Wzór wniosku o zwrot opłaconych składek oraz tryb dokonywania ich zwrotu.

ROZPORZĄDZENIE

MINISTRA GOSPODARKI, PRACY I POLITYKI SPOŁECZNEJ ¹

z dnia 10 grudnia 2003 r.

w sprawie wzoru wniosku o zwrot opłaconych składek oraz trybu dokonywania ich zwrotu

Na podstawie art. 17 ust. 3 ustawy z dnia 13 czerwca 2003 r. o zatrudnieniu socjalnym (Dz. U. Nr 122, poz. 1143) zarządza się, co następuje:

§ 1. Rozporządzenie określa wzór wniosku o zwrot opłaconych składek, o których mowa w art. 17 ust. 1 ustawy z dnia 13 czerwca 2003 r. o zatrudnieniu socjalnym, oraz tryb dokonywania ich zwrotu.

§ 2. Wzór wniosku, o którym mowa w § 1, zwanego dalej "wnioskiem", jest określony w załączniku do rozporządzenia.

§ 3. Do wniosku dołącza się kserokopie dokumentów potwierdzających opłacenie składek, w szczególności komplet kopii deklaracji rozliczeniowych i przelewów składek na ubezpieczenia społeczne oraz kopii imiennych raportów miesięcznych o należnych składkach i wypłaconych świadczeniach (ZUS RCA) za osoby, których dotyczy wniosek.

§ 4. Zwrot składek jest dokonywany na wskazany we wniosku rachunek bankowy.

§ 5. W przypadku gdy zatrudnienie na podstawie spółdzielczej umowy o pracę ustanie przed upływem 12 miesięcy od dnia podjęcia zatrudnienia, zwrot opłaconych składek jest dokonywany za okres od ostatniego miesiąca, za który nie dokonano zwrotu składek, do dnia ustania zatrudnienia.

§ 6. Rozporządzenie wchodzi w życie po upływie 14 dni od dnia ogłoszenia.

ZAŁĄCZNIK

WZÓR

..................

(nazwa pracodawcy)

Data ................

Starosta .............

Wniosek

o zwrot opłaconych składek na ubezpieczenia społeczne, o

których mowa w art. 17 ust. 1 ustawy z dnia 13 czerwca 2003 r.

o zatrudnieniu socjalnym (Dz. U. Nr 122, poz. 1143), z tytułu

zatrudnienia na podstawie spółdzielczej umowy o pracę, w

związku z umową zawartą ze starostą .......... z dnia .........

nr ................ zgodnie z rozliczeniem

Dane płatnika składek:

1. Nazwa pracodawcy ...........................................

2. Siedziba .......................... 3. Telefon .............

4. NIP ............................... 5. REGON ...............

ROZLICZENIE

Lp.			Okres, za który opłacono składki (od dnia do dnia)	Podstawa wymiaru składek w zła)	Kwota opłaconych składek w zł a)				Kwota opłaconych składek w zł a)	Kwota składek podlegająca zwrotowi - w zł a)
	Dane pracownika				emerytalne	rentowe	chorobowe	wypadkowe
	Imię i nazwisko
	PESEL
	NIP
	Okres, na który zawarto umowę o pracę
1
2

^a) Do dwóch miejsc po przecinku.

Należne środki proszę przekazać na rachunek bankowy ...........

nr .......................................................... .

Oświadczam, że dane zawarte we wniosku są zgodne ze stanem

prawnym i faktycznym.

W załączeniu:

Kopie dokumentów potwierdzających opłacanie składek na

ubezpieczenia społeczne, to jest: komplet kopii deklaracji

rozliczeniowych i przelewów składek na ubezpieczenia społeczne

oraz kopii imiennych raportów miesięcznych o należnych

składkach i wypłaconych świadczeniach (ZUS RCA) za osoby objęte

wnioskiem.

.................................. ..........................

(data i podpis głównego księgowego (data i podpis pracodawcy

(imię i nazwisko)) (imię i nazwisko))

1 Minister Gospodarki, Pracy i Polityki Społecznej kieruje działem administracji rządowej - zabezpieczenie społeczne, na podstawie § 1 ust. 2 pkt 5 rozporządzenia Prezesa Rady Ministrów z dnia 7 stycznia 2003 r. w sprawie szczegółowego zakresu działania Ministra Gospodarki, Pracy i Polityki Społecznej (Dz. U. Nr 1, poz. 5).

• Identyfikator: Dz.U.2004.3.18
• Rodzaj: Rozporządzenie
• Tytuł: Wzór wniosku o zwrot opłaconych składek oraz tryb dokonywania ich zwrotu.
• Data aktu: 10/12/2003
• Data ogłoszenia: 12/01/2004
• Data wejścia w życie: 27/01/2004