Wykazy, wnioski i wypłaty świadczeń z Funduszu Gwarantowanych Świadczeń Pracowniczych.

ROZPORZĄDZENIE

MINISTRA PRACY I POLITYKI SPOŁECZNEJ¹⁾

z dnia 7 grudnia 2011 r.

w sprawie wykazów, wniosków i wypłat świadczeń z Funduszu Gwarantowanych Świadczeń Pracowniczych

Na podstawie art. 22 ustawy z dnia 13 lipca 2006 r. o ochronie roszczeń pracowniczych w razie niewypłacalności pracodawcy (Dz. U. Nr 158, poz. 1121, z późn. zm.²⁾) zarządza się, co następuje:

§ 1. Rozporządzenie określa:

1) wzory wykazów i wniosków, o których mowa w art. 15 ust. 1 i 2, art. 16 ust. 1 i art. 17 ust. 2 ustawy z dnia 13 lipca 2006 r. o ochronie roszczeń pracowniczych w razie niewypłacalności pracodawcy, zwanej dalej "ustawą";

2) tryb:

a) składania wykazów i wniosków, o których mowa w art. 15 ust. 1 i 2, art. 16 ust. 1 i art. 17 ust. 2 ustawy,

b) przekazywania środków finansowych Funduszu Gwarantowanych Świadczeń Pracowniczych, zwanego dalej "Funduszem",

c) dokonywania wypłat świadczeń z Funduszu.

§ 2. Ustala się wzory:

1) zbiorczego wykazu niezaspokojonych roszczeń pracowniczych, o którym mowa w art. 15 ust. 1 ustawy, zwanego dalej "wykazem",

2) wykazu uzupełniającego, o którym mowa w art. 15 ust. 2 ustawy,

3) wniosku zgłaszanego przez osobę, o której mowa w art. 16 ust. 1 i art. 17 ust. 2 ustawy, zwanego dalej "wnioskiem indywidualnym"

- stanowiące załączniki nr 1-3 do rozporządzenia.

§  3. 

1. Wykaz jest przygotowywany w formie pisemnej przez pracodawcę, syndyka, likwidatora lub inną osobę sprawującą zarząd majątkiem pracodawcy, o których mowa w art. 15 ust. 1 ustawy, zwanych dalej odpowiednio "podmiotem składającym", i jest składany w trzech jednobrzmiących egzemplarzach do marszałka województwa właściwego ze względu na siedzibę niewypłacalnego pracodawcy.

2. Do wykazu dołącza się:

1) kopię aktualnego odpisu z rejestru przedsiębiorców w Krajowym Rejestrze Sądowym lub kopię aktualnego zaświadczenia o wpisie do ewidencji działalności gospodarczej, lub informację z Centralnej Ewidencji i Informacji o Działalności Gospodarczej, zwanej dalej "CEIDG", albo kopię aktualnego zaświadczenia o wpisie do rejestru przedstawicielstw przedsiębiorców zagranicznych prowadzonego przez ministra właściwego do spraw gospodarki;

2) uwierzytelnioną kopię zaświadczenia o nadaniu numeru identyfikacyjnego REGON zawierającą aktualne dane pracodawcy oraz numeru identyfikacji podatkowej NIP lub uwierzytelnioną kopię aktualnego potwierdzenia nadania numeru identyfikacji podatkowej NIP, o ile zostały nadane;

3) aktualne zaświadczenie instytucji, w której jest prowadzony rachunek bankowy dla podmiotu składającego wykaz, o numerze tego rachunku;

4) uwierzytelnioną kopię postanowienia sądu stwierdzającego jedną z przesłanek niewypłacalności pracodawcy, o których mowa w art. 3 ust. 1 lub art. 6 ust. 1 pkt 3, lub art. 8 ust. 1 pkt 1 i 3 ustawy, lub uwierzytelnione kopie dokumentów stwierdzających zaistnienie jednej z przesłanek niewypłacalności pracodawcy, o których mowa w art. 8 ust. 1 pkt 2 i 4-6 ustawy;

5) uwierzytelnioną kopię dokumentu określającego dzień wystąpienia niewypłacalności pracodawcy, o którym mowa w art. 3 ust. 2 lub art. 6 ust. 2, lub art. 8 ust. 2 ustawy;

6) oświadczenie podmiotu składającego o przysługiwaniu zwalnianym pracownikom odpraw pieniężnych, o których mowa w art. 8 ustawy z dnia 13 marca 2003 r. o szczególnych zasadach rozwiązywania z pracownikami stosunków pracy z przyczyn niedotyczących pracowników (Dz. U. Nr 90, poz. 844, z późn. zm.³⁾), oraz o ich wysokości;

7) oświadczenie podmiotu składającego stwierdzające:

a) że pracownicy ujęci w wykazie, którym od wnioskowanych do zaspokojenia ze środków Funduszu świadczeń naliczono składki na ubezpieczenia społeczne, w roku, w którym jest dokonywana wypłata świadczeń, nie osiągnęli kwoty ograniczenia rocznej podstawy wymiaru składek na ubezpieczenia emerytalne i rentowe na dany rok kalendarzowy, o której mowa w art. 19 ustawy z dnia 13 października 1998 r. o systemie ubezpieczeń społecznych (Dz. U. z 2009 r. Nr 205, poz. 1585, z późn. zm.⁴⁾),

b) w przypadku gdy pracownicy, o których mowa w lit. a, osiągnęli w tym roku kwotę ograniczenia rocznej podstawy wymiaru składek, że naliczone składki na ubezpieczenia emerytalne i rentowe, wykazane w wykazie, zawierają składki w ograniczonym, wskazanym w oświadczeniu, wymiarze lub że nie zawierają składek na ubezpieczenia emerytalne i rentowe;

8) oświadczenie podmiotu składającego o obowiązującej go stopie procentowej składki na ubezpieczenie wypadkowe z tytułu wypadków przy pracy i chorób zawodowych, ustalonej zgodnie z ustawą z dnia 30 października 2002 r. o ubezpieczeniu społecznym z tytułu wypadków przy pracy i chorób zawodowych (Dz. U. z 2009 r. Nr 167, poz. 1322, z późn. zm.⁵⁾);

9) uwierzytelnione kopie świadectw pracy osób, z którymi rozwiązano stosunek pracy.

§  4. 

1. Do wykazów uzupełniających stosuje się odpowiednio przepis § 3.

2. W przypadku gdy podmiot składający nie złożył wykazu, do składanego pierwszego wykazu uzupełniającego dołącza się dokumenty, o których mowa w § 3 ust. 2 pkt 1-6 i 9.

3. W przypadku gdy podmiot składający złożył wykaz albo składa kolejny wykaz uzupełniający, nie dołącza do niego załączników, z wyjątkiem oświadczenia, o którym mowa w § 3 ust. 2 pkt 6, oraz dokumentów, o których mowa w § 3 ust. 2 pkt 9.

§  5. 

1. Marszałek województwa przekazuje dwa egzemplarze zaakceptowanego wykazu podmiotowi składającemu, a następnie przekazuje środki finansowe, o których mowa w art. 15 ust. 4 ustawy, na rachunek bankowy, o którym mowa w § 3 ust. 2 pkt 3.

2. Podmiot składający, niezwłocznie po otrzymaniu zaakceptowanego wykazu i środków finansowych, nie później jednak niż w terminie 7 dni od dnia ich otrzymania, wypłaca świadczenia osobom uprawnionym, na podstawie wykazu zaakceptowanego przez marszałka województwa.

3. Podmiot składający nie później niż w terminie 30 dni od dnia otrzymania środków finansowych:

1) przekazuje na rachunek bankowy, z którego je otrzymał, różnicę między kwotą otrzymanych środków finansowych a kwotą wypłaconą osobom uprawnionym;

2) zwraca marszałkowi województwa jeden egzemplarz wykazu zawierający potwierdzenia własnoręcznym podpisem otrzymania świadczeń przez osoby uprawnione lub kopie potwierdzeń dokonania wypłaty świadczeń przekazem pocztowym lub przelewem;

3) przekazuje do marszałka województwa uwierzytelnione kopie potwierdzeń odprowadzenia zaliczek na podatek dochodowy od osób fizycznych, składek na ubezpieczenie zdrowotne i ubezpieczenia społeczne oraz przekazania należności alimentacyjnych.

4. Przepisy ust. 1-3 stosuje się w przypadku wykazów uzupełniających.

§  6. 

1. Wniosek indywidualny składa się w formie pisemnej marszałkowi województwa właściwemu ze względu na siedzibę niewypłacalnego pracodawcy w dwóch jednobrzmiących egzemplarzach.

2. Do wniosku indywidualnego dołącza się:

1) w przypadku gdy wnioskodawcą jest osoba będąca pracownikiem, byłym pracownikiem, osobą zatrudnioną lub osobą, która była zatrudniona na innej podstawie niż stosunek pracy, o której mowa w art. 10 ustawy - oświadczenie wnioskodawcy, że w okresie, za który zostały niezaspokojone roszczenia pracownicze objęte wnioskiem indywidualnym, osoba ta nie była małżonkiem pracodawcy, a także jego dzieckiem własnym, dzieckiem drugiego małżonka lub dzieckiem przysposobionym, rodzicem, macochą lub ojczymem czy osobą przysposabiającą, a także rodzeństwem, wnukiem, dziadkiem, zięciem czy synową, bratową, szwagierką lub szwagrem oraz osobą wykonującą pracę zarobkową w gospodarstwie domowym, o których mowa w art. 10 ustawy;

2) w przypadku gdy wnioskodawcą jest uprawniony do renty rodzinnej członek rodziny zmarłego pracownika, zmarłego byłego pracownika, zmarłej osoby, która była zatrudniona na innej podstawie niż stosunek pracy, o której mowa w art. 10 ustawy, oświadczenie wnioskodawcy, że zmarła osoba nie była małżonkiem pracodawcy, a także jego dzieckiem własnym, dzieckiem drugiego małżonka lub dzieckiem przysposobionym, rodzicem, macochą lub ojczymem czy osobą przysposabiającą, a także rodzeństwem, wnukiem, dziadkiem, zięciem lub synową, bratową, szwagierką lub szwagrem oraz osobą wykonującą pracę zarobkową w gospodarstwie domowym, o których mowa w art. 10 ustawy;

3) dowody potwierdzające uprawnienie do skorzystania przez wnioskodawcę ze świadczeń określonych w ustawie.

3. W przypadku, o którym mowa w ust. 2 pkt 2, do wniosku indywidualnego dołącza się również dokumenty potwierdzające śmierć osoby, o której mowa w ust. 2 pkt 1, oraz uprawnienie wnioskodawcy do renty rodzinnej.

§ 7. Marszałek województwa, do którego został złożony wniosek indywidualny, występuje do podmiotu, o którym mowa w art. 15 ust. 1 ustawy, lub do osoby upoważnionej, w rozumieniu przepisów o swobodzie działalności gospodarczej, do reprezentowania przedsiębiorcy zagranicznego w oddziale albo w przedstawicielstwie, lub odpowiednio osoby reprezentującej instytucję kredytową albo zagraniczny zakład ubezpieczeń, wskazanego we wniosku indywidualnym, z żądaniem o przekazanie w terminie 7 dni:

1) dokumentów dotyczących podmiotu, o których mowa w § 3 ust. 2 pkt 1 i 2;

2) dokumentów dotyczących daty i okoliczności wystąpienia niewypłacalności pracodawcy, o których mowa w § 3 ust. 2 pkt 4 i 5;

3) oświadczeń dotyczących pracownika lub byłego pracownika, o których mowa w § 3 ust. 2 pkt 6 i 7;

4) dokumentu, o którym mowa w § 3 ust. 2 pkt 9;

5) oświadczenia o łącznej kwocie niezaspokojonych roszczeń pracowniczych pracownika, byłego pracownika, osoby zatrudnionej lub osoby, która była zatrudniona na innej podstawie niż stosunek pracy, o której mowa w art. 10 ustawy, której dotyczy wniosek indywidualny, z wyszczególnieniem kwot, tytułów wypłat i okresów niewypłacania tych roszczeń osobie do nich uprawnionej;

6) informacji dotyczących potrąceń należności alimentacyjnych z wynagrodzenia osoby, o której mowa w § 6 ust. 2 pkt 1, dokonywanych na zasadach przewidzianych w ustawie z dnia 26 czerwca 1974 r. - Kodeks pracy (Dz. U. z 1998 r. Nr 21, poz. 94, z późn. zm.⁶⁾).

§  8. 

1. Marszałek województwa zawiadamia osobę uprawnioną oraz podmiot lub osobę upoważnioną, o których mowa w § 7, o terminie i wysokości zatwierdzonych do wypłaty z Funduszu świadczeń, dokonuje wypłaty świadczeń z Funduszu na rzecz osoby uprawnionej do świadczenia: przelewem na rachunek bankowy wskazany przez osobę uprawnioną lub przekazem pocztowym.

2. W przypadku gdy osobą uprawnioną jest wnioskodawca, o którym mowa w § 6 ust. 2 pkt 1, marszałek województwa dokonuje wpłat składek na ubezpieczenia społeczne, ubezpieczenie zdrowotne i zaliczek na podatek dochodowy od osób fizycznych oraz dokonuje potrąceń i przekazuje należności alimentacyjne.

3. W przypadku gdy osobą uprawnioną jest wnioskodawca, o którym mowa w § 6 ust. 2 pkt 2, marszałek województwa dokonuje wpłat zaliczek na podatek dochodowy od osób fizycznych.

§  9. 

1. W przypadku gdy marszałek województwa stwierdzi, że w okresie między dniem złożenia wykazu lub wykazu uzupełniającego a dniem przekazania środków finansowych na rachunek bankowy, o którym mowa w § 3 ust. 2 pkt 3, i przekazania zaakceptowanego wykazu lub wykazu uzupełniającego podmiotowi składającemu nastąpiła zmiana wysokości przeciętnego miesięcznego wynagrodzenia, o którym mowa w art. 14 ust. 1 ustawy, marszałek województwa niezwłocznie powiadamia podmiot składający o konieczności ponownego złożenia wykazu lub wykazu uzupełniającego, o którym mowa w § 3 ust. 1, w którym uwzględnia się aktualną wysokość tego wynagrodzenia.

2. W przypadku wniosku indywidualnego marszałek województwa zatwierdza do wypłaty świadczenia, uwzględniając wysokość przeciętnego miesięcznego wynagrodzenia obowiązującą w dniu wypłaty, o której mowa w § 8 ust. 1.

§ 10. Podmiot składający lub osoba upoważniona, o których mowa w § 7, oraz osoby uprawnione zawiadamiają marszałka województwa o każdej zmianie okoliczności mających wpływ na uprawnienie do świadczeń ze środków Funduszu.

§ 11. Rozporządzenie wchodzi w życie z dniem 1 stycznia 2012 r.⁷⁾

______

¹⁾ Minister Pracy i Polityki Społecznej kieruje działem administracji rządowej - praca, na podstawie § 1 ust. 2 pkt 1 rozporządzenia Prezesa Rady Ministrów z dnia 18 listopada 2011 r. w sprawie szczegółowego zakresu działania Ministra Pracy i Polityki Społecznej (Dz. U. Nr 248, poz. 1485).

²⁾ Zmiany wymienionej ustawy zostały ogłoszone w Dz. U. z 2008 r. Nr 237, poz. 1654, z 2009 r. Nr 6, poz. 33, Nr 125, poz. 1035 i Nr 157, poz. 1241, z 2010 r. Nr 18, poz. 100 i Nr 257, poz. 1726 oraz z 2011 r. Nr 112, poz. 654 i Nr 197, poz. 1170.

³⁾ Zmiany wymienionej ustawy zostały ogłoszone w Dz. U. z 2003 r. Nr 213, poz. 2081 i Nr 223, poz. 2217, z 2004 r. Nr 96, poz. 959, z 2005 r. Nr 62, poz. 551, z 2006 r. Nr 79, poz. 550 i Nr 149, poz. 1077 oraz z 2008 r. Nr 86, poz. 525 i Nr 237, poz. 1654.

⁴⁾ Zmiany tekstu jednolitego wymienionej ustawy zostały ogłoszone w Dz. U. z 2009 r. Nr 218, poz. 1690, z 2010 r. Nr 105, poz. 668, Nr 182, poz. 1228, Nr 225, poz. 1474, Nr 254, poz. 1700 i Nr 257, poz. 1725 oraz z 2011 r. Nr 45, poz. 235, Nr 75, poz. 398, Nr 138, poz. 808, Nr 171, poz. 1016, Nr 197, poz. 1170, Nr 199, poz. 1175 i Nr 232, poz. 1378.

⁵⁾ Zmiany tekstu jednolitego wymienionej ustawy zostały ogłoszone w Dz. U. z 2010 r. Nr 257, poz. 1725 oraz z 2011 r. Nr 45, poz. 235, Nr 122, poz. 696 i Nr 138, poz. 808.

⁶⁾ Zmiany tekstu jednolitego wymienionej ustawy zostały ogłoszone w Dz. U. z 1998 r. Nr 106, poz. 668 i Nr 113, poz. 717, z 1999 r. Nr 99, poz. 1152, z 2000 r. Nr 19, poz. 239, Nr 43, poz. 489, Nr 107, poz. 1127 i Nr 120, poz. 1268, z 2001 r. Nr 11, poz. 84, Nr 28, poz. 301, Nr 52, poz. 538, Nr 99, poz. 1075, Nr 111, poz. 1194, Nr 123, poz. 1354, Nr 128, poz. 1405 i Nr 154, poz. 1805, z 2002 r. Nr 74, poz. 676, Nr 135, poz. 1146, Nr 196, poz. 1660, Nr 199, poz. 1673 i Nr 200, poz. 1679, z 2003 r. Nr 166, poz. 1608 i Nr 213, poz. 2081, z 2004 r. Nr 96, poz. 959, Nr 99, poz. 1001, Nr 120, poz. 1252 i Nr 240, poz. 2407, z 2005 r. Nr 10, poz. 71, Nr 68, poz. 610, Nr 86, poz. 732 i Nr 167, poz. 1398, z 2006 r. Nr 104, poz. 708 i 711, Nr 133, poz. 935, Nr 217, poz. 1587 i Nr 221, poz. 1615, z 2007 r. Nr 64, poz. 426, Nr 89, poz. 589, Nr 176, poz. 1239, Nr 181, poz. 1288 i Nr 225, poz. 1672, z 2008 r. Nr 93, poz. 586, Nr 116, poz. 740, Nr 223, poz. 1460 i Nr 237, poz. 1654, z 2009 r. Nr 6, poz. 33, Nr 56, poz. 458, Nr 58, poz. 485, Nr 98, poz. 817, Nr 99, poz. 825, Nr 115, poz. 958, Nr 157, poz. 1241 i Nr 219, poz. 1704, z 2010 r. Nr 105, poz. 655, Nr 135, poz. 912, Nr 182, poz. 1228, Nr 224, poz. 1459, Nr 249, poz. 1655 i Nr 254, poz. 1700 oraz z 2011 r. Nr 36, poz. 181, Nr 63, poz. 322, Nr 80, poz. 432, Nr 144, poz. 855, Nr 149, poz. 887 i Nr 232, poz. 1378.

⁷⁾ Niniejsze rozporządzenie było poprzedzone rozporządzeniem Ministra Pracy i Polityki Społecznej z dnia 28 lutego 2007 r. w sprawie wykazów, wniosków i wypłat świadczeń z Funduszu Gwarantowanych Świadczeń Pracowniczych (Dz. U. Nr 53, poz. 356), które traci moc z dniem 1 stycznia 2012 r. na podstawie art. 70 pkt 2 i art. 123 pkt 4 ustawy z dnia 27 sierpnia 2009 r. - Przepisy wprowadzające ustawę o finansach publicznych (Dz. U. Nr 157, poz. 1241 i Nr 219, poz. 1706, z 2010 r. Nr 96, poz. 620, Nr 108, poz. 685, Nr 152, poz. 1020, Nr 161, poz. 1078, Nr 226, poz. 1475 i Nr 238, poz. 1578 oraz z 2011 r. Nr 171, poz. 1016, Nr 178, poz. 1061 i Nr 197, poz. 1170).

ZAŁĄCZNIKI

ZAŁĄCZNIK Nr  1 

WZÓR

Oznaczenie podmiotu składającego¹⁾

..................................

..................................

..................................

(nazwa i adres)

........................

(miejscowość i data)

ZBIORCZY WYKAZ

niezaspokojonych roszczeń pracowniczych

w okresie poprzedzającym dzień niewypłacalności pracodawcy

Numer identyfikacyjny REGON,

o ile został nadany ..............., Marszałek województwa

numer NIP, o ile został nadany .... .........................²⁾

............................

Nazwa banku i numer rachunku

............................

Na podstawie art. 15 ust. 1 ustawy z dnia 13 lipca 2006 r.

o ochronie roszczeń pracowniczych w razie niewypłacalności

pracodawcy (Dz. U. Nr 158, poz. 1121, z późn. zm.), zwanej

dalej "ustawą", oświadczam, że od dnia ............ roku

znajduję się w warunkach niewypłacalności, w rozumieniu

art. .... ust. .... ustawy, z uwagi na³⁾

..........................................................

..........................................................

................................................. oraz że:

1) osoby ujęte w przedstawionym wykazie są osobami

spełniającymi warunki, o których mowa w art. 10 ustawy,

bądź osobami, o których mowa w art. 11 ustawy;

2) osobom ujętym w przedstawionym wykazie nie były wypłacone -

wnioskowane do wypłaty - świadczenia w związku

z niewypłacalnością, która zaistniała wcześniej w odniesieniu

do tego samego pracodawcy, w rozumieniu art. 13 ustawy.

Lp.4)	Imię i nazwisko uprawnionego, nr PESEL4),5)	Adres zamieszkania uprawnionego	Podstawa prawna świadczenia pracy6)	Niezaspokojone roszczenia pracownicze, wykazane w załączniku A do zbiorczego wykazu
				wynagrodzenia i dodatek wyrównawczy7)			ekwiwalent pieniężny za urlop wypoczynkowy8)	odszkodowanie z art. 361 § 1 Kodeksu pracy9), 10)		odprawa pieniężna9), 10)			łączna kwota wniosko- wanych do wypłaty świadczeń z Funduszu (suma kwot z kolumn od 5 do 13)	kwota stanowiąca podstawę wymiaru składek na ubezpieczenia społeczne ustalona od kwot wykazanych w kolumnach 5-811)	finansowana ze środków płatnika/pracodawcy kwota składek na ubezpieczenia społeczne ustalona odpowiednio dla kwoty z kolumny 1511)
				I m-c	II m-c	III m-c		I m-c	II m-c	I m-c	II m-c	III m-c			łącznie	emerytalna	rentowa	wypadkowa
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11	12	13	14	15	16	17	18	19
Suma strony
Z przeniesienia
Do przeniesienia razem*

1. Niniejszy zbiorczy wykaz jest składany w związku

z niewypłacalnością pracodawcy, która zaistniała po raz

pierwszy/drugi/trzeci^*).

2. Poprzednie zbiorcze wykazy zostały złożone w dniu: .......,

przez ............./w dniu: ..........., przez ..........^*)

3. W związku z niewypłacalnością pracodawcy, która zaistniała

wcześniej, wykazy uzupełniające były składane

w dniu: .........,przez ............/w dniu: ............,

przez ...................^*)

___________________________

^*) Niepotrzebne skreślić.

wnioskowane do zaspokojenia ze środków Funduszu Gwarantowanych Świadczeń Pracowniczych, zwanego dalej "Funduszem", w wysokości skorygowanej, zgodnie z art. 14 ustawy, do poziomu przeciętnego miesięcznego wynagrodzenia

zatwierdzone do wypłaty z Funduszu12)

potrącenia13)

kwota do wypłaty netto15)

data wypłaty i czytelny podpis uprawnio- nego

uwagi

kwota na rzecz uprawnionego pracownika

kwota składek na ubezpiecze- nia społeczne finansowana ze środków pracodawcy

łącznie (suma kwot z kolumn 20 i 21)

kwota zaliczki na podatek dochodowy od osób fizycznych od zatwierdzonych do wypłaty świadczeń, z tego:

kwota składki na ubezpieczenie zdrowotne opłacana w Zakładzie Ubezpieczeń Społecznych pobierana z dochodu ubezpieczonego13)

finansowane ze środków pracownika kwoty składek na ubezpieczenia społeczne

kwota z tytułu świadczeń alimentacyj- nych

kwota zaliczki odprowadzana do urzędu skarbowego

kwota składki na ubezpiecze- nie zdrowotne opłacana w Zakładzie Ubezpieczeń Społecznych14)

emerytal- ne

rentowe

chorobo- we

20

21

22

23

24

25

26

27

28

29

30

31

32

Na łączną kwotę ........................................... zł

......................................................................... (podpis, imienna pieczątka osoby uprawnionej do składania oświadczeń woli w imieniu podmiotu składającego15))

słownie: .................................................. zł

........................

...........................

Główny księgowy

Marszałek województwa

(data i podpis)

(data i podpis)

Bank ..............................................................

Nr r-ku bankowego Funduszu ........................................

Załącznik  A 

WYKAZ NIEZASPOKOJONYCH ROSZCZEŃ PRACOWNICZYCH WEDŁUG TYTUŁÓW OKREŚLONYCH W ART. 12 UST. 2 USTAWY Z OKRESÓW POPRZEDZAJĄCYCH DZIEŃ WYSTĄPIENIA NIEWYPŁACALNOŚCI PRACODAWCY

grafika

Objaśnienia do zbiorczego wykazu niezaspokojonych roszczeń pracowniczych w okresie poprzedzającym dzień niewypłacalności pracodawcy (wykazu):

¹⁾ Podmiotem składającym zbiorczy wykaz jest pracodawca, likwidator, syndyk lub inna osoba sprawująca zarząd majątkiem pracodawcy, której oznaczenie należy podać.

Przy wypełnianiu wykazu pracodawcy zatrudniający osoby niepełnosprawne uwzględniają składki na ubezpieczenia społeczne tych osób tylko w przypadku, gdy przepisy dotyczące rehabilitacji zawodowej i społecznej osób niepełnosprawnych nakładają na płatnika i ubezpieczonego obowiązek opłacania składek z ich środków własnych.

²⁾ Marszałek województwa właściwy ze względu na siedzibę niewypłacalnego pracodawcy.

³⁾ Wskazać właściwą przesłankę niewypłacalności pracodawcy spośród określonych w art. 3 ust. 1 lub w art. 6 ust. 1 pkt 3, lub w art. 8 ust. 1 ustawy z dnia 13 lipca 2006 r. o ochronie roszczeń pracowniczych w razie niewypłacalności pracodawcy (Dz. U. Nr 158, poz. 1121, z późn. zm.), zwanej dalej "ustawą".

⁴⁾ Obowiązuje zachowanie zgodności danych w kolumnach 1 i 2 zbiorczego wykazu z załącznikiem A - Wykaz niezaspokojonych roszczeń pracowniczych według tytułów określonych w art. 12 ust. 2 ustawy z okresów poprzedzających dzień wystąpienia niewypłacalności pracodawcy. W kolumnie 2 numer PESEL może być zastąpiony numerem dokumentu stwierdzającego tożsamość. Kolumny od 1 do 19 zbiorczego wykazu oraz kolumny od 1 do 35 załącznika A - wypełnia podmiot określony w pkt 1 objaśnień. Zbiorczy wykaz oraz załącznik A należy sporządzić, ujmując, począwszy od nr 1 liczby porządkowej, osoby pozostające w stosunku pracy w dniu niewypłacalności pracodawcy; następnie osoby, z którymi rozwiązano stosunek pracy:

- w dniu niewypłacalności pracodawcy,

- w kolejnych dniach poprzedzających dzień niewypłacalności pracodawcy (im data rozwiązania stosunku pracy jest bardziej odległa od dnia niewypłacalności pracodawcy, tym na dalszym miejscu w wykazie powinien być ujęty były pracownik).

Przed złożeniem zbiorczego wykazu podmiot zasięga informacji u marszałka województwa o obowiązującej wysokości przeciętnego miesięcznego wynagrodzenia z poprzedniego kwartału, o którym mowa w pkt 7 objaśnień.

Zgodnie z przepisem art. 13 ustawy, w przypadku gdy zbiorczy wykaz jest składany w związku z niewypłacalnością pracodawcy, która wystąpiła w odniesieniu do niego ponownie, przepisy dotyczące zaspokajania roszczeń ze środków Funduszu nie mogą mieć powtórnie zastosowania do tych samych pracowników w zakresie tych samych roszczeń, przy czym roszczenia z tytułów wymienionych w art. 12 ust. 2 pkt 1, pkt 2 lit. a-c i lit. g oraz pkt 3 ustawy podlegają zaspokojeniu łącznie za okres nie dłuższy niż 3 miesiące. Zatem gdy zbiorczy wykaz jest składany w związku z ponowną niewypłacalnością pracodawcy - w wykazie zbiorczym i w załączniku A należy ujmować wyłącznie osoby, których:

1) roszczenia nie były zaspokajane w przypadku poprzedniej niewypłacalności lub

2) osoby, których łącznie roszczenia z tytułu:

a) wynagrodzenia za pracę,

b) wynagrodzenia za czas niezawinionego przez pracownika przestoju, za czas niewykonywania pracy (zwolnienia od pracy) i za czas innej usprawiedliwionej nieobecności w pracy,

c) wynagrodzenia za czas niezdolności pracownika do pracy wskutek choroby, o którym mowa w art. 92 Kodeksu pracy,

d) wynagrodzenia za czas urlopu wypoczynkowego,

e) dodatku wyrównawczego, o którym mowa w art. 230 i 231 Kodeksu pracy, oraz

f) składek na ubezpieczenia społeczne należnych od pracodawców

- zostały zaspokojone za okres krótszy niż trzy miesiące.

W przypadku osób, o których mowa wyżej w pkt 2, należy w załączniku A stosować numer łamany: liczba porządkowa/liczbę porządkową z wykazu zbiorczego złożonego i zrealizowanego przy poprzedniej niewypłacalności.

⁵⁾ Uwzględnia się osoby objęte definicją pracownika, o której mowa w art. 10 ustawy (z wyłączeniem osób z tej definicji wyłączonych), i osoby, o których mowa w art. 11 ustawy. W wykazie zbiorczym i załączniku A nie uwzględnia się byłych pracowników, z którymi stosunek pracy ustał w okresie dłuższym niż 9 miesięcy poprzedzających datę wystąpienia niewypłacalności pracodawcy. W kolumnie 4 załącznika A należy wskazać datę ustania stosunku pracy pracownika, którego roszczenia pracownicze nie zostały zaspokojone, jeżeli z tą datą wiąże się uprawnienie do otrzymania świadczenia z Funduszu, z uwagi na to, że ustanie stosunku pracy nastąpiło w okresie nie dłuższym niż 9 miesięcy poprzedzających datę wystąpienia niewypłacalności pracodawcy lub w dniu stanowiącym datę wystąpienia niewypłacalności pracodawcy.

⁶⁾ Podać stosunek pracy, inną podstawę prawną świadczenia pracy, z tytułu której powstaje obowiązek ubezpieczenia społecznego.

⁷⁾ Kolumny od 5 do 7 należy wypełniać z uwzględnieniem art. 14 ust. 1 ustawy, stanowiącego, że łączna kwota świadczenia za okres jednego miesiąca nie może przekraczać przeciętnego miesięcznego wynagrodzenia z poprzedniego kwartału, od dnia jego ogłoszenia przez Prezesa Głównego Urzędu Statystycznego w Dzienniku Urzędowym Rzeczypospolitej Polskiej "Monitor Polski", ogłaszanego na podstawie art. 20 pkt 2 ustawy z dnia 17 grudnia 1998 r. o emeryturach i rentach z Funduszu Ubezpieczeń Społecznych (Dz. U. z 2009 r. Nr 153, poz. 1227, z późn. zm.).

W przypadku ponownego wystąpienia pracodawcy, w odniesieniu do osób, których roszczenia - przy pierwszej niewypłacalności - zostały zaspokojone za okres krótszy niż 3 miesiące, to w kolumnach od 5 do 7 należy wykazywać roszczenia za okres stanowiący dopełnienie do okresu trzymiesięcznego. Należy uwzględniać aktualnie obowiązujące przeciętne wynagrodzenie miesięczne. W przypadku gdy okres dopełnienia nie obejmuje pełnego miesiąca, przeciętne miesięczne wynagrodzenie należy uwzględnić w ułamkowej części tej kwoty, proporcjonalnej do okresu niepełnego miesiąca, za który roszczenia podlegają zaspokojeniu.

W przypadku gdy w załączniku A wystąpią dane dotyczące czterech miesięcy kalendarzowych - w kolumnie 5 (I-miesiąc) należy wpisać dane stanowiące sumę danych z dwu okresów ujętych w dwu osobnych miesiącach kalendarzowych ("I miesiącu kalendarzowym" i "IV miesiącu kalendarzowym") stanowiącą łącznie dane za jeden pełny miesiąc kalendarzowy.

⁸⁾ Kolumnę 8 należy wypełniać z uwzględnieniem art. 14 ust. 2 ustawy, stanowiącego, że kwota świadczenia z tytułu ekwiwalentu pieniężnego za urlop wypoczynkowy, o którym mowa w art. 171 § 1 Kodeksu pracy, należnego za rok kalendarzowy, w którym ustał stosunek pracy, nie może przekraczać kwoty przeciętnego miesięcznego wynagrodzenia, o którym mowa w pkt 7 objaśnień.

⁹⁾ Kolumny 9 i 10 należy wypełnić z uwzględnieniem art. 14 ust. 3 ustawy, stanowiącego, że wypłata świadczenia z tytułu odszkodowania z tytułu skrócenia okresu wypowiedzenia, o którym mowa w art. 36¹ § 1 Kodeksu pracy, nie może przekraczać kwoty przeciętnego miesięcznego wynagrodzenia, o którym mowa w pkt 7 objaśnień, lub jego wielokrotności, w przypadku gdy wymiar świadczenia stanowi wielokrotność wynagrodzenia stanowiącego podstawę do jego ustalenia.

¹⁰⁾ Kolumny od 9 do 13 wykazu zbiorczego oraz kolumny od 30 do 34 załącznika A wypełnić z uwzględnieniem postanowień art. 12 ust. 5 ustawy, że świadczenia z tytułu niewypłaconych odpraw, a także odszkodowań, są zaspokajane ze środków Funduszu, gdy rozwiązanie stosunku pracy nastąpiło w okresie nie dłuższym niż 9 miesięcy poprzedzających dzień wystąpienia niewypłacalności pracodawcy lub w dniu stanowiącym datę wystąpienia niewypłacalności pracodawcy.

¹¹⁾ W kolumnie 15 należy wpisać kwotę stanowiącą podstawę wymiaru składek na ubezpieczenia społeczne ustaloną odpowiednio od kwot wykazanych w kolumnach 5-8, które zgodnie z przepisami ustawy z dnia 13 października 1998 r. o systemie ubezpieczeń społecznych (Dz. U. z 2009 r. Nr 205, poz. 1585, z późn. zm.) oraz z przepisami rozporządzenia Ministra Pracy i Polityki Socjalnej z dnia 18 grudnia 1998 r. w sprawie szczegółowych zasad ustalania podstawy wymiaru składek na ubezpieczenia emerytalne i rentowe (Dz. U. Nr 161, poz. 1106, z późn. zm.) stanowią podstawę wymiaru tych składek. W kolumnach od 16 do 19 wpisać kwoty składek na ubezpieczenia społeczne, o których mowa w art. 12 ust. 2 pkt 3 tej ustawy, finansowanych ze środków pracodawcy. Należy też uwzględnić obowiązującą pracodawcę stopę procentową składki na ubezpieczenie wypadkowe z tytułu wypadków przy pracy i chorób zawodowych, zgodnej z ustawą z dnia 30 października 2002 r. o ubezpieczeniu społecznym z tytułu wypadków przy pracy i chorób zawodowych (Dz. U. z 2009 r. Nr 167, poz. 1322, z późn. zm.).

¹²⁾ Kolumny od 20 do 22 zbiorczego wykazu wypełnia marszałek województwa, po stwierdzeniu, że łączna kwota należnych świadczeń z Funduszu wykazana w kolumnie 14 została ustalona zgodnie z postanowieniami ustawy, a kwoty składek wykazane w kolumnach od 16 do 19 nie budzą zastrzeżeń:

- w kolumnie 20 wpisać kwotę z kolumny 14,

- w kolumnie 21 wpisać kwotę z kolumny 16.

W kolumnie 22 wpisać sumę kwot z kolumn 20 i 21.

¹³⁾ Kolumny od 23 do 30 wykazu wypełnia podmiot określony w pkt 1 objaśnień, po otrzymaniu dwóch egzemplarzy wykazu, o którym mowa w § 5 rozporządzenia.

Zaliczkę na podatek dochodowy od osób fizycznych oblicza się zgodnie z postanowieniami ustawy z dnia 26 lipca 1991 r. o podatku dochodowym od osób fizycznych (Dz. U. z 2010 r. Nr 51, poz. 307, z późn. zm.), w tym po odliczeniu kwot składek na ubezpieczenia emerytalne, rentowe i chorobowe - wykazanych w kolumnach od 26 do 28 - finansowanych ze środków ubezpieczonego, ustalonych odpowiednio od kwot wykazanych w kolumnie 20. Kwoty składek na ubezpieczenia emerytalne, rentowe i chorobowe, analogicznie jak zaliczki na podatek dochodowy od osób fizycznych i składki na ubezpieczenie zdrowotne - z kwoty zatwierdzonej do wypłaty, wykazanej w kolumnie 20 pobiera i odprowadza do odpowiednich instytucji podmiot, na konto którego zostały przekazane środki z Funduszu.

Przy ustalaniu składek, wykazywanych w kolumnach od 26 do 28, nalicza się je od kwot wykazanych w kolumnie 20 odpowiednio, tj. po uwzględnieniu:

- zasady określonej w art. 19 ustawy z dnia 13 października 1998 r. o systemie ubezpieczeń społecznych, że składki na ubezpieczenia emerytalne i rentowe od wnioskowanych do zaspokojenia ze środków Funduszu świadczeń nalicza się tym pracownikom, którzy nie osiągnęli w bieżącym roku kwoty ograniczenia rocznej podstawy wymiaru składek na ubezpieczenia emerytalne i rentowe, na dany rok kalendarzowy,

- postanowień ustawy z dnia 13 października 1998 r. o systemie ubezpieczeń społecznych oraz przepisów rozporządzenia Ministra Pracy i Polityki Socjalnej z dnia 18 grudnia 1998 r. w sprawie szczegółowych zasad ustalania podstawy wymiaru składek na ubezpieczenia emerytalne i rentowe, tj. od kwot stanowiących podstawę wymiaru składek.

W kolumnie 23 należy wpisać kwotę zaliczki na podatek dochodowy od osób fizycznych, obliczoną odpowiednio (tj. po odliczeniu kwot składek na ubezpieczenia społeczne finansowanych ze środków ubezpieczonego/pracownika) od kwoty świadczeń wykazanej w kolumnie 20, po odliczeniu, zgodnie z art. 95 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (Dz. U. z 2008 r. Nr 164, poz. 1027, z późn. zm.) - wykazanej w kolumnie 23 - kwoty składki na ubezpieczenie zdrowotne.

Odliczeniu od podatku podlega kwota nieprzekraczająca stopy procentowej tej składki określonej w art. 27b ust. 2 ustawy z dnia 26 lipca 1991 r. o podatku dochodowym od osób fizycznych (Dz. U. z 2010 r. Nr 51, poz. 307, z późn. zm.).

W kolumnie 25 wpisać kwotę składki na ubezpieczenie zdrowotne, finansowanej przez ubezpieczonego - stanowiącą różnicę pomiędzy obowiązującą wysokością składki na ubezpieczenie zdrowotne, odpowiadającą stopie procentowej tej składki określonej w art. 79 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych, a wysokością składki odpowiadającą stopie procentowej tej składki określonej w art. 27b ust. 2 ustawy z dnia 26 lipca 1991 r. o podatku dochodowym od osób fizycznych.

¹⁴⁾ W kolumnie 24 wpisać kwotę obliczoną według stopy procentowej określonej w art. 27b ust. 2 ustawy z dnia 26 lipca 1991 r. o podatku dochodowym od osób fizycznych.

¹⁵⁾ W kolumnie 30 wpisać kwotę stanowiącą różnicę pomiędzy kwotą z kolumny 20 a sumą kwot potrąceń z kolumn: od 23 do 29. Potrącenia wykazane w kolumnach od 23 do 29 pobiera i odprowadza do odpowiednich instytucji podmiot, na konto którego zostały przekazane środki z Funduszu.

¹⁶⁾ Reprezentacja podmiotu składającego zgodna z zasadami obowiązującymi przy zaciąganiu zobowiązań cywilnoprawnych.

¹⁷⁾ Wynagrodzenia, określone w art. 12 ust. 2 pkt 1 i pkt 2 lit. a, b i c ustawy, oraz dodatki wyrównawcze, określone w art. 12 ust. 2 pkt 2 lit. g ustawy, oraz odprawy pieniężne, o których mowa w art. 12 ust. 2 pkt 2 lit. d ustawy, przysługujące na podstawie przepisów ustawy z dnia 13 marca 2003 r. o szczególnych zasadach rozwiązywania z pracownikami stosunków pracy z przyczyn niedotyczących pracowników (Dz. U. Nr 90, poz. 844, z późn. zm.), a także ekwiwalent pieniężny za urlop wypoczynkowy, o którym mowa w art. 12 ust. 2 pkt 2 lit. e ustawy, i odszkodowania, o których mowa w art. 12 ust. 2 pkt 2 lit. f ustawy, wykazuje się w załączniku A do zbiorczego wykazu w kwotach brutto należnych, a niewypłaconych pracownikom.

Załącznik A stanowi wyciąg z dokumentów źródłowych dotyczących niezaspokojonych roszczeń pracowniczych według tytułów określonych w art. 12 ust. 2 ustawy, a wynagrodzenia wykazywane w załączniku A w kolumnach od 5 do 9, od 11 do 15 i od 17 do 21 obejmują:

w - wynagrodzenie za pracę,

wp - wynagrodzenie za czas niezawinionego przez pracownika przestoju, o którym mowa w art. 81 § 2 Kodeksu pracy, wynagrodzenie za czas niewykonywania pracy (zwolnienia od pracy), o którym mowa w art. 81 § 1 Kodeksu pracy, oraz wynagrodzenie za czas innej usprawiedliwionej nieobecności w pracy - przysługujące pracownikowi na podstawie powszechnie obowiązujących przepisów prawa pracy,

z - wynagrodzenie za czas niezdolności do pracy wskutek choroby, o którym mowa w art. 92 Kodeksu pracy i w art. 18 ust. 2 ustawy z dnia 13 października 1998 r. o systemie ubezpieczeń społecznych,

wu - wynagrodzenie za czas urlopu wypoczynkowego, przypadającego w okresie, o którym mowa w art. 12 ust. 3 ustawy,

dw - dodatek wyrównawczy, o którym mowa w art. 230 i 231 Kodeksu pracy.

W przypadku ponownego wystąpienia niewypłacalności pracodawcy, w odniesieniu do osób, których roszczenia - przy pierwszej niewypłacalności - zostały zaspokojone za okres krótszy niż 3 miesiące, w załączniku A należy wykazywać wyłącznie roszczenia za okres stanowiący dopełnienie do okresu trzymiesięcznego.

Ekwiwalent za urlop, wykazywany w załączniku A, w kolumnie 29 obejmuje ekwiwalent pieniężny za urlop wypoczynkowy, o którym mowa w art. 171 § 1 Kodeksu pracy, należny za rok kalendarzowy, w którym ustał stosunek pracy.

Roszczenie wykazywane w załączniku A, w kolumnach 30 i 31 obejmuje odszkodowanie za skrócenie okresu wypowiedzenia, o którym mowa w art. 36¹ § 1 Kodeksu pracy.

¹⁸⁾ Uzupełnić o nazwę miesiąca, w przypadku gdy należności obejmują okres pełnego miesiąca kalendarzowego; w przeciwnym przypadku podać również przedział czasu w danym miesiącu kalendarzowym, który obejmują wykazywane należności. Wypełnić z uwzględnieniem postanowień art. 12 ust. 3 ustawy, że wynagrodzenia, określone w art. 12 ust. 2 pkt 1 i pkt 2 lit. a, b i c ustawy, oraz dodatki, o których mowa w art. 12 ust. 2 pkt 2 lit. G ustawy, są zaspokajane ze środków Funduszu za okres nie dłuższy niż 3 miesiące poprzedzające dzień wystąpienia niewypłacalności pracodawcy albo za okres nie dłuższy niż 3 miesiące poprzedzające dzień ustania stosunku pracy, jeżeli ustanie stosunku pracy przypada w czasie nie dłuższym niż 9 miesięcy poprzedzających dzień wystąpienia niewypłacalności pracodawcy lub w tym dniu.

Przez "okres nie dłuższy niż 3 miesiące" należy rozumieć nie więcej niż trzy pełne miesiące kalendarzowe lub dwa pełne miesiące kalendarzowe i sumę dwu okresów w dwu osobnych miesiącach kalendarzowych stanowiącą łącznie jeden (trzeci) miesiąc kalendarzowy.

Przez "I miesiąc kalendarzowy" należy rozumieć miesiąc kalendarzowy, w którym wystąpił dzień niewypłacalności pracodawcy (w przypadku osób pozostających w zatrudnieniu w tym dniu), lub miesiąc kalendarzowy, w którym nastąpiło rozwiązanie stosunku pracy.

Przez "II miesiąc kalendarzowy" należy rozumieć miesiąc poprzedzający "I miesiąc kalendarzowy".

Przez "III miesiąc kalendarzowy" należy rozumieć miesiąc poprzedzający "II miesiąc kalendarzowy".

Przez "IV miesiąc kalendarzowy" należy rozumieć miesiąc poprzedzający "III miesiąc kalendarzowy", który wystąpi tylko w przypadku, gdy dzień niewypłacalności pracodawcy lub dzień rozwiązania stosunku pracy - wystąpi w innym dniu niż ostatni dzień "I miesiąca kalendarzowego".

ZAŁĄCZNIK Nr  2 

WZÓR

Oznaczenie podmiotu składającego¹⁾

..................................

..................................

..................................

(nazwa i adres)

........................

(miejscowość i data)

WYKAZ UZUPEŁNIAJĄCY

niezaspokojonych roszczeń pracowniczych

w okresie po dniu niewypłacalności pracodawcy

Numer identyfikacyjny REGON,

o ile został nadany ..............., Marszałek województwa

numer NIP, o ile został nadany .........................²⁾

...................................

Nazwa banku i numer rachunku

............................

Na podstawie art. 15 ust. 1 ustawy z dnia 13 lipca 2006 r.

o ochronie roszczeń pracowniczych w razie niewypłacalności

pracodawcy (Dz. U. Nr 158, poz. 1121, z późn. zm.), zwanej

dalej "ustawą", oświadczam, że od dnia .............. roku

znajduję się w warunkach niewypłacalności, w rozumieniu

art. ....... ust. ....... ustawy, z uwagi na³⁾ ............

..........................................................

..........................................................

................................................. oraz że:

1) osoby ujęte w przedstawionym wykazie są osobami

spełniającymi warunki, o których mowa w art. 10 ustawy,

bądź osobami, o których mowa w art. 11 ustawy;

2) osobom ujętym w przedstawionym wykazie nie były

wypłacone - wnioskowane do wypłaty - świadczenia w związku

z niewypłacalnością, która zaistniała wcześniej w odniesieniu

do tego samego pracodawcy, w rozumieniu art. 13 ustawy.

Lp.4)

Imię i nazwisko uprawnionego, nr PESEL 3),5)

Adres zamieszkania uprawnionego

Data ustania stosunku pracy5)

Podstawa prawna świadczenia pracy 6)

Kwota brutto niezaspokojonych roszczeń pracowniczych, z tytułu

Łączna kwota niewypłaconych odpraw pieniężnych i odszkodowań (suma kwot z kolumn od 6 do 10)

Kwota niezaspokojonych roszczeń pracowniczych, w wysokości skorygowanej, zgodnie z art. 14 ustawy

odpraw pieniężnych

odszkodowań z art. 361 § 1 Kodeksu pracy

odpraw pieniężnych7), 8)

odszkodowań z art. 361 § 1 Kodeksu pracy7), 8)

I m-c

II m-c

III m-c

I m-c

II m-c

I m-c

II m-c

III m-c

I m-c

II m-c

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

13

14

15

16

Suma strony

Z przeniesienia

Do przeniesienia razem*)

1. ZBIORCZY WYKAZ niezaspokojonych roszczeń pracowniczych

z okresów poprzedzających dzień niewypłacalności pracodawcy

został złożony w dniu .................../nie był składany^*).

2. Niniejszym składany WYKAZ UZUPEŁNIAJĄCY jest:

pierwszym/drugim/trzecim/czwartym*) wykazem uzupełniającym.

3. Poprzedni WYKAZ UZUPEŁNIAJĄCY został złożony w dniu ........

4. Niniejszy wykaz jest składany w związku z niewypłacalnością

pracodawcy, która zaistniała po raz pierwszy/drugi/

trzeci^*).

5. Poprzednie zbiorcze wykazy zostały złożone w dniu: ........,

przez ............./w dniu: ..........., przez ...........^*)

6. W związku z niewypłacalnością pracodawcy, która zaistniała

wcześniej, wykazy uzupełniające były składane w dniu: ....,

przez .........../w dniu: .........., przez .............^*)

____________________________

^*) Niepotrzebne skreślić.

z tytułu odpraw pieniężnych i odszkodowań, wnioskowanych do zaspokojenia w formie świadczeń z Funduszu Gwarantowanych Świadczeń Pracowniczych, zwanym dalej "Funduszem", do kwoty przeciętnego miesięcznego wynagrodzenia, z tytułu
łączna kwota należnych świadczeń z Funduszu9) (suma kwot z kolumn od 12 do 16)	kwota zatwierdzona do wypłaty z Funduszu10)	potrącenia11)		kwota do wypłaty netto11), 12)	data wypłaty i czytelny podpis uprawnionego	uwagi
		kwota zaliczki na podatek dochodowy od osób fizycznych od kwoty zatwierdzonych do wypłaty świadczeń	kwota z tytułu alimentów
17	18	19	20	21	22	23

Na łączną kwotę ................................................ zł

słownie ........................................................ zł

.....................	...........................	..............................................
Główny księgowy	Marszałek województwa	(podpis, imienna pieczątka osoby uprawnionej do składania oświadczeń woli w imieniu podmiotu składającego13))
(data i podpis)	(data i podpis)

Bank .....................................................................

Nr r-ku bankowego Funduszu ...............................................

Objaśnienia do wykazu uzupełniającego niezaspokojonych roszczeń pracowniczych w okresie po dniu niewypłacalności pracodawcy

(wykazu uzupełniającego):

¹⁾ Podmiotem składającym jest pracodawca, likwidator, syndyk lub inna osoba sprawująca zarząd majątkiem pracodawcy, której oznaczenie

należy podać.

²⁾ Marszałek województwa właściwy ze względu na siedzibę niewypłacalnego pracodawcy.

³⁾ Wskazać właściwą przesłankę niewypłacalności pracodawcy spośród określonych w art. 3 ust. 1 lub w art. 6 ust. 1 pkt 3, lub w art. 8 ust. 1

ustawy z dnia 13 lipca 2006 r. o ochronie roszczeń pracowniczych w razie niewypłacalności pracodawcy (Dz. U. Nr 158, poz. 1121, z późn.

zm.), zwanej dalej "ustawą".

⁴⁾ Jeżeli w wykazie uzupełniającym zostaje ujęta – w związku z rozwiązaniem stosunku pracy po dniu wystąpienia niewypłacalności pracodawcy

– osoba, która była uprzednio objęta zbiorczym wykazem (z tytułu wynagrodzeń za okres nie dłuższy niż trzy ostatnie miesiące poprzedzające

dzień wystąpienia niewypłacalności pracodawcy), należy w wykazie uzupełniającym stosować numer łamany: liczba porządkowa/pozycję

wykazu zbiorczego. W kolumnie 2 numer PESEL może być zastąpiony numerem dokumentu stwierdzającego tożsamość.

⁵⁾ Uwzględnia się osoby objęte definicją pracownika, o której mowa w art. 10 ustawy (nie należy uwzględniać osób wyłączonych z tej definicji),

i osoby, o których mowa w art. 11 ustawy. W kolumnie 4 należy wskazać datę ustania stosunku pracy pracownika, którego roszczenia

pracownicze nie zostały zaspokojone.

⁶⁾ Stosunek pracy, inna podstawa prawna świadczenia pracy, z tytułu której powstaje obowiązek ubezpieczenia społecznego.

⁷⁾ Kolumny od 12 do 16 należy wypełniać z uwzględnieniem art. 14 ust. 3 ustawy, stanowiącego, że kwota świadczenia za okres jednego

miesiąca nie może przekraczać przeciętnego miesięcznego wynagrodzenia z poprzedniego kwartału, od dnia jego ogłoszenia przez Prezesa

Głównego Urzędu Statystycznego w Dzienniku Urzędowym Rzeczypospolitej Polskiej "Monitor Polski", ogłaszanego na podstawie art. 20

pkt 2 ustawy z dnia 17 grudnia 1998 r. o emeryturach i rentach z Funduszu Ubezpieczeń Społecznych (Dz. U. z 2009 r. Nr 153, poz. 1227,

z późn. zm.). W przypadku gdy wymiar świadczenia stanowi wielokrotność jednomiesięcznego wynagrodzenia, stanowiącego podstawę do

jego ustalenia (odprawa dwu- lub trzymiesięczna; odszkodowanie dwumiesięczne), kwota świadczenia nie może przekroczyć odpowiedniej

wielokrotności powyższego przeciętnego miesięcznego wynagrodzenia z poprzedniego kwartału.

⁸⁾ Wypełnić z uwzględnieniem art. 12 ust. 5 ustawy, stanowiącym, że świadczenia z tytułu niewypłaconych odpraw i odszkodowań są

zaspokajane ze środków Funduszu, gdy rozwiązanie stosunku pracy nastąpiło w okresie nie dłuższym niż 4 miesiące następujące po dniu

wystąpienia niewypłacalności pracodawcy.

⁹⁾ Kolumny od 1 do 17 wykazu uzupełniającego wypełnia podmiot określony w pkt 1 objaśnień. Przed złożeniem wykazu uzupełniającego

podmiot zasięga informacji u marszałka województwa o obowiązującej wysokości przeciętnego miesięcznego wynagrodzenia z poprzedniego

kwartału, o którym mowa w pkt 7 objaśnień.

¹⁰⁾ Kolumnę 18 wykazu uzupełniającego wypełnia marszałek województwa, po stwierdzeniu, że łączna kwota należnych świadczeń z Funduszu

wykazana w kolumnie 17 została ustalona zgodnie z postanowieniami ustawy.

¹¹⁾ Kolumny od 19 do 21 wykazu uzupełniającego wypełnia podmiot określony w pkt 1 objaśnień, po otrzymaniu dwóch egzemplarzy wykazu, o

którym mowa w § 5 rozporządzenia.

¹²⁾ W kolumnie 21 wpisać kwotę stanowiącą różnicę między kwotą z kolumny 18 i kwotą stanowiącą sumę potrąceń z kolumn 19 i 20.

¹³⁾ Reprezentacja podmiotu składającego zgodna z zasadami obowiązującymi do zaciągania zobowiązań cywilnoprawnych.

ZAŁĄCZNIK Nr  3 

WZÓR

............................... .....................

Imię i nazwisko wnioskodawcy¹⁾ (miejscowość, data)

..............................

..............................

..............................

Adres wnioskodawcy

..............................

Numer PESEL wnioskodawcy

..............................

Imię i nazwisko pracownika²⁾ Marszałek województwa

.............................. ...................... ³⁾

Numer PESEL pracownika

WNIOSEK INDYWIDUALNY

o wypłatę świadczeń z Funduszu Gwarantowanych Świadczeń Pracowniczych z tytułu niezaspokojonych roszczeń pracowniczych

Na podstawie następujących przepisów ustawy z dnia 13 lipca 2006 r.

o ochronie roszczeń pracowniczych w razie niewypłacalności pracodawcy

(Dz. U. Nr 158, poz. 1121, z późn. zm.), zwanej dalej "ustawą":

art. 16 ust. 1 (dotyczy roszczeń pracowników przedsiębiorców

prowadzących działalność na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej) /

art. 17 ust. 2 (dotyczy roszczeń pracowników oddziałów

i przedstawicielstw przedsiębiorców zagranicznych) ^*)

wnoszę o wypłacenie świadczeń pracowniczych z Funduszu Gwarantowanych Świadczeń Pracowniczych, zwanego

dalej "Funduszem", w wysokości:

........................................................... zł

(słownie: ...................................................)

(podać łączną kwotę)

i przekazanie świadczeń:

1) przelewem na konto bankowe numer: .............................

w Banku: ......................................................

(nazwa banku)

2) przekazem pocztowym na adres: .............................

1. Nazwa i adres pracodawcy ................................

2. Data, od której zaprzestano wypłacania wynagrodzeń ......

.........................................................

Podstawa prawna świadczenia pracy........................

3. Kwota niezaspokojonych roszczeń pracowniczych⁴⁾:

1) za I miesiąc ....................................... zł

w tym z tytułu wynagrodzenia za czas choroby ....... zł

w okresie od ........... do ................

za II miesiąc ...................................... zł

w tym z tytułu wynagrodzenia za czas choroby ....... zł

w okresie od ........... do ................

za III miesiąc ..................................... zł

w tym z tytułu wynagrodzenia za czas choroby ....... zł

w okresie od ........... do ................

2) z tytułu odprawy pieniężnej, o której mowa w art. 12

ust. 2 pkt 2 lit. d ustawy, przysługującej na

podstawie przepisów ustawy z dnia 13 marca 2003 r.

o szczególnych zasadach rozwiązywania z pracownikami

stosunków pracy z przyczyn niedotyczących pracowników

(Dz. U. Nr 90, poz. 844, z późn. zm.):

I-miesięcznej ........................ zł

II-miesięcznej ....................... zł

III-miesięcznej ...................... zł

3) z tytułu odszkodowania za skrócenie okresu

wypowiedzenia, o którym mowa w art. 36¹ § 1 Kodeksu

pracy:

I-miesięcznego ....................... zł

II-miesięcznego ...................... zł

4) z tytułu ekwiwalentu pieniężnego za urlop

wypoczynkowy, o którym mowa w art. 171 § 1 Kodeksu

pracy, należnego za rok kalendarzowy, w którym ustał

stosunek pracy .................................. zł.

4. Oświadczam, że nie należę/pracownik nie należał^*) do

kategorii osób, o których mowa w art. 10 ustawy,

wyłączonych z definicji pracownika (którymi są: małżonek

pracodawcy, a także jego dzieci własne, dzieci drugiego

małżonka i dzieci przysposobione, rodzice, macocha

i ojczym oraz osoba przysposabiająca, a także rodzeństwo,

wnuki, dziadkowie, zięciowie i synowe, bratowe,

szwagierki i szwagrowie oraz osoby wykonujące pracę

zarobkową w gospodarstwie domowym).

5. Oświadczam, że w roku, w którym jest dokonywana wypłata

świadczeń, osiągnąłem (osiągnęłam)/nie osiągnąłem (nie

osiągnęłam)^*) kwoty ograniczenia rocznej podstawy

wymiaru składek na ubezpieczenia emerytalne i rentowe na

dany rok kalendarzowy, o której mowa w art. 19 ustawy

z dnia 13 października 1998 r. o systemie ubezpieczeń

społecznych (Dz. U. z 2009 r. Nr 205, poz. 1585, z późn. zm.).

6. Oświadczam, że na wnioskodawcy/pracowniku^*) ciążą/nie

ciążą^*) potrącenia wynagrodzeń z tytułu świadczeń

alimentacyjnych na zasadach przewidzianych w Kodeksie

pracy.

7. Oświadczam, że do dnia złożenia niniejszego wniosku

wykazane wyżej roszczenia nie zostały zaspokojone przez

pracodawcę, syndyka, likwidatora czy inną osobę

sprawującą zarząd majątkiem pracodawcy.

8. Zobowiązuję się do poinformowania, wskazanego we

wniosku marszałka województwa właściwego ze

względu na siedzibę niewypłacalnego pracodawcy o każdej

zmianie danych zawartych we wniosku, w tym szczególnie

mającej wpływ na wypłatę wnioskowanych świadczeń.

_______________________

^*) Niewłaściwe skreślić.

...............................

(czytelny podpis wnioskodawcy)

Objaśnienia:

¹⁾ Wnioskodawcą jest osoba uprawniona do złożenia wniosku,

o której mowa w art. 16 ust. 1 ustawy, tj. pracownik lub były

pracownik, albo uprawniony do renty rodzinnej członek

rodziny zmarłego pracownika lub zmarłego byłego pracownika;

w wierszach poniżej numeru PESEL może być zastąpiony numerem

dokumentu stwierdzającego tożsamość.

²⁾ Pracownik lub były pracownik, z którym są związane

niezaspokojone roszczenia pracownicze; jeśli wnioskodawcą

jest pracownik lub były pracownik, należy ponownie podać

swoje dane.

³⁾ Marszałek województwa właściwy ze względu na siedzibę

niewypłacalnego pracodawcy.

⁴⁾ Wypełniając pkt 3 - zarówno przy składaniu wniosku o wypłatę

świadczeń za okresy poprzedzające, jak i następujące po dniu

wystąpienia niewypłacalności pracodawcy, należy uwzględnić

przepisy art. 12 ust. 1 i 2 ustawy - w zakresie tytułów

roszczeń pracowniczych, wnioskowanych do zaspokojenia ze

środków Funduszu Gwarantowanych Świadczeń Pracowniczych

oraz art. 12 ust. 3 i 6 ustawy - dotyczące okresów przed

i po dniu niewypłacalności pracodawcy, za które Fundusz

zaspokaja roszczenia. Należy podawać kwoty główne

(bez odsetek) niezaspokojonych roszczeń pracowniczych.

Wypełniając pkt 1, należy podać łączną kwotę w rozliczeniu

miesięcznym:

a) niewypłaconych wynagrodzeń za pracę ze stosunku pracy

lub za pracę zarobkową wykonywaną na innej podstawie niż

stosunek pracy, jeżeli z tego tytułu istnieje obowiązek

ubezpieczenia społecznego,

b) niewypłaconego wynagrodzenia za czas niezawinionego

przez pracownika przestoju, o którym mowa w art. 81 § 2

Kodeksu pracy, wynagrodzenia za czas niewykonywania

pracy (zwolnienia od pracy), o którym mowa w art. 81 § 1

Kodeksu pracy, oraz wynagrodzenia za czas innej

usprawiedliwionej nieobecności w pracy - przysługujące

pracownikowi na podstawie powszechnie obowiązujących

przepisów prawa pracy,

c) niewypłaconego wynagrodzenia za czas wykorzystanego

urlopu wypoczynkowego,

d) niewypłaconego wynagrodzenia za czas niezdolności do

pracy wskutek choroby, o którym mowa w art. 92 Kodeksu

pracy i w art. 18 ust. 2 ustawy z dnia 13 października

1998 r. o systemie ubezpieczeń społecznych (podać

również w pozycji "w tym"),

e) niewypłaconego dodatku wyrównawczego, o którym mowa

w art. 230 i 231 Kodeksu pracy.

Podać kwoty, jeżeli roszczenia pracownicze są

niezaspokojone za okres 3 miesięcy poprzedzających dzień

wystąpienia niewypłacalności pracodawcy, lub za okres

3 miesięcy poprzedzających ustanie stosunku pracy, jeżeli

ustanie stosunku pracy przypada w czasie nie dłuższym niż

9 miesięcy poprzedzających dzień wystąpienia niewypłacalności

pracodawcy.

Wypełniając pkt 2, należy podać kwotę należnej odprawy

pieniężnej (jednomiesięcznej, dwumiesięcznej lub

trzymiesięcznej), jeżeli ustanie stosunku pracy nastąpiło

w okresie nie dłuższym niż 9 miesięcy poprzedzających

dzień wystąpienia niewypłacalności lub w okresie nie

dłuższym niż 4 miesiące następujące po tym dniu.

Wypełniając pkt 3, należy podać kwotę odszkodowania za skrócenie

okresu wypowiedzenia, o którym mowa w art. 36¹ § 1 Kodeksu pracy,

jeżeli ustanie stosunku pracy nastąpiło w okresie nie dłuższym

niż 9 miesięcy poprzedzających dzień wystąpienia niewypłacalności

lub w okresie nie dłuższym niż 4 miesiące następujące po tym dniu.

Wypełniając pkt 4, należy podać kwotę ekwiwalentu pieniężnego za

urlop wypoczynkowy, o którym mowa w art. 171 § 1 Kodeksu pracy,

należnego za rok kalendarzowy, w którym ustał stosunek pracy,

jeżeli rozwiązanie stosunku pracy nastąpiło w okresie nie dłuższym

niż 9 miesięcy poprzedzających dzień wystąpienia niewypłacalności

pracodawcy.

(Wypełnia marszałek województwa)

I. Kwoty świadczeń z Funduszu obliczone dla ust. 3 pkt 1 i 2

wniosku, ustalone do wypłaty w wysokości skorygowanej,

zgodnie z art. 14 ust. 1-3 ustawy:

1) I miesiąc ........................................ zł

w tym wynagrodzenie za czas choroby .............. zł

w okresie od .............. do ...............

II miesiąc ....................................... zł

w tym wynagrodzenie za czas choroby .............. zł

w okresie od .............. do ...............

III miesiąc ...................................... zł

w tym wynagrodzenie za czas choroby. ............. zł

w okresie od .............. do ...............

2) odprawa pieniężna, o której mowa w ust. 3 pkt 2

wniosku:

I-miesięczna ..................................... zł

II-miesięczna .................................... zł

III-miesięczna ................................... zł

3) odszkodowanie za skrócenie okresu wypowiedzenia

........... zł

I-miesięczne ..................................... zł

II-miesięczne .................................... zł

4) ekwiwalent pieniężny za urlop wypoczynkowy ....... zł

II. Łączna kwota wnioskowanych świadczeń (1 + 2 + 3 + 4)

...................................................... zł

III. Zatwierdzono do wypłaty z Funduszu na rzecz

........................................................:

(imię i nazwisko osoby uprawnionej)

łączna kwota świadczeń ustalona do wypłaty z Funduszu

...................................................... zł

(słownie złotych .......................................)

składki na ubezpieczenia społeczne, finansowane ze

środków pracodawcy ................................... zł

(słownie złotych .......................................)

na łączną kwotę ...................................... zł

(słownie złotych .......................................)

z tytułu niewypłacalności pracodawcy:

.........................................................

.........................................................

.........................................................

(nazwa i adres)

która wystąpiła w dniu: .................... z przesłanki,

o której mowa w art. ..... ust. ..... ustawy.

............................................

Główny księgowy Marszałek województwa

(data i podpis) (data i podpis)

IV.^a) Potrącenia od zatwierdzonych do wypłaty świadczeń

i składki na ubezpieczenia społeczne, finansowane ze

środków pracodawcy:

A) składki na ubezpieczenia społeczne:

kwota stanowiąca podstawę wymiaru składek na

ubezpieczenia emerytalne i rentowe:

- w przypadku gdy kwota nie przekracza kwoty

ograniczenia rocznej podstawy wymiaru.......... zł

- w przypadku gdy kwota przekracza kwotę

ograniczenia rocznej podstawy wymiaru.......... zł

kwota stanowiąca podstawę wymiaru składek na

pozostałe ubezpieczenia społeczne: .............. zł

kwota do przekazania do Zakładu Ubezpieczeń Społecznych

..................... zł

w tym:

1) ze środków pracownika - .....%, w kwocie .... zł

a) składka emerytalna - .....%, w kwocie .... zł

b) składka rentowa - ......%, w kwocie .... zł

c) składka chorobowa - ......%, w kwocie .... zł

2) ze środków pracodawcy - ......%, w kwocie .... zł

a) składka emerytalna - ......%, w kwocie .... zł

b) składka rentowa - ......%, w kwocie .... zł

c) składka wypadkowa - ......%^b),w kwocie .... zł

B) składka na ubezpieczenie zdrowotne ............... %:

kwota stanowiąca podstawę naliczenia składki ..... zł

1) kwota potrącana od podatku dochodowego(..%^c)).....zł

2) kwota pobierana z dochodu ubezpieczonego^d)

........%, ................................... zł

3) kwota do przekazania do Zakładu Ubezpieczeń Społecznych

(1 + 2) - .......... zł

C) zaliczka na podatek dochodowy od osób fizycznych...%

kwota stanowiąca podstawę naliczenia podatku.... zł

kwota naliczonego podatku ...................... zł

w tym:

- wynagrodzenie płatnika (.....%) - kwota ...... zł

- kwota do przekazania do urzędu skarbowego .... zł

Urząd Skarbowy w ................................

V. Potrącenia z tytułu alimentów ..................... zł

VI. Kwota świadczeń do wypłaty netto .................. zł

VII. Data i potwierdzenie realizacji wniosku

Kwotę świadczeń do wypłaty netto przekazano wnioskodawcy

w dniu: ....................................................,

1) przelewem na konto bankowe numer: ......................

w Banku: ..................................................

(nazwa banku)

2) przekazem pocztowym na adres: ...........................

.........................................................

potwierdzenie doręczenia przekazu uzyskano w dniu: .....;

3) odprowadzono składki na ubezpieczenia społeczne w dniu:

....................... na konto Oddziału Zakładu Ubezpieczeń Społecznych

w ...........................................................;

4) odprowadzono składki na ubezpieczenia zdrowotne w dniu:

..................., na konto Oddziału Zakładu Ubezpieczeń Społecznych

w... ........................................................;

5) odprowadzono zaliczkę na podatek dochodowy w dniu:

...................., na konto Urzędu Skarbowego w ........

...........................................................

.........................................

(data) (podpis, imienna pieczątka

osoby uprawnionej do

realizacji przekazów

i dokonywania przelewów)

Objaśnienia:

^a) Wypełnia marszałek województwa, stosując

odpowiednio:

- przepisy art. 14 ustawy z dnia 13 lipca 2006 r.

o ochronie roszczeń pracowniczych w razie

niewypłacalności pracodawcy (Dz. U. Nr 158, poz. 1121, z późn. zm.),

a także:

- przepisy dotyczące rehabilitacji zawodowej

i społecznej osób niepełnosprawnych (tj. uwzględnia

składki na ubezpieczenia społeczne tych osób tylko

w przypadku, gdy przepisy nakładają na płatnika

i ubezpieczonego obowiązek opłacania składek z ich

środków własnych),

- przepisy ustawy z dnia 13 października 1998 r.

o systemie ubezpieczeń społecznych (Dz. U. z 2009 r.

Nr 205, poz. 1585, z późn. zm.); składki nalicza się

odpowiednio od tych kwot świadczeń, które zgodnie

z postanowieniami tej ustawy oraz z przepisami

rozporządzenia Ministra Pracy i Polityki Socjalnej

z dnia 18 grudnia 1998 r. w sprawie szczegółowych zasad

ustalania podstawy wymiaru składek na ubezpieczenia

emerytalne i rentowe (Dz. U. Nr 161, poz. 1106,

z późn. zm.) stanowią podstawę wymiaru składek;

w przypadku wypłaty kwot świadczeń osobom uprawnionym

po śmierci pracownika - kwot tych nie uwzględnia się

w podstawie wymiaru składek na ubezpieczenia społeczne.

^b) Obowiązująca płatnika stopa procentowa składki na

ubezpieczenie wypadkowe z tytułu wypadków przy pracy

i chorób zawodowych, zgodnej z ustawą z dnia

30 października 2002 r. o ubezpieczeniu społecznym z tytułu

wypadków przy pracy i chorób zawodowych (Dz. U. z 2009 r.

Nr 167, poz. 1322, z późn. zm.).

^c) Składka na ubezpieczenie zdrowotne finansowana przez

ubezpieczonego, stanowiąca różnicę pomiędzy składką

w wysokości ustalonej zgodnie z przepisami art. 79

ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki

zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (Dz. U. z

2008 r. Nr 164, poz. 1027, z późn. zm.) a składką obliczoną

według stopy procentowej określonej w art. 27b ust. 2 ustawy

z dnia 26 lipca 1991 r. o podatku dochodowym od osób

fizycznych (Dz. U. z 2010 r. Nr 51, poz. 307, z późn. zm.).

^d) Składka na ubezpieczenie zdrowotne finansowana przez

ubezpieczonego odliczana od kwoty zaliczki na podatek

dochodowy od osób fizycznych, zgodnie z art. 95 ustawy

z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki

zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych.

• Identyfikator: Dz.U.2011.278.1635
• Rodzaj: Rozporządzenie
• Tytuł: Wykazy, wnioski i wypłaty świadczeń z Funduszu Gwarantowanych Świadczeń Pracowniczych.
• Data aktu: 07/12/2011
• Data ogłoszenia: 23/12/2011
• Data wejścia w życie: 01/01/2012