Wykaz wyrobów medycznych wydawanych na zlecenie.

ROZPORZĄDZENIE

MINISTRA ZDROWIA ¹

z dnia 29 maja 2017 r.

w sprawie wykazu wyrobów medycznych wydawanych na zlecenie

Na podstawie art. 38 ust. 4 ustawy z dnia 12 maja 2011 r. o refundacji leków, środków spożywczych specjalnego przeznaczenia żywieniowego oraz wyrobów medycznych (Dz. U. z 2023 r. poz. 826, 1733, 1938 i 2105) zarządza się, co następuje:

§ 1. Ustala się:

1) wykaz wyrobów medycznych wydawanych na zlecenie osoby uprawnionej oraz pielęgniarki i położnej, o której mowa w art. 15a ust. 1 i 2 ustawy z dnia 15 lipca 2011 r. o zawodach pielęgniarki i położnej (Dz. U. z 2022 r. poz. 2702 i 2705 oraz z 2023 r. poz. 185 i 1234), wraz z określeniem limitów ich finansowania ze środków publicznych i wysokości udziału własnego świadczeniobiorcy w tym limicie,

2) kryteria przyznawania wyrobów medycznych wydawanych na zlecenie,

3) okresy użytkowania wyrobów medycznych wydawanych na zlecenie,

4) limity cen napraw wyrobów medycznych wydawanych na zlecenie

- stanowiące załącznik do rozporządzenia.

§  2. 

1. Ilekroć w załączniku do rozporządzenia jest mowa o lekarzu posiadającym specjalizację w konkretniej dziedzinie medycyny, rozumie się przez to także lekarza w trakcie specjalizacji w tej dziedzinie.

2. Przez lekarza w trakcie specjalizacji rozumie się lekarza, w stosunku do którego kierownik specjalizacji stwierdził, że posiada umiejętności samodzielnego udzielania świadczeń zdrowotnych, jeżeli:

1) jest w trakcie odbywania szkolenia specjalizacyjnego, do odbywania którego został zakwalifikowany przed dniem 30 września 2014 r., oraz:

a) rozpoczął szkolenie specjalizacyjne w dotychczas szczegółowej dziedzinie medycyny określonej w rozporządzeniu Ministra Zdrowia z dnia 20 października 2005 r. w sprawie specjalizacji lekarzy i lekarzy dentystów (Dz. U. poz. 1779, z 2007 r. poz. 85, z 2008 r. poz. 1050, z 2010 r. poz. 1320 oraz z 2011 r. poz. 1627), rozporządzeniu Ministra Zdrowia z dnia 6 sierpnia 2001 r. w sprawie specjalizacji lekarzy i lekarzy stomatologów (Dz. U. poz. 905 i 1661, z 2003 r. poz. 784 i 1992 oraz z 2004 r. poz. 2284) lub rozporządzeniu Ministra Zdrowia i Opieki Społecznej z dnia 25 marca 1999 r. w sprawie specjalizacji lekarzy i lekarzy stomatologów (Dz. U. poz. 302 i 676 oraz z 2000 r. poz. 84) - w przypadku posiadania specjalizacji II stopnia lub tytułu specjalisty w odpowiedniej dziedzinie medycyny albo

b) ukończył pierwszy rok szkolenia specjalizacyjnego - w przypadku szkolenia specjalizacyjnego w dotychczas podstawowej dziedzinie medycyny, określonej w rozporządzeniu Ministra Zdrowia z dnia 20 października 2005 r. w sprawie specjalizacji lekarzy i lekarzy dentystów, rozporządzeniu Ministra Zdrowia z dnia 6 sierpnia 2001 r. w sprawie specjalizacji lekarzy i lekarzy stomatologów lub rozporządzeniu Ministra Zdrowia i Opieki Społecznej z dnia 25 marca 1999 r. w sprawie specjalizacji lekarzy i lekarzy stomatologów, z wyjątkiem dziedzin medycyny, o których mowa w lit. c, albo

c) ukończył drugi rok szkolenia specjalizacyjnego - w przypadku specjalizacji w dziedzinie okulistyki lub dermatologii i wenerologii;

2) jest w trakcie odbywania szkolenia specjalizacyjnego, do odbywania którego został zakwalifikowany po dniu 30 września 2014 r., oraz:

a) ukończył pierwszy rok modułu specjalistycznego - w przypadku lekarzy nieposiadających odpowiedniej specjalizacji, pod warunkiem zrealizowania i zaliczenia modułu podstawowego właściwego dla danej specjalizacji albo

b) rozpoczął pierwszy rok szkolenia specjalizacyjnego - w przypadku lekarzy posiadających odpowiednią specjalizację II stopnia lub tytuł specjalisty, albo

c) ukończył pierwszy rok szkolenia specjalizacyjnego - w przypadku odbywania szkolenia specjalizacyjnego:

– przez lekarza posiadającego odpowiednią specjalizację I stopnia,

– jednomodułowego,

– dwumodułowego o nazwie modułu podstawowego tożsamej z nazwą modułu specjalistycznego, albo

d) ukończył drugi rok szkolenia specjalizacyjnego - w przypadku odbywania szkolenia specjalizacyjnego jednomodułowego, którego czas trwania jest dłuższy niż 5 lat;

3) zakończył szkolenie specjalizacyjne i uzyskał potwierdzenie zakończenia szkolenia specjalizacyjnego albo uzyskał decyzję, o której mowa w art. 16 ust. 7 albo 9 ustawy z dnia 5 grudnia 1996 r. o zawodach lekarza i lekarza dentysty (Dz. U. z 2023 r. poz. 1516, 1617, 1831 i 1972) - jednak nie dłużej niż do zakończenia okresu, o którym mowa w art. 16r ust. 11 tej ustawy.

3. Przez specjalistę w dziedzinie fizjoterapii rozumie się fizjoterapeutę posiadającego tytuł specjalisty w dziedzinie fizjoterapii lub fizjoterapeutę posiadającego tytuł specjalisty rehabilitacji ruchowej II stopnia.

§  3. 

1. Do okresu użytkowania i limitu cen naprawy wyrobu medycznego oraz środka pomocniczego, który został wydany przed dniem wejścia w życie niniejszego rozporządzenia zgodnie z przepisami rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 29 sierpnia 2009 r. w sprawie świadczeń gwarantowanych z zakresu zaopatrzenia w wyroby medyczne będące przedmiotami ortopedycznymi oraz środki pomocnicze (Dz. U. poz. 1141, z 2010 r. poz. 166 oraz z 2011 r. poz. 127) lub rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 6 grudnia 2013 r. w sprawie wykazu wyrobów medycznych wydawanych na zlecenie (Dz. U. poz. 1565), użytkowanego po tym dniu, stosuje się te przepisy.

2. Możliwość skrócenia okresu użytkowania dla wyrobów medycznych wymienionych w lp. 127-131 załącznika do rozporządzenia stosuje się również do wyrobów medycznych wydanych na podstawie dotychczasowych przepisów.

§ 4. Rozporządzenie wchodzi w życie z dniem następującym po dniu ogłoszenia ² . ³

ZAŁĄCZNIK ⁴  

WYKAZ WYROBÓW MEDYCZNYCH WYDAWANYCH NA ZLECENIE

Kod

Wyroby medyczne

Osoby uprawnione do wystawiania zlecenia na zaopatrzenie w wyroby medyczne"

Limit finansowania ze środków publicznych

Wysokość udziału własnego świadczeniobiorcy w limicie finansowania ze środków publicznych2'

Kryteria przyznawania

Okres użytkowania3'

Limit cen napraw

Grupa A - Wyroby medyczne wykonywane na zamówienie po amputacji lub w przypadku wrodzonego braku w obrębie stopy

A.01.01

Protezowa wkładka do buta uzupełniająca stopę

CHI DZI CHI NACZ CHI OGÓL CHI ONKO FIZJO SPEC ORTO TRAUMA RE HA

300 zł

0%

amputacja lub wrodzony brak w obrębie stopy

raz na 2 lata4'

Ozł

A.01.02

Protezowa wkładka do buta uzupełniająca stopę wspomagająca propulsję

CHI DZI CHI NACZ CHI OGÓL CHI ONKO FIZJO SPEC ORTO TRAUMA RE HA

600 zł

0%

amputacja lub wrodzony brak w obrębie stopy

raz na 2 lata4'

Ozł

A.02.01

Proteza uzupełniająca stopę

CHI DZI CHI NACZ CHI OGÓL CHI ONKO FIZJO SPEC ORTO TRAUMA RE HA

8000 zł

0%

amputacja lub wrodzony brak w obrębie stopy

raz na 2 lata4'

Ozł

A.03.01

Proteza ostateczna w obrębie stawu skokowego z kikutem oporowym z wkładką przy mobilności na poziomie 1 lub 25)

CHI DZI CHI NACZ CHI OGÓL CHI ONKO FIZJO SPEC ORTO TRAUMA REHA

4000 zł

0%

amputacja lub wrodzony brak w obrębie stopy

raz na 3 lata4)

1300 zł

A.03.02

Proteza ostateczna w obrębie stawu skokowego z kikutem oporowym ze stopą przy mobilności na poziomie 2 lub 35)

CHI DZI CHI NACZ CHI OGÓL CHI ONKO FIZJO SPEC ORTO TRAUMA REHA

7500 zł

0%

amputacja lub wrodzony brak w obrębie stopy

raz na 3 lata4)

2500 zł

A.03.03

Proteza ostateczna w obrębie stawu skokowego z kikutem oporowym ze stopą przy mobilności na poziomie 3 lub 45)

CHI DZI CHI NACZ CHI OGÓL CHI ONKO FIZJO SPEC ORTO TRAUMA REHA

10 000 zł

0%

amputacja lub wrodzony brak w obrębie stopy

raz na 3 lata4)

3300 zł

Grupa B - Protezy kończyn dolnych wykonywane na zamówienie, po amputacji lub w przypadku wrodzonego braku lub niedorozwoju w obrębie podudzia

B.01.01

Proteza tymczasowa podudzia przy mobilności na poziomie 1 lub 25)

CHI DZI CHI NACZ CHI OGÓL CHI ONKO FIZJO SPEC ORTO TRAUMA REHA

4000 zł

0%

amputacja lub wrodzony brak w obrębie podudzia

jednorazowo przed zaopatrzeniem w protezę ostateczną

Ozł

B.01.02

Proteza tymczasowa podudzia przy mobilności na poziomie 2 lub 35)

CHI DZI CHI NACZ CHI OGÓL CHI ONKO FIZJO SPEC ORTO TRAUMA REHA

6000 zł

0%

amputacja lub wrodzony brak w obrębie podudzia

jednorazowo przed zaopatrzeniem w protezę ostateczną

Ozł

B.02.01

Proteza ostateczna skorupowa podudzia

CHI DZI CHI NACZ CHI OGÓL CHI ONKO FIZJO SPEC ORTO TRAUMA REHA

5500 zł

0%

amputacja lub wrodzony brak w obrębie podudzia

raz na 3 lata4)

1800 zł

B.03.01

Proteza ostateczna modularna podudzia przy mobilności na poziomie 1 lub 25)

CHI DZI CHI NACZ CHI OGÓL CHI ONKO FIZJO SPEC ORTO TRAUMA REHA

5000 zł

0%

amputacja lub wrodzony brak w obrębie podudzia

raz na 3 lata4)

1600 zł

B.03.02

Proteza ostateczna modularna podudzia przy mobilności na poziomie 2 lub 35)

CHI DZI CHI NACZ CHI OGÓL CHI ONKO FIZJO SPEC ORTO TRAUMA REHA

7000 zł

0%

amputacja lub wrodzony brak w obrębie podudzia

raz na 3 lata4)

2300 zł

B.03.03

Proteza ostateczna modularna podudzia przy mobilności na poziomie 3 lub 45)

CHI DZI CHI NACZ CHI OGÓL CHI ONKO FIZJO SPEC ORTO TRAUMA REHA

15 000 zł dzieci do ukończenia 18. roku życia 10 000 zł dorośli

0%

amputacja lub wrodzony brak w obrębie podudzia

raz na 3 lata4)

5000 zł dzieci do ukończenia 18. roku życia 3300 zł dorośli

B.04.01

Wymiana leja w protezie tymczasowej podudzia

CHI DZI CHI NACZ CHI OGÓL CHI ONKO FIZJO SPEC ORTO TRAUMA REHA

2000 zł

0%

zaopatrzenie w protezę tymczasową podudzia

raz w okresie użytkowania protezy, potwierdzone wskazaniami medycznymi

Ozł

B.05.01

Wymiana leja w protezie ostatecznej podudzia

CHI DZI CHI NACZ CHI OGÓL CHI ONKO FIZJO SPEC ORTO TRAUMA REHA

2500 zł

0%

zaopatrzenie w protezę ostateczną podudzia

raz na 3 lata4), potwierdzone wskazaniami medycznymi

Ozł

B.06.01

Protezowe wyrównanie skrócenia kończyny dolnej w obrębie podudzia

CHI DZI CHI NACZ CHI OGÓL CHI ONKO FIZJO SPEC ORTO TRAUMA REHA

7000 zł

0%

niedorozwój kończyny

raz na 3 lata4), u dorosłych przy skróceniu powyżej 9 cm, jeżeli nie można wyrównać obuwiem ortopedycznym

2300 zł

B.07.01

Wymiana linera w protezie tymczasowej lub ostatecznej podudzia

CHI DZI CHI NACZ CHI OGÓL CHI ONKO FIZJO SPEC ORTO TRAUMA REHA

1500 zł

0%

zaopatrzenie w protezę tymczasową i ostateczną podudzia

raz na rok4)

Ozł

Grupa C - Protezy kończyn dolnych wykonywane na zamówienie, po amputacji lub w przypadku wrodzonego braku lub niedorozwoju w obrębie uda

C.01.01

Proteza tymczasowa w obrębie uda przy mobilności na poziomie 1 lub 25)

CHI DZI CHI NACZ CHI OGÓL CHI ONKO FIZJO SPEC ORTO TRAUMA REHA

5000 zł

0%

amputacja lub wrodzony brak w obrębie uda

jednorazowo przed zaopatrzeniem w protezę ostateczną

Ozł

C.01.02

Proteza tymczasowa w obrębie uda przy mobilności na poziomie 2 lub 35)

CHI DZI CHI NACZ CHI OGÓL CHI ONKO FIZJO SPEC ORTO TRAUMA REHA

8000 zł

0%

amputacja lub wrodzony brak w obrębie uda

jednorazowo przed zaopatrzeniem w protezę ostateczną

Ozł

C.01.03

Proteza tymczasowa w obrębie uda przy mobilności na poziomie 3 lub 45'

CHI DZI CHI NACZ CHI OGÓL CHI ONKO FIZJO SPEC ORTO TRAUMA REHA

10 000 zł dzieci do ukończenia 18. roku życia 8000 zł dorośli

0%

amputacja lub wrodzony brak w obrębie uda

jednorazowo przed zaopatrzeniem w protezę ostateczną

Ozł

C.02.01

Proteza ostateczna skorupowa w obrębie uda

CHI DZI CHI NACZ CHI OGÓL CHI ONKO FIZJO SPEC ORTO TRAUMA REHA

5500 zł

0%

amputacja lub wrodzony brak w obrębie uda

raz na 3 lata4'

1800 zł

C.03.01

Proteza ostateczna modularna w obrębie uda przy mobilności na poziomie 1 lub 25'

CHI DZI CHI NACZ CHI OGÓL CHI ONKO FIZJO SPEC ORTO TRAUMA REHA

9000 zł

0%

amputacja lub wrodzony brak w obrębie uda

raz na 3 lata4'

3000 zł

C.03.02

Proteza ostateczna modularna w obrębie uda przy mobilności na poziomie 2 lub 35'

CHI DZI CHI NACZ CHI OGÓL CHI ONKO FIZJO SPEC ORTO TRAUMA REHA

14 000 zł

0%

amputacja lub wrodzony brak w obrębie uda

raz na 3 lata4'

4600 zł

C.03.03

Proteza ostateczna modularna w obrębie uda przy mobilności na poziomie 3 lub 45'

CHI DZI CHI NACZ CHI OGÓL CHI ONKO FIZJO SPEC ORTO TRAUMA REHA

30 000 zł dzieci do ukończenia 18. roku życia

0%

amputacja lub wrodzony brak w obrębie uda

raz na 3 lata4'

10 000 zł dzieci do ukończenia 18. roku życia

20 000 zł dorośli

6600 zł dorośli

C.04.01

Protezowe wyrównanie skrócenia kończyny dolnej w obrębie uda

CHI DZI CHI NACZ CHI OGÓL CHI ONKO FIZJO SPEC ORTO TRAUMA REHA

15 000 zł

0%

niedorozwój kończyny

raz na 3 lata4)

5000 zł

C.05.01

Wymiana leja w protezie tymczasowej uda

CHI DZI CHI NACZ CHI OGÓL CHI ONKO FIZJO SPEC ORTO TRAUMA REHA

2000 zł

0%

zaopatrzenie w protezę tymczasową uda

raz w okresie użytkowania protezy, potwierdzone wskazaniami medycznymi

Ozł

C.06.01

Wymiana leja w protezie ostatecznej uda

CHI DZI CHI NACZ CHI OGÓL CHI ONKO FIZJO SPEC ORTO TRAUMA REHA

3500 zł

0%

zaopatrzenie w protezę ostateczną uda

raz na 3 lata4), potwierdzone wskazaniami medycznymi

Ozł

C.07.01

Wymiana linera w protezie tymczasowej lub ostatecznej uda

CHI DZI CHI NACZ CHI OGÓL CHI ONKO FIZJO SPEC ORTO TRAUMA REHA

2500 zł

0%

zaopatrzenie w protezę tymczasową i ostateczną uda

raz na rok4)

Ozł

Grupa D - kończyny

Protezy kończyn dolnych wykonywane na zamówienie, po amputacji lub po wyluszczeniu w stawie biodrowym, lub w przypadku wrodzonego braku lub niedorozwoju

D.01.Ó1

Proteza ostateczna modularna po wyluszczeniu w stawie biodrowym lub z krótkim kikutem przy mobilności na poziomie 1 lub 25)

CHI DZI CHI NACZ CHI OGÓL CHI ONKO FIZJO SPEC ORTO TRAUMA REHA

14 000 zł

0%

amputacja lub wy łuszczenie w stawie biodrowym, lub wrodzony brak lub niedorozwój kończyny

raz na 3 lata4)

4600 zł

D.01.02

Proteza ostateczna modularna po wyłuszczeniu w stawie biodrowym lub z krótkim kikutem przy mobilności na poziomie 2 lub 35)

CHI DZI CHI NACZ CHI OGÓL CHI ONKO FIZJO SPEC ORTO TRAUMA REHA

30 000 zł

0%

amputacja lub wy łuszczenie w stawie biodrowym, lub wrodzony brak lub niedorozwój kończyny

raz na 3 lata4)

10 000 zł

D.01.03

Proteza ostateczna modularna po wyłuszczeniu w stawie biodrowym lub z krótkim kikutem przy mobilności na poziomie 3 lub 45)

CHI DZI CHI NACZ CHI OGÓL CHI ONKO FIZJO SPEC ORTO TRAUMA REHA

35 000 zł

0%

amputacja lub wy łuszczenie w stawie biodrowym, lub wrodzony brak lub niedorozwój kończyny

raz na 3 lata4)

11 600 zł

D.02.01

Wymiana kosza biodrowego po wyłuszczeniu w stawie biodrowym przy mobilności na poziomie l-45)

CHI DZI CHI NACZ CHI OGÓL CHI ONKO FIZJO SPEC ORTO TRAUMA REHA

4000 zł

0%

zaopatrzenie w protezę ostateczną z koszem biodrowym

raz w okresie użytkowania, potwierdzone wskazaniami medycznymi4*

Ozł

Grupa E - Protezy kończyn górnych wykonywane na zamówienie, po amputacji lub w przypadku wrodzonego braku lub niedorozwoju w obrębie ręki

E.01.01

Proteza bierna kosmetyczna w obrębie ręki

CHI DZI CHI NACZ CHI OGÓL CHI ONKO FIZJO SPEC ORTO TRAUMA REHA

12 500 zł

0%

amputacja lub wrodzony brak lub niedorozwój w obrębie ręki

raz na 3 lata4)

Ozł

Grupa F - Protezy kończyn górnych wykonywane na zamówienie, po amputacji lub w przypadku wrodzonego braku lub niedorozwoju w obrębie przedramienia lub ramienia, lub całej kończyny górnej

F.01.01

Proteza bierna kosmetyczna w obrębie przedramienia

CHI DZI CHI NACZ CHI OGÓL CHI ONKO FIZJO SPEC ORTO TRAUMA REHA

4500 zł

0%

amputacja lub wrodzony brak lub niedorozwój w obrębie przedramienia

raz na 3 lata4)

Ozł

F.02.01

Proteza bierna robocza z końcówką roboczą w obrębie przedramienia

CHI DZI CHI NACZ CHI OGÓL CHI ONKO FIZJO SPEC ORTO TRAUMA REHA

7500 zł

0%

amputacja lub wrodzony brak lub niedorozwój w obrębie przedramienia

raz na 3 lata4'

2500 zł

F.03.01

Proteza czynna w obrębie przedramienia

CHI DZI CHI NACZ CHI OGÓL CHI ONKO FIZJO SPEC ORTO TRAUMA REHA

15 000 zł dzieci do ukończenia 18. roku życia 10 000 zł dorośli

0%

amputacja lub wrodzony brak lub niedorozwój w obrębie przedramienia

raz na 3 lata4'

7500 zł dzieci do ukończenia 18. roku życia 5000 zł dorośli

F.04.01

Proteza bierna kosmetyczna w obrębie ramienia

CHI DZI CHI NACZ CHI OGÓL CHI ONKO FIZJO SPEC ORTO TRAUMA REHA

7500 zł

0%

amputacja lub wrodzony brak lub niedorozwój w obrębie ramienia

raz na 3 lata4'

2500 zł

F.05.01

Proteza bierna robocza z końcówką roboczą w obrębie ramienia

CHI DZI CHI NACZ CHI OGÓL CHI ONKO FIZJO SPEC ORTO TRAUMA REHA

10 000 zł

0%

amputacja lub wrodzony brak lub niedorozwój w obrębie ramienia

raz na 3 lata4'

3300 zł

F.06.01

Proteza czynna z końcówką roboczą w obrębie ramienia z łokciem mechanicznym

CHI DZI CHI NACZ CHI OGÓL CHI ONKO FIZJO SPEC ORTO TRAUMA REHA

12 500 zł proteza czynna mechaniczna 20 000 zł inne protezy czynne dzieci do ukończenia 18. roku życia

0%

amputacja lub wrodzony brak lub niedorozwój w obrębie ramienia

raz na 3 lata4'

4100 zł proteza czynna mechaniczna 6600 zł inne protezy czynne dzieci do ukończenia 18. roku życia

15 000 zł inne protezy czynne dorośli

5000 zł inne protezy czynne dorośli

F.07.01

Proteza bierna kosmetyczna całej kończyny górnej po wyłuszczeniu w obrębie stawu barkowego

CHI DZI CHI NACZ CHI OGÓL CHI ONKO FIZJO SPEC ORTO TRAUMA REHA

10 000 zł

0%

amputacja lub wrodzony brak w obrębie całej kończyny górnej

raz na 3 lata4)

3300 zł

F.08.01

Proteza bierna robocza z końcówką roboczą całej kończyny górnej po wyłuszczeniu w obrębie stawu barkowego

CHI DZI CHI NACZ CHI OGÓL CHI ONKO FIZJO SPEC ORTO TRAUMA REHA

12 000 zł

0%

amputacja lub wrodzony brak w obrębie całej kończyny górnej

raz na 3 lata4)

4000 zł

F.09.01

Proteza czynna z końcówką roboczą całej kończyny górnej po wyłuszczeniu w obrębie stawu barkowego

CHI DZI CHI NACZ CHI OGÓL CHI ONKO FIZJO SPEC ORTO TRAUMA REHA

14 000 zł proteza czynna mechaniczna 20 000 zł inne protezy czynne dzieci do ukończenia 18. roku życia 15 000 zł inne protezy czynne dorośli

0%

amputacja lub wrodzony brak w obrębie całej kończyny górnej

raz na 3 lata4)

4600 zł proteza czynna mechaniczna 6600 zł inne protezy czynne dzieci do ukończenia 18. roku życia 5000 zł inne protezy czynne dorośli

F.10.01

Rękawica kosmetyczna

CHI DZI CHI NACZ CHI OGÓL CHI ONKO FIZJO SPEC ORTO TRAUMA REHA

1500 zł

0%

zaopatrzenie w protezę czynną lub bierną przedramienia lub ramienia, lub całej kończyny górnej

raz na rok

Ozł

F.l 1.01

Ręka bierna kosmetyczna

CHI DZI CHI NACZ CHI OGÓL CHI ONKO FIZJO SPEC ORTO TRAUMA REHA

1700 zł

0%

zaopatrzenie w protezę bierną przedramienia lub ramienia, lub całej kończyny górnej

raz na rok

Ozł

F.12.01

Końcówka chwytna bierna robocza

CHI DZI CHI NACZ CHI OGÓL CHI ONKO FIZJO SPEC ORTO TRAUMA REHA

3000 zł

0%

zaopatrzenie w protezę bierną przedramienia lub ramienia, lub całej kończyny górnej

raz na rok

Ozł

F.13.01

Liner przedramienia lub ramienia

CHI DZI CHI NACZ CHI OGÓL CHI ONKO FIZJO SPEC ORTO TRAUMA REHA

2500 zł

0%

zaopatrzenie w protezę przedramienia lub ramienia, lub całej kończyny górnej wykonaną w technologii z zastosowaniem linera

raz na rok4'

Ozł

F.14.01

Wymiana leja w protezie przedramienia lub ramienia

CHI DZI CHI NACZ CHI OGÓL CHI ONKO FIZJO SPEC ORTO TRAUMA REHA

4000 zł

0%

zaopatrzenie w protezę przedramienia lub ramienia

raz na 3 lata4', potwierdzone wskazaniami medycznymi

Ozł

F.15.01

Wymiana kapy barkowej w całej protezie kończyny górnej

CHI DZI CHI NACZ CHI OGÓL CHI ONKO FIZJO SPEC ORTO TRAUMA REHA

4500 zł

0%

zaopatrzenie w protezę całej kończyny górnej

raz na 3 lata4', potwierdzone wskazaniami medycznymi

Ozł

F.16.01

Wymiana zawieszenia protezy czynnej przedramienia

CHI DZI CHI NACZ CHI OGÓL CHI ONKO FIZJO SPEC ORTO TRAUMA REHA

1000 zł

0%

zaopatrzenie w protezę czynną przedramienia

raz na rok

Ozł

F.17.01

Wymiana zawieszenia protezy czynnej ramienia

CHI DZI CHI NACZ CHI OGÓL CHI ONKO FIZJO SPEC ORTO TRAUMA REHA

2000 zł

0%

zaopatrzenie w protezę czynną ramienia

raz na rok

Ozł

Grupa G - Ortezy kończyn dolnych wykonywane na zamówienie

G.01.01

Orteza obejmująca goleń i stopę typu AFO bez przegubów

CHI DZI CHI OGÓL CHI ONKO FIZJO SPEC NEURO NEURO DZI ORTO TRAUMA REHA REUMA

1000 zł

0% dzieci do ukończenia 18. roku życia 10% dorośli

dysfunkcja kończyny dolnej

raz na 3 lata4)

330 zł

G.01.02

Orteza obejmująca goleń i stopę typu AFO z przegubami

CHI DZI CHI OGÓL CHI ONKO FIZJO SPEC NEURO NEURO DZI ORTO TRAUMA REHA REUMA

2200 zł

0% dzieci do ukończenia 18. roku życia 10% dorośli

dysfunkcja kończyny dolnej

raz na 3 lata4)

730 zł

G.02.01

Orteza CROW na stopę Charcot-a lub po częściowej amputacji stopy

CHI DZI CHI OGÓL CHI ONKO FIZJO SPEC

2000 zł

0% dzieci do ukończenia 18. roku życia

dysfunkcja kończyny dolnej

raz na 3 lata4)

660 zł

NEURO NEURO DZI ORTO TRAUMA REHA REUMA

10% dorośli

G.03.01

Orteza korygująca zaburzenia osiowe w płaszczyźnie czołowej typu DAFO lub SMO, lub pierścieniowa

CHI DZI CHI OGÓL CHI ONKO FIZJO SPEC NEURO NEURO DZI ORTO TRAUMA REHA REUMA

1250 zł

0% dzieci do ukończenia 18. roku życia 10% dorośli

dysfunkcja kończyny dolnej

raz na 3 lata4)

410 zł

G.03.02

Orteza korygująca zaburzenia osiowe w płaszczyźnie czołowej typu DAFO z AFO

CHI DZI CHI OGÓL CHI ONKO FIZJO SPEC NEURO NEURO DZI ORTO TRAUMA REHA REUMA

1500 zł

0% dzieci do ukończenia 18. roku życia 10% dorośli

dysfunkcja kończyny dolnej

raz na 3 lata4)

500 zł

G.03.03

Orteza GRAFO bez przegubów

CHI DZI CHI OGÓL CHI ONKO FIZJO SPEC NEURO NEURO DZI ORTO TRAUMA REHA REUMA

1750 zł

0% dzieci do ukończenia 18. roku życia 10% dorośli

dysfunkcja kończyny dolnej

raz na 3 lata4)

580 zł

G.03.04

Orteza GRAFO z przegubami

CHI DZI CHI OGÓL CHI ONKO FIZJO SPEC

2500 zł

0% dzieci do ukończenia 18. roku życia

dysfunkcja kończyny dolnej

raz na 3 lata4)

830 zł

NEURO NEURO DZI ORTO TRAUMA REHA REUMA

10% dorośli

G.04.01

Orteza z ujęciem uda, goleni i stopy typu KAFO bez przegubów

CHI DZI CHI OGÓL CHI ONKO FIZJO SPEC NEURO NEURO DZI ORTO TRAUMA REHA REUMA

2000 zł

0% dzieci do ukończenia 18. roku życia 10% dorośli

dysfunkcja kończyny dolnej

raz na 3 lata4'

660 zł

G.04.02

Orteza z ujęciem uda, goleni i stopy typu KAFO z przegubami wolnymi, z blokadą i wspomaganiem wyprostu lub zgięcia w stawie kolanowym

CHI DZI CHI OGÓL CHI ONKO FIZJO SPEC NEURO NEURO DZI ORTO TRAUMA REHA REUMA

5000 zł

0% dzieci do ukończenia 18. roku życia 10% dorośli

dysfunkcja kończyny dolnej; z wyłączeniem jednoczesnego zaopatrzenia w G.04.03

raz na 3 lata4'

1660 zł

G.04.03

Orteza z ujęciem uda, goleni i stopy typu KAFO z bezpieczną lub aktywnie kontrolowaną fazą podporu i wymachu

CHI DZI CHI OGÓL CHI ONKO FIZJO SPEC NEURO NEURO DZI ORTO TRAUMA REHA REUMA

15 000 zł

0% dzieci do ukończenia 18. roku życia 10% dorośli

dysfunkcja kończyny dolnej; z wyłączeniem jednoczesnego zaopatrzenia w G.04.02

raz na 3 lata4'

5000 zł

G.05.01

Orteza stabilizująca HKAFO obejmująca obręcz biodrową, uda, golenie i stopy bez przegubów

CHI DZI CHI OGÓL CHI ONKO FIZJO SPEC

5000 zł

0% dzieci do ukończenia 18. roku życia

dysfunkcje kończyn dolnych; z wyłączeniem jednoczesnego zaopatrzenia w G.05.02 lub G.05.03, lub G.07.01

raz na 3 lata4'

1660 zł

NEURO NEURO DZI ORTO TRAUMA REHA REUMA

10% dorośli

G.05.02

Orteza stabilizująca HKAFO obejmująca obręcz biodrową, uda, golenie i stopy z przegubami

CHI DZI CHI OGÓL CHI ONKO FIZJO SPEC NEURO NEURO DZI ORTO TRAUMA REHA REUMA

10 000 zł

0% dzieci do ukończenia 18. roku życia 10% dorośli

dysfunkcje kończyn dolnych; z wyłączeniem jednoczesnego zaopatrzenia w G.05.01 lub G.05.03, lub G.07.01

raz na 3 lata4)

3300 zł

G.05.03

Orteza multifunkcyjna HKAFO obejmująca obręcz biodrową, uda, golenie i stopy z przegubami posiadająca dodatkową funkcję korekcji lub redresji, lub wspomagania lokomocji

CHI DZI CHI OGÓL CHI ONKO FIZJO SPEC NEURO NEURO DZI ORTO TRAUMA REHA REUMA

15 000 zł

0% dzieci do ukończenia 18. roku życia 10% dorośli

dysfunkcje kończyn dolnych; z wyłączeniem jednoczesnego zaopatrzenia w G.05.01 lub G.05.02, lub G.07.01

raz na 3 lata4)

5000 zł

G.06.01

Orteza odciążająca kończynę dolną

CHI DZI CHI OGÓL CHI ONKO FIZJO SPEC NEURO NEURO DZI ORTO TRAUMA REHA REUMA

1500 zł

0% dzieci do ukończenia 18. roku życia 10% dorośli

dysfunkcje kończyny dolnej lub stawu biodrowego w przypadku braku możliwości doboru wyrobu seryjnego

raz na 3 lata4)

500 zł

G.07.01

Orteza reciprokalna (wspomagająca sprzężony ruch naprzemienny) typu RGO

CHI DZI CHI OGÓL CHI ONKO FIZJO SPEC NEURO NEURO DZI ORTO TRAUMA REHA REUMA

20 000 zł

0%

dzieci do ukończenia 18. roku życia z: 1) paraparezą wiotką lub 2) przepuklinami oponowo-rdzeniowymi z poziomem uszkodzenia od TH12 do L4, lub 3) rdzeniowym zanikiem mięśni, lub 4) dystrofią mięśniową - z zachowaną funkcją kończyn górnych możliwą do wykorzystania w celach podpórczych; z wyłączeniem jednoczesnego zaopatrzenia w G.05.01 lub G.05.02, lub G.05.03

raz na 3 lata4)

6660 zł

Grupa H - Ortezy kończyn dolnych produkowane seryjnie (z wyłączeniem opasek elastycznych)

H.01.01

Orteza stabilizująca staw skokowy

CHI DZI CHI OGÓL CHI ONKO FIZJO FIZJO SPEC NEURO NEURO DZI ORTO TRAUMA REHA REUMA

200 zł

0% dzieci do ukończenia 18. roku życia

dysfunkcja kończyny dolnej

raz na 3 lata4)

Ozł

10% dorośli

H.01.02

Orteza sztywna na goleń i stopę z komorą pneumatyczną stabilizującą urazy w okolicy śródstopia

CHI DZI CHI OGÓL CHI ONKO FIZJO FIZJO SPEC NEURO NEURO DZI ORTO TRAUMA REHA REUMA

300 zł

0% dzieci do ukończenia 18. roku życia

dysfunkcja kończyny dolnej

raz na 3 lata4)

Ozł

10% dorośli

H.01.03

Orteza sztywna na goleń i stopę z minimum dwiema komorami pneumatycznymi

CHI DZI CHI OGÓL CHI ONKO FIZJO

350 zł

0% dzieci do ukończenia 18. roku życia

dysfunkcja kończyny dolnej

raz na 3 lata4)

Ozł

pozycjonującymi staw skokowy

FIZJO SPEC NEURO NEURO DZI ORTO TRAUMA REHA REUMA

10% dorośli

H.02.01

Orteza na opadającą stopę z usztywnieniem grzbietowym, stabilizująca i podtrzymująca stopę od strony grzbietowej

CHI DZI CHI OGÓL CHI ONKO FIZJO FIZJO SPEC NEURO NEURO DZI ORTO TRAUMA REHA REUMA

250 zł

0% dzieci do ukończenia 18. roku życia 10% dorośli

dysfunkcja kończyny dolnej wynikająca z osłabienia zgięcia grzbietowego stopy

raz na 3 lata4'

Ozł

H.02.02

Orteza typu łuska na opadającą stopę wykonana z materiałów termoplastycznych, obejmująca minimum % długości stopy, podtrzymująca stopę od strony pode szwowej

CHI DZI CHI OGÓL CHI ONKO FIZJO FIZJO SPEC NEURO NEURO DZI ORTO TRAUMA REHA REUMA

250 zł

0% dzieci do ukończenia 18. roku życia 10% dorośli

dysfunkcja kończyny dolnej wymagająca podtrzymania stopy od strony podeszwowej

raz na 3 lata4'

Ozł

H.02.03

Dynamiczna orteza typu łuska na opadającą stopę obejmująca podudzie od strony przedniej lub tylnej, wykonana z włókna węglowego lub szklanego, obejmująca minimum % długości stopy, podtrzymująca stopę od strony podeszwowej

CHI DZI CHI OGÓL CHI ONKO FIZJO FIZJO SPEC NEURO NEURO DZI ORTO TRAUMA REHA REUMA

1100 zł

0% dzieci do ukończenia 18. roku życia 20% dorośli

trwała dysfunkcja kończyny dolnej wymagająca podtrzymania stopy od strony podeszwowej

raz na 3 lata4'

Ozł

H.03.01

Orteza stawu kolanowego z zawiasami

CHI DZI CHI OGÓL CHI ONKO

250 zł

0% dzieci do ukończenia 18. roku życia

dysfunkcja kończyny dolnej związana z: 1) niestabilnością stawu kolanowego lub rzepki lub

raz na 3 lata4'

Ozł

FIZJO FIZJO SPEC NEURO NEURO DZI ORTO TRAUMA REHA REUMA

10% dorośli

2) łagodnymi urazami łąkotki czy wiązadeł, także po ich rekonstrukcji, lub 3) wczesnymi stadiami choroby zwyrodnieniowej, lub 4) urazami tkanek miękkich stawu kolanowego, lub 5) przeciążeniami stawu kolanowego i stanem zapalnym w jego obrębie - wymagająca zastosowania ortezy stawu kolanowego z zawiasami

H.03.02

Orteza stawu kolanowego z ruchomym stawem kolanowym z regulacją kąta zgięcia

CHI DZI CHI OGÓL CHI ONKO FIZJO FIZJO SPEC NEURO NEURO DZI ORTO TRAUMA REHA REUMA

350 zł

0% dzieci do ukończenia 18. roku życia 10% dorośli

dysfunkcja kończyny dolnej wymagająca kontroli zakresu ruchów w stawie kolanowym

raz na 3 lata4)

Ozł

H.03.03

Orteza pooperacyjna (ROM) stawu kolanowego z regulacją zakresu ruchomości zgięcia i wyprostu, obejmująca co najmniej % długości kończyny dolnej

CHI DZI CHI OGÓL CHI ONKO FIZJO FIZJO SPEC NEURO NEURO DZI ORTO TRAUMA REHA REUMA

500 zł

0% dzieci do ukończenia 18. roku życia 10% dorośli

dysfunkcja kończyny dolnej związana z pooperacyjnym unieruchomieniem co najmniej % długości kończyny dolnej, a następnie wprowadzeniem stopniowej mobilności dzięki zastosowaniu regulacji kąta zgięcia i wyprostu

raz na 3 lata4)

Ozł

H.03.04

Orteza funkcjonalna stawu kolanowego o konstrukcji ramowej z zachowaniem

CHI DZI CHI OGÓL CHI ONKO

1000 zł

0% dzieci do ukończenia 18. roku życia

niestabilność kolana po przebytych urazach lub operacjach po odzyskaniu przez pacjenta pełnego zakresu ruchu,

raz na 3 lata4)

Ozł

ruchu zgięcia i wyprostu z regulacją

FIZJO FIZJO SPEC NEURO NEURO DZI ORTO TRAUMA REHA REUMA

20% dorośli

wymagająca funkcjonalnego i rehabilitacyjnego wsparcia

H.03.05

Orteza odciążająca staw kolanowy typu OA

CHI DZI CHI OGÓL CHI ONKO FIZJO FIZJO SPEC NEURO NEURO DZI ORTO TRAUMA REHA REUMA

1000 zł

0% dzieci do ukończenia 18. roku życia 20% dorośli

dysfunkcja kończyny dolnej związana z chorobą zwyrodnieniową stawów kolanowych, znacznie ograniczająca poruszanie się

raz na 3 lata4)

Ozł

H.04.01

Tutor unieruchamiający stawu kolanowego

CHI DZI CHI OGÓL CHI ONKO FIZJO FIZJO SPEC NEURO NEURO DZI ORTO TRAUMA REHA REUMA

150 zł

0% dzieci do ukończenia 18. roku życia 10% dorośli

dysfunkcje kolana wymagające unieruchomienia, w przypadku przeciwwskazań do zastosowania tutoru gipsowego lub oczekiwanych lepszych efektów terapeutycznych przy zastosowaniu tutoru

raz na 3 lata4)

Ozł

H.05.01

Orteza jednostronna lub obustronna stawu biodrowego ograniczająca odwodzenie lub przywodzenie w stawie biodrowym

CHI DZI CHI OGÓL CHI ONKO FIZJO FIZJO SPEC NEURO NEURO DZI ORTO TRAUMA REHA REUMA

1000 zł

0% dzieci do ukończenia 18. roku życia 10% dorośli

dysfunkcje w stawie biodrowym wymagające ograniczenia odwodzenia i przywodzenia w stawie biodrowym

raz na 3 lata4)

Ozł

H.05.02

Orteza jednostronna lub obustronna stawu biodrowego unieruchamiająca z zakresem regulacji zgięcia, wyprostu, odwodzenia i przywodzenia

CHI DZI CHI OGÓL CHI ONKO FIZJO FIZJO SPEC NEURO NEURO DZI ORTO TRAUMA REHA REUMA

1450 zł

0% dzieci do ukończenia 18. roku życia 10% dorośli

dysfunkcje w stawie biodrowym wymagające jego unieruchomienia

raz na 3 lata4'

Ozł

H.06.01

Orteza na całą kończynę dolną z ujęciem stopy z regulacją kąta zgięcia w stawie kolanowym

CHI DZI CHI OGÓL CHI ONKO FIZJO FIZJO SPEC NEURO NEURO DZI ORTO TRAUMA REHA REUMA

800 zł

0% dzieci do ukończenia 18. roku życia 10% dorośli

dysfunkcja kończyny dolnej w stawie kolanowym lub w obrębie stopy, lub stawu skokowego

raz na 3 lata4'

Ozł

H.07.01

Szyna Denis-Browna lub inna szyna derotacyjna

CHI DZI CHI OGÓL CHI ONKO FIZJO FIZJO SPEC NEURO NEURO DZI ORTO TRAUMA REHA REUMA

250 zł

0%

stopa końsko-szpotawa

według wskazań medycznych dla dzieci do ukończenia 5. roku życia

Ozł

H.07.02

Obuwie lub orteza do szyny derotacyjnej

CHI DZI CHI OGÓL CHI ONKO FIZJO FIZJO SPEC NEURO NEURO DZI ORTO TRAUMA REHA REUMA

350 zł

0%

stopa końsko-szpotawa

według wskazań medycznych dla dzieci do ukończenia 5. roku życia

Ozł

H.08.01

Orteza odwodząca do leczenia rozwojowej dysplazji stawu biodrowego

CHI DZI CHI OGÓL CHI ONKO FIZJO FIZJO SPEC NEURO NEURO DZI ORTO TRAUMA REHA REUMA

150 zł

0%

dysplazja stawu biodrowego

według wskazań medycznych dla dzieci do ukończenia 2. roku życia

Ozł

Grupa I - Ortezy kończyn górnych wykonywane na zamówienie

1.01.01

Orteza na rękę i przedramię typu WHO bez przegubów

CHI DZI CHI OGÓL CHI ONKO FIZJO SPEC NEURO NEURO DZI ORTO TRAUMA REHA REUMA

750 zł

0% dzieci do ukończenia 18. roku życia 10% dorośli

dysfunkcja kończyny górnej

raz na 3 lata4)

250 zł

1.01.02

Orteza na rękę i przedramię typu WHO z przegubami

CHI DZI CHI OGÓL CHI ONKO

1500 zł

0% dzieci do ukończenia 18. roku życia

dysfunkcja kończyny górnej

raz na 3 lata4)

500 zł

FIZJO SPEC NEURO NEURO DZI ORTO TRAUMA REHA REUMA

10% dorośli

1.02.01

Orteza na przedramię i ramię z ujęciem ręki typu EWHO z przegubami

CHI DZI CHI OGÓL CHI ONKO FIZJO SPEC NEURO NEURO DZI ORTO TRAUMA REHA REUMA

2250 zł

0% dzieci do ukończenia 18. roku życia 10% dorośli

dysfunkcja kończyny górnej

raz na 3 lata4)

750 zł

Grupa J - Ortezy kończyn górnych produkowane seryjnie - z wyłączeniem opasek elastycznych

J.01.01

Orteza ręki stabilizująca lub korygująca; z wyłączeniem aparatu Stacka i Capenera

CHI DZI CHI OGÓL CHI ONKO FIZJO FIZJO SPEC NEURO NEURO DZI ORTO TRAUMA REHA REUMA

160 zł

0% dzieci do ukończenia 18. roku życia 10% dorośli

dysfunkcja ręki

raz na 3 lata4)

Ozł

J.02.01

Orteza na rękę i przedramię

CHI DZI CHI OGÓL CHI ONKO FIZJO FIZJO SPEC NEURO NEURO DZI ORTO TRAUMA REHA REUMA

200 zł

0% dzieci do ukończenia 18. roku życia 10% dorośli

dysfunkcja kończyny górnej

raz na 3 lata4)

Ozł

J.03.01

Orteza stawu łokciowego

CHI DZI CHI OGÓL CHI ONKO FIZJO FIZJO SPEC NEURO NEURO DZI ORTO TRAUMA REHA REUMA

200 zł

0% dzieci do ukończenia 18. roku życia 10% dorośli

dysfunkcja stawu łokciowego

raz na 3 lata4'

Ozł

J.03.02

Orteza stawu łokciowego z ujęciem ręki

CHI DZI CHI OGÓL CHI ONKO FIZJO FIZJO SPEC NEURO NEURO DZI ORTO TRAUMA REHA REUMA

300 zł

0% dzieci do ukończenia 18. roku życia 10% dorośli

dysfunkcja stawu łokciowego

raz na 3 lata4'

Ozł

J.04.01

Orteza stawu łokciowego z regulacją kąta zgięcia bez ujęcia ręki

CHI DZI CHI OGÓL CHI ONKO FIZJO FIZJO SPEC NEURO NEURO DZI ORTO TRAUMA REHA REUMA

350 zł

0% dzieci do ukończenia 18. roku życia 10% dorośli

dysfunkcja stawu łokciowego

raz na 3 lata4'

Ozł

J.04.02

Orteza stawu łokciowego z regulacją kąta zgięcia z ujęciem ręki

CHI DZI CHI OGÓL CHI ONKO

500 zł

0% dzieci do ukończenia 18. roku życia

dysfunkcja stawu łokciowego

raz na 3 lata4'

Ozł

FIZJO FIZJO SPEC NEURO NEURO DZI ORTO TRAUMA REHA REUMA

10% dorośli

J.05.01

Orteza na ramię i bark; z wyłączeniem temblaków i ortez typu Dessault

CHI DZI CHI OGÓL CHI ONKO FIZJO FIZJO SPEC NEURO NEURO DZI ORTO TRAUMA PALI HOSP REHA REUMA

250 zł

0% dzieci do ukończenia 18. roku życia 10% dorośli

stany pourazowe lub stany pooperacyjne stawu barkowego, lub zespoły bólowe barku

raz na 3 lata4)

Ozł

J.06.01

Orteza na ramię i bark typu Dessault

CHI DZI CHI OGÓL CHI ONKO FIZJO FIZJO SPEC NEURO NEURO DZI ORTO TRAU PALI HOSP REHA REUMA

130 zł

0% dzieci do ukończenia 18. roku życia 10% dorośli

stany pourazowe lub stany pooperacyjne stawu barkowego, lub zespoły bólowe barku

raz na 3 lata4)

Ozł

J.07.01

Orteza odwodząca stawu barkowego

CHI DZI CHI OGÓL CHI ONKO FIZJO FIZJO SPEC NEURO NEURO DZI ORTO TRAUMA REHA REUMA

400 zł

0% dzieci do ukończenia 18. roku życia 10% dorośli

stany pourazowe lub stany pooperacyjne stawu barkowego, lub zespoły bólowe barku

raz na 3 lata4)

Ozł

J.07.02

Orteza odwodząca stawu barkowego z regulacją kąta odwiedzenia w zakresie minimum 60° oraz możliwością ustawienia kąta rotacji

CHI DZI CHI OGÓL CHI ONKO FIZJO FIZJO SPEC NEURO NEURO DZI ORTO TRAUMA REHA REUMA

600 zł

0% dzieci do ukończenia 18. roku życia 10% dorośli

stany pourazowe lub stany pooperacyjne stawu barkowego, lub zespoły bólowe barku wymagające regulacji kąta odwiedzenia w zakresie minimum 60° oraz ustawienia kąta rotacji

raz na 3 lata4'

Ozł

Grupa K - Gorsety i ortezy głowy wykonywane na zamówienie

K.01.01

Gorset zapewniający niepełne odciążenie i stabilizację, z wyłączeniem gorsetu typu Jewetta

CHI DZI CHI OGÓL CHI ONKO FIZJO SPEC NEURO NEURO DZI NEUROCHI ONKO HEMA DZI ONKO KLIN ORTO TRAUMA REHA REUMA

1000 zł

0% dzieci do ukończenia 18. roku życia

dysfunkcja kręgosłupa lub klatki piersiowej, w przypadku braku możliwości doboru wyrobu seryjnego

raz na 6 miesięcy

300 zł

10% dorośli

dorośli raz na 3 lata4)

K.01.02

Gorset odciążająco- -stabilizujący, z wyłączeniem gorsetu typu Jewetta

CHI DZI CHI OGÓL CHI ONKO FIZJO SPEC NEURO NEURO DZI NEUROCHI ONKO HEMA DZI ONKO KLIN ORTO TRAUMA REHA REUMA

1750 zł

0% dzieci do ukończenia 18. roku życia 10% dorośli

dysfunkcja kręgosłupa lub klatki piersiowej; choroby nerwowo-mięśniowe

raz na 3 lata4'

580 zł

K.02.01

Kamizelka stabilizująca kompresyjna typu SPIO

CHI DZI CHI OGÓL CHI ONKO FIZJO SPEC NEURO NEURO DZI ORTO TRAUMA REHA REUMA

2000 zł

0% dzieci do ukończenia 18. roku życia 10% dorośli

porażenie mózgowe, w przypadku braku możliwości doboru wyrobu seryjnego; z wyłączeniem jednoczesnego zaopatrzenia wL.04.01

raz na 3 lata4'

Ozł

K.03.01

Gorset korekcyjny do leczenia skolioz lub kyfoz z domodelowaniem według wskazań medycznych w trakcie jego użytkowania

CHI DZI CHI OGÓL CHI ONKO FIZJO SPEC NEURO NEURO DZI ORTO TRAUMA REHA REUMA

2800 zł

0% dzieci do ukończenia 18. roku życia

skolioza o kącie skrzywienia co najmniej 20° kąta Cobba; pogłębiona kyfoza odcinka piersiowego

dzieci do ukończenia 18. roku życia nie częściej niż raz na 6 miesięcy4'

930 zł

K.04.01

Orteza tułowia lędźwiowo- -krzyżowa

CHI DZI CHI OGÓL CHI ONKO FIZJO SPEC NEURO NEURO DZI ONKO HEMA DZI ONKO KLIN ORTO TRAUMA REHA REUMA

1500 zł

0% dzieci do ukończenia 18. roku życia 10% dorośli

dysfunkcja kręgosłupa, w przypadku braku możliwości doboru wyrobu seryjnego

raz na 3 lata4'

500 zł

K.05.01

Orteza korekcyjna głowy wykonana na podstawie skanowania 3D wraz z domodelowaniem według wskazań medycznych w trakcie jej użytkowania

CHI DZI CHI OGÓL FIZJO SPEC NEURO CHI ORTO TRAUMA REHA

5000 zł

30%

jednorazowo dzieci od 4. do 12. miesiąca życia z ciężkim i bardzo ciężkim stopniem plagiocefalii lub brachycefalii, które mimo terapii fizjoterapeutycznej konwencjonalnej nie uzyskują zadowalających efektów terapeutycznych

jednorazowo

Ozł

Grupa L - Gorsety i ortezy ortopedyczne tułowia lub szyi produkowane seryjnie

L.01.01

Gorset sztywny stabilizuj ąco - unieruchamiający odcinek

CHI DZI CHI OGÓL CHI ONKO

300 zł

0% dzieci do ukończenia 18. roku życia

dysfunkcja kręgosłupa w następstwie schorzeń i urazów

raz na 3 lata4'

Ozł

piersiowo-lędźwiowo- -krzyżowy typu Jewetta

FIZJO FIZJO SPEC NEURO NEUROCHI NEURO DZI ONKO KLIN ONKO HEMA DZI ORTO TRAUMA PALI HOSP REHA REUMA

10% dorośli

L.01.02

Gorset sztywny stabilizuj ąco - unieruchamiający odcinek piersiowo-lędźwiowo - krzyżowy typu Jewetta ze stabilizacją odcinka szyjnego - niską (diadem) lub wysoką (diadem i halo)

CHI DZI CHI OGÓL CHI ONKO FIZJO FIZJO SPEC NEURO NEUROCHI NEURO DZI ONKO KLIN ONKO HEMA DZI ORTO TRAUMA PALI HOSP REHA REUMA

450 zł

0% dzieci do ukończenia 18. roku życia 10% dorośli

dysfunkcja kręgosłupa w następstwie schorzeń i urazów

raz na 3 lata4)

Ozł

L.02.01

Pas stabilizujący odcinek lędźwiowo-krzyżowy lub miednicę

CHI DZI CHI OGÓL CHI ONKO FIZJO FIZJO SPEC NEURO NEUROCHI NEURO DZI ONKO KLIN ONKO HEMA DZI ORTO TRAUMA PALI HOSP REHA REUMA

100 zł

0% dzieci do ukończenia 18. roku życia 10% dorośli

zespoły bólowe kręgosłupa lędźwiowo- -krzyżowego, rozejście spojenia łonowego

raz na 3 lata4)

Ozł

L.03.01

Orteza lędźwiowo - krzyżowa, ze stalkami lub fiszbinami typu sznurówka zapewniająca odciążenie niepełne

CHI DZI CHI OGÓL CHI ONKO FIZJO FIZJO SPEC NEURO NEUROCHI NEURO DZI ONKO KLIN ONKO HEMA DZI ORTO TRAUMA PALI HOSP REHA REUMA

200 zł

0% dzieci do ukończenia 18. roku życia 10% dorośli

dysfunkcja obejmująca odcinek L-S kręgosłupa (zespoły bólowe w odcinku lędźwiowym)

raz na 3 lata4)

Ozł

L.03.02

Orteza lędźwiowo - krzyżowo-piersiowa, ze stalkami lub fiszbinami typu sznurówka zapewniająca odciążenie niepełne

CHI DZI CHI OGÓL CHI ONKO FIZJO FIZJO SPEC NEURO NEUROCHI NEURO DZI ONKO KLIN ONKO HEMA DZI ORTO TRAUMA PALI HOSP REHA REUMA

300 zł

0% dzieci do ukończenia 18. roku życia 10% dorośli

dysfunkcja obejmująca odcinek L-S kręgosłupa oraz co najmniej kręgi Th 11 i Th 12 kręgosłupa (zespoły bólowe w odcinku lędźwiowym i piersiowym)

raz na 3 lata4)

Ozł

L.03.03

Orteza lędźwiowo - krzyżowo-piersiowa, ze stalkami lub fiszbinami

CHI DZI CHI OGÓL CHI ONKO

400 zł

0% dzieci do ukończenia 18. roku życia

dysfunkcja obejmująca odcinek L-S kręgosłupa oraz co najmniej kręgi Thl 1 i

raz na 3 lata4)

Ozł

typu sznurówka z systemem mocowań wokół ramion zapewniająca odciążenie niepełne

FIZJO FIZJO SPEC NEURO NEUROCHI NEURO DZI ONKO KLIN ONKO HEMA DZI ORTO TRAUMA PALI HOSP REHA REUMA

10% dorośli

Th 12 kręgosłupa (zespoły bólowe w odcinku lędźwiowym i piersiowym)

L.04.01

Kamizelka stabilizująca kompresyjna typu SPIO

CHI DZI CHI OGÓL CHI ONKO FIZJO FIZJO SPEC NEURO NEURO DZI ORTO TRAUMA REHA REUMA

800 zł za kamizelkę

0% dzieci do ukończenia 18. roku życia

porażenie mózgowe; z wyłączeniem jednoczesnego zaopatrzenia w K.02.01

raz na 3 lata4'

Ozł

10% dorośli

1600 zł za kamizelkę z termoplastycznym panelem tylnym

0% dzieci do ukończenia 18. roku życia

10% dorośli

L.05.01

Kołnierz półsztywny

CHI DZI CHI OGÓL CHI ONKO FIZJO FIZJO SPEC NEURO NEUROCHI NEURO DZI ONKO KLIN ONKO HEMA DZI ORTO TRAUMA PALI HOSP REHA REUMA

35 zł

0% dzieci do ukończenia 18. roku życia

zespoły bólowe odcinka kręgosłupa szyjnego

raz na 3 lata4'

Ozł

10% dorośli

L.05.02

Kołnierz sztywny

CHI DZI CHI OGÓL CHI ONKO

80 zł

0% dzieci do ukończenia 18. roku życia

dysfunkcja kręgosłupa szyjnego ze zmianami strukturalnymi

raz na 3 lata4'

Ozł

FIZJO FIZJO SPEC NEURO NEUROCHI NEURO DZI ONKO KLIN ONKO HEMA DZI ORTO TRAUMA PALI HOSP REHA REUMA

10% dorośli

L.06.01

Półgorsetowa orteza szyjna, unieruchamiająca, odciążenie pełne, z podparciem konstrukcji kołnierza na klatce piersiowej i na odcinku piersiowym kręgosłupa

CHI DZI CHI OGÓL CHI ONKO FIZJO FIZJO SPEC NEURO NEUROCHI NEURO DZI ONKO KLIN ONKO HEMA DZI ORTO TRAUMA PALI HOSP REHA REUMA

350 zł

0% dzieci do ukończenia 18. roku życia 10% dorośli

rozległe i ciężkie urazy odcinka szyjnego kręgosłupa, złamania kompresyjne, stany pooperacyjne

raz na 3 lata4)

Ozł

Grupa M - Obuwie ortopedyczne

M.01.01

But na stopę o różnym zniekształceniu wykonywany na zamówienie

CHI DZI CHI OGÓL CHI ONKO DIAB FIZJO SPEC NEURO NEURO DZI ORTO TRAUMA REHA REUMA

700 zł

0% dzieci do ukończenia 18. roku życia 10% dorośli

1) wrodzone lub nabyte wady stopy i goleni zaburzające funkcję chodu; z wyłączeniem stopy płasko-koślawej statycznej: a) nieprawidłowe ustawienie stopy zmniejszające jej naturalną powierzchnię podparcia (np. stopa końsko-szpotawa, piętowa, koślawość palucha przekraczająca 45°), jeżeli powoduje to niewydolność statyczną nadmiernie obciążonych tkanek albo

raz na 6 miesięcy4), w przypadku osób dorosłych liczba butów podlegających refundacji nie może przekroczyć 2 sztuk w przedziale kolejnych 24 miesięcy kalendarzowych4)

230 zł

M.02.01

But wyrównujący skrócenie kończyny dolnej wykonywany na zamówienie

CHI DZI CHI OGÓL CHI ONKO DIAB FIZJO SPEC NEURO NEURO DZI ORTO TRAUMA REHA REUMA

600 zł w przypadku skrócenia do 10 cm

0% dzieci do ukończenia 18. roku życia 10% dorośli

b) rozległe zniekształcenia tkanek miękkich i kości lub rozległe owrzodzenia na naturalnych płaszczyznach podparcia stopy (np. stopa cukrzycowa, stopa naczyniowa, stopa reumatoidalna), albo c) stopa olbrzymia wskutek rozrostu tkanek miękkich lub szkieletu (np. wrodzone połączenia tętniczo-żylne, słoniowacizna) oraz stopa krótsza o co najmniej 3 cm, wymagająca zaopatrzenia w obuwie różnej wielkości; 2) skrócenie kończyny dolnej: a) u osób dorosłych o co najmniej 3 cm albo b) u dzieci do 18. roku życia o co najmniej 2 cm; 3) amputacja części stopy, tj. ubytki szkieletu stopy ku tyłowi od głów kości śródstopia, a także inne ubytki, z wyjątkiem palców, utrudniające utrzymanie na stopie obuwia standardowego; 4) utrwalone przykurcze stawów kolanowych lub biodrowych wymagające wyrównania ustawieniem końskim stóp o co najmniej 4 cm (zgięcie podeszwowej; 5) niedowłady i porażania mięśni stabilizujących staw skokowy i stopę

raz na 6 miesięcy4), w przypadku osób dorosłych liczba butów podlegających refundacji nie może przekroczyć 2 sztuk w przedziale kolejnych 24 miesięcy kalendarzowych4)

250 zł

1000 zł w przypadku skrócenia powyżej 10 cm

0% dzieci do ukończenia 18. roku życia 10% dorośli

M.03.01

But przy amputacji w obrębie stopy wykonywany na zamówienie

CHI DZI CHI OGÓL CHI ONKO DIAB FIZJO SPEC NEURO NEURO DZI ORTO TRAUMA REHA REUMA

500 zł

0% dzieci do ukończenia 18. roku życia 10% dorośli

raz na 6 miesięcy4), w przypadku osób dorosłych liczba butów podlegających refundacji nie może przekroczyć 2 sztuk w przedziale kolejnych 24 miesięcy kalendarzowych4)

160 zł

M.04.01

But do ortezy obejmującej stopę wykonywany na zamówienie lub produkowany seryjnie

CHI DZI CHI OGÓL CHI ONKO DIAB FIZJO SPEC NEURO NEURO DZI ORTO TRAUMA REHA REUMA

500 zł but wykonywany na zamówienie

0% dzieci do ukończenia 18. roku życia 10% dorośli

raz na 6 miesięcy4), w przypadku osób dorosłych liczba butów podlegających refundacji nie może przekroczyć 2 sztuk w przedziale kolejnych 24 miesięcy kalendarzowych4)

150 zł

400 zł but produkowany seryjnie

0% dzieci do ukończenia 18. roku życia 10% dorośli

M.05.01

But do pary przy zaopatrzeniu jednoczesnym na chorą stopę wykonywany na zamówienie lub produkowany seryjnie

CHI DZI CHI OGÓL CHI ONKO DIAB FIZJO SPEC NEURO NEURO DZI ORTO TRAUMA REHA REUMA

300 zł but wykonywany na zamówienie

0% dzieci do ukończenia 18. roku życia 30% dorośli

zaopatrzenie w M.01.01 lub M.02.01, lub M.03.01, lub M.04.01

raz na 6 miesięcy4), w przypadku osób dorosłych liczba butów podlegających refundacji nie może przekroczyć 2 sztuk w przedziale kolejnych 24 miesięcy kalendarzowych4)

130 zł

200 zł but produkowany seryjnie

0% dzieci do ukończenia 18. roku życia 30% dorośli

M.06.01

Wkładki ortopedyczne na zamówienie wraz z badaniem rozmieszczenia nacisków na podeszwowej stronie stóp, zarówno w warunkach statycznych jak i dynamicznych

CHI OGÓL DERMA WEN DIAB FIZJO SPEC MED RODŹ ORTO TRAUMA PIEL POL POZ REHA

250 zł za parę

10%

pacjenci z cukrzycą: 1) z zespołem stopy niedokrwiennej lub neuropatycznej lub 2) z deformacjami stóp, lub 3) z występowaniem modzeli lub nagniotków w części podeszwowej stopy, lub 4) w profilaktyce rozwinięcia wtórnego zespołu stopy cukrzycowej - z wyłączeniem jednoczesnego zaopatrzenia w M.01.01

raz w roku

Ozł

Grupa N - Wyroby kompresyjne wykonywane na zamówienie i produkowane seryjnie

N.01.01

Rękawiczka uciskowa płaskodziana na zamówienie bez palców z uciskiem od 15 mmHg (w przypadku dzieci z uciskiem od 10 mmHg) z minimum 6-miesięczną gwarancją producenta na niezmienność wartości ucisku do 2 sztuk

ANGIO CHI NACZ CHI ONKO FIZJO FIZJO SPEC PALI HOSP ONKO KLIN REHA

400 zł za sztukę

10% dzieci do ukończenia 18. roku życia 30% dorośli

obrzęk limfatyczny 1. lub 2., lub 3. stopnia (według ISL) po redukcji obrzęku w fazie stabilizacji; z wyłączeniem jednoczesnego zaopatrzenia w N.01.02 lub N.03.01, lub N.09.01

raz na 6 miesięcy

Ozł

N.01.02

Rękawiczka uciskowa płaskodziana na zamówienie z palcami z

ANGIO CHI NACZ CHI ONKO

500 zł za sztukę

10% dzieci do ukończenia 18. roku życia

obrzęk limfatyczny 1. lub 2., lub 3. stopnia (według ISL) po redukcji obrzęku w fazie stabilizacji; z wyłączeniem jednoczesnego

raz na 6 miesięcy

Ozł

uciskiem od 15 mmHg (w przypadku dzieci z uciskiem od 10 mmHg) z minimum 6-miesięczną gwarancją producenta na niezmienność wartości ucisku do 2 sztuk

FIZJO FIZJO SPEC PALI HOSP ONKO KLIN REHA

30% dorośli

zaopatrzenia w N.01.01 lub N.03.01, lub N.09.01

N.02.01

Rękaw uciskowy płaskodziany na zamówienie z uciskiem od 15 mmHg (w przypadku dzieci z uciskiem od 10 mmHg) z minimum 6-miesięczną gwarancją producenta na niezmienność wartości ucisku do 2 sztuk

ANGIO CHI NACZ CHI ONKO FIZJO FIZJO SPEC PALI HOSP ONKO KLIN REHA

500 zł za sztukę

10% dzieci do ukończenia 18. roku życia 30% dorośli

obrzęk limfatyczny 1. lub 2., lub 3. stopnia (według ISL) po redukcji obrzęku w fazie stabilizacji; z wyłączeniem jednoczesnego zaopatrzenia w N.03.02 lub N. 10.01

raz na 6 miesięcy

Ozł

N.03.01

Rękawiczka uciskowa płaskodziana na zamówienie z uciskiem od 15 mmHg (z minimum 6-miesięczną gwarancją producenta na niezmienność wartości ucisku) do 3 sztuk

ANGIO CHI NACZ CHI ONKO FIZJO FIZJO SPEC PALI HOSP ONKO KLIN REHA

500 zł za sztukę

30%

obrzęk limfatyczny wymagający operacji liposukcji metodą Brorsona do 15 miesięcy od zabiegu; z wyłączeniem jednoczesnego zaopatrzenia w N.01.01 lub N.01.02, lub N.02.01, lub N.09.01, lub N.10.01; z zastrzeżeniem, że liczba wyrobów podlegających refundacji nie może przekroczyć 11 sztuk w przedziale 15 kolejnych miesięcy kalendarzowych

raz na 3 miesiące

Ozł

N.03.02

Rękaw uciskowy płaskodziany na zamówienie z uciskiem od 15 mmHg (z minimum 6-miesięczną gwarancją producenta na niezmienność wartości ucisku) do 3 sztuk

ANGIO CHI NACZ CHI ONKO FIZJO FIZJO SPEC PALI HOSP ONKO KLIN REHA

500 zł za sztukę

30%

obrzęk limfatyczny wymagający operacji liposukcji metodą Brorsona do 15 miesięcy od zabiegu; z wyłączeniem jednoczesnego zaopatrzenia w N.01.01 lub N.01.02, lub N.02.01, lub N.09.01, lub N.10.01; z zastrzeżeniem, że liczba wyrobów podlegających refundacji nie może przekroczyć 11 sztuk w przedziale 15 kolejnych miesięcy kalendarzowych

raz na 3 miesiące

Ozł

N.04.01

Półskarpeta uciskowa płaskodziana na zamówienie z palcami z uciskiem od 15 mmHg (w

ANGIO CHI NACZ CHI ONKO FIZJO

550 zł za sztukę

10% dzieci do ukończenia 18. roku życia

obrzęk limfatyczny 1. lub 2., lub 3. stopnia (według ISL) po redukcji obrzęku w fazie stabilizacji; z wyłączeniem jednoczesnego

raz na 6 miesięcy

Ozł

przypadku dzieci z uciskiem od 10 mmHg) z minimum 6-miesięczną gwarancją producenta na niezmienność wartości ucisku do 2 sztuk

FIZJO SPEC PALI HOSP ONKO KLIN REHA

30% dorośli

zaopatrzenia w N.04.02 lub N.08.01, lub N.08.02, lub N.08.03, lub N.11.01

N.04.02

Skarpeta uciskowa płaskodziana na zamówienie z palcami lub bez z uciskiem od 15 mmHg (w przypadku dzieci z uciskiem od 10 mmHg) z minimum 6-miesięczną gwarancją producenta na niezmienność wartości ucisku do 2 sztuk

ANGIO CHI NACZ CHI ONKO FIZJO FIZJO SPEC PALI HOSP ONKO KLIN REHA

300 zł za sztukę skarpeta bez palców

10% dzieci do ukończenia 18. roku życia

obrzęk limfatyczny 1. lub 2. lub 3. stopnia (według ISL) po redukcji obrzęku w fazie stabilizacji; z wyłączeniem jednoczesnego zaopatrzenia w N.04.01 lub N.08.01, lub N.08.02, lub N.08.03

raz na 6 miesięcy

Ozł

30% dorośli

600 zł za sztukę skarpeta z palcami

10% dzieci do ukończenia 18. roku życia

30% dorośli

N.05.01

Podkolanówka uciskowa płaskodziana na zamówienie z uciskiem od 20 mmHg (w przypadku dzieci z uciskiem od 10 mmHg) z minimum 6-miesięczną gwarancją producenta na niezmienność wartości ucisku do 2 sztuk

ANGIO CHI NACZ CHI ONKO FIZJO FIZJO SPEC PALI HOSP ONKO KLIN REHA

500 zł za sztukę

10% dzieci do ukończenia 18. roku życia

obrzęk limfatyczny 1. lub 2., lub 3. stopnia (według ISL) po redukcji obrzęku w fazie stabilizacji; z wyłączeniem jednoczesnego zaopatrzenia w N.06.01 lub N.07.01, lub N.08.01, lub N.08.02, lub N.08.03, lub N.12.01, lubN.13.01

raz na 6 miesięcy

Ozł

30% dorośli

N.06.01

Pończocha uciskowa płaskodziana na zamówienie z uciskiem od 20 mmHg (w przypadku dzieci z uciskiem od 10 mmHg) z minimum 6-miesięczną gwarancją producenta na niezmienność wartości ucisku do 2 sztuk

ANGIO CHI NACZ CHI ONKO FIZJO FIZJO SPEC PALI HOSP ONKO KLIN REHA

700 zł za sztukę

10% dzieci do ukończenia 18. roku życia

obrzęk limfatyczny 1. lub 2., lub 3. stopnia (według ISL) po redukcji obrzęku w fazie stabilizacji; z wyłączeniem jednoczesnego zaopatrzenia w N.04.02 lub N.05.01, lub N.07.01, lub N.08.01, lub N.08.02, lub N.08.03, lub N.12.01, lub N.13.01

raz na 6 miesięcy

Ozł

30% dorośli

N.07.01

Rajstopy uciskowe płaskodziane na zamówienie z uciskiem od 20 mmHg (w przypadku dzieci z uciskiem od 10 mmHg) z minimum 6-miesięczną gwarancją producenta na niezmienność wartości ucisku do 2 sztuk

ANGIO CHI NACZ CHI ONKO FIZJO FIZJO SPEC PALI HOSP ONKO KLIN REHA

1400 zł za sztukę

10% dzieci do ukończenia 18. roku życia 30% dorośli

obrzęk limfatyczny 1. lub 2., lub 3. stopnia (według ISL) po redukcji obrzęku w fazie stabilizacji; z wyłączeniem jednoczesnego zaopatrzenia w N.04.02 lub N.05.01, lub N.06.01, lub N.08.01, lub N.08.02, lub N.08.03, lub N. 11.01, lub N. 12.01

raz na 6 miesięcy

Ozł

N.08.01

Odzież uciskowa płaskodziana na zamówienie na stopę z uciskiem od 15 mmHg (z minimum 6-miesięczną gwarancją producenta na niezmienność wartości ucisku) do 3 sztuk

ANGIO CHI NACZ CHI ONKO FIZJO FIZJO SPEC PALI HOSP ONKO KLIN REHA

550 zł za sztukę

30%

obrzęk limfatyczny wymagający operacji liposukcji metodą Brorsona do 15 miesięcy od zabiegu; z wyłączeniem jednoczesnego zaopatrzenia w N.04.01 lub N.04.02, lub N.05.01, lub N.06.01, lub N.07.01, lub N.11.01, lub N.12.01, lub N.13.01; z zastrzeżeniem, że liczba wyrobów podlegających refundacji nie może przekroczyć 11 sztuk w przedziale 15 kolejnych miesięcy kalendarzowych

raz na 3 miesiące

Ozł

N.08.02

Odzież uciskowa płaskodziana na zamówienie na łydkę z uciskiem od 20 mmHg (z minimum 6-miesięczną gwarancją producenta na niezmienność wartości ucisku) do 3 sztuk

ANGIO CHI NACZ CHI ONKO FIZJO FIZJO SPEC PALI HOSP ONKO KLIN REHA

500 zł za sztukę

30%

obrzęk limfatyczny wymagający operacji liposukcji metodą Brorsona do 15 miesięcy od zabiegu; z wyłączeniem jednoczesnego zaopatrzenia w N.04.01 lub N.04.02, lub N.05.01, lub N.06.01, lub N.07.01, lub N.11.01, lub N.12.01, lub N.13.01; z zastrzeżeniem, że liczba wyrobów podlegających refundacji nie może przekroczyć 11 sztuk w przedziale 15 kolejnych miesięcy kalendarzowych

raz na 3 miesiące

Ozł

N.08.03

Odzież uciskowa płaskodziana na zamówienie na łydkę i udo z uciskiem od 20 mmHg (z minimum 6-miesięczną gwarancją producenta na niezmienność wartości ucisku) do 3 sztuk

ANGIO CHI NACZ CHI ONKO FIZJO FIZJO SPEC PALI HOSP ONKO KLIN REHA

700 zł za sztukę

30%

obrzęk limfatyczny wymagający operacji liposukcji metodą Brorsona do 15 miesięcy od zabiegu; z wyłączeniem jednoczesnego zaopatrzenia w N.04.01 lub N.04.02, lub N.05.01, lub N.06.01, lub N.07.01, lub N.08.02, lub N.11.01, lub N.12.01, lub N.13.01; z zastrzeżeniem, że liczba wyrobów podlegających refundacji nie może przekroczyć 11 sztuk w przedziale 15 kolejnych miesięcy kalendarzowych

raz na 3 miesiące

Ozł

N.09.01

Rękawiczka uciskowa płaskodziana produkowana seryjnie albo nieelastyczna regulowana rękawiczka typu wrap produkowana seryjnie z uciskiem od 15 mmHg (w przypadku dzieci z uciskiem od 10 mmHg) z minimum 6-miesięczną gwarancją producenta na niezmienność wartości ucisku do 2 sztuk

ANGIO CHI NACZ CHI ONKO FIZJO FIZJO SPEC PALI HOSP ONKO KLIN REHA

200 zł za sztukę

10% dzieci do ukończenia 18. roku życia

obrzęk limfatyczny 1. lub 2., lub 3. stopnia (według ISL) po redukcji obrzęku w fazie stabilizacji; z wyłączeniem jednoczesnego zaopatrzenia w N.01.01 lub N.01.02, lub N.03.01

raz na 6 miesięcy

Ozł

30% dorośli

N.10.01

Rękaw uciskowy płaskodziany produkowany seryjnie albo nieelastyczny regulowany rękaw typu wrap produkowany seryjnie z uciskiem od 15 mmHg (w przypadku dzieci z uciskiem od 10 mmHg) z minimum 6-miesięczną gwarancją producenta na niezmienność wartości ucisku do 2 sztuk

ANGIO CHI NACZ CHI ONKO FIZJO FIZJO SPEC PALI HOSP ONKO KLIN REHA

300 zł za sztukę

10% dzieci do ukończenia 18. roku życia

obrzęk limfatyczny 1. lub 2., lub 3. stopnia (według ISL) po redukcji obrzęku w fazie stabilizacji; z wyłączeniem jednoczesnego zaopatrzenia w N.02.01 lub N.03.02

raz na 6 miesięcy

Ozł

30% dorośli

N.11.01

Odzież uciskowa płaskodziana produkowana seryjnie na stopę albo

ANGIO CHI NACZ CHI ONKO

200 zł za sztukę

10% dzieci do ukończenia 18. roku życia

obrzęk limfatyczny 1. lub 2., lub 3. stopnia (według ISL) po redukcji obrzęku w fazie stabilizacji; z wyłączeniem jednoczesnego

raz na 6 miesięcy

Ozł

nieelastyczna regulowana odzież uciskowa typu wrap produkowana seryjnie na stopę z uciskiem od 15 mmHg (w przypadku dzieci z uciskiem od 10 mmHg) z minimum 6-miesięczną gwarancją producenta na niezmienność wartości ucisku do 2 sztuk

FIZJO FIZJO SPEC PALI HOSP ONKO KLIN REHA

30% dorośli

zaopatrzenia w N.04.01 lub N.04.02, lub N.08.01

N.12.01

Odzież uciskowa płaskodziana produkowana seryjnie na podudzie albo nieelastyczna regulowana odzież uciskowa typu wrap produkowana seryjnie na podudzie z kolanem lub bez kolana z uciskiem od 20 mmHg (w przypadku dzieci z uciskiem od 10 mmHg) z minimum 6-miesięczną gwarancją producenta na niezmienność wartości ucisku do 2 sztuk

ANGIO CHI NACZ CHI ONKO FIZJO FIZJO SPEC PALI HOSP ONKO KLIN REHA

300 zł za sztukę

10% dzieci do ukończenia 18. roku życia

obrzęk limfatyczny 1. lub 2., lub 3. stopnia (według ISL) po redukcji obrzęku w fazie stabilizacji; z wyłączeniem jednoczesnego zaopatrzenia w N.05.01 lub N.06.01, lub N.07.01, lub N.08.01, lub N.08.02, lub N.08.03, lub N.13.01

raz na 6 miesięcy

Ozł

30% dorośli

N.13.01

Pończocha uciskowa płaskodziana produkowana seryjnie albo nieelastyczna regulowana odzież uciskowa typu wrap produkowana seryjnie na udo z kolanem lub bez kolana z uciskiem od 20 mmHg (w przypadku dzieci z uciskiem od 10 mmHg) z minimum 6-miesięczną gwarancją producenta na niezmienność wartości ucisku do 2 sztuk

ANGIO CHI NACZ CHI ONKO FIZJO FIZJO SPEC PALI HOSP ONKO KLIN REHA

500 zł za sztukę pończocha uciskowa płaskodziana

10% dzieci do ukończenia 18. roku życia

obrzęk limfatyczny 1. lub 2., lub 3. stopnia (według ISL) po redukcji obrzęku w fazie stabilizacji; z wyłączeniem jednoczesnego zaopatrzenia w N.05.01 lub N.06.01, lub N.07.01, lub N.08.01, lub N.08.02, lub N.08.03, lub N.12.01 (w przypadku pończochy uciskowej płaskodzianej)

raz na 6 miesięcy

Ozł

30% dorośli

400 zł za sztukę nieelastyczna regulowana odzież uciskowa typu wrap na udo

10% dzieci do ukończenia 18. roku życia

30% dorośli

N.14.016'

Podkolanówki uciskowe okrągłodziane produkowane seryjnie z uciskiem od 20 mmHg z minimum 6-miesięczną gwarancją producenta na niezmienność wartości ucisku do 2 par

ANGIO CHI NACZ CHI OGÓL CHI ONKO PALI HOSP MED RODŹ ONKO KLIN POZ REHA

45 zł za parę klasa ucisku do 22 mmHg 70 zł za parę klasa ucisku do 32 mmHg 120 zł za parę klasa ucisku od 34 mmHg

10%

pacjenci z aktywnym owrzodzeniem żylnym goleni lub po przebytym owrzodzeniu żylnym goleni w zapobieganiu nawrotom, u których nie stwierdzono przeciwwskazań do kompresjoterapii oraz u których wskaźnik kostka-ramię (WKR) nie jest wyższy niż 1,3 oraz nie jest niższy niż 0,6; z wyłączeniem jednoczesnego zaopatrzenia w N. 14.02 lub N. 14.03

raz na 6 miesięcy

Ozł

N. 14.02

Pończochy uciskowe okrągłodziane produkowane seryjnie z uciskiem od 20 mmHg z minimum 6-miesięczną gwarancją producenta na niezmienność wartości ucisku do 2 par

ANGIO CHI NACZ CHI OGÓL CHI ONKO PALI HOSP MED RODŹ ONKO KLIN POZ REHA

75 zł za parę klasa ucisku do 22 mmHg 95 zł za parę klasa ucisku do 32 mmHg 180 zł za parę klasa ucisku od 34 mmHg

10%

pacjenci z aktywnym owrzodzeniem żylnym goleni lub po przebytym owrzodzeniu żylnym goleni w zapobieganiu nawrotom, u których nie stwierdzono przeciwwskazań do kompresjoterapii oraz u których wskaźnik kostka-ramię (WKR) nie jest wyższy niż 1,3 oraz nie jest niższy niż 0,6; z wyłączeniem jednoczesnego zaopatrzenia wN.14.01 lubN.14.03

raz na 6 miesięcy

Ozł

N. 14.03

Rajstopy uciskowe okrągłodziane produkowane seryjnie z uciskiem od 20 mmHg z minimum 6-miesięczną gwarancją producenta na niezmienność wartości ucisku do 2 sztuk

ANGIO CHI NACZ CHI OGÓL CHI ONKO PALI HOSP MED RODŹ ONKO KLIN POZ REHA

90 zł za sztukę klasa ucisku do 22 mmHg 115 zł za sztukę klasa ucisku do 32 mmHg 170 zł za sztukę klasa ucisku od 34 mmHg

10%

pacjenci z aktywnym owrzodzeniem żylnym goleni lub po przebytym owrzodzeniu żylnym goleni w zapobieganiu nawrotom, u których nie stwierdzono przeciwwskazań do kompresjoterapii oraz u których wskaźnik kostka-ramię (WKR) nie jest wyższy niż 1,3 oraz nie jest niższy niż 0,6; z wyłączeniem jednoczesnego zaopatrzenia wN.14.01 lubN.14.02

raz na 6 miesięcy

Ozł

N.15.01

Rękaw kompresyjny okrągłodziany produkowany seryjnie z uciskiem do 22 mmHg z minimum 6-miesięczną

ANGIO CHI NACZ CHI ONKO FIZJO FIZJO SPEC

120 zł za sztukę

10%

grupy wysokiego ryzyka po limfadenektomii pachowej ALND lub biopsji węzła wartowniczego SLNB wraz z późniejszą radioterapią

raz na 6 miesięcy

Ozł

gwarancją producenta na niezmienność wartości ucisku do 2 szt.

PALI HOSP MED RODŹ ONKO KLIN POZ REHA

150 zł za sztukę z półrękawiczką

N.16.01

Gorset (biustonosz) kompresyjny

ANGIO CHI NACZ CHI ONKO FIZJO FIZJO SPEC PALI HOSP MED RODŹ ONKO KLIN POZ REHA

300 zł

10%

jednorazowo w przypadku rekonstrukcji piersi: 1) po mastektomii z zastosowaniem implantu lub ekspandera lub 2) w przypadku wad rozwojowych lub urazów; z wyłączeniem strojów kąpielowych

jednorazowo

Ozł

N. 16.02

Pas kompresyjny

ANGIO CHI NACZ CHI ONKO FIZJO FIZJO SPEC PALI HOSP MED RODŹ ONKO KLIN POZ REHA

120 zł

10%

jednorazowo w przypadku rekonstrukcji piersi: 1) po mastektomii z zastosowaniem implantu lub ekspandera lub 2) w przypadku wad rozwojowych lub urazów

jednorazowo

Ozł

Grupa O - Wyroby optyczne wykonywane na zamówienie lub produkowane seryjnie

0.01.01

Soczewka okularowa korekcyjna do bliży

OKU

25 zł

0% dzieci do ukończenia 18. roku życia

wady wzroku wymagające korekcji: sfera do ±6,00 dptr i cylinder do ±2,00 dptr, w tym soczewka z mocą pryzmatyczną

według wskazań medycznych, nie częściej niż raz na 6 miesięcy

Ozł

30% dorośli

raz na 2 lata

100 zł

0% dzieci do ukończenia 18. roku życia

wady wzroku wymagające korekcji: sfera od ±6,25 dptr i cylinder od 0,00 dptr, w tym soczewka z mocą pryzmatyczną, sfera do ±6,00 dptr i cylinder od ±2,25 dptr, w tym soczewka z mocą pryzmatyczną

według wskazań medycznych, nie częściej niż raz na 6 miesięcy

10% dorośli

raz na 2 lata

350 zł

0% dzieci do ukończenia 18. roku życia

wady wzroku wymagające korekcji: sfera od ±6,25 dptr i cylinder od 0,00 dptr, w tym soczewka z mocą pryzmatyczną, sfera do ±6,00 dptr i cylinder od ±2,25 dptr, w tym soczewka z mocą pryzmatyczną

według wskazań medycznych, nie częściej niż raz na 6 miesięcy

10% dorośli

raz na 2 lata

0.01.02

Soczewka okularowa korekcyjna do dali

OKU

25 zł

0% dzieci do ukończenia 18. roku życia

wady wzroku wymagające korekcji: sfera do ±6,00 dptr i cylinder do ±2,00 dptr, w tym soczewka z mocą pryzmatyczną wady wzroku wymagające korekcji: sfera od ±6,25 dptr i cylinder od 0,00 dptr, w tym soczewka z mocą pryzmatyczną, sfera do ±6,00 dptr i cylinder od ±2,25 dptr, w tym soczewka z mocą pryzmatyczną

według wskazań medycznych, nie częściej niż raz na 6 miesięcy

Ozł

30% dorośli

raz na 2 lata

100 zł

0% dzieci do ukończenia 18. roku życia

wady wzroku wymagające korekcji: sfera od ±10,00 dptr i cylinder od 0,00 dptr, w tym soczewka z mocą pryzmatyczną wady wzroku wymagające korekcji: sfera do ±6,00 dptr i cylinder do ±2,00 dptr, w tym soczewka z mocą pryzmatyczną

według wskazań medycznych, nie częściej niż raz na 6 miesięcy

10% dorośli

raz na 2 lata

350 zł

0% dzieci do ukończenia 18. roku życia

wady wzroku wymagające korekcji: sfera od ±6,25 dptr i cylinder od 0,00 dptr, w tym soczewka z mocą pryzmatyczną, sfera do ±6,00 dptr i cylinder od ±2,25 dptr, w tym soczewka z mocą pryzmatyczną

według wskazań medycznych, nie częściej niż raz na 6 miesięcy

10% dorośli

raz na 2 lata

0.02.01

Soczewka kontaktowa twarda albo hybrydowa, albo miniskleralna

OKU

600 zł

10%

stożek rogówki; anizometropia powyżej 4 dptr; afakia

raz na rok

Ozł

0.03.01

Soczewka kontaktowa miękka

OKU

150 zł

10%

stożek rogówki; anizometropia powyżej 4 dptr; afakia

raz na rok

Ozł

0.04.01

Epiproteza oka

OKU

800 zł

0%

zmiany wielkości i kształtu gałki ocznej wymagające uzupełnienia epiprotezą

dzieci do ukończenia 18. roku życia według wskazań medycznych dorośli raz na 5 lat

Ozł

0.05.01

Proteza oka

OKU

700 zł

0%

brak gałki ocznej

dzieci do ukończenia 18. roku życia według wskazań medycznych dorośli raz na 5 lat

Ozł

0.06.01

Lupa produkowana seryjnie

OKU

200 zł

0%

umożliwienie obserwacji jednoocznej lub dwuocznej przedmiotów bliskich i dalekich osobom niedowidzącym przy chorobach siatkówki lub osobom niedowidzącym, gdy ostrość wzroku po korekcji w lepszym oku nie przekracza Vis 0,3

raz na 3 lata

Ozł

0.07.01

Monookular

OKU

400 zł

0%

umożliwienie obserwacji jednoocznej lub dwuocznej przedmiotów bliskich i dalekich osobom niedowidzącym przy chorobach siatkówki lub osobom niedowidzącym, gdy ostrość wzroku po korekcji w lepszym oku nie przekracza Vis 0,3

raz na 5 lat

Ozł

0.08.01

Okulary lupowe

OKU

400 zł

0%

umożliwienie obserwacji jednoocznej lub dwuocznej przedmiotów bliskich i dalekich osobom niedowidzącym przy chorobach siatkówki lub osobom niedowidzącym, gdy ostrość wzroku po korekcji w lepszym oku nie przekracza Vis 0,3

raz na 5 lat

Ozł

0.09.01

Okulary lornetkowe do bliży

OKU

400 zł

0%

umożliwienie obserwacji jednoocznej lub dwuocznej przedmiotów bliskich i dalekich osobom niedowidzącym przy chorobach siatkówki lub osobom niedowidzącym, gdy ostrość wzroku po korekcji w lepszym oku nie przekracza Vis 0,3

raz na 5 lat

Ozł

O.09.02

Okulary lornetkowe do dali

OKU

400 zł

0 %

umożliwienie obserwacji jednoocznej lub dwuocznej przedmiotów bliskich i dalekich osobom niedowidzącym przy chorobach siatkówki lub osobom niedowidzącym, gdy ostrość wzroku po korekcji w lepszym oku nie przekracza Vis 0,3

raz na 5 lat

0 zł

0.10.01

Filtr medyczny krawędziowy powyżej 400 nm do 2 sztuk

OKU

100 zł za sztukę

10%

achromatopsja; albinizm; aniridia; zwyrodnienie plamki żółtej w postaci wysiękowej

raz na 3 lata

Ozł

Grupa P - Wyroby wspomagające słyszenie na zamówienie lub produkowane seryjnie

P.01.01

Aparat słuchowy na przewodnictwo powietrzne przy jednostronnym ubytku słuchu albo dwa aparaty słuchowe na przewodnictwo powietrzne przy obustronnym ubytku słuchu

AUDIO AUDIO FON LARYNGO OTOLARYNGO OTOLARYNGO DZI OTORYNOLAR OTORYNOLAR DZI

3000 zł za sztukę

0%

stopień uszkodzenia słuchu większy niż 30 dB HL dla pacjentów do ukończenia 26. roku życia, z zastrzeżeniem, że stopień uszkodzenia słuchu jest określany przez wyznaczenie średniej wartości progu słyszenia dla dwóch częstotliwości wybranych z zakresu 500, 1000, 2000 i 4000 Hz, dla których występują największe uszkodzenia słuchu

raz na 3 lata

Ozł

1500 zł za sztukę

30%

stopień ubytku słuchu przekraczający wartość 40 dB HL dla pacjentów powyżej 26. roku życia, z zastrzeżeniem, że stopień ubytku słuchu jest określany przez wyznaczenie średniej wartości progu słyszenia dla dwóch częstotliwości wybranych z zakresu 500, 1000, 2000 i 4000 Hz, dla których występują największe ubytki słuchu

raz na 5 lat

P.02.01

Aparat słuchowy na przewodnictwo kostne przy jednostronnym ubytku słuchu albo dwa aparaty słuchowe na przewodnictwo kostne przy obustronnym ubytku słuchu; z wyłączeniem aparatów słuchowych mocowanych na stałe

AUDIO AUDIO FON LARYNGO OTOLARYNGO OTOLARYNGO DZI OTORYNOLAR OTORYNOLAR DZI

3000 zł za sztukę

0%

stopień uszkodzenia słuchu większy niż 30 dB HL dla pacjentów do ukończenia 26. roku życia, z zastrzeżeniem, że stopień uszkodzenia słuchu jest określany przez wyznaczenie średniej wartości progu słyszenia dla dwóch częstotliwości wybranych z zakresu 500, 1000, 2000 i 4000 Hz, dla których występują największe uszkodzenia słuchu

raz na 3 lata

Ozł

30%

stopień ubytku słuchu przekraczający wartość 40 dB HL dla pacjentów powyżej 26. roku życia, z zastrzeżeniem, że stopień ubytku słuchu jest określany przez wyznaczenie średniej wartości progu słyszenia dla dwóch częstotliwości wybranych z zakresu 500, 1000, 2000 i 4000 Hz, dla których występują największe ubytki słuchu

raz na 5 lat

P.03.01

Wkładka uszna wykonana na zamówienie

AUDIO AUDIO FON LARYNGO OTOLARYNGO OTOLARYNGO DZI OTORYNOLAR OTORYNOLAR DZI

60 zł za sztukę

0%

pacjenci do ukończenia 26. roku życia wymagający zaopatrzenia w aparaty słuchowe, które dodatkowo wymagają używania wkładki usznej

każdorazowo zgodnie z zaleceniami lekarza

Ozł

50 zł za sztukę

pacjenci powyżej 26. roku życia wymagający zaopatrzenia w aparaty słuchowe, które dodatkowo wymagają używania wkładki usznej

raz na 5 lat4)

P.04.01

System wspomagający słyszenie

AUDIO AUDIO FON LARYNGO OTOLARYNGO OTOLARYNGO DZI OTORYNOLAR OTORYNOLAR DZI

5500 zł

30%

wady słuchu utrudniające lub ograniczające zrozumienie mowy dla pacjentów do ukończenia 26. roku życia

raz na 5 lat

Ozł

Grupa R - Wyroby medyczne produkowane seryjnie wspomagające kontrolę glikemii

R.01.016)

Zestawy infuzyjne do osobistej pompy insulinowej (obejmujące wkłucie, łącznik i dren albo zintegrowany serter) do 10 sztuk albo moduły (zestawy) infuzyjne do pomp insulinowych bezdrenowych do 10 sztuk

CHWEW DIAB ENDO ENDO DIAB DZI ENDO GIN ROZ MED RODŹ PEDIA PERINA PIEL POL POŁO GIN POZ

30 zł za sztukę w przypadku zestawów działających do 3 dni

0% kobiety w ciąży lub pacjenci do ukończenia 26. roku życia 30% pacjenci powyżej 26. roku życia

leczenie cukrzycy typu 1 albo 3 przy pomocy pompy insulinowej; z zastrzeżeniem, że liczba zestawów podlegających refundacji, działających nie mniej niż 7 dni, nie może przekroczyć 26 sztuk w przedziale 6 kolejnych miesięcy kalendarzowych

raz na miesiąc

Ozł

75 zł za sztukę w przypadku zestawów działających nie mniej niż 7 dni

0% kobiety w ciąży lub pacjenci do ukończenia 26. roku życia 30% pacjenci powyżej 26. roku życia

R.02.016'

Zbiornik na insulinę do osobistej pompy insulinowej do 10 sztuk

CHWEW DIAB ENDO ENDO DIAB DZI ENDO GIN ROZ MED RODŹ PEDIA PERINA PIEL POL POŁO GIN POZ

9 zł za sztukę

30%

leczenie cukrzycy typu 1 albo 3 przy pomocy pompy insulinowej

raz na miesiąc

Ozł

R.03.016)

Sensor do systemu ciągłego monitorowania glikemii w czasie rzeczywistym (CGM-RT) pozwalający na dawkowanie insuliny na

CHWEW DIAB ENDO ENDO DIAB DZI ENDO GIN ROZ

250 zł za sztukę sensor wymagający wymiany co 10 albo 14 dni

30%

pacjenci do ukończenia 26. roku życia z: 1) cukrzycą typu 1 albo 3 wymagający intensywnej insulinoterapii z nieświadomością hipoglikemii (brak objawów prodromalnych hipoglikemii,

raz na miesiąc

Ozł

podstawie odczytów do 3 sztuk (sensory wymagające wymiany co 10 albo 14 dni) albo do 5 sztuk (sensory wymagające wymiany co 6 albo 7 dni)

ENDO PEDIA GERIA KARDIO MED RODŹ PEDIA PERINA PIEL POL KONT POŁO GIN POZ

145 zł za sztukę sensor wymagający wymiany co 6 albo 7 dni

wykluczenie hipoglikemii poalkoholowej) albo 2) glikogenozą, albo 3) hiperinsulinizmem wrodzonym - z wyłączeniem jednoczesnego zaopatrzenia w R.03.02 lub R.03.03, lub R.05.01, lub R.05.02; z zastrzeżeniem, że liczba sensorów podlegających refundacji, wymagających wymiany co 7 dni, nie może przekroczyć 26 sztuk w przedziale 6 kolejnych miesięcy kalendarzowych; z zastrzeżeniem, że liczba sensorów podlegających refundacji, wymagających wymiany co 14 dni, nie może przekroczyć 13 sztuk w przedziale 6 kolejnych miesięcy kalendarzowych; kolejne zlecenie może zostać wystawione, jeżeli pacjent korzystał z refundacji na paski do oznaczania glukozy we krwi średnio miesięcznie w liczbie nie większej niż 50 sztuk (dotyczy sensorów wymienianych co 10 dni) albo 100 sztuk (dotyczy sensorów wymagających wymiany co 6, 7 lub 14 dni) w okresie do 6 miesięcy poprzedzającym wystawienie kolejnego zlecenia, z wyłączeniem miesiąca, w którym nastąpiła realizacja pierwszego zlecenia, bez względu na liczbę zrefundowanych sensorów; w przypadku braku możliwości kontynuacji ze względu na liczbę zrefundowanych pasków nowe zlecenie może być wystawione po upływie miesiąca kalendarzowego następującego po miesiącu zakończenia realizacji poprzedniego zlecenia

R.03.026'

Sensor do systemu ciągłego monitorowania glikemii w czasie rzeczywistym (CGM-RT) pozwalający na dawkowanie insuliny na podstawie odczytów do 5 sztuk

CHWEW DIAB ENDO ENDO DIAB DZI ENDO GIN ROZ ENDO PEDIA GERIA KARDIO MED RODŹ PEDIA PERINA PIEL POL KONT POŁO GIN POZ

510 zł

30%

pacjenci po ukończeniu 26. roku życia z: 1) cukrzycą typu 1 albo 3 wymagający intensywnej insulinoterapii z nieświadomością hipoglikemii (brak objawów prodromalnych hipoglikemii, wykluczenie hipoglikemii poalkoholowej) albo 2) glikogenozą, albo 3) hiperinsulinizmem wrodzonym - z wyłączeniem jednoczesnego zaopatrzenia w R.03.01 lub R.03.03, lub R.05.01, lub R.05.02; kolejne zlecenie może zostać wystawione, jeżeli pacjent korzystał z refundacji na paski do oznaczania glukozy we krwi średnio miesięcznie w liczbie nie większej niż 100 sztuk w okresie do 6 miesięcy poprzedzającym wystawienie kolejnego zlecenia, z wyłączeniem miesiąca, w którym nastąpiła realizacja pierwszego zlecenia, bez względu na liczbę zrefundowanych sensorów; w przypadku braku możliwości kontynuacji ze względu na liczbę zrefundowanych pasków nowe zlecenie może być wystawione po upływie kolejnych 3 miesięcy kalendarzowych następujących po miesiącu zakończenia realizacji poprzedniego zlecenia

raz na miesiąc

Ozł

R.03.036'

Sensor do systemu ciągłego monitorowania glikemii w czasie rzeczywistym (CGM-RT) pozwalający na dawkowanie insuliny na podstawie odczytów wymagający wymiany raz na 180 dni

CHWEW DIAB ENDO ENDO DIAB DZI ENDO GIN ROZ ENDO PEDIA GERIA KARDIO MED RODŹ PEDIA PERINA PIEL POL KONT POŁO GIN POZ

4500 zł

30%

pacjenci od ukończenia 18. roku życia do ukończenia 26. roku życia z cukrzycą typu 1 albo 3 wymagający intensywnej insulinoterapii, z nieświadomością hipoglikemii (brak objawów prodromalnych hipoglikemii, wykluczenie hipoglikemii poalkoholowej); z wyłączeniem jednoczesnego zaopatrzenia w R.03.01 lub R.03.02, lub R.04.01, lub R.05.01, lub R.05.02; kolejne zlecenie może zostać wystawione, jeżeli pacjent korzystał z refundacji na paski do oznaczania glukozy we krwi w liczbie nie większej niż 400 sztuk w okresie do 6 miesięcy poprzedzającym wystawienie kolejnego zlecenia, z wyłączeniem miesiąca, w którym nastąpiła realizacja pierwszego zlecenia, bez względu na liczbę zrefundowanych sensorów; w przypadku braku możliwości kontynuacji ze względu na liczbę zrefundowanych pasków nowe zlecenie może być wystawione po upływie miesiąca kalendarzowego następującego po miesiącu zakończenia realizacji poprzedniego zlecenia

raz na 6 miesięcy

Ozł

3060 zł

30%

pacjenci po ukończeniu 26. roku życia z cukrzycą typu 1 albo 3 wymagający intensywnej insulinoterapii, z nieświadomością hipoglikemii (brak objawów prodromalnych hipoglikemii, wykluczenie hipoglikemii poalkoholowej); z wyłączeniem jednoczesnego zaopatrzenia w R.03.01 lub R.03.02 lub R.04.01 lub R.05.01 lubR.05.02; kolejne zlecenie może zostać wystawione, jeżeli pacjent korzystał z refundacji na paski do oznaczania glukozy we krwi w liczbie nie większej niż 400 sztuk w okresie do 6 miesięcy poprzedzającym wystawienie kolejnego zlecenia, z wyłączeniem miesiąca, w którym nastąpiła realizacja pierwszego zlecenia, bez względu na liczbę zrefundowanych sensorów; w przypadku braku możliwości kontynuacji ze względu na liczbę zrefundowanych pasków nowe zlecenie może być wystawione po upływie kolejnych 3 miesięcy kalendarzowych następujących po miesiącu zakończenia realizacji poprzedniego zlecenia

R.04.016)

Transmiter/ nadajnik do systemu ciągłego monitorowania glikemii w czasie rzeczywistym (CGM-RT) wymagający wymiany raz na 3 miesiące

CHWEW DIAB ENDO ENDO DIAB DZI ENDO GIN ROZ ENDO PEDIA GERIA KARDIO MED RODŹ PEDIA PERINA PIEL POL KONT

350 zł

30%

pacjenci do ukończenia 26. roku życia z: 1) cukrzycą typu 1 albo 3 wymagający intensywnej insulinoterapii, z nieświadomością hipoglikemii (brak objawów prodromalnych hipoglikemii, wykluczenie hipoglikemii poalkoholowej) albo 2) glikogenozą, albo 3) hiperinsulinizmem wrodzonym - z wyłączeniem jednoczesnego zaopatrzenia w R.03.03 lub R.04.02, lub R.05.01, lub R.05.02

raz na 3 miesiące

Ozł

POŁO GIN POZ

30%

pacjenci po ukończeniu 26. roku życia z: 1) cukrzycą typu 1 lub 3 wymagający intensywnej insulinoterapii, z nieświadomością hipoglikemii (brak objawów prodromalnych hipoglikemii, wykluczenie hipoglikemii poalkoholowej) albo 2) glikogenozą, 3) hiperinsulinizmem wrodzonym - z wyłączeniem jednoczesnego zaopatrzenia w R.03.03 lub R.04.02, lub R.05.01, lub R.05.02

R.04.026>

Transmiter/nadajnik do systemu ciągłego monitorowania glikemii w czasie rzeczywistym (CGM-RT) wymagający wymiany rzadziej niż raz na 3 miesiące do 3 sztuk

CHWEW DIAB ENDO ENDO DIAB DZI ENDO GIN ROZ ENDO PEDIA GERIA KARDIO MED RODŹ PEDIA PERINA PIEL POL KONT POŁO GIN POZ

970 zł

30%

pacjenci do ukończenia 26. roku życia z: 1) cukrzycą typu 1 albo 3 wymagający intensywnej insulinoterapii, z nieświadomością hipoglikemii (brak objawów prodromalnych hipoglikemii, wykluczenie hipoglikemii poalkoholowej) albo 2) glikogenozą, albo 3) hiperinsulinizmem wrodzonym - z wyłączeniem jednoczesnego zaopatrzenia w R.04.01 lub R.05.01, lub R.05.02 pacjenci po ukończeniu 26. roku życia z: 1) cukrzycą typu 1 albo 3 wymagający intensywnej insulinoterapii, z nieświadomością hipoglikemii (brak objawów prodromalnych, hipoglikemii, wykluczenie hipoglikemii poalkoholowej) albo 2) glikogenozą, albo 3) hiperinsulinizmem wrodzonym - z wyłączeniem jednoczesnego zaopatrzenia w R.04.01 lub R.05.01, lub R.05.02

raz na rok

Ozł

R.05.016'

Czujnik do systemu monitorowania stężenia glukozy flash (FGM) z dokładnością <10% MARD zastępujący konieczność monitorowania poziomu glikemii glukometrem do 3 sztuk

CHWEW DIAB ENDO ENDO DIAB DZI ENDO GIN ROZ ENDO PEDIA GERIA KARDIO MED RODŹ OKU PEDIA PERINA PIEL POL KONT POŁO GIN POZ

255 zł za sztukę

20% dzieci do ukończenia 18. roku życia lub dorośli posiadający orzeczenie 0 znacznym stopniu niepełnosprawności ze względu na stan wzroku 30% kobiety w ciąży i połogu lub dorośli z hiperinsulinizmem wrodzonym lub glikogenozą

dzieci od ukończenia 4. do ukończenia 18. roku życia z cukrzycą typu 1 albo 3 z bardzo dobrze monitorowaną glikemią, tj. przy co najmniej 8-krotnych pomiarach glikemii na dobę lub z hiperinsulinizmem wrodzonym lub glikogenozą; kobiety w okresie ciąży i połogu z cukrzycą; z wyłączeniem jednoczesnego zaopatrzenia w R.03.01 lub R.03.02, lub R.03.03, lub R.04.01, lub R.04.02, lub R.05.02; z zastrzeżeniem że liczba sensorów podlegających refundacji nie może przekroczyć 13 sztuk w przedziale kolejnych 6 miesięcy kalendarzowych;

raz na miesiąc

Ozł

dorośli z:

R.05.026)

Czujnik do systemu monitorowania stężenia glukozy flash (FGM) z dokładnością <10% MARD zastępujący konieczność monitorowania poziomu glikemii glukometrem do 3 sztuk

CHWEW DIAB ENDO ENDO DIAB DZI ENDO GIN ROZ ENDO PEDIA GERIA KARDIO MED RODŹ OKU PEDIA PERINA PIEL POL KONT POŁO GIN POZ

255 zł za sztukę

30%

1) cukrzycą typu 1 albo 3 albo z innymi typami cukrzycy posiadający orzeczenie o znacznym stopniu niepełnosprawności ze względu na stan wzroku, wymagający insulinoterapii, albo

raz na miesiąc

Ozł

2) hiperinsulinizmem wrodzonym, albo

3) glikogenozą

Grupa S - Wyroby medyczne produkowane seryjnie wspomagające niepełnosprawność ruchową

- z wyłączeniem jednoczesnego zaopatrzenia w R.03.01 lub R.03.02, lub R.03.03, lub R.04.01, lub R.04.02, lub R.05.02; z zastrzeżeniem że liczba sensorów podlegających refundacji nie może przekroczyć 13 sztuk w przedziale kolejnych 6 miesięcy kalendarzowych;

S.01.01

Pas przepuklinowy pachwinowy jednostronny

CH WEW CHI DZI CHI OGÓL CHI ONKO FELCZER FIZJO FIZJO SPEC GERIA MED RODZ NEUROCHI ORTO TRAUMA PALI HOSP PEDIA PIEL POŁ POŁO GIN POZ REHA REUMA

80 zł

30%

kolejne zlecenie może zostać wystawione, jeżeli pacjent korzystał z refundacji na paski do oznaczania glukozy we krwi średnio miesięcznie w liczbie nie większej niż 50 sztuk w okresie do 6 miesięcy poprzedzającym wystawienie kolejnego zlecenia, z wyłączeniem miesiąca, w którym nastąpiła realizacja pierwszego zlecenia, bez względu na liczbę zrefundowanych sensorów; w przypadku braku możliwości kontynuacji ze względu na liczbę zrefundowanych pasków nowe zlecenie może być wystawione po upływie miesiąca kalendarzowego następującego po miesiącu zakończenia realizacji poprzedniego zlecenia;

raz na 2 lata

Ozł

S.01.02

Pas przepuklinowy pachwinowy obustronny

100 zł

30%

dane osobowe i jednostkowe dane medyczne w rozumieniu art. 2 pkt 7 ustawy z dnia 28 kwietnia 2011 r. o systemie informacji w ochronie zdrowia (Dz. U. z 2023 r. poz. 2465), dotyczące monitorowania poziomu glikemii u pacjentów korzystających z wyrobu medycznego o kodzie R.05.01, gromadzone przez podmiot gospodarczy, który wprowadził ten wyrób do obrotu lub do używania, podmiot ten przekazuje do systemu, o którym mowa w art. 7 ust. 1 ustawy z dnia 28 kwietnia 2011 r. o systemie informacji w ochronie zdrowia, w celu monitorowania poziomu glikemii u pacjentów lub dokonywania analiz na rzecz systemu ochrony zdrowia

raz na 2 lata

Ozł

S.01.03

Slipy przepuklinowo - suspensoryjne męskie albo majtki przepuklinowe damskie

100 zł

30%

przepuklina pachwinowa obustronna u pacjentów z przepukliną i przeciwwskazaniem do leczenia operacyjnego lub po zabiegu operacyjnym w celu zmniejszenia dolegliwości bólowych albo ryzyka wystąpienia przepukliny pooperacyjnej; z wyłączeniem jednoczesnego zaopatrzenia w S.01.01 lub S.01.02

raz na 2 lata

Ozł

S.02.01

Pas brzuszny

100 zł

30%

przepuklina powłok jamy brzusznej przy braku przeciwwskazań do stosowania pasa brzusznego

raz na rok

Ozł

S.03.016'

Poduszka przeciwodleżynowa pneumatyczna; z wyłączeniem toaletowej poduszki przeciwodleżynowej

CH WEW CHI DZI CHI OGÓL CHI ONKO FELCZER FIZJO FIZJO SPEC GERIA MED RODZ NEURO NEURO DZI NEUROCHI ORTO TRAU PALI HOSP PEDIA PIEL POŁ POZ REHA REUMA

400 zł za sztukę poduszka jednokomorowa 500 zł za sztukę poduszka wielokomorowa lub zmiennociśnieniowa

30%

paraplegia, tetraplegia, inne choroby wymagające stałego użytkowania poduszki przeciwodleżynowej

raz na 2 lata

Ozł

S.04.016'

Materac przeciwodleżynowy zmiennociśnieniowy z pompą; z wyłączeniem materacy piankowych

250 zł za sztukę materac o konstrukcji bąbelkowej 400 zł za sztukę materac o konstrukcji rurowej

30%

paraplegia, tetraplegia, inne trwałe choroby wymagające stałego przebywania w łóżku

raz na 3 lata

Ozł

S.05.01

Kula łokciowa ze stopniową regulacją

CH WEW CHI DZI CHI OGÓL CHI ONKO FELCZER FIZJO FIZJO SPEC GERIA MED RODZ NEURO NEURO DZI NEUROCHI ORTO TRAUMA PALI HOSP PEDIA PIEL POŁ POZ REHA REUMA

30 zł

30%

trwała dysfunkcja chodu

raz na 3 lata

Ozł

S.05.02

Kula łokciowa z podparciem na przedramieniu

140 zł

30%

trwała dysfunkcja chodu i zaburzenia czynności chwytnej ręki

raz na 3 lata

Ozł

S.05.03

Kula pachowa

40 zł

30%

trwała dysfunkcja chodu

raz na 3 lata

Ozł

S.06.01

Trójnóg albo czwómóg

75 zł

30%

trwała dysfunkcja chodu

raz na 3 lata

Ozł

S.07.01

Balkonik albo podpórka ułatwiająca chodzenie

CH WEW CHI DZI CHI OGÓL CHI ONKO FELCZER FIZJO FIZJO SPEC GERIA MED RODZ NEURO NEURO DZI NEUROCHI ORTO TRAUMA PALI HOSP PEDIA PIEL POŁ POZ REHA REUMA

150 zł w przypadku chodzika albo podpórki bez kółek lub z 2 kółkami

30%

trwała dysfunkcja chodu

raz na 5 lat

Ozł

350 zł w przypadku chodzika albo podpórki z 3 lub 4 kołami wyposażonych w hamulec

S.08.016)

Laska biała podpórcza nieskładana z odblaskami

CH WEW CHI DZI CHI OGÓL CHI ONKO FELCZER FIZJO FIZJO SPEC GERIA MED RODZ NEURO NEURO DZI NEUROCHI ORTO TRAUMA OKU PALI HOSP PEDIA PIEL POL POZ REHA REUMA

100 zł

0%

osoby niewidome i niedowidzące; z wyłączeniem jednoczesnego zaopatrzenia w S.08.02

raz na 6 miesięcy

Ozł

S.08.026)

Laska biała podpórcza składana z odblaskami

140 zł

0%

osoby niewidome i niedowidzące; z wyłączeniem jednoczesnego zaopatrzenia w S.08.01

raz na 6 miesięcy

Ozł

S.08.036)

Laska biała orientacyjna nieskładana z odblaskami z możliwością wymiany końcówek

200 zł

0%

osoby niewidome i niedowidzące; z wyłączeniem jednoczesnego zaopatrzenia wS.08.04

raz na 6 miesięcy

Ozł

S.08.046)

Laska biała orientacyjna składana minimum 3-częściowa z odblaskami z możliwością wymiany końcówek

250 zł

0%

osoby niewidome i niedowidzące; z wyłączeniem jednoczesnego zaopatrzenia w S.08.03

raz na 6 miesięcy

Ozł

S.08.056)

Laska biała sygnalizacyjna minimum 5-częściowa

220 zł

0%

osoby niewidome i niedowidzące

raz na 6 miesięcy

Ozł

S.08.066'

Wymienna końcówka do białej laski orientacyjnej

30 zł za sztukę

0%

osoby niewidome i niedowidzące

raz na 6 miesięcy

Ozł

60 zł za sztukę końcówka obrotowa

S.09.01

Balkonik specjalny dla dzieci z odciążeniem tułowia, umożliwiający przemieszczanie się

CHI DZI FIZJO SPEC NEURO NEURO DZI ORTO TRAUMA REHA

600 zł

0%

dzieci od rozpoczęcia 3. do ukończenia 18. roku życia wymagające wspomagania chodu z odciążeniem tułowia; z wyłączeniem jednoczesnego zaopatrzenia w S.10.01

raz na 3 lata

Ozł

S.10.01

Pionizator

CHI DZI FIZJO SPEC NEURO NEURO DZI ORTO TRAUMA REHA

3000 zł

0%

schorzenia wymagające pionizacji ze stabilizacją tułowia, obręczy biodrowej i kończyn dolnych; z wyłączeniem jednoczesnego zaopatrzenia w S.09.01 lub S.l 1.01

raz na 5 lat4'

600 zł

S.11.01

Urządzenie multifunkcyjne: funkcja pionizacji, stabilizacji w pozycji siedzącej i leżącej z funkcją transportową

CHI DZI FIZJO SPEC NEURO NEURO DZI ORTO TRAUMA REHA

3200 zł

0%

dzieci do ukończenia 18. roku życia - schorzenia wymagające pionizacji ze stabilizacją tułowia, obręczy biodrowej i kończyn dolnych; z wyłączeniem jednoczesnego zaopatrzenia w S.09.01 lub S.10.01

raz na 5 lat4'

960 zł

S.12.01

Wózek inwalidzki standardowy dla dorosłych

CHWEW CHI OGÓL CHI ONKO FIZJO SPEC GERIA MED RODŹ NEURO NEUROCHI ORTO TRAUMA PALI HOSP POZ REHA REUMA

650 zł

0%

trwała dysfunkcja ograniczająca samodzielne chodzenie; z wyłączeniem jednoczesnego zaopatrzenia w S. 13.01 lub S.15.01, lub S.16.01, lub S.17.01, lub S.18.01, lub S.19.01

raz na 5 lat4'

180 zł

S.13.01

Wózek inwalidzki ze stopów lekkich, z systemem szybkiego montażu i demontażu kół, składany, dla dorosłych

1700 zł

0%

trwała dysfunkcja uniemożliwiająca samodzielne chodzenie; z wyłączeniem jednoczesnego zaopatrzenia w S. 12.01 lub S.15.01, lub S.16.01, lub S.17.01, lub S.18.01, lub S.19.01

raz na 5 lat4'

510 zł

S.14.01

Wózek inwalidzki dziecięcy

CH WEW CHI DZI CHI OGÓL CHI ONKO FIZJO SPEC GERIA MED RODZ NEURO NEUROCHI NEURO DZI ORTO TRAUMA PALI HOSP PEDIA POZ REHA REUMA

600 zł

0%

dzieci od rozpoczęcia 3. do ukończenia 18. roku życia z trwałymi dysfunkcjami ograniczającymi samodzielne chodzenie; z wyłączeniem jednoczesnego zaopatrzenia w S.15.02 lub S.20.01, lub S.21.01, lub S.22.01

raz na 3 lata4'

180 zł

S.15.01

Wózek inwalidzki aktywny o napędzie ręcznym, składany lub nie, o masie z kołami do 16 kg, koła napędowe z systemem szybkiego montażu i demontażu, regulacja środka ciężkości, możliwość jazdy w balansie na dwóch tylnych kołach

CHI OGÓL CHI ONKO FIZJO SPEC GERIA NEURO NEUROCHI ORTO TRAUMA REHA REUMA

4500 zł wózek inwalidzki o wadze do 12 kg

0%

dorośli z trwałymi dysfunkcjami ograniczającymi samodzielne chodzenie, z zachowaniem sprawności w kończynach górnych umożliwiającej samodzielne poruszanie się na wózku; z wyłączeniem jednoczesnego zaopatrzenia w S.12.01 lub S.13.01, lub S.16.01, lub S.17.01, lub S.18.01, lub S.19.01

raz na 4 lata4'

900 zł

2000 zł wózek inwalidzki o wadze do 16 kg

S.15.02

Wózek inwalidzki aktywny o napędzie ręcznym, składany lub nie, o masie z kołami do 12 kg, koła napędowe z systemem szybkiego montażu i demontażu, regulacja środka ciężkości, możliwość jazdy w balansie na dwóch tylnych kołach

CHI DZI CHI OGÓL CHI ONKO FIZJO SPEC GERIA NEURO NEURO DZI NEUROCHI ORTO TRAUMA REHA REUMA

4500 zł wózek inwalidzki o wadze do 10 kg

0%

dzieci od rozpoczęcia 3. do ukończenia 18. roku życia z trwałymi dysfunkcjami ograniczającymi samodzielne chodzenie, z zachowaniem sprawności w kończynach górnych umożliwiającej samodzielne poruszanie się na wózku; z wyłączeniem jednoczesnego zaopatrzenia w S. 14.01 lub S.20.01, lub S.21.01, lub S.22.01

raz na 3 lata4'

900 zł

2000 zł wózek inwalidzki o wadze do 12 kg

S.16.01

Wózek inwalidzki specjalny o napędzie ręcznym jednostronnym dla dorosłych

FIZJO SPEC NEURO NEUROCHI ONKO KLIN ORTO TRAUMA REHA REUMA

3000 zł

0%

dysfunkcje narządu ruchu uniemożliwiające samodzielne chodzenie, z zachowaniem jednostronnej sprawności kończyny górnej umożliwiającej samodzielny napęd wózka; z wyłączeniem jednoczesnego zaopatrzenia w S. 12.01 lub S.13.01, lub S.15.01, lub S.17.01, lub S.18.01, lub S.19.01

raz na 4 lata4'

900 zł

S.17.01

Wózek inwalidzki stabilizujący dla dorosłych

FIZJO SPEC NEURO NEUROCHI ONKO KLIN ORTO TRAUMA REHA REUMA

2000 zł

0%

dysfunkcje narządu ruchu uniemożliwiające chodzenie oraz samodzielny napęd wózka inwalidzkiego; ograniczona zdolność do samodzielnego zachowania pozycji siedzącej, wymagająca stabilizacji głowy lub pleców; z wyłączeniem jednoczesnego zaopatrzenia w S.12.01 lub S.13.01, lub S.15.01, lub S.16.01, lub S.18.01, lub S.19.01

raz na 4 lata4'

600 zł

S.18.01

Wózek inwalidzki spacerowy bierny dla dorosłych

FIZJO SPEC NEURO NEUROCHI ONKO KLIN ORTO TRAUMA REHA REUMA

4000 zł

0%

dysfunkcje narządu ruchu uniemożliwiające samodzielne chodzenie i wymagające stabilizacji ciała co najmniej w pozycji półleżącej i siedzącej oraz wymagające systemu podparcia wynikającego z indywidualnych dysfunkcji; brak zdolności do samodzielnego zachowania pozycji siedzącej; z wyłączeniem jednoczesnego zaopatrzenia w S.12.01 lub S.13.01, lub S.15.01, lub S.16.01, lub S.17.01, lub S.19.01

raz na 4 lata4)

1200 zł

S.19.01

Wózek inwalidzki elektryczny dla dorosłych

FIZJO SPEC NEURO NEUROCHI ONKO KLIN ORTO TRAUMA REHA REUMA

5000 zł

0%

dysfunkcje narządu ruchu wykluczające chodzenie lub samodzielne poruszanie się na wózku z napędem ręcznym przy zachowaniu zdolności do samodzielnego sterowania wózkiem elektrycznym; z wyłączeniem wózka typu skuter; z wyłączeniem jednoczesnego zaopatrzenia w S.12.01 lub S.13.01, lub S.15.01, lub S.16.01, lub S.17.01, lub S.18.01

raz na 4 lata4)

1500 zł

S.20.01

Wózek inwalidzki spacerowy dla dzieci

FIZJO SPEC NEURO NEURO DZI NEUROCHI ONKO KLIN ORTO TRAUMA REHA REUMA

3000 zł

0%

dzieci od rozpoczęcia 2. roku życia z dysfunkcjami kończyn dolnych i górnych uniemożliwiającymi chodzenie oraz samodzielny napęd wózka inwalidzkiego i wymagające częściowej stabilizacji co najmniej w pozycji siedzącej i półleżącej; z wyłączeniem przyczepki rowerowej lub wózka dziecięcego typu parasolka; z wyłączeniem jednoczesnego zaopatrzenia w S.14.01 lub S.15.02, lub S.21.01, lub S.22.01

raz na 3 lata4'

900 zł

S.21.01

Wózek inwalidzki multipozycyjny dla dzieci

FIZJO SPEC NEURO NEURO DZI NEUROCHI ONKO KLIN ORTO TRAUMA REHA REUMA

3000 zł

0%

dzieci od rozpoczęcia 2. roku życia z dysfunkcjami narządu ruchu uniemożliwiającymi samodzielne chodzenie i wymagające stabilizacji ciała w pozycji leżącej, półleżącej i siedzącej oraz pozycjonowania; z wyłączeniem jednoczesnego zaopatrzenia w S.14.01 lub S.15.02, lub S.20.01, lub S.22.01

raz na 3 lata4'

900 zł

S.22.01

Wózek inwalidzki elektryczny dla dzieci

FIZJO SPEC NEURO NEURO DZI NEUROCHI ONKO KLIN ORTO TRAUMA REHA REUMA

5000 zł

0%

dzieci od rozpoczęcia 3. roku życia z dysfunkcjami narządu ruchu wykluczającymi chodzenie lub samodzielne poruszanie się na wózku z napędem ręcznym przy zachowaniu zdolności do samodzielnego sterowania wózkiem elektrycznym; z wyłączeniem wózka typu skuter; z wyłączeniem jednoczesnego zaopatrzenia w S.14.01 lub S.15.02, lub S.20.01, lub S.21.01

raz na 3 lata4'

1500 zł

S.23.01

Siedzisko ortopedyczne dla dzieci stabilizujące plecy i głowę, z wyłączeniem fotelika samochodowego

CHI DZI FIZJO SPEC MED RODŹ NEURO NEURO DZI NEUROCHI ORTO TRAUMA PEDIA POZ REHA

2000 zł

0%

dzieci do ukończenia 18. roku życia - trwałe choroby uniemożliwiające samodzielne utrzymanie prawidłowej postawy ciała oraz stany wymagające stabilizacji pleców i głowy (pełnokontaktowego oparcia tułowia podczas siedzenia oraz stabilizacji głowy)

raz na 2 lata

Ozł

S.24.01

Pełzak do raczkowania

CHI DZI FIZJO SPEC MED RODŹ NEURO NEURO DZI NEUROCHI ORTO TRAUMA PEDIA POZ REHA

120 zł

0%

niedowłady mięśniowe u dzieci

raz na 2 lata

Ozł

Grupa T - Wyroby medyczne produkowane seryjnie tracheostomijne

T.01.016'

Krtań elektroniczna (aparat wspomagający mowę)

AUDIO AUDIO FON CHI DZI CHI OGÓL CHI ONKO FON LARYNGO ONKO HEMA DZI ONKO KLIN OTOLARYNGO OTOLARYNGO DZI OTORYNOLAR OTORYNOLAR DZI PALI HOSP POZ

1600 zł

0%

stan po usunięciu krtani z powodu nowotworu; stan po ciężkich urazach krtani

raz na 5 lat

Ozł

T.02.016'

Rurka tracheostomijna wraz z zapasowym wkładem do 3 sztuk albo rurka tracheostomijna silikonowa 1 sztuka

AUDIO AUDIO FON CHI DZI CHI OGÓL CHI ONKO FON GERIA LARYNGO ONKO HEMA DZI ONKO KLIN OTOLARYNGO OTOLARYNGO DZI OTORYNOLAR OTORYNOLAR DZI PALI HOSP PIEL POŁ KONT POZ

150 zł za sztukę rurka tracheostomijna wraz z zapasowym wkładem

0% dzieci do ukończenia 18. roku życia 10% dorośli

tracheo stornia

raz na 6 miesięcy

Ozł

235 zł za sztukę rurka tracheostomijna silikonowa

0% dzieci do ukończenia 18. roku życia

10% dorośli

T.03.016'

Wymiennik ciepła i wilgoci HME do 35 sztuk

AUDIO AUDIO FON CHI DZI CHI OGÓL CHI ONKO FON GERIA LARYNGO MED RODZ ONKO HEMA DZI ONKO KLIN OTOLARYNGO OTOLARYNGO DZI OTORYNOLAR OTORYNOLAR DZI PALI HOSP PIEL POŁ KONT POZ

16 zł za sztukę wymiennik mocowany bezpośrednio do rurki tracheo stomijnej silikonowej z otworem wlotowym o przekroju 22 mm lub 23 mm lub na plaster mocujący, wyposażony w przycisk lub inne rozwiązanie umożliwiające mówienie przez protezę głosową 5,8 zł za sztukę wymiennik mocowany bezpośrednio do rurki tracheo stomijnej wraz z zapasowym wkładem

10%

laryngektomia całkowita

raz na miesiąc

Ozł

T.04.016*

Plaster do mocowania filtrów HME do 20 sztuk

AUDIO AUDIO FON CHI DZI CHI OGÓL CHI ONKO FON GERIA LARYNGO MED RODZ ONKO HEMA DZI ONKO KLIN OTOLARYNGO OTOLARYNGO DZI OTORYNOLAR OTORYNOLAR DZI PALI HOSP PIEL POŁ KONT POZ

22 zł za sztukę

10%

laryngektomia całkowita

raz na miesiąc

Ozł

Grupa U - Wyroby medyczne produkowane seryjnie wspomagające układ oddechowy

U.01.016*

Cewniki jednorazowe do odsysania górnych dróg oddechowych do 180 sztuk

ANESTEZJO CH PŁUC CH PŁUC DZI CHI DZI CHI OGÓL CHI ONKO FELCZER FTYZJATR FTYZJATR DZI PALI HOSP LARYNGO MED RODŹ NEURO NEURO DZI PIEL POL POZ REHA

0,80 zł za sztukę

0%

schorzenia wymagające odsysania górnych dróg oddechowych

raz na miesiąc

Ozł

U.02.016'

Aparat do leczenia obturacyjnego bezdechu sennego

CH PŁUC CH PŁUC DZI FIZJO SPEC FTYZJATR FTYZJATR DZI GERIA KARDIO LARYNGO NEURO REHA

2100 zł

0% dzieci do ukończenia 18. roku życia

obturacyjny bezdech senny

raz na 5 lat

630 zł

10% dorośli

U.02.026'

Maska do aparatu do leczenia obturacyjnego bezdechu sennego

CH PŁUC CH PŁUC DZI CHWEW FIZJO SPEC FTYZJATR FTYZJATR DZI GERIA PALI HOSP KARDIO LARYNGO MED RODŹ NEURO PEDIA POZ REHA

200 zł

0% dzieci do ukończenia 18. roku życia

obturacyjny bezdech senny

raz na 6 miesięcy

Ozł

10% dorośli

U.03.016'

Nebulizator (generator aerozolu)

CH PŁUC CH PŁUC DZI CH WEW FELCZER FIZJO SPEC FTYZJATR FTYZJATR DZI GERIA PALI HOSP LARYNGO MED RODZ NEURO PEDIA POZ REHA

100 zł

0%

mukowiscydoza; pierwotna dyskineza rzęsek; z wyłączeniem jednoczesnego zaopatrzenia w U.04.01

raz na miesiąc

Ozł

U.03.026'

Inhalator pneumatyczny

400 zł

0%

mukowiscydoza; pierwotna dyskineza rzęsek; z wyłączeniem jednoczesnego zaopatrzenia w U.04.02

raz na rok

Ozł

U.04.016'

Głowica do inhalatora membranowego

CH PŁUC CH PŁUC DZI CH WEW FELCZER FIZJO SPEC FTYZJATR FTYZJATR DZI GERIA PALI HOSP LARYNGO MED RODZ NEURO PEDIA POZ REHA

150 zł

0%

mukowiscydoza; pierwotna dyskineza rzęsek; z wyłączeniem jednoczesnego zaopatrzenia w U.03.01

raz na 6 miesięcy

Ozł

U.04.026'

Inhalator membranowy

800 zł

0%

mukowiscydoza; pierwotna dyskineza rzęsek; z wyłączeniem jednoczesnego zaopatrzenia w U.03.02

raz na rok

Ozł

U.05.016'

Urządzenia do drenażu układu oddechowego wytwarzające podwyższone lub zmienne ciśnienie wydechowe: zestaw oddechowy do drenażu autogenicznego albo trenażer oddechowy z manometrem lub bez manometru

250 zł za sztukę zestaw oddechowy

0%

mukowiscydoza; pierwotna dyskineza rzęsek

raz na 6 miesięcy

Ozł

470 zł za sztukę trenażer oddechowy z manometrem

250 zł za sztukę trenażer oddechowy bez manometru

Grupa W - Wyroby medyczne produkowane seryjnie stomijne

W.01.016'

Worki stomijne w systemie jednoczęściowym lub dwuczęściowym lub płytki stomijne, lub worki do zbiórki moczu (urostomia), lub zestaw do irygacji (kolostomia)

CH WEW CHI DZI CHI KLA PIER CHI OGÓL CHI ONKO CHI SZCZ TWA FELCZER FIZJO SPEC GASTROENTERO GERIA GIN ONKO MED RODZ ONKO HEMA DZI ONKO KLIN OTOLARYNGO OTOLARYNGO DZI PALI HOSP PEDIA PIEL POŁ PIEL POŁ KONT POŁO GIN POZ REHA URO

450 zł

0%

stornia na jelicie grubym (kolostomia); stornia na jelicie cienkim (ileostomia); inne przetoki lub stornie wymagające ewakuacji fizjologicznej lub patologicznej treści z narządów (z wyjątkiem nefrostomii lub tracheostomii); z wyłączeniem jednoczesnego zaopatrzenia w W.01.02 (dotyczy tej samej stomii lub przetoki)

raz na miesiąc

O zł

530 zł

stornia na układzie moczowym (urostomia); z wyłączeniem jednoczesnego zaopatrzenia w W.01.02 (dotyczy tej samej stomii lub przetoki)

W.01.026'

Worki stomijne w systemie jedno- lub dwuczęściowym lub płytki stomijne, lub worki do zbiórki moczu (urostomia)

CH WEW CHI DZI CHI KLA PIER CHI OGÓL CHI ONKO CHI SZCZ TWA FELCZER FIZJO SPEC GASTROENTERO GERIA GIN ONKO MED RODZ ONKO HEMA DZI ONKO KLIN OTOLARYNGO OTOLARYNGO DZI PALI HOSP PEDIA PIEL POŁ POŁO GIN POZ REHA URO

900 zł

0%

nowo wyłoniona stornia na jelicie grubym (kolostornia); nowo wyłoniona stornia na jelicie cienkim (ileostomia); nowo utworzone inne przetoki lub stornie wymagające ewakuacji fizjologicznej lub patologicznej treści z narządów (z wyjątkiem nefrostomii lub tracheostomii); zlecenie może być wystawione tylko raz - po operacji wyłonienia stomii lub utworzenia przetoki (dotyczy tej samej stomii lub przetoki); z wyłączeniem jednoczesnego zaopatrzenia w W.01.01 (dotyczy tej samej stomii lub przetoki)

jednorazowo

O zł

1060 zł

nowo wyłoniona stornia na układzie moczowym (urostomia); zlecenie może być wystawione tylko raz - jako pierwsze zlecenie po operacji wyłonienia stomii; z wyłączeniem jednoczesnego zaopatrzenia w W.01.01 (dotyczy tej samej stomii lub przetoki)

W.02.016'

Wyroby stomijne (pasty, pudry, paski, półpierścienie, pierścienie o właściwościach uszczelniających lub gojących, produkty do usuwania sprzętu stomijnego lub do ochrony skóry wokół stomii lub środki zagęszczające luźną treść jelitową)

CH WEW CHI DZI CHI KLA PIER CHI OGÓL CHI ONKO CHI SZCZ TWA FELCZER FIZJO SPEC GASTROENTERO GERIA GIN ONKO MED RODZ ONKO HEMA DZI ONKO KLIN OTOLARYNGO OTOLARYNGO DZI PALI HOSP PEDIA PIEL POŁ PIEL POŁ KONT (dotyczy W.02.01) POŁO GIN POZ REHA URO

120 zł

10% dzieci do ukończenia 18. roku życia

stornia na jelicie cienkim (ileostomia); stornia na jelicie grubym (kolostomia); stornia na układzie moczowym (urostomia); inne przetoki i stornie wymagające ewakuacji fizjologicznej lub patologicznej treści z narządów (z wyjątkiem nefrostomii lub tracheostomii); z wyłączeniem jednoczesnego zaopatrzenia w W.02.02 (dotyczy tej samej stomii lub przetoki)

raz na miesiąc

O zł

20% dorośli

W.02.026)

Wyroby stomijne (pasty, pudry, paski, półpierścienie, pierścienie o właściwościach uszczelniających lub gojących, produkty do usuwania sprzętu stomijnego lub do ochrony skóry wokół stomii lub środki zagęszczające luźną treść jelitową)

240 zł

10% dzieci do ukończenia 18. roku życia

nowo wyłoniona stornia na jelicie grubym (kolostomia); nowo wyłoniona stornia na jelicie cienkim (ileostomia); nowo wyłoniona stornia na układzie moczowym (urostomia); nowo utworzone inne przetoki lub stornie wymagające ewakuacji fizjologicznej lub patologicznej treści z narządów (z wyjątkiem nefrostomii lub tracheostomii); zlecenie może być wystawione tylko raz - jako pierwsze zlecenie po operacji wyłonienia stomii lub utworzenia przetoki (dotyczy tej samej stomii lub przetoki); z wyłączeniem jednoczesnego zaopatrzenia w W.02.01 (dotyczy tej samej stomii lub przetoki)

jednorazowo

Ozł

20% dorośli

Grupa Y - Wyroby medyczne produkowane seryjnie przy inkontynencji moczu

Y.01.016'

Cewniki zewnętrzne do 30 sztuk

CHWEW CHI DZI CHI OGÓL CHI ONKO FELCZER FIZJO SPEC GERIA MED RODŹ NEFRO NEFRO DZI NEURO NEURO DZI PALI HOSP PEDIA PIEL POL POŁO GIN POZ REHA URO

4 zł za sztukę

30%

choroby wymagające stosowania cewników zewnętrznych na prącie

raz na miesiąc

Ozł

Y.02.016'

Cewniki urologiczne wewnętrzne lateksowe silikonowane do 4 sztuk lub cewnik urologiczny wewnętrzny silikonowy

CHWEW CHI DZI CHI OGÓL CHI ONKO FELCZER FIZJO SPEC GERIA MED RODŹ NEFRO NEFRO DZI NEURO NEURO DZI PALI HOSP PEDIA PIEL POL POŁO GIN POZ REHA URO

4 zł za sztukę cewnika lateksowego silikonowanego

30%

choroby wymagające cewnikowania pęcherza moczowego; z wyłączeniem jednoczesnego zaopatrzenia w Y.02.02

raz na miesiąc

Ozł

20 zł za sztukę cewnika silikonowego

Y.02.026'

Cewnik urologiczny wewnętrzny silikonowy z powłoką anty bakteryjną z jonami srebra

CHWEW CHI DZI CHI OGÓL CHI ONKO FELCZER FIZJO SPEC GERIA MED RODŹ NEFRO NEFRO DZI NEURO NEURO DZI PALI HOSP PEDIA PIEL POL POŁO GIN POZ REHA URO

51 zł za sztukę cewnika silikonowego z powłoką anty bakteryjną z jonami srebra

30%

choroby wymagające cewnikowania pęcherza moczowego powyżej 14 dni; z wyłączeniem jednoczesnego zaopatrzenia wY.02.01

raz na 3 miesiące

Ozł

Y.03.016'

Cewniki jednorazowe urologiczne hydrofilowe do 180 sztuk miesięcznie lub zamiennie cewniki jednorazowe urologiczne niepowlekane do 180 sztuk miesięcznie

CHWEW CHI DZI CHI OGÓL CHI ONKO FELCZER FIZJO SPEC GERIA GIN MED RODŹ NEFRO NEFRO DZI NEURO NEURO DZI PALI HOSP PEDIA PIEL POL POŁO GIN POZ REHA URO

5,35 zł za sztukę w przypadku cewników jednorazowych urologicznych hydrofilowych gotowych do użycia

0%

pacjenci do ukończenia 18. roku życia wymagający wielokrotnego cewnikowania pęcherza moczowego, z dysfunkcją neurogenną pęcherza moczowego lub nietrzymaniem moczu, lub zatrzymaniem moczu, lub przelewowym, refleksyjnym, naglącym nietrzymaniem moczu, lub niedoczynnością albo nadczynnością wypieracza, lub niedrożnością dróg moczowych, lub przeszkodą podpęcherzową, lub neurogenną dysfunkcją dolnych dróg moczowych

raz na miesiąc

Ozł

2,60 zł za sztukę w przypadku cewników jednorazowych urologicznych hydrofilowych aktywowanych wodą

10%

pacjenci powyżej 18. roku życia wymagający wielokrotnego cewnikowania pęcherza moczowego

0,80 zł za sztukę w przypadku cewników jednorazowych urologicznych niepowlekanych

Y.04.016'

Worki do zbiórki moczu z odpływem lub worki jednoczęściowe urostomijne (w przypadku nefrostomii) do 12 sztuk

CH WEW CHI DZI CHI OGÓL CHI ONKO FELCZER FIZJO SPEC GERIA MED RODZ NEFRO NEFRO DZI NEURO NEURO DZI ONKO KLIN PALI HOSP PEDIA PIEL POŁ PIEL POŁ KONT POŁO GIN POZ REHA URO

6,50 zł za sztukę worek do zbiórki moczu

0%

choroby wymagające cewnikowania pęcherza moczowego; choroby wymagające stosowania cewników zewnętrznych; nadpęcherzowe odprowadzenie moczu; nefrostomia

raz na miesiąc

Ozł

16 zł za sztukę worek urostomijny

Y.05.016'

Paski mocujące do worków do zbiórki moczu 2 sztuki albo pasek mocująco-

25 zł za 2 sztuki pasków do worków do zbiórki moczu

0% dzieci do ukończenia 18. roku życia

choroby wymagające cewnikowania pęcherza moczowego, choroby wymagające stosowania cewników

raz na 6 miesięcy

Ozł

-ochronny do worków do zbiórki moczu 1 sztuka

POŁO GIN POZ REHA URO

albo za 1 sztukę paska mocująco - ochronnego do worków do zbiórki moczu

10% dorośli

zewnętrznych, nadpęcherzowe odprowadzenie moczu, nefrostomia

Y.06.016)

Pieluchomajtki lub pieluchy anatomiczne, lub majtki chłonne, lub podkłady, lub wkłady anatomiczne, lub wkładki urologiczne zamiennie do 90 sztuk miesięcznie; chłonność zgodna z normą ISO 11948 "

CHWEW CHI DZI CHI OGÓL CHI ONKO FELCZER FIZJO SPEC GERIA GIN ONKO MED RODŹ NEFRO NEFRO DZI NEURO NEURO DZI ONKO HEMA DZI ONKO KLIN PALI HOSP PEDIA PIEL POŁO POŁO GIN POZ REHA URO

1 zł za sztukę minimalna chłonność 350 g

10% dzieci do ukończenia 18. roku życia 20% dorośli

neurogenne i nieneurogenne nietrzymania moczu lub stolca (z wyłączeniem wysiłkowego nietrzymania moczu) i występowanie co najmniej jednego z następujących kryteriów: 1) głębokie upośledzenie umysłowe; 2) zespoły otępienne o różnej etiologii; 3) wady wrodzone i choroby układu nerwowego, trwałe uszkodzenie ośrodkowego układu nerwowego; 4) wady wrodzone dolnych dróg moczowych będące przyczyną nietrzymania moczu; 5) jatrogenne lub pourazowe uszkodzenie dróg moczowych będące przyczyną nietrzymania moczu; 6) jatrogenne lub pourazowe uszkodzenie układu pokarmowego będące przyczyną nietrzymania stolca; 7) choroba nowotworowa przebiegająca w postaci owrzodziałych lub krwawiących guzów krocza lub okolicy krzyżowej; przetoki nowotworowe lub popromienne; nietrzymanie stolca lub moczu w wyniku chorób nowotworowych; powikłania po leczeniu chorób nowotworowych

raz na miesiąc

Ozł

1,7 zł za sztukę minimalna chłonność 1.000 g w przypadku majtek chłonnych, 1.400 g w przypadku pieluch anatomicznych i pieluchomajtek

10% dzieci do ukończenia 18. roku życia 20% dorośli

2,3 zł za sztukę minimalna chłonność 1.400 g w przypadku majtek chłonnych, 2.500 g w przypadku pieluchomajtek

10% dzieci do ukończenia 18. roku życia 20% dorośli

Grupa Z - Wyroby medyczne produkowane seryjnie

Z.01.01

Proteza piersi

CHI OGÓL CHI ONKO FIZJO FIZJO SPEC GIN

350 zł proteza j ednowarstwowa

0% dzieci do ukończenia 18. roku życia 10% dorośli

operacyjne leczenie nowotworów piersi, wady rozwojowe, urazy

raz na 2 lata4'

Ozł

GIN ONKO MED RODŹ ONKO KLIN PEDIA POZ RADIO ONKO REHA

450 zł proteza wielowarstwowa

0% dzieci do ukończenia 18. roku życia

10% dorośli

Z.01.02

Biustonosze pooperacyjne lub do protez piersi

CHI OGÓL CHI ONKO FIZJO FIZJO SPEC GIN GIN ONKO MED RODŹ ONKO KLIN PEDIA POZ RADIO ONKO REHA

120 zł

0% dzieci do ukończenia 18. roku życia

operacyjne leczenie nowotworów piersi, wady rozwojowe, urazy; z wyłączeniem strojów kąpielowych

raz na rok

Ozł

10% dorośli

Z.02.01

Peruka

CH PŁUC CHWEW CHI DZI CHI OGÓL CHI ONKO DERMA WEN ENDO FIZJO FIZJO SPEC GIN ONKO HEMA MED RODŹ ONKO HEMA DZI ONKO KLIN PEDIA PIEL POŁO POZ PULMO RADIO ONKO

350 zł

0% dzieci do ukończenia 18. roku życia

w przebiegu leczenia chorób nowotworowych lub przy trwałym uszkodzeniu głowy w wyniku urazu lub oparzeń, lub choroby powodujące trwałą utratę włosów; z wyłączeniem łysienia androgenowego

raz na rok

Ozł

10% dorośli

Z.03.016'

Pończocha kikutowa materiałowa - po amputacji lub w przypadku wrodzonego braku w obrębie stopy lub podudzia lub uda do 6 sztuk albo pończocha kikutowa kopolimerowa albo silikonowa

CH WEW CHI DZI CHI OGÓL CHI ONKO FELCZER FIZJO FIZJO SPEC MED RODZ ORTO TRAUMA PALI HOSP PEDIA PIEL POI POZ REHA

45 zł za sztukę pończocha materiałowa

0 %

amputacja lub wrodzony brak w obrębie stopy lub podudzia, lub uda

raz na rok

Ozł

250 zł za pończochę kopolimerową lub silikonową

Z.03.026'

Pończocha kikutowa materiałowa - po amputacji lub w przypadku wrodzonego braku w obrębie przedramienia lub ramienia, lub całej kończyny górnej do 6 sztuk albo pończocha kikutowa kopolimerowa albo silikonowa

CH WEW CHI DZI CHI OGÓL CHI ONKO FELCZER FIZJO FIZJO SPEC MED RODZ ORTO TRAUMA PALI HOSP PEDIA PIEL POŁ POZ REHA

35 zł za sztukę pończocha materiałowa

0 %

amputacja lub wrodzony brak w obrębie przedramienia lub ramienia, lub całej kończyny górnej

raz na rok

Ozł

200 zł za pończochę kopolimerową lub silikonową

Z.03.036'

Majteczki - po wyłuszczeniu lub w przypadku wrodzonego braku w stawie biodrowym do 6 sztuk

CH WEW CHI DZI CHI OGÓL CHI ONKO FELCZER FIZJO FIZJO SPEC MED RODZ ORTO TRAUMA PALI HOSP PEDIA PIEL POŁ POZ REHA

60 zł za sztukę

0 %

amputacja lub wrodzony brak w obrębie kończyny dolnej

raz na rok

Ozł

Z.04.016'

Aparat do pomiaru PT/INR z możliwością bezprzewodowego przesyłania danych do komputera za pomocą funkcji bluetooth lub portu USB, z wbudowanym systemem kontroli jakości, z zakresem pomiarowym INR minimum 0,8 w dolnych zakresach i 7,0 w górnych zakresach pomiarowych oraz oprogramowanie w języku polskim

ANGIO HEMA KARDIO KARDIOCHI PEDIA POZ

1500 zł za sztukę

0% dzieci do ukończenia 18. roku życia 10% dorośli

pacjenci leczeni antagonistami witaminy K wymagający regularnej kontroli wskaźnika PT/INR: 1) do ukończenia 18. roku życia lub 2) ze sztucznymi mechanicznymi zastawkami serca, lub 3) z migotaniem przedsionków z umiarkowaną do ciężkiej stenozą mitralną, lub 4) posiadający orzeczenie o znacznym stopniu niepełnosprawności - z uwzględnieniem zdolności pacjenta lub jego opiekuna do prowadzenia samokontroli wskaźnika PT/INR w warunkach domowych, jak również edukacji w zakresie ewentualnej zmiany dawkowania leków w oparciu o wyniki z pomiaru

raz na 3 lata

Ozł

Z.04.026'

Paski do aparatu do pomiaru PT/INR do 24 sztuk (dorośli) albo do 120 sztuk (dzieci do ukończenia 18. roku życia)

ANGIO HEMA KARDIO KARDIOCHI PEDIA

15 zł za sztukę

0% dzieci do ukończenia 18. roku życia

pacjenci leczeni antagonistami witaminy K wymagający regularnej kontroli wskaźnika PT/INR: 1) do ukończenia 18. roku życia lub

raz na 4 miesiące

Ozł

POZ PIEL POL KONT

10% dorośli

2) ze sztucznymi mechanicznymi zastawkami serca, lub 3) z migotaniem przedsionków z umiarkowaną do ciężkiej stenozą mitralną, lub 4) posiadający orzeczenie o znacznym stopniu niepełnosprawności - z uwzględnieniem zdolności pacjenta lub jego opiekuna do prowadzenia samokontroli wskaźnika PT/INR w warunkach domowych

Objaśnienia: ¹⁾ Skróty oznaczające osoby uprawnione:

ANESTEZJO - lekarz posiadający specjalizację w dziedzinie anestezjologii i intensywnej terapii lub anestezjologii, lub anestezjologii i reanimacji, lub anestezjologii i intensywnej terapii

ANGIO - lekarz posiadający specjalizację w dziedzinie angiologii

AUDIO - lekarz posiadający specjalizację w dziedzinie audiologii

AUDIO FON - lekarz posiadający specjalizację w dziedzinie audiologii i foniatrii

CH PŁUC - lekarz posiadający specjalizację w dziedzinie chorób płuc lub chorób płuc dzieci

CH PŁUC DZI - lekarz posiadający specjalizację w dziedzinie chorób płuc dzieci

CH WEW - lekarz posiadający specjalizację w dziedzinie chorób wewnętrznych

CHI DZI - lekarz posiadający specjalizację w dziedzinie chirurgii dziecięcej

CHI KŁA PIER - lekarz posiadający specjalizację w dziedzinie chirurgii klatki piersiowej

CHI NACZ - lekarz posiadający specjalizację w dziedzinie chirurgii naczyniowej

CHI OGÓL - lekarz posiadający specjalizację w dziedzinie chirurgii ogólnej

CHI ONKO - lekarz posiadający specjalizację w dziedzinie chirurgii onkologicznej

CHI SZCZ TWA - lekarz posiadający specjalizację w dziedzinie chirurgii szczękowo-twarzowej

DERMA WEN - lekarz posiadający specjalizację w dziedzinie dermatologii i wenerologii

DIAB - lekarz posiadający specjalizację w dziedzinie diabetologii

ENDO - lekarz posiadający specjalizację w dziedzinie endokrynologii

ENDO DIAB DZI - lekarz posiadający specjalizację w dziedzinie endokrynologii i diabetologii dziecięcej

ENDO GIN ROZ - lekarz posiadający specjalizację w dziedzinie endokrynologii ginekologicznej i rozrodczości

ENDO PEDIA - lekarz posiadający specjalizację w dziedzinie endokrynologii i specjalizację w dziedzinie pediatrii

FELCZER - felczer ubezpieczenia zdrowotnego

FIZJO - fizjoterapeuta, o którym mowa w art. 4 ust. 4 pkt 1 i 2 ustawy z dnia 25 września 2015 r. o zawodzie fizjoterapeuty (Dz. U. 2023 r. poz. 1213, z późn. zm.)

FIZJO SPEC - specjalista w dziedzinie fizjoterapii

FON - lekarz posiadający specjalizację w dziedzinie foniatrii

FTYZJATR - lekarz posiadający specjalizację w dziedzinie ftyzjatrii

FTYZJATR DZI - lekarz posiadający specjalizację w dziedzinie ftyzjatrii dziecięcej

GASTROENTERO - lekarz posiadający specjalizację w dziedzinie gastroenterologii

GERIA - lekarz posiadający specjalizację w dziedzinie geriatrii

GIN - lekarz posiadający specjalizację w dziedzinie ginekologii

GIN ONKO - lekarz posiadający specjalizację w dziedzinie ginekologii onkologicznej

HEMA - lekarz posiadający specjalizację w dziedzinie hematologii

KARDIO - lekarz posiadający specjalizację w dziedzinie kardiologii

KARDIOCHI - lekarz posiadający specjalizację w dziedzinie kardiochirurgii

LARYNGO - lekarz posiadający specjalizację w dziedzinie laryngologii

MED RODŹ - lekarz posiadający specjalizację w dziedzinie medycyny rodzinnej

NEFRO - lekarz posiadający specjalizację w dziedzinie nefrologii

NEFRO DZI - lekarz posiadający specjalizację w dziedzinie nefrologii dziecięcej

NEURO - lekarz posiadający specjalizację w dziedzinie neurologii

NEURO DZI - lekarz posiadający specjalizację w dziedzinie neurologii dziecięcej

NEUROCHI - lekarz posiadający specjalizację w dziedzinie neurochirurgii lub neurochirurgii i neurotraumatologii

OKU - lekarz posiadający specjalizację w dziedzinie okulistyki

ONKO HEMA DZI - lekarz posiadający specjalizację w dziedzinie onkologii i hematologii dziecięcej

ONKO KLIN - lekarz posiadający specjalizację w dziedzinie onkologii klinicznej lub chemioterapii nowotworów

ORTO TRAUMA - lekarz posiadający specjalizację w dziedzinie ortopedii i traumatologii lub chirurgii ortopedycznej, lub chirurgii urazowo-ortopedycznej, lub ortopedii i traumatologii narządu ruchu

OTOLARYNGO - lekarz posiadający specjalizację w dziedzinie otolaryngologii

OTOLARYNGO DZI - lekarz posiadający specjalizację w dziedzinie otolaryngologii dziecięcej

OTORYNOLAR - lekarz posiadający specjalizację w dziedzinie otorynolaryngologii

OTORYNOLAR DZI - lekarz posiadający specjalizację w dziedzinie otorynolaryngologii dziecięcej

PALI HOSP - lekarz spełniający wymagania do wykonywania świadczeń gwarantowanych z zakresu opieki paliatywnej i hospicyjnej, realizowanych w warunkach domowych, o którym mowa w przepisach wydanych na podstawie art. 31d ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (Dz. U. z 2024 r. poz. 146), w zakresie wykonywania tych świadczeń

PEDIA - lekarz posiadający specjalizację w dziedzinie pediatrii

PERINA - lekarz posiadający specjalizację w dziedzinie perinatologii

PIEL POL - pielęgniarka lub położna, o której mowa w art. 15a ust. 1 ustawy z dnia 15 lipca 2011 r. o zawodach pielęgniarki i położnej (Dz. U. z 2022 r. poz. 2702, z późn. zm.)

PIEL POL KONT - kontynuacja zlecenia przez pielęgniarkę lub położną, o której mowa w art. 15a ust. 1 i 2 ustawy z dnia 15 lipca 2011 r. o zawodach pielęgniarki i położnej

POŁO GIN - lekarz posiadający specjalizację w dziedzinie położnictwa i ginekologii

POZ - lekarz podstawowej opieki zdrowotnej

PULMO - lekarz posiadający specjalizację w dziedzinie pulmonologii

RADIO ONKO - lekarz posiadający specjalizację w dziedzinie radioterapii onkologicznej

REHA - lekarz posiadający specjalizację w dziedzinie rehabilitacji lub rehabilitacji medycznej, lub rehabilitacji ogólnej, lub rehabilitacji w chorobach narządu ruchu

REUMA - lekarz posiadający specjalizację w dziedzinie reumatologii

URO - lekarz posiadający specjalizację w dziedzinie urologii lub urologii dziecięcej

²⁾ Jeżeli cena wyrobu medycznego jest niższa niż limit finansowania ze środków publicznych, wysokość udziału własnego świadczeniobiorcy jest liczona od tej ceny.

³⁾ Okres użytkowania jest liczony od daty potwierdzenia odbioru wyrobu medycznego, którego dotyczy zlecenie, lub od daty wydania wyrobu medycznego w przypadku zleceń realizowanych drogą wysyłkową.

⁴⁾ Okres użytkowania wyrobu medycznego może ulec skróceniu:

1) u osób dorosłych w przypadkach zmian w stanie fizycznym powodujących konieczność skrócenia okresu użytkowania wyrobu medycznego, a możliwości regulacji tego wyrobu zostały wyczerpane,

2) u dzieci do 18. roku życia, gdy możliwości regulacji wyrobu zostały wyczerpane, a wystąpiły zmiany w stanie fizycznym w wyniku:

a) zabiegów chirurgicznych lub jednostek chorobowych powodujących konieczność skrócenia okresu użytkowania wyrobu medycznego,

b) rehabilitacji,

c) rozwoju fizycznego

- przy czym wniosek o skrócenie okresu użytkowania wyrobu medycznego wystawiony przez osobę uprawnioną do wystawienia zlecenia, musi zawierać szczegółowe uzasadnienie medyczne zgodne z kryteriami przyznawania tego wyrobu.

⁵⁾ Klasyfikacja poziomu mobilności:

Poziom mobilności	Definicja	Opis
1	Pacjent samodzielnie niezdolny do chodzenia	Użytkownik protezy porusza się po płaskiej powierzchni w pomieszczeniach za pomocą kul, laski lub chodzika. Nie jest w stanie poruszać się bez przyrządów pomocniczych.
2	Pacjent zdolny do chodzenia i pokonywania małych przeszkód	Użytkownik protezy porusza się w sposób ograniczony na zewnątrz pomieszczeń.
3	Pacjent zdolny do samodzielnego chodzenia	Użytkownik protezy porusza się bez ograniczeń w pomieszczeniach i w terenie.
4	Pacjent zdolny do chodzenia	Użytkownik protezy porusza się bez ograniczeń w pomieszczeniach i w terenie. Ma on dodatkowe wymagania co do aktywności i dynamiki protezy ze względu na dużą aktywność ruchową i występujące przeciążenia.

⁶⁾ Wyroby medyczne z możliwością realizacji drogą wysyłkową.

1 Na dzień ogłoszenia obwieszczenia w Dzienniku Ustaw Rzeczypospolitej Polskiej działem administracji rządowej - zdrowie kieruje Minister Zdrowia, na podstawie § 1 ust. 2 rozporządzenia Prezesa Rady Ministrów z dnia 18 grudnia 2023 r. w sprawie szczegółowego zakresu działania Ministra Zdrowia (Dz. U. poz. 2704).

2 Rozporządzenie zostało ogłoszone w dniu 31 maja 2017 r.

3 Niniejsze rozporządzenie było poprzedzone rozporządzeniem Ministra Zdrowia z dnia 6 grudnia 2013 r. w sprawie wykazu wyrobów medycznych wydawanych na zlecenie (Dz. U. poz. 1565), które traci moc z dniem 31 maja 2017 r. zgodnie z art. 155 ustawy z dnia 25 września 2015 r. o zawodzie fizjoterapeuty (Dz. U. poz. 1994 oraz z 2017 r. poz. 599).

4 Załącznik zmieniony przez § 1 rozporządzenia z dnia 4 lipca 2024 r. (Dz.U.2024.1055) zmieniającego nin. rozporządzenie z dniem 1 września 2024 r.

• Identyfikator: Dz.U.2024.500 t.j.
• Rodzaj: Rozporządzenie
• Tytuł: Wykaz wyrobów medycznych wydawanych na zlecenie.
• Data aktu: 29/05/2017
• Data ogłoszenia: 04/04/2024
• Data wejścia w życie: 01/06/2017