Określenie wzorów dokumentów i rodzaju innych dowodów niezbędnych do ustalenia prawa do zasiłku rodzinnego oraz szczegółowe zasady i tryb wypłaty zasiłków rodzinnych i pielęgnacyjnych.

ROZPORZĄDZENIE

MINISTRA PRACY I POLITYKI SOCJALNEJ

z dnia 16 września 1997 r.

w sprawie określenia wzorów dokumentów i rodzaju innych dowodów niezbędnych do ustalenia prawa do zasiłku rodzinnego oraz szczegółowych zasad i trybu wypłaty zasiłków rodzinnych i pielęgnacyjnych.

Na podstawie art. 17 ust. 2 i art. 34 ustawy z dnia 1 grudnia 1994 r. o zasiłkach rodzinnych i pielęgnacyjnych (Dz. U. z 1995 r. Nr 4, poz. 17 i Nr 138, poz. 681 oraz z 1997 r. Nr 93, poz. 569) zarządza się, co następuje:

§ 1. Ustalenie uprawnień do zasiłku rodzinnego oraz jego wysokości, a także wypłata zasiłku następuje na podstawie wniosku sporządzonego według wzoru, stanowiącego załącznik nr 1 do rozporządzenia, oraz oświadczenia o dochodach rodziny osoby ubiegającej się o przyznanie zasiłku, sporządzanego według wzoru stanowiącego załącznik nr 2 do rozporządzenia.

§ 2. W razie zbiegu uprawnień do zasiłku rodzinnego z różnych tytułów, uprawniony wskazuje, z którego tytułu będzie go pobierał, składając wniosek, o którym mowa w § 1.

§  3.

1. W celu ustalenia uprawnień do zasiłku rodzinnego na dziecko w wieku powyżej 16 lat, w każdym roku szkolnym uprawniony składa dodatkowo oświadczenie o uczęszczaniu dziecka do szkoły, według wzoru stanowiącego załącznik nr 3 do rozporządzenia.

2. Zasiłek rodzinny na dziecko kształcące się w szkole wypłaca się przez cały rok szkolny, a gdy dziecko studiuje w szkole wyższej - przez cały rok akademicki, w tym również przez okres ferii zimowych i letnich, jeżeli nauka w roku szkolnym lub akademickim trwa dwa semestry. Zasada ta ma również zastosowanie do zasiłków rodzinnych na dzieci kończące szkołę.

3. W razie gdy w tym samym roku kalendarzowym dziecko po ukończeniu szkoły zostało przyjęte do szkoły wyższej, wypłaca się na nie zasiłek rodzinny również za wrzesień.

4. Na dziecko, które kończy 20 lat w ostatnim lub przedostatnim roku nauki w szkole, zasiłek rodzinny wypłaca się tylko do końca bieżącego lub następnego roku szkolnego, nawet jeżeli dziecko uczy się dłużej, powtarzając przedostatni lub ostatni rok nauki.

§ 4. Zasiłek rodzinny na dziecko przebywające nieodpłatnie w domu pomocy społecznej, domu dziecka albo innej placówce opiekuńczo-wychowawczej wypłaca się za miesiące, w których nie przebywało w tej placówce co najmniej przez dwa tygodnie.

§ 5. Jeżeli członek rodziny, na którego uprawniony pobierał zasiłek rodzinny, przebywa za granicą dłużej niż trzy miesiące, poczynając od czwartego miesiąca jego pobytu za granicą nie wypłaca się na niego zasiłku rodzinnego. Wznowienie wypłaty zasiłku następuje po powrocie członka rodziny do kraju, poczynając od miesiąca, w którym nastąpił powrót do kraju, jednak za okres nie dłuższy niż jeden miesiąc wstecz od miesiąca, w którym zgłoszono wniosek.

§ 6. Ustalenie uprawnień do zasiłku pielęgnacyjnego następuje na wniosek sporządzony według wzoru stanowiącego załącznik nr 4 do rozporządzenia.

§  7.

1. Płatnik zasiłku rodzinnego i pielęgnacyjnego wypłaca uprawnionemu - na jego wniosek - zasiłki pielęgnacyjne przysługujące małżonkowi lub dzieciom, nawet jeżeli na te osoby zasiłek rodzinny nie przysługuje.

2. W celu uzyskania zasiłku pielęgnacyjnego należnego małżonkowi lub dzieciom uprawniony składa wniosek, zawierający oświadczenie pełnoletniego członka rodziny, sporządzony według wzoru stanowiącego załącznik nr 5 do rozporządzenia.

§ 8. Nie należy dochodzić zwrotu wypłaconych zasiłków rodzinnych i pielęgnacyjnych, jeżeli zasiłki te zostały wypłacone przez niewłaściwego płatnika, pod warunkiem, że uprawniony spełniał warunki do ich uzyskania oraz nie pobrał tych zasiłków za ten sam okres z innego tytułu.

§ 9. Płatnicy zasiłków rodzinnych i pielęgnacyjnych są zobowiązani do informowania uprawnionego o podjęciu lub wstrzymaniu wypłaty zasiłku oraz jego wysokości i terminie wypłat.

§  10.

1. Wypłaty zasiłków rodzinnych i pielęgnacyjnych dokonuje się na podstawie listy płatniczej, według wzoru stanowiącego załącznik nr 6 do rozporządzenia, albo listy wypłat wynagrodzeń, bądź też księgi ruchu świadczeń w odniesieniu do emerytów i rencistów.

2. U pracodawców dokonujących imiennego zgłoszenia pracowników do ubezpieczenia społecznego listę płatniczą zasiłków rodzinnych i pielęgnacyjnych stanowi deklaracja rozliczeniowa, stosowana w rozliczeniach składek na ubezpieczenie społeczne z oddziałami Zakładu Ubezpieczeń Społecznych.

3. Ewidencję wypłat prowadzi się w karcie wypłat, której wzór stanowi załącznik nr 7 do rozporządzenia. Ewidencja ta może być prowadzona również w formie zapisu elektronicznego.

4. Jeżeli w trakcie okresu zasiłkowego nie zachodzą zmiany w liczbie zasiłków lub ich wysokości, w karcie wypłat może być ewidencjonowana jedynie pierwsza wypłata zasiłków.

§ 11. Traci moc rozporządzenie Ministra Pracy i Polityki Socjalnej z dnia 31 stycznia 1995 r. w sprawie określenia wzorów dokumentów i rodzaju innych dowodów niezbędnych do ustalenia prawa do zasiłku rodzinnego oraz szczegółowych zasad i trybu wypłaty zasiłków rodzinnych i pielęgnacyjnych (Dz. U. Nr 12, poz. 58 i z 1997 r. Nr 63, poz. 404).

§ 12. Rozporządzenie wchodzi w życie z dniem ogłoszenia z mocą od dnia 1 września 1997 r.

ZAŁĄCZNIKI

ZAŁĄCZNIK Nr  1

WNIOSEK O USTALENIE UPRAWNIEŃ DO ZASIŁKU RODZINNEGO

KRUS albo nr emerytury, renty*)

(patrz pouczenie)

Imię i nazwisko ........................... Nr PESEL ..........

Data urodzenia .................. Stan cywilny ................

Miejsce zamieszkania ..........................................

Wypełnia osoba składająca wniosek				Wypełnia wypłacający zasiłek
Proszę o wypłatę zasiłku rodzinnego na:				Stwierdzono na podstawie przedłożonych dokumentów		Przyznano zasiłek
imię i nazwisko	pokrewieństwo	data urodzenia	stan cywilny	nazwa i nr dokumentu	data i podpis	od miesiąca	rok	miesięczna kwota zasiłku

*) Wypełniają osoby występujące o wypłatę z ZUS, KRUS lub innego organu rentowego

OŚWIADCZENIE

DANE W CELU USTALENIA UPRAWNIEŃ DO ZASIŁKU RODZINNEGO NA POSZCZEGÓLNYCH CZŁONKÓW RODZINY

1. Czy zasiłek na wymienionych wyżej członków rodziny jest

wypłacany z innego tytułu?**) ..............................

Jeżeli tak, to podać na które osoby ........................

2. Czy małżonek osiąga dochody?**) ..... Jeśli tak, podać

z jakiego źródła i w jakiej wysokości

............................................................

W razie osiągania dochodu z tytułu prowadzenia

indywidualnego gospodarstwa rolnego, podać powierzchnię

gospodarstwa w hektarach przeliczeniowych ..................

3. Czy któraś z wymienionych osób jest niepełnosprawna

w stopniu znacznym lub umiarkowanym?**) ......... Jeśli tak,

należy przedłożyć stosowny dokument stwierdzający jej

niepełnosprawność. Dokument nie jest wymagany, jeżeli

został złożony wcześniej i nie stracił swojej aktualności.

Niepełnosprawność w stopniu znacznym oznacza całkowitą

niezdolność do pracy oraz do samodzielnej egzystencji -

przed 1 września 1997 r. grupę I inwalidów; po 1 września

1997 r. I grupę inwalidów z ustawy z dnia 10 grudnia 1993 r.

o zaopatrzeniu emerytalnym żołnierzy zawodowych oraz ich

rodzin (Dz. U. z 1994 r. Nr 10, poz. 36 z późn. zm.).

Niepełnosprawność w stopniu umiarkowanym oznacza całkowitą

niezdolność do pracy - przed 1 września 1997 r. grupę II

inwalidów.

4. Czy któraś z wymienionych osób przebywa w domu pomocy

społecznej, domu dziecka lub innej placówce opiekuńczo-

wychowawczej?**) ....... Jeśli tak, podać która ............

5. Czy za pobyt w placówkach, o których mowa w pkt 4, ponoszona

jest odpłatność?**) ........................................

6. Czy któraś z wymienionych osób przebywa w zakładzie karnym

lub poprawczym?**) ...... Jeśli tak, podać która ...........

............................................................

7. Czy któraś z wymienionych osób kształci się w szkole

wojskowej lub innej szkole zapewniającej pełne utrzymanie?**

...... Jeśli tak, podać która ..............................

8. Czy któraś z wymienionych osób przebywa za granicą?**) .....

Jeśli tak, podać która, w jakim kraju i w jakim okresie

............................................................

Prawdziwość powyższych danych stwierdzam własnoręcznym

podpisem.

O każdej zmianie dotyczącej uprawnień do zasiłku rodzinnego lub

jego wysokości, a zwłaszcza o uzyskaniu przez małżonka dochodu

w kwocie brutto równej lub wyższej od najniższego świadczenia

rentowego w systemie pracowniczym, zobowiązuję się powiadomić

niezwłocznie instytucję wypłacającą zasiłek.

.........., dnia .......... ..............................

podpis składającego wniosek

**) Wpisać "tak" lub "nie".

Pouczenie

1. Uprawniony wpisuje do wniosku dzieci i małżonka, jeśli odpowiadają niżej podanym warunkom, oraz wypełnia oświadczenie dokonując stosownych adnotacji.

Za małżonka uważa się osobę, z którą uprawniony pozostaje w formalnym związku małżeńskim.

2. Zasiłek rodzinny na dziecko przysługuje do ukończenia 16 lat życia, a jeżeli kształci się w szkole - do czasu ukończenia nauki, nie dłużej jednak niż do ukończenia 20 lat życia. Jeżeli ukończenie 20 lat życia przypada na ostatni lub przedostatni rok nauki w szkole, zasiłek przysługuje odpowiednio do zakończenia bieżącego lub następnego roku nauki. Bez względu na wiek zasiłek przysługuje dziecku niepełnosprawnemu w stopniu znacznym lub stopniu umiarkowanym, jeżeli niepełnosprawność w stopniu umiarkowanym powstała w wieku uprawniającym do zasiłku rodzinnego.

Zasiłek rodzinny nie przysługuje na dziecko pozostające w związku małżeńskim, kształcące się w szkole wojskowej lub innej szkole zapewniającej nieodpłatnie pełne utrzymanie (zakwaterowanie, wyżywienie, umundurowanie itp.), przebywające w domu pomocy społecznej, w domu dziecka lub innej placówce opiekuńczo-wychowawczej, jeżeli za pobyt rodzina nie ponosi odpłatności, albo przebywające w zakładzie poprawczym lub karnym.

3. Zasiłek rodzinny przysługuje na małżonka, który ukończył 60 lat (kobieta) lub 65 lat (mężczyzna), jest niepełnosprawny w stopniu znacznym lub umiarkowanym, albo sprawuje opiekę nad dzieckiem, któremu przysługuje zasiłek pielęgnacyjny. Zasiłek rodzinny nie przysługuje w przypadku osiągania dochodów brutto w kwocie równej lub wyższej od najniższego świadczenia rentowego w systemie pracowniczym.

Zasiłek rodzinny nie przysługuje na małżonka przebywającego w domu pomocy społecznej - jeżeli za jego pobyt rodzina nie ponosi odpłatności, albo przebywającego w zakładzie karnym.

4. Zasiłek rodzinny nie przysługuje na członków rodziny przebywających ponad 3 miesiące za granicą lub zamieszkujących poza obszarem kraju. Ograniczenia tego nie stosuje się do studentów oraz członków rodziny przebywających czasowo na leczeniu za granicą.

5. Prawo do zasiłku ustala się na okresy roczne od 1 czerwca do 31 maja następnego roku na podstawie dochodu rodziny uzyskanego w roku kalendarzowym poprzedzającym ten okres.

Zasiłek rodzinny przysługuje, jeżeli przeciętny miesięczny dochód przypadający na osobę w rodzinie nie przekracza kwoty odpowiadającej 50% przeciętnego miesięcznego wynagrodzenia ogłoszonego dla celów emerytalnych w roku kalendarzowym poprzedzającym okres, na który ustala się prawo do zasiłku. Zasiłek wypłaca się nadal w następnym okresie zasiłkowym, gdy dochód przekracza podaną granicę, jednak pod warunkiem, że kwota tego przekroczenia przypadająca na wszystkich członków rodziny nie równoważy kwoty zasiłku rodzinnego. W takim przypadku kwotę zasiłku rodzinnego na każdą osobę pomniejsza się o kwotę tego przekroczenia.

W przypadku osiągania dochodów z gospodarstwa rolnego, zasiłek przysługuje, o ile na osobę w rodzinie przypada nie więcej niż 2 ha przeliczeniowe.

Oświadczenie o dochodach rodziny składa się na odrębnym formularzu.

6. Zasiłek rodzinny wypłaca się poczynając od miesiąca kalendarzowego, w którym powstało prawo do zasiłku, jednak za okres nie dłuższy niż jeden miesiąc wstecz od miesiąca, w którym zgłoszono wniosek. Na jednego członka rodziny wypłaca się tylko jeden zasiłek rodzinny.

7. Osoba samotnie wychowująca dziecko, któremu przysługuje zasiłek pielęgnacyjny, ma prawo do zasiłku rodzinnego na to dziecko w podwójnej wysokości, nie wcześniej jednak niż od 1 stycznia 1998 r.

Za osobę samotnie wychowującą dziecko rozumie się osobę stanu wolnego: pannę, kawalera, rozwiedzioną, rozwiedzionego, wdowę lub wdowca.

8. Uprawniony obowiązany jest zawiadomić niezwłocznie instytucję wypłacającą zasiłek rodzinny o okolicznościach powodujących ustanie prawa do zasiłku lub mających wpływ na jego wysokość.

9. Osoba, która pobrała nienależny zasiłek rodzinny, jest obowiązana do jego zwrotu. Osoba ta jest zobowiązana do zwrotu zasiłku wraz z odsetkami i ponadto może być pociągnięta do odpowiedzialności karnej za wyłudzenie w przypadku umyślnego podania okoliczności nieprawdziwych albo zatajenia okoliczności wykluczających prawo do zasiłku rodzinnego lub mających wpływ na jego wysokość.

ZAŁĄCZNIK Nr  2

Oświadczenie

emerytury, renty*)

o dochodach rodziny osoby występującej z wnioskiem o ustalenie uprawnień do zasiłku rodzinnego

Część  I

(wypełnia osoba składająca oświadczenie)

Oświadczenie o dochodach rodziny osoby ubiegającej się

o przyznanie zasiłku rodzinnego na okres:

- od dnia 1 czerwca 199... r. do dnia 31 maja 199... r.**)

- od dnia 1 września 1997 r. do 31 maja 1998 r.**)

............................ ............................

............................ ............................

imię i nazwisko osoby adres osoby składającej

składającej oświadczenie oświadczenie

1. Oświadczam, że w roku kalendarzowym 199 .....

moja rodzina uzyskała dochody w podanych niżej wysokościach

- bez dochodów z prowadzenia działalności gospodarczej:

Członek rodziny (podać imiona i nazwiska członków rodziny)	Kwota dochodu
	podlegająca	nie podlegająca
	opodatkowaniu podatkiem dochodowym
Składający oświadczenie
Małżonek
Dzieci 1
2
3
4
Razem dochód wyniósł

2. Oświadczam, że w roku kalendarzowym 199... dochody

z działalności gospodarczej wynosiły (podać imiona

i nazwiska członków rodziny):

składającego oświadczenie
małżonka
dzieci 1
2
3
4
Razem dochód wyniósł

3. Rodzina osiąga dochody z gospodarstwa rolnego o powierzchni

......... ha przeliczeniowych, nie osiąga dochodów

z gospodarstwa rolnego**)

4. Oświadczam, że z dochodu tego poza mną utrzymują się

następujące osoby (podać imiona i nazwiska):

- małżonek ......................

- dzieci: 1 .....................

2 .....................

3 .....................

4 .....................

Zapoznałem(łam) się z pouczeniem i zobowiązuję się niezwłocznie

powiadomić instytucję wypłacającą o powstałych zmianach,

mających wpływ na uprawnienia do zasiłku rodzinnego,

a w szczególności o każdej zmianie dotyczącej źródeł dochodów

oraz liczby członków rodziny.

........................... ...........................

miejscowość, data podpis osoby

składającej oświadczenie

*) Wypełniają osoby występujące o wypłatę z ZUS, KRUS lub innego organu rentowego.

**) Niepotrzebne skreślić.

Pouczenie

W oświadczeniu należy uwzględnić dochody członków rodziny (uprawnionego, jego małżonka i dzieci) pozostających we wspólnym gospodarstwie domowym, osiągnięte w roku kalendarzowym poprzedzającym okres zasiłkowy.

1. Za dochody uważa się:

1) dochody podlegające opodatkowaniu podatkiem dochodowym od osób fizycznych, z wyłączeniem kwot świadczonych alimentów ustalonych wyrokiem lub ugodą sądową,

2) renty inwalidów wojennych i wojskowych oraz ich rodzin, renty kombatanckie i renty osób represjonowanych oraz członków ich rodzin - przyznane na zasadach określonych w przepisach o zaopatrzeniu inwalidów wojennych i wojskowych oraz ich rodzin,

3) dodatki kombatanckie, świadczenia pieniężne przysługujące osobom deportowanym do pracy przymusowej oraz osadzonym w obozach pracy przez III Rzeszę Niemiecką lub ZSRR, dodatek do emerytur i rent przyznany żołnierzom-górnikom na podstawie przepisów o dodatku i uprawnieniach przysługujących żołnierzom zastępczej służby wojskowej przymusowo zatrudnionym w kopalniach węgla, kamieniołomach i zakładach wydobywania rud uranu, dochody z tytułu emerytur i rent otrzymywanych przez osoby, które utraciły wzrok w wyniku działań wojennych w latach 1939-1945 lub eksplozji pozostałych po tej wojnie niewypałów i niewybuchów,

4) ryczałt energetyczny przysługujący kombatantom i innym osobom uprawnionym,

5) otrzymywane z zagranicy: renty z tytułu inwalidztwa wojennego, kwoty zaopatrzenia przyznane ofiarom wojny oraz członkom ich rodzin, renty wypadkowe osób, których inwalidztwo powstało w związku z przymusowym pobytem na robotach w III Rzeszy Niemieckiej w latach 1939-1945,

6) zasiłki wychowawcze,

7) rentę socjalną, stały zasiłek, stały zasiłek wyrównawczy i gwarantowany zasiłek okresowy,

8) zasiłki chorobowe wypłacane na podstawie odrębnych przepisów o ubezpieczeniu społecznym rolników oraz ubezpieczeniu członków rolniczych spółdzielni produkcyjnych, spółdzielni kółek rolniczych oraz ich rodzin,

9) dochody pochodzące z międzypaństwowych instytucji finansowych lub ze środków przyznanych przez rządy obcych państw na podstawie umów zawartych z tymi instytucjami lub państwami przez Radę Ministrów, właściwego ministra lub agencje rządowe oraz odsetki od tych dochodów lub środków lokowanych na bankowych rachunkach terminowych,

10) część dochodów osób fizycznych mających miejsce zamieszkania na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej, a przebywających czasowo za granicą i uzyskujących dochody ze stosunku pracy lub stypendiów - w wysokości odpowiadającej równowartości diet, określonych w odrębnych przepisach obowiązujących w przedsiębiorstwach państwowych w sprawie pokrywania kosztów podróży służbowych poza granicami kraju - obliczonych za okres, w którym była wykonywana praca lub było otrzymywane stypendium,

11) część dochodów osób fizycznych mających miejsce zamieszkania na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej, a przebywających czasowo za granicą i uzyskujących tam dochody z innych tytułów niż stosunek pracy lub stypendium - w wysokości odpowiadającej równowartości diet, określonych w odrębnych ustawach lub przepisach wydanych przez właściwego ministra w sprawie diet i innych należności z tytułu podróży służbowych poza granicami kraju, obliczonych za okres, w którym osoby te uzyskiwały dochód,

12) należności pieniężne wypłacane żołnierzom i pracownikom skierowanym do polskich kontyngentów w misjach międzynarodowych,

13) przychody ze stosunku służbowego otrzymywane w czasie służby kandydackiej przez funkcjonariuszy Policji, Państwowej Straży Pożarnej i Straży Granicznej,

14) wynagrodzenie otrzymywane przez członków rolniczych spółdzielni produkcyjnych z tytułu użytkowania przez spółdzielnię wniesionych wkładów gruntowych,

15) alimenty otrzymywane na rzecz dzieci na podstawie wyroku lub ugody sądowej,

16) stypendia.

2. Dochody rodzin utrzymujących się z gospodarstwa rolnego oraz innych pozarolniczych źródeł sumuje się. Miesięczny dochód z 2 ha przeliczeniowych ustalany jest w wysokości odpowiadającej 50% przeciętnego miesięcznego wynagrodzenia - ogłoszonego przez Prezesa Głównego Urzędu Statystycznego dla celów emerytalnych - z roku kalendarzowego poprzedzającego okres zasiłkowy.

3. Osoby prowadzące działalność gospodarczą i osoby z nimi współpracujące w swoich oświadczeniach wykazują faktycznie osiągnięte w danym roku kalendarzowym dochody, w wysokości nie niższej niż została zadeklarowana do podstawy wymiaru składek na ubezpieczenie społeczne, a jeżeli nie podlegają ubezpieczeniu społecznemu - w wysokości nie niższej od najniższej podstawy wymiaru składek.

4. Do dochodów rodziny nie wlicza się dochodów ze stałego źródła, utraconego przed terminem ustalania prawa do zasiłku.

5. Przeciętny miesięczny dochód rodziny ustala się, dzieląc łączną kwotę dochodów uzyskanych przez członków rodziny, w roku kalendarzowym poprzedzającym okres zasiłkowy, przez liczbę dwanaście.

6. W okresie zasiłkowym ponownie jest ustalane prawo do zasiłku w przypadku:

1) zwiększenia się liczby członków rodziny pozostających we wspólnym gospodarstwie domowym - na wniosek uprawnionego,

2) zmniejszenia się liczby członków rodziny pozostających we wspólnym gospodarstwie domowym - prawo do zasiłku ustala się od miesiąca następującego po miesiącu, w którym wystąpiła ta okoliczność. O zmniejszeniu się liczby członków rodziny uprawniony powinien niezwłocznie powiadomić organ wypłacający zasiłek,

3) utraty źródła dochodu przez uprawnionego lub członka jego rodziny - na wniosek uprawnionego. Prawo do zasiłku ustala się od miesiąca następującego po miesiącu, w którym wystąpiła ta okoliczność,

4) uzyskania nowego źródła dochodu przez uprawnionego lub członka jego rodziny. Prawo do zasiłku ustala się od miesiąca następującego po upływie pełnego miesiąca kalendarzowego, w którym wystąpiła ta okoliczność. O uzyskaniu nowego źródła dochodu uprawniony powinien niezwłocznie powiadomić organ wypłacający zasiłek.

Część  II

wypełnia instytucja wypłacająca zasiłki

Ustalenie prawa do zasiłku rodzinnego na okres od dnia 1 czerwca 199... r. do dnia 31 maja 199... r.*), od dnia 1 września 1997 r. do 31 maja 1998 r.*)

1. Roczne dochody rodziny z tytułu:

a) pracy, renty, emerytury itp. ____________ zł

b) prowadzonej działalności gospodarczej ____________ zł

- wg oświadczenia ____________ zł

- zgodnie z podstawą wymiaru składki ____________ zł

2. Razem dochody (ppkt a+b) ____________ zł

3. Przeciętny miesięczny dochód ____________ zł

4. Miesięczny dochód z gospodarstwa rolnego ____________ zł

5. Razem miesięczny dochód ____________ zł

6. Przeciętny miesięczny dochód na jedną osobę w rodzinie wynosi: zł

7. Przyznano prawo do zasiłku rodzinnego w wysokości*) ____________ zł

8. Nie przyznano prawa do zasiłku rodzinnego.*) ____________ zł

......................... ....................

miejscowość, data podpis

*) Niepotrzebne skreślić

ZAŁĄCZNIK Nr  3

Oświadczenie

osoby występującej z wnioskiem o ustalenie uprawnień do zasiłku rodzinnego lub pielęgnacyjnego o uczęszczaniu do szkoły dziecka(ci) w wieku powyżej 16 lat

Ja niżej podpisany(a) ..................... ...................

oświadczam, że dziecko(ci) wymienione w poniższym wykazie,

w roku szkolnym-akademickim* 19.../..... uczęszczał(ją) do:

Lp.	Imię i nazwisko dziecka	Data urodzenia	Pełna nazwa szkoły lub szkoły wyższej	Czas trwania nauki i rok nauki
1	2	3	4	5

Oświadczam, że ................................................

(imię i nazwisko dziecka)

korzysta w okresie od ...................... do ...............

z przerwy w nauce z innych przyczyn niż choroba. O powstałych

zmianach mających wpływ na uprawnienia do zasiłku rodzinnego

zobowiązuję się powiadomić instytucję wypłacającą zasiłek

rodzinny w terminie 2 tygodni od zaistnienia tych zmian.

*) Niepotrzebne skreślić

................................

(data i podpis składającego

oświadczenie)

ZAŁĄCZNIK Nr  4

WNIOSEK

albo nr emerytury, renty*)

O USTALENIE UPRAWNIEŃ DO ZASIŁKU PIELĘGNACYJNEGO

Imię i nazwisko ........................... Nr PESEL ..........

Data urodzenia ................., stan cywilny ................

Adres .........................................................

Proszę o ustalenie uprawnień do zasiłku pielęgnacyjnego i jego

wypłatę.

Oświadczam, że zasiłku pielęgnacyjnego nie otrzymuję z innego

tytułu.

Zobowiązuję się jednocześnie do zawiadomienia o każdej zmianie

mającej wpływ na uprawnienia do wymienionego zasiłku.

Do wniosku załączam: .................

................, dnia .......... ...........................

miejscowość podpis

*) Wypełniają osoby występujące o wypłatę z ZUS, KRUS lub innego organu rentowego.

Pouczenie

1. Zasiłek pielęgnacyjny przysługuje:

1) dziecku w wieku do 16 lat w przypadku stwierdzenia przez publiczny zakład opieki zdrowotnej, że ze względu na stan zdrowia wymaga ono ze strony innej osoby stałej opieki polegającej na pielęgnacji lub na systematycznym współdziałaniu w postępowaniu leczniczym lub rehabilitacyjnym; stwierdzenie to jest równoznaczne z uznaniem dziecka za niepełnosprawne,

2) osobie w wieku powyżej 16 lat, jeżeli jest niepełnosprawna w stopniu umiarkowanym, a niepełnosprawność ta powstała w wieku uprawniającym do zasiłku rodzinnego,

3) osobie, która ukończyła 75 lat,

4) osobie, która jest niepełnosprawna w stopniu znacznym.

2. Zasiłek pielęgnacyjny przysługujący dziecku w wieku do 16 lat wypłaca się po osiągnięciu tego wieku do czasu ukończenia nauki w szkole - w przypadku stwierdzenia, że nadal jest ono niepełnosprawne, nie dłużej jednak niż do ukończenia 24 lat.

3. Niepełnosprawność w stopniu znacznym oznacza całkowitą niezdolność do pracy oraz do samodzielnej egzystencji - przed 1 września 1997 r. grupę I inwalidów.

Niepełnosprawność w stopniu umiarkowanym oznacza całkowitą niezdolność do pracy - przed 1 września 1997 r. grupę II inwalidów.

4. Orzeczenia komisji lekarskiej do spraw inwalidztwa i zatrudnienia, wydane dla celów zasiłku pielęgnacyjnego przed dniem 1 września 1997 r., zachowują swoją ważność po tym dniu, o ile nie wygasł termin, na który zostały wydane.

5. Zasiłek pielęgnacyjny nie przysługuje osobie przebywającej w domu pomocy społecznej, w domu dziecka lub innej placówce opiekuńczo-wychowawczej, z wyjątkiem osób, za których pobyt rodzina ponosi odpłatność.

Zasiłek pielęgnacyjny przysługuje za miesiące, w których osoba uprawniona do zasiłku nie przebywała w wymienionej placówce co najmniej przez dwa tygodnie.

6. Zasiłek pielęgnacyjny wypłaca się poczynając od miesiąca kalendarzowego, w którym powstało prawo do zasiłku, jednak za okres nie dłuższy niż jeden miesiąc wstecz od miesiąca, w którym zgłoszono wniosek. Na jednego członka rodziny wypłaca się tylko jeden zasiłek pielęgnacyjny.

7. Uprawniony obowiązany jest zawiadomić niezwłocznie instytucję wypłacającą zasiłek pielęgnacyjny o okolicznościach powodujących ustanie prawa do zasiłku.

8. Osoba, która pobrała nienależny zasiłek pielęgnacyjny, jest obowiązana do jego zwrotu. Osoba ta jest zobowiązana do zwrotu zasiłku wraz z odsetkami i ponadto może być pociągnięta do odpowiedzialności karnej za wyłudzenie, w przypadku umyślnego podania okoliczności nieprawdziwych albo zatajenia okoliczności wykluczających prawo do zasiłku pielęgnacyjnego.

ZAŁĄCZNIK Nr  5

Wniosek

albo nr emerytury, renty*)

o wypłatę zasiłku pielęgnacyjnego do rąk małżonka - ojca - matki**)

Część I

Imię i nazwisko ........................... Nr PESEL ..........

Data urodzenia ................., stan cywilny ................

Adres .........................................................

Proszę o ustalenie uprawnień i wypłatę zasiłku pielęgnacyjnego

- z tytułu sprawowania przeze mnie opieki nad dzieckiem

niepełnosprawnym

................................. urodzonym dnia ..............

imię i nazwisko

zamieszkałym ..................................................

adres

- z tytułu niepełnosprawności w stopniu znacznym lub

umiarkowanym - wieku mojego małżonka**)

...............................................................

imię i nazwisko

urodzonego dnia ....... zamieszkałego .........................

adres

Oświadczam, że z innego tytułu zasiłek pielęgnacyjny nie jest

pobierany.

Zobowiązuję się jednocześnie do zawiadomienia o każdej zmianie

mającej wpływ na uprawnienia do wymienionego zasiłku.

Do wniosku załączam: ..........................................

................., dnia ......... ..........................

miejscowość podpis osoby

składającej wniosek

Część II

Oświadczenie

(wypełnia pełnoletnie dziecko lub małżonek)

Imię i nazwisko ........................... Nr PESEL ..........

Adres .........................................................

Upoważniam mojego ojca-matkę-małżonka**) ......................

imię i nazwisko osoby

składającej wniosek

do pobierania należnego mi zasiłku pielęgnacyjnego.

Wiadomo mi jest, że mogę otrzymywać tylko jeden zasiłek

pielęgnacyjny. O zasiłek taki nie występowałem(am) i nie

otrzymuję go z innego tytułu.

.............., dnia .......... ...........................

miejscowość podpis uprawnionego do

zasiłku

*) Wypełniają osoby występujące o wypłatę z ZUS, KRUS lub innego organu rentowego.

**) Niepotrzebne skreślić.

Pouczenie

1. Zasiłek pielęgnacyjny przysługuje:

1) dziecku w wieku do 16 lat w przypadku stwierdzenia przez publiczny zakład opieki zdrowotnej, że ze względu na stan zdrowia wymaga ono ze strony innej osoby stałej opieki polegającej na pielęgnacji lub na systematycznym współdziałaniu w postępowaniu leczniczym lub rehabilitacyjnym; stwierdzenie to jest równoznaczne z uznaniem dziecka za niepełnosprawne,

2) osobie w wieku powyżej 16 lat, jeżeli jest niepełnosprawna w stopniu umiarkowanym, a niepełnosprawność ta powstała w wieku uprawniającym do zasiłku rodzinnego,

3) osobie, która ukończyła 75 lat,

4) osobie, która jest niepełnosprawna w stopniu znacznym.

2. Zasiłek pielęgnacyjny przysługujący dziecku w wieku do 16 lat wypłaca się po osiągnięciu tego wieku do czasu ukończenia nauki w szkole - w przypadku stwierdzenia, że nadal jest ono niepełnosprawne, nie dłużej jednak niż do ukończenia 24 lat.

3. Niepełnosprawność w stopniu znacznym oznacza całkowitą niezdolność do pracy oraz do samodzielnej egzystencji - przed 1 września 1997 r. grupę I inwalidów, a również po 1 września 1997 r. I grupę inwalidów z ustawy z dnia 10 grudnia 1993 r. o zaopatrzeniu emerytalnym żołnierzy zawodowych oraz ich rodzin (Dz. U. z 1994 r. Nr 10, poz. 36 z późn. zm.).

Niepełnosprawność w stopniu umiarkowanym oznacza całkowitą niezdolność do pracy - przed 1 września 1997 r. grupę II inwalidów.

4. Orzeczenia komisji lekarskiej do spraw inwalidztwa i zatrudnienia, wydane dla celów zasiłku pielęgnacyjnego przed dniem 1 września 1997 r., zachowują swoją ważność po tym dniu, o ile nie wygasł termin, na który zostały wydane.

5. Zasiłek pielęgnacyjny nie przysługuje osobie przebywającej w domu pomocy społecznej, w domu dziecka lub innej placówce opiekuńczo-wychowawczej, z wyjątkiem osób, za których pobyt rodzina ponosi odpłatność.

Zasiłek pielęgnacyjny przysługuje za miesiące, w których osoba uprawniona do zasiłku nie przebywała w wymienionej placówce co najmniej przez dwa tygodnie.

6. Zasiłek pielęgnacyjny wypłaca się poczynając od miesiąca kalendarzowego, w którym powstało prawo do zasiłku, jednak za okres nie dłuższy niż jeden miesiąc wstecz od miesiąca, w którym zgłoszono wniosek. Na jednego członka rodziny wypłaca się tylko jeden zasiłek pielęgnacyjny.

7. Uprawniony obowiązany jest zawiadomić niezwłocznie instytucję wypłacającą zasiłek pielęgnacyjny o okolicznościach powodujących ustanie prawa do zasiłku.

8. Osoba, która pobrała nienależny zasiłek pielęgnacyjny, jest obowiązana do jego zwrotu. Osoba ta jest zobowiązana do zwrotu zasiłku wraz z odsetkami i ponadto może być pociągnięta do odpowiedzialności karnej za wyłudzenie, w przypadku umyślnego podania okoliczności nieprawdziwych albo zatajenia okoliczności wykluczających prawo do zasiłku pielęgnacyjnego.

ZAŁĄCZNIK Nr  6

LISTA PŁATNICZA Nr ..........

Zasiłki rodzinne i pielęgnacyjne wypłacone w miesiącu ...................... 199... r.

(pominięty)

ZAŁĄCZNIK Nr  7

Karta wypłat zasiłków rodzinnych i pielęgnacyjnych

(pominięty)

• Identyfikator: Dz.U.1997.113.737
• Rodzaj: Rozporządzenie
• Tytuł: Określenie wzorów dokumentów i rodzaju innych dowodów niezbędnych do ustalenia prawa do zasiłku rodzinnego oraz szczegółowe zasady i tryb wypłaty zasiłków rodzinnych i pielęgnacyjnych.
• Data aktu: 16/09/1997
• Data ogłoszenia: 25/09/1997
• Data wejścia w życie: 01/09/1997, 25/09/1997