Określenie wzoru oferty podmiotu uprawnionego.

ROZPORZĄDZENIE

MINISTRA POLITYKI SPOŁECZNEJ¹⁾

z dnia 8 marca 2005 r.

w sprawie określenia wzoru oferty podmiotu uprawnionego

Na podstawie art. 29 ust. 2 ustawy z dnia 12 marca 2004 r. o pomocy społecznej (Dz. U. Nr 64, poz. 593, Nr 99, poz. 1001 i Nr 273, poz. 2703) zarządza się, co następuje:

§ 1. Rozporządzenie określa wzór oferty podmiotu uprawnionego, stanowiący załącznik do rozporządzenia.

§ 2. Rozporządzenie wchodzi w życie po upływie 14 dni od dnia ogłoszenia.²⁾

______

¹⁾ Minister Polityki Społecznej kieruje działem administracji rządowej - zabezpieczenie społeczne, na podstawie § 1 ust. 2 rozporządzenia Prezesa Rady Ministrów z dnia 15 grudnia 2004 r. w sprawie szczegółowego zakresu działania Wiceprezesa Rady Ministrów, Ministra Polityki Społecznej (Dz. U. Nr 265, poz. 2643).

²⁾ Z dniem wejścia w życie niniejszego rozporządzenia traci moc rozporządzenie Ministra Pracy i Polityki Społecznej z dnia 30 czerwca 2000 r. w sprawie szczegółowych zasad i form współdziałania administracji publicznej z innymi podmiotami oraz wzorów ofert, umów i sprawozdań z realizacji zadań pomocy społecznej (Dz. U. Nr 55, poz. 662), zachowane w mocy na podstawie art. 159 ustawy z dnia 12 marca 2004 r. o pomocy społecznej (Dz. U. Nr 64, poz. 593, Nr 99, poz. 1001 i Nr 273, poz. 2703).

ZAŁĄCZNIK

WZÓR

................................

(pieczęć podmiotu uprawnionego)

................................

(data i miejsce złożenia oferty)

OFERTA PODMIOTU UPRAWNIONEGO

I. Dane podmiotu uprawnionego ubiegającego się o realizację

zadania:

1. Pełna nazwa podmiotu:

.........................................................

2. Forma prawna:

.........................................................

3. Data powstania:

.........................................................

4. Dokładny adres: .......... ul. .......................

gmina ......... powiat ......... województwo .........

5. Tel.: ..............faks: ..................

e-mail: ................. http:// ..........

6. Numer w Krajowym Rejestrze Sądowym lub w innym

rejestrze oraz numer i data wpisu lub rejestracji:

.........................................................

7. Numer NIP: ........... numer REGON: ..................

8. Nazwa banku i numer rachunku: ........................

9. Imiona i nazwiska oraz funkcje osób upoważnionych do

reprezentowania podmiotu w kontaktach zewnętrznych i

posiadających zdolność do podejmowania zobowiązań

finansowych w imieniu podmiotu (zawierania umów):

.........................................................

.........................................................

10. Nazwa, adres i telefon kontaktowy placówki

bezpośrednio wykonującej zadanie, na które podmiot

ubiega się o dotację:* .............................

.........................................................

11. Osoba upoważniona do składania ewentualnych wyjaśnień

i uzupełnień dotyczących oferty (imię i nazwisko oraz

nr telefonu kontaktowego):* .........................

.....................................................

12. Cele statutowe, przedmiot działalności statutowej:

.....................................................

.....................................................

.....................................................

II. Opis zadania*

1. Nazwa zadania:

........................................................

........................................................

2. Szczegółowy zakres rzeczowy zadania:

........................................................

........................................................

........................................................

3. Szczegółowy opis planowanych działań przy realizacji

zadania:

........................................................

........................................................

........................................................

4. Termin realizacji zadania od ......... do ...........

Miejsce realizacji zadania: .........................

........................................................

5. Posiadane zasoby, które zapewnią realizację zadania:

Kadrowe (z opisem kwalifikacji):

........................................................

........................................................

Rzeczowe (z opisem stanu i podaniem wartości):

........................................................

........................................................

6. Sposób rekrutacji uczestników (liczba i

charakterystyka ze względu na istotne dla zadania

cechy, np. wiek, płeć, miejsce zamieszkania, status

materialny):

........................................................

........................................................

7. Zakładane rezultaty realizacji zadania:

........................................................

........................................................

........................................................

8. Partnerzy w realizacji zadania (ze szczególnym

uwzględnieniem organów administracji publicznej):

........................................................

........................................................

........................................................

9. Informacja o dotychczasowym doświadczeniu w

realizacji zadania, którego dotyczy oferta, lub

zadania podobnego typu:

........................................................

........................................................

........................................................

10. Informacje na temat dotychczasowych zadań

realizowanych również we współpracy z administracją

publiczną:

........................................................

........................................................

........................................................

11. Dodatkowe informacje, które zdaniem podmiotu

uprawnionego mogą mieć wpływ na ocenę oferty:

........................................................

........................................................

........................................................

12. Inne informacje, wymagane zgodnie z treścią

ogłoszenia o otwartym konkursie ofert:

........................................................

........................................................

III. Kalkulacja przewidywanych kosztów realizacji zadania

Całkowity koszt (w zł) [ ]

w tym:

- wnioskowana wielkość dotacji (w zł) [ ]

- wielkość środków własnych (w zł) [ ]

- wielkość środków pozyskanych z innych źródeł [ ]

IV. Inne wybrane informacje dotyczące zadania*

1. Adresaci działań przy realizacji zadania - należy

oznaczyć znakiem X nie więcej niż 3 najważniejsze

grupy adresatów działań:

[ ] Osoby bezdomne [ ] Osoby w podeszłym wieku

[ ] Osoby ubogie [ ] Uchodźcy

[ ] Osoby niepełnosprawne [ ] Osoby i rodziny

i chore wymagające interwencji

kryzysowej

[ ] Osoby bezrobotne [ ] Ofiary przemocy w

rodzinie

[ ] Osoby samotnie [ ] Organizacje i instytucje

wychowujące dzieci prowadzące działalność

w zakresie pomocy

społecznej

[ ] Dzieci i młodzież z [ ] Uzależnieni od alkoholu

rodzin mających lub narkotyków

trudności w

wypełnianiu

swoich zadań

[ ] Inne .................

2. Typ działań - należy oznaczyć znakiem X nie więcej niż 3

najważniejsze typy działań przy realizacji zadania:

[ ] Pomoc finansowa [ ] Pielęgnacja

[ ] Pomoc rzeczowa [ ] Praca socjalna

[ ] Pomoc żywnościowa, [ ] Animowanie działań

w tym wydawanie samopomocowych

posiłków

[ ] Usługi opiekuńcze, [ ] Opieka pozaszkolna nad

w tym robienie zakupów, dziećmi

przygotowywanie

posiłków,

pomoc w czynnościach

gospodarczych i

porządkowych

[ ] Pomoc w zakresie [ ] Szkolenia dla kadry

poradnictwa i pomocy społecznej

informacji

[ ] Szkolenia dla osób [ ] Zbieranie i przetwarzanie

objętych pomocą lub informacji ważnych dla

ich opiekunów funkcjonowania pomocy

społecznej

[ ] Terapia/rehabilitacja [ ] Finansowanie działań

innych organizacji i

instytucji

[ ] Opieka stacjonarna [ ] Specjalistyczne usługi

opiekuńcze

[ ] Opieka półstacjonarna [ ] Pomoc w załatwianiu

spraw

(dzienna) urzędowych, uzyskaniu

świadczeń socjalnych,

emerytalno-rentowych

[ ] Mieszkania chronione [ ] Inne ..............

3. Liczbowe określenia skali działań przy realizacji

zadania (prosimy użyć miar adekwatnych do danego typu

zadania, np. liczba osób objętych pomocą, liczba

rodzin objętych programem, liczba porad udzielonych

tygodniowo):

........................................................

........................................................

........................................................

4. Ogólna liczba osób pracujących przy realizacji

zadania

[ ], w przeliczeniu na pełne etaty [ ], w tym

wolontariusze [ ], w przeliczeniu na pełne etaty

[ ].

5. Opis bazy lokalowej (wyłącznie dla placówek opieki

stacjonarnej, dziennej oraz noclegowni):

1) Rodzaj obiektu

....................................................

....................................................

2) Powierzchnia użytkowa (m²) [ ]

3) Stan prawny nieruchomości / warunki dzierżawy ....

4) Liczba miejsc w obiekcie i ich podział ze względu

na grupy osób objętych pomocą:

....................................................

....................................................

....................................................

5) Stan techniczny i wyposażenie obiektu istotne z

punktu widzenia realizacji zadania:

....................................................

....................................................

....................................................

6) Ogólny koszt utrzymania obiektu w przeliczeniu na

1 osobę miesięcznie: [ ]

V. Kosztorys ze względu na typ kosztów zadania*

Lp.	Rodzaj kosztów (wydatków) i sposób ich kalkulacji	Koszt (w zł)	W tym wydatki z wnioskowanej dotacji (w zł)	W tym ze środków własnych (w zł)
OGÓŁEM:

VI. Kosztorys ze względu na źródło finansowania zadania

Źródło	Kwota (w zł)	Udział środków w %
Wnioskowana kwota dotacji
Posiadane środki własne (na jakich zasadach przyznane)
Ewentualne wpłaty i opłaty uczestników projektu - z jakiego tytułu
Inne źródła finansowania (określić, na jakiej podstawie przyznano bądź zapewniono środki): 1) publiczne - wymienić 2) niepubliczne - wymienić
OGÓŁEM:		100%

VII. Uwagi mogące mieć znaczenie przy ocenie kosztorysu:

............................................................

............................................................

VIII. Pozafinansowy wkład własny podmiotu w realizację zadania

(np. praca wolontariuszy):

............................................................

............................................................

............................................................

IX. Dodatkowe uwagi lub informacje: ........................

............................................................

............................................................

.............................. ............................

(pieczęć podmiotu uprawnionego) (podpis osoby upoważnionej

do składania oświadczeń

woli w imieniu podmiotu

uprawnionego)

X. Załączniki i ewentualne referencje:

1. Aktualny wyciąg z rejestru lub ewidencji (ważny do 3

miesięcy od daty uzyskania)

2. Sprawozdanie merytoryczne i finansowe za ostatni rok

3. Statut podmiotu uprawnionego ...........

4. ........................................

5. ........................................

XI. Poświadczenie złożenia oferty (miejscowość, data, podpis -

wypełnia organ):

............................................................

............................................................

XII. Adnotacje urzędowe:

................... .....................................

(miejscowość, data) (podpis pracownika przyjmującego ofertę)

______

* W przypadku prowadzenia przez podmiot kilku różnych placówek wskazane punkty należy wypełnić odrębnie dla każdej placówki.

• Identyfikator: Dz.U.2005.44.427
• Rodzaj: Rozporządzenie
• Tytuł: Określenie wzoru oferty podmiotu uprawnionego.
• Data aktu: 08/03/2005
• Data ogłoszenia: 21/03/2005
• Data wejścia w życie: 05/04/2005