Procedura "Niebieskie Karty" oraz wzory formularzy "Niebieska Karta".

ROZPORZĄDZENIE

RADY MINISTRÓW

z dnia 13 września 2011 r.

w sprawie procedury "Niebieskie Karty" oraz wzorów formularzy "Niebieska Karta"

Na podstawie art. 9d ust. 5 ustawy z dnia 29 lipca 2005 r. o przeciwdziałaniu przemocy w rodzinie (Dz. U. Nr 180, poz. 1493, z późn. zm. ¹ ) zarządza się, co następuje:

§ 1. Rozporządzenie określa:

1) procedurę "Niebieskie Karty", zwaną dalej "procedurą";

2) wzory formularzy "Niebieska Karta" wypełniane przez przedstawicieli podmiotów realizujących procedurę.

§  2. 

1. Wszczęcie procedury następuje przez wypełnienie formularza "Niebieska Karta - A" przez przedstawiciela jednego z podmiotów wymienionych w art. 9d ust. 2 ustawy z dnia 29 lipca 2005 r. o przeciwdziałaniu przemocy w rodzinie, zwanej dalej "ustawą", w obecności osoby, co do której istnieje podejrzenie, że jest dotknięta przemocą w rodzinie.

2. Wzór formularza "Niebieska Karta - A" stanowi załącznik nr 1 do rozporządzenia.

3. W przypadku braku możliwości wypełnienia formularza "Niebieska Karta - A" z uwagi na nieobecność osoby, co do której istnieje podejrzenie, że jest dotknięta przemocą w rodzinie, stan jej zdrowia lub ze względu na zagrożenie jej życia lub zdrowia, wypełnienie formularza "Niebieska Karta - A" następuje niezwłocznie po nawiązaniu bezpośredniego kontaktu z tą osobą lub po ustaniu przyczyny uniemożliwiającej jego wypełnienie.

4. W przypadku gdy nawiązanie bezpośredniego kontaktu z osobą, co do której istnieje podejrzenie, że jest dotknięta przemocą w rodzinie, jest niewykonalne, wypełnienie formularza "Niebieska Karta - A" następuje bez udziału tej osoby.

§ 3. Wszczynając procedurę, podejmuje się działania interwencyjne mające na celu zapewnienie bezpieczeństwa osobie, co do której istnieje podejrzenie, że jest dotknięta przemocą w rodzinie.

§ 4. Rozmowę z osobą, co do której istnieje podejrzenie, że jest dotknięta przemocą w rodzinie, przeprowadza się w warunkach gwarantujących swobodę wypowiedzi i poszanowanie godności tej osoby oraz zapewniających jej bezpieczeństwo.

§  5. 

1. W przypadku podejrzenia stosowania przemocy w rodzinie wobec dziecka, czynności podejmowane i realizowane w ramach procedury, zwane dalej "działaniami", przeprowadza się w obecności rodzica, opiekuna prawnego lub faktycznego.

2. Jeżeli osobami, wobec których istnieje podejrzenie, że stosują przemoc w rodzinie wobec dziecka, są rodzice, opiekunowie prawni lub faktyczni, działania z udziałem dziecka przeprowadza się w obecności pełnoletniej osoby najbliższej w rozumieniu art. 115 § 11 ustawy z dnia 6 czerwca 1997 r. - Kodeks karny (Dz. U. Nr 88, poz. 553, z późn. zm. ² ), zwanej dalej "osobą najbliższą".

3. Działania z udziałem dziecka, co do którego istnieje podejrzenie, że jest dotknięte przemocą w rodzinie, powinny być prowadzone w miarę możliwości w obecności psychologa.

§  6. 

1. Po wypełnieniu formularza "Niebieska Karta - A" osobie, co do której istnieje podejrzenie, że jest dotknięta przemocą w rodzinie, przekazuje się formularz "Niebieska Karta - B".

2. Wzór formularza "Niebieska Karta - B" stanowi załącznik nr 2 do rozporządzenia.

3. Jeżeli osobą, co do której istnieje podejrzenie, że jest dotknięta przemocą w rodzinie, jest dziecko, formularz "Niebieska Karta - B" przekazuje się rodzicowi, opiekunowi prawnemu lub faktycznemu albo osobie, która zgłosiła podejrzenie stosowania przemocy w rodzinie.

4. Formularza "Niebieska Karta - B" nie przekazuje się osobie, wobec której istnieje podejrzenie, że stosuje przemoc w rodzinie.

§  7. 

1. Przekazanie wypełnionego formularza "Niebieska Karta - A" do przewodniczącego zespołu interdyscyplinarnego następuje niezwłocznie, nie później niż w terminie 7 dni od dnia wszczęcia procedury.

2. Kopię wypełnionego formularza "Niebieska Karta - A" pozostawia się u wszczynającego procedurę.

§  8. 

1. Przewodniczący zespołu interdyscyplinarnego po otrzymaniu formularza "Niebieska Karta - A" niezwłocznie, nie później niż w ciągu 3 dni od dnia jego otrzymania, przekazuje go członkom zespołu interdyscyplinarnego lub grupy roboczej.

2. Na posiedzeniu członkowie zespołu interdyscyplinarnego lub grupy roboczej w obecności zaproszonej osoby, co do której istnieje podejrzenie, że jest dotknięta przemocą w rodzinie, dokonują analizy sytuacji rodziny i wypełniają formularz "Niebieska Karta - C".

3. Wzór formularza "Niebieska Karta - C" stanowi załącznik nr 3 do rozporządzenia.

4. Na posiedzenie zespołu interdyscyplinarnego lub grupy roboczej nie zaprasza się dziecka.

5. Niestawiennictwo osoby, co do której istnieje podejrzenie, że jest dotknięta przemocą w rodzinie, nie wstrzymuje prac zespołu interdyscyplinarnego lub grupy roboczej.

6. Członkowie zespołu interdyscyplinarnego lub grupy roboczej wypełniają formularz "Niebieska Karta - D" w obecności osoby, wobec której istnieje podejrzenie, że stosuje przemoc w rodzinie.

7. Wzór formularza "Niebieska Karta - D" stanowi załącznik nr 4 do rozporządzenia.

§  9. 

1. Jeżeli w trakcie działań dokonywanych przez przedstawiciela podmiotu, o którym mowa w art. 9d ust. 2 ustawy, zachodzi podejrzenie, że osoba, wobec której istnieje podejrzenie, że stosuje przemoc w rodzinie, dopuściła się po raz kolejny stosowania przemocy w rodzinie, wypełnia się formularz "Niebieska Karta- A" w zakresie niezbędnym do udokumentowania nowego zdarzenia i przesyła go do przewodniczącego zespołu interdyscyplinarnego.

2. Jeżeli zachodzi podejrzenie, że osoba, wobec której istnieje podejrzenie, że stosuje przemoc w rodzinie, dopuściła się po raz kolejny stosowania przemocy w rodzinie w trakcie działań dokonywanych przez zespół interdyscyplinarny lub grupę roboczą, wypełnia się formularz "Niebieska Karta - C" w zakresie niezbędnym do udokumentowania nowego zdarzenia.

§  10. 

1. Wszystkie działania są dokumentowane.

2. W przypadku podejrzenia popełnienia przestępstwa dokumenty, o których mowa w ust. 1, są przekazywane organom właściwym do prowadzenia postępowania przygotowawczego.

§ 11. W ramach procedury pracownik socjalny jednostki organizacyjnej pomocy społecznej:

1) diagnozuje sytuację i potrzeby osoby, co do której istnieje podejrzenie, że jest dotknięta przemocą w rodzinie;

2) udziela kompleksowych informacji o:

a) możliwościach uzyskania pomocy, w szczególności psychologicznej, prawnej, socjalnej i pedagogicznej, oraz wsparcia, w tym o instytucjach i podmiotach świadczących specjalistyczną pomoc na rzecz osób dotkniętych przemocą w rodzinie,

b) formach pomocy dzieciom doznającym przemocy w rodzinie oraz o instytucjach i podmiotach świadczących tę pomoc,

c) możliwościach podjęcia dalszych działań mających na celu poprawę sytuacji osoby, co do której istnieje podejrzenie, że jest dotknięta przemocą w rodzinie;

3) organizuje niezwłocznie dostęp do pomocy medycznej, jeżeli wymaga tego stan zdrowia osoby, co do której istnieje podejrzenie, że jest dotknięta przemocą w rodzinie;

4) zapewnia osobie, co do której istnieje podejrzenie, że jest dotknięta przemocą w rodzinie, w zależności od potrzeb, schronienie w całodobowej placówce świadczącej pomoc, w tym w szczególności w specjalistycznym ośrodku wsparcia dla ofiar przemocy w rodzinie;

5) może prowadzić rozmowy z osobami, wobec których istnieje podejrzenie, że stosują przemoc w rodzinie, na temat konsekwencji stosowania przemocy w rodzinie oraz informuje te osoby o możliwościach podjęcia leczenia lub terapii i udziale w programach oddziaływań korekcyjno-edukacyjnych dla osób stosujących przemoc w rodzinie.

§ 12. W ramach procedury przedstawiciel gminnej komisji rozwiązywania problemów alkoholowych podejmuje działania, o których mowa w § 11 pkt 1-3 i 5.

§ 13. W ramach procedury funkcjonariusz Policji:

1) udziela osobie, co do której istnieje podejrzenie, że jest dotknięta przemocą w rodzinie, niezbędnej pomocy, w tym udziela pierwszej pomocy;

2) organizuje niezwłocznie dostęp do pomocy medycznej, jeżeli wymaga tego stan zdrowia osoby, co do której istnieje podejrzenie, że jest dotknięta przemocą w rodzinie;

3) podejmuje, w razie potrzeby, inne niezbędne czynności zapewniające ochronę życia, zdrowia i mienia osób, co do których istnieje podejrzenie, że są dotknięte przemocą w rodzinie, włącznie z zastosowaniem na podstawie odrębnych przepisów w stosunku do osoby, wobec której istnieje podejrzenie, że stosuje przemoc w rodzinie, środków przymusu bezpośredniego i zatrzymania;

4) przeprowadza, o ile jest to możliwe, z osobą, wobec której istnieje podejrzenie, że stosuje przemoc w rodzinie, rozmowę, w szczególności o odpowiedzialności karnej za znęcanie się fizyczne lub psychiczne nad osobą najbliższą lub inną osobą pozostającą w stałym lub przemijającym stosunku zależności od osoby, wobec której istnieje podejrzenie, że stosuje przemoc w rodzinie, albo nad małoletnim lub osobą nieporadną ze względu na jej stan psychiczny lub fizyczny, oraz wzywa osobę, wobec której istnieje podejrzenie, że stosuje przemoc w rodzinie, do zachowania zgodnego z prawem i zasadami współżycia społecznego;

5) przeprowadza na miejscu zdarzenia, w przypadkach niecierpiących zwłoki, czynności procesowe w niezbędnym zakresie, w granicach koniecznych do zabezpieczenia śladów i dowodów przestępstwa;

6) podejmuje działania mające na celu zapobieganie zagrożeniom mogącym występować w rodzinie, w szczególności składa systematyczne wizyty sprawdzające stan bezpieczeństwa osoby, co do której istnieje podejrzenie, że jest dotknięta przemocą w rodzinie, w zależności od potrzeb określonych przez zespół interdyscyplinarny lub grupę roboczą.

§  14. 

1. W ramach procedury przedstawiciel ochrony zdrowia każdorazowo udziela osobie, co do której istnieje podejrzenie, że jest dotknięta przemocą w rodzinie, informacji o możliwościach uzyskania pomocy i wsparcia oraz o uprawnieniu do uzyskania bezpłatnego zaświadczenia lekarskiego o ustaleniu przyczyn i rodzaju uszkodzeń ciała związanych z użyciem przemocy w rodzinie.

2. Jeżeli stan zdrowia osoby, co do której istnieje podejrzenie, że jest dotknięta przemocą w rodzinie, wymaga przewiezienia jej do podmiotu leczniczego, formularz "Niebieska Karta - A" wypełnia przedstawiciel podmiotu leczniczego, do którego osoba ta została przewieziona.

3. Przedstawicielem ochrony zdrowia uprawnionym do działań jest osoba wykonująca zawód medyczny, w tym lekarz, pielęgniarka, położna i ratownik medyczny.

§ 15. W ramach procedury przedstawiciel oświaty:

1) podejmuje działania, o których mowa w § 11 pkt 2 lit. a i c oraz pkt 3 i 5;

2) diagnozuje sytuację i potrzeby osoby, co do której istnieje podejrzenie, że jest dotknięta przemocą w rodzinie, w tym w szczególności wobec dzieci;

3) udziela kompleksowych informacji rodzicowi, opiekunowi prawnemu, faktycznemu lub osobie najbliższej o możliwościach pomocy psychologicznej, prawnej, socjalnej i pedagogicznej oraz wsparcia rodzinie, w tym o formach pomocy dzieciom świadczonych przez instytucje i podmioty w zakresie specjalistycznej pomocy na rzecz osób dotkniętych przemocą w rodzinie.

§  16. 

1. W ramach procedury członkowie zespołu interdyscyplinarnego lub grupy roboczej:

1) udzielają pomocy osobie, co do której istnieje podejrzenie, że jest dotknięta przemocą w rodzinie;

2) podejmują działania w stosunku do osoby, wobec której istnieje podejrzenie, że stosuje przemoc w rodzinie, w celu zaprzestania stosowania tego rodzaju zachowań;

3) zapraszają osobę, co do której istnieje podejrzenie, że jest dotknięta przemocą w rodzinie, na spotkanie zespołu interdyscyplinarnego lub grupy roboczej;

4) opracowują indywidualny plan pomocy dla osoby, co do której istnieje podejrzenie, że jest dotknięta przemocą w rodzinie, i jej rodziny, który zawiera propozycje działań pomocowych;

5) rozstrzygają o braku zasadności podejmowania działań.

2. Indywidualny plan pomocy obejmuje ogół działań podejmowanych przez osobę, co do której istnieje podejrzenie, że jest dotknięta przemocą w rodzinie, oraz podmioty, o których mowa w art. 9d ust. 2 ustawy, w celu poprawy sytuacji życiowej tej osoby oraz jej rodziny.

3. Indywidualny plan pomocy może ulegać zmianie w zależności od potrzeb i sytuacji osoby, co do której istnieje podejrzenie, że jest dotknięta przemocą w rodzinie, w szczególności w sytuacjach, o których mowa w § 9 ust. 2.

§  17. 

1. Przewodniczący zespołu interdyscyplinarnego wzywa osobę, wobec której istnieje podejrzenie, że stosuje przemoc w rodzinie, na spotkanie zespołu interdyscyplinarnego lub grupy roboczej.

2. Spotkania z osobami, co do których istnieje podejrzenie, że są dotknięte przemocą w rodzinie, oraz osobami, wobec których istnieje podejrzenie, że stosują przemoc w rodzinie, nie mogą być organizowane w tym samym miejscu i czasie.

3. Członkowie zespołu interdyscyplinarnego lub grupy roboczej podejmują działania w stosunku do osoby, wobec której istnieje podejrzenie, że stosuje przemoc w rodzinie, w szczególności:

1) diagnozują sytuację rodziny, co do której istnieje podejrzenie, że jest dotknięta przemocą;

2) przekazują informacje o konsekwencjach popełnianych czynów;

3) motywują do udziału w programach oddziaływań korekcyjno-edukacyjnych;

4) przeprowadzają rozmowę pod kątem nadużywania alkoholu, środków odurzających, substancji psychotropowych lub leków;

5) przekazują informacje o koniecznych do zrealizowania działaniach w celu zaprzestania stosowania przemocy w rodzinie.

4. Jeżeli osoba, wobec której istnieje podejrzenie, że stosuje przemoc w rodzinie, nadużywa alkoholu, członkowie zespołu interdyscyplinarnego lub grupy roboczej kierują tę osobę do gminnej komisji rozwiązywania problemów alkoholowych.

§  18. 

1. Zakończenie procedury następuje w przypadku:

1) ustania przemocy w rodzinie i uzasadnionego przypuszczenia o zaprzestaniu dalszego stosowania przemocy w rodzinie oraz po zrealizowaniu indywidualnego planu pomocy albo

2) rozstrzygnięcia o braku zasadności podejmowania działań.

2. Zakończenie procedury wymaga udokumentowania w formie protokołu podpisanego przez przewodniczącego zespołu interdyscyplinarnego, który powinien zawierać:

1) dane dotyczące osób, wobec których realizowana była procedura;

2) datę rozpoczęcia i zakończenia procedury;

3) opis podjętych działań w ramach procedury.

3. O zakończeniu procedury powiadamia się podmioty uczestniczące w procedurze po jej zakończeniu.

§ 19. Rozporządzenie wchodzi w życie po upływie 14 dni od dnia ogłoszenia.

ZAŁĄCZNIKI

ZAŁĄCZNIK Nr  1 

WZÓR

NIEBIESKA KARTA - A¹⁾

 ………………………...

 (miejscowość, data)

……………………………………………………

(pieczęć podmiotu, o którym mowa

w art. 9d ust. 2 ustawy z dnia 29 lipca 2005 r.

o przeciwdziałaniu przemocy w rodzinie,

wypełniającego formularz "Niebieska Karta - A")

I. DANE OSOBY, CO DO KTÓREJ ISTNIEJE PODEJRZENIE, ŻE JEST DOTKNIĘTA PRZEMOCĄ W RODZINIE

1. Imię i nazwisko: ......................................................................................................

2. Imiona rodziców: …………………........................................................................

3. Miejsce zamieszkania:

kod pocztowy: .......... miejscowość: ............................. województwo: ................

ulica: ......................................... numer domu: ........... numer mieszkania: ............

numer telefonu: .................................

4. Aktualny adres pobytu:

kod pocztowy: .......... miejscowość: ............................. województwo: ................

ulica: ......................................... numer domu: ........... numer mieszkania: ............

numer telefonu: .................................

II. INFORMACJA DOTYCZĄCA ZGŁOSZENIA PODEJRZENIA STOSOWANIA PRZEMOCY W RODZINIE

1. Zgłaszający:

osoba, co do której istnieje podejrzenie, że jest dotknięta przemocą w rodzinie:

……………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………

2. Zgłaszający:

inna osoba (np. rodzic, opiekun prawny, opiekun faktyczny, osoba najbliższa, świadek):

…………………………………………………………………………………….

…………………………………………………………………………………….

…………………………………………………………………………………….

1) imię i nazwisko: ……………………………………………………………...

2) miejsce zamieszkania:

kod pocztowy: .......... miejscowość: ...................... województwo: ................

ulica: .................................. numer domu: ........... numer mieszkania: ............

numer telefonu: .................................

III. DANE OSOBY, WOBEC KTÓREJ ISTNIEJE PODEJRZENIE, ŻE STOSUJE PRZEMOC W RODZINIE

1. Imię i nazwisko: …………………………………………………………………..

2. Miejsce zamieszkania:

kod pocztowy: .......... miejscowość: ............................. województwo: ................

ulica: ......................................... numer domu: ........... numer mieszkania: ............

numer telefonu: .................................

3. Stosunek pokrewieństwa z osobą, co do której istnieje podejrzenie, że jest dotknięta przemocą w rodzinie:

…………………………………………………………………………………….

IV. CZY OSOBA, WOBEC KTÓREJ ISTNIEJE PODEJRZENIE, ŻE STOSUJE PRZEMOC W RODZINIE, ZACHOWYWAŁA SIĘ W NASTĘPUJĄCY SPOSÓB:

Formy przemocy w rodzinie	Wobec dorosłych			Wobec dzieci
Stosowała przemoc fizyczną, w tym:	TAK	NIE	wobec kogo*	TAK	NIE	wobec kogo*
popychanie
uderzanie
wykręcanie rąk
duszenie
kopanie
spoliczkowanie
inne (podać jakie)
Uszkodzenia ciała, w tym:	TAK	NIE	wobec kogo*	TAK	NIE	wobec kogo*
zasinienia
zadrapania
krwawienia
oparzenia
inne (podać jakie)
Stosowała przemoc psychiczną, w tym:	TAK	NIE	wobec kogo*	TAK	NIE	wobec kogo*
izolację
wyzwiska
ośmieszanie
groźby
kontrolowanie
ograniczanie kontaktów
krytykowanie
poniżanie
demoralizację
ciągłe niepokojenie
inne (podać jakie)
Stosowała przemoc seksualną, w tym:	TAK	NIE	wobec kogo*	TAK	NIE	wobec kogo*
zmuszanie do obcowania płciowego i innych czynności seksualnych
Inny rodzaj zachowań, w tym:	TAK	NIE	wobec kogo*	TAK	NIE	wobec kogo*
niszczenie/uszkodzenie mienia
zabór/przywłaszczenie mienia
groźba karalna/znieważenie
zmuszanie do picia alkoholu
zmuszanie do zażywania środków odurzających lub substancji psychotropowych oraz niezleconych przez lekarza leków
inne działające na szkodę najbliższych (podać jakie)

* Na przykład: żony, męża, partnera, partnerki, matki, ojca, córki, syna.

V. OD JAK DAWNA TE ZACHOWANIA MAJĄ MIEJSCE

………………………………………………………………………………………….

………………………………………………………………………………………….

………………………………………………………………………………………….

………………………………………………………………………………………….

VI. ZACHOWANIE

Zachowanie się osoby	Osoba, co do której istnieje podejrzenie, że jest dotknięta przemocą w rodzinie		Osoba, wobec której istnieje podejrzenie, że stosuje przemoc w rodzinie
	TAK	NIE	TAK	NIE
trudność nawiązania kontaktu
spokojny/-na
płaczliwy/-wa
zastraszony/-na
unika rozmów
agresywny/-na
stawia opór Policji

VII. OPIS MIEJSCA ZDARZENIA

(np. szkody, zniszczone sprzęty, nieporządek, rozbite szkło, uszkodzone drzwi, brud, ślady krwi, ślady spożywania alkoholu, wyczuwalna woń alkoholu, inne)

………………………………………………………………………………………….

………………………………………………………………………………………….

VIII. ŚWIADKOWIE STOSOWANIA PRZEMOCY W RODZINIE

Świadek I

1. Imię i nazwisko: ......................................................................................................

2. Miejsce zamieszkania:

kod pocztowy: .......... miejscowość: ............................. województwo: ................

ulica: ......................................... numer domu: ........... numer mieszkania: ............

numer telefonu: .................................

Świadek II

1. Imię i nazwisko: ......................................................................................................

2. Miejsce zamieszkania:

kod pocztowy: .......... miejscowość: ............................. województwo: ................

ulica: ......................................... numer domu: ........... numer mieszkania: ............

numer telefonu: .................................

Świadek III

1. Imię i nazwisko: ......................................................................................................

2. Miejsce zamieszkania:

kod pocztowy: .......... miejscowość: ............................. województwo: ................

ulica: ......................................... numer domu: ........... numer mieszkania: ............

numer telefonu: .................................

IX. CZY OSOBA, WOBEC KTÓREJ ISTNIEJE PODEJRZENIE, ŻE STOSUJE PRZEMOC W RODZINIE, BYŁA JUŻ KIEDYKOLWIEK KARANA ZA PRZESTĘPSTWO Z UŻYCIEM PRZEMOCY LUB GROŹBY JEJ UŻYCIA:

TAK [] NIE []NIE USTALONO []

X. CZY W STOSUNKU DO OSOBY, WOBEC KTÓREJ ISTNIEJE PODEJRZENIE, ŻE STOSUJE PRZEMOC W RODZINIE, SĄD ZASTOSOWAŁ DOZÓR KURATORA SĄDOWEGO:

TAK [] NIE []NIE USTALONO []

XI. CZY OSOBA, WOBEC KTÓREJ ISTNIEJE PODEJRZENIE, ŻE STOSUJE PRZEMOC W RODZINIE, NADUŻYWA ALKOHOLU:

TAK [] NIE []NIE USTALONO []

XII. CZY OSOBA, WOBEC KTÓREJ ISTNIEJE PODEJRZENIE, ŻE STOSUJE PRZEMOC W RODZINIE, NADUŻYWA ŚRODKÓW ODURZAJĄCYCH, SUBSTANCJI PSYCHOTROPOWYCH LUB LEKÓW:

TAK [] NIE []NIE USTALONO []

XIII. CZY OSOBA, WOBEC KTÓREJ ISTNIEJE PODEJRZENIE, ŻE STOSUJE PRZEMOC W RODZINIE, BYŁA LECZONA PSYCHIATRYCZNIE:

TAK [] NIE []NIE USTALONO []

XIV. CZY OSOBA, WOBEC KTÓREJ ISTNIEJE PODEJRZENIE, ŻE STOSUJE PRZEMOC W RODZINIE, POSIADA BROŃ:

TAK [] NIE []NIE USTALONO []

XV. CZY W ZWIĄZKU ZE STOSOWANIEM PRZEMOCY W RODZINIE BYŁY PODEJMOWANE NASTĘPUJĄCE DZIAŁANIA:

[] powiadamianie i interwencje Policji

[] powiadomienie prokuratury

[] zatrzymanie

[] dozór Policji

[] wydanie zakazu kontaktowania się z określonymi osobami

[] wydanie zakazu zbliżania się do określonych osób

[] wydanie postanowienia o obowiązku opuszczenia lokalu zajmowanego wspólnie z pokrzywdzonym

[] tymczasowe aresztowanie

[] wszczęcie postępowania karnego lub innego postępowania sądowego (jakiego? np. rozwodowego, rodzinnego) ..............................................................................

[] poddanie wykonywania władzy rodzicielskiej stałemu nadzorowi kuratora sądowego

[] odebranie dziecka w razie bezpośredniego zagrożenia życia lub zdrowia w związku z przemocą w rodzinie

[] zobowiązanie do poddania się leczeniu odwykowemu (w stosunku do kogo?) .................................................................................................................................

[] leczenie innych uzależnień (jakich, w stosunku do kogo?) ....................................

[] zobowiązanie do uczestnictwa w programach oddziaływań korekcyjno-edukacyjnych (nałożone przez kogo?) ....................................................................

[] udzielono pomocy medycznej

[] inne działania (jakie?) ……………………………………………………………

…………………………………………………………………………………….

…………………………………………………………………………………….

XVI. DZIAŁANIA PODJĘTE PRZEZ POLICJĘ

Działania podjęte przez Policję	Osoba, co do której istnieje podejrzenie, że jest dotknięta przemocą w rodzinie		Osoba, wobec której istnieje podejrzenie, że stosuje przemoc w rodzinie
	TAK	NIE	TAK	NIE
pouczenie
środki przymusu bezpośredniego (jakie?).............................
badanie na zawartość alkoholu w organizmie	............ (wynik)		........... (wynik)
izba wytrzeźwień
policyjne pomieszczenia dla osób zatrzymanych/do wytrzeźwienia
policyjne pomieszczenia dla osób zatrzymanych
policyjna izba dziecka

XVII. DANE DOTYCZĄCE RODZINY

Inne osoby pozostające we wspólnym gospodarstwie z osobą, wobec której istnieje podejrzenie, że stosuje przemoc w rodzinie:

Lp.	Imię i nazwisko	Stosunek pokrewieństwa	Wiek	Czym się zajmuje*
1
2
3
4

* Zawód, miejsce pracy, w przypadku dzieci - szkoła/klasa.

XVIII. INFORMACJE DOTYCZĄCE STANU ZDROWIA OSOBY, CO DO KTÓREJ ISTNIEJE PODEJRZENIE, ŻE JEST DOTKNIĘTA PRZEMOCĄ W RODZINIE

1. Stan psychiczny:

[] pobudzony/-na [] ospały/-ta/apatyczny/-na[] płaczliwy/-wa

[] agresywny/-na [] lękliwy/-wa[] inny/-na (jaki/-ka?)

2. Porozumiewanie się:

[] chętnie nawiązuje kontakt [] trudno nawiązuje kontakt

[] małomówny/-na [] jąka się

[] krzyczy [] wypowiada się nielogicznie

[] odmawia odpowiedzi na zadawane pytania

[] porozumiewa się niewerbalnie (np. językiem migowym, gestami, piktogramami itp.)

………………………………………………………………………………….....

………………………………………………………………………………….....

Reakcja na osobę towarzyszącą (szczególnie ważne w przypadku dzieci):

…………………………………………………………………………………….

…………………………………………………………………………………….

3. Rodzaje uszkodzeń:

[] skaleczenia [] ślady nakłucia[] ślady ugryzienia

[] otarcia naskórka [] siniaki[] krwawienia

[] ślady oparzenia [] zwichnięcia[] złamania kości

4. Stan higieny:

Skóra: [] czysta[] brudna

[] wysuszona[] odmrożona

[] odparzona[] odleżyny

[] pieluszkowe zapalenie skóry

Włosy: [] czyste[] brudne

[] wszawica[] łysienie/włosy powyrywane

[] ciemieniucha

5. Inne objawy podejrzenia stosowania przemocy w rodzinie/zaniedbania:

[] strój brudny/nieadekwatny do pory roku [] waga/wzrost nieadekwatne do wieku

[] rozwój nieadekwatny do wieku [] wyniszczenie organizmu

[] odwodnienie [] ponawianie zgłoszeń do lekarza

[] niekorzystanie z pomocy lekarza mimo przewlekłej choroby

[] niestosowanie się do wcześniejszych zaleceń lekarskich

6. Obrażenia i objawy spójne z wersją przedstawioną przez osobę, co do której istnieje podejrzenie, że jest dotknięta przemocą w rodzinie:

TAK []NIE []

7. W przypadku dziecka obrażenia i objawy spójne również z wersją przedstawioną przez rodzica lub opiekuna prawnego lub opiekuna faktycznego:

TAK []NIE []

8. Konieczność przeprowadzenia konsultacji specjalistycznej:

TAK []NIE []

9. Podjęte leczenie:

[] przyjęto na oddział szpitalny (jaki?) ...................................................................

[] skierowano do szpitala (jakiego?) ......................................................................

[] udzielono pomocy ambulatoryjnej[] odesłano do domu

[] inne (jakie?) ..........................................................................

10. Poinformowano o możliwości otrzymania zaświadczenia lekarskiego o przyczynach i rodzaju uszkodzeń ciała związanych z przemocą w rodzinie na podstawie rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 22 października 2010 r. w sprawie wzoru zaświadczenia lekarskiego o przyczynach i rodzaju uszkodzeń ciała związanych z użyciem przemocy w rodzinie (Dz. U. Nr 201, poz. 1334).

TAK []NIE []

11. Wydano zaświadczenie lekarskie:

TAK []NIE []

12. Wydano skierowanie na badanie lekarskie:

TAK []NIE []

13. Wydano zwolnienie lekarskie od pracy:

TAK []NIE []

XIX. PODJĘTE DZIAŁANIA INTERWENCYJNE

1. Działania zmierzające do zapewnienia bezpieczeństwa osobie, co do której istnieje podejrzenie, że jest dotknięta przemocą w rodzinie:

[] powiadomienie Policji[] udzielenie pomocy socjalnej

[] udzielenie pomocy medycznej

(w przypadku przemocy seksualnej należy działać zgodnie z procedurą postępowania Policji i placówki medycznej)

[] inne (jakie?) ........................................................................................................

2. Działania zmierzające do zapewnienia bezpieczeństwa osobie, co do której istnieje podejrzenie, że jest dotknięta przemocą w rodzinie, poprzez zapewnienie jej miejsca w placówce całodobowej:

[] specjalistycznym ośrodku wsparcia dla ofiar przemocy w rodzinie

[] ośrodku wsparcia

[] ośrodku interwencji kryzysowej

[] domu dla matek z małoletnimi dziećmi i kobiet w ciąży

[] szpitalu

[] innych (jakich?) ..................................................................................................

3. Działania zmierzające do udzielenia pomocy dzieciom

…………………………………………………………………………………….

…………………………………………………………………………………….

…………………………………………………………………………………….

4. Przekazanie informacji organom właściwym do prowadzenia postępowania przygotowawczego

…………………………………………………………………………………….

…………………………………………………………………………………….

…………………………………………………………………………………….

5. Inne (jakie?)

…………………………………………………………………………………….

…………………………………………………………………………………….

…………………………………………………………………………………….

XX. WNIOSKI PRZEDSTAWICIELA PODMIOTU WYPEŁNIAJĄCEGO FORMULARZ

………………………………………………………………………………………….

………………………………………………………………………………………….

………………………………………………………………………………………….

………………………………………………………………………………………….

………………………………………………………………………………………….

………………………………………………………………………………………….

XXI. DODATKOWE INFORMACJE

………………………………………………………………………………………….

………………………………………………………………………………………….

………………………………………………………………………………………….

………………………………………………………………………………………….

………………………………………………………………………………………….

………………………………………………………………………………………….

 ………………………….………………………….

 (podpis przedstawiciela podmiotu wypełniającego

 formularz "Niebieska Karta - A")

 ………………………….………………………….

 (data wpływu formularza "Niebieska Karta - A"

 do przewodniczącego zespołu interdyscyplinarnego)

¹ Części I-XV, XVII i XIX-XXI wypełniają przedstawiciele wszystkich pomiotów wymienionych w art. 9d ust. 2 ustawy z dnia 29 lipca 2005 r. o przeciwdziałaniu przemocy w rodzinie.

Część XVI dodatkowo wypełnia przedstawiciel Policji.

Część XVIII dodatkowo wypełnia przedstawiciel ochrony zdrowia.

ZAŁĄCZNIK Nr  2 

WZÓR

NIEBIESKA KARTA - B

POUCZENIE DLA OSÓB DOTKNIĘTYCH PRZEMOCĄ W RODZINIE

Co to jest przemoc w rodzinie?

Przemoc w rodzinie to jednorazowe albo powtarzające się umyślne działanie lub zaniechanie naruszające prawa lub dobra osobiste członków rodziny, a także innych osób wspólnie zamieszkujących lub gospodarujących, w szczególności narażające te osoby na niebezpieczeństwo utraty życia, zdrowia, naruszające ich godność, nietykalność cielesną, wolność, w tym seksualną, powodujące szkody na ich zdrowiu fizycznym lub psychicznym, a także wywołujące cierpienia i krzywdy moralne u osób dotkniętych przemocą.

Kto może być ofiarą przemocy w rodzinie?

- współmałżonkowie

- partnerzy w związkach nieformalnych

- dzieci

- osoby starsze

- osoby niepełnosprawne

Najczęstsze formy przemocy w rodzinie to:

Przemoc fizyczna:

- bicie, popychanie, kopanie, duszenie, bicie przedmiotami, parzenie, policzkowanie...

Przemoc psychiczna:

- wyśmiewanie, szydzenie, lżenie, okazywanie braku szacunku, poddawanie stałej krytyce, kontrolowanie i ograniczanie kontaktu z bliskimi...

Przemoc seksualna:

- wymuszanie pożycia seksualnego, wymuszanie nieakceptowanych praktyk seksualnych, wymuszanie seksu z osobami trzecimi...

Inny rodzaj zachowań:

- zmuszanie do oddawania uzyskiwanych środków finansowych, uniemożliwienie podjęcia pracy, niezaspakajanie podstawowych potrzeb materialnych...

- niszczenie rzeczy osobistych

- demolowanie mieszkania

- wynoszenie sprzętów domowych i ich sprzedawanie

- pozostawianie bez opieki osoby, która z powodu choroby, niepełnosprawności bądź wieku nie może samodzielnie zaspokoić swoich potrzeb

- zmuszanie do picia alkoholu

- zmuszanie do zażywania środków odurzających, substancji psychotropowych lub leków

PAMIĘTAJ!!!

Prawo zabrania stosowania przemocy i krzywdzenia swoich bliskich. Jeżeli Ty lub ktoś z Twoich bliskich jest ofiarą przemocy ze strony osoby najbliższej, nie wstydź się prosić o pomoc. Prawo stoi po Twojej stronie!

Jeżeli doznajesz takich zachowań, powiadom:

- Policję, dzwoniąc na numer 997 lub 112,

- prokuraturę.

Policjant ma obowiązek:

* zapewnienia bezpieczeństwa (art. 15a ustawy z dnia 6 kwietnia 1990 r. o Policji - policjanci, wykonując czynności, mają prawo zatrzymywania sprawców przemocy w rodzinie stwarzających bezpośrednie zagrożenie dla życia lub zdrowia ludzkiego);

* przekazania informacji o interweniujących policjantach (stopień, imię i nazwisko oraz numer identyfikacyjny policjantów, nazwa i siedziba jednostki, w której pełnią służbę);

* przekazania, na wniosek sądu lub prokuratury, dokumentacji policyjnej jako dowodów w postępowaniu;

* uczestniczenia, na wniosek sądu, jako świadkowie w sprawie karnej.

Prokurator w toku postępowania przygotowawczego ma prawo do:

* oddania podejrzanego pod dozór Policji z zakazem kontaktowania się z pokrzywdzonym;

* oddania podejrzanego pod dozór Policji zamiast zastosowania tymczasowego aresztowania, pod warunkiem że oskarżony w wyznaczonym terminie opuści lokal zajmowany wspólnie z pokrzywdzonym oraz określi miejsce swojego pobytu;

* nakazania podejrzanemu opuszczenia lokalu mieszkalnego zajmowanego wspólnie z pokrzywdzonym - jeżeli zachodzi uzasadniona obawa, że oskarżony ponownie popełni przestępstwo z użyciem przemocy wobec tej osoby, zwłaszcza gdy popełnieniem takiego przestępstwa groził.

Polskie prawo ściga sprawców przestępstw przeciwko osobom bliskim za:

- znęcanie się fizyczne lub psychiczne nad osobą najbliższą lub nad inną osobą pozostającą w stałym lub przemijającym stosunku zależności od sprawcy albo nad małoletnim lub osobą nieporadną ze względu na jej stan psychiczny lub fizyczny - art. 207 k.k.;

- uderzenie człowieka lub naruszenie jego nietykalności cielesnej w inny sposób - art. 217 k.k. (ściganie przestępstwa odbywa się z oskarżenia prywatnego);

- pozbawienie człowieka wolności - art. 189 k.k.;

- grożenie innej osobie popełnieniem przestępstwa na jej szkodę lub szkodę osoby najbliższej, jeżeli groźba wzbudza w zagrożonym uzasadnioną obawę, że będzie spełniona - art. 190 k.k. (ścigane na wniosek pokrzywdzonego);

- wzbudzanie u innej osoby uzasadnionego okolicznościami poczucia zagrożenia lub naruszenie jej prywatności poprzez uporczywe nękanie - art. 190a § 1 k.k. (ściganie na wniosek pokrzywdzonego);

- stosowanie przemocy lub groźby bezprawnej, w celu zmuszenia innej osoby do określonego działania, zaniechania lub znoszenia określonego stanu - art. 191 k.k.;

- utrwalanie wizerunku nagiej osoby lub osoby w trakcie czynności seksualnej, przez użycie wobec niej przemocy, groźby bezprawnej lub podstępu, albo rozpowszechnienie wizerunku nagiej osoby lub w trakcie czynności seksualnej bez jej zgody - art. 191a k.k. (ściganie na wniosek pokrzywdzonego);

- doprowadzenie innej osoby do obcowania płciowego przemocą, groźbą bezprawną lub podstępem (zgwałcenie) oraz doprowadzenie w ten sam sposób innej osoby do poddania się innej czynności seksualnej lub wykonania takiej czynności - art. 197 k.k. (ścigane na wniosek pokrzywdzonego); /UWAGA! Przestępstwo to popełnia również małżonek, który dopuszcza się zgwałcenia współmałżonka!/;

- spowodowanie ciężkiego uszczerbku na zdrowiu w postaci: pozbawienia człowieka wzroku, słuchu, mowy, zdolności płodzenia bądź innego ciężkiego kalectwa, ciężkiej choroby nieuleczalnej lub długotrwałej, choroby realnie zagrażającej życiu, trwałej choroby psychicznej, całkowitej lub znacznej trwałej niezdolności do pracy w zawodzie lub trwałego, istotnego zeszpecenia lub zniekształcenia ciała - art. 156 k.k.;

- spowodowanie naruszenia czynności narządu ciała lub rozstroju zdrowia, w wyniku którego pokrzywdzonym jest osoba najbliższa - art. 157 § 1 i 2 k.k. (ścigane na wniosek pokrzywdzonego);

- uporczywe uchylanie się od wykonania ciążącego z mocy ustawy lub orzeczenia sądowego obowiązku opieki przez niełożenie na utrzymanie osoby najbliższej lub innej osoby i przez to narażanie jej na niemożność zaspokojenia podstawowych potrzeb życiowych (uchylanie się od obowiązku alimentacyjnego) - art. 209 k.k. (ścigane na wniosek pokrzywdzonego, organu opieki społecznej lub innego właściwego organu);

- kradzież lub kradzież z włamaniem na szkodę osoby najbliższej - art. 278 k.k. i art. 279 k.k. (ścigane na wniosek pokrzywdzonego);

- niszczenie, uszkadzanie cudzej rzeczy lub czynienie jej niezdatną do użytku - art. 288 k.k. (ścigane na wniosek pokrzywdzonego);

- porzucenie wbrew obowiązkowi troszczenia się o małoletniego poniżej lat 15 albo o osobę nieporadną ze względu na jej stan psychiczny lub fizyczny - art. 210 k.k.;

- uprowadzenie lub zatrzymanie małoletniego poniżej lat 15 albo osoby nieporadnej ze względu na jej stan psychiczny lub fizyczny, wbrew woli osoby powołanej do opieki lub nadzoru - art. 211 k.k.;

- obcowanie płciowe z małoletnim poniżej lat 15 lub dopuszczenie się wobec takiej osoby innej czynności seksualnej lub doprowadzenie jej do poddania się takim czynnościom albo do ich wykonania - art. 200 k.k.;

- rozpijanie małoletniego, przez dostarczanie mu napoju alkoholowego, ułatwianie jego spożycia, lub nakłanianie go do spożycia takiego napoju - art. 208 k.k.

Masz też prawo do złożenia na Policji lub w prokuraturze zawiadomienia o popełnieniu przestępstwa przez osobę, która krzywdzi Ciebie i Twoją rodzinę.

PAMIĘTAJ!!!

Sprawca przemocy wobec bliskich, gdy czuje się bezkarny, prawdopodobnie nie zmieni się, będzie dalej stosował przemoc, bez względu na składane obietnice; następnym razem może być znacznie gorzej.

Jeżeli jednak zaufasz jego deklaracjom o zmianie zachowania wobec Ciebie/Twojej rodziny i zechcesz się wycofać, pamiętaj, że złożone przez Ciebie dotychczas zeznania nie będą mogły być wykorzystane przez prawne instytucje działające po to, aby Ci pomóc. Dlatego zanim podejmiesz taką decyzję, zastanów się i skonsultuj ją z psychologiem, terapeutą lub inną osobą pomagającą ofiarom przemocy w rodzinie, np. w specjalistycznym ośrodku wsparcia dla ofiar przemocy rodzinie, ośrodku interwencji kryzysowej.

PAMIĘTAJ!!!

Zahamowanie przemocy w rodzinie jest możliwe - możesz z nią walczyć i uzyskać pomoc dla siebie i swoich bliskich.

Jak to możliwe?

Zrób dwa kroki:

1. Krok pierwszy - zanotuj przebieg zdarzenia (pamięć bywa zawodna):

Kto Cię skrzywdził? (imię i nazwisko) …………………………………………………….

Kim jest dla Ciebie sprawca przemocy w rodzinie? (Podać kto - mąż, żona, partner, partnerka, ojciec, matka, brat, siostra, syn, córka, inne) .......................................................

……………………………………………………………………………………………

Kiedy to się stało? data …………………… godzina ……… miejsce ……………………

Na czym polegała przemoc? (awantura, krzyk, lżenie, bicie, kopanie, rzucanie sprzętami, niszczenie sprzętów, bicie dzieci, groźby pobicia, groźby zabicia, wyrzucanie z domu, inne - podać jakie?) ………………………………………………………………………...

………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………

Kto widział, słyszał przebieg zdarzenia? …………………………………………………..

Kto interweniował? (imię i nazwisko policjanta, jego numer służbowy, jednostka) ...........

………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………

Czy po raz pierwszy Policja interweniuje w Twoim domu w takiej sprawie?

TAK []NIE []

Jak często dochodzi do przemocy w Twoim domu? (raz w miesiącu, raz na tydzień, częściej) …………………………………………………………………………………….

………………………………………………………………………………………………

Kiedy to się wydarzyło poprzednim razem? ……………………………………………….

Czy przemocy w rodzinie towarzyszy picie alkoholu?

TAK []NIE []

Czy zawsze krzywdzi Cię ten sam sprawca?

TAK []NIE []

Czy sprawca był już karany sądownie za czyn podobny?

TAK []NIE []

Czy wobec sprawcy sąd zastosował dozór kuratora sądowego?

TAK []NIE []

2. Krok drugi - do kogo możesz zwrócić się o pomoc?

Czy kiedykolwiek korzystałeś/korzystałaś z pomocy instytucji lub organizacji obowiązanych do udzielania pomocy?

TAK []NIE []

Jeżeli: "TAK", to z pomocy jakich instytucji lub organizacji?

................................................................................................................................................

................................................................................................................................................

Jeżeli: "NIE", to poniżej podajemy Ci nazwy instytucji i organizacji, z których pomocy możesz skorzystać i się do nich zwrócić:

* Ośrodki pomocy społecznej - pomogą Ci w sprawach socjalnych, bytowych i prawnych.

* Powiatowe centra pomocy rodzinie - pomogą Ci w zakresie prawnym, socjalnym, terapeutycznym lub udzielą informacji na temat instytucji lokalnie działających w tym zakresie w Twojej miejscowości.

* Ośrodki interwencji kryzysowej - zapewnią schronienie Tobie i Twojej rodzinie, gdy jesteś ofiarą przemocy w rodzinie, udzielą Ci pomocy i wsparcia w przezwyciężeniu sytuacji kryzysowej, a także opracują plan pomocy.

* Ośrodki wsparcia - zapewnią schronienie Tobie i Twojej rodzinie, gdy jesteś ofiarą przemocy w rodzinie, udzielą Ci pomocy i wsparcia w przezwyciężeniu sytuacji kryzysowej.

* Specjalistyczne ośrodki wsparcia dla ofiar przemocy w rodzinie - zapewnią bezpłatne schronienie Tobie i Twojej rodzinie, gdy jesteś ofiarą przemocy w rodzinie, oraz udzielą Ci specjalistycznej pomocy, w tym: pomocy psychologicznej, prawnej, socjalnej, terapeutycznej i medycznej, oraz wsparcia w przezwyciężeniu sytuacji kryzysowej, a także opracują plan pomocy.

* Prokuratura, Policja - możesz tam złożyć zawiadomienie o przestępstwie znęcania się popełnionym na Twoją szkodę lub na szkodę Twoich bliskich i poprosić o udzielenie podstawowej informacji prawnej.

* Sąd rodzinny i opiekuńczy - możesz tam złożyć pozew w sprawach rodzinnych lub wniosek dotyczący spraw opiekuńczych Twoich dzieci.

* Ochrona zdrowia - możesz tam uzyskać zaświadczenie lekarskie o doznanych obrażeniach, poprosić o pomoc lekarską, spytać o adresy specjalistycznych poradni lekarskich.

* Komisje rozwiązywania problemów alkoholowych - jeżeli przemocy w Twoim domu towarzyszy picie alkoholu, możesz zwrócić się do nich z wnioskiem o skierowanie sprawcy przemocy na leczenie odwykowe lub uzyskać inną pomoc związaną z nadużywaniem przez niego alkoholu.

Na Twoim terenie funkcjonują lokalne placówki udzielające pomocy ofiarom przemocy w rodzinie:

Lp.	Nazwa instytucji/organizacji	Adres instytucji/organizacji	Telefon	Adres mailowy

Możesz zadzwonić również pod numery telefonów:

* Ogólnopolskiego Pogotowia dla Ofiar Przemocy w Rodzinie "Niebieska Linia" tel. [phone] (płatny pierwszy impuls, linia czynna od poniedziałku do soboty w godzinach 8⁰⁰-22⁰⁰, w niedziele i święta w godzinach 8⁰⁰-16⁰⁰), tel. [phone] - dyżur prawny (linia płatna, czynna w poniedziałek i wtorek w godzinach 17⁰⁰-21⁰⁰), Poradnia e-mailowa: [e-mail].

* Policyjnego Telefonu Zaufania tel. [phone] (linia bezpłatna przy połączeniu z telefonów stacjonarnych, czynna codziennie w godzinach od 9³⁰ do 15³⁰, od godz. 15³⁰ do 9³⁰ włączony jest automat).

WAŻNE

Na skutek wszczęcia procedury "Niebieskie Karty" informacja dotycząca Twojej sytuacji rodzinnej zostanie przekazana przewodniczącemu zespołu interdyscyplinarnego, który podejmie dalsze działania.

Zawsze możesz wzywać Policję na interwencję, poinformować prokuraturę oraz zwrócić się o pomoc do podmiotu/organizacji realizujących działania na rzecz przeciwdziałania przemocy w rodzinie.

Możesz również poprosić dzielnicowego, aby przyszedł do Twojego domu i udzielił stosownej pomocy i niezbędnych informacji.

ZAŁĄCZNIK Nr  3 

WZÓR

NIEBIESKA KARTA - C

 ……………………………..

 (miejscowość, data)

I. DANE BEZ ZMIAN

1) osoby, co do której istnieje podejrzenie, że jest dotknięta przemocą w rodzinie[]

2) osoby, wobec której istnieje podejrzenie, że stosuje przemoc w rodzinie[]

II. WERYFIKACJA DANYCH OSOBY, CO DO KTÓREJ ISTNIEJE PODEJRZENIE, ŻE JEST DOTKNIĘTA PRZEMOCĄ W RODZINIE

1. Imię i nazwisko: ……………………………………………………………………

2. Imiona rodziców: …………………………………………………………………..

3. Miejsce zamieszkania:

kod pocztowy: …………… miejscowość: ……..……… województwo: …………

ulica: ……………………… numer domu: ……….… numer mieszkania: ……….

numer telefonu: ………………….

4. Aktualny adres pobytu: …………………………………………………………….

kod pocztowy: …………… miejscowość: ……..……… województwo: …………

ulica: ……………………… numer domu: ……….… numer mieszkania: ……….

numer telefonu: ………………….

III. WERYFIKACJA DANYCH OSOBY, WOBEC KTÓREJ ISTNIEJE PODEJRZENIE, ŻE STOSUJE PRZEMOC W RODZINIE

1. Imię i nazwisko: ……………………………………………………………………

2. Miejsce zamieszkania:

kod pocztowy: …………… miejscowość: ……..……… województwo: …………

ulica: ……………………… numer domu: ……….… numer mieszkania: ……….

numer telefonu: ………………….

3. Stopień pokrewieństwa ze zgłaszającą/-cym: ……………………………………...

IV. DIAGNOZA SYTUACJI OSOBY, CO DO KTÓREJ ISTNIEJE PODEJRZENIE, ŻE JEST DOTKNIĘTA PRZEMOCĄ W RODZINIE

1. Sytuacja rodzinna:

………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………

2. Sytuacja zawodowa:

………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………

3. Sytuacja ekonomiczna:

………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………

4. Sytuacja mieszkaniowa:

………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………

5. Sytuacja zdrowotna:

………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………

6. Sytuacja dzieci (rodzinna, edukacyjna, wychowawcza, zdrowotna itp.):

………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………

V. INDYWIDUALNY PLAN POMOCY DLA OSOBY, CO DO KTÓREJ ISTNIEJE PODEJRZENIE, ŻE JEST DOTKNIĘTA PRZEMOCĄ W RODZINIE, W ZAKRESIE DZIAŁAŃ PRZEDSTAWICIELI:

1. Jednostki organizacyjnej pomocy społecznej:

[] praca socjalna, w tym cykliczne wizyty w środowisku

[] poinformowanie o warunkach korzystania ze świadczeń pieniężnych z pomocy społecznej

[] wskazanie na możliwość skorzystania z pomocy psychologicznej, prawnej oraz w formie poradnictwa - medycznego, zawodowego i rodzinnego

[] skierowanie osoby, co do której istnieje podejrzenie, że jest dotknięta przemocą w rodzinie, do placówki dla ofiar przemocy w rodzinie, w szczególności do specjalistycznego ośrodka wsparcia dla ofiar przemocy w rodzinie

[] skierowanie dzieci do placówki opiekuńczo-wychowawczej wsparcia dziennego (np. świetlicy, klubu, ogniska wychowawczego)

[] powiadomienie sądu rodzinnego i opiekuńczego o sytuacji dzieci

[] inne (jakie?) ……………………………………………………………………

………………………………………………………………………………….

………………………………………………………………………………….

………………………………………………………………………………….

2. Gminnej komisji rozwiązywania problemów alkoholowych:

[] skierowanie do udziału w grupach wsparcia dla osób współuzależnionych

[] poinformowanie o możliwościach prawnych dotyczących zobowiązania poddania osoby, wobec której istnieje podejrzenie, że stosuje przemoc w rodzinie, do poddania się leczeniu odwykowemu

[] skierowanie do udziału w grupie terapeutycznej

[] skierowanie do udziału w grupie samopomocowej

[] inne (jakie?) ……………………………………………………………………

………………………………………………………………………………….

………………………………………………………………………………….

………………………………………………………………………………….

………………………………………………………………………………….

3. Policji:

[] systematyczne wizyty sprawdzające stan bezpieczeństwa osoby, co do której istnieje podejrzenie, że jest dotknięta przemocą w rodzinie, odbywające się ...

………………………………………………………………………………….

 (podać częstotliwość wizyt uzgodnioną

 przez zespół interdyscyplinarny lub grupę roboczą)

[] poinformowanie osoby, co do której istnieje podejrzenie, że jest dotknięta przemocą w rodzinie, że znęcanie się fizyczne i psychiczne jest przestępstwem, i przedstawienie aspektów odpowiedzialności karnej

[] poinformowanie o możliwości przeprowadzenia badania lekarskiego

[] wszczęcie postępowania przygotowawczego

[] wystąpienie do prokuratora z wnioskiem o zastosowanie właściwych środków zapobiegawczych

[] inne (jakie?) ……………………………………………………………………

………………………………………………………………………………….

………………………………………………………………………………….

………………………………………………………………………………….

………………………………………………………………………………….

4. Oświaty:

[] objęcie dziecka/dzieci pomocą psychologiczno-pedagogiczną w przedszkolu, szkole lub innej placówce, odpowiednio w formie:

[] klasy terapeutycznej

[] zajęć rozwijających uzdolnienia

[] zajęć dydaktyczno-wyrównawczych

[] zajęć specjalistycznych: korekcyjno-kompensacyjnych, logopedycznych, socjoterapeutycznych oraz innych zajęć o charakterze terapeutycznym

[] zajęć związanych z wyborem kierunku kształcenia i zawodu oraz planowaniem kształcenia i kariery zawodowej - w przypadku uczniów gimnazjum i szkół ponadgimnazjalnych

[] porad i konsultacji

[] objęcie rodziców/opiekunów pomocą psychologiczno-pedagogiczną w formie: porad, konsultacji, warsztatów lub szkoleń

[] pomoc materialna i jej rodzaj: wypoczynek wakacyjny, dożywianie, stypendium szkolne, zasiłek szkolny

[] konsultacja w poradni psychologiczno-pedagogicznej, w tym poradni specjalistycznej, skierowanie do pomocy terapeutycznej

[] powiadomienie sądu rodzinnego i opiekuńczego o sytuacji dziecka

[] poinformowanie rodzica/opiekuna o możliwości uzyskania pomocy oferowanej przez placówki opiekuńczo-wychowawcze wsparcia dziennego

[] inne (jakie?) ……………………………………………………………………

………………………………………………………………………………….

………………………………………………………………………………….

………………………………………………………………………………….

………………………………………………………………………………….

5. Ochrony zdrowia:

[] skierowanie osoby, co do której istnieje podejrzenie, że jest dotknięta przemocą w rodzinie, do lekarza podstawowej opieki zdrowotnej ze wskazaniem co do dalszych ewentualnych konsultacji medycznych

[] skierowanie osoby, co do której istnieje podejrzenie, że jest dotknięta przemocą w rodzinie, na konsultacje psychiatryczne

[] skierowanie osoby, co do której istnieje podejrzenie, że jest dotknięta przemocą w rodzinie, do lekarza w celu uzyskania zaświadczenia lekarskiego o ustaleniu przyczyn i rodzaju uszkodzeń ciała związanych z użyciem przemocy w rodzinie

[] inne (jakie?) ……………………………………………………………………

………………………………………………………………………………….

………………………………………………………………………………….

………………………………………………………………………………….

………………………………………………………………………………….

6. Pozostałych członków zespołu interdyscyplinarnego lub grupy roboczej:

………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………

VI. ZOBOWIĄZANIA, JAKIE PODJĘŁA OSOBA, CO DO KTÓREJ ISTNIEJE PODEJRZENIE, ŻE JEST DOTKNIĘTA PRZEMOCĄ W RODZINIE …………………………………………………….....……………….….………………

………………………………………………………………….....….….………………

……………………………………………………………….....…….….………………

………………………………………………………………….....….….………………

VII. OKRESOWA OCENA SYTUACJI RODZINY ORAZ OSOBY, CO DO KTÓREJ INSTNIEJE PODEJRZENIE, ŻE JEST DOTKNIĘTA PRZEMOCĄ W RODZINIE

[] raz w tygodniu [] raz w miesiącu [] raz na trzy miesiące

[] w innych terminach (jakich?) ………………………………………………………

VIII. WERYFIKACJA INDYWIDUALNEGO PLANU POMOCY DLA OSOBY, CO DO KTÓREJ ISTNIEJE PODEJRZENIE, ŻE JEST DOTKNIĘTA PRZEMOCĄ W RODZINIE, W ZAKRESIE DZIAŁAŃ PRZEDSTAWICIELI

1) jednostki organizacyjnej pomocy społecznej:

………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………

2) gminnej komisji rozwiązywania problemów alkoholowych:

………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………

3) Policji:

………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………

4) oświaty:

………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………

5) ochrony zdrowia:

………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………

6) pozostałych członków zespołu interdyscyplinarnego lub grupy roboczej:

………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………

IX. CZY W PRZYPADKU PODEJRZENIA POPEŁNIENIA PRZESTĘPSTWA ZOSTAŁY PRZEKAZANE INFORMACJE WŁAŚCIWYM ORGANOM PROWADZĄCYM POSTĘPOWANIE PRZYGOTOWAWCZE:

TAK []NIE []

X. OPIS KOLEJNEGO ZDARZENIA PRZEMOCY W RODZINIE W TRAKCIE TRWANIA PROCEDURY

………………………………...…………………………………………………………

………………………………...…………………………………………………………

………………………………...…………………………………………………………

………………………………...…………………………………………………………

………………………………...…………………………………………………………

………………………………...…………………………………………………………

 ……………………………………………………………

 (podpis przewodniczącego zespołu interdyscyplinarnego)

ZAŁĄCZNIK Nr  4 

WZÓR

NIEBIESKA KARTA - D

 ……………………………..

 (miejscowość, data)

I. DANE OSOBY, WOBEC KTÓREJ ISTNIEJE PODEJRZENIE, ŻE STOSUJE PRZEMOC W RODZINIE

1. Imię i nazwisko: ……………………………………………………………………

2. Data i miejsce urodzenia: ……………………, w ....................................................

3. Stan cywilny: ……………………………………………………………………….

4. Miejsce zamieszkania:

kod pocztowy: …………… miejscowość: …………… województwo: …………..

ulica: ………………………. numer domu: …….. numer mieszkania: …………...

numer telefonu: …………………………..

5. Aktualny adres pobytu:

kod pocztowy: …………… miejscowość: …………… województwo: …………..

ulica: ………………………. numer domu: …….. numer mieszkania: …………...

numer telefonu: …………………………..

6. Miejsce pracy/źródło utrzymania: ………………………………………………….

II. CZY ZDARZA SIĘ, ŻE OSOBA, WOBEC KTÓREJ ISTNIEJE PODEJRZENIE, ŻE STOSUJE PRZEMOC W RODZINIE, ZACHOWUJE SIĘ W NASTĘPUJĄCY SPOSÓB:

Formy przemocy w rodzinie	Wobec dorosłych			Wobec dzieci
Stosowała przemoc fizyczną, w tym:	TAK	NIE	wobec kogo*	TAK	NIE	wobec kogo*
popychanie
uderzanie
wykręcanie rąk
duszenie
kopanie
spoliczkowanie
inne (podać jakie)
Uszkodzenia ciała, w tym:	TAK	NIE	wobec kogo*	TAK	NIE	wobec kogo*
zasinienia
zadrapania
krwawienia
oparzenia
inne (podać jakie)
Stosowała przemoc psychiczną, w tym:	TAK	NIE	wobec kogo*	TAK	NIE	wobec kogo*
izolację
wyzwiska
ośmieszanie
groźby
kontrolowanie
ograniczanie kontaktów
krytykowanie
poniżanie
demoralizację
ciągłe niepokojenie
inne (podać jakie)
Stosowała przemoc seksualną, w tym:	TAK	NIE	wobec kogo*	TAK	NIE	wobec kogo*
zmuszanie do obcowania płciowego i innych czynności seksualnych
Inny rodzaj zachowań, w tym:	TAK	NIE	wobec kogo*	TAK	NIE	wobec kogo*
niszczenie/uszkodzenie mienia
zabór/przywłaszczenie mienia
groźba karalna/znieważenie
zmuszanie do picia alkoholu
zmuszanie do zażywania środków odurzających lub substancji psychotropowych oraz niezleconych przez lekarza leków
inne działające na szkodę najbliższych (podać jakie)

* Na przykład: żony, męża, partnera, partnerki, matki, ojca, córki, syna.

III. OD JAK DAWNA TE ZACHOWANIA MAJĄ MIEJSCE

…………………………………………………………………………………………...

…………………………………………………………………………………………...

…………………………………………………………………………………………...

IV. CZY SĄ ŚWIADKOWIE STOSOWANIA PRZEMOCY W RODZINIE:

TAK [] NIE []NIE USTALONO []

V. CZY BYŁ/BYŁA PAN/PANI JUŻ KIEDYKOLWIEK KARANY/KARANA ZA PRZESTĘPSTWO Z UŻYCIEM PRZEMOCY LUB GROŹBY JEJ UŻYCIA:

TAK [] NIE []NIE USTALONO []

VI. CZY WOBEC PANA/PANI SĄD ZASTOSOWAŁ DOZÓR KURATORA SĄDOWEGO:

TAK [] NIE []NIE USTALONO []

VII. CZY NADUŻYWA PAN/PANI ALKOHOLU:

TAK [] NIE []NIE USTALONO []

- od jak dawna i jak często?

- kiedy ostatnio?

…………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………

VIII. CZY NADUŻYWA PAN/PANI ŚRODKÓW ODURZAJĄCYCH, SUBSTANCJI PSYCHOTROPOWYCH LUB LEKÓW:

TAK [] NIE []NIE USTALONO []

- od jak dawna i jak często?

- kiedy ostatnio?

…………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………

IX. CZY KIEDYKOLWIEK BYŁ/BYŁA PAN/PANI PODDANY/PODDANA LECZENIU ODWYKOWEMU? KIEDY OSTATNIO I JAKIEGO UZALEŻNIENIA DOTYCZYŁO LECZENIE:

(od alkoholu, środków odurzających, substancji psychotropowych lub leków)

…………………………………………………………………………………………...

…………………………………………………………………………………………...

…………………………………………………………………………………………...

X. CZY W ZWIĄZKU Z TYMI ZACHOWANIAMI MIAŁY MIEJSCE:

[] powiadamianie i interwencje Policji

[] powiadomienie prokuratury

[] wszczęcie postępowania karnego lub innego postępowania sądowego (jakiego? np. rozwodowego, rodzinnego) …………………………………………………….

[] poddanie wykonywania władzy rodzicielskiej stałemu nadzorowi kuratora sądowego

[] zobowiązanie do leczenia odwykowego

[] zobowiązanie do uczestnictwa w oddziaływaniach korekcyjno-edukacyjnych

[] interwencja i pomoc innej instytucji (jakiej?) ……………………………………...

[] inne (jakie?) ………………………………………………………………...............

XI. CZY MIAŁ/MIAŁA PAN/PANI INNE PROBLEMY W ZWIĄZKU Z NADUŻYWANIEM ALKOHOLU, ŚRODKÓW ODURZAJĄCYCH, SUBSTANCJI PSYCHOTROPOWYCH LUB LEKÓW:

[] konflikty z prawem[] wykroczenia w ruchu drogowym

[] kłopoty w pracy[] pobyty w izbie wytrzeźwień

[] inne (jakie?)..............................................................................

XII. JAK PAN/PANI OCENIA SWOJĄ SYTUACJĘ? CZY WIDZI PAN/PANI COŚ NIEPOKOJĄCEGO:

…………………………………………………………………………………………...

…………………………………………………………………………………………...

…………………………………………………………………………………………...

XIII. DZIAŁANIA W STOSUNKU DO OSOBY, WOBEC KTÓREJ ISTNIEJE PODEJRZENIE, ŻE STOSUJE PRZEMOC W RODZINIE

[] udział w oddziaływaniach korekcyjno-edukacyjnych dla osób stosujących przemoc w rodzinie

[] dobrowolne poddanie się leczeniu odwykowemu i opracowanie planu leczenia

[] złożenie wniosku do sądu w celu uruchomienia procedury zobowiązania do leczenia odwykowego

[] zobowiązanie do informowania członków zespołu interdyscyplinarnego/grupy roboczej o podejmowanych działaniach mających na celu zaprzestanie przemocy w rodzinie:

[] raz w tygodniu [] raz w miesiącu[] raz na trzy miesiące

[] w innych terminach (jakich?) ……………………………………………………

[] złożenie przez kuratora sądowego stosownego wniosku do sądu

[] inne działania (jakie?)...................................................................................................

XIV. ZOBOWIĄZANIA, JAKIE PODJĘŁA OSOBA, WOBEC KTÓREJ ISTNIEJE PODEJRZENIE, ŻE STOSUJE PRZEMOC W RODZINIE

…………………………………………………………………………………………...

…………………………………………………………………………………………...

…………………………………………………………………………………………...

…………………………………………………………………………………………...

…………………………………………………………………………………………...

…………………………………………………………………………………………...

XV. OKRESOWA OCENA SYTUACJI OSOBY, WOBEC KTÓREJ ISTNIEJE PODEJRZENIE, ŻE STOSUJE PRZEMOC W RODZINIE

[] raz w tygodniu [] raz w miesiącu[] raz na trzy miesiące

[] w innych terminach (jakich?) ……………...................................................................

 ………………………………………………………….

 (podpis przewodniczącego zespołu interdyscyplinarnego)

1 Zmiany wymienionej ustawy zostały ogłoszone w Dz. U. z 2009 r. Nr 206, poz. 1589, z 2010 r. Nr 28, poz. 146 i Nr 125, poz. 842 oraz z 2011 r. Nr 149, poz. 887.

2 Zmiany wymienionej ustawy zostały ogłoszone w Dz. U. z 1997 r. Nr 128, poz. 840, z 1999 r. Nr 64, poz. 729 i Nr 83, poz. 931, z 2000 r. Nr 48, poz. 548, Nr 93, poz. 1027 i Nr 116, poz. 1216, z 2001 r. Nr 98, poz. 1071, z 2003 r. Nr 111, poz. 1061, Nr 121, poz. 1142, Nr 179, poz. 1750, Nr 199, poz. 1935 i Nr 228, poz. 2255, z 2004 r. Nr 25, poz. 219, Nr 69, poz. 626, Nr 93, poz. 889 i Nr 243, poz. 2426, z 2005 r. Nr 86, poz. 732, Nr 90, poz. 757, Nr 132, poz. 1109, Nr 163, poz. 1363, Nr 178, poz. 1479 i Nr 180, poz. 1493, z 2006 r. Nr 190, poz. 1409, Nr 218, poz. 1592 i Nr 226, poz. 1648, z 2007 r. Nr 89, poz. 589, Nr 123, poz. 850, Nr 124, poz. 859 i Nr 192, poz. 1378, z 2008 r. Nr 90, poz. 560, Nr 122, poz. 782, Nr 171, poz. 1056, Nr 173, poz. 1080 i Nr 214, poz. 1344, z 2009 r. Nr 62, poz. 504, Nr 63, poz. 533, Nr 166, poz. 1317, Nr 168, poz. 1323, Nr 190, poz. 1474, Nr 201, poz. 1540 i Nr 206, poz. 1589, z 2010 r. Nr 7, poz. 46, Nr 40, poz. 227 i 229, Nr 98, poz. 625 i 626, Nr 125, poz. 842, Nr 127, poz. 857, Nr 152, poz. 1018 i 1021, Nr 182, poz. 1228, Nr 225, poz. 1474 i Nr 240, poz. 1602 oraz z 2011 r. Nr 17, poz. 78, Nr 24, poz. 130, Nr 39, poz. 202, Nr 48, poz. 245, Nr 72, poz. 381, Nr 94, poz. 549, Nr 117, poz. 678, Nr 133, poz. 767, Nr 160, poz. 964 i Nr 191, poz. 1135.

• Identyfikator: Dz.U.2011.209.1245
• Rodzaj: Rozporządzenie
• Tytuł: Procedura "Niebieskie Karty" oraz wzory formularzy "Niebieska Karta".
• Data aktu: 13/09/2011
• Data ogłoszenia: 03/10/2011
• Data wejścia w życie: 18/10/2011