Zm.: rozporządzenie w sprawie sposobu i trybu postępowania, sposobu ustalania dochodu oraz wzorów wniosku, zaświadczeń i oświadczeń o ustalenie prawa do świadczeń z funduszu alimentacyjnego.

ROZPORZĄDZENIE

MINISTRA PRACY I POLITYKI SPOŁECZNEJ ¹

z dnia 27 grudnia 2011 r.

zmieniające rozporządzenie w sprawie sposobu i trybu postępowania, sposobu ustalania dochodu oraz wzorów wniosku, zaświadczeń i oświadczeń o ustalenie prawa do świadczeń z funduszu alimentacyjnego

Na podstawie art. 15 ust. 9 ustawy z dnia 7 września 2007 r. o pomocy osobom uprawnionym do alimentów (Dz. U. z 2009 r. Nr 1, poz. 7, z późn. zm. ² ) zarządza się, co następuje:

§ 1. W rozporządzeniu Ministra Pracy i Polityki Społecznej z dnia 7 lipca 2010 r. w sprawie sposobu i trybu postępowania, sposobu ustalania dochodu oraz wzorów wniosku, zaświadczeń i oświadczeń o ustalenie prawa do świadczeń z funduszu alimentacyjnego (Dz. U. Nr 123, poz. 836) wprowadza się następujące zmiany:

1) w § 1 w pkt 3 lit. b otrzymuje brzmienie:

"b) zaświadczenia z urzędu skarbowego o dochodzie podlegającym opodatkowaniu podatkiem dochodowym od osób fizycznych na zasadach określonych w art. 27, 30b, 30c i 30e ustawy z dnia 26 lipca 1991 r. o podatku dochodowym od osób fizycznych (Dz. U. z 2010 r. Nr 51, poz. 307, z późn. zm. ³ ),";

2) § 2 otrzymuje brzmienie:

"§ 2. 1. Postępowanie w sprawie o przyznanie świadczeń wszczyna się na podstawie wniosku o ustalenie prawa do świadczeń, zwanego dalej "wnioskiem", którego wzór określa załącznik nr 1 do rozporządzenia.

2. Do wniosku należy dołączyć odpowiednio:

1) dokumenty poświadczające wysokość dochodu rodziny, w tym odpowiednio:

a) zaświadczenia z urzędu skarbowego albo oświadczenia o dochodzie członków rodziny podlegającym opodatkowaniu podatkiem dochodowym od osób fizycznych na zasadach określonych w art. 27, 30b, 30c i 30e ustawy z dnia 26 lipca 1991 r. o podatku dochodowym od osób fizycznych, uzyskanym w roku kalendarzowym poprzedzającym okres świadczeniowy; wzór zaświadczenia i oświadczenia określają odpowiednio załączniki nr 2 i 2a do rozporządzenia,

b) oświadczenia członków rodziny rozliczających się na podstawie przepisów o zryczałtowanym podatku dochodowym od niektórych przychodów osiąganych przez osoby fizyczne o dochodzie osiągniętym w roku kalendarzowym poprzedzającym okres świadczeniowy; wzór oświadczenia określa załącznik nr 3 do rozporządzenia,

c) oświadczenia członków rodziny o dochodzie niepodlegającym opodatkowaniu podatkiem dochodowym od osób fizycznych, osiągniętym w roku kalendarzowym poprzedzającym okres świadczeniowy; wzór oświadczenia określa załącznik nr 4 do rozporządzenia,

d) zaświadczenia albo oświadczenia członków rodziny zawierające informację o wysokości składek na ubezpieczenie zdrowotne w roku kalendarzowym poprzedzającym okres świadczeniowy; wzór oświadczenia określa załącznik nr 4a do rozporządzenia,

e) zaświadczenie właściwego organu gminy, nakaz płatniczy albo oświadczenie o wielkości gospodarstwa rolnego wyrażonej w hektarach przeliczeniowych ogólnej powierzchni w roku kalendarzowym poprzedzającym okres świadczeniowy; wzór oświadczenia określa załącznik nr 4b do rozporządzenia,

f) umowę dzierżawy, w przypadku oddania części lub całości znajdującego się w posiadaniu rodziny gospodarstwa rolnego w dzierżawę, na podstawie umowy zawartej stosownie do przepisów o ubezpieczeniu społecznym rolników, albo oddania gospodarstwa rolnego w dzierżawę w związku z pobieraniem renty określonej w przepisach o wspieraniu rozwoju obszarów wiejskich ze środków pochodzących z Sekcji Gwarancji Europejskiego Funduszu Orientacji i Gwarancji Rolnej,

g) umowę zawartą w formie aktu notarialnego, w przypadku wniesienia gospodarstwa rolnego do użytkowania przez rolniczą spółdzielnię produkcyjną,

h) odpis podlegającego wykonaniu orzeczenia sądu zasądzającego alimenty na rzecz osób w rodzinie lub poza rodziną lub odpis protokołu posiedzenia zawierającego treść ugody sądowej lub odpis zatwierdzonej przez sąd ugody zawartej przed mediatorem, zobowiązujących do alimentów na rzecz osób w rodzinie lub poza rodziną,

i) przekazy lub przelewy pieniężne dokumentujące wysokość zapłaconych alimentów, jeżeli członkowie rodziny są zobowiązani wyrokiem sądu, ugodą sądową lub ugodą zawartą przed mediatorem do ich płacenia na rzecz osoby spoza rodziny,

j) w przypadku gdy osoba uprawniona nie otrzymała alimentów albo otrzymała je w wysokości niższej od ustalonej w wyroku sądu, ugodzie sądowej lub ugodzie zawartej przed mediatorem:

- zaświadczenie organu prowadzącego postępowanie egzekucyjne o całkowitej lub częściowej bezskuteczności egzekucji alimentów, a także o wysokości wyegzekwowanych alimentów lub

- informację właściwego sądu lub właściwej instytucji o podjęciu przez osobę uprawnioną czynności związanych z wykonaniem tytułu wykonawczego za granicą albo o niepodjęciu tych czynności, w szczególności w związku z brakiem podstawy prawnej do ich podjęcia lub brakiem możliwości wskazania przez osobę uprawnioną miejsca zamieszkania dłużnika alimentacyjnego za granicą, jeżeli dłużnik zamieszkuje za granicą,

k) dokument określający datę utraty dochodu oraz miesięczną wysokość utraconego dochodu,

l) dokument określający wysokość dochodu uzyskanego przez członka rodziny oraz liczbę miesięcy, w których dochód był osiągany, w przypadku uzyskania dochodu w roku kalendarzowym poprzedzającym okres świadczeniowy,

m) dokument określający wysokość uzyskanego dochodu z miesiąca następującego po miesiącu, w którym dochód został osiągnięty, w przypadku uzyskania dochodu po roku kalendarzowym poprzedzającym okres świadczeniowy;

2) zaświadczenie organu prowadzącego postępowanie egzekucyjne o bezskuteczności egzekucji alimentów zawierające informację o stanie egzekucji, przyczynach jej bezskuteczności oraz o działaniach podejmowanych w celu wyegzekwowania zasądzonych alimentów albo oświadczenie o bezskuteczności egzekucji alimentów; wzór zaświadczenia i oświadczenia określają odpowiednio załączniki nr 5 i 6 do rozporządzenia;

3) kartę pobytu, w przypadku cudzoziemca przebywającego na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej na podstawie zezwolenia na osiedlenie się, zezwolenia na pobyt rezydenta długoterminowego Wspólnot Europejskich, zezwolenia na zamieszkanie na czas oznaczony udzielonego w związku z okolicznością, o której mowa w art. 53 ust. 1 pkt 13 ustawy z dnia 13 czerwca 2003 r. o cudzoziemcach (Dz. U. z 2011 r. Nr 264, poz. 1573), lub w związku z uzyskaniem w Rzeczypospolitej Polskiej statusu uchodźcy lub ochrony uzupełniającej;

4) inne dokumenty i oświadczenia niezbędne do ustalenia prawa do świadczeń.";

3) § 3 otrzymuje brzmienie:

"§ 3. Formularze wniosków, zaświadczeń i oświadczeń niezbędnych do ustalenia prawa do świadczeń udostępnia organ właściwy wierzyciela.";

4) w § 4 ust. 1 otrzymuje brzmienie:

"1. Dokumenty wymagane przez organ właściwy wierzyciela, poza dokumentami wymienionymi w § 2 ust. 2 pkt 1 lit. a-d i j oraz pkt 2, są składane jako kopie tych dokumentów.";

5) uchyla się § 7;

6) w § 9:

a) uchyla się ust. 1,

b) ust. 2 otrzymuje brzmienie:

"2. W przypadku gdy członek rodziny ma zobowiązania alimentacyjne na rzecz osoby spoza rodziny, od dochodu członka rodziny odejmuje się kwotę alimentów zapłaconych na rzecz tej osoby.",

c) ust. 4 i 5 otrzymują brzmienie:

"4. W przypadku gdy członek rodziny osiąga dochody poza granicami Rzeczypospolitej Polskiej, które nie są wykazane w zaświadczeniu albo oświadczeniu, o którym mowa w § 2 ust. 2 pkt 1 lit. a, dokonuje się ich przeliczenia na podstawie średniego kursu walut obcych ogłaszanego przez Narodowy Bank Polski z ostatniego dnia roboczego roku kalendarzowego, z którego dochód członków rodziny stanowi podstawę ustalenia prawa do świadczeń.

5. W przypadku gdy członek rodziny uzyska poza granicami Rzeczypospolitej Polskiej dochód, którego nie osiągał w roku kalendarzowym stanowiącym podstawę ustalenia prawa do świadczeń, i dochód ten nie zostanie wykazany w zaświadczeniu albo oświadczeniu, o którym mowa w § 2 ust. 2 pkt 1 lit. a, przeliczenia dokonuje się na podstawie średniego kursu walut obcych ogłaszanego przez Narodowy Bank Polski z ostatniego dnia roboczego miesiąca następującego po miesiącu, w którym dochód został osiągnięty.";

7) uchyla się § 11-13;

8) załączniki nr 1-4 do rozporządzenia otrzymują brzmienie określone odpowiednio w załącznikach nr 1-4 do niniejszego rozporządzenia;

9) dodaje się załącznik nr 2a do rozporządzenia w brzmieniu określonym w załączniku nr 5 do niniejszego rozporządzenia;

10) dodaje się załącznik nr 4a do rozporządzenia w brzmieniu określonym w załączniku nr 6 do niniejszego rozporządzenia;

11) dodaje się załącznik nr 4b do rozporządzenia w brzmieniu określonym w załączniku nr 7 do niniejszego rozporządzenia;

12) dodaje się załącznik nr 6 do rozporządzenia w brzmieniu określonym w załączniku nr 8 do niniejszego rozporządzenia.

§ 2. Rozporządzenie wchodzi w życie z dniem 1 stycznia 2012 r.

ZAŁĄCZNIKI

ZAŁĄCZNIK Nr  1 

WZÓR

Organ właściwy wierzyciela1) realizujący

świadczenia z funduszu alimentacyjnego:

Adres:

WNIOSEK O USTALENIE PRAWA DO ŚWIADCZEŃ Z FUNDUSZU ALIMENTACYJNEGO

Część I

1. Dane osoby ubiegającej się o ustalenie prawa do świadczenia²⁾

Imię		Nazwisko
Numer PESEL3)
Stan cywilny		Obywatelstwo
Miejsce zamieszkania4)				Telefon
Miejscowość	Kod pocztowy
Ulica	Numer domu		Numer mieszkania

2. Wnoszę o ustalenie prawa do świadczeń z funduszu alimentacyjnego

Lp.	Imię i nazwisko osoby uprawnionej	Numer PESEL3)	Rodzaj szkoły lub szkoły wyższej, do której uczęszcza osoba uprawniona
1
2
3
4
5
6
7

3. Dane członków rodziny, w tym dzieci do ukończenia 25 lat, jeżeli pozostają na utrzymaniu

rodziców, a także dziecka, które ukończyło 25. rok życia, otrzymującego świadczenia

z funduszu alimentacyjnego lub legitymującego się orzeczeniem o znacznym stopniu

niepełnosprawności, jeżeli w związku z tą niepełnosprawnością przysługuje świadczenie

pielęgnacyjne; do członków rodziny nie zalicza się dziecka pozostającego pod opieką

opiekuna prawnego, dziecka pozostającego w związku małżeńskim, a także rodzica osoby

uprawnionej zobowiązanego tytułem wykonawczym pochodzącym lub zatwierdzonym przez

sąd do alimentów na jej rzecz.

W skład rodziny wchodzą:

1.	........................................................................................................................................
	imię i nazwisko	data urodzenia	stopień pokrewieństwa
	.......................................................................................................................................
	PESEL3)	urząd skarbowy
2.	.......................................................................................................................................
	imię i nazwisko	data urodzenia	stopień pokrewieństwa
	.......................................................................................................................................
	PESEL3)	urząd skarbowy
3.	.......................................................................................................................................
	imię i nazwisko	data urodzenia	stopień pokrewieństwa
	.......................................................................................................................................
	PESEL3)	urząd skarbowy
4.	.......................................................................................................................................
	imię i nazwisko	data urodzenia	stopień pokrewieństwa
	.......................................................................................................................................
	PESEL3)	urząd skarbowy
5.	.......................................................................................................................................
	imię i nazwisko	data urodzenia	stopień pokrewieństwa
	.......................................................................................................................................
	PESEL3)	urząd skarbowy

4. Inne dane

4.1 Łączna kwota alimentów świadczonych na rzecz innych osób wyniosła w roku ........^*) ........ zł

..... gr.

4.2 W roku kalendarzowym poprzedzającym okres świadczeniowy lub po tym roku

nastąpiła/nie nastąpiła ^**) utrata dochodu^***).

4.3 W roku kalendarzowym poprzedzającym okres świadczeniowy lub po tym roku

nastąpiło/nie nastąpiło ^**) uzyskanie dochodu^***).

^*) Wpisać rok, z którego dochód stanowi podstawę ustalenia dochodu rodziny.

^**) Niepotrzebne skreślić.

^***) Utrata dochodu, zgodnie z art. 2 pkt 17 ustawy z dnia 7 września 2007 r. o pomocy osobom

uprawnionym do alimentów (Dz. U. z 2009 r. Nr 1, poz. 7, z późn. zm.), zwanej dalej "ustawą",

oznacza utratę dochodu spowodowaną:

- uzyskaniem prawa do urlopu wychowawczego,

- utratą prawa do zasiłku lub stypendium dla bezrobotnych,

- utratą zatrudnienia lub innej pracy zarobkowej,

- utratą zasiłku przedemerytalnego lub świadczenia przedemerytalnego, nauczycielskiego

świadczenia kompensacyjnego, a także emerytury lub renty, renty rodzinnej lub renty socjalnej,

z wyjątkiem renty przyznanej rolnikowi w związku z przekazaniem lub dzierżawą gospodarstwa

rolnego,

- wyrejestrowaniem pozarolniczej działalności gospodarczej,

- utratą zasiłku chorobowego, świadczenia rehabilitacyjnego lub zasiłku macierzyńskiego,

przysługujących po utracie zatrudnienia lub innej pracy zarobkowej.

^****) Uzyskanie dochodu, zgodnie z art. 2 pkt 18 ustawy, oznacza uzyskanie dochodu spowodowane:

- zakończeniem urlopu wychowawczego,

- uzyskaniem prawa do zasiłku lub stypendium dla bezrobotnych,

- uzyskaniem zatrudnienia lub innej pracy zarobkowej,

- uzyskaniem zasiłku przedemerytalnego lub świadczenia przedemerytalnego, nauczycielskiego

świadczenia kompensacyjnego, a także emerytury lub renty, renty rodzinnej lub renty socjalnej,

z wyjątkiem renty przyznanej rolnikowi w związku z przekazaniem lub dzierżawą gospodarstwa

rolnego,

- rozpoczęciem pozarolniczej działalności gospodarczej,

- uzyskaniem zasiłku chorobowego, świadczenia rehabilitacyjnego lub zasiłku macierzyńskiego,

przysługujących po utracie zatrudnienia lub innej pracy zarobkowej.

.................................................................................

(data, podpis osoby ubiegającej się o świadczenia)

Część II

1. Oświadczenia służące ustaleniu prawa do świadczeń z funduszu alimentacyjnego

(oświadcza przedstawiciel ustawowy lub pełnomocnik osoby uprawnionej do alimentów)

Oświadczam, że:

- powyższe dane są prawdziwe,

- zapoznałam/zapoznałem się z warunkami uprawniającymi do świadczeń z funduszu alimentacyjnego,

- osoba/osoby uprawniona/uprawnione, w której/których imieniu ubiegam się o świadczenia

z funduszu alimentacyjnego, nie pozostaje w związku małżeńskim ani nie przebywa w pieczy

zastępczej lub instytucji zapewniającej całodobowe utrzymanie, tj. domu pomocy społecznej, placówce

opiekuńczo-wychowawczej, młodzieżowym ośrodku wychowawczym, schronisku dla nieletnich,

zakładzie poprawczym, areszcie śledczym, zakładzie karnym, zakładzie opiekuńczo-leczniczym,

zakładzie pielęgnacyjno-opiekuńczym, szkole wojskowej lub innej szkole, jeżeli instytucje

te zapewniają nieodpłatnie pełne utrzymanie.

.................................................................................

(data, podpis osoby ubiegającej się o świadczenia)

- osoba/osoby uprawniona/uprawnione, w której/których imieniu ubiegam się o świadczenia z funduszu

alimentacyjnego, w kolejnym roku szkolnym lub akademickim będzie/będą się uczyć w szkole lub

w szkole wyższej,

- w przypadku rezygnacji z kontynuacji nauki osoby/osób uprawnionej/uprawnionych,

w której/których imieniu ubiegam się o świadczenia z funduszu alimentacyjnego, zobowiązuję się

niezwłocznie poinformować organ przyznający świadczenia z funduszu alimentacyjnego.

.................................................................................

(data, podpis osoby ubiegającej się o świadczenia)

2. Oświadczenia służące ustaleniu prawa do świadczeń z funduszu alimentacyjnego

(oświadcza pełnoletnia osoba uprawniona do alimentów)

Oświadczam, że:

- powyższe dane są prawdziwe,

- zapoznałam/zapoznałem się z warunkami uprawniającymi do świadczeń z funduszu alimentacyjnego,

- nie pozostaję w związku małżeńskim ani nie przebywam w instytucji zapewniającej całodobowe

utrzymanie, tj. domu pomocy społecznej, placówce opiekuńczo-wychowawczej, młodzieżowym

ośrodku wychowawczym, schronisku dla nieletnich, zakładzie poprawczym, areszcie śledczym,

zakładzie karnym, zakładzie opiekuńczo-leczniczym, zakładzie pielęgnacyjno-opiekuńczym, szkole

wojskowej lub innej szkole, jeżeli instytucje te zapewniają nieodpłatnie pełne utrzymanie.

.....................................................................................

(data, podpis osoby ubiegającej się o świadczenia)

Oświadczam, że:

- w kolejnym roku szkolnym lub akademickim będę uczyć się w szkole lub w szkole wyższej,

- w przypadku rezygnacji z kontynuacji nauki zobowiązuję się niezwłocznie poinformować organ

przyznający świadczenia z funduszu alimentacyjnego.

.................................................................................

(data, podpis osoby ubiegającej się o świadczenia)

Oświadczam, że:

przekazałam/przekazałem organowi egzekucyjnemu wszelkie znane mi informacje niezbędne

do prowadzenia postępowania egzekucyjnego przeciwko dłużnikowi.

.................................................................................

(data, podpis osoby ubiegającej się o świadczenia)

Oświadczam, że:

do alimentacji są zobowiązani:

1.	........................................................................................................................................
	........................................................................................................................................
	........................................................................................................................................
	...................................................................................................................................... ;
	(imię i nazwisko, wiek, miejsce zamieszkania, zatrudnienie, sytuacja ekonomiczna)
2.	........................................................................................................................................
	........................................................................................................................................
	........................................................................................................................................
	...................................................................................................................................... ;
	(imię i nazwisko, wiek, miejsce zamieszkania, zatrudnienie, sytuacja ekonomiczna)
3.	........................................................................................................................................
	........................................................................................................................................
	........................................................................................................................................
	...................................................................................................................................... ;
	(imię i nazwisko, wiek, miejsce zamieszkania, zatrudnienie, sytuacja ekonomiczna)
4.	........................................................................................................................................
	........................................................................................................................................
	........................................................................................................................................
	...................................................................................................................................... ;
	(imię i nazwisko, wiek, miejsce zamieszkania, zatrudnienie, sytuacja ekonomiczna)

.................................................................................

(data, podpis osoby ubiegającej się o świadczenia)

W przypadku zmiany liczby członków rodziny, umieszczenia osoby uprawnionej w instytucji

zapewniającej całodobowe utrzymanie albo w pieczy zastępczej, lub zawarcia przez osobę

uprawnioną związku małżeńskiego oraz innych zmian mających wpływ na prawo

do świadczeń z funduszu alimentacyjnego, zwłaszcza uzyskania dochodu, uchylenia obowiązku

alimentacyjnego lub zmiany wysokości zasądzonych alimentów oraz otrzymania alimentów

w okresie pobierania świadczeń z funduszu alimentacyjnego, osoba uprawniona zobowiązana jest

niezwłocznie powiadomić o tych zmianach organ właściwy wierzyciela.

Niepoinformowanie organu właściwego prowadzącego postępowanie w sprawie świadczeń

z funduszu alimentacyjnego o zmianach, o których mowa powyżej, może skutkować powstaniem

nienależnie pobranych świadczeń rodzinnych, a w konsekwencji koniecznością ich zwrotu.

.................................................................................

(data, podpis osoby ubiegającej się o świadczenia)

Do wniosku dołączam następujące dokumenty:

1) .............................................................................................................................................

2) .............................................................................................................................................

3) .............................................................................................................................................

4) .............................................................................................................................................

5) .............................................................................................................................................

6) .............................................................................................................................................

Pouczenie

1. Świadczenia z funduszu alimentacyjnego przysługują osobie uprawnionej do alimentów od rodzica na

podstawie tytułu wykonawczego pochodzącego lub zatwierdzonego przez sąd, jeżeli egzekucja jest

bezskuteczna (art. 2 pkt 11 ustawy).

2. Świadczenia z funduszu alimentacyjnego przysługują osobie uprawnionej do ukończenia 18. roku

życia albo, w przypadku, gdy uczy się w szkole lub szkole wyższej, do ukończenia 25. roku życia,

albo w przypadku posiadania orzeczenia o znacznym stopniu niepełnosprawności – bezterminowo

(art. 9 ust. 1 ustawy).

3. Świadczenie z funduszu alimentacyjnego nie przysługuje (art. 10 ust. 2 ustawy), jeżeli osoba

uprawniona:

1) została umieszczona w instytucji zapewniającej całodobowe utrzymanie albo w pieczy

zastępczej;

2) zawarła związek małżeński.

4. Zgodnie z art. 233 § 6 Kodeksu karnego za złożenie fałszywego oświadczenia grozi kara

pozbawienia wolności do lat 3.

5. Nienależnie pobranym świadczeniem z funduszu alimentacyjnego (na podstawie art. 2 pkt 7 ustawy)

są:

- wypłacone mimo zaistnienia okoliczności powodujących ustanie albo wstrzymanie wypłaty świadczenia w całości lub w części,

- przyznane lub wypłacone w przypadku świadomego wprowadzenia w błąd przez osobę pobierającą te świadczenia,

- wypłacone bez podstawy prawnej lub z rażącym naruszeniem prawa, jeżeli stwierdzono nieważność decyzji przyznającej świadczenie albo w wyniku wznowienia postępowania uchylono decyzję przyznającą świadczenie i odmówiono prawa do świadczenia,

- wypłacone, w przypadku gdy osoba uprawniona w okresie ich pobierania otrzymała, niezgodnie z kolejnością określoną w art. 28 ustawy, zaległe lub bieżące alimenty, do wysokości otrzymanych w tym okresie alimentów.

.................................................................................

(data, podpis osoby ubiegającej się o świadczenia)

Oświadczam, że jestem świadomy/świadoma odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego

oświadczenia.

.................................................................................

(data, podpis osoby ubiegającej się o świadczenia)

__________________________

¹⁾ Wójt, burmistrz lub prezydent miasta właściwy ze względu na miejsce zamieszkania osoby uprawnionej lub miejsce

jej pobytu.

²⁾ Wypełnia pełnoletnia osoba uprawniona do alimentów od rodzica na podstawie tytułu wykonawczego

pochodzącego lub zatwierdzonego przez sąd, jeżeli egzekucja okazała się bezskuteczna, a w przypadku

niepełnoletniej osoby uprawnionej do alimentów - jej przedstawiciel ustawowy.

³⁾ W przypadku gdy nie nadano tego numeru lub w przypadku cudzoziemców – serię i numer dowodu osobistego,

paszportu lub innego dokumentu potwierdzającego tożsamość.

⁴⁾ Wpisać miejscowość, ulicę, nr domu, nr mieszkania, kod pocztowy, pocztę.

ZAŁĄCZNIK Nr  2 

WZÓR

ZAŚWIADCZENIE Z URZĘDU SKARBOWEGO O DOCHODZIE CZŁONKA RODZINY

PODLEGAJĄCYM OPODATKOWANIU PODATKIEM DOCHODOWYM OD OSÓB FIZYCZNYCH NA

ZASADACH OKREŚLONYCH W ART. 27, 30b, 30c, i 30e USTAWY Z DNIA 26 LIPCA 1991 r.

O PODATKU DOCHODOWYM OD OSÓB FIZYCZNYCH, UZYSKANYM W ROKU KALENDARZOWYM

POPRZEDZAJĄCYM OKRES ŚWIADCZENIOWY

Numer zaświadczenia
DANE PODATNIKA
	Numer PESEL1)
	Nazwisko, pierwsze imię, data urodzenia
DANE MAŁŻONKA2)
	Numer PESEL1)
	Nazwisko, pierwsze imię, data urodzenia

W roku podatkowym ............................................................. :

1) dochód³⁾ wyniósł ................................................ zł ...... gr;

2) podatek należny wyniósł ...................................... zł ...... gr;

3) składki na ubezpieczenia społeczne odliczone od dochodu wyniosły .................... zł ... gr.

...............................................................................................................

(pieczęć urzędowa) (podpis, z podaniem imienia,

nazwiska i stanowiska służbowego)

__________________________

¹⁾ W przypadku gdy nie nadano tego numeru lub w przypadku cudzoziemców – serię i numer dowodu

osobistego, paszportu lub innego dokumentu potwierdzającego tożsamość.

²⁾ Wypełnić w przypadku łącznego rozliczania się małżonków z osiągniętego dochodu.

³⁾ Przychód pomniejszony o koszty uzyskania przychodu, bez pomniejszania o składki na ubezpieczenia

społeczne i zdrowotne oraz bez pomniejszania o należny podatek dochodowy.

ZAŁĄCZNIK Nr  3 

WZÓR

...........................................................

(imię i nazwisko członka rodziny)

OŚWIADCZENIE CZŁONKA RODZINY ROZLICZAJĄCEGO SIĘ NA PODSTAWIE PRZEPISÓW

O ZRYCZAŁTOWANYM PODATKU DOCHODOWYM OD NIEKTÓRYCH PRZYCHODÓW

OSIĄGANYCH PRZEZ OSOBY FIZYCZNE, O DOCHODZIE OSIĄGNIĘTYM W ROKU

KALENDARZOWYM POPRZEDZAJĄCYM OKRES ŚWIADCZENIOWY

Oświadczam, że w roku kalendarzowym ............... uzyskałam/uzyskałem dochód z działalności

opodatkowanej w formie:

(zakreślić odpowiedni kwadrat)

ryczałtu ewidencjonowanego,

karty podatkowej.

1. Dochód po odliczeniu kwot z pozycji 2-4 wyniósł ............................... zł .... gr.

2. Należne składki na ubezpieczenia społeczne wyniosły .......................... zł .... gr.

3. Należne składki na ubezpieczenie zdrowotne wyniosły ......................... zł .... gr.

4. Należny zryczałtowany podatek dochodowy wyniósł ............................ zł .... gr.

Oświadczam, że jestem świadomy/świadoma odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego

oświadczenia.

........................................... .........................................................................................

(miejscowość, data) (podpis członka rodziny składającego oświadczenie)

ZAŁĄCZNIK Nr  4 

WZÓR

.........................................................

(imię i nazwisko członka rodziny)

OŚWIADCZENIE CZŁONKA RODZINY O DOCHODZIE NIEPODLEGAJĄCYM OPODATKOWANIU

PODATKIEM DOCHODOWYM OD OSÓB FIZYCZNYCH, OSIĄGNIĘTYM W ROKU

KALENDARZOWYM POPRZEDZAJĄCYM OKRES ŚWIADCZENIOWY

Oświadczam, że w roku kalendarzowym ...................... uzyskałam/uzyskałem dochód

w wysokości ................. zł ................. gr z tytułu:

1) gospodarstwa rolnego^*) - .......................................... zł (powierzchnia gospodarstwa w ha

przeliczeniowych ...................);

2) ..........................................................................................................................................;

3) ..........................................................................................................................................;

4) .......................................................................................................................................... .

Oświadczam, że jestem świadomy/świadoma odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego

oświadczenia.

........................................ ……………………………………………......................

(miejscowość, data) (podpis członka rodziny składającego oświadczenie)

_________________________

^*) 12 x przeciętna liczba ha przeliczeniowych w roku kalendarzowym poprzedzającym okres zasiłkowy

x kwota miesięcznego dochodu z 1 ha przeliczeniowego ogłaszana w drodze obwieszczenia przez

Prezesa Głównego Urzędu Statystycznego.

Pouczenie

Oświadczenie obejmuje następujące dochody w zakresie niepodlegającym opodatkowaniu

podatkiem dochodowym (art. 2 pkt 4 i art. 10 ust. 3 ustawy z dnia 7 września 2007 r. o pomocy osobom

uprawnionym do alimentów (Dz. U. z 2009 r. Nr 1, poz. 7, z późn. zm.)) w związku

z art. 3 pkt 1 lit. c ustawy z dnia 28 listopada 2003 r. o świadczeniach rodzinnych (Dz. U. z 2006 r. Nr 139,

poz. 992, z późn. zm.):

- renty określone w przepisach o zaopatrzeniu inwalidów wojennych i wojskowych oraz ich rodzin,

- renty wypłacone osobom represjonowanym i członkom ich rodzin, przyznane na zasadach określonych

w przepisach o zaopatrzeniu inwalidów wojennych i wojskowych oraz ich rodzin,

- świadczenia pieniężne oraz ryczałt energetyczny określone w przepisach o świadczeniu pieniężnym

i uprawnieniach przysługujących żołnierzom zastępczej służby wojskowej przymusowo zatrudnianym

w kopalniach węgla, kamieniołomach, zakładach rud uranu i batalionach budowlanych,

- dodatek kombatancki, ryczałt energetyczny i dodatek kompensacyjny określone w przepisach

o kombatantach oraz niektórych osobach będących ofiarami represji wojennych i okresu powojennego,

- świadczenie pieniężne określone w przepisach o świadczeniu pieniężnym przysługującym osobom

deportowanym do pracy przymusowej oraz osadzonym w obozach pracy przez III Rzeszę Niemiecką

lub Związek Socjalistycznych Republik Radzieckich,

- emerytury i renty otrzymywane przez osoby, które utraciły wzrok w wyniku działań w latach 1939-1945

lub eksplozji pozostałych po tej wojnie niewypałów i niewybuchów,

- renty inwalidzkie z tytułu inwalidztwa wojennego, kwoty zaopatrzenia otrzymywane przez ofiary wojny

oraz członków ich rodzin, renty wypadkowe osób, których inwalidztwo powstało w związku

z przymusowym pobytem na robotach w III Rzeszy Niemieckiej w latach 1939-1945, otrzymywane z zagranicy,

- zasiłki chorobowe określone w przepisach o ubezpieczeniu społecznym rolników oraz

w przepisach o systemie ubezpieczeń społecznych,

- środki bezzwrotnej pomocy zagranicznej otrzymywane od rządów państw obcych, organizacji

międzynarodowych lub międzynarodowych instytucji finansowych, pochodzące ze środków

bezzwrotnej pomocy przyznanych na podstawie jednostronnej deklaracji lub umów zawartych

z tymi państwami, organizacjami lub instytucjami przez Radę Ministrów, właściwego ministra lub

agencje rządowe, w tym również w przypadkach, gdy przekazanie tych środków jest dokonywane za

pośrednictwem podmiotu upoważnionego do rozdzielania środków bezzwrotnej pomocy zagranicznej

na rzecz podmiotów, którym ma służyć ta pomoc,

- należności ze stosunku pracy lub z tytułu stypendium osób fizycznych mających miejsce zamieszkania

na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej, przebywających czasowo za granicą -

w wysokości odpowiadającej równowartości diet z tytułu podróży służbowej poza granicami kraju

ustalonych dla pracowników zatrudnionych w państwowych lub samorządowych jednostkach sfery

budżetowej na podstawie ustawy z dnia 26 czerwca 1974 r. – Kodeks pracy (Dz. U. z 1998 r. Nr 21,

poz. 94, z późn. zm.),

- należności pieniężne wypłacone policjantom, żołnierzom, celnikom i pracownikom jednostek

wojskowych i jednostek policyjnych użytych poza granicami państwa w celu udziału w konflikcie

zbrojnym lub wzmocnienia sił państwa albo państw sojuszniczych, misji pokojowej, akcji zapobieżenia

aktom terroryzmu lub ich skutkom, a także należności pieniężne wypłacone żołnierzom, policjantom,

celnikom i pracownikom pełniącym funkcje obserwatorów w misjach pokojowych organizacji

międzynarodowych i sił wielonarodowych,

- należności pieniężne ze stosunku służbowego otrzymywane w czasie służby kandydackiej przez

funkcjonariuszy Policji, Państwowej Straży Pożarnej, Straży Granicznej, Biura Ochrony Rządu

obliczone za okres, w którym osoby te uzyskały dochód,

- dochody członków rolniczych spółdzielni produkcyjnych z tytułu członkostwa w rolniczej spółdzielni

produkcyjnej, pomniejszone o składki na ubezpieczenia społeczne,

- alimenty na rzecz dzieci,

- stypendia doktoranckie i habilitacyjne przyznane na podstawie ustawy z dnia 14 marca 2003 r.

o stopniach naukowych i tytule naukowym oraz o stopniach i tytule w zakresie sztuki (Dz. U. Nr 65,

poz. 595, z późn. zm.), stypendia doktoranckie określone w art. 200 ustawy z dnia 27 lipca 2005 r. –

Prawo o szkolnictwie wyższym (Dz. U. Nr 164, poz. 1365, z późn. zm.), stypendia sportowe przyznane

na podstawie ustawy z dnia 25 czerwca 2010 r. o sporcie (Dz. U. Nr 127, poz. 857,

z późn. zm.) oraz inne stypendia o charakterze socjalnym przyznane uczniom lub studentom,

- kwoty diet nieopodatkowane podatkiem dochodowym od osób fizycznych, otrzymywane przez osoby

wykonujące czynności związane z pełnieniem obowiązków społecznych i obywatelskich,

- należności pieniężne otrzymywane z tytułu wynajmu pokoi gościnnych w budynkach mieszkalnych

położonych na terenach wiejskich w gospodarstwie rolnym osobom przebywającym

na wypoczynku oraz uzyskane z tytułu wyżywienia tych osób,

- dodatki za tajne nauczanie określone w ustawie z dnia 26 stycznia 1982 r. – Karta Nauczyciela (Dz. U.

z 2006 r. Nr 97, poz. 674, z późn. zm.),

- dochody uzyskane z działalności gospodarczej prowadzonej na podstawie zezwolenia na terenie

specjalnej strefy ekonomicznej określonej w przepisach o specjalnych strefach ekonomicznych,

- ekwiwalenty pieniężne za deputaty węglowe określone w przepisach o komercjalizacji, restrukturyzacji

i prywatyzacji przedsiębiorstwa państwowego "Polskie Koleje Państwowe",

- ekwiwalenty z tytułu prawa do bezpłatnego węgla określone w przepisach o restrukturyzacji górnictwa

węgla kamiennego w latach 2003-2006,

- świadczenia określone w przepisach o wykonywaniu mandatu posła i senatora,

- dochody uzyskane z gospodarstwa rolnego,

- dochody uzyskiwane za granicą Rzeczypospolitej Polskiej, pomniejszone odpowiednio o zapłacone

za granicą Rzeczypospolitej Polskiej: podatek dochodowy oraz składki na obowiązkowe ubezpieczenia

społeczne i obowiązkowe ubezpieczenie zdrowotne,

- renty określone w przepisach o wspieraniu rozwoju obszarów wiejskich ze środków pochodzących

z Sekcji Gwarancji Europejskiego Funduszu Orientacji i Gwarancji Rolnej oraz w przepisach

o wspieraniu rozwoju obszarów wiejskich z udziałem środków Europejskiego Funduszu Rolnego na

rzecz Rozwoju Obszarów Wiejskich,

- pomoc materialną o charakterze socjalnym określoną w art. 90c ust. 2 ustawy z dnia 7 września

1991 r. o systemie oświaty (Dz. U. z 2004 r. Nr 256, poz. 2572, z późn. zm.) oraz pomoc materialną

określoną w art. 173 ust. 1 pkt 1, 2 i 8, art. 173a, art. 199 ust. 1 pkt 1, 2 i 4 i art. 199a ustawy

z dnia 27 lipca 2005 r. – Prawo o szkolnictwie wyższym.

ZAŁĄCZNIK Nr  5 

WZÓR

.........................................................

(imię i nazwisko członka rodziny)

OŚWIADCZENIE CZŁONKA RODZINY O DOCHODZIE PODLEGAJĄCYM OPODATKOWANIU

PODATKIEM DOCHODOWYM OD OSÓB FIZYCZNYCH NA ZASADACH OKREŚLONYCH

W ART. 27, 30b, 30c i 30e USTAWY Z DNIA 26 LIPCA 1991 r. O PODATKU DOCHODOWYM

OD OSÓB FIZYCZNYCH, UZYSKANYM W ROKU KALENDARZOWYM POPRZEDZAJĄCYM OKRES

ŚWIADCZENIOWY

Oświadczam, że w roku podatkowym..................

1. Dochód^*) wyniósł ...............zł ...gr.

2. Podatek należny wyniósł ...............zł ...gr.

3. Składki na ubezpieczenie społeczne odliczone od dochodu wyniosły........zł ...gr.

Oświadczam, że jestem świadomy/świadoma odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego

oświadczenia.

......................................... ................................................................................................

(miejscowość, data) (podpis członka rodziny składającego oświadczenie)

___________________________

^*) Przychód pomniejszony o koszty uzyskania przychodu, bez pomniejszania o składki na ubezpieczenia społeczne i zdrowotne oraz bez pomniejszania o należny podatek dochodowy.

ZAŁĄCZNIK Nr  6 

WZÓR

..........................................................

(imię i nazwisko członka rodziny)

OŚWIADCZENIE CZŁONKA RODZINY O WYSOKOŚCI SKŁADEK NA UBEZPIECZENIE

ZDROWOTNE W ROKU KALENDARZOWYM POPRZEDZAJĄCYM OKRES ŚWIADCZENIOWY

Oświadczam, że w roku kalendarzowym .......................... wysokość składki na ubezpieczenie

zdrowotne wyniosła ................. zł .................... gr.

Oświadczam, że jestem świadomy/świadoma odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego

oświadczenia.

..................................... ...................................................................................

(miejscowość, data) (podpis członka rodziny składającego oświadczenie)

ZAŁĄCZNIK Nr  7 

WZÓR

........................................................

(imię i nazwisko członka rodziny)

OŚWIADCZENIE CZŁONKA RODZINY O WIELKOŚCI GOSPODARSTWA ROLNEGO WYRAŻONEJ

W HEKTARACH PRZELICZENIOWYCH OGÓLNEJ POWIERZCHNI W ROKU KALENDARZOWYM

POPRZEDZAJĄCYM OKRES ŚWIADCZENIOWY

Oświadczam, że w roku kalendarzowym .................... powierzchnia gospodarstwa rolnego

w ha przeliczeniowych ogólnej powierzchni wynosi ........................

Oświadczam, że jestem świadomy/świadoma odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego

oświadczenia.

...................................... ...................................................................................

(miejscowość, data) (podpis członka rodziny składającego oświadczenie)

ZAŁĄCZNIK Nr  8 

WZÓR

OŚWIADCZENIE O BEZSKUTECZNOŚCI EGZEKUCJI ALIMENTÓW

Imię i nazwisko
.................................
Organ prowadzący egzekucję	Data wszczęcia egzekucji
.................................	.........................
.................................
w................................

Oświadczam, że w okresie ostatnich dwóch miesięcy egzekucja alimentów należnych od
...........................................................................................
...........................................................................................
(imię i nazwisko zobowiązanego, numer PESEL1), adres zamieszkania)
przyznanych dla ...............................................................
(imię i nazwisko, numer PESEL1))
wyrokiem sądu ............................ w wysokości miesięcznie ....... zł .... gr.
	(data, sygnatura akt)

EGZEKUCJA ALIMENÓW
okazała się bezskuteczna2)
...........................................	............................................
(miejscowość, data)	(podpis osoby składającej oświadczenie)

Oświadczam, że jestem świadomy/świadoma odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego

oświadczenia.

..........................................................................

(data, podpis osoby składającej oświadczenie)

______

¹⁾ W przypadku gdy nie nadano tego numeru lub w przypadku cudzoziemców – serię i numer dowodu osobistego,

paszportu lub innego dokumentu potwierdzającego tożsamość.

²⁾ Bezskuteczność egzekucji – zgodnie z art. 2 pkt 2 ustawy z dnia 7 września 2007 r. o pomocy osobom

uprawnionym do alimentów (Dz. U. z 2009 r. Nr 1, poz. 7, z późn. zm.) – oznacza egzekucję, w wyniku której

w okresie ostatnich dwóch miesięcy nie wyegzekwowano pełnej należności z tytułu zaległych i bieżących

zobowiązań alimentacyjnych. Za bezskuteczną egzekucję uważa się również niemożność wszczęcia lub

prowadzenia egzekucji alimentów przeciwko dłużnikowi alimentacyjnemu przebywającemu poza granicami

Rzeczypospolitej Polskiej, w szczególności z powodu:

a) braku podstawy prawnej do pojęcia czynności zmierzających do wykonania tytułu wykonawczego

w miejscu zamieszkania dłużnika,

b) braku możliwości wskazania przez osobę uprawnioną miejsca zamieszkania dłużnika alimentacyjnego

za granicą.

1 Minister Pracy i Polityki Społecznej kieruje działem administracji rządowej - zabezpieczenie społeczne, na podstawie § 1 ust. 2 pkt 2 rozporządzenia Prezesa Rady Ministrów z dnia 18 listopada 2011 r. w sprawie szczegółowego zakresu działania Ministra Pracy i Polityki Społecznej (Dz. U. Nr 248, poz. 1485).

2 Zmiany tekstu jednolitego wymienionej ustawy zostały ogłoszone w Dz. U. z 2009 r. Nr 6, poz. 33, Nr 97, poz. 800 i Nr 98, poz. 817, z 2010 r. Nr 81, poz. 530 i Nr 229, poz. 1504 oraz z 2011 r. Nr 106, poz. 622, Nr 129, poz. 735, Nr 149, poz. 887, Nr 171, poz. 1016 i Nr 205, poz. 1212.

3 Zmiany tekstu jednolitego wymienionej ustawy zostały ogłoszone w Dz. U. z 2010 r. Nr 57, poz. 352, Nr 75, poz. 473, Nr 105, poz. 655, Nr 149, poz. 996, Nr 182, poz. 1228, Nr 219, poz. 1442, Nr 226, poz. 1475 i 1478 i Nr 257, poz. 1725 i 1726 oraz z 2011 r. Nr 45, poz. 235, Nr 75, poz. 398, Nr 84, poz. 455, Nr 102, poz. 585, Nr 106, poz. 622, Nr 120, poz. 690, Nr 131, poz. 764, Nr 149, poz. 887, Nr 168, poz. 1006, Nr 178, poz. 1059, Nr 197, poz. 1170, Nr 205, poz. 1202 i 1203 i Nr 234, poz. 1391.

• Identyfikator: Dz.U.2011.298.1770
• Rodzaj: Rozporządzenie
• Tytuł: Zm.: rozporządzenie w sprawie sposobu i trybu postępowania, sposobu ustalania dochodu oraz wzorów wniosku, zaświadczeń i oświadczeń o ustalenie prawa do świadczeń z funduszu alimentacyjnego.
• Data aktu: 27/12/2011
• Data ogłoszenia: 31/12/2011
• Data wejścia w życie: 01/01/2012