Określenie wzoru oświadczenia o stanie majątkowym składanego przez członków zarządu powszechnego towarzystwa emerytalnego.

ROZPORZĄDZENIE

MINISTRA FINANSÓW¹⁾

z dnia 18 listopada 2003 r.

w sprawie określenia wzoru oświadczenia o stanie majątkowym składanego przez członków zarządu powszechnego towarzystwa emerytalnego

Na podstawie art. 41a ust. 7 ustawy z dnia 28 sierpnia 1997 r. o organizacji i funkcjonowaniu funduszy emerytalnych (Dz. U. Nr 139, poz. 934, z późn. zm.²⁾) zarządza się, co następuje:

§ 1. Określa się wzór oświadczenia o stanie majątkowym, do którego złożenia są obowiązani członkowie zarządu powszechnego towarzystwa emerytalnego, stanowiący załącznik do rozporządzenia.

§ 2. Rozporządzenie wchodzi w życie po upływie 14 dni od dnia ogłoszenia.

______

¹⁾ Minister Finansów kieruje działem administracji rządowej - instytucje finansowe, na podstawie § 1 ust. 2 pkt 3 rozporządzenia Prezesa Rady Ministrów z dnia 29 marca 2002 r. w sprawie szczegółowego zakresu działania Ministra Finansów (Dz. U. Nr 32, poz. 301, Nr 43, poz. 378 i Nr 93, poz. 834).

²⁾ Zmiany wymienionej ustawy zostały ogłoszone w Dz. U. z 1998 r. Nr 98, poz. 610, Nr 106, poz. 668 i Nr 162, poz. 1118, z 1999 r. Nr 110, poz. 1256, z 2000 r. Nr 60, poz. 702, z 2001 r. Nr 8, poz. 64 i Nr 110, poz. 1189, z 2002 r. Nr 25, poz. 253, Nr 153, poz. 1271 i Nr 241, poz. 2074 oraz z 2003 r. Nr 124, poz. 1153, Nr 166, poz. 1609 i Nr 170, poz. 1651.

ZAŁĄCZNIK

WZÓR OŚWIADCZENIA O STANIE MAJĄTKOWYM SKŁADANEGO PRZEZ CZŁONKÓW ZARZĄDU POWSZECHNEGO TOWARZYSTWA EMERYTALNEGO

Oświadczenie o stanie majątkowym

Pouczenie

1. Do złożenia oświadczenia o stanie majątkowym są obowiązani członkowie zarządu

powszechnego towarzystwa emerytalnego oraz pracownicy powszechnego towarzystwa

emerytalnego podejmujący decyzje o sposobie lokowania aktywów otwartego

funduszu emerytalnego.

2. Oświadczenie składa się w dwóch egzemplarzach do Komisji Nadzoru Ubezpieczeń i

Funduszy Emerytalnych do dnia 31 maja, według stanu na dzień 31 grudnia roku

poprzedniego, dołączając kopię rocznego zeznania podatkowego (PIT).

3. Kwoty określone w walutach obcych należy przeliczać przy zastosowaniu kursu

średniego walut obcych ogłoszonego przez Narodowy Bank Polski po raz pierwszy w

roku, w którym składane jest oświadczenie.

4. Osoba składająca oświadczenie o stanie majątkowym obowiązana jest do zgodnego z

prawdą, starannego i zupełnego wypełnienia każdej z rubryk.

5. Jeżeli poszczególne rubryki nie znajdują w konkretnym przypadku zastosowania,

należy wpisać "nie dotyczy".

6. W przypadku gdy miejsce w poszczególnej rubryce nie jest wystarczające,

pozostałe informacje należy w formie adnotacji wpisać w pkt IX.

7. Oświadczenie o stanie majątkowym dotyczy majątku w kraju i za granicą.

8. Oświadczenie o stanie majątkowym obejmuje również wierzytelności pieniężne.

9. Osoba składająca oświadczenie jest obowiązana określić przynależność

poszczególnych składników majątkowych, dochodów i zobowiązań do majątku

odrębnego oraz do majątku objętego wspólnością majątkową.

Ja, niżej podpisany(a) .....................................

............................................................

(imiona i nazwisko, w przypadku kobiet oraz osób, które

dokonały zmiany nazwiska, również nazwisko rodowe)

urodzony(a) ......................... w ....................

pozostający(a) w związku małżeńskim z ......................

zatrudniony(a) w powszechnym towarzystwie emerytalnym: .....

............................................................

(nazwa i adres)

jako .......................................................

(stanowisko lub funkcja)

zamieszkały(a) .............................................

............................................................

po zapoznaniu się z przepisami ustawy z dnia 28 sierpnia

1997 r. o organizacji i funkcjonowaniu funduszy emerytalnych

(Dz. U. Nr 139, poz. 934, z późn. zm.) zgodnie z art. 41a

tej ustawy, oświadczam, że posiadam wchodzące w skład

wspólności majątkowej i/lub stanowiące mój majątek odrębny:

I

Zasoby pieniężne:

1. Środki pieniężne zgromadzone w walucie polskiej:

.........................................................

.........................................................

2. Środki pieniężne zgromadzone w walucie obcej:

a) ilość ................. waluta .......................

równowartość w złotych: ..............................

b) ilość ................. waluta .......................

równowartość w złotych: ..............................

c) ilość ................. waluta .......................

równowartość w złotych: ..............................

II

1. Budynki mieszkalne jednorodzinne

a) o powierzchni całkowitej: .......... m², adres: ......

......................................................

którego wartość szacuję na kwotę ok. .................

tytuł prawny: ........................................

b) o powierzchni całkowitej: .......... m², adres: ......

......................................................

którego wartość szacuję na kwotę ok. .................

tytuł prawny: ........................................

c) o powierzchni całkowitej: .......... m², adres: ......

......................................................

którego wartość szacuję na kwotę ok. .................

tytuł prawny: ........................................

2. Lokale mieszkalne

a) o powierzchni całkowitej: .......... m², adres: ......

......................................................

którego wartość szacuję na kwotę ok. .................

tytuł prawny: ........................................

b) o powierzchni całkowitej: .......... m², adres: ......

......................................................

którego wartość szacuję na kwotę ok. .................

tytuł prawny: ........................................

c) o powierzchni całkowitej: .......... m², adres: ......

......................................................

którego wartość szacuję na kwotę ok. .................

tytuł prawny: ........................................

3. Gospodarstwa rolne:

a) rodzaj gospodarstwa: .................................

powierzchnia: ........................................

adres: ...............................................

rodzaj zabudowy: .....................................

tytuł prawny: ........................................

b)rodzaj gospodarstwa: ..................................

powierzchnia: ........................................

adres: ...............................................

rodzaj zabudowy: .....................................

tytuł prawny: ........................................

c) rodzaj gospodarstwa: .................................

powierzchnia: ........................................

adres: ...............................................

rodzaj zabudowy: .....................................

tytuł prawny: ........................................

4. Inne nieruchomości (inne budynki lub budowle, działki

budowlane lub gruntowe):

a) powierzchnia: ........................................

adres: ...............................................

......................................................

której wartość szacuję na kwotę ok. ..................

tytuł prawny: ........................................

......................................................

b) powierzchnia: ........................................

adres: ...............................................

......................................................

której wartość szacuję na kwotę ok. ..................

tytuł prawny: ........................................

......................................................

c) powierzchnia: ........................................

adres: ...............................................

......................................................

której wartość szacuję na kwotę ok. ..................

tytuł prawny: ........................................

......................................................

III

1. Prowadzę jednoosobową działalność gospodarczą (przedmiot

działalności):

.........................................................

.........................................................

.........................................................

Z tego tytułu osiągnąłem w roku ubiegłym przychód i dochód

w wysokości: ............................................

.........................................................

2. Prowadzę działalność gospodarczą wspólnie z innymi

osobami w formie spółki cywilnej lub osobowej spółki

handlowej (jawnej, partnerskiej, komandytowej,

komandytowo-akcyjnej) - należy podać firmę lub nazwę,

siedzibę i adres, formę prawną spółki oraz wysokość

wniesionych wkładów:

........................................................

........................................................

Z tego tytułu osiągnąłem w roku ubiegłym przychód i

dochód w wysokości: .....................................

.........................................................

3. Zarządzam przedsiębiorstwem lub jestem przedstawicielem,

pełnomocnikiem, prokurentem osoby lub jednostki

organizacyjnej (należy podać firmę lub nazwę, siedzibę i

adres, formę prawną oraz przedmiot działalności):

- osobiście .............................................

.......................................................

- wspólnie z innymi osobami .............................

.......................................................

Z tego tytułu osiągnąłem w roku ubiegłym przychód i

dochód w wysokości: .....................................

.........................................................

IV

1. Posiadam papiery wartościowe:

a) rodzaj: ..............................................

ilość: ...............................................

b) rodzaj: ..............................................

ilość: ...............................................

c) rodzaj: ..............................................

ilość: ...............................................

2. Posiadam akcje lub udziały w spółkach prawa handlowego:

a) firma i siedziba spółki: .............................

liczba: ..............................................

b) firma i siedziba spółki: .............................

liczba: ..............................................

c) firma i siedziba spółki: .............................

liczba: ..............................................

V

W spółce handlowej (firma lub nazwa, siedziba i adres oraz forma prawna spółki):

a) .........................................................

.........................................................

- jestem członkiem zarządu (od kiedy): ..................

.......................................................

- jestem członkiem rady nadzorczej (od kiedy): ..........

.......................................................

- jestem członkiem komisji rewizyjnej (od kiedy): .......

.......................................................

Z tego tytułu osiągnąłem w roku ubiegłym dochód w wysokości:

............................................................

b) .........................................................

.........................................................

- jestem członkiem zarządu (od kiedy): ..................

.......................................................

- jestem członkiem rady nadzorczej (od kiedy): ..........

.......................................................

- jestem członkiem komisji rewizyjnej (od kiedy): .......

.......................................................

Z tego tytułu osiągnąłem w roku ubiegłym dochód w wysokości:

............................................................

c) .........................................................

.........................................................

- jestem członkiem zarządu (od kiedy): ..................

.......................................................

- jestem członkiem rady nadzorczej (od kiedy): ..........

.......................................................

- jestem członkiem komisji rewizyjnej (od kiedy): .......

.......................................................

Z tego tytułu osiągnąłem w roku ubiegłym dochód w wysokości:

............................................................

VI

Inne dochody osiągnięte w roku ubiegłym z tytułu

zatrudnienia, innej działalności zarobkowej lub zajęć (w tym

umowy zlecenia, umowy o dzieło), z podaniem kwot

uzyskiwanych z każdego tytułu:

............................................................

............................................................

............................................................

............................................................

............................................................

............................................................

............................................................

VII

Składniki mienia ruchomego o wartości jednostkowej

stanowiącej równowartość w złotych powyżej 3.000 euro (w

przypadku pojazdów mechanicznych należy podać markę, model i

rok produkcji):

............................................................

............................................................

............................................................

............................................................

............................................................

............................................................

............................................................

VIII

Zobowiązania pieniężne o wartości stanowiącej równowartość w

złotych powyżej 3.000 euro, w tym zaciągnięte kredyty i

pożyczki oraz warunki, na jakich zostały udzielone (wobec

kogo, cel zaciągnięcia zobowiązania, w jakiej wysokości):

............................................................

............................................................

............................................................

............................................................

............................................................

............................................................

IX

Adnotacje do pkt I-VIII

............................................................

............................................................

............................................................

............................................................

............................................................

............................................................

............................................................

............................................................

............................................................

............................................................

............................................................

............................................................

............................................................

............................................................

............................................................

............................................................

............................................................

Powyższe oświadczenie składam świadomy(a), iż zgodnie z art.

218 ust. 2 ustawy z dnia 28 sierpnia 1997 r. o organizacji i

funkcjonowaniu funduszy emerytalnych podanie nieprawdziwych

lub zatajenie prawdziwych informacji podlega grzywnie do

1.000.000 zł.

................... ............. ................

(miejscowość) (data) (podpis)

• Identyfikator: Dz.U.2003.206.1999
• Rodzaj: Rozporządzenie
• Tytuł: Określenie wzoru oświadczenia o stanie majątkowym składanego przez członków zarządu powszechnego towarzystwa emerytalnego.
• Data aktu: 18/11/2003
• Data ogłoszenia: 04/12/2003
• Data wejścia w życie: 19/12/2003