Formularz listy kontrolnej i formularz protokołu kontroli.

ROZPORZĄDZENIE

MINISTRA INFRASTRUKTURY ¹

z dnia 25 października 2019 r.

w sprawie formularza listy kontrolnej i formularza protokołu kontroli

Na podstawie art. 106 ust. 1 pkt 1 ustawy z dnia 19 sierpnia 2011 r. o przewozie towarów niebezpiecznych (Dz. U. z 2019 r. poz. 382, 534, 730 i 1123) zarządza się, co następuje:

§ 1. Rozporządzenie określa:

1) wzór formularza:

a) listy kontrolnej,

b) protokołu kontroli

- stosowane przy kontroli przewozu towarów niebezpiecznych, odpowiednio dla przewozu drogowego, przewozu koleją i przewozu żeglugą śródlądową;

2) sposób i zakres wypełniania listy kontrolnej i protokołu kontroli.

§  2. 

1. Wzór formularza listy kontrolnej w przewozie drogowym towarów niebezpiecznych jest określony w załączniku nr 1 do rozporządzenia.

2. Wzór formularza listy kontrolnej w przewozie żeglugą śródlądową towarów niebezpiecznych jest określony w załączniku nr 2 do rozporządzenia.

3. Wzór formularza listy kontrolnej w przewozie koleją towarów niebezpiecznych jest określony w załączniku nr 3 do rozporządzenia.

§  3. 

1. Wzór formularza protokołu kontroli w przewozie koleją i żeglugą śródlądową towarów niebezpiecznych jest określony w załączniku nr 4 do rozporządzenia.

2. Wzór formularza protokołu kontroli w przewozie drogowym towarów niebezpiecznych jest określony w załączniku nr 5 do rozporządzenia.

§  4. 

1. Listę kontrolną i protokół kontroli wypełnia się w całości przez wpisanie odpowiednich danych w rubrykach oraz przez zakreślenie odpowiednich pól zgodnie z określonymi wzorami.

2. Listę kontrolną i protokół kontroli wypełnia się w sposób czytelny, niebieskim lub czarnym kolorem.

3. Lista kontrolna i protokół kontroli mogą być wypełnione w formie elektronicznej, jeżeli ich wydruk oraz podpisanie nastąpi nie później niż w momencie zakończenia kontroli.

§  5. 

1. Wypełnioną listę kontrolną i protokół kontroli podpisuje osoba przeprowadzająca kontrolę, podając w sposób czytelny swoje imię i nazwisko, stanowisko służbowe oraz nazwę organu lub jednostki, w imieniu którego lub której przeprowadziła kontrolę.

2. W przypadku gdy kontrola jest przeprowadzana przez kilka osób reprezentujących ten sam organ lub tę samą jednostkę, listę kontrolną i protokół kontroli podpisuje każda z tych osób w sposób określony w ust. 1.

3. W przypadku gdy kontrola jest przeprowadzana przez co najmniej dwa organy lub co najmniej dwie jednostki, listę kontrolną i protokół kontroli podpisuje przedstawiciel każdego z tych organów lub każdej z tych jednostek w sposób określony w ust. 1. Przepis ust. 2 stosuje się odpowiednio.

4. Protokół kontroli podpisuje przedstawiciel podmiotu kontrolowanego.

5. W przypadku przeprowadzenia kontroli na drodze, protokół kontroli podpisuje kierowca kontrolowanego pojazdu.

§ 6. Rozporządzenie wchodzi w życie po upływie 14 dni od dnia ogłoszenia. ²

ZAŁĄCZNIKI

ZAŁĄCZNIK Nr  1

WZÓR FORMULARZA LISTY KONTROLNEJ W PRZEWOZIE DROGOWYM TOWARÓW NIEBEZPIECZNYCH

WZÓR FORMULARZA LISTY KONTROLNEJ W PRZEWOZIE DROGOWYM TOWARÓW NIEBEZPIECZNYCH

Część A. WZÓR FORMULARZA LISTY KONTROLNEJ W PRZEWOZIE DROGOWYM TOWARÓW NIEBEZPIECZNYCH

Organ kontrolujący LISTA KONTROLNA w przewozie drogowym towarów niebezpiecznych
1.	Miejsce kontroli:		2.	Data:	3.	Godzina:
4.	Numer rejestracyjny/kraj rejestracji pojazdu samochodowego:
5.	Numer rejestracyjny/kraj rejestracji pojazdu/przyczepy:
6.	Imię i nazwisko lub firma/nazwa przedsiębiorcy lub innego podmiotu wykonującego przewóz/adres:
7.	Imię i nazwisko kierowcy i innych członków załogi pojazdu:
8.	Imię i nazwisko lub firma/nazwa nadawcy, adres, miejsce załadunku:
9.	Imię i nazwisko lub firma/nazwa odbiorcy, adres, miejsce rozładunku:
10.	Sposób przewozu: w sztukach przesyłek w cysternie luzem
11.	Towary niebezpieczne pakowane są w ilościach ograniczonych, określonych w 3.4 ADR: tak nie nie dotyczy
	Ilość towarów pakowanych w ilościach ograniczonych, określonych w 3.4 ADR: do 8 ton brutto w jednostce transportowej lub kontenerze powyżej 8 ton brutto w jednostce transportowej lub kontenerze
	Towary niebezpieczne pakowane są w ilościach wyłączonych, określonych w 3.5 ADR: tak nie nie dotyczy
12.	Łączna ilość towarów niebezpiecznych w jednostce transportowej (dla każdego nr UN):
	UN	Łączna ilość
13.	Łączna ilość towarów niebezpiecznych w jednostce transportowej przekracza limit określony w 1.1.3.6 ADR: tak nie nie dotyczy
OCHRONA TOWARÓW NIEBEZPIECZNYCH
14.	sprawdzono nie sprawdzono nie dotyczy
	Stwierdzono następujące nieprawidłowości:						Kat.*
	przewóz pasażerów						III
	brak dokumentu tożsamości członka załogi pojazdu						III
	brak nadzoru nad jednostką transportową						II
	niewłaściwe zaparkowanie środka transportu przewożącego towary niebezpieczne						II

DOKUMENTACJA
15.	Dokument przewozowy sprawdzono nie sprawdzono nie dotyczy
	Stwierdzono następujące nieprawidłowości:		Kat.*
	brak wymaganego dokumentu przewozowego		I
	brak wymaganego numeru UN, prawidłowej nazwy przewozowej lub grupy pakowania (jeżeli występuje)		I
	brak innych wymaganych informacji w dokumencie przewozowym		III
16.	Instrukcje pisemne zgodne z ADR sprawdzono nie sprawdzono nie dotyczy
	Stwierdzono następujące nieprawidłowości:		Kat.*
	brak wymaganych instrukcji pisemnych zgodnych z ADR		II
17.	Zaświadczenie ADR sprawdzono nie sprawdzono nie dotyczy
	Stwierdzono następujące nieprawidłowości:		Kat.*
	brak wymaganego zaświadczenia ADR		I
	brak wymaganego zaświadczenia ADR w jednostce transportowej		III
18.	Świadectwo dopuszczenia pojazdu sprawdzono nie sprawdzono nie dotyczy
	Stwierdzono następujące nieprawidłowości:		Kat.*
	brak wymaganego świadectwa dopuszczenia pojazdu		I
19.	Inne dokumenty sprawdzono nie sprawdzono nie dotyczy
	Stwierdzono następujące nieprawidłowości:	Kat.*
	brak wymaganej kopii świadectwa dopuszczenia przez właściwą władzę	III
	brak wymaganego certyfikatu pakowania kontenera lub pojazdu	III
	brak wymaganego świadectwa dopuszczenia przedziału ładunkowego lub osłony	III
	brak innego wymaganego dokumentu	III
OPERACJE TRANSPORTOWE
20.	Dopuszczenie towaru do przewozu sprawdzono nie sprawdzono nie dotyczy
	Stwierdzono następujące nieprawidłowości:	Kat.*
	przewóz towaru niebezpiecznego, którego przewóz nie jest dopuszczony	I
	przewóz towaru niebezpiecznego w sposób niepozwalający na jego identyfikację	I
	przewóz nieodpowiednim środkiem transportu, kontenerem lub cysterną	I
21.	Szczelność jednostek ładunkowych sprawdzono nie sprawdzono nie dotyczy
	Stwierdzono następujące nieprawidłowości:	Kat.*
	uwolnienie się towaru niebezpiecznego z opakowania, jednostki transportowej, cysterny lub kontenera	I
	uszkodzenie opakowania, jednostki transportowej, cysterny lub kontenera, w stopniu stwarzającym bezpośrednie zagrożenie dla ludzi lub środowiska	I
	uszkodzenie opakowania, jednostki transportowej, cysterny lub kontenera, w stopniu niestwarzającym bezpośredniego zagrożenia dla ludzi lub środowiska	II
22.	Jednostka transportowa, kontener lub cysterna sprawdzono nie sprawdzono nie dotyczy
	Stwierdzono następujące nieprawidłowości:	Kat.*
	jednostka transportowa, kontener lub cysterna nie spełniają wymagań ADR w stopniu stwarzającym bezpośrednie zagrożenie dla ludzi lub środowiska	I

DOKUMENTACJA
15.	Dokument przewozowy sprawdzono nie sprawdzono nie dotyczy
	Stwierdzono następujące nieprawidłowości:		Kat.*
	brak wymaganego dokumentu przewozowego		I
	brak wymaganego numeru UN, prawidłowej nazwy przewozowej lub grupy pakowania (jeżeli występuje)		I
	brak innych wymaganych informacji w dokumencie przewozowym		III
16.	Instrukcje pisemne zgodne z ADR sprawdzono nie sprawdzono nie dotyczy
	Stwierdzono następujące nieprawidłowości:		Kat.*
	brak wymaganych instrukcji pisemnych zgodnych z ADR		II
17.	Zaświadczenie ADR sprawdzono nie sprawdzono nie dotyczy
	Stwierdzono następujące nieprawidłowości:		Kat.*
	brak wymaganego zaświadczenia ADR		I
	brak wymaganego zaświadczenia ADR w jednostce transportowej		III
18.	Świadectwo dopuszczenia pojazdu sprawdzono nie sprawdzono nie dotyczy
	Stwierdzono następujące nieprawidłowości:		Kat.*
	brak wymaganego świadectwa dopuszczenia pojazdu		I
19.	Inne dokumenty sprawdzono nie sprawdzono nie dotyczy
	Stwierdzono następujące nieprawidłowości:	Kat.*
	brak wymaganej kopii świadectwa dopuszczenia przez właściwą władzę	III
	brak wymaganego certyfikatu pakowania kontenera lub pojazdu	III
	brak wymaganego świadectwa dopuszczenia przedziału ładunkowego lub osłony	III
	brak innego wymaganego dokumentu	III
OPERACJE TRANSPORTOWE
20.	Dopuszczenie towaru do przewozu sprawdzono nie sprawdzono nie dotyczy
	Stwierdzono następujące nieprawidłowości:	Kat.*
	przewóz towaru niebezpiecznego, którego przewóz nie jest dopuszczony	I
	przewóz towaru niebezpiecznego w sposób niepozwalający na jego identyfikację	I
	przewóz nieodpowiednim środkiem transportu, kontenerem lub cysterną	I
21.	Szczelność jednostek ładunkowych sprawdzono nie sprawdzono nie dotyczy
	Stwierdzono następujące nieprawidłowości:	Kat.*
	uwolnienie się towaru niebezpiecznego z opakowania, jednostki transportowej, cysterny lub kontenera	I
	uszkodzenie opakowania, jednostki transportowej, cysterny lub kontenera, w stopniu stwarzającym bezpośrednie zagrożenie dla ludzi lub środowiska	I
	uszkodzenie opakowania, jednostki transportowej, cysterny lub kontenera, w stopniu niestwarzającym bezpośredniego zagrożenia dla ludzi lub środowiska	II
22.	Jednostka transportowa, kontener lub cysterna sprawdzono nie sprawdzono nie dotyczy
	Stwierdzono następujące nieprawidłowości:	Kat.*
	jednostka transportowa, kontener lub cysterna nie spełniają wymagań ADR w stopniu stwarzającym bezpośrednie zagrożenie dla ludzi lub środowiska	I

	jednostka transportowa, kontener lub cysterna nie spełniają wymagań ADR w stopniu niestwarzającym bezpośredniego zagrożenia dla ludzi lub środowiska		II
	przewóz luzem w kontenerze niezdatnym do użytku w rozumieniu ADR		I
	przewóz luzem w kontenerze lub nadwoziu pojazdu towarów niebezpiecznych niedopuszczonych do przewozu luzem		I
	przewóz sztuk przesyłek w kontenerze niezdatnym do użytku w rozumieniu ADR		II
	jednostka transportowa składa się z więcej niż jednej przyczepy/naczepy		II
	Wykonywanie przewozu pojazdem wyposażonym w zbiornik lub zbiorniki paliwa o łącznej pojemności przekraczającej maksymalną pojemność określoną w przepisach ADR dla jednostki transportowej w rozumieniu tych przepisów		III
	Wykonywanie przewozu towaru niebezpiecznego pojazdem nieodpowiadającym warunkom określonym w części 9 ADR		II
	przewóz towaru niebezpiecznego w cysternie, który nie jest dopuszczony do przewozu w cysternie		I
	przewóz towarów reagujących ze sobą niebezpiecznie umieszczonych w sąsiadujących komorach cysterny		I
	przewóz produktów żywnościowych w cysternach używanych do przewozu towarów niebezpiecznych bez zastosowania środków zapobiegających zagrożeniom zdrowia		I
23.	Sposób przewozu sprawdzono nie sprawdzono nie dotyczy
	Stwierdzono następujące nieprawidłowości:		Kat.*
	towar przewożony w sposób niedozwolony (w sztukach przesyłek, w cysternie lub luzem		I
	przewóz środkiem transportu zanieczyszczonym towarem niebezpiecznym		II
	naruszenie zakazu palenia lub używania ognia		I
24.	Ładowanie i pakowanie razem sprawdzono nie sprawdzono nie dotyczy
	Stwierdzono następujące nieprawidłowości:		Kat.*
	przewóz w jednej jednostce transportowej towarów, których ładowanie razem jest zabronione		I
	przewóz w jednej sztuce przesyłki towarów, których pakowanie razem jest zabronione		I
	przewóz żywności, artykułów spożywczych lub karmy dla zwierząt bez wymaganego oddzielenia od towarów niebezpiecznych, dla których jest to wymagane		II
25.	Pakowanie, napełnianie, załadunek i mocowanie ładunku sprawdzono nie sprawdzono nie dotyczy
	Stwierdzono następujące nieprawidłowości:		Kat.*
	przewóz towaru niebezpiecznego z przekroczeniem dopuszczalnego stopnia napełnienia cysterny		I
	użycie opakowania do przewozu towaru niebezpiecznego z przekroczeniem dopuszczalnego stopnia napełnienia		I
	brak wymaganego mocowania ładunku		I
	przekroczenie dopuszczalnych ilości towarów niebezpiecznych na jednostkę transportową		I
	niewłaściwe zamknięcie cysterny lub opakowania		II
	używanie niewłaściwych urządzeń oświetleniowych		I
	nieprzestrzeganie zakazu używania otwartego płomienia podczas czynności ładunkowych		I
26.	Opakowanie sprawdzono nie sprawdzono nie dotyczy
	Stwierdzono następujące nieprawidłowości:	Kat.*
	użycie opakowania niezgodnie z instrukcją pakowania	III
	nieprzestrzeganie terminów badań okresowych oraz okresów użytkowania opakowań	III
	użycie niecertyfikowanych opakowań	III

	przewóz towarów niebezpiecznych w opakowaniu uszkodzonym lub opakowaniu z pozostałościami towaru niebezpiecznego na jego zewnętrznej powierzchni	I
	przewóz towaru niebezpiecznego w opakowaniu, które nie jest odpowiednio zamknięte	I
27.	Oznakowanie sprawdzono nie sprawdzono nie dotyczy
	Stwierdzono następujące nieprawidłowości:	Kat.*
	przewóz towaru niebezpiecznego nieoznakowanym pojazdem (brak wymaganych tablic, nalepek, znaków i napisów)	I
	nadanie do przewozu towaru niebezpiecznego w nieoznakowanej sztuce przesyłki lub opakowaniu zbiorczym (brak wymaganych nalepek, znaków lub napisów)	I
	niewłaściwe oznakowanie jednostki transportowej, kontenera, cysterny lub pojazdu-baterii	II
	niewłaściwe oznakowanie sztuk przesyłek lub opakowania zbiorczego	II
	niewłaściwe wymiary tablic, nalepek, znaków lub napisów	III
	nieuzasadnione oznakowanie środka transportu tablicami barwy pomarańczowej lub nalepkami ostrzegawczymi	II
28.	Wyposażenie sprawdzono nie sprawdzono nie dotyczy
	Stwierdzono następujące nieprawidłowości:	Kat.*
	brak wymaganego wyposażenia awaryjnego ogólnego stosowania	II
	brak wymaganego sprzętu do ochrony dróg oddechowych	II
	brak innych wymaganych środków ochrony indywidualnej lub wyposażenia	II
	brak wymaganego wyposażenia przeciwpożarowego	II
29.	Inne stwierdzone nieprawidłowości lub uwagi:
30.	Imię, nazwisko, stanowisko służbowe, organ (jednostka), w imieniu którego (której) została przeprowadzona kontrola, i podpis osoby (osób) przeprowadzającej (przeprowadzających) kontrolę:

* Kategoria zagrożenia związanego ze stwierdzoną nieprawidłowością:

- kategoria I obejmuje naruszenia przepisów ADR stwarzające duże zagrożenie dla ludzi lub środowiska; naruszenia takie wymagają natychmiastowego podjęcia środków zaradczych, np. unieruchomienia pojazdu,

- kategoria II obejmuje naruszenia przepisów ADR stwarzające umiarkowane zagrożenie dla ludzi lub środowiska; naruszenia takie wymagają podjęcia środków zaradczych w czasie kontroli lub po jej zakończeniu, nie pilniej jednak niż do momentu zakończenia przewozu,

- kategoria III obejmuje naruszenia przepisów ADR stwarzające małe zagrożenie dla ludzi lub środowiska; naruszenia takie nie wymagają podjęcia środków zaradczych w czasie trwania przewozu, ale pozwalają na podjęcie kroków w późniejszym terminie na terenie przedsiębiorstwa.

Sposób wypełniania listy kontrolnej:

- przy wypełnianiu pola nr 10 należy zaznaczyć tylko jedną pozycję,

- przy wypełnianiu pola nr 12 można dodawać wiersze dla kolejnych UN.

Część B. WZÓR FORMULARZA LISTY KONTROLNEJ W PRZEWOZIE DROGOWYM TOWARÓW

NIEBEZPIECZNYCH STOSOWANEJ PRZY KONTROLI W MIEJSCU PROWADZENIA

DZIAŁALNOŚCI GOSPODARCZEJ PRZEZ UCZESTNIKA PRZEWOZU

Organ kontrolujący LISTA KONTROLNA w przewozie drogowym towarów niebezpiecznych stosowana przy kontroli w miejscu prowadzenia działalności gospodarczej przez uczestnika przewozu
1.	Miejsce kontroli:	2.	Data:
3.	Firma/nazwa uczestnika przewozu towarów niebezpiecznych/adres:
4.	Zakres wykonywanych czynności: nadawca podmiot wykonujący przewóz odbiorca załadowca pakujący napełniający rozładowca użytkownik kontenera-cysterny inny: …………..
5.	Sposób przewozu: w sztukach przesyłek w cysternie luzem
6.	Towary niebezpieczne pakowane są w ilościach ograniczonych, określonych w 3.4 ADR tak nie nie dotyczy
7.	Łączna ilość towarów niebezpiecznych nadawanych/ładowanych/transportowanych w jednostce transportowej przekracza limit określony w 1.1.3.6 ADR tak nie nie dotyczy
8.	Towary niebezpieczne pakowane w ilościach wyłączonych, określonych w 3.5 ADR tak nie nie dotyczy
9.	Inne wyłączenia: …………………………………… tak nie nie dotyczy
10.	Klasa(-sy) towarów niebezpiecznych: .................................................................................................................................................................. .................................................................................................................................................................. ..................................................................................................................................................................
11.	Wyznaczenie doradcy do spraw bezpieczeństwa przewozu towarów niebezpiecznych: tak nie nie dotyczy
12.	Imię i nazwisko doradcy do spraw bezpieczeństwa przewozu towarów niebezpiecznych: Numer świadectwa doradcy:
13.	Sporządzenie sprawozdania z działalności uczestnika przewozu towarów niebezpiecznych: tak nie nie dotyczy
14.	Prawidłowość sporządzenia sprawozdania z działalności uczestnika przewozu towarów niebezpiecznych: tak nie nie dotyczy
15.	Spełnienie obowiązku przesłania sprawozdania w wyznaczonym terminie: tak nie nie dotyczy
16.	Obowiązek sporządzenia raportu powypadkowego: tak nie

17.	Przesłanie raportu powypadkowego w wymaganym terminie: tak nie nie dotyczy
18.	Dokumenty potwierdzające przeprowadzenie szkoleń osób wykonujących czynności związane z przewozem towarów niebezpiecznych innych niż kierowcy: aktualne nieaktualne nie okazano nie dotyczy
19.	Szkolenia osób innych niż kierowcy, których obowiązki dotyczą przewozu towarów niebezpiecznych, zgodne z zakresem tych obowiązków: tak nie nie dotyczy
20.	Zaświadczenie ADR: aktualne nieaktualne nie dotyczy
21.	Zaświadczenie ADR: odpowiednie dla wykonywanych przewozów nieodpowiednie dla wykonywanych przewozów
22.	Operacje transportowe towarów dużego ryzyka: sprawdzono nie dotyczy
23.	Stosowanie przepisów dotyczących planu ochrony: tak nie nie dotyczy
24.	Sporządzenie planu ochrony zgodnie z wymaganiami: tak nie nie dotyczy
25.	Dokumenty przewozowe: sprawdzono nie dotyczy
26.	Dokumenty przewozowe: prawidłowe nieprawidłowe nie okazano
27.	Świadectwo dopuszczenia pojazdu do przewozu niektórych towarów niebezpiecznych: sprawdzono nie sprawdzono nie okazano nie dotyczy
28.	Świadectwo dopuszczenia pojazdu do przewozu niektórych towarów niebezpiecznych: aktualne nieaktualne nie dotyczy
29.	Świadectwo dopuszczenia pojazdu do przewozu niektórych towarów niebezpiecznych odpowiednie do przewożonych towarów: tak nie nie dotyczy
30.	Inne dokumenty: …………………….………………. sprawdzono nie sprawdzono nie okazano
31.	Pakowanie, napełnianie, załadunek i nadanie: sprawdzono nie sprawdzono nie dotyczy
	Stwierdzono następujące nieprawidłowości:
	napełnienie, nadanie lub załadunek towarem niebezpiecznym, którego przewóz jest zakazany napełnienie, nadanie lub załadunek towarem niebezpiecznym w sposób niepozwalający na jego identyfikację napełnienie cysterny towarem niebezpiecznym lub nadanie towaru niebezpiecznego w cysternie, który nie jest dopuszczony do przewozu w cysternie napełnienie cysterny towarami reagującymi ze sobą niebezpiecznie napełnienie towarem niebezpiecznym z przekroczeniem dopuszczalnego stopnia napełnienia cysterny lub opakowania napełnienie cysterny używanej do przewozu towarów niebezpiecznych produktami żywnościowymi, bez zastosowania środków zapobiegających zagrożeniom zdrowia nadanie lub załadunek towaru niebezpiecznego luzem, który nie jest dopuszczony do przewozu luzem nadanie lub załadunek towaru niebezpiecznego luzem w kontenerze lub nadwoziu pojazdu niedopuszczonych do przewozu luzem nadanie lub załadunek towaru niebezpiecznego luzem w kontenerze niezdatnym do użytku w rozumieniu przepisów ADR nadanie lub załadunek towaru niebezpiecznego w sztukach przesyłek w kontenerze niezdatnym do użytku w rozumieniu przepisów ADR

	nadanie, załadunek lub pakowanie w sztukach przesyłki towaru niebezpiecznego, który nie jest dopuszczony do takiego przewozu zapakowanie lub nadanie towaru niebezpiecznego niezgodnie z instrukcją pakowania zapakowanie lub nadanie towaru niebezpiecznego z naruszeniem przepisów dotyczących pakowania razem do sztuki przesyłki zapakowanie lub nadanie towaru niebezpiecznego w niecertyfikowanym opakowaniu zapakowanie lub nadanie towaru niebezpiecznego w opakowaniu bez wymaganych badań okresowych oraz okresów użytkowania opakowań zapakowanie, nadanie lub załadunek towaru niebezpiecznego w opakowaniu, które nie jest odpowiednio zamknięte zapakowanie, nadanie lub załadunek towaru niebezpiecznego w opakowaniu uszkodzonym lub opakowaniu z pozostałościami towaru niebezpiecznego na jego zewnętrznej powierzchni stworzenie bezpośredniego zagrożenia dla ludzi lub środowiska przez załadunek lub napełnienie towarem niebezpiecznym nieodpowiedniego środka transportu, cysterny lub kontenera nadanie lub załadunek towaru niebezpiecznego z naruszeniem przepisów dotyczących zakazu ładowania razem załadunek lub napełnienie towarem niebezpiecznym nieodpowiedniego do takiego przewozu środka transportu, cysterny lub kontenera załadunek towaru niebezpiecznego z naruszeniem przepisów dotyczących rozmieszczania i mocowania ładunków zapakowanie, nadanie lub załadunek towaru niebezpiecznego bez wymaganego oznakowania sztuk przesyłki lub opakowania zbiorczego albo w nieprawidłowo oznakowanych sztukach przesyłki lub opakowaniach zbiorczych – dla każdego numeru UN nadanie, napełnienie lub załadunek towarem niebezpiecznym nieprawidłowo oznakowanego środka transportu, cysterny, pojazdu-baterii lub kontenera nadanie towaru niebezpiecznego nieprawidłowo sklasyfikowanego wykonywanie załadunku lub rozładunku towaru niebezpiecznego w miejscu publicznym lub na obszarze zabudowanym: 1) bez wymaganego specjalnego zezwolenia właściwej władzy 2) bez wymaganego powiadomienia właściwej władzy użycie opakowania niezgodnie z instrukcją pakowania nieprzestrzeganie terminów badań okresowych oraz okresów użytkowania opakowań
32.	Inne stwierdzone nieprawidłowości lub uwagi:
33.	Imię, nazwisko, stanowisko służbowe, organ (jednostka), w imieniu którego (której) została przeprowadzona kontrola, i podpis osoby (osób) przeprowadzającej (przeprowadzających) kontrolę:

ZAŁĄCZNIK Nr  2

WZÓR FORMULARZA LISTY KONTROLNEJ W PRZEWOZIE ŻEGLUGĄ ŚRÓDLĄDOWĄ TOWARÓW NIEBEZPIECZNYCH

WZÓR FORMULARZA LISTY KONTROLNEJ W PRZEWOZIE ŻEGLUGĄ ŚRÓDLĄDOWĄ TOWARÓW NIEBEZPIECZNYCH

1 oznaczenie organu kontroli data kontroli LISTA KONTROLNA w przewozie żeglugą śródlądową towarów niebezpiecznych Szczegóły dotyczące statku ……………………………… Nr …………………………. (nazwa statku) (numer rejestracyjny) ………………………………… (typ statku) Szczegóły dotyczące operacji załadunkowych i wyładunkowych …………………………………………. …………………………… (instalacja brzegowa ładunkowa lub rozładunkowa) (miejsce) ……………………………….. ……………………………... (data) (czas) Szczegóły dotyczące ładunku
Ilość (m3)	Oficjalna nazwa przewozowa (podana w kolumnie (2) tabeli C, działu 3.2 ADN)	Nr UN rr ID	Zagrożenia (wskazane w kolumnie (5) tabeli C ADN)	Grupa pakowania
…………………. ………………….. …………………..	………………………… ………………………… …………………………	………. ………. ……….	........... ........... ...........	..…… ..…… ..……
Szczegóły dotyczące ostatniego ładunku*
Oficjalna nazwa przewozowa (podana w kolumnie (2) tabeli C, działu 3.2 ADN)		Nr UN rr ID	Zagrożenia (wskazane w kolumnie (5) tabeli C ADN)	Grupa pakowania
…………………………………………………… …………………………………………………… ……………………………………………………		……… ……… ………	……… ……… ………	………… ………… …………

2 Szybkość załadunku/wyładunku (nie wypełniać, jeżeli statek ma być załadowany gazem lub jest rozładowywany z gazu)
Oficjalna nazwa przewozowa (podana w kolumnie (2) tabeli C, działu 3.2 ADN)	Numer zbiornika	Uzgodniona szybkość załadunku/rozładunku
		początek		środek		koniec
	ładunkowego	szybkość (m /h)	ilość (m )	szybkość (m /h)	ilość (m )	szybkość (m /h)	ilość (m )
............................	........................	.................	.........	................	.........	..................	.............
............................	........................	.................	.........	................	.........	..................	.............
............................	........................	.................	.........	................	.........	..................	.............
Czy instalacja rurowa do załadunku/rozładunku będzie po załadunku lub rozładunku drenowana przez resztkowanie czy przedmuchiwanie ilości resztkowych do instalacji brzegowej/na statek?** przez przedmuchiwanie** przez resztkowanie** Jeżeli drenowana przez przedmuchiwanie, to jak? ...................................................................................................................................................... (np. powietrzem, gazem obojętnym, rękawem) ............................................................................. kPa (dopuszczalne maksymalne ciśnienie w zbiorniku ładunkowym) .................................................. litrów (szacowana ilość resztkowa) Pytania do kapitana lub osoby przez niego upoważnionej oraz osoby odpowiedzialnej za miejsce załadunku/rozładunku Ładowanie/rozładowanie można rozpocząć dopiero po sprawdzeniu wszystkich pytań na liście kontrolnej i oznaczeniu "X", czyli "TAK", i gdy lista została podpisana przez obie osoby. Pytania nieistotne należy skreślić. Jeżeli nie na wszystkie pytania odpowiedziano "TAK", to załadunek/rozładunek można zacząć tylko za zgodą właściwej władzy.

		Statek	3 Miejsce załadunku/wyładunku
1.	Czy statek ma pozwolenie na przewóz tego ładunku?	*	*
2.	(Zarezerwowany)
3.	Czy statek jest dobrze zacumowany, biorąc pod uwagę lokalne warunki?	*	-
4.	Czy na dziobie i rufie statku istnieją odpowiednie środki do wchodzenia na pokład i schodzenia z niego, także w sytuacji awaryjnej?
5.	Czy drogi ewakuacji oraz miejsca ładunku i wyładunku są właściwie oświetlone?
6.	Połączenie statek/brzeg	-
6.1.	Czy węże ładunkowe między statkiem a brzegiem są w zadowalającym stanie?	-
6.2.	Czy węże te są właściwie połączone?	-
6.3.	Czy wszystkie kołnierze łączące są wyposażone w odpowiednie uszczelki?	-
6.4.	Czy wszystkie śruby łączące są zamontowane i dokręcone?
6.5.	Czy brzegowe ramiona ładunkowe mają swobodę poruszania się we wszystkich kierunkach oraz czy węże mają dosyć miejsca, by łatwo się poruszać?	-
7.	Czy wszystkie kołnierze połączeń rurowych do załadunku i wyładunku oraz rury par, które nie są używane, są właściwie zaślepione?
8.	Czy właściwe środki do zbierania przecieków są umieszczone pod połączeniami rurowymi, które są używane, i czy są próżne?
9.	Czy ruchome łączniki rur balastowych i zęzowych z jednej strony, a rury do ładowania i wyładowania z drugiej strony są rozłączone?		-
10.	Czy ciągły i właściwy nadzór nad załadunkiem i wyładunkiem jest zapewniony na cały okres operacji?
11.	Czy jest zapewniona łączność między statkiem a brzegiem?

		Statek	4 Miejsce załadunku/wyładunku
12.1.	Czy przy załadunku statku potrzebny jest rurociąg odgazowujący, a jeżeli taki istnieje, to czy jest on przyłączony do rurociągu brzegowego odbierającego pary?
12.2.	Czy jest zapewnione, że instalacja brzegowa jest taka, że ciśnienie w miejscach łączenia nie przekroczy ciśnienia otwarcia zaworów odciążających o dużych prędkościach przepływu (ciśnienie w miejscach łączenia ... kPa)?	-
12.3.	Jeżeli w kolumnie (17) w tabeli C, w dziale 3.2 ADN wymagana jest ochrona przeciwwybuchowa, to instalacja brzegowa zapewnia, że rura wentylacyjna lub rura kompensacji ciśnienia jest taka, że statek chroniony jest przed detonacjami i płomieniami z brzegu?	-
13.	Czy wiadomo, jakie działania należy podjąć na wypadek "zatrzymania awaryjnego" lub "alarmu"?
14.	Sprawdzić najważniejsze wymagania operacyjne:
	14.1. Czy wymagane systemy i urządzenia przeciwpożarowe są sprawne?
	14.2. Czy wszystkie zawory i inne urządzenia zamykające zostały sprawdzone pod względem prawidłowości pozycji - otwarte lub zamknięte?
	14.3. Czy jest ogólny zakaz palenia?
	14.4. Czy płomieniowe urządzenia do ogrzewania, gotowania i chłodzenia na pokładzie są wyłączone?		-
	14.5. Czy instalacje gazu skroplonego są odłączone przy głównym zaworze kontrolnym?		-
	14.6. Czy napięcie jest odłączone od instalacji radarowej?		-
	14.7. Czy wszelki sprzęt elektryczny oznakowany na czerwono jest odłączony?		-
	14.8. Czy wszystkie okna i drzwi są pozamykane?		-
15.1	Czy ciśnienie robocze rozruchowe pompy wyładunkowej statku zostało dopasowane do dopuszczalnego ciśnienia roboczego instalacji brzegowej?		-
15.2	Czy robocze ciśnienie rozruchowe pompy brzegowej zostało dopasowane do dopuszczalnego ciśnienia roboczego instalacji na pokładzie?	-

			Statek	5 Miejsce załadunku /wyładunku
16.	Czy instalacja alarmowa poziomu cieczy jest gotowa do pracy?			-
17.	Czy poniższe systemy są włączone, gotowe do pracy i sprawdzone? Urządzenie zapobiegające przelaniu podczas załadunku podczas rozładunku Urządzenie do odłączenia pompy statkowej od urządzeń brzegowych (tylko podczas rozładunku statku)
18.	Wypełniać wyłącznie w przypadku załadunku lub wyładunku materiałów, do przewozu których wymagany jest statek typu zamkniętego lub statek typu otwartego, z przerywaczem płomieni. Czy włazy do zbiorników ładunkowych oraz otwory inspekcyjne, pomiarowe i probiercze w zbiornikach są zamknięte lub zabezpieczone sprawnymi technicznie przerywaczami płomieni?			-
19.	Czy podczas przewozu gazów schłodzonych skroplonych czas utrzymywania został ustalony zgodnie z 7.2.4.16.16 ADN i czy jest znany i udokumentowany na pokładzie?		**	**
Sprawdził, wypełnił i podpisał
kapitan statku		osoba odpowiedzialna za miejsce załadunków i rozładunków
…...........................................................		……......................................................
(imię i nazwisko)		(imię i nazwisko)
..................................		........................................
(podpis)		(podpis)
Przeprowadzający kontrolę: Imię, nazwisko, stanowisko służbowe, podpis:

Objaśnienia:

Pytanie 3

"Dobrze zacumowany" oznacza, że statek jest przycumowany do pirsu lub stacji przeładunkowej w taki sposób, że bez udziału osób trzecich nie może wykonywać w żadnym kierunku ruchów mogących utrudnić działanie sprzętu przeładunkowego. Pod uwagę należy wziąć ustalone lub przewidywane zmiany poziomu wody w danym miejscu oraz inne czynniki specjalne.

Pytanie 4

Wejście na pokład oraz ewakuacja ze statku muszą być możliwe w dowolnym momencie. Jeżeli w sytuacji awaryjnej istnieje tylko jedna chroniona droga szybkiej ewakuacji ze statku na brzeg lub gdy takiej drogi w ogóle nie ma, to na statku konieczne jest zapewnienie odpowiednich środków ewakuacyjnych (np. opuszczanej łodzi).

Pytanie 6

Na statku musi znajdować się ważne świadectwo kontroli węży załadunkowych/rozładunkowych. Materiał węży musi mieć wytrzymałość pozwalającą na przenoszenie przewidywanych obciążeń oraz musi nadawać się do przeładunku danych materiałów. Pojęcie "węże ładunkowe" obejmuje węże oraz brzegowe ramiona załadunkowe/rozładunkowe. Węże do przeładunku między statkiem a brzegiem muszą być tak umieszczone, aby niemożliwe było ich uszkodzenie wskutek zmian poziomu wody, ruchu innych statków i/lub operacji załadunkowych/rozładunkowych.

Wszystkie połączenia kołnierzowe muszą posiadać odpowiednie uszczelki i złącza śrubowe, wykluczające możliwość przecieku.

Pytanie 10

Załadunek/rozładunek musi być nadzorowany na pokładzie i na brzegu, tak aby możliwe było natychmiastowe wykrycie wszelkich zagrożeń mogących pojawić się w sąsiedztwie węży ładunkowych. Jeżeli nadzór jest wykonywany z użyciem dodatkowych środków technicznych, musi to być uzgodnione między statkiem a służbami brzegowymi.

Pytanie 11

W celu zagwarantowania bezpiecznego przebiegu operacji załadunku/rozładunku konieczne jest zapewnienie dobrej komunikacji między statkiem a brzegiem. Można do tego celu wykorzystywać sprzęt telefoniczny i radiowy tylko wówczas, gdy jest on typu przeciwwybuchowego i znajduje się w zasięgu osoby nadzorującej operację.

Pytanie 13

Przed rozpoczęciem operacji załadunku/rozładunku osoba odpowiedzialna za miejsce załadunku/rozładunku i kapitan statku lub osoba przez niego upoważniona muszą wyrazić zgodę na zastosowanie odpowiedniej procedury. Konieczne jest uwzględnienie specyficznych właściwości materiału, który ma być przeładowywany.

Pytanie 17

W celu zapobiegania przepływowi wstecznemu od brzegu aktywowanie urządzenia zapobiegającego przelaniu na statku w niektórych warunkach konieczne jest również podczas rozładunku. Jest ono obowiązkowe podczas załadunku i opcjonalne podczas rozładunku. Należy skreślić tę pozycję w przypadku, gdy nie jest ono konieczne podczas rozładunku.

*Wypełniać tylko przy załadunku statku.

**Niepotrzebne skreślić

ZAŁĄCZNIK Nr  3

WZÓR FORMULARZA LISTY KONTROLNEJ W PRZEWOZIE KOLEJĄ TOWARÓW NIEBEZPIECZNYCH

WZÓR FORMULARZA LISTY KONTROLNEJ W PRZEWOZIE KOLEJĄ TOWARÓW NIEBEZPIECZNYCH

Oznaczenie organu kontroli Data kontroli

LISTA KONTROLNA

w przewozie koleją towarów niebezpiecznych

I. 1. Nazwa i adres jednostki kontrolowanej: ...............................................................................

NIP ..........................................

2. Imię i nazwisko kierownika jednostki kontrolowanej:

....................................................................................................................................................

3. Imiona, nazwiska i stanowiska osób obecnych przy kontroli oraz udzielających informacji:

....................................................................................................................................................

4. Rodzaj podmiotu uczestniczącego w procesie przewozu towarów niebezpiecznych¹:

1) nadawca ;

2) przewoźnik kolejowy ;

3) odbiorca ;

4) zarządca infrastruktury kolejowej ;

5) użytkownik bocznicy kolejowej ;

6) przedsiębiorca wykonujący przewozy w obrębie bocznicy kolejowej ;

7) inny uczestnik zgodnie z 1.4 RID .............................................................. . (wpisać właściwe określenie, np. operator kontenera-cysterny)

5. Bocznica i użytkownik bocznicy kolejowej:

1) bocznica

a) rodzaj bocznicy: szlakowa - , stacyjna - ,

b) położona na terenie: zakładu - , na torach stacyjnych - ;

2) użytkownik bocznicy kolejowej:

a) posiada własne pojazdy kolejowe z napędem: tak - , nie - ,

b) posiada własne wagony: tak - , nie - ;

6. Wykaz towarów niebezpiecznych, z którymi wykonywane sa czynności ładunkowe lub przewóz

Numer zagrożenia	nr UN	nazwa towaru niebezpiecznego	grupa pakowania
..............................	..................	..........................................	..................
..............................	..................	..........................................	..................

_____________________________

¹ Należy wskazać, uwzględniając podstawowy rodzaj lub rodzaje działalności kontrolowanego.

.

II. 1. Instrukcje wewnętrzne, regulaminy: 1) przewoźnik kolejowy:

Instrukcja o przewozie towarów niebezpiecznych zatwierdzona przez kierującego przedsiębiorstwem, aktualna i przyjęta do wiadomości i stosowania w sposób ogólnie przyjęty w przedsiębiorstwie: tak - , nie - , nieprawidłowości: ………………………...;

2) zarządca infrastruktury kolejowej:

Instrukcja o przewozie towarów niebezpiecznych zatwierdzona przez kierującego przedsiębiorstwem, aktualna i przyjęta do wiadomości i stosowania w sposób ogólnie przyjęty w przedsiębiorstwie: tak - , nie - , nieprawidłowości: ………………………….;

3) użytkownik bocznicy kolejowej:

Regulamin pracy bocznicy kolejowej – zawiera część obejmującą zagadnienia dotyczące przewozu towarów niebezpiecznych: tak - , nie - , nieprawidłowości: …………………. .

2. Wyposażenie pojazdu kolejowego z napędem, prowadzącego pociąg przewożący towary niebezpieczne lub wykonującego manewry z wagonami:

1) pojazd kolejowy z napędem ...……….. typ ............... seria numer ........................,

od pociągu nr........................... , relacji................................., z wagonami zawierającymi towary niebezpieczne klas(y)..…. wg RID i/lub z wagonami próżnymi nieoczyszczonymi po przewozie towarów niebezpiecznych: tak - , nie - ;

2) pojazd kolejowy z napędem ..... typ ....... seria ........... numer ……………….., wykonujący prace manewrowe z wagonami zawierającymi towary niebezpieczne klas(y) ........... wg RID i/lub z wagonami próżnymi nieoczyszczonymi po przewozie towarów niebezpiecznych: tak - , nie - ;

3) w pojeździe kolejowym z napędem znajduje się wyposażenie stanowiska maszynisty:

a) odzież ostrzegawcza dla drużyny trakcyjnej: tak - , nie - , nieprawidłowości: ............. ,

b) przenośne urządzenie oświetlające: tak - , nie - , nieprawidłowości: ............................ ,

c) wyposażenie wymagane przepisami wewnętrznymi uczestnika przewozu (np. środki ochrony układu oddechowego): tak - , nie - , nie jest wymagane - , nieprawidłowości: ………………………………………………;

4) w kabinie prowadzącego pojazd kolejowy z napędem znajduje się instrukcja pisemna zgodna z 5.4.3 RID w języku zrozumiałym dla prowadzącego pojazd kolejowy obecnego podczas kontroli: tak - , nie - .

3. Przestrzeganie wymagań w zakresie spełniania warunków technicznych dla kolejowych stanowisk przeładunkowych towarów niebezpiecznych oraz stacji paliw:

1) stanowisko przeładunkowe towarów niebezpiecznych:

a) na stanowiskach przeładunkowych cystern kolejowych znajdują się instrukcje ładunkowe dla poszczególnych typów cystern: tak - , nie -

b) pracownicy zatrudnieni przy pracach ładunkowych cystern zostali zapoznani z instrukcjami ładunkowymi dla poszczególnych typów cystern: tak - , nie - ,

c) stanowisko przeładunkowe wagonów-cystern, cystern odejmowalnych, wagonów-baterii oraz kontenerów-cystern, nadwozi wymiennych-cystern, MEGC o pojemności większej niż 1 m³, przeznaczonych do przewozu gazów skroplonych palnych lub trujących, spełnia wymogi dotyczące możliwości zdalnego samoczynnego zamknięcia wewnętrznego zaworu odcinającego w przypadku przypadkowego przemieszczenia zbiornika lub jego pożaru: tak - , nie - , nieprawidłowości: ………………………...…….......................... ;

2) kolejowe stacje paliw płynnych – lokomotywy spalinowe kontrolowanego podmiotu są tankowane:

a) z własnej stacjonarnej stacji paliw: tak - , nie - ,

b) z własnej kontenerowej stacji paliw: tak - , nie - ,

c) w inny sposób, jaki: ...................................................................... .

4. Prawidłowość wykonywania prac manewrowych i dokumenty uprawniające do prowadzenia pojazdów kolejowych z napędem:

1) prace manewrowe: nie były wykonywane - , bez uwag - , nieprawidłowości: ................ ;

2) stosowanie się do treści znaków i przepisów dotyczących manewrowania: bez uwag - , nieprawidłowości: ................................................................................................................... ;

3) wyposażenie drużyny manewrowej w upoważnienia do wykonywania czynności na zajmowanym stanowisku: tak - , nie - , nieprawidłowości: ............................................. ;

4) posiadanie obowiązujących dokumentów upoważniających do prowadzenia pojazdu kolejowego z napędem:

a) maszynista:

- licencja maszynisty: tak - , nie - , nieprawidłowości: ............................................,

- świadectwo maszynisty: tak - , nie - , nieprawidłowości: ..................................... ,

b) inni prowadzący pojazdy kolejowe:

prawo kierowania pojazdem kolejowym poświadczające uprawnienie do wykonywania czynności na stanowisku prowadzącego pociągi lub pojazdy kolejowe: tak - , nie - , nieprawidłowości: ............................................................................................................. .

5. Załadunek/napełnianie, nadawanie i przewóz towarów niebezpiecznych oraz sposób

przewozu:

1) właściwie dobrany rodzaj jednostki transportowej/opakowania do przewożonego towaru:

tak - , nie - , nieprawidłowości: ………………………................................................;

2) spełnione wymagania w zakresie ładowania razem: tak - nie - , nie dotyczy - ,

nieprawidłowości: …………………………........................................................................... ;

3) spełnione wymagania w zakresie rozmieszczenia i/lub mocowania ładunków zawierających

towary niebezpieczne: tak - , nie - , nie dotyczy - , nieprawidłowości: ………………………….......................................................................................................... ;

4) spełnione wymagania w zakresie dopuszczalnego stopnia napełnienia cysterny: tak - , nie - , nie dotyczy - , nieprawidłowości: ………………………….................................... ;

5) napełnienie lub przewóz towarów reagujących ze sobą niebezpiecznie, w sąsiadujących komorach cysterny (w przypadku używania cystern wielokomorowych): tak - , nie - , nie dotyczy - , nieprawidłowości: ………………………….................................................. ;

6) spełnienie wymogów w zakresie dozwolonej ilości ładowanego, nadawanego lub przewożonego towaru niebezpiecznego: tak - , nie - , nie dotyczy - , nieprawidłowości: ................................................................................................................... ;

7) stosowanie wymaganej odległości ochronnej: tak - , nie - , nie dotyczy - , nieprawidłowości: ................................................................................................................... ;

8) posiadanie obowiązujących dokumentów upoważniających do prowadzenia pojazdu kolejowego z napędem:

a) maszynista:

- licencja maszynisty: tak - , nie - , nieprawidłowości: ............................................... ,

- świadectwo maszynisty: tak - , nie - , nieprawidłowości: ......................................... ,

b) inni prowadzący pojazdy kolejowe:

prawo kierowania pojazdem kolejowym poświadczające uprawnienie do wykonywania czynności na stanowisku prowadzącego pociągi lub pojazdy kolejowe: tak - , nie - , nieprawidłowości: .............................................................................................................

6. Stan techniczny i wyposażenie toru do awaryjnego odstawiania uszkodzonych wagonów przewożących towary niebezpieczne:

1) wyznaczono tor do awaryjnego odstawiania uszkodzonych wagonów przewożących towary niebezpieczne: tak - , nie - , nie jest wymagane - , przyczyna niewyznaczenia: ………………………………………………………………………………………………... ;

2) tor wyznaczony do awaryjnego odstawiania uszkodzonych wagonów przewożących towary niebezpieczne spełnia warunki techniczne określone w rozporządzeniu Ministra Transportu, Budownictwa i Gospodarki Morskiej z dnia 25 kwietnia 2012 r. w sprawie warunków technicznych dla torów do awaryjnego odstawiania uszkodzonych wagonów kolejowych przewożących towary niebezpieczne (Dz. U. poz. 508): tak - , nie - , nieprawidłowości:...;

3) tor wyznaczony do awaryjnego odstawiania uszkodzonych wagonów przewożących towary niebezpieczne posiada wymagane wyposażenie techniczne: tak - , nie - , nieprawidłowości: ................................................................................................................... .

7. Stan techniczny i oznakowanie wagonów/kontenerów/innych jednostek transportowych:

1) stan techniczny wagonu/kontenera/innej jednostki transportowej: bez uwag - , nieprawidłowości: .................................................................................................................. ;

2) badania okresowe części jezdnych wagonu – aktualne: tak - , nie - , nie dotyczy - ;

3) badania okresowe cysterny/kontenera/innej jednostki transportowej – aktualne: tak - , nie - , nie dotyczy - , niekompletne dane - , nieprawidłowości: ..................................... ;

4) oznakowania wagonu/kontenera/innej jednostki transportowej: bez uwag - , niekompletne - , nieprawidłowości: .............................................................................................................. ;

5) tabliczka znamionowa zbiornika cysterny: czytelna - , nieczytelna - , brak - , niekompletne dane - , nieprawidłowości: ............................................................................ ;

6) tablica wagonowa: bez uwag - , nieprawidłowości: ............................................................ ;

7) tablice pomarańczowe: brak - , bez uwag - , uszkodzone - , nieczytelne - , nieprawidłowe - , nie dotyczy - , inne nieprawidłowości: ............................................... ;

8) nalepki ostrzegawcze: bez uwag - , brak - , usterki: niewłaściwy wzór - / rozmiar - , kolorystyka - , źle widoczne - , inne nieprawidłowości: ................................................ ;

9) inne wymagane oznakowanie: bez uwag - , brak - , usterki: niewłaściwy wzór - / rozmiar - , kolorystyka - , źle widoczne - , nieprawidłowości: .................................... ;

10) linki uziemiające wymagane: tak - , nie - , brak - , uszkodzone - ;

11) stan techniczny zaworów nalewowo-spustowych: bez uwag - , nieprawidłowości: ........... ;

12) prawidłowość zamknięcia i zabezpieczenia zaworów nalewowo-spustowych: bez uwag - , nieprawidłowości.................................................................................................................... ;

13) zabrudzenia powierzchni zewnętrznej niebezpiecznymi pozostałościami towarów niebezpiecznych:

a) ładownych zbiorników wagonów-cystern i kontenerów-cystern: brak - , nieprawidłowości: ............................................................................................................. ,

b) próżnych nieoczyszczonych zbiorników wagonów-cystern i kontenerów-cystern: brak - , nieprawidłowości: ............................................................................................................. ,

c) ładownych wagonów i kontenerów do przewozu luzem: brak - ,

nieprawidłowości: ............................................................................................................. , d) próżnych nieoczyszczonych wagonów i kontenerów do przewozu luzem: brak - , nieprawidłowości: ................................................................................................................ .

8. Dokumenty związane z przewozem:

1) prawidłowość sporządzenia dokumentów przewozowych: a) listów przewozowych krajowych na wagony:

- ładowne: tak - , nie - , nieprawidłowości: .................................................................. ,

- próżne nieoczyszczone: tak - , nie - , nieprawidłowości: ........................................... ,

b) listów przewozowych CIM na wagony:

- ładowne: tak - , nie - , nieprawidłowości: ................................................................. ,

- próżne nieoczyszczone: tak - , nie- , nieprawidłowości:............................................ ,

c) listów przewozowych SMGS na wagony:

- ładowne: tak - , nie - , nieprawidłowości: ................................................................. ,

- próżne nieoczyszczone: tak - , nie - , nieprawidłowości: .......................................... ;

2) wykazy pojazdów kolejowych w składzie pociągu: tak - , nie - , nieprawidłowości: ...... ;

3) karta próby hamulca: tak - , nie - , nieprawidłowości: ..................................................... ;

4) prawidłowość sporządzenia innych dokumentów:

a) wykazy zdawcze: tak - , nie - , nie dotyczy - , nieprawidłowości: ........................... ,

b) zawiadomienia o wagonach gotowych do zabrania: tak - , nie - , nie dotyczy ,nieprawidłowości: ……………………….........…………………………… ,

c) inne wymagane przepisami powszechnie obowiązującymi (wymienić jakie) ................... :

tak - , nie - , nieprawidłowości: .....................................................................................

9. Personel:

1) szkolenia pracowników z zakresu określonego w RID: a) szkolenie stanowiskowe podstawowe:

- przeprowadzone: tak - , nie - , nieprawidłowości: ...................................................... ,

- tematyka zgodna z RID: tak - , nie - , nieprawidłowości: .......................................... ,

- prowadzący posiadał wymagane kwalifikacje: tak - , nie - , nieprawidłowości: ........ ,

- tematyka odnotowana w dokumentacji szkolenia: tak - , nie - , nieprawidłowości: ... ,

b) szkolenie stanowiskowe specjalistyczne dla personelu wykonawczego uczestniczącego bezpośrednio w przewozach towarów niebezpiecznych:

- przeprowadzone: tak - , nie - , nieprawidłowości: ...................................................... ,

- tematyka zgodna z RID: tak - , nie - , nieprawidłowości: .......................................... ,

- prowadzący posiadał wymagane kwalifikacje: tak - , nie - , nieprawidłowości: ........ ,

- tematyka odnotowana w dokumentacji szkolenia: tak - , nie - , nieprawidłowości: ... ,

c) szkolenia z zakresu bezpieczeństwa - 1.10 RID:

- pracownicy przeszkoleni przed przejęciem obowiązków: tak - , nie - , nieprawidłowości: ............................................................................................................. ,

- przeprowadzone: tak - , nie - , nieprawidłowości: ..................................................... ,

- tematyka zgodna z RID: tak - , nie - , nieprawidłowości: .......................................... ,

- prowadzący posiadał wymagane kwalifikacje: tak - , nie - , nieprawidłowości: ..... ,

- tematyka odnotowana w dokumentacji szkolenia: tak - , nie - , nieprawidłowości: ...,

d) szkolenia dokształcające:

- przeprowadzone: tak: - , nie - , nieprawidłowości: .................................................... ,

- prowadzący posiadał wymagane kwalifikacje: tak - , nie - , nieprawidłowości: ....... ,

- tematyka zgodna z RID: tak - , nie - , nieprawidłowości: .......................................... ,

- tematyka odnotowana w dokumentacji szkolenia: tak - , nie - , nieprawidłowości:... .

10. Doradca do spraw bezpieczeństwa przewozu koleją towarów niebezpiecznych i roczne sprawozdanie z działalności uczestnika przewozu towarów niebezpiecznych:

1) wyznaczony: tak - , nie - , przyczyna niewyznaczenia: .................................................... ;

2) imię i nazwisko doradcy: ................................... , świadectwo doradcy nr ............................

ważne do .................... , dane kontaktowe doradcy: telefon .................... , e-mail.................. ;

3) roczne sprawozdanie z działalności przedsiębiorstwa w zakresie przewozu towarów

niebezpiecznych z ostatnich 5 lat: sporządzone w terminie - , , , , , przesłane do Prezesa UTK w terminie - , , , , , niesporządzone - , , , , , przyczyna niesporządzenia:.............................................. , nieprawidłowo sporządzone: ....................... ;

4) udział w przygotowaniu i organizacji oraz ewentualnym prowadzeniu szkoleń z zakresu przewidzianego w 1.3 i 1.10 RID ........................................................................................... ;

5) udział/współudział w opracowaniu/weryfikacji:

a) planu zapewnienia bezpieczeństwa przy przewozie koleją towarów niebezpiecznych wysokiego ryzyka (TWR): tak - , nie - , w jakim zakresie:......................................... , nie dotyczy - ,

b) planu awaryjnego dla stacji rozrządowej: tak - , nie - , w jakim zakresie:.................... , nie dotyczy - .

11. Plan zapewnienia bezpieczeństwa przewozu koleją towarów niebezpiecznych wysokiego ryzyka (TWR)²:

1) plan został opracowany: tak - , nie - , nie dotyczy - ;

2) imię, nazwisko, data i podpis osoby zatwierdzającej plan: tak - , nie - ;

3) plan zawiera szczegółowy przydział obowiązków w zakresie zapewnienia bezpieczeństwa osobom posiadającym stosowne kompetencje, kwalifikacje i wymagane uprawnienia do ich wykonywania: tak - , nie - , nieprawidłowości: ................................................................. ;

4) plan zawiera wykaz towarów niebezpiecznych lub rodzajów towarów niebezpiecznych objętych planem: tak - , nie - , nieprawidłowości: ............................................................. ;

5) plan zawiera ocenę bieżących działań dla poszczególnych czynności ekspedycyjnych i wynikających z nich zagrożeń: tak - , nie - , nieprawidłowości: ..................................... ;

______________________________________________

² Wypełniać, jeżeli występują towary niebezpieczne wysokiego ryzyka (TWR).

6) plan zawiera wyraźne wyszczególnienie przedsięwzięć, które powinny być podejmowane w celu zmniejszenia zagrożenia bezpieczeństwa, w tym: szkolenia, politykę zapewnienia bezpieczeństwa, praktykę eksploatacyjną: tak - , nie - , nieprawidłowości: ...................... ;

7) plan zawiera skuteczne i aktualizowane procedury informowania i przeciwdziałania zagrożeniom, naruszeniom bezpieczeństwa lub incydentom z nimi związanym: tak - , nie - , nieprawidłowości: ...................................................................................................... ;

8) plan zawiera procedury oceny i wypróbowywania planów zapewnienia bezpieczeństwa i procedury dla okresowego sprawdzania i aktualizacji planu: tak - , nie - , nieprawidłowości: ................................................................................................................... ;

9) plan uwzględnia działania zapewniające fizyczne bezpieczeństwo informacji przewozowej w nim zawartej: tak - , nie - , nieprawidłowości: ......................................... ;

10) plan zawiera działania mające na celu zapewnienie dostępu do informacji w nim zawartych wyłącznie osobom, którym informacje te są niezbędne, w szczególności zawiera imienny wykaz osób, które zostały upoważnione do dostępu do informacji zawartych w planie zapewnienia bezpieczeństwa: tak - , nie - , nieprawidłowości: ............................

12. Wewnętrzne plany awaryjne dla stacji rozrządowych:

1) plan opracowany zgodnie z wymogami określonymi w dokumencie IRS 20201: – zgodnie z działem 1.11 RID: tak - , nie - , nieprawidłowości: .................................................... ;

2) plan uzgodniony z zainteresowanymi podmiotami/organami: tak - , nie - , nieprawidłowości: .................................................................................................................. ;

3) praktyczne sprawdzanie procedur określonych w planie przeprowadza się z częstotliwością: raz na 3 lata - , inną - (podać częstotliwość) ........................................................................................................... , nieprawidłowości: .................................................................................................................. ;

4) dokonywano okresowej weryfikacji zapisów: tak - , nie - , nieprawidłowości: ............. ;

5) dokonywano okresowej aktualizacji zapisów : tak - , nie - , nieprawidłowości: ............ .

13. Inne stwierdzone nieprawidłowości lub uwagi:

14. Przeprowadzający kontrolę:

Imię, nazwisko, stanowisko służbowe, podpis:

)

ZAŁĄCZNIK Nr  4

WZÓR FORMULARZA PROTOKOŁU KONTROLI W PRZEWOZIE KOLEJĄ I ŻEGLUGĄ ŚRÓDLĄDOWĄ TOWARÓW NIEBEZPIECZNYCH

WZÓR FORMULARZA PROTOKOŁU KONTROLI W PRZEWOZIE KOLEJĄ I ŻEGLUGĄ ŚRÓDLĄDOWĄ TOWARÓW NIEBEZPIECZNYCH

PROTOKÓŁ KONTROLI w przewozie koleją i żeglugą śródlądową towarów niebezpiecznych
Na podstawie art. 101 ustawy z dnia 19 sierpnia 2011 r. o przewozie towarów niebezpiecznych (Dz. U. z 2019 r. poz. 382, z późn. zm.)
Nr protokołu:				Data kontroli: __/___/_______
Miejsce kontroli:
Kontrola przewozu towarów niebezpiecznych: koleją/żeglugą śródlądową*
Nazwa organu przeprowadzającego kontrolę:
Nazwa przedsiębiorstwa:			Adres przedsiębiorstwa: Kraj:
NIP:
Imię i nazwisko osoby kontrolowanej:			Adres:
Charakterystyka kontrolowanej jednostki oraz inne ważne informacje:					kolej/statek*
Imię i nazwisko kierownika jednostki kontrolowanej:
Zakres kontroli wg poniższego zestawienia:
Skontrolowane dokumenty:
Stwierdzone naruszenia	Stwierdzono					Naruszony przepis**
Liczba stwierdzonych naruszeń: |_|_|_|
Integralną część protokołu stanowi załączona lista stwierdzonych naruszeń z dnia……..
Oświadczenie osoby kontrolowanej:
Uwagi kontrolującego:		Nałożono karę pieniężną: tak/nie***

Podpis kontrolowanego

Podpis z podaniem imienia i nazwiska oraz stanowiska służbowego kontrolującego

* Właściwe zaznaczyć.

** Zgodnie z przepisami ustawy z dnia 19 sierpnia 2011 r. o przewozie towarów niebezpiecznych (Dz. U. z 2019 r. poz. 382, z późn. zm.). *** Niepotrzebne skreślić.

LISTA STWIERDZONYCH NARUSZEŃ

Naruszony przepis	Stwierdzone naruszenia

Załącznik

LISTA STWIERDZONYCH NARUSZEŃ

grafika

ZAŁĄCZNIK Nr  5

WZÓR FORMULARZA PROTOKOŁU KONTROLI W PRZEWOZIE DROGOWYM TOWARÓW NIEBEZPIECZNYCH

WZÓR FORMULARZA PROTOKOŁU KONTROLI W PRZEWOZIE DROGOWYM TOWARÓW NIEBEZPIECZNYCH

Część A. WZÓR FORMULARZA PROTOKOŁU KONTROLI W PRZEWOZIE DROGOWYM

TOWARÓW NIEBEZPIECZNYCH

PROTOKÓŁ KONTROLI w przewozie drogowym towarów niebezpiecznych
Na podstawie art. 101 ustawy z dnia 19 sierpnia 2011 r. o przewozie towarów niebezpiecznych (Dz. U. z 2019 r. poz. 382, z późn. zm.)
nr protokołu kontroli:		data i godzina rozpoczęcia kontroli:
		miejsce przeprowadzenia kontroli:
miejsce zatrzymania:		kategoria drogi:1
firma/nazwa (imię i nazwisko) podmiotu wykonującego przewóz:		adres podmiotu wykonującego przewóz:
nr zezwolenia:	NIP:	kraj:	nr licencji/zaświadczenia*
imię i nazwisko kierowcy:		adres kierowcy:
PESEL:2	nazwa dokumentu tożsamości:	mandat karny: …... szt.
	seria i numer:	seria i numer mandatu karnego:
	nazwa organu wydającego:
obywatelstwo:
imię i nazwisko kierowcy:		adres kierowcy:
PESEL:2	nazwa dokumentu tożsamości:	mandat karny: …... szt.
	seria i numer:	seria i numer mandatu karnego:
	nazwa organu wydającego:
obywatelstwo:
	POJAZD SILNIKOWY	PRZYCZEPA (NACZEPA) 1	PRZYCZEPA 2
nr rejestracyjny:
marka:
kategoria:3)
dmc [kg]:

dopuszczalna ładowność [kg]:
masa bez ładunku [kg]:
data pierwszej rejestracji:
imię i nazwisko (firma/nazwa) właściciela pojazdu silnikowego:					adres właściciela pojazdu silnikowego:
miejsce rozpoczęcia przewozu:					miejsce zakończenia przewozu (docelowe):
rodzaj przewozu:4)
rodzaj transportu:5)
imię, nazwisko (firma/nazwa) i adres załadowcy:
imię, nazwisko (firma/nazwa) i adres nadawcy:				naruszenia: tak nie
imię, nazwisko (firma/nazwa) i adres odbiorcy:				naruszenia: tak nie
skontrolowane	wypis z licencji *
	wypis z zezwolenia*
	wypis z zaświadczenia na przewozy na potrzeby własne*
naruszenia: tak nie W przypadku stwierdzenia naruszenia jego opis znajduje się w załączniku do niniejszego protokołu.						liczba stwierdzonych naruszeń: |_|_|_|
Do protokołu kontroli kierowca wnosi zastrzeżenia/nie wnosi zastrzeżeń:* …………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………
Niniejszy protokół sporządzono w dwóch/trzech* jednobrzmiących egzemplarzach, z których jeden po przeczytaniu i podpisaniu przekazano kierowcy.

……………………………………….	……….……………………………………
(podpis z podaniem imienia i nazwiska oraz stanowiska służbowego osoby przeprowadzającej kontrolę)	(podpis kierowcy)
Uwagi do protokołu, w tym dotyczące odmowy podpisania protokołu, omówienie przyczyn, dla których odmówiono podpisania protokołu:
odmowa przyjęcia mandatu karnego przez kierowcę zatrzymano dowód rejestracyjny: pojazdu silnikowego przyczepy (naczepy) usunięto pojazd na parking strzeżony kaucję w wysokości ……… zł (słownie …….................................................................................... złotych) pobrano w gotówce/uiszczono kartą płatniczą* kaucję w wysokości ……… zł (słownie ……............................................................................... złotych) należy wpłacić na rachunek bankowy nr ………………………………………………………………………….*
..…………………………………….. (miejscowość, data, podpis osoby przeprowadzającej kontrolę)
Objaśnienia: 1) Wpisać odpowiednio: krajowa (w tym: autostrada), wojewódzka, powiatowa, gminna. 2) Jeżeli został nadany. 3) Kategoria pojazdu określona zgodnie z przepisami o homologacji typu pojazdów samochodowych i przyczep. 4) Wpisać odpowiednio: niezarobkowy przewóz drogowy rzeczy, niezarobkowy przewóz drogowy krajowy/międzynarodowy. 5) Wpisać odpowiednio: transport drogowy rzeczy, transport drogowy krajowy/międzynarodowy. *Niepotrzebne skreślić. Uwaga: W przypadku kontroli w czasie odprawy granicznej protokół sporządza się tylko w sytuacji stwierdzenia naruszeń uzasadniających nałożenie kary pieniężnej.

Opis stwierdzonych naruszeń

Stwierdzono:
lp.	naruszony przepis1)	opis stwierdzonego naruszenia
1
2
3
4
5
6
7
……………………………………….			……….…………………………………………………….
			(podpis z podaniem imienia i nazwiska oraz stanowiska służbowego osoby przeprowadzającej kontrolę)
(podpiskierowcy)
1) Należy podać liczbę porządkową z tabeli w załączniku nr 1 do ustawy z dnia 19 sierpnia 2011 r. o przewozie towarów niebezpiecznych (Dz. U. z 2019 r. poz. 382, z późn. zm.).

Część B. WZÓR FORMULARZA PROTOKOŁU KONTROLI W PRZEWOZIE DROGOWYM

TOWARÓW NIEBEZPIECZNYCH STOSOWANEGO PRZY KONTROLI W MIEJSCU PROWADZENIA

DZIAŁALNOŚCI GOSPODARCZEJ PRZEZ UCZESTNIKA PRZEWOZU

PROTOKÓŁ KONTROLI w przewozie drogowym towarów niebezpiecznych stosowany przy kontroli w miejscu prowadzenia działalności gospodarczej przez uczestnika przewozu
Na podstawie art. 101 ustawy z dnia 19 sierpnia 2011 r. o przewozie towarów niebezpiecznych (Dz. U. z 2019 r. poz. 382, z późn. zm.)
Upoważnienie nr …………………………., z dnia …………………………….., wydane przez ………………………………………………………..
Data doręczenia przedsiębiorcy zawiadomienia o zamiarze wszczęcia kontroli: __ / __ / _____
Przedsiębiorca wnosił / nie wnosił* o podjęcie kontroli przed upływem 7 dni od daty doręczenia zawiadomienia o zamiarze wszczęcia kontroli.
…………………………………………………………… – nr legitymacji służbowej: ………………………………………… (imię i nazwisko osoby przeprowadzającej kontrolę) …………………………………………………………… – nr legitymacji służbowej: ………………………………………… (imię i nazwisko osoby przeprowadzającej kontrolę)
nr protokołu:		data rozpoczęcia kontroli: __ / __ / _____ data zakończenia kontroli: __ / __ / _____ czas trwania kontroli: ………………… dni
Firma/nazwa uczestnika przewozu drogowego towarów niebezpiecznych:		adres siedziby (adres zamieszkania) uczestnika przewozu drogowego towarów niebezpiecznych:
nr zezwolenia:		nr zaświadczenia:
nr licencji:		NIP:
imię i nazwisko zarządzającego przedsiębiorstwem lub osoby zarządzającej transportem w przedsiębiorstwie:		adres zamieszkania:
		certyfikat kompetencji zawodowych nr ………………………., wydany przez ………………………………………………………… w …………………………. dnia …………………………..
	nazwa dokumentu tożsamości:	mandat karny: …………… szt.
PESEL:1)
	seria i numer:	seria i numer mandatu karnego:
	nazwa organu wydającego:
Obywatelstwo:
Przedsiębiorca wskazał jako osobę upoważnioną do reprezentowania go w czasie kontroli, w szczególności podczas jego nieobecności, Panią/Pana* …………………………………………, zamieszkałą(-łego) ………………………………………, legitymującą(-cego) się ………………………….
Zakres kontroli obejmował okres od ………………………. do ……………………… (wypełnić zgodnie z upoważnieniem)
Przedsiębiorca udostępnił/nie udostępnił* książkę/książki* kontroli.
Przedsiębiorca wyraził zgodę/nie wyraził zgody* na przeprowadzenie kontroli/czynności* w siedzibie organu kontroli.

USTALENIA OGÓLNE
I. Informacje o przedsiębiorstwie
NIP/KRS*: ……………………………………………… (nr …..).
II. Personel
Zgodnie z okazanymi dokumentami kontrolowany zatrudniał średnio ………… kierowców w okresie 6 miesięcy przed dniem rozpoczęcia kontroli (karty nr …………….).
Wykaz kierowców zatrudnionych na podstawie umowy o pracę w okresie 6 miesięcy przed dniem rozpoczęcia kontroli: 1. ………………………………………………………. (karta nr …….). 2. ………………………………………………………. (karta nr …….).
Kontrolowany w okresie 6 miesięcy przed dniem rozpoczęcia kontroli, w zakresie wykonywania przewozu drogowego korzystał/nie korzystał* z usług kierowców wykonujących osobiście przewozy drogowe na jego rzecz.
W okresie 6 miesięcy przed dniem rozpoczęcia kontroli, przedsiębiorca korzystał z usług następujących kierowców wykonujących osobiście przewozy drogowe na jego rzecz: 1. ……………………………………………………… (karta nr ……...). 2. .……………………………………………………… (karta nr ……...).
III. Wielkość taboru przedsiębiorstwa
Zgodnie z okazanymi wykazami pojazdów ustalono, że kontrolowany przedsiębiorca dysponuje następującymi pojazdami: 1. ……………………………………………………… (karta nr ……...). 2. ……………………………………………………… (karta nr ……...).
Dane dotyczące pojazdów znajdujących się w prawnejdyspozycji przedsiębiorcy:
Pojazdy samochodowe	Liczba:
Pojazdy do przewozu rzeczy o d.m.c. nieprzekraczającej 3,5 t
Pojazdy do przewozu rzeczy o d.m.c. większej niż 3,5 t
Stwierdzone naruszenia
W opisie naruszenia wskazano: - kolejny numer naruszenia, - wskazanie imienia i nazwiska kierowcy, z którym naruszenie jest związane, - wskazanie naruszonego przepisu, - wskazanie naruszenia ujętego w załączniku nr 1 do ustawy z dnia 19 sierpnia 2011 r. o przewozie towarów niebezpiecznych (Dz. U. z 2019 r. poz. 382, z późn. zm.), - opis stwierdzonego naruszenia (data, okres, zebrane dowody).
Uwagi i zalecenia pokontrolne
Do protokołu kontroli kontrolowany wnosi zastrzeżenia / nie wnosi zastrzeżeń* …………………………………………………………………………………………………………………………............................................................. ...........................................................................................................................................................................................................................................................

Niniejszy protokół sporządzono w …………………2) jednobrzmiących egzemplarzach, z których jeden po przeczytaniu i podpisaniu przekazano kontrolowanemu.
..……………………………………..	…………………………………………………
(podpis z podaniem imienia i nazwiska oraz stanowiska służbowego osoby przeprowadzającej kontrolę oraz data sporządzenia protokołu)	(podpis przedstawiciela podmiotu kontrolowanego)
Uwagi do protokołu, w tym dotyczące odmowy podpisania protokołu, omówienie przyczyn, dla których odmówiono podpisania protokołu:
Załączniki do protokołu kontroli:
……………………………………………………. (miejscowość, data, podpis osoby przeprowadzającej kontrolę)
Objaśnienia: 1) Jeżeli został nadany. 2) Wpisać właściwe. *Niepotrzebne skreślić.

Załącznik

Opis stwierdzonych naruszeń

grafika

1 Minister Infrastruktury kieruje działem administracji rządowej - transport, na podstawie § 1 ust. 2 pkt 3 rozporządzenia Prezesa Rady Ministrów z dnia 11 stycznia 2018 r. w sprawie szczegółowego zakresu działania Ministra Infrastruktury (Dz. U. poz. 101 i 176).

2 Niniejsze rozporządzenie było poprzedzone rozporządzeniem Ministra Transportu, Budownictwa i Gospodarki Morskiej z dnia 4 czerwca 2012 r. w sprawie formularza listy kontrolnej i formularza protokołu kontroli (Dz. U. poz. 655), które utraciło moc z dniem 18 czerwca 2018 r. na podstawie art. 38 ust. 3 ustawy z dnia 16 listopada 2016 r. o zmianie ustawy o działach administracji rządowej oraz niektórych innych ustaw (Dz. U. poz. 1954).

• Identyfikator: Dz.U.2019.2302
• Rodzaj: Rozporządzenie
• Tytuł: Formularz listy kontrolnej i formularz protokołu kontroli.
• Data aktu: 25/10/2019
• Data ogłoszenia: 25/11/2019
• Data wejścia w życie: 10/12/2019