Zm.: rozporządzenie w sprawie dokonywania rozliczeń kosztów badań niezbędnych do ustalenia zawartości alkoholu, środków odurzających lub substancji psychotropowych w organizmie.

ROZPORZĄDZENIE

MINISTRA PRACY I POLITYKI SPOŁECZNEJ¹⁾

z dnia 20 grudnia 2012 r.

zmieniające rozporządzenie w sprawie dokonywania rozliczeń kosztów badań niezbędnych do ustalenia zawartości alkoholu, środków odurzających lub substancji psychotropowych w organizmie

Na podstawie art. 21 ust. 6 ustawy z dnia 30 października 2002 r. o ubezpieczeniu społecznym z tytułu wypadków przy pracy i chorób zawodowych (Dz. U. z 2009 r. Nr 167, poz. 1322, z późn. zm.²⁾) zarządza się, co następuje:

§ 1. W rozporządzeniu Ministra Gospodarki, Pracy i Polityki Społecznej z dnia 10 kwietnia 2003 r. w sprawie dokonywania rozliczeń kosztów badań niezbędnych do ustalenia zawartości alkoholu, środków odurzających lub substancji psychotropowych w organizmie (Dz. U. Nr 70, poz. 646) załącznik otrzymuje brzmienie określone w załączniku do niniejszego rozporządzenia.

§ 2. Rozporządzenie wchodzi w życie z dniem następującym po dniu ogłoszenia.

______

¹⁾ Minister Pracy i Polityki Społecznej kieruje działem administracji rządowej - zabezpieczenie społeczne, na podstawie § 1 ust. 2 pkt 2 rozporządzenia Prezesa Rady Ministrów z dnia 18 listopada 2011 r. w sprawie szczegółowego zakresu działania Ministra Pracy i Polityki Społecznej (Dz. U. Nr 248, poz. 1485).

²⁾ Zmiany tekstu jednolitego wymienionej ustawy zostały ogłoszone w Dz. U. z 2010 r. Nr 257, poz. 1725, z 2011 r. Nr 45, poz. 235, Nr 122, poz. 696 i Nr 138, poz. 808 oraz z 2012 r. poz. 637.

ZAŁĄCZNIK

WZÓR

WNIOSEK

.......................................................

.......................................................

(nazwa i adres płatnika składek

lub pieczątka, jeżeli ją posiada)

o zwrot kosztów poniesionych w związku ze skierowaniem ubezpieczonego na badania niezbędne do ustalenia zawartości alkoholu, środków odurzających lub substancji psychotropowych w organizmie

I.

 DANE IDENTYFIKACYJNE PŁATNIKA SKŁADEK

1. Imię i nazwisko lub nazwa ...............................................................................................

................................................................................................................................................

2. Adres siedziby ..................................................................................................................

3. NIP .............................................................. REGON ......................................................

4. PESEL .......................................... lub serię i numer dowodu osobistego albo paszportu

................................................................................................................................................

(rodzaj dokumentu) (seria) (numer)

II.

 DANE IDENTYFIKACYJNE UBEZPIECZONEGO

1. Imię i nazwisko ubezpieczonego ......................................................................................

................................................................................................................................................

2. PESEL ................................................, a w razie gdy ubezpieczonemu nie nadano numeru PESEL - serię i numer dowodu osobistego lub paszportu

................................................................................................................................................

(rodzaj dokumentu) (seria) (numer)

3. Data i miejsce urodzenia ..................................................................................................

4. Adres zamieszkania ..........................................................................................................

III.

 INFORMACJA O PONIESIONYCH KOSZTACH BADAŃ

................................................................................................................................................

................................................................................................................................................

................................................................................................................................................

................................................................................................................................................

................................................................................................................................................

................................................................................................................................................

................................................................................................................................................

IV.

 NUMER RACHUNKU BANKOWEGO PŁATNIKA SKŁADEK

................................................................................................................................................

................................................................................................................................................

................................................................................................................................................

V.

 ZAŁĄCZNIKI

1. ...............................................................................................................................

2. ...............................................................................................................................

3. ...............................................................................................................................

.......................................................................................................................................................

(miejscowość i data) (podpis płatnika składek i pieczątka, jeżeli ją posiada)

• Identyfikator: Dz.U.2012.1511
• Rodzaj: Rozporządzenie
• Tytuł: Zm.: rozporządzenie w sprawie dokonywania rozliczeń kosztów badań niezbędnych do ustalenia zawartości alkoholu, środków odurzających lub substancji psychotropowych w organizmie.
• Data aktu: 20/12/2012
• Data ogłoszenia: 28/12/2012
• Data wejścia w życie: 29/12/2012