Zgłaszanie zdarzeń niepożądanych w Polsce wciąż jest postrzegane raczej jako wstęp do karania, niż możliwość uczenia się na błędach. Tymczasem, jak podkreślano w raporcie „Badanie kultury bezpieczeństwa w polskich szpitalach”, który w 2021 r. został przygotowany przez Centrum Monitorowania Jakości w Ochronie Zdrowia oraz Ogólnopolskie Zrzeszenie Szpitali Akredytowanych, poprawa bezpieczeństwa pacjenta przy braku nierepresyjnego systemu zdarzeń niepożądanych nie będzie możliwa.
Do błędu i tak dojdzie, najczęściej bez złych intencji
Dr hab., prof. SGH Monika Raulinajtys-Grzybek, kierowniczka Think Tanku SGH dla ochrony zdrowia i Katedry Rachunkowości Menedżerskiej, w swoim wystąpieniu w trakcie V edycji konferencji Zmiany w Ochronie Zdrowia „Jakość w praktyce” (organizowanej przez Wolters Kluwer Polska i Instytut Zarządzania w Ochronie Zdrowia Uczelni Łazarskiego) podkreślała, że szpital jest systemem złożonym, a w takim systemie pewne jest jedynie to, że w pewnym momencie dojdzie do błędu. Są oczywiście działania, które mogą ograniczyć ryzyko. W przypadku szpitala to np.: uzyskiwane certyfikaty i akredytacje, spisane (i przede wszystkim stosowane) procedury, odpowiednie wyposażenie w sprzęt, wysoka jakość materiałów. Ale nawet to często nie wystarcza. Dlaczego? Odpowiedź jest prosta – bo jesteśmy ludźmi i popełniamy błędy. Co istotne, błędy trzeba oddzielać jednak od winy, bo to najczęściej dwie zupełnie różne kwestie. - Występowanie tych błędów w większości przypadków nie ma nic wspólnego z tym, że personel nie przykłada się do swoich obowiązków czy też że są niedbali. To nie oznacza oczywiście, że nigdy nie będziemy mieć do czynienia z naruszeniami, czyli błędami celowymi – zaznaczała prof. Raulinajtys-Grzybek.
Zobacz w LEX: Wdrożenie procedury zgłoszeń wewnętrznych w podmiocie wykonującym działalność leczniczą >
Najczęściej jednak mamy do czynienia z sytuacjami, w których personel medyczny stara się zrobić wszystko jak najlepiej, a jednak coś się po drodze nie udaje. Stąd idea nauki opierającej się na tzw. human factors. Wywodzi się ona z lotnictwa, w którym dużo łatwiej niż w medycynie, założyć, że błąd pilota nie był zawiniony. Tak samo powinno się jednak patrzeć na zdarzenia niepożądane w szpitalach.
Z czego w ogóle biorą się błędy? Według tzw. human factors dirty dozen, najczęściej winny jest: stres, brak zasobów, rozproszenie uwagi, brak wiedzy, zmęczenie, brak asertywności, presja, ale też samozadowolenie. W warunkach szpitalnych często będzie to więc przemęczony lekarz, nie do końca zgrany zespół, dyżurowanie kolejny raz z rzędu czy też nagłe pogorszenie stanu pacjenta, które sprawia, że trzeba działać szybko.
Czytaj również: Nad jakością w szpitalach trzeba pracować stale, nie tylko w razie "pożarów"
Pacjent szpitala musi dobrze szukać, by zgłosić zdarzenie niepożądane
Problemy z komunikacją
Bardzo częstym problemem jest rozmowa, a raczej jej brak. We wspomnianym badaniu CMJ i OZSA, przedstawiciele personelu medycznego aż w 78 proc. przypadków wskazali, że ważna jest dla nich swobodna i otwarta komunikacja w momencie, gdy dostrzegą coś, co może wpłynąć na bezpieczeństwo pacjenta. Jednocześnie sytuacje, gdy zdarzenie zostało skorygowane zanim dosięgnęło pacjenta, często nie są raportowane lub raportowane są rzadko - na taką sytuację wskazuje 42 proc. odpowiadających. Podobna sytuacja (44 proc. ankietowanych) odnosi się do raportowania zdarzeń niepożądanych, które wystąpiły, ale nie miały negatywnych skutków dla pacjenta.
Zobacz w LEX: Przegląd spraw sądowych w kontekście najczęściej spotykanych błędów medycznych >
Prof. Raulinajtys-Grzybek podkreślała, że komunikacja tylko w teorii jest prosta. Jeśli mamy salę operacyjną, to czy wolimy mieć na przykład jednego „szefa”, który ma zawsze rację, ale nad wszystkim panuje, czy raczej sytuację, w której pielęgniarka, która widzi, że lekarz popełnia błąd, nie obawia się zwrócić mu uwagi? – Omawialiśmy taki przykład na warsztatach, bo oczywiście wszyscy zgadzają się, że komunikacja jest bardzo ważna, trzeba się wspierać. Natomiast gdy pracowaliśmy na konkretnym przykładzie, a na sali siedziała pielęgniarka i bardzo uznany chirurg, zrobiła się awantura, bo okazało się, że każdy komunikację postrzega jednak inaczej – mówiła ekspertka.
W badaniu CMJ i OZSA wskazano przy tym, że 36 proc. pracowników polskich szpitali uważa, że zdarzenia niepożądane, w których uczestniczą, działają na ich niekorzyść. 25 proc. natomiast, że kiedy raportowane jest zdarzenie, to w większym stopniu kładzie się nacisk na opisanie udziału osób, a nie problemu. Z drugiej strony, ponad połowa (55 proc.) respondentów potwierdza jednak, że ze zdarzeń wyciągane są wnioski, a pracownicy nie są za nie obwiniani.
Zobacz w LEX: Odpowiedzialność karna lekarza dentysty za błąd medyczny > >
Seria niefortunnych zdarzeń
Jolanta Budzowska, radca prawny specjalizująca się w sprawach o błędy medyczne zaznacza, że w kontekście przyczyn zdarzeń niepożądanych często można mówić o czynniku ludzkim. – Człowiek jest omylny, niestety jednak błędy w szpitalach często kończą się tragicznie. Miałam do czynienia z dwiema dobrze ilustrującymi to sytuacjami, w obu przypadkach doszło do pomyłki lekowej. W pierwszej pielęgniarka podała sześciomiesięcznej dziewczynce lek dożylnie, zamiast do zgłębnika żołądkowego, co niestety spowodowało wstrząs i śmierć noworodka. W drugim przypadku pielęgniarka omyłkowo podała dziecku zamiast antybiotyku, chlorek potasu, który również spowodował natychmiastową śmierć. I to są takie klasyczne przypadki błędów ludzkich, w tym przypadku akurat pielęgniarskich, gdzie pośpiech, nieuwaga i pewne niedostatki organizacyjne doprowadziły do błędu – mówi ekspertka.
I, jak zauważa prawniczka, obu tych błędów potencjalnie można byłoby uniknąć – na przykład gdyby opakowania leków nie były zbyt podobne do siebie, albo gdyby konstrukcja portów do podawania leków dożylnie i do sondy wykluczała pomyłkę. Poza tym, bardzo istotne znaczenie ma w tym momencie nierównomierne obciążenie pracą. Obiektywnie trudno bowiem oczekiwać, że pielęgniarka po kilkunastogodzinnym dyżurze, na którym zajmuje się kilkudziesięcioma pacjentami, utrzyma przez cały czas najwyższy poziom koncentracji i uwagi. A to już najprostsza droga do popełnienia błędu. Takie sytuacje – błędów ludzkich - często przytrafiają się też w kontekście pracy radiologów, którym w opisach badań obrazowych zdarzają się lapsusy wynikające z ułatwiania sobie pracy metodą „kopiuj-wklej”. Albo którzy ograniczają omówienie badania jedynie do tego, co na skierowaniu napisał klinicysta, a nie opisują tzw. „przypadkowych znalezisk”, czyli ewidentnych, patologicznych zmian, które można było zdiagnozować przy okazji badania z innego powodu. -To czasami także wynik pory dnia lub dnia tygodnia, w jakich pacjent trafia do szpitala – jeśli jest to noc albo weekend, jest większe prawdopodobieństwo, że obsada personelu medycznego będzie mniejsza, a pacjent później trafi na badania, czy też będzie czekał na operację „do poniedziałku”, na które to działania po weekendzie może być zwyczajnie za późno – mówi prawniczka.
Czytaj w LEX: Opieka sprawowana przez personel szpitala nie musi być wystarczająca > >
Trudno się przyznać
Przyczyny bywają też mocno techniczne – na przykład gdy sprzęt do USG jest przestarzały, a zatem przeprowadzone na nim badanie mało wiarygodne, albo gdy personel nie ma dostępu do prawidłowo działającego aparatu KTG. Bywa, że szpital używa skorodowanych lub nieautoryzowanych przez producenta elektrod do diatermii, które doprowadzają do miejscowego oparzenia pacjenta.
Mec. Budzowska zaznacza, że niewątpliwie jednym z problemów jest nieumiejętność przyznawania się do błędów, nawet jeśli w oczywisty sposób do nich doszło. – Lekarze widzą to wręcz jako kwestię honoru, że oni nie mogą się przyznać do tego, że doszło do zdarzenia, że coś poszło nie tak, że to być może oni podjęli błędną decyzję albo czegoś nie dopatrzyli, nie zauważyli, nie dopilnowali. Nie ma kultury powiedzenia „przepraszam, jestem człowiekiem, mogło mi się to zdarzyć, tu jest moje ubezpieczenie” – zauważa prawniczka.
Sprawdź w LEX: Wysoki stopień prawdopodobieństwa wystarczający do czynienia ustaleń w sporze o błąd medyczny > >
-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Linki w tekście artykułu mogą odsyłać bezpośrednio do odpowiednich dokumentów w programie LEX. Aby móc przeglądać te dokumenty, konieczne jest zalogowanie się do programu. Dostęp do treści dokumentów w programie LEX jest zależny od posiadanych licencji.
