Józef Kielar: Czy Pana zdaniem Ministerstwo Zdrowia nie popełniło błędu, ogłaszając reformę ochrony zdrowia ograniczającą się w zasadzie do szpitali powiatowych i nie proponując gruntownych zmian w całym systemie?
Marcin Pakulski: Reforma ta nie jest nakierowana tylko i wyłącznie na szpitale powiatowe. Jej celem jest całe lecznictwo szpitalne, bo wydajemy na nie najwięcej pieniędzy i zużywa ono najwięcej zasobów. Mam na myśli kwestie finansowe, sprzętowe i przede wszystkim kadrowe. Próba optymalizacji wykorzystania zasobów w zakresie leczenia szpitalnego jest w ogóle wstępem do tego, żeby można było mówić o jakiejkolwiek reformie. Nie mamy bowiem w rezerwie dodatkowych kadr. Musimy więc „uwolnić” je ze szpitali. Chodzi o stworzenie systemu, który nie będzie obciążony wymaganiami kadrowymi w tym zakresie. Spowoduje to przesunięcie personelu medycznego do lecznictwa ambulatoryjnego i opieki długoterminowej.
Ci, którzy narzekają, że Ministerstwo Zdrowia zajęło się szpitalami, a nie np. świadczeniami ambulatoryjnymi zapominają o tym podstawowym fakcie. Działamy przecież na żywym organizmie. Nie da się zbudować z dnia na dzień nowego systemu ochrony zdrowia, zatrzymując istniejący. Musi to odbywać się ewolucyjnie. Poza tym poprzedni rząd zostawił nam wiele pułapek. Przede wszystkim zubożył budżet NFZ o kilkanaście miliardów złotych rocznie. Działania legislacyjne projektu ustawy o szpitalnictwie też muszą trwać dość długo ze względu na konsultacje społeczne i międzyresortowe. Każda propozycja może być odebrana jako niekorzystna albo stanowiąca zagrożenie. Z ubolewaniem stwierdzam, że z przyczyn politycznych pierwszy projekt ustawy nie został uzgodniony nawet przez koalicję rządową. Dlatego ministrem zdrowia nie powinien być lekarz, a osoba, która ma silną pozycję polityczną. Powiem jeszcze o tym, że w Ministerstwie Zdrowia toczą się prace na temat regulacji opieki psychiatrycznej, gdyż nie może ona funkcjonować tylko w formie pilotażu trwającego od 2018 roku. To nie może być zamknięty system. Podobnie było z programem onkologicznym, który trzeba było skorygować oraz z opieką koordynowaną w POZ. W tym drugim przypadku prace jeszcze trwają. Ponadto wszystkie te plany muszą mieć realne źródła finansowania.
Przecież będziemy mieć pieniądze z Krajowego Planu Odbudowy…
No tak, ale poprzedni rząd nie uzgodnił z Komisją Europejską, na co możemy wydać te środki, w jakich terminach i w jakiej wysokości. Trzeba było to dopiero zrobić. I jeszcze jedno. W ciągu kilku miesięcy prac nie można przecież uzdrowić istniejącego systemu ochrony zdrowia. Na przykład w Holandii zrobili to, ale bodajże w ciągu kilkunastu lat. U nas odbywa się to w atmosferze nieodpowiedzialnych wystąpień różnych polityków. Czy ten system będzie lepiej działał zależy także od pacjentów, którzy będą zachowywać się w sposób bardziej racjonalny i oczekiwany. Nie da się także ukryć, że systemy ochrony zdrowia w całej Europie są bardzo przeciążone z powodu pandemii oraz z tego, że zmienia się postrzeganie zawodu lekarza. Wszyscy lubią mówić, ile zarabia specjalista, ale nikt nie mówi, jakim odbywa się to kosztem. Problem ten jest zasygnalizowany np. przez najnowsze opracowanie statystyczne udostępnione przez Komisję Europejską Health at a Glance Europe 2024. Z analiz tych wynika, że w Europie mamy bardzo wysoką średnią wieku personelu medycznego nie tylko lekarzy, ale również pielęgniarek. Wynosi ona powyżej 50 lat. To pokazuje, że młode pokolenie nie chce wykonywać tych trudnych zawodów i nie jest gotowe do poświęceń. Ma takie prawo, ale jest to wielki problem. Wniosek dla elit jest taki, że trzeba pomyśleć o poprawianiu warunków pracy, inwestowaniu w infrastrukturę itd. I nie chodzi tutaj tylko o zarobki, choć to jest istotne. Te inwestycje powinny zapewnić warunki bezpieczeństwa i komfort pracy personelu. Może to skłonić młode pokolenie do pracy w zawodzie medycznym. Jest to niezbędne, bo społeczeństwa europejskie, szczególnie polskie, bardzo gwałtownie się starzeją.
Czytaj również: Skóbel: Szpitale potrzebują więcej czasu i pieniędzy na programy naprawcze
Czy dla szpitali powiatowych najważniejszymi hasłami programowymi nadal pozostanie deregulacja (uproszczenie kwalifikowania do sieci szpitali), transformacja z konsolidacją (np. łączenie jednostek), odwrócenie piramidy świadczeń, a także konieczność stworzenia map potrzeb zdrowotnych? Proszę przybliżyć pacjentom znaczenie tych haseł i ocenić te propozycje z punktu widzenia możliwości znacznej poprawy dostępu do usług medycznych.
To obecnie już się dzieje. Pewne kwestie są procedowane, inne przygotowywane do kolejnych zmian. Mam na myśli chociażby mapy potrzeb zdrowotnych, a w zasadzie mapy świadczeń zdrowotnych. Nie możemy bowiem budować oczekiwań pacjentów i decydentów w oderwaniu od rzeczywistości. Na przykład, tworzyć oddział tam gdzie nie ma infrastruktury i kadry medycznej. Musimy więc określić realne potrzeby i zasoby, z których możemy skorzystać w danym miejscu.
Zobacz w LEX: Kontrakty z NFZ a kasy rejestrujące > >
Cena promocyjna: 97.3 zł
|Cena regularna: 139 zł
|Najniższa cena w ostatnich 30 dniach: 97.3 zł
Niektórzy eksperci nazywają propozycje Ministerstwa Zdrowia „łańcuchem przeżycia dla szpitali powiatowych”. Czy słusznie?
Szpitale powiatowe są w bardzo trudnej sytuacji finansowej i problem ten jest znany od kilkunastu lat. Podmioty te wykonują głównie świadczenia podstawowe, które są niezbyt dobrze wyceniane, ale nie ma powodu, żeby je wyceniać lepiej, niż świadczenia wysokospecjalistyczne. Szpitale powiatowe mają także ograniczony dostęp do kadr medycznych, bo są z reguły daleko położone od dużych aglomeracji i ośrodków akademickich. Oprócz tego mają słabych właścicieli, czyli powiaty, które w przeważającym stopniu mają budżet powierzony tj. na konkretne cele. Powoduje to, że szpitale te są w trudnej sytuacji, oprócz tych nielicznych, które wykonują świadczenia specjalistyczne i jakoś sobie radzą. Ich organy założycielskie, czyli powiaty bronią się przed zdroworozsądkowymi działaniami ze względów społecznych i politycznych. W tym przypadku chodzi np. o zamykanie oddziałów ginekologicznych, w których rodzi się jedno dziecko na dwa czy trzy tygodnie. Moje pytanie jest takie: gdzie kobieta wolałaby urodzić? Odpowiedź nasuwa się sama. Oczywiście, że w szpitalu, które przyjmuje kilkaset czy tysiąc porodów rocznie, bo daje to kobiecie większe poczucie bezpieczeństwa, znieczulenie do porodu, czy opiekę neonatologiczną noworodkowi. Obecnie dużo jest tzw. trudnych ciąży, bo wiele kobiet decyduje się na dziecko po 30. roku życia. Nie chcemy chyba wrócić do czasów, w których śmiertelność okołoporodowa była wysoka. Poza tym, nie ma powodu, żeby w szpitalu powiatowym poród kosztował znacznie więcej, niż w placówce specjalistycznej z oddziałem ginekologicznym.
Sprawdź w LEX: Roszczenia świadczeniodawcy wobec Narodowego Funduszu Zdrowia (dawniej: właściwej kasy chorych) > >
Na czym miały polegać działania konsolidacyjne szpitali i dlaczego Ministerstwo Zdrowia wycofało się z tego pomysłu?
Zaproponowaliśmy umożliwienie tworzenia zespołów szpitali publicznych bez konieczności ich likwidacji. Chodzi też o te SP ZOZ-y, które są w gestii różnych jednostek samorządu terytorialnego. Takie rozwiązanie miałoby wiele zalet. Szpitale należące do takiego zespołu mogłyby wymieniać się pewnymi usługami i świadczeniami bez konieczności stosowania przepisów ustawy o zamówieniach publicznych. Na przykład, nie wszystkie podmioty musiałyby mieć kuchnię. Wystarczy, że będzie ją miał jeden. To samo dotyczy jednej pralni czy nowoczesnej sterylizacji. Nie byłoby też bezsensownego konkurowania o ten sam rodzaj świadczeń zdrowotnych.
Co oprócz opracowania map świadczeń zdrowotnych byłoby najważniejsze, żeby reforma się powiodła? Działania deregulacyjne? A może konieczność weryfikacji tzw. koszyka świadczeń gwarantowanych realnych do sfinansowania ze środków publicznych, rzetelna wycena świadczeń zdrowotnych itd.?
Wszystkie wymienione przez pana kwestie są bardzo ważne, ale najważniejsze jest uzyskanie konsensusu politycznego w sprawie reformy. Tu nie ma miejsca na rozdzieranie szat czy protesty, ale podejmowanie racjonalnych decyzji. Zdaję sobie sprawę, że szpital powiatowy to bardzo często jedyny i duży pracodawca na danym terenie. Jest on głównie miejscem zatrudnienia, a nie miejscem udzielania świadczeń. Dlatego jest wielki opór społeczny i polityczny przed takimi rozwiązaniami. Musimy to zmienić, żeby cały system działał lepiej.
Czy dyrektorzy dobrze prosperujących szpitali powiatowych zignorują dobrowolny proces konsolidacji np. z zadłużonymi podmiotami z sąsiednich powiatów? Co może się stać z tymi drugimi i jak zareagują pacjenci, którzy się w nich leczą oraz organy założycielskie szpitali?
Tego nie wiem. Wydaje mi się jednak, że tacy dyrektorzy mogą zostać liderami zmian w ochronie zdrowia. Z punku widzenia dyrektora ds. medycznych największego szpitala w woj. śląskim w którym pracuję trudno porównywać szpital z innym szpitalem. Wszystko zależy od tego, czym dany podmiot leczniczy się zajmuje. Czasami są to kwestie obiektywne. Gdy szpital ma trudne oddziały, których nikt nie chce np. pediatrię, chirurgię dziecięcą, anestezjologię dziecięcą czy SOR, to czasami nie można się wykazać dobrym wynikiem finansowym. Są to bowiem jedyne oddziały, których nie ma w odległości co najmniej kilkudziesięciu kilometrów. Niewątpliwie trzeba je utrzymać, ale taki szpital trudno zbilansować finansowo. NFZ powinien to korygować w porozumieniu z wojewodą. Tak jak w przypadku pandemii czy zachorowań sezonowych musimy utrzymywać zasoby rezerwowe. Jest to niezbędne. Nie może tak być, że zamkniemy wspomniane oddziały, a potem będziemy bezsensownie budować szpitale przy stadionach.
Czytaj także w LEX: Leczenie uzdrowiskowe, tylko w terminie i miejscu wskazanym przez NFZ > >
Ministerstwo Zdrowia nie zakłada oddłużania szpitali, tymczasem ich zadłużenie ciągle rośnie. Czy możliwa jest zatem skuteczna reforma systemu bez pieniędzy, biorąc pod uwagę obecne realia jego funkcjonowania i kondycję głównie szpitali?
Projekt ustawy o szpitalnictwie zakłada jednak oddłużenie szpitali, ale wymaga to uzgodnień rządowych. Ministerstwo Zdrowia nie posiada przecież swoich środków, które może uruchomić na wspomniane oddłużenie. Musi to być mechanizm finansowy połączony z restrukturyzację podmiotów leczniczych. Problem w tym, że nie znajduje to powszechnego zrozumienia wśród decydentów i ekspertów, choć ministra zdrowia Izabela Leszczyna bardzo zabiega o to, żeby fundusze na oddłużanie i restrukturyzację znalazły się w budżecie państwa. Jeżeli tak się nie stanie, poniesiemy dodatkowe koszty i straty społeczne.
-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Linki w tekście artykułu mogą odsyłać bezpośrednio do odpowiednich dokumentów w programie LEX. Aby móc przeglądać te dokumenty, konieczne jest zalogowanie się do programu. Dostęp do treści dokumentów w programie LEX jest zależny od posiadanych licencji.
