Newsletter
 
 
united kingdom
ukraine
poland
Prawo.pl
  1. Akty Prawne
  2. Dziennik Ustaw
  3. Dz.U.2001.121.1309

Określenie wzoru wniosku o ubezpieczenie w innej kasie chorych oraz wzorów zawiadomienia o objęciu ubezpieczeniem.

ROZPORZĄDZENIE
MINISTRA ZDROWIA
z dnia 10 października 2001 r.
w sprawie określenia wzoru wniosku o ubezpieczenie w innej kasie chorych oraz wzorów zawiadomienia o objęciu ubezpieczeniem.

Na podstawie art. 16 ust. 15 ustawy z dnia 6 lutego 1997 r. o powszechnym ubezpieczeniu zdrowotnym (Dz. U. Nr 28, poz. 153 i Nr 75, poz. 468, z 1998 r. Nr 117, poz. 756, Nr 137, poz. 887, Nr 144, poz. 929 i Nr 162, poz. 1116, z 1999 r. Nr 45, poz. 439, Nr 49, poz. 483, Nr 63, poz. 700, Nr 70, poz. 777, Nr 72, poz. 802, Nr 109, poz. 1236 i Nr 110, poz. 1255 i 1256, z 2000 r. Nr 12, poz. 136, Nr 18, poz. 230, Nr 95, poz. 1041 i Nr 122, poz. 1311 i 1324 oraz z 2001 r. Nr 8, poz. 64, Nr 52, poz. 539, Nr 88, poz. 961 i Nr 97, poz. 1050) zarządza się, co następuje:
§  1.
Rozporządzenie określa:
1)
wzór wniosku o ubezpieczenie zdrowotne w innej kasie chorych, stanowiący załącznik nr 1 do rozporządzenia,
2)
wzór zawiadomienia wnioskodawcy przez kasę chorych, do której został skierowany wniosek, o objęciu go ubezpieczeniem zdrowotnym, stanowiący załącznik nr 2 do rozporządzenia,
3)
wzór zawiadomienia płatnika, który przekazał wniosek, o objęciu ubezpieczeniem zdrowotnym wnioskodawcy przez kasę chorych, do której został skierowany wniosek, stanowiący załącznik nr 3 do rozporządzenia,
4)
wzór zawiadomienia Zakładu Ubezpieczeń Społecznych albo Kasy Rolniczego Ubezpieczenia Społecznego o objęciu ubezpieczeniem zdrowotnym wnioskodawcy przez kasę chorych, do której został skierowany wniosek, stanowiący załącznik nr 4 do rozporządzenia,
5)
wzór zawiadomienia kasy chorych, której wnioskodawca był członkiem, o objęciu go ubezpieczeniem zdrowotnym przez kasę chorych, do której został skierowany wniosek, stanowiący załącznik nr 5 do rozporządzenia.
§  2.
Rozporządzenie wchodzi w życie po upływie 14 dni od dnia ogłoszenia.

ZAŁĄCZNIKI

ZAŁĄCZNIK Nr  1

WZÓR WNIOSKU O UBEZPIECZENIE ZDROWOTNE W INNEJ KASIE CHORYCH

wzór

ZAŁĄCZNIK Nr  2

WZÓR ZAWIADOMIENIA WNIOSKODAWCY PRZEZ KASĘ CHORYCH, DO KTÓREJ ZOSTAŁ SKIEROWANY WNIOSEK, O OBJĘCIU GO UBEZPIECZENIEM ZDROWOTNYM

......................

(nazwa kasy chorych)

......................

(adres)

................................

(imię i nazwisko wnioskodawcy)

................................

(adres zamieszkania)

W związku z wnioskiem złożonym w dniu ......... stwierdzam,

że z dniem ......... został(a) Pan(i) objęty(a) ubezpieczeniem

zdrowotnym w .................................................

(nazwa kasy chorych)

Jednocześnie ubezpieczeniem zdrowotnym został objęty

(zostali objęci) następujący członek (członkowie rodziny)*: ..

..............................................................

(imię i nazwisko, numer PESEL i numer NIP - jeżeli

został nadany)

...........................

(pieczęć i podpis

dyrektora kasy chorych)

albo osoby przez

niego upoważnionej)

..............., dnia ......... 200... r.

(miejscowość)

______

* Wyszczególnić każdego członka rodziny odrębnie.

ZAŁĄCZNIK Nr  3

WZÓR ZAWIADOMIENIA PŁATNIKA, KTÓRY PRZEKAZAŁ WNIOSEK, O OBJĘCIU UBEZPIECZENIEM ZDROWOTNYM WNIOSKODAWCY PRZEZ KASĘ CHORYCH, DO KTÓREJ ZOSTAŁ SKIEROWANY WNIOSEK

......................

(nazwa kasy chorych)

......................

(adres)

.........................

(imię i nazwisko

(nazwa) płatnika)

.........................

(adres)

W związku z wnioskiem złożonym w dniu ...................

stwierdzam, że z dniem .......... Pan(i) ..................,

zamieszkały(a) w ..........., numer PESEL .................,

numer NIP .............., został(a) objęty(a) ubezpieczeniem

zdrowotnym w ...............................................

(nazwa kasy chorych)

.............................

(pieczęć i podpis dyrektora

kasy chorych albo osoby

przez niego upoważnionej)

.............., dnia ......... 200... r.

(miejscowość)

ZAŁĄCZNIK Nr  4

WZÓR ZAWIADOMIENIA ZAKŁADU UBEZPIECZEŃ SPOŁECZNYCH ALBO KASY ROLNICZEGO UBEZPIECZENIA SPOŁECZNEGO O OBJĘCIU UBEZPIECZENIEM ZDROWOTNYM WNIOSKODAWCY PRZEZ KASĘ CHORYCH, DO KTÓREJ ZOSTAŁ SKIEROWANY WNIOSEK

........................

(nazwa kasy chorych)

........................

(adres)

..............................

(oddział Zakładu Ubezpieczeń

Społecznych/Kasy Rolniczego

Ubezpieczenia Społecznego1))

..............................

(adres)

W związku z wnioskiem złożonym w dniu ..................

stwierdzam, że z dniem ......... Pan(i) ..................,

zamieszkały(a) w............, numer PESEL ................,

numer NIP ............., został(a) objęty(a) ubezpieczeniem

zdrowotnym w ..............................................

(nazwa kasy chorych)

Jednocześnie ubezpieczeniem zdrowotnym został objęty

(zostali objęci) następujący członek (członkowie rodziny)2):

............................................................

............................................................

(imię i nazwisko, numer PESEL i numer NIP - jeżeli

został nadany)

.............................

(pieczęć i podpis dyrektora

kasy chorych albo osoby

przez niego upoważnionej)

..............., dnia ......... 200... r.

(miejscowość)

______

1) Niepotrzebne skreślić.

2) Wyszczególnić każdego członka rodziny odrębnie.

ZAŁĄCZNIK Nr  5

WZÓR ZAWIADOMIENIA KASY CHORYCH, KTÓREJ WNIOSKODAWCA BYŁ CZŁONKIEM, O OBJĘCIU GO UBEZPIECZENIEM ZDROWOTNYM PRZEZ KASĘ CHORYCH, DO KTÓREJ ZOSTAŁ SKIEROWANY WNIOSEK

........................

(nazwa kasy chorych)

........................

(adres)

............................

(nazwa kasy chorych)

............................

(adres)

W związku z wnioskiem złożonym w dniu ...................

stwierdzam, że z dniem .......... Pan(i) ..................,

zamieszkały(a) w .............., numer PESEL ..............,

numer NIP .............., został(a) objęty(a) ubezpieczeniem

zdrowotnym w ...............................................

(nazwa kasy chorych)

Jednocześnie ubezpieczeniem zdrowotnym został objęty

(zostali objęci) następujący członek (członkowie rodziny)*:

............................................................

............................................................

(imię i nazwisko, numer PESEL i numer NIP - jeżeli

został nadany)

W związku z powyższym, na podstawie art. 141c ustawy z

dnia 6 lutego 1997 r. o powszechnym ubezpieczeniu zdrowotnym

(Dz. U. Nr 28, poz. 153 z późn. zm.), zwracam się o przekazanie

informacji dotyczących ubezpieczonego i członków jego rodziny

w zakresie określonym w rozporządzeniu Ministra Zdrowia z dnia

10 października 2001 r. w sprawie określenia wzoru wniosku o

ubezpieczenie w innej kasie chorych oraz wzorów zawiadomienia o

objęciu ubezpieczeniem (Dz. U. Nr 121, poz. 1309), a także

innych danych niezbędnych do kontynuacji ubezpieczenia.

.............................

(pieczęć i podpis dyrektora

kasy chorych albo osoby

przez niego upoważnionej)

..............., dnia ......... 200... r.

(miejscowość)

______

* Wyszczególnić każdego członka rodziny odrębnie.

Zmiany w prawie

Nowy Rok - jakie zmiany czekają nas w prawie
Nowy Rok - jakie zmiany czekają nas w prawie

W 2025 roku minimalne wynagrodzenie za pracę wzrośnie tylko raz. Obniżeniu ulegnie natomiast minimalna podstawa wymiaru składki zdrowotnej płaconej przez przedsiębiorców. Grozi nam za to podwyżka podatku od nieruchomości. Wzrosną wynagrodzenia nauczycieli, a prawnicy zaczną lepiej zarabiać na urzędówkach. Wchodzą w życie zmiany dotyczące segregacji odpadów i e-doręczeń. To jednak nie koniec zmian, jakie czekają nas w Nowym Roku.

Renata Krupa-Dąbrowska 31.12.2024
Zmiana kodów na PKD 2025 rodzi praktyczne pytania
Zmiana kodów na PKD 2025 rodzi praktyczne pytania

1 stycznia 2025 r. zacznie obowiązywać nowa Polska Klasyfikacja Działalności – PKD 2025. Jej ostateczny kształt poznaliśmy dopiero w tygodniu przedświątecznym, gdy opracowywany od miesięcy projekt został przekazany do podpisu premiera. Chociaż jeszcze przez dwa lata równolegle obowiązywać będzie stara PKD 2007, niektórzy już dziś powinni zainteresować się zmianami.

Tomasz Ciechoński 31.12.2024
Co się zmieni w prawie dla osób z niepełnosprawnościami w 2025 roku
Co się zmieni w prawie dla osób z niepełnosprawnościami w 2025 roku

Dodatek dopełniający do renty socjalnej dla niektórych osób z niepełnosprawnościami, nowa grupa uprawniona do świadczenia wspierającego i koniec przedłużonych orzeczeń o niepełnosprawności w marcu - to tylko niektóre ważniejsze zmiany w prawie, które czekają osoby z niepełnosprawnościami w 2025 roku. Drugą część zmian opublikujemy 31 grudnia.

Beata Dązbłaż 28.12.2024
Stosunek prezydenta Dudy do wolnej Wigilii "uległ zawieszeniu"
Stosunek prezydenta Dudy do wolnej Wigilii "uległ zawieszeniu"

Prezydent Andrzej Duda powiedział w czwartek, że ubolewa, że w sprawie ustawy o Wigilii wolnej od pracy nie przeprowadzono wcześniej konsultacji z prawdziwego zdarzenia. Jak dodał, jego stosunek do ustawy "uległ niejakiemu zawieszeniu". Wyraził ubolewanie nad tym, że pomimo wprowadzenia wolnej Wigilii, trzy niedziele poprzedzające święto mają być dniami pracującymi. Ustawa czeka na podpis prezydenta.

kk/pap 12.12.2024
ZUS: Renta wdowia - wnioski od stycznia 2025 r.
ZUS: Renta wdowia - wnioski od stycznia 2025 r.

Od Nowego Roku będzie można składać wnioski o tzw. rentę wdowią, która dotyczy ustalenia zbiegu świadczeń z rentą rodzinną. Renta wdowia jest przeznaczona dla wdów i wdowców, którzy mają prawo do co najmniej dwóch świadczeń emerytalno-rentowych, z których jedno stanowi renta rodzinna po zmarłym małżonku. Aby móc ją pobierać, należy jednak spełnić określone warunki.

Grażyna J. Leśniak 20.11.2024
Zmiany w składce zdrowotnej od 1 stycznia 2026 r. Rząd przedstawił założenia
Zmiany w składce zdrowotnej od 1 stycznia 2026 r. Rząd przedstawił założenia

Przedsiębiorcy rozliczający się według zasad ogólnych i skali podatkowej oraz liniowcy będą od 1 stycznia 2026 r. płacić składkę zdrowotną w wysokości 9 proc. od 75 proc. minimalnego wynagrodzenia, jeśli będą osiągali w danym miesiącu dochód do wysokości 1,5-krotności przeciętnego wynagrodzenia w sektorze przedsiębiorstw w czwartym kwartale roku poprzedniego, włącznie z wypłatami z zysku, ogłaszanego przez prezesa GUS. Będzie też dodatkowa składka w wysokości 4,9 proc. od nadwyżki ponad 1,5-krotność przeciętnego wynagrodzenia, a liniowcy stracą możliwość rozliczenia zapłaconych składek w podatku dochodowym.

Grażyna J. Leśniak 18.11.2024
Metryka aktu
Identyfikator:

Dz.U.2001.121.1309
Rodzaj: Rozporządzenie
Tytuł: Określenie wzoru wniosku o ubezpieczenie w innej kasie chorych oraz wzorów zawiadomienia o objęciu ubezpieczeniem.
Data aktu: 10/10/2001
Data ogłoszenia: 18/10/2001
Data wejścia w życie: 02/11/2001