Zasady i warunki sprowadzania z zagranicy środków farmaceutycznych i materiałów medycznych dla użytkowników indywidualnych.

ROZPORZĄDZENIE

MINISTRA ZDROWIA I OPIEKI SPOŁECZNEJ

z dnia 27 marca 1995 r.

w sprawie zasad i warunków sprowadzania z zagranicy środków farmaceutycznych i materiałów medycznych dla użytkowników indywidualnych.

Na podstawie art. 28 ust. 1 ustawy z dnia 10 października 1991 r. o środkach farmaceutycznych, materiałach medycznych, aptekach, hurtowniach i nadzorze farmaceutycznym (Dz. U. Nr 105, poz. 452, z 1993 r. Nr 16, poz. 68 i Nr 47, poz. 211) zarządza się, co następuje:

§ 1. 1 Sprowadzanie z zagranicy środków farmaceutycznych lub materiałów medycznych, zwanych dalej "środkami" lub "materiałami", na rzecz użytkownika indywidualnego, zwanego dalej "pacjentem", objętego ubezpieczeniem zdrowotnym albo uprawnionego do zaopatrzenia w leki i materiały medyczne, finansowanego ze środków budżetu państwa na podstawie odrębnych przepisów, możliwe jest, z zastrzeżeniem § 18, wyłącznie dla ratowania życia lub zdrowia, jeżeli zastosowanie środków lub materiałów dopuszczonych do obrotu w Polsce nie powoduje uzyskania zamierzonych efektów terapeutycznych, a właściwości proponowanego środka lub materiału wskazują na celowość jego zastosowania.

§ 2. Sprowadzanie z zagranicy środków lub materiałów, o których mowa w § 1, może być dokonywane w ramach:

1) importu docelowego zakładowego - na rzecz pacjenta poddanego leczeniu szpitalnemu,

2) 2 importu docelowego indywidualnego - na rzecz pacjenta objętego opieką innych niż wymienione w pkt 1 zakładów opieki zdrowotnej, jak również objętego opieką lekarza wykonującego określonego rodzaju praktykę lekarską.

§ 3. 3  

1. Import docelowy zakładowy lub import docelowy indywidualny jest dokonywany na podstawie wniosku:

1) lekarza ubezpieczenia zdrowotnego w rozumieniu ustawy z dnia 6 lutego 1997 r. o powszechnym ubezpieczeniu zdrowotnym (Dz. U. Nr 28, poz. 153 i Nr 75, poz. 468, oraz z 1998 r. Nr 117, poz. 756, Nr 137, poz. 887, Nr 144, poz. 929 i Nr 162, poz. 1116) lub lekarza, który zawarł z Kasą Chorych umowę upoważniającą go do wystawiania recept na leki i materiały medyczne refundowane - w odniesieniu do osób objętych ubezpieczeniem zdrowotnym,

2) lekarza publicznego zakładu opieki zdrowotnej utworzonego przez Ministra Obrony Narodowej - w odniesieniu do osób, o których mowa w art. 69 ustawy z dnia 21 listopada 1967 r. o powszechnym obowiązku obrony Rzeczypospolitej Polskiej (Dz. U. z 1992 r. Nr 4, poz. 16, Nr 40, poz. 174, Nr 54, poz. 254, z 1994 r. Nr 43, poz. 165, z 1996 r. Nr 7, poz. 44, Nr 10, poz. 56 i Nr 106, poz. 496, z 1997 r. Nr 6, poz. 31, Nr 28, poz. 153, Nr 80, poz. 495, Nr 88, poz. 554, Nr 121, poz. 770 i Nr 141, poz. 944 oraz z 1998 r. Nr 162, poz. 1114 i 1126), lub Ministra Sprawiedliwości - w odniesieniu do osób pozbawionych wolności, lub innego publicznego zakładu opieki zdrowotnej w przypadkach uprawniających te osoby - na podstawie odrębnych przepisów - do korzystania ze świadczeń zdrowotnych innych publicznych zakładów opieki zdrowotnej.

2. Wzór wniosku o sprowadzenie z zagranicy środków lub materiałów w ramach importu docelowego:

1) zakładowego - stanowi załącznik nr 1 do rozporządzenia,

2) indywidualnego - stanowi załącznik nr 2 do rozporządzenia.

§ 4. 4 Wniosek o sprowadzenie z zagranicy środków lub materiałów w ramach importu docelowego:

1) zakładowego wystawia w jednym egzemplarzu lekarz leczący pacjenta w szpitalu; wniosek ten opiniuje ordynator oddziału szpitalnego albo kierownik kliniki i akceptuje dyrektor szpitala,

2) indywidualnego wystawia w dwóch egzemplarzach lekarz leczący pacjenta ambulatoryjnie; kopię wniosku załącza się do dokumentacji medycznej pacjenta.

§ 5. 5  

1. Potwierdzenia zasadności wniosków, o których mowa w § 4, dokonuje, z zastrzeżeniem ust. 2, lekarz specjalista wyznaczony przez Kasę Chorych, której członkiem jest pacjent, zwaną dalej "właściwą Kasą Chorych". Wniosek zatwierdza i wystawia zamówienie właściwa Kasa Chorych.

2. Potwierdzenia zasadności wniosków na rzecz osób, o których mowa w § 3 ust. 1 pkt 2, poddanych leczeniu w publicznych zakładach opieki zdrowotnej dokonuje lekarz specjalista wyznaczony odpowiednio przez Szefa Służby Zdrowia Ministerstwa Obrony Narodowej lub Naczelnego Lekarza Więziennictwa. Wnioski zatwierdza i wystawia zamówienie odpowiednio: Szef Służby Zdrowia Ministerstwa Obrony Narodowej lub Naczelny Lekarz Więziennictwa.

§ 6. 6 Zamówienie na sprowadzenie z zagranicy środków lub materiałów w ramach importu docelowego zakładowego kierowane jest za pośrednictwem apteki, o której mowa w § 15 ust. 1, do hurtowni farmaceutycznej uprawnionej zgodnie z § 9 do sprowadzania z zagranicy środków i materiałów.

§ 7. 7 Zamówienie na sprowadzenie z zagranicy środków i materiałów w ramach importu docelowego indywidualnego kierowane jest za pośrednictwem apteki, o której mowa w § 15 ust. 2, do hurtowni farmaceutycznej uprawnionej zgodnie z § 9 do sprowadzania z zagranicy środków i materiałów.

§ 8. 8 Dopuszcza się w sytuacjach nie cierpiących zwłoki, zamawianie środków lub materiałów w ramach importu docelowego zakładowego lub indywidualnego drogą telefoniczną, faksem itp. Potwierdzenia zasadności wniosku oraz zatwierdzenia i wystawienia zamówienia zgodnie z § 5 dokonuje się bez zbędnej zwłoki w późniejszym terminie.

§ 9. Sprowadzania z zagranicy środków i materiałów w ramach importu docelowego zakładowego i indywidualnego oraz importu, o którym mowa w § 18, mogą dokonywać hurtownie farmaceutyczne, które uzyskały zezwolenie Ministra Zdrowia i Opieki Społecznej.

§  10.

1. Wniosek o wydanie zezwolenia na prowadzenie importu, o którym mowa w § 9, powinien zawierać:

1) określenie podmiotu ubiegającego się o zezwolenie (adres, telefon, faks),

2) oznaczenie siedziby hurtowni farmaceutycznej,

3) szczegółowe informacje dotyczące rodzaju środków i materiałów, które są przedmiotem obrotu hurtowni, w tym procentowe określenie wartości leków lub materiałów ze stawką podatku od towarów i usług "0" oraz udział środków i materiałów importowanych w całości obrotu rocznego hurtowni.

4) informacje o ewentualnym posiadaniu składu celnego.

2. Do wniosku należy dołączyć:

1) kserokopię koncesji na obrót hurtowy środkami i materiałami,

2) kserokopię koncesji na prowadzenie składu celnego (jeżeli jest prowadzony),

3) opinię wojewódzkiego inspektora farmaceutycznego o dotychczasowej działalności hurtowni farmaceutycznej,

4) opinię Naczelnej Rady Aptekarskiej o braku zastrzeżeń do dotychczasowej działalności hurtowni farmaceutycznej.

§ 11. Hurtownia farmaceutyczna ubiegająca się o uzyskanie zezwolenia powinna gwarantować:

1) prawidłowe prowadzenie ścisłej komputerowej ewidencji sprowadzanych środków i materiałów, z wyszczególnieniem nazwy, dawki, postaci, nazwy wytwórcy, ilości sprowadzonego środka lub materiału, jego ceny, nazwy apteki zamawiającej środek lub materiał, a w odniesieniu do importu docelowego indywidualnego również nazwiska lekarza wystawiającego wniosek,

2) prawidłowe prowadzenie importu, w tym również odpowiednią łączność i szybkie sprowadzanie środka lub materiału oraz możliwie najniższe koszty sprowadzania z zagranicy środków i materiałów.

§ 12. Udzielenie, odmowa lub cofnięcie zezwolenia, o którym mowa w § 9, następuje w drodze decyzji administracyjnej.

§ 13. 9 Hurtownia farmaceutyczna dokonuje importu i wydaje środek lub materiał na podstawie przesłanej przez aptekę kopii zamówienia, o którym mowa w § 5 i § 18 ust. 5. Kopię zamówienia przechowuje się przez 3 lata.

§  14.

1. 10 Hurtownia farmaceutyczna dokonująca importu przy dokonywaniu odprawy celnej dołącza do wniosku o wszczęcie postępowania celnego kopię zezwolenia, o którym mowa w § 9, oraz kopię zamówienia, o którym mowa w § 5 i § 18 ust. 5.

2. W przypadku środka lub materiału zamawianego w sposób określony w § 8, wszczęcie postępowania celnego dokonywane jest po przedłożeniu przez hurtownię farmaceutyczną kopii zezwolenia, o którym mowa w § 9, oraz złożeniu oświadczenia o przedstawieniu w terminie późniejszym kopii zamówienia.

3. Hurtownia farmaceutyczna wydaje środki lub materiały aptece zakładowej, o której mowa w § 15 ust. 1 - w przypadku importu docelowego zakładowego albo aptece zakładowej lub ogólnodostępnej, o których mowa w § 15 ust. 2 - w przypadku importu docelowego indywidualnego lub aptece realizującej zamówienie - w przypadku importu, o którym mowa w § 18.

§  15.

1. Apteką właściwą do wydania środka lub materiału sprowadzonego w ramach importu docelowego zakładowego jest apteka zakładowa szpitala, w którym pacjent przebywa.

2. 11 Apteką właściwą do wydania środka lub materiału sprowadzanego z zagranicy w ramach importu docelowego indywidualnego jest apteka ogólnodostępna, o której mowa w § 18 ust. 3, wskazana przez właściwą Kasę Chorych, a w odniesieniu do osób określonych w § 3 ust. 1 pkt 2 - apteka zakładowa albo ogólnodostępna wskazana odpowiednio przez Szefa Służby Zdrowia Ministerstwa Obrony Narodowej lub Naczelnego Lekarza Więziennictwa.

3. Zamówienie na sprowadzenie z zagranicy środka lub materiału w ramach importu docelowego zakładowego lub indywidualnego przechowywane jest przez okres 3 lat w aptece zakładowej lub ogólnodostępnej, o których mowa w ust. 1 i 2, realizującej zamówienia.

4. Apteki, o których mowa w ust. 1 i 2, prowadzą ścisłą ewidencję pacjentów, zawierającą imię i nazwisko, wiek oraz adres pacjenta, imię i nazwisko lekarza wystawiającego wniosek, miejsce jego zatrudnienia, nazwę, ilość i cenę sprowadzanego środka lub materiału.

§ 16. 12  

1. Środki i materiały sprowadzane z zagranicy w ramach importu docelowego indywidualnego wydawane są z apteki po wniesieniu opłaty ryczałtowej na podstawie recept wystawionych według wzoru Mz/Pom-31 przez lekarza wystawiającego wniosek lub innego lekarza kontynuującego leczenie pacjenta.

2. Wydawanie środków i materiałów sprowadzanych w ramach importu docelowego indywidualnego oraz importu, o którym mowa w § 18, odbywa się na zasadach określonych w przepisach wydanych na podstawie art. 45 ustawy z dnia 6 lutego 1997 r. o powszechnym ubezpieczeniu zdrowotnym.

3. Koszt środków i materiałów wydawanych pacjentom w ramach importu docelowego jest refundowany przez właściwą Kasę Chorych, z zastrzeżeniem ust. 4.

4. Koszt środków i materiałów wydawanych osobom, o których mowa w § 3 ust. 1 pkt 2, w ramach importu docelowego indywidualnego jest refundowany aptece, po wniesieniu opłaty wymienionej w ust. 1, ze środków budżetu państwa, w części dotyczącej odpowiednio Ministra Obrony Narodowej i Ministra Sprawiedliwości.

§ 17. 13 W ramach importu docelowego zakładowego może być sprowadzony środek lub materiał na rzecz pacjenta nie objętego ubezpieczeniem zdrowotnym lub nie uprawnionego do zaopatrzenia w leki i materiały medyczne finansowane ze środków budżetu państwa na podstawie odrębnych przepisów.

§ 18. 14  

1. 15 Dopuszcza się sprowadzanie z zagranicy za pełną odpłatnością na rzecz pacjenta, środków i materiałów nie wpisanych pod nazwą handlową lub międzynarodową do Rejestru Środków Farmaceutycznych i Materiałów Medycznych oraz nie określonych w art. 5 ust. 2 ustawy z dnia 10 października 1991 r. o środkach farmaceutycznych, materiałach medycznych, aptekach, hurtowniach i Inspekcji Farmaceutycznej.

2. Import, o którym mowa w ust. 1, dokonywany jest na podstawie recepty według wzoru Mz/Pom-31 i zamówienia, wystawianych przez lekarza specjalistę. Wzór zamówienia stanowi załącznik nr 3 do rozporządzenia.

3. 16 Zamówienie na sprowadzenie z zagranicy środków i materiałów w ramach importu, o którym mowa w ust. 1, kierowane jest do apteki, która zgodnie z art. 36 ustawy z dnia 10 października 1991 r. o środkach farmaceutycznych, materiałach medycznych, aptekach, hurtowniach i Inspekcji Farmaceutycznej uzyskała zgodę na prowadzenie obrotu środkami i materiałami, o których mowa w ust. 1.

4. Zamówienie, o którym mowa w ust. 3, przechowywane jest w aptece realizującej zamówienie przez okres 2 lat.

5. Apteka, o której mowa w ust. 3, kieruje kopię zamówienia na sprowadzenie środków i materiałów do hurtowni farmaceutycznej, uprawnionej zgodnie z § 9 do sprowadzania z zagranicy środków i materiałów w ramach importu docelowego zakładowego i indywidualnego.

6. Wystawiający receptę i zamówienie na środek lub materiał obowiązany jest uzasadnić konieczność jego zastosowania w dokumentacji medycznej pacjenta, sporządzonej zgodnie z przepisami dotyczącymi dokumentacji medycznej prowadzonej w zakładach opieki zdrowotnej.

§  19.

1. 17 Apteka ubiegająca się o uzyskanie zgody na prowadzenie obrotu środkami i materiałami, o których mowa w § 18 ust. 1 oraz na prowadzenie importu indywidualnego, składa wniosek, który powinien zawierać:

1) określenie podmiotu ubiegającego się o zezwolenie (adres, telefon, faks),

2) oznaczenie siedziby apteki,

3) numer i datę koncesji.

2. Do wniosku należy dołączyć opinię okręgowej izby aptekarskiej o braku zastrzeżeń do dotychczasowej działalności prowadzonej przez aptekę.

§ 20. Apteka ubiegająca się o uzyskanie zgody na prowadzenie obrotu środkami i materiałami, o których mowa w § 18 ust. 1, musi spełniać następujące warunki:

1) zatrudniać co najmniej 3 magistrów farmacji,

2) gwarantować prawidłowe prowadzenie ścisłej komputerowej ewidencji sprowadzanych środków i materiałów, z wyszczególnieniem nazwy, dawki, postaci, nazwy wytwórcy, ilości sprowadzanego środka lub materiału, jego ceny, nazwiska pacjenta, dla którego lek został wydany, oraz lekarza wystawiającego wniosek,

3) gwarantować na podstawie dotychczasowej działalności prawidłowe prowadzenie obrotu środkami i materiałami, o których mowa w § 18 ust. 1.

§ 21. Wnioski dotyczące importu docelowego indywidualnego i zakładowego złożone przez dniem wejścia w życie rozporządzenia rozpatrywane są według zasad dotychczas obowiązujących.

§ 22. Rozporządzenie wchodzi w życie po upływie 14 dni od dnia ogłoszenia.

ZAŁĄCZNIKI

ZAŁĄCZNIK Nr  1

  ¹⁸ CZĘŚĆ A

"NA RATUNEK - PILNE"

................................... ........dnia........

(pieczęć zakładu opieki zdrowotnej)

...................................

(numer telefonu, telefaksu) Dyrektor

...................................

(numer identyfikacyjny umowy

o udzielanie świadczeń zdrowotnych,

nadany przez Kasę Chorych) ...........................

(nazwa Kasy Chorych)

Szef Służby Zdrowia MON,

Naczelny Lekarz

Więziennictwa*

Wniosek o sprowadzenie z zagranicy nie dopuszczonego do obrotu w Polsce środka farmaceutycznego* /materiału medycznego* dla pacjenta poddanego leczeniu szpitalnemu (import docelowy zakładowy)

1a. środka farmaceutycznego*

..............................................................

(nazwa międzynarodowa i handlowa)

..............................................................

(postać, dawka)

..............................................................

(nazwa wytwórcy)

..............................................................

(ilość potrzebna na kurację)

..............................................................

1b. materiału medycznego*

..............................................................

(nazwa materiału)

..............................................................

(postać)

..............................................................

(rozmiar lub ewentualnie numer katalogu)

..............................................................

(nazwa wytwórcy)

..............................................................

(ilość niezbędna do zastosowania)

2. ...........................................................

(imię i nazwisko pacjenta)

................... .................. ....................

(data urodzenia) (numer PESEL) (symbol Kasy

Chorych, do której

należy pacjent)**

3. ................................. ........................

(pieczęć oddziału, na którym (numer według księgi

hospitalizowany jest pacjent) oddziałowej)

4. ........................................

(numer według księgi głównej szpitala)

5. ...........................................................

(rozpoznanie choroby - słownie i numer kodu

według międzynarodowej klasyfikacji chorób)

6. ...........................................................

[dokładny wykaz środków farmaceutycznych lub

materiałów medycznych stosowanych u pacjenta

w związku z rozpoznaną chorobą (nazwy i dawki)

oraz informacja o skuteczności ich podawania]

..............................................................

..............................................................

..............................................................

7. Sposób dawkowania i okres stosowania wnioskowanego środka:

..............................................................

..............................................................

8. Uzasadnienie konieczności zastosowania wnioskowanego środka

farmaceutycznego lub materiału medycznego dla ratowania życia

lub zdrowia pacjenta, ze wskazaniem odpowiedniego piśmiennictwa

naukowego:

..............................................................

..............................................................

..............................................................

..............................................................

..............................................................

..............................................................

..............................................................

..............................................................

..............................................................

..........dnia..........r. .................................

(podpis i pieczęć lekarza

wystawiającego wniosek)

9. Opinia ordynatora oddziału szpitalnego albo kierownika

kliniki

..............................................................

..............................................................

..............................................................

........................

(podpis i pieczęć)

10. Akceptacja wniosku przez dyrektora szpitala:..............

..........dnia..........r.

...................................

(podpis i pieczęć

dyrektora szpitala)

______

* Niepotrzebne skreślić

** Nie dotyczy osób, o których mowa w § 3 ust. 1 pkt 2

rozporządzenia.

CZĘŚĆ B

"NA RATUNEK - PILNE"

ZAMÓWIENIE

.....................................

(pieczęć Kasy Chorych, Szefa Służby

Zdrowia MON, Naczelnego Lekarza

Więziennictwa)*

Apteka zakładowa szpitala

w........................

I. Potwierdzenie zasadności wniosku przez specjalistę

wyznaczonego przez Kasę Chorych/Szefa Służby Zdrowia

MON*/Naczelnego Lekarza Więziennictwa*

..............................................................

..............................................................

..............................................................

.......................

(podpis i pieczęć)

II. Zatwierdzam sprowadzenie wnioskowanego środka

farmaceutycznego lub materiału medycznego w ramach importu

docelowego zakładowego:

Wypełnia lekarz wystawiający wniosek

1a. środka farmaceutycznego*

.............................................................

(nazwa międzynarodowa i handlowa)

..............................................................

(postać, dawka lub stężenie)

..............................................................

(nazwa wytwórcy)

..............................................................

(ilość potrzebna na kurację)

1b. materiału medycznego*

..............................................................

(nazwa materiału)

..............................................................

(postać)

..............................................................

(rozmiar lub ewentualnie numer katalogu)

..............................................................

(nazwa wytwórcy)

..............................................................

(ilość niezbędna do zastosowania)

2. ............................ .............................

(imię i nazwisko pacjenta) (symbol Kasy Chorych,

do której należy pacjent)**

3. ............................ ..............................

(pieczęć oddziału, na którym (numer według księgi głównej

hospitalizowany jest pacjent) szpitala/numer według księgi

oddziałowej)

4........................................

(numer choroby wg międzynarodowej

klasyfikacji chorób)

..........dnia..........r.

......................................

(podpis i pieczęć dyrektora Kasy

Chorych, Szefa Służby Zdrowia MON,

Naczelnego Lekarza Więziennictwa)*

III. Nie zatwierdzam sprowadzenia wnioskowanego środka

farmaceutycznego lub materiału medycznego w ramach importu

docelowego zakładowego.

Uzasadnienie odmowy zatwierdzenia:

..............................................................

..............................................................

..............................................................

..............................................................

..............................................................

..............................................................

..............................................................

..............................................................

..............................................................

..............................................................

..............................................................

..............................................................

..............................................................

..........dnia..........r.

......................................

(podpis i pieczęć dyrektora Kasy

Chorych, Szefa Służby Zdrowia MON,

Naczelnego Lekarza Więziennictwa)*

______

* Niepotrzebne skreślić

** Nie dotyczy osób, o których mowa w § 3 ust. 1 pkt 2

rozporządzenia.

ZAŁĄCZNIK Nr  2

  ¹⁹ CZĘŚĆ A

................................... ...........dnia.......r.

(odcisk pieczęci świadczeniodawcy

wystawiającego wniosek)

................................... "NA RATUNEK- PILNE"

(kod pocztowy, adres)

...................................

(numer telefonu, faksu)

...................................

(numer identyfikacyjny nadany

przez Kasę Chorych)

Dyrektor

.............................

(nazwa Kasy Chorych)

Szef Służby Zdrowia MON,

Naczelny Lekarz Więziennictwa*

Wniosek o sprowadzenie z zagranicy nie dopuszczonego do obrotu w Polsce środka farmaceutycznego/materiału medycznego* dla pacjenta (import docelowy indywidualny)

.............................................................

(imię i nazwisko pacjenta)

.................. .................... .....................

·(data urodzenia) (numer PESEL) (symbol i nazwa Kasy

Chorych, do której

należy pacjent)**

.............................................................

(kod pocztowy, adres, numer telefonu)

.............................................................

(nazwa zakładu opieki zdrowotnej lub gabinetu prywatnego,

w którym pacjent jest leczony)

.............................................................

(kod pocztowy, adres) (nr telefonu)

.............................................................

(nazwa zakładu opieki zdrowotnej lub gabinetu prywatnego,

w którym pacjent jest diagnozowany)

.............................................................

(kod pocztowy, adres) (nr telefonu)

.............................................................

(rozpoznanie choroby - według międzynarodowej klasyfikacji

chorób)

.............................................................

[dokładny wykaz środków farmaceutycznych lub materiałów

medycznych stosowanych u pacjenta

.............................................................

w związku z rozpoznaną chorobą (nazwy i dawki) oraz

informacja o skuteczności ich podawania]

.............................................................

.............................................................

1a. Dotyczy środka farmaceutycznego*

.............................................................

(nazwa międzynarodowa i handlowa)

.............................................................

(postać, dawka)

.............................................................

(nazwa wytwórcy)

.............................................................

(ilość potrzebna na kurację)

.............................................................

(sposób dawkowania i okres stosowania)

1b. Dotyczy materiału medycznego*

.............................................................

(nazwa materiału)

.............................................................

(postać)

.............................................................

(rozmiar lub ewentualnie numer katalogu)

.............................................................

(nazwa wytwórcy)

.............................................................

(ilość niezbędna do zastosowania)

2. Uzasadnienie konieczności zastosowania wnioskowanego środka

lub materiału dla ratowania życia lub zdrowia pacjenta ze

wskazaniem odpowiedniego piśmiennictwa naukowego

..............................................................

..............................................................

..............................................................

..............................................................

..............................................................

..............................................................

..............................................................

..................................................

(podpis i pieczęć lekarza wystawiającego wniosek)

3. Potwierdzenie zasadności lub odmowa potwierdzenia, wraz z

uzasadnieniem odmowy, wniosku przez wyznaczonego przez

właściwą Kasę Chorych, Szefa Służby Zdrowia MON, Naczelnego

Lekarza Więziennictwa* specjalistę z określonej dziedziny

medycyny

..............................................................

..............................................................

..............................................................

..............................................................

...........dnia........... r. ..............................

(podpis i pieczęć specjalisty)

______

* Niepotrzebne skreślić

** Nie dotyczy osób, o których mowa w § 3 ust. 1 pkt 2

rozporządzenia.

CZĘŚĆ B

"NA RATUNEK - PILNE"

ZAMÓWIENIE

Apteka ogólnodostępna

................................

(pieczęć Kasy Chorych,

Szefa Służby Zdrowia MON,

Naczelnego Lekarza Więziennictwa)*

Apteka zakładowa/ogólnodostępna

wskazana odpowiednio przez

Szefa Służby Zdrowia MON,

Naczelnego Lekarza Więziennictwa*

w...............................

I. Zatwierdzam sprowadzenie wnioskowanego środka

farmaceutycznego lub materiału medycznego dla pacjenta w

ramach importu docelowego indywidualnego - refundowanego

Wypełnia lekarz wystawiający wniosek

dla...........................................................

(imię i nazwisko pacjenta)

.................. ............... .........................

(data urodzenia) (numer PESEL) (symbol Kasy Chorych,

do której należy pacjent)**

..............................................................

(kod pocztowy, adres zamieszkania i numer telefonu,

jeżeli posiada)

..............................................................

(nazwa zakładu opieki zdrowotnej lub prywatnego

gabinetu lekarskiego, w którym pacjent jest leczony)

..............................................................

(kod pocztowy, adres) (nr telefonu)

1a. środka farmaceutycznego*

.............................................................

(nazwa międzynarodowa i handlowa)

.............................................................

(postać, dawka)

.............................................................

(nazwa wytwórcy)

.............................................................

(ilość potrzebna na kurację)

1 b. materiału medycznego*

..............................................................

(nazwa materiału)

..............................................................

(postać)

..............................................................

(rozmiar lub ewentualnie numer katalogu)

..............................................................

(nazwa wytwórcy)

..............................................................

(ilość niezbędna do zastosowania)

.........dnia..........r. ...................................

(podpis i pieczęć dyrektora Kasy

Chorych, Szefa Służby Zdrowia MON,

Naczelnego Lekarza Więziennictwa)*

II. Nie zatwierdzam sprowadzenia wnioskowanego środka

farmaceutycznego lub materiału medycznego dla pacjenta w ramach

importu docelowego indywidualnego - refundowanego*.

Uzasadnienie odmowy zatwierdzenia:

...............................................................

...............................................................

...............................................................

...............................................................

...............................................................

...............................................................

...............................................................

...............................................................

...............................................................

...............................................................

...............................................................

...............................................................

.........dnia..........r. ....................................

(podpis i pieczęć dyrektora Kasy

Chorych, Szefa Służby Zdrowia MON,

Naczelnego Lekarza Więziennictwa)*

______

* Niepotrzebne skreślić

** Nie dotyczy osób, o których mowa w § 3 ust. 1 pkt 2

rozporządzenia.

ZAŁĄCZNIK Nr  3

  ²⁰ "NA RATUNEK" - "PILNE".................................

(nazwa zakładu opieki zdrowotnej

lub prywatnego gabinetu lekarskiego

wystawiającego zamówienie)

.................................

(kod pocztowy, adres)

.................................

(numer telefonu)

ZAMÓWIENIE

dla apteki ogólnodostępnej

na sprowadzenie środka farmaceutycznego lub materiału

medycznego za pełną odpłatnością.

Wypełnia lekarz wystawiający receptę

Dotyczy środka farmaceutycznego (*)

1) .........................................................

(nazwa międzynarodowa i handlowa)

2) .........................................................

(postać, dawka lub stężenie)

3) .........................................................

(nazwa wytwórcy)

4) .........................................................

(ilość)

Dotyczy materiału medycznego (*)

1) .........................................................

(nazwa materiału)

2) .........................................................

(postać)

3) .........................................................

(rozmiar lub ewentualnie numer katalogu)

4) .........................................................

(nazwa wytwórcy)

5) .........................................................

(ilość)

______

* Niepotrzebne skreślić.

dla

............................................................

(nazwisko pacjenta)

............................................................

(imiona)

............................................................

(adres)

................... dnia .................... 19 ..... r.

.............................

(podpis i pieczęć lekarza

specjalisty wystawiającego

zamówienie)

1 § 1 zmieniony przez § 1 pkt 1 rozporządzenia z dnia 10 lutego 1999 r. (Dz.U.99.13.123) zmieniającego nin. rozporządzenie z dniem 19 lutego 1999 r.

2 § 2 pkt 2 zmieniony przez § 1 pkt 2 rozporządzenia z dnia 10 lutego 1999 r. (Dz.U.99.13.123) zmieniającego nin. rozporządzenie z dniem 19 lutego 1999 r.

3 § 3 zmieniony przez § 1 pkt 3 rozporządzenia z dnia 10 lutego 1999 r. (Dz.U.99.13.123) zmieniającego nin. rozporządzenie z dniem 19 lutego 1999 r.

4 § 4 zmieniony przez § 1 pkt 3 rozporządzenia z dnia 10 lutego 1999 r. (Dz.U.99.13.123) zmieniającego nin. rozporządzenie z dniem 19 lutego 1999 r.

5 § 5 zmieniony przez § 1 pkt 3 rozporządzenia z dnia 10 lutego 1999 r. (Dz.U.99.13.123) zmieniającego nin. rozporządzenie z dniem 19 lutego 1999 r.

6 § 6 zmieniony i według numeracji ustalonej przez § 1 pkt 4 rozporządzenia z dnia 10 lutego 1999 r. (Dz.U.99.13.123) zmieniającego nin. rozporządzenie z dniem 19 lutego 1999 r.

7 § 7 zmieniony i według numeracji ustalonej przez § 1 pkt 7 rozporządzenia z dnia 10 lutego 1999 r. (Dz.U.99.13.123) zmieniającego nin. rozporządzenie z dniem 19 lutego 1999 r.

8 § 8 zmieniony przez § 1 pkt 6 rozporządzenia z dnia 10 lutego 1999 r. (Dz.U.99.13.123) zmieniającego nin. rozporządzenie z dniem 19 lutego 1999 r.

9 § 13:

- zmieniony przez § 1 pkt 1 rozporządzenia z dnia 22 lipca 1996 r. (Dz.U.96.95.442) zmieniającego nin. rozporządzenie z dniem 21 sierpnia 1996 r.

- zmieniony przez § 1 pkt 7 rozporządzenia z dnia 10 lutego 1999 r. (Dz.U.99.13.123) zmieniającego nin. rozporządzenie z dniem 19 lutego 1999 r.

10 § 14 ust. 1:

- zmieniony przez § 1 pkt 2 rozporządzenia z dnia 22 lipca 1996 r. (Dz.U.96.95.442) zmieniającego nin. rozporządzenie z dniem 21 sierpnia 1996 r.

- zmieniony przez § 1 pkt 8 rozporządzenia z dnia 10 lutego 1999 r. (Dz.U.99.13.123) zmieniającego nin. rozporządzenie z dniem 19 lutego 1999 r.

11 § 15 ust. 2 zmieniony przez § 1 pkt 9 rozporządzenia z dnia 10 lutego 1999 r. (Dz.U.99.13.123) zmieniającego nin. rozporządzenie z dniem 19 lutego 1999 r.

12 § 16 zmieniony przez § 1 pkt 10 rozporządzenia z dnia 10 lutego 1999 r. (Dz.U.99.13.123) zmieniającego nin. rozporządzenie z dniem 19 lutego 1999 r.

13 § 17 zmieniony przez § 1 pkt 11 rozporządzenia z dnia 10 lutego 1999 r. (Dz.U.99.13.123) zmieniającego nin. rozporządzenie z dniem 19 lutego 1999 r.

14 § 18 zmieniony przez § 1 pkt 3 rozporządzenia z dnia 22 lipca 1996 r. (Dz.U.96.95.442) zmieniającego nin. rozporządzenie z dniem 21 sierpnia 1996 r.

15 § 18 ust. 1 zmieniony przez § 1 pkt 12 rozporządzenia z dnia 10 lutego 1999 r. (Dz.U.99.13.123) zmieniającego nin. rozporządzenie z dniem 19 lutego 1999 r.

16 § 18 ust. 3 zmieniony przez § 1 pkt 12 rozporządzenia z dnia 10 lutego 1999 r. (Dz.U.99.13.123) zmieniającego nin. rozporządzenie z dniem 19 lutego 1999 r.

17 § 19 ust. 1 zmieniony przez § 1 pkt 13 rozporządzenia z dnia 10 lutego 1999 r. (Dz.U.99.13.123) zmieniającego nin. rozporządzenie z dniem 19 lutego 1999 r.

18 Załącznik nr 1 zmieniony przez § 1 pkt 14 rozporządzenia z dnia 10 lutego 1999 r. (Dz.U.99.13.123) zmieniającego nin. rozporządzenie z dniem 19 lutego 1999 r.

19 Załącznik nr 2 zmieniony przez § 1 pkt 14 rozporządzenia z dnia 10 lutego 1999 r. (Dz.U.99.13.123) zmieniającego nin. rozporządzenie z dniem 19 lutego 1999 r.

20 Załącznik nr 3 zmieniony przez § 1 pkt 4 rozporządzenia z dnia 22 lipca 1996 r. (Dz.U.96.95.442) zmieniającego nin. rozporządzenie z dniem 21 sierpnia 1996 r.

• Identyfikator: Dz.U.1995.42.220
• Rodzaj: Rozporządzenie
• Tytuł: Zasady i warunki sprowadzania z zagranicy środków farmaceutycznych i materiałów medycznych dla użytkowników indywidualnych.
• Data aktu: 27/03/1995
• Data ogłoszenia: 20/04/1995
• Data wejścia w życie: 05/05/1995