Kwartalne i dodatkowe roczne sprawozdania finansowe i statystyczne zakładów ubezpieczeń.

ROZPORZĄDZENIE

MINISTRA FINANSÓW ¹

z dnia 8 grudnia 2014 r.

w sprawie kwartalnych i dodatkowych rocznych sprawozdań finansowych i statystycznych zakładów ubezpieczeń

Na podstawie art. 169 ust. 2 ustawy z dnia 22 maja 2003 r. o działalności ubezpieczeniowej (Dz. U. z 2013 r. poz. 950, z późn. zm.) zarządza się, co następuje:

§ 1. Rozporządzenie określa zakres, formę i sposób sporządzania kwartalnych i dodatkowych rocznych sprawozdań finansowych i statystycznych zakładów ubezpieczeń oraz terminy ich przedstawiania organowi nadzoru.

§ 2. Ilekroć w rozporządzeniu jest mowa o:

1) ustawie - rozumie się przez to ustawę z dnia 22 maja 2003 r. o działalności ubezpieczeniowej;

2) zakładzie ubezpieczeń - rozumie się przez to krajowy zakład ubezpieczeń lub główny oddział zagranicznego zakładu ubezpieczeń, niebędące w likwidacji, o której mowa w art. 190 ustawy;

3) ustawie o rachunkowości - rozumie się przez to ustawę z dnia 29 września 1994 r. o rachunkowości (Dz. U. z 2013 r. poz. 330, z późn. zm.).

§ 3. Kwartalne oraz dodatkowe roczne sprawozdanie finansowe i statystyczne składa się z części A oraz części B.

§ 4. Część A dodatkowego rocznego sprawozdania finansowego i statystycznego zakładu ubezpieczeń wykonującego działalność określoną w dziale I załącznika do ustawy (ubezpieczenia na życie) składa się z formularzy:

1) bilans zakładu ubezpieczeń:

a) aktywa zakładu ubezpieczeń,

b) pasywa zakładu ubezpieczeń;

2) ogólny rachunek zysków i strat;

3) techniczny rachunek ubezpieczeń na życie;

4) rachunek przepływów pieniężnych;

5) rachunki techniczne:

a) rachunki techniczne działu I - działalność bezpośrednia i reasekuracja czynna,

b) rachunek techniczny działu I dla umów grupowego inwestycyjnego ubezpieczenia na życie w ramach pracowniczych programów emerytalnych;

6) kapitał podstawowy:

a) struktura kapitału zakładowego,

b) wykaz akcjonariuszy (udziałowców),

c) struktura uprzywilejowania akcji (udziałów);

7) zmiany w kapitale własnym;

8) należności oraz zobowiązania:

a) należności,

b) zobowiązania;

9) rezerwy techniczno-ubezpieczeniowe:

a) rezerwy techniczno-ubezpieczeniowe według metod ich tworzenia - ogółem,

b) rezerwy techniczno-ubezpieczeniowe według metod ich tworzenia - działalność bezpośrednia,

c) rezerwy techniczno-ubezpieczeniowe według metod ich tworzenia - reasekuracja czynna,

d) rezerwy techniczno-ubezpieczeniowe brutto i na udziale reasekuratora - ogółem,

e) rezerwy techniczno-ubezpieczeniowe brutto i na udziale reasekuratora - działalność bezpośrednia,

f) rezerwy techniczno-ubezpieczeniowe brutto i na udziale reasekuratora - reasekuracja czynna,

g) rezerwy techniczno-ubezpieczeniowe według walut - ogółem,

h) rezerwy techniczno-ubezpieczeniowe według walut - działalność bezpośrednia,

i) rezerwy techniczno-ubezpieczeniowe według walut - reasekuracja czynna;

10) lokaty:

a) zestawienie lokat - grupa B aktywów,

b) zestawienie lokat według zapadalności - grupa B aktywów,

c) aktywa netto ubezpieczeniowych funduszy kapitałowych,

d) wykaz nieruchomości,

e) wykaz akcji notowanych na rynku regulowanym,

f) wykaz udziałów, akcji nienotowanych na rynku regulowanym i pozostałych papierów wartościowych o zmiennej kwocie dochodu,

g) wykaz jednostek uczestnictwa i certyfikatów inwestycyjnych w funduszach inwestycyjnych,

h) wykaz instrumentów pochodnych,

i) dłużne papiery wartościowe i inne papiery wartościowe o stałej kwocie dochodu,

j) wykaz pożyczek zabezpieczonych hipotecznie,

k) wykaz lokat terminowych w instytucjach kredytowych;

11) lokaty zakładów ubezpieczeń ze znaczącym udziałem działalności reasekuracyjnej:

a) zestawienie lokat - grupa B aktywów,

b) zestawienie lokat według zapadalności - grupa B aktywów,

c) aktywa netto ubezpieczeniowych funduszy kapitałowych,

d) wykaz nieruchomości,

e) wykaz akcji notowanych na rynku regulowanym,

f) wykaz udziałów, akcji nienotowanych na rynku regulowanym i pozostałych papierów wartościowych o zmiennej kwocie dochodu,

g) wykaz jednostek uczestnictwa i certyfikatów inwestycyjnych w funduszach inwestycyjnych,

h) wykaz instrumentów pochodnych,

i) dłużne papiery wartościowe i inne papiery wartościowe o stałej kwocie dochodu,

j) wykaz pożyczek zabezpieczonych hipotecznie,

k) wykaz lokat terminowych w instytucjach kredytowych;

12) pozycje pozabilansowe;

13) informacja o składce i świadczeniach:

a) składka przypisana w dziale I,

b) liczba umów ubezpieczenia w dziale I,

c) świadczenia wypłacone w dziale I,

d) świadczenia wypłacone z umów ubezpieczenia rozwiązanych w okresie sprawozdawczym,

e) kanały dystrybucji ubezpieczeń na życie;

14) informacja dotycząca kosztów działalności ubezpieczeniowej i reasekuracyjnej:

a) informacja dotycząca kosztów działalności ubezpieczeniowej i reasekuracyjnej, kosztów likwidacji szkód oraz kosztów działalności lokacyjnej,

b) działalność prewencyjna prowadzona przez zakład ubezpieczeń;

15) powiązania kapitałowe zakładu ubezpieczeń;

16) skargi na działalność zakładu ubezpieczeń;

17) informacja na temat reasekuracji biernej zakładu ubezpieczeń:

a) wykaz maksymalnych możliwych szkód,

b) wykaz reasekuratorów,

c) wykaz reasekuratorów (zakłady ubezpieczeń ze znaczącym udziałem działalności reasekuracyjnej),

d) reasekuracja bierna w ubezpieczeniowych grupach kapitałowych;

18) margines wypłacalności:

a) margines wypłacalności dla grup 1, 2 i 4 działu I,

b) margines wypłacalności dla grupy 3 działu I,

c) margines wypłacalności dla grupy 5 działu I;

19) margines wypłacalności zakładów ubezpieczeń ze znaczącym udziałem działalności reasekuracyjnej:

a) margines wypłacalności dla ubezpieczeń bezpośrednich grup 1, 2 i 4 działu I,

b) margines wypłacalności dla ubezpieczeń bezpośrednich grupy 3 działu I,

c) margines wypłacalności dla ubezpieczeń bezpośrednich grupy 5 działu I,

d) margines wypłacalności dla reasekuracji ubezpieczeń grup 1 i 2 działu I w zakresie reasekuracji umów ubezpieczenia z udziałem w zysku oraz reasekuracji ubezpieczeń grupy 4 działu I,

e) margines wypłacalności dla reasekuracji ubezpieczeń grupy 3 działu I,

f) margines wypłacalności dla reasekuracji ubezpieczeń grup 1 i 2 działu I w zakresie reasekuracji umów ubezpieczenia bez udziału w zysku oraz reasekuracji ubezpieczeń grupy 5 działu I;

20) deklaracja wypłacalności:

a) wyliczenie środków własnych na pokrycie marginesu wypłacalności w dziale I,

b) wyliczenie środków własnych na pokrycie marginesu wypłacalności w dziale I (zakłady ubezpieczeń ze znaczącym udziałem działalności reasekuracyjnej);

21) wykaz aktywów stanowiących pokrycie rezerw techniczno-ubezpieczeniowych:

a) aktywa stanowiące pokrycie rezerw techniczno-ubezpieczeniowych dla ubezpieczeń innych niż ubezpieczenia na życie, gdy ryzyko lokaty (inwestycyjne) ponosi ubezpieczający i dla reasekuracji czynnej,

b) dopasowanie aktywów i rezerw techniczno-ubezpieczeniowych w poszczególnych walutach dla ubezpieczeń innych niż ubezpieczenia na życie, gdy ryzyko lokaty (inwestycyjne) ponosi ubezpieczający i dla reasekuracji czynnej,

c) pozycje kontrolne - weryfikacja limitów określonych w art. 155 ust. 1 ustawy,

d) aktywa netto stanowiące pokrycie rezerw techniczno-ubezpieczeniowych z tytułu umów ubezpieczenia na życie, gdy ryzyko lokaty (inwestycyjne) ponosi ubezpieczający,

e) aktywa netto stanowiące pokrycie rezerw techniczno-ubezpieczeniowych dla umów grupowego inwestycyjnego ubezpieczenia na życie w ramach pracowniczych programów emerytalnych,

f) koncentracja w jednym podmiocie aktywów stanowiących pokrycie rezerw techniczno-ubezpieczeniowych dla ubezpieczeń innych niż ubezpieczenia na życie, gdy ryzyko lokaty (inwestycyjne) ponosi ubezpieczający i dla reasekuracji czynnej,

g) dopasowanie przepływów finansowych wynikających z rezerw techniczno-ubezpieczeniowych z działalności bezpośredniej oraz aktywów stanowiących ich pokrycie;

22) wykaz aktywów stanowiących pokrycie rezerw techniczno-ubezpieczeniowych zakładów ubezpieczeń ze znaczącym udziałem działalności reasekuracyjnej:

a) aktywa stanowiące pokrycie rezerw techniczno-ubezpieczeniowych z działalności bezpośredniej dla ubezpieczeń innych niż ubezpieczenia na życie, gdy ryzyko lokaty (inwestycyjne) ponosi ubezpieczający,

b) dopasowanie aktywów i rezerw techniczno-ubezpieczeniowych z działalności bezpośredniej w poszczególnych walutach dla ubezpieczeń innych niż ubezpieczenia na życie, gdy ryzyko lokaty (inwestycyjne) ponosi ubezpieczający,

c) pozycje kontrolne - weryfikacja limitów określonych w art. 155 ust. 1 ustawy (działalność bezpośrednia),

d) aktywa netto stanowiące pokrycie rezerw techniczno-ubezpieczeniowych z tytułu umów ubezpieczenia na życie, gdy ryzyko lokaty (inwestycyjne) ponosi ubezpieczający,

e) aktywa netto stanowiące pokrycie rezerw techniczno-ubezpieczeniowych dla umów grupowego inwestycyjnego ubezpieczenia na życie w ramach pracowniczych programów emerytalnych,

f) aktywa stanowiące pokrycie rezerw techniczno-ubezpieczeniowych z reasekuracji czynnej,

g) dopasowanie aktywów i rezerw techniczno-ubezpieczeniowych z reasekuracji czynnej w poszczególnych walutach,

h) pozycje kontrolne - weryfikacja limitu określonego w art. 223zz ust. 3 pkt 1 ustawy (reasekuracja czynna),

i) pozycje kontrolne - weryfikacja limitów określonych w art. 223zz ust. 3 pkt 2-4 ustawy (reasekuracja czynna),

j) koncentracja w jednym podmiocie aktywów stanowiących pokrycie rezerw techniczno-ubezpieczeniowych dla ubezpieczeń innych niż ubezpieczenia na życie, gdy ryzyko lokaty (inwestycyjne) ponosi ubezpieczający i dla reasekuracji czynnej,

k) dopasowanie przepływów finansowych wynikających z rezerw techniczno-ubezpieczeniowych z działalności bezpośredniej oraz aktywów stanowiących ich pokrycie,

l) dopasowanie przepływów finansowych wynikających z rezerw techniczno-ubezpieczeniowych z reasekuracji czynnej oraz aktywów stanowiących ich pokrycie;

23) umowy ubezpieczenia na życie i dożycie, których zobowiązania są ustalane w stosunku do określonych indeksów;

24) statystyka międzynarodowa - działalność zagraniczna zakładu ubezpieczeń ogółem i w podziale na kraje;

25) podpisy;

26) podpis osoby dokonującej obliczenia rezerw techniczno-ubezpieczeniowych na podstawie art. 167 ust. 2 ustawy.

§ 5. Część A kwartalnego sprawozdania finansowego i statystycznego zakładu ubezpieczeń wykonującego działalność określoną w dziale I załącznika do ustawy (ubezpieczenia na życie) składa się z formularzy, o których mowa w § 4 pkt 1-6, 9 lit. d-f, 10 lit. a-c i e-k, 11 lit. a-c i e-k, 12, 13 lit. a i b, 17 lit. a, 18-23, 25 oraz 26.

§  6.

1. Wzory formularzy części A sprawozdania finansowego i statystycznego zakładu ubezpieczeń wykonującego działalność określoną w dziale I załącznika do ustawy (ubezpieczenia na życie) określa załącznik nr 1 do rozporządzenia.

§ 7. Część A dodatkowego rocznego sprawozdania finansowego i statystycznego zakładu ubezpieczeń wykonującego działalność określoną w dziale II załącznika do ustawy (pozostałe ubezpieczenia osobowe oraz ubezpieczenia majątkowe) składa się z formularzy:

1) bilans zakładu ubezpieczeń:

a) aktywa zakładu ubezpieczeń,

b) pasywa zakładu ubezpieczeń;

2) ogólny rachunek zysków i strat;

3) techniczny rachunek ubezpieczeń majątkowych i osobowych;

4) rachunek przepływów pieniężnych;

5) rachunki techniczne działu II - działalność bezpośrednia i reasekuracja czynna;

6) kapitał podstawowy:

a) struktura kapitału zakładowego,

b) wykaz akcjonariuszy (udziałowców),

c) struktura uprzywilejowania akcji (udziałów);

7) zmiany w kapitale własnym;

8) należności oraz zobowiązania:

a) należności,

b) zobowiązania;

9) rezerwy techniczno-ubezpieczeniowe:

a) rezerwy techniczno-ubezpieczeniowe według metod ich tworzenia - ogółem,

b) rezerwy techniczno-ubezpieczeniowe według metod ich tworzenia - działalność bezpośrednia,

c) rezerwy techniczno-ubezpieczeniowe według metod ich tworzenia - reasekuracja czynna,

d) rezerwy techniczno-ubezpieczeniowe brutto i na udziale reasekuratora - ogółem,

e) rezerwy techniczno-ubezpieczeniowe brutto i na udziale reasekuratora - działalność bezpośrednia,

f) rezerwy techniczno-ubezpieczeniowe brutto i na udziale reasekuratora - reasekuracja czynna,

g) rezerwy techniczno-ubezpieczeniowe według walut - ogółem,

h) rezerwy techniczno-ubezpieczeniowe według walut - działalność bezpośrednia,

i) rezerwy techniczno-ubezpieczeniowe według walut - reasekuracja czynna;

10) lokaty:

a) zestawienie lokat - grupa B aktywów,

b) zestawienie lokat według zapadalności - grupa B aktywów,

c) wykaz nieruchomości,

d) wykaz akcji notowanych na rynku regulowanym,

e) wykaz udziałów, akcji nienotowanych na rynku regulowanym i pozostałych papierów wartościowych o zmiennej kwocie dochodu,

f) wykaz jednostek uczestnictwa i certyfikatów inwestycyjnych w funduszach inwestycyjnych,

g) wykaz instrumentów pochodnych,

h) dłużne papiery wartościowe i inne papiery wartościowe o stałej kwocie dochodu,

i) wykaz pożyczek zabezpieczonych hipotecznie,

j) wykaz lokat terminowych w instytucjach kredytowych;

11) lokaty zakładów ubezpieczeń ze znaczącym udziałem działalności reasekuracyjnej:

a) zestawienie lokat - grupa B aktywów,

b) zestawienie lokat według zapadalności - grupa B aktywów,

c) wykaz nieruchomości,

d) wykaz akcji notowanych na rynku regulowanym,

e) wykaz udziałów, akcji nienotowanych na rynku regulowanym i pozostałych papierów wartościowych o zmiennej kwocie dochodu,

f) wykaz jednostek uczestnictwa i certyfikatów inwestycyjnych w funduszach inwestycyjnych,

g) wykaz instrumentów pochodnych,

h) dłużne papiery wartościowe i inne papiery wartościowe o stałej kwocie dochodu,

i) wykaz pożyczek zabezpieczonych hipotecznie,

j) wykaz lokat terminowych w instytucjach kredytowych;

12) pozycje pozabilansowe;

13) informacja o składce, odszkodowaniach i świadczeniach:

a) składka, odszkodowania i świadczenia działu II w ubezpieczeniach obowiązkowych i ubezpieczeniu Zielona Karta,

b) odszkodowania i świadczenia w ubezpieczeniach działu II według roku zajścia szkody,

c) odszkodowania i świadczenia w ubezpieczeniach działu II według roku zgłoszenia szkody,

d) świadczenia rentowe w ubezpieczeniach działu II według roku zajścia szkody,

e) odszkodowania i świadczenia w reasekuracji ubezpieczeń działu II według lat underwritingowych,

f) kanały dystrybucji pozostałych ubezpieczeń osobowych i ubezpieczeń majątkowych;

14) informacja dotycząca kosztów działalności ubezpieczeniowej i reasekuracyjnej:

a) informacja dotycząca kosztów działalności ubezpieczeniowej i reasekuracyjnej, kosztów likwidacji szkód i windykacji regresów, kosztów poniesionych w celu uzyskania dotacji oraz kosztów działalności lokacyjnej,

b) działalność prewencyjna prowadzona przez zakład ubezpieczeń;

15) powiązania kapitałowe zakładu ubezpieczeń;

16) skargi na działalność zakładu ubezpieczeń;

17) informacja na temat reasekuracji biernej zakładu ubezpieczeń:

a) wykaz maksymalnych możliwych szkód,

b) wykaz reasekuratorów,

c) wykaz reasekuratorów (zakłady ubezpieczeń ze znaczącym udziałem działalności reasekuracyjnej),

d) reasekuracja bierna w ubezpieczeniowych grupach kapitałowych;

18) margines wypłacalności dla ubezpieczeń działu II;

19) wyliczenie środków własnych na pokrycie marginesu wypłacalności w dziale II;

20) wykaz aktywów stanowiących pokrycie rezerw techniczno-ubezpieczeniowych:

a) aktywa stanowiące pokrycie rezerw techniczno-ubezpieczeniowych,

b) dopasowanie aktywów i rezerw techniczno-ubezpieczeniowych w poszczególnych walutach,

c) pozycje kontrolne - weryfikacja limitów określonych w art. 155 ust. 1 ustawy,

d) koncentracja w jednym podmiocie aktywów stanowiących pokrycie rezerw techniczno-ubezpieczeniowych,

e) dopasowanie przepływów finansowych wynikających z rezerw techniczno-ubezpieczeniowych z działalności bezpośredniej oraz aktywów stanowiących ich pokrycie;

21) wykaz aktywów stanowiących pokrycie rezerw techniczno-ubezpieczeniowych zakładów ubezpieczeń ze znaczącym udziałem działalności reasekuracyjnej:

a) aktywa stanowiące pokrycie rezerw techniczno-ubezpieczeniowych z działalności bezpośredniej,

b) dopasowanie aktywów i rezerw techniczno-ubezpieczeniowych z działalności bezpośredniej w poszczególnych walutach,

c) pozycje kontrolne - weryfikacja limitów określonych w art. 155 ust. 1 ustawy (działalność bezpośrednia),

d) aktywa stanowiące pokrycie rezerw techniczno-ubezpieczeniowych z reasekuracji czynnej,

e) dopasowanie aktywów i rezerw techniczno-ubezpieczeniowych z reasekuracji czynnej w poszczególnych walutach,

f) pozycje kontrolne - weryfikacja limitu określonego w art. 223zz ust. 3 pkt 1 ustawy (reasekuracja czynna),

g) pozycje kontrolne - weryfikacja limitów określonych w art. 223zz ust. 3 pkt 2-4 ustawy (reasekuracja czynna),

h) koncentracja w jednym podmiocie aktywów stanowiących pokrycie rezerw techniczno-ubezpieczeniowych,

i) dopasowanie przepływów finansowych wynikających z rezerw techniczno-ubezpieczeniowych z działalności bezpośredniej oraz aktywów stanowiących ich pokrycie,

j) dopasowanie przepływów finansowych wynikających z rezerw techniczno-ubezpieczeniowych z reasekuracji czynnej oraz aktywów stanowiących ich pokrycie;

22) statystyka międzynarodowa - działalność zagraniczna zakładu ubezpieczeń ogółem i w podziale na kraje;

23) podpisy;

24) opinia o prawidłowości obliczania rezerw techniczno-ubezpieczeniowych ustalanych metodami aktuarialnymi na podstawie art. 167 ust. 3 ustawy.

§ 8. Część A kwartalnego sprawozdania finansowego i statystycznego zakładu ubezpieczeń wykonującego działalność określoną w dziale II załącznika do ustawy (pozostałe ubezpieczenia osobowe oraz ubezpieczenia majątkowe) składa się z formularzy, o których mowa w § 7 pkt 1-6, 9 lit. d-f, 10 lit. a, b i d-j, 11 lit. a, b i d-j, 12, 17 lit. a, 18-21, 23 oraz 24.

§ 9. Wzory formularzy części A sprawozdania finansowego i statystycznego zakładu ubezpieczeń wykonującego działalność określoną w dziale II załącznika do ustawy (pozostałe ubezpieczenia osobowe oraz ubezpieczenia majątkowe) określa załącznik nr 2 do rozporządzenia.

§  10.

1. Część B kwartalnego oraz dodatkowego rocznego sprawozdania finansowego i statystycznego zakładu ubezpieczeń składa się z formularzy:

1) ustalanie wpływu uczestnictwa krajowego zakładu ubezpieczeń nadrzędnego w ubezpieczeniowej grupie kapitałowej na wartość środków własnych tego zakładu ubezpieczeń:

a) ustalanie wpływu uczestnictwa krajowego zakładu ubezpieczeń nadrzędnego w ubezpieczeniowej grupie kapitałowej na wartość środków własnych tego zakładu ubezpieczeń zgodnie z rozporządzeniem wydanym na podstawie art. 148 ust. 8 ustawy,

b) ustalanie nadwyżki/niedoboru środków własnych podmiotów podrzędnych krajowego zakładu ubezpieczeń nadrzędnego wchodzącego w skład ubezpieczeniowej grupy kapitałowej,

c) ustalanie skorygowanych elementów dopuszczalnych na pokrycie wymogu wypłacalności podmiotów podrzędnych krajowego zakładu ubezpieczeń nadrzędnego wchodzącego w skład ubezpieczeniowej grupy kapitałowej;

2) ustalanie wpływu uczestnictwa krajowego zakładu ubezpieczeń w ubezpieczeniowej grupie kapitałowej, którego podmiotem dominującym niepodlegającym nadzorowi w państwie członkowskim Unii Europejskiej jest dominujący podmiot ubezpieczeniowy, dominujący podmiot nieregulowany, zagraniczny zakład ubezpieczeń z siedzibą w państwie niebędącym państwem członkowskim Unii Europejskiej lub zagraniczny zakład reasekuracji z siedzibą w państwie niebędącym państwem członkowskim Unii Europejskiej, na wartość środków własnych tego zakładu ubezpieczeń:

a) informacja o podmiocie wiodącym krajowego zakładu ubezpieczeń wchodzącego w skład ubezpieczeniowej grupy kapitałowej,

b) ustalanie wpływu uczestnictwa krajowego zakładu ubezpieczeń w ubezpieczeniowej grupie kapitałowej na wartość środków własnych tego zakładu ubezpieczeń zgodnie z rozporządzeniem wydanym na podstawie art. 148 ust. 8 ustawy,

c) ustalanie nadwyżki/niedoboru środków własnych podmiotów podrzędnych krajowego zakładu ubezpieczeń wchodzącego w skład ubezpieczeniowej grupy kapitałowej,

d) ustalanie skorygowanych elementów dopuszczalnych na pokrycie wymogu wypłacalności podmiotów podrzędnych krajowego zakładu ubezpieczeń wchodzącego w skład ubezpieczeniowej grupy kapitałowej,

e) ustalanie skorygowanych elementów dopuszczalnych na pokrycie wymogu wypłacalności krajowego zakładu ubezpieczeń wchodzącego w skład ubezpieczeniowej grupy kapitałowej;

3) podpisy.

2. Wzory formularzy części B sprawozdania finansowego i statystycznego zakładu ubezpieczeń określa załącznik nr 3 do rozporządzenia.

§  11.

1. Do dodatkowego rocznego sprawozdania finansowego i statystycznego zakład ubezpieczeń dołącza:

1) pisemną opinię i raport biegłego rewidenta z badania sprawozdania finansowego, o których mowa w art. 65 ust. 1 ustawy o rachunkowości;

2) sprawozdanie z działalności jednostki, o którym mowa w art. 45 ust. 4 ustawy o rachunkowości;

3) informację o łącznej składce przypisanej brutto, wyrażonej w złotych i w groszach, w okresie sprawozdawczym z działalności ubezpieczeniowej i działalności reasekuracyjnej, w celu wyliczenia wartości wpłat na pokrycie kosztów nadzoru nad działalnością ubezpieczeniową, reasekuracyjną i brokerską oraz kosztów funkcjonowania działalności Rzecznika Ubezpieczonych i jego Biura;

4) informacje określone w ust. I pkt 1-5, 7 i 8 oraz 10-13 załącznika nr 4 do rozporządzenia Ministra Finansów z dnia 28 grudnia 2009 r. w sprawie szczególnych zasad rachunkowości zakładów ubezpieczeń i zakładów reasekuracji (Dz. U. Nr 226, poz. 1825);

5) akt notarialny z walnego zgromadzenia, na którym została przyjęta uchwała w sprawie zatwierdzenia sprawozdania finansowego, o którym mowa w art. 45 ustawy o rachunkowości;

6) dowód złożenia sprawozdania finansowego, o którym mowa w art. 45 ustawy o rachunkowości, we właściwym rejestrze sądowym, zgodnie z art. 69 ustawy o rachunkowości;

7) dowód potwierdzający wniesienie opłaty za publikację sprawozdania finansowego, o którym mowa w art. 45 ustawy o rachunkowości, które zostało złożone we właściwym rejestrze sądowym, zgodnie z art. 69 ustawy o rachunkowości.

2. Krajowe zakłady ubezpieczeń działające w formie towarzystw ubezpieczeń wzajemnych dołączają do dodatkowego rocznego sprawozdania finansowego i statystycznego informację o wartości składki przypisanej brutto, wyrażonej w złotych i w groszach, w okresie sprawozdawczym z tytułu umów ubezpieczenia zawartych z osobami niebędącymi członkami tych towarzystw.

§ 12. Do kwartalnego sprawozdania finansowego i statystycznego zakład ubezpieczeń dołącza informacje określone w ust. I pkt 1-5, 7 i 8 oraz 10-12 załącznika nr 4 do rozporządzenia Ministra Finansów z dnia 28 grudnia 2009 r. w sprawie szczególnych zasad rachunkowości zakładów ubezpieczeń i zakładów reasekuracji.

§  13.

1. Kwartalne oraz dodatkowe roczne sprawozdanie finansowe i statystyczne zakład ubezpieczeń sporządza w postaci papierowej i elektronicznej za pomocą systemu teleinformatycznego organu nadzoru. Organ nadzoru udostępnia system teleinformatyczny zakładom ubezpieczeń nieodpłatnie.

2. Przepis ust. 1 stosuje się również do informacji, o których mowa w § 11 ust. 1 pkt 4 oraz § 12.

§ 14. Kwoty wykazywane w kwartalnym oraz dodatkowym rocznym sprawozdaniu finansowym i statystycznym podaje się z dokładnością do tysiąca złotych, a wielkości procentowe z dokładnością do setnej części procentu, z tym że przy wyliczeniu marginesu wypłacalności wielkości procentowe podaje się z dokładnością do czterech miejsc po przecinku.

§  15.

1. Zgodność kwartalnego oraz dodatkowego rocznego sprawozdania finansowego i statystycznego ze stanem faktycznym potwierdzają własnoręcznym podpisem kierownik jednostki oraz osoba, której powierzono prowadzenie ksiąg rachunkowych. W przypadku powierzenia przez zakład ubezpieczeń prowadzenia ksiąg rachunkowych przedsiębiorcy, o którym mowa w art. 11 ust. 2 ustawy o rachunkowości, sprawozdanie podpisuje osoba uprawniona do wykonywania czynności z zakresu usługowego prowadzenia ksiąg rachunkowych.

2. W przypadku zakładu ubezpieczeń prowadzącego działalność w zakresie działu I (ubezpieczenia na życie) oraz działu II grupa 10 załącznika do ustawy sprawozdanie podpisuje również aktuariusz.

3. Do kwartalnego oraz dodatkowego rocznego sprawozdania finansowego i statystycznego zakładu ubezpieczeń wykonującego działalność określoną w dziale II załącznika do ustawy (pozostałe ubezpieczenia osobowe oraz ubezpieczenia majątkowe) dołącza się, zgodnie z art. 167 ust. 3 ustawy, opinię aktuariusza, jeżeli rezerwy techniczno-ubezpieczeniowe ustalane są metodami aktuarialnymi.

4. Odmowa złożenia podpisu przez którąkolwiek z osób wymienionych w ust. 1 oraz przez aktuariusza wymaga pisemnego uzasadnienia, które dołącza się do sprawozdania finansowego.

§  16.

1. Dodatkowe roczne sprawozdanie finansowe i statystyczne zakład ubezpieczeń sporządza na koniec roku obrotowego, uwzględniając sprawozdanie finansowe zatwierdzone przez organ zatwierdzający zgodnie z art. 53 ust. 1 ustawy o rachunkowości.

2. Dodatkowe roczne sprawozdanie finansowe i statystyczne zakład ubezpieczeń przedstawia organowi nadzoru nie później niż w terminie 15 dni od dnia zatwierdzenia przez organ zatwierdzający, zgodnie z art. 53 ust. 1 ustawy o rachunkowości, sprawozdania finansowego, o którym mowa w art. 45 ustawy o rachunkowości.

§ 17. Kwartalne sprawozdanie finansowe i statystyczne zakład ubezpieczeń przedstawia organowi nadzoru nie później niż w terminie 40 dni od ostatniego dnia kwartału roku obrotowego, za który zostało sporządzone.

§ 18. Rozporządzenie wchodzi w życie z dniem 1 stycznia 2015 r. ²

ZAŁĄCZNIKI

ZAŁĄCZNIK Nr  1

Sprawozdanie

kwartalne / dodatkowe roczne

zakładu ubezpieczeń wykonującego działalność określoną w

dziale I załącznika do ustawy (ubezpieczenia na życie)

Za okres sprawozdawczy Data początkowa -

Data końcowa -

Dane zakładu ubezpieczeń

Pełna nazwa
Kod pocztowy		Miasto
Ulica				Nr
Telefon
Faks

zakres działalności określony w zezwoleniu Ministra Finansów / organu nadzoru:

Grupy ubezpieczeń

Zakres prowadzonej działalności bezpośredniej

Grupy ubezpieczeń

Zakres prowadzonej reasekuracji czynnej

Grupy ubezpieczeń

Data wysłania sprawozdania:

Liczba stron sprawozdania:

Nazwa zakładu ubezpieczeń na życie

Sprawozdanie kwartalne/dodatkowe roczne sporządzone na dzień .....roku

I.

 BILANS ZAKŁADU UBEZPIECZEŃ

1.1. Aktywa zakładu ubezpieczeń

Wyszczególnienie	początek okresu	koniec okresu
A	B	C
A. Wartości niematerialne i prawne
1. Wartość firmy
2. Inne wartości niematerialne i prawne i zaliczki na poczet wartości niematerialnych i prawnych
B. Lokaty
I. Nieruchomości
1. Grunty własne oraz prawo wieczystego użytkowania gruntu
2. Budynki, budowle oraz spółdzielcze własnościowe prawo do lokalu
3. Inwestycje budowlane i zaliczki na poczet tych inwestycji
II. Lokaty w jednostkach podporządkowanych
1. Udziały lub akcje w jednostkach podporządkowanych
2. Pożyczki udzielone jednostkom podporządkowanym oraz dłużne papiery wartościowe emitowane przez te jednostki
3. Pozostałe lokaty
III. Inne lokaty finansowe
1. Udziały, akcje oraz inne papiery wartościowe o zmiennej kwocie dochodu oraz jednostki uczestnictwa i certyfikaty inwestycyjne w funduszach inwestycyjnych
2. Dłużne papiery wartościowe i inne papiery wartościowe o stałej kwocie dochodu
3. Udziały we wspólnych przedsięwzięciach lokacyjnych
4. Pożyczki zabezpieczone hipotecznie
5. Pozostałe pożyczki
6. Lokaty terminowe w instytucjach kredytowych
7. Pozostałe lokaty
IV. Należności depozytowe od cedentów
C. Aktywa netto ubezpieczeń na życie, gdy ryzyko lokaty (inwestycyjne) ponosi ubezpieczający
D. Należności
I. Należności z tytułu ubezpieczeń bezpośrednich
1. Należności od ubezpieczających
1.1. od jednostek podporządkowanych
1.2. od pozostałych jednostek
2. Należności od pośredników ubezpieczeniowych
2.1. od jednostek podporządkowanych
2.2. od pozostałych jednostek
3. Inne należności
3.1. od jednostek podporządkowanych
3.2. od pozostałych jednostek
II. Należności z tytułu reasekuracji
1. od jednostek podporządkowanych
2. od pozostałych jednostek
III. Inne należności
1. Należności od budżetu
2. Pozostałe należności
2.1. od jednostek podporządkowanych
2.2. od pozostałych jednostek
E. Inne składniki aktywów
I. Rzeczowe składniki aktywów
II. Środki pieniężne
III. Pozostałe składniki aktywów
F. Rozliczenia międzyokresowe
I. Aktywa z tytułu odroczonego podatku dochodowego
II. Aktywowane koszty akwizycji
III. Zarachowane odsetki i czynsze
IV. Inne rozliczenia międzyokresowe
AKTYWA RAZEM

Nazwa zakładu ubezpieczeń na życie

Sprawozdanie kwartalne/dodatkowe roczne sporządzone na dzień .....roku

I.

 BILANS ZAKŁADU UBEZPIECZEŃ

1.2. Pasywa zakładu ubezpieczeń

Wyszczególnienie	początek okresu	koniec okresu
A	B	C
A. Kapitał własny
I. Kapitał podstawowy
II. Należne wpłaty na kapitał podstawowy (wielkość ujemna)
III. Akcje własne (wielkość ujemna)
IV. Kapitał (fundusz) zapasowy
V. Kapitał (fundusz) z aktualizacji wyceny
VI. Pozostałe kapitały rezerwowe
VII. Zysk (strata) z lat ubiegłych
VIII. Zysk (strata) netto
B. Zobowiązania podporządkowane
C. Rezerwy techniczno - ubezpieczeniowe
I. Rezerwa składek i rezerwa na pokrycie ryzyka niewygasłego
II. Rezerwa ubezpieczeń na życie
III. Rezerwy na niewypłacone odszkodowania i świadczenia
IV. Rezerwy na premie i rabaty dla ubezpieczonych
V. Rezerwy na wyrównanie szkodliwości (ryzyka)
VI. Rezerwy na zwrot składek dla członków
VII. Pozostałe rezerwy techniczno - ubezpieczeniowe określone w statucie
VIII. Rezerwa ubezpieczeń na życie, gdy ryzyko lokaty (inwestycyjne) ponosi ubezpieczający
D. Udział reasekuratorów w rezerwach techniczno - ubezpieczeniowych (wielkość ujemna)
I. Udział reasekuratorów w rezerwie składek i w rezerwie na pokrycie ryzyka niewygasłego
II. Udział reasekuratorów w rezerwie ubezpieczeń na życie
III. Udział reasekuratorów w rezerwie na niewypłacone odszkodowania i świadczenia
IV. Udział reasekuratorów w rezerwie na premie i rabaty dla ubezpieczonych
V. Udział reasekuratorów w pozostałych rezerwach określonych w statucie
VI. Udział reasekuratorów w rezerwie ubezpieczeń na życie, gdy ryzyko lokaty (inwestycyjne) ponosi ubezpieczający
E. Oszacowane regresy i odzyski (wielkość ujemna)
I. Oszacowane regresy i odzyski brutto
II. Udział reasekuratorów w oszacowanych regresach i odzyskach
F. Pozostałe rezerwy
I. Rezerwy na świadczenia emerytalne oraz inne obowiązkowe świadczenia pracowników
II. Rezerwa z tytułu odroczonego podatku dochodowego
III. Inne rezerwy
G. Zobowiązania z tytułu depozytów reasekuratorów
H. Pozostałe zobowiązania i fundusze specjalne
I. Zobowiązania z tytułu ubezpieczeń bezpośrednich
1. Zobowiązania wobec ubezpieczających
1.1 wobec jednostek podporządkowanych
1.2. wobec pozostałych jednostek
2. Zobowiązania wobec pośredników ubezpieczeniowych
2.1. wobec jednostek podporządkowanych
2.2. wobec pozostałych jednostek
3. Inne zobowiązania z tytułu ubezpieczeń
3.1. wobec jednostek podporządkowanych
3.2. wobec pozostałych jednostek
II. Zobowiązania z tytułu reasekuracji
1. wobec jednostek podporządkowanych
2. wobec pozostałych jednostek
III. Zobowiązania z tytułu emisji własnych dłużnych papierów wartościowych oraz pobranych pożyczek
1. zobowiązania zamienne na akcje zakładu ubezpieczeń
2. pozostałe
IV. Zobowiązania wobec instytucji kredytowych
V. Inne zobowiązania
1. Zobowiązania wobec budżetu
2. Pozostałe zobowiązania
2.1. wobec jednostek podporządkowanych
2.2. wobec pozostałych jednostek
VI. Fundusze specjalne
I. Rozliczenia międzyokresowe
1. Rozliczenia międzyokresowe kosztów
2. Ujemna wartość firmy
3. Przychody przyszłych okresów
PASYWA RAZEM

Nazwa zakładu ubezpieczeń na życie

Sprawozdanie kwartalne/dodatkowe roczne sporządzone na dzień .....roku

II.

 OGÓLNY RACHUNEK ZYSKÓW I STRAT

2.1. Ogólny rachunek zysków i strat

Wyszczególnienie	Okres poprzedni	Okres bieżący
A	B	C
1. Wynik techniczny ubezpieczeń majątkowych i osobowych lub wynik techniczny ubezpieczeń na życie
II. Przychody z lokat
1. Przychody z lokat w nieruchomości
2. Przychody z lokat w jednostkach podporządkowanych
2.1. z udziałów i akcji
2.2. z pożyczek i dłużnych papierów wartościowych
2.3. z pozostałych lokat
3. Przychody z innych lokat finansowych
3.1. z udziałów, akcji, innych papierów wartościowych o zmiennej kwocie dochodu oraz jednostek uczestnictwa i certyfikatów inwestycyjnych w funduszach inwestycyjnych
3.2. z dłużnych papierów wartościowych oraz innych papierów wartościowych o stałej kwocie dochodu
3.3. z lokat terminowych w instytucjach kredytowych
3.4. z pozostałych lokat
4. Wynik dodatni z rewaloryzacji lokat
5. Wynik dodatni z realizacji lokat
III. Niezrealizowane zyski z lokat
IV. Przychody z lokat netto po uwzględnieniu kosztów, przeniesione z technicznego rachunku ubezpieczeń na życie
V. Koszty działalności lokacyjnej
1. Koszty utrzymania nieruchomości
2. Pozostałe koszty działalności lokacyjnej
3. Wynik ujemny z rewaloryzacji lokat
4. Wynik ujemny z realizacji lokat
VI. Niezrealizowane straty na lokatach
VII. Przychody z lokat netto po uwzględnieniu kosztów, przeniesione do technicznego rachunku ubezpieczeń majątkowych i osobowych
VIII. Pozostałe przychody operacyjne
IX. Pozostałe koszty operacyjne
X. Zysk (strata) z działalności operacyjnej
XI. Zyski nadzwyczajne
XII. Straty nadzwyczajne
XIII. Zysk (strata) brutto
XIV. Podatek dochodowy
XV. Pozostałe obowiązkowe zmniejszenia zysku (zwiększenia straty)
XVI. Zysk (strata) netto

Nazwa zakładu ubezpieczeń na życie

Sprawozdanie kwartalne/dodatkowe roczne sporządzone na dzień .....roku

III.

 TECHNICZNY RACHUNEK UBEZPIECZEŃ

3.1. Techniczny rachunek ubezpieczeń na życie

Wyszczególnienie	Okres poprzedni	Okres bieżący
A	B	C
I. Składki
1. Składki przypisane brutto
2. Udział reasekuratorów w składce przypisanej brutto
3. Zmiany stanu rezerw składek i na ryzyko niewygasłe brutto
4. Udział reasekuratorów w zmianie stanu rezerw składek
II. Przychody z lokat
1. Przychody z lokat w nieruchomości
2. Przychody z lokat w jednostkach podporządkowanych
2.1. z udziałów lub akcji
2.2. z pożyczek i dłużnych papierów wartościowych
2.3. z pozostałych lokat
3. Przychody z innych lokat finansowych
3.1. z udziałów, akcji, innych papierów wartościowych o zmiennej kwocie dochodu oraz jednostek uczestnictwa i certyfikatów inwestycyjnych w funduszach inwestycyjnych
3.2. z dłużnych papierów wartościowych oraz innych papierów wartościowych o stałej kwocie dochodu
3.3. z lokat terminowych w instytucjach kredytowych
3.4. z pozostałych lokat
4. Wynik dodatni z rewaloryzacji lokat
5. Wynik dodatni z realizacji lokat
III. Niezrealizowane zyski z lokat
IV. Pozostałe przychody techniczne na udziale własnym
V. Odszkodowania i świadczenia
1. Odszkodowania i świadczenia wypłacone na udziale własnym
1.1. odszkodowania i świadczenia wypłacone brutto
1.2. udział reasekuratorów w odszkodowaniach i świadczeniach wypłaconych
2. Zmiana stanu rezerw na niewypłacone odszkodowania i świadczenia na udziale własnym
2.1. rezerw brutto
2.2. udział reasekuratorów
VI. Zmiany stanu innych rezerw techniczno - ubezpieczeniowych na udziale własnym
1. Zmiana stanu rezerwy w ubezpieczeniach na życie na udziale własnym
1.1. rezerwy brutto
1.2. udział reasekuratorów
2. Zmiana stanu rezerw techniczno - ubezpieczeniowych na udziale własnym dla ubezpieczeń na życie, gdy ryzyko lokaty (inwestycyjne) ponosi ubezpieczający
2.1. rezerwy brutto
2.2. udział reasekuratorów
3. Zmiana stanu pozostałych rezerw techniczno - ubezpieczeniowych przewidzianych w statucie na udziale własnym
3.1. rezerwy brutto
3.2. udział reasekuratorów
VII. Premie i rabaty łącznie ze zmianą stanu rezerw na udziale własnym
VIII. Koszty działalności ubezpieczeniowej
1. Koszty akwizycji
2. Koszty administracyjne
3. Prowizje reasekuracyjne i udziały w zyskach
IX. Koszty działalności lokacyjnej
1. Koszty utrzymania nieruchomości
2. Pozostałe koszty działalności lokacyjnej
3. Wynik ujemny z rewaloryzacji lokat
4. Wynik ujemny z realizacji lokat
X. Niezrealizowane straty na lokatach
XI. Pozostałe koszty techniczne na udziale własnym
XII. Przychody z lokat netto po uwzględnieniu kosztów przeniesione do ogólnego rachunku zysków i strat
XIII. Wynik techniczny ubezpieczeń na życie

Nazwa zakładu ubezpieczeń na życie

Sprawozdanie kwartalne/dodatkowe roczne sporządzone na dzień .....roku

IV.

 RACHUNEK PRZEPŁYWÓW PIENIĘŻNYCH

4.1. Rachunek przepływów pieniężnych

Wyszczególnienie	Okres poprzedni	Okres bieżący
A	B	C
A. Przepływy środków pieniężnych z działalności operacyjnej
I. Wpływy
1. Wpływy z działalności bezpośredniej oraz reasekuracji czynnej
1.1. Wpływy z tytułu składek brutto
1.2. Wpływy z tytułu regresów, odzysków i zwrotów odszkodowań
1.3. Pozostałe wpływy z działalności bezpośredniej oraz reasekuracji czynnej
2. Wpływy z reasekuracji biernej
2.1. Wpłaty reasekuratorów z tytułu udziału w odszkodowaniach
2.2. Wpływy z tytułu prowizji reasekuracyjnych i udziałów w zyskach reasekuratorów
2.3. Pozostałe wpływy z reasekuracji biernej
3. Wpływy z pozostałej działalności operacyjnej
3.1. Wpływy z tytułu czynności komisarza awaryjnego
3.2. Zbycie wartości niematerialnych i prawnych oraz rzeczowych składników aktywów trwałych innych niż lokaty
3.3. Pozostałe wpływy
II. Wydatki
1. Wydatki z tytułu działalności bezpośredniej i reasekuracji czynnej
1.1. Zwroty składek brutto
1.2. Odszkodowania i świadczenia wypłacone brutto
1.3. Wydatki z tytułu akwizycji
1.4. Wydatki o charakterze administracyjnym
1.5. Wydatki z tytułu likwidacji szkód i windykacji regresów
1.6. Wypłacone prowizje i udziały w zyskach z tytułu reasekuracji czynnej
1.7. Pozostałe wydatki z działalności bezpośredniej oraz reasekuracji czynnej
2. Wydatki z tytułu reasekuracji biernej
2.1. Składki zapłacone z tytułu reasekuracji biernej
2.2. Pozostałe wydatki z tytułu reasekuracji biernej
3. Wydatki z pozostałej działalności operacyjnej
3.1. Wydatki z tytułu czynności komisarza awaryjnego
3.2. Nabycie wartości niematerialnych i prawnych oraz rzeczowych składników aktywów trwałych innych niż lokaty
3.3. Pozostałe wydatki operacyjne
B. Przepływy z działalności lokacyjnej
I. Wpływy
1. Zbycie nieruchomości
2. Zbycie udziałów, akcji w jednostkach podporządkowanych
3. Zbycie udziałów, akcji w pozostałych jednostkach oraz jednostek uczestnictwa i certyfikatów inwestycyjnych w funduszach inwestycyjnych
4. Realizacja dłużnych papierów wartościowych emitowanych przez jednostki podporządkowane oraz spłata pożyczek udzielonych tym jednostkom
5. Realizacja dłużnych papierów wartościowych emitowanych przez pozostałe jednostki
6. Likwidacja lokat terminowych w instytucjach kredytowych
7. Realizacja pozostałych lokat
8. Wpływy z nieruchomości
9. Odsetki otrzymane
10. Dywidendy otrzymane
11. Pozostałe wpływy z lokat
II. Wydatki
1. Nabycie nieruchomości
2. Nabycie udziałów, akcji w jednostkach podporządkowanych
3. Nabycie udziałów, akcji w pozostałych jednostkach oraz jednostek uczestnictwa i certyfikatów w funduszach inwestycyjnych
4. Nabycie dłużnych papierów wartościowych emitowanych przez jednostki podporządkowane oraz udzielenie pożyczek tym jednostkom
5. Nabycie dłużnych papierów wartościowych emitowanych przez pozostałe jednostki
6. Nabycie lokat terminowych w instytucjach kredytowych
7. Nabycie pozostałych lokat
8. Wydatki na utrzymanie nieruchomości
9. Pozostałe wydatki na lokaty
C. Przepływy środków pieniężnych z działalności finansowej
I. Wpływy
1. Wpływy netto z emisji akcji oraz dopłat do kapitału
2. Kredyty, pożyczki oraz emisja dłużnych papierów wartościowych
3. Pozostałe wpływy finansowe
II. Wydatki
1. Dywidendy
2. Inne niż wypłata dywidend wydatki z tytułu podziału zysku
3. Nabycie akcji własnych
4. Spłata kredytów, pożyczek oraz wykup własnych dłużnych papierów wartościowych
5. Odsetki od kredytów, pożyczek oraz wyemitowanych dłużnych papierów wartościowych
6. Pozostałe wydatki finansowe
D. Przepływy pieniężne netto razem
E. Bilansowa zmiana stanu środków pieniężnych
1. w tym zmiana stanu środków pieniężnych z tytułu różnic kursowych
F. Środki pieniężne na początek okresu
G. Środki pieniężne na koniec okresu
1. w tym o ograniczonej możliwości dysponowania

Nazwa zakładu ubezpieczeń na życie

Sprawozdanie kwartalne/dodatkowe roczne sporządzone na dzień .....roku

V.

 RACHUNKI TECHNICZNE

5.1. Rachunki techniczne działu I - działalność bezpośrednia i reasekuracja czynna

działalność bezpośrednia/reasekuracja czynna ogółem/grupa ubezpieczeń/klasa rachunkowa

Wyszczególnienie	Okres poprzedni	Okres bieżący
A	B	C
I. Składki
1. Składki przypisane brutto
2. Udział reasekuratorów w składce przypisanej brutto
3. Zmiany stanu rezerw składek i na ryzyko niewygasłe brutto
4. Udział reasekuratorów w zmianie stanu rezerw składek
II. Przychody z lokat
1. Przychody z lokat w nieruchomości
2. Przychody z lokat w jednostkach podporządkowanych
2.1. z udziałów lub akcji
2.2. z pożyczek i dłużnych papierów wartościowych
2.3. z pozostałych lokat
3. Przychody z innych lokat finansowych
3.1. z udziałów, akcji, innych papierów wartościowych o zmiennej kwocie dochodu oraz jednostek uczestnictwa i certyfikatów inwestycyjnych w funduszach inwestycyjnych
3.2. z dłużnych papierów wartościowych oraz innych papierów wartościowych o stałej kwocie dochodu
3.3. z lokat terminowych w instytucjach kredytowych
3.4. z pozostałych lokat
4. Wynik dodatni z rewaloryzacji lokat
5. Wynik dodatni z realizacji lokat
III. Niezrealizowane zyski z lokat
IV. Pozostałe przychody techniczne na udziale własnym
V. Odszkodowania i świadczenia
1. Odszkodowania i świadczenia wypłacone na udziale własnym
1.1. odszkodowania i świadczenia wypłacone brutto
1.2. udział reasekuratorów w odszkodowaniach i świadczeniach wypłaconych
2. Zmiana stanu rezerw na niewypłacone odszkodowania i świadczenia na udziale własnym
2.1. rezerw brutto
2.2. udział reasekuratorów
VI. Zmiany stanu innych rezerw techniczno - ubezpieczeniowych na udziale własnym
1. Zmiana stanu rezerwy w ubezpieczeniach na życie na udziale własnym
1.1. rezerwy brutto
1.2. udział reasekuratorów
2. Zmiana stanu rezerw techniczno - ubezpieczeniowych na udziale własnym dla ubezpieczeń na życie, gdy ryzyko lokaty (inwestycyjne) ponosi ubezpieczający
2.1. rezerwy brutto
2.2. udział reasekuratorów
3. Zmiana stanu pozostałych rezerw techniczno - ubezpieczeniowych przewidzianych w statucie na udziale własnym
3.1. rezerwy brutto
3.2. udział reasekuratorów
VII. Premie i rabaty łącznie ze zmianą stanu rezerw na udziale własnym
VIII. Koszty działalności ubezpieczeniowej
1. Koszty akwizycji
2. Koszty administracyjne
3. Prowizje reasekuracyjne i udziały w zyskach
IX. Koszty działalności lokacyjnej
1. Koszty utrzymania nieruchomości
2. Pozostałe koszty działalności lokacyjnej
3. Wynik ujemny z rewaloryzacji lokat
4. Wynik ujemny z realizacji lokat
X. Niezrealizowane straty na lokatach
XI. Pozostałe koszty techniczne na udziale własnym
XII. Przychody z lokat netto po uwzględnieniu kosztów przeniesione do ogólnego rachunku zysków i strat
XIII. Wynik techniczny ubezpieczeń na życie

Nazwa zakładu ubezpieczeń na życie

Sprawozdanie kwartalne/dodatkowe roczne sporządzone na dzień .....roku

V.

 RACHUNKI TECHNICZNE

5.2. Rachunek techniczny działu I dla umów grupowego inwestycyjnego ubezpieczenia na życie w ramach pracowniczych programów emerytalnych

Wyszczególnienie	Okres poprzedni	Okres bieżący
A	B	C
I. Składki
1. Składki przypisane brutto
2. Udział reasekuratorów w składce przypisanej brutto
3. Zmiany stanu rezerw składek i na ryzyko niewygasłe brutto
4. Udział reasekuratorów w zmianie stanu rezerw składek
II. Przychody z lokat
1. Przychody z lokat w nieruchomości
2. Przychody z lokat w jednostkach podporządkowanych
2.1. z udziałów lub akcji
2.2. z pożyczek i dłużnych papierów wartościowych
2.3. z pozostałych lokat
3. Przychody z innych lokat finansowych
3.1. z udziałów, akcji, innych papierów wartościowych o zmiennej kwocie dochodu oraz jednostek uczestnictwa i certyfikatów inwestycyjnych w funduszach inwestycyjnych
3.2. z dłużnych papierów wartościowych oraz innych papierów wartościowych o stałej kwocie dochodu
3.3. z lokat terminowych w instytucjach kredytowych
3.4. z pozostałych lokat
4. Wynik dodatni z rewaloryzacji lokat
5. Wynik dodatni z realizacji lokat
III. Niezrealizowane zyski z lokat
IV. Pozostałe przychody techniczne na udziale własnym
V. Odszkodowania i świadczenia
1. Odszkodowania i świadczenia wypłacone na udziale własnym
1.1. odszkodowania i świadczenia wypłacone brutto
1.2. udział reasekuratorów w odszkodowaniach i świadczeniach wypłaconych
2. Zmiana stanu rezerw na niewypłacone odszkodowania i świadczenia na udziale własnym
2.1. rezerw brutto
2.2. udział reasekuratorów
VI. Zmiany stanu innych rezerw techniczno - ubezpieczeniowych na udziale własnym
1. Zmiana stanu rezerwy w ubezpieczeniach na życie na udziale własnym
1.1. rezerwy brutto
1.2. udział reasekuratorów
2. Zmiana stanu rezerw techniczno - ubezpieczeniowych na udziale własnym dla ubezpieczeń na życie, gdy ryzyko lokaty (inwestycyjne) ponosi ubezpieczający
2.1. rezerwy brutto
2.2. udział reasekuratorów
3. Zmiana stanu pozostałych rezerw techniczno - ubezpieczeniowych przewidzianych w statucie na udziale własnym
3.1. rezerwy brutto
3.2. udział reasekuratorów
VII. Premie i rabaty łącznie ze zmianą stanu rezerw na udziale własnym
VIII. Koszty działalności ubezpieczeniowej
1. Koszty akwizycji
2. Koszty administracyjne
3. Prowizje reasekuracyjne i udziały w zyskach
IX. Koszty działalności lokacyjnej
1. Koszty utrzymania nieruchomości
2. Pozostałe koszty działalności lokacyjnej
3. Wynik ujemny z rewaloryzacji lokat
4. Wynik ujemny z realizacji lokat
X. Niezrealizowane straty na lokatach
XI. Pozostałe koszty techniczne na udziale własnym
XII. Przychody z lokat netto po uwzględnieniu kosztów przeniesione do ogólnego rachunku zysków i strat
XIII. Wynik techniczny ubezpieczeń na życie

Nazwa zakładu ubezpieczeń na życie

Sprawozdanie kwartalne/dodatkowe roczne sporządzone na dzień .....roku

VI.

 KAPITAŁ PODSTAWOWY

6.1. Struktura kapitału zakładowego

Seria akcji (udziałów)	Rodzaj akcji (udziałów)	Rodzaj uprzywilejowania	Liczba akcji (udziałów)	Wartość serii/emisji wg wartości nominalnej	Data rejestracji kapitału	Prawo do dywidendy (od daty)
A	B	C	D	E	F	G
RAZEM
1.
2.
3.
4.
5.

Nazwa zakładu ubezpieczeń na życie

Sprawozdanie kwartalne/dodatkowe roczne sporządzone na dzień .....roku

VI.

 KAPITAŁ PODSTAWOWY

6.2. Wykaz akcjonariuszy (udziałowców)

Nazwa akcjonariusza (udziałowca)	Adres siedziby/ zamieszkania	Typ akcjonariusza (udziałowca)	Kod serii akcji (udziałów)	Liczba akcji (udziałów)	Łączna wartość opłacona akcji (udziałów)	Liczba akcji (udziałów) uprzywilejowanych	Liczba akcji (udziałów) zwykłych	Liczba akcji (udziałów) imiennych	Liczba akcji na okaziciela	Procent głosów na WZA (WZU)	Kraj pochodzenia kapitału
A	B	C	D	E	F	G	H	I	J	K	L
RAZEM
1.
2.
3.

Nazwa zakładu ubezpieczeń na życie

Sprawozdanie kwartalne/dodatkowe roczne sporządzone na dzień .....roku

VI.

 KAPITAŁ PODSTAWOWY

6.3. Struktura uprzywilejowania akcji (udziałów)

Nazwa akcjonariusza (udziałowca)	Typ akcjonariusza (udziałowca)	Kod serii	Liczba akcji (udziałów) uprzywilejowanych
			w dywidendzie	w liczbie głosów	w podziale majątku	z innymi uprzywilejowaniami
A	B	C	D	E	F	G
RAZEM
1.
2.
3.

Nazwa zakładu ubezpieczeń na życie

Sprawozdanie kwartalne/dodatkowe roczne sporządzone na dzień .....roku

VII.

 ZMIANY W KAPITALE WŁASNYM

7.1. Zmiany w kapitale własnym

Wyszczególnienie	początek okresu sprawozdawczego			zmiany w okresie sprawozdawczym		koniec okresu sprawozdawczego
	przed korektami	korekty błędów	po korektach	zwiększenia	zmniejszenia
A	B	C	D	E	F	G
I. Kapitał własny
1. Kapitał podstawowy, w tym
1.1 Zmiany z tytułu emisji (umorzenia) akcji
1.2. Zmiany wartości nominalnej akcji
1.3. Pozostałe
2. Należne wpłaty na kapitał podstawowy
3. Akcje własne
4. Kapitał zapasowy
4.1. Zmiany z tytułu emisji akcji powyżej wartości nominalnej
4.2. Zmiany z tytułu podziału zysku (ustawowo)
4.3. Zmiany z tytułu podziału zysku (ponad ustawowo minimalną wartość)
4.4. Zmiany z tytułu wniesienia dopłat wspólników
4.5. Zmiany z tytułu pokrycia straty
4.6. Pozostałe
5. Kapitał z aktualizacji wyceny
5.1. Zmiany z tytułu przeszacowania aktywów finansowych dostępnych do sprzedaży
5.2. Zmiany z tytułu przeszacowania udziałów w jednostkach podporządkowanych
5.3. Pozostałe
6. Kapitał rezerwowy pozostały
7. Zysk (strata) z lat ubiegłych
7.1 Zysk z lat ubiegłych
a) Zmiany z tytułu podziału zysku z lat ubiegłych
b) Pozostałe
7.2. Strata z lat ubiegłych
a) Przeniesienie straty z lat ubiegłych do pokrycia
b) Inne zmiany
8. Zysk (strata) netto
II. Kapitał własny po uwzględnieniu proponowanego podziału zysku (pokrycia straty)

Nazwa zakładu ubezpieczeń na życie

Sprawozdanie kwartalne/dodatkowe roczne sporządzone na dzień .....roku

VIII.

 NALEŻNOŚCI ORAZ ZOBOWIĄZANIA

8.1. Należności

Wyszczególnienie	Należności bieżące z terminem płatności				Należności przeterminowane				Razem
	do 3 miesięcy	pow. 3 mies. do 1 roku	pow. 1 roku do 5 lat	powyżej 5 lat	do 3 mies.	pow. 3 mies. do 6 mies.	pow. 6 mies. do 1 roku	pow. 1 roku
A	B	C	D	E	F	G	H	I	J
I. Należności z tytułu ubezpieczeń bezpośrednich
a) dokonane odpisy aktualizujące
1. należności od ubezpieczających
a) dokonane odpisy aktualizujące
2. należności od pośredników ubezpieczeniowych
a) dokonane odpisy aktualizujące
3. pozostałe należności
a) dokonane odpisy aktualizujące
II. Należności z tytułu reasekuracji czynnej
a) dokonane odpisy aktualizujące
III. Należności z tytułu reasekuracji biernej
a) dokonane odpisy aktualizujące
IV. Inne należności i roszczenia
a) dokonane odpisy aktualizujące
1. Należności od budżetu
2. Pozostałe należności i roszczenia
a) dokonane odpisy aktualizujące
V. Razem
a) dokonane odpisy aktualizujące

Nazwa zakładu ubezpieczeń na życie

Sprawozdanie kwartalne/dodatkowe roczne sporządzone na dzień ......roku

VIII.

 NALEŻNOŚCI ORAZ ZOBOWIĄZANIA

8.2. Zobowiązania

Wyszczególnienie	Z terminem płatności				Przeterminowane	Razem
	do 3 miesięcy	pow. 3 mies. do 1 roku	pow. 1 roku do 5 lat	pow. 5 lat
A	B	C	D	E	F	G
I. Zobowiązania z tytułu ubezpieczeń bezpośrednich
1. wobec ubezpieczonych
2. wobec pośredników ubezpieczeniowych
3. pozostałe
II. Zobowiązania z tytułu reasekuracji czynnej
III. Zobowiązania z tytułu reasekuracji biernej
IV. Zobowiązania z tytułu emisji własnych dłużnych papierów wartościowych oraz pobranych pożyczek
V. Zobowiązania wobec instytucji kredytowych
VI. Inne zobowiązania
1. wobec budżetu
2. pozostałe
VII. Razem

Nazwa zakładu ubezpieczeń na życie

Sprawozdanie kwartalne/dodatkowe roczne sporządzone na dzień .....roku

IX.

 REZERWY TECHNICZNO-UBEZPIECZENIOWE

9.1. Rezerwy techniczno-ubezpieczeniowe według metod ich tworzenia - ogółem

Wyszczególnienie	Metoda indywidualna	Metoda ryczałtowa	Metoda aktuarialna	W wysokości udokumentowanej przez cedentów
A	B	C	D	E
I. Rezerwa składek
II. Rezerwa na pokrycie ryzyka niewygasłego
III. Rezerwy na niewypłacone odszkodowania i świadczenia
1. zgłoszone z oceną wysokości odszkodowań
2. zgłoszone bez oceny wysokości odszkodowań
3. niezgłoszone (IBNR)
4. rezerwa na koszty likwidacji szkód
IV. Rezerwa ubezpieczeń na życie
a) w tym: rezerwa na koszty administracyjne związane z obsługą umów
b) w tym: rezerwa na skapitalizowaną wartość rent
V. Rezerwa ubezpieczeń na życie, gdy ryzyko lokaty (inwestycyjne) ponosi ubezpieczający
VI. Rezerwa na premie i rabaty dla ubezpieczonych
VII. Rezerwa na zwrot składek dla członków
VIII. Pozostałe rezerwy techniczno-ubezpieczeniowe określone w statucie
IX. Razem

Nazwa zakładu ubezpieczeń na życie

Sprawozdanie kwartalne/dodatkowe roczne sporządzone na dzień ......roku

IX.

 REZERWY TECHNICZNO-UBEZPIECZENIOWE

9.2. Rezerwy techniczno-ubezpieczeniowe według metod ich tworzenia - działalność bezpośrednia

ogółem/grupa ubezpieczeń
Wyszczególnienie	Metoda indywidualna	Metoda ryczałtowa	Metoda aktuarialna
A	B	C	D
I. Rezerwa składek
II. Rezerwa na pokrycie ryzyka niewygasłego
III. Rezerwy na niewypłacone odszkodowania i świadczenia
1. zgłoszone z oceną wysokości odszkodowań
2. zgłoszone bez oceny wysokości odszkodowań
3. niezgłoszone (IBNR)
4. rezerwa na koszty likwidacji szkód
IV. Rezerwa ubezpieczeń na życie
a) w tym: rezerwa na koszty administracyjne związane z obsługą umów
b) w tym: rezerwa na skapitalizowaną wartość rent
V. Rezerwa ubezpieczeń na życie, gdy ryzyko lokaty (inwestycyjne) ponosi ubezpieczający
VI. Rezerwa na premie i rabaty dla ubezpieczonych
VII. Rezerwa na zwrot składek dla członków
VIII. Pozostałe rezerwy techniczno-ubezpieczeniowe określone w statucie
IX. Razem

Nazwa zakładu ubezpieczeń na życie

Sprawozdanie kwartalne/dodatkowe roczne sporządzone na dzień ......roku

IX.

 REZERWY TECHNICZNO-UBEZPIECZENIOWE

9.3. Rezerwy techniczno-ubezpieczeniowe według metod ich tworzenia - reasekuracja czynna

ogółem

Wyszczególnienie	Metoda indywidualna	Metoda ryczałtowa	Metoda aktuarialna	W wysokości udokumentowanej przez cedentów
A	B	C	D	E
I. Rezerwa składek
II. Rezerwa na pokrycie ryzyka niewygasłego
III. Rezerwy na niewypłacone odszkodowania i świadczenia
1. zgłoszone z oceną wysokości odszkodowań
2. zgłoszone bez oceny wysokości odszkodowań
3. niezgłoszone (IBNR)
4. rezerwa na koszty likwidacji szkód
IV. Rezerwa ubezpieczeń na życie
a) w tym: rezerwa na koszty administracyjne związane z obsługą umów
b) w tym: rezerwa na skapitalizowaną wartość rent
V. Rezerwa ubezpieczeń na życie, gdy ryzyko lokaty (inwestycyjne) ponosi ubezpieczający
VI. Rezerwa na premie i rabaty dla ubezpieczonych
VII. Rezerwa na zwrot składek dla członków
VIII. Pozostałe rezerwy techniczno-ubezpieczeniowe określone w statucie
IX. Razem

Nazwa zakładu ubezpieczeń na życie

Sprawozdanie kwartalne/dodatkowe roczne sporządzone na dzień ......roku

IX.

 REZERWY TECHNICZNO-UBEZPIECZENIOWE

9.4. Rezerwy techniczno-ubezpieczeniowe brutto i na udziale reasekuratora - ogółem

Wyszczególnienie	Rezerwy na udziale własnym	Rezerwy brutto	Udział reasekuratorów w rezerwach
A	B	C	D
I. Rezerwa składek
II. Rezerwa na pokrycie ryzyka niewygasłego
III. Rezerwy na niewypłacone odszkodowania i świadczenia
1. zgłoszone z oceną wysokości odszkodowań
2. zgłoszone bez oceny wysokości odszkodowań
3. niezgłoszone (IBNR)
4. rezerwa na koszty likwidacji szkód
IV. Rezerwa ubezpieczeń na życie
a) w tym: rezerwa na koszty administracyjne związane z obsługą umów
b) w tym: rezerwa na skapitalizowaną wartość rent
V. Rezerwa ubezpieczeń na życie, gdy ryzyko lokaty (inwestycyjne) ponosi ubezpieczający
VI. Rezerwa na premie i rabaty dla ubezpieczonych
VII. Rezerwa na zwrot składek dla członków
VIII. Pozostałe rezerwy techniczno-ubezpieczeniowe określone w statucie
IX. Razem

Nazwa zakładu ubezpieczeń na życie

Sprawozdanie kwartalne/dodatkowe roczne sporządzone na dzień ....roku

IX.

 REZERWY TECHNICZNO-UBEZPIECZENIOWE

9.5. Rezerwy techniczno-ubezpieczeniowe brutto i na udziale reasekuratora - działalność bezpośrednia

ogółem/grupa ubezpieczeń

Wyszczególnienie	Rezerwy na udziale własnym	Rezerwy brutto	Udział reasekuratorów w rezerwach
A	B	C	D
I. Rezerwa składek
II. Rezerwa na pokrycie ryzyka niewygasłego
III. Rezerwy na niewypłacone odszkodowania i świadczenia
1. zgłoszone z oceną wysokości odszkodowań
2. zgłoszone bez oceny wysokości odszkodowań
3. niezgłoszone (IBNR)
4. rezerwa na koszty likwidacji szkód
IV. Rezerwa ubezpieczeń na życie
a) w tym: rezerwa na koszty administracyjne związane z obsługą umów
b) w tym: rezerwa na skapitalizowaną wartość rent
V. Rezerwa ubezpieczeń na życie, gdy ryzyko lokaty (inwestycyjne) ponosi ubezpieczający
VI. Rezerwa na premie i rabaty dla ubezpieczonych
VII. Rezerwa na zwrot składek dla członków
VIII. Pozostałe rezerwy techniczno-ubezpieczeniowe określone w statucie
IX. Razem

Nazwa zakładu ubezpieczeń na życie

Sprawozdanie kwartalne/dodatkowe roczne sporządzone na dzień ......roku

IX.

 REZERWY TECHNICZNO-UBEZPIECZENIOWE

9.6. Rezerwy techniczno-ubezpieczeniowe brutto i na udziale reasekuratora - reasekuracja czynna

ogółem

Wyszczególnienie	Rezerwy na udziale własnym	Rezerwy brutto	Udział reasekuratorów w rezerwach
A	B	C	D
I. Rezerwa składek
II. Rezerwa na pokrycie ryzyka niewygasłego
III. Rezerwy na niewypłacone odszkodowania i świadczenia
1. zgłoszone z oceną wysokości odszkodowań
2. zgłoszone bez oceny wysokości odszkodowań
3. niezgłoszone (IBNR)
4. rezerwa na koszty likwidacji szkód
IV. Rezerwa ubezpieczeń na życie
a) w tym: rezerwa na koszty administracyjne związane z obsługą umów
b) w tym: rezerwa na skapitalizowaną wartość rent
V. Rezerwa ubezpieczeń na życie, gdy ryzyko lokaty (inwestycyjne) ponosi ubezpieczający
VI. Rezerwa na premie i rabaty dla ubezpieczonych
VII. Rezerwa na zwrot składek dla członków
VIII. Pozostałe rezerwy techniczno-ubezpieczeniowe określone w statucie
IX. Razem

Nazwa zakładu ubezpieczeń na życie

Sprawozdanie kwartalne/dodatkowe roczne sporządzone na dzień ......roku

IX.

 REZERWY TECHNICZNO-UBEZPIECZENIOWE

9.7. Rezerwy techniczno-ubezpieczeniowe według walut - ogółem

Wyszczególnienie	Rezerwy ustalane w walucie polskiej			Rezerwy ustalane w walucie......
	Rezerwy na udziale własnym	Rezerwy brutto	Udział reasekuratorów	Rezerwy na udziale własnym	Rezerwy brutto	Udział reasekuratorów
A	B	C	D	E	F	G
I. Rezerwa składek
II. Rezerwa na pokrycie ryzyka niewygasłego
III. Rezerwy na niewypłacone odszkodowania i świadczenia
1. zgłoszone z oceną wysokości odszkodowań
2. zgłoszone bez oceny wysokości odszkodowań
3. niezgłoszone (IBNR)
4. rezerwa na koszty likwidacji szkód
IV. Rezerwa ubezpieczeń na życie
a) w tym: rezerwa na koszty administracyjne związane z obsługą umów
b) w tym: rezerwa na skapitalizowaną wartość rent
V. Rezerwa ubezpieczeń na życie, gdy ryzyko lokaty (inwestycyjne) ponosi ubezpieczający
VI. Rezerwa na premie i rabaty dla ubezpieczonych
VII. Rezerwa na zwrot składek dla członków
VIII. Pozostałe rezerwy techniczno-ubezpieczeniowe określone w statucie
IX. Razem

Nazwa zakładu ubezpieczeń na życie

Sprawozdanie kwartalne/dodatkowe roczne sporządzone na dzień .....roku

IX.

 REZERWY TECHNICZNO-UBEZPIECZENIOWE

9.8. Rezerwy techniczno-ubezpieczeniowe według walut - działalność bezpośrednia

ogółem/grupa ubezpieczeń

Wyszczególnienie	Rezerwy ustalane w walucie polskiej			Rezerwy ustalane w walucie.....
	Rezerwy na udziale własnym	Rezerwy brutto	Udział reasekuratorów	Rezerwy na udziale własnym	Rezerwy brutto	Udział reasekuratorów
A	B	C	D	E	F	G
I. Rezerwa składek
II. Rezerwa na pokrycie ryzyka niewygasłego
III. Rezerwy na niewypłacone odszkodowania i świadczenia
1. zgłoszone z oceną wysokości odszkodowań
2. zgłoszone bez oceny wysokości odszkodowań
3. niezgłoszone (IBNR)
4. rezerwa na koszty likwidacji szkód
IV. Rezerwa ubezpieczeń na życie
a) w tym: rezerwa na koszty administracyjne związane z obsługą umów
b) w tym: rezerwa na skapitalizowaną wartość rent
V. Rezerwa ubezpieczeń na życie, gdy ryzyko lokaty (inwestycyjne) ponosi ubezpieczający
VI. Rezerwa na premie i rabaty dla ubezpieczonych
VII. Rezerwa na zwrot składek dla członków
VIII. Pozostałe rezerwy techniczno-ubezpieczeniowe określone w statucie
IX. Razem

Nazwa zakładu ubezpieczeń na życie

Sprawozdanie kwartalne/dodatkowe roczne sporządzone na dzień .....roku

IX.

 REZERWY TECHNICZNO-UBEZPIECZENIOWE

9.9. Rezerwy techniczno-ubezpieczeniowe według walut - reasekuracja czynna

ogółem

Wyszczególnienie	Rezerwy ustalane w walucie polskiej			Rezerwy ustalane w walucie.....
	Rezerwy na udziale własnym	Rezerwy brutto	Udział reasekuratorów	Rezerwy na udziale własnym	Rezerwy brutto	Udział reasekuratorów
A	B	c	D	E	F	G
I. Rezerwa składek
II. Rezerwa na pokrycie ryzyka niewygasłego
III. Rezerwy na niewypłacone odszkodowania i świadczenia
1. zgłoszone z oceną wysokości odszkodowań
2. zgłoszone bez oceny wysokości odszkodowań
3. niezgłoszone (IBNR)
4. rezerwa na koszty likwidacji szkód
IV. Rezerwa ubezpieczeń na życie
a) w tym: rezerwa na koszty administracyjne związane z obsługą umów
b) w tym: rezerwa na skapitalizowaną wartość rent
V. Rezerwa ubezpieczeń na życie, gdy ryzyko lokaty (inwestycyjne) ponosi ubezpieczający
VI. Rezerwa na premie i rabaty dla ubezpieczonych
VII. Rezerwa na zwrot składek dla członków
VIII. Pozostałe rezerwy techniczno-ubezpieczeniowe określone w statucie
IX. Razem

Nazwa zakładu ubezpieczeń na życie

Sprawozdanie kwartalne/dodatkowe roczne sporządzone na dzień ......roku

X.

 LOKATY

10.1. Zestawienie lokat - grupa B aktywów

Wyszczególnienie

Wartość

Przychody z lokat

Koszty działalności lokacyjnej

cena nabycia

godziwa

bilansowa

stanowiąca pokrycie rezerw techniczno - ubezpieczeniowych

przychody z lokat

wynik dodatni z realizacji lokat

wynik dodatni z rewaloryzacji lokat

niezrealizowane zyski na lokatach

koszty lokat

wynik ujemny z realizacji lokat

wynik ujemny z rewaloryzacji lokat

niezrealizowane straty na lokatach

A

B

C

D

E

F

G

H

I

J

K

L

M

A. Nieruchomości

a) krajowe

b) zagraniczne - kraje UE

c) zagraniczne - kraje poza UE

B. Lokaty w jednostkach podporządkowanych

a) krajowe

b) zagraniczne - kraje UE

c) zagraniczne - kraje poza UE

I. Akcje i udziały w jednostkach podporządkowanych

a) krajowe

b) zagraniczne - kraje UE

c) zagraniczne - kraje poza UE

1. Akcje notowane na rynku regulowanym

a) krajowe

b) zagraniczne - kraje UE

c) zagraniczne - kraje poza UE

2. Pozostałe akcje i udziały

a) krajowe

b) zagraniczne - kraje UE

c) zagraniczne - kraje poza UE

II. Pożyczki dla jednostek podporządkowanych

a) udzielone podmiotom krajowym

b) udzielone podmiotom zagranicznym z krajów UE

c) udzielone podmiotom zagranicznym z krajów poza UE

1. Pożyczki hipoteczne

a) udzielone podmiotom krajowym

b) udzielone podmiotom zagranicznym z krajów UE

c) udzielone podmiotom zagranicznym z krajów poza UE

2. Pożyczki pod zastaw praw wynikających z umowy ubezpieczenia na życie

a) udzielone podmiotom krajowym

b) udzielone podmiotom zagranicznym z krajów UE

c) udzielone podmiotom zagranicznym z krajów poza UE

3. Pozostałe pożyczki

a) udzielone podmiotom krajowym

b) udzielone podmiotom zagranicznym z krajów UE

c) udzielone podmiotom zagranicznym z krajów poza UE

III. Dłużne papiery wartościowe emitowane przez jednostki podporządkowane

a) emitowane przez podmioty krajowe

b) emitowane przez podmioty zagraniczne z krajów UE

c) emitowane przez podmioty zagraniczne z krajów poza UE

1. Dłużne papiery wartościowe notowane na rynku regulowanym

a) emitowane przez podmioty krajowe

b) emitowane przez podmioty zagraniczne z krajów UE

c) emitowane przez podmioty zagraniczne z krajów poza UE

2. Pozostałe dłużne papiery wartościowe emitowane przez jednostki podporządkowane

a) emitowane przez podmioty krajowe

b) emitowane przez podmioty zagraniczne z krajów UE

c) emitowane przez podmioty zagraniczne z krajów poza UE

IV. Pozostałe lokaty

a) krajowe

b) zagraniczne - kraje UE

c) zagraniczne - kraje poza UE

C. Inne lokaty finansowe

a) krajowe

b) zagraniczne - kraje UE

c) zagraniczne - kraje poza UE

I. Akcje i udziały

a) emitowane przez podmioty krajowe

b) emitowane przez podmioty zagraniczne z krajów UE

c) emitowane przez podmioty zagraniczne z krajów poza UE

1. Akcje notowane na rynku regulowanym

a) emitowane przez podmioty krajowe

b) emitowane przez podmioty zagraniczne z krajów UE

c) emitowane przez podmioty zagraniczne z krajów poza UE

2. Pozostałe akcje i udziały

a) emitowane przez podmioty krajowe

b) emitowane przez podmioty zagraniczne z krajów UE

c) emitowane przez podmioty zagraniczne z krajów poza UE

II. Jednostki uczestnictwa i certyfikaty inwestycyjne w funduszach inwestycyjnych

a) krajowych

b) zagranicznych - z krajów UE

c) zagranicznych - z krajów poza UE

1. w funduszach zamkniętych

a) krajowych

b) zagranicznych - z krajów UE

c) zagranicznych - z krajów poza UE

2. w funduszach otwartych

a) krajowych

b) zagranicznych - z krajów UE

c) zagranicznych - z krajów poza UE

3. w pozostałych funduszach

a) krajowych

b) zagranicznych - z krajów UE

c) zagranicznych - z krajów poza UE

III. Instrumenty pochodne

a) krajowe

b) zagraniczne - kraje UE

c) zagraniczne - kraje poza UE

1. Opcje

a) emitowane przez podmioty krajowe

b) emitowane przez podmioty zagraniczne z krajów UE

c) emitowane przez podmioty zagraniczne z krajów poza UE

2. Kontrakty terminowe

a) z podmiotami krajowymi

b) z podmiotami zagranicznymi - z krajów UE

c) z podmiotami zagranicznymi - z krajów poza UE

3. Swapy walutowe

a) z podmiotami krajowymi

b) z podmiotami zagranicznymi - z krajów UE

c) z podmiotami zagranicznymi - z krajów poza UE

4. Swapy procentowe

a) z podmiotami krajowymi

b) z podmiotami zagranicznymi - z krajów UE

c) z podmiotami zagranicznymi - z krajów poza UE

5. Pozostałe instrumenty pochodne

a) krajowe

b) zagraniczne - kraje UE

c) zagraniczne - kraje poza UE

IV. Pozostałe papiery wartościowe o zmiennej kwocie dochodu

a) krajowe

b) zagraniczne - kraje UE

c) zagraniczne - kraje poza UE

1. Notowane na rynku regulowanym

a) emitowane przez podmioty krajowe

b) emitowane przez podmioty zagraniczne z krajów UE

c) emitowane przez podmioty zagraniczne z krajów poza UE

2. Pozostałe

a) krajowe

b) zagraniczne - kraje UE

c) zagraniczne - kraje poza UE

V. Dłużne papiery wartościowe i inne papiery wartościowe o stałej kwocie dochodu

a) emitowane przez podmioty krajowe

b) emitowane przez podmioty zagraniczne z krajów UE

c) emitowane przez podmioty zagraniczne z krajów poza UE

1. Papiery wartościowe emitowane, poręczone lub gwarantowane przez Skarb Państwa lub organizacje międzynarodowe, których członkiem jest Rzeczpospolita Polska

a) krajowe

b) zagraniczne - kraje UE

c) zagraniczne - kraje poza UE

1.1. Obligacje

a) krajowe

b) zagraniczne - kraje UE

c) zagraniczne - kraje poza UE

1.2. Bony skarbowe

a) krajowe

b) zagraniczne - kraje UE

c) zagraniczne - kraje poza UE

1.3. Inne

a) krajowe

b) zagraniczne - kraje UE

c) zagraniczne - kraje poza UE

2. Obligacje emitowane lub poręczone przez jednostki samorządu terytorialnego lub związki jednostek samorządu terytorialnego

a) emitowane przez podmioty krajowe

b) emitowane przez podmioty zagraniczne z krajów UE

c) emitowane przez podmioty zagraniczne z krajów poza UE

3. Inne dłużne papiery wartościowe o stałej stopie dochodu

a) krajowe

b) zagraniczne - kraje UE

c) zagraniczne - kraje poza UE

3.1. Notowane na rynku regulowanym

a) emitowane przez podmioty krajowe

b) emitowane przez podmioty zagraniczne z krajów UE

c) emitowane przez podmioty zagraniczne z krajów poza UE

3.2. Pozostałe

a) krajowe

b) zagraniczne - kraje UE

c) zagraniczne - kraje poza UE

VI. Udziały we wspólnych przedsięwzięciach

a) krajowe

b) zagraniczne - kraje UE

c) zagraniczne - kraje poza UE

VII. Pożyczki zabezpieczone hipotecznie

a) udzielone podmiotom krajowym

b) udzielone podmiotom zagranicznym z krajów UE

c) udzielone podmiotom zagranicznym z krajów poza UE

VIII. Pozostałe pożyczki

a) udzielone podmiotom krajowym

b) udzielone podmiotom zagranicznym z krajów UE

c) udzielone podmiotom zagranicznym z krajów poza UE

1. Zabezpieczone gwarancjami instytucji finansowej

a) udzielone podmiotom krajowym

b) udzielone podmiotom zagranicznym z krajów UE

c) udzielone podmiotom zagranicznym z krajów poza UE

2. Pożyczki pod zastaw praw wynikających z umów ubezpieczenia na życie

a) udzielone podmiotom krajowym

b) udzielone podmiotom zagranicznym z krajów UE

c) udzielone podmiotom zagranicznym z krajów poza UE

3. Inne pożyczki

a) udzielone podmiotom krajowym

b) udzielone podmiotom zagranicznym z krajów UE

c) udzielone podmiotom zagranicznym z krajów poza UE

IX. Lokaty terminowe w instytucjach kredytowych

a) krajowe

b) zagraniczne - kraje UE

c) zagraniczne - kraje poza UE

X. Pozostałe lokaty

a) krajowe

b) zagraniczne - kraje UE

c) zagraniczne - kraje poza UE

D. Depozyty u cedentów

a) krajowe

b) zagraniczne - kraje UE

c) zagraniczne - kraje poza UE

E. Razem

a) krajowe

b) zagraniczne - kraje UE

c) zagraniczne - kraje poza UE

Nazwa zakładu ubezpieczeń na życie .........................

Sprawozdanie kwartalne/dodatkowe roczne sporządzone na dzień .....roku

X.

 LOKATY

10.2. Zestawienie lokat według zapadalności - grupa B aktywów

Wyszczególnienie

Wartość bilansowa według zapadalności lokat

do 3 miesięcy

od 3 miesięcy do 6 miesięcy

od 6 miesięcy do 1 roku

od 1 roku do 5 lat

powyżej 5 lat

bez terminu zapadalności

Razem

A

B

C

D

E

F

G

H

A. Nieruchomości

a) krajowe

b) zagraniczne - kraje UE

c) zagraniczne - kraje poza UE

B. Lokaty w jednostkach podporządkowanych

a) krajowe

b) zagraniczne - kraje UE

c) zagraniczne - kraje poza UE

I. Akcje i udziały w jednostkach podporządkowanych

a) krajowe

b) zagraniczne - kraje UE

c) zagraniczne - kraje poza UE

1. Akcje notowane na rynku regulowanym

a) krajowe

b) zagraniczne - kraje UE

c) zagraniczne - kraje poza UE

2. Pozostałe akcje i udziały

a) krajowe

b) zagraniczne - kraje UE

c) zagraniczne - kraje poza UE

II. Pożyczki dla jednostek podporządkowanych

a) udzielone podmiotom krajowym

b) udzielone podmiotom zagranicznym z krajów UE

c) udzielone podmiotom zagranicznym z krajów poza UE

1. Pożyczki hipoteczne

a) udzielone podmiotom krajowym

b) udzielone podmiotom zagranicznym z krajów UE

c) udzielone podmiotom zagranicznym z krajów poza UE

2. Pożyczki pod zastaw praw wynikających z umowy ubezpieczenia na życie

a) udzielone podmiotom krajowym

b) udzielone podmiotom zagranicznym z krajów UE

c) udzielone podmiotom zagranicznym z krajów poza UE

3. Pozostałe pożyczki

a) udzielone podmiotom krajowym

b) udzielone podmiotom zagranicznym z krajów UE

c) udzielone podmiotom zagranicznym z krajów poza UE

III. Dłużne papiery wartościowe emitowane przez jednostki podporządkowane

a) emitowane przez podmioty krajowe

b) emitowane przez podmioty zagraniczne z krajów UE

c) emitowane przez podmioty zagraniczne z krajów poza UE

1. Dłużne papiery wartościowe notowane na rynku regulowanym

a) emitowane przez podmioty krajowe

b) emitowane przez podmioty zagraniczne z krajów UE

c) emitowane przez podmioty zagraniczne z krajów poza UE

2. Pozostałe dłużne papiery wartościowe emitowane przez jednostki podporządkowane

a) emitowane przez podmioty krajowe

b) emitowane przez podmioty zagraniczne z krajów UE

c) emitowane przez podmioty zagraniczne z krajów poza UE

IV. Pozostałe lokaty

a) krajowe

b) zagraniczne - kraje UE

c) zagraniczne - kraje poza UE

C. Inne lokaty finansowe

a) krajowe

b) zagraniczne - kraje UE

c) zagraniczne - kraje poza UE

I. Akcje i udziały

a) emitowane przez podmioty krajowe

b) emitowane przez podmioty zagraniczne z krajów UE

c) emitowane przez podmioty zagraniczne z krajów poza UE

1. Akcje notowane na rynku regulowanym

a) emitowane przez podmioty krajowe

b) emitowane przez podmioty zagraniczne z krajów UE

c) emitowane przez podmioty zagraniczne z krajów poza UE

2. Pozostałe akcje i udziały

a) emitowane przez podmioty krajowe

b) emitowane przez podmioty zagraniczne z krajów UE

c) emitowane przez podmioty zagraniczne z krajów poza UE

II. Jednostki uczestnictwa i certyfikaty inwestycyjne w funduszach inwestycyjnych

a) krajowych

b) zagranicznych - z krajów UE

c) zagranicznych - z krajów poza UE

1. w funduszach zamkniętych

a) krajowych

b) zagranicznych - z krajów UE

c) zagranicznych - z krajów poza UE

2. w funduszach otwartych

a) krajowych

b) zagranicznych - z krajów UE

c) zagranicznych - z krajów poza UE

3. w pozostałych funduszach

a) krajowych

b) zagranicznych - z krajów UE

c) zagranicznych - z krajów poza UE

III. Instrumenty pochodne

a) krajowe

b) zagraniczne - kraje UE

c) zagraniczne - kraje poza UE

1. Opcje

a) emitowane przez podmioty krajowe

b) emitowane przez podmioty zagraniczne z krajów UE

c) emitowane przez podmioty zagraniczne z krajów poza UE

2. Kontrakty terminowe

a) z podmiotami krajowymi

b) z podmiotami zagranicznymi - z krajów UE

c) z podmiotami zagranicznymi - z krajów poza UE

3. Swapy walutowe

a) z podmiotami krajowymi

b) z podmiotami zagranicznymi - z krajów UE

c) z podmiotami zagranicznymi - z krajów poza UE

4. Swapy procentowe

a) z podmiotami krajowymi

b) z podmiotami zagranicznymi - z krajów UE

c) z podmiotami zagranicznymi - z krajów poza UE

5. Pozostałe instrumenty pochodne

a) krajowe

b) zagraniczne - kraje UE

c) zagraniczne - kraje poza UE

IV. Pozostałe papiery wartościowe o zmiennej kwocie dochodu

a) krajowe

b) zagraniczne - kraje UE

c) zagraniczne - kraje poza UE

1. Notowane na rynku regulowanym

a) emitowane przez podmioty krajowe

b) emitowane przez podmioty zagraniczne z krajów UE

c) emitowane przez podmioty zagraniczne z krajów poza UE

2. Pozostałe

a) krajowe

b) zagraniczne - kraje UE

c) zagraniczne - kraje poza UE

V. Dłużne papiery wartościowe i inne papiery wartościowe o stałej kwocie dochodu

a) emitowane przez podmioty krajowe

b) emitowane przez podmioty zagraniczne z krajów UE

c) emitowane przez podmioty zagraniczne z krajów poza UE

1. Papiery wartościowe emitowane, poręczone lub gwarantowane przez Skarb Państwa lub organizacje międzynarodowe, których członkiem jest Rzeczpospolita Polska

a) krajowe

b) zagraniczne - kraje UE

c) zagraniczne - kraje poza UE

1.1. Obligacje

a) krajowe

b) zagraniczne - kraje UE

c) zagraniczne - kraje poza UE

1.2. Bony skarbowe

a) krajowe

b) zagraniczne - kraje UE

c) zagraniczne - kraje poza UE

1.3. Inne

a) krajowe

b) zagraniczne - kraje UE

c) zagraniczne - kraje poza UE

2. Obligacje emitowane lub poręczone przez jednostki samorządu terytorialnego lub związki jednostek samorządu terytorialnego

a) emitowane przez podmioty krajowe

b) emitowane przez podmioty zagraniczne z krajów UE

c) emitowane przez podmioty zagraniczne z krajów poza UE

3. Inne dłużne papiery wartościowe o stałej stopie dochodu

a) krajowe

b) zagraniczne - kraje UE

c) zagraniczne - kraje poza UE

3.1. Notowane na rynku regulowanym

a) emitowane przez podmioty krajowe

b) emitowane przez podmioty zagraniczne z krajów UE

c) emitowane przez podmioty zagraniczne z krajów poza UE

3.2. Pozostałe

a) krajowe

b) zagraniczne - kraje UE

c) zagraniczne - kraje poza UE

VI. Udziały we wspólnych przedsięwzięciach

a) krajowe

b) zagraniczne - kraje UE

c) zagraniczne - kraje poza UE

VII. Pożyczki zabezpieczone hipotecznie

a) udzielone podmiotom krajowym

b) udzielone podmiotom zagranicznym z krajów UE

c) udzielone podmiotom zagranicznym z krajów poza UE

VIII. Pozostałe pożyczki

a) udzielone podmiotom krajowym

b) udzielone podmiotom zagranicznym z krajów UE

c) udzielone podmiotom zagranicznym z krajów poza UE

1. Zabezpieczone gwarancjami instytucji finansowej

a) udzielone podmiotom krajowym

b) udzielone podmiotom zagranicznym z krajów UE

c) udzielone podmiotom zagranicznym z krajów poza UE

2. Pożyczki pod zastaw praw wynikających z umów ubezpieczenia na życie

a) udzielone podmiotom krajowym

b) udzielone podmiotom zagranicznym z krajów UE

c) udzielone podmiotom zagranicznym z krajów poza UE

3. Inne pożyczki

a) udzielone podmiotom krajowym

b) udzielone podmiotom zagranicznym z krajów UE

c) udzielone podmiotom zagranicznym z krajów poza UE

IX. Lokaty terminowe w instytucjach kredytowych

a) krajowe

b) zagraniczne - kraje UE

c) zagraniczne - kraje poza UE

X. Pozostałe lokaty

a) krajowe

b) zagraniczne - kraje UE

c) zagraniczne - kraje poza UE

D. Depozyty u cedentów

a) krajowe

b) zagraniczne - kraje UE

c) zagraniczne - kraje poza UE

E. Razem

a) krajowe

b) zagraniczne - kraje UE

c) zagraniczne - kraje poza UE

Nazwa zakładu ubezpieczeń na życie

Sprawozdanie kwartalne/dodatkowe roczne sporządzone na dzień ......roku

X.

 LOKATY

10.3. Aktywa netto ubezpieczeniowych funduszy kapitałowych

Kategoria aktywów i zobowiązań		Rodzaj aktywów i zobowiązań	Wyszczególnienie	Obszar lokowania	Wartość			Przychody z lokat	Koszty działalności lokacyjnej
					nabycia	godziwa	bilansowa
A		B	C	D	E	F	G	H	I
Nazwa Ubezpieczeniowego Funduszu Kapitałowego.....
1.
2.
3.
4.
5.
Razem

Nazwa zakładu ubezpieczeń na życie

Sprawozdanie kwartalne/dodatkowe roczne sporządzone na dzień ......roku

X.

 LOKATY

10.4. Wykaz nieruchomości

Opis nieruchomości

Cena nabycia

Data nabycia

Cel posiadania

Wartość godziwa

Wartość bilansowa

Numer księgi wieczystej

Umorzenie

Wartość obciążeń hipoteki na dzień bilansowy

Służebności

Data ostatniej oceny dokonanej przez biegłego

Wartość stanowiąca pokrycie rezerw techniczno-ubezpieczeniowych

Grupa B / C aktywów

Kraj lokaty

Waluta lokaty

A

B

C

D

E

F

G

H

I

J

K

L

M

N

O

Razem

I. Grunty oraz prawo wieczystego użytkowania gruntu

1.

2.

3.

II. Budynki i budowle oraz spółdzielcze własnościowe prawo do lokalu

1.

2.

3.

III. Inwestycje budowlane i zaliczki na poczet tych inwestycji

1.

2.

3.

Nazwa zakładu ubezpieczeń na życie

Sprawozdanie kwartalne/dodatkowe roczne sporządzone na dzień .....roku

X.

 LOKATY

10.5. Wykaz akcji notowanych na rynku regulowanym

Wyszczególnienie

Identyfikator giełdowy (ISIN)

Liczba akcji

Cena nabycia

Wartość godziwa

Wartość bilansowa

% kapitału podstawowego

% głosów na WZA

Wartość stanowiąca pokrycie rezerw techniczno-ubezpieczeniowych

Grupa B / C aktywów

Klasyfikacja lokaty

Kraj lokaty

Waluta lokaty

A

B

C

D

E

F

G

H

I

J

K

L

M

Razem

1.

2.

3.

4.

5.

Nazwa zakładu ubezpieczeń na życie

Sprawozdanie kwartalne/dodatkowe roczne sporządzone na dzień ......roku

X.

 LOKATY

10.6. Wykaz udziałów, akcji nienotowanych na rynku regulowanym i pozostałych papierów wartościowych o zmiennej kwocie dochodu

Nazwa podmiotu/emitenta

Liczba akcji/udziałów

Wartość nominalna

Cena nabycia

Wartość bilansowa

% kapitału podstawowego

% głosów na WZA/WZW

Wartość stanowiąca pokrycie rezerw techniczno-ubezpieczeniowych

Wynik finansowy podmiotu w roku poprzednim

Wartość kapitałów własnych podmiotu w roku poprzednim

Rodzaj powiązań z podmiotem/emitentem

Grupa B / C aktywów

Klasyfikacja lokaty

Kraj lokaty

Waluta lokaty

A

B

C

D

E

F

G

H

I

J

K

L

M

N

O

Razem

I. Udziały

1.

2.

3.

II. Akcje nienotowane na rynku regulowanym

1.

2.

3.

III. Pozostałe instrumenty finansowe o zmiennej kwocie dochodu

1.

2.

3.

Nazwa zakładu ubezpieczeń na życie

Sprawozdanie kwartalne/dodatkowe roczne sporządzone na dzień .....roku

X.

 LOKATY

10.7. Wykaz jednostek uczestnictwa i certyfikatów inwestycyjnych w funduszach inwestycyjnych

Wyszczególnienie	Nazwa funduszu	Rodzaj funduszu	Liczba jednostek lub certyfikatów	Wartość jednostki lub certyfikatu	Cena nabycia	Wartość bilansowa	Wartość stanowiąca pokrycie rezerw techniczno-ubezpieczeniowych	Grupa B / C aktywów	Klasyfikacja lokaty	Kraj lokaty	Waluta lokaty
A	B	C	D	E	F	G	H	I	J	K	L
Razem
I. Fundusze zamknięte
1.
2.
3.
II. Fundusze otwarte
1.
2.
3.
III. Pozostałe fundusze
1.
2.
3.

Nazwa zakładu ubezpieczeń na życie

Sprawozdanie kwartalne/dodatkowe roczne sporządzone na dzień .....roku

X.

 LOKATY

10.8. Wykaz instrumentów pochodnych

Wyszczególnienie

ISIN

Wystawca (kontrahent)

Instrument bazowy

Liczba instrumentów

Cena nabycia

Wartość bilansowa

Nazwa lokaty, której zabezpieczenie stanowi instrument

Wartość bilansowa lokaty stanowiącej przedmiot zabezpieczenia

Wartość instrumentu stanowiąca pokrycie rezerw techniczno ubezpieczeniowych

Grupa B / C aktywów

Klasyfikacja lokaty

Kraj lokaty

Waluta lokaty

A

B

C

D

E

F

G

H

I

J

K

L

M

N

Razem

I. Opcje

1.

2.

3.

II. Kontrakty terminowe

1.

2.

3.

III. Swapy walutowe

1.

2.

3.

IV. Swapy procentowe

1.

2.

3.

V. Pozostałe instrumenty pochodne

1.

2.

3.

Nazwa zakładu ubezpieczeń na życie

Sprawozdanie kwartalne/dodatkowe roczne sporządzone na dzień .....roku

X.

 LOKATY

10.9. Dłużne papiery wartościowe i inne papiery wartościowe o stałej kwocie dochodu

Wyszczególnienie

ISIN

Nazwa emitenta

Nazwa gwaranta

Liczba jednostek instrumentu

Termin wykupu

Cena nabycia

Wartość godziwa

Wartość bilansowa

Wartość stanowiąca pokrycie rezerw techniczno-ubezpieczeniowych

Grupa B / C aktywów

Klasyfikacja lokaty

Kraj lokaty

Waluta lokaty

A

B

C

D

E

F

G

H

I

J

K

L

M

N

Razem

I. Papiery wartościowe emitowane, poręczone lub gwarantowane przez Skarb Państwa lub organizacje międzynarodowe, których członkiem jest Rzeczpospolita Polska

1. Obligacje

1.

2.

3.

2. Bony skarbowe

1.

2.

3.

3. Inne

1.

2.

3.

II. Obligacje emitowane lub poręczone przez jednostki samorządu terytorialnego lub związki jednostek samorządu terytorialnego

1.

2.

3.

III. Inne dłużne papiery wartościowe o stałej stopie dochodu

1. Notowane na rynku regulowanym

1.

2.

3.

2. Pozostałe

1.

2.

3.

Nazwa zakładu ubezpieczeń na życie

Sprawozdanie kwartalne/dodatkowe roczne sporządzone na dzień ......roku

X.

 LOKATY

10.10. Wykaz pożyczek zabezpieczonych hipotecznie

Nazwa pożyczkobiorcy	Wartość udzielonej pożyczki	Termin spłaty pożyczki	Wartość bilansowa pożyczki	Wartość stanowiąca pokrycie rezerw techniczno-ubezpieczeniowych	Przedmiot zabezpieczenia	Wartość innych obciążeń ustanowionych na przedmiocie zabezpieczenia	Grupa B / C aktywów	Kraj siedziby pożyczkobiorcy	Waluta pożyczki
A	B	C	D	E	F	G	H	I	J
Razem
1.
2.
3.
4.
5.

Nazwa zakładu ubezpieczeń na życie

Sprawozdanie kwartalne/dodatkowe roczne sporządzone na dzień ......roku

X.

 LOKATY

10.11. Wykaz lokat terminowych w instytucjach kredytowych

Wyszczególnienie	Wartość początkowa lokaty	Wartość bilansowa lokaty	Wartość stanowiąca pokrycie rezerw techniczno-ubezpieczeniowych	Grupa B / C aktywów	Kraj lokaty	Waluta lokaty
A	B	C	D	E	F	G
Razem
1.
2.
3.
4.
5.

Nazwa zakładu ubezpieczeń na życie

Sprawozdanie kwartalne/dodatkowe roczne sporządzone na dzień ......roku

XI.

 LOKATY ZAKŁADÓW UBEZPIECZEŃ ZE ZNACZĄCYM UDZIAŁEM DZIAŁALNOŚCI REASEKURACYJNEJ

11.1 Zestawienie lokat - grupa B aktywów

Wyszczególnienie

Wartość

Przychody z lokat

Koszty działalności lokacyjnej

cena nabycia

godziwa

bilansowa

stanowiąca pokrycie rezerw techniczno - ubezpieczeniowych z działalności bezpośredniej

stanowiąca pokrycie rezerw techniczno - ubezpieczeniowych z reasekuracji czynnej

przychody z lokat

wynik dodatni z realizacji lokat

wynik dodatni z rewaloryzacji lokat

niezrealizowane zyski na lokatach

koszty lokat

wynik ujemny z realizacji lokat

wynik ujemny z rewaloryzacji lokat

niezrealizowane straty na lokatach

A

B

C

D

E

F

G

H

I

J

K

L

M

N

A. Nieruchomości

a) krajowe

b) zagraniczne - kraje UE

c) zagraniczne - kraje poza UE

B. Lokaty w jednostkach podporządkowanych

a) krajowe

b) zagraniczne - kraje UE

c) zagraniczne - kraje poza UE

I. Akcje i udziały w jednostkach podporządkowanych

a) krajowe

b) zagraniczne - kraje UE

c) zagraniczne - kraje poza UE

1. Akcje notowane na rynku regulowanym

a) krajowe

b) zagraniczne - kraje UE

c) zagraniczne - kraje poza UE

2. Pozostałe akcje i udziały

a) krajowe

b) zagraniczne - kraje UE

c) zagraniczne - kraje poza UE

II. Pożyczki dla jednostek podporządkowanych

a) udzielone podmiotom krajowym

b) udzielone podmiotom zagranicznym z krajów UE

c) udzielone podmiotom zagranicznym z krajów poza UE

1. Pożyczki hipoteczne

a) udzielone podmiotom krajowym

b) udzielone podmiotom zagranicznym z krajów UE

c) udzielone podmiotom zagranicznym z krajów poza UE

2. Pożyczki pod zastaw praw wynikających z umowy ubezpieczenia na życie

a) udzielone podmiotom krajowym

b) udzielone podmiotom zagranicznym z krajów UE

c) udzielone podmiotom zagranicznym z krajów poza UE

3. Pozostałe pożyczki

a) udzielone podmiotom krajowym

b) udzielone podmiotom zagranicznym z krajów UE

c) udzielone podmiotom zagranicznym z krajów poza UE

III. Dłużne papiery wartościowe emitowane przez jednostki podporządkowane

a) emitowane przez podmioty krajowe

b) emitowane przez podmioty zagraniczne z krajów UE

c) emitowane przez podmioty zagraniczne z krajów poza UE

1. Dłużne papiery wartościowe notowane na rynku regulowanym

a) emitowane przez podmioty krajowe

b) emitowane przez podmioty zagraniczne z krajów UE

c) emitowane przez podmioty zagraniczne z krajów poza UE

2. Pozostałe dłużne papiery wartościowe emitowane przez jednostki podporządkowane

a) emitowane przez podmioty krajowe

b) emitowane przez podmioty zagraniczne z krajów UE

c) emitowane przez podmioty zagraniczne z krajów poza UE

IV. Pozostałe lokaty

a) krajowe

b) zagraniczne - kraje UE

c) zagraniczne - kraje poza UE

C. Inne lokaty finansowe

a) krajowe

b) zagraniczne - kraje UE

c) zagraniczne - kraje poza UE

I. Akcje i udziały

a) emitowane przez podmioty krajowe

b) emitowane przez podmioty zagraniczne z krajów UE

c) emitowane przez podmioty zagraniczne z krajów poza UE

1. Akcje notowane na rynku regulowanym

a) emitowane przez podmioty krajowe

b) emitowane przez podmioty zagraniczne z krajów UE

c) emitowane przez podmioty zagraniczne z krajów poza UE

2. Pozostałe akcje i udziały

a) emitowane przez podmioty krajowe

b) emitowane przez podmioty zagraniczne z krajów UE

c) emitowane przez podmioty zagraniczne z krajów poza UE

II. Jednostki uczestnictwa i certyfikaty inwestycyjne w funduszach inwestycyjnych

a) krajowych

b) zagranicznych - z krajów UE

c) zagranicznych - z krajów poza UE

1. w funduszach zamkniętych

a) krajowych

b) zagranicznych - z krajów UE

c) zagranicznych - z krajów poza UE

2. w funduszach otwartych

a) krajowych

b) zagranicznych - z krajów UE

c) zagranicznych - z krajów poza UE

3. w pozostałych funduszach

a) krajowych

b) zagranicznych - z krajów UE

c) zagranicznych - z krajów poza UE

III. Instrumenty pochodne

a) krajowe

b) zagraniczne - kraje UE

c) zagraniczne - kraje poza UE

1. Opcje

a) emitowane przez podmioty krajowe

b) emitowane przez podmioty zagraniczne z krajów UE

c) emitowane przez podmioty zagraniczne z krajów poza UE

2. Kontrakty terminowe

a) z podmiotami krajowymi

b) z podmiotami zagranicznymi - z krajów UE

c) z podmiotami zagranicznymi - z krajów poza UE

3. Swapy walutowe

a) z podmiotami krajowymi

b) z podmiotami zagranicznymi - z krajów UE

c) z podmiotami zagranicznymi - z krajów poza UE

4. Swapy procentowe

a) z podmiotami krajowymi

b) z podmiotami zagranicznymi - z krajów UE

c) z podmiotami zagranicznymi - z krajów poza UE

5. Pozostałe instrumenty pochodne

a) krajowe

b) zagraniczne - kraje UE

c) zagraniczne - kraje poza UE

IV. Pozostałe papiery wartościowe o zmiennej kwocie dochodu

a) krajowe

b) zagraniczne - kraje UE

c) zagraniczne - kraje poza UE

1. Notowane na rynku regulowanym

a) emitowane przez podmioty krajowe

b) emitowane przez podmioty zagraniczne z krajów UE

c) emitowane przez podmioty zagraniczne z krajów poza UE

2. Pozostałe

a) krajowe

b) zagraniczne - kraje UE

c) zagraniczne - kraje poza UE

V. Dłużne papiery wartościowe i inne papiery wartościowe o stałej kwocie dochodu

a) emitowane przez podmioty krajowe

b) emitowane przez podmioty zagraniczne z krajów UE

c) emitowane przez podmioty zagraniczne z krajów poza UE

1. Papiery wartościowe emitowane, poręczone lub gwarantowane przez Skarb Państwa

a) krajowe

b) zagraniczne - kraje UE

c) zagraniczne - kraje poza UE

1.1. Obligacje

a) krajowe

b) zagraniczne - kraje UE

c) zagraniczne - kraje poza UE

1.2. Bony skarbowe

a) krajowe

b) zagraniczne - kraje UE

c) zagraniczne - kraje poza UE

1.3. Inne

a) krajowe

b) zagraniczne - kraje UE

c) zagraniczne - kraje poza UE

2. Papiery wartościowe emitowane, poręczone lub gwarantowane przez organizacje międzynarodowe, których członkiem jest Rzeczpospolita Polska

a) krajowe

b) zagraniczne - kraje UE

c) zagraniczne - kraje poza UE

2.1. Obligacje

a) krajowe

b) zagraniczne - kraje UE

c) zagraniczne - kraje poza UE

2.2. Bony skarbowe

a) krajowe

b) zagraniczne - kraje UE

c) zagraniczne - kraje poza UE

2.3. Inne

a) krajowe

b) zagraniczne - kraje UE

c) zagraniczne - kraje poza UE

3. Obligacje emitowane lub poręczone przez jednostki samorządu terytorialnego lub związki jednostek samorządu terytorialnego

a) emitowane przez podmioty krajowe

b) emitowane przez podmioty zagraniczne z krajów UE

c) emitowane przez podmioty zagraniczne z krajów poza UE

4. Inne dłużne papiery wartościowe o stałej stopie dochodu

a) krajowe

b) zagraniczne - kraje UE

c) zagraniczne - kraje poza UE

4.1. Notowane na rynku regulowanym

a) emitowane przez podmioty krajowe

b) emitowane przez podmioty zagraniczne z krajów UE

c) emitowane przez podmioty zagraniczne z krajów poza UE

4.2. Pozostałe

a) krajowe

b) zagraniczne - kraje UE

c) zagraniczne - kraje poza UE

VI. Udziały we wspólnych przedsięwzięciach

a) krajowe

b) zagraniczne - kraje UE

c) zagraniczne - kraje poza UE

VII. Pożyczki zabezpieczone hipotecznie

a) udzielone podmiotom krajowym

b) udzielone podmiotom zagranicznym z krajów UE

c) udzielone podmiotom zagranicznym z krajów poza UE

VIII. Pozostałe pożyczki

a) udzielone podmiotom krajowym

b) udzielone podmiotom zagranicznym z krajów UE

c) udzielone podmiotom zagranicznym z krajów poza UE

1. Zabezpieczone gwarancjami instytucji finansowej

a) udzielone podmiotom krajowym

b) udzielone podmiotom zagranicznym z krajów UE

c) udzielone podmiotom zagranicznym z krajów poza UE

2. Pożyczki pod zastaw praw wynikających z umów ubezpieczenia na życie

a) udzielone podmiotom krajowym

b) udzielone podmiotom zagranicznym z krajów UE

c) udzielone podmiotom zagranicznym z krajów poza UE

3. Inne pożyczki

a) udzielone podmiotom krajowym

b) udzielone podmiotom zagranicznym z krajów UE

c) udzielone podmiotom zagranicznym z krajów poza UE

IX. Lokaty terminowe w instytucjach kredytowych

a) krajowe

b) zagraniczne - kraje UE

c) zagraniczne - kraje poza UE

X. Pozostałe lokaty

a) krajowe

b) zagraniczne - kraje UE

c) zagraniczne - kraje poza UE

D. Depozyty u cedentów

a) krajowe

b) zagraniczne - kraje UE

c) zagraniczne - kraje poza UE

E. Razem

a) krajowe

b) zagraniczne - kraje UE

c) zagraniczne - kraje poza UE

Nazwa zakładu ubezpieczeń na życie .........................

Sprawozdanie kwartalne/dodatkowe roczne sporządzone na dzień .....roku

XI.

 LOKATY ZAKŁADÓW UBEZPIECZEŃ ZE ZNACZĄCYM UDZIAŁEM DZIAŁALNOŚCI REASEKURACYJNEJ

11.2. Zestawienie lokat według zapadalności - grupa B aktywów

Wyszczególnienie

Wartość bilansowa według zapadalności lokat

do 3 miesięcy

od 3 miesięcy do 6 miesięcy

od 6 miesięcy do 1 roku

od 1 roku do 5 lat

powyżej 5 lat

bez terminu zapadalności

Razem

A

B

C

D

E

F

G

H

A. Nieruchomości

a) krajowe

b) zagraniczne - kraje UE

c) zagraniczne - kraje poza UE

B. Lokaty w jednostkach podporządkowanych

a) krajowe

b) zagraniczne - kraje UE

c) zagraniczne - kraje poza UE

I. Akcje i udziały w jednostkach podporządkowanych

a) krajowe

b) zagraniczne - kraje UE

c) zagraniczne - kraje poza UE

1. Akcje notowane na rynku regulowanym

a) krajowe

b) zagraniczne - kraje UE

c) zagraniczne - kraje poza UE

2. Pozostałe akcje i udziały

a) krajowe

b) zagraniczne - kraje UE

c) zagraniczne - kraje poza UE

II. Pożyczki dla jednostek podporządkowanych

a) udzielone podmiotom krajowym

b) udzielone podmiotom zagranicznym z krajów UE

c) udzielone podmiotom zagranicznym z krajów poza UE

1. Pożyczki hipoteczne

a) udzielone podmiotom krajowym

b) udzielone podmiotom zagranicznym z krajów UE

c) udzielone podmiotom zagranicznym z krajów poza UE

2. Pożyczki pod zastaw praw wynikających z umowy ubezpieczenia na życie

a) udzielone podmiotom krajowym

b) udzielone podmiotom zagranicznym z krajów UE

c) udzielone podmiotom zagranicznym z krajów poza UE

3. Pozostałe pożyczki

a) udzielone podmiotom krajowym

b) udzielone podmiotom zagranicznym z krajów UE

c) udzielone podmiotom zagranicznym z krajów poza UE

III. Dłużne papiery wartościowe emitowane przez jednostki podporządkowane

a) emitowane przez podmioty krajowe

b) emitowane przez podmioty zagraniczne z krajów UE

c) emitowane przez podmioty zagraniczne z krajów poza UE

1. Dłużne papiery wartościowe notowane na rynku regulowanym

a) emitowane przez podmioty krajowe

b) emitowane przez podmioty zagraniczne z krajów UE

c) emitowane przez podmioty zagraniczne z krajów poza UE

2. Pozostałe dłużne papiery wartościowe emitowane przez jednostki podporządkowane

a) emitowane przez podmioty krajowe

b) emitowane przez podmioty zagraniczne z krajów UE

c) emitowane przez podmioty zagraniczne z krajów poza UE

IV. Pozostałe lokaty

a) krajowe

b) zagraniczne - kraje UE

c) zagraniczne - kraje poza UE

C. Inne lokaty finansowe

a) krajowe

b) zagraniczne - kraje UE

c) zagraniczne - kraje poza UE

I. Akcje i udziały

a) emitowane przez podmioty krajowe

b) emitowane przez podmioty zagraniczne z krajów UE

c) emitowane przez podmioty zagraniczne z krajów poza UE

1. Akcje notowane na rynku regulowanym

a) emitowane przez podmioty krajowe

b) emitowane przez podmioty zagraniczne z krajów UE

c) emitowane przez podmioty zagraniczne z krajów poza UE

2. Pozostałe akcje i udziały

a) emitowane przez podmioty krajowe

b) emitowane przez podmioty zagraniczne z krajów UE

c) emitowane przez podmioty zagraniczne z krajów poza UE

II. Jednostki uczestnictwa i certyfikaty inwestycyjne w funduszach inwestycyjnych

a) krajowych

b) zagranicznych - z krajów UE

c) zagranicznych - z krajów poza UE

1. w funduszach zamkniętych

a) krajowych

b) zagranicznych - z krajów UE

c) zagranicznych - z krajów poza UE

2. w funduszach otwartych

a) krajowych

b) zagranicznych - z krajów UE

c) zagranicznych - z krajów poza UE

3. w pozostałych funduszach

a) krajowych

b) zagranicznych - z krajów UE

c) zagranicznych - z krajów poza UE

III. Instrumenty pochodne

a) krajowe

b) zagraniczne - kraje UE

c) zagraniczne - kraje poza UE

1. Opcje

a) emitowane przez podmioty krajowe

b) emitowane przez podmioty zagraniczne z krajów UE

c) emitowane przez podmioty zagraniczne z krajów poza UE

2. Kontrakty terminowe

a) z podmiotami krajowymi

b) z podmiotami zagranicznymi - z krajów UE

c) z podmiotami zagranicznymi - z krajów poza UE

3. Swapy walutowe

a) z podmiotami krajowymi

b) z podmiotami zagranicznymi - z krajów UE

c) z podmiotami zagranicznymi - z krajów poza UE

4. Swapy procentowe

a) z podmiotami krajowymi

b) z podmiotami zagranicznymi - z krajów UE

c) z podmiotami zagranicznymi - z krajów poza UE

5. Pozostałe instrumenty pochodne

a) krajowe

b) zagraniczne - kraje UE

c) zagraniczne - kraje poza UE

IV. Pozostałe papiery wartościowe o zmiennej kwocie dochodu

a) krajowe

b) zagraniczne - kraje UE

c) zagraniczne - kraje poza UE

1. Notowane na rynku regulowanym

a) emitowane przez podmioty krajowe

b) emitowane przez podmioty zagraniczne z krajów UE

c) emitowane przez podmioty zagraniczne z krajów poza UE

2. Pozostałe

a) krajowe

b) zagraniczne - kraje UE

c) zagraniczne - kraje poza UE

V. Dłużne papiery wartościowe i inne papiery wartościowe o stałej kwocie dochodu

a) emitowane przez podmioty krajowe

b) emitowane przez podmioty zagraniczne z krajów UE

c) emitowane przez podmioty zagraniczne z krajów poza UE

1. Papiery wartościowe emitowane, poręczone lub gwarantowane przez Skarb Państwa

a) krajowe

b) zagraniczne - kraje UE

c) zagraniczne - kraje poza UE

1.1. Obligacje

a) krajowe

b) zagraniczne - kraje UE

c) zagraniczne - kraje poza UE

1.2. Bony skarbowe

a) krajowe

b) zagraniczne - kraje UE

c) zagraniczne - kraje poza UE

1.3. Inne

a) krajowe

b) zagraniczne - kraje UE

c) zagraniczne - kraje poza UE

2. Papiery wartościowe emitowane, poręczone lub gwarantowane przez organizacje międzynarodowe, których członkiem jest Rzeczpospolita Polska

a) krajowe

b) zagraniczne - kraje UE

c) zagraniczne - kraje poza UE

2.1. Obligacje

a) krajowe

b) zagraniczne - kraje UE

c) zagraniczne - kraje poza UE

2.2. Bony skarbowe

a) krajowe

b) zagraniczne - kraje UE

c) zagraniczne - kraje poza UE

2.3. Inne

a) krajowe

b) zagraniczne - kraje UE

c) zagraniczne - kraje poza UE

3. Obligacje emitowane lub poręczone przez jednostki samorządu terytorialnego lub związki jednostek samorządu terytorialnego

a) emitowane przez podmioty krajowe

b) emitowane przez podmioty zagraniczne z krajów UE

c) emitowane przez podmioty zagraniczne z krajów poza UE

4. Inne dłużne papiery wartościowe o stałej stopie dochodu

a) krajowe

b) zagraniczne - kraje UE

c) zagraniczne - kraje poza UE

4.1. Notowane na rynku regulowanym

a) emitowane przez podmioty krajowe

b) emitowane przez podmioty zagraniczne z krajów UE

c) emitowane przez podmioty zagraniczne z krajów poza UE

4.2. Pozostałe

a) krajowe

b) zagraniczne - kraje UE

c) zagraniczne - kraje poza UE

VI. Udziały we wspólnych przedsięwzięciach

a) krajowe

b) zagraniczne - kraje UE

c) zagraniczne - kraje poza UE

VII. Pożyczki zabezpieczone hipotecznie

a) udzielone podmiotom krajowym

b) udzielone podmiotom zagranicznym z krajów UE

c) udzielone podmiotom zagranicznym z krajów poza UE

VIII. Pozostałe pożyczki

a) udzielone podmiotom krajowym

b) udzielone podmiotom zagranicznym z krajów UE

c) udzielone podmiotom zagranicznym z krajów poza UE

1. Zabezpieczone gwarancjami instytucji finansowej

a) udzielone podmiotom krajowym

b) udzielone podmiotom zagranicznym z krajów UE

c) udzielone podmiotom zagranicznym z krajów poza UE

2. Pożyczki pod zastaw praw wynikających z umów ubezpieczenia na życie

a) udzielone podmiotom krajowym

b) udzielone podmiotom zagranicznym z krajów UE

c) udzielone podmiotom zagranicznym z krajów poza UE

3. Inne pożyczki

a) udzielone podmiotom krajowym

b) udzielone podmiotom zagranicznym z krajów UE

c) udzielone podmiotom zagranicznym z krajów poza UE

IX. Lokaty terminowe w instytucjach kredytowych

a) krajowe

b) zagraniczne - kraje UE

c) zagraniczne - kraje poza UE

X. Pozostałe lokaty

a) krajowe

b) zagraniczne - kraje UE

c) zagraniczne - kraje poza UE

D. Depozyty u cedentów

a) krajowe

b) zagraniczne - kraje UE

c) zagraniczne - kraje poza UE

E. Razem

a) krajowe

b) zagraniczne - kraje UE

c) zagraniczne - kraje poza UE

Nazwa zakładu ubezpieczeń na życie

Sprawozdanie kwartalne/dodatkowe roczne sporządzone na dzień .....roku

XI.

 LOKATY ZAKŁADÓW UBEZPIECZEŃ ZE ZNACZĄCYM UDZIAŁEM DZIAŁALNOŚCI REASEKURACYJNEJ

11.3. Aktywa netto ubezpieczeniowych funduszy kapitałowych

Kategoria aktywów i zobowiązań		Rodzaj aktywów i zobowiązań	Wyszczególnienie	Obszar lokowania	Wartość			Przychody z lokat	Koszty działalności lokacyjnej
					nabycia	godziwa	bilansowa
A		B	C	D	E	F	G	H	I
Nazwa Ubezpieczeniowego Funduszu Kapitałowego......
1.
2.
3.
4.
5.
Razem

Nazwa zakładu ubezpieczeń na życie

Sprawozdanie dodatkowe roczne sporządzone na dzień .....roku

XI.

 LOKATY ZAKŁADÓW UBEZPIECZEŃ ZE ZNACZĄCYM UDZIAŁEM DZIAŁALNOŚCI REASEKURACYJNEJ

11.4. Wykaz nieruchomości

Opis nieruchomości

Cena nabycia

Data nabycia

Cel posiadania

Wartość godziwa

Wartość bilansowa

Numer księgi wieczystej

Umorzenie

Wartość obciążeń hipoteki na dzień bilansowy

Służebności

Data ostatniej oceny dokonanej przez biegłego

Wartość stanowiąca pokrycie rezerw techniczno- ubezpieczeniowych z działalności bezpośredniej

Wartość stanowiąca pokrycie rezerw techniczno- ubezpieczeniowych z reasekuracji czynnej

Grupa B / C aktywów

Kraj lokaty

Waluta lokaty

A

B

C

D

E

F

G

H

I

J

K

L

M

N

O

P

Razem

I. Grunty oraz prawo wieczystego użytkowania gruntu

1.

2.

3.

II. Budynki i budowle oraz spółdzielcze własnościowe prawo do lokalu

1.

2.

3.

III. Inwestycje budowlane i zaliczki na poczet tych inwestycji

1.

2.

3.

Nazwa zakładu ubezpieczeń na życie

Sprawozdanie kwartalne/dodatkowe roczne sporządzone na dzień ......roku

XI.

 LOKATY ZAKŁADÓW UBEZPIECZEŃ ZE ZNACZĄCYM UDZIAŁEM DZIAŁALNOŚCI REASEKURACYJNEJ

11.5. Wykaz akcji notowanych na rynku regulowanym

Wyszczególnienie

Identyfikator giełdowy (ISIN)

Liczba akcji

Cena nabycia

Wartość godziwa

Wartość bilansowa

% kapitału podstawowego

% głosów na WZA

Wartość stanowiąca pokrycie rezerw techniczno- ubezpieczeniowych z działalności bezpośredniej

Wartość stanowiąca pokrycie rezerw techniczno- ubezpieczeniowych z reasekuracji czynnej

Grupa B / C aktywów

Klasyfikacja lokaty

Kraj lokaty

Waluta lokaty

A

B

C

D

E

F

G

H

I

J

K

L

M

N

Razem

1.

2.

3.

4.

5.

Nazwa zakładu ubezpieczeń na życie

Sprawozdanie kwartalne/dodatkowe roczne sporządzone na dzień .....roku

XI.

 LOKATY ZAKŁADÓW UBEZPIECZEŃ ZE ZNACZĄCYM UDZIAŁEM DZIAŁALNOŚCI REASEKURACYJNEJ

11.6. Wykaz udziałów, akcji nienotowanych na rynku regulowanym i pozostałych papierów wartościowych o zmiennej kwocie dochodu

Nazwa podmiotu/emitenta

Liczba akcji/ udziałów

Wartość nominalna

Cena nabycia

Wartość bilansowa

% kapitału podstawowego

% głosów na WZA/ WZW

Wartość stanowiąca pokrycie rezerw techniczno ubezpieczeniowych z działalności bezpośredniej

Wartość stanowiąca pokrycie rezerw techniczno- ubezpieczeniowych z reasekuracji czynnej

Wynik finansowy podmiotu w roku poprzednim

Wartość kapitałów własnych podmiotu w roku poprzednim

Rodzaj powiązań z podmiotem/ emitentem

Grupa B / C aktywów

Klasyfikacja lokaty

Kraj lokaty

Waluta lokaty

A

B

C

D

E

F

G

H

I

J

K

L

M

N

O

P

Razem

I. Udziały

1.

2.

3.

II. Akcje nienotowane na rynku regulowanym

1.

2.

3.

III. Pozostałe instrumenty finansowe o zmiennej kwocie dochodu

1.

2.

3.

Nazwa zakładu ubezpieczeń na życie

Sprawozdanie kwartalne/dodatkowe roczne sporządzone na dzień ......roku

XI.

 LOKATY ZAKŁADÓW UBEZPIECZEŃ ZE ZNACZĄCYM UDZIAŁEM DZIAŁALNOŚCI REASEKURACYJNEJ

11.7. Wykaz jednostek uczestnictwa i certyfikatów inwestycyjnych w funduszach inwestycyjnych

Wyszczególnienie

Nazwa funduszu

Rodzaj funduszu

Liczba jednostek lub certyfikatów

Wartość jednostki lub certyfikatu

Cena nabycia

Wartość bilansowa

Wartość stanowiąca pokrycie rezerw techniczno- ubezpieczeniowych z działalności bezpośredniej

Wartość stanowiąca pokrycie rezerw techniczno- ubezpieczeniowych z reasekuracji czynnej

Grupa B / C aktywów

Klasyfikacja lokaty

Kraj lokaty

Waluta lokaty

A

B

C

D

E

F

G

H

I

J

K

L

M

Razem

I. Fundusze zamknięte

1.

2.

3.

II. Fundusze otwarte

1.

2.

3.

III. Pozostałe fundusze

1.

2.

3.

Nazwa zakładu ubezpieczeń na życie

Sprawozdanie kwartalne/dodatkowe roczne sporządzone na dzień ......roku

XI.

 LOKATY ZAKŁADÓW UBEZPIECZEŃ ZE ZNACZĄCYM UDZIAŁEM DZIAŁALNOŚCI REASEKURACYJNEJ

11.8. Wykaz instrumentów pochodnych

Wyszczególnienie

ISIN

Wystawca (kontrahent)

Instrument bazowy

Liczba instrumentów

Cena nabycia

Wartość bilansowa

Nazwa lokaty, której zabezpieczenie stanowi instrument

Wartość bilansowa lokaty stanowiącej przedmiot zabezpieczenia

Wartość instrumentu stanowiąca pokrycie rezerw techniczno- ubezpieczeniowych z działalności bezpośredniej

Wartość instrumentu stanowiąca pokrycie rezerw techniczno- ubezpieczeniowych z reasekuracji czynnej

Grupa B / C aktywów

Klasyfikacja lokaty

Kraj lokaty

Waluta lokaty

A

B

C

D

E

F

G

H

I

J

K

L

M

N

O

Razem

I. Opcje

1.

2.

3.

II. Kontrakty terminowe

1.

2.

3.

III. Swapy walutowe

1.

2.

3.

IV. Swapy procentowe

1.

2.

3.

V. Pozostałe instrumenty pochodne

1.

2.

3.

Nazwa zakładu ubezpieczeń na życie

Sprawozdanie kwartalne/dodatkowe roczne sporządzone na dzień .....roku

XI.

 LOKATY ZAKŁADÓW UBEZPIECZEŃ ZE ZNACZĄCYM UDZIAŁEM DZIAŁALNOŚCI REASEKURACYJNEJ

11.9. Dłużne papiery wartościowe i inne papiery wartościowe o stałej kwocie dochodu

Wyszczególnienie

ISIN

Nazwa emitenta

Nazwa gwaranta

Liczba jednostek instrumentu

Termin wykupu

Cena nabycia

Wartość godziwa

Wartość bilansowa

Wartość stanowiąca pokrycie rezerw techniczno- ubezpieczeniowych z działalności bezpośredniej

Wartość stanowiąca pokrycie rezerw techniczno- ubezpieczeniowych z reasekuracji czynnej

Grupa B / C aktywów

Klasyfikacja lokaty

Kraj lokaty

Waluta lokaty

A

B

C

D

E

F

G

H

I

J

K

L

M

N

O

Razem

I. Papiery wartościowe emitowane, poręczone lub gwarantowane przez Skarb Państwa

1. Obligacje

1.

2.

3.

2. Bony skarbowe

1.

2.

3.

3. Inne

1.

2.

3.

II. Papiery wartościowe emitowane, poręczone lub gwarantowane przez organizacje międzynarodowe, których członkiem jest Rzeczpospolita Polska

1. Obligacje

1.

2.

3.

2. Bony skarbowe

1.

2.

3.

3. Inne

1.

2.

3.

III. Obligacje emitowane lub poręczone przez jednostki samorządu terytorialnego lub związki jednostek samorządu terytorialnego

1.

2.

3.

IV. Inne dłużne papiery wartościowe o stałej stopie dochodu

1. Notowane na rynku regulowanym

1.

2.

3.

2. Pozostałe

1.

2.

3.

Nazwa zakładu ubezpieczeń na życie

Sprawozdanie kwartalne/dodatkowe roczne sporządzone na dzień ......roku

XI.

 LOKATY ZAKŁADÓW UBEZPIECZEŃ ZE ZNACZĄCYM UDZIAŁEM DZIAŁALNOŚCI REASEKURACYJNEJ

11.10. Wykaz pożyczek zabezpieczonych hipotecznie

Nazwa pożyczkobiorcy	Wartość udzielonej pożyczki	Termin spłaty pożyczki	Wartość bilansowa pożyczki	Wartość stanowiąca pokrycie rezerw techniczno- ubezpieczeniowych z działalności bezpośredniej	Wartość stanowiąca pokrycie rezerw techniczno- ubezpieczeniowych z reasekuracji czynnej	Przedmiot zabezpieczenia	Wartość innych obciążeń ustanowionych na przedmiocie zabezpieczenia	Grupa B / C aktywów	Kraj siedziby pożyczkobiorcy	Waluta pożyczki
A	B	C	D	E	F	G	H	I	J	K
Razem
1.
2.
3.
4.
5.

Nazwa zakładu ubezpieczeń na życie

Sprawozdanie kwartalne/dodatkowe roczne sporządzone na dzień ......roku

XI.

 LOKATY ZAKŁADÓW UBEZPIECZEŃ ZE ZNACZĄCYM UDZIAŁEM DZIAŁALNOŚCI REASEKURACYJNEJ

11.11. Wykaz lokat terminowych w instytucjach kredytowych

Wyszczególnienie	Wartość początkowa lokaty	Wartość bilansowa lokaty	Wartość stanowiąca pokrycie rezerw techniczno- ubezpieczeniowych z działalności bezpośredniej	Wartość stanowiąca pokrycie rezerw techniczno- ubezpieczeniowych z reasekuracji czynnej	Grupa B / C aktywów	Kraj lokaty	Waluta lokaty
A	B	C	D	E	F	G	H
Razem
1.
2.
3.
4.
5.

Nazwa zakładu ubezpieczeń na życie

Sprawozdanie kwartalne/dodatkowe roczne sporządzone na dzień ......roku

XII.

 POZYCJE POZABILANSOWE

12.1. Pozycje pozabilansowe

Wyszczególnienie	Początek okresu	Koniec okresu
A	B	C
I. Należności warunkowe
1. Weksle akceptowane i indosowane
a) w tym od jednostek podporządkowanych
2. Otrzymane gwarancje i poręczenia
a) w tym od jednostek podporządkowanych
3. Należności umorzone, ale nie przedawnione
a) w tym od jednostek podporządkowanych
4. Pozostałe
a) w tym od jednostek podporządkowanych
II. Zobowiązania warunkowe
1. Weksle akceptowane i indosowane
a) w tym wobec jednostek podporządkowanych
2. Udzielone gwarancje i poręczenia
a) w tym wobec jednostek podporządkowanych
3. Udzielone gwarancje objęcia emisji akcji spółek
a) w tym wobec jednostek podporządkowanych
4. Roszczenia sporne, nie uznane przez zakład ubezpieczeń, a skierowane przez wierzycieli na drogę postępowania sądowego
a) w tym wobec jednostek podporządkowanych
5. Zobowiązania zabezpieczone na aktywach lub przychodach
a) w tym wobec jednostek podporządkowanych
5.1 w tym zobowiązania zabezpieczone na aktywach stanowiących pokrycie rezerw techniczno - ubezpieczeniowych
a) w tym wobec jednostek podporządkowanych
6. Aktywa zakładu ubezpieczeń z zobowiązaniem odsprzedaży
a) w tym wobec jednostek podporządkowanych
6.1. akcje, udziały
6.2. dłużne papiery wartościowe
6.3. pozostałe aktywa
7. Pozostałe
a) w tym wobec jednostek podporządkowanych
III. Zabezpieczenia
1. Zabezpieczenia z tytułu reasekuracji ustanowione na rzecz zakładu ubezpieczeń
a) w tym od jednostek podporządkowanych
2. Zabezpieczenia z tytułu reasekuracji ustanowione przez zakład ubezpieczeń na rzecz cedentów
a) w tym na rzecz jednostek podporządkowanych
3. Zabezpieczenia ustanowione na aktywach zakładu ubezpieczeń
a) w tym na rzecz jednostek podporządkowanych
3.1. W tym zabezpieczenia ustanowione na aktywach stanowiących pokrycie rezerw techniczno - ubezpieczeniowych
a) w tym na rzecz jednostek podporządkowanych
IV. Obce składniki aktywów nie ujęte w aktywach
a) w tym jednostek podporządkowanych
1. Dzierżawa
2. Zastaw
3. Pozostałe
V. Pozostałe pozycje pozabilansowe
a) w tym jednostek podporządkowanych

Nazwa zakładu ubezpieczeń na życie

Sprawozdanie kwartalne/dodatkowe roczne sporządzone na dzień ......roku

XIII.

 INFORMACJA O SKŁADCE I ŚWIADCZENIACH

13.1. Składka przypisana w dziale I

działalność bezpośrednia/reasekuracja czynna ogółem/grupa ubezpieczeń/klasa rachunkowa

Wyszczególnienie	Składka przypisana brutto w okresie sprawozdawczym				Udział reasekuratorów w składce z ubezpieczeń bezpośrednich	Udział retrocesjonariuszy w składce z reasekuracji czynnej
	Ubezpieczenia bezpośrednie		Reasekuracja czynna	Łącznie
	z umów zawartych w okresie sprawozdawczym	z pozostałych umów
A	B	C	D	E	F	G
1. Ubezpieczenia grupowe
2. Ubezpieczenia indywidualne
3. Składki opłacane okresowo
4. Składki jednorazowe
5. Ubezpieczenia bezpremiowe
6. Ubezpieczenia premiowe
7. Ubezpieczenia, gdy ryzyko lokaty (inwestycyjne) ponosi ubezpieczający
8. Ubezpieczenia na życie powiązane z pracowniczymi programami emerytalnymi
RAZEM (1+2=3+4=5+6+7)

Nazwa zakładu ubezpieczeń na życie

Sprawozdanie kwartalne/dodatkowe roczne sporządzone na dzień ......roku

XIII.

 INFORMACJA O SKŁADCE I ŚWIADCZENIACH

13.2. Liczba umów ubezpieczenia w dziale I

działalność bezpośrednia ogółem/grupa ubezpieczeń

Wyszczególnienie

Liczba umów czynnych na początek okresu sprawozdawczego

Liczba umów zawartych w okresie sprawozdawczym

Liczba umów rozwiązanych w okresie sprawozdawczym

Liczba umów czynnych na dzień bilansowy (B+C-L)

Liczba ubezpieczonych osób na dzień bilansowy

Zawartych w okresie sprawozdawczym

Pozostałych

Razem (G+K)

Realizacje

Wykupy

Inne

Razem (D+E+F)

Realizacje

Wykupy

Inne

Razem (H+I+J)

A

B

C

D

E

F

G

H

I

J

K

L

M

N

1. Ubezpieczenia grupowe

2. Ubezpieczenia indywidualne

3. Składki opłacane okresowo

4. Składki jednorazowe

5. Ubezpieczenia bezpremiowe

6. Ubezpieczenia premiowe

7. Ubezpieczenia, gdy ryzyko lokaty (inwestycyjne) ponosi ubezpieczający

8. Ubezpieczenia na życie powiązane z pracowniczymi programami emerytalnymi

RAZEM (1+2=3+4=5+6+7)

Nazwa zakładu ubezpieczeń na życie

Sprawozdanie dodatkowe roczne sporządzone na dzień ....roku

XIII.

 INFORMACJA O SKŁADCE I ŚWIADCZENIACH

13.3. Świadczenia wypłacone w dziale I

Wyszczególnienie	Okres bieżący			Okres poprzedni na udziale własnym	Liczba świadczeń wypłaconych w roku bieżącym	Liczba zgonów osób ubezpieczonych w roku bieżącym
	Brutto	Udział reasekuratora	Na udziale własnym
A	B	C	D	E	F	G
I. Grupa 1 - Ubezpieczenia na życie
1. świadczenia jednorazowe
2. świadczenia rentowe
3. wykupy
4. inne świadczenia
II. Grupa 2 - Ubezpieczenia posagowe zaopatrzenia dzieci
1. świadczenia jednorazowe
2. świadczenia rentowe
3. wykupy
4. inne świadczenia
III. Grupa 3 - Ubezpieczenia na życie, jeżeli są związane z ubezpieczeniowym funduszem kapitałowym
1. świadczenia jednorazowe
2. świadczenia rentowe
3. wykupy
4. inne świadczenia
IV. Grupa 4 - Ubezpieczenia rentowe
1. świadczenia jednorazowe
2. świadczenia rentowe
3. wykupy
4. inne świadczenia
V. Grupa 5 - Ubezpieczenia wypadkowe i chorobowe
1. świadczenia jednorazowe
2. świadczenia okresowe
3. inne świadczenia
VI. Razem
1. świadczenia jednorazowe
2. świadczenia rentowe
3. wykupy
4. inne świadczenia

Nazwa zakładu ubezpieczeń na życie

Sprawozdanie dodatkowe roczne sporządzone na dzień ....roku

XIII.

 INFORMACJA O SKŁADCE I ŚWIADCZENIACH

13.4. Świadczenia wypłacone z umów ubezpieczenia rozwiązanych w okresie sprawozdawczym

działalność bezpośrednia ogółem/grupa ubezpieczeń

Wyszczególnienie	Wartość wypłat z umów rozwiązanych w okresie sprawozdawczym
	Zawartych w okresie sprawozdawczym				Pozostałych				Razem (E+I)
	Świadczenia wypłacone	Wykupy	Inne	Razem (B+C+D)	Świadczenia wypłacone	Wykupy	Inne	Razem (F+G+H)
A	B	C	D	E	F	G	H	I	J
1. Ubezpieczenia grupowe
2. Ubezpieczenia indywidualne
3. Składki opłacane okresowo
4. Składki jednorazowe
5. Ubezpieczenia bezpremiowe
6. Ubezpieczenia premiowe
7. Ubezpieczenia, gdy ryzyko lokaty (inwestycyjne) ponosi ubezpieczający
8. Ubezpieczenia na życie powiązane z pracowniczymi programami emerytalnymi
RAZEM (1+2=3+4=5+6+7)

Nazwa zakładu ubezpieczeń na życie ................................

Sprawozdanie dodatkowe roczne sporządzone na dzień ....roku

XIII.

 INFORMACJA O SKŁADCE I ŚWIADCZENIACH

13.5. Kanały dystrybucji ubezpieczeń na życie

Wyszczególnienie	Ubezpieczenia indywidualne		Ubezpieczenia grupowe		Razem z ubezpieczeń indywidualnych i grupowych
	wartość składki przypisanej brutto	liczba podmiotów pośredniczących w zawieraniu umów ubezpieczenia lub umów reasekuracji	wartość składki przypisanej brutto	liczba podmiotów pośredniczących w zawieraniu umów ubezpieczenia lub umów reasekuracji	wartość składki przypisanej brutto	liczba podmiotów pośredniczących w zawieraniu umów ubezpieczenia lub umów reasekuracji
A	B	C	D	E	F	G
I. Sprzedaż bezpośrednia
1. przez pracowników zakładu ubezpieczeń
2. przez Internet
3. przez telefon
4. inny bezpośredni sposób
II. Agenci ubezpieczeniowi
1. osoby fizyczne
2. osoby prawne
a) banki
b) spółdzielcze kasy oszczędnościowo- kredytowe
c) pozostałe osoby prawne
3. podmioty bez osobowości prawnej
III. Brokerzy ubezpieczeniowi i reasekuracyjni
1. osoby fizyczne
2. osoby prawne
IV. Inne kanały dystrybucji
V. Razem

Nazwa zakładu ubezpieczeń na życie

Sprawozdanie dodatkowe roczne sporządzone na dzień ....roku

XIV.

 INFORMACJA DOTYCZĄCA KOSZTÓW DZIAŁALNOŚCI UBEZPIECZENIOWEJ I REASEKURACYJNEJ

14.1. Informacja dotycząca kosztów działalności ubezpieczeniowej i reasekuracyjnej, kosztów likwidacji szkód oraz kosztów działalności lokacyjnej

Wyszczególnienie	Okres poprzedni	Okres bieżący
A	B	C
I. Koszty administracyjne
1. zużycie materiałów i energii
2. koszty reklamy z wyłączeniem kosztów reklamy związanych z produktem ubezpieczeniowym
3. koszty usług obcych
4. wynagrodzenia wraz z narzutami
5. amortyzacja środków trwałych i wartości niematerialnych i prawnych z wyłączeniem amortyzacji nieruchomości przeznaczonych na cele inwestycyjne
6. koszty utrzymania biur i nieruchomości wykorzystywanych na własne potrzeby
7. koszty pocztowe i telekomunikacyjne
8. koszty podróży służbowych
9. inne koszty administracyjne
II. Koszty akwizycji
a) w tym zmiana stanu aktywowanych kosztów akwizycji
1. wynagrodzenia oraz ubezpieczenia i inne świadczenia zaliczane do kosztów akwizycji
2. prowizje
2.1. z działalności bezpośredniej
a) brokerzy
b) agenci
2.2. z reasekuracji czynnej
3. koszty reklamy związane z produktem ubezpieczeniowym
4. koszty druków polis
5. koszty ekspertyz i oceny ryzyka
6. pozostałe koszty akwizycji
III. Pozostałe koszty techniczne
1. wpłaty na rzecz Ubezpieczeniowego Funduszu Gwarancyjnego
2. wpłaty na rzecz Rzecznika Ubezpieczonych
3. składka na koszty nadzoru ubezpieczeniowego
4. wpłaty na rzecz Polskiej Izby Ubezpieczeń
5. odpisy na fundusz prewencyjny
6. wpłaty na rzecz Komendanta Głównego Straży Pożarnej
7. inne koszty techniczne
IV. Koszty likwidacji szkód ujmowane w odszkodowaniach wypłaconych
1. koszty zewnętrzne
a) usługi obce świadczone przez likwidatorów i rzeczoznawców szkód
b) usługi obce - koszty sądowe i obsługa prawna związana z likwidacją szkód
c) usługi obce - pozostałe
d) inne koszty
2. koszty wewnętrzne
a) wynagrodzenia rzeczoznawców i likwidatorów szkód
b) inne wynagrodzenia związane z likwidacją szkód
c) materiały
d) inne koszty
V. Koszty działalności lokacyjnej
1. koszty zewnętrzne
a) koszty utrzymania nieruchomości przeznaczonych na cele inwestycyjne
b) koszty zarządzania lokatami
c) prowizje bankowe
d) prowizje biur maklerskich
e) pozostałe koszty
2. koszty wewnętrzne
a) koszty utrzymania nieruchomości przeznaczonych na cele inwestycyjne
b) amortyzacja nieruchomości przeznaczonych na cele inwestycyjne
c) koszty zarządzania lokatami
d) prowizje bankowe
e) prowizje biur maklerskich
f) pozostałe koszty

Nazwa zakładu ubezpieczeń na życie ...........................

Sprawozdanie dodatkowe roczne sporządzone na dzień ....roku

XIV.

 INFORMACJA DOTYCZĄCA KOSZTÓW DZIAŁALNOŚCI UBEZPIECZENIOWEJ I REASEKURACYJNEJ

14.2. Działalność prewencyjna prowadzona przez zakład ubezpieczeń

Wyszczególnienie	Wydatki / odpisy
A	B
I. Wydatki na działalność prewencyjną
1. Prewencja wypadkowa
2. Prewencja zdrowotna
3. Prewencja rolna
4. Prewencja ogniowa
5. Działalność prewencyjna w zakresie zapobiegania klęskom żywiołowym
6. Inne kierunki działalności prewencyjnej
II. Łączne wydatki z funduszu prewencyjnego
III. Wartość odpisu na fundusz prewencyjny w roku sprawozdawczym
IV. Koszty prowadzenia działalności prewencyjnej, jeżeli zakład ubezpieczeń nie tworzy funduszu prewencyjnego

Nazwa zakładu ubezpieczeń na życie

Sprawozdanie dodatkowe roczne sporządzone na dzień ....roku

XV.

 POWIĄZANIA KAPITAŁOWE ZAKŁADU UBEZPIECZEŃ

15.1. Powiązania kapitałowe zakładu ubezpieczeń

Nazwa jednostki	Typ jednostki	Przedmiot przedsięwzięcia	Udział jednostki powiązanej w:			Udział zakładu ubezpieczeń w:		Siedziba jednostki powiązanej	Kraj pochodzenia/ ulokowania kapitału	Wartość kapitału własnego jednostki powiązanej	Wynik finansowy poprzedniego roku obrotowego
			kapitale podstawowym zakładu ubezpieczeń		głosach na WZA (WZU) zakładu ubezpieczeń	kapitale podstawowym jednostki powiązanej	głosach na WZA (WZU) jednostki powiązanej
A	B	C	D		E	F	G	H	I	J	K
I. Jednostki dominujące nad zakładem ubezpieczeń
1.
2.
3.
II. Jednostki zależne od zakładu ubezpieczeń
1.
2.
3.
III. Jednostki współzależne od zakładu ubezpieczeń
1.
2.
3.
IV. Jednostki stowarzyszone z zakładem ubezpieczeń
1.
2.
3.

Nazwa zakładu ubezpieczeń na życie

Sprawozdanie dodatkowe roczne sporządzone na dzień .....roku

XVI.

 SKARGI NA DZIAŁALNOŚĆ ZAKŁADU UBEZPIECZEŃ

16.1. Skargi na działalność zakładu ubezpieczeń

Nazwa produktu ubezpieczeniowego

Przyporządkowanie do ustawowej grupy (grup) ubezpieczeń

Sposób wniesienia skargi (liczba skarg)

Liczba skarg na

Liczba skierowanych w okresie sprawozdawczym do sądu pozwów przeciwko zakładowi ubezpieczeń

Wartość roszczeń zgłoszonych w stosunku do zakładu ubezpieczeń (stan na koniec okresu sprawozdawczego)

Wartość kwot zasądzonych na rzecz skarżących w okresie sprawozdawczym

bezpośrednio do zakładu ubezpieczeń

za pośrednictwem innej instytucji

nieterminową likwidację szkody lub nieterminową wypłatę świadczenia

odmowę wypłaty całości odszkodowania (świadczenia)

odmowę wypłaty całości odszkodowania (świadczenia)

działalność agenta ubezpieczeniowego

niezrozumiałe lub niezgodne z prawem zapisy ogólnych warunków ubezpieczenia

inne

razem

z tytułu skarg wniesionych w okresie sprawozdawczym

z tytułu skarg wniesionych w poprzednich okresach sprawozdawczych

Z tytułu pozwów wniesionych w okresie sprawozdawczym

Z tytułu pozwów wniesionych w poprzednich okresach sprawozdawczych

Z tytułu pozwów wniesionych w okresie sprawozdawczym

Z tytułu pozwów wniesionych w poprzednich okresach sprawozdawczych

zakończonych wyrokiem sądu w okresie sprawozdawczym

w toku na koniec okresu sprawozdawczego

zakończonych wyrokiem sądu w okresie sprawozdawczym

w toku na koniec okresu sprawozdawczego

A

B

C

D

E

F

G

H

I

J

K

L

Ł

M

N

O

P

R

S

Razem

1.

2.

3.

4.

Nazwa zakładu ubezpieczeń na życie

Sprawozdanie kwartalne/dodatkowe roczne sporządzone na dzień .....roku

XVII.

 INFORMACJA NA TEMAT REASEKURACJI BIERNEJ ZAKŁADU UBEZPIECZEŃ

17.1. Wykaz maksymalnych możliwych szkód

Rodzaj ubezpieczenia	Przedmiot/podmiot ubezpieczenia	Ubezpieczający	Suma ubezpieczenia		Maksymalna możliwa szkoda
			brutto	na udziale własnym	brutto	na udziale własnym
A	B	C	D	E	F	G
1.
2.
3.
4.
5.

Nazwa zakładu ubezpieczeń na życie

Sprawozdanie dodatkowe roczne sporządzone na dzień .....roku

XVII.

 INFORMACJA NA TEMAT REASEKURACJI BIERNEJ ZAKŁADU UBEZPIECZEŃ

17.2. Wykaz reasekuratorów

Pełna nazwa reasekuratora	Kraj siedziby reasekuratora	Rodzaj powiązań z zakładem ubezpieczeń	Ocena ratingowa reasekuratora	Data uzyskania oceny ratingowej	Nazwa firmy ratingowej	Udział reasekuratorów w:			Należności od reasekuratorów		Zobowiązania wobec reasekuratorów
						składce przypisanej brutto	rezerwach techniczno- ubezpieczeniowych brutto		wartość bilansowa	wartość stanowiąca pokrycie rezerw techniczno-ubezpieczeniowych
							wartość bilansowa	wartość stanowiąca pokrycie rezerw techniczno- ubezpieczeniowych
A	B	C	D	E	F	G	H	I	J	K	L
Razem
1.
2.
3.
4.
5.

Nazwa zakładu ubezpieczeń na życie

Sprawozdanie dodatkowe roczne sporządzone na dzień ....roku

XVII.

 INFORMACJA NA TEMAT REASEKURACJI BIERNEJ ZAKŁADU UBEZPIECZEŃ

17.3. Wykaz reasekuratorów (zakłady ubezpieczeń ze znaczącym udziałem działalności reasekuracyjnej)

Pełna nazwa reasekuratora

Kraj siedziby reasekuratora

Rodzaj powiązań z zakładem ubezpieczeń

Ocena ratingowa reasekuratora

Data uzyskania oceny ratingowej

Nazwa firmy ratingowej

Udział reasekuratorów w:

Należności od reasekuratorów

Zobowiązania wobec reasekuratorów

składce przypisanej brutto

rezerwach techniczno- ubezpieczeniowych brutto

wartość bilansowa

wartość stanowiąca pokrycie rezerw techniczno-ubezpieczeniowych z ubezpieczeń bezpośrednich

wartość stanowiąca pokrycie rezerw techniczno- ubezpieczeniowych z reasekuracji czynnej

wartość bilansowa

wartość stanowiąca pokrycie rezerw techniczno- ubezpieczeniowych z ubezpieczeń bezpośrednich

wartość stanowiąca pokrycie rezerw techniczno-ubezpieczeniowych z reasekuracji czynnej

A

B

C

D

E

F

G

H

I

J

K

L

M

N

Razem

1.

2.

3.

4.

5.

Nazwa zakładu ubezpieczeń na życie

Sprawozdanie dodatkowe roczne sporządzone na dzień ....roku

XVII.

 INFORMACJA NA TEMAT REASEKURACJI BIERNEJ ZAKŁADU UBEZPIECZEŃ

17.4. Reasekuracja bierna w ubezpieczeniowych grupach kapitałowych

Reasekuratorzy według przynależności do ubezpieczeniowych grup kapitałowych	Kraj	Udział reasekuratorów w składce przypisanej brutto z ubezpieczeń bezpośrednich
		wartość	%
A	B	C	D
Razem
I. Razem grupa nr 1
1.
2.
3.
II. Razem grupa nr 2
1.
2.
3.

Nazwa zakładu ubezpieczeń na życie

Sprawozdanie kwartalne/dodatkowe roczne sporządzone na dzień ....roku

XVIII.

 MARGINES WYPŁACALNOŚCI

18.1. Margines wypłacalności dla grup 1, 2 i 4 działu I

Wyszczególnienie	Okres poprzedni	Okres bieżący
A	B	C
1. Rezerwa matematyczna brutto (A)
2. Rezerwa matematyczna na udziale własnym
3. Współczynnik B (2/1)
4. Maksimum z wartości: 85% lub poz. 3
5. Składnik S1 (4%*1*4)
6. Wielkość ryzyka brutto zakładu ubezpieczeń (C) (6a+6b+6c)
a) Ubezpieczenia na wypadek śmierci, jeżeli umowa ubezpieczenia została zawarta na okres nieprzekraczający 3 lat
b) Ubezpieczenia na wypadek śmierci, jeżeli umowa ubezpieczenia została zawarta na okres przekraczający 3 lata i nieprzekraczający 5 lat
c) Pozostałe ubezpieczenia na życie
7. Wielkość ryzyka na udziale własnym
8. Współczynnik D (7/6)
9. Maksimum zwartości: 50% lub poz. 8
10. Składnik S2 (6a*0,1%+6b*0,15%+6c*0,3%)*9
11. Margines wypłacalności dla grup 1, 2, 4 działu I (5+10)

Nazwa zakładu ubezpieczeń na życie

Sprawozdanie kwartalne/dodatkowe roczne sporządzone na dzień .....roku

XVIII.

 MARGINES WYPŁACALNOŚCI

18.2. Margines wypłacalności dla grupy 3 działu I

Wyszczególnienie	Okres poprzedni	Okres bieżący
A	B	C
1. Rezerwa matematyczna brutto
2. Rezerwa matematyczna brutto, w przypadku gdy zakład ubezpieczeń ponosi ryzyko inwestycyjne (E1)
3. Rezerwa matematyczna brutto, gdy zakład ubezpieczeń nie ponosi ryzyka inwestycyjnego, a maksymalny poziom kosztów związanych z zarządzaniem polisą pokrywanych przez ubezpieczającego, jest ustalony na okres przekraczający 5 lat (E2)
4. Rezerwa matematyczna na udziale własnym
5. Współczynnik F (4/1)
6. Wartość większa z dwu: 85% i poz. 5
7. Współczynnik E3 - 25% wartości kosztów administracyjnych dotyczących danego rodzaju ubezpieczeń, poniesionych przez zakład ubezpieczeń w okresie ostatnich 12 miesięcy, w przypadku gdy zakład ubezpieczeń nie ponosi ryzyka inwestycyjnego, a maksymalny poziom kosztów związanych z zarządzaniem polisą, pokrywanych przez ubezpieczającego, nie jest ustalony na okres przekraczający 5 lat
8. Margines wypłacalności (2*4% + 3*1%)*6 + 7
9. Wielkość ryzyka brutto zakładu ubezpieczeń (C)
10. Wielkość ryzyka na udziale własnym zakładu ubezpieczeń
11. Współczynnik D (10/9)
12. Wartość większa z dwu: 50% i poz. 11
13. Składnik S1 (9*0,3%*12)
14. Margines wypłacalności dla grupy 3 działu I (8 + 13)

Nazwa zakładu ubezpieczeń na życie

Sprawozdanie kwartalne/dodatkowe roczne sporządzone na dzień ....roku

XVIII.

 MARGINES WYPŁACALNOŚCI

18.3. Margines wypłacalności dla grupy 5 działu I

Wyszczególnienie	Okres poprzedni	Okres bieżący
A	B	C
1. Kwota składki (G) (kwota większa z pozycji (1a-1b) i (1c-1d))
a) Składka przypisana w okresie ostatnich 12 miesięcy z ubezpieczeń bezpośrednich i reasekuracji czynnej, z uwzględnieniem storn, niepomniejszona o udział reasekuratorów i retrocesjonariuszy
b) Podatek zawarty w składce z pozycji 1a
c) Składka przypisana w okresie ostatnich 12 miesięcy pomniejszona o zmianę stanu rezerwy składek, z ubezpieczeń bezpośrednich i reasekuracji czynnej, z uwzględnieniem storn, niepomniejszona o udział reasekuratorów i retrocesjonariuszy
d) Podatek zawarty w składce z pozycji 1c
2. Równowartość kwoty w złotych T1 wg kursu średniego walut obcych NBP wg tabeli kursów nr 1 każdego roku sprawozdawczego (P1)
3. Kwota składki z tytułu ubezpieczeń choroby
a) do wysokości P1
b) powyżej wysokości P1
4. Kwota składki z tytułu pozostałych ubezpieczeń
a) do wysokości P1
b) powyżej wysokości P1
5. Współczynnik reasekuracyjny w % (H) (5b/5a, nie mniej niż 50%)
b) Odszkodowania i świadczenia brutto wypłacone w okresie ostatnich 36 miesięcy, powiększone o koszty likwidacji szkód, po potrąceniu wszelkich zwrotów wraz ze zmianą stanu rezerw na niewypłacone odszkodowania i świadczenia brutto w tym okresie
b) Odszkodowania i świadczenia na udziale własnym wypłacone w okresie ostatnich 36 miesięcy, powiększone o koszty likwidacji szkód, po potrąceniu wszelkich zwrotów wraz ze zmianą rezerw na niewypłacone odszkodowania i świadczenia na udziale własnym w tym okresie
6. Margines wypłacalności obliczony na bazie składek ((3a*6%+3b*16%/trzy+4a*18%+4b*16%)*5)
7. Długość okresu porównawczego
8. Przeciętna roczna kwota odszkodowań i świadczeń (J) ((8a - 8b + 8c - 8d)/7)*dwanaście
a) Odszkodowania i świadczenia wypłacone z ubezpieczeń bezpośrednich i reasekuracji czynnej w okresie porównawczym, powiększone o koszty likwidacji szkód, niepomniejszone o udział reasekuratorów i retrocesjonariuszy
b) Zwroty uzyskane w okresie porównawczym
c) Rezerwy na niewypłacone odszkodowania i świadczenia według stanu na ostatni dzień okresu porównawczego, niepomniejszone o udział reasekuratorów i retrocesjonariuszy
d) Rezerwy na niewypłacone odszkodowania i świadczenia według stanu na pierwszy dzień okresu porównawczego, niepomniejszone o udział reasekuratorów i retrocesjonariuszy
9. Równowartość w złotych kwoty T2 wg kursu średniego walut obcych NBP wg tabeli kursów nr 1 każdego roku sprawozdawczego (P2)
10. Przeciętna roczna kwota odszkodowań i świadczeń z tytułu ubezpieczeń choroby
a) do wysokości P2
b) powyżej wysokości P2
11. Przeciętna roczna kwota odszkodowań i świadczeń z tytułu pozostałych ubezpieczeń
a) do wysokości P2
b) powyżej wysokości P2
12. Margines wypłacalności obliczony na bazie przeciętnej rocznej kwoty odszkodowań i świadczeń ((10a*26%/trzy+10b*23%/trzy+11a*26%+11b*23%)*5)
13. Margines wypłacalności na bazie składek i przeciętnej rocznej kwoty odszkodowań i świadczeń (kwota większa z pozycji 6 i 12)
14. Margines wypłacalności na analogiczny dzień poprzedniego roku
15. Współczynnik korygujący (15a/15b, nie więcej niż 1)
a) Rezerwy na niewypłacone odszkodowania i świadczenia na udziale własnym według stanu na dzień sprawozdawczy
b) Rezerwy na niewypłacone odszkodowania i świadczenia na udziale własnym według stanu na dzień następny po analogicznym dniu poprzedniego roku
16. Margines wypłacalności skorygowany (14*15)
17. Margines wypłacalności dla grupy 5 działu I (kwota większa z pozycji 13 i 16)

Nazwa zakładu ubezpieczeń na życie

Sprawozdanie kwartalne/dodatkowe roczne sporządzone na dzień ....roku

XIX.

 MARGINES WYPŁACALNOŚCI ZAKŁADÓW UBEZPIECZEŃ ZE ZNACZĄCYM UDZIAŁEM DZIAŁALNOŚCI REASEKURACYJNEJ

19.1. Margines wypłacalności dla ubezpieczeń bezpośrednich grup 1, 2 i 4 działu I

Wyszczególnienie	Okres poprzedni	Okres bieżący
A	B	C
1. Rezerwa matematyczna brutto (A)
2. Rezerwa matematyczna na udziale własnym
3. Współczynnik B (2/1)
4. Maksimum z wartości: 85% lub poz. 3
5. Składnik S1 (4%*1*4)
6. Wielkość ryzyka brutto zakładu ubezpieczeń (C) (6a+6b+6c)
a) Ubezpieczenia na wypadek śmierci, jeżeli umowa ubezpieczenia została zawarta na okres nieprzekraczający 3 lat
b) Ubezpieczenia na wypadek śmierci, jeżeli umowa ubezpieczenia została zawarta na okres przekraczający 3 lata i nieprzekraczający 5 lat
c) Pozostałe ubezpieczenia na życie
7. Wielkość ryzyka na udziale własnym
8. Współczynnik D (7/6)
9. Maksimum z wartości: 50% lub poz. 8
10. Składnik S2 (6a*0,1%+6b*0,15%+6c*0,3%)*9
11. Margines wypłacalności dla ubezpieczeń bezpośrednich grup 1, 2, 4 działu I (5+10)

Nazwa zakładu ubezpieczeń na życie

Sprawozdanie kwartalne/dodatkowe roczne sporządzone na dzień .....roku

XIX.

 MARGINES WYPŁACALNOŚCI ZAKŁADÓW UBEZPIECZEŃ ZE ZNACZĄCYM UDZIAŁEM DZIAŁALNOŚCI REASEKURACYJNEJ

19.2. Margines wypłacalności dla ubezpieczeń bezpośrednich grupy 3 działu I

Wyszczególnienie	Okres poprzedni	Okres bieżący
A	B	C
1. Rezerwa matematyczna brutto
2. Rezerwa matematyczna brutto, w przypadku gdy zakład ubezpieczeń ponosi ryzyko inwestycyjne (E1)
3. Rezerwa matematyczna brutto, gdy zakład ubezpieczeń nie ponosi ryzyka inwestycyjnego, a maksymalny poziom kosztów związanych z zarządzaniem polisą, pokrywanych przez ubezpieczającego, jest ustalony na okres przekraczający 5 lat (E2)
4. Rezerwa matematyczna na udziale własnym
5. Współczynnik F (4/1)
6. Wartość większa z dwu: 85% i poz. 5
7. Współczynnik E3 - 25% wartości kosztów administracyjnych dotyczących danego rodzaju ubezpieczeń, poniesionych przez zakład ubezpieczeń w okresie ostatnich 12 miesięcy, w przypadku gdy zakład ubezpieczeń nie ponosi ryzyka inwestycyjnego, a maksymalny poziom kosztów związanych z zarządzaniem polisą, pokrywanych przez ubezpieczającego, nie jest ustalony na okres przekraczający 5 lat
8. Margines wypłacalności (2*4% + 3*1%)*6 + 7
9. Wielkość ryzyka brutto zakładu ubezpieczeń (C)
10. Wielkość ryzyka na udziale własnym zakładu ubezpieczeń
11. Współczynnik D (10/9)
12. Wartość większa z dwu: 50% i poz. 11
13. Składnik S1 (9*0,3%*12)
14. Margines wypłacalności dla ubezpieczeń bezpośrednich grupy 3 działu I (8 + 13)

Nazwa zakładu ubezpieczeń na życie

Sprawozdanie kwartalne/dodatkowe roczne sporządzone na dzień .....roku

XIX.

 MARGINES WYPŁACALNOŚCI ZAKŁADÓW UBEZPIECZEŃ ZE ZNACZĄCYM UDZIAŁEM DZIAŁALNOŚCI REASEKURACYJNEJ

19.3. Margines wypłacalności dla ubezpieczeń bezpośrednich grupy 5 działu I

Wyszczególnienie	Okres poprzedni	Okres bieżący
A	B	C
1. Kwota składki (G) (kwota większa z pozycji (1a-1b) i (1c-1d))
a) Składka przypisana w okresie ostatnich 12 miesięcy z ubezpieczeń bezpośrednich, z uwzględnieniem storn, niepomniejszona o udział reasekuratorów
b) Podatek zawarty w składce z pozycji 1a
c) Składka przypisana w okresie ostatnich 12 miesięcy pomniejszona o zmianę stanu rezerwy składek, z ubezpieczeń bezpośrednich, z uwzględnieniem storn, niepomniejszona o udział reasekuratorów
d) Podatek zawarty w składce z pozycji 1c
2. Równowartość kwoty w złotych T1 wg kursu średniego walut obcych NBP wg tabeli kursów nr 1 każdego roku sprawozdawczego (P1)
3. Kwota składki z tytułu ubezpieczeń choroby
a) do wysokości P1
b) powyżej wysokości P1
4. Kwota składki z tytułu pozostałych ubezpieczeń
a) do wysokości P1
b) powyżej wysokości P1
5. Współczynnik reasekuracyjny w % (H) (5b/5a, nie mniej niż 50%)
a) Odszkodowania i świadczenia brutto z ubezpieczeń bezpośrednich wypłacone w okresie ostatnich 36 miesięcy, powiększone o koszty likwidacji szkód, po potrąceniu wszelkich zwrotów, wraz ze zmianą stanu rezerw na niewypłacone odszkodowania i świadczenia brutto w tym okresie
b) Odszkodowania i świadczenia na udziale własnym z ubezpieczeń bezpośrednich wypłacone w okresie ostatnich 36 miesięcy, powiększone o koszty likwidacji szkód, po potrąceniu wszelkich zwrotów wraz ze zmianą rezerw na niewypłacone odszkodowania i świadczenia na udziale własnym w tym okresie
6. Margines wypłacalności obliczony na bazie składek ((3a*6%+3b*16%/trzy+4a*18%+4b*16%)*5)
7. Długość okresu porównawczego
8. Przeciętna roczna kwota odszkodowań i świadczeń (J) ((8a - 8b + 8c - 8d)/7)*dwanaście
a) Odszkodowania i świadczenia wypłacone z ubezpieczeń bezpośrednich w okresie porównawczym, powiększone o koszty likwidacji szkód, niepomniejszone o udział reasekuratorów
b) Zwroty uzyskane w okresie porównawczym
c) Rezerwy na niewypłacone odszkodowania i świadczenia według stanu na ostatni dzień okresu porównawczego, niepomniejszone o udział reasekuratorów
d) Rezerwy na niewypłacone odszkodowania i świadczenia według stanu na pierwszy dzień okresu porównawczego, niepomniejszone o udział reasekuratorów
9. Równowartość w złotych kwoty T2 wg kursu średniego walut obcych NBP wg tabeli kursów nr 1 każdego roku sprawozdawczego (P2)
10. Przeciętna roczna kwota odszkodowań i świadczeń z tytułu ubezpieczeń choroby
a) do wysokości P2
b) powyżej wysokości P2
11. Przeciętna roczna kwota odszkodowań i świadczeń z tytułu pozostałych ubezpieczeń
a) do wysokości P2
b) powyżej wysokości P2
12. Margines wypłacalności obliczony na bazie przeciętnej rocznej kwoty odszkodowań i świadczeń ((10a*26%/trzy+10b*23%/trzy+11a*26%+11b*23%)*5)
13. Margines wypłacalności na bazie składek i przeciętnej rocznej kwoty odszkodowań i świadczeń (kwota większa z pozycji 6 i 12)
14. Margines wypłacalności na analogiczny dzień poprzedniego roku
15. Współczynnik korygujący (15a/15b, nie więcej niż 1)
a) Rezerwy na niewypłacone odszkodowania i świadczenia na udziale własnym według stanu na dzień sprawozdawczy
b) Rezerwy na niewypłacone odszkodowania i świadczenia na udziale własnym według stanu na dzień następny po analogicznym dniu poprzedniego roku
16. Margines wypłacalności skorygowany (14*15)
17. Margines wypłacalności dla ubezpieczeń bezpośrednich grupy 5 działu I (kwota większa z pozycji 13 i 16)

Nazwa zakładu ubezpieczeń na życie

Sprawozdanie kwartalne/dodatkowe roczne sporządzone na dzień ....roku

XIX.

 MARGINES WYPŁACALNOŚCI ZAKŁADÓW UBEZPIECZEŃ ZE ZNACZĄCYM UDZIAŁEM DZIAŁALNOŚCI REASEKURACYJNEJ

19.4. Margines wypłacalności dla reasekuracji ubezpieczeń grup 1 i 2 działu I w zakresie reasekuracji umów ubezpieczenia z z udziałem w zysku oraz reasekuracji ubezpieczeń grupy 4 działu I

Wyszczególnienie	Okres poprzedni	Okres bieżący
A	B	C
1. Rezerwa matematyczna brutto (A)
2. Rezerwa matematyczna na udziale własnym
3. Współczynnik B (2/1)
4. Maksimum zwartości: 85% lub poz. 3
5. Składnik S1 (4%*1*4)
6. Wielkość ryzyka brutto zakładu ubezpieczeń (C) (6a+6b+6c)
a) Reasekuracja ubezpieczeń na wypadek śmierci, jeżeli umowa ubezpieczenia została zawarta na okres nieprzekraczający 3 lat
b) Reasekuracja ubezpieczeń na wypadek śmierci, jeżeli umowa ubezpieczenia została zawarta na okres przekraczający 3 lata i nieprzekraczający 5 lat
c) Reasekuracja pozostałych ubezpieczeń na życie
7. Wielkość ryzyka zakładu ubezpieczeń na udziale własnym
8. Współczynnik D (7/6)
9. Maksimum zwartości: 50% lub poz. 8
10. Składnik S2 (6a*0,1%+6b*0,15%+6c*0,3%)*9
11. Margines wypłacalności dla reasekuracji ubezpieczeń grup 1 i 2 działu I w zakresie reasekuracji umów ubezpieczenia z udziałem w zysku oraz dla reasekuracji ubezpieczeń grupy 4 działu I (5+10)

Nazwa zakładu ubezpieczeń na życie

Sprawozdanie kwartalne/dodatkowe roczne sporządzone na dzień ....roku

XIX.

 MARGINES WYPŁACALNOŚCI ZAKŁADÓW UBEZPIECZEŃ ZE ZNACZĄCYM UDZIAŁEM DZIAŁALNOŚCI REASEKURACYJNEJ

19.5. Margines wypłacalności dla reasekuracji ubezpieczeń grupy 3 działu I

Wyszczególnienie	Okres poprzedni	Okres bieżący
A	B	C
1. Rezerwa matematyczna brutto
2. Rezerwa matematyczna brutto, w przypadku gdy zakład ubezpieczeń ponosi ryzyko inwestycyjne (E1)
3. Rezerwa matematyczna brutto, gdy zakład ubezpieczeń nie ponosi ryzyka inwestycyjnego, a maksymalny poziom kosztów związanych z zarządzaniem polisą, pokrywanych przez ubezpieczającego, jest ustalony na okres przekraczający 5 lat (E2)
4. Rezerwa matematyczna na udziale własnym
5. Współczynnik F (4/1)
6. Wartość większa z dwu: 85% i poz. 5
7. Współczynnik E3 - 25% wartości kosztów administracyjnych dotyczących danego rodzaju ubezpieczeń podlegających reasekuracji lub retrocesji, poniesionych przez zakład ubezpieczeń w okresie ostatnich 12 miesięcy, w przypadku gdy zakład ubezpieczeń nie ponosi ryzyka inwestycyjnego, a maksymalny poziom kosztów związanych z zarządzaniem polisą, pokrywanych przez ubezpieczającego, nie jest ustalony na okres przekraczający 5 lat
8. Margines wypłacalności (2*4% + 3*1%)*6 + 7
9. Wielkość ryzyka brutto zakładu ubezpieczeń (C)
10. Wielkość ryzyka na udziale własnym zakładu ubezpieczeń
11. Współczynnik D (10/9)
12. Wartość większa z dwu: 50% i poz. 11
13. Składnik S1 (9*0,3%*12)
14. Margines wypłacalności dla reasekuracji ubezpieczeń grupy 3 działu I (8 + 13)

Nazwa zakładu ubezpieczeń na życie

Sprawozdanie kwartalne/dodatkowe roczne sporządzone na dzień ....roku

XIX.

 MARGINES WYPŁACALNOŚCI ZAKŁADÓW UBEZPIECZEŃ ZE ZNACZĄCYM UDZIAŁEM DZIAŁALNOŚCI REASEKURACYJNEJ

19.6. Margines wypłacalności dla reasekuracji ubezpieczeń grup 1 i 2 działu I w zakresie reasekuracji umów ubezpieczenia bez udziału w zysku oraz reasekuracji ubezpieczeń grupy 5 działu I

Wyszczególnienie	Okres poprzedni	Okres bieżący
A	B	C
1. Kwota składki (G) (kwota większa z pozycji (1a-1b) i (1c-1d))
a) Składka przypisana w okresie ostatnich 12 miesięcy z reasekuracji czynnej, z uwzględnieniem stom, niepomniejszona o udział retrocesjonariuszy
b) Podatek zawarty w składce z pozycji 1a
c) Składka przypisana w okresie ostatnich 12 miesięcy pomniejszona o zmianę stanu rezerwy składek, z reasekuracji czynnej, z uwzględnieniem storn, niepomniejszona o udział retrocesjonariuszy
d) Podatek zawarty w składce z pozycji 1c
2. Równowartość kwoty w złotych TR1 wg kursu średniego walut obcych NBP wg tabeli kursów nr 1 każdego roku sprawozdawczego (P1)
3. Kwota składki z tytułu reasekuracji ubezpieczeń choroby
a) do wysokości P1
b) powyżej wysokości P1
4. Kwota składki z tytułu reasekuracji pozostałych ubezpieczeń
a) do wysokości P1
b) powyżej wysokości P1
5. Współczynnik reasekuracyjny w % (H) (5b/5a, nie mniej niż 50%)
a) Odszkodowania i świadczenia brutto wypłacone z reasekuracji czynnej w okresie ostatnich 36 miesięcy, wraz ze zmianą stanu rezerw na niewypłacone odszkodowania i świadczenia brutto w tym okresie
b) Odszkodowania i świadczenia na udziale własnym wypłacone z reasekuracji czynnej w okresie ostatnich 36 miesięcy, wraz ze zmianą rezerw na niewypłacone odszkodowania i świadczenia na udziale własnym w tym okresie
6. Margines wypłacalności obliczony na bazie składek ((3a*6%+3b*16%/trzy+4a*18%+4b*16%)*5)
7. Długość okresu porównawczego
8. Przeciętna roczna kwota odszkodowań i świadczeń (J) ((8a + 8b - 8c)/7)*dwanaście
a) Odszkodowania i świadczenia wypłacone z reasekuracji czynnej w okresie porównawczym, niepomniejszone o udział retrocesjonariuszy
b) Rezerwy na niewypłacone odszkodowania i świadczenia według stanu na ostatni dzień okresu porównawczego, niepomniejszone o udział retrocesjonariuszy
c) Rezerwy na niewypłacone odszkodowania i świadczenia według stanu na pierwszy dzień okresu porównawczego, niepomniejszone o udział retrocesjonariuszy
9. Równowartość w złotych kwoty TR2 wg kursu średniego walut obcych NBP wg tabeli kursów nr 1 każdego roku sprawozdawczego (P2)
10. Przeciętna roczna kwota odszkodowań i świadczeń z tytułu reasekuracji ubezpieczeń choroby
a) do wysokości P2
b) powyżej wysokości P2
11. Przeciętna roczna kwota odszkodowań i świadczeń z tytułu reasekuracji pozostałych ubezpieczeń
a) do wysokości P2
b) powyżej wysokości P2
12. Margines wypłacalności obliczony na bazie przeciętnej rocznej kwoty odszkodowań i świadczeń ((10a*26%/trzy+10b*23%/trzy+11a*26%+11b*23%)*5)
13. Margines wypłacalności na bazie składek i przeciętnej rocznej kwoty odszkodowań i świadczeń (kwota większa z pozycji 6 i 12)
14. Margines wypłacalności na analogiczny dzień poprzedniego roku
15. Współczynnik korygujący (15a/15b, nie więcej niż 1)
a) Rezerwy na niewypłacone odszkodowania i świadczenia na udziale własnym według stanu na dzień sprawozdawczy
b) Rezerwy na niewypłacone odszkodowania i świadczenia na udziale własnym według stanu na dzień następny po analogicznym dniu poprzedniego roku
16. Margines wypłacalności skorygowany (14*15)
17. Margines wypłacalności dla reasekuracji ubezpieczeń grup 1 i 2 działu I w zakresie reasekuracji umów ubezpieczenia bez udziału w zysku oraz dla reasekuracji ubezpieczeń grupy 5 działu I (kwota większa z pozycji 13 i 16)

Nazwa zakładu ubezpieczeń na życie

Sprawozdanie kwartalne/dodatkowe roczne sporządzone na dzień ....roku

XX.

 DEKLARACJA WYPŁACALNOŚCI

20.1. Wyliczenie środków własnych na pokrycie marginesu wypłacalności w dziale I

Wyszczególnienie	Okres poprzedni	Okres bieżący
A	B	C
1. Aktywa zakładu ubezpieczeń
2. Aktywa przeznaczone na pokrycie wszelkich przewidywalnych zobowiązań
a) zobowiązań podporządkowanych
b) rezerw techniczno-ubezpieczeniowych
c) rezerw techniczno-ubezpieczeniowych dla ubezpieczeń na życie, gdy ryzyko lokaty (inwestycyjne) ponosi ubezpieczający
d) pozostałych rezerw
e) zobowiązań z tytułu depozytów reasekuratorów
f) pozostałych zobowiązań i funduszy specjalnych
g) rozliczeń międzyokresowych biernych i przychodów przyszłych okresów
h) wszelkich innych zobowiązań zakładu ubezpieczeń, nieuwzględnionych w wierszach a-g
3. Wartości niematerialne i prawne
4. Akcje i inne aktywa podlegające odliczeniu zgodnie z art. 148 ust. 2, 2a, 2b ustawy z uwzględnieniem art. 148 ust. 2c, 2d ustawy
a) Akcje i inne aktywa finansujące kapitały własne zakładów ubezpieczeń i zakładów reasekuracji należących do tej samej ubezpieczeniowej grupy kapitałowej zgodnie z art. 148 ust. 2 ustawy
b) Akcje lub udziały finansujące kapitały własne innych zakładów ubezpieczeń, zakładów reasekuracji, instytucji kredytowych i instytucji finansowych w rozumieniu prawa bankowego oraz firm inwestycyjnych wchodzących w skład konglomeratu finansowego zgodnie z art. 148 ust. 2a ustawy (o ile nie zostały ujęte w pozycji 4 a))
c) Posiadane przez zakład ubezpieczeń w odniesieniu do innych zakładów ubezpieczeń, zakładów reasekuracji instytucji kredytowych i instytucji finansowych w rozumieniu prawa bankowego oraz firm inwestycyjnych, zgodnie z art. 148 ust. 2b ustawy,
i) udzielone przez zakład ubezpieczeń pożyczki podporządkowane spełniające warunki określone w art. 148 ust. 4 pkt 2 ustawy
ii) skumulowane niezapłacone dywidendy z tytułu akcji uprzywilejowanych
d) Suma kwot, co do których organ nadzoru wyraził zgodę na odstąpienie od stosowania odliczeń na podstawie art. 148 ust. 2c ustawy
e) Suma kwot, co do których organ nadzoru wyraził zgodę na odstąpienie od stosowania odliczeń na podstawie art. 148 ust. 2d ustawy (o ile nie zostały ujęte w pozycji 4 d)
5. Wpływ uczestnictwa krajowego zakładu ubezpieczeń w ubezpieczeniowej grupie kapitałowej na wartość środków własnych tego zakładu ubezpieczeń
6. Aktywa z tytułu odroczonego podatku dochodowego
7. W przypadku towarzystw ubezpieczeń wzajemnych, wartość zobowiązań wobec członków towarzystwa, pod warunkiem spełnienia wymogów określonych w art. 148 ust. 3 pkt 2 ustawy
8. Suma kwot określonych w decyzjach organu nadzoru wydanych na podstawie art. 148 ust. 4 pkt 1 ustawy, wyrażających zgodę na zaliczenie do środków własnych
9. Suma kwot określonych w decyzjach organu nadzoru wydanych na podstawie art. 148 ust. 4 pkt 2 ustawy, wyrażających zgodę na zaliczenie do środków własnych
10. Suma kwot określonych w decyzjach organu nadzoru wydanych na podstawie art. 148 ust. 4 pkt 3 ustawy, wyrażających zgodę na zaliczenie do środków własnych
11. Suma kwot określonych w decyzjach organu nadzoru wydanych na podstawie art. 148 ust. 6 pkt 1 ustawy, wyrażających zgodę na zaliczenie do środków własnych
12. Suma kwot określonych w decyzjach organu nadzoru wydanych na podstawie art. 148 ust. 6 pkt 2 ustawy, wyrażających zgodę na zaliczenie do środków własnych
13. Wartość kaucji, o której mowa w art. 113 ustawy
14. Wielkość środków własnych
15. Wielkość środków własnych na pokrycie kapitału gwarancyjnego zgodnie z art. 148a ustawy
a) Suma wartości elementów wynikających z art. 148 ust. 3 pkt 1-6 i ust. 4 pkt 1 i 2 ustawy z uwzględnieniem elementów wskazanych w art. 148 ust. 1 pkt 2-4 i ust. 2a, 2b ustawy
16. Margines wypłacalności w grupach 1, 2 i 4
17. Margines wypłacalności w grupie 3
18. Margines wypłacalności w grupie 5
19. Margines wypłacalności w dziale I
20. Minimalna wysokość kapitału gwarancyjnego
21. 1/3 kwoty marginesu wypłacalności
22. Nadwyżka/niedobór środków własnych na pokrycie marginesu wypłacalności
23. Kapitał gwarancyjny
24. Nadwyżka/niedobór środków własnych na pokrycie kapitału gwarancyjnego
a) Różnica między kwotą wykazaną w poz. 15a a kapitałem gwarancyjnym

Nazwa zakładu ubezpieczeń na życie

Sprawozdanie kwartalne/dodatkowe roczne sporządzone na dzień ....roku

XX.

 DEKLARACJA WYPŁACALNOŚCI

20.2. Wyliczenie środków własnych na pokrycie marginesu wypłacalności w dziale I (zakłady ubezpieczeń ze znaczącym udziałem działalności reasekuracyjnej)

Wyszczególnienie	Okres poprzedni	Okres bieżący
A	B	C
1. Aktywa zakładu ubezpieczeń
2. Aktywa przeznaczone na pokrycie wszelkich przewidywalnych zobowiązań
a) zobowiązań podporządkowanych
b) rezerw techniczno-ubezpieczeniowych
c) rezerw techniczno-ubezpieczeniowych dla ubezpieczeń na życie, gdy ryzyko lokaty (inwestycyjne) ponosi ubezpieczający
d) pozostałych rezerw
e) zobowiązań z tytułu depozytów reasekuratorów
f) pozostałych zobowiązań i funduszy specjalnych
g) rozliczeń międzyokresowych biernych i przychodów przyszłych okresów
h) wszelkich innych zobowiązań zakładu ubezpieczeń, nieuwzględnionych w wierszach a-g
3. Wartości niematerialne i prawne
4. Akcje i inne aktywa podlegające odliczeniu zgodnie z art. 148 ust. 2, 2a, 2b ustawy z uwzględnieniem art. 148 ust. 2c, 2d ustawy
a) Akcje i inne aktywa finansujące kapitały własne zakładów ubezpieczeń i zakładów reasekuracji należących do tej samej ubezpieczeniowej grupy kapitałowej zgodnie z art. 148 ust. 2 ustawy
b) Akcje lub udziały finansujące kapitały własne innych zakładów ubezpieczeń, zakładów reasekuracji, instytucji kredytowych i instytucji finansowych w rozumieniu prawa bankowego oraz firm inwestycyjnych wchodzących w skład konglomeratu finansowego zgodnie z art. 148 ust. 2a ustawy (o ile nie zostały ujęte w pozycji 4a))
c) Posiadane przez zakład ubezpieczeń w odniesieniu do innych zakładów ubezpieczeń, zakładów reasekuracji, instytucji kredytowych i instytucji finansowych w rozumieniu prawa bankowego oraz firm inwestycyjnych, zgodnie z art. 148 ust. 2b ustawy
i) udzielone przez zakład ubezpieczeń pożyczki podporządkowane spełniające warunki określone w art. 148 ust. 4 pkt 2 ustawy
ii) skumulowane niezapłacone dywidendy z tytułu akcji uprzywilejowanych
d) Suma kwot, co do których organ nadzoru wyraził zgodę na odstąpienie od stosowania odliczeń na podstawie art. 148 ust. 2c ustawy
e) Suma kwot, co do których organ nadzoru wyraził zgodę na odstąpienie od stosowania odliczeń na podstawie art. 148 ust. 2d ustawy (o ile nie zostały ujęte w pozycji 4 d)
5. Wpływ uczestnictwa krajowego zakładu ubezpieczeń w ubezpieczeniowej grupie kapitałowej na wartość środków własnych tego zakładu ubezpieczeń
6. Aktywa z tytułu odroczonego podatku dochodowego
7. W przypadku towarzystw ubezpieczeń wzajemnych, wartość zobowiązań wobec członków towarzystwa, pod warunkiem spełnienia wymogów określonych w art. 148 ust. 3 pkt 2 ustawy
8. Suma kwot określonych w decyzjach organu nadzoru wydanych na podstawie art. 148 ust. 4 pkt 1 ustawy, wyrażających zgodę na zaliczenie do środków własnych
9. Suma kwot określonych w decyzjach organu nadzoru wydanych na podstawie art. 148 ust. 4 pkt 2 ustawy, wyrażających zgodę na zaliczenie do środków własnych
10. Suma kwot określonych w decyzjach organu nadzoru wydanych na podstawie art. 148 ust. 4 pkt 3 ustawy, wyrażających zgodę na zaliczenie do środków własnych
11. Suma kwot określonych w decyzjach organu nadzoru wydanych na podstawie art. 148 ust. 6 pkt 1 ustawy, wyrażających zgodę na zaliczenie do środków własnych
12. Suma kwot określonych w decyzjach organu nadzoru wydanych na podstawie art. 148 ust. 6 pkt 2 ustawy, wyrażających zgodę na zaliczenie do środków własnych
13. Wartość kaucji, o której mowa w art. 113 ustawy
14. Wielkość środków własnych
15. Wielkość środków własnych na pokrycie kapitału gwarancyjnego zgodnie z art. 148a ustawy
a) Suma wartości elementów wynikających z art. 148 ust. 3 pkt 1-6 i ust. 4 pkt 1 i 2 ustawy z uwzględnieniem elementów wskazanych w art. 148 ust. 1 pkt 2-4 i ust. 2a, 2b ustawy
16. Margines wypłacalności dla ubezpieczeń bezpośrednich grup 1, 2 i 4 działu I
17. Margines wypłacalności dla ubezpieczeń bezpośrednich grupy 3 działu I
18. Margines wypłacalności dla ubezpieczeń bezpośrednich grupy 5 działu I
19. Margines wypłacalności dla reasekuracji ubezpieczeń grup 1i 2 działu I w zakresie reasekuracji umów ubezpieczenia z udziałem w zysku oraz reasekuracji ubezpieczeń grupy 4 działu I
20. Margines wypłacalności dla reasekuracji ubezpieczeń grupy 3 działu I
21. Margines wypłacalności dla reasekuracji ubezpieczeń grup 1i 2 działu I w zakresie reasekuracji umów ubezpieczenia bez udziału w zysku oraz reasekuracji ubezpieczeń grupy 5 działu I
22. Margines wypłacalności w dziale I
23. Minimalna wysokość kapitału gwarancyjnego
24. 1/3 kwoty marginesu wypłacalności
25. Nadwyżka/niedobór środków własnych na pokrycie marginesu wypłacalności
26. Kapitał gwarancyjny
27. Nadwyżka/niedobór środków własnych na pokrycie kapitału gwarancyjnego
a) Różnica między kwotą wykazaną w poz. 15a a kapitałem gwarancyjnym

Nazwa zakładu ubezpieczeń na życie

Sprawozdanie kwartalne/dodatkowe roczne sporządzone na dzień ....roku

XXI.

 WYKAZ AKTYWÓW STANOWIĄCYCH POKRYCIE REZERW TECHNICZNO-UBEZPIECZENIOWYCH

21.1. Aktywa stanowiące pokrycie rezerw techniczno-ubezpieczeniowych dla ubezpieczeń innych niż ubezpieczenia na życie, gdy ryzyko lokaty (inwestycyjne) ponosi ubezpieczający i dla reasekuracji czynnej

Wyszczególnienie	Razem	% rezerw techniczno- ubezpieczeniowych	Krajowe	% rezerw techniczno- ubezpieczeniowych	Zagraniczne - kraje UE	% rezerw techniczno ubezpieczeniowych	Zagraniczne - kraje poza UE	% rezerw techniczno ubezpieczeniowych
A	B	C	D	E	F	G	H	I
A. Rezerwy techniczno - ubezpieczeniowe
B. Aktywa razem
1. papiery wartościowe emitowane, poręczone lub gwarantowane przez Skarb
2. obligacje emitowane lub poręczone przez jednostki samorządu terytorialnego lub
związki jednostek
samorządu terytorialnego
3. inne papiery wartościowe o stałej stopie dochodu
3.1 inne dłużne papiery wartościowe
o stałej stopie dochodu
3.1.1 dopuszczone do publicznego obrotu
a) notowane na rynku regulowanym
b) pozostałe
3.1.2 nie dopuszczone do publicznego obrotu
3.2 pozostałe papiery wartościowe o stałej stopie dochodu
4. akcje
4.1 dopuszczone do publicznego obrotu
4.1.1 notowane na rynku regulowanym
4.1.2 pozostałe
4.2 nie dopuszczone do publicznego obrotu
5. udziały
6. jednostki uczestnictwa lub certyfikaty inwestycyjne
w funduszach inwestycyjnych
6.1 jednostki uczestnictwa
6.2 certyfikaty inwestycyjne funduszy inwestycyjnych
6.2.1 dokonujące lokaty wyłącznie w nieruchomości
6.2.2 pozostałe
7. instrumenty pochodne o ile służą zmniejszeniu ryzyka związanego z innymi aktywami stanowiącymi pokrycie rezerw techniczno- ubezpieczeniowych
7.1. dopuszczone do publicznego obrotu
7.1.1 notowane na rynku regulowanym
7.1.2 pozostałe
7.2. nie dopuszczone do publicznego obrotu
8. listy zastawne
8.1. dopuszczone do publicznego obrotu
8.1.1 notowane na rynku regulowanym
8.1.2 pozostałe
8.2. nie dopuszczone do publicznego obrotu
9. inne papiery wartościowe o zmiennej stopie dochodu
9.1 inne dłużne papiery wartościowe
o zmiennej stopie dochodu
9.1.1 dopuszczone do publicznego obrotu
a) notowane na rynku regulowanym
b) pozostałe
9.1.2 nie dopuszczone do publicznego obrotu
9.2 pozostałe papiery wartościowe
o zmiennej stopie dochodu
10. pożyczki
10.1 zabezpieczone hipotecznie
10.2 zabezpieczone przez instytucje finansowe
10.3 pożyczki pod zastaw praw wynikających z umów ubezpieczenia na życie
10.4 inne pożyczki
11. nieruchomości lub ich części, z wyłączeniem nieruchomości lub ich części wykorzystywanych na własne potrzeby
12. depozyty bankowe
13. należności depozytowe od cedentów
13.1 zabezpieczone hipotecznie albo przez instytucje finansowe
13.2 pozostałe
14. inne lokaty za zezwoleniem organu nadzoru, zgodnie z art. 154 ust. 9 ustawy
15. Razem lokaty
16. należności od reasekuratorów
16.1 od reasekuratorów z pozytywną opinią organu nadzoru
16.2 pozostałe
16.2.1 zabezpieczone hipotecznie albo przez instytucje finansowe
16.2.2 pozostałe
17. należności od ubezpieczających wynikające z zawartych umów ubezpieczenia z wyłączeniem należności, w przypadku których od dnia ich wymagalności upłynęło więcej niż 3 miesiące
17.1 zabezpieczone hipotecznie albo przez instytucje finansowe
17.2 pozostałe
18. należności od pośredników ubezpieczeniowych wynikające z zawartych umów ubezpieczenia i umów reasekuracji z wyłączeniem należności, w przypadku których od dnia ich wymagalności upłynęło więcej niż 3 miesiące
18.1 zabezpieczone hipotecznie albo przez instytucje finansowe
18.2 pozostałe
19. należności od budżetu państwa
20. środki trwałe, inne niż nieruchomości, jeżeli dokonuje się od nich odpisów amortyzacyjnych ustalonych z zachowaniem zasady ostrożności
21. środki pieniężne
21.1 zgromadzone na rachunku bankowym
21.2 pozostałe
22. zarachowane czynsze i odsetki
23. aktywowane koszty akwizycji w zakresie zgodnym ze sposobem ustalania rezerwy składek lub rezerwy ubezpieczeń na życie w dziale I załącznika do ustawy oraz w zakresie zgodnym ze sposobem ustalania rezerwy składek w dziale II załącznika do ustawy
24. udział reasekuratorów w rezerwach techniczno - ubezpieczeniowych
24.1 udział reasekuratorów z pozytywną opinią organu nadzoru
24.2 pozostały
24.2.1 zabezpieczony hipotecznie albo przez instytucje finansowe
24.2.2 pozostały
25. inne aktywa za zezwoleniem organu nadzoru, zgodnie z art. 154 ust. 9 ustawy
26. Razem pozostałe aktywa
C. Nadwyżka (niedobór) aktywów stanowiących pokrycie rezerw techniczno - ubezpieczeniowych

Nazwa zakładu ubezpieczeń na życie

Sprawozdanie kwartalne/dodatkowe roczne sporządzone na dzień ....roku

XXI.

 WYKAZ AKTYWÓW STANOWIĄCYCH POKRYCIE REZERW TECHNICZNO-UBEZPIECZENIOWYCH

21.2. Dopasowanie aktywów i rezerw techniczno-ubezpieczeniowych w poszczególnych walutach dla ubezpieczeń innych niż ubezpieczenia na życie, gdy ryzyko lokaty (inwestycyjne) ponosi ubezpieczający i dla reasekuracji czynnej

Wyszczególnienie	Razem	% rezerw techniczno- ubezpieczeniowych	Krajowe	% rezerw techniczno- ubezpieczeniowych	Zagraniczne - kraje UE	% rezerw techniczno- ubezpieczeniowych	Zagraniczne - kraje poza UE
A	B	C	D	E	F	G	H
I. Dopasowanie aktywów i rezerw techniczno - ubezpieczeniowych wyrażonych w PLN
1. rezerwy techniczno - ubezpieczeniowe wyrażone w PLN
2. aktywa stanowiące pokrycie rezerw techniczno - ubezpieczeniowych wyrażone w PLN
3. Nadwyżka (niedobór) aktywów na pokrycie rezerw techniczno - ubezpieczeniowych wyrażonych w PLN
II. Dopasowanie aktywów i rezerw techniczno - ubezpieczeniowych wyrażonych w USD
1. rezerwy techniczno - ubezpieczeniowe wyrażone w USD
2. rezerwy techniczno - ubezpieczeniowe wyrażone w USD w przeliczeniu na PLN
3. aktywa stanowiące pokrycie rezerw techniczno - ubezpieczeniowych wyrażone w USD
4. aktywa stanowiące pokrycie rezerw techniczno - ubezpieczeniowych wyrażone w USD w przeliczeniu na PLN
5. Nadwyżka (niedobór) aktywów na pokrycie rezerw techniczno - ubezpieczeniowych wyrażonych w USD
III. Dopasowanie aktywów i rezerw techniczno - ubezpieczeniowych wyrażonych w EURO
1. rezerwy techniczno - ubezpieczeniowe wyrażone w EURO
2. rezerwy techniczno - ubezpieczeniowe wyrażone w EURO
3. aktywa stanowiące pokrycie rezerw techniczno - ubezpieczeniowych wyrażone w EURO
4. aktywa stanowiące pokrycie rezerw techniczno - ubezpieczeniowych wyrażone w EURO w przeliczeniu na PLN
5. Nadwyżka (niedobór) aktywów na pokrycie rezerw techniczno - ubezpieczeniowych wyrażonych w EURO
IV. Dopasowanie aktywów i rezerw techniczno - ubezpieczeniowych wyrażonych w ....
1. rezerwy techniczno - ubezpieczeniowe wyrażone w ....
2. rezerwy techniczno - ubezpieczeniowe wyrażone w .... w przeliczeniu na PLN
3. aktywa stanowiące pokrycie rezerw techniczno - ubezpieczeniowych wyrażone w ....
4. aktywa stanowiące pokrycie rezerw techniczno - ubezpieczeniowych wyrażone w .... w przeliczeniu na PLN
5. Nadwyżka (niedobór) aktywów na pokrycie rezerw techniczno - ubezpieczeniowych wyrażonych w....
Razem
1. Rezerwy techniczno - ubezpieczeniowe
2. Aktywa stanowiące pokrycie rezerw techniczno - ubezpieczeniowych

Nazwa zakładu reasekuracji

Sprawozdanie kwartalne/dodatkowe roczne sporządzone na dzień ....roku

XXI.

 WYKAZ AKTYWÓW STANOWIĄCYCH POKRYCIE REZERW TECHNICZNO-UBEZPIECZENIOWYCH

21.3. Pozycje kontrolne - weryfikacja limitów określonych w art. 155 ust. 1 ustawy

Wyszczególnienie	Razem	% rezerw techniczno- ubezpieczeniowych	Maksymalny udział w %
A	B	C	D
A. Rezerwy techniczno - ubezpieczeniowe
1. aktywa wymienione w art. 155 ust. 1 pkt 1 ustawy (B.3.1.1+B.4.1+B.6.1+B.7.1+B.8.1+B.9.1.1)			40,00%
2. aktywa wymienione w art. 155 ust. 1 pkt 2 ustawy (B.6.2.1+B.10.1+B.11)			25,00%
3. aktywa wymienione w art. 155 ust. 1 pkt 3 ustawy (B.3+B.4.2+B.5+B.8+B.9)			10,00%
4. aktywa wymienione w art. 155 ust. 1 pkt 4 ustawy (B.6.2)			10,00%
5. aktywa wymienione w art. 155 ust. 1 pkt 5 ustawy (B.3.1+B.10.2)			10,00%
6. aktywa wymienione w art. 155 ust. 1 pkt 7 ustawy (B.10.3+B.10.4)			5,00%
7. aktywa wymienione w art. 155 ust. 1 pkt 8 ustawy (B.13.2+B.16.2.2+B.17.2+B.18.2+B.24.2.2)			5,00%
8. aktywa wymienione w art. 155 ust. 1 pkt 8 ustawy (B.13+B.16+B.17+B.18+B.24)			25,00%
9. aktywa wymienione w art. 155 ust. 1 pkt 9 ustawy (B.20)			5,00%
10. aktywa wymienione w art. 155 ust. 1 pkt 10 ustawy (B.21)			3,00%
11. aktywa wymienione w art. 155 ust. 1 pkt 11 ustawy (B.22)			3,00%

Nazwa zakładu ubezpieczeń na życie

Sprawozdanie kwartalne/dodatkowe roczne sporządzone na dzień ....roku

XXI.

 WYKAZ AKTYWÓW STANOWIĄCYCH POKRYCIE REZERW TECHNICZNO-UBEZPIECZENIOWYCH

21.4. Aktywa netto stanowiące pokrycie rezerw techniczno-ubezpieczeniowych z tytułu umów ubezpieczenia na życie, gdy ryzyko lokaty (inwestycyjne) ponosi ubezpieczający

Wyszczególnienie	Razem	% rezerw techniczno- ubezpieczeniowych	Krajowe	% rezerw techniczno- ubezpieczeniowych	Zagraniczne - kraje U E	% rezerw techniczno- ubezpieczeniowych	Zagraniczne - kraje poza UE	% rezerw techniczno- ubezpieczeniowych
A	B	C	D	E	F	G	H	I
A. Rezerwy techniczno - ubezpieczeniowe
B. Aktywa razem
1. papiery wartościowe emitowane, poręczone lub gwarantowane przez Skarb Państwa oraz organizacje międzynarodowe, których członkiem jest Rzeczpospolita Polska
2. obligacje emitowane lub poręczone przez jednostki samorządu terytorialnego lub związki jednostek samorządu terytorialnego
3. inne papiery wartościowe o stałej stopie dochodu
3.1 inne dłużne papiery wartościowe o stałej stopie dochodu
3.1.1 dopuszczone do publicznego obrotu
a) notowane na rynku regulowanym
b) pozostałe
3.1.2 nie dopuszczone do publicznego obrotu
3.2 pozostałe papiery wartościowe o stałej stopie dochodu
4. akcje
4.1 dopuszczone do publicznego obrotu
4.1.1 notowane na rynku regulowanym
4.1.2 pozostałe
4.2 nie dopuszczone do publicznego obrotu
5. udziały
6. jednostki uczestnictwa lub certyfikaty inwestycyjne w funduszach inwestycyjnych
6.1 jednostki uczestnictwa
6.2 certyfikaty inwestycyjne funduszy inwestycyjnych
6.2.1 dokonujące lokaty wyłącznie w nieruchomości
6.2.2 pozostałe
7. instrumenty pochodne o ile służą zmniejszeniu ryzyka związanego z innymi aktywami stanowiącymi pokrycie rezerw techniczno- ubezpieczeniowych
7.1. dopuszczone do publicznego obrotu
7.1.1 notowane na rynku regulowanym
7.1.2 pozostałe
7.2. nie dopuszczone do publicznego obrotu
8. listy zastawne
8.1. dopuszczone do publicznego obrotu
8.1.1 notowane na rynku regulowanym
8.1.2 pozostałe
8.2. nie dopuszczone do publicznego obrotu
9. inne papiery wartościowe o zmiennej stopie dochodu
9.1 inne dłużne papiery wartościowe o zmiennej stopie dochodu
9.1.1 dopuszczone do publicznego obrotu
a) notowane na rynku regulowanym
b) pozostałe
9.1.2 nie dopuszczone do publicznego obrotu
9.2 pozostałe papiery wartościowe o zmiennej stopie dochodu
10. pożyczki
10.1 zabezpieczone hipotecznie
10.2 zabezpieczone przez instytucje finansowe
10.3 pożyczki pod zastaw praw wynikających z umów ubezpieczenia na życie
10.4 inne pożyczki
11. nieruchomości lub ich części, z wyłączeniem nieruchomości lub ich części wykorzystywanych na własne potrzeby
12. depozyty bankowe
13. należności depozytowe od cedentów
13.1 zabezpieczone hipotecznie albo przez instytucje finansowe
13.2 pozostałe
14. inne lokaty za zezwoleniem organu nadzoru, zgodnie z art. 154 ust. 9 ustawy
15. Razem lokaty
16. należności od reasekuratorów
16.1 od reasekuratorów z pozytywną opinią organu nadzoru
16.2 pozostałe
16.2.1 zabezpieczone hipotecznie albo przez instytucje finansowe
16.2.2 pozostałe
17. należności od ubezpieczających wynikające z zawartych umów ubezpieczenia z wyłączeniem należności, w przypadku których od dnia ich wymagalności upłynęło więcej niż 3 miesiące
17.1 zabezpieczone hipotecznie albo przez instytucje finansowe
17.2 pozostałe
18. należności od pośredników ubezpieczeniowych wynikające z zawartych umów ubezpieczenia z wyłączeniem należności, w przypadku których od dnia ich wymagalności upłynęło więcej niż 3 miesiące
18.1 zabezpieczone hipotecznie albo przez instytucje finansowe
18.2 pozostałe
19. należności od budżetu państwa
20. należności z tytułu transakcji zawartych na rynku finansowym
21. pozostałe należności
22. środki trwałe, inne niż nieruchomości, jeżeli dokonuje się od nich odpisów amortyzacyjnych ustalonych z zachowaniem zasady ostrożności
23. środki pieniężne
23.1 zgromadzone na rachunku bankowym
23.2 pozostałe
24. zarachowane czynsze i odsetki
25. aktywowane koszty akwizycji w zakresie zgodnym ze sposobem ustalania rezerwy składek lub rezerwy ubezpieczeń na życie w dziale I załącznika do ustawy oraz w zakresie zgodnym ze sposobem ustalania rezerwy składek w dziale II załącznika do ustawy
26. udział reasekuratorów w rezerwach techniczno - ubezpieczeniowych
26.1 udział reasekuratorów z pozytywną opinią organu nadzoru
26.2 pozostały
26.2.1 zabezpieczony hipotecznie albo przez instytucje finansowe
26.2.2 pozostały
27. inne aktywa za zezwoleniem organu nadzoru, zgodnie z art. 154 ust. 9 ustawy
28. zobowiązania z tytułu transakcji zawartych na rynku finansowym
29. pozostałe zobowiązania
30. Razem pozostałe aktywa
C. Nadwyżka (niedobór) aktywów stanowiących pokrycie rezerw techniczno - ubezpieczeniowych

Nazwa zakładu ubezpieczeń na życie

Sprawozdanie kwartalne/dodatkowe roczne sporządzone na dzień ....roku

XXI.

 WYKAZ AKTYWÓW STANOWIĄCYCH POKRYCIE REZERW TECHNICZNO-UBEZPIECZENIOWYCH

21.5. Aktywa netto stanowiące pokrycie rezerw techniczno-ubezpieczeniowych dla umów grupowego inwestycyjnego ubezpieczenia na życie w ramach pracowniczych programów emerytalnych

Wyszczególnienie	Razem	% rezerw techniczno-ubezpieczeniowych	Krajowe	% rezerw techniczno-ubezpieczeniowych	Zagraniczne - kraje UE	% rezerw techniczno-ubezpieczeniowych	Zagraniczne - kraje poza UE	% rezerw techniczno-ubezpieczeniowych
A	B	C	D	E	F	G	H	I
A. Rezerwy techniczno - ubezpieczeniowe
B. Aktywa razem
1. papiery wartościowe emitowane, poręczone lub gwarantowane przez Skarb Państwa oraz organizacje międzynarodowe, których członkiem jest Rzeczpospolita Polska
2. obligacje emitowane lub poręczone przez jednostki samorządu terytorialnego lub związki jednostek samorządu terytorialnego
3. inne papiery wartościowe o stałej stopie dochodu
3.1 inne dłużne papiery wartościowe o stałej stopie dochodu
3.1.1 dopuszczone do publicznego obrotu
a) notowane na rynku regulowanym
b) pozostałe
3.1.2 nie dopuszczone do publicznego obrotu
3.2 pozostałe papiery wartościowe o stałej stopie dochodu
4. akcje
4.1 dopuszczone do publicznego obrotu
4.1.1 notowane na rynku regulowanym
4.1.2 pozostałe
4.2 nie dopuszczone do publicznego obrotu
5. udziały
6. jednostki uczestnictwa lub certyfikaty inwestycyjne w funduszach inwestycyjnych
6.1 jednostki uczestnictwa
6.2 certyfikaty inwestycyjne funduszy inwestycyjnych
6.2.1 dokonujące lokaty wyłącznie w nieruchomości
6.2.2 pozostałe
7. instrumenty pochodne o ile służą zmniejszeniu ryzyka związanego z innymi aktywami stanowiącymi pokrycie rezerw techniczno- ubezpieczeniowych
7.1. dopuszczone do publicznego obrotu
7.1.1 notowane na rynku regulowanym
7.1.2 pozostałe
7.2. nie dopuszczone do publicznego obrotu
8. listy zastawne
8.1. dopuszczone do publicznego obrotu
8.1.1 notowane na rynku regulowanym
8.1.2 pozostałe
8.2. nie dopuszczone do publicznego obrotu
9. inne papiery wartościowe o zmiennej stopie dochodu
9.1 inne dłużne papiery wartościowe o zmiennej stopie dochodu
9.1.1 dopuszczone do publicznego obrotu
a) notowane na rynku regulowanym
b) pozostałe
9.1.2 nie dopuszczone do publicznego obrotu
9.2 pozostałe papiery wartościowe o zmiennej stopie dochodu
10. pożyczki
10.1 zabezpieczone hipotecznie
10.2 zabezpieczone przez instytucje finansowe
10.3 pożyczki pod zastaw praw wynikających z umów ubezpieczenia na życie
10.4 inne pożyczki
11. nieruchomości lub ich części, z wyłączeniem nieruchomości lub ich części wykorzystywanych na własne potrzeby
12. depozyty bankowe
13. należności depozytowe od cedentów
13.1 zabezpieczone hipotecznie albo przez instytucje finansowe
13.2 pozostałe
14. inne lokaty za zezwoleniem organu nadzoru, zgodnie z art. 154 ust. 9 ustawy
15. Razem lokaty
16. należności od reasekuratorów
16.1 od reasekuratorów z pozytywną opinią organu nadzoru
16.2 pozostałe
16.2.1 zabezpieczone hipotecznie albo przez instytucje finansowe
16.2.2 pozostałe
17. należności od ubezpieczających wynikające z zawartych umów ubezpieczenia z wyłączeniem należności, w przypadku których od dnia ich wymagalności upłynęło więcej niż 3 miesiące
17.1 zabezpieczone hipotecznie albo przez instytucje finansowe
17.2 pozostałe
18. należności od pośredników ubezpieczeniowych wynikające z zawartych umów ubezpieczenia z wyłączeniem należności, w przypadku których od dnia ich wymagalności upłynęło więcej niż 3 miesiące
18.1 zabezpieczone hipotecznie albo przez instytucje finansowe
18.2 pozostałe
19. należności od budżetu państwa
20. należności z tytułu transakcji zawartych na rynku finansowym
21. pozostałe należności
22. środki trwałe, inne niż nieruchomości, jeżeli dokonuje się od nich odpisów amortyzacyjnych ustalonych z zachowaniem zasady ostrożności
23. środki pieniężne
23.1 zgromadzone na rachunku bankowym
23.2 pozostałe
24. zarachowane czynsze i odsetki
25. aktywowane koszty akwizycji w zakresie zgodnym ze sposobem ustalania rezerwy składek lub rezerwy ubezpieczeń na życie w dziale I załącznika do ustawy oraz w zakresie zgodnym ze sposobem ustalania rezerwy składek w dziale II załącznika do ustawy
26. udział reasekuratorów w rezerwach techniczno - ubezpieczeniowych
26.1 udział reasekuratorów z pozytywną opinią organu nadzoru
26.2 pozostały
26.2.1 zabezpieczony hipotecznie albo przez instytucje finansowe
26.2.2 pozostały
27. inne aktywa za zezwoleniem organu nadzoru, zgodnie z art. 154 ust. 9 ustawy
28. zobowiązania z tytułu transakcji zawartych na rynku finansowym
29. pozostałe zobowiązania
30. Razem pozostałe aktywa
C. Nadwyżka (niedobór) aktywów stanowiących pokrycie rezerw techniczno - ubezpieczeniowych

Nazwa zakładu ubezpieczeń na życie

Sprawozdanie kwartalne/dodatkowe roczne sporządzone na dzień ....roku

XXI.

 WYKAZ AKTYWÓW STANOWIĄCYCH POKRYCIE REZERW TECHNICZNO-UBEZPIECZENIOWYCH

21.6. Koncentracja w jednym podmiocie aktywów stanowiących pokrycie rezerw techniczno-ubezpieczeniowych dla ubezpieczeń innych niż ubezpieczenia na życie, gdy ryzyko lokaty (inwestycyjne) ponosi ubezpieczający i dla reasekuracji czynnej

nazwa jednostki	akcje, udziały	dłużne papiery wartościowe	inne papiery wartościowe	pożyczki	inne lokaty	należności	inne aktywa	razem
								wartość (B+C+D+E+F+G+H)	% rezerw techniczno ubezpieczeniowych	% aktywów stanowiących pokrycie rezerw techniczno- ubezpieczeniowych
A	B	C	D	E	F	G	H	I	J	K
I. Jednostki zależne
1.
2.
3.
II. Jednostki stowarzyszone
1.
2.
3.
III. Jednostki dominujące
1.
2.
3.
IV. Pozostałe jednostki
1.
2.
3.

Nazwa zakładu ubezpieczeń na życie

Sprawozdanie kwartalne/dodatkowe roczne sporządzone na dzień ....roku

XXI.

 WYKAZ AKTYWÓW STANOWIĄCYCH POKRYCIE REZERW TECHNICZNO-UBEZPIECZENIOWYCH

21.7. Dopasowanie przepływów finansowych wynikających z rezerw techniczno-ubezpieczeniowych z działalności bezpośredniej oraz aktywów stanowiących ich pokrycie

Wyszczególnienie	Przewidywana wartość przepływów pieniężnych
	do 6 miesięcy	powyżej 6 miesięcy do 1 roku	powyżej 1 roku do 5 lat	powyżej 5 lat do 10 lat	powyżej 10 lat do 20 lat	powyżej 20 lat
A	B	C	D	E	F	G
A. Prognozowane przepływy netto wynikające z umów ubezpieczenia zawartych do dnia bilansowego (I-II)
I. Wydatki
1. Prognozowane wydatki z tytułu zdarzeń zaistniałych do dnia bilansowego
1.1 Zgłoszonych do dnia bilansowego
1.2 Niezgłoszonych do dnia bilansowego
1.3 Tytułem likwidacji szkód
2. Prognozowane wydatki z tytułu zdarzeń, które zaistnieją po dniu bilansowym
3. Prognozowane wydatki z tytułu zdarzeń objętych ochroną ubezpieczeniową, inne niż odszkodowania i świadczenia, które zaistnieją po dniu bilansowym
4. Prognozowane wydatki z tytułu składek (zwroty składek, prowizje itp.)
5. Pozostałe wydatki
II. Wpływy
1. Prognozowane wpływy z tytułu zdarzeń zaistniałych (tj. zwroty odszkodowań, itp.)
2. Prognozowane wpływy z tytułu zdarzeń, które zaistnieją po dniu bilansowym (tj. zwroty odszkodowań, itp.)
3. Wpływy z tytułu składek uwzględnione w kalkulacji rezerw
4. Pozostałe wpływy
B. Wpływy z tytułu aktywów na pokrycie rezerw techniczno-ubezpieczeniowych (I+II+III)
I. Przyszłe wpływy, których wartość jest znana na dzień bilansowy
1 .Obligacje Skarbu Państwa
2. Bony skarbowe
3. Inne dłużne papiery wartościowe
4. Lokaty terminowe w instytucjach kredytowych
5. Pożyczki
6. Należności od reasekuratorów
7. Należności od ubezpieczających
8. Należności od pośredników ubezpieczeniowych
9. Należności od budżetu państwa
10. Pozostałe
II. Przyszłe wpływy, których wartość zależy bezpośrednio od rynkowych stóp procentowych lub innych wskaźników i nie jest znana na dzień bilansowy
1 .Obligacje Skarbu Państwa
2. Inne dłużne papiery wartościowe
3. Lokaty terminowe w instytucjach kredytowych
4. Pożyczki
5. Akcje notowane na rynku regulowanym
6. Udziały i akcje nie notowane na rynku regulowanym
7. Jednostki uczestnictwa funduszy inwestycyjnych
8. Certyfikaty inwestycyjne
9. Instrumenty pochodne
10. Pozostałe
III. Wpływy z pozostałych aktywów
C. Saldo prognozowanych przepływów (B - A)
D. Dopasowanie prognozowanych przepływów pieniężnych z tytułu aktywów na pokrycie rezerw i z tytułu zawartych umów ubezpieczenia (poz. B / poz. A)

Nazwa zakładu ubezpieczeń na życie

Sprawozdanie kwartalne/dodatkowe roczne sporządzone na dzień ....roku

XXII.

 WYKAZ AKTYWÓW STANOWIĄCYCH POKRYCIE REZERW TECHNICZNO-UBEZPIECZENIOWYCH ZAKŁADÓW UBEZPIECZEŃ ZE ZNACZĄCYM UDZIAŁEM DZIAŁALNOŚCI REASEKURACYJNEJ

22.1. Aktywa stanowiące pokrycie rezerw techniczno-ubezpieczeniowych z działalności bezpośredniej dla ubezpieczeń innych niż ubezpieczenia na życie, gdy ryzyko lokaty (inwestycyjne) ponosi ubezpieczający

Wyszczególnienie	Razem	% rezerw techniczno- ubezpieczeniowych	Krajowe	% rezerw techniczno- ubezpieczeniowych	Zagraniczne - kraje UE	% rezerw techniczno- ubezpieczeniowych	Zagraniczne - kraje poza UE	% rezerw techniczno- ubezpieczeniowych
A	B	C	D	E	F	G	H	I
A. Rezerwy techniczno - ubezpieczeniowe
B. Aktywa razem
1. papiery wartościowe emitowane, poręczone lub gwarantowane przez Skarb Państwa oraz organizacje międzynarodowe, których członkiem jest Rzeczpospolita Polska
2. obligacje emitowane lub poręczone przez jednostki samorządu terytorialnego lub związki jednostek samorządu terytorialnego
3. inne papiery wartościowe o stałej stopie dochodu
3.1 inne dłużne papiery wartościowe o stałej stopie dochodu
3.1.1 dopuszczone do publicznego obrotu
a) notowane na rynku regulowanym
b) pozostałe
3.1.2 nie dopuszczone do publicznego obrotu
3.2 pozostałe papiery wartościowe o stałej stopie dochodu
4. akcje
4.1 dopuszczone do publicznego obrotu
4.1.1 notowane na rynku regulowanym
4.1.2 pozostałe
4.2 nie dopuszczone do publicznego obrotu
5. udziały
6. jednostki uczestnictwa lub certyfikaty inwestycyjne w funduszach inwestycyjnych
6.1 jednostki uczestnictwa
6.2 certyfikaty inwestycyjne funduszy inwestycyjnych
6.2.1 dokonujące lokaty wyłącznie w nieruchomości
6.2.2 pozostałe
7. instrumenty pochodne o ile służą zmniejszeniu ryzyka związanego z innymi aktywami stanowiącymi pokrycie rezerw techniczno- ubezpieczeniowych
7.1. dopuszczone do publicznego obrotu
7.1.1 notowane na rynku regulowanym
7.1.2 pozostałe
7.2. nie dopuszczone do publicznego obrotu
8. listy zastawne
8.1. dopuszczone do publicznego obrotu
8.1.1 notowane na rynku regulowanym
8.1.2 pozostałe
8.2. nie dopuszczone do publicznego obrotu
9. inne papiery wartościowe o zmiennej stopie dochodu
9.1 inne dłużne papiery wartościowe o zmiennej stopie dochodu
9.1.1 dopuszczone do publicznego obrotu
a) notowane na rynku regulowanym
b) pozostałe
9.1.2 nie dopuszczone do publicznego obrotu
9.2 pozostałe papiery wartościowe o zmiennej stopie dochodu
10. pożyczki
10.1 zabezpieczone hipotecznie
10.2 zabezpieczone przez instytucje finansowe
10.3 pożyczki pod zastaw praw wynikających z umów ubezpieczenia na życie
10.4 inne pożyczki
11. nieruchomości lub ich części, z wyłączeniem nieruchomości lub ich części wykorzystywanych na własne potrzeby
12. depozyty bankowe
13. należności depozytowe od cedentów
13.1 zabezpieczone hipotecznie albo przez instytucje finansowe
13.2 pozostałe
14. inne lokaty za zezwoleniem organu nadzoru, zgodnie z art. 154 ust. 9 ustawy
15. Razem lokaty
16. należności od reasekuratorów
16.1 od reasekuratorów z pozytywną opinią organu nadzoru
16.2 pozostałe
16.2.1 zabezpieczone hipotecznie albo przez instytucje finansowe
16.2.2 pozostałe
17. należności od ubezpieczających wynikające z zawartych umów ubezpieczenia z wyłączeniem należności, w przypadku których od dnia ich wymagalności upłynęło więcej niż 3 miesiące
17.1 zabezpieczone hipotecznie albo przez instytucje finansowe
17.2 pozostałe
18. należności od pośredników ubezpieczeniowych wynikające z zawartych umów ubezpieczenia z wyłączeniem należności, w przypadku których od dnia ich wymagalności upłynęło więcej niż 3 miesiące
18.1 zabezpieczone hipotecznie albo przez instytucje finansowe
18.2 pozostałe
19. należności od budżetu państwa
20. środki trwałe, inne niż nieruchomości, jeżeli dokonuje się od nich odpisów amortyzacyjnych ustalonych z zachowaniem zasady ostrożności
21. środki pieniężne
21.1 zgromadzone na rachunku bankowym
21.2 pozostałe
22. zarachowane czynsze i odsetki
23. aktywowane koszty akwizycji w zakresie zgodnym ze sposobem ustalania rezerwy składek lub rezerwy ubezpieczeń na życie w dziale I załącznika do ustawy oraz w zakresie zgodnym ze sposobem ustalania rezerwy składek w dziale II załącznika do ustawy
24. udział reasekuratorów w rezerwach techniczno - ubezpieczeniowych
24.1 udział reasekuratorów z pozytywną opinią organu nadzoru
24.2 pozostały
24.2.1 zabezpieczony hipotecznie albo przez instytucje finansowe
24.2.2 pozostały
25. inne aktywa za zezwoleniem organu nadzoru, zgodnie z art. 154 ust. 9 ustawy
26. Razem pozostałe aktywa
C. Nadwyżka (niedobór) aktywów stanowiących pokrycie rezerw techniczno - ubezpieczeniowych

Nazwa zakładu ubezpieczeń na życie

Sprawozdanie kwartalne/dodatkowe roczne sporządzone na dzień .....roku

XXII.

 WYKAZ AKTYWÓW STANOWIĄCYCH POKRYCIE REZERW TECHNICZNO-UBEZPIECZENIOWYCH ZAKŁADÓW UBEZPIECZEŃ ZE ZNACZĄCYM UDZIAŁEM DZIAŁALNOŚCI REASEKURACYJNEJ

22.2. Dopasowanie aktywów i rezerw techniczno-ubezpieczeniowych z działalności bezpośredniej w poszczególnych walutach dla ubezpieczeń innych niż ubezpieczenia na życie, gdy ryzyko lokaty (inwestycyjne) ponosi ubezpieczający

Wyszczególnienie	Razem	% rezerw techniczno-ubezpieczeniowych	Krajowe	% rezerw techniczno-ubezpieczeniowych	Zagraniczne - kraje UE	% rezerw techniczno-ubezpieczeniowych	Zagraniczne - kraje poza UE	% rezerw techniczno-ubezpieczeniowych
A	B	C	D	E	F	G	H	I
I. Dopasowanie aktywów i rezerw techniczno - ubezpieczeniowych wyrażonych w PLN
1. rezerwy techniczno - ubezpieczeniowe wyrażone w PLN
2. aktywa stanowiące pokrycie rezerw techniczno - ubezpieczeniowych wyrażone w PLN
3. Nadwyżka (niedobór) aktywów na pokrycie rezerw techniczno - ubezpieczeniowych wyrażonych w PLN
II. Dopasowanie aktywów i rezerw techniczno - ubezpieczeniowych wyrażonych w USD
1. rezerwy techniczno - ubezpieczeniowe wyrażone w USD
2. rezerwy techniczno - ubezpieczeniowe wyrażone w USD w przeliczeniu na PLN
3. aktywa stanowiące pokrycie rezerw techniczno - ubezpieczeniowych wyrażone w USD
4. aktywa stanowiące pokrycie rezerw techniczno - ubezpieczeniowych wyrażone w USD w przeliczeniu na PLN
5. Nadwyżka (niedobór) aktywów na pokrycie rezerw techniczno - ubezpieczeniowych wyrażonych w USD
III. Dopasowanie aktywów i rezerw techniczno - ubezpieczeniowych wyrażonych w EURO
1. rezerwy techniczno - ubezpieczeniowe wyrażone w EURO
2. rezerwy techniczno - ubezpieczeniowe wyrażone w EURO w przeliczeniu na PLN
3. aktywa stanowiące pokrycie rezerw techniczno - ubezpieczeniowych wyrażone w EURO
4. aktywa stanowiące pokrycie rezerw techniczno - ubezpieczeniowych wyrażone w EURO w przeliczeniu na PLN
5. Nadwyżka (niedobór) aktywów na pokrycie rezerw techniczno - ubezpieczeniowych wyrażonych w EURO
IV. Dopasowanie aktywów i rezerw techniczno - ubezpieczeniowych wyrażonych w ....
1. rezerwy techniczno - ubezpieczeniowe wyrażone w ....
2. rezerwy techniczno - ubezpieczeniowe wyrażone w .... w przeliczeniu na PLN
3. aktywa stanowiące pokrycie rezerw techniczno - ubezpieczeniowych wyrażone w....
4. aktywa stanowiące pokrycie rezerw techniczno - ubezpieczeniowych wyrażone w .... w przeliczeniu na PLN
5. Nadwyżka (niedobór) aktywów na pokrycie rezerw techniczno - ubezpieczeniowych wyrażonych w....
Razem
1. Rezerwy techniczno - ubezpieczeniowe
2. Aktywa stanowiące pokrycie rezerw techniczno - ubezpieczeniowych

Nazwa zakładu ubezpieczeń na życie

Sprawozdanie kwartalne/dodatkowe roczne sporządzone na dzień ....roku

XXII.

 WYKAZ AKTYWÓW STANOWIĄCYCH POKRYCIE REZERW TECHNICZNO-UBEZPIECZENIOWYCH ZAKŁADÓW UBEZPIECZEŃ ZE ZNACZĄCYM UDZIAŁEM DZIAŁALNOŚCI REASEKURACYJNEJ

22.3. Pozycje kontrolne-weryfikacja limitów określonych w art. 155 ust. 1 ustawy (działalność bezpośrednia)

Wyszczególnienie	Razem	% rezerw techniczno- ubezpieczeniowych	Maksymalny udział w %
A	B	C	D
A. Rezerwy techniczno - ubezpieczeniowe
1. aktywa wymienione w art. 155 ust. 1 pkt 1 ustawy			40,00%
2. aktywa wymienione w art. 155 ust. 1 pkt 2 ustawy			25,00%
3. aktywa wymienione w art. 155 ust. 1 pkt 3 ustawy			10,00%
4. aktywa wymienione w art. 155 ust. 1 pkt 4 ustawy			10,00%
5. aktywa wymienione w art. 155 ust. 1 pkt 5 ustawy			10,00%
6. aktywa wymienione w art. 155 ust. 1 pkt 7 ustawy			5,00%
7. aktywa wymienione w art. 155 ust. 1 pkt 8 ustawy			5,00%
8. aktywa wymienione w art. 155 ust. 1 pkt 8 ustawy			25,00%
9. aktywa wymienione w art. 155 ust. 1 pkt 9 ustawy			5,00%
10. aktywa wymienione w art. 155 ust. 1 pkt 10 ustawy			3,00%
11. aktywa wymienione w art. 155 ust. 1 pkt 11 ustawy			3,00%

Nazwa zakładu ubezpieczeń na życie

Sprawozdanie kwartalne/dodatkowe roczne sporządzone na dzień .....roku

XXII.

 WYKAZ AKTYWÓW STANOWIĄCYCH POKRYCIE REZERW TECHNICZNO-UBEZPIECZENIOWYCH ZAKŁADÓW UBEZPIECZEŃ ZE ZNACZĄCYM UDZIAŁEM DZIAŁALNOŚCI REASEKURACYJNEJ

22.4. Aktywa netto stanowiące pokrycie rezerw techniczno-ubezpieczeniowych z tytułu umów ubezpieczenia na życie, gdy ryzyko lokaty (inwestycyjne) ponosi ubezpieczający

Wyszczególnienie	Razem	% rezerw techniczno- ubezpieczeniowych	Krajowe	% rezerw techniczno- ubezpieczeniowych	Zagraniczne - kraje UE	% rezerw techniczno- ubezpieczeniowych	Zagraniczne - kraje poza UE	% rezerw techniczno- ubezpieczeniowych
A	B	C	D	E	F	G	H	I
A. Rezerwy techniczno - ubezpieczeniowe
B. Aktywa razem
1. papiery wartościowe emitowane, poręczone lub gwarantowane przez Skarb Państwa oraz organizacje międzynarodowe, których członkiem jest Rzeczpospolita Polska
2. obligacje emitowane lub poręczone przez jednostki samorządu terytorialnego lub związki jednostek samorządu terytorialnego
3. inne papiery wartościowe o stałej stopie dochodu
3.1 inne dłużne papiery wartościowe o stałej stopie dochodu
3.1.1 dopuszczone do publicznego obrotu
a) notowane na rynku regulowanym
b) pozostałe
3.1.2 nie dopuszczone do publicznego obrotu
3.2 pozostałe papiery wartościowe o stałej stopie dochodu
4. akcje
4.1 dopuszczone do publicznego obrotu
4.1.1 notowane na rynku regulowanym
4.1.2 pozostałe
4.2 nie dopuszczone do publicznego obrotu
5. udziały
6. jednostki uczestnictwa lub certyfikaty inwestycyjne w funduszach inwestycyjnych
6.1 jednostki uczestnictwa
6.2 certyfikaty inwestycyjne funduszy inwestycyjnych
6.2.1 dokonujące lokaty wyłącznie w nieruchomości
6.2.2 pozostałe
7. instrumenty pochodne o ile służą zmniejszeniu ryzyka związanego z innymi aktywami stanowiącymi pokrycie rezerw techniczno- ubezpieczeniowych
7.1. dopuszczone do publicznego obrotu
7.1.1 notowane na rynku regulowanym
7.1.2 pozostałe
7.2. nie dopuszczone do publicznego obrotu
8. listy zastawne
8.1. dopuszczone do publicznego obrotu
8.1.1 notowane na rynku regulowanym
8.1.2 pozostałe
8.2. nie dopuszczone do publicznego obrotu
9. inne papiery wartościowe o zmiennej stopie dochodu
9.1 inne dłużne papiery wartościowe o zmiennej stopie dochodu
9.1.1 dopuszczone do publicznego obrotu
a) notowane na rynku regulowanym
b) pozostałe
9.1.2 nie dopuszczone do publicznego obrotu
9.2 pozostałe papiery wartościowe o zmiennej stopie dochodu
10. pożyczki
10.1 zabezpieczone hipotecznie
10.2 zabezpieczone przez instytucje finansowe
10.3 pożyczki pod zastaw praw wynikających z umów ubezpieczenia na życie
10.4 inne pożyczki
11. nieruchomości lub ich części, z wyłączeniem nieruchomości lub ich części wykorzystywanych na własne potrzeby
12. depozyty bankowe
13. należności depozytowe od cedentów
13.1 zabezpieczone hipotecznie albo przez instytucje finansowe
13.2 pozostałe
14. inne lokaty za zezwoleniem organu nadzoru, zgodnie z art. 154 ust. 9 ustawy
15. Razem lokaty
16. należności od reasekuratorów
16.1 od reasekuratorów z pozytywną opinią organu nadzoru
16.2 pozostałe
16.2.1 zabezpieczone hipotecznie albo przez instytucje finansowe
16.2.2 pozostałe
17. należności od ubezpieczających wynikające z zawartych umów ubezpieczenia z wyłączeniem należności, w przypadku których od dnia ich wymagalności upłynęło więcej niż 3 miesiące
17.1 zabezpieczone hipotecznie albo przez instytucje finansowe
17.2 pozostałe
18. należności od pośredników ubezpieczeniowych wynikające z zawartych umów ubezpieczenia z wyłączeniem należności, w przypadku których od dnia ich wymagalności upłynęło więcej niż 3 miesiące
18.1 zabezpieczone hipotecznie albo przez instytucje finansowe
18.2 pozostałe
19. należności od budżetu państwa
20. należności z tytułu transakcji zawartych na rynku finansowym
21. pozostałe należności
22. środki trwałe, inne niż nieruchomości, jeżeli dokonuje się od nich odpisów amortyzacyjnych ustalonych z zachowaniem zasady ostrożności
23. środki pieniężne
23.1 zgromadzone na rachunku bankowym
23.2 pozostałe
24. zarachowane czynsze i odsetki
25. aktywowane koszty akwizycji w zakresie zgodnym ze sposobem ustalania rezerwy składek lub rezerwy ubezpieczeń na życie w dziale I załącznika do ustawy oraz w zakresie zgodnym ze sposobem ustalania rezerwy składek w dziale II załącznika do ustawy
26. udział reasekuratorów w rezerwach techniczno - ubezpieczeniowych
26.1 udział reasekuratorów z pozytywną opinią organu nadzoru
26.2 pozostały
26.2.1 zabezpieczony hipotecznie albo przez instytucje finansowe
26.2.2 pozostały
27. inne aktywa za zezwoleniem organu nadzoru, zgodnie z art. 154 ust. 9 ustawy
28. zobowiązania z tytułu transakcji zawartych na rynku finansowym
29. pozostałe zobowiązania
30. Razem pozostałe aktywa
C. Nadwyżka (niedobór) aktywów stanowiących pokrycie rezerw techniczno - ubezpieczeniowych

Nazwa zakładu ubezpieczeń na życie

Sprawozdanie kwartalne/dodatkowe roczne sporządzone na dzień ....roku

XXII.

 WYKAZ AKTYWÓW STANOWIĄCYCH POKRYCIE REZERW TECHNICZNO-UBEZPIECZENIOWYCH ZAKŁADÓW UBEZPIECZEŃ ZE ZNACZĄCYM UDZIAŁEM DZIAŁALNOŚCI REASEKURACYJNEJ

22.5. Aktywa netto stanowiące pokrycie rezerw techniczno-ubezpieczeniowych dla umów grupowego inwestycyjnego ubezpieczenia na życie w ramach pracowniczych programów emerytalnych

Wyszczególnienie	Razem	% rezerw techniczno- ubezpieczeniowych	Krajowe	% rezerw techniczno- ubezpieczeniowych	Zagraniczne - kraje UE	% rezerw techniczno- ubezpieczeniowych	Zagraniczne - kraje poza UE	% rezerw techniczno- ubezpieczeniowych
A	B	C	D	E	F	G	H	I
A. Rezerwy techniczno - ubezpieczeniowe
B. Aktywa razem
1. papiery wartościowe emitowane, poręczone lub gwarantowane przez Skarb Państwa oraz organizacje międzynarodowe, których członkiem jest Rzeczpospolita Polska
2. obligacje emitowane lub poręczone przez jednostki samorządu terytorialnego lub związki jednostek samorządu terytorialnego
3. inne papiery wartościowe o stałej stopie dochodu
3.1 inne dłużne papiery wartościowe o stałej stopie dochodu
3.1.1 dopuszczone do publicznego obrotu
a) notowane na rynku regulowanym
b) pozostałe
3.1.2 nie dopuszczone do publicznego obrotu
3.2 pozostałe papiery wartościowe o stałej stopie dochodu
4. akcje
4.1 dopuszczone do publicznego obrotu
4.1.1 notowane na rynku regulowanym
4.1.2 pozostałe
4.2 nie dopuszczone do publicznego obrotu
5. udziały
6. jednostki uczestnictwa lub certyfikaty inwestycyjne w funduszach inwestycyjnych
6.1 jednostki uczestnictwa
6.2 certyfikaty inwestycyjne funduszy inwestycyjnych
6.2.1 dokonujące lokaty wyłącznie w nieruchomości
6.2.2 pozostałe
7. instrumenty pochodne o ile służą zmniejszeniu ryzyka związanego z innymi aktywami stanowiącymi pokrycie rezerw techniczno- ubezpieczeniowych
7.1. dopuszczone do publicznego obrotu
7.1.1 notowane na rynku regulowanym
7.1.2 pozostałe
7.2. nie dopuszczone do publicznego obrotu
8. listy zastawne
8.1. dopuszczone do publicznego obrotu
8.1.1 notowane na rynku regulowanym
8.1.2 pozostałe
8.2. nie dopuszczone do publicznego obrotu
9. inne papiery wartościowe o zmiennej stopie dochodu
9.1 inne dłużne papiery wartościowe o zmiennej stopie dochodu
9.1.1 dopuszczone do publicznego obrotu
a) notowane na rynku regulowanym
b) pozostałe
9.1.2 nie dopuszczone do publicznego obrotu
9.2 pozostałe papiery wartościowe o zmiennej stopie dochodu
10. pożyczki
10.1 zabezpieczone hipotecznie
10.2 zabezpieczone przez instytucje finansowe
10.3 pożyczki pod zastaw praw wynikających z umów ubezpieczenia na życie
10.4 inne pożyczki
11. nieruchomości lub ich części, z wyłączeniem nieruchomości lub ich części wykorzystywanych na własne potrzeby
12. depozyty bankowe
13. należności depozytowe od cedentów
13.1 zabezpieczone hipotecznie albo przez instytucje finansowe
13.2 pozostałe
14. inne lokaty za zezwoleniem organu nadzoru, zgodnie z art. 154 ust. 9 ustawy
15. Razem lokaty
16. należności od reasekuratorów
16.1 od reasekuratorów z pozytywną opinią organu nadzoru
16.2 pozostałe
16.2.1 zabezpieczone hipotecznie albo przez instytucje finansowe
16.2.2 pozostałe
17. należności od ubezpieczających wynikające z zawartych umów ubezpieczenia z wyłączeniem należności, w przypadku których od dnia ich wymagalności upłynęło więcej niż 3 miesiące
17.1 zabezpieczone hipotecznie albo przez instytucje finansowe
17.2 pozostałe
18. należności od pośredników ubezpieczeniowych wynikające z zawartych umów ubezpieczenia z wyłączeniem należności, w przypadku których od dnia ich wymagalności upłynęło więcej niż 3 miesiące
18.1 zabezpieczone hipotecznie albo przez instytucje finansowe
18.2 pozostałe
19. należności od budżetu państwa
20. należności z tytułu transakcji zawartych na rynku finansowym
21. pozostałe należności
22. środki trwałe, inne niż nieruchomości, jeżeli dokonuje się od nich odpisów amortyzacyjnych ustalonych z zachowaniem zasady ostrożności
23. środki pieniężne
23.1 zgromadzone na rachunku bankowym
23.2 pozostałe
24. zarachowane czynsze i odsetki
25. aktywowane koszty akwizycji w zakresie zgodnym ze sposobem ustalania rezerwy składek lub rezerwy ubezpieczeń na życie w dziale I załącznika do ustawy oraz w zakresie zgodnym ze sposobem ustalania rezerwy składek w dziale II załącznika do ustawy
26. udział reasekuratorów w rezerwach techniczno - ubezpieczeniowych
26.1 udział reasekuratorów z pozytywną opinią organu nadzoru
26.2 pozostały
26.2.1 zabezpieczony hipotecznie albo przez instytucje finansowe
26.2.2 pozostały
27. inne aktywa za zezwoleniem organu nadzoru, zgodnie z art. 154 ust. 9 ustawy
28. zobowiązania z tytułu transakcji zawartych na rynku finansowym
29. pozostałe zobowiązania
30. Razem pozostałe aktywa
C. Nadwyżka (niedobór) aktywów stanowiących pokrycie rezerw techniczno - ubezpieczeniowych

Nazwa zakładu ubezpieczeń na życie

Sprawozdanie kwartalne/dodatkowe roczne sporządzone na dzień ....roku

XXII.

 WYKAZ AKTYWÓW STANOWIĄCYCH POKRYCIE REZERW TECHNICZNO-UBEZPIECZENIOWYCH ZAKŁADÓW UBEZPIECZEŃ ZE ZNACZĄCYM UDZIAŁEM DZIAŁALNOŚCI REASEKURACYJNEJ

22.6. Aktywa stanowiące pokrycie rezerw techniczno-ubezpieczeniowych z reasekuracji czynnej

Wyszczególnienie	Razem	% rezerw techniczno-ubezpieczeniowych	Krajowe	% rezerw techniczno-ubezpieczeniowych	Zagraniczne - kraje UE	% rezerw techniczno-ubezpieczeniowych		Zagraniczne - kraje poza UE	% rezerw techniczno-ubezpieczeniowych
A	B	C	D	E	F	G		H	I
A. Rezerwy techniczno - ubezpieczeniowe
B. Aktywa razem
1. papiery wartościowe emitowane, poręczone lub gwarantowane przez Skarb Państwa
2. papiery wartościowe emitowane, poręczone lub gwarantowane organizacje międzynarodowe, których członkiem jest Rzeczpospolita Polska
3. obligacje emitowane lub poręczone przez jednostki samorządu terytorialnego lub związki jednostek samorządu terytorialnego
4. inne papiery wartościowe o stałej stopie dochodu
4.1 inne dłużne papiery wartościowe o stałej stopie dochodu
4.1.1 dopuszczone do publicznego obrotu
a) notowane na rynku regulowanym
b) pozostałe
4.1.2 nie dopuszczone do publicznego obrotu
4.2 pozostałe papiery wartościowe o stałej stopie dochodu
5. akcje
5.1 dopuszczone do publicznego obrotu
5.1.1 notowane na rynku regulowanym
5.1.2 pozostałe
5.2 nie dopuszczone do publicznego obrotu
6. udziały
7. jednostki uczestnictwa lub certyfikaty inwestycyjne w funduszach inwestycyjnych
7.1 jednostki uczestnictwa
7.2 certyfikaty inwestycyjne funduszy inwestycyjnych
7.2.1 dokonujące lokaty wyłącznie w nieruchomości
7.2.2 pozostałe
8. instrumenty pochodne o ile służą zmniejszeniu ryzyka związanego z innymi aktywami stanowiącymi pokrycie rezerw techniczno-ubezpieczeniowych
8.1. dopuszczone do publicznego obrotu
8.1.1 notowane na rynku regulowanym
8.1.2 pozostałe
8.2. nie dopuszczone do publicznego obrotu
9. listy zastawne
9.1. dopuszczone do publicznego obrotu
9.1.1 notowane na rynku regulowanym
9.1.2 pozostałe
9.2. nie dopuszczone do publicznego obrotu
10. inne papiery wartościowe o zmiennej stopie dochodu
10.1 inne dłużne papiery wartościowe o zmiennej stopie dochodu
10.1.1 dopuszczone do publicznego obrotu
a) notowane na rynku regulowanym
b) pozostałe
10.1.2 nie dopuszczone do publicznego obrotu
10.2 pozostałe papiery wartościowe o zmiennej stopie dochodu
11. pożyczki
11.1 zabezpieczone hipotecznie
11.2 zabezpieczone przez instytucje finansowe
11.3 inne pożyczki
12. nieruchomości lub ich części, z wyłączeniem nieruchomości lub ich części wykorzystywanych na własne potrzeby
13. depozyty bankowe
14. należności depozytowe od cedentów
14.1 zabezpieczone hipotecznie albo przez instytucje finansowe
14.2 pozostałe
15. Inne lokaty
16. Razem lokaty
17. należności od retrocesjonariuszy
17.1 zabezpieczone hipotecznie albo przez instytucje finansowe
17.2 pozostałe
18. należności od brokerów reasekuracyjnych wynikające z zawartych umów reasekuracji z wyłączeniem należności, w przypadku których od dnia ich wymagalności upłynęło więcej niż 3 miesiące
18.1 zabezpieczone hipotecznie albo przez instytucje finansowe
18.2 pozostałe
19. należności od budżetu państwa
20. środki trwałe, inne niż nieruchomości, jeżeli dokonuje się od nich odpisów amortyzacyjnych ustalonych z zachowaniem zasady ostrożności
21. środki pieniężne
21.1 zgromadzone na rachunku bankowym
21.2 pozostałe
22. zarachowane czynsze i odsetki
23. aktywowane koszty akwizycji w zakresie zgodnym ze sposobem ustalania rezerwy składek lub rezerwy ubezpieczeń na życie w dziale I załącznika do ustawy oraz w zakresie zgodnym ze sposobem ustalania rezerwy składek w dziale II załącznika do ustawy
24. udział retrocesjonariuszy w rezerwach techniczno - ubezpieczeniowych
24.1 zabezpieczony hipotecznie albo przez instytucje finansowe
24.2 pozostały
25. inne aktywa
26. Razem pozostałe aktywa
C. Nadwyżka (niedobór) aktywów stanowiących pokrycie rezerw techniczno - ubezpieczeniowych

Nazwa zakładu ubezpieczeń na życie

Sprawozdanie kwartalne/dodatkowe roczne sporządzone na dzień ....roku

XXII.

 WYKAZ AKTYWÓW STANOWIĄCYCH POKRYCIE REZERW TECHNICZNO-UBEZPIECZENIOWYCH ZAKŁADÓW UBEZPIECZEŃ ZE ZNACZĄCYM UDZIAŁEM DZIAŁALNOŚCI REASEKURACYJNEJ

22.7. Dopasowanie aktywów i rezerw techniczno-ubezpieczeniowych z reasekuracji czynnej w poszczególnych walutach

Wyszczególnienie	Razem	% rezerw techniczno-ubezpieczeniowych	Krajowe	% rezerw techniczno-ubezpieczeniowych	Zagraniczne - kraje UE	% rezerw techniczno-ubezpieczeniowych	Zagraniczne - kraje poza UE	% rezerw techniczno-ubezpieczeniowych
A	B	C	D	E	F	G	H	I
I. Dopasowanie aktywów i rezerw techniczno - ubezpieczeniowych wyrażonych w PLN
1. rezerwy techniczno - ubezpieczeniowe wyrażone w PLN
2. aktywa stanowiące pokrycie rezerw techniczno - ubezpieczeniowych wyrażone w PLN
3. Nadwyżka (niedobór) aktywów na pokrycie rezerw techniczno - ubezpieczeniowych wyrażonych w PLN
II. Dopasowanie aktywów i rezerw techniczno - ubezpieczeniowych wyrażonych w USD
1. rezerwy techniczno - ubezpieczeniowe wyrażone w USD
2. rezerwy techniczno - ubezpieczeniowe wyrażone w USD w przeliczeniu na PLN
3. aktywa stanowiące pokrycie rezerw techniczno - ubezpieczeniowych wyrażone w USD
4. aktywa stanowiące pokrycie rezerw techniczno - ubezpieczeniowych wyrażone w USD w przeliczeniu na PLN
5. Nadwyżka (niedobór) aktywów na pokrycie rezerw techniczno - ubezpieczeniowych wyrażonych w USD
III. Dopasowanie aktywów i rezerw techniczno - ubezpieczeniowych wyrażonych w EURO
1. rezerwy techniczno - ubezpieczeniowe wyrażone w EURO
2. rezerwy techniczno - ubezpieczeniowe wyrażone w EURO w przeliczeniu na PLN
3. aktywa stanowiące pokrycie rezerw techniczno - ubezpieczeniowych wyrażone w EURO
4. aktywa stanowiące pokrycie rezerw techniczno - ubezpieczeniowych wyrażone w EURO w przeliczeniu na PLN
5. Nadwyżka (niedobór) aktywów na pokrycie rezerw techniczno - ubezpieczeniowych wyrażonych w EURO
IV. Dopasowanie aktywów i rezerw techniczno - ubezpieczeniowych wyrażonych w ....
1. rezerwy techniczno - ubezpieczeniowe wyrażone w ....
2. rezerwy techniczno - ubezpieczeniowe wyrażone w .... w przeliczeniu na PLN
3. aktywa stanowiące pokrycie rezerw techniczno - ubezpieczeniowych wyrażone w ....
4. aktywa stanowiące pokrycie rezerw techniczno - ubezpieczeniowych wyrażone w .... w przeliczeniu na PLN
5. Nadwyżka (niedobór) aktywów na pokrycie rezerw techniczno - ubezpieczeniowych wyrażonych w ....
Razem
1. Rezerwy techniczno - ubezpieczeniowe
2. Aktywa stanowiące pokrycie rezerw techniczno - ubezpieczeniowych

Nazwa zakładu ubezpieczeń na życie

Sprawozdanie kwartalne/dodatkowe roczne sporządzone na dzień ....roku

XXII.

 WYKAZ AKTYWÓW STANOWIĄCYCH POKRYCIE REZERW TECHNICZNO-UBEZPIECZENIOWYCH ZAKŁADÓW UBEZPIECZEŃ ZE ZNACZĄCYM UDZIAŁEM DZIAŁALNOŚCI REASEKURACYJNEJ

22.8. Pozycje kontrolne - weryfikacja limitu określonego w art. 223zz ust. 3 pkt 1 ustawy (reasekuracja czynna)

Lp.	Wartość rezerw techniczno-ubezpieczeniowych z reasekuracji czynnej wyrażonych w walucie		Wartość rezerw techniczno-ubezpieczeniowych z reasekuracji czynnej wyrażonych w walucie w przeliczeniu na PLN	Wartość aktywów stanowiących pokrycie rezerw techniczno-ubezpieczeniowych z reasekuracji czynnej wyrażonych w tej samej walucie co odpowiadające im rezerwy techniczno-ubezpieczeniowe z reasekuracji czynnej	Wartość aktywów stanowiących pokrycie rezerw techniczno-ubezpieczeniowych z reasekuracji czynnej wyrażonych w tej samej walucie co odpowiadające im rezerwy techniczno-ubezpieczeniowe z reasekuracji czynnej w przeliczeniu na PLN	Udział % aktywów stanowiących pokrycie rezerw techniczno-ubezpieczeniowych z reasekuracji czynnej w ogólnej wartości rezerw techniczno-ubezpieczeniowych z reasekuracji czynnej wyrażonych w danej walucie w przeliczeniu na PLN		Minimalny udział w %			Aktywa stanowiące pokrycie rezerw techniczno-ubezpieczeniowych z reasekuracji czynnej wyrażone w innych walutach niż odpowiadające im rezerwy techniczno- ubezpieczeniowe z reasekuracji czynnej		Aktywa stanowiące pokrycie rezerw techniczno-ubezpieczeniowych z reasekuracji czynnej wyrażone w innych walutach niż odpowiadające im rezerwy techniczno-ubezpieczeniowe z reasekuracji czynnej w przeliczeniu na PLN		Udział % aktywów stanowiących pokrycie rezerw techniczno-ubezpieczeniowych z reasekuracji czynnej wyrażonych w innej walucie niż odpowiadające im rezerwy techniczno- ubezpieczeniowe z reasekuracji czynnej		Maksymalny udział w %	Razem w %
											Waluta	Wartość
A	B		C	D	E	F		G			H	I	J		K		L	M
1	PLN			PLN							inne waluty razem						30,00%
								70,00%			...
											...
											...
2	USD			USD							inne waluty razem						30,00%
								70,00%			...
											...
											...
3	EURO			EURO							inne waluty razem						30,00%
								70,00%			...
											...
											...
4				...							inne waluty razem						30,00%
								70,00%			...
											...
											...
5	Razem:
									70,00%								30,00%

Nazwa zakładu ubezpieczeń na życie

Sprawozdanie kwartalne/dodatkowe roczne sporządzone na dzień ....roku

XXII.

 WYKAZ AKTYWÓW STANOWIĄCYCH POKRYCIE REZERW TECHNICZNO-UBEZPIECZENIOWYCH ZAKŁADÓW UBEZPIECZEŃ ZE ZNACZĄCYM UDZIAŁEM DZIAŁALNOŚCI REASEKURACYJNEJ

22.9. Pozycje kontrolne - weryfikacja limitów określonych w art. 223zz ust. 3 pkt 2-4 ustawy (reasekuracja czynna)

Wyszczególnienie	Razem	% rezerw techniczno-ubezpieczeniowych z reasekuracji czynnej	Maksymalny udział w %
A	B	c	D
1. Razem aktywa wymienione w art. 223zz ust. 3 pkt 2 ustawy			30,00%
1.1. listy zastawne
1.2. udziały
1.3. akcje niedopuszczone do obrotu na rynku regulowanym
1.4. inne papiery wartościowe o stałej lub zmiennej stopie dochodu niedopuszczone do obrotu na rynku regulowanym
2. Razem aktywa wymienione w art. 223zz ust. 3 pkt 3 ustawy
2.1. emitent 1			5,00%
2.2. emitent 2			5,00%
2.3. emitent 3			5,00%
3. Razem aktywa wymienione w art. 223zz ust. 3 pkt 4 ustawy
3.1. grupa nr 1, w tym podmioty tworzące grupę			10,00%
3.1.1......
3.1.2......
3.1.3......
3.2. grupa nr 2 w tym podmioty tworzące grupę			10,00%
3.2.1......
3.2.2......
3.2.3......

Nazwa zakładu ubezpieczeń na życie

Sprawozdanie kwartalne/dodatkowe roczne sporządzone na dzień ....roku

XXII.

 WYKAZ AKTYWÓW STANOWIĄCYCH POKRYCIE REZERW TECHNICZNO-UBEZPIECZENIOWYCH ZAKŁADÓW UBEZPIECZEŃ ZE ZNACZĄCYM UDZIAŁEM DZIAŁALNOŚCI REASEKURACYJNEJ

22.10. Koncentracja w jednym podmiocie aktywów stanowiących pokrycie rezerw techniczno-ubezpieczeniowych dla ubezpieczeń innych niż ubezpieczenia na życie, gdy ryzyko lokaty (inwestycyjne) ponosi ubezpieczający i dla reasekuracji czynnej

nazwa jednostki

akcje, udziały

dłużne papiery wartościowe

inne papiery wartościowe

pożyczki

inne lokaty

należności

inne aktywa

razem

wartość (B+C+D+E+F+ G+H)

% rezerw techniczno-ubezpieczeniowych z działalności bezpośredniej

% rezerw techniczno-ubezpieczeniowych z reasekuracji czynnej

% rezerw techniczno ubezpieczeniowych łącznie

% aktywów stanowiących pokrycie rezerw techniczno-ubezpieczeniowych

A

B

C

D

E

F

G

H

I

J

K

L

M

I. Jednostki zależne

1.

2.

3.

II. Jednostki stowarzyszone

1.

2.

3.

III. Jednostki dominujące

1.

2.

3.

IV. Pozostałe jednostki

1.

2.

3.

Nazwa zakładu ubezpieczeń na życie

Sprawozdanie kwartalne/dodatkowe roczne sporządzone na dzień ....roku

XXII.

 WYKAZ AKTYWÓW STANOWIĄCYCH POKRYCIE REZERW TECHNICZNO-UBEZPIECZENIOWYCH ZAKŁADÓW UBEZPIECZEŃ ZE ZNACZĄCYM UDZIAŁEM DZIAŁALNOŚCI REASEKURACYJNEJ

22.11. Dopasowanie przepływów finansowych wynikających z rezerw techniczno-ubezpieczeniowych z działalności bezpośredniej oraz aktywów stanowiących ich pokrycie

Wyszczególnienie	Przewidywana wartość przepływów pieniężnych
	do 6 miesięcy	powyżej 6 miesięcy do 1 roku	powyżej 1 roku do 5 lat	powyżej 5 lat do 10 lat	powyżej 10 lat do 20 lat	powyżej 20 lat
A	B	C	D	E	F	G
A. Prognozowane przepływy netto wynikające z umów ubezpieczenia zawartych do dnia bilansowego (I-II)
I. Wydatki
1. Prognozowane wydatki z tytułu zdarzeń zaistniałych do dnia bilansowego
1.1 Zgłoszonych do dnia bilansowego
1.2 Niezgłoszonych do dnia bilansowego
1.3 Tytułem likwidacji szkód
2. Prognozowane wydatki z tytułu zdarzeń, które zaistnieją po dniu bilansowym
3. Prognozowane wydatki z tytułu zdarzeń objętych ochroną ubezpieczeniową inne niż odszkodowania i świadczenia, które zaistnieją po dniu bilansowym
4. Prognozowane wydatki z tytułu składek (zwroty składek, prowizje itp.)
5. Pozostałe wydatki
II. Wpływy
1. Prognozowane wpływy z tytułu zdarzeń zaistniałych (tj. zwroty odszkodowań, itp.)
2. Prognozowane wpływy z tytułu zdarzeń, które zaistnieją po dniu bilansowym (tj. zwroty odszkodowań, itp.)
3. Wpływy z tytułu składek uwzględnione w kalkulacji rezerw
4. Pozostałe wpływy
B. Wpływy z tytułu aktywów na pokrycie rezerw techniczno-ubezpieczeniowych (I+II+III)
I. Przyszłe wpływy, których wartość jest znana na dzień bilansowy
1. Obligacje Skarbu Państwa
2. Bony skarbowe
3. Inne dłużne papiery wartościowe
4. Lokaty terminowe w instytucjach kredytowych
5. Pożyczki
6. Należności od reasekuratorów
7. Należności od ubezpieczających
8. Należności od pośredników ubezpieczeniowych
9. Należności od budżetu państwa
10. Pozostałe
II. Przyszłe wpływy, których wartość zależy bezpośrednio od rynkowych stóp procentowych lub innych wskaźników i nie jest znana na dzień bilansowy
1. Obligacje Skarbu Państwa
2. Inne dłużne papiery wartościowe
3. Lokaty terminowe w instytucjach kredytowych
4. Pożyczki
5. Akcje notowane na rynku regulowanym
6. Udziały i akcje nie notowane na rynku regulowanym
7. Jednostki uczestnictwa funduszy inwestycyjnych
8. Certyfikaty inwestycyjne
9. Instrumenty pochodne
10. Pozostałe
III. Wpływy z pozostałych aktywów
C. Saldo prognozowanych przepływów (B - A)
D. Dopasowanie prognozowanych przepływów pieniężnych z tytułu aktywów na pokrycie rezerw i z tytułu zawartych umów ubezpieczenia (poz. B / poz. A)

Nazwa zakładu ubezpieczeń na życie

Sprawozdanie kwartalne/dodatkowe roczne sporządzone na dzień ....roku

XXII.

 WYKAZ AKTYWÓW STANOWIĄCYCH POKRYCIE REZERW TECHNICZNO-UBEZPIECZENIOWYCH ZAKŁADÓW UBEZPIECZEŃ ZE ZNACZĄCYM UDZIAŁEM DZIAŁALNOŚCI REASEKURACYJNEJ

22.12. Dopasowanie przepływów finansowych wynikających z rezerw techniczno-ubezpieczeniowych z reasekuracji czynnej oraz aktywów stanowiących ich pokrycie

Wyszczególnienie	Przewidywana wartość przepływów pieniężnych
	do 6 miesięcy	powyżej 6 miesięcy do 1 roku	powyżej 1 roku do 5 lat	powyżej 5 lat do 10 lat	powyżej 10 lat do 20 lat	powyżej 20 lat
A	B	C	D	E	F	G
A. Prognozowane przepływy netto wynikające z umów reasekuracji zawartych do dnia bilansowego (Ml)
I. Wydatki
1. Prognozowane wydatki z tytułu zdarzeń zaistniałych do dnia bilansowego
1.1 Zgłoszonych do dnia bilansowego
1.2 Niezgłoszonych do dnia bilansowego
1.3 Tytułem likwidacji szkód
2. Prognozowane wydatki z tytułu zdarzeń, które zaistnieją po dniu bilansowym
3. Prognozowane wydatki z tytułu zdarzeń objętych ochroną reasekuracyjną, inne niż odszkodowania i świadczenia, które zaistnieją w dniu bilansowym
4. Prognozowane wydatki z tytułu składek (zwroty składek, prowizje itp)
5. Pozostałe wydatki
II. Wpływy
1. Prognozowane wpływy z tytułu zdarzeń zaistniałych (tj. zwroty odszkodowań, itp.)
2. Prognozowane wpływy z tytułu zdarzeń, które zaistnieją po dniu bilansowym (tj. zwroty odszkodowań, itp.)
3. Wpływy z tytułu składek uwzględnione w kalkulacji rezerw
4. Pozostałe wpływy
B. Wpływy z tytułu aktywów na pokrycie rezerw techniczno-ubezpieczeniowych (I+II+III)
I. Przyszłe wpływy, których wartość jest znana na dzień bilansowy
1. Obligacje Skarbu Państwa
2. Bony skarbowe
3. Inne dłużne papiery wartościowe
4. Lokaty terminowe w instytucjach kredytowych
5. Pożyczki
6. Należności od retrocesjonariuszy
7. Należności od brokerów reasekuracyjnych
8. Należności od budżetu państwa
9. Pozostałe
II. Przyszłe wpływy, których wartość zależy bezpośrednio od rynkowych stóp procentowych lub innych wskaźników i nie jest znana na dzień bilansowy
1. Obligacje Skarbu Państwa
2. Inne dłużne papiery wartościowe
3. Lokaty terminowe w instytucjach kredytowych
4. Pożyczki
5. Akcje notowane na rynku regulowanym
6. Udziały i akcje nie notowane na rynku regulowanym
7. Jednostki uczestnictwa funduszy inwestycyjnych
8. Certyfikaty inwestycyjne
9. Instrumenty pochodne
10. Pozostałe
III. Wpływy z pozostałych aktywów
C. Saldo prognozowanych przepływów (B - A)
D. Dopasowanie prognozowanych przepływów pieniężnych z tytułu aktywów na pokrycie rezerw i z tytułu zawartych umów reasekuracji (poz. B / poz. A)

Nazwa zakładu ubezpieczeń na życie

Sprawozdanie kwartalne/dodatkowe roczne sporządzone na dzień ....roku

XXIII.

 UMOWY UBEZPIECZENIA NA ŻYCIE I DOŻYCIE, KTÓRYCH ZOBOWIĄZANIA SĄ USTALANE W STOSUNKU DO OKREŚLONYCH INDEKSÓW

23.1. Umowy ubezpieczenia na życie i dożycie, których zobowiązania są ustalane w stosunku do określonych indeksów

Nazwa produktu ubezpieczeniowego: ...............

Transza 1
Podstawowe informacje o transzy
1. Wartość transzy
2. Data emisji
3. Okres ubezpieczenia
4. Nazwa ubezpieczającego
Wyszczególnienie	na dzień emisji			na dzień bilansowy
1. Liczba ubezpieczonych
2. Liczba świadczeń z tytułu zgonu ubezpieczonego
3. Liczba świadczeń z tytułu dożycia przez ubezpieczonego określonego w umowie wieku
4. Liczba wykupów
Wyszczególnienie	kategoria aktywów	wartość z dnia emisji	wartość bilansowa	rating kredytowy	kraj siedziby emitenta	waluta
A	B	C	D	E	F	G
1. Składka przypisana brutto
2. Rezerwy techniczno-ubezpieczeniowe brutto
2.1. rezerwa w dziale ubezpieczeń na życie brutto
a) rezerwa utworzona dla ryzyka dożycia przez ubezpieczonego określonego w umowie wieku
b) rezerwa utworzona dla ryzyka zgonu ubezpieczonego
2.2. rezerwa na niewypłacone odszkodowania i świadczenia brutto
a) rezerwa utworzona dla ryzyka dożycia przez ubezpieczonego określonego w umowie wieku
b) rezerwa utworzona dla ryzyka zgonu ubezpieczonego
2.3. pozostałe rezerwy techniczno-ubezpieczeniowe brutto
a) rezerwy utworzone dla ryzyka dożycia przez ubezpieczonego określonego w umowie wieku
b) rezerwy utworzone dla ryzyka zgonu ubezpieczonego
3. Świadczenia wypłacone brutto
a) świadczenia z tytułu zgonu ubezpieczonego
b) świadczenia z tytułu dożycia przez ubezpieczonego określonego w umowie wieku
c) wykupy
d) inne
4. Aktywa służące zabezpieczeniu zobowiązań
1. podmiot....
Transza 2
Podstawowe informacje o transzy
1. Wartość transzy
2. Data emisji
3. Okres ubezpieczenia
4. Nazwa ubezpieczającego
Wyszczególnienie	na dzień emisji			na dzień bilansowy
1. Liczba ubezpieczonych
2. Liczba świadczeń z tytułu zgonu ubezpieczonego
3. Liczba świadczeń z tytułu dożycia przez ubezpieczonego określonego w umowie wieku
4. Liczba wykupów
Wyszczególnienie	kategoria aktywów	wartość z dnia emisji	wartość bilansowa	rating kredytowy	kraj siedziby emitenta	waluta
A	B	C	D	E	F	G
1. Składka przypisana brutto
2. Rezerwy techniczno-ubezpieczeniowe brutto
2.1. rezerwa w dziale ubezpieczeń na życie brutto
a) rezerwa utworzona dla ryzyka dożycia przez ubezpieczonego określonego w umowie wieku
b) rezerwa utworzona dla ryzyka zgonu ubezpieczonego
2.2. rezerwa na niewypłacone odszkodowania i świadczenia brutto
a) rezerwa utworzona dla ryzyka dożycia przez ubezpieczonego określonego w umowie wieku
b) rezerwa utworzona dla ryzyka zgonu ubezpieczonego
2.3. pozostałe rezerwy techniczno-ubezpieczeniowe brutto
a) rezerwy utworzone dla ryzyka dożycia przez ubezpieczonego określonego w umowie wieku
b) rezerwy utworzone dla ryzyka zgonu ubezpieczonego
3. Świadczenia wypłacone brutto
a) świadczenia z tytułu zgonu ubezpieczonego
b) świadczenia z tytułu dożycia przez ubezpieczonego określonego w umowie wieku
c) wykupy
d) inne
4. Aktywa służące zabezpieczeniu zobowiązań
1. podmiot....

Nazwa zakładu ubezpieczeń na życie

Sprawozdanie kwartalne/dodatkowe roczne sporządzone na dzień ....roku

XXIII.

 UMOWY UBEZPIECZENIA NA ŻYCIE I DOŻYCIE, KTÓRYCH ZOBOWIĄZANIA SĄ USTALANE W STOSUNKU DO OKREŚLONYCH INDEKSÓW

23.1. Umowy ubezpieczenia na życie i dożycie, których zobowiązania są ustalane w stosunku do określonych indeksów

Nazwa produktu ubezpieczeniowego: ...............

Transza 3
Podstawowe informacje o transzy
1. Wartość transzy
2. Data emisji
3. Okres ubezpieczenia
4. Nazwa ubezpieczającego
Wyszczególnienie	na dzień emisji			na dzień bilansowy
1. Liczba ubezpieczonych
2. Liczba świadczeń z tytułu zgonu ubezpieczonego
3. Liczba świadczeń z tytułu dożycia przez ubezpieczonego określonego w umowie wieku
4. Liczba wykupów
Wyszczególnienie	kategoria aktywów	wartość z dnia emisji	wartość bilansowa	rating kredytowy	kraj siedziby emitenta	waluta
A	B	C	D	E	F	G
1. Składka przypisana brutto
2. Rezerwy techniczno-ubezpieczeniowe brutto
2.1. rezerwa w dziale ubezpieczeń na życie brutto
a) rezerwa utworzona dla ryzyka dożycia przez ubezpieczonego określonego w umowie wieku
b) rezerwa utworzona dla ryzyka zgonu ubezpieczonego
2.2. rezerwa na niewypłacone odszkodowania i świadczenia brutto
a) rezerwa utworzona dla ryzyka dożycia przez ubezpieczonego określonego w umowie wieku
b) rezerwa utworzona dla ryzyka zgonu ubezpieczonego
2.3. pozostałe rezerwy techniczno-ubezpieczeniowe brutto
a) rezerwy utworzone dla ryzyka dożycia przez ubezpieczonego określonego w umowie wieku
b) rezerwy utworzone dla ryzyka zgonu ubezpieczonego
3. Świadczenia wypłacone brutto
a) świadczenia z tytułu zgonu ubezpieczonego
b) świadczenia z tytułu dożycia przez ubezpieczonego określonego w umowie wieku
c) wykupy
d) inne
4. Aktywa służące zabezpieczeniu zobowiązań
1. podmiot ....

Nazwa zakładu ubezpieczeń na życie

Sprawozdanie dodatkowe roczne sporządzone na dzień ....roku

XXIV.

 STATYSTYKA MIĘDZYNARODOWA

24.1. Działalność zagraniczna zakładu ubezpieczeń ogółem i w podziale na kraje

Rodzaj ubezpieczeń	Działalność zagraniczna
	Transakcje przeprowadzane w ramach prawa do zakładania przedsiębiorstw				Transakcje przeprowadzane w ramach swobody świadczenia usług
	Składka przypisana brutto	Szkody zaszłe brutto	Prowizje brutto	Udział reasekuratorów w składce	Składka przypisana brutto	Szkody zaszłe brutto	Prowizje brutto	Udział reasekuratorów w składce
A	B	C	D	E	F	G	H	I
I. Działalność bezpośrednia
a) Grupa 1
b) Grupa 2
c) Grupa 3
d) Grupa 4
e) Grupa 5
II. Reasekuracja czynna
III. Liczba oddziałów

Nazwa zakładu ubezpieczeń na życie

Sprawozdanie kwartalne/dodatkowe roczne sporządzone na dzień ....roku

XXV.

 Podpisy

imię	nazwisko	funkcja	data	podpis
imię	nazwisko	funkcja	data	podpis
imię	nazwisko	funkcja	data	podpis
imię	nazwisko	funkcja	data	podpis
imię	nazwisko	funkcja	data	podpis
imię	nazwisko	funkcja	data	podpis
imię	nazwisko	funkcja	data	podpis
imię	nazwisko	funkcja	data	podpis
imię	nazwisko	funkcja	data	podpis
imię	nazwisko	funkcja	data	podpis
imię	nazwisko	Główny księgowy	data	podpis
		Osoba wskazana do udzielania wyjaśnień w sprawie sposobu sporządzenia sprawozdania finansowego
imię	nazwisko		data	podpis
		e-mail	telefon	faks
		Osoba, której powierzono prowadzenie ksiąg rachunkowych / osoba uprawniona do wykonywania czynności z zakresu usługowego prowadzenia ksiąg rachunkowych
imię	nazwisko		data	podpis

Nazwa zakładu ubezpieczeń na życie

Sprawozdanie kwartalne/dodatkowe roczne sporządzone na dzień roku

XXVI.

 Podpis osoby dokonującej obliczenia rezerw techniczno-ubezpieczeniowych na podstawie art. 167 ust. 2 ustawy

imię	nazwisko	funkcja	data	podpis
numer na liście aktuariuszy		e-mail	telefon	faks

Noty objaśniające do załącznika nr 1

* Sprawozdanie powinno zostać przesłane do organu nadzoru w formie zwartej (zszyte, w oprawie termicznej lub innej). Sprawozdanie zawiera formularze ponumerowane, zgodnie ze spisem formularzy. Zakład ubezpieczeń jest zobowiązany wypełnić wszystkie formularze; jeżeli poszczególne pozycje nie występują należy wpisać wartość 0. Każda strona w stopce powinna posiadać kolejny numer. W przypadku formularzy dotyczących grup ubezpieczeń lub klas rachunkowych należy uwzględnić tylko grupy ubezpieczeń lub klasy rachunkowe, w których jest prowadzona działalność ubezpieczeniowa lub działalność reasekuracyjna.

* Przez "bieżący okres sprawozdawczy" rozumie się okres od początku roku kalendarzowego do dnia, na który sporządzane jest sprawozdanie finansowe.

Przez "poprzedni okres sprawozdawczy" rozumie się analogiczny okres poprzedniego roku kalendarzowego.

* Grupa ubezpieczeń powinna być zgodna z załącznikiem do ustawy.

Klasy rachunkowe stosuje się według zasad określonych w § 2 ust. 1 pkt 26 rozporządzenia Ministra Finansów z dnia 28 grudnia 2009 r. w sprawie szczególnych zasad rachunkowości zakładów ubezpieczeń i zakładów reasekuracji (Dz. U. Nr 226, poz. 1825).

* Dane ilościowe (np. liczba polis, liczba szkód, liczba akcji) należy wykazać z dokładnością do jednostki. W zaokrągleniu do tysiąca wykazuje się wyłącznie wielkości wyrażone w złotych.

* Nazwy krajów i walut należy podawać stosując kody zgodne z normami ISO. Identyfikator papieru wartościowego oznacza kod nadany przez KDPW lub inny zgodny z ISIN.

* Wykazane w formularzach zmniejszenia rezerw techniczno-ubezpieczeniowych należy wykazać ze znakiem "-", zwiększenia zaś wykazywać bez znaku.

* Przez jednostki powiązane i podporządkowane należy rozumieć odpowiednio jednostki powiązane i podporządkowane w rozumieniu ustawy o rachunkowości.

* Wyceny metodą praw własności akcji i udziałów jednostek podporządkowanych dokonuje się w oparciu o ostatnie dostępne sprawozdania finansowe tych jednostek.

* Przez zakłady ubezpieczeń ze znaczącym udziałem działalności reasekuracyjnej rozumie się zakłady ubezpieczeń, dla których spełniony jest co najmniej jeden z poniższych warunków:

a) składka przypisana brutto z reasekuracji czynnej w ostatnim roku obrotowym poprzedzającym dany rok obrotowy przekracza 10% całkowitej składki przypisanej brutto lub

b) składka przypisana brutto z reasekuracji czynnej w ostatnim roku obrotowym poprzedzającym dany rok obrotowy przekracza kwotę równowartości w złotych 50.000.000 euro, lub

c) rezerwy techniczno-ubezpieczeniowe z reasekuracji czynnej w ujęciu brutto przekraczają 10% łącznych rezerw techniczno-ubezpieczeniowych w ujęciu brutto, utworzonych na koniec ostatniego roku obrotowego poprzedzającego dany rok obrotowy.

* Przez lokaty zagraniczne rozumie się lokaty umiejscowione poza granicami kraju. Umiejscowienie lokat określa w przypadku:

a) nieruchomości - ich lokalizacja,

b) lokat notowanych na rynkach regulowanych - kraj siedziby emitenta,

c) innych lokat - miejsce ich realizacji, co oznacza w szczególności:

* dla dłużnych papierów wartościowych, pożyczek i wierzytelności oraz innych instrumentów finansowych o zagwarantowanej stopie dochodu - kraj siedziby emitenta, kraj siedziby pożyczkobiorcy, kraj siedziby dłużnika,

* dla akcji, udziałów oraz innych instrumentów finansowych dających prawo do udziału w kapitale spółki - kraj siedziby tej spółki,

* dla jednostek uczestnictwa i certyfikatów inwestycyjnych w funduszach inwestycyjnych lub w innych funduszach wspólnego lokowania - kraj siedziby zarządzającego danym funduszem.

W przypadku instrumentów finansowych złożonych posiadających wbudowane instrumenty pochodne do czasu podjęcia decyzji o realizacji instrumentów pochodnych o miejscu realizacji decyduje miejsce realizacji instrumentu bazowego (pierwotnego).

Papiery wartościowe o zmiennej kwocie dochodu są to instrumenty finansowe nie zawierające gwarancji a jedynie możliwość płatności kwot z tytułu posiadania instrumentu.

Papiery wartościowe o stałej kwocie dochodu są to papiery wartościowe zapewniające dochód w ściśle określonych okresach (np. odsetki bądź wartość wykupu) niezależnie od tego czy wartość tego przychodu jest określona z góry czy zmienna.

Cena nabycia w przypadku pożyczek oznacza wartość udzielonej pożyczki z uwzględnieniem wszelkich ewentualnych kosztów związanych z jej udzieleniem poniesionych przez udzielającego pożyczkę.

Zasady wyceny lokat zakładów ubezpieczeń określają przepisy § 19 rozporządzenia Ministra Finansów z dnia 28 grudnia 2009 r. w sprawie szczególnych zasad rachunkowości zakładów ubezpieczeń i zakładów reasekuracji.

Lokaty krótkoterminowe oraz lokaty długoterminowe stanowią odpowiednio lokaty określone w § 21 ust. 1 i 2 rozporządzenia Ministra Finansów z dnia 28 grudnia 2009 r. w sprawie szczególnych zasad rachunkowości zakładów ubezpieczeń i zakładów reasekuracji.

W kwestiach nie uregulowanych odrębnie rozporządzeniem przy sporządzaniu sprawozdania stosuje się odpowiednio przepisy ustawy o rachunkowości oraz rozporządzenia Ministra Finansów z dnia 28 grudnia 2009 r. w sprawie szczególnych zasad rachunkowości zakładów ubezpieczeń i zakładów reasekuracji.

Formularz 1.2

Wartość w pozycji A.VIII "Zysk (strata) netto" na początek okresu sprawozdawczego (kolumna B) powinna być równa zero, a wynik finansowy netto roku poprzedniego należy wykazać w pozycji A.VII "Zysk (strata) z lat ubiegłych".

Formularz 3.1

Formularz 3.1 sporządza się łącznie dla działalności bezpośredniej i reasekuracji czynnej zakładu ubezpieczeń.

Formularz 5.1

Rachunki techniczne są sporządzane odrębnie dla działalności bezpośredniej (łącznie i w podziale na grupy ubezpieczeń) oraz dla reasekuracji czynnej (łącznie).

Formularz 6.1

W kolumnie B "Rodzaj akcji (udziałów)" należy podać podział na akcje imienne i na okaziciela, używając oznaczeń: I - akcje imienne, O - akcje na okaziciela.

W kolumnie C "Rodzaj uprzywilejowania" należy podać rodzaj uprzywilejowania jaki związany jest z akcjami (udziałami): w dywidendzie (oznaczenie D), w liczbie głosów (oznaczenie G), w podziale majątku (oznaczenie M), inne (wykazać jakie; oznaczenie U), w przypadku braku uprzywilejowań należy wpisać znak "B". Jeżeli zakład ubezpieczeń posiada serie akcji uprzywilejowane wielorako (np. jednocześnie w liczbie głosów i w podziale majątku), w kolumnie C dla odpowiedniej serii należy wpisać ciąg liter oddzielonych spacją (dla powyższego przykładu będzie to następujący ciąg: G M).

Formularze 6.2 i 6.3

W kolumnie K "Procent głosów na WZA (WZU)" formularza 6.2 procent głosów na walnym zgromadzeniu akcjonariuszy (udziałowców) powinien być wykazany z dokładnością do czterech miejsc po przecinku.

W kolumnie C "Typ akcjonariusza (udziałowca)" formularza 6.2 oraz w kolumnie B "Typ akcjonariusza (udziałowca)" formularza 6.3 należy użyć następujących symboli: SP - Skarb Państwa, OPK - osoba prawna rezydent, OPKB - bank rezydent, OPKU - zakład ubezpieczeń rezydent, OPKR - zakład reasekuracji rezydent, OFK - osoba fizyczna rezydent, OFKZ - osoba fizyczna rezydent, członek zarządu zakładu ubezpieczeń, OFKR - osoba fizyczna rezydent, członek zarządu zakładu reasekuracji, PK - pozostałe podmioty rezydenci, OPZ - osoba prawna nierezydent, OPZB - bank nierezydent, OPZU - zakład ubezpieczeń nierezydent, OPZR - zakład reasekuracji nierezydent, OFZ - osoba fizyczna nierezydent, OFZZ - osoba fizyczna nierezydent, członek zarządu zakładu ubezpieczeń, OFZR - osoba fizyczna nierezydent, członek zarządu zakładu reasekuracji, PZ - pozostałe podmioty nierezydenci.

W formularzach 6.2 i 6.3 należy wymienić akcjonariuszy (udziałowców) posiadających powyżej 2% głosów na WZA (WZU). Akcjonariusze (udziałowcy) posiadający 2% lub mniej niż 2% głosów na WZA (WZU) powinni być ujęci zbiorczo jako:

- "Pozostali akcjonariusze (udziałowcy) rezydenci" (symbol PK) - dla osób prawnych i osób fizycznych - rezydentów i/lub

- "Pozostali akcjonariusze (udziałowcy) - nierezydenci" (symbol PZ) - dla osób prawnych i osób fizycznych - nierezydentów.

Suma pozycji w kolumnie E "Liczba akcji (udziałów)" formularza 6.2 powinna być równa łącznej liczbie akcji (udziałów) zakładu ubezpieczeń.

Formularz 7.1

Formularz 7.1. stanowi rozwinięcie informacji o zmianach w pozycji A pasywów bilansu.

Korekty błędów dotyczących poprzednich okresów sprawozdawczych, a ujawnionych w bieżącym okresie sprawozdawczym, ujmuje się w pozycji "Zysk (strata) z lat ubiegłych".

Wartości poszczególnych pozycji kapitału własnego występujących w kolumnie G formularza 7.1 powinny być równe ich wartościom ujętym w pozycji A w kolumnie C pasywów bilansu.

Formularze 8.1 i 8.2

W formularzu 8.1 należności powinny być wykazane w wartości zaktualizowanej zgodnie z art. 35b ustawy o rachunkowości, dodatkowo w podpunktach a wyodrębnia się wartość dokonanych odpisów aktualizujących.

W formularzach 8.1 i 8.2 poszczególne terminy płatności ustala się licząc od dnia bilansowego.

Łączna wartość zaktualizowana poszczególnych rodzajów należności zakładu ubezpieczeń ujętych w kolumnie J "Razem" formularza 8.1 powinna być równa wartości poszczególnych rodzajów należności ujętych w pozycji D w kolumnie C aktywów bilansu.

Łączna wartość zaktualizowana poszczególnych rodzajów zobowiązań zakładu ubezpieczeń ujętych w kolumnie G "Razem" formularza 8.2 powinna być równa wartości poszczególnych rodzajów zobowiązań ujętych w pozycji H w kolumnie C pasywów bilansu.

Formularze 9.1, 9.4 i 9.7

Formularze wypełnia się dla działalności zakładu ubezpieczeń łącznie.

Wartość poszczególnych rodzajów rezerw techniczno - ubezpieczeniowych brutto powinna być równa wartości poszczególnych rodzajów rezerw techniczno-ubezpieczeniowych brutto wykazanych w pozycji C w kolumnie C pasywów bilansu.

W pozycjach III.1-III.3 formularzy 9.1, 9.4 i 9.7 nie ujmuje się rezerwy na koszty likwidacji szkód. Wartość rezerwy na koszty likwidacji szkód ujmuje się odrębnie w pozycji III.4. Suma kwot ujętych w pozycjach III.1-III.4 powinna być równa wartości rezerwy na niewypłacone odszkodowania i świadczenia określonej w pozycji III.

W formularzu 9.7 należy wyodrębnić rezerwy ustalane w PLN, USD, EURO oraz łącznie w pozostałych walutach. Ustalając rezerwę w poszczególnych walutach należy kierować się warunkami zawartych umów ubezpieczenia i umów reasekuracji czynnej.

Formularze 9.2, 9.5 i 9.8

Formularze wypełnia się dla działalności ubezpieczeniowej zakładu ubezpieczeń łącznie oraz w podziale na grupy ubezpieczeń.

W pozycjach III.1-III.3 formularzy 9.2, 9.5 i 9.8 nie ujmuje się rezerwy na koszty likwidacji szkód. Wartość rezerwy na koszty likwidacji szkód ujmuje się odrębnie w pozycji III.4. Suma kwot ujętych w pozycjach III.1-III.4 powinna być równa wartości rezerwy na niewypłacone odszkodowania i świadczenia określonej w pozycji III.

W formularzu 9.8 należy wyodrębnić rezerwy ustalane w PLN, USD, EURO oraz łącznie w pozostałych walutach. Ustalając rezerwę w poszczególnych walutach należy kierować się warunkami zawartych umów ubezpieczenia.

Formularze 9.3, 9.6 i 9.9

Formularze wypełnia się dla reasekuracji czynnej zakładu ubezpieczeń łącznie.

W formularzu 9.9 należy wyodrębnić rezerwy ustalane w PLN, USD, EURO oraz łącznie w pozostałych walutach. Ustalając rezerwę w poszczególnych walutach należy kierować się warunkami zawartych umów reasekuracji czynnej.

Formularze grup X i XI

Formularze grupy X są wypełniane przez zakłady ubezpieczeń niebędące zakładami ze znaczącym udziałem działalności reasekuracyjnej.

Formularze grupy XI są wypełniane przez zakłady ubezpieczeń ze znaczącym udziałem działalności reasekuracyjnej.

Informacje zawarte w formularzach 10.1-10.11 oraz 11.1-11.11 stanowią rozwinięcie informacji o poszczególnych rodzajach lokat ujętych w pozycji B i C aktywów bilansu.

We wszystkich formularzach dotyczących lokat w kolumnie "Klasyfikacja lokaty" należy wpisać klasyfikację instrumentu finansowego zgodną z § 5 ust. 1 rozporządzenia Ministra Finansów z dnia 12 grudnia 2001 r. w sprawie szczegółowych zasad uznawania, metod wyceny, zakresu ujawniania i sposobu prezentacji instrumentów finansowych (Dz. U. Nr 149, poz. 1674, z późn. zm.). Wpis powinien mieć formę skróconą. Należy stosować następujące skróty:

1) PDO - aktywa finansowe przeznaczone do obrotu;

2) UTW - aktywa finansowe utrzymywane do terminu wymagalności;

3) DDS - aktywa finansowe dostępne do sprzedaży;

4) PUN - pożyczki udzielone i należności własne.

We wszystkich formularzach dotyczących lokat w kolumnie "Waluta lokaty" należy wpisać skrótową nazwę waluty, w której ta lokata jest wyrażona.

Formularze 10.1 i 11.1

Formularze zawierają zestawienie wszystkich lokat będących elementami pozycji B aktywów bilansu, pogrupowanych według określonych kategorii. W poszczególnych kategoriach lokat należy podać łączną wartość wszystkich instrumentów finansowych zaklasyfikowanych do danej kategorii.

W kolumnie C "Wartość godziwa" należy wykazać łączną wartość godziwą danej kategorii lokat w przypadku gdy łączna wartość godziwa danej kategorii lokat różni się od łącznej wartości bilansowej danej kategorii lokat.

Formularz zawiera zestawienie przychodów i kosztów dla poszczególnych kategorii lokat. Przychody z lokat i koszty działalności lokacyjnej są prezentowane analogicznie jak w technicznym rachunku ubezpieczeń na życie.

Formularz 10.2 i 11.2

Przez zapadalność lokat należy rozumieć okres jaki pozostał do upływu terminu zapadalności lokat licząc od dnia bilansowego.

Formularze 10.3 i 11.3

Formularz sporządza się oddzielnie dla każdego ubezpieczeniowego funduszu kapitałowego.

Formularz powinien zawierać zestawienie wszystkich aktywów i zobowiązań poszczególnych funduszy pogrupowanych według określonych kategorii aktywów i zobowiązań. W poszczególnych pozycjach należy ująć łączne wartości wszystkich elementów tworzących daną kategorię.

W kolumnie A "Kategoria aktywów i zobowiązań" użyć następujących kategorii: Nieruchomości, Lokaty w jednostkach podporządkowanych, Inne lokaty finansowe, Depozyty u cedentów, Należności, Środki pieniężne, Zobowiązania.

W kolumnie B "Rodzaj aktywów i zobowiązań" należy wykazać następujące rodzaje aktywów i zobowiązań:

- dla kategorii Lokaty w jednostkach podporządkowanych: Akcje i udziały w jednostkach podporządkowanych, Pożyczki dla jednostek podporządkowanych, Dłużne papiery wartościowe emitowane przez jednostki podporządkowane, Pozostałe lokaty;

- dla kategorii Inne lokaty finansowe: Akcje i udziały, Jednostki uczestnictwa i certyfikaty inwestycyjne w funduszach inwestycyjnych, Instrumenty pochodne, Pozostałe papiery wartościowe o zmiennej kwocie dochodu, Dłużne papiery wartościowe i inne papiery wartościowe o stałej kwocie dochodu, Udziały we wspólnych przedsięwzięciach, Pożyczki zabezpieczone hipotecznie, Pozostałe pożyczki, Lokaty terminowe w instytucjach kredytowych, Pozostałe lokaty;

- dla kategorii: Nieruchomości, Depozyty u cedentów, Należności, Środki pieniężne, Zobowiązania kolumnę należy zostawić pustą.

W kolumnie C "Wyszczególnienie" należy wykazać:

- dla kategorii Lokaty w jednostkach podporządkowanych:

* dla rodzaju Akcje i udziały w jednostkach podporządkowanych: Akcje notowane na rynku regulowanym, Pozostałe akcje i udziały,

* dla rodzaju Pożyczki dla jednostek podporządkowanych: Pożyczki hipoteczne, Pożyczki pod zastaw praw wynikających z umowy ubezpieczenia na życie, Pozostałe pożyczki,

* dla rodzaju Dłużne papiery wartościowe emitowane przez jednostki podporządkowane: Dłużne papiery wartościowe notowane na rynku regulowanym, Pozostałe dłużne papiery wartościowe emitowane przez jednostki podporządkowane;

- dla kategorii Inne lokaty finansowe:

* dla rodzaju Akcje i udziały: Akcje notowane na rynku regulowanym, Pozostałe akcje i udziały,

* dla rodzaju Jednostki uczestnictwa i certyfikaty inwestycyjne w funduszach inwestycyjnych: w funduszach zamkniętych, w funduszach otwartych, w pozostałych funduszach,

* dla rodzaju Instrumenty pochodne: Opcje, Kontrakty terminowe, Swapy walutowe, Swapy procentowe, Pozostałe instrumenty pochodne,

* dla rodzaju Pozostałe papiery wartościowe o zmiennej kwocie dochodu: Notowane na rynku regulowanym, Pozostałe,

* dla rodzaju Dłużne papiery wartościowe i inne papiery wartościowe o stałej kwocie dochodu: Papiery wartościowe emitowane, poręczone lub gwarantowane przez Skarb Państwa lub organizacje międzynarodowe, których członkiem jest Rzeczpospolita Polska - obligacje, Papiery wartościowe emitowane, poręczone lub gwarantowane przez Skarb Państwa lub organizacje międzynarodowe, których członkiem jest Rzeczpospolita Polska - bony skarbowe, Papiery wartościowe emitowane, poręczone lub gwarantowane przez Skarb Państwa lub organizacje międzynarodowe, których członkiem jest Rzeczpospolita Polska - inne, Obligacje emitowane lub poręczone przez jednostki samorządu terytorialnego lub związki jednostek samorządu terytorialnego, Inne dłużne papiery wartościowe o stałej stopie dochodu - notowane na rynku regulowanym, Inne dłużne papiery wartościowe o stałej stopie dochodu - pozostałe,

* dla rodzaju Pozostałe pożyczki: Zabezpieczone gwarancjami instytucji finansowej, Pożyczki pod zastaw praw wynikających z umów ubezpieczenia na życie, Inne pożyczki;

- dla kategorii Należności: Należności z tytułu transakcji zawartych na rynku finansowym, Pozostałe należności;

- dla kategorii Środki pieniężne: Środki pieniężne zgromadzone na rachunku bankowym, Pozostałe;

- dla kategorii Zobowiązania: Zobowiązania z tytułu transakcji zawartych na rynku finansowym, Pozostałe zobowiązania;

- dla kategorii Nieruchomości, kategorii Lokaty w jednostkach podporządkowanych w zakresie rodzaju Pozostałe lokaty, kategorii Inne lokaty finansowe w zakresie rodzaju Udziały we wspólnych przedsięwzięciach, Pożyczki zabezpieczone hipotecznie, Lokaty terminowe w instytucjach kredytowych, Pozostałe lokaty oraz dla kategorii Depozyty u cedentów - kolumnę C należy zostawić pustą.

W kolumnie D "Obszar lokowania" wykazane pozycje aktywów i zobowiązań określa się jako: krajowe, zagraniczne - kraje UE, zagraniczne - kraje spoza UE, przy czym:

- w odniesieniu do pożyczek przez powyższe rozumie się pożyczki udzielone podmiotom krajowym, pożyczki udzielone podmiotom zagranicznym z krajów UE, pożyczki udzielone podmiotom zagranicznym z krajów spoza UE;

- w odniesieniu do dłużnych papierów wartościowych emitowanych przez jednostki podporządkowane, akcji i udziałów, opcji, pozostałych papierów wartościowych o zmiennej kwocie dochodu notowanych na rynku regulowanym, obligacji emitowanych lub poręczonych przez jednostki samorządu terytorialnego lub związki jednostek samorządu terytorialnego przez powyższe rozumie się papiery wartościowe emitowane przez podmioty krajowe, emitowane przez podmioty zagraniczne z krajów UE, emitowane przez podmioty zagraniczne z krajów spoza UE;

- w odniesieniu do jednostek uczestnictwa i certyfikatów inwestycyjnych w funduszach inwestycyjnych przez powyższe rozumie się nabycie jednostek uczestnictwa i certyfikatów inwestycyjnych w: krajowych funduszach inwestycyjnych, zagranicznych funduszach inwestycyjnych z krajów UE, zagranicznych funduszach inwestycyjnych z krajów spoza UE;

- w odniesieniu do kontraktów terminowych, swapów walutowych, swapów procentowych przez powyższe rozumie się transakcje zawierane z: podmiotami krajowymi, podmiotami zagranicznymi z krajów UE, podmiotami zagranicznymi z krajów spoza UE.

Formularze 10.4 i 11.4

W kolumnie A "Opis nieruchomości" należy określić dokładny adres nieruchomości, zaczynając od nieruchomości, której wartość bilansowa jest największa, a następnie wykazywać pozostałe nieruchomości w kolejności malejącej wartości bilansowej. W kolumnie M "Grupa B/C aktywów" formularza 10.4 oraz w kolumnie N "Grupa B/C aktywów" formularza 11.4 należy wpisać do jakiej grupy aktywów bilansu (B czy C) została zaklasyfikowana nieruchomość.

W kolumnie D "Cel posiadania" należy wskazać czy nieruchomość jest wykorzystywana na potrzeby własne ("W") czy w celach inwestycyjnych ("I").

Zestawienie powinno obejmować wszystkie nieruchomości posiadane przez zakład ubezpieczeń.

Formularze 10.5 i 11.5

W kolumnie A "Wyszczególnienie" należy wykazać emitentów poszczególnych akcji, poczynając od emitenta, którego wartość bilansowa akcji będących w posiadaniu zakładu ubezpieczeń jest największa, a następnie wykazać pozostałych emitentów w kolejności malejącej.

W kolumnie B "Identyfikator giełdowy ISIN" dla poszczególnych serii akcji emitowanych przez podmioty wykazane w kolumnie A należy podać kody akcji (zgodne z normą ISIN) nadane przez Krajowy Depozyt Papierów Wartościowych bądź inną instytucję zajmującą się rejestrowaniem papierów wartościowych na rynkach zagranicznych, rozpoczynając od tych serii akcji podmiotu, w którym zakład ubezpieczeń ulokował najwięcej środków.

W kolumnie E "Wartość godziwa" należy wykazać wartość godziwą akcji w przypadku gdy wartość godziwa akcji różni się od wartości bilansowej akcji.

Zestawienie powinno obejmować wszystkie akcje notowane na rynku regulowanym posiadane przez zakład ubezpieczeń.

Formularze 10.6 i 11.6

W kolumnie A "Nazwa podmiotu/emitenta" jako nazwy emitentów należy podawać nazwy emitentów papierów wartościowych określone w rejestrze handlowym lub Krajowym Rejestrze Sądowym wraz ze wskazaniem ich formy prawnej zaczynając od tego podmiotu, w którego papiery wartościowe zakład ubezpieczeń ulokował najwięcej środków (według wartości bilansowej).

Zestawienie powinno obejmować wszystkie udziały, akcje nienotowane na rynku regulowanym i pozostałe instrumenty o zmiennej kwocie dochodu posiadane przez zakład ubezpieczeń.

W kolumnie K "Rodzaj powiązań z podmiotem/emitentem" formularza 10.6 oraz w kolumnie L "Rodzaj powiązań z podmiotem/emitentem" formularza 11.6 należy wpisać zależność podmiotu/emitenta wobec zakładu ubezpieczeń według następujących kryteriów: jednostka dominująca, jednostka zależna, jednostka współzależna, jednostka stowarzyszona w stosunku do zakładu ubezpieczeń - zgodnie z art. 3 ust. 1 pkt 37, 39, 40 i 41 ustawy o rachunkowości, lub jednostka pozostała.

Formularze 10.7 i 11.7

W kolumnie A "Wyszczególnienie" dla danej kategorii należy wykazać towarzystwa funduszy inwestycyjnych w kolejności malejącej według wartości bilansowej środków ulokowanych przez zakład ubezpieczeń.

Formularze 10.8 i 11.8

W kolumnie A "Wyszczególnienie" należy wpisać:

KONTRAKT DŁ - dla zakupionych kontraktów terminowych typu forward lub futures,

KONTRAKT KR - dla sprzedanych kontraktów terminowych typu forward lub futures,

OPCJA KUPNA - dla opcji kupna lub warrantów dających prawo kupna,

OPCJA SPRZEDAŻY - dla opcji sprzedaży lub warrantów dających prawo sprzedaży,

SWAP WA1/WA2 P1/P2 - dla swapów polegających na zmianie płatności w walucie WA1 na płatność w walucie WA2; zamiast P1 i P2 należy wpisać FI jeżeli wartość odpowiedniej płatności jest stała lub FL jeżeli wartość odpowiedniej płatności zależy od zmiennej stopy procentowej.

W kolumnie C "Wystawca (kontrahent)" należy wpisać jego pełną nazwę, jeżeli jest znany. Jeżeli transakcja miała miejsce na zorganizowanym rynku należy wpisać nazwę tego rynku.

W formularzu należy wykazać instrumenty pochodne ujęte zarówno w pozycji B i C aktywów bilansu jak również w pasywach bilansu.

W kolumnie K "Grupa B/C aktywów" formularza 10.8 oraz w kolumnie L "Grupa B/C aktywów" formularza 11.8 w przypadku instrumentów pochodnych ujętych w pasywach bilansu należy wpisać "nie dotyczy".

Formularze 10.9 i 11.9

W kolumnie A "Wyszczególnienie" dla danej kategorii należy wykazywać dłużne papiery wartościowe i inne papiery wartościowe o stałej kwocie dochodu w kolejności malejącej według wartości bilansowej środków ulokowanych przez zakład ubezpieczeń.

W kolumnie H "Wartość godziwa" należy wykazać wartość godziwą papierów wartościowych w przypadku gdy wartość godziwa papierów wartościowych różni się od wartości bilansowej papierów wartościowych.

Formularze 10.10 i 11.10

Pożyczki zabezpieczone hipotecznie należy wykazywać w kolejności malejącej według ich wartości bilansowej.

Formularze 10.11 i 11.11

W kolumnie A "Wyszczególnienie" należy wykazać instytucje kredytowe w kolejności malejącej według wartości bilansowej środków ulokowanych przez zakład ubezpieczeń.

Formularz 12.1.

W pozycji I.3 "Należności umorzone, ale nie przedawnione" należy wykazać wszystkie kwoty tych należności, które nie są ujęte w bilansie, a co do których jednostka posiada prawo do ich dochodzenia. W pozycji tej nie ujmuje się należności, z których jednostka dobrowolnie zrezygnowała (zwolnienie dłużnika z długu), bowiem w momencie rezygnacji z długu jednostka nie posiada już prawa do jego dochodzenia. Przez należności umorzone, ale nie przedawnione, należy rozumieć te należności, co do których jednostce przysługuje prawo do ich dochodzenia, lecz ze względów ekonomicznych sposób ich dochodzenia jest nieopłacalny i decyduje się ona na ich częściowe lub całkowite umorzenie w swoich księgach. Nie oznacza to jednak, że jednostka całkowicie rezygnuje z praw do ich dochodzenia. W przypadku bowiem nieoczekiwanej poprawy sytuacji finansowej dłużnika jednostka ma zamiar dochodzić swoich roszczeń.

Przez zobowiązania zabezpieczone na aktywach lub przychodach spółki należy rozumieć wartość zobowiązań, których zabezpieczenie stanowią aktywa zakładu ubezpieczeń (np. wartość udzielonej gwarancji, poręczenia pod zastaw lokat). Wartość zabezpieczonych aktywów wykazuje się w pozycji III. 3. formularza.

Formularz 13.2

Formularz sporządza się wyłącznie dla działalności bezpośredniej.

W kolumnie B "Liczba umów czynnych na początek okresu sprawozdawczego" należy wykazać liczbę umów ubezpieczenia, które nie zostały rozwiązane do dnia rozpoczynającego okres sprawozdawczy.

W kolumnie D oraz kolumnie H "Realizacje" należy wykazać liczbę umów ubezpieczenia rozwiązanych w okresie sprawozdawczym w związku z zajściem zdarzenia objętego ochroną ubezpieczeniową.

W kolumnie E oraz kolumnie I "Wykupy" należy wykazać liczbę umów ubezpieczenia rozwiązanych w okresie sprawozdawczym, z tytułu których przysługuje wartość wykupu, bez względu na to czy wartość ta została wypłacona czy nie.

W kolumnie M "Liczba umów czynnych na dzień bilansowy" należy wykazać liczbę umów ubezpieczenia, które nie zostały rozwiązane do dnia bilansowego.

Formularz 13.3

Formularz sporządza się wyłącznie dla działalności bezpośredniej.

Dla grupy 5 działu I w kolumnie G "Liczba zgonów osób ubezpieczonych w roku bieżącym" należy podać liczbę zgonów osób ubezpieczonych, o ile nie została ona uwzględniona w danych dotyczących grup 1-4 działu I.

Formularz 13.5

W kolumnach C, E, G należy wykazać:

* liczbę agentów ubezpieczeniowych w rozumieniu art. 7 ustawy z dnia 22 maja 2003 r. o pośrednictwie ubezpieczeniowym (Dz. U. z 2014 r. poz. 1450, z późn. zm.), w związku z działalnością których zakład ubezpieczeń wykazał przypis składki brutto w okresie sprawozdawczym,

* liczbę brokerów ubezpieczeniowych w rozumieniu art. 20 ustawy z dnia 22 maja 2003 r. o pośrednictwie ubezpieczeniowym oraz liczbę brokerów reasekuracyjnych prowadzących działalność brokerską w rozumieniu art. 2 ust. 3 ww. ustawy, w związku z działalnością których zakład ubezpieczeń wykazał przypis składki brutto w okresie sprawozdawczym.

W wierszu IV "Inne kanały dystrybucji" ujmuje się sprzedaż dokonywaną w sposób inny niż w wierszach powyżej, w szczególności przez podmioty spełniające warunki, o których mowa w art. 3 ust. 2 ustawy z dnia 22 maja 2003 r. o pośrednictwie ubezpieczeniowym.

Kwota wykazana w wierszu V "Razem" kolumna F powinna być równa kwocie składki przypisanej brutto za okres sprawozdawczy wyszczególnionej w formularzu 3.1 w pozycji 1.1.

Formularz 14.1

Poszczególne kategorie kosztów działalności ubezpieczeniowej i działalności reasekuracyjnej powinny być rozumiane w sposób określony w § 2 ust. 1 pkt 19-22 rozporządzenia Ministra Finansów z dnia 28 grudnia 2009 r. w sprawie szczególnych zasad rachunkowości zakładów ubezpieczeń i zakładów reasekuracji.

Formularz 14.2

"Wartość odpisu na fundusz prewencyjny w roku sprawozdawczym" bądź "Koszty prowadzenia działalności prewencyjnej, jeżeli zakład ubezpieczeń nie tworzy funduszu prewencyjnego" należy wykazać w wysokości ujętej w formularzu 3.1 w pozycji XI "Pozostałe koszty techniczne na udziale własnym.

Formularz 15.1

W kolumnie A "Nazwa jednostki" należy wykazać pełne nazwy podmiotów wraz z określeniem ich formy prawnej.

W kolumnie B "Typ jednostki" należy użyć następujących symboli: SP - Skarb Państwa, OPK - osoba prawna rezydent, OPKB - bank rezydent, OPKU - zakład ubezpieczeń, rezydent, OPKR - zakład reasekuracji rezydent, OFK - osoba fizyczna rezydent, OFKZ - osoba fizyczna rezydent, członek zarządu zakładu ubezpieczeń, OFKR - osoba fizyczna rezydent, członek zarządu zakładu reasekuracji, PK - pozostałe podmioty rezydenci, OPZ - osoba prawna nierezydent, OPZB - bank nierezydent, OPZU - zakład ubezpieczeń nierezydent, OPZR - zakład reasekuracji nierezydent, OFZ - osoba fizyczna nierezydent, OFZZ - osoba fizyczna nierezydent, członek zarządu zakładu ubezpieczeń, OFZR - osoba fizyczna nierezydent, członek zarządu zakładu reasekuracji, PZ - pozostałe podmioty nierezydenci.

"Wartość kapitału własnego jednostki powiązanej" (kolumna J) oraz "Wynik finansowy poprzedniego roku obrotowego" (kolumna K) są wykazywane na dzień sprawozdawczy.

Formularz 16.1

Przez skargę należy rozumieć pisemną interwencję ubezpieczającego, ubezpieczonego, uposażonego lub uprawnionego z umowy ubezpieczenia w sprawie nieprawidłowości w działalności zakładu ubezpieczeń w związku z zawarciem lub wykonaniem umowy ubezpieczenia.

Kryterium głównym formularza jest kolumna A "Nazwa produktu ubezpieczeniowego".

W przypadku gdy produkt ubezpieczeniowy obejmuje kilka grup ubezpieczeń, o których mowa w dziale I załącznika do ustawy, w kolumnie B "Przyporządkowanie do ustawowej grupy (grup) ubezpieczeń" należy wykazać wyłącznie grupy ubezpieczeń, których dotyczą skargi.

W kolumnach od C do K należy wykazać wyłącznie skargi wniesione w okresie sprawozdawczym.

W przypadku wystąpienia w jednej sprawie skarżącego bezpośrednio do zakładu ubezpieczeń oraz za pośrednictwem jednej lub kilku instytucji należy sprawę wykazać tylko raz. Skargę taką wykazuje się:

- w kolumnie C, gdy jako pierwszy wniesie ją do zakładu ubezpieczeń skarżący,

- w kolumnie D, gdy skarga trafia do zakładu ubezpieczeń po raz pierwszy za pośrednictwem innej instytucji.

W kolumnie D formularza należy wykazać jedynie liczbę skarg, zgodnie z opisem do kolumn C i D umieszczonym bezpośrednio na formularzu, bez podawania nazwy instytucji wnoszącej skargę.

Formularz 17.1

Suma ubezpieczenia na udziale własnym oznacza sumę ubezpieczenia po uwzględnieniu udziału reasekuratora.

Maksymalna możliwa szkoda brutto oznacza łączną kwotę możliwych świadczeń i odszkodowań powstałych w wyniku tego samego zdarzenia. Przy identyfikacji maksymalnych możliwych szkód należy uwzględnić możliwą kumulację świadczeń i odszkodowań, w szczególności w odniesieniu do pojedynczego ubezpieczonego.

Maksymalna możliwa szkoda na udziale własnym oznacza łączną kwotę możliwych świadczeń i odszkodowań powstałych w wyniku tego samego zdarzenia po uwzględnieniu udziału reasekuratora.

W formularzu należy wyszczególnić wszystkie maksymalne możliwe szkody na udziale własnym w porządku malejącym, ograniczając wyszczególnienie do dziesięciu największych wartości.

Formularze 17.2 i 17.3

Formularz 17.2 jest wypełniany przez zakłady ubezpieczeń niebędące zakładami ze znaczącym udziałem działalności reasekuracyjnej.

Formularz 17.3 jest wypełniany przez zakłady ubezpieczeń ze znaczącym udziałem działalności reasekuracyjnej.

W kolumnie C "Rodzaj powiązań z zakładem ubezpieczeń" należy wpisać zależność reasekuratora od zakładu ubezpieczeń według następujących kryteriów: jednostka dominująca, jednostka zależna, jednostka współzależna, jednostka stowarzyszona (w stosunku do zakładu ubezpieczeń) - zgodnie z art. 3 ust. 1 pkt 37, 39, 40 i 41 ustawy o rachunkowości, lub jednostka pozostała.

W kolumnie E "Data uzyskania oceny ratingowej" należy wykazać datę ostatniej oceny ratingowej przyznanej reasekuratorowi przez agencję ratingową.

Formularze grupy XVIII

Formularze grupy XVIII wypełniają zakłady ubezpieczeń niebędące zakładami ubezpieczeń ze znaczącym udziałem działalności reasekuracyjnej.

Formularz 18.1

Margines wypłacalności dla grup 1, 2 i 4 działu I załącznika do ustawy wylicza się w sposób określony w załączniku nr 1 do rozporządzenia Ministra Finansów z dnia 28 listopada 2003 r. w sprawie sposobu wyliczenia wysokości marginesu wypłacalności oraz minimalnej wysokości kapitału gwarancyjnego dla działów i grup ubezpieczeń (Dz. U. Nr 211, poz. 2060, z późn. zm.).

Formularz 18.2

Margines wypłacalności dla grupy 3 działu I załącznika do ustawy wylicza się w sposób określony w załączniku nr 2 do rozporządzenia Ministra Finansów z dnia 28 listopada 2003 r. w sprawie sposobu wyliczenia wysokości marginesu wypłacalności oraz minimalnej wysokości kapitału gwarancyjnego dla działów i grup ubezpieczeń.

Formularz 18.3

Margines wypłacalności dla grupy 5 działu I załącznika do ustawy wylicza się w sposób określony w załączniku nr 3 do rozporządzenia Ministra Finansów z dnia 28 listopada 2003 r. w sprawie sposobu wyliczenia wysokości marginesu wypłacalności oraz minimalnej wysokości kapitału gwarancyjnego dla działów i grup ubezpieczeń.

Kwoty T1 i T2, o których mowa odpowiednio w wierszach 2 i 9 należy rozumieć zgodnie z przepisami § 2 ust. 1 pkt 3 rozporządzenia Ministra Finansów z dnia 28 listopada 2003 r. w sprawie sposobu wyliczenia wysokości marginesu wypłacalności oraz minimalnej wysokości kapitału gwarancyjnego dla działów i grup ubezpieczeń.

Wiersze 3, 3a, 3b, 10, 10a i 10b wypełnia się wyłącznie dla ubezpieczeń choroby spełniających warunki określone w ust. 5 załącznika nr 3 do rozporządzenia Ministra Finansów z dnia 28 listopada 2003 r. w sprawie sposobu wyliczenia wysokości marginesu wypłacalności oraz minimalnej wysokości kapitału gwarancyjnego dla działów i grup ubezpieczeń. Dane dotyczące ubezpieczeń choroby niespełniających ww. warunków należy wykazać łącznie z danymi dotyczącymi pozostałych ubezpieczeń na życie w wierszach odpowiednio 4, 4a, 4b, 11, 11a i 11b.

Margines wypłacalności skorygowany (wiersz 16) jest obliczany tylko w przypadku określonym w ust. 4 załącznika nr 3 do rozporządzenia Ministra Finansów dnia 28 listopada 2003 r. w sprawie sposobu wyliczenia wysokości marginesu wypłacalności oraz minimalnej wysokości kapitału gwarancyjnego dla działów i grup ubezpieczeń. W razie braku podstaw do skorygowania marginesu wypłacalności wiersze 14-16 powinny pozostać niewypełnione.

Formularze grupy XIX

Formularze grupy XIX wypełniają zakłady ubezpieczeń ze znaczącym udziałem działalności reasekuracyjnej. Margines wypłacalności jest wyliczany zgodnie z § 6a rozporządzenia Ministra Finansów dnia 28 listopada 2003 r. w sprawie sposobu wyliczenia wysokości marginesu wypłacalności oraz minimalnej wysokości kapitału gwarancyjnego dla działów i grup ubezpieczeń.

Formularz 19.1

Margines wypłacalności dla grup 1, 2 i 4 działu I załącznika do ustawy w odniesieniu do wykonywanej działalności bezpośredniej wylicza się w sposób określony w załączniku nr 1 do rozporządzenia Ministra Finansów z dnia 28 listopada 2003 r. w sprawie sposobu wyliczenia wysokości marginesu wypłacalności oraz minimalnej wysokości kapitału gwarancyjnego dla działów i grup ubezpieczeń.

Formularz 19.2

Margines wypłacalności dla grupy 3 działu I załącznika do ustawy w odniesieniu do wykonywanej działalności bezpośredniej wylicza się w sposób określony w załączniku nr 2 do rozporządzenia Ministra Finansów z dnia 28 listopada 2003 r. w sprawie sposobu wyliczenia wysokości marginesu wypłacalności oraz minimalnej wysokości kapitału gwarancyjnego dla działów i grup ubezpieczeń.

Formularz 19.3

Margines wypłacalności dla grupy 5 działu I załącznika do ustawy w odniesieniu do wykonywanej działalności bezpośredniej wylicza się w sposób określony w załączniku nr 3 do rozporządzenia Ministra Finansów z dnia 28 listopada 2003 r. w sprawie sposobu wyliczenia wysokości marginesu wypłacalności oraz minimalnej wysokości kapitału gwarancyjnego dla działów i grup ubezpieczeń.

Kwoty T1 i T2, o których mowa odpowiednio w wierszach 2 i 9 należy rozumieć zgodnie z przepisami § 2 ust. 1 pkt 3 rozporządzenia Ministra Finansów z dnia 28 listopada 2003 r. w sprawie sposobu wyliczenia wysokości marginesu wypłacalności oraz minimalnej wysokości kapitału gwarancyjnego dla działów i grup ubezpieczeń.

Wiersze 3, 3a, 3b, 10, 10a i 10b wypełnia się wyłącznie dla ubezpieczeń choroby spełniających warunki określone w ust. 5 załącznika nr 3 do rozporządzenia Ministra Finansów z dnia 28 listopada 2003 r. w sprawie sposobu wyliczenia wysokości marginesu wypłacalności oraz minimalnej wysokości kapitału gwarancyjnego dla działów i grup ubezpieczeń. Dane dotyczące ubezpieczeń choroby niespełniających ww. warunków należy wykazać łącznie z danymi dotyczącymi pozostałych ubezpieczeń na życie w wierszach odpowiednio 4, 4a, 4b, 11, 11a i 11b.

Margines wypłacalności skorygowany (wiersz 16) jest obliczany tylko w przypadku określonym w ust. 4 załącznika nr 3 do rozporządzenia Ministra Finansów dnia 28 listopada 2003 r. w sprawie sposobu wyliczenia wysokości marginesu wypłacalności oraz minimalnej wysokości kapitału gwarancyjnego dla działów i grup ubezpieczeń. W razie braku podstaw do skorygowania marginesu wypłacalności wiersze 14-16 powinny pozostać niewypełnione.

Formularz 19.4

Margines wypłacalności dla reasekuracji ubezpieczeń grup 1 i 2 działu I załącznika do ustawy w zakresie reasekuracji umów ubezpieczenia z udziałem w zysku oraz reasekuracji ubezpieczeń grupy 4 działu I załącznika do ustawy wylicza się w sposób określony w załączniku nr 1 do rozporządzenia Ministra Finansów z dnia 2 października 2009 r. w sprawie sposobu wyliczenia wysokości marginesu wypłacalności zakładów reasekuracji oraz minimalnej wysokości kapitału gwarancyjnego dla rodzajów reasekuracji (Dz. U. Nr 169, poz. 1330, z późn. zm.).

Formularz 19.5

Margines wypłacalności dla reasekuracji ubezpieczeń grupy 3 działu I załącznika do ustawy wylicza się w sposób określony w załączniku nr 2 do rozporządzenia Ministra Finansów z dnia 2 października 2009 r. w sprawie sposobu wyliczenia wysokości marginesu wypłacalności zakładów reasekuracji oraz minimalnej wysokości kapitału gwarancyjnego dla rodzajów reasekuracji.

Formularz 19.6

Margines wypłacalności dla reasekuracji ubezpieczeń grup 1 i 2 działu I załącznika do ustawy w zakresie reasekuracji umów ubezpieczenia bez udziału w zysku oraz reasekuracji ubezpieczeń grupy 5 działu I załącznika do ustawy wylicza się w sposób określony w załączniku nr 3 do rozporządzenia Ministra Finansów z dnia 2 października 2009 r. w sprawie sposobu wyliczenia wysokości marginesu wypłacalności zakładów reasekuracji oraz minimalnej wysokości kapitału gwarancyjnego dla rodzajów reasekuracji.

Kwoty TR1 i TR2, o których mowa odpowiednio w wierszach 2 i 9 należy rozumieć zgodnie z przepisami § 2 ust. 1 pkt 2 rozporządzenia Ministra Finansów z dnia 2 października 2009 r. w sprawie sposobu wyliczenia wysokości marginesu wypłacalności zakładów reasekuracji oraz minimalnej wysokości kapitału gwarancyjnego dla rodzajów reasekuracji.

Wiersze 3, 3a, 3b, 10, 10a i 10b wypełnia się wyłącznie dla reasekuracji ubezpieczeń choroby spełniających warunki określone w ust. 5 załącznika nr 3 do rozporządzenia Ministra Finansów z dnia 2 października 2009 r. w sprawie sposobu wyliczenia wysokości marginesu wypłacalności zakładów reasekuracji oraz minimalnej wysokości kapitału gwarancyjnego dla rodzajów reasekuracji. Dane dotyczące reasekuracji ubezpieczeń choroby niespełniających ww. warunków należy wykazać łącznie z danymi dotyczącymi reasekuracji pozostałych ubezpieczeń na życie w wierszach odpowiednio 4, 4a, 4b, 11, 11a i 11b.

Margines wypłacalności skorygowany (wiersz 16) jest obliczany tylko w przypadku określonym w ust. 4 załącznika nr 3 do rozporządzenia Ministra Finansów z dnia 2 października 2009 r. w sprawie sposobu wyliczenia wysokości marginesu wypłacalności zakładów reasekuracji oraz minimalnej wysokości kapitału gwarancyjnego dla rodzajów reasekuracji. W razie braku podstaw do skorygowania marginesu wypłacalności wiersze 14-16 powinny pozostać niewypełnione.

Formularz 20.1

Formularz jest wypełniany przez zakłady ubezpieczeń niebędące zakładami ze znaczącym udziałem działalności reasekuracyjnej.

Wysokość środków własnych na pokrycie marginesu wypłacalności jest ustalana zgodnie z art. 148 ustawy.

Wysokość środków własnych na pokrycie kapitału gwarancyjnego jest ustalana zgodnie z art. 148a ustawy.

Minimalna wysokość kapitału gwarancyjnego jest określana zgodnie z § 8 pkt 1 oraz § 9 pkt 1 rozporządzenia Ministra Finansów z dnia 28 listopada 2003 r. w sprawie sposobu wyliczenia wysokości marginesu wypłacalności oraz minimalnej wysokości kapitału gwarancyjnego dla działów i grup ubezpieczeń.

W wierszu 2.b należy wykazać wartość rezerw techniczno-ubezpieczeniowych na udziale własnym.

W wierszu 5 należy wykazać aktywa ustalone zgodnie z wymogami rozporządzenia Ministra Finansów z dnia 3 grudnia 2014 r. w sprawie szczegółowego sposobu ustalania środków własnych krajowych zakładów ubezpieczeń wchodzących w skład ubezpieczeniowej grupy kapitałowej (Dz. U. poz. 1740).

Formularz 20.2

Formularz jest wypełniany przez zakłady ubezpieczeń ze znaczącym udziałem działalności reasekuracyjnej.

Wysokość środków własnych na pokrycie marginesu wypłacalności jest ustalana zgodnie z art. 148 ustawy.

Wysokość środków własnych na pokrycie kapitału gwarancyjnego jest ustalana zgodnie z art. 148a ustawy.

Minimalna wysokość kapitału gwarancyjnego jest określana zgodnie z § 8a pkt 1 oraz § 9a pkt 1 rozporządzenia Ministra Finansów z dnia 28 listopada 2003 r. w sprawie sposobu wyliczenia wysokości marginesu wypłacalności oraz minimalnej wysokości kapitału gwarancyjnego dla działów i grup ubezpieczeń.

W wierszu 2.b należy wykazać wartość rezerw techniczno-ubezpieczeniowych na udziale własnym.

W wierszu 5 należy wykazać aktywa ustalone zgodnie z wymogami rozporządzenia Ministra Finansów z dnia 3 grudnia 2014 r. w sprawie szczegółowego sposobu ustalania środków własnych krajowych zakładów ubezpieczeń wchodzących w skład ubezpieczeniowej grupy kapitałowej.

Formularze grupy XXI

Formularze grupy XXI są wypełniane wyłącznie przez zakłady ubezpieczeń niebędące zakładami ubezpieczeń ze znaczącym udziałem działalności reasekuracyjnej.

Formularz 21.1

W formularzu 21.1 należy wykazać aktywa, które zakład ubezpieczeń uznaje za aktywa stanowiące pokrycie rezerw techniczno-ubezpieczeniowych z ubezpieczeń bezpośrednich dla ubezpieczeń innych niż ubezpieczenia na życie, gdy ryzyko lokaty ponosi ubezpieczający oraz dla reasekuracji czynnej, spełniające wymogi określone w art. 154 i 155 ustawy.

W pozycji B.I formularza 21.1 ujmuje się instrumenty finansowe emitowane przez Skarb Państwa, rządy innych państw oraz organizacje międzynarodowe, których członkiem jest Rzeczypospolita Polska.

W kolumnie E formularza 21.1 ujmuje się wyrażony w procentach iloraz wartości aktywów na pokrycie rezerw techniczno-ubezpieczeniowych, wykazanych w kolumnie D przez wartość rezerw techniczno-ubezpieczeniowych wykazanych w kolumnie B wiersz A.

W kolumnie G formularza 21.1 ujmuje się wyrażony w procentach iloraz wartości aktywów na pokrycie rezerw techniczno-ubezpieczeniowych, wykazanych w kolumnie F przez wartość rezerw techniczno-ubezpieczeniowych wykazanych w kolumnie B wiersz A.

W kolumnie I formularza 21.1 ujmuje się wyrażony w procentach iloraz wartości aktywów na pokrycie rezerw techniczno-ubezpieczeniowych, wykazanych w kolumnie H przez wartość rezerw techniczno-ubezpieczeniowych wykazanych w kolumnie B wiersz A.

Formularz 21.4.

W formularzu 21.4 należy wykazać aktywa, które zakład ubezpieczeń uznaje za aktywa stanowiące pokrycie rezerw techniczno-ubezpieczeniowych oraz inne aktywa i zobowiązania uwzględnione przy ustalaniu wartości aktywów netto ubezpieczeniowych funduszy kapitałowych.

W pozycji B.1 formularza 21.4 ujmuje się instrumenty finansowe emitowane przez Skarb Państwa, rządy innych państw oraz organizacje międzynarodowe, których członkiem jest Rzeczypospolita Polska.

W kolumnie E formularza 21.4 ujmuje się wyrażony w procentach iloraz wartości aktywów na pokrycie rezerw techniczno-ubezpieczeniowych, wykazanych w kolumnie D przez wartość rezerw techniczno-ubezpieczeniowych wykazanych w kolumnie B wiersz A.

W kolumnie G formularza 21.4 ujmuje się wyrażony w procentach iloraz wartości aktywów na pokrycie rezerw techniczno-ubezpieczeniowych, wykazanych w kolumnie F przez wartość rezerw techniczno-ubezpieczeniowych wykazanych w kolumnie B wiersz A.

W kolumnie I formularza 21.4 ujmuje się wyrażony w procentach iloraz wartości aktywów na pokrycie rezerw techniczno-ubezpieczeniowych, wykazanych w kolumnie H przez wartość rezerw techniczno-ubezpieczeniowych wykazanych w kolumnie B wiersz A.

Formularz 21.6

Formularz 21.6 wypełnia się jeżeli spełniony jest co najmniej jeden z poniższych warunków:

1) papiery wartościowe jednego podmiotu stanowią więcej niż 5% rezerw techniczno-ubezpieczeniowych brutto;

2) pożyczki udzielone jednemu podmiotowi przekraczają 5% rezerw techniczno-ubezpieczeniowych brutto;

3) aktywa ulokowane w jednym podmiocie przekraczają 10% wartości rezerw techniczno-ubezpieczeniowych brutto;

4) aktywa ulokowane w jednym podmiocie przekraczają 10% wartości aktywów stanowiących pokrycie rezerw techniczno-ubezpieczeniowych brutto.

Formularz 21.7

A. Prognozowane przepływy netto wynikające z umów ubezpieczenia zawartych do dnia bilansowego.

W formularzu należy wykazać wartość nominalną prognozowanych przyszłych przepływów pieniężnych wnikających z umów ubezpieczenia zawartych do dnia bilansowego, w podziale na okres, w którym nastąpi przepływ pieniężny.

Prognozowane przepływy należy wyznaczyć metodami statystyki i matematyki aktuarialnej, z uwzględnieniem danych historycznych i przewidywanych rezygnacji z umów ubezpieczenia.

Prognozowane przepływy pieniężne powinny być kalkulowane w wartościach brutto. Wpływy powinny być kalkulowane w oparciu o składkę brutto. W wydatkach powinny być prezentowane wszystkie prognozowane koszty jakie poniesie zakład ubezpieczeń w związku z wykonywaniem zawartych umów ubezpieczenia.

B. Wpływy z tytułu aktywów na pokrycie rezerw techniczno-ubezpieczeniowych

W części B należy wykazać przepływy pieniężne dotyczące wszystkich aktywów na pokrycie rezerw techniczno-ubezpieczeniowych wykazanych w formularzu 21.1 Aktywa stanowiące pokrycie rezerw techniczno-ubezpieczeniowych dla ubezpieczeń innych niż ubezpieczenia na życie gdy ryzyko lokaty (inwestycyjne) ponosi ubezpieczający i dla reasekuracji czynnej.

W częściach B.I i B.II należy wykazać wartość nominalną prognozowanych przyszłych przepływów pieniężnych, w podziale na okres, w którym nastąpi przepływ pieniężny. W przypadku dłużnych papierów wartościowych, pożyczek i lokat terminowych należy uwzględnić wszystkie przepływy, które nastąpią do dnia wykupu papieru wartościowego, likwidacji lokaty bądź spłaty pożyczki.

W części B.I w wierszach 1 i 3-5 należy wykazać wpływy z tytułu:

* wykupu dłużnych papierów wartościowych, likwidacji lokat terminowych oraz spłat wartości nominalnej pożyczek,

* odsetek od instrumentów finansowych (dłużnych papierów wartościowych, lokat terminowych oraz pożyczek) o stałym oprocentowaniu,

* tych odsetek od dłużnych papierów wartościowych, lokat terminowych oraz pożyczek o zmiennym oprocentowaniu, których wartość na dzień bilansowy jest znana, ponieważ znana jest stopa odniesienia,

* tej części odsetek od dłużnych papierów wartościowych, lokat terminowych oraz pożyczek o zmiennym oprocentowaniu wyrażonym jako suma stałej stopy i zmiennej stopy odniesienia, która odpowiada stałej stopie będącej składnikiem oprocentowania.

W części B.II należy wykazać tę część prognozowanych odsetek od dłużnych instrumentów finansowych, lokat terminowych oraz pożyczek o zmiennym oprocentowaniu wyrażonym jako suma stałej stopy i zmiennej stopy odniesienia, która odpowiada zmiennej stopie odniesienia i nie jest znana na dzień bilansowy. Jeżeli określenie oprocentowania nie zawiera składnika stałej stopy, należy wykazać całość prognozowanych wpływów z tych odsetek. Przy wyznaczaniu wpływów należy przyjąć, że w przyszłych okresach odsetkowych oprocentowanie będzie takie samo jak w bieżącym okresie odsetkowym.

W części B.III należy uwzględnić wpływy z aktywów, które nie posiadają określonego terminu wymagalności lub dla których okres wymagalności lub wartość przyszłych wpływów są trudne do określenia.

Formularze grupy XXII

Formularze grupy XXII wypełniają zakłady ubezpieczeń ze znaczącym udziałem działalności reasekuracyjnej.

Formularz 22.1

W formularzu 22.1 należy wykazać aktywa, które zakład ubezpieczeń uznaje za aktywa stanowiące pokrycie rezerw techniczno-ubezpieczeniowych z działalności bezpośredniej dla ubezpieczeń innych niż ubezpieczenia na życie, gdy ryzyko lokaty ponosi ubezpieczający, spełniające wymogi określone w art. 154 i 155 ustawy.

W pozycji B.1 formularza 22.1 ujmuje się instrumenty finansowe emitowane przez Skarb Państwa, rządy innych państw oraz organizacje międzynarodowe, których członkiem jest Rzeczypospolita Polska.

W kolumnie E formularza 22.1 ujmuje się wyrażony w procentach iloraz wartości aktywów na pokrycie rezerw techniczno-ubezpieczeniowych, wykazanych w kolumnie D przez wartość rezerw techniczno-ubezpieczeniowych wykazanych w kolumnie B wiersz A.

W kolumnie G formularza 22.1 ujmuje się wyrażony w procentach iloraz wartości aktywów na pokrycie rezerw techniczno-ubezpieczeniowych, wykazanych w kolumnie F przez wartość rezerw techniczno-ubezpieczeniowych wykazanych w kolumnie B wiersz A.

W kolumnie I formularza 22.1 ujmuje się wyrażony w procentach iloraz wartości aktywów na pokrycie rezerw techniczno-ubezpieczeniowych, wykazanych w kolumnie H przez wartość rezerw techniczno-ubezpieczeniowych wykazanych w kolumnie B wiersz A.

Formularz 22.4.

W formularzu 22.4 należy wykazać aktywa, które zakład ubezpieczeń uznaje za aktywa stanowiące pokrycie rezerw techniczno-ubezpieczeniowych oraz inne aktywa i zobowiązania uwzględnione przy ustalaniu wartości aktywów netto ubezpieczeniowych funduszy kapitałowych.

W pozycji B.1 formularza 22.4 ujmuje się instrumenty finansowe emitowane przez Skarb Państwa, rządy innych państw oraz organizacje międzynarodowe, których członkiem jest Rzeczypospolita Polska.

W kolumnie E formularza 22.4 ujmuje się wyrażony w procentach iloraz wartości aktywów na pokrycie rezerw techniczno-ubezpieczeniowych, wykazanych w kolumnie D przez wartość rezerw techniczno-ubezpieczeniowych wykazanych w kolumnie B wiersz A.

W kolumnie G formularza 22.4 ujmuje się wyrażony w procentach iloraz wartości aktywów na pokrycie rezerw techniczno-ubezpieczeniowych, wykazanych w kolumnie F przez wartość rezerw techniczno-ubezpieczeniowych wykazanych w kolumnie B wiersz A.

W kolumnie I formularza 22.4 ujmuje się wyrażony w procentach iloraz wartości aktywów na pokrycie rezerw techniczno-ubezpieczeniowych, wykazanych w kolumnie H przez wartość rezerw techniczno-ubezpieczeniowych wykazanych w kolumnie B wiersz A.

Formularz 22.6

W formularzu 22.6 należy wykazać aktywa, które zakład ubezpieczeń uznaje za aktywa stanowiące pokrycie rezerw techniczno-ubezpieczeniowych z reasekuracji czynnej spełniające wymogi określone w art. 223zz ustawy.

W pozycji B.1 formularzy 22.6 ujmuje się instrumenty finansowe emitowane przez Skarb Państwa, rządy innych państw oraz organizacje międzynarodowe, których członkiem jest Rzeczypospolita Polska.

W kolumnie E formularza 22.6 ujmuje się wyrażony w procentach iloraz wartości aktywów na pokrycie rezerw techniczno-ubezpieczeniowych, wykazanych w kolumnie D przez wartość rezerw techniczno-ubezpieczeniowych wykazanych w kolumnie B wiersz A.

W kolumnie G formularza 22.6 ujmuje się wyrażony w procentach iloraz wartości aktywów na pokrycie rezerw techniczno-ubezpieczeniowych, wykazanych w kolumnie F przez wartość rezerw techniczno-ubezpieczeniowych wykazanych w kolumnie B wiersz A.

W kolumnie I formularza 22.6 ujmuje się wyrażony w procentach iloraz wartości aktywów na pokrycie rezerw techniczno-ubezpieczeniowych, wykazanych w kolumnie H przez wartość rezerw techniczno-ubezpieczeniowych wykazanych w kolumnie B wiersz A.

Formularz 22.10

Formularz 22.10 wypełnia się, jeżeli spełniony jest co najmniej jeden z poniższych warunków:

1) papiery wartościowe jednego podmiotu przekraczają 5% wartości rezerw techniczno-ubezpieczeniowych brutto z ubezpieczeń bezpośrednich;

2) papiery wartościowe jednego podmiotu przekraczają 5% wartości rezerw techniczno-ubezpieczeniowych brutto z reasekuracji czynnej;

3) pożyczki udzielone jednemu podmiotowi przekraczają 5% wartości rezerw techniczno-ubezpieczeniowych brutto z ubezpieczeń bezpośrednich;

4) aktywa ulokowane w jednym podmiocie przekraczają 10% łącznej wartości rezerw techniczno-ubezpieczeniowych brutto z ubezpieczeń bezpośrednich i reasekuracji czynnej;

5) aktywa ulokowane w jednym podmiocie przekraczają 10% wartości aktywów stanowiących pokrycie rezerw techniczno-ubezpieczeniowych brutto z ubezpieczeń bezpośrednich i reasekuracji czynnej.

Formularz 22.11

A. Prognozowane przepływy netto wynikające z umów ubezpieczenia zawartych do dnia bilansowego.

W formularzu należy wykazać wartość nominalną prognozowanych przyszłych przepływów pieniężnych wnikających z umów ubezpieczenia zawartych do dnia bilansowego, w podziale na okres, w którym nastąpi przepływ pieniężny.

Prognozowane przepływy należy wyznaczyć metodami statystyki i matematyki aktuarialnej, z uwzględnieniem danych historycznych i przewidywanych rezygnacji z umów ubezpieczenia.

Prognozowane przepływy pieniężne powinny być kalkulowane w wartościach brutto. Wpływy powinny być kalkulowane w oparciu o składkę brutto. W wydatkach powinny być prezentowane wszystkie prognozowane koszty jakie poniesie zakład ubezpieczeń w związku z wykonywaniem zawartych umów ubezpieczenia.

B. Wpływy z tytułu aktywów na pokrycie rezerw techniczno-ubezpieczeniowych

W części B należy wykazać przepływy pieniężne dotyczące wszystkich aktywów na pokrycie rezerw techniczno-ubezpieczeniowych wykazanych w formularzu 22.1 Aktywa stanowiące pokrycie rezerw techniczno-ubezpieczeniowych z ubezpieczeń bezpośrednich dla ubezpieczeń innych niż ubezpieczenia na życie gdy ryzyko lokaty (inwestycyjne) ponosi ubezpieczający.

W częściach B.I i B.II należy wykazać wartość nominalną prognozowanych przyszłych przepływów pieniężnych, w podziale na okres, w którym nastąpi przepływ pieniężny. W przypadku dłużnych papierów wartościowych, pożyczek i lokat terminowych należy uwzględnić wszystkie przepływy, które nastąpią do dnia wykupu papieru wartościowego, likwidacji lokaty bądź spłaty pożyczki.

W części B.I w wierszach 1 i 3-5 należy wykazać wpływy z tytułu:

* wykupu dłużnych papierów wartościowych, likwidacji lokat terminowych oraz spłat wartości nominalnej pożyczek,

* odsetek od instrumentów finansowych (dłużnych papierów wartościowych, lokat terminowych oraz pożyczek) o stałym oprocentowaniu,

* tych odsetek od dłużnych papierów wartościowych, lokat terminowych oraz pożyczek o zmiennym oprocentowaniu, których wartość na dzień bilansowy jest znana, ponieważ znana jest stopa odniesienia,

* tej części odsetek od dłużnych papierów wartościowych, lokat terminowych oraz pożyczek o zmiennym oprocentowaniu wyrażonym jako suma stałej stopy i zmiennej stopy odniesienia, która odpowiada stałej stopie będącej składnikiem oprocentowania.

W części B.II należy wykazać tę część prognozowanych odsetek od dłużnych instrumentów finansowych, lokat terminowych oraz pożyczek o zmiennym oprocentowaniu wyrażonym jako suma stałej stopy i zmiennej stopy odniesienia, która odpowiada zmiennej stopie odniesienia i nie jest znana na dzień bilansowy. Jeżeli określenie oprocentowania nie zawiera składnika stałej stopy, należy wykazać całość prognozowanych wpływów z tych odsetek. Przy wyznaczaniu wpływów należy przyjąć, że w przyszłych okresach odsetkowych oprocentowanie będzie takie samo jak w bieżącym okresie odsetkowym.

W części B.III należy uwzględnić wpływy z aktywów, które nie posiadają określonego terminu wymagalności lub dla których okres wymagalności lub wartość przyszłych wpływów są trudne do określenia.

Formularz 22.12

A. Prognozowane przepływy netto wynikające z umów reasekuracji zawartych do dnia bilansowego.

W formularzu należy wykazać wartość nominalną prognozowanych przyszłych przepływów pieniężnych wnikających z umów reasekuracji zawartych do dnia bilansowego, w podziale na okres, w którym nastąpi przepływ pieniężny.

Prognozowane przepływy należy wyznaczyć metodami statystyki i matematyki aktuarialnej, z uwzględnieniem danych historycznych i przewidywanych wypowiedzeń umów reasekuracji oraz rezygnacji z umów ubezpieczenia podlegających reasekuracji.

Prognozowane przepływy pieniężne powinny być kalkulowane w wartościach brutto. Wpływy powinny być kalkulowane w oparciu o składkę reasekuracyjną brutto. W wydatkach powinny być prezentowane wszystkie prognozowane koszty jakie poniesie zakład ubezpieczeń w związku z wykonywaniem zawartych umów reasekuracji.

B. Wpływy z tytułu aktywów na pokrycie rezerw techniczno-ubezpieczeniowych

W części B należy wykazać przepływy pieniężne dotyczące wszystkich aktywów na pokrycie rezerw techniczno-ubezpieczeniowych z reasekuracji czynnej wykazanych w formularzu 22.6 Aktywa stanowiące pokrycie rezerw techniczno-ubezpieczeniowych z reasekuracji czynnej.

W częściach B.I i B.II należy wykazać wartość nominalną prognozowanych przyszłych przepływów pieniężnych, w podziale na okres, w którym nastąpi przepływ pieniężny. W przypadku dłużnych papierów wartościowych, pożyczek i lokat terminowych należy uwzględnić wszystkie przepływy, które nastąpią do dnia wykupu papieru wartościowego, likwidacji lokaty bądź spłaty pożyczki.

W części B.I w wierszach 1 i 3-5 należy wykazać wpływy z tytułu:

* wykupu dłużnych papierów wartościowych, likwidacji lokat terminowych oraz spłat wartości nominalnej pożyczek

* odsetek od instrumentów finansowych (dłużnych papierów wartościowych, lokat terminowych oraz pożyczek) o stałym oprocentowaniu

* tych odsetek od dłużnych papierów wartościowych, lokat terminowych oraz pożyczek o zmiennym oprocentowaniu, których wartość na dzień bilansowy jest znana, ponieważ znana jest stopa odniesienia

* tej części odsetek od dłużnych papierów wartościowych, lokat terminowych oraz pożyczek o zmiennym oprocentowaniu wyrażonym jako suma stałej stopy i zmiennej stopy odniesienia, która odpowiada stałej stopie będącej składnikiem oprocentowania.

W części B.II należy wykazać tę część prognozowanych odsetek od dłużnych instrumentów finansowych, lokat terminowych oraz pożyczek o zmiennym oprocentowaniu wyrażonym jako suma stałej stopy i zmiennej stopy odniesienia, która odpowiada zmiennej stopie odniesienia i nie jest znana na dzień bilansowy. Jeżeli określenie oprocentowania nie zawiera składnika stałej stopy, należy wykazać całość prognozowanych wpływów z tych odsetek. Przy wyznaczaniu wpływów należy przyjąć, że w przyszłych okresach odsetkowych oprocentowanie będzie takie samo jak w bieżącym okresie odsetkowym.

W części B.III należy uwzględnić wpływy z aktywów, które nie posiadają określonego terminu wymagalności lub dla których okres wymagalności lub wartość przyszłych wpływów są trudne do określenia.

Formularz 23.1

Formularz sporządza się oddzielnie dla każdego produktu ubezpieczeniowego, w którym zobowiązania z umów ubezpieczenia są ustalane w stosunku do określonych indeksów. Definicja produktu ubezpieczeniowego zawarta jest w § 2 pkt 1 rozporządzenia Ministra Finansów z dnia 2 listopada 2010 r. w sprawie zakresu informacji zawartych w rocznym raporcie o stanie portfela ubezpieczeń i reasekuracji zakładu ubezpieczeń (Dz. U Nr 215, poz. 1409).

Formularza nie sporządza się dla umów ubezpieczenia na życie, jeżeli są związane z ubezpieczeniowym funduszem kapitałowym.

W wierszu "Wartość transzy" należy podać wartość transzy na dzień rozpoczęcia ochrony ubezpieczeniowej.

Nie wypełnia się wiersza "Nazwa ubezpieczającego" w przypadku gdy ubezpieczającymi są osoby fizyczne, z którymi zakład ubezpieczeń zawarł umowy ubezpieczenia.

"Liczba ubezpieczonych" na dzień emisji oznacza liczbę osób ubezpieczonych na dzień rozpoczęcia ochrony ubezpieczeniowej.

"Liczba ubezpieczonych" na dzień bilansowy oznacza liczę osób ubezpieczonych na koniec okresu sprawozdawczego.

"Liczba świadczeń z tytułu zgonu ubezpieczonego" na dzień bilansowy oznacza liczbę wypłat z tytułu zgonów osób ubezpieczonych w okresie sprawozdawczym. Wszystkie świadczenia wypłacone z jednego zdarzenia traktuje się jako jedną wypłatę.

"Liczba świadczeń z tytułu dożycia przez ubezpieczonego określonego w umowie wieku" na dzień bilansowy oznacza liczbę wypłat z tytułu dożycia przez osoby ubezpieczone określonego w umowach ubezpieczenia wieku w okresie sprawozdawczym. Wszystkie świadczenia wypłacone z jednego zdarzenia traktuje się jako jedną wypłatę.

"Liczba wykupów" na dzień bilansowy oznacza liczbę wypłat z tytułu wykupów ubezpieczenia w okresie sprawozdawczym.

"Składka przypisana brutto", wykazywana w kolumnie D "Wartość bilansowa", oznacza wartość składki przypisanej brutto w danym okresie sprawozdawczym.

"Rezerwa w dziale ubezpieczeń na życie brutto", "rezerwa na niewypłacone odszkodowania i świadczenia brutto" oraz "pozostałe rezerwy techniczno-ubezpieczeniowe brutto", wykazywane w kolumnie C "wartość z dnia emisji", oznaczają pierwszą ustaloną po dniu rozpoczęcia ochrony ubezpieczeniowej wartość rezerw techniczno-ubezpieczeniowych. Ustalenie wartości rezerw techniczno-ubezpieczeniowych powinno być dokonane nie później niż na koniec miesiąca, w którym została rozpoczęta ochrona ubezpieczeniowa. W przypadku gdy ustalenie wartości rezerw techniczno-ubezpieczeniowych na koniec miesiąca, w którym została rozpoczęta ochrona ubezpieczeniowa nie jest możliwe, ustalenia wartości ww. rezerw należy dokonać najpóźniej na koniec następnego miesiąca.

W przypadku, gdy zakład ubezpieczeń nie tworzy rezerwy w dziale ubezpieczeń na życie w rozbiciu na rezerwę dla ryzyka dożycia przez ubezpieczonego określonego w umowie wieku oraz rezerwę dla ryzyka zgonu ubezpieczonego, wartość rezerwy należy wykazać wyłącznie w wierszu 2.1. "rezerwa w dziale ubezpieczeń na życie brutto".

"Świadczenia wypłacone brutto" wykazywane w kolumnie D "Wartość bilansowa" oznaczają wartość świadczeń wypłaconych brutto w okresie sprawozdawczym.

W kolumnie E "Rating kredytowy" wykazuje się aktualny rating długoterminowy dla danego emitenta.

Formularz 24.1

Formularz wypełnia się dla działalności zagranicznej zakładu ubezpieczeń łącznie oraz w podziale na poszczególne kraje.

Działalność zagraniczna oznacza podjęcie i wykonywanie działalności ubezpieczeniowej lub działalności reasekuracyjnej przez krajowy zakład ubezpieczeń poza granicami Rzeczypospolitej Polskiej.

Działalność ubezpieczeniowa w ramach prawa do zakładania przedsiębiorstw oznacza możliwość podjęcia i wykonywania działalności ubezpieczeniowej na terytorium innego państwa przez krajowy zakład ubezpieczeń poprzez jego oddział. Przez oddział rozumie się oddział, główny oddział, przedstawicielstwo, agencję lub inną jednostkę organizacyjną zakładu ubezpieczeń z siedzibą na terytorium innego państwa z zachowaniem warunków przewidzianych w prawie tego państwa.

Działalność reasekuracyjna w ramach prawa do zakładania przedsiębiorstw oznacza możliwość podjęcia i wykonywania działalności reasekuracyjnej na terytorium innego państwa przez krajowy zakład ubezpieczeń poprzez jego oddział. Przez oddział rozumie się oddział, główny oddział lub inną jednostkę organizacyjną zakładu ubezpieczeń z siedzibą na terytorium innego państwa z zachowaniem warunków przewidzianych w prawie tego państwa.

Działalność ubezpieczeniowa w ramach swobody wykonywania usług ubezpieczeniowych oznacza możliwość podjęcia i wykonywania działalności ubezpieczeniowej na terytorium innego państwa przez krajowy zakład ubezpieczeń z zachowaniem warunków przewidzianych w prawie tego państwa.

Działalność reasekuracyjna w ramach swobody wykonywania usług reasekuracyjnych oznacza możliwość podjęcia i wykonywania działalności reasekuracyjnej na terytorium innego państwa przez krajowy zakład ubezpieczeń z zachowaniem warunków przewidzianych w prawie tego państwa.

Przez "szkody zaszłe brutto" rozumie się odszkodowania i świadczenia wypłacone przez zakład ubezpieczeń w wysokości brutto, powiększone o zmianę stanu rezerw na niewypłacone odszkodowania i świadczenia brutto w okresie sprawozdawczym.

"Prowizje brutto" obejmują wszelkiego rodzaju prowizje związane z działalnością ubezpieczeniową i reasekuracyjną, a w szczególności prowizje pośredników ubezpieczeniowych, prowizje związane z kosztami inkasa składki oraz prowizje reasekuracyjne i udziały w zyskach płacone cedentom.

ZAŁĄCZNIK Nr  2

Sprawozdanie kwartalne / dodatkowe roczne

zakładu ubezpieczeń wykonującego działalność określoną w dziale II załącznika do ustawy (pozostałe ubezpieczenia osobowe oraz ubezpieczenia majątkowe)

Za okres sprawozdawczy Data początkowa -

Data końcowa -

Dane zakładu ubezpieczeń

Pełna nazwa Kod pocztowy Ulica Telefon Faks
		Miasto
				Nr

zakres działalności określony w zezwoleniu Ministra Finansów / organu nadzoru:

Grupy ubezpieczeń

zakres prowadzonej działalności bezpośredniej:

Grupy ubezpieczeń

zakres prowadzonej reasekuracji czynnej:

Grupy ubezpieczeń

Data wysłania sprawozdania:

Liczba stron sprawozdania:

Nazwa zakładu ubezpieczeń pozostałych osobowych i majątkowych

Sprawozdanie kwartalne/dodatkowe roczne sporządzone na dzień ....roku

I.

 BILANS ZAKŁADU UBEZPIECZEŃ

1.1. Aktywa zakładu ubezpieczeń

Wyszczególnienie	początek okresu	koniec okresu
A	B	C
A. Wartości niematerialne i prawne
1. Wartość firmy
2. Inne wartości niematerialne i prawne i zaliczki na poczet wartości niematerialnych i prawnych
B. Lokaty
I. Nieruchomości
1. Grunty własne oraz prawo wieczystego użytkowania gruntu
2. Budynki, budowle oraz spółdzielcze własnościowe prawo do lokalu
3. Inwestycje budowlane i zaliczki na poczet tych inwestycji
II. Lokaty w jednostkach podporządkowanych
1. Udziały lub akcje w jednostkach podporządkowanych
2. Pożyczki udzielone jednostkom podporządkowanym oraz dłużne papiery wartościowe emitowane przez te jednostki
3. Pozostałe lokaty
III. Inne lokaty finansowe
1. Udziały, akcje oraz inne papiery wartościowe o zmiennej kwocie dochodu oraz jednostki uczestnictwa i certyfikaty inwestycyjne w funduszach inwestycyjnych
2. Dłużne papiery wartościowe i inne papiery wartościowe o stałej kwocie dochodu
3. Udziały we wspólnych przedsięwzięciach lokacyjnych
4. Pożyczki zabezpieczone hipotecznie
5. Pozostałe pożyczki
6. Lokaty terminowe w instytucjach kredytowych
7. Pozostałe lokaty
IV. Należności depozytowe od cedentów
C. Aktywa netto ubezpieczeń na życie, gdy ryzyko lokaty (inwestycyjne) ponosi ubezpieczający
D. Należności
I. Należności z tytułu ubezpieczeń bezpośrednich
1. Należności od ubezpieczających
1.1. od jednostek podporządkowanych
1.2. od pozostałych jednostek
2. Należności od pośredników ubezpieczeniowych
2.1. od jednostek podporządkowanych
2.2. od pozostałych jednostek
3. Inne należności
3.1. od jednostek podporządkowanych
3.2. od pozostałych jednostek
II. Należności z tytułu reasekuracji
1. od jednostek podporządkowanych
2. od pozostałych jednostek
III. Inne należności
1. Należności od budżetu
2. Pozostałe należności
2.1. od jednostek podporządkowanych
2.2. od pozostałych jednostek
E. Inne składniki aktywów
I. Rzeczowe składniki aktywów
II. Środki pieniężne
III. Pozostałe składniki aktywów
F. Rozliczenia międzyokresowe
I. Aktywa z tytułu odroczonego podatku dochodowego
II. Aktywowane koszty akwizycji
III. Zarachowane odsetki i czynsze
IV. Inne rozliczenia międzyokresowe
AKTYWA RAZEM

Nazwa zakładu ubezpieczeń pozostałych osobowych i majątkowych

Sprawozdanie kwartalne/dodatkowe roczne sporządzone na dzień ....roku

I.

 BILANS ZAKŁADU UBEZPIECZEŃ

1.2. Pasywa zakładu ubezpieczeń

Wyszczególnienie	początek okresu	koniec okresu
A	B	C
A. Kapitał własny
I. Kapitał podstawowy
II. Należne wpłaty na kapitał podstawowy (wielkość ujemna)
III. Akcje własne (wielkość ujemna)
IV. Kapitał (fundusz) zapasowy
V. Kapitał (fundusz) z aktualizacji wyceny
VI. Pozostałe kapitały rezerwowe
VII. Zysk (strata) z lat ubiegłych
VIII. Zysk (strata) netto
B. Zobowiązania podporządkowane
C. Rezerwy techniczno - ubezpieczeniowe
I. Rezerwa składek i rezerwa na pokrycie ryzyka niewygasłego
II. Rezerwa ubezpieczeń na życie
III. Rezerwy na niewypłacone odszkodowania i świadczenia
IV. Rezerwy na premie i rabaty dla ubezpieczonych
V. Rezerwy na wyrównanie szkodowości (ryzyka)
VI. Rezerwy na zwrot składek dla członków
VII. Pozostałe rezerwy techniczno - ubezpieczeniowe określone w statucie
VIII. Rezerwa ubezpieczeń na życie, gdy ryzyko lokaty (inwestycyjne) ponosi ubezpieczający
D. Udział reasekuratorów w rezerwach techniczno - ubezpieczeniowych (wielkość ujemna)
I. Udział reasekuratorów w rezerwie składek i w rezerwie na pokrycie ryzyka niewygasłego
II. Udział reasekuratorów w rezerwie ubezpieczeń na życie
III. Udział reasekuratorów w rezerwie na niewypłacone odszkodowania i świadczenia
IV. Udział reasekuratorów w rezerwie na premie i rabaty dla ubezpieczonych
V. Udział reasekuratorów w pozostałych rezerwach określonych w statucie
VI. Udział reasekuratorów w rezerwie ubezpieczeń na życie, gdy ryzyko lokaty (inwestycyjne) ponosi ubezpieczający
E. Oszacowane regresy i odzyski (wielkość ujemna)
I. Oszacowane regresy i odzyski brutto
II. Udział reasekuratorów w oszacowanych regresach i odzyskach
F. Pozostałe rezerwy
I. Rezerwy na świadczenia emerytalne oraz inne obowiązkowe świadczenia pracowników
II. Rezerwa z tytułu odroczonego podatku dochodowego
III. Inne rezerwy
G. Zobowiązania z tytułu depozytów reasekuratorów
H. Pozostałe zobowiązania i fundusze specjalne
I. Zobowiązania z tytułu ubezpieczeń bezpośrednich
1. Zobowiązania wobec ubezpieczających
1.1 wobec jednostek podporządkowanych
1.2. wobec pozostałych jednostek
2. Zobowiązania wobec pośredników ubezpieczeniowych
2.1. wobec jednostek podporządkowanych
2.2. wobec pozostałych jednostek
3. Inne zobowiązania z tytułu ubezpieczeń
3.1. wobec jednostek podporządkowanych
3.2. wobec pozostałych jednostek
II. Zobowiązania z tytułu reasekuracji
1. wobec jednostek podporządkowanych
2. wobec pozostałych jednostek
III. Zobowiązania z tytułu emisji własnych dłużnych papierów wartościowych oraz pobranych pożyczek
1. zobowiązania zamienne na akcje zakładu ubezpieczeń
2. pozostałe
IV. Zobowiązania wobec instytucji kredytowych
V. Inne zobowiązania
1. Zobowiązania wobec budżetu
2. Pozostałe zobowiązania
2.1. wobec jednostek podporządkowanych
2.2. wobec pozostałych jednostek
VI. Fundusze specjalne
I. Rozliczenia międzyokresowe
1. Rozliczenia międzyokresowe kosztów
2. Ujemna wartość firmy
3. Przychody przyszłych okresów
PASYWA RAZEM

Nazwa zakładu ubezpieczeń pozostałych osobowych i majątkowych

Sprawozdanie kwartalne/dodatkowe roczne sporządzone na dzień ....roku

II.

 OGÓLNY RACHUNEK ZYSKÓW I STRAT

2.1. Ogólny rachunek zysków i strat

Wyszczególnienie	Okres poprzedni	Okres bieżący
A	B	C
I. Wynik techniczny ubezpieczeń majątkowych i osobowych lub wynik techniczny ubezpieczeń na życie
II. Przychody z lokat
1. Przychody z lokat w nieruchomości
2. Przychody z lokat w jednostkach podporządkowanych
2.1. z udziałów i akcji
2.2. z pożyczek i dłużnych papierów wartościowych
2.3. z pozostałych lokat
3. Przychody z innych lokat finansowych
3.1. z udziałów, akcji, innych papierów wartościowych o zmiennej kwocie dochodu oraz jednostek uczestnictwa i certyfikatów inwestycyjnych w funduszach inwestycyjnych
3.2. z dłużnych papierów wartościowych oraz innych papierów wartościowych o stałej kwocie dochodu
3.3. z lokat terminowych w instytucjach kredytowych
3.4. z pozostałych lokat
4. Wynik dodatni z rewaloryzacji lokat
5. Wynik dodatni z realizacji lokat
III. Niezrealizowane zyski z lokat
IV. Przychody z lokat netto po uwzględnieniu kosztów, przeniesione z technicznego rachunku ubezpieczeń na życie
V. Koszty działalności lokacyjnej
1. Koszty utrzymania nieruchomości
2. Pozostałe koszty działalności lokacyjnej
3. Wynik ujemny z rewaloryzacji lokat
4. Wynik ujemny z realizacji lokat
VI. Niezrealizowane straty na lokatach
VII. Przychody z lokat netto po uwzględnieniu kosztów, przeniesione do technicznego rachunku ubezpieczeń majątkowych i osobowych
VIII. Pozostałe przychody operacyjne
IX. Pozostałe koszty operacyjne
X. Zysk (strata) z działalności operacyjnej
XI. Zyski nadzwyczajne
XII. Straty nadzwyczajne
XIII. Zysk (strata) brutto
XIV. Podatek dochodowy
XV. Pozostałe obowiązkowe zmniejszenia zysku (zwiększenia straty)
XVI. Zysk (strata) netto

Nazwa zakładu ubezpieczeń pozostałych osobowych i majątkowych

Sprawozdanie kwartalne/dodatkowe roczne sporządzone na dzień ....roku

III.

 TECHNICZNY RACHUNEK UBEZPIECZEŃ

3.1. Techniczny rachunek ubezpieczeń majątkowych i osobowych

Wyszczególnienie	Okres poprzedni	Okres bieżący
A	B	C
I. Składki
1. Składki przypisane brutto
2. Udział reasekuratorów w składce przypisanej
3. Zmiana stanu rezerw składek i rezerwy na ryzyko niewygasłe brutto
4. Udział reasekuratorów w zmianie stanu rezerw składek
II. Przychody z lokat netto po uwzględnieniu kosztów, przeniesione z ogólnego rachunku zysków i strat
III. Pozostałe przychody techniczne na udziale własnym
IV. Odszkodowania i świadczenia
1. Odszkodowania i świadczenia wypłacone na udziale własnym
1.1. Odszkodowania i świadczenia wypłacone brutto
1.2. Udział reasekuratorów w odszkodowaniach i świadczeniach wypłaconych
2. Zmiana stanu rezerwy na niewypłacone odszkodowania i świadczenia na udziale własnym
2.1. Zmiana stanu rezerw na niewypłacone odszkodowania i świadczenia brutto
2.2. Udział reasekuratorów w zmianie stanu rezerw na niewypłacone odszkodowania i świadczenia
V. Zmiany stanu pozostałych rezerw techniczno-ubezpieczeniowych na udziale własnym
1. Zmiana stanu pozostałych rezerw techniczno - ubezpieczeniowych brutto
2. Udział reasekuratorów w zmianie stanu pozostałych rezerw techniczno - ubezpieczeniowych
VI. Premie i rabaty na udziale własnym łącznie ze zmianą stanu rezerw na premie i rabaty
VII. Koszty działalności ubezpieczeniowej
1. Koszty akwizycji
2. Koszty administracyjne
3. Prowizje reasekuracyjne i udział w zyskach reasekuratorów
VIII. Pozostałe koszty techniczne na udziale własnym
IX. Zmiany stanu rezerw na wyrównanie szkodowości (ryzyka)
X. Wynik techniczny ubezpieczeń majątkowych i osobowych

Nazwa zakładu ubezpieczeń pozostałych osobowych i majątkowych

Sprawozdanie kwartalne/dodatkowe roczne sporządzone na dzień ....roku

IV.

 RACHUNEK PRZEPŁYWÓW PIENIĘŻNYCH

4.1. Rachunek przepływów pieniężnych

Wyszczególnienie	Okres poprzedni	Okres bieżący
A	B	C
A. Przepływy środków pieniężnych z działalności operacyjnej
I. Wpływy
1. Wpływy z działalności bezpośredniej oraz reasekuracji czynnej
1.1. Wpływy z tytułu składek brutto
1.2. Wpływy z tytułu regresów, odzysków i zwrotów odszkodowań
1.3. Pozostałe wpływy z działalności bezpośredniej oraz reasekuracji czynnej
2. Wpływy z reasekuracji biernej
2.1. Wpłaty reasekuratorów z tytułu udziału w odszkodowaniach
2.2. Wpływy z tytułu prowizji reasekuracyjnych i udziałów w zyskach reasekuratorów
2.3. Pozostałe wpływy z reasekuracji biernej
3. Wpływy z pozostałej działalności operacyjnej
3.1. Wpływy z tytułu czynności komisarza awaryjnego
3.2. Zbycie wartości niematerialnych i prawnych oraz rzeczowych składników aktywów trwałych innych niż lokaty
3.3. Pozostałe wpływy
II. Wydatki
1. Wydatki z tytułu działalności bezpośredniej i reasekuracji czynnej
1.1. Zwroty składek brutto
1.2. Odszkodowania i świadczenia wypłacone brutto
1.3. Wydatki z tytułu akwizycji
1.4. Wydatki o charakterze administracyjnym
1.5. Wydatki z tytułu likwidacji szkód i windykacji regresów
1.6. Wypłacone prowizje i udziały w zyskach z tytułu reasekuracji czynnej
1.7. Pozostałe wydatki z działalności bezpośredniej oraz reasekuracji czynnej
2. Wydatki z tytułu reasekuracji biernej
2.1. Składki zapłacone z tytułu reasekuracji biernej
2.2. Pozostałe wydatki z tytułu reasekuracji biernej
3. Wydatki z pozostałej działalności operacyjnej
3.1. Wydatki z tytułu czynności komisarza awaryjnego
3.2. Nabycie wartości niematerialnych i prawnych oraz rzeczowych składników aktywów trwałych innych niż lokaty
3.3. Pozostałe wydatki operacyjne
B. Przepływy z działalności lokacyjnej
I. Wpływy
1. Zbycie nieruchomości
2. Zbycie udziałów, akcji wjednostkach podporządkowanych
3. Zbycie udziałów, akcji w pozostałych jednostkach oraz jednostek uczestnictwa i certyfikatów inwestycyjnych w funduszach inwestycyjnych
4. Realizacja dłużnych papierów wartościowych emitowanych przez jednostki podporządkowane oraz spłata pożyczek udzielonych tym jednostkom
5. Realizacja dłużnych papierów wartościowych emitowanych przez pozostałe jednostki
6. Likwidacja lokat terminowych w instytucjach kredytowych
7. Realizacja pozostałych lokat
8. Wpływy z nieruchomości
9. Odsetki otrzymane
10. Dywidendy otrzymane
11. Pozostałe wpływy z lokat
II. Wydatki
1. Nabycie nieruchomości
2. Nabycie udziałów, akcji w jednostkach podporządkowanych
3. Nabycie udziałów, akcji w pozostałych jednostkach oraz jednostek uczestnictwa i certyfikatów w funduszach inwestycyjnych
4. Nabycie dłużnych papierów wartościowych emitowanych przez jednostki podporządkowane oraz udzielenie pożyczek tym jednostkom
5. Nabycie dłużnych papierów wartościowych emitowanych przez pozostałe jednostki
6. Nabycie lokat terminowych w instytucjach kredytowych
7. Nabycie pozostałych lokat
8. Wydatki na utrzymanie nieruchomości
9. Pozostałe wydatki na lokaty
C. Przepływy środków pieniężnych z działalności finansowej
I. Wpływy
1. Wpływy netto z emisji akcji oraz dopłat do kapitału
2. Kredyty, pożyczki oraz emisja dłużnych papierów wartościowych
3. Pozostałe wpływy finansowe
II. Wydatki
1. Dywidendy
2. Inne niż wypłata dywidend wydatki z tytułu podziału zysku
3. Nabycie akcji własnych
4. Spłata kredytów, pożyczek oraz wykup własnych dłużnych papierów wartościowych
5. Odsetki od kredytów, pożyczek oraz wyemitowanych dłużnych papierów wartościowych
6. Pozostałe wydatki finansowe
D. Przepływy pieniężne netto razem
E. Bilansowa zmiana stanu środków pieniężnych
1. w tym zmiana stanu środków pieniężnych z tytułu różnic kursowych
F. Środki pieniężne na początek okresu
G. Środki pieniężne na koniec okresu
1. w tym o ograniczonej możliwości dysponowania

Nazwa zakładu ubezpieczeń pozostałych osobowych i majątkowych

Sprawozdanie kwartalne/dodatkowe roczne sporządzone na dzień ....roku

V.

 RACHUNKI TECHNICZNE

5.1. Rachunki techniczne działu II - działalność bezpośrednia i reasekuracja czynna

działalność bezpośrednia/reasekuracja czynna	ogółem/grupa ubezpieczeń/klasa rachunkowa
Wyszczególnienie	Okres poprzedni	Okres bieżący
A	B	c
I. Składki
1. Składki przypisane brutto
2. Udział reasekuratorów w składce przypisanej
3. Zmiana stanu rezerw składek i rezerwy na ryzyko niewygasłe brutto
4. Udział reasekuratorów w zmianie stanu rezerw składek
II. Przychody z lokat netto po uwzględnieniu kosztów, przeniesione z ogólnego rachunku zysków i strat
III. Pozostałe przychody techniczne na udziale własnym
IV. Odszkodowania i świadczenia
1. Odszkodowania i świadczenia wypłacone na udziale własnym
1.1. Odszkodowania i świadczenia wypłacone brutto
1.2. Udział reasekuratorów w odszkodowaniach i świadczeniach wypłaconych
2. Zmiana stanu rezerwy na niewypłacone odszkodowania i świadczenia na udziale własnym
2.1. Zmiana stanu rezerw na niewypłacone odszkodowania i świadczenia brutto
2.2. Udział reasekuratorów w zmianie stanu rezerw na niewypłacone odszkodowania i świadczenia
V. Zmiany stanu pozostałych rezerw techniczno-ubezpieczeniowych na udziale własnym
1. Zmiana stanu pozostałych rezerw techniczno - ubezpieczeniowych brutto
2. Udział reasekuratorów w zmianie stanu pozostałych rezerw techniczno - ubezpieczeniowych
VI. Premie i rabaty na udziale własnym łącznie ze zmianą stanu rezerw na premie i rabaty
VII. Koszty działalności ubezpieczeniowej
1. Koszty akwizycji
2. Koszty administracyjne
3. Prowizje reasekuracyjne i udział w zyskach reasekuratorów
VIII. Pozostałe koszty techniczne na udziale własnym
IX. Zmiany stanu rezerw na wyrównanie szkodowości (ryzyka)
X. Wynik techniczny ubezpieczeń majątkowych i osobowych

Nazwa zakładu ubezpieczeń pozostałych osobowych i majątkowych

Sprawozdanie kwartalne/dodatkowe roczne sporządzone na dzień ....roku

VI.

 KAPITAŁ PODSTAWOWY

6.1. Struktura kapitału zakładowego

Seria akcji (udziałów)	Rodzaj akcji (udziałów)	Rodzaj uprzywilejowania	Liczba akcji (udziałów)	Wartość serii/emisji wg wartości nominalnej	Data rejestracji kapitału	Prawo do dywidendy (od daty)
A	B	C	D	E	F	G
RAZEM
1.
2.
3.
4.
5.

Nazwa zakładu ubezpieczeń pozostałych osobowych i majątkowych

Sprawozdanie kwartalne/dodatkowe roczne sporządzone na dzień ....roku

VI.

 KAPITAŁ PODSTAWOWY

6.2. Wykaz akcjonariuszy (udziałowców)

Nazwa akcjonariusza (udziałowca)	Adres siedziby/zamieszkania	Typ akcjonariusza (udziałowca)	Kod serii akcji (udziałów)	Liczba akcji (udziałów)	Łączna wartość opłacona akcji (udziałów)	Liczba akcji (udziałów) uprzywilejowanych	Liczba akcji (udziałów) zwykłych	Liczba akcji (udziałów) imiennych	Liczba akcji na okaziciela	Procent głosów na WZA (WZU)	Kraj pochodzenia kapitału
A	B	C	D	E	F	G	H	I	J	K	L
RAZEM
1.
2.
3.

Nazwa zakładu ubezpieczeń pozostałych osobowych i majątkowych

Sprawozdanie kwartalne/dodatkowe roczne sporządzone na dzień ....roku

VI.

 KAPITAŁ PODSTAWOWY

6.3. Struktura uprzywilejowania akcji (udziałów)

Nazwa akcjonariusza (udziałowca)	Typ akcjonariusza (udziałowca)	Kod serii	Liczba akcji (udziałów) uprzywilejowanych
			w dywidendzie	w liczbie głosów	w podziale majątku	z innymi uprzywilejowaniami
A	B	C	D	E	F	G
RAZEM
1.
2.
3.

Nazwa zakładu ubezpieczeń pozostałych osobowych i majątkowych

Sprawozdanie dodatkowe roczne sporządzone na dzień ....roku

VII.

 ZMIANY W KAPITALE WŁASNYM

7.1. Zmiany w kapitale własnym

Wyszczególnienie	początek okresu sprawozdawczego			zmiany w okresie sprawozdawczym		koniec okresu sprawozdawczego
	przed korektami	korekty błędów	po korektach	zwiększenia	zmniejszenia
A	B	C	D	E	F	G
I. Kapitał własny
1. Kapitał podstawowy, w tym
1.1 Zmiany z tytułu emisji (umorzenia) akcji
1.2. Zmiany wartości nominalnej akcji
1.3. Pozostałe
2. Należne wpłaty na kapitał podstawowy
3. Akcje własne
4. Kapitał zapasowy
4.1. Zmiany z tytułu emisji akcji powyżej wartości nominalnej
4.2. Zmiany z tytułu podziału zysku (ustawowo)
4.3. Zmiany z tytułu podziału zysku (ponad ustawowo minimalną wartość)
4.4. Zmiany z tytułu wniesienia dopłat wspólników
4.5. Zmiany z tytułu pokrycia straty
4.6. Pozostałe
5. Kapitał z aktualizacji wyceny
5.1. Zmiany z tytułu przeszacowania aktywów finansowych dostępnych do sprzedaży
5.2. Zmiany z tytułu przeszacowania udziałów w jednostkach podporządkowanych
5.3. Pozostałe
6. Kapitał rezerwowy pozostały
7. Zysk (strata) z lat ubiegłych
7.1 Zysk z lat ubiegłych
a) Zmiany z tytułu podziału zysku z lat ubiegłych
b) Pozostałe
7.2. Strata z lat ubiegłych
a) Przeniesienie straty z lat ubiegłych do pokrycia
b) Inne zmiany
8. Zysk (strata) netto
II. Kapitał własny po uwzględnieniu proponowanego podziału zysku (pokrycia straty)

Nazwa zakładu ubezpieczeń pozostałych osobowych i majątkowych

Sprawozdanie dodatkowe roczne sporządzone na dzień ....roku

VIII.

 NALEŻNOŚCI ORAZ ZOBOWIĄZANIA

8.1. Należności

Wyszczególnienie	Należności bieżące z terminem płatności				Należności przeterminowane				Razem
	do 3 miesięcy	pow. 3 mies. do 1 roku	pow. 1 roku do 5 lat	powyżej 5 lat	do 3 mies.	pow. 3 mies. do 6 mies.	pow. 6 mies. do 1 roku	powyżej 1 roku
A	B	C	D	E	F	G	H	I	J
I. Należności z tytułu ubezpieczeń bezpośrednich
a) dokonane odpisy aktualizujące
1. należności od ubezpieczających
a) dokonane odpisy aktualizujące
2. należności od pośredników ubezpieczeniowych
a) dokonane odpisy aktualizujące
3. pozostałe należności
a) dokonane odpisy aktualizujące
II. Należności z tytułu reasekuracji czynnej
a) dokonane odpisy aktualizujące
III. Należności z tytułu reasekuracji biernej
a) dokonane odpisy aktualizujące
IV. Inne należności i roszczenia
a) dokonane odpisy aktualizujące
1. Należności od budżetu
2. Pozostałe należności i roszczenia
a) dokonane odpisy aktualizujące
V. Razem
a) dokonane odpisy aktualizujące

Nazwa zakładu ubezpieczeń pozostałych osobowych i majątkowych

Sprawozdanie dodatkowe roczne sporządzone na dzień ....roku

VIII.

 NALEŻNOŚCI ORAZ ZOBOWIĄZANIA

8.2. Zobowiązania

Wyszczególnienie	Z terminem płatności				Przeterminowane	Razem
	do 3 miesięcy	pow. 3 mies. do 1 roku	pow. 1 roku do 5 lat	pow. 5 lat
A	B	C	D	E	F	G
1. Zobowiązania z tytułu ubezpieczeń bezpośrednich
1. wobec ubezpieczonych
2. wobec pośredników ubezpieczeniowych
3. pozostałe
II. Zobowiązania z tytułu reasekuracji czynnej
III. Zobowiązania z tytułu reasekuracji biernej
IV. Zobowiązania z tytułu emisji własnych dłużnych papierów wartościowych oraz pobranych pożyczek
V. Zobowiązania wobec instytucji kredytowych
VI. Inne zobowiązania
1. wobec budżetu
2. pozostałe
VII. Razem

Nazwa zakładu ubezpieczeń pozostałych osobowych i majątkowych

Sprawozdanie dodatkowe roczne sporządzone na dzień ....roku

IX.

 REZERWY TECHNICZNO-UBEZPIECZENIOWE

9.1. Rezerwy techniczno-ubezpieczeniowe według metod ich tworzenia - ogółem

Wyszczególnienie	Metoda indywidualna	Metoda ryczałtowa	Metoda aktuarialna	W wysokości udokumentowanej przez cedentów	Metoda dla rezerw na wyrównanie szkodowości (ryzyka)
A	B	C	D	E	F
I. Rezerwa składek
II. Rezerwa na pokrycie ryzyka niewygasłego
III. Rezerwy na niewypłacone odszkodowania i świadczenia
1. zgłoszone z oceną wysokości odszkodowań
2. zgłoszone bez oceny wysokości odszkodowań
3. niezgłoszone (IBNR)
4. rezerwa na koszty likwidacji szkód
5. w tym: rezerwa na skapitalizowaną wartość rent
IV. Rezerwa na wyrównanie szkodowości
1. ustalona metodą nr 1
2. ustalona metodą nr 2
3. ustalona metodą nr 3
4. ustalona metodą nr 4
V. Rezerwa na premie i rabaty dla ubezpieczonych
VI. Rezerwa na zwrot składek dla członków
VII. Pozostałe rezerwy techniczno-ubezpieczeniowe określone w statucie
VIII. Razem

Nazwa zakładu ubezpieczeń pozostałych osobowych i majątkowych

Sprawozdanie dodatkowe roczne sporządzone na dzień ....roku

IX.

 REZERWY TECHNICZNO-UBEZPIECZENIOWE

9.2. Rezerwy techniczno-ubezpieczeniowe według metod ich tworzenia - działalność bezpośrednia

	ogółem/grupa ubezpieczeń
Wyszczególnienie	Metoda indywidualna	Metoda ryczałtowa	Metoda aktuarialna	Metoda dla rezerw na wyrównanie szkodowości (ryzyka)
A	B	c	D	E
I. Rezerwa składek
II. Rezerwa na pokrycie ryzyka niewygasłego
III. Rezerwy na niewypłacone odszkodowania i świadczenia
1. zgłoszone z oceną wysokości odszkodowań
2. zgłoszone bez oceny wysokości odszkodowań
3. niezgłoszone (IBNR)
4. rezerwa na koszty likwidacji szkód
5. w tym: rezerwa na skapitalizowaną wartość rent
IV. Rezerwa na wyrównanie szkodowości
1. ustalona metodą nr 1
2. ustalona metodą nr 2
3. ustalona metodą nr 3
4. ustalona metodą nr 4
V. Rezerwa na premie i rabaty dla ubezpieczonych
VI. Rezerwa na zwrot składek dla członków
VII. Pozostałe rezerwy techniczno-ubezpieczeniowe określone w statucie

Nazwa zakładu ubezpieczeń pozostałych osobowych i majątkowych

Sprawozdanie dodatkowe roczne sporządzone na dzień ....roku

IX.

 REZERWY TECHNICZNO-UBEZPIECZENIOWE

9.3. Rezerwy techniczno-ubezpieczeniowe według metod ich tworzenia - reasekuracja czynna

	ogółem/klasa rachunkowa
Wyszczególnienie	Metoda indywidualna	Metoda ryczałtowa	Metoda aktuarialna	W wysokości udokumentowanej przez cedentów	Metoda dla rezerw na wyrównanie szkodowości (ryzyka)
A	B	C	D	E	F
I. Rezerwa składek
II. Rezerwa na pokrycie ryzyka niewygasłego
III. Rezerwy na niewypłacone odszkodowania i świadczenia
1. zgłoszone z oceną wysokości odszkodowań
2. zgłoszone bez oceny wysokości odszkodowań
3. niezgłoszone (IBNR)
4. rezerwa na koszty likwidacji szkód
5. w tym: rezerwa na skapitalizowaną wartość rent
IV. Rezerwa na wyrównanie szkodowości
1. ustalona metodą nr 1
2. ustalona metodą nr 2
3. ustalona metodą nr 3
4. ustalona metodą nr 4
V. Rezerwa na premie i rabaty dla ubezpieczonych
VI. Rezerwa na zwrot składek dla członków
VII. Pozostałe rezerwy techniczno-ubezpieczeniowe określone w statucie
VIII. Razem

Nazwa zakładu ubezpieczeń pozostałych osobowych i majątkowych

Sprawozdanie kwartalne/dodatkowe roczne sporządzone na dzień ....roku

IX.

 REZERWY TECHNICZNO-UBEZPIECZENIOWE

9.4. Rezerwy techniczno-ubezpieczeniowe brutto i na udziale reasekuratora - ogółem

Wyszczególnienie	Rezerwy na udziale własnym	Rezerwy brutto	Udział reasekuratorów w rezerwach
A	B	C	D
1. Rezerwa składek
II. Rezerwa na pokrycie ryzyka niewygasłego
III. Rezerwy na niewypłacone odszkodowania i świadczenia
1. zgłoszone z oceną wysokości odszkodowań
2. zgłoszone bez oceny wysokości odszkodowań
3. niezgłoszone (IBNR)
4. rezerwa na koszty likwidacji szkód
5. w tym: rezerwa na skapitalizowaną wartość rent
IV. Rezerwa na wyrównanie szkodowości
V. Rezerwa na premie i rabaty dla ubezpieczonych
VI. Rezerwa na zwrot składek dla członków
VII. Pozostałe rezerwy techniczno-ubezpieczeniowe określone w statucie
VIII. Razem

Nazwa zakładu ubezpieczeń pozostałych osobowych i majątkowych

Sprawozdanie kwartalne/dodatkowe roczne sporządzone na dzień ....roku

IX.

 REZERWY TECHNICZNO-UBEZPIECZENIOWE

9.5. Rezerwy techniczno-ubezpieczeniowe brutto i na udziale reasekuratora - działalność bezpośrednia

	ogółem/grupa ubezpieczeń
Wyszczególnienie	Rezerwy na udziale własnym	Rezerwy brutto	Udział reasekuratorów w rezerwach
A	B	C	D
I. Rezerwa składek
II. Rezerwa na pokrycie ryzyka niewygasłego
III. Rezerwy na niewypłacone odszkodowania i świadczenia
1. zgłoszone z oceną wysokości odszkodowań
2. zgłoszone bez oceny wysokości odszkodowań
3. niezgłoszone (IBNR)
4. rezerwa na koszty likwidacji szkód
5. w tym: rezerwa na skapitalizowaną wartość rent
IV. Rezerwa na wyrównanie szkodowości
V. Rezerwa na premie i rabaty dla ubezpieczonych
VI. Rezerwa na zwrot składek dla członków
VII. Pozostałe rezerwy techniczno-ubezpieczeniowe określone w statucie
VIII. Razem

Nazwa zakładu ubezpieczeń pozostałych osobowych i majątkowych

Sprawozdanie kwartalne/dodatkowe roczne sporządzone na dzień ....roku

IX.

 REZERWY TECHNICZNO-UBEZPIECZENIOWE

9.6. Rezerwy techniczno-ubezpieczeniowe brutto i na udziale reasekuratora - reasekuracja czynna

	ogółem/klasa rachunkowa
Wyszczególnienie	Rezerwy na udziale własnym	Rezerwy brutto	Udział reasekuratorów w rezerwach
A	B	C	D
I. Rezerwa składek
II. Rezerwa na pokrycie ryzyka niewygasłego
III. Rezerwy na niewypłacone odszkodowania i świadczenia
1. zgłoszone z oceną wysokości odszkodowań
2. zgłoszone bez oceny wysokości odszkodowań
3. niezgłoszone (IBNR)
4. rezerwa na koszty likwidacji szkód
5. w tym: rezerwa na skapitalizowaną wartość rent
IV. Rezerwa na wyrównanie szkodowości
V. Rezerwa na premie i rabaty dla ubezpieczonych
VI. Rezerwa na zwrot składek dla członków
VII. Pozostałe rezerwy techniczno-ubezpieczeniowe określone w statucie
VIII. Razem

Nazwa zakładu ubezpieczeń pozostałych osobowych i majątkowych

Sprawozdanie dodatkowe roczne sporządzone na dzień ....roku

IX.

 REZERWY TECHNICZNO-UBEZPIECZENIOWE

9.7. Rezerwy techniczno-ubezpieczeniowe według walut - ogółem

Wyszczególnienie	Rezerwy ustalane w walucie polskiej			Rezerwy ustalane w walucie....
	Rezerwy na udziale własnym	Rezerwy brutto	Udział reasekuratorów	Rezerwy na udziale własnym	Rezerwy brutto	Udział reasekuratorów
A	B	C	D	E	F	G
I. Rezerwa składek
II. Rezerwa na pokrycie ryzyka niewygasłego
III. Rezerwy na niewypłacone odszkodowania i świadczenia
1. zgłoszone z oceną wysokości odszkodowań
2. zgłoszone bez oceny wysokości odszkodowań
3. niezgłoszone (IBNR)
4. rezerwa na koszty likwidacji szkód
5. w tym: rezerwa na skapitalizowaną wartość rent
IV. Rezerwa na wyrównanie szkodowości
V. Rezerwa na premie i rabaty dla ubezpieczonych
VI. Rezerwa na zwrot składek dla członków
VII. Pozostałe rezerwy techniczno-ubezpieczeniowe określone w statucie
VIII. Razem

Nazwa zakładu ubezpieczeń pozostałych osobowych i majątkowych

Sprawozdanie dodatkowe roczne sporządzone na dzień ...roku

IX.

 REZERWY TECHNICZNO-UBEZPIECZENIOWE

9.8. Rezerwy techniczno-ubezpieczeniowe według walut - działalność bezpośrednia

ogółem/grupa ubezpieczeń
Wyszczególnienie	Rezerwy ustalane w walucie polskiej			Rezerwy ustalane w walucie.....
	Rezerwy na udziale własnym	Rezerwy brutto	Udział reasekuratorów	Rezerwy na udziale własnym	Rezerwy brutto	Udział reasekuratorów
A	B	C	D	E	F	G
I. Rezerwa składek
II. Rezerwa na pokrycie ryzyka niewygasłego
III. Rezerwy na niewypłacone odszkodowania i świadczenia
1. zgłoszone z oceną wysokości odszkodowań
2. zgłoszone bez oceny wysokości odszkodowań
3. niezgłoszone (IBNR)
4. rezerwa na koszty likwidacji szkód
5. w tym: rezerwa na skapitalizowaną wartość rent
IV. Rezerwa na wyrównanie szkodowości
V. Rezerwa na premie i rabaty dla ubezpieczonych
VI. Rezerwa na zwrot składek dla członków
VII. Pozostałe rezerwy techniczno-ubezpieczeniowe określone w statucie
VIII. Razem

Nazwa zakładu ubezpieczeń pozostałych osobowych i majątkowych

Sprawozdanie dodatkowe roczne sporządzone na dzień ...roku

IX.

 REZERWY TECHNICZNO-UBEZPIECZENIOWE

9.9. Rezerwy techniczno-ubezpieczeniowe według walut - reasekuracja czynna

ogółem/klasa rachunkowa
Wyszczególnienie	Rezerwy ustalane w walucie polskiej			Rezerwy ustalane w walucie.......
	Rezerwy na udziale własnym	Rezerwy brutto	Udział reasekuratorów	Rezerwy na udziale własnym	Rezerwy brutto	Udział reasekuratorów
A	B	C	D	E	F	G
1. Rezerwa składek
II. Rezerwa na pokrycie ryzyka niewygasłego
III. Rezerwy na niewypłacone odszkodowania i świadczenia
1. zgłoszone z oceną wysokości odszkodowań
2. zgłoszone bez oceny wysokości odszkodowań
3. niezgłoszone (IBNR)
4. rezerwa na koszty likwidacji szkód
5. w tym: rezerwa na skapitalizowaną wartość rent
IV. Rezerwa na wyrównanie szkodowości
V. Rezerwa na premie i rabaty dla ubezpieczonych
VI. Rezerwa na zwrot składek dla członków
VII. Pozostałe rezerwy techniczno-ubezpieczeniowe określone w statucie
VIII. Razem

Nazwa zakładu ubezpieczeń pozostałych osobowych i majątkowych

Sprawozdanie kwartalne/dodatkowe roczne sporządzone na dzień ....roku

X.

 LOKATY

10.1. Zestawienie lokat - grupa B aktywów

Wyszczególnienie

Wartość

Przychody z lokat

Koszty działalności lokacyjnej

cena nabycia

godziwa

bilansowa

stanowiąca pokrycie rezerw techniczno - ubezpieczeniowych

przychody z lokat

wynik dodatni z realizacji lokat

wynik dodatni z rewaloryzacji lokat

niezrealizowane zyski na lokatach

koszty lokat

wynik ujemny z realizacji lokat

wynik ujemny z rewaloryzacji lokat

niezrealizowane straty na lokatach

A

B

C

D

E

F

G

H

I

J

K

L

M

A. Nieruchomości

a) krajowe

b) zagraniczne - kraje UE

c) zagraniczne - kraje poza UE

B. Lokaty w jednostkach podporządkowanych

a) krajowe

b) zagraniczne - kraje UE

c) zagraniczne - kraje poza UE

I. Akcje i udziały w jednostkach podporządkowanych

a) krajowe

b) zagraniczne - kraje UE

c) zagraniczne - kraje poza UE

1. Akcje notowane na rynku regulowanym

a) krajowe

b) zagraniczne - kraje UE

c) zagraniczne - kraje poza UE

2. Pozostałe akcje i udziały

a) krajowe

b) zagraniczne - kraje UE

c) zagraniczne - kraje poza UE

II. Pożyczki dla jednostek podporządkowanych

a) udzielone podmiotom krajowym

b) udzielone podmiotom zagranicznym z krajów UE

c) udzielone podmiotom zagranicznym z krajów poza UE

1. Pożyczki hipoteczne

a) udzielone podmiotom krajowym

b) udzielone podmiotom zagranicznym z krajów UE

c) udzielone podmiotom zagranicznym z krajów poza UE

2. Pożyczki pod zastaw praw wynikających z umowy ubezpieczenia na życie

a) udzielone podmiotom krajowym

b) udzielone podmiotom zagranicznym z krajów UE

c) udzielone podmiotom zagranicznym z krajów poza UE

3. Pozostałe pożyczki

a) udzielone podmiotom krajowym

b) udzielone podmiotom zagranicznym z krajów UE

c) udzielone podmiotom zagranicznym z krajów poza UE

III. Dłużne papiery wartościowe emitowane przez jednostki podporządkowane

a) emitowane przez podmioty krajowe

b) emitowane przez podmioty zagraniczne z krajów UE

c) emitowane przez podmioty zagraniczne z krajów poza UE

1. Dłużne papiery wartościowe notowane na rynku regulowanym

a) emitowane przez podmioty krajowe

b) emitowane przez podmioty zagraniczne z krajów UE

c) emitowane przez podmioty zagraniczne z krajów poza UE

2. Pozostałe dłużne papiery wartościowe emitowane przez jednostki podporządkowane

a) emitowane przez podmioty krajowe

b) emitowane przez podmioty zagraniczne z krajów UE

c) emitowane przez podmioty zagraniczne z krajów poza UE

IV. Pozostałe lokaty

a) krajowe

b) zagraniczne - kraje UE

c) zagraniczne - kraje poza UE

C. Inne lokaty finansowe

a) krajowe

b) zagraniczne - kraje UE

c) zagraniczne - kraje poza UE

I. Akcje i udziały

a) emitowane przez podmioty krajowe

b) emitowane przez podmioty zagraniczne z krajów UE

c) emitowane przez podmioty zagraniczne z krajów poza UE

1. Akcje notowane na rynku regulowanym

a) emitowane przez podmioty krajowe

b) emitowane przez podmioty zagraniczne z krajów UE

c) emitowane przez podmioty zagraniczne z krajów poza UE

2. Pozostałe akcje i udziały

a) emitowane przez podmioty krajowe

b) emitowane przez podmioty zagraniczne z krajów UE

c) emitowane przez podmioty zagraniczne z krajów poza UE

II. Jednostki uczestnictwa i certyfikaty inwestycyjne w funduszach inwestycyjnych

a) krajowych

b) zagranicznych - z krajów UE

c) zagranicznych - z krajów poza UE

1. w funduszach zamkniętych

a) krajowych

b) zagranicznych - z krajów UE

c) zagranicznych - z krajów poza UE

2. w funduszach otwartych

a) krajowych

b) zagranicznych - z krajów UE

c) zagranicznych - z krajów poza UE

3. w pozostałych funduszach

a) krajowych

b) zagranicznych - z krajów UE

c) zagranicznych - z krajów poza UE

III. Instrumenty pochodne

a) krajowe

b) zagraniczne - kraje UE

c) zagraniczne - kraje poza UE

1. Opcje

a) emitowane przez podmioty krajowe

b) emitowane przez podmioty zagraniczne z krajów UE

c) emitowane przez podmioty zagraniczne z krajów poza UE

2. Kontrakty terminowe

a) z podmiotami krajowymi

b) z podmiotami zagranicznymi - z krajów UE

c) z podmiotami zagranicznymi - z krajów poza UE

3. Swapy walutowe

a) z podmiotami krajowymi

b) z podmiotami zagranicznymi - z krajów UE

c) z podmiotami zagranicznymi - z krajów poza UE

4. Swapy procentowe

a) z podmiotami krajowymi

b) z podmiotami zagranicznymi - z krajów UE

c) z podmiotami zagranicznymi - z krajów poza UE

5. Pozostałe instrumenty pochodne

a) krajowe

b) zagraniczne - kraje UE

c) zagraniczne - kraje poza UE

IV. Pozostałe papiery wartościowe o zmiennej kwocie dochodu

a) krajowe

b) zagraniczne - kraje UE

c) zagraniczne - kraje poza UE

1. Notowane na rynku regulowanym

a) emitowane przez podmioty krajowe

b) emitowane przez podmioty zagraniczne z krajów UE

c) emitowane przez podmioty zagraniczne z krajów poza UE

2. Pozostałe

a) krajowe

b) zagraniczne - kraje UE

c) zagraniczne - kraje poza UE

V. Dłużne papiery wartościowe i inne papiery wartościowe o stałej kwocie dochodu

a) emitowane przez podmioty krajowe

b) emitowane przez podmioty zagraniczne z krajów UE

c) emitowane przez podmioty zagraniczne z krajów poza UE

1. Papiery wartościowe emitowane, poręczone lub gwarantowane przez Skarb Państwa lub organizacje międzynarodowe, których członkiem jest Rzeczpospolita Polska

a) krajowe

b) zagraniczne - kraje UE

c) zagraniczne - kraje poza UE

1.1. Obligacje

a) krajowe

b) zagraniczne - kraje UE

c) zagraniczne - kraje poza UE

1.2. Bony skarbowe

a) krajowe

b) zagraniczne - kraje UE

c) zagraniczne - kraje poza UE

1.3. Inne

a) krajowe

b) zagraniczne - kraje UE

c) zagraniczne - kraje poza UE

2. Obligacje emitowane lub poręczone przez jednostki samorządu terytorialnego lub związki jednostek samorządu terytorialnego

a) emitowane przez podmioty krajowe

b) emitowane przez podmioty zagraniczne z krajów UE

c) emitowane przez podmioty zagraniczne z krajów poza UE

3. Inne dłużne papiery wartościowe o stałej stopie dochodu

a) krajowe

b) zagraniczne - kraje UE

c) zagraniczne - kraje poza UE

3.1. Notowane na rynku regulowanym

a) emitowane przez podmioty krajowe

b) emitowane przez podmioty zagraniczne z krajów UE

c) emitowane przez podmioty zagraniczne z krajów poza UE

3.2. Pozostałe

a) krajowe

b) zagraniczne - kraje UE

c) zagraniczne - kraje poza UE

VI. Udziały we wspólnych przedsięwzięciach

a) krajowe

b) zagraniczne - kraje UE

c) zagraniczne - kraje poza UE

VII. Pożyczki zabezpieczone hipotecznie

a) udzielone podmiotom krajowym

b) udzielone podmiotom zagranicznym z krajów UE

c) udzielone podmiotom zagranicznym z krajów poza UE

VIII. Pozostałe pożyczki

a) udzielone podmiotom krajowym

b) udzielone podmiotom zagranicznym z krajów UE

c) udzielone podmiotom zagranicznym z krajów poza UE

1. Zabezpieczone gwarancjami instytucji finansowej

a) udzielone podmiotom krajowym

b) udzielone podmiotom zagranicznym z krajów UE

c) udzielone podmiotom zagranicznym z krajów poza UE

2. Pożyczki pod zastaw praw wynikających z umów ubezpieczenia na życie

a) udzielone podmiotom krajowym

b) udzielone podmiotom zagranicznym z krajów UE

c) udzielone podmiotom zagranicznym z krajów poza UE

3. Inne pożyczki

a) udzielone podmiotom krajowym

b) udzielone podmiotom zagranicznym z krajów UE

c) udzielone podmiotom zagranicznym z krajów poza UE

IX. Lokaty terminowe w instytucjach kredytowych

a) krajowe

b) zagraniczne - kraje UE

c) zagraniczne - kraje poza UE

X. Pozostałe lokaty

a) krajowe

b) zagraniczne - kraje UE

c) zagraniczne - kraje poza UE

D. Depozyty u cedentów

a) krajowe

b) zagraniczne - kraje UE

c) zagraniczne - kraje poza UE

E. Razem

a) krajowe

b) zagraniczne - kraje UE

c) zagraniczne - kraje poza UE

Nazwa zakładu ubezpieczeń pozostałych osobowych i majątkowych

Sprawozdanie kwartalne/dodatkowe roczne sporządzone na dzień ....roku

X.

 LOKATY

10.2. Zestawienie lokat według zapadalności - grupa B aktywów

Wyszczególnienie	Wartość bilansowa według zapadalności lokat
	do 3 miesięcy	od 3 miesięcy do 6 miesięcy	od 6 miesięcy do 1 roku	od 1 roku do 5 lat	powyżej 5 lat	bez terminu zapadalności	Razem
A	B	C	D	E	F	G	H
A. Nieruchomości
a) krajowe
b) zagraniczne - kraje UE
c) zagraniczne - kraje poza UE
B. Lokaty w jednostkach podporządkowanych
a) krajowe
b) zagraniczne - kraje UE
c) zagraniczne - kraje poza UE
I. Akcje i udziały w jednostkach podporządkowanych
a) krajowe
b) zagraniczne - kraje UE
c) zagraniczne - kraje poza UE
1. Akcje notowane na rynku regulowanym
a) krajowe
b) zagraniczne - kraje UE
c) zagraniczne - kraje poza UE
2. Pozostałe akcje i udziały
a) krajowe
b) zagraniczne - kraje UE
c) zagraniczne - kraje poza UE
II. Pożyczki dla jednostek podporządkowanych
a) udzielone podmiotom krajowym
b) udzielone podmiotom zagranicznym z krajów UE
c) udzielone podmiotom zagranicznym z krajów poza UE
1. Pożyczki hipoteczne
a) udzielone podmiotom krajowym
b) udzielone podmiotom zagranicznym z krajów UE
c) udzielone podmiotom zagranicznym z krajów poza UE
2. Pożyczki pod zastaw praw wynikających z umowy ubezpieczenia na życie
a) udzielone podmiotom krajowym
b) udzielone podmiotom zagranicznym z krajów UE
c) udzielone podmiotom zagranicznym z krajów poza UE
3. Pozostałe pożyczki
a) udzielone podmiotom krajowym
b) udzielone podmiotom zagranicznym z krajów UE
c) udzielone podmiotom zagranicznym z krajów poza UE
III. Dłużne papiery wartościowe emitowane przez jednostki podporządkowane
a) emitowane przez podmioty krajowe
b) emitowane przez podmioty zagraniczne z krajów UE
c) emitowane przez podmioty zagraniczne z krajów poza UE
1. Dłużne papiery wartościowe notowane na rynku regulowanym
a) emitowane przez podmioty krajowe
b) emitowane przez podmioty zagraniczne z krajów UE
c) emitowane przez podmioty zagraniczne z krajów poza UE
2. Pozostałe dłużne papiery wartościowe emitowane przez jednostki podporządkowane
a) emitowane przez podmioty krajowe
b) emitowane przez podmioty zagraniczne z krajów UE
c) emitowane przez podmioty zagraniczne z krajów poza UE
IV. Pozostałe lokaty
a) krajowe
b) zagraniczne - kraje UE
c) zagraniczne - kraje poza UE
C. Inne lokaty finansowe
a) krajowe
b) zagraniczne - kraje UE
c) zagraniczne - kraje poza UE
I. Akcje i udziały
a) emitowane przez podmioty krajowe
b) emitowane przez podmioty zagraniczne z krajów UE
c) emitowane przez podmioty zagraniczne z krajów poza UE
1. Akcje notowane na rynku regulowanym
a) emitowane przez podmioty krajowe
b) emitowane przez podmioty zagraniczne z krajów UE
c) emitowane przez podmioty zagraniczne z krajów poza UE
2. Pozostałe akcje i udziały
a) emitowane przez podmioty krajowe
b) emitowane przez podmioty zagraniczne z krajów UE
c) emitowane przez podmioty zagraniczne z krajów poza UE
II. Jednostki uczestnictwa i certyfikaty inwestycyjne w funduszach inwestycyjnych
a) krajowych
b) zagranicznych - z krajów UE
c) zagranicznych - z krajów poza UE
1. w funduszach zamkniętych
a) krajowych
b) zagranicznych - z krajów UE
c) zagranicznych - z krajów poza UE
2. w funduszach otwartych
a) krajowych
b) zagranicznych - z krajów UE
c) zagranicznych - z krajów poza UE
3. w pozostałych funduszach
a) krajowych
b) zagranicznych - z krajów UE
c) zagranicznych - z krajów poza UE
III. Instrumenty pochodne
a) krajowe
b) zagraniczne - kraje UE
c) zagraniczne - kraje poza UE
1. Opcje
a) emitowane przez podmioty krajowe
b) emitowane przez podmioty zagraniczne z krajów UE
c) emitowane przez podmioty zagraniczne z krajów poza UE
2. Kontrakty terminowe
a) z podmiotami krajowymi
b) z podmiotami zagranicznymi - z krajów UE
c) z podmiotami zagranicznymi - z krajów poza UE
3. Swapy walutowe
a) z podmiotami krajowymi
b) z podmiotami zagranicznymi - z krajów UE
c) z podmiotami zagranicznymi - z krajów poza UE
4. Swapy procentowe
a) z podmiotami krajowymi
b) z podmiotami zagranicznymi - z krajów UE
c) z podmiotami zagranicznymi - z krajów poza UE
5. Pozostałe instrumenty pochodne
a) krajowe
b) zagraniczne - kraje UE
c) zagraniczne - kraje poza UE
IV. Pozostałe papiery wartościowe o zmiennej kwocie dochodu
a) krajowe
b) zagraniczne - kraje UE
c) zagraniczne - kraje poza UE
1. Notowane na rynku regulowanym
a) emitowane przez podmioty krajowe
b) emitowane przez podmioty zagraniczne z krajów UE
c) emitowane przez podmioty zagraniczne z krajów poza UE
2. Pozostałe
a) krajowe
b) zagraniczne - kraje UE
c) zagraniczne - kraje poza UE
V. Dłużne papiery wartościowe i inne papiery wartościowe o stałej kwocie dochodu
a) emitowane przez podmioty krajowe
b) emitowane przez podmioty zagraniczne z krajów UE
c) emitowane przez podmioty zagraniczne z krajów poza UE
1. Papiery wartościowe emitowane, poręczone lub gwarantowane przez Skarb Państwa lub organizacje międzynarodowe, których członkiem jest Rzeczpospolita Polska
a) krajowe
b) zagraniczne - kraje UE
c) zagraniczne - kraje poza UE
1.1. Obligacje
a) krajowe
b) zagraniczne - kraje UE
c) zagraniczne - kraje poza UE
1.2. Bony skarbowe
a) krajowe
b) zagraniczne - kraje UE
c) zagraniczne - kraje poza UE
1.3. Inne
a) krajowe
b) zagraniczne - kraje UE
c) zagraniczne - kraje poza UE
2. Obligacje emitowane lub poręczone przez jednostki samorządu terytorialnego lub związki jednostek samorządu terytorialnego
a) emitowane przez podmioty krajowe
b) emitowane przez podmioty zagraniczne z krajów UE
c) emitowane przez podmioty zagraniczne z krajów poza UE
3. Inne dłużne papiery wartościowe o stałej stopie dochodu
a) krajowe
b) zagraniczne - kraje UE
c) zagraniczne - kraje poza UE
3.1. Notowane na rynku regulowanym
a) emitowane przez podmioty krajowe
b) emitowane przez podmioty zagraniczne z krajów UE
c) emitowane przez podmioty zagraniczne z krajów poza UE
3.2. Pozostałe
a) krajowe
b) zagraniczne - kraje UE
c) zagraniczne - kraje poza UE
VI. Udziały we wspólnych przedsięwzięciach
a) krajowe
b) zagraniczne - kraje UE
c) zagraniczne - kraje poza UE
VII. Pożyczki zabezpieczone hipotecznie
a) udzielone podmiotom krajowym
b) udzielone podmiotom zagranicznym z krajów UE
c) udzielone podmiotom zagranicznym z krajów poza UE
VIII. Pozostałe pożyczki
a) udzielone podmiotom krajowym
b) udzielone podmiotom zagranicznym z krajów UE
c) udzielone podmiotom zagranicznym z krajów poza UE
1. Zabezpieczone gwarancjami instytucji finansowej
a) udzielone podmiotom krajowym
b) udzielone podmiotom zagranicznym z krajów UE
c) udzielone podmiotom zagranicznym z krajów poza UE
2. Pożyczki pod zastaw praw wynikających z umów ubezpieczenia na życie
a) udzielone podmiotom krajowym
b) udzielone podmiotom zagranicznym z krajów UE
c) udzielone podmiotom zagranicznym z krajów poza UE
3. Inne pożyczki
a) udzielone podmiotom krajowym
b) udzielone podmiotom zagranicznym z krajów UE
c) udzielone podmiotom zagranicznym z krajów poza UE
IX. Lokaty terminowe w instytucjach kredytowych
a) krajowe
b) zagraniczne - kraje UE
c) zagraniczne - kraje poza UE
X. Pozostałe lokaty
a) krajowe
b) zagraniczne - kraje UE
c) zagraniczne - kraje poza UE
D. Depozyty u cedentów
a) krajowe
b) zagraniczne - kraje UE
c) zagraniczne - kraje poza UE
E. Razem
a) krajowe
b) zagraniczne - kraje UE
c) zagraniczne - kraje poza UE

Nazwa zakładu ubezpieczeń pozostałych osobowych i majątkowych

Sprawozdanie dodatkowe roczne sporządzone na dzień ....roku

X.

 LOKATY

10.3. Wykaz nieruchomości

Opis nieruchomości

Cena nabycia

Data nabycia

Cel posiadania

Wartość godziwa

Wartość bilansowa

Numer księgi wieczystej

Umorzenie

Wartość obciążeń hipoteki na dzień bilansowy

Służebności

Data ostatniej oceny dokonanej przez biegłego

Wartość stanowiąca pokrycie rezerw techniczno- ubezpieczeniowych

Kraj lokaty

Waluta lokaty

A

B

C

D

E

F

G

H

I

J

K

L

M

N

Razem

I. Grunty oraz prawo wieczystego użytkowania gruntu

1.

2.

3.

II. Budynki i budowle oraz spółdzielcze własnościowe prawo do lokalu

1.

2.

3.

III. Inwestycje budowlane i zaliczki na poczet tych inwestycji

1.

2.

3.

Nazwa zakładu ubezpieczeń pozostałych osobowych i majątkowych

Sprawozdanie kwartalne/dodatkowe roczne sporządzone na dzień ....roku

X.

 LOKATY

10.4. Wykaz akcji notowanych na rynku regulowanym

Wyszczególnienie	Identyfikator giełdowy (ISIN)	Liczba akcji	Cena nabycia	Wartość godziwa	Wartość bilansowa	% kapitału podstawowego	% głosów na WZA	Wartość stanowiąca pokrycie rezerw techniczno- ubezpieczeniowych	Klasyfikacja lokaty	Kraj lokaty	Waluta lokaty
A	B	C	D	E	F	G	H	I	J	K	L
Razem
1.
2.
3.
4.
5.

Nazwa zakładu ubezpieczeń pozostałych osobowych i majątkowych

Sprawozdanie kwartalne/dodatkowe roczne sporządzone na dzień ....roku

X.

 LOKATY

10.5. Wykaz udziałów, akcji nienotowanych na rynku regulowanym i pozostałych papierów wartościowych o zmiennej kwocie dochodu

Nazwa podmiotu/emitenta

Liczba akcji/udziałów

Wartość nominalna

Cena nabycia

Wartość bilansowa

% kapitału podstawowego

% głosów na WZA/WZW

Wartość stanowiąca pokrycie rezerw techniczno- ubezpieczeniowych

Wynik finansowy podmiotu w roku poprzednim

Wartość kapitałów własnych podmiotu w roku poprzednim

Rodzaj powiązań z podmiotem/ emitentem

Klasyfikacja lokaty

Kraj lokaty

Waluta lokaty

A

B

C

D

E

F

G

H

I

J

K

L

M

N

Razem

I. Udziały

1.

2.

3.

II. Akcje nienotowane na rynku regulowanym

1.

2.

3.

III. Pozostałe instrumenty finansowe o zmiennej kwocie dochodu

1.

2.

3.

Nazwa zakładu ubezpieczeń pozostałych osobowych i majątkowych

Sprawozdanie kwartalne/dodatkowe roczne sporządzone na dzień ....roku

X.

 LOKATY

10.6. Wykaz jednostek uczestnictwa i certyfikatów inwestycyjnych w funduszach inwestycyjnych

Wyszczególnienie	Nazwa funduszu	Rodzaj funduszu	Liczba jednostek lub certyfikatów	Wartość jednostki lub certyfikatu	Cena nabycia	Wartość bilansowa	Wartość stanowiąca pokrycie rezerw techniczno- ubezpieczeniowych	Klasyfikacja lokaty	Kraj lokaty	Waluta lokaty
A	B	C	D	E	F	G	H	I	J	K
Razem
I. Fundusze zamknięte
1.
2.
3.
II. Fundusze otwarte
1.
2.
3.
III. Pozostałe fundusze
1.
2.
3.

Nazwa zakładu ubezpieczeń pozostałych osobowych i majątkowych

Sprawozdanie kwartalne/dodatkowe roczne sporządzone na dzień ....roku

X.

 LOKATY

10.7. Wykaz instrumentów pochodnych

Wyszczególnienie

ISIN

Wystawca (kontrahent)

Instrument bazowy

Liczba instrumentów

Cena nabycia

Wartość bilansowa

Nazwa lokaty, której zabezpieczenie stanowi instrument

Wartość bilansowa lokaty stanowiącej przedmiot zabezpieczenia

Wartość instrumentu stanowiąca pokrycie rezerw techniczno- ubezpieczeniowych

Klasyfikacja lokaty

Kraj lokaty

Waluta lokaty

A

B

C

D

E

F

G

H

I

J

K

L

M

Razem

I. Opcje

1.

2.

3.

II. Kontrakty terminowe

1.

2.

3.

III. Swapy walutowe

1.

2.

3.

IV. Swapy procentowe

1.

2.

3.

V. Pozostałe instrumenty pochodne

1.

2.

3.

Nazwa zakładu ubezpieczeń pozostałych osobowych i majątkowych

Sprawozdanie kwartalne/dodatkowe roczne sporządzone na dzień ....roku

X.

 LOKATY

10.8. Dłużne papiery wartościowe i inne papiery wartościowe o stałej kwocie dochodu

Wyszczególnienie

ISIN

Nazwa emitenta

Nazwa gwaranta

Liczba jednostek instrumentu

Termin wykupu

Cena nabycia

Wartość godziwa

Wartość bilansowa

Wartość stanowiąca pokrycie rezerw techniczno-ubezpieczeniowych

Klasyfikacja lokaty

Kraj lokaty

Waluta lokaty

A

B

C

D

E

F

G

H

I

J

K

L

M

Razem

I. Papiery wartościowe emitowane, poręczone lub gwarantowane przez Skarb Państwa lub organizacje międzynarodowe, których członkiem jest Rzeczpospolita Polska

1. Obligacje

1.

2.

3.

2. Bony skarbowe

1.

2.

3.

3. Inne

1.

2.

3.

II. Obligacje emitowane lub poręczone przez jednostki samorządu terytorialnego lub związki jednostek samorządu terytorialnego

1.

2.

3.

III. Inne dłużne papiery wartościowe o stałej stopie dochodu

1. Notowane na rynku regulowanym

1.

2.

3.

2. Pozostałe

1.

2.

3.

Nazwa zakładu ubezpieczeń pozostałych osobowych i majątkowych

Sprawozdanie kwartalne/dodatkowe roczne sporządzone na dzień ....roku

X.

 LOKATY

10.9. Wykaz pożyczek zabezpieczonych hipotecznie

Nazwa pożyczkobiorcy	Wartość udzielonej pożyczki	Termin spłaty pożyczki	Wartość bilansowa pożyczki	Wartość stanowiąca pokrycie rezerw techniczno- ubezpieczeniowych	Przedmiot zabezpieczenia	Wartość innych obciążeń ustanowionych na przedmiocie zabezpieczenia	Kraj siedziby pożyczkobiorcy	Waluta pożyczki
A	B	C	D	E	F	G	H	I
Razem
1.
2.
3.
4.
5.

Nazwa zakładu ubezpieczeń pozostałych osobowych i majątkowych

Sprawozdanie kwartalne/dodatkowe roczne sporządzone na dzień ....roku

X.

 LOKATY

10.10. Wykaz lokat terminowych w instytucjach kredytowych

Wyszczególnienie	Wartość początkowa lokaty	Wartość bilansowa lokaty	Wartość stanowiąca pokrycie rezerw techniczno- ubezpieczeniowych	Kraj lokaty	Waluta lokaty
A	B	C	D	E	F
Razem
1.
2.
3.
4.
5.

Nazwa zakładu ubezpieczeń pozostałych osobowych i majątkowych

Sprawozdanie kwartalne/dodatkowe roczne sporządzone na dzień ....roku

XI.

 LOKATY ZAKŁADÓW UBEZPIECZEŃ ZE ZNACZĄCYM UDZIAŁEM DZIAŁALNOŚCI REASEKURACYJNEJ

11.1. Zestawienie lokat - grupa B aktywów

Wyszczególnienie

Wartość

Przychody z lokat

Koszty działalności lokacyjnej

cena nabycia

godziwa

bilansowa

stanowiąca pokrycie rezerw techniczno - ubezpieczeniowych z działalności bezpośredniej

stanowiąca pokrycie rezerw techniczno - ubezpieczeniowych z reasekuracji czynnej

przychody z lokat

wynik dodatni z realizacji lokat

wynik dodatni z rewaloryzacji lokat

niezrealizowane zyski na lokatach

koszty lokat

wynik ujemny z realizacji lokat

wynik ujemny z rewaloryzacji lokat

niezrealizowane straty na lokatach

A

B

C

D

E

F

G

H

I

J

K

L

M

N

A. Nieruchomości

a) krajowe

b) zagraniczne - kraje UE

c) zagraniczne - kraje poza UE

B. Lokaty w jednostkach podporządkowanych

a) krajowe

b) zagraniczne - kraje UE

c) zagraniczne - kraje poza UE

I. Akcje i udziały w jednostkach podporządkowanych

a) krajowe

b) zagraniczne - kraje UE

c) zagraniczne - kraje poza UE

1. Akcje notowane na rynku regulowanym

a) krajowe

b) zagraniczne - kraje UE

c) zagraniczne - kraje poza UE

2. Pozostałe akcje i udziały

a) krajowe

b) zagraniczne - kraje UE

c) zagraniczne - kraje poza UE

II. Pożyczki dla jednostek podporządkowanych

a) udzielone podmiotom krajowym

b) udzielone podmiotom zagranicznym z krajów UE

c) udzielone podmiotom zagranicznym z krajów poza UE

1. Pożyczki hipoteczne

a) udzielone podmiotom krajowym

b) udzielone podmiotom zagranicznym z krajów UE

c) udzielone podmiotom zagranicznym z krajów poza UE

2. Pożyczki pod zastaw praw wynikających z umowy ubezpieczenia na życie

a) udzielone podmiotom krajowym

b) udzielone podmiotom zagranicznym z krajów UE

c) udzielone podmiotom zagranicznym z krajów poza UE

3. Pozostałe pożyczki

a) udzielone podmiotom krajowym

b) udzielone podmiotom zagranicznym z krajów UE

c) udzielone podmiotom zagranicznym z krajów poza UE

III. Dłużne papiery wartościowe emitowane przez jednostki podporządkowane

a) emitowane przez podmioty krajowe

b) emitowane przez podmioty zagraniczne z krajów UE

c) emitowane przez podmioty zagraniczne z krajów poza UE

1. Dłużne papiery wartościowe notowane na rynku regulowanym

a) emitowane przez podmioty krajowe

b) emitowane przez podmioty zagraniczne z krajów UE

c) emitowane przez podmioty zagraniczne z krajów poza UE

2. Pozostałe dłużne papiery wartościowe emitowane przez jednostki podporządkowane

a) emitowane przez podmioty krajowe

b) emitowane przez podmioty zagraniczne z krajów UE

c) emitowane przez podmioty zagraniczne z krajów poza UE

IV. Pozostałe lokaty

a) krajowe

b) zagraniczne - kraje UE

c) zagraniczne - kraje poza UE

C. Inne lokaty finansowe

a) krajowe

b) zagraniczne - kraje UE

c) zagraniczne - kraje poza UE

I. Akcje i udziały

a) emitowane przez podmioty krajowe

b) emitowane przez podmioty zagraniczne z krajów UE

c) emitowane przez podmioty zagraniczne z krajów poza UE

1. Akcje notowane na rynku regulowanym

a) emitowane przez podmioty krajowe

b) emitowane przez podmioty zagraniczne z krajów UE

c) emitowane przez podmioty zagraniczne z krajów poza UE

2. Pozostałe akcje i udziały

a) emitowane przez podmioty krajowe

b) emitowane przez podmioty zagraniczne z krajów UE

c) emitowane przez podmioty zagraniczne z krajów poza UE

II. Jednostki uczestnictwa i certyfikaty inwestycyjne w funduszach inwestycyjnych

a) krajowych

b) zagranicznych - z krajów UE

c) zagranicznych - z krajów poza UE

1. w funduszach zamkniętych

a) krajowych

b) zagranicznych - z krajów UE

c) zagranicznych - z krajów poza UE

2. w funduszach otwartych

a) krajowych

b) zagranicznych - z krajów UE

c) zagranicznych - z krajów poza UE

3. w pozostałych funduszach

a) krajowych

b) zagranicznych - z krajów UE

c) zagranicznych - z krajów poza UE

III. Instrumenty pochodne

a) krajowe

b) zagraniczne - kraje UE

c) zagraniczne - kraje poza UE

1. Opcje

a) emitowane przez podmioty krajowe

b) emitowane przez podmioty zagraniczne z krajów UE

c) emitowane przez podmioty zagraniczne z krajów poza UE

2. Kontrakty terminowe

a) z podmiotami krajowymi

b) z podmiotami zagranicznymi - z krajów UE

c) z podmiotami zagranicznymi - z krajów poza UE

3. Swapy walutowe

a) z podmiotami krajowymi

b) z podmiotami zagranicznymi - z krajów UE

c) z podmiotami zagranicznymi - z krajów poza UE

4. Swapy procentowe

a) z podmiotami krajowymi

b) z podmiotami zagranicznymi - z krajów UE

c) z podmiotami zagranicznymi - z krajów poza UE

5. Pozostałe instrumenty pochodne

a) krajowe

b) zagraniczne - kraje UE

c) zagraniczne - kraje poza UE

IV. Pozostałe papiery wartościowe o zmiennej kwocie dochodu

a) krajowe

b) zagraniczne - kraje UE

c) zagraniczne - kraje poza UE

1. Notowane na rynku regulowanym

a) emitowane przez podmioty krajowe

b) emitowane przez podmioty zagraniczne z krajów UE

c) emitowane przez podmioty zagraniczne z krajów poza UE

2. Pozostałe

a) krajowe

b) zagraniczne - kraje UE

c) zagraniczne - kraje poza UE

V. Dłużne papiery wartościowe i inne papiery wartościowe o stałej kwocie dochodu

a) emitowane przez podmioty krajowe

b) emitowane przez podmioty zagraniczne z krajów UE

c) emitowane przez podmioty zagraniczne z krajów poza UE

1. Papiery wartościowe emitowane, poręczone lub gwarantowane przez Skarb Państwa

a) krajowe

b) zagraniczne - kraje UE

c) zagraniczne - kraje poza UE

1.1. Obligacje

a) krajowe

b) zagraniczne - kraje UE

c) zagraniczne - kraje poza UE

1.2. Bony skarbowe

a) krajowe

b) zagraniczne - kraje UE

c) zagraniczne - kraje poza UE

1.3. Inne

a) krajowe

b) zagraniczne - kraje UE

c) zagraniczne - kraje poza UE

2. Papiery wartościowe emitowane, poręczone lub gwarantowane przez organizacje międzynarodowe, których członkiem jest Rzeczpospolita Polska

a) krajowe

b) zagraniczne - kraje UE

c) zagraniczne - kraje poza UE

2.1. Obligacje

a) krajowe

b) zagraniczne - kraje UE

c) zagraniczne - kraje poza UE

2.2. Bony skarbowe

a) krajowe

b) zagraniczne - kraje UE

c) zagraniczne - kraje poza UE

2.3. Inne

a) krajowe

b) zagraniczne - kraje UE

c) zagraniczne - kraje poza UE

3. Obligacje emitowane lub poręczone przez jednostki samorządu terytorialnego lub związki jednostek samorządu terytorialnego

a) emitowane przez podmioty krajowe

b) emitowane przez podmioty zagraniczne z krajów UE

c) emitowane przez podmioty zagraniczne z krajów poza UE

4. Inne dłużne papiery wartościowe o stałej stopie dochodu

a) krajowe

b) zagraniczne - kraje UE

c) zagraniczne - kraje poza UE

4.1. Notowane na rynku regulowanym

a) emitowane przez podmioty krajowe

b) emitowane przez podmioty zagraniczne z krajów UE

c) emitowane przez podmioty zagraniczne z krajów poza UE

4.2. Pozostałe

a) krajowe

b) zagraniczne - kraje UE

c) zagraniczne - kraje poza UE

VI. Udziały we wspólnych przedsięwzięciach

a) krajowe

b) zagraniczne - kraje UE

c) zagraniczne - kraje poza UE

VII. Pożyczki zabezpieczone hipotecznie

a) udzielone podmiotom krajowym

b) udzielone podmiotom zagranicznym z krajów UE

c) udzielone podmiotom zagranicznym z krajów poza UE

VIII. Pozostałe pożyczki

a) udzielone podmiotom krajowym

b) udzielone podmiotom zagranicznym z krajów UE

c) udzielone podmiotom zagranicznym z krajów poza UE

1. Zabezpieczone gwarancjami instytucji finansowej

a) udzielone podmiotom krajowym

b) udzielone podmiotom zagranicznym z krajów UE

c) udzielone podmiotom zagranicznym z krajów poza UE

2. Pożyczki pod zastaw praw wynikających z umów ubezpieczenia na życie

a) udzielone podmiotom krajowym

b) udzielone podmiotom zagranicznym z krajów UE

c) udzielone podmiotom zagranicznym z krajów poza UE

3. Inne pożyczki

a) udzielone podmiotom krajowym

b) udzielone podmiotom zagranicznym z krajów UE

c) udzielone podmiotom zagranicznym z krajów poza UE

IX. Lokaty terminowe w instytucjach kredytowych

a) krajowe

b) zagraniczne - kraje UE

c) zagraniczne - kraje poza UE

X. Pozostałe lokaty

a) krajowe

b) zagraniczne - kraje UE

c) zagraniczne - kraje poza UE

D. Depozyty u cedentów

a) krajowe

b) zagraniczne - kraje UE

c) zagraniczne - kraje poza UE

E. Razem

a) krajowe

b) zagraniczne - kraje UE

c) zagraniczne - kraje poza UE

Nazwa zakładu ubezpieczeń pozostałych osobowych i majątkowych

Sprawozdanie kwartalne/dodatkowe roczne sporządzone na dzień ....roku

XI.

 LOKATY ZAKŁADÓW UBEZPIECZEŃ ZE ZNACZĄCYM UDZIAŁEM DZIAŁALNOŚCI REASEKURACYJNEJ

11.2. Zestawienie lokat według zapadalności - grupa B aktywów

Wyszczególnienie	Wartość bilansowa według zapadalności lokat
	do 3 miesięcy		od 3 miesięcy do 6 miesięcy		od 6 miesięcy do 1 roku	od 1 roku do 5 lat	powyżej 5 lat	bez terminu zapadalności	Razem
A	B		C		D	E	F	G	H
A. Nieruchomości
a) krajowe
b) zagraniczne - kraje UE
c) zagraniczne - kraje poza UE
B. Lokaty w jednostkach podporządkowanych
a) krajowe
b) zagraniczne - kraje UE
c) zagraniczne - kraje poza UE
I. Akcje i udziały w jednostkach podporządkowanych
a) krajowe
b) zagraniczne - kraje UE
c) zagraniczne - kraje poza UE
1. Akcje notowane na rynku regulowanym
a) krajowe
b) zagraniczne - kraje UE
c) zagraniczne - kraje poza UE
2. Pozostałe akcje i udziały
a) krajowe
b) zagraniczne - kraje UE
c) zagraniczne - kraje poza UE
II. Pożyczki dla jednostek podporządkowanych
a) udzielone podmiotom krajowym
b) udzielone podmiotom zagranicznym z krajów UE
c) udzielone podmiotom zagranicznym z krajów poza UE
1. Pożyczki hipoteczne
a) udzielone podmiotom krajowym
b) udzielone podmiotom zagranicznym z krajów UE
c) udzielone podmiotom zagranicznym z krajów poza UE
2. Pożyczki pod zastaw praw wynikających z umowy ubezpieczenia na życie
a) udzielone podmiotom krajowym
b) udzielone podmiotom zagranicznym z krajów UE
c) udzielone podmiotom zagranicznym z krajów poza UE
3. Pozostałe pożyczki
a) udzielone podmiotom krajowym
b) udzielone podmiotom zagranicznym z krajów UE
c) udzielone podmiotom zagranicznym z krajów poza UE
III. Dłużne papiery wartościowe emitowane przez jednostki podporządkowane
a) emitowane przez podmioty krajowe
b) emitowane przez podmioty zagraniczne z krajów UE
c) emitowane przez podmioty zagraniczne z krajów poza UE
1. Dłużne papiery wartościowe notowane na rynku regulowanym
a) emitowane przez podmioty krajowe
b) emitowane przez podmioty zagraniczne z krajów UE
c) emitowane przez podmioty zagraniczne z krajów poza UE
2. Pozostałe dłużne papiery wartościowe emitowane przez jednostki podporządkowane
a) emitowane przez podmioty krajowe
b) emitowane przez podmioty zagraniczne z krajów UE
c) emitowane przez podmioty zagraniczne z krajów poza UE
IV. Pozostałe lokaty
a) krajowe
b) zagraniczne - kraje UE
c) zagraniczne - kraje poza UE
C. Inne lokaty finansowe
a) krajowe
b) zagraniczne - kraje UE
c) zagraniczne - kraje poza UE
I. Akcje i udziały
a) emitowane przez podmioty krajowe
b) emitowane przez podmioty zagraniczne z krajów UE
c) emitowane przez podmioty zagraniczne z krajów poza UE
1. Akcje notowane na rynku regulowanym
a) emitowane przez podmioty krajowe
b) emitowane przez podmioty zagraniczne z krajów UE
c) emitowane przez podmioty zagraniczne z krajów poza UE
2. Pozostałe akcje i udziały
a) emitowane przez podmioty krajowe
b) emitowane przez podmioty zagraniczne z krajów UE
c) emitowane przez podmioty zagraniczne z krajów poza UE
II. Jednostki uczestnictwa i certyfikaty inwestycyjne w funduszach inwestycyjnych
a) krajowych
b) zagranicznych - z krajów UE
c) zagranicznych - z krajów poza UE
1. w funduszach zamkniętych
a) krajowych
b) zagranicznych - z krajów UE
c) zagranicznych - z krajów poza UE
2. w funduszach otwartych
a) krajowych
b) zagranicznych - z krajów UE
c) zagranicznych - z krajów poza UE
3. w pozostałych funduszach
a) krajowych
b) zagranicznych - z krajów UE
c) zagranicznych - z krajów poza UE
III. Instrumenty pochodne
a) krajowe
b) zagraniczne - kraje UE
c) zagraniczne - kraje poza UE
1. Opcje
a) emitowane przez podmioty krajowe
b) emitowane przez podmioty zagraniczne z krajów UE
c) emitowane przez podmioty zagraniczne z krajów poza UE
2. Kontrakty terminowe
a) z podmiotami krajowymi
b) z podmiotami zagranicznymi - z krajów UE
c) z podmiotami zagranicznymi - z krajów poza UE
3. Swapy walutowe
a) z podmiotami krajowymi
b) z podmiotami zagranicznymi - z krajów UE
c) z podmiotami zagranicznymi - z krajów poza UE
4. Swapy procentowe
a) z podmiotami krajowymi
b) z podmiotami zagranicznymi - z krajów UE
c) z podmiotami zagranicznymi - z krajów poza UE
5. Pozostałe instrumenty pochodne
a) krajowe
b) zagraniczne - kraje UE
c) zagraniczne - kraje poza UE
IV. Pozostałe papiery wartościowe o zmiennej kwocie dochodu
a) krajowe
b) zagraniczne - kraje UE
c) zagraniczne - kraje poza UE
1. Notowane na rynku regulowanym
a) emitowane przez podmioty krajowe
b) emitowane przez podmioty zagraniczne z krajów UE
c) emitowane przez podmioty zagraniczne z krajów poza UE
2. Pozostałe
a) krajowe
b) zagraniczne - kraje UE
c) zagraniczne - kraje poza UE
V. Dłużne papiery wartościowe i inne papiery wartościowe o stałej kwocie dochodu
a) emitowane przez podmioty krajowe
b) emitowane przez podmioty zagraniczne z krajów UE
c) emitowane przez podmioty zagraniczne z krajów poza UE
1. Papiery wartościowe emitowane, poręczone lub gwarantowane przez Skarb Państwa
a) krajowe
b) zagraniczne - kraje UE
c) zagraniczne - kraje poza UE
1.1. Obligacje
a) krajowe
b) zagraniczne - kraje UE
c) zagraniczne - kraje poza UE
1.2. Bony skarbowe
a) krajowe
b) zagraniczne - kraje UE
c) zagraniczne - kraje poza UE
1.3. Inne
a) krajowe
b) zagraniczne - kraje UE
c) zagraniczne - kraje poza UE
2. Papiery wartościowe emitowane, poręczone lub gwarantowane przez organizacje międzynarodowe, których członkiem jest Rzeczpospolita Polska
a) krajowe
b) zagraniczne - kraje UE
c) zagraniczne - kraje poza UE
2.1. Obligacje
a) krajowe
b) zagraniczne - kraje UE
c) zagraniczne - kraje poza UE
2.2. Bony skarbowe
a) krajowe
b) zagraniczne - kraje UE
c) zagraniczne - kraje poza UE
2.3. Inne
a) krajowe
b) zagraniczne - kraje UE
c) zagraniczne - kraje poza UE
3. Obligacje emitowane lub poręczone przez jednostki samorządu terytorialnego lub związki jednostek samorządu terytorialnego
a) emitowane przez podmioty krajowe
b) emitowane przez podmioty zagraniczne z krajów UE
c) emitowane przez podmioty zagraniczne z krajów poza UE
4. Inne dłużne papiery wartościowe o stałej stopie dochodu
a) krajowe
b) zagraniczne - kraje UE
c) zagraniczne - kraje poza UE
4.1. Notowane na rynku regulowanym
a) emitowane przez podmioty krajowe
b) emitowane przez podmioty zagraniczne z krajów UE
c) emitowane przez podmioty zagraniczne z krajów poza UE
4.2. Pozostałe
a) krajowe
b) zagraniczne - kraje UE
c) zagraniczne - kraie poza UE
VI. Udziały we wspólnych przedsięwzięciach
a) krajowe
b) zagraniczne - kraje UE
c) zagraniczne - kraje poza UE
VII. Pożyczki zabezpieczone hipotecznie
a) udzielone podmiotom krajowym
b) udzielone podmiotom zagranicznym z krajów UE
c) udzielone podmiotom zagranicznym z krajów poza UE
VIII. Pozostałe pożyczki
a) udzielone podmiotom krajowym
b) udzielone podmiotom zagranicznym z krajów UE
c) udzielone podmiotom zagranicznym z krajów poza UE
1. Zabezpieczone gwarancjami instytucji finansowej
a) udzielone podmiotom krajowym
b) udzielone podmiotom zagranicznym z krajów UE
c) udzielone podmiotom zagranicznym z krajów poza UE
2. Pożyczki pod zastaw praw wynikających z umów ubezpieczenia na życie
a) udzielone podmiotom krajowym
b) udzielone podmiotom zagranicznym z krajów UE
c) udzielone podmiotom zagranicznym z krajów poza UE
3. Inne pożyczki
a) udzielone podmiotom krajowym
b) udzielone podmiotom zagranicznym z krajów UE
c) udzielone podmiotom zagranicznym z krajów poza UE
IX. Lokaty terminowe w instytucjach kredytowych
a) krajowe
b) zagraniczne - kraje UE
c) zagraniczne - kraje poza UE
X. Pozostałe lokaty
a) krajowe
b) zagraniczne - kraje UE
c) zagraniczne - kraje poza UE
D. Depozyty u cedentów
a) krajowe
b) zagraniczne - kraje UE
c) zagraniczne - kraje poza UE
E. Razem
a) krajowe
b) zagraniczne - kraje UE
c) zagraniczne - kraje poza UE

Nazwa zakładu ubezpieczeń pozostałych osobowych i majątkowych

Sprawozdanie dodatkowe roczne sporządzone na dzień ....roku

XI.

 LOKATY ZAKŁADÓW UBEZPIECZEŃ ZE ZNACZĄCYM UDZIAŁEM DZIAŁALNOŚCI REASEKURACYJNEJ

11.3. Wykaz nieruchomości

Opis nieruchomości

Cena nabycia

Data nabycia

Cel posiadania

Wartość godziwa

Wartość bilansowa

Numer księgi wieczystej

Umorzenie

Wartość obciążeń hipoteki na dzień bilansowy

Służebności

Data ostatniej oceny dokonanej przez biegłego

Wartość stanowiąca pokrycie rezerw techniczno- ubezpieczeniowych z działalności bezpośredniej

Wartość stanowiąca pokrycie rezerw techniczno- ubezpieczeniowych z reasekuracji czynnej

Kraj lokaty

Waluta lokaty

A

B

C

D

E

F

G

H

1

J

K

L

M

N

O

Razem

I. Grunty oraz prawo wieczystego użytkowania gruntu

1.

2.

3.

II. Budynki i budowle oraz spółdzielcze własnościowe prawo do lokalu

1.

2.

3.

III. Inwestycje budowlane i zaliczki na poczet tych inwestycji

1.

2.

3.

Nazwa zakładu ubezpieczeń pozostałych osobowych i majątkowych

Sprawozdanie kwartalne/dodatkowe roczne sporządzone na dzień ....roku

XI.

 LOKATY ZAKŁADÓW UBEZPIECZEŃ ZE ZNACZĄCYM UDZIAŁEM DZIAŁALNOŚCI REASEKURACYJNEJ

11.4. Wykaz akcji notowanych na rynku regulowanym

Wyszczególnienie

Identyfikator giełdowy (ISIN)

Liczba akcji

Cena nabycia

Wartość godziwa

Wartość bilansowa

% kapitału podstawowego

% głosów na WZA

Wartość stanowiąca pokrycie rezerw techniczno- ubezpieczeniowych z działalności bezpośredniej

Wartość stanowiąca pokrycie rezerw techniczno- ubezpieczeniowych z reasekuracji czynnej

Klasyfikacja lokaty

Kraj lokaty

Waluta lokaty

A

B

C

D

E

F

G

H

I

J

K

L

M

Razem

1.

2.

3.

4.

5.

Nazwa zakładu ubezpieczeń pozostałych osobowych i majątkowych

Sprawozdanie kwartalne/dodatkowe roczne sporządzone na dzień ....roku

XI.

 LOKATY ZAKŁADÓW UBEZPIECZEŃ ZE ZNACZĄCYM UDZIAŁEM DZIAŁALNOŚCI REASEKURACYJNEJ

11.5. Wykaz udziałów, akcji nienotowanych na rynku regulowanym i pozostałych papierów wartościowych o zmiennej kwocie dochodu

Nazwa podmiotu/emitenta

Liczba akcji/udziałów

Wartość nominalna

Cena nabycia

Wartość bilansowa

% kapitału podstawowego

% głosów na WZA/WZW

Wartość stanowiąca pokrycie rezerw techniczno ubezpieczeniowych z działalności bezpośredniej

Wartość stanowiąca pokrycie rezerw techniczno- ubezpieczeniowych z reasekuracji czynnej

Wynik finansowy podmiotu w roku poprzednim

Wartość kapitałów własnych podmiotu w roku poprzednim

Rodzaj powiązań z podmiotem/ emitentem

Klasyfikacja lokaty

Kraj lokaty

Waluta lokaty

A

B

C

D

E

F

G

H

I

J

K

L

M

N

O

Razem

I. Udziały

1.

2.

3.

II. Akcje nienotowane na rynku regulowanym

1.

2.

3.

III. Pozostałe instrumenty finansowe o zmiennej kwocie dochodu

1.

2.

3.

Nazwa zakładu ubezpieczeń pozostałych osobowych i majątkowych

Sprawozdanie kwartalne/dodatkowe roczne sporządzone na dzień ....roku

XI.

 LOKATY ZAKŁADÓW UBEZPIECZEŃ ZE ZNACZĄCYM UDZIAŁEM DZIAŁALNOŚCI REASEKURACYJNEJ

11.6. Wykaz jednostek uczestnictwa i certyfikatów inwestycyjnych w funduszach inwestycyjnych

Wyszczególnienie	Nazwa funduszu	Rodzaj funduszu	Liczba jednostek lub certyfikatów	Wartość jednostki lub certyfikatu	Cena nabycia	Wartość bilansowa	Wartość stanowiąca pokrycie rezerw techniczno- ubezpieczeniowych z działalności bezpośredniej	Wartość stanowiąca pokrycie rezerw techniczno- ubezpieczeniowych z reasekuracji czynnej	Klasyfikacja lokaty	Kraj lokaty	Waluta lokaty
A	B	C	D	E	F	G	H	I	J	K	L
Razem
I. Fundusze zamknięte
1.
2.
3.
II. Fundusze otwarte
1.
2.
3.
III. Pozostałe fundusze
1.
2.
3.

Nazwa zakładu ubezpieczeń pozostałych osobowych i majątkowych

Sprawozdanie kwartalne/dodatkowe roczne sporządzone na dzień ....roku

XI.

 LOKATY ZAKŁADÓW UBEZPIECZEŃ ZE ZNACZĄCYM UDZIAŁEM DZIAŁALNOŚCI REASEKURACYJNEJ

11.7. Wykaz instrumentów pochodnych

Wyszczególnienie

ISIN

Wystawca (kontrahent)

Instrument bazowy

Liczba instrumentów

Cena nabycia

Wartość bilansowa

Nazwa lokaty, której zabezpieczenie stanowi instrument

Wartość bilansowa lokaty stanowiącej przedmiot zabezpieczenia

Wartość instrumentu stanowiąca pokrycie rezerw techniczno- ubezpieczeniowych z działalności bezpośredniej

Wartość instrumentu stanowiąca pokrycie rezerw techniczno- ubezpieczeniowych z reasekuracji czynnej

Klasyfikacja lokaty

Kraj lokaty

Waluta lokaty

A

B

C

D

E

F

G

H

I

J

K

L

M

N

Razem

I. Opcje

1.

2.

3.

II. Kontrakty terminowe

1.

2.

3.

III. Swapy walutowe

1.

2.

3.

IV. Swapy procentowe

1.

2.

3.

V. Pozostałe instrumenty pochodne

1.

2.

3.

Nazwa zakładu ubezpieczeń pozostałych osobowych i majątkowych

Sprawozdanie kwartalne/dodatkowe roczne sporządzone na dzień ....roku

XI.

 LOKATY ZAKŁADÓW UBEZPIECZEŃ ZE ZNACZĄCYM UDZIAŁEM DZIAŁALNOŚCI REASEKURACYJNEJ

11.8. Dłużne papiery wartościowe i inne papiery wartościowe o stałej kwocie dochodu

Wyszczególnienie

ISIN

Nazwa emitenta

Nazwa gwaranta

Liczba jednostek instrumentu

Termin wykupu

Cena nabycia

Wartość godziwa

Wartość bilansowa

Wartość instrumentu stanowiąca pokrycie rezerw techniczno- ubezpieczeniowych z działalności bezpośredniej

Wartość stanowiąca pokrycie rezerw techniczno- ubezpieczeniowych z reasekuracji czynnej

Klasyfikacja lokaty

Kraj lokaty

Waluta lokaty

A

B

C

D

E

F

G

H

I

J

K

L

M

N

Razem

I. Papiery wartościowe emitowane, poręczone lub gwarantowane przez Skarb Państwa

1. Obligacje

1.

2.

3.

2. Bony skarbowe

1.

2.

3.

3. Inne

1.

2.

3.

II. Papiery wartościowe emitowane, poręczone lub gwarantowane przez organizacje międzynarodowe, których członkiem jest Rzeczpospolita Polska

1. Obligacje

1.

2.

3.

2. Bony skarbowe

1.

2.

3.

3. Inne

1.

2.

3.

III. Obligacje emitowane lub poręczone przez jednostki samorządu terytorialnego lub związki jednostek samorządu terytorialnego

1.

2.

3.

IV. Inne dłużne papiery wartościowe o stałej stopie dochodu

1. Notowane na rynku regulowanym

1.

2.

3.

2. Pozostałe

1.

2.

3.

Nazwa zakładu ubezpieczeń pozostałych osobowych i majątkowych

Sprawozdanie kwartalne/dodatkowe roczne sporządzone na dzień ....roku

XI.

 LOKATY ZAKŁADÓW UBEZPIECZEŃ ZE ZNACZĄCYM UDZIAŁEM DZIAŁALNOŚCI REASEKURACYJNEJ

11.9. Wykaz pożyczek zabezpieczonych hipotecznie

Nazwa pożyczkobiorcy	Wartość udzielonej pożyczki	Termin spłaty pożyczki	Wartość bilansowa pożyczki	Wartość instrumentu stanowiąca pokrycie rezerw techniczno- ubezpieczeniowych z działalności bezpośredniej	Wartość stanowiąca pokrycie rezerw techniczno- ubezpieczeniowych z reasekuracji czynnej	Przedmiot zabezpieczenia	Wartość innych obciążeń ustanowionych na przedmiocie zabezpieczenia	Kraj siedziby pożyczkobiorcy	Waluta pożyczki
A	B	C	D	E	F	G	H	I	J
Razem
1.
2.
3.
4.
5.

Nazwa zakładu ubezpieczeń pozostałych osobowych i majątkowych

Sprawozdanie kwartalne/dodatkowe roczne sporządzone na dzień ....roku

XI.

 LOKATY ZAKŁADÓW UBEZPIECZEŃ ZE ZNACZĄCYM UDZIAŁEM DZIAŁALNOŚCI REASEKURACYJNEJ

11.10. Wykaz lokat terminowych w instytucjach kredytowych

Wyszczególnienie	Wartość początkowa lokaty	Wartość bilansowa lokaty	Wartość instrumentu stanowiąca pokrycie rezerw techniczno- ubezpieczeniowych z działalności bezpośredniej	Wartość stanowiąca pokrycie rezerw techniczno- ubezpieczeniowych z reasekuracji czynnej	Kraj lokaty	Waluta lokaty
A	B	C	D	E	F	G
Razem
1.
2.
3.
4.
5.

Nazwa zakładu ubezpieczeń pozostałych osobowych i majątkowych

Sprawozdanie kwartalne/dodatkowe roczne sporządzone na dzień ....roku

XII.

 POZYCJE POZABILANSOWE

12.1. Pozycje pozabilansowe

Wyszczególnienie	Początek okresu	Koniec okresu
A	B	C
I. Należności warunkowe
1. Weksle akceptowane i indosowane
a) w tym od jednostek podporządkowanych
2. Otrzymane gwarancje i poręczenia
a) w tym od jednostek podporządkowanych
3. Należności umorzone, ale nie przedawnione
a) w tym od jednostek podporządkowanych
4. Pozostałe
a) w tym od jednostek podporządkowanych
II. Zobowiązania warunkowe
1. Weksle akceptowane i indosowane
a) w tym wobec jednostek podporządkowanych
2. Udzielone gwarancje i poręczenia
a) w tym wobec jednostek podporządkowanych
3. Udzielone gwarancje objęcia emisji akcji spółek
a) w tym wobec jednostek podporządkowanych
4. Roszczenia sporne, nie uznane przez zakład ubezpieczeń, a skierowane przez wierzycieli na drogę postępowania sądowego
a) w tym wobec jednostek podporządkowanych
5. Zobowiązania zabezpieczone na aktywach lub przychodach
a) w tym wobec jednostek podporządkowanych
5.1 w tym zobowiązania zabezpieczone na aktywach stanowiących pokrycie rezerw techniczno - ubezpieczeniowych
a) w tym wobec jednostek podporządkowanych
6. Aktywa zakładu ubezpieczeń z zobowiązaniem odsprzedaży
a) w tym wobec jednostek podporządkowanych
6.1. akcje, udziały
6.2. dłużne papiery wartościowe
6.3. pozostałe aktywa
7. Pozostałe
a) w tym wobec jednostek podporządkowanych
III. Zabezpieczenia
1. Zabezpieczenia z tytułu reasekuracji ustanowione na rzecz zakładu ubezpieczeń
a) w tym od jednostek podporządkowanych
2. Zabezpieczenia z tytułu reasekuracji ustanowione przez zakład ubezpieczeń na rzecz cedentów
a) w tym na rzecz jednostek podporządkowanych
3. Zabezpieczenia ustanowione na aktywach zakładu ubezpieczeń
a) w tym na rzecz jednostek podporządkowanych
3.1. W tym zabezpieczenia ustanowione na aktywach stanowiących pokrycie rezerw techniczno - ubezpieczeniowych
a) w tym na rzecz jednostek podporządkowanych
IV. Obce składniki aktywów nie ujęte w aktywach
a) w tym jednostek podporządkowanych
1. Dzierżawa
2. Zastaw
3. Pozostałe
V. Pozostałe pozycje pozabilansowe
a) w tym jednostek podporządkowanych

Nazwa zakładu ubezpieczeń pozostałych osobowych i majątkowych

Sprawozdanie dodatkowe roczne sporządzone na dzień ....roku

XIII.

 INFORMACJA O SKŁADCE, ODSZKODOWANIACH I ŚWIADCZENIACH

13.1. Składka, odszkodowania i świadczenia działu II w ubezpieczeniach obowiązkowych i ubezpieczeniu Zielona Karta

Wyszczególnienie	Liczba polis	Składka przypisana brutto	Zmiana stanu rezerwy składki brutto	Liczba szkód zgłoszonych	Liczba szkód zlikwidowanych	Odszkodowania i świadczenia wypłacone brutto	Zmiana stanu rezerwy na niewypłacone odszkodowania i świadczenia
A	B	c	D	E	F	G	H
1. Ubezpieczenie OC posiadaczy pojazdów mechanicznych za szkody powstałe w związku z ruchem tych pojazdów
a) roczne umowy ubezpieczenia
b) krótkoterminowe umowy ubezpieczenia
w tym: ubezpieczenia graniczne
2. Ubezpieczenie budynków wchodzących w skład gospodarstwa rolnego od ognia i innych zdarzeń losowych
3. Ubezpieczenie OC rolników z tytułu posiadania gospodarstwa rolnego
4. Ubezpieczenia OC określone przez przepisy innych ustaw lub określone przez ratyfikowane przez Rzeczpospolitą Polską umowy międzynarodowe, nakładające na określone podmioty obowiązek zawarcia umowy ubezpieczenia
a) ubezpieczenie OC podmiotów wykonujących doradztwo podatkowe za szkody wyrządzone przy wykonywaniu czynności doradztwa podatkowego
b) ubezpieczenie OC podmiotu przyjmującego zamówienie na świadczenia zdrowotne za szkody wyrządzone przy udzielaniu tych świadczeń
c) ubezpieczenie od odpowiedzialności cywilnej adwokatów
d) ubezpieczenie od odpowiedzialności cywilnej notariuszy
e) ubezpieczenie od odpowiedzialności cywilnej radców prawnych
f) ubezpieczenie OC rzeczników patentowych za szkody wyrządzone przy świadczeniu pomocy w sprawach własności przemysłowej
g) ubezpieczenie OC brokerów ubezpieczeniowych i reasekuracyjnych z tytułu prowadzenia działalności brokerskiej
h) ubezpieczenie OC organizatorów turystyki i pośredników turystycznych z tytułu prowadzenia działalności
i) ubezpieczenie OC podmiotu uprawnionego do badania sprawozdań finansowych z tytułu wykonywania zawodu
j) ubezpieczenie OC właściciela statku lub armatora za szkody spowodowane zanieczyszczeniem morza olejami
k) ubezpieczenie OC użytkowników statków powietrznych, przewoźników lotniczych i innych przedsiębiorców prowadzących działalność lotniczą
l) ubezpieczenie OC organizatorów imprez masowych za szkody wyrządzone uczestnikom imprez masowych, na które wstęp jest odpłatny
m) ubezpieczenie OC komorników sądowych oraz ich pracowników z tytułu wykonywania zawodu
n) ubezpieczenie OC rzeczoznawcy majątkowego z tytułu wykonywania zawodu
o) ubezpieczenie OC pośrednika w obrocie nieruchomościami z tytułu wykonywania zawodu
p) ubezpieczenie OC zarządcy nieruchomości z tytułu wykonywania zawodu
r) ubezpieczenie OC agentów ubezpieczeniowych działających na rzecz więcej niż jednego zakładu ubezpieczeń
s) ubezpieczenie OC przedsiębiorcy prowadzącego działalność gospodarczą w zakresie usług detektywistycznych za szkody wyrządzone podczas wykonywania czynności detektywa
t) ubezpieczenie od odpowiedzialności cywilnej architektów oraz inżynierów budownictwa
u) ubezpieczenie od odpowiedzialności cywilnej badacza i sponsora
v) ubezpieczenie od odpowiedzialności cywilnej osoby eksploatującej urządzenia jądrowe
x) ubezpieczenie od odpowiedzialności cywilnej podmiotu świadczącego usługi certyfikacyjne
y) ubezpieczenie od odpowiedzialności cywilnej podmiotów uprawnionych do wykonywania działalności usługowej w zakresie prowadzenia ksiąg rachunkowych
z) ubezpieczenie od odpowiedzialności cywilnej dysponenta jednostki w rozumieniu ustawy o Państwowym Ratownictwie Medycznym
aa) ubezpieczenie od odpowiedzialności cywilnej przedsiębiorcy prowadzącego działalność gospodarczą określoną w ustawie Prawo Łowieckie
ab) ubezpieczenie od odpowiedzialności cywilnej osoby powołanej do wykonywania czynności syndyka, nadzorcy sądowego albo zarządcy
ac) ubezpieczenie od odpowiedzialności cywilnej świadczeniodawcy udzielającego świadczenia opieki zdrowotnej
ad) pozostałe ubezpieczenia obowiązkowe
5. Razem
6. Ubezpieczenie Zielona Karta

Nazwa zakładu ubezpieczeń pozostałych osobowych i majątkowych

Sprawozdanie dodatkowe roczne sporządzone na dzień ....roku

XIII.

 INFORMACJA O SKŁADCE, ODSZKODOWANIACH I ŚWIADCZENIACH

13.2. Odszkodowania i świadczenia w ubezpieczeniach działu II według roku zajścia szkody

Wyszczególnienie	Suma		Rok
	Liczba szkód	Wartość	Liczba szkód	Wartość
A	B	C	E	F
I. Odszkodowania i świadczenia wypłacone brutto bez zwrotów, regresów i odzysków
a) odszkodowania i świadczenia wypłacone
b) koszty likwidacji szkód
1. w tym: szkody ponownie otwarte brutto
a) odszkodowania i świadczenia wypłacone
b) koszty likwidacji szkód
c) w tym: koszt likwidacji szkód bez wypłaty odszkodowania
2. Udział reasekuratora w odszkodowaniach i świadczeniach wypłaconych
a) odszkodowania i świadczenia wypłacone
b) koszty likwidacji szkód
3. Odszkodowania i świadczenia wypłacone na udziale własnym
a) odszkodowania i świadczenia wypłacone
b) koszty likwidacji szkód
II. Zwroty, regresy i odzyski uwzględnione w pozycji odszkodowania i świadczenia wypłacone brutto technicznego rachunku ubezpieczeń
1. Zwroty, regresy i odzyski otrzymane
a) na udziale reasekuratora
b) na udziale własnym
2. Zwroty, regresy i odzyski należne
a) na udziale reasekuratora
b) na udziale własnym
III. Rezerwy na niewypłacone odszkodowania i świadczenia brutto
1. Rezerwy na szkody zgłoszone i oszacowane bez uwzględnienia rezerw na koszty likwidacji szkód na koniec roku
a) udział reasekuratora
b) na udziale własnym
2. Rezerwy na szkody zgłoszone i nie oszacowane bez uwzględnienia rezerw na koszty likwidacji szkód na koniec roku
a) udział reasekuratora
b) na udziale własnym
3. Rezerwy na szkody zaszłe niezgłoszone (IBNR) bez uwzględnienia rezerw na koszty likwidacji szkód, na koniec roku
a) udział reasekuratora
b) na udziale własnym
4. Rezerwy na koszty likwidacji szkód zgłoszonych oszacowanych i nieoszacowanych, na koniec roku
a) udział reasekuratora
b) na udziale własnym
5. Rezerwy na koszty likwidacji szkód zaszłych niezgłoszonych (IBNR), na koniec roku
a) udział reasekuratora
b) na udziale własnym
IV. Suma odszkodowań i świadczeń brutto oraz rezerw brutto na koniec roku
V. Suma rezerw brutto na koniec poprzedniego roku sprawozdawczego
VI. Przeszacowanie/niedoszacowanie rezerw

Nazwa zakładu ubezpieczeń pozostałych osobowych i majątkowych

Sprawozdanie dodatkowe roczne sporządzone na dzień ....roku

XIII.

 INFORMACJA O SKŁADCE, ODSZKODOWANIACH I ŚWIADCZENIACH

13.3. Odszkodowania i świadczenia w ubezpieczeniach działu II według roku zgłoszenia szkody

Wyszczególnienie	Suma		Rok
	Liczba szkód	Wartość	Liczba szkód	Wartość
A	B	C	E	F
I. Odszkodowania i świadczenia wypłacone brutto bez zwrotów, regresów i odzysków
a) odszkodowania i świadczenia wypłacone
b) koszty likwidacji szkód
1. w tym: szkody ponownie otwarte brutto
a) odszkodowania i świadczenia wypłacone
b) koszty likwidacji szkód
c) w tym: koszt likwidacji szkód bez wypłaty odszkodowania
2. Udział reasekuratora w odszkodowaniach i świadczeniach wypłaconych
a) odszkodowania i świadczenia wypłacone
b) koszty likwidacji szkód
3. Odszkodowania i świadczenia wypłacone na udziale własnym
a) odszkodowania i świadczenia wypłacone
b) koszty likwidacji szkód
II. Zwroty, regresy i odzyski uwzględnione w pozycji odszkodowania i świadczenia wypłacone brutto technicznego rachunku ubezpieczeń
1. Zwroty, regresy i odzyski otrzymane
a) na udziale reasekuratora
b) na udziale własnym
2. Zwroty, regresy i odzyski należne
a) na udziale reasekuratora
b) na udziale własnym
III. Rezerwy na niewypłacone odszkodowania i świadczenia brutto
1. Rezerwy na szkody zgłoszone i oszacowane bez uwzględnienia rezerw na koszty likwidacji szkód na koniec roku
a) udział reasekuratora
b) na udziale własnym
2. Rezerwy na szkody zgłoszone i nie oszacowane bez uwzględnienia rezerw na koszty likwidacji szkód na koniec roku
a) udział reasekuratora
b) na udziale własnym
3. Rezerwy na szkody zaszłe niezgłoszone (IBNR) bez uwzględnienia rezerw na koszty likwidacji szkód, na koniec roku
a) udział reasekuratora
b) na udziale własnym
4. Rezerwy na koszty likwidacji szkód zgłoszonych oszacowanych i nieoszacowanych, na koniec roku
a) udział reasekuratora
b) na udziale własnym
5. Rezerwy na koszty likwidacji szkód zaszłych niezgłoszonych (IBNR), na koniec roku
a) udział reasekuratora
b) na udziale własnym
IV. Suma odszkodowań i świadczeń brutto oraz rezerw brutto na koniec roku
V. Suma rezerw brutto na koniec poprzedniego roku sprawozdawczego
VI. Przeszacowanie/niedoszacowanie rezerw

Nazwa zakładu ubezpieczeń pozostałych osobowych i majątkowych

Sprawozdanie dodatkowe roczne sporządzone na dzień ....roku

XIII.

 INFORMACJA O SKŁADCE, ODSZKODOWANIACH I ŚWIADCZENIACH

13.4. Świadczenia rentowe w ubezpieczeniach działu II według roku zajścia szkody

Wyszczególnienie	Suma		Rok
	Liczba szkód	Wartość	Liczba szkód	Wartość
A	B	C	E	F
I. Odszkodowania i świadczenia wypłacone brutto bez zwrotów, regresów i odzysków
a) odszkodowania i świadczenia wypłacone
b) koszty likwidacji szkód
1. w tym: szkody ponownie otwarte brutto
a) odszkodowania i świadczenia wypłacone
b) koszty likwidacji szkód
c) w tym: koszt likwidacji szkód bez wypłaty odszkodowania
2. Udział reasekuratora w odszkodowaniach i świadczeniach wypłaconych
a) odszkodowania i świadczenia wypłacone
b) koszty likwidacji szkód
3. Odszkodowania i świadczenia wypłacone na udziale własnym
a) odszkodowania i świadczenia wypłacone
b) koszty likwidacji szkód
II. Zwroty, regresy i odzyski uwzględnione w pozycji odszkodowania i świadczenia wypłacone brutto technicznego rachunku ubezpieczeń
1. Zwroty, regresy i odzyski otrzymane
a) na udziale reasekuratora
b) na udziale własnym
2. Zwroty, regresy i odzyski należne
a) na udziale reasekuratora
b) na udziale własnym
III. Rezerwy na niewypłacone odszkodowania i świadczenia brutto
1. Rezerwy na szkody zgłoszone i oszacowane bez uwzględnienia rezerw na koszty likwidacji szkód na koniec roku
a) udział reasekuratora
b) na udziale własnym
2. Rezerwy na szkody zgłoszone i nie oszacowane bez uwzględnienia rezerw na koszty likwidacji szkód na koniec roku
a) udział reasekuratora
b) na udziale własnym
3. Rezerwy na szkody zaszłe niezgłoszone (IBNR) bez uwzględnienia rezerw na koszty likwidacji szkód, na koniec roku
a) udział reasekuratora
b) na udziale własnym
4. Rezerwy na koszty likwidacji szkód zgłoszonych oszacowanych i nieoszacowanych, na koniec roku
a) udział reasekuratora
b) na udziale własnym
5. Rezerwy na koszty likwidacji szkód zaszłych niezgłoszonych (IBNR), na koniec roku
a) udział reasekuratora
b) na udziale własnym
IV. Suma odszkodowań i świadczeń brutto oraz rezerw brutto na koniec roku
V. Suma rezerw brutto na koniec poprzedniego roku sprawozdawczego
VI. Przeszacowanie/niedoszacowanie rezerw

Nazwa zakładu ubezpieczeń pozostałych osobowych i majątkowych

Sprawozdanie dodatkowe roczne sporządzone na dzień ....roku

XIII.

 INFORMACJA O SKŁADCE, ODSZKODOWANIACH I ŚWIADCZENIACH

13.5. Odszkodowania i świadczenia w reasekuracji ubezpieczeń działu II według lat underwritingowych

Wyszczególnienie	Suma	Rok....
	Wartość	Wartość
A	C	C
I. Odszkodowania i świadczenia wypłacone brutto
1. Udział retrocesjonariusza w odszkodowaniach i świadczeniach wypłaconych
2. Odszkodowania i świadczenia wypłacone na udziale własnym
II. Rezerwy na niewypłacone odszkodowania i świadczenia brutto
1. Rezerwy na szkody zgłoszone i oszacowane na koniec roku
a) udział retrocesjonariusza
b) na udziale własnym
2. Rezerwy na szkody zgłoszone i nieoszacowane na koniec roku
a) udział retrocesjonariusza
b) na udziale własnym
3. Rezerwy na szkody zaszłe niezgłoszone (IBNR) na koniec roku
a) udział retrocesjonariusza
b) na udziale własnym
III. Suma odszkodowań i świadczeń brutto oraz rezerw brutto na koniec roku
IV. Suma rezerw brutto na koniec poprzedniego roku sprawozdawczego
V. Przeszacowanie/niedoszacowanie rezerw

Nazwa zakładu ubezpieczeń pozostałych osobowych i majątkowych

Sprawozdanie dodatkowe roczne sporządzone na dzień ....roku

XIII.

 INFORMACJA O SKŁADCE, ODSZKODOWANIACH I ŚWIADCZENIACH

13.6. Kanały dystrybucji pozostałych ubezpieczeń osobowych i ubezpieczeń majątkowych

Wyszczególnienie	Wartość składki przypisanej brutto	Liczba podmiotów pośredniczących w zawieraniu umów ubezpieczenia lub umów reasekuracji
A	B	C
I. Sprzedaż bezpośrednia
1. przez pracowników zakładu ubezpieczeń
2. przez Internet
3. przez telefon
4. inny bezpośredni sposób
II. Agenci ubezpieczeniowi
1. osoby fizyczne
2. osoby prawne
a) banki
b) spółdzielcze kasy oszczędnościowo- kredytowe
c) pozostałe osoby prawne
3. podmioty bez osobowości prawnej
4. agenci ubezpieczeniowi pośredniczący przy zawieraniu umów ubezpieczenia, które pozostają w bezpośrednim związku z ich podstawową działalnością i nie wymagają od nich szczegółowej wiedzy w zakresie ubezpieczeń, oraz gdy czas trwania umowy ubezpieczenia nie przekracza 12 miesięcy
III. Brokerzy ubezpieczeniowi i reasekuracyjni
1. osoby fizyczne
2. osoby prawne
IV. Inne kanały dystrybucji
V. Razem

Nazwa zakładu ubezpieczeń pozostałych osobowych i majątkowych

Sprawozdanie dodatkowe roczne sporządzone na dzień ....roku

XIV.

 INFORMACJA DOTYCZĄCA KOSZTÓW DZIAŁALNOŚCI UBEZPIECZENIOWEJ I REASEKURACYJNEJ

14.1. Informacja dotycząca kosztów działalności ubezpieczeniowej i reasekuracyjnej, kosztów likwidacji szkód i windykacji regresów, kosztów poniesionych w celu uzyskania dotacji oraz kosztów działalności lokacyjnej

Wyszczególnienie	Okres poprzedni	Okres bieżący
A	B	C
I. Koszty administracyjne
1. zużycie materiałów i energii
2. koszty reklamy z wyłączeniem kosztów reklamy związanych z produktem ubezpieczeniowym
3. koszty usług obcych
4. wynagrodzenia wraz z narzutami
5. amortyzacja środków trwałych i wartości niematerialnych i prawnych z wyłączeniem amortyzacji nieruchomości przeznaczonych na cele inwestycyjne
6. koszty utrzymania biur i nieruchomości wykorzystywanych na własne potrzeby
7. koszty pocztowe i telekomunikacyjne
8. koszty podróży służbowych
9. inne koszty administracyjne
II. Koszty akwizycji
a) w tym zmiana stanu aktywowanych kosztów akwizycji
1. wynagrodzenia oraz ubezpieczenia i inne świadczenia zaliczane do kosztów akwizycji
2. prowizje
2.1. z działalności bezpośredniej
a) brokerzy
b) agenci
2.2. z reasekuracji czynnej
3. koszty reklamy związane z produktem ubezpieczeniowym
4. koszty druków polis
5. koszty ekspertyz i oceny ryzyka
6. pozostałe koszty akwizycji
III. Pozostałe koszty techniczne
1. wpłaty na rzecz Ubezpieczeniowego Funduszu Gwarancyjnego
2. wpłaty na rzecz Rzecznika Ubezpieczonych
3. składka na koszty nadzoru ubezpieczeniowego
4. wpłaty na rzecz Polskiej Izby Ubezpieczeń
5. odpisy na fundusz prewencyjny
6. wpłaty na rzecz Komendanta Głównego Straży Pożarnej
7. inne koszty techniczne
IV. Koszty likwidacji szkód i windykacji regresów ujmowane w odszkodowaniach wypłaconych
1. koszty zewnętrzne
a) usługi obce świadczone przez likwidatorów i rzeczoznawców szkód
b) usługi obce - koszty sądowe i obsługa prawna związana z likwidacją szkód
c) usługi obce - pozostałe
d) inne koszty
2. koszty wewnętrzne
a) wynagrodzenia rzeczoznawców i likwidatorów szkód
b) inne wynagrodzenia związane z likwidacją szkód
c) materiały
d) inne koszty
V. Koszty poniesione w celu uzyskania dotacji ujmowane w odszkodowaniach wypłaconych
VI. Koszty działalności lokacyjnej
1. koszty zewnętrzne
a) koszty utrzymania nieruchomości przeznaczonych na cele inwestycyjne
b) koszty zarządzania lokatami
c) prowizje bankowe
d) prowizje biur maklerskich
e) pozostałe koszty
2. koszty wewnętrzne
a) koszty utrzymania nieruchomości przeznaczonych na cele inwestycyjne
b) amortyzacja nieruchomości przeznaczonych na cele inwestycyjne
c) koszty zarządzania lokatami
d) prowizje bankowe
e) prowizje biur maklerskich
f) pozostałe koszty

Nazwa zakładu ubezpieczeń pozostałych osobowych i majątkowych

Sprawozdanie dodatkowe roczne sporządzone na dzień ....roku

XIV.

 INFORMACJA DOTYCZĄCA KOSZTÓW DZIAŁALNOŚCI UBEZPIECZENIOWEJ I REASEKURACYJNEJ

14.2. Działalność prewencyjna prowadzona przez zakład ubezpieczeń

Wyszczególnienie	Wydatki / odpisy
A	B
I. Wydatki na działalność prewencyjną
1. Prewencja wypadkowa
2. Prewencja zdrowotna
3. Prewencja rolna
4. Prewencja ogniowa
5. Działalność prewencyjna w zakresie zapobiegania klęskom żywiołowym
6. Inne kierunki działalności prewencyjnej
II. Łączne wydatki z funduszu prewencyjnego
III. Wartość odpisu na fundusz prewencyjny w roku sprawozdawczym
IV. Koszty prowadzenia działalności prewencyjnej, jeżeli zakład ubezpieczeń nie tworzy funduszu prewencyjnego

Nazwa zakładu ubezpieczeń pozostałych osobowych i majątkowych

Sprawozdanie dodatkowe roczne sporządzone na dzień ....roku

XV.

 POWIĄZANIA KAPITAŁOWE ZAKŁADU UBEZPIECZEŃ

15.1. Powiązania kapitałowe zakładu ubezpieczeń

Nazwa jednostki	Typ jednostki	Przedmiot przedsięwzięcia	Udział jednostki powiązanej w:		Udział zakładu ubezpieczeń w:		Siedziba jednostki powiązanej	Kraj pochodzenia/ ulokowania kapitału	Wartość kapitału własnego jednostki powiązanej	Wynik finansowy poprzedniego roku obrotowego
			kapitale podstawowym zakładu ubezpieczeń	głosach na WZA (WZU) zakładu ubezpieczeń	kapitale podstawowym jednostki powiązanej	głosach na WZA (WZU) jednostki powiązanej
A	B	C	D	E	F	G	H	I	J	K
I. Jednostki dominujące nad zakładem ubezpieczeń
1.
2.
3.
II. Jednostki zależne od zakładu ubezpieczeń
1.
2.
3.
III. Jednostki współzależne od zakładu ubezpieczeń
1.
2.
3.
IV. Jednostki stowarzyszone z zakładem ubezpieczeń
1.
2.
3.

Nazwa zakładu ubezpieczeń pozostałych osobowych i majątkowych

Sprawozdanie dodatkowe roczne sporządzone na dzień ....roku

XVI.

 SKARGI NA DZIAŁALNOŚĆ ZAKŁADU UBEZPIECZEŃ

16.1. Skargi na działalność zakładu ubezpieczeń

Nazwa produktu ubezpieczeniowego

Przyporządkowanie do ustawowej grupy (grup) ubezpieczeń

Sposób wniesienia skargi (liczba skarg)

Liczba skarg na

Liczba skierowanych w okresie sprawozdawczym do sądu pozwów przeciwko zakładowi ubezpieczeń

Wartość roszczeń zgłoszonych w stosunku do zakładu ubezpieczeń (stan na koniec okresu sprawozdawczego)

Wartość kwot zasądzonych na rzecz skarżących w okresie sprawozdawczym

bezpośrednio do zakładu ubezpieczeń

za pośrednictwem innej instytucji

nieterminową likwidację szkody lub nieterminową wypłatę świadczenia

odmowę wypłaty odszkodowania (świadczenia)

odmowę wypłaty odszkodowania (świadczenia)

działalność agenta ubezpieczeniowego

niezrozumiałe lub niezgodne z prawem zapisy ogólnych warunków ubezpieczenia

inne

razem

z tytułu skarg wniesionych w okresie sprawozdawczym

z tytułu skarg wniesionych w poprzednich okresach sprawozdawczych

Z tytułu pozwów wniesionych w okresie sprawozdawczym

Z tytułu pozwów wniesionych w poprzednich okresach sprawozdawczych

Z tytułu pozwów wniesionych w okresie sprawozdawczym

Z tytułu pozwów wniesionych w poprzednich okresach sprawozdawczych

zakończonych wyrokiem sądu w okresie sprawozdawczym

w toku na koniec okresu sprawozdawczego

zakończonych wyrokiem w okresie sprawozdawczym

w toku na koniec okresu sprawozdawczego

A

B

C

D

E

F

G

H

I

J

K

L

Ł

M

N

O

P

R

S

Razem

1.

2.

3.

4.

Nazwa zakładu ubezpieczeń pozostałych osobowych i majątkowych

Sprawozdanie kwartalne/dodatkowe roczne sporządzone na dzień ....roku

XVII.

 INFORMACJA NA TEMAT REASEKURACJI BIERNEJ ZAKŁADU UBEZPIECZEŃ

17.1. Wykaz maksymalnych możliwych szkód

Rodzaj ubezpieczenia	Przedmiot/podmiot ubezpieczenia	Ubezpieczający	Suma ubezpieczenia		Maksymalna możliwa szkoda
			brutto	na udziale własnym	brutto	na udziale własnym
A	B	C	D	E	F	G
1.
2.
3.
4.
5.

Nazwa zakładu ubezpieczeń pozostałych osobowych i majątkowych

Sprawozdanie dodatkowe roczne sporządzone na dzień ....roku

XVII.

 INFORMACJA NA TEMAT REASEKURACJI BIERNEJ ZAKŁADU UBEZPIECZEŃ

17.2. Wykaz reasekuratorów

Pełna nazwa reasekuratora	Kraj siedziby reasekuratora	Rodzaj powiązań z zakładem ubezpieczeń	Ocena ratingowa reasekuratora	Data uzyskania oceny ratingowej	Nazwa firmy ratingowej	Udział reasekuratorów w:			Należności od reasekuratorów		Zobowiązania wobec reasekuratorów
						składce przypisanej brutto	rezerwach techniczno- ubezpieczeniowych brutto		wartość bilansowa	wartość stanowiąca pokrycie rezerw techniczno-ubezpieczeniowych
							wartość bilansowa	wartość stanowiąca pokrycie rezerw techniczno- ubezpieczeniowych
A	B	C	D	E	F	G	H	I	J	K	L
Razem
1.
2.
3.
4.
5.

Nazwa zakładu ubezpieczeń pozostałych osobowych i majątkowych

Sprawozdanie dodatkowe roczne sporządzone na dzień ....roku

XVII.

 INFORMACJA NA TEMAT REASEKURACJI BIERNEJ ZAKŁADU UBEZPIECZEŃ

17.3. Wykaz reasekuratorów (zakłady ubezpieczeń ze znaczącym udziałem działalności reasekuracyjnej)

Pełna nazwa reasekuratora

Kraj siedziby reasekuratora

Rodzaj powiązań z zakładem ubezpieczeń

Ocena ratingowa reasekuratora

Data uzyskania oceny ratingowej

Nazwa firmy ratingowej

Udział reasekuratorów w:

Należności od reasekuratorów

Zobowiązania wobec reasekuratorów

składce przypisanej brutto

rezerwach techniczno- ubezpieczeniowych brutto

wartość bilansowa

wartość stanowiąca pokrycie rezerw techniczno- ubezpieczeniowych z ubezpieczeń bezpośrednich

wartość stanowiąca pokrycie rezerw techniczno- ubezpieczeniowych z reasekuracji czynnej

wartość bilansowa

wartość stanowiąca pokrycie rezerw techniczno- ubezpieczeniowych z ubezpieczeń bezpośrednich

wartość stanowiąca pokrycie rezerw techniczno- ubezpieczeniowych z reasekuracji czynnej

A

B

C

D

E

F

G

H

I

J

K

L

M

N

Razem

1.

2.

3.

4.

5.

Nazwa zakładu ubezpieczeń pozostałych osobowych i majątkowych

Sprawozdanie dodatkowe roczne sporządzone na dzień ....roku

XVII.

 INFORMACJA NA TEMAT REASEKURACJI BIERNEJ ZAKŁADU UBEZPIECZEŃ

17.4. Reasekuracja bierna w ubezpieczeniowych grupach kapitałowych

Reasekuratorzy według przynależności do ubezpieczeniowych grup kapitałowych	Kraj	Udział reasekuratorów w składce
		przypisanej brutto z ubezpieczeń bezpośrednich
		wartość	%
A	B	C	D
Razem
I. Razem grupa nr 1
1.
2.
3.
II. Razem grupa nr 2
1.
2.
3.

Nazwa zakładu ubezpieczeń pozostałych osobowych i majątkowych

Sprawozdanie kwartalne/dodatkowe roczne sporządzone na dzień ....roku

XVIII.

 <MARGINES WYPŁACALNOŚCI>

18.1. Margines wypłacalności dla ubezpieczeń działu II

Wyszczególnienie	Okres poprzedni	Okres bieżący
A	B	C
1. Kwota składki (G) (kwota większa z pozycji (1a-1b+50%*1c) i (1d-1e+50%*1f))
a) Składka przypisana w okresie ostatnich 12 miesięcy z ubezpieczeń bezpośrednich i reasekuracji czynnej, z uwzględnieniem storn, niepomniejszona o udział reasekuratorów i retrocesjonariuszy
b) Podatek zawarty w składce z pozycji 1a
c) Składka z grup ubezpieczeń 11, 12 i 13 uwzględniona w pozycji 1a po potrąceniu zawartego w niej podatku
d) Składka przypisana w okresie ostatnich 12 miesięcy pomniejszona o zmianę stanu rezerwy składek, z ubezpieczeń bezpośrednich i reasekuracji czynnej, z uwzględnieniem storn, niepomniejszona o udział reasekuratorów i retrocesjonariuszy
e) Podatek zawarty w składce z pozycji 1d
f) Składka z grup ubezpieczeń 11, 12 i 13 uwzględniona w pozycji 1d po potrąceniu zawartego w niej podatku
2. Równowartość kwoty w złotych T1 wg kursu średniego walut obcych NBP wg tabeli kursów nr 1 każdego roku sprawozdawczego (P1)
3. Kwota składki z tytułu ubezpieczeń choroby
a) do wysokości P1
b) powyżej wysokości P1
4. Kwota składki z tytułu pozostałych ubezpieczeń
a) do wysokości P1
b) powyżej wysokości P1
5. Współczynnik reasekuracyjny w % (H) (5b/5a, nie mniej niż 50%)
a) Odszkodowania i świadczenia brutto wypłacone w okresie ostatnich 36 miesięcy, powiększone o koszty likwidacji szkód i windykacji regresów oraz koszty poniesione w celu uzyskania dotacji, po potrąceniu wszelkich zwrotów, regresów, odzysków i dotacji, wraz ze zmianą stanu rezerw na niewypłacone odszkodowania i świadczenia brutto w tym okresie
b) Odszkodowania i świadczenia na udziale własnym wypłacone w okresie ostatnich 36 miesięcy, powiększone o koszty likwidacji szkód i windykacji regresów oraz koszty poniesione w celu uzyskania dotacji, po potrąceniu wszelkich zwrotów, regresów, odzysków i dotacji, wraz ze zmianą rezerw na niewypłacone odszkodowania i świadczenia na udziale własnym w tym okresie
6. Margines wypłacalności obliczony na bazie składek ((3a*6%+3b*16%/trzy+4a*18%+4b*16%)*5)
7. Długość okresu porównawczego (36 lub 84 ostatnie miesiące)
a) Składka przypisana w okresie ostatnich 12 miesięcy z ubezpieczeń bezpośrednich i reasekuracji czynnej, niepomniejszona o udział reasekuratorów i retrocesjonariuszy
b) Składka przypisana w okresie ostatnich 12 miesięcy z ubezpieczeń ryzyk burzy, gradu, mrozu lub kredytu, niepomniejszona o udział reasekuratorów i retrocesjonariuszy
c) Wskaźnik udziału ubezpieczeń ryzyk burzy, gradu, mrozu lub kredytu (7b/7a)
8. Przeciętna roczna kwota odszkodowań i świadczeń (J) ((8a - 8b + 8c - 8d + 1/2*(8e - 8f + 8g - 8h))/7)*dwanaście
a) Odszkodowania i świadczenia wypłacone z ubezpieczeń bezpośrednich i reasekuracji czynnej w okresie porównawczym, powiększone o koszty likwidacji szkód i windykacji regresów oraz koszty poniesione w celu uzyskania dotacji, niepomniejszone o udział reasekuratorów i retrocesjonariuszy
b) Zwroty, regresy, wszelkie odzyski i dotacje uzyskane w okresie porównawczym
c) Rezerwy na niewypłacone odszkodowania i świadczenia według stanu na ostatni dzień okresu porównawczego, niepomniejszone o udział reasekuratorów i retrocesjonariuszy
d) Rezerwy na niewypłacone odszkodowania i świadczenia według stanu na pierwszy dzień okresu porównawczego, niepomniejszone o udział reasekuratorów i retrocesjonariuszy
e) Odszkodowania i świadczenia wypłacone z grup ubezpieczeń 11, 12 i 13 uwzględnione w pozycji 8a
f) Zwroty, regresy, wszelkie odzyski i dotacje uzyskane z grup ubezpieczeń 11, 12 i 13 uwzględnione w pozycji 8b
g) Rezerwy na niewypłacone odszkodowania i świadczenia z grup ubezpieczeń 11, 12 i 13 uwzględnione w pozycji 8c
h) Rezerwy na niewypłacone odszkodowania i świadczenia z grup ubezpieczeń 11, 12 i 13 uwzględnione w pozycji 8d
9. Równowartość w złotych kwoty T2 wg kursu średniego walut obcych NBP wg tabeli kursów nr 1 każdego roku sprawozdawczego (P2)
10. Przeciętna roczna kwota odszkodowań i świadczeń z tytułu ubezpieczeń choroby
a) do wysokości P2
b) powyżej wysokości P2
11. Przeciętna roczna kwota odszkodowań i świadczeń z tytułu pozostałych ubezpieczeń
a) do wysokości P2
b) powyżej wysokości P2
12. Margines wypłacalności obliczony na bazie przeciętnej rocznej kwoty odszkodowań i świadczeń ((10a*26%/trzy+10b*23%/trzy+11a*26%+11b*23%)*5)
13. Margines wypłacalności na bazie składek i przeciętnej rocznej kwoty odszkodowań i świadczeń (kwota większa z pozycji 6 i 12)
14. Margines wypłacalności na analogiczny dzień poprzedniego roku
15. Współczynnik korygujący (15a/15b, nie więcej niż 1)
a) Rezerwy na niewypłacone odszkodowania i świadczenia na udziale własnym według stanu na dzień sprawozdawczy
b) Rezerwy na niewypłacone odszkodowania i świadczenia na udziale własnym według stanu na dzień następny po analogicznym dniu poprzedniego roku
16. Margines wypłacalności skorygowany (14*15)
17. Margines wypłacalności dla działu II (kwota większa z pozycji 13 i 16)

Nazwa zakładu ubezpieczeń pozostałych osobowych i majątkowych

Sprawozdanie kwartalne/dodatkowe roczne sporządzone na dzień ....roku

XIX.

 DEKLARACJA WYPŁACALNOŚCI

19.1. Wyliczenie środków własnych na pokrycie marginesu wypłacalności w dziale II

Wyszczególnienie	Okres poprzedni	Okres bieżący
A	B	C
1. Aktywa zakładu ubezpieczeń
2. Aktywa przeznaczone na pokrycie wszelkich przewidywanych zobowiązań
a) zobowiązań podporządkowanych
b) rezerw techniczno-ubezpieczeniowych
c) rezerw techniczno-ubezpieczeniowych dla ubezpieczeń na życie, gdy ryzyko lokaty (inwestycyjne) ponosi ubezpieczający
d) pozostałych rezerw
e) zobowiązań z tytułu depozytów reasekuratorów
f) pozostałych zobowiązań i funduszy specjalnych
g) rozliczeń międzyokresowych biernych i przychodów przyszłych okresów
h) wszelkich innych zobowiązań zakładu ubezpieczeń, nieuwzględnionych w wierszach a - g
3. Wartości niematerialne i prawne
4. Akcje i inne aktywa podlegające odliczeniu zgodnie z art. 148 ust. 2, 2a, 2b ustawy z uwzględnieniem art. 148 ust. 2c, 2d ustawy
a) Akcje i inne aktywa finansujące kapitały własne zakładów ubezpieczeń i zakładów reasekuracji należących do tej samej ubezpieczeniowej grupy kapitałowej zgodnie z art. 148 ust. 2 ustawy
b) Akcje lub udziały finansujące kapitały własne innych zakładów ubezpieczeń, zakładów reasekuracji, instytucji kredytowych i instytucji finansowych w rozumieniu prawa bankowego oraz firm inwestycyjnych wchodzących w skład konglomeratu finansowego zgodnie z art. 148 ust. 2a ustawy (o ile nie zostały ujęte w pozycji 4 a)
c) Posiadane przez zakład ubezpieczeń w odniesieniu do innych zakładów ubezpieczeń, zakładów reasekuracji, instytucji kredytowych i instytucji finansowych w rozumieniu prawa bankowego oraz firm inwestycyjnych, zgodnie z art. 148 ust. 2b ustawy
i) udzielone przez zakład ubezpieczeń pożyczki podporządkowane spełniające warunki określone w art. 148 ust. 4 pkt 2 ustawy
ii) skumulowane niezapłacone dywidendy z tytułu akcji uprzywilejowanych
d) Suma kwot, co do których organ nadzoru wyraził zgodę na odstąpienie od stosowania odliczeń na podstawie art. 148 ust. 2c ustawy
e) Suma kwot, co do których organ nadzoru wyraził zgodę na odstąpienie od stosowania odliczeń na podstawie art. 148 ust. 2d ustawy (o ile nie zostały ujęte w pozycji 4 d)
5. Wpływ uczestnictwa krajowego zakładu ubezpieczeń w ubezpieczeniowej grupie kapitałowej na wartość środków własnych tego zakładu ubezpieczeń
6. Aktywa z tytułu odroczonego podatku dochodowego
7. W przypadku towarzystw ubezpieczeń wzajemnych, wartość zobowiązań wobec członków towarzystwa, pod warunkiem spełnienia wymogów określonych w art. 148 ust. 3 pkt 2 ustawy
8. Suma kwot określonych w decyzjach organu nadzoru wydanych na podstawie art. 148 ust. 4 pkt 1 ustawy, wyrażających zgodę na zaliczenie do środków własnych
9. Suma kwot określonych w decyzjach organu nadzoru wydanych na podstawie art. 148 ust. 4 pkt 2 ustawy, wyrażających zgodę na zaliczenie do środków własnych
10. Suma kwot określonych w decyzjach organu nadzoru wydanych na podstawie art. 148 ust. 4 pkt 3 ustawy, wyrażających zgodę na zaliczenie do środków własnych
11. Suma kwot określonych w decyzjach organu nadzoru wydanych na podstawie art. 148 ust. 5 ustawy, wyrażających zgodę na zaliczenie do środków własnych
12. Wartość kaucji, o której mowa w art. 113 ustawy
13. Wielkości środków własnych
14. Wielkość środków własnych na pokrycie kapitału gwarancyjnego zgodnie z art. 148a ustawy
a) Suma wartości elementów wynikających z art. 148 ust. 3 pkt 1-6 i ust. 4 pkt 1 i 2 ustawy z uwzględnieniem elementów wskazanych w art. 148 ust. 1 pkt 2-4 i ust. 2a, 2b ustawy
15. Margines wypłacalności
16. Minimalna wysokość kapitału gwarancyjnego
17. 1/3 kwoty marginesu wypłacalności
18. Nadwyżka/niedobór środków własnych na pokrycie marginesu wypłacalności
19. Kapitał gwarancyjny
20. Nadwyżka/niedobór środków własnych na pokrycie kapitału gwarancyjnego
a) Różnica między kwotą wykazaną w poz. 14a a kapitałem gwarancyjnym

Nazwa zakładu ubezpieczeń pozostałych osobowych i majątkowych

Sprawozdanie kwartalne/dodatkowe roczne sporządzone na dzień ....roku

XX.

 WYKAZ AKTYWÓW STANOWIĄCYCH POKRYCIE REZERW TECHNICZNO-UBEZPIECZENIOWYCH

20.1. Aktywa stanowiące pokrycie rezerw techniczno-ubezpieczeniowych

Wyszczególnienie	Razem	% rezerw techniczno-ubezpieczeniowych	Krajowe	% rezerw techniczno-ubezpieczeniowych	Zagraniczne - kraje UE	% rezerw techniczno-ubezpieczeniowych	Zagraniczne - kraje poza UE	% rezerw techniczno-ubezpieczeniowych
A	B	C	D	E	F	G	H	I
A. Rezerwy techniczno - ubezpieczeniowe
B. Aktywa razem
1. papiery wartościowe emitowane, poręczone lub gwarantowane przez Skarb Państwa oraz organizacje międzynarodowe, których członkiem jest Rzeczpospolita Polska
2. obligacje emitowane lub poręczone przez jednostki samorządu terytorialnego lub związki jednostek samorządu terytorialnego
3. inne papiery wartościowe o stałej stopie dochodu
3.1 inne dłużne papiery wartościowe o stałej stopie dochodu
3.1.1 dopuszczone do publicznego obrotu
a) notowane na rynku regulowanym
b) pozostałe
3.1.2 nie dopuszczone do publicznego obrotu
3.2 pozostałe papiery wartościowe o stałej stopie dochodu
4. akcje
4.1 dopuszczone do publicznego obrotu
4.1.1 notowane na rynku regulowanym
4.1.2 pozostałe
4.2 nie dopuszczone do publicznego obrotu
5. udziały
6. jednostki uczestnictwa lub certyfikaty inwestycyjne w funduszach inwestycyjnych
6.1 jednostki uczestnictwa
6.2 certyfikaty inwestycyjne funduszy inwestycyjnych
6.2.1 dokonujące lokaty wyłącznie w nieruchomości
6.2.2 pozostałe
7. instrumenty pochodne o ile służą zmniejszeniu ryzyka związanego z innymi aktywami stanowiącymi pokrycie rezerw techniczno- ubezpieczeniowych
7.1. dopuszczone do publicznego obrotu
7.1.1 notowane na rynku regulowanym
7.1.2 pozostałe
7.2. nie dopuszczone do publicznego obrotu
8. listy zastawne
8.1. dopuszczone do publicznego obrotu
8.1.1 notowane na rynku regulowanym
8.1.2 pozostałe
8.2. nie dopuszczone do publicznego obrotu
9. inne papiery wartościowe o zmiennej stopie dochodu
9.1 inne dłużne papiery wartościowe o zmiennej stopie dochodu
9.1.1 dopuszczone do publicznego obrotu
a) notowane na rynku regulowanym
b) pozostałe
9.1.2 nie dopuszczone do publicznego obrotu
9.2 pozostałe papiery wartościowe o zmiennej stopie dochodu
10. pożyczki
10.1 zabezpieczone hipotecznie
10.2 zabezpieczone przez instytucje finansowe
10.3 pożyczki pod zastaw praw wynikających z umów ubezpieczenia na życie
10.4 inne pożyczki
11. nieruchomości lub ich części, z wyłączeniem nieruchomości lub ich części wykorzystywanych na własne potrzeby
12. depozyty bankowe
13. należności depozytowe od cedentów
13.1 zabezpieczone hipotecznie albo przez instytucje finansowe
13.2 pozostałe
14. inne lokaty za zezwoleniem organu nadzoru, zgodnie z art. 154 ust. 9 ustawy
15. Razem lokaty
16. należności od reasekuratorów
16.1 od reasekuratorów z pozytywną opinią organu nadzoru
16.2 pozostałe
16.2.1 zabezpieczone hipotecznie albo przez instytucje finansowe
16.2.2 pozostałe
17. należności od ubezpieczających wynikające z zawartych umów ubezpieczenia z wyłączeniem należności, w przypadku których od dnia ich wymagalności upłynęło więcej niż 3 miesiące
17.1 zabezpieczone hipotecznie albo przez instytucje finansowe
17.2 pozostałe
18. należności od pośredników ubezpieczeniowych wynikające z zawartych umów ubezpieczenia z wyłączeniem należności, w przypadku których od dnia ich wymagalności upłynęło więcej niż 3 miesiące
18.1 zabezpieczone hipotecznie albo przez instytucje finansowe
18.2 pozostałe
19. należności od budżetu państwa
20. środki trwałe, inne niż nieruchomości, jeżeli dokonuje się od nich odpisów amortyzacyjnych ustalonych z zachowaniem zasady ostrożności
21. środki pieniężne
21.1 zgromadzone na rachunku bankowym
21.2 pozostałe
22. zarachowane czynsze i odsetki
23. aktywowane koszty akwizycji w zakresie zgodnym ze sposobem ustalania rezerwy składek lub rezerwy ubezpieczeń na życie w dziale I załącznika do ustawy oraz w zakresie zgodnym ze sposobem ustalania rezerwy składek w dziale II załącznika do ustawy
24. udział reasekuratorów w rezerwach techniczno - ubezpieczeniowych
24.1 udział reasekuratorów z pozytywną opinią organu nadzoru
24.2 pozostały
24.2.1 zabezpieczony hipotecznie albo przez instytucje finansowe
24.2.2 pozostały
25. inne aktywa za zezwoleniem organu nadzoru, zgodnie z art. 154 ust. 9 ustawy
26. Razem pozostałe aktywa
C. Nadwyżka (niedobór) aktywów stanowiących pokrycie rezerw techniczno - ubezpieczeniowych

Nazwa zakładu ubezpieczeń pozostałych osobowych i majątkowych

Sprawozdanie kwartalne/dodatkowe roczne sporządzone na dzień ....roku

XX.

 WYKAZ AKTYWÓW STANOWIĄCYCH POKRYCIE REZERW TECHNICZNO-UBEZPIECZENIOWYCH

20.2. Dopasowanie aktywów i rezerw techniczno-ubezpieczeniowych w poszczególnych walutach

Wyszczególnienie	Razem	% rezerw techniczno-ubezpieczeniowych	Krajowe	% rezerw techniczno-ubezpieczeniowych	Zagraniczne - kraje UE	% rezerw techniczno-ubezpieczeniowych	Zagraniczne - kraje poza UE	% rezerw techniczno-ubezpieczeniowych
A	B	C	D	E	F	G	H	I
I. Dopasowanie aktywów i rezerw techniczno - ubezpieczeniowych wyrażonych w PLN
1. rezerwy techniczno - ubezpieczeniowe wyrażone w PLN
2. aktywa stanowiące pokrycie rezerw techniczno - ubezpieczeniowych wyrażone w PLN
3. Nadwyżka (niedobór) aktywów na pokrycie rezerw techniczno - ubezpieczeniowych wyrażonych w PLN
II. Dopasowanie aktywów i rezerw techniczno - ubezpieczeniowych wyrażonych w USD
1. rezerwy techniczno - ubezpieczeniowe wyrażone w USD
2. rezerwy techniczno - ubezpieczeniowe wyrażone w USD w przeliczeniu na PLN
3. aktywa stanowiące pokrycie rezerw techniczno - ubezpieczeniowych wyrażone w USD
4. aktywa stanowiące pokrycie rezerw techniczno - ubezpieczeniowych wyrażone w USD w przeliczeniu na PLN
5. Nadwyżka (niedobór) aktywów na pokrycie rezerw techniczno - ubezpieczeniowych wyrażonych w USD
III. Dopasowanie aktywów i rezerw techniczno - ubezpieczeniowych wyrażonych w EURO
1. rezerwy techniczno - ubezpieczeniowe wyrażone w EURO
2. rezerwy techniczno - ubezpieczeniowe wyrażone w EURO w przeliczeniu na PLN
3. aktywa stanowiące pokrycie rezerw techniczno - ubezpieczeniowych wyrażone w EURO
4. aktywa stanowiące pokrycie rezerw techniczno - ubezpieczeniowych wyrażone w EURO w przeliczeniu na PLN
5. Nadwyżka (niedobór) aktywów na pokrycie rezerw techniczno - ubezpieczeniowych wyrażonych w EURO
IV. Dopasowanie aktywów i rezerw techniczno - ubezpieczeniowych wyrażonych w ....
1. rezerwy techniczno - ubezpieczeniowe wyrażone w ........
2. rezerwy techniczno - ubezpieczeniowe wyrażone w ......... w przeliczeniu na PLN
3. aktywa stanowiące pokrycie rezerw techniczno - ubezpieczeniowych wyrażone w .............
4. aktywa stanowiące pokrycie rezerw techniczno - ubezpieczeniowych wyrażone w ............. w przeliczeniu na PLN
5. Nadwyżka (niedobór) aktywów na pokrycie rezerw techniczno - ubezpieczeniowych wyrażonych w ............
Razem
1. Rezerwy techniczno - ubezpieczeniowe
2. Aktywa stanowiące pokrycie rezerw techniczno - ubezpieczeniowych

Nazwa zakładu ubezpieczeń pozostałych osobowych i majątkowych

Sprawozdanie kwartalne/dodatkowe roczne sporządzone na dzień ....roku

XX.

 WYKAZ AKTYWÓW STANOWIĄCYCH POKRYCIE REZERW TECHNICZNO-UBEZPIECZENIOWYCH

20.3. Pozycje kontrolne - weryfikacja limitów określonych w art. 155 ust. 1 ustawy

Wyszczególnienie	Razem	% rezerw techniczno-ubezpieczeniowych	Maksymalny udział w %
A	B	C	D
A. Rezerwy techniczno - ubezpieczeniowe
1. aktywa wymienione w art. 155 ust. 1 pkt 1 ustawy (B.3.1.1+B.4.1+B.6.1+B.7.1+B.8.1+B.9.1.1)			40,00%
2. aktywa wymienione w art. 155 ust. 1 pkt 2 ustawy (B.6.2.1+B.10.1+B.11)			25,00%
3. aktywa wymienione w art. 155 ust. 1 pkt 3 ustawy (B.3+B.4.2+B.5+B.8+B.9)			10,00%
4. aktywa wymienione w art. 155 ust. 1 pkt 4 ustawy (B.6.2)			10,00%
5. aktywa wymienione w art. 155 ust. 1 pkt 5 ustawy (B.3.1+B.10.2)			10,00%
6. aktywa wymienione w art. 155 ust. 1 pkt 7 ustawy (B.10.3+B.10.4)			5,00%
7. aktywa wymienione w art. 155 ust. 1 pkt 8 ustawy (B.13.2+B.16.2.2+B.17.2+B.18.2+B.24.2.2)			5,00%
8. aktywa wymienione w art. 155 ust. 1 pkt 8 ustawy (B.13+B.16+B.17+B.18+B.24)			25,00%
9. aktywa wymienione w art. 155 ust. 1 pkt 9 ustawy (B.20)			5,00%
10. aktywa wymienione w art. 155 ust. 1 pkt 10 ustawy (B.21)			3,00%
11. aktywa wymienione w art. 155 ust. 1 pkt 11 ustawy (B.22)			3,00%

Nazwa zakładu ubezpieczeń pozostałych osobowych i majątkowych

Sprawozdanie kwartalne/dodatkowe roczne sporządzone na dzień ....roku

XX.

 WYKAZ AKTYWÓW STANOWIĄCYCH POKRYCIE REZERW TECHNICZNO-UBEZPIECZENIOWYCH

20.4. Koncentracja w jednym podmiocie aktywów stanowiących pokrycie rezerw techniczno-ubezpieczeniowych

nazwa jednostki	akcje, udziały	dłużne papiery wartościowe	inne papiery wartościowe	pożyczki	inne lokaty	należności	inne aktywa	razem
								wartość (B+C+D+E+F+G+H)	% rezerw techniczno-ubezpieczeniowych	% aktywów stanowiących pokrycie rezerw techniczno-ubezpieczeniowych
A	B	C	D	E	F	G	H	I	J	K
I. Jednostki zależne
1.
2.
3.
II. Jednostki stowarzyszone
1.
2.
3.
III. Jednostki dominujące
1.
2.
3.
IV. Pozostałe jednostki
1.
2.
3.

Nazwa zakładu ubezpieczeń pozostałych osobowych i majątkowych

Sprawozdanie kwartalne/dodatkowe roczne sporządzone na dzień ....roku

XX.

 WYKAZ AKTYWÓW STANOWIĄCYCH POKRYCIE REZERW TECHNICZNO-UBEZPIECZENIOWYCH

20.5. Dopasowanie przepływów finansowych wynikających z rezerw techniczno-ubezpieczeniowych z działalności bezpośredniej oraz aktywów stanowiących ich pokrycie

Wyszczególnienie	Przewidywana wartość przepływów pieniężnych
	do 3 miesięcy	powyżej 3 miesięcy do 6 miesięcy	powyżej 6 miesięcy do 1 roku	powyżej 1 roku do 5 lat	powyżej 5 lat
A	B	C	D	E	F
A. Prognozowane przepływy netto wynikające z umów ubezpieczenia zawartych do dnia bilansowego (I-II)
I. Wydatki
1. Prognozowane wydatki z tytułu zdarzeń zaistniałych do dnia bilansowego
1.1 Zgłoszonych do dnia bilansowego
1.2 Niezgłoszonych do dnia bilansowego
1.3 Tytułem likwidacji szkód
2. Prognozowane wydatki z tytułu zdarzeń, które zaistnieją po dniu bilansowym
3. Prognozowane wydatki z tytułu likwidacji szkód inne niż odszkodwania i świadczenia, które zaistnieją po dniu bilansowym
4. Prognozowane wydatki z tytułu składek (zwroty składek, prowizje itp.)
5. Pozostałe wydatki
II. Wpływy
1. Prognozowane wpływy z tytułu zdarzeń zaistniałych (tj. zwroty odszkodowań, regresy, odzyski, itp.)
2. Prognozowane wpływy z tytułu zdarzeń, które zaistnieją po dniu bilansowym (tj. zwroty odszkodowań, regresy, odzyski, itp.)
3. Pozostałe wpływy
B. Wpływy z tytułu aktywów na pokrycie rezerw techniczno-ubezpieczeniowych (I+II+III)
I. Przyszłe wpływy, których wartość jest znana na dzień bilansowy
1.Obligacje Skarbu Państwa
2. Bony skarbowe
3. Inne dłużne papiery wartościowe
4. Lokaty terminowe w instytucjach kredytowych
5. Pożyczki
6. Należności od reasekuratorów
7. Należności od ubezpieczających
8. Należności od pośredników ubezpieczeniowych
9. Należności od budżetu państwa
10. Pozostałe
II. Przyszłe wpływy, których wartość zależy bezpośrednio od rynkowych stóp procentowych lub innych wskaźników i nie jest znana na dzień bilansowy
1.Obligacje Skarbu Państwa
2. Inne dłużne papiery wartościowe
3. Lokaty terminowe w instytucjach kredytowych
4. Pożyczki
5. Akcje notowane na rynku regulowanym
6. Udziały i akcje nie notowane na rynku regulowanym
7. Jednostki uczestnictwa funduszy inwestycyjnych
8. Certyfikaty inwestycyjne
9. Instrumenty pochodne
10. Pozostałe
III. Wpływy z pozostałych aktywów
C. Saldo prognozowanych przepływów (B - A)
D. Dopasowanie prognozowanych przepływów pieniężnych z tytułu aktywów na pokrycie rezerw i z tytułu zawartych umów ubezpieczenia (poz. B / poz. A)

Nazwa zakładu ubezpieczeń pozostałych osobowych i majątkowych

Sprawozdanie kwartalne/dodatkowe roczne sporządzone na dzień ....roku

XXI.

 WYKAZ AKTYWÓW STANOWIĄCYCH POKRYCIE REZERW TECHNICZNO-UBEZPIECZENIOWYCH ZAKŁADÓW UBEZPIECZEŃ ZE ZNACZĄCYM UDZIAŁEM DZIAŁALNOŚCI REASEKURACYJNEJ

21.1. Aktywa stanowiące pokrycie rezerw techniczno-ubezpieczeniowych z działalności bezpośredniej

Wyszczególnienie	Razem	% rezerw techniczno-ubezpieczeniowych	Krajowe	% rezerw techniczno-ubezpieczeniowych	Zagraniczne - kraje UE	% rezerw techniczno-ubezpieczeniowych	Zagraniczne - kraje poza UE	% rezerw techniczno-ubezpieczeniowych
A	B	C	D	E	F	G	H	I
A. Rezerwy techniczno - ubezpieczeniowe
B. Aktywa razem
1. papiery wartościowe emitowane, poręczone lub gwarantowane przez Skarb Państwa oraz organizacje międzynarodowe, których członkiem jest Rzeczpospolita Polska
2. obligacje emitowane lub poręczone przez jednostki samorządu terytorialnego lub związki jednostek samorządu terytorialnego
3. inne papiery wartościowe o stałej stopie dochodu
3.1 inne dłużne papiery wartościowe o stałej stopie dochodu
3.1.1 dopuszczone do publicznego obrotu
a) notowane na rynku regulowanym
b) pozostałe
3.1.2 nie dopuszczone do publicznego obrotu
3.2 pozostałe papiery wartościowe o stałej stopie dochodu
4. akcje
4.1 dopuszczone do publicznego obrotu
4.1.1 notowane na rynku regulowanym
4.1.2 pozostałe
4.2 nie dopuszczone do publicznego obrotu
5. udziały
6. jednostki uczestnictwa lub certyfikaty inwestycyjne w funduszach inwestycyjnych
6.1 jednostki uczestnictwa
6.2 certyfikaty inwestycyjne funduszy inwestycyjnych
6.2.1 dokonujące lokaty wyłącznie w nieruchomości
6.2.2 pozostałe
7. instrumenty pochodne o ile służą zmniejszeniu ryzyka związanego z innymi aktywami stanowiącymi pokrycie rezerw techniczno-ubezpieczeniowych
7.1. dopuszczone do publicznego obrotu
7.1.1 notowane na rynku regulowanym
7.1.2 pozostałe
7.2. nie dopuszczone do publicznego obrotu
8. listy zastawne
8.1. dopuszczone do publicznego obrotu
8.1.1 notowane na rynku regulowanym
8.1.2 pozostałe
8.2. nie dopuszczone do publicznego obrotu
9. inne papiery wartościowe o zmiennej stopie dochodu
9.1 inne dłużne papiery wartościowe o zmiennej stopie dochodu
9.1.1 dopuszczone do publicznego obrotu
a) notowane na rynku regulowanym
b) pozostałe
9.1.2 nie dopuszczone do publicznego obrotu
9.2 pozostałe papiery wartościowe o zmiennej stopie dochodu
10. pożyczki
10.1 zabezpieczone hipotecznie
10.2 zabezpieczone przez instytucje finansowe
10.3 pożyczki pod zastaw praw wynikających z umów ubezpieczenia na życie
10.4 inne pożyczki
11. nieruchomości lub ich części, z wyłączeniem nieruchomości lub ich części wykorzystywanych na własne potrzeby
12. depozyty bankowe
13. należności depozytowe od cedentów
13.1 zabezpieczone hipotecznie albo przez instytucje finansowe
13.2 pozostałe
14. inne lokaty za zezwoleniem organu nadzoru, zgodnie z art. 154 ust. 9 ustawy
15. Razem lokaty
16. należności od reasekuratorów
16.1 od reasekuratorów z pozytywną opinią organu nadzoru
16.2 pozostałe
16.2.1 zabezpieczone hipotecznie albo przez instytucje finansowe
16.2.2 pozostałe
17. należności od ubezpieczających wynikające z zawartych umów ubezpieczenia z wyłączeniem należności, w przypadku których od dnia ich wymagalności upłynęło więcej niż 3 miesiące
17.1 zabezpieczone hipotecznie albo przez instytucje finansowe
17.2 pozostałe
18. należności od pośredników ubezpieczeniowych wynikające z zawartych umów ubezpieczenia i umów reasekuracji z wyłączeniem należności, w przypadku których od dnia ich wymagalności upłynęło więcej niż 3 miesiące
18.1 zabezpieczone hipotecznie albo przez instytucje finansowe
18.2 pozostałe
19. należności od budżetu państwa
20. środki trwałe, inne niż nieruchomości, jeżeli dokonuje się od nich odpisów amortyzacyjnych ustalonych z zachowaniem zasady ostrożności
21. środki pieniężne
21.1 zgromadzone na rachunku bankowym
21.2 pozostałe
22. zarachowane czynsze i odsetki
23. aktywowane koszty akwizycji w zakresie zgodnym ze sposobem ustalania rezerwy składek lub rezerwy ubezpieczeń na życie w dziale I załącznika do ustawy oraz w zakresie zgodnym ze sposobem ustalania rezerwy składek w dziale II załącznika do ustawy
24. udział reasekuratorów w rezerwach techniczno - ubezpieczeniowych
24.1 udział reasekuratorów z pozytywną opinią organu nadzoru
24.2 pozostały
24.2.1 zabezpieczony hipotecznie albo przez instytucje finansowe
24.2.2 pozostały
25. inne aktywa za zezwoleniem organu nadzoru, zgodnie z art. 154 ust. 9 ustawy
26. Razem pozostałe aktywa
C. Nadwyżka (niedobór) aktywów stanowiących pokrycie rezerw techniczno - ubezpieczeniowych

Nazwa zakładu ubezpieczeń pozostałych osobowych i majątkowych

Sprawozdanie kwartalne/dodatkowe roczne sporządzone na dzień ....roku

XXI.

 WYKAZ AKTYWÓW STANOWIĄCYCH POKRYCIE REZERW TECHNICZNO-UBEZPIECZENIOWYCH ZAKŁADÓW UBEZPIECZEŃ ZE ZNACZĄCYM UDZIAŁEM DZIAŁALNOŚCI REASEKURACYJNEJ

21.2. Dopasowanie aktywów i rezerw techniczno-ubezpieczeniowych z działalności bezpośredniej w poszczególnych walutach

Wyszczególnienie	Razem	% rezerw techniczno-ubezpieczeniowych		Krajowe	% rezerw techniczno-ubezpieczeniowych	Zagraniczne - kraje UE		% rezerw techniczno-ubezpieczeniowych	Zagraniczne - kraje poza UE		% rezerw techniczno-ubezpieczeniowych
A	B	C		D	E	F		G	H		I
I. Dopasowanie aktywów i rezerw techniczno - ubezpieczeniowych wyrażonych w PLN
1. rezerwy techniczno - ubezpieczeniowe wyrażone w PLN
2. aktywa stanowiące pokrycie rezerw techniczno - ubezpieczeniowych wyrażone w PLN
3. Nadwyżka (niedobór) aktywów na pokrycie rezerw techniczno - ubezpieczeniowych wyrażonych w PLN
II. Dopasowanie aktywów i rezerw techniczno - ubezpieczeniowych wyrażonych w USD
1. rezerwy techniczno - ubezpieczeniowe wyrażone w USD
2. rezerwy techniczno - ubezpieczeniowe wyrażone w USD w przeliczeniu na PLN
3. aktywa stanowiące pokrycie rezerw techniczno - ubezpieczeniowych wyrażonE w USD
4. aktywa stanowiące pokrycie rezerw techniczno - ubezpieczeniowych wyrażone w USD w przeliczeniu na PLN
5. Nadwyżka (niedobór) aktywów na pokrycie rezerw techniczno - ubezpieczeniowych wyrażonych w USD
III. Dopasowanie aktywów i rezerw techniczno - ubezpieczeniowych wyrażonych w EURO
1. rezerwy techniczno - ubezpieczeniowe wyrażone w EURO
2. rezerwy techniczno - ubezpieczeniowe wyrażone w EURO w przeliczeniu na PLN
3. aktywa stanowiące pokrycie rezerw techniczno - ubezpieczeniowych wyrażone w EURO
4. aktywa stanowiące pokrycie rezerw techniczno - ubezpieczeniowych wyrażone w EURO w przeliczeniu na PLN
5. Nadwyżka (niedobór) aktywów na pokrycie rezerw techniczno - ubezpieczeniowych wyrażonych w EURO
IV. Dopasowanie aktywów i rezerw techniczno - ubezpieczeniowych wyrażonych w ....
1. rezerwy techniczno - ubezpieczeniowe wyrażone w ....
2. rezerwy techniczno - ubezpieczeniowe wyrażone w .... w przeliczeniu na PLN
3. aktywa stanowiące pokrycie rezerw techniczno - ubezpieczeniowych wyrażone w ....
4. aktywa stanowiące pokrycie rezerw techniczno - ubezpieczeniowych wyrażone w .... w przeliczeniu na PLN
5. Nadwyżka (niedobór) aktywów na pokrycie rezerw techniczno - ubezpieczeniowych wyrażonych w ....
Razem
1. Rezerwy techniczno - ubezpieczeniowe
2. Aktywa stanowiące pokrycie rezerw techniczno - ubezpieczeniowych

Nazwa zakładu ubezpieczeń pozostałych osobowych i majątkowych

Sprawozdanie kwartalne/dodatkowe roczne sporządzone na dzień ....roku

XXI.

 WYKAZ AKTYWÓW STANOWIĄCYCH POKRYCIE REZERW TECHNICZNO-UBEZPIECZENIOWYCH ZAKŁADÓW UBEZPIECZEŃ ZE ZNACZĄCYM UDZIAŁEM DZIAŁALNOŚCI REASEKURACYJNEJ

21.3. Pozycje kontrolne - weryfikacja limitów określonych w art. 155 ust. 1 ustawy (działalność bezpośrednia)

Wyszczególnienie	Razem	% rezerw techniczno-ubezpieczeniowych	Maksymalny udział w %
A	B	C	D
A. Rezerwy techniczno - ubezpieczeniowe
1. aktywa wymienione w art. 155 ust. 1 pkt 1 ustawy			40,00%
2. aktywa wymienione w art. 155 ust. 1 pkt 2 ustawy			25,00%
3. aktywa wymienione w art. 155 ust. 1 pkt 3 ustawy			10,00%
4. aktywa wymienione w art. 155 ust. 1 pkt 4 ustawy			10,00%
5. aktywa wymienione w art. 155 ust. 1 pkt 5 ustawy			10,00%
6. aktywa wymienione w art. 155 ust. 1 pkt 7 ustawy			5,00%
7. aktywa wymienione w art. 155 ust. 1 pkt 8 ustawy			5,00%
8. aktywa wymienione w art. 155 ust. 1 pkt 8 ustawy			25,00%
9. aktywa wymienione w art. 155 ust. 1 pkt 9 ustawy			5,00%
10. aktywa wymienione w art. 155 ust. 1 pkt 10 ustawy			3,00%
11. aktywa wymienione w art. 155 ust. 1 pkt 11 ustawy			3,00%

Nazwa zakładu ubezpieczeń pozostałych osobowych i majątkowych

Sprawozdanie kwartalne/dodatkowe roczne sporządzone na dzień ....roku

XXI.

 WYKAZ AKTYWÓW STANOWIĄCYCH POKRYCIE REZERW TECHNICZNO-UBEZPIECZENIOWYCH ZAKŁADÓW UBEZPIECZEŃ ZE ZNACZĄCYM UDZIAŁEM DZIAŁALNOŚCI REASEKURACYJNEJ

21.4. Aktywa stanowiące pokrycie rezerw techniczno-ubezpieczeniowych z reasekuracji czynnej

Wyszczególnienie	Razem	% rezerw techniczno-ubezpieczeniowych	Krajowe	% rezerw techniczno-ubezpieczeniowych	Zagraniczne - kraje UE	% rezerw techniczno-ubezpieczeniowych	Zagraniczne - kraje poza UE	% rezerw techniczno-ubezpieczeniowych
A	B	C	D	E	F	G	H	I
A. Rezerwy techniczno - ubezpieczeniowe
B. Aktywa razem
1. papiery wartościowe emitowane, poręczone lub gwarantowane przez Skarb Państwa
2. papiery wartościowe emitowane, poręczone lub gwarantowane organizacje międzynarodowe, których członkiem jest Rzeczpospolita Polska
3. obligacje emitowane lub poręczone przez jednostki samorządu terytorialnego lub związki jednostek samorządu terytorialnego
4. inne papiery wartościowe o stałej stopie dochodu
4.1 inne dłużne papiery wartościowe o stałej stopie dochodu
4.1.1 dopuszczone do publicznego obrotu
a) notowane na rynku regulowanym
b) pozostałe
4.1.2 nie dopuszczone do publicznego obrotu
4.2 pozostałe papiery wartościowe o stałej stopie dochodu
5. akcje
5.1 dopuszczone do publicznego obrotu
5.1.1 notowane na rynku regulowanym
5.1.2 pozostałe
5.2 nie dopuszczone do publicznego obrotu
6. udziały
7. jednostki uczestnictwa lub certyfikaty inwestycyjne w funduszach inwestycyjnych
7.1 jednostki uczestnictwa
7.2 certyfikaty inwestycyjne funduszy inwestycyjnych
7.2.1 dokonujące lokaty wyłącznie w nieruchomości
7.2.2 pozostałe
8. instrumenty pochodne o ile służą zmniejszeniu ryzyka związanego z innymi aktywami stanowiącymi pokrycie rezerw techniczno- ubezpieczeniowych
8.1. dopuszczone do publicznego obrotu
8.1.1 notowane na rynku regulowanym
8.1.2 pozostałe
8.2. nie dopuszczone do publicznego obrotu
9. listy zastawne
9.1. dopuszczone do publicznego obrotu
9.1.1 notowane na rynku regulowanym
9.1.2 pozostałe
9.2. nie dopuszczone do publicznego obrotu
10. inne papiery wartościowe o zmiennej stopie dochodu
10.1 inne dłużne papiery wartościowe o zmiennej stopie dochodu
10.1.1 dopuszczone do publicznego obrotu
a) notowane na rynku regulowanym
b) pozostałe
10.1.2 nie dopuszczone do publicznego obrotu
10.2 pozostałe papiery wartościowe o zmiennej stopie dochodu
11. pożyczki
11.1 zabezpieczone hipotecznie
11.2 zabezpieczone przez instytucje finansowe
11.3 inne pożyczki
12. nieruchomości lub ich części, z wyłączeniem nieruchomości lub ich części wykorzystywanych na własne potrzeby
13. depozyty bankowe
14. należności depozytowe od cedentów
14.1 zabezpieczone hipotecznie albo przez instytucje finansowe
14.2 pozostałe
15. inne lokaty
16. Razem lokaty
17. należności od retrocesjonariuszy
17.1 zabezpieczone hipotecznie albo przez instytucje finansowe
17.2 pozostałe
18. należności od brokerów reasekuracyjnych wynikające z zawartych umów reasekuracji z wyłączeniem należności, w przypadku których od dnia ich wymagalności upłynęło więcej niż 3 miesiące
18.1 zabezpieczone hipotecznie albo przez instytucje finansowe
18.2 pozostałe
19. należności od budżetu państwa
20. środki trwałe, inne niż nieruchomości, jeżeli dokonuje się od nich odpisów amortyzacyjnych ustalonych z zachowaniem zasady ostrożności
21. środki pieniężne
21.1 zgromadzone na rachunku bankowym
21.2 pozostałe
22. zarachowane czynsze i odsetki
23. aktywowane koszty akwizycji w zakresie zgodnym ze sposobem ustalania rezerwy składek lub rezerwy ubezpieczeń na życie w dziale I załącznika do ustawy oraz w zakresie zgodnym ze sposobem ustalania rezerwy składek w dziale II załącznika do ustawy
24. udział retrocesjonariuszy w rezerwach techniczno - ubezpieczeniowych
24.1 zabezpieczony hipotecznie albo przez instytucje finansowe
24.2 pozostały
25. inne aktywa
26. Razem pozostałe aktywa
C. Nadwyżka (niedobór) aktywów stanowiących pokrycie rezerw techniczno - ubezpieczeniowych

Nazwa zakładu ubezpieczeń pozostałych osobowych i majątkowych

Sprawozdanie kwartalne/dodatkowe roczne sporządzone na dzień ....roku

XXI.

 WYKAZ AKTYWÓW STANOWIĄCYCH POKRYCIE REZERW TECHNICZNO-UBEZPIECZENIOWYCH ZAKŁADÓW UBEZPIECZEŃ ZE ZNACZĄCYM UDZIAŁEM DZIAŁALNOŚCI REASEKURACYJNEJ

21.5. Dopasowanie aktywów i rezerw techniczno-ubezpieczeniowych z reasekuracji czynnej w poszczególnych walutach

Wyszczególnienie	Razem	% rezerw techniczno-ubezpieczeniowych	Krajowe	% rezerw techniczno-ubezpieczeniowych	Zagraniczne - kraje UE	% rezerw techniczno-ubezpieczeniowych	Zagraniczne - kraje poza UE	% rezerw techniczno-ubezpieczeniowych
A	B	C	D	E	F	G	H	I
I. Dopasowanie aktywów i rezerw techniczno - ubezpieczeniowych wyrażonych w PLN
1. rezerwy techniczno - ubezpieczeniowe wyrażone w PLN
2. aktywa stanowiące pokrycie rezerw techniczno - ubezpieczeniowych wyrażone w PLN
3. Nadwyżka (niedobór) aktywów na pokrycie rezerw techniczno - ubezpieczeniowych wyrażonych w PLN
II. Dopasowanie aktywów i rezerw techniczno - ubezpieczeniowych wyrażonych w USD
1. rezerwy techniczno - ubezpieczeniowe wyrażone w USD
2. rezerwy techniczno - ubezpieczeniowe wyrażone w USD w przeliczeniu na PLN
3. aktywa stanowiące pokrycie rezerw techniczno - ubezpieczeniowych wyrażone w USD
4. aktywa stanowiące pokrycie rezerw techniczno - ubezpieczeniowych wyrażone w USD w przeliczeniu na PLN
5. Nadwyżka (niedobór) aktywów na pokrycie rezerw techniczno - ubezpieczeniowych wyrażonych w USD
III. Dopasowanie aktywów i rezerw techniczno - ubezpieczeniowych wyrażonych w EURO
1. rezerwy techniczno - ubezpieczeniowe wyrażone w EURO
2. rezerwy techniczno - ubezpieczeniowe wyrażone w EURO w przeliczeniu na PLN
3. aktywa stanowiące pokrycie rezerw techniczno - ubezpieczeniowych wyrażone w EURO
4. aktywa stanowiące pokrycie rezerw techniczno - ubezpieczeniowych wyrażone w EURO w przeliczeniu na PLN
5. Nadwyżka (niedobór) aktywów na pokrycie rezerw techniczno - ubezpieczeniowych wyrażonych w EURO
IV. Dopasowanie aktywów i rezerw techniczno - ubezpieczeniowych wyrażonych w ....
1. rezerwy techniczno - ubezpieczeniowe wyrażone w ....
2. rezerwy techniczno - ubezpieczeniowe wyrażone w .... w przeliczeniu na PLN
3. aktywa stanowiące pokrycie rezerw techniczno - ubezpieczeniowych wyrażone w ....
4. aktywa stanowiące pokrycie rezerw techniczno - ubezpieczeniowych wyrażone w .... w przeliczeniu na PLN
5. Nadwyżka (niedobór) aktywów na pokrycie rezerw techniczno - ubezpieczeniowych wyrażonych w ....
Razem
1. Rezerwy techniczno - ubezpieczeniowe
2. Aktywa stanowiące pokrycie rezerw techniczno - ubezpieczeniowych

Nazwa zakładu ubezpieczeń pozostałych osobowych i majątkowych

Sprawozdanie kwartalne/dodatkowe roczne sporządzone na dzień ....roku

XXI.

 WYKAZ AKTYWÓW STANOWIĄCYCH POKRYCIE REZERW TECHNICZNO-UBEZPIECZENIOWYCH ZAKŁADÓW UBEZPIECZEŃ ZE ZNACZĄCYM UDZIAŁEM DZIAŁALNOŚCI REASEKURACYJNEJ

21.6. Pozycje kontrolne - weryfikacja limitu określonego w art. 223zz ust. 3 pkt 1 ustawy (reasekuracja czynna)

Lp.	Wartość rezerw techniczno-ubezpieczeniowych z reasekuracji czynnej wyrażonych w walucie	Wartość rezerw techniczno-ubezpieczeniowych z reasekuracji czynnej wyrażonych w walucie w przeliczeniu na PLN	Wartość aktywów stanowiących pokrycie rezerw techniczno-ubezpieczeniowych z reasekuracji czynnej wyrażonych w tej samej walucie co odpowiadające im rezerwy techniczno-ubezpieczeniowe z reasekuracji czynnej		Wartość aktywów stanowiących pokrycie rezerw techniczno-ubezpieczeniowych z reasekuracji czynnej wyrażonych w tej samej walucie co odpowiadające im rezerwy techniczno-ubezpieczeniowe z reasekuracji czynnej w przeliczeniu na PLN		Udział % aktywów stanowiących pokrycie rezerw techniczno-ubezpieczeniowych z reasekuracji czynnej w ogólnej wartości rezerw techniczno-ubezpieczeniowych z reasekuracji czynnej wyrażonych w danej walucie w przeliczeniu na PLN	Minimalny udział w %		Aktywa stanowiące pokrycie rezerw techniczno-ubezpieczeniowych z reasekuracji czynnej wyrażone w innych walutach niż odpowiadające im rezerwy techniczno-ubezpieczeniowe z reasekuracji czynnej				Aktywa stanowiące pokrycie rezerw techniczno-ubezpieczeniowych z reasekuracji czynnej wyrażone w innych walutach niż odpowiadające im rezerwy techniczno-ubezpieczeniowe z reasekuracji czynnej w przeliczeniu na PLN	Udział % aktywów stanowiących pokrycie rezerw techniczno-ubezpieczeniowych z reasekuracji czynnej wyrażonych w innej walucie niż odpowiadające im rezerwy techniczno-ubezpieczeniowe z reasekuracji czynnej		Maksymalny udział w %	Razem w %
										Waluta		Wartość
A	B	C	D		E		F	G		H		I		J	K		L	M
1	PLN		PLN							inne waluty razem							30,00%
								70,00%		...
										...
										...
2	USD		USD							inne waluty razem							30,00%
								70,00%		...
										...
										...
3	EURO		EURO							inne waluty razem							30,00%
								70,00%		...
										...
										...
4	...		...							inne waluty razem							30,00%
								70,00%		...
										...
										...
5	Razem:
								70,00%								30,00%

Nazwa zakładu ubezpieczeń pozostałych osobowych i majątkowych

Sprawozdanie kwartalne/dodatkowe roczne sporządzone na dzień ....roku

XXI.

 WYKAZ AKTYWÓW STANOWIĄCYCH POKRYCIE REZERW TECHNICZNO-UBEZPIECZENIOWYCH ZAKŁADÓW UBEZPIECZEŃ ZE ZNACZĄCYM UDZIAŁEM DZIAŁALNOŚCI REASEKURACYJNEJ

21.7. Pozycje kontrolne - weryfikacja limitów określonych w art. 223zz ust. 3 pkt 2-4 ustawy (reasekuracja czynna)

Wyszczególnienie	Razem	% rezerw techniczno-ubezpieczeniowych z reasekuracji czynnej	Maksymalny udział w %
A	B	C	D
1. Razem aktywa wymienione w art. 223zz ust. 3 pkt 2 ustawy			30,00%
1.1. listy zastawne
1.2. udziały
1.3. akcje niedopuszczone do obrotu na rynku regulowanym
1.4. inne papiery wartościowe o stałej lub zmiennej stopie dochodu niedopuszczone do obrotu na rynku regulowanym
2. Razem aktywa wymienione w art. 223zz ust. 3 pkt 3 ustawy
2.1. emitent 1			5,00%
2.2. emitent 2			5,00%
2.3. emitent 3			5,00%
3.Razem aktywa wymienione w art. 223zz ust. 3 pkt 4 ustawy
3.1. grupa nr 1, w tym podmioty tworzące grupę			10,00%
3.1.1........
3.1.2........
3.1.3........
3.2. grupa nr 2 w tym podmioty tworzące grupę			10,00%
3.2.1........
3.2.2........
3.2.3........

Nazwa zakładu ubezpieczeń pozostałych osobowych i majątkowych

Sprawozdanie kwartalne/dodatkowe roczne sporządzone na dzień ....roku

XXI.

 WYKAZ AKTYWÓW STANOWIĄCYCH POKRYCIE REZERW TECHNICZNO-UBEZPIECZENIOWYCH ZAKŁADÓW UBEZPIECZEŃ ZE ZNACZĄCYM UDZIAŁEM DZIAŁALNOŚCI REASEKURACYJNEJ

21.8. Koncentracja w jednym podmiocie aktywów stanowiących pokrycie rezerw techniczno-ubezpieczeniowych

nazwa jednostki

akcje, udziały

dłużne papiery wartościowe

inne papiery wartościowe

pożyczki

inne lokaty

należności

inne aktywa

razem

wartość (B+C+D+E+F+G+H)

% rezerw techniczno-ubezpieczeniowych z ubezpieczeń bezpośrednich

% rezerw techniczno-ubezpieczeniowych z reasekuracji czynnej

% rezerw techniczno-ubezpieczeniowych łącznie

% aktywów stanowiących pokrycie rezerw techniczno-ubezpieczeniowych

A

B

C

D

E

F

G

H

I

J

K

L

M

I. Jednostki zależne

1.

2.

3.

II. Jednostki stowarzyszone

1.

2.

3.

III. Jednostki dominujące

1.

2.

3.

IV. Pozostałe jednostki

1.

2.

3.

Nazwa zakładu ubezpieczeń pozostałych osobowych i majątkowych

Sprawozdanie kwartalne/dodatkowe roczne sporządzone na dzień ....roku

XXI.

 WYKAZ AKTYWÓW STANOWIĄCYCH POKRYCIE REZERW TECHNICZNO-UBEZPIECZENIOWYCH ZAKŁADÓW UBEZPIECZEŃ ZE ZNACZĄCYM UDZIAŁEM DZIAŁALNOŚCI REASEKURACYJNEJ

21.9. Dopasowanie przepływów finansowych wynikających z rezerw techniczno-ubezpieczeniowych z działalności bezpośredniej oraz aktywów stanowiących ich pokrycie

Wyszczególnienie	Przewidywana wartość przepływów pieniężnych
	do 3 miesięcy	powyżej 3 miesięcy do 6 miesięcy	powyżej 6 miesięcy do 1 roku	powyżej 1 roku do 5 lat	powyżej 5 lat
A	B	C	D	E	F
A. Prognozowane przepływy netto wynikające z umów ubezpieczenia zawartych do dnia bilansowego (I-II)
I. Wydatki
1. Prognozowane wydatki z tytułu zdarzeń zaistniałych do dnia bilansowego
1.1 Zgłoszonych do dnia bilansowego
1.2 Niezgłoszonych do dnia bilansowego
1.3 Tytułem likwidacji szkód
2. Prognozowane wydatki z tytułu zdarzeń, które zaistnieją po dniu bilansowym
3. Prognozowane wydatki z tytułu likwidacji szkód inne niż odszkodowania i świadczenia, które zaistnieją po dniu bilansowym
4. Prognozowane wydatki z tytułu składek (zwroty składek, prowizje itp.)
5. Pozostałe wydatki
II. Wpływy
1. Prognozowane wpływy z tytułu zdarzeń zaistniałych (tj. zwroty odszkodowań, regresy, odzyski, itp.)
2. Prognozowane wpływy z tytułu zdarzeń, które zaistnieją po dniu bilansowym (tj. zwroty odszkodowań, regresy, odzyski, itp.)
3. Pozostałe wpływy
B. Wpływy z tytułu aktywów na pokrycie rezerw techniczno- ubezpieczeniowych (I+II+III)
I. Przyszłe wpływy, których wartość jest znana na dzień bilansowy
1.Obligacje Skarbu Państwa
2. Bony skarbowe
3. Inne dłużne papiery wartościowe
4. Lokaty terminowe w instytucjach kredytowych
5. Pożyczki
6. Należności od reasekuratorów
7. Należności od ubezpieczających
8. Należności od pośredników ubezpieczeniowych
9. Należności od budżetu państwa
10. Pozostałe
II. Przyszłe wpływy, których wartość zależy bezpośrednio od rynkowych stóp procentowych lub innych wskaźników i nie jest znana na dzień bilansowy
1.Obligacje Skarbu Państwa
2. Inne dłużne papiery wartościowe
3. Lokaty terminowe w instytucjach kredytowych
4. Pożyczki
5. Akcje notowane na rynku regulowanym
6. Udziały i akcje nie notowane na rynku regulowanym
7. Jednostki uczestnictwa funduszy inwestycyjnych
8. Certyfikaty inwestycyjne
9. Instrumenty pochodne
10. Pozostałe
III. Wpływy z pozostałych aktywów
C. Saldo prognozowanych przepływów (B - A)
D. Dopasowanie prognozowanych przepływów pieniężnych z tytułu aktywów na pokrycie rezerw i z tytułu zawartych umów ubezpieczenia (poz. B / poz. A)

Nazwa zakładu ubezpieczeń pozostałych osobowych i majątkowych

Sprawozdanie kwartalne/dodatkowe roczne sporządzone na dzień ....roku

XXI.

 WYKAZ AKTYWÓW STANOWIĄCYCH POKRYCIE REZERW TECHNICZNO-UBEZPIECZENIOWYCH ZAKŁADÓW UBEZPIECZEŃ ZE ZNACZĄCYM UDZIAŁEM DZIAŁALNOŚCI REASEKURACYJNEJ

21.10. Dopasowanie przepływów finansowych wynikających z rezerw techniczno-ubezpieczeniowych z reasekuracji czynnej oraz aktywów stanowiących ich pokrycie

Wyszczególnienie	Przewidywana wartość przepływów pieniężnych
	do 3 miesięcy	powyżej 3 miesięcy do 6 miesięcy	powyżej 6 miesięcy do 1 roku	powyżej 1 roku do 5 lat	powyżej 5 lat
A	B	C	D	E	F
A. Prognozowane przepływy netto wynikające z umów reasekuracji zawartych do dnia bilansowego (I-II)
I. Wydatki
1. Prognozowane wydatki z tytułu zdarzeń zaistniałych do dnia bilansowego
1.1 Zgłoszonych do dnia bilansowego
1.2 Niezgłoszonych do dnia bilansowego
1.3 Tytułem likwidacji szkód
2. Prognozowane wydatki z tytułu zdarzeń, które zaistnieją po dniu bilansowym
3. Prognozowane wydatki z tytułu likwidacji szkód inne niż odszkodowania i świadczenia, które zaistnieją po dniu bilansowym
4. Prognozowane wydatki z tytułu składek (zwroty składek, prowizje itp.)
5. Pozostałe wydatki
II. Wpływy
1. Prognozowane wpływy z tytułu zdarzeń zaistniałych (tj. zwroty odszkodowań, regresy, odzyski, itp.)
2. Prognozowane wpływy z tytułu zdarzeń, które zaistnieją po dniu bilansowym (tj. zwroty odszkodowań, regresy, odzyski, itp.)
3. Pozostałe wpływy
B. Wpływy z tytułu aktywów na pokrycie rezerw techniczno- ubezpieczeniowych (I+II+III)
I. Przyszłe wpływy, których wartość jest znana na dzień bilansowy
1.Obligacje Skarbu Państwa
2. Bony skarbowe
3. Inne dłużne papiery wartościowe
4. Lokaty terminowe w instytucjach kredytowych
5. Pożyczki
6. Należności od retrocesjonariuszy
7. Należności od brokerów reasekuracyjnych
8. Należności od budżetu państwa
9. Pozostałe
II. Przyszłe wpływy, których wartość zależy bezpośrednio od rynkowych stóp procentowych lub innych wskaźników i nie jest znana na dzień bilansowy
1.Obligacje Skarbu Państwa
2. Inne dłużne papiery wartościowe
3. Lokaty terminowe w instytucjach kredytowych
4. Pożyczki
5. Akcje notowane na rynku regulowanym
6. Udziały i akcje nie notowane na rynku regulowanym
7. Jednostki uczestnictwa funduszy inwestycyjnych
8. Certyfikaty inwestycyjne
9. Instrumenty pochodne
10. Pozostałe
III. Wpływy z pozostałych aktywów
C. Saldo prognozowanych przepływów (B - A)
D. Dopasowanie prognozowanych przepływów pieniężnych z tytułu aktywów na pokrycie rezerw i z tytułu zawartych umów reasekuracji (poz. B / poz. A)

Nazwa zakładu ubezpieczeń pozostałych osobowych i majątkowych

Sprawozdanie dodatkowe roczne sporządzone na dzień ....roku

XXII.

 STATYSTYKA MIĘDZYNARODOWA

22.1. Działalność zagraniczna zakładu ubezpieczeń ogółem i w podziale na kraje

Rodzaj ubezpieczeń	Działalność zagraniczna
	Transakcje przeprowadzane w ramach prawa do zakładania przedsiębiorstw				Transakcje przeprowadzane w ramach swobody świadczenia usług
	Składka przypisana brutto	Szkody zaszłe brutto	Prowizje brutto	Udział reasekuratorów w składce	Składka przypisana brutto	Szkody zaszłe brutto	Prowizje brutto	Udział reasekuratorów w składce
A	B	C	D	E	F	G	H	I
I. Działalność bezpośrednia
a) Grupa 1
b) Grupa 2
c) Grupa 3
d) Grupa 4
e) Grupa 5
f) Grupa 6
g) Grupa 7
h) Grupa 8
i) Grupa 9
j) Grupa 10
k) Grupa 11
l) Grupa 12
m) Grupa 13
n) Grupa 14
o) Grupa 15
p) Grupa 16
q) Grupa 17
r) Grupa 18
II. Reasekuracja czynna
III. Liczba oddziałów
IV. Częstość szkód*
V. Średnia wysokość szkody*

^* grupa 10 z wyłączeniem OC przewoźnika

Nazwa zakładu ubezpieczeń pozostałych osobowych i majątkowych

Sprawozdanie kwartalne/dodatkowe roczne sporządzone na dzień ....roku

XXIII.

 Podpisy

imię	nazwisko	funkcja	data	podpis
imię	nazwisko	funkcja	data	podpis
imię	nazwisko	funkcja	data	podpis
imię	nazwisko	funkcja	data	podpis
imię	nazwisko	funkcja	data	podpis
imię	nazwisko	funkcja	data	podpis
imię	nazwisko	funkcja	data	podpis
imię	nazwisko	funkcja	data	podpis
imię	nazwisko	funkcja	data	podpis
imię	nazwisko	funkcja	data	podpis
imię	nazwisko	Główny księgowy	data	podpis
		Osoba wskazana do udzielania wyjaśnień w sprawie sposobu sporządzenia sprawozdania finansowego
imię	nazwisko		data	podpis
		e-mail	telefon	faks
		Osoba, której powierzono prowadzenie ksiąg rachunkowych / osoba uprawniona do wykonywania czynności z zakresu usługowego prowadzenia ksiąg rachunkowych
imię	nazwisko		data	podpis

Nazwa zakładu ubezpieczeń pozostałych osobowych i majątkowych

Sprawozdanie kwartalne/dodatkowe roczne sporządzone na dzień ....roku

XXIV.

 Opinia o prawidłowości obliczania rezerw techniczno-ubezpieczeniowych ustalanych metodami aktuarialnymi na podstawie art. 167 ust. 3 ustawy

imię	nazwisko	funkcja	data	podpis
numer na liście aktuariuszy		e-mail	telefon	faks

Noty objaśniające do załącznika nr 2

* Sprawozdanie powinno zostać przesłane do organu nadzoru w formie zwartej (zszyte, w oprawie termicznej lub innej). Sprawozdanie zawiera formularze ponumerowane, zgodnie ze spisem formularzy. Zakład ubezpieczeń jest zobowiązany wypełnić wszystkie formularze; jeżeli poszczególne pozycje nie występują należy wpisać wartość 0. Każda strona w stopce powinna posiadać kolejny numer. W przypadku formularzy dotyczących grup ubezpieczeń lub klas rachunkowych należy uwzględnić tylko grupy ubezpieczeń lub klasy rachunkowe, w których jest prowadzona działalność ubezpieczeniowa lub działalność reasekuracyjna.

* Przez "bieżący okres sprawozdawczy" rozumie się okres od początku roku kalendarzowego do dnia, na który sporządzane jest sprawozdanie finansowe.

Przez "poprzedni okres sprawozdawczy" rozumie się analogiczny okres poprzedniego roku kalendarzowego.

* Grupa ubezpieczeń powinna być zgodna z załącznikiem do ustawy.

Klasy rachunkowe stosuje się według zasad określonych w § 2 ust. 1 pkt 26 rozporządzenia Ministra Finansów z dnia 28 grudnia 2009 r. w sprawie szczególnych zasad rachunkowości zakładów ubezpieczeń i zakładów reasekuracji (Dz. U. Nr 226, poz. 1825).

* Dane ilościowe (np. liczba polis, liczba szkód, liczba akcji) należy wykazać z dokładnością do jednostki. W zaokrągleniu do tysiąca wykazuje się wyłącznie wielkości wyrażone w złotych.

* Nazwy krajów i walut należy podawać stosując kody zgodne z normami ISO. Identyfikator papieru wartościowego oznacza kod nadany przez KDPW lub inny zgodny z ISIN.

* Wykazane w formularzach zmniejszenia rezerw techniczno-ubezpieczeniowych należy wykazać ze znakiem "-", zwiększenia zaś wykazywać bez znaku.

* Przez jednostki powiązane i podporządkowane należy rozumieć odpowiednio jednostki powiązane i podporządkowane w rozumieniu ustawy o rachunkowości.

* Wyceny metodą praw własności akcji i udziałów jednostek podporządkowanych dokonuje się w oparciu o ostatnie dostępne sprawozdania finansowe tych jednostek.

* Przez zakłady ubezpieczeń ze znaczącym udziałem działalności reasekuracyjnej rozumie się zakłady ubezpieczeń, dla których spełniony jest co najmniej jeden z poniższych warunków:

a) składka przypisana brutto z reasekuracji czynnej w ostatnim roku obrotowym poprzedzającym dany rok obrotowy przekracza 10% całkowitej składki przypisanej brutto lub

b) składka przypisana brutto z reasekuracji czynnej w ostatnim roku obrotowym poprzedzającym dany rok obrotowy przekracza kwotę równowartości w złotych 50.000.000 euro, lub

c) rezerwy techniczno-ubezpieczeniowe z reasekuracji czynnej w ujęciu brutto przekraczają 10% łącznych rezerw techniczno-ubezpieczeniowych w ujęciu brutto, utworzonych na koniec ostatniego roku obrotowego poprzedzającego dany rok obrotowy.

* Przez lokaty zagraniczne rozumie się lokaty umiejscowione poza granicami kraju. Umiejscowienie lokat określa w przypadku:

a) nieruchomości - ich lokalizacja,

b) lokat notowanych na rynkach regulowanych - kraj siedziby emitenta,

c) innych lokat - miejsce ich realizacji, co oznacza w szczególności:

* dla dłużnych papierów wartościowych, pożyczek i wierzytelności oraz innych instrumentów finansowych o zagwarantowanej stopie dochodu - kraj siedziby emitenta, kraj siedziby pożyczkobiorcy, kraj siedziby dłużnika,

* dla akcji, udziałów oraz innych instrumentów finansowych dających prawo do udziału w kapitale spółki - kraj siedziby tej spółki,

* dla jednostek uczestnictwa i certyfikatów inwestycyjnych w funduszach inwestycyjnych lub w innych funduszach wspólnego lokowania - kraj siedziby zarządzającego danym funduszem.

W przypadku instrumentów finansowych złożonych posiadających wbudowane instrumenty pochodne do czasu podjęcia decyzji o realizacji instrumentów pochodnych o miejscu realizacji decyduje miejsce realizacji instrumentu bazowego (pierwotnego).

Papiery wartościowe o zmiennej kwocie dochodu są to instrumenty finansowe nie zawierające gwarancji a jedynie możliwość płatności kwot z tytułu posiadania instrumentu.

Papiery wartościowe o stałej kwocie dochodu są to papiery wartościowe zapewniające dochód w ściśle określonych okresach (np. odsetki bądź wartość wykupu) niezależnie od tego czy wartość tego przychodu jest określona z góry czy zmienna.

Cena nabycia w przypadku pożyczek oznacza wartość udzielonej pożyczki z uwzględnieniem wszelkich ewentualnych kosztów związanych z jej udzieleniem poniesionych przez udzielającego pożyczkę.

Zasady wyceny lokat zakładów ubezpieczeń określają przepisy § 19 ust. 1, 3 i 4 rozporządzenia Ministra Finansów z dnia 28 grudnia 2009 r. w sprawie szczególnych zasad rachunkowości zakładów ubezpieczeń i zakładów reasekuracji.

Lokaty krótkoterminowe oraz lokaty długoterminowe stanowią odpowiednio lokaty określone w § 21 ust. 1 i 2 rozporządzenia Ministra Finansów z dnia 28 grudnia 2009 r. w sprawie szczególnych zasad rachunkowości zakładów ubezpieczeń i zakładów reasekuracji.

W kwestiach nie uregulowanych odrębnie rozporządzeniem przy sporządzaniu sprawozdania stosuje się odpowiednio przepisy ustawy o rachunkowości oraz rozporządzenia Ministra Finansów z dnia 28 grudnia 2009 r. w sprawie szczególnych zasad rachunkowości zakładów ubezpieczeń i zakładów reasekuracji.

Formularz 1.2

Wartość w pozycji A.VIII "Zysk (strata) netto" na początek okresu sprawozdawczego (kolumna B) powinna być równa zero, a wynik finansowy netto roku poprzedniego należy wykazać w pozycji A.VII "Zysk (strata) z lat ubiegłych".

Formularz 3.1

Formularz 3.1 sporządza się dla działalności bezpośredniej i reasekuracji czynnej zakładu ubezpieczeń łącznie.

Formularz 5.1

Rachunki techniczne są sporządzane odrębnie dla działalności bezpośredniej (łącznie i w podziale na grupy ubezpieczeń) i odrębnie dla reasekuracji czynnej (łącznie i w podziale na klasy rachunkowe).

Formularz 6.1

W kolumnie B "Rodzaj akcji (udziałów)" należy podać podział na akcje imienne i na okaziciela, używając oznaczeń: I - akcje imienne, O - akcje na okaziciela.

W kolumnie C "Rodzaj uprzywilejowania" należy podać rodzaj uprzywilejowania jaki związany jest z akcjami (udziałami): w dywidendzie (oznaczenie D), w liczbie głosów (oznaczenie G), w podziale majątku (oznaczenie M), inne (wykazać jakie; oznaczenie U), w przypadku braku uprzywilejowań należy wpisać znak "B". Jeżeli zakład ubezpieczeń posiada serie akcji uprzywilejowane wielorako (np. jednocześnie w liczbie głosów i w podziale majątku), w kolumnie C dla odpowiedniej serii należy wpisać ciąg liter oddzielonych spacją (dla powyższego przykładu będzie to następujący ciąg: G M).

Formularze 6.2 i 6.3

W kolumnie K "Procent głosów na WZA (WZU)" formularza 6.2 procent głosów na walnym zgromadzeniu akcjonariuszy (udziałowców) powinien być wykazany z dokładnością do czterech miejsc po przecinku.

W kolumnie C "Typ akcjonariusza (udziałowca)" formularza 6.2 oraz w kolumnie B "Typ akcjonariusza (udziałowca)" formularza 6.3 należy użyć następujących symboli: SP - Skarb Państwa, OPK - osoba prawna rezydent, OPKB - bank rezydent, OPKU - zakład ubezpieczeń rezydent, OPKR - zakład reasekuracji rezydent, OFK - osoba fizyczna rezydent, OFKZ - osoba fizyczna rezydent, członek zarządu zakładu ubezpieczeń, OFKR - osoba fizyczna rezydent, członek zarządu zakładu reasekuracji, PK - pozostałe podmioty rezydenci, OPZ - osoba prawna nierezydent, OPZB - bank nierezydent, OPZU - zakład ubezpieczeń nierezydent, OPZR - zakład reasekuracji nierezydent, OFZ - osoba fizyczna nierezydent, OFZZ - osoba fizyczna nierezydent, członek zarządu zakładu ubezpieczeń, OFZR - osoba fizyczna nierezydent, członek zarządu zakładu reasekuracji, PZ - pozostałe podmioty nierezydenci.

W formularzach 6.2 i 6.3 należy wymienić akcjonariuszy (udziałowców) posiadających powyżej 2% głosów na WZA (WZU). Akcjonariusze (udziałowcy) posiadający 2% lub mniej niż 2% głosów na WZA (WZU) powinni być ujęci zbiorczo jako:

- "Pozostali akcjonariusze (udziałowcy) rezydenci" (symbol PK) - dla osób prawnych i osób fizycznych - rezydentów i/lub

- "Pozostali akcjonariusze (udziałowcy) - nierezydenci" (symbol PZ) - dla osób prawnych i osób fizycznych - nierezydentów.

Suma pozycji w kolumnie E "Liczba akcji (udziałów)" formularza 6.2 powinna być równa łącznej liczbie akcji (udziałów) zakładu ubezpieczeń.

Formularz 7.1

Formularz 7.1. stanowi rozwinięcie informacji o zmianach w pozycji A pasywów bilansu.

Korekty błędów dotyczących poprzednich okresów sprawozdawczych, a ujawnionych w bieżącym okresie sprawozdawczym, ujmuje się w pozycji "Zysk (strata) z lat ubiegłych".

Wartości poszczególnych pozycji kapitału własnego występujących w kolumnie G formularza 7.1 powinny być równe ich wartościom ujętym w pozycji A w kolumnie C pasywów bilansu.

Formularze 8.1 i 8.2

W formularzu 8.1 należności powinny być wykazane w wartości zaktualizowanej zgodnie z art. 35b ustawy o rachunkowości, dodatkowo w podpunktach a wyodrębnia się wartość dokonanych odpisów aktualizujących.

W formularzach 8.1 i 8.2 poszczególne terminy płatności ustala się licząc od dnia bilansowego.

Łączna wartość zaktualizowana poszczególnych rodzajów należności zakładu ubezpieczeń ujętych w kolumnie J "Razem" formularza 8.1 powinna być równa wartości poszczególnych rodzajów należności ujętych w pozycji D w kolumnie C aktywów bilansu.

Łączna wartość zaktualizowana poszczególnych rodzajów zobowiązań zakładu ubezpieczeń ujętych w kolumnie G "Razem" formularza 8.2 powinna być równa wartości poszczególnych rodzajów zobowiązań ujętych w pozycji H w kolumnie C pasywów bilansu.

Formularze 9.1, 9.4 i 9.7

Formularze wypełnia się dla działalności zakładu ubezpieczeń łącznie.

Wartość poszczególnych rodzajów rezerw techniczno - ubezpieczeniowych brutto powinna być równa wartości poszczególnych rodzajów rezerw techniczno-ubezpieczeniowych brutto wykazanych w pozycji C w kolumnie C pasywów bilansu.

W pozycjach III.1-III.3 formularzy 9.1, 9.4 i 9.7 nie ujmuje się rezerwy na koszty likwidacji szkód. Wartość rezerwy na koszty likwidacji szkód ujmuje się odrębnie w pozycji III.4. Suma kwot ujętych w pozycjach III.1-III.4 powinna być równa wartości rezerwy na niewypłacone odszkodowania i świadczenia określonej w pozycji III.

W formularzu 9.7 należy wyodrębnić rezerwy ustalane w PLN, USD, EURO oraz łącznie w pozostałych walutach. Ustalając rezerwę w poszczególnych walutach należy kierować się warunkami zawartych umów ubezpieczenia i umów reasekuracji czynnej.

Formularze 9.2, 9.5 i 9.8

Formularze wypełnia się dla działalności ubezpieczeniowej zakładu ubezpieczeń łącznie oraz w podziale na grupy ubezpieczeń .

W pozycjach III.1-III.3 formularzy 9.2, 9.5 i 9.8 nie ujmuje się rezerwy na koszty likwidacji szkód. Wartość rezerwy na koszty likwidacji szkód ujmuje się odrębnie w pozycji III.4. Suma kwot ujętych w pozycjach III.1-III.4 powinna być równa wartości rezerwy na niewypłacone odszkodowania i świadczenia określonej w pozycji III.

W formularzu 9.8 należy wyodrębnić rezerwy ustalane w PLN, USD, EURO oraz łącznie w pozostałych walutach. Ustalając rezerwę w poszczególnych walutach należy kierować się warunkami zawartych umów ubezpieczenia.

Formularze 9.3, 9.6 i 9.9

Formularze wypełnia się dla reasekuracji ubezpieczeń majątkowych i pozostałych osobowych łącznie oraz w podziale na klasy rachunkowe.

W formularzu 9.9 należy wyodrębnić rezerwy ustalane w PLN, USD, EURO oraz łącznie w pozostałych walutach. Ustalając rezerwę w poszczególnych walutach należy kierować się warunkami zawartych umów reasekuracji ubezpieczeń majątkowych i pozostałych osobowych.

Formularze grup X i XI

Formularze grupy X są wypełniane przez zakłady ubezpieczeń niebędące zakładami ze znaczącym udziałem działalności reasekuracyjnej.

Formularze grupy XI są wypełniane przez zakłady ubezpieczeń ze znaczącym udziałem działalności reasekuracyjnej.

Informacje zawarte w formularzach 10.10-10.10 oraz 11.1-11.10 stanowią rozwinięcie informacji o poszczególnych rodzajach lokat ujętych w pozycji B aktywów bilansu.

We wszystkich formularzach dotyczących lokat w kolumnie "Klasyfikacja lokaty" należy wpisać klasyfikację instrumentu finansowego zgodną z § 5 ust. 1 rozporządzenia Ministra Finansów z dnia 12 grudnia 2001 r. w sprawie szczegółowych zasad uznawania, metod wyceny, zakresu ujawniania i sposobu prezentacji instrumentów finansowych (Dz. U. Nr 149, poz. 1674, z późn. zm.). Wpis powinien mieć formę skróconą. Należy stosować następujące skróty:

1) PDO - aktywa finansowe przeznaczone do obrotu;

2) UTW - aktywa finansowe utrzymywane do terminu wymagalności;

3) DDS - aktywa finansowe dostępne do sprzedaży;

4) PUN - pożyczki udzielone i należności własne.

We wszystkich formularzach dotyczących lokat w kolumnie "Waluta lokaty" należy wpisać skrótową nazwę waluty, w której ta lokata jest wyrażona.

Formularze 10.1 i 11.1

Formularze zawierają zestawienie wszystkich lokat będących elementami pozycji B aktywów bilansu, pogrupowanych według określonych kategorii. W poszczególnych kategoriach lokat należy podać łączną wartość wszystkich instrumentów finansowych zaklasyfikowanych do danej kategorii.

W kolumnie C "Wartość godziwa" należy wykazać łączną wartość godziwą danej kategorii lokat w przypadku gdy łączna wartość godziwa danej kategorii lokat różni się od łącznej wartości bilansowej danej kategorii lokat.

Formularz zawiera zestawienie przychodów i kosztów dla poszczególnych kategorii lokat. Przychody z lokat i koszty działalności lokacyjnej są prezentowane analogicznie jak w ogólnym rachunku zysków i strat.

Formularz 10.2 i 11.2

Przez zapadalność lokat należy rozumieć okres jaki pozostał do upływu terminu zapadalności lokat licząc od dnia bilansowego.

Formularze 10.3 i 11.3

W kolumnie A "Opis nieruchomości" należy określić dokładny adres nieruchomości, zaczynając od nieruchomości, której wartość bilansowa jest największa, a następnie wykazywać pozostałe nieruchomości w kolejności malejącej wartości bilansowej.

W kolumnie D "Cel posiadania" należy wskazać czy nieruchomość jest wykorzystywana na potrzeby własne ("W") czy w celach inwestycyjnych ("I").

Zestawienie powinno obejmować wszystkie nieruchomości posiadane przez zakład ubezpieczeń.

Formularze 10.4 i 11.4

W kolumnie A "Wyszczególnienie" należy wykazać emitentów poszczególnych akcji, poczynając od emitenta, którego wartość bilansowa akcji będących w posiadaniu zakładu ubezpieczeń jest największa, a następnie wykazać pozostałych emitentów w kolejności malejącej.

W kolumnie B "Identyfikator giełdowy ISIN" dla poszczególnych serii akcji emitowanych przez podmioty wykazane w kolumnie A należy podać kody akcji (zgodne z normą ISIN) nadane przez Krajowy Depozyt Papierów Wartościowych bądź inną instytucję zajmującą się rejestrowaniem papierów wartościowych na rynkach zagranicznych, rozpoczynając od tych serii akcji podmiotu, w którym zakład ubezpieczeń ulokował najwięcej środków.

W kolumnie E "Wartość godziwa" należy wykazać wartość godziwą akcji w przypadku gdy wartość godziwa akcji różni się od wartości bilansowej akcji.

Zestawienie powinno obejmować wszystkie akcje notowane na rynku regulowanym posiadane przez zakład ubezpieczeń.

Formularze 10.5 i 11.5

W kolumnie A "Nazwa podmiotu/emitenta" jako nazwy emitentów należy podawać nazwy emitentów papierów wartościowych określone w rejestrze handlowym lub Krajowym Rejestrze Sądowym wraz ze wskazaniem ich formy prawnej zaczynając od tego podmiotu, w którego papiery wartościowe zakład ubezpieczeń ulokował najwięcej środków (według wartości bilansowej).

Zestawienie powinno obejmować wszystkie udziały, akcje nienotowane na rynku regulowanym i pozostałe instrumenty o zmiennej kwocie dochodu posiadane przez zakład ubezpieczeń.

W kolumnie K "Rodzaj powiązań z podmiotem/emitentem" formularza 10.5 oraz w kolumnie L "Rodzaj powiązań z podmiotem/emitentem" formularza 11.5 należy wpisać zależność podmiotu/emitenta wobec zakładu ubezpieczeń według następujących kryteriów: jednostka dominująca, jednostka zależna, jednostka współzależna, jednostka stowarzyszona w stosunku do zakładu ubezpieczeń - zgodnie z art. 3 ust. 1 pkt 37, 39, 40 i 41 ustawy o rachunkowości, lub jednostka pozostała.

Formularze 10.6 i 11.6

W kolumnie A "Wyszczególnienie" dla danej kategorii należy wykazywać towarzystwa funduszy inwestycyjnych w kolejności malejącej według wartości bilansowej środków ulokowanych przez zakład ubezpieczeń.

Formularze 10.7 i 11.7

W kolumnie A "Wyszczególnienie" należy wpisać:

KONTRAKT DŁ - dla zakupionych kontraktów terminowych typu forward lub futures,

KONTRAKT KR - dla sprzedanych kontraktów terminowych typu forward lub futures,

OPCJA KUPNA - dla opcji kupna lub warrantów dających prawo kupna,

OPCJA SPRZEDAŻY - dla opcji sprzedaży lub warrantów dających prawo sprzedaży,

SWAP WA1/WA2 P1/P2 - dla swapów polegających na zmianie płatności w walucie WA1 na płatność w walucie WA2 ; zamiast P1 i P2 należy wpisać FI jeżeli wartość odpowiedniej płatności jest stała lub FL jeżeli wartość odpowiedniej płatności zależy od zmiennej stopy procentowej.

W kolumnie C "Wystawca (kontrahent)" należy wpisać jego pełną nazwę, jeżeli jest znany. Jeżeli transakcja miała miejsce na zorganizowanym rynku należy wpisać nazwę tego rynku.

W formularzu należy wykazać instrumenty pochodne ujęte zarówno w pozycji B aktywów bilansu jak również w pasywach bilansu.

W kolumnie K "Klasyfikacja lokaty" formularza 10.7 oraz w kolumnie L "Klasyfikacja lokaty" formularza 11.7 w przypadku instrumentów pochodnych ujętych w pasywach bilansu należy wpisać "nie dotyczy".

Formularze 10.8 i 11.8

W kolumnie A "Wyszczególnienie" dla danej kategorii należy wykazywać dłużne papiery wartościowe i inne papiery wartościowe o stałej kwocie dochodu w kolejności malejącej według wartości bilansowej środków ulokowanych przez zakład ubezpieczeń.

W kolumnie H "Wartość godziwa" należy wykazać wartość godziwą papierów wartościowych w przypadku gdy wartość godziwa papierów wartościowych różni się od wartości bilansowej papierów wartościowych.

Formularze 10.9 i 11.9

Pożyczki zabezpieczone hipotecznie należy wykazywać w kolejności malejącej według ich wartości bilansowej.

Formularze 10.10 i 11.10

W kolumnie A "Wyszczególnienie" należy wykazywać instytucje kredytowe w kolejności malejącej według wartości bilansowej środków ulokowanych przez zakład ubezpieczeń.

Formularz 12.1.

W pozycji I.3 "Należności umorzone, ale nie przedawnione" należy wykazać wszystkie kwoty tych należności, które nie są ujęte w bilansie, a co do których jednostka posiada prawo do ich dochodzenia. W pozycji tej nie ujmuje się należności, z których jednostka dobrowolnie zrezygnowała (zwolnienie dłużnika z długu), bowiem w momencie rezygnacji z długu jednostka nie posiada już prawa do jego dochodzenia. Przez należności umorzone, ale nie przedawnione, należy rozumieć te należności, co do których jednostce przysługuje prawo do ich dochodzenia, lecz ze względów ekonomicznych sposób ich dochodzenia jest nieopłacalny i decyduje się ona na ich częściowe lub całkowite umorzenie w swoich księgach. Nie oznacza to jednak, że jednostka całkowicie rezygnuje z praw do ich dochodzenia. W przypadku bowiem nieoczekiwanej poprawy sytuacji finansowej dłużnika jednostka ma zamiar dochodzić swoich roszczeń.

Przez zobowiązania zabezpieczone na aktywach lub przychodach spółki należy rozumieć wartość zobowiązań, których zabezpieczenie stanowią aktywa zakładu ubezpieczeń (np. wartość udzielonej gwarancji, poręczenia pod zastaw lokat). Wartość zabezpieczonych aktywów wykazuje się w pozycji III.3. formularza.

Formularz 13.1

W wierszu 4 ujmuje się wszystkie ubezpieczenia obowiązkowe, w których szczegółowy zakres ubezpieczenia, termin powstania obowiązku ubezpieczenia oraz minimalną sumę gwarancyjną określają przepisy inne niż ustawa z dnia 22 maja 2003 r. o ubezpieczeniach obowiązkowych, Ubezpieczeniowym Funduszu Gwarancyjnym i Polskim Biurze Ubezpieczycieli Komunikacyjnych (Dz. U. z 2013 r. poz. 392, z późn. zm.). Informacje o poszczególnych rodzajach ubezpieczeń obowiązkowych wykazuje się w wierszach 4.a-4.ad.

W kolumnie B "Liczba polis" ujmuje się średnią liczbę polis czynnych w okresie sprawozdawczym liczoną na podstawie stanów rejestrowanych z częstotliwością co najmniej miesięczną. W przypadku ubezpieczeń OC posiadaczy pojazdów za szkody powstałe w związku z ruchem tych pojazdów oraz ubezpieczenia Zielona Karta średnia liczba polis oznacza średnią liczbę ubezpieczonych pojazdów.

W kolumnie E "Liczba szkód zgłoszonych" ujmuje się szkody zgłoszone w okresie sprawozdawczym. Obejmuje ona wszystkie typy roszczeń, zarówno osobowe (śmierć, uszkodzenie ciała, rozstrój zdrowia bądź też jego utrata) jak i rzeczowe (zniszczenie lub uszkodzenie mienia). Wszystkie roszczenia z jednego zdarzenia traktuje się jako jedną szkodę.

W kolumnie F "Liczba szkód zlikwidowanych" ujmuje się szkody zlikwidowane w okresie sprawozdawczym. Obejmuje ona wszystkie typy roszczeń, zarówno osobowe (śmierć, uszkodzenie ciała, rozstrój zdrowia bądź też jego utrata) jak i rzeczowe (zniszczenie lub uszkodzenie mienia). Wszystkie roszczenia z jednego zdarzenia traktuje się jako jedną szkodę.

Formularz 13.2 -13.4

Formularze sporządza się odrębnie dla każdej grupy ubezpieczeń w ramach działalności bezpośredniej. W formularzach 13.2 i 13.3 nie uwzględnia się danych dotyczących świadczeń rentowych, które powinny być ujęte w formularzu 13.4.

Zakład ubezpieczeń jest obowiązany wyodrębnić dane za każdy rok z ostatnich 10 lat i nie uwzględniać danych za okresy wcześniejsze, np. w sprawozdaniu za rok 2015 jest obowiązany wyodrębnić dane za lata 2006 - 2015.

W pozycji I "Odszkodowania i świadczenia wypłacone brutto bez zwrotów, regresów i odzysków" ujmuje się odszkodowania i świadczenia brutto wypłacone w bieżącym roku sprawozdawczym uwzględniające poniesione koszty likwidacji szkód, ale nie uwzględniające zwrotów, regresów, i odzysków oraz kosztów z nimi związanych.

W formularzach 13.2-13.4 w pozycji II.1 należy wykazać wartość zwrotów, regresów i odzysków otrzymanych w okresie sprawozdawczym i wykazanych w technicznym rachunku ubezpieczeń w pozycji "Odszkodowania i świadczenia wypłacone brutto".

W formularzach 13.2-13.4 w pozycji II.2 należy wykazać wartość zwrotów, regresów i odzysków należnych w okresie sprawozdawczym i wykazanych w technicznym rachunku ubezpieczeń w pozycji "Odszkodowania i świadczenia wypłacone brutto". W powyższych pozycjach powinny być ujęte również koszty windykacji regresów. Nie należy ujmować kosztów windykacji regresów w pozycji "Koszty likwidacji szkód".

Łączna dla wszystkich lat zaistnienia szkody wartość rezerw na niewypłacone odszkodowania i świadczenia (wartości w pozycji III formularzy 13.2 i 13.4) powinny być równa wartości tych rezerw w formularzu 9.4.

W formularzu 13.3 w pozycjach III.3, III.3.a, III.3.b, III.5, III.5.a, III.5.b ujmuje się wartość zero.

W przypadku gdy rok za który sporządza się formularze odpowiada rokowi zgłoszenia szkody to w pozycji VI formularza 13.3 wykazuje się wartość zero.

W formularzach 13.2-13.4 w kolumnach zawierających liczbę szkód należy wykazać:

* wiersz I - liczba zaistniałych zdarzeń losowych, które są podstawą do wszczęcia postępowania likwidacyjnego,

* wiersz I.a - liczba zaistniałych zdarzeń losowych, dla których wartość odszkodowania lub świadczenia jest większa od zera,

* wiersz I.b - liczba zaistniałych zdarzeń losowych, dla których wartość kosztów likwidacji szkód jest większa od zera,

* wiersz I.1 - liczba zaistniałych zdarzeń losowych, które są podstawą do wznowienia zakończonego uprzednio postępowania likwidacyjnego,

* wiersz I.1.a - liczba zaistniałych zdarzeń losowych, które są podstawą do wznowienia zakończonego uprzednio postępowania likwidacyjnego i dla których wartość odszkodowania lub świadczenia jest większa od zera,

* wiersz I.1.b - liczba zaistniałych zdarzeń losowych, które są podstawą do wznowienia zakończonego uprzednio postępowania likwidacyjnego i dla których wartość kosztów likwidacji szkód jest większa od zera,

* wiersz I.1.c - liczba zaistniałych zdarzeń losowych, które są podstawą do wznowienia zakończonego uprzednio postępowania likwidacyjnego i dla których wartość odszkodowania lub świadczenia jest równa zeru,

* wiersz I.2- liczba zaistniałych zdarzeń losowych, które są podstawą do zgłoszenia roszczenia wobec reasekuratora,

* wiersz I.2.a - liczba zaistniałych zdarzeń losowych, dla których wartość udziału reasekuratora w odszkodowaniu lub świadczeniu jest większa od zera,

* wiersz I.2.b - liczba zaistniałych zdarzeń losowych, dla których wartość udziału reasekuratora w kosztach likwidacji szkód jest większa od zera,

* wiersz I.3 - liczba zaistniałych zdarzeń losowych, które są podstawą do wszczęcia postępowania likwidacyjnego,

* wiersz I.3.a - liczba zaistniałych zdarzeń losowych, dla których wartość odszkodowania lub świadczenia na udziale własnym jest większa od zera,

* wiersz I.3.b - liczba zaistniałych zdarzeń losowych, dla których wartość kosztów likwidacji szkód na udziale własnym jest większa od zera,

* wiersz II - liczba zaistniałych zdarzeń losowych, w przypadku których występuje otrzymanie lub powstanie należności z tytułu zwrotu, regresu lub odzysku,

* wiersz II.1 - liczba zaistniałych zdarzeń losowych, w przypadku których występuje otrzymanie zwrotu, regresu lub odzysku,

* wiersz II.1.a - liczba zaistniałych zdarzeń losowych, w przypadku których występuje otrzymanie zwrotu, regresu lub odzysku na udziale reasekuratora,

* wiersz II.1.b - liczba zaistniałych zdarzeń losowych, w przypadku których występuje otrzymanie zwrotu, regresu lub odzysku na udziale własnym,

* wiersz II.2 - liczba zaistniałych zdarzeń losowych, w przypadku których występuje powstanie należności z tytułu zwrotu, regresu lub odzysku,

* wiersz II.2.a - liczba zaistniałych zdarzeń losowych, w przypadku których występuje powstanie należności z tytułu zwrotu, regresu lub odzysku na udziale reasekuratora,

* wiersz II.2.b - liczba zaistniałych zdarzeń losowych, w przypadku których występuje powstanie należności z tytułu zwrotu, regresu lub odzysku na udziale własnym,

* wiersz III - liczba zaistniałych zdarzeń losowych, w związku z którymi utworzono rezerwę na niewypłacone odszkodowania i świadczenia brutto,

* wiersz III.1 - liczba zaistniałych zdarzeń losowych, w związku z którymi utworzono rezerwę na szkody zgłoszone i oszacowane brutto,

* wiersz III.1.a - liczba zaistniałych zdarzeń losowych, w związku z którymi utworzono rezerwę na szkody zgłoszone i oszacowane na udziale reasekuratora,

* wiersz III.1.b- liczba zaistniałych zdarzeń losowych, w związku z którymi utworzono rezerwę na szkody zgłoszone i oszacowane na udziale własnym,

* wiersz III.2 - liczba zaistniałych zdarzeń losowych, w związku z którymi utworzono rezerwę na szkody zgłoszone i nieoszacowane brutto,

* wiersz III.2.a - liczba zaistniałych zdarzeń losowych, w związku z którymi utworzono rezerwę na szkody zgłoszone i nieoszacowane na udziale reasekuratora,

* wiersz III.2.b- liczba zaistniałych zdarzeń losowych, w związku z którymi utworzono rezerwę na szkody zgłoszone i nieoszacowane na udziale własnym,

* wiersz III.3 - liczba zaistniałych zdarzeń losowych, w związku z którymi utworzono rezerwę na szkody zaszłe niezgłoszone (IBNR) brutto,

* wiersz III.3.a - liczba zaistniałych zdarzeń losowych, w związku z którymi utworzono rezerwę na szkody zaszłe niezgłoszone (IBNR) na udziale reasekuratora,

* wiersz III.3.b- liczba zaistniałych zdarzeń losowych, w związku z którymi utworzono rezerwę na szkody zaszłe niezgłoszone (IBNR) na udziale własnym,

* wiersz III.4 - liczba zaistniałych zdarzeń losowych, w związku z którymi utworzono rezerwę na koszty likwidacji szkód zgłoszonych oszacowanych i nieoszacowanych brutto,

* wiersz III.4.a - liczba zaistniałych zdarzeń losowych, w związku z którymi utworzono rezerwę na koszty likwidacji szkód zgłoszonych oszacowanych i nieoszacowanych na udziale reasekuratora,

* wiersz III.4.b- liczba zaistniałych zdarzeń losowych, w związku z którymi utworzono rezerwę na koszty likwidacji szkód zgłoszonych oszacowanych i nieoszacowanych na udziale własnym,

* wiersz III.5 - liczba zaistniałych zdarzeń losowych, w związku z którymi utworzono rezerwę na koszty likwidacji szkód zaszłych niezgłoszonych (IBNR) brutto,

* wiersz III.5.a - liczba zaistniałych zdarzeń losowych, w związku z którymi utworzono rezerwę na koszty likwidacji szkód zaszłych niezgłoszonych (IBNR) na udziale reasekuratora,

* wiersz III.5.b- liczba zaistniałych zdarzeń losowych, w związku z którymi utworzono rezerwę na koszty likwidacji szkód zaszłych niezgłoszonych (IBNR) na udziale własnym.

W przypadku nieszacowania liczby zaistniałych zdarzeń losowych, w związku z którymi utworzono rezerwę na szkody zaszłe niezgłoszone (IBNR) w pozycji III w kolumnach "Liczba szkód" wykazuje się wartość rezerw na niewypłacone odszkodowania i świadczenia bez uwzględnienia rezerwy IBNR, a w wierszach III.3, III.3.a, III.3.b, III.5 , III.5.a, III.5 .b nie wypełnia się kolumn "Liczba szkód.

Formularz 13.5

Formularz sporządza się dla reasekuracji czynnej według klas rachunkowych. W formularzu uwzględnia się również dane dotyczące świadczeń rentowych.

W pozycji I "Odszkodowania i świadczenia wypłacone brutto" ujmuje się odszkodowania i świadczenia rozliczone przez cedentów w bieżącym okresie sprawozdawczym.

Łączna wartość odszkodowań i świadczeń dla wszystkich lat underwritingowych powinna być równa wartości odszkodowań i świadczeń ujętych w pozycji IV.1.1 technicznego rachunku ubezpieczeń dla danej klasy rachunkowej.

Łączna dla wszystkich lat underwritingowych wartość rezerw na niewypłacone odszkodowania i świadczenia brutto (wartość z pozycji II formularza) powinna być równa wartości tej rezerwy brutto w formularzu 9.3 dla danej klasy rachunkowej.

Formularz 13.6

W kolumnie C należy wykazać:

* liczbę agentów ubezpieczeniowych w rozumieniu art. 7 ustawy z dnia 22 maja 2003 r. o pośrednictwie ubezpieczeniowym, w związku z działalnością których zakład ubezpieczeń wykazał przypis składki brutto w okresie sprawozdawczym,

* liczbę brokerów ubezpieczeniowych w rozumieniu art. 20 ustawy z dnia 22 maja 2003 r. o pośrednictwie ubezpieczeniowym oraz liczbę brokerów reasekuracyjnych prowadzących działalność brokerską w rozumieniu art. 2 ust. 3 ww. ustawy, w związku z działalnością których zakład ubezpieczeń wykazał przypis składki brutto w okresie sprawozdawczym.

W wierszu IV. "Inne kanały dystrybucji" ujmuje się sprzedaż dokonywaną w sposób inny niż w wierszach powyżej, w szczególności przez podmioty spełniające warunki, o których mowa w art. 3 ust. 2 ustawy z dnia 22 maja 2003 r. o pośrednictwie ubezpieczeniowym.

Kwota wykazana w wierszu V "Razem" w kolumnie B powinna być równa kwocie składki przypisanej brutto za okres sprawozdawczy wyszczególnionej w formularzu 3.1 w pozycji I.1.

Formularz 14.1

Poszczególne kategorie kosztów działalności ubezpieczeniowej i działalności reasekuracyjnej powinny być rozumiane w sposób określony w § 2 ust. 1 pkt 19-22 oraz pkt 37 rozporządzenia Ministra Finansów z dnia 28 grudnia 2009 r. w sprawie szczególnych zasad rachunkowości zakładów ubezpieczeń i zakładów reasekuracji.

Formularz 14.2

"Wartość odpisu na fundusz prewencyjny w roku sprawozdawczym" bądź "Koszty prowadzenia działalności prewencyjnej, jeżeli zakład ubezpieczeń nie tworzy funduszu prewencyjnego" należy wykazać w wysokości ujętej w formularzu 3.1 w pozycji VIII "Pozostałe koszty techniczne na udziale własnym".

Formularz 15.1

W kolumnie A "Nazwa jednostki" należy wykazać pełne nazwy podmiotów wraz z określeniem ich formy prawnej.

W kolumnie B "Typ jednostki" należy użyć następujących symboli: SP - Skarb Państwa, OPK - osoba prawna rezydent, OPKB - bank rezydent, OPKU - zakład ubezpieczeń, rezydent, OPKR - zakład reasekuracji rezydent, OFK - osoba fizyczna rezydent, OFKZ - osoba fizyczna rezydent, członek zarządu zakładu ubezpieczeń, OFKR - osoba fizyczna rezydent, członek zarządu zakładu reasekuracji, PK - pozostałe podmioty rezydenci, OPZ - osoba prawna nierezydent, OPZB - bank nierezydent, OPZU - zakład ubezpieczeń nierezydent, OPZR - zakład reasekuracji nierezydent, OFZ - osoba fizyczna nierezydent, OFZZ - osoba fizyczna nierezydent, członek zarządu zakładu ubezpieczeń, OFZR - osoba fizyczna nierezydent, członek zarządu zakładu reasekuracji, PZ - pozostałe podmioty nierezydenci.

"Wartość kapitału własnego jednostki powiązanej" (kolumna J) oraz "Wynik finansowy poprzedniego roku obrotowego" (kolumna K) są wykazywane na dzień sprawozdawczy.

Formularz 16.1

Przez skargę należy rozumieć pisemną interwencję ubezpieczającego, ubezpieczonego, uposażonego lub uprawnionego z umowy ubezpieczenia w sprawie nieprawidłowości w działalności zakładu ubezpieczeń w związku z zawarciem lub wykonaniem umowy ubezpieczenia.

Kryterium głównym formularza jest kolumna A "Nazwa produktu ubezpieczeniowego".

W przypadku gdy produkt ubezpieczeniowy obejmuje kilka grup ubezpieczeń, o których mowa w dziale II załącznika do ustawy, w kolumnie B "Przyporządkowanie do ustawowej grupy (grup) ubezpieczeń" należy wykazać wyłącznie grupy ubezpieczeń, których dotyczą skargi.

W kolumnach od C do K należy wykazać wyłącznie skargi wniesione w okresie sprawozdawczym. W przypadku wystąpienia w jednej sprawie skarżącego bezpośrednio do zakładu ubezpieczeń oraz za pośrednictwem jednej lub kilku instytucji należy sprawę wykazać tylko raz. Skargę taką wykazuje się:

- w kolumnie C, gdy jako pierwszy wniesie ją do zakładu ubezpieczeń skarżący,

- w kolumnie D, gdy skarga trafia do zakładu ubezpieczeń po raz pierwszy za pośrednictwem innej instytucji.

W kolumnie D formularza należy wykazać jedynie liczbę skarg, zgodnie z opisem do kolumn C i D umieszczonym bezpośrednio na formularzu, bez podawania nazwy instytucji wnoszącej skargę.

Formularz 17.1

Suma ubezpieczenia brutto oznacza sumę ubezpieczenia lub sumę gwarancyjną brutto.

Suma ubezpieczenia na udziale własnym oznacza sumę ubezpieczenia lub sumę gwarancyjną po uwzględnieniu udziału reasekuratora.

Maksymalna możliwa szkoda brutto oznacza łączną kwotę możliwych odszkodowań i świadczeń powstałych w wyniku tego samego zdarzenia. Przy identyfikacji maksymalnych możliwych szkód należy uwzględnić możliwą kumulację odszkodowań i świadczeń, w szczególności w odniesieniu do pojedynczego ubezpieczającego, ubezpieczonego, przedmiotu ubezpieczenia.

Maksymalna możliwa szkoda na udziale własnym oznacza łączną kwotę możliwych odszkodowań i świadczeń powstałych na udziale zakładu ubezpieczeń powstałych w wyniku tego samego zdarzenia po uwzględnieniu udziału reasekuratora.

W formularzu należy wyszczególnić wszystkie maksymalne możliwe szkody na udziale własnym w porządku malejącym, ograniczając wyszczególnienie do dziesięciu największych wartości.

Formularze 17.2 i 17.3

Formularz 17.2 jest wypełniany przez zakłady ubezpieczeń niebędące zakładami ze znaczącym udziałem działalności reasekuracyjnej.

Formularz 17.3 jest wypełniany przez zakłady ubezpieczeń ze znaczącym udziałem działalności reasekuracyjnej.

W kolumnie C "Rodzaj powiązań z zakładem ubezpieczeń" należy wpisać zależność reasekuratora od zakładu ubezpieczeń według następujących kryteriów: jednostka dominująca, jednostka zależna, jednostka współzależna, jednostka stowarzyszona (w stosunku do zakładu ubezpieczeń) - zgodnie z art. 3 ust. 1 pkt 37, 39, 40 i 41 ustawy o rachunkowości, lub jednostka pozostała.

W kolumnie E "Data uzyskania oceny ratingowej" należy wykazać datę ostatniej oceny ratingowej przyznanej reasekuratorowi ubezpieczeń przez agencję ratingową.

Formularz 18.1

Margines wypłacalności dla ubezpieczeń działu II wylicza się w sposób określony w załączniku nr 3 do rozporządzenia Ministra Finansów z dnia 28 listopada 2003 r. w sprawie sposobu wyliczenia wysokości marginesu wypłacalności oraz minimalnej wysokości kapitału gwarancyjnego dla działów i grup ubezpieczeń (Dz. U. Nr 211, poz. 2060, z późn. zm.).

Kwoty T1 i T2, o których mowa odpowiednio w wierszach 2 i 9 należy rozumieć zgodnie z przepisami § 2 ust. 1 pkt 3 rozporządzenia Ministra Finansów z dnia 28 listopada 2003 r. w sprawie sposobu wyliczenia wysokości marginesu wypłacalności oraz minimalnej wysokości kapitału gwarancyjnego dla działów i grup ubezpieczeń.

Wiersze 3, 3a, 3b, 10, 10a i 10b wypełnia się wyłącznie dla ubezpieczeń choroby spełniających warunki określone w ust. 5 załącznika nr 3 do rozporządzenia Ministra Finansów z dnia 28 listopada 2003 r. w sprawie sposobu wyliczenia wysokości marginesu wypłacalności oraz minimalnej wysokości kapitału gwarancyjnego dla działów i grup ubezpieczeń. Dane dotyczące ubezpieczeń choroby niespełniających ww. warunków należy wykazać łącznie z danymi dotyczącymi pozostałych ubezpieczeń w wierszach odpowiednio 4, 4a, 4b, 11, 11a i 11b.

Margines wypłacalności skorygowany (wiersz 16) jest obliczany tylko w przypadku określonym w ust. 4 załącznika nr 3 do rozporządzenia Ministra Finansów dnia 28 listopada 2003 r. w sprawie sposobu wyliczenia wysokości marginesu wypłacalności oraz minimalnej wysokości kapitału gwarancyjnego dla działów i grup ubezpieczeń. W razie braku podstaw do skorygowania marginesu wypłacalności wiersze 14-16 powinny pozostać niewypełnione.

Formularz 19.1

Wysokość środków własnych na pokrycie marginesu wypłacalności jest ustalana zgodnie z art. 148 ustawy.

Wysokość środków własnych na pokrycie kapitału gwarancyjnego jest ustalana zgodnie z art. 148a ustawy.

Minimalna wysokość kapitału gwarancyjnego jest określana zgodnie z § 8 pkt 2 oraz § 9 pkt 2 rozporządzenia Ministra Finansów z dnia 28 listopada 2003 r. w sprawie sposobu wyliczenia wysokości marginesu wypłacalności oraz minimalnej wysokości kapitału gwarancyjnego dla działów i grup ubezpieczeń.

W przypadku zakładów ubezpieczeń ze znaczącym udziałem działalności reasekuracyjnej minimalna wysokość kapitału gwarancyjnego jest określana zgodnie z § 8a pkt 2 oraz § 9a pkt 2 rozporządzenia Ministra Finansów z dnia 28 listopada 2003 r. w sprawie sposobu wyliczenia wysokości marginesu wypłacalności oraz minimalnej wysokości kapitału gwarancyjnego dla działów i grup ubezpieczeń.

W wierszu 2.b należy wykazać wartość rezerw techniczno-ubezpieczeniowych na udziale własnym pomniejszoną o wartość oszacowanych regresów, odzysków i dotacji.

W wierszu 5 należy wykazać aktywa ustalone zgodnie z wymogami rozporządzenia Ministra Finansów z dnia 3 grudnia 2014 r. w sprawie szczegółowego sposobu ustalania środków własnych krajowych zakładów ubezpieczeń wchodzących w skład ubezpieczeniowej grupy kapitałowej (Dz. U. poz. 1740).

Formularze grupy XX

Formularze grupy XX są wypełniane wyłącznie przez zakłady ubezpieczeń niebędące zakładami ubezpieczeń ze znaczącym udziałem działalności reasekuracyjnej.

Formularz 20.1

W formularzu 20.1 należy wykazać aktywa, które zakład ubezpieczeń uznaje za aktywa stanowiące pokrycie rezerw techniczno-ubezpieczeniowych, spełniające wymogi określone w art. 154 i 155 ustawy.

W pozycji B.1 formularza 20.1 ujmuje się instrumenty finansowe emitowane przez Skarb Państwa, rządy innych państw oraz organizacje międzynarodowe, których członkiem jest Rzeczypospolita Polska.

W kolumnie E formularza 20.1 ujmuje się wyrażony w procentach iloraz wartości aktywów na pokrycie rezerw techniczno-ubezpieczeniowych, wykazanych w kolumnie D przez wartość rezerw techniczno-ubezpieczeniowych wykazanych w kolumnie B wiersz A.

W kolumnie G formularza 20.1 ujmuje się wyrażony w procentach iloraz wartości aktywów na pokrycie rezerw techniczno-ubezpieczeniowych, wykazanych w kolumnie F przez wartość rezerw techniczno-ubezpieczeniowych wykazanych w kolumnie B wiersz A.

W kolumnie I formularza 20.1 ujmuje się wyrażony w procentach iloraz wartości aktywów na pokrycie rezerw techniczno-ubezpieczeniowych, wykazanych w kolumnie H przez wartość rezerw techniczno-ubezpieczeniowych wykazanych w kolumnie B wiersz A.

Formularz 20.4

Formularz 20.4 wypełnia się, jeżeli spełniony jest co najmniej jeden z poniższych warunków:

1) papiery wartościowe jednego podmiotu stanowią więcej niż 5% rezerw techniczno-ubezpieczeniowych brutto;

2) pożyczki udzielone jednemu podmiotowi przekraczają 5% rezerw techniczno-ubezpieczeniowych brutto;

3) aktywa ulokowane w jednym podmiocie przekraczają 10% wartości rezerw techniczno- ubezpieczeniowych brutto;

4) aktywa ulokowane w jednym podmiocie przekraczają 10% wartości aktywów stanowiących pokrycie rezerw techniczno-ubezpieczeniowych brutto.

Formularz 20.5

A. Prognozowane przepływy netto wynikające z umów ubezpieczenia zawartych do dnia bilansowego.

W formularzu należy wykazać wartość nominalną prognozowanych przyszłych przepływów pieniężnych wnikających z umów ubezpieczenia zawartych do dnia bilansowego, w podziale na okres, w którym nastąpi przepływ pieniężny.

Prognozowane przepływy należy wyznaczyć metodami statystyki i matematyki aktuarialnej, z uwzględnieniem danych historycznych i przewidywanych rezygnacji z umów ubezpieczenia.

Prognozowane przepływy pieniężne powinny być kalkulowane w wartościach brutto. Wpływy powinny być kalkulowane w oparciu o składkę brutto. W wydatkach powinny być prezentowane wszystkie prognozowane koszty jakie poniesie zakład ubezpieczeń w związku z wykonywaniem zawartych umów ubezpieczenia.

B. Wpływy z tytułu aktywów na pokrycie rezerw techniczno-ubezpieczeniowych

Formularz dotyczy wyłącznie aktywów na pokrycie rezerw techniczno-ubezpieczeniowych.

W częściach B.I i B.II należy wykazać wartość nominalną prognozowanych przyszłych przepływów pieniężnych, w podziale na okres, w którym nastąpi przepływ pieniężny. W przypadku dłużnych papierów wartościowych, pożyczek i lokat terminowych należy uwzględnić wszystkie przepływy, które nastąpią do dnia wykupu papieru wartościowego, likwidacji lokaty bądź spłaty pożyczki.

W części B.I. w wierszach 1 i 3-5 należy wykazać wpływy z tytułu:

* wykupu dłużnych papierów wartościowych, likwidacji lokat terminowych oraz spłat wartości nominalnej pożyczek,

* odsetek od instrumentów finansowych (dłużnych papierów wartościowych, lokat terminowych oraz pożyczek) o stałym oprocentowaniu,

* tych odsetek od dłużnych papierów wartościowych, lokat terminowych oraz pożyczek o zmiennym oprocentowaniu, których wartość na dzień bilansowy jest znana, ponieważ znana jest stopa odniesienia,

* tej części odsetek od dłużnych papierów wartościowych, lokat terminowych oraz pożyczek o zmiennym oprocentowaniu wyrażonym jako suma stałej stopy i zmiennej stopy odniesienia, która odpowiada stałej stopie będącej składnikiem oprocentowania.

W części B.II należy wykazać tę część prognozowanych odsetek od dłużnych instrumentów finansowych, lokat terminowych oraz pożyczek o zmiennym oprocentowaniu wyrażonym jako suma stałej stopy i zmiennej stopy odniesienia, która odpowiada zmiennej stopie odniesienia i nie jest znana na dzień bilansowy. Jeżeli określenie oprocentowania nie zawiera składnika stałej stopy, należy wykazać całość prognozowanych wpływów z tych odsetek. Przy wyznaczaniu wpływów należy przyjąć, że w przyszłych okresach odsetkowych oprocentowanie będzie takie samo jak w bieżącym okresie odsetkowym.

W części B.III należy uwzględnić wpływy z aktywów, które nie posiadają określonego terminu wymagalności lub dla których okres wymagalności lub wartość przyszłych wpływów są trudne do określenia.

Formularze grupy XXI

Formularze grupy XXI wypełniają zakłady ubezpieczeń ze znaczącym udziałem działalności reasekuracyjnej.

Formularz 21.1

W formularzu 21.1 należy wykazać aktywa, które zakład ubezpieczeń uznaje za aktywa stanowiące pokrycie rezerw techniczno-ubezpieczeniowych z działalności bezpośredniej spełniające wymogi określone w art. 154 i 155 ustawy.

W pozycji B.1 formularza 21.1 ujmuje się instrumenty finansowe emitowane przez Skarb Państwa, rządy innych państw oraz organizacje międzynarodowe, których członkiem jest Rzeczypospolita Polska.

W kolumnie E formularza 21.1 ujmuje się wyrażony w procentach iloraz wartości aktywów na pokrycie rezerw techniczno-ubezpieczeniowych, wykazanych w kolumnie D przez wartość rezerw techniczno-ubezpieczeniowych wykazanych w kolumnie B wiersz A.

W kolumnie G formularza 21.1 ujmuje się wyrażony w procentach iloraz wartości aktywów na pokrycie rezerw techniczno-ubezpieczeniowych, wykazanych w kolumnie F przez wartość rezerw techniczno-ubezpieczeniowych wykazanych w kolumnie B wiersz A.

W kolumnie I formularza 21.1 ujmuje się wyrażony w procentach iloraz wartości aktywów na pokrycie rezerw techniczno-ubezpieczeniowych, wykazanych w kolumnie H przez wartość rezerw techniczno-ubezpieczeniowych wykazanych w kolumnie B wiersz A.

Formularz 21.4

W formularzu 21.4 należy wykazać aktywa, które zakład ubezpieczeń uznaje za aktywa stanowiące pokrycie rezerw techniczno-ubezpieczeniowych z reasekuracji czynnej, spełniające wymogi określone w art. 223zz ustawy.

W pozycji B.1 formularza 21.4 ujmuje się instrumenty finansowe emitowane przez Skarb Państwa oraz rządy innych państw.

W kolumnie E formularza 21.4 ujmuje się wyrażony w procentach iloraz wartości aktywów na pokrycie rezerw techniczno-ubezpieczeniowych, wykazanych w kolumnie D przez wartość rezerw techniczno-ubezpieczeniowych wykazanych w kolumnie B wiersz A.

W kolumnie G formularza 21.4 ujmuje się wyrażony w procentach iloraz wartości aktywów na pokrycie rezerw techniczno-ubezpieczeniowych, wykazanych w kolumnie F przez wartość rezerw techniczno-ubezpieczeniowych wykazanych w kolumnie B wiersz A.

W kolumnie I formularza 21.4 ujmuje się wyrażony w procentach iloraz wartości aktywów na pokrycie rezerw techniczno-ubezpieczeniowych, wykazanych w kolumnie H przez wartość rezerw techniczno-ubezpieczeniowych wykazanych w kolumnie B wiersz A.

Formularz 21.8

Formularz 21.8 wypełnia się, jeżeli spełniony jest co najmniej jeden z poniższych warunków:

1) papiery wartościowe jednego podmiotu przekraczają 5% wartości rezerw techniczno- ubezpieczeniowych brutto z ubezpieczeń bezpośrednich;

2) papiery wartościowe jednego podmiotu przekraczają 5% wartości rezerw techniczno- ubezpieczeniowych brutto z reasekuracji czynnej;

3) pożyczki udzielone jednemu podmiotowi przekraczają 5% wartości rezerw techniczno- ubezpieczeniowych brutto z ubezpieczeń bezpośrednich;

4) aktywa ulokowane w jednym podmiocie przekraczają 10% łącznej wartości rezerw techniczno-ubezpieczeniowych brutto z ubezpieczeń bezpośrednich i reasekuracji czynnej;

5) aktywa ulokowane w jednym podmiocie przekraczają 10% wartości aktywów stanowiących pokrycie rezerw techniczno-ubezpieczeniowych brutto z ubezpieczeń bezpośrednich i reasekuracji czynnej.

Formularz 21.9

A. Prognozowane przepływy netto wynikające z umów ubezpieczenia zawartych do dnia bilansowego.

W formularzu należy wykazać wartość nominalną prognozowanych przyszłych przepływów pieniężnych wnikających z umów ubezpieczenia zawartych do dnia bilansowego, w podziale na okres, w którym nastąpi przepływ pieniężny.

Prognozowane przepływy należy wyznaczyć metodami statystyki i matematyki aktuarialnej, z uwzględnieniem danych historycznych i przewidywanych rezygnacji z umów ubezpieczenia.

Prognozowane przepływy pieniężne powinny być kalkulowane w wartościach brutto. Wpływy powinny być kalkulowane w oparciu o składkę brutto. W wydatkach powinny być prezentowane wszystkie prognozowane koszty jakie poniesie zakład ubezpieczeń w związku z wykonywaniem zawartych umów ubezpieczenia.

B. Wpływy z tytułu aktywów na pokrycie rezerw techniczno-ubezpieczeniowych

Formularz dotyczy wyłącznie aktywów na pokrycie rezerw techniczno-ubezpieczeniowych.

W częściach B.I i B.II należy wykazać wartość nominalną prognozowanych przyszłych przepływów pieniężnych, w podziale na okres, w którym nastąpi przepływ pieniężny. W przypadku dłużnych papierów wartościowych, pożyczek i lokat terminowych należy uwzględnić wszystkie przepływy, które nastąpią do dnia wykupu papieru wartościowego, likwidacji lokaty bądź spłaty pożyczki.

W części B.I w wierszach 1 i 3-5 należy wykazać wpływy z tytułu:

* wykupu dłużnych papierów wartościowych, likwidacji lokat terminowych oraz spłat wartości nominalnej pożyczek,

* odsetek od instrumentów finansowych (dłużnych papierów wartościowych, lokat terminowych oraz pożyczek) o stałym oprocentowaniu,

* tych odsetek od dłużnych papierów wartościowych, lokat terminowych oraz pożyczek o zmiennym oprocentowaniu, których wartość na dzień bilansowy jest znana, ponieważ znana jest stopa odniesienia,

* tej części odsetek od dłużnych papierów wartościowych, lokat terminowych oraz pożyczek o zmiennym oprocentowaniu wyrażonym jako suma stałej stopy i zmiennej stopy odniesienia, która odpowiada stałej stopie będącej składnikiem oprocentowania.

W części B.II należy wykazać tę część prognozowanych odsetek od dłużnych instrumentów finansowych, lokat terminowych oraz pożyczek o zmiennym oprocentowaniu wyrażonym jako suma stałej stopy i zmiennej stopy odniesienia, która odpowiada zmiennej stopie odniesienia i nie jest znana na dzień bilansowy. Jeżeli określenie oprocentowania nie zawiera składnika stałej stopy, należy wykazać całość prognozowanych wpływów z tych odsetek. Przy wyznaczaniu wpływów należy przyjąć, że w przyszłych okresach odsetkowych oprocentowanie będzie takie samo jak w bieżącym okresie odsetkowym.

W części B.III należy uwzględnić wpływy z aktywów, które nie posiadają określonego terminu wymagalności lub dla których okres wymagalności lub wartość przyszłych wpływów są trudne do określenia.

Formularz 21.10

A. Prognozowane przepływy netto wynikające z umów reasekuracji zawartych do dnia bilansowego.

W formularzu należy wykazać wartość nominalną prognozowanych przyszłych przepływów pieniężnych wnikających z umów reasekuracji zawartych do dnia bilansowego, w podziale na okres, w którym nastąpi przepływ pieniężny.

Prognozowane przepływy należy wyznaczyć metodami statystyki i matematyki aktuarialnej, z uwzględnieniem danych historycznych i przewidywanych wypowiedzeń umów reasekuracji i rezygnacji z umów ubezpieczenia podlegających reasekuracji.

Prognozowane przepływy pieniężne powinny być kalkulowane w wartościach brutto. Wpływy powinny być kalkulowane w oparciu o składkę reasekuracyjną brutto. W wydatkach powinny być prezentowane wszystkie prognozowane koszty jakie poniesie zakład ubezpieczeń w związku z wykonywaniem zawartych umów reasekuracji.

B. Wpływy z tytułu aktywów na pokrycie rezerw techniczno-ubezpieczeniowych

Formularz dotyczy wyłącznie aktywów na pokrycie rezerw techniczno-ubezpieczeniowych.

W częściach B.I i B.II należy wykazać wartość nominalną prognozowanych przyszłych przepływów pieniężnych, w podziale na okres, w którym nastąpi przepływ pieniężny. W przypadku dłużnych papierów wartościowych, pożyczek i lokat terminowych należy uwzględnić wszystkie przepływy, które nastąpią do dnia wykupu papieru wartościowego, likwidacji lokaty bądź spłaty pożyczki.

W części B.I w wierszach 1 i 3-5 należy wykazać wpływy z tytułu:

* wykupu dłużnych papierów wartościowych, likwidacji lokat terminowych oraz spłat wartości nominalnej pożyczek,

* odsetek od instrumentów finansowych (dłużnych papierów wartościowych, lokat terminowych oraz pożyczek) o stałym oprocentowaniu,

* tych odsetek od dłużnych papierów wartościowych, lokat terminowych oraz pożyczek o zmiennym oprocentowaniu, których wartość na dzień bilansowy jest znana, ponieważ znana jest stopa odniesienia,

* tej części odsetek od dłużnych papierów wartościowych, lokat terminowych oraz pożyczek o zmiennym oprocentowaniu wyrażonym jako suma stałej stopy i zmiennej stopy odniesienia, która odpowiada stałej stopie będącej składnikiem oprocentowania.

W części B.II należy wykazać tę część prognozowanych odsetek od dłużnych instrumentów finansowych, lokat terminowych oraz pożyczek o zmiennym oprocentowaniu wyrażonym jako suma stałej stopy i zmiennej stopy odniesienia, która odpowiada zmiennej stopie odniesienia i nie jest znana na dzień bilansowy. Jeżeli określenie oprocentowania nie zawiera składnika stałej stopy, należy wykazać całość prognozowanych wpływów z tych odsetek. Przy wyznaczaniu wpływów należy przyjąć, że w przyszłych okresach odsetkowych oprocentowanie będzie takie samo jak w bieżącym okresie odsetkowym.

W części B.III należy uwzględnić wpływy z aktywów, które nie posiadają określonego terminu wymagalności lub dla których okres wymagalności lub wartość przyszłych wpływów są trudne do określenia.

Formularz 22.1

Formularz wypełnia się dla działalności zagranicznej zakładu ubezpieczeń łącznie oraz w podziale na poszczególne kraje.

Działalność zagraniczna oznacza podjęcie i wykonywanie działalności ubezpieczeniowej lub działalności reasekuracyjnej przez krajowy zakład ubezpieczeń poza granicami Rzeczypospolitej Polskiej.

Działalność ubezpieczeniowa w ramach prawa do zakładania przedsiębiorstw oznacza możliwość podjęcia i wykonywania działalności ubezpieczeniowej na terytorium innego państwa przez krajowy zakład ubezpieczeń poprzez jego oddział. Przez oddział rozumie się oddział, główny oddział, przedstawicielstwo, agencję lub inną jednostkę organizacyjną zakładu ubezpieczeń z siedzibą na terytorium innego państwa z zachowaniem warunków przewidzianych w prawie tego państwa.

Działalność reasekuracyjna w ramach prawa do zakładania przedsiębiorstw oznacza możliwość podjęcia i wykonywania działalności reasekuracyjnej na terytorium innego państwa przez krajowy zakład ubezpieczeń poprzez jego oddział. Przez oddział rozumie się oddział, główny oddział lub inną jednostkę organizacyjną zakładu ubezpieczeń z siedzibą na terytorium innego państwa z zachowaniem warunków przewidzianych w prawie tego państwa.

Działalność ubezpieczeniowa w ramach swobody wykonywania usług ubezpieczeniowych oznacza możliwość podjęcia i wykonywania działalności ubezpieczeniowej na terytorium innego państwa przez krajowy zakład ubezpieczeń z zachowaniem warunków przewidzianych w prawie tego państwa.

Działalność reasekuracyjna w ramach swobody wykonywania usług reasekuracyjnych oznacza możliwość podjęcia i wykonywania działalności reasekuracyjnej na terytorium innego państwa przez krajowy zakład ubezpieczeń z zachowaniem warunków przewidzianych w prawie tego państwa.

Przez "szkody zaszłe brutto" rozumie się odszkodowania i świadczenia wypłacone przez zakład ubezpieczeń w wysokości brutto, powiększone o zmianę stanu rezerw na niewypłacone odszkodowania i świadczenia brutto w okresie sprawozdawczym.

"Prowizje brutto" obejmują wszelkiego rodzaju prowizje związane z działalnością ubezpieczeniową i reasekuracyjną, a w szczególności prowizje pośredników ubezpieczeniowych, prowizje związane z kosztami inkasa składki oraz prowizje reasekuracyjne i udziały w zyskach płacone cedentom.

Formularz XXIII

W przypadku wykonywania przez zakład ubezpieczeń działalności ubezpieczeniowej w zakresie grupy 10 (ubezpieczenie odpowiedzialności cywilnej wszelkiego rodzaju, wynikającej z posiadania i użytkowania pojazdów lądowych z napędem własnym, łącznie z ubezpieczeniem odpowiedzialności cywilnej przewoźnika) sprawozdanie podpisuje również aktuariusz. W polu funkcja należy wówczas wpisać aktuariusz.

ZAŁĄCZNIK Nr  3

USTALENIE WPŁYWU UCZESTNICTWA ZAKŁADU UBEZPIECZEŃ W UBEZPIECZENIOWEJ GRUPIE KAPITAŁOWEJ NA WARTOŚĆ ŚRODKÓW WŁASNYCH TEGO ZAKŁADU UBEZPIECZEŃ

Za okres sprawozdawczy: Data początkowa -

Data końcowa -

Dane krajowego zakładu ubezpieczeń wchodzącego w skład ubezpieczeniowej grupy kapitałowej

Pełna nazwa Kod pocztowy Ulica
		Miasto
				Nr

Dane na temat ubezpieczeniowych grup kapitałowych

Liczba ubezpieczeniowych grup kapitałowych, w skład których wchodzi na dzień sprawozdawczy krajowy zakład ubezpieczeń

Zakres sprawozdania wynikający z zastosowania § 3 rozporządzenia Ministra Finansów z dnia 3 grudnia 2014 r. w sprawie szczegółowego sposobu ustalania środków własnych krajowych zakładów ubezpieczeń wchodzących w skład ubezpieczeniowej grupy kapitałowej (Dz. U. poz. 1740)

§ 3 ust. 1

§ 3 ust. 2

Data wysłania sprawozdania:

Liczba stron sprawozdania:

Załącznik Nr  1

Nazwa krajowego zakładu ubezpieczeń wchodzącego w skład ubezpieczeniowej grupy kapitałowej:

Sprawozdanie kwartalne/dodatkowe roczne sporządzone na dzień ....roku

I.

 Ustalanie wpływu uczestnictwa krajowego zakładu ubezpieczeń nadrzędnego w ubezpieczeniowej grupie kapitałowej na wartość środków własnych tego zakładu ubezpieczeń

1.1. Ustalanie wpływu uczestnictwa krajowego zakładu ubezpieczeń nadrzędnego w ubezpieczeniowej grupie kapitałowej na wartość środków własnych tego zakładu ubezpieczeń zgodnie z rozporządzeniem wydanym na podstawie art. 148 ust. 8 ustawy, zwanym dalej "rozporządzeniem"

1	Suma nadwyżek / niedoborów środków własnych podmiotów podrzędnych stosownie do proporcji posiadanego udziału
2	Wartość elementów dopuszczalnych na pokrycie wymogu wypłacalności zakładu ubezpieczeń nadrzędnego, które wynikają z wzajemnych powiązań finansowych, o których mowa w §10 ust. 2 rozporządzenia, zakładu ubezpieczeń nadrzędnego z podmiotami podrzędnymi wymienionymi w §10 ust. 1 pkt 1 z wyłączeniem zakładów ubezpieczeń podrzędnych
3	Wartość elementów dopuszczalnych na pokrycie wymogu wypłacalności zakładu ubezpieczeń nadrzędnego, które wynikają z wzajemnych powiązań finansowych, o których mowa w §10 ust. 2 rozporządzenia, zakładu ubezpieczeń nadrzędnego z podmiotami wymienionymi w §10 ust. 1 pkt 2 i 3 rozporządzenia
4	Wartość aktywów zakładu ubezpieczeń nadrzędnego, o których mowa w § 5 ust. 1 pkt 1, z uwzględnieniem § 5 ust. 2 rozporządzenia
5	Wartość nieopłaconego kapitału zakładowego podlegająca wyłączeniu na mocy § 6 ust 3, z uwzględnieniem § 6 ust. 5 rozporządzenia
6	Wartość aktywów zakładu ubezpieczeń nadrzędnego, które finansują kapitały własne podmiotów podrzędnych będących dominującymi podmiotami ubezpieczeniowymi lub dominującymi podmiotami nieregulowanymi
7	Wpływ uczestnictwa krajowego zakładu ubezpieczeń w ubezpieczeniowej grupie kapitałowej, o którym mowa w § 13 rozporządzenia, na wartość środków własnych tego zakładu ubezpieczeń
Wpływ uczestnictwa krajowego zakładu ubezpieczeń w ubezpieczeniowej grupie kapitałowej na wartość środków własnych tego zakładu ubezpieczeń

Załącznik Nr  2

Nazwa krajowego zakładu ubezpieczeń wchodzącego w skład ubezpieczeniowej grupy kapitałowej:

Sprawozdanie kwartalne/dodatkowe roczne sporządzone na dzień ....roku

I.

 Ustalanie wpływu uczestnictwa krajowego zakładu ubezpieczeń nadrzędnego w ubezpieczeniowej grupie kapitałowej na wartość środków własnych tego zakładu ubezpieczeń

1.2. Ustalanie nadwyżki/niedoboru środków własnych podmiotów podrzędnych krajowego zakładu ubezpieczeń nadrzędnego wchodzącego w skład ubezpieczeniowej grupy kapitałowej

Nazwa podmiotu podrzędnego	Kraj siedziby podmiotu wykazanego w kol. A	Rodzaj podmiotu wykazanego w kol. A	Normy wypłacalności obowiązujące w kraju wykazanym w kol. B co najmniej porównywalne z wymogami określonymi w ustawie	Dostępność wiarygodnych informacji dotyczących podmiotu wykazanego w kol. A	Proporcja posiadanego udziału zakładu ubezpieczeń wchodzącego w skład ubezpieczeniowej grupy kapitałowej w podmiocie wykazanym w kol. A	Wartość elementów dopuszczalnych na pokrycie wymogu wypłacalności podmiotu wykazanego w kol. A po uwzględnieniu wyłączeń	Wymóg wypłacalności podmiotu wykazanego w kol. A	Nadwyżka 1 niedobór środków własnych	Wyłączenia wynikające z zastosowania § 11 ust. 6 rozporządzenia, o ile nie zostały wyłączone na podstawie art. 148 ust. 2a ustawy	Decyzja organu nadzoru o proporcjonalnym zaliczaniu niedoboru wynikająca z zastosowania § 4 ust. 3 rozporządzenia	Nadwyżka / niedobór środków własnych podmiotu wykazanego w kol. A stosownie do proporcji posiadanego udziału
A	B	C	D	E	F	G	H	I	J	K	L
Zakłady ubezpieczeń
1.
2.
3.
4.
Zakłady reasekuracjI
1.
2.
3.
4.
Dominujące podmioty ubezpieczeniowe
1.
2.
3.
4.
Dominujące podmioty nieregulowane
1.
2.
3.
4.
Razem

Nazwa krajowego zakładu ubezpieczeń wchodzącego w skład ubezpieczeniowej grupy kapitałowej:

Sprawozdanie kwartalne/dodatkowe roczne sporządzone na dzień ....roku

I.

 Ustalanie wpływu uczestnictwa krajowego zakładu ubezpieczeń nadrzędnego w ubezpieczeniowej grupie kapitałowej na wartość środków własnych tego zakładu ubezpieczeń

1.3. Ustalanie skorygowanych elementów dopuszczalnych na pokrycie wymogu wyplacalności podmiotów podrzędnych krajowego zakładu ubezpieczeń nadrzędnego wchodzącego w skład ubezpieczeniowej grupy kapitałowej

Nazwa podmiotu podrzędnego	Wartość elementów dopuszczalnych na pokrycie wymogu wypłacalności podmiotu wykazanego w kol. A	Wartość aktywów zakładu ubezpieczeń nadrzędnego , o których mowa w § 5 ust. 1 pkt 1 rozporządzenia z uwzględnieniem § 5 ust. 2 rozporządzenia	Wartość aktywów zakładu ubezpieczeń podrzędnego, o których mowa w § 5 ust. 1 pkt 2 rozporządzenia z uwzględnieniem § 5 ust. 2 rozporządzenia	Wartość aktywów zakładu ubezpieczeń podrzędnego, o których mowa w § 5 ust. 1 pkt 3 rozporządzenia z uwzględnieniem § 5 ust. 2 rozporządzenia	Wartość elementów dopuszczalnych na pokrycie wymogu wypłacalności zakładu ubezpieczeń nadrzędnego , które wynikają z wzajemnych powiązań finansowych, o których mowa w § 10 ust. 2 rozporządzenia, zakładu ubezpieczeń nadrzędnego z podmiotami podrzędnymi wymienionymi w § 10 ust. 1 pkt 1, z wyłączeniem zakładów ubezpieczeń podrzędnych		Wartość elementów dopuszczalnych na pokrycie wymogu wypłacalności zakładu ubezpieczeń podrzędnego, które wynikają z wzajemnych powiązań finansowych, o których mowa w § 10 ust. 2 rozporządzenia, zakładu ubezpieczeń podrzędnego z podmiotami podrzędnymi zakładu ubezpieczeń nadrzędnego niebędącymi zakładami ubezpieczeń ani zakładami reasekuracji			Wartość aktywów zakładu ubezpieczeń nadrzędnego, które finansują kapitały własne podmiotów podrzędnych będących dominującymi podmiotami ubezpieczeniowym lub dominującymi podmiotami nieregulowanymi, o ile nie zostały wyłączone na podstawie art.148 ust. 2a ustawy
A	B	C	D	E	F		G			H
Zakłady ubezpieczeń
1.
2.
3.
4.
Zakłady reasekuracji
1.
2.
3.
4.
Dominujące podmioty ubezpieczeniowe
1.
2.
3.
4.
Dominujące podmioty nieregulowane
1.
2.
3.
4.
Pozostałe podmioty podrzędne
1.
2.
3.
4.
Razem

Załącznik Nr  3

Wartość aktywów dominującego podmiotu ubezpieczeniowego lub dominującego podmiotu nieregulowanego, który jest podmiotem podrzędnym zakładu ubezpieczeń nadrzędnego, które odpowiadają elementom dopuszczalnym na pokrycie wymogu wypłacalności zakładu ubezpieczeń podrzędnego, w którym zakład ubezpieczeń nadrzędny posiada udział pośredni poprzez ten dominujący podmiot ubezpieczeniowy lub dominujący podmiot nieregulowany	Wartość nieopłaconego kapitału zakładowego zakładu ubezpieczeń podrzędnego zaliczona do elementów dopuszczalnych na pokrycie wymogu wypłacalności	Wartość nieopłaconego kapitału zakładowego podlegająca wyłączeniu na mocy § 6 ust. 2 rozporządzenia, z uwzględnieniem § 6 ust. 5 rozporządzenia	Wartość nieopłaconego kapitału zakładowego podlegająca wyłączeniu na mocy § 6 ust 3 rozporządzenia, z uwzględnieniem § 6 ust. 5 rozporządzenia	Wartość nieopłaconego kapitału zakładowego podlegająca wyłączeniu na mocy § 6 ust 4 rozporządzenia z uwzględnieniem § 6 ust. 5 rozporządzenia	Wartość nieopłaconego kapitału zakładowego podmiotu wykazanego w kol. A dopuszczalna na pokrycie wymogu wypłacalności krajowego zakładu ubezpieczeń wchodzącego w skład ubezpieczeniowej grupy kapitałowej	Wartość elementów dopuszczalnych na pokrycie wymogu wypłacalności zakładu ubezpieczeń podrzędnego, które nie mogą być efektywnie postawione do dyspozycji zakładu ubezpieczeń nadrzędnego (§ 8 rozporządzenia)	Suma elementów określona w § 9 rozporządzenia	Minimum z wartości wykazanej w kol. P i wymogu wypłacalności podmiotu wykazanego w kol. A	Wartość elementów dopuszczalnych na pokrycie wymogu wypłacalności innych niż te, o których mowa w § 6 i 8 rozporządzenia	Wartość elementów dopuszczalnych na pokrycie wymogu wypłacalności podmiotu wykazanego w kol. A po uwzględnieniu wyłączeń
I	J	K	L	M	N	O	P	R	S	T

Załącznik Nr  4

Nazwa krajowego zakładu ubezpieczeń wchodzącego w skład ubezpieczeniowej grupy kapitałowej:

Nazwa podmiotu wiodącego:

Sprawozdanie kwartalne/dodatkowe roczne sporządzone na dzień ....roku

II.

 Ustalanie wpływu uczestnictwa krajowego zakładu ubezpieczeń w ubezpieczeniowej grupie kapitałowej, którego podmiotem dominującym niepodlegającym nadzorowi w państwie członkowskim Unii Europejskiej jest dominujący podmiot ubezpieczeniowy, dominujący podmiot nieregulowany, zagraniczny zakład ubezpieczeń z siedzibą w państwie niebędącym państwem członkowskim Unii Europejskiej lub zagraniczny zakład reasekuracji z siedzibą w państwie niebędącym państwem członkowskim Unii Europejskiej na wartość środków własnych tego zakładu ubezpieczeń

2.1. Informacja o podmiocie wiodącym krajowego zakładu ubezpieczeń wchodzącego w skład ubezpieczeniowej grupy kapitałowej

Nazwa podmiotu wiodącego w ubezpieczeniowej grupy kapitałowej	Adres siedziby podmiotu	Forma prawna zgodnie z prawem kraju siedziby	Rodzaj podmiotu
A	B	C	D
1.
2.

Nazwa krajowego zakładu ubezpieczeń wchodzącego w skład ubezpieczeniowej grupy kapitałowej:

Nazwa podmiotu wiodącego:

Sprawozdanie kwartalne/dodatkowe roczne sporządzone na dzień ....roku

Załącznik Nr  5

II.

 Ustalanie wpływu uczestnictwa krajowego zakładu ubezpieczeń w ubezpieczeniowej grupie kapitałowej, którego podmiotem dominującym niepodlegającym nadzorowi w państwie członkowskim Unii Europejskiej jest dominujący podmiot ubezpieczeniowy, dominujący podmiot nieregulowany, zagraniczny zakład ubezpieczeń z siedzibą w państwie niebędącym państwem członkowskim Unii Europejskiej lub zagraniczny zakład reasekuracji z siedzibą w państwie niebędącym państwem członkowskim Unii Europejskiej na wartość środków własnych tego zakładu ubezpieczeń

2.2. Ustalanie wpływu uczestnictwa krajowego zakładu ubezpieczeń w ubezpieczeniowej grupie kapitałowej na wartość środków własnych tego zakładu ubezpieczeń zgodnie z rozporządzeniem wydanym na podstawie art. 148 ust. 8 ustawy, zwanym dalej "rozporządzeniem"

1	Suma nadwyżek / niedoborów środków własnych podmiotów podrzędnych stosownie do proporcji posiadanego udziału
2	Wartość elementów dopuszczalnych na pokrycie wymogu wypłacalności zakładu ubezpieczeń nadrzędnego, które wynikają z wzajemnych powiązań finansowych, o których mowa w § 10 ust. 2 rozporządzenia, zakładu ubezpieczeń nadrzędnego z podmiotami podrzędnymi wymienionymi w § 10 ust. 1 pkt 1 z wyłączeniem zakładów ubezpieczeń podrzędnych
3	Wartość elementów dopuszczalnych na pokrycie wymogu wypłacalności zakładu ubezpieczeń nadrzędnego, które wynikają z wzajemnych powiązań finansowych, o których mowa w § 10 ust. 2 rozporządzenia, zakładu ubezpieczeń nadrzędnego z podmiotami wymienionymi w § 10 ust. 1 pkt 2 i 3 rozporządzenia
4	Wartość aktywów zakładu ubezpieczeń nadrzędnego, o których mowa w § 5 ust. 1 pkt 1, z uwzględnieniem § 5 ust. 2 rozporządzenia
5	Wartość nieopłaconego kapitału zakładowego podlegająca wyłączeniu na mocy § 6 ust. 3, z uwzględnieniem § 6 ust. 5 rozporządzenia
6	Wartość aktywów zakładu ubezpieczeń nadrzędnego, które finansują kapitały własne podmiotów podrzędnych będących dominującymi podmiotami ubezpieczeniowymi lub dominującymi podmiotami nieregulowanymi
7	Wpływ uczestnictwa krajowego zakładu ubezpieczeń w ubezpieczeniowej grupie kapitałowej, o którym mowa w § 13 rozporządzenia, na wartość środków własnych tego zakładu ubezpieczeń
Wpływ uczestnictwa krajowego zakładu ubezpieczeń w ubezpieczeniowej grupie kapitałowej na wartość środków własnych tego zakładu ubezpieczeń

Załącznik Nr  6

Nazwa krajowego zakładu ubezpieczeń wchodzącego w skład ubezpieczeniowej grupy kapitałowej:

Nazwa podmiotu wiodącego:

Sprawozdanie kwartalne/dodatkowe roczne sporządzone na dzień ....roku

II.

 Ustalanie wpływu uczestnictwa krajowego zakładu ubezpieczeń w ubezpieczeniowej grupie kapitałowej, którego podmiotem dominującym niepodlegającym nadzorowi w państwie członkowskim Unii Europejskiej jest dominujący podmiot ubezpieczeniowy, dominujący podmiot nieregulowany zagraniczny zakład ubezpieczeń z siedzibą w państwie niebędącym państwem członkowskim Unii Europejskiej lub zagraniczny zakład reasekuracji z siedzibą w państwie niebędącym państwem członkowskim Unii Europejskiej na wartość środków własnych tego zakładu ubezpieczeń

2.3. Ustalanie nadwyżki/niedoboru środków własnych podmiotów podrzędnych krajowego zakładu ubezpieczeń wchodzącego w skład ubezpieczeniowej grupy kapitałowej

Nazwa podmiotu podrzędnego

Kraj siedziby podmiotu wykazanego w kol. A

Rodzaj podmiotu wykazanego w kol. A

Normy wypłacalności obowiązujące w kraju wykazanym w kol. B co najmniej porównywalne z wymogami określonymi w ustawie

Dostępność wiarygodnych informacji dotyczących podmiotu wykazanego w kol. A

Proporcja posiadanego udziału zakładu ubezpieczeń wchodzącego w skład ubezpieczeniowej grupy kapitałowej w podmiocie wykazanym w kol. A

Wartość elementów dopuszczalnych na pokrycie wymogu wypłacalności podmiotu wykazanego w kol. A po uwzględnieniu wyłączeń

Wymóg wypłacalności podmiotu wykazanego w kol. A

Nadwyżka / niedobór środków własnych

Wyłączenia wynikające z zastosowania § 11 ust. 6 rozporządzenia, o ile nie zostały wyłączone na podstawie art. 148 ust. 2a ustawy

Decyzja organu nadzoru o proporcjonalnym zaliczaniu niedoboru wynikająca z zastosowania § 4 ust. 3 rozporządzenia

Nadwyżka / niedobór środków własnych podmiotu wykazanego w kol. A stosownie do proporcji posiadanego udziału

A

B

C

D

E

F

G

H

I

J

K

L

Zakłady ubezpieczeń

1.

2.

3.

4.

Zakłady reasekuracjI

1.

2.

3.

4.

Dominujące podmioty ubezpieczeniowe

1.

2.

3.

4.

Dominujące podmioty nieregulowane

1.

2.

3.

4.

Razem

Nazwa krajowego zakładu ubezpieczeń wchodzącego w skład ubezpieczeniowej grupy kapitałowej:

Nazwa podmiotu wiodącego:

Sprawozdanie kwartalne/dodatkowe roczne sporządzone na dzień ....roku

II.

 Ustalanie wpływu uczestnictwa krajowego zakładu ubezpieczeń w ubezpieczeniowej grupie kapitałowej, którego podmiotem dominującym niepodlegającym nadzorowi w państwie członkowskim Unii Europejskiej jest dominujący podmiot ubezpieczeniowy, dominujący podmiot nieregulowany, zagraniczny zakład ubezpieczeń z siedzibą w państwie niebędącym państwem członkowskim Unii Europejskiej lub zagraniczny zakład reasekuracji z siedzibą w państwie niebędącym państwem członkowskim Unii Europejskiej na wartość środków własnych tego zakładu ubezpieczeń

2.4. Ustalanie skorygowanych elementów dopuszczalnych na pokrycie wymogu wyplacalności podmiotów podrzędnych krajowego zakładu ubezpieczeń wchodzącego w skład ubezpieczeniowej grupy kapitałowej

Nazwa podmiotu podrzędnego		Wartość elementów dopuszczalnych na pokrycie wymogu wypłacalności podmiotu wykazanego w kol. A				Wartość aktywów zakładu ubezpieczeń nadrzędnego, o których mowa w § 5 ust. 1 pkt 1 rozporządzenia, z uwzględnieniem § 5 ust. 2 rozporządzenia	Wartość aktywów zakładu ubezpieczeń podrzędnego, o których mowa w § 5 ust. 1 pkt 2 rozporządzenia, z uwzględnieniem § 5 ust. 2 rozporządzenia	Wartość aktywów zakładu ubezpieczeń podrzędnego, o których mowa w § 5 ust. 1 pkt 3 rozporządzenia, z uwzględnieniem § 5 ust. 2 rozporządzenia	Wartość elementów dopuszczalnych na pokrycie wymogu wypłacalności zakładu ubezpieczeń nadrzędnego, które wynikają z wzajemnych powiązań finansowych, o których mowa w § 10 ust. 2 rozporządzenia, zakładu ubezpieczeń nadrzędnego z podmiotami podrzędnymi wymienionymi w § 10 ust. 1 pkt 1, z wyłączeniem zakładów ubezpieczeń podrzędnych	Wartość elementów dopuszczalnych na pokrycie wymogu wypłacalności zakładu ubezpieczeń podrzędnego, które wynikają z wzajemnych powiązań finansowych, o których mowa w § 10 ust. 2 rozporządzenia, zakładu ubezpieczeń podrzędnego z podmiotami podrzędnym zakładu ubezpieczeń nadrzędnego, nie będącymi zakładami ubezpieczeń ani zakładami reasekuracji	Wartość aktywów zakładu ubezpieczeń nadrzędnego, które finansują kapitały własne podmiotów podrzędnych będących dominującymi podmiotami ubezpieczeniowymi lub dominującymi podmiotami nieregulowanymi, o ile nie zostały wyłączone na podstawie art. 148 ust. 2 ustawy
A		B				C	D	E	F	G	H
Zakłady ubezpieczeń
1.
2.
3.
4.
Zakłady reasekuracjI
1.
2.
3.
4.
Dominujące podmioty ubezpieczeniowe
1.
2.
3.
4.
Dominujące podmioty nieregulowane
1.
2.
3.
4.
Pozostałe podmioty podrzędne
1.
2.
3.
4.
Razem

Załącznik Nr  7

Wartość aktywów dominującego podmiotu ubezpieczeniowego lub dominującego podmiotu nieregulowanego, który jest podmiotem podrzędnym zakładu ubezpieczeń nadrzędnego, które odpowiadają elementom dopuszczalnym na pokrycie wymogu wypłacalności zakładu ubezpieczeń podrzędnego, w którym zakład ubezpieczeń nadrzędny posiada udział pośredni poprzez ten dominujący podmiot ubezpieczeniowy lub dominujący podmiot nieregulowany	Wartość nieopłaconego kapitału zakładowego zakładu ubezpieczeń podrzędnego zaliczona do elementów dopuszczalnych na pokrycie wymogu wypłacalności	Wartość nieopłaconego kapitału zakładowego podlegająca wyłączeniu na mocy § 6 ust 2 rozporządzenia, z uwzględnieniem § 6 ust. 5 rozporządzenia	Wartość nieopłaconego kapitału zakładowego podlegająca wyłączeniu na mocy § 6 ust. 3 rozporządzenia, z uwzględnieniem § 6 ust. 5 rozporządzenia	Wartość nieopłaconego kapitału zakładowego podlegająca wyłączeniu na mocy § 6 ust. 4 rozporządzenia, z uwzględnieniem § 6 ust. 5 rozporządzenia	Wartość nieopłaconego kapitału zakładowego podmiotu wykazanego w kol. A dopuszczalna na pokrycie wymogu wypłacalności krajowego zakładu ubezpieczeń wchodzącego w skład ubezpieczeniowej grupy kapitałowej	Wartość elementów dopuszczalnych na pokrycie wymogu wypłacalności zakładu ubezpieczeń podrzędnego, które nie mogą być efektywnie postawione do dyspozycji zakładu ubezpieczeń nadrzędnego (§ 8 rozporządzenia)	Suma elementów określona w § 9 rozporządzenia	Minimum z wartości wykazanej w kol. P i wymogu wypłacalności podmiotu wykazanego w kol. A	Wartość elementów dopuszczalnych na pokrycie wymogu wypłacalności innych niż te, o których mowa w § 6 i 8 rozporządzenia	Wartość elementów dopuszczalnych na pokrycie wymogu wypłacalności podmiotu wykazanego w kol. A po uwzględnieniu wyłączeń
I	J	K	L	M	N	O	P	R	S	T

Nazwa krajowego zakładu ubezpieczeń wchodzącego w skład ubezpieczeniowej grupy kapitałowej:

Nazwa podmiotu wiodącego:

Sprawozdanie kwartalne/dodatkowe roczne sporządzone na dzień ....roku

II.

 Ustalanie wpływu uczestnictwa krajowego zakładu ubezpieczeń w ubezpieczeniowej grupie kapitałowej, którego podmiotem dominującym niepodlegającym nadzorowi w państwie członkowskim Unii Europejskiej jest dominujący podmiot ubezpieczeniowy, dominujący podmiot nieregulowany, zagraniczny zakład ubezpieczeń z siedzibą w państwie niebędącym państwem członkowskim Unii Europejskiej lub zagraniczny zakład reasekuracji z siedzibą w państwie niebędącym państwem członkowskim Unii Europejskiej na wartość środków własnych tego zakładu ubezpieczeń

2.5. Ustalanie skorygowanych elementów dopuszczalnych na pokrycie wymogu wypłacalności podmiotów podrzędnych krajowego zakładu ubezpieczeń wchodzącego w skład ubezpieczeniowej grupy kapitałowej

Nazwa krajowego zakładu ubezpieczeń wchodzącego w skład ubezpieczeniowej grupy kapitałowej	Wartość elementów dopuszczalnych na pokrycie wymogu wypłacalności zakładu ubezpieczeń wykazanego w kol. A	Wartość aktywów zakładu ubezpieczeń wykazanego w kolumnie A , o których mowa w § 5 ust. 1 pkt 2 rozporządzenia z uwzględnieniem § 5 ust. 2 rozporządzenia	Wartość aktywów zakładu ubezpieczeń wykazanego w kolumnie A, o których mowa w § 5 ust. 1 pkt 3 rozporządzenia, z uwzględnieniem § 5 ust. 2 rozporządzenia i które odpowiadają elementom dopuszczalnym na pokrycie marginesu wypłacalności innego zakładu ubezpieczeń lub zakładu reasekuracji, będącego podmiotem podrzędnym podmiotu wiodącego i który nie jest jednocześnie zakładem ubezpieczeń podrzędnym krajowego zakładu ubezpieczeń wchodzącego w skład ubezpieczeniowej grupy kapitałowej	Wartość nieopłaconego kapitału zakładowego zakładu ubezpieczeń podrzędnego zaliczona do elementów dopuszczalnych na pokrycie wymogu wypłacalności	Wartość nieopłaconego kapitału zakładowego podlegająca wyłączeniu na mocy § 6 ust. 2 rozporządzenia, z uwzględnieniem § 6 ust. 5 rozporządzenia	Wartość nieopłaconego kapitału zakładowego podlegająca wyłączeniu na mocy § 6 ust. 4 rozporządzenia, z uwzględnieniem § 6 ust. 5 rozporządzenia, która jest zobowiązaniem innego zakładu ubezpieczeń lub zakładu reasekuracji, będącego podmiotem podrzędnym podmiotu wiodącego i który nie jest jednocześnie zakładem ubezpieczeń podrzędnym krajowego zakładu ubezpieczeń wchodzącego w skład ubezpieczeniowej grupy kapitałowej
A	B	C	D	E	F	G
1.

Załącznik Nr  8

Wartość nieopłaconego kapitału zakładowego zakładu ubezpieczeń wykazanego w kolumnie A, dopuszczalna na pokrycie wymogu wypłacalności podmiotu wiodącego	Wartość elementów dopuszczalnych na pokrycie wymogu wypłacalności zakładu ubezpieczeń wykazanego w kol. A, które nie mogą być efektywnie postawione do dyspozycji podmiotu wiodącego (§ 8 rozporządzenia)	Suma elementów określona w § 9 rozporządzenia	Wymóg wypłacalności zakładu ubezpieczeń wykazanego w kol. A	Minimum z wartości wykazanej w kol. J i wymogu wypłacalności zakładu ubezpieczeń wykazanego w kol. A	Wartość elementów dopuszczalnych na pokrycie wymogu wypłacalności innych niż te, o których mowa w § 6 i 8 rozporządzenia	Wartość elementów dopuszczalnych na pokrycie wymogu wypłacalności zakładu ubezpieczeń wykazanego w kol. A po uwzględnieniu wyłączeń
H	I	J	K	L	M	N

Nazwa krajowego zakładu ubezpieczeń wchodzącego w skład ubezpieczeniowej grupy kapitałowej

Sprawozdanie kwartalne/dodatkowe roczne sporządzone na dzień ....roku

III.

 Podpisy

imię	nazwisko	funkcja	data	podpis
		Główny księgowy
imię	nazwisko		data	podpis
imię	nazwisko	funkcja	data	podpis
	numer na liście aktuariuszy	e-mail	telefon	faks
		osoba wskazana do udzielania wyjaśnień w sprawie sposobu sporządzenia sprawozdania
imię	nazwisko		data	podpis
		e-mail	telefon	faks
		Osoba, której powierzono prowadzenie ksiąg rachunkowych / osoba uprawniona do wykonywania czynności z zakresu usługowego prowadzenia ksiąg rachunkowych
imię	nazwisko		data	podpis

Noty objaśniające do załącznika nr 3

* Formularze A oraz III wypełniają wszystkie krajowe zakłady ubezpieczeń wchodzące w skład ubezpieczeniowej grupy kapitałowej.

Formularze grupy I wypełniają wszystkie krajowe zakłady ubezpieczeń wchodzące w skład ubezpieczeniowej grupy kapitałowej, z wyjątkiem zakładów ubezpieczeń:

- niebędących zakładami ubezpieczeń nadrzędnymi,

- podrzędnych, jeżeli jednocześnie są one zakładami ubezpieczeń nadrzędnymi oraz są one uwzględniane przy ustalaniu środków własnych podmiotów nadrzędnych będących krajowymi zakładami ubezpieczeń lub krajowymi zakładami reasekuracji,

- których podmiotem dominującym jest dominujący podmiot ubezpieczeniowy niebędący zakładem ubezpieczeń lub zakładem reasekuracji, dominujący podmiot nieregulowany, zagraniczny zakład ubezpieczeń z siedzibą w państwie niebędącym państwem członkowskim Unii Europejskiej lub zagraniczny zakład reasekuracji z siedzibą w państwie niebędącym państwem członkowskim Unii Europejskiej.

Formularze grupy II wypełniają wyłącznie krajowe zakłady ubezpieczeń wchodzące w skład ubezpieczeniowej grupy kapitałowej, których podmiotem dominującym jest dominujący podmiot ubezpieczeniowy niebędący zakładem ubezpieczeń lub zakładem reasekuracji, dominujący podmiot nieregulowany, zagraniczny zakład ubezpieczeń z siedzibą w państwie niebędącym państwem członkowskim Unii Europejskiej lub zagraniczny zakład reasekuracji z siedzibą w państwie niebędącym państwem członkowskim Unii Europejskiej i których podmiot dominujący nie podlega nadzorowi w państwie członkowskim Unii Europejskiej.

* Ilekroć w formularzach jest mowa o ustawie to należy przez to rozumieć ustawę z dnia 22 maja 2003 r. o działalności ubezpieczeniowej (Dz. U. z 2013 r. poz. 950 i 1289 oraz z 2014 r. poz. 586 i 768). Ilekroć w formularzach jest mowa o rozporządzeniu to należy przez to rozumieć rozporządzenie Ministra Finansów z dnia 3 grudnia 2014 r. w sprawie szczegółowego sposobu ustalania środków własnych krajowych zakładów ubezpieczeń wchodzących w skład ubezpieczeniowej grupy kapitałowej (Dz. U. poz. 1740).

* Dane procentowe należy wykazać z dokładnością do czterech miejsc po przecinku. W zaokrągleniu do tysiąca wykazuje się wyłącznie wartości wyrażone w złotych. Jeżeli poszczególne pozycje nie występują należy wpisać wartość 0.

* W formularzach nie wyłącza się wielokrotnie tych samych elementów.

* Przez zakład ubezpieczeń podrzędny należy rozumieć zakład ubezpieczeń podrzędny, o którym mowa w § 2 pkt 4 rozporządzenia Ministra Finansów z dnia 3 grudnia 2014 r. w sprawie szczegółowego sposobu ustalania środków własnych krajowych zakładów ubezpieczeń wchodzących w skład ubezpieczeniowej grupy kapitałowej.

* Przez podmiot wiodący należy rozumieć podmiot dominujący niepodlegający nadzorowi w państwie członkowskim Unii Europejskiej, z poziomu którego następuje ustalenie nadwyżki albo niedoboru środków własnych krajowych zakładów ubezpieczeń zgodnie z § 13 ust. 1 rozporządzenia Ministra Finansów z dnia 3 grudnia 2014 r. w sprawie szczegółowego sposobu ustalania środków własnych krajowych zakładów ubezpieczeń wchodzących w skład ubezpieczeniowej grupy kapitałowej.

Formularze 1.2 i 2.3

* Przez dostępność wiarygodnych informacji dotyczących zagranicznego podmiotu podrzędnego, w tym także zakładu ubezpieczeń podrzędnego, rozumie się posiadanie przez zakład ubezpieczeń dokumentów potwierdzających na dzień sporządzenia sprawozdania, iż:

* podmiot regulowany podrzędny posiada zezwolenie na prowadzenie działalności oraz składa sprawozdania finansowe sporządzane na potrzeby organu nadzoru w państwie, w którym podmiot regulowany podrzędny ma swoją siedzibę,

* podmiot nieregulowany podrzędny publikuje sprawozdania finansowe zbadane przez biegłego rewidenta.

* Przez normy wypłacalności co najmniej porównywalne z wymogami określonymi w ustawie rozumie się :

* normy wypłacalności obowiązujące w państwach członkowskich Unii Europejskiej i EFTA,

* normy wypłacalności uznane przez organ nadzoru za porównywalne, które w szczególności:

* przewidują wymóg uzyskania na wykonywanie działalności ubezpieczeniowej lub działalności reasekuracyjnej oraz

* bazują na porównaniu zasobów kapitałowych zakładu ubezpieczeń lub zakładu reasekuracji z ryzykiem jego działalności mierzonym za pomocą miernika, np. marginesu wypłacalności, kapitału obarczonego ryzykiem - RBC, ustalonego w przepisach prawnych obowiązujących w państwie, w którym zakład ubezpieczeń lub zakład reasekuracji ma siedzibę.

* W kolumnie C należy podać rodzaj podmiotu, używając określonych symboli: ZU - zakład ubezpieczeń, ZR - zakład reasekuracji, IKB - instytucja kredytowa bank, IKNB - instytucja kredytowa niebędąca bankiem, FI - firma inwestycyjna, PP - pozostałe podmioty.

* W kolumnie D należy użyć jednego z następujących stwierdzeń - "porównywalne" albo "nieporównywalne".

* W kolumnie E należy użyć jednego z następujących twierdzeń - "tak" albo "nie".

* W kolumnie K należy użyć jednego z następujących twierdzeń - "tak" albo "nie".

1 Minister Finansów kieruje działem administracji rządowej - instytucje finansowe, na podstawie § 1 ust. 2 pkt 3 rozporządzenia Prezesa Rady Ministrów z dnia 22 września 2014 r. w sprawie szczegółowego zakresu działania Ministra Finansów (Dz. U. poz. 1256).

2 Niniejsze rozporządzenie było poprzedzone rozporządzeniem Ministra Finansów z dnia 16 grudnia 2010 r. w sprawie kwartalnych i dodatkowych rocznych sprawozdań finansowych i statystycznych zakładów ubezpieczeń (Dz. U. Nr 248, poz. 1654), które traci moc z dniem wejścia w życie niniejszego rozporządzenia na podstawie art. 6 ustawy z dnia 24 kwietnia 2014 r. o zmianie ustawy o nadzorze uzupełniającym nad instytucjami kredytowymi, zakładami ubezpieczeń, zakładami reasekuracji i firmami inwestycyjnymi wchodzącymi w skład konglomeratu finansowego oraz niektórych innych ustaw (Dz. U. poz. 586).

• Identyfikator: Dz.U.2014.1899
• Rodzaj: Rozporządzenie
• Tytuł: Kwartalne i dodatkowe roczne sprawozdania finansowe i statystyczne zakładów ubezpieczeń.
• Data aktu: 08/12/2014
• Data ogłoszenia: 24/12/2014
• Data wejścia w życie: 01/01/2015