Wzory wniosku o udzielenie wsparcia finansowego nowej inwestycji.

ROZPORZĄDZENIE

MINISTRA GOSPODARKI, PRACY I POLITYKI SPOŁECZNEJ¹⁾

z dnia 12 września 2003 r.

w sprawie wzorów wniosku o udzielenie wsparcia finansowego nowej inwestycji

Na podstawie art. 9 ust. 3 i art. 10 ust. 3 ustawy z dnia 20 marca 2002 r. o finansowym wspieraniu inwestycji (Dz. U. Nr 41, poz. 363 i Nr 141, poz. 1177 oraz z 2003 r. Nr 159, poz. 1537) zarządza się, co następuje:

§ 1. Określa się:

1) wzór wniosku o udzielenie gminie wsparcia finansowego nowej inwestycji na tworzenie i modernizację infrastruktury technicznej bezpośrednio związanej ze wspieraną inwestycją określonego przedsiębiorcy, stanowiący załącznik nr 1 do rozporządzenia;

2) wzór wniosku o udzielenie przedsiębiorcy wsparcia finansowego nowej inwestycji, stanowiący załącznik nr 2 do rozporządzenia.

§ 2. Traci moc rozporządzenie Ministra Gospodarki z dnia 14 czerwca 2002 r. w sprawie wzorów wniosku o udzielenie wsparcia finansowego nowej inwestycji (Dz. U. Nr 85, poz. 769).

§ 3. Rozporządzenie wchodzi w życie po upływie 7 dni od dnia ogłoszenia.

______

¹⁾ Minister Gospodarki, Pracy i Polityki Społecznej kieruje działem administacji rządowej - gospodarka, na podstawie § 1 ust. 2 pkt 1 rozporządzenia Prezesa Rady Ministrów z dnia 7 stycznia 2003 r. w sprawie szczegółowego zakresu działania Ministra Gospodarki, Pracy i Polityki Społecznej (Dz. U. Nr 1, poz. 5).

ZAŁĄCZNIKI

ZAŁĄCZNIK Nr  1

WZÓR

Wypełnić pismem maszynowym

Minister Gospodarki, Pracy i Polityki Społecznej Pl. Trzech Krzyży 3/5 00-507 Warszawa

FORMULARZ

Data wpływu ..................... Numer ewidencji ................. Wniosek przyjął ................. Wniosek przekazano do ...........

Wypełnia wnioskodawca

WNIOSEK

o udzielenie gminie wsparcia finansowego nowej inwestycji na tworzenie i modernizację infrastruktury technicznej bezpośrednio związanej ze wspieraną inwestycją określonego przedsiębiorcy

1. Nazwa gminy ............................................

2. Numer identyfikacji podatkowej (NIP) gminy .............

3. Siedziba gminy .........................................

ulica ..................................................

kod pocztowy .............. miejscowość ................

telefon ........., telefaks .........., e-mail ........

4. Nazwa (firma), siedziba i adres przedsiębiorcy, na

którego potrzeby gmina przygotowuje infrastrukturę

techniczną pod nową inwestycję oraz nazwa tej inwestycji

........................................................

........................................................

5. Informacja opisująca przeznaczenie infrastruktury

technicznej, w szczególności wskazująca, czy będzie

służyła ona wyłącznie przedsiębiorcy, na którego

potrzeby jest budowana, oraz w jakim zakresie inwestycję

tę będzie finansować przedsiębiorca ....................

........................................................

6. Numer identyfikacji podatkowej (NIP) przedsiębiorcy¹⁾,

na którego potrzeby gmina przygotowuje infrastrukturę

techniczną pod nową inwestycję .........................

........................................................

........................................................

7. Opis zakresu działań związanych z budową infrastruktury

technicznej pod nową inwestycję (np. niwelacja terenu,

budowa drogi itp.) .....................................

........................................................

........................................................

8. Wartość inwestycji w PLN oraz struktura wydatków

związanych z przygotowaniem infrastruktury technicznej

pod nową inwestycję dla działań wymienionych w pkt 7

........................................................

........................................................

........................................................

........................................................

9. Harmonogram realizacji działań związanych z budową

infrastruktury technicznej pod nową inwestycję:

a) termin rozpoczęcia inwestycji .......................

b) poszczególne etapy realizacji inwestycji ............

c) termin zakończenia inwestycji .......................

10. Wnioskowana wysokość wsparcia finansowego w PLN ........

11. Wnioskowany termin wypłaty wsparcia finansowego ........

........................................................

12. Numer konta bankowego, na które ma zostać dokonana

wpłata wsparcia finansowego ............................

........................................................

13. Nazwisko osoby upoważnionej do udzielania w imieniu

wnioskodawcy informacji ................................

............., tel. ..............., telefaks ..........

14. Wykaz dokumentów dołączonych do wniosku: ...............

........................................................

........................................................

........................................................

..........................

(data wystawienia wniosku)

Oświadczam, że dane zawarte we wniosku są zgodne ze stanem prawnym i faktycznym.

.......................................,

(podpis i pieczęć osoby upoważnionej

oraz pieczęć firmowa)

______

¹⁾ Jeżeli przedsiębiorca wykonuje działalność gospodarczą na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej.

ZAŁĄCZNIK Nr  2 ¹

WZÓR

WNIOSEK O UDZIELENIE PRZEDSIĘBIORCY WSPARCIA FINANSOWEGO NOWEJ INWESTYCJI

Część a)

Wypełnić pismem maszynowym

Data wpływu wniosku o pomoc finansową*
Numer wniosku o pomoc finansową w systemie SIMIK*

* Rubryka wypełniana przez instytucję, do której przesyłany jest wniosek

Wypełnia wnioskodawca

I. Informacje ogólne o projekcie

1. Tytuł projektu
2. Rodzaj projektu
2.1. Inwestycyjny
2.2. Usługi
3. Identyfikacja interwencji
3.1. Program operacyjny	Wzrost konkurencyjności przedsiębiorstw, lata 2004-2006
3.2. Priorytet	Bezpośrednie wsparcie przedsiębiorstw
3.3. Działanie	Wsparcie konkurencyjności produktowej i technologicznej przedsiębiorstw
3.4. Kategoria interwencji	151, 161
4. Wpływ projektu na środowisko
4.1. Projekt bezpośrednio dotyczący ochrony środowiska		[ ]
4.2. Projekt, którego dodatkowym efektem będzie pozytywny wpływ na środowisko		[ ]
4.3. Projekt neutralny pod względem wpływu na środowisko		[ ]
5. Zgodność projektu z polityką równych szans
5.1. Projekt zorientowany na kwestie równych szans kobiet i mężczyzn		[ ]
5.2. Projekt pozytywny pod względem równych szans kobiet i mężczyzn		[ ]
5.3. Projekt neutralny pod względem równych szans kobiet i mężczyzn		[ ]
6. W przypadku kiedy projekt nie zostanie zakwalifikowany do współfinansowania ze środków Sektorowego Programu Operacyjnego-Wzrost Konkurencyjności Przedsiębiorstw:
6.1. Zostanie zrealizowany w terminie i zakresie przewidzianym we wniosku		[ ]
6.2. Zostanie zrealizowany w terminie późniejszym, w zakresie przewidzianym we wniosku		[ ]
6.3. Zostanie zrealizowany w terminie przewidzianym we wniosku, ale w ograniczonym zakresie		[ ]
6.4. Zostanie zrealizowany w terminie późniejszym i w ograniczonym zakresie		[ ]
6.5. Nie zostanie zrealizowany w ogóle		[ ]
6.6. Opis do wybranego punktu

II. Identyfikacja Wnioskodawcy

7. Forma prawna prowadzonej działalności
7.1. Osoba fizyczna prowadząca działalność gospodarczą (także wspólnik spółki cywilnej)		[ ]
7.2. Osoba prawna		[ ]
7.3. Jednostka organizacyjna nieposiadająca osobowości prawnej (jaka)		[ ]
8. Dane wnioskodawcy
8.1. Nazwa wnioskodawcy
8.2. Numer identyfikacji podatkowej (NIP)
8.3. Numer identyfikacyjny REGON
8.4. Numer w:
8.4a Krajowym Rejestrze Sądowym
8.4b Ewidencji Działalności Gospodarczej
8.5. Adres
8.6. Numer telefonu
8.7. Numer faksu
8.8. Adres poczty elektronicznej
8.9. Adres strony internetowej
9. Dane osoby uprawnionej do kontaktu
9.1. Imię i nazwisko
9.2. Stanowisko
9.3. Numer telefonu
9.4. Numer faksu
9.5. Adres poczty elektronicznej
10. Dane osoby/osób upoważnionych do podpisania umowy na dotację
10.1. Imię i nazwisko
10.2. Stanowisko
10.3. Numer telefonu
10.4. Numer faksu
10.5. Adres poczty elektronicznej

III. Charakterystyka prowadzonej działalności

11. Podmiot, którego dotyczy projekt
11.1. Kod Polskiej Klasyfikacji Działalności (PKD) lub Europejskiej Klasyfikacji Działalności (EKD)
11.2. Data rejestracji podmiotu (miesiąc/rok)
11.3. Wielkość zatrudnienia	Obecnie (w tym kobiet)	W roku poprzednim (w tym kobiet)
11.4. Przychody netto ze sprzedaży towarów, wyrobów, usług i operacji finansowych (w tys. PLN)	Dwa lata temu	W roku poprzednim
11.5. Suma aktywów bilansu na koniec poprzedniego roku obrotowego
11.6. Przedsiębiorcy inni niż mali posiadają w nim:	[ ] tak	[ ] nie
1) więcej niż 25 % wkładów, udziałów lub akcji,
2) prawa do ponad 25 % udziału w zysku,
3) więcej niż 25 % głosów w zgromadzeniu wspólników (akcjonariuszy)
11.7. Przedsiębiorcy inni niż mali i średni posiadają w nim:	[ ] tak	[ ] nie
1) więcej niż 25 % wkładów, udziałów lub akcji,
2) prawa do ponad 25 % udziału w zysku,
3) więcej niż 25 % głosów w zgromadzeniu wspólników (akcjonariuszy)

11.8. Przewidywana liczba planowanych do utworzenia miejsc pracy netto w przeliczeniu na pełny wymiar pracy	W terminie zakończenia inwestycji	W terminie 3 lat od zakończenia inwestycji
11.9. Koszty zatrudnienia kwalifikujące się do objęcia pomocą

IV. Opis projektu

12. Lokalizacja projektu
12.1. Województwo
12.2. Powiat
12.3. Gmina
12.4. Miejscowość, kod pocztowy
13. Charakterystyka obszaru, na którym projekt będzie wdrażany
13.1. Obszar miejski							[ ]
13.2. Obszar wiejski							[ ]
14. Rodzaj nowej inwestycji
1. wartość nowej inwestycji jest nie mniejsza niż równowartość kwoty 10 mln EURO							[ ]
2. wartość nowej inwestycji jest nie mniejsza niż równowartość kwoty 500 tys. EURO, w przypadku gdy inwestycja dotyczy rozbudowy lub modernizacji istniejącego przedsiębiorstwa i wiąże się z utrzymaniem co najmniej 100 miejsc pracy lub 50 miejsc pracy w przypadku inwestycji w jednym z obszarów wsparcia, przez nie mniej niż 5 lat							[ ]
3. w wyniku nowej inwestycji zostało utworzonych co najmniej 20 miejsc pracy na nie mniej niż 5 lat							[ ]
4. nowa inwestycja wprowadza innowację technologiczną							[ ]
5. nowa inwestycja wpływa na poprawę stanu środowiska							[ ]
6. nowa inwestycja jest zlokalizowana na terenie parku przemysłowego lub parku technologicznego							[ ]
Uwaga: Wybrać tylko jeden rodzaj nowej inwestycji							[ ]
15. Cele planowanego projektu
15a. Skwantyfikowane wskaźniki realizacji celów projektu
15a.1. Wskaźniki produktu		2004	2005	2006	2007	2008		2009	RAZEM
15a.2. Wskaźniki rezultatu		2004	2005	2006	2007	2008		2009	RAZEM
15a.3. Wskaźniki oddziaływania		2004	2005	2006	2007	2008		2009	RAZEM
16. Opis planowanego projektu

16a. Zastosowane w ramach nowej inwestycji technologie innowacyjne wytwarzania wyrobów i usług, ich nazwy oraz okres stosowania na rynku światowym	Nie dotyczy [ ]
16.b. Prawa własności przemysłowej, jeżeli inwestor lub podmiot posiadający co najmniej 51 % udziałów lub akcji w przedsiębiorstwie inwestora posiada patent na wynalazek, prawo ochronne na wzór użytkowy, prawo z rejestracji wzoru przemysłowego lub prawo z rejestracji topografii układów scalonych, jakie stosowane są w ramach nowej inwestycji, co najmniej w Rzeczypospolitej Polskiej oraz w innym państwie	Nie dotyczy [ ]
16c. Zgodność z kierunkami uznanymi za priorytetowe na podstawie obserwacji trendów rozwoju technologii	Nie dotyczy [ ]
16c.1. Inwestycja dotyczy obszarów, które zostały wskazane jako priorytetowe w ramach będącego w toku Programu Ramowego Badań, Rozwoju Technicznego i Prezentacji Unii Europejskiej	[ ]
16c.2. Inwestycja jest przeznaczona na wdrożenie projektów realizowanych jako projekty celowe małych i średnich przedsiębiorstw, określone w rozporządzeniu Przewodniczącego Komitetu Badań Naukowych z dnia 30 listopada 2001 r. w sprawie kryteriów i trybu przyznawania i rozliczania środków finansowych ustalanych w budżecie państwa na naukę (Dz. U. Nr 146, poz. 1642)	[ ]
16c.3. Inwestycja jest przeznaczona na wdrożenie projektów małych i średnich przedsiębiorców nagrodzonych i wyróżnionych w konkursie Polski Produkt Przyszłości	[ ]
16c.4. Inwestycja jest przeznaczona dla małych i średnich przedsiębiorców na uruchomienie produkcji i dostarczanie energii wytworzonej ze źródeł odnawialnych	[ ]
16c.5. Inwestycja dotyczy małych i średnich przedsiębiorców wykorzystujących istniejącą infrastrukturę likwidowanych lub restrukturyzowanych przedsiębiorstw innych przedsiębiorców	[ ]
16c.6. Inwestycja dotyczy powstających małych firm innowacyjnych, w których przedsiębiorca jest zarazem twórcą technologii, będącej przedmiotem inwestycji	[ ]
16d. Kooperacja z przedsiębiorcami działającymi na terenie kraju przez okres co najmniej 5 lat po uruchomieniu przez inwestora działalności gospodarczej w wyniku nowej inwestycji (podać liczbę kooperantów i przedmiot kooperacji)
Nie dotyczy [ ]

17. Uzasadnienie projektu
18. Udział w realizacji projektu innych podmiotów		Nie dotyczy [ ]
18.1. Nazwa podmiotu
18.2. Forma prawna prowadzonej działalności
18.3. Adres
18.4. Numer telefonu
18.5. Adres poczty elektronicznej
18.6. Numer faksu
18.7. Imię i nazwisko osoby upoważnionej do kontaktu
18.8. Rodzaj i zakres zadań wykonywanych w zakresie projektu
19. Harmonogram realizacji projektu
19.1. Planowany termin rozpoczęcia realizacji projektu
19.2. Planowany termin zakończenia realizacji projektu
20. Koszty realizacji projektu (po dniu złożenia wniosku)
20.1. Całkowity koszt realizacji projektu (w PLN) (po dniu złożenia wniosku)
w tym:	Koszty kwalifikowane (w PLN)
	Koszty niekwalifikowane (w PLN)
21. Źródła finansowania projektu
21.1. Środki publiczne (krajowy wkład publiczny + Europejskiego Funduszu Rozwoju Regionalnego)
21.2. Środki własne inwestora
- środki prywatne
- kredyt bankowy
- w tym: kredyt bankowy udzielony ze środków Europejskiego Banku Inwestycyjnego
21.3. Środki współinwestorów
21.4. Pożyczki
21.5. Pożyczki preferencyjne
21.6. Środki z zakładowego funduszu rehabilitacji osób niepełnosprawnych
21.7. Inne źródła finansowania (wymienić jakie)
22. Planowane wydatki w ramach projektu wg podziału na kategorie kosztów
Kategorie kosztów			Koszt całkowity (w PLN)		W tym koszty kwalifikowane (w PLN)

23. Trwałość projektu
24. Powiązanie projektu z innymi projektami (w tym realizowanymi z funduszy strukturalnych)		Nie dotyczy [ ]
25. Informacje na temat doświadczenia w zakresie wykorzystania programów pomocowych		Nie dotyczy [ ]
25.1. Wsparcie z programów krajowych		[ ]
25.2. Wsparcie z funduszy przedakcesyjnych (Phare, SAPARD)		[ ]
25.3. Wsparcie z funduszy strukturalnych		[ ]
25.4. Wsparcie z innych instytucji międzynarodowych (np. Banku Światowego, Europejskiego Banku Odbudowy i Rozwoju, Europejskiego Banku Inwestycyjnego)		[ ]
25.5. Krótki opis projektów zrealizowanych przez wnioskodawcę przy wsparciu funduszy pomocowych
26. Pomoc państwa uzyskana przez wnioskodawcę na obszarze RP	TAK [ ]		NIE [ ]
26.1. Kwota pomocy państwa uzyskanej przez wnioskodawcę w ciągu ostatnich trzech lat (w PLN)
26.2. Kwota pomocy uzyskanej przez wnioskodawcę na realizacje projektu, którego dotyczy wniosek
26.3. Kwota pomocy uzyskanej przez wnioskodawcę na utworzenie nowych miejsc pracy związanych z realizacją projektu, którego dotyczy wniosek
27. Informacje dotyczące rachunku bankowego wnioskodawcy
27.1. Nazwa rachunku (właściciel)
27.2. Pełny numer rachunku
27.3. Nazwa banku
27.4. Adres banku
27.5. Imię i nazwisko osoby/osób upoważnionej/upoważnionych do dysponowania rachunkiem
27.6. Stanowisko/stanowiska osoby/osób upoważnionych do dysponowania rachunkiem

Wnioskowana wysokość wsparcia:

a) na nową inwestycję ............ PLN - co stanowi ....... %

kosztów inwestycji kwalifikujących się do objęcia pomocą

b) na utworzenie nowych miejsc pracy ................PLN - co

stanowi ........ % dwuletnich kosztów zatrudnienia nowych

pracowników

Oświadczam, że informacje zawarte w niniejszym wniosku są

prawdziwe i zgodne ze stanem prawnym i faktycznym.

............... ...............................

(data) (podpis i pieczęć wnioskodawcy)

Załączniki do części a) wniosku

1. Ostatnie przyjęte i zatwierdzone sprawozdanie finansowe, a w przypadku przedsiębiorcy działającego krócej niż rok - sprawozdanie finansowe za ostatni okres sprawozdawczy.

2. Aktualny odpis z Krajowego Rejestru Sądowego (lub wpis do Ewidencji Działalności Gospodarczej).

3. Aktualne (do 6 miesięcy) zaświadczenie z Urzędu Skarbowego i ZUS o niezaleganiu z należnościami wobec Skarbu Państwa.

4. Dokument potwierdzający tytuł prawny przedsiębiorcy do nieruchomości, na której ma być zlokalizowana inwestycja.

5. Informacja o pomocy publicznej otrzymanej przez przedsiębiorcę w okresie kolejnych 3 lat poprzedzających dzień złożenia wniosku, a w przypadku przedsiębiorcy działającego krócej niż trzy lata - informacja o pomocy publicznej za cały okres działalności.

6. Informacje wymagane od przedsiębiorcy w celu wydania przez organ nadzorujący opinii o planowanej pomocy publicznej, w tym w szczególności:

I. dane dotyczące jego działalności gospodarczej:

a. wielkość produkcji w ostatnim roku obrotowym w ujęciu ilościowym i wartościowym z uwzględnieniem podstawowych grup produktów i usług,

b. struktura sprzedaży na rynek krajowy oraz na eksport do EOG i CEFTA,

c. szacunkowa wielkość, wyrażona procentowo, udziału przedsiębiorcy będącego adresatem pomocy w rynku według poszczególnych grup produktowych lub usług, jeżeli jego udział w rynku przekracza 10 %;

II. wykaz głównych konkurentów przedsiębiorcy, z podaniem ich pełnej nazwy, siedziby i adresu.

7. Informacja o zaliczeniu przedsiębiorcy do jednego z sektorów wrażliwych, zgodnie z przepisami o pomocy publicznej, ze szczególnym uwzględnieniem dostawcy komponentów w sektorze motoryzacyjnym.

8. Opinia potwierdzająca okres stosowania nowej technologii na świecie (jeśli dotyczy).

9. Dokumenty potwierdzające tytuły do praw własności przemysłowej (jeśli dotyczy).

10. Dokumenty uzasadniające wybór opcji zgodności z kierunkami uznanymi za priorytetowe (jeśli dotyczy).

11. Dokument - np. zaświadczenie wydane przez podmiot zarządzający parkiem - potwierdzający lokalizację nowej inwestycji w parku przemysłowym lub technologicznym (jeśli dotyczy).

12. Opis projektu zawierający ocenę możliwości realizacji inwestycji oraz możliwości osiągnięcia zakładanych wskaźników.

Część b)

Wypełnić pismem maszynowym

Minister Gospodarki, Pracy i Polityki Społecznej Pl. Trzech Krzyży 3/5 00-507 Warszawa

FORMULARZ

Data wpływu ................... Numer ewidencji ............... Wniosek przyjął ............... Wniosek przekazano do .........

Wypełnia wnioskodawca

1. Przewidywana efektywność ekonomiczna nowej inwestycji,

liczona zgodnie z wzorem podanym w § 1 ust. 5

rozporządzenia Ministra Gospodarki, Pracy i Polityki

Społecznej z dnia 12 września 2003 r. w sprawie

szczegółowych kryteriów udzielania wsparcia

finansowego nowej inwestycji (Dz. U. Nr 165, poz. 1600

oraz z 2004 r. Nr 6, poz. 53), z podaniem wartości

składników wzoru w PLN dla kolejnych okresów, dla

których wykonano obliczenia, z wyszczególnieniem

poszczególnych pozycji przepływów pieniężnych

......................................................

......................................................

......................................................

2. Kwalifikacje pracowników, przewidywana liczba

pracowników objętych szkoleniami w rozumieniu

przepisów ustawy z dnia 27 lipca 2002 r. o warunkach

dopuszczalności i nadzorowaniu pomocy publicznej dla

przedsiębiorców (Dz. U. Nr 141, poz. 1177 oraz z 2003

r. Nr 159, poz. 1537, Nr 188, poz. 1840, Nr 189, poz.

1850 i Nr 228, poz. 2261) oraz rodzaj i koszty szkoleń

w podziale na szkolenia ogólne i specjalistyczne

......................................................

......................................................

......................................................

3. Wnioskowana wysokość wsparcia, zgodnie z art. 5 pkt 1

lit. c ustawy z dnia 20 marca 2002 r. o finansowym

wspieraniu inwestycji (Dz. U. Nr 41, poz. 363, z późn.

zm.) stosownie do liczby przeszkolonych pracowników

oraz osobno dla szkoleń ogólnych i specjalistycznych

......................................................

......................................................

4. Wykaz wszystkich dokumentów dołączonych do wniosku

część

b):

.....................................................

......................................................

......................................................

Oświadczam, że dane zawarte we wniosku są zgodne ze stanem

prawnym i faktycznym.

.................................

(podpis i pieczęć wnioskodawcy)

............

(data)

1 Załącznik nr 2 zmieniony przez § 1 rozporządzenia z dnia 8 stycznia 2004 r. (Dz.U.04.6.52) zmieniającego nin. rozporządzenie z dniem 23 stycznia 2004 r.

• Identyfikator: Dz.U.2003.165.1599
• Rodzaj: Rozporządzenie
• Tytuł: Wzory wniosku o udzielenie wsparcia finansowego nowej inwestycji.
• Data aktu: 12/09/2003
• Data ogłoszenia: 19/09/2003
• Data wejścia w życie: 27/09/2003