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  2. Dziennik Ustaw
  3. Dz.U.2011.292.1721

Wzór kwestionariusza wywiadu adopcyjnego oraz wzór karty dziecka.

ROZPORZĄDZENIE
MINISTRA PRACY I POLITYKI SPOŁECZNEJ1)
z dnia 22 grudnia 2011 r.
w sprawie wzoru kwestionariusza wywiadu adopcyjnego oraz wzoru karty dziecka

Na podstawie art. 175 ustawy z dnia 9 czerwca 2011 r. o wspieraniu rodziny i systemie pieczy zastępczej (Dz. U. Nr 149, poz. 887 i Nr 288, poz. 1690) zarządza się, co następuje:
§  1. 
Określa się wzór:
1)
kwestionariusza wywiadu adopcyjnego, stanowiący załącznik nr 1 do rozporządzenia;
2)
karty dziecka, stanowiący załącznik nr 2 do rozporządzenia.
§  2. 
Rozporządzenie wchodzi w życie z dniem 1 stycznia 2012 r.
______

1) Minister Pracy i Polityki Społecznej kieruje działem administracji rządowej - rodzina, na podstawie § 1 ust. 2 pkt 3 rozporządzenia Prezesa Rady Ministrów z dnia 18 listopada 2011 r. w sprawie szczegółowego zakresu działania Ministra Pracy i Polityki Społecznej (Dz. U. Nr 248, poz. 1485).

ZAŁĄCZNIKI

ZAŁĄCZNIK Nr  1 

WZÓR

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(Pieczęć ośrodka adopcyjnego)

KWESTIONARIUSZ WYWIADU ADOPCYJNEGO

I. Dane osobowe kandydatów (kandydata) do przysposobienia dziecka

1. Kobieta

Imię i nazwisko...........................................................................................................................................

Obywatelstwo.............................................................................................................................................

Stan cywilny...............................................................................................................................................

Wykształcenie ............................................................................................................................................

Zawód ........................................................................................................................................................

Miejsce pracy..............................................................................................................................................

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Adres miejsca zamieszkania wraz z kodem pocztowym............................................................................

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2. Mężczyzna

Imię i nazwisko...........................................................................................................................................

Obywatelstwo.............................................................................................................................................

Stan cywilny...............................................................................................................................................

Wykształcenie ............................................................................................................................................

Zawód ........................................................................................................................................................

Miejsce pracy..............................................................................................................................................

....................................................................................................................................................................

Adres miejsca zamieszkania wraz z kodem pocztowym............................................................................

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II. Warunki materialno-bytowe

1. Źródła dochodów kandydatów (kandydata) do przysposobienia dziecka (na podstawie

zeznania podatkowego)

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2. Warunki mieszkaniowe kandydatów (kandydata) do przysposobienia dziecka (metraż, liczba

pomieszczeń, liczba osób wspólnie zamieszkujących, stosunek pokrewieństwa)

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III. Stan zdrowia

1. Aktualny stan zdrowia kandydatów (kandydata) do przysposobienia dziecka

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2. Choroby przebyte przez kandydatów (kandydata) do przysposobienia dziecka, w tym

choroby przewlekłe, operacje, leczenie specjalistyczne

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IV. Inne informacje, które kandydaci chcieliby podać

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(Data i podpis kandydatów (kandydata) do przysposobienia dziecka)

V. Opinia i wnioski osoby przeprowadzającej wywiad

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(Data i podpis osoby przeprowadzającej wywiad)

ZAŁĄCZNIK Nr  2 

WZÓR

KARTA DZIECKA*

ośrodek adopcyjny odpowiedzialny za kwalifikację dziecka do przysposobienia:

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I. DANE OSOBOWE DZIECKA

Imię (imiona) .............................................................................................................................................

Nazwisko ...................................................................................................................................................

Data i miejsce urodzenia ............................................................................................................................

Adres miejsca zamieszkania.......................................................................................................................

II. DANE O RODZICACH BIOLOGICZNYCH DZIECKA

1. Matka

Data urodzenia ...........................................................................................................................................

Stan zdrowia, w tym przebyte choroby......................................................................................................

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Warunki życia mające wpływ na zdrowie dziecka.....................................................................................

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2. Ojciec

Data urodzenia ...........................................................................................................................................

Stan zdrowia, w tym przebyte choroby......................................................................................................

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Warunki życia mające wpływ na zdrowie dziecka.....................................................................................

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III. SYTUACJA PRAWNA DZIECKA**

1) Rodzice zostali pozbawieni władzy rodzicielskiej

orzeczeniem sądu w ...................................................................................................................................

data i sygn. akt:..........................................................................................................................................;

2) Rodzicom została ograniczona władza rodzicielska

orzeczeniem sądu w ...................................................................................................................................

data i sygn. akt:..........................................................................................................................................;

3) Rodzice wyrazili zgodę na przysposobienie bez wskazania osoby przysposabiającego

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...................................................................................................................................................................;

4) Dziecko jest sierotą

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...................................................................................................................................................................;

5) Inne

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IV. RODZEŃSTWO DZIECKA

1.

Imię.............................................................................................................................................................

Nazwisko....................................................................................................................................................

Sytuacja prawna..........................................................................................................................................

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Aktualne miejsce pobytu............................................................................................................................

2.

Imię.............................................................................................................................................................

Nazwisko....................................................................................................................................................

Sytuacja prawna..........................................................................................................................................

....................................................................................................................................................................

Aktualne miejsce pobytu............................................................................................................................

3.

Imię.............................................................................................................................................................

Nazwisko....................................................................................................................................................

Sytuacja prawna..........................................................................................................................................

....................................................................................................................................................................

Aktualne miejsce pobytu............................................................................................................................

V. AKTUALNE MIEJSCE POBYTU DZIECKA

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VI. DANE O STANIE ZDROWIA DZIECKA ORAZ O ROZWOJU DZIECKA***

1. Dane o przebiegu ciąży i porodzie:

a) choroby matki podczas ciąży..................................................................................................................

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b) przebieg porodu......................................................................................................................................

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2. Stan zdrowia dziecka po urodzeniu

waga............................................................................................................................................................

długość........................................................................................................................................................

obwód głowy...............................................................................................................................................

liczba punktów w skali Apgar....................................................................................................................

3. Przebyte choroby i hospitalizacja dziecka

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4. Aktualny stan zdrowia dziecka

waga............................................................................................................................................................

wzrost..........................................................................................................................................................

obwód głowy...............................................................................................................................................

wzrok..........................................................................................................................................................

słuch............................................................................................................................................................

5. Badania neurologiczne i inne specjalistyczne

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6. Ocena pediatry........................................................................................................................................

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(Data wypełnienia karty) (Podpis i pieczątka lekarza pediatry)

VII. OCENA PSYCHICZNEGO ROZWOJU DZIECKA****

1. Informacje o przebiegu rozwoju dziecka

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2. Ujawnione zaburzenia (opóźnienia) dziecka, ich przyczyny oraz możliwość terapii

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3. Aktualny poziom rozwoju umysłowego i emocjonalno-społecznego dziecka

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4. Inne uwagi

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(data wypełnienia karty) (podpis i pieczątka psychologa)

* Kartę dziecka należy wypełnić drukowanymi literami.

** Właściwe wypełnić.

*** Wypełnia lekarz pediatra.

**** Wypełnia psycholog.

Zmiany w prawie

Nawet pół miliona kary dla importerów - ustawa o KAS podpisana
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Kancelaria Prezydenta poinformowała w piątek, że Andrzej Duda podpisał nowelizację ustawy o Krajowej Administracji Skarbowej oraz niektórych innych ustaw. Wprowadza ona unijne regulacje dotyczące importu tzw. minerałów konfliktowych. Dotyczy też kontroli przewozu środków pieniężnych przez granicę UE. Rozpiętość kar za naruszenie przepisów wyniesie od 1 tys. do 500 tys. złotych.

Krzysztof Koślicki 07.06.2024
KSeF od 1 lutego 2026 r. - ustawa z podpisem prezydenta
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Obligatoryjny Krajowy System e-Faktur wejdzie w życie 1 lutego 2026 roku. Prezydent Andrzej Duda podpisał ustawę. Ministerstwo Finansów zapowiedziało wcześniej, że będzie też drugi projekt, dotyczący uproszczeń oraz etapowego wejścia w życie KSeF - 1 lutego 2026 r. obowiązek obejmie przedsiębiorców, u których wartość sprzedaży przekroczy 200 mln zł, a od 1 kwietnia 2026 r. - wszystkich przedsiębiorców.

Monika Pogroszewska 07.06.2024
Senat poparł zmianę obowiązujących regulacji dotyczących czynników rakotwórczych i mutagenów
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W ślad za rekomendacją Komisji Rodziny, Polityki Senioralnej i Społecznej Senat przyjął w środę bez poprawek zmiany w Kodeksie pracy, których celem jest nowelizacja art. 222 dostosowująca polskie prawo do przepisów unijnych. Chodzi o dodanie czynników reprotoksycznych do obecnie obwiązujących regulacji dotyczących czynników rakotwórczych i mutagenów. Nowela upoważnienia ustawowego pozwoli na zmianę wydanego na jej podstawie rozporządzenia Ministra Zdrowia w sprawie substancji chemicznych, ich mieszanin, czynników lub procesów technologicznych o działaniu rakotwórczym lub mutagennym w środowisku pracy.

Grażyna J. Leśniak 05.06.2024
Ratownik medyczny nauczy się na kursie, jak robić USG i stwierdzać zgon
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Weszło w życie rozporządzenie w sprawie kursów kwalifikacyjnych dla ratowników medycznych. To konsekwencja przyznania tej grupie zawodowej nowych uprawnień: stwierdzania zgonu, do którego doszło podczas akcji medycznej, wykonania badania USG według protokołów ratunkowych oraz kwalifikacji do szczepienia i wykonania szczepienia przeciw COVID-19. Nowe przepisy określają jak będzie wyglądać egzamin i wzór zaświadczenia potwierdzającego odbycie kursu kwalifikacyjnego.

Agnieszka Matłacz 05.06.2024
MSZ tworzy dodatkowe obwody głosowania za granicą
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We Francji, Irlandii, Stanach Zjednoczonych oraz Wielkiej Brytanii utworzono pięć dodatkowych obwodów głosowania w czerwcowych wyborach do Parlamentu Europejskiego. Jednocześnie zniesiono obwód w Iraku - wynika to z nowego rozporządzenia ministra spraw zagranicznych. Po zmianach łączna liczba obwodów poza granicami Polski wynosi 299.

Krzysztof Koślicki 28.05.2024
Rząd nie dołoży gminom pieniędzy na obsługę wygaszanego dodatku osłonowego
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Na obsługę dodatku osłonowego samorządy dostają 2 proc. łącznej kwoty dotacji wypłaconej gminie. Rząd nie zwiększy wsparcia uzasadniając, że koszt został odpowiednio skalkulowany – wyjaśnia Ministerstwo Klimatu i Środowiska. Ponadto dodatek osłonowy jest wygaszany i gminy kończą realizację tego zdania.

Robert Horbaczewski 23.05.2024
Metryka aktu
Identyfikator:

Dz.U.2011.292.1721
Rodzaj: Rozporządzenie
Tytuł: Wzór kwestionariusza wywiadu adopcyjnego oraz wzór karty dziecka.
Data aktu: 22/12/2011
Data ogłoszenia: 30/12/2011
Data wejścia w życie: 01/01/2012