Wzory dokumentów wydawanych z zakresu rejestracji stanu cywilnego.

ROZPORZĄDZENIE

MINISTRA SPRAW WEWNĘTRZNYCH ¹

z dnia 29 stycznia 2015 r.

w sprawie wzorów dokumentów wydawanych z zakresu rejestracji stanu cywilnego

Na podstawie art. 33 ustawy z dnia 28 listopada 2014 r. - Prawo o aktach stanu cywilnego (Dz. U. poz. 1741 i 1888) zarządza się, co następuje:

§ 1. Określa się wzór:

1) odpisu zupełnego aktu urodzenia w postaci papierowej, stanowiący załącznik nr 1 do rozporządzenia;

2) odpisu zupełnego aktu urodzenia w formie dokumentu elektronicznego, w jego zwizualizowanej postaci, stanowiący załącznik nr 2 do rozporządzenia;

3) odpisu zupełnego aktu małżeństwa w postaci papierowej, stanowiący załącznik nr 3 do rozporządzenia;

4) odpisu zupełnego aktu małżeństwa w formie dokumentu elektronicznego, w jego zwizualizowanej postaci, stanowiący załącznik nr 4 do rozporządzenia;

5) odpisu zupełnego aktu zgonu w postaci papierowej, stanowiący załącznik nr 5 do rozporządzenia;

6) odpisu zupełnego aktu zgonu w formie dokumentu elektronicznego, w jego zwizualizowanej postaci, stanowiący załącznik nr 6 do rozporządzenia;

7) odpisu zupełnego aktu zgonu osoby o nieustalonej tożsamości w postaci papierowej, stanowiący załącznik nr 7 do rozporządzenia;

8) odpisu zupełnego aktu zgonu osoby o nieustalonej tożsamości w formie dokumentu elektronicznego, w jego zwizualizowanej postaci, stanowiący załącznik nr 8 do rozporządzenia;

9) odpisu skróconego aktu urodzenia w postaci papierowej, stanowiący załącznik nr 9 do rozporządzenia;

10) odpisu skróconego aktu urodzenia w formie dokumentu elektronicznego, w jego zwizualizowanej postaci, stanowiący załącznik nr 10 do rozporządzenia;

11) odpisu skróconego aktu urodzenia dziecka, które urodziło się martwe, w postaci papierowej, stanowiący załącznik nr 11 do rozporządzenia;

12) odpisu skróconego aktu urodzenia dziecka, które urodziło się martwe, w formie dokumentu elektronicznego, w jego zwizualizowanej postaci, stanowiący załącznik nr 12 do rozporządzenia;

13) odpisu skróconego aktu małżeństwa w postaci papierowej, stanowiący załącznik nr 13 do rozporządzenia;

14) odpisu skróconego aktu małżeństwa w formie dokumentu elektronicznego, w jego zwizualizowanej postaci, stanowiący załącznik nr 14 do rozporządzenia;

15) odpisu skróconego aktu zgonu w postaci papierowej, stanowiący załącznik nr 15 do rozporządzenia;

16) odpisu skróconego aktu zgonu w formie dokumentu elektronicznego, w jego zwizualizowanej postaci, stanowiący załącznik nr 16 do rozporządzenia;

17) protokołu zgłoszenia urodzenia, stanowiący załącznik nr 17 do rozporządzenia;

18) protokołu uznania ojcostwa, stanowiący załącznik nr 18 do rozporządzenia;

19) protokołu przyjęcia oświadczeń o wstąpieniu w związek małżeński, stanowiący załącznik nr 19 do rozporządzenia;

20) protokołu przyjęcia oświadczenia rozwiedzionego małżonka o powrocie do nazwiska noszonego przed zawarciem małżeństwa, stanowiący załącznik nr 20 do rozporządzenia;

21) protokołu zgłoszenia zgonu, stanowiący załącznik nr 21 do rozporządzenia;

22) protokołu przyjęcia oświadczeń, o których mowa w art. 88 § 3 Kodeksu rodzinnego i opiekuńczego, stanowiący załącznik nr 22 do rozporządzenia;

23) protokołu przyjęcia oświadczeń małżonków, że dziecko będzie nosiło takie samo nazwisko, jakie nosi albo nosiłoby ich wspólne dziecko, stanowiący załącznik nr 23 do rozporządzenia;

24) protokołu przyjęcia oświadczenia o zmianie imienia lub imion, stanowiący załącznik nr 24 do rozporządzenia;

25) zaświadczenia potwierdzającego uznanie ojcostwa, stanowiący załącznik nr 25 do rozporządzenia;

26) zaświadczenia stwierdzającego brak okoliczności wyłączających zawarcie małżeństwa, stanowiący załącznik nr 26 do rozporządzenia;

27) zaświadczenia stwierdzającego, że oświadczenia o wstąpieniu w związek małżeński zostały złożone w obecności duchownego, stanowiący załącznik nr 27 do rozporządzenia;

28) zaświadczenia stwierdzającego, że zgodnie z prawem polskim można zawrzeć małżeństwo, stanowiący załącznik nr 28 do rozporządzenia;

29) zaświadczenia o zamieszczonych lub niezamieszczonych w rejestrze stanu cywilnego danych dotyczących wskazanej osoby w postaci papierowej, stanowiący załącznik nr 29 do rozporządzenia;

30) zaświadczenia o zamieszczonych lub niezamieszczonych w rejestrze stanu cywilnego danych dotyczących wskazanej osoby w formie dokumentu elektronicznego, w jego zwizualizowanej postaci, stanowiący załącznik nr 30 do rozporządzenia;

31) wniosku o wydanie zaświadczenia o stanie cywilnym w postaci papierowej, stanowiący załącznik nr 31 do rozporządzenia;

32) wniosku o wydanie zaświadczenia o stanie cywilnym w formie dokumentu elektronicznego, w jego zwizualizowanej postaci, stanowiący załącznik nr 32 do rozporządzenia;

33) zaświadczenia o stanie cywilnym w postaci papierowej, stanowiący załącznik nr 33 do rozporządzenia;

34) zaświadczenia o stanie cywilnym w formie dokumentu elektronicznego, w jego zwizualizowanej postaci, stanowiący załącznik nr 34 do rozporządzenia;

35) zapewnienia o braku okoliczności wyłączających zawarcie małżeństwa, stanowiący załącznik nr 35 do rozporządzenia.

§ 2. Odpis zupełny aktu stanu cywilnego, o którym mowa w § 1 pkt 1, 3, 5 i 7, odpis skrócony aktu stanu cywilnego, o którym mowa w § 1 pkt 9, 11, 13 i 15, oraz zaświadczenie, o którym mowa w § 1 pkt 28 i 33, zawiera indywidualne oznaczenie blankietu składające się z dwóch liter oraz siedmiu cyfr.

§ 3. Rozporządzenie wchodzi w życie z dniem 1 marca 2015 r.

ZAŁĄCZNIKI

ZAŁĄCZNIK Nr  1

Wzór

USC/OZ/1

wzór

ZAŁĄCZNIK Nr  2  ²  

WZÓR

USC/OZ/1e Odpis zupełny aktu urodzenia

wzór

ZAŁĄCZNIK Nr  3

Wzór

USC/OZ/2

wzór

ZAŁĄCZNIK Nr  4  ³  

WZÓR

USC/OZ/2e Odpis zupełny aktu małżeństwa

wzór

ZAŁĄCZNIK Nr  5

Wzór

USC/OZ/3

wzór

ZAŁĄCZNIK Nr  6  ⁴  

WZÓR

USC/OZ/3e Odpis zupełny aktu zgonu

wzór

ZAŁĄCZNIK Nr  7

Wzór

USC/OZ/4

wzór

ZAŁĄCZNIK Nr  8  ⁵  

WZÓR

USC/OZ/4e Odpis zupełny aktu zgonu osoby o nieustalonej tożsamości

wzór

ZAŁĄCZNIK Nr  9

Wzór

USC/OS/1

wzór

ZAŁĄCZNIK Nr  10  ⁶  

WZÓR

USC/OS/1e Odpis skrócony aktu urodzenia

wzór

ZAŁĄCZNIK Nr  11

Wzór

USC/OS/4

wzór

ZAŁĄCZNIK Nr  12  ⁷  

WZÓR

USC/OS/4e Odpis skrócony aktu urodzenia dziecka, które urodziło się martwe

wzór

ZAŁĄCZNIK Nr  13

Wzór

USC/OS/2

wzór

ZAŁĄCZNIK Nr  14  ⁸  

WZÓR

USC/OS/2e Odpis skrócony aktu małżeństwa

wzór

ZAŁĄCZNIK Nr  15

Wzór

USC/OS/3

wzór

ZAŁĄCZNIK Nr  16  ⁹  

WZÓR

USC/OS/3e Odpis skrócony aktu zgonu

wzór

ZAŁĄCZNIK Nr  17

Wzór

USC/P/7

wzór

ZAŁĄCZNIK Nr  18  ¹⁰  

WZÓR

USC/P/6

Protokół uznania ojcostwa

wzór

ZAŁĄCZNIK Nr  19

Wzór

USC/P/4

wzór

ZAŁĄCZNIK Nr  20

Wzór

USC/P/2

wzór

ZAŁĄCZNIK Nr  21

Wzór

USC/P/8

wzór

ZAŁĄCZNIK Nr  22

Wzór

USC/P/5

wzór

ZAŁĄCZNIK Nr  23

Wzór

USC/P/3

wzór

ZAŁĄCZNIK Nr  24

Wzór

USC/P/1

wzór

ZAŁĄCZNIK Nr  25

Wzór

USC/Z/5

wzór

ZAŁĄCZNIK Nr  26  ¹¹  

WZÓR

USC/Z/3

Zaświadczenie stwierdzające brak okoliczności wyłączających zawarcie małżeństwa

wzór

ZAŁĄCZNIK Nr  27  ¹²  

Zaświadczenie stwierdzające, że oświadczenia o wstąpieniu w związek małżeński zostały złożone w obecności duchownego

wzór

ZAŁĄCZNIK Nr  28

Wzór

USC/Z/4

wzór

ZAŁĄCZNIK Nr  29

Wzór

USC/Z/1

wzór

ZAŁĄCZNIK Nr  30  ¹³  

WZÓR

USC/Z/1e Zaświadczenie o zamieszczonych lub niezamieszczonych w rejestrze stanu cywilnego danych dotyczących wskazanej osoby

wzór

ZAŁĄCZNIK Nr  31  ¹⁴  

WZÓR

USC/W/11 Wniosek o wydanie zaświadczenia o stanie cywilnym

wzór

ZAŁĄCZNIK Nr  32  ¹⁵  

WZÓR

USC/W/11e Wniosek o wydanie zaświadczenia o stanie cywilnym

wzór

ZAŁĄCZNIK Nr  33

Wzór

USC/Z/7

wzór

ZAŁĄCZNIK Nr  34  ¹⁶  

WZÓR

USC/Z/7e Zaświadczenie o stanie cywilnym

wzór

ZAŁĄCZNIK Nr  35  ¹⁷  

WZÓR

USC/ZP/1 Zapewnienie o braku okoliczności wyłączających zawarcie małżeństwa

wzór

1 Minister Spraw Wewnętrznych kieruje działem administracji rządowej - sprawy wewnętrzne, na podstawie § 1 ust. 2 rozporządzenia Prezesa Rady Ministrów z dnia 22 września 2014 r. w sprawie szczegółowego zakresu działania Ministra Spraw Wewnętrznych (Dz. U. poz. 1265).

2 Załącznik nr 2 zmieniony przez § 1 pkt 1 rozporządzenia z dnia 14 grudnia 2017 r. (Dz.U.2017.2341) zmieniającego nin. rozporządzenie z dniem 15 grudnia 2017 r.

3 Załącznik nr 4 zmieniony przez § 1 pkt 2 rozporządzenia z dnia 14 grudnia 2017 r. (Dz.U.2017.2341) zmieniającego nin. rozporządzenie z dniem 15 grudnia 2017 r.

4 Załącznik nr 6 zmieniony przez § 1 pkt 3 rozporządzenia z dnia 14 grudnia 2017 r. (Dz.U.2017.2341) zmieniającego nin. rozporządzenie z dniem 15 grudnia 2017 r.

5 Załącznik nr 8 zmieniony przez § 1 pkt 4 rozporządzenia z dnia 14 grudnia 2017 r. (Dz.U.2017.2341) zmieniającego nin. rozporządzenie z dniem 15 grudnia 2017 r.

6 Załącznik nr 10 zmieniony przez § 1 pkt 5 rozporządzenia z dnia 14 grudnia 2017 r. (Dz.U.2017.2341) zmieniającego nin. rozporządzenie z dniem 15 grudnia 2017 r.

7 Załącznik nr 12 zmieniony przez § 1 pkt 6 rozporządzenia z dnia 14 grudnia 2017 r. (Dz.U.2017.2341) zmieniającego nin. rozporządzenie z dniem 15 grudnia 2017 r.

8 Załącznik nr 14 zmieniony przez § 1 pkt 7 rozporządzenia z dnia 14 grudnia 2017 r. (Dz.U.2017.2341) zmieniającego nin. rozporządzenie z dniem 15 grudnia 2017 r.

9 Załącznik nr 16 zmieniony przez § 1 pkt 8 rozporządzenia z dnia 14 grudnia 2017 r. (Dz.U.2017.2341) zmieniającego nin. rozporządzenie z dniem 15 grudnia 2017 r.

10 Załącznik nr 18 zmieniony przez § 1 pkt 1 rozporządzenia z dnia 23 października 2015 r. (Dz.U.2015.1751) zmieniającego nin. rozporządzenie z dniem 1 listopada 2015 r.

11 Załącznik nr 26 zmieniony przez § 1 pkt 2 rozporządzenia z dnia 23 października 2015 r. (Dz.U.2015.1751) zmieniającego nin. rozporządzenie z dniem 1 lipca 2016 r.

12 Załącznik nr 27 zmieniony przez § 1 pkt 2 rozporządzenia z dnia 23 października 2015 r. (Dz.U.2015.1751) zmieniającego nin. rozporządzenie z dniem 1 lipca 2016 r.

13 Załącznik nr 30 zmieniony przez § 1 pkt 9 rozporządzenia z dnia 14 grudnia 2017 r. (Dz.U.2017.2341) zmieniającego nin. rozporządzenie z dniem 15 grudnia 2017 r.

14 Załącznik nr 31 zmieniony przez § 1 pkt 9 rozporządzenia z dnia 14 grudnia 2017 r. (Dz.U.2017.2341) zmieniającego nin. rozporządzenie z dniem 15 grudnia 2017 r.

15 Załącznik nr 32 zmieniony przez § 1 pkt 9 rozporządzenia z dnia 14 grudnia 2017 r. (Dz.U.2017.2341) zmieniającego nin. rozporządzenie z dniem 15 grudnia 2017 r.

16 Załącznik nr 34 zmieniony przez § 1 pkt 10 rozporządzenia z dnia 14 grudnia 2017 r. (Dz.U.2017.2341) zmieniającego nin. rozporządzenie z dniem 15 grudnia 2017 r.

17 Załącznik nr 35 zmieniony przez § 1 pkt 10 rozporządzenia z dnia 14 grudnia 2017 r. (Dz.U.2017.2341) zmieniającego nin. rozporządzenie z dniem 15 grudnia 2017 r.

• Identyfikator: Dz.U.2015.194
• Rodzaj: Rozporządzenie
• Tytuł: Wzory dokumentów wydawanych z zakresu rejestracji stanu cywilnego.
• Data aktu: 29/01/2015
• Data ogłoszenia: 09/02/2015
• Data wejścia w życie: 01/03/2015