Określenie wzoru wniosku o ustalenie prawa do świadczeń z funduszu alimentacyjnego i wzoru oświadczenia o dochodach rodziny osoby ubiegającej się o przyznanie świadczeń z funduszu alimentacyjnego oraz wzorów innych oświadczeń niezbędnych do ustalenia prawa do świadczeń z funduszu alimentacyjnego.

ROZPORZĄDZENIE

MINISTRA PRACY I POLITYKI SPOŁECZNEJ

z dnia 6 kwietnia 2000 r.

w sprawie określenia wzoru wniosku o ustalenie prawa do świadczeń z funduszu alimentacyjnego i wzoru oświadczenia o dochodach rodziny osoby ubiegającej się o przyznanie świadczeń z funduszu alimentacyjnego oraz wzorów innych oświadczeń niezbędnych do ustalenia prawa do świadczeń z funduszu alimentacyjnego. ^*

Na podstawie art. 4a ust. 3 ustawy z dnia 18 lipca 1974 r. o funduszu alimentacyjnym (Dz. U. z 1991 r. Nr 45, poz. 200, z 1997 r. Nr 121, poz. 770, z 1998 r. Nr 106, poz. 668 i z 1999 r. Nr 90, poz. 1000) zarządza się, co następuje:

§ 1. Ustala się wzór:

1) wniosku o ustalenie prawa do świadczeń z funduszu alimentacyjnego, który stanowi załącznik nr 1 do rozporządzenia,

2) oświadczenia o dochodach rodziny osoby ubiegającej się o przyznanie świadczeń z funduszu alimentacyjnego, który stanowi załącznik nr 2 do rozporządzenia.

§ 2. Rozporządzenie wchodzi w życie po upływie 7 dni od dnia ogłoszenia.

ZAŁĄCZNIKI

ZAŁĄCZNIK Nr  1

WZÓR

WNIOSEK

............................ .............

(data wpływu wniosku do (data)

Komornika Sądowego przy

Sądzie Rejonowym)

Zakład Ubezpieczeń Społecznych

....................... Oddział w .........................

Kmp Za pośrednictwem Komornika Sądowego

....................... przy Sądzie Rejonowym prowadzącego

(data wpływu wniosku egzekucję alimentów

do O/ZUS)

....................... rewir ........... w ...............

(nr ewidencyjny

wnioskującego)

o ustalenie prawa do świadczeń z funduszu alimentacyjnego

.................................. urodzony(a) ...............

(imię i nazwisko wnioskującego(ej), (data i miejsce)

imię ojca)

zamieszkały(a) ...............................................

(podać dokładny adres)

zatrudniony(a) ................................................

(podać nazwę instytucji oraz adres)

...............................................................

(nr ewidencyjny PESEL*) (nr NIP*)

legitymujący(ca) się dowodem osobistym/paszportem** ...........

(seria, nr)

jako - przedstawiciel(ka) ustawowy(a), tj. matka, ojciec,

opiekun - kurator uprawnionego(ych) do alimentów - organizacja

społeczna** ...................................................

(nazwa i adres organizacji społecznej)

wnoszę

o przyznanie na podstawie art. 7 ustawy z dnia 18 lipca 1974 r.

o funduszu alimentacyjnym (Dz. U. z 1991 r. Nr 45, poz. 200,

z 1997 r. Nr 121, poz. 770, z 1998 r. Nr 106, poz. 668 oraz

z 1999 r. Nr 90, poz. 1000) świadczenia z funduszu

alimentacyjnego z powodu niemożności wyegzekwowania alimentów

od: ................................... imię ojca .............

(imię i nazwisko zobowiązanego(ej)

- urodzonego(ej) ................. w ..........................

(data) (miejsce)

- zamieszkałego(ej) w .........................................

(dokładny adres)

- zatrudnionego(ej) ...........................................

...............................................................

(podać nazwę instytucji oraz adres)

nr ewidencyjny PESEL* ................. nr NIP* ...............

- legitymujący się dowodem osobistym/paszportem** .............

(seria, nr)

- którego(ej) źródłem utrzymania jest .........................

ustalonych na podstawie prawomocnego wyroku, nieprawomocnego

wyroku, zarządzenia o zabezpieczeniu powództwa, ugody sądowej**

w sprawie sygn. akt ................ z dnia ...................

Sądu ................. w .............. dla następujących osób:

ZUS AL-2

Lp.	Nazwisko i imię uprawnionego(ej)	Data urodzenia	Numer ewidencyjny PESEL	Stopień pokrewieństwa w stosunku do zobowiązanego	Kwota zasądzonych alimentów
1	2	3	4	5	6
1
2
3
4
5
6

..........................

(poświadczenie przez

komornika danych

z rubryki 6)

Oświadczenie

1. Czy któraś z osób uprawnionych do alimentów ma zapewnione

całkowite utrzymanie z funduszów państwowych lub

społecznych,a w szczególności:

a) odbywa czynną służbę wojskową lub spełnia zastępczo

obowiązek tej służby?

b) przebywa w placówce zapewniającej całodobową opiekę oraz

zaspokajającej niezbędne potrzeby?

Jeśli tak, podać która .....................................

(imię i nazwisko)

...........................

(miejsce przebywania)

2. Czy za pobyt w placówkach, o których mowa w pkt 1 ppkt b,

jest ponoszona odpłatność? ................

3. Czy któraś z tych osób jest uprawniona, zgodnie z przepisami

o powszechnym obowiązku obrony Rzeczypospolitej Polskiej, do

zasiłków pieniężnych przewidzianych dla dzieci żołnierzy

oraz osób spełniających zastępczo obowiązek służby

wojskowej, zobowiązanych do świadczeń alimentacyjnych?

Jeśli tak, podać która .....................................

(imię i nazwisko)

4. Czy któraś z osób uprawnionych do alimentów jest uznana za

osobę o znacznym lub umiarkowanym stopniu niepełnosprawności

lub posiada orzeczenie traktowane na równi z orzeczeniem

o znacznym lub umiarkowanym stopniu niepełnosprawności - nie

dotyczy osób, które ukończyły 50 lat.

Jeśli tak, podać która ..................... oraz przedłożyć

(imię i nazwisko)

dokument stwierdzający jej niepełnosprawność.

5. Czy któraś z tych osób po osiągnięciu pełnoletności kształci

się w szkole?

Jeśli tak, podać która ................... od kiedy ........

(imię i nazwisko) (data)

6. Czy któraś z tych osób wyjechała za granicę na pobyt dłuższy

niż dwa miesiące?

Jeśli tak, podać która ................... kiedy ...........

(imię i nazwisko) (data)

7. Dotychczas nie ubiegałam(łem) się, ubiegałam(łem) się**

o przyznanie świadczeń z funduszu alimentacyjnego.

Świadczenia z funduszu alimentacyjnego wypłacał oddział ZUS

w ..................... nr ewidencyjny Al ..................

8. Nie zawarłam(łem), zawarłam(łem)** ponownie związek

małżeński ......................

(data)

z ..........................................................

9. Zobowiązuję się zawiadomić oddział ZUS o każdej zmianie

danych zawartych w punktach 1-8 oświadczenia.

10. Jestem świadoma(y) odpowiedzialności karnej wynikającej

z art. 233 § 1 Kodeksu karnego za złożenie nieprawdziwego

zeznania.

Treść art. 233 § 1 Kodeksu karnego jest następująca: "Kto,

składając zeznanie mające służyć za dowód w postępowaniu

sądowym lub w innym postępowaniu prowadzonym na podstawie

ustawy, zeznaje nieprawdę lub zataja prawdę, podlega karze

pozbawienia wolności do lat 3".

* W razie braku tych numerów lub jednego z nich, wpisać serię

i numer dowodu osobistego lub paszportu.

** Niepotrzebne skreślić.

........................

(podpis wnioskującego)

Załączniki:

- protokół komornika o bezskuteczności egzekucji,

- oświadczenie o dochodach rodziny osoby ubiegającej się

o przyznanie świadczeń z funduszu alimentacyjnego.

POUCZENIE

1. Świadczenia z funduszu alimentacyjnego przysługują osobie, która:

- zamieszkuje w Polsce,

- ma alimenty ustalone tytułem egzekucyjnym pochodzącym od sądu,

- egzekucja tych alimentów okazała się bezskuteczna całkowicie lub częściowo, tzn. do wysokości świadczeń wypłacanych z funduszu alimentacyjnego,

- po osiągnięciu pełnoletności kształci się w szkole bądź jest uznana za osobę o znacznym lub umiarkowanym stopniu niepełnosprawności albo posiada orzeczenie traktowane na równi z orzeczeniem o znacznym lub umiarkowanym stopniu niepełnosprawności, chyba że ukończyła 50 lat,

- przebywa w placówce zapewniającej całodobową opiekę oraz zaspokajającej niezbędne potrzeby, jeżeli za jej pobyt rodzina ponosi odpłatność.

2. Świadczenia z funduszu alimentacyjnego przysługują, jeżeli przeciętny miesięczny dochód przypadający na osobę w rodzinie uprawnionego, uzyskany w roku kalendarzowym poprzedzającym okres, o którym mowa w punktach 4 - 5 niniejszego pouczenia, nie przekracza kwoty odpowiadającej 60% przeciętnego wynagrodzenia ogłoszonego przez Prezesa Głównego Urzędu Statystycznego do celów emerytalnych za ten sam rok kalendarzowy.

3. Świadczenia z funduszu alimentacyjnego przysługują w wysokości alimentów bieżąco ustalonych przez sąd, jednakże nie wyższej niż 30% przeciętnego wynagrodzenia ogłaszanego przez Prezesa Głównego Urzędu Statystycznego do celów emerytalnych za rok kalendarzowy poprzedzający okres, o którym mowa w pkt 4.

4. Świadczenia z funduszu alimentacyjnego przyznaje się na okres 12 miesięcy od czerwca danego roku do końca maja następnego roku, z zastrzeżeniem pkt 5.

5. Świadczenia z funduszu alimentacyjnego przyznaje się, poczynając od miesiąca, w którym złożony został do organu prowadzącego egzekucję alimentów należycie sporządzony wniosek.

Podstawa prawna: ustawa z dnia 18 lipca 1974 r. o funduszu alimentacyjnym (Dz. U. z 1991 r. Nr 45, poz. 200, z 1997 r. Nr 121, poz. 770, z 1998 r. Nr 106, poz. 668 oraz z 1999 r. Nr 90, poz. 1000).

ZAŁĄCZNIK Nr  2

WZÓR

OŚWIADCZENIE

Uwaga: Przed wypełnieniem oświadczenia

zapoznać się z pouczeniem

.......................

................................ .......................

................................ (adres)

(nazwisko i imię osoby

składającej oświadczenie)

Znak ewidencyjny Al. ...........

.............................

NR PESEL* ......................

NR NIP* ........................

Nr i seria dowodu osobistego/paszportu**

o dochodach rodziny osoby ubiegającej się o przyznanie świadczeń z funduszu alimentacyjnego

Część I

1.1. Oświadczam, że w roku kalendarzowym ................ moja

rodzina uzyskała dochody w podanych niżej wysokościach - bez

dochodów z prowadzenia pozarolniczej działalności:

Imiona i nazwiska członków rodziny	Stopień pokrewieństwa	Kwota dochodu
		podlegająca	nie podlegająca
		opodatkowaniu podatkiem dochodowym
Składający oświadczenie
Razem dochód

1.2. W bieżącym roku kalendarzowym - od dnia ......... została

podjęta praca przez (podać imię członka rodziny) ..............

i za pierwszy, pełny miesiąc kalendarzowy dochód z tej pracy

wyniósł .................. zł.

2. Ja oraz członkowie mojej rodziny prowadzą /nie prowadzą

działalność/ci pozarolniczą/ej - współpracują/ nie współpracują

przy pozarolniczej działalności.**

2.1. Oświadczam, że w roku kalendarzowym ........ dochody

z pozarolniczej działalności lub współpracy przy wykonywaniu

pozarolniczej działalności wynosiły (podać imiona i nazwiska

członków rodziny osiągających te dochody):

Imiona i nazwiska członków rodziny	Stopień pokrewieństwa	Kwota dochodu
Składający oświadczenie
Razem dochód

2.2. W bieżącym roku kalendarzowym od dnia ....................

pozarolnicza działalność - współpraca przy pozarolniczej

działalności** została podjęta przez (wpisać imię i nazwisko

tego członka rodziny) .........................................

Wysokość dochodu z tej działalności z pierwszego pełnego

miesiąca kalendarzowego po jego uzyskaniu wyniosła.............

3. Rodzina posiada lub użytkuje indywidualne gospodarstwo rolne

o powierzchni ............ ha przeliczeniowych/nie posiada ani

nie użytkuje indywidualnego gospodarstwa rolnego.**

4. Oświadczam, że z dochodu tego poza mną utrzymują się

następujące osoby (podać imiona i nazwiska oraz stopień

pokrewieństwa):

...........................

...........................

...........................

...........................

Zapoznałem(łam) się z pouczeniem i zobowiązuję się niezwłocznie

powiadomić oddział ZUS wypłacający świadczenia z funduszu

alimentacyjnego o każdej zmianie dotyczącej źródeł i wysokości

dochodów oraz liczby członków rodziny.

Jestem świadomy(a) odpowiedzialności karnej wynikającej z art.

233 § 1 Kodeksu karnego za złożenie nieprawdziwego zeznania.

..................... .........................

(miejscowość, data) (podpis osoby

składającej oświadczenie)

Treść art. 233 § 1 Kodeksu karnego jest następująca: "Kto,

składając zeznanie mające służyć za dowód w postępowaniu

sądowym lub w innym postępowaniu prowadzonym na podstawie

ustawy, zeznaje nieprawdę lub zataja prawdę, podlega karze

pozbawienia wolności do lat 3".

______

* W razie braku tych numerów lub jednego z nich wpisać serię

i numer dowodu osobistego lub paszportu.

** Niepotrzebne skreślić.

Pouczenie

W oświadczeniu wykazuje się dochody wszystkich członków rodziny osoby ubiegającej się o przyznanie świadczeń z funduszu alimentacyjnego pozostających we wspólnym gospodarstwie domowym. Do członków rodziny osoby ubiegającej się o przyznanie świadczeń z funduszu zalicza się rodzica, współmałżonka rodzica i rodzeństwo. Ponadto do rodziny zalicza się także współmałżonka i dzieci uprawnionego.

1. Za dochody uważa się:

1) dochody podlegające opodatkowaniu podatkiem dochodowym od osób fizycznych, z wyłączeniem kwot świadczonych alimentów ustalonych wyrokiem lub ugodą sądową,

2) renty inwalidów wojennych i wojskowych oraz ich rodzin, renty kombatanckie i renty osób represjonowanych oraz członków ich rodzin - przyznane na zasadach określonych w przepisach o zaopatrzeniu inwalidów wojennych i wojskowych oraz ich rodzin,

3) dodatki kombatanckie, świadczenia pieniężne przysługujące osobom deportowanym do pracy przymusowej oraz osadzonym w obozach pracy przez III Rzeszę Niemiecką lub ZSRR, dodatek do emerytur i rent przyznany żołnierzom-górnikom na podstawie przepisów o dodatku i uprawnieniach przysługujących żołnierzom zastępczej służby wojskowej przymusowo zatrudnianym w kopalniach węgla, kamieniołomach i zakładach wydobywania rud uranu, dochody z tytułu emerytur i rent otrzymywanych przez osoby, które utraciły wzrok w wyniku działań wojennych w latach 1939-1945 lub eksplozji pozostałych po tej wojnie niewypałów i niewybuchów,

4) ryczałty energetyczne przysługujące kombatantom i innym osobom uprawnionym,

5) otrzymywane z zagranicy: renty z tytułu inwalidztwa wojennego, kwoty zaopatrzenia przyznane ofiarom wojny oraz członkom ich rodzin, renty wypadkowe osób, których inwalidztwo powstało w związku z przymusowym pobytem na robotach w III Rzeszy Niemieckiej w latach 1939-1945,

6) zasiłki wychowawcze,

7) rentę socjalną, stały zasiłek, stały zasiłek wyrównawczy i gwarantowany zasiłek okresowy,

8) zasiłki chorobowe wypłacane na podstawie odrębnych przepisów o ubezpieczeniu społecznym rolników oraz ubezpieczeniu członków rolniczych spółdzielni produkcyjnych, spółdzielni kółek rolniczych oraz ich rodzin,

9) dochody pochodzące z międzypaństwowych instytucji finansowych lub środków przyznanych przez rządy obcych państw na podstawie umów z tymi instytucjami lub państwami zawartych przez Radę Ministrów, właściwego ministra lub agencje rządowe oraz odsetki od tych dochodów lub środków lokowanych na bankowych rachunkach terminowych,

10) część dochodów osób fizycznych mających miejsce zamieszkania na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej, a przebywających czasowo za granicą i uzyskujących dochody ze stosunku pracy lub stypendiów - w wysokości odpowiadającej równowartości diet, określonych w odrębnych przepisach obowiązujących w przedsiębiorstwach państwowych w sprawie pokrywania kosztów podróży służbowych poza granicami kraju - obliczonych za okres, w którym była wykonywana praca lub było otrzymywane stypendium,

11) część dochodów osób fizycznych mających miejsce zamieszkania na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej, a przebywających czasowo za granicą i uzyskujących tam dochody z innych tytułów niż stosunek pracy lub stypendium - w wysokości odpowiadającej równowartości diet, określonych w odrębnych ustawach lub przepisach wydanych przez właściwego ministra w sprawie diet i innych należności z tytułu podróży służbowych poza granicami kraju, obliczonych za okres, w którym osoby te uzyskiwały dochody,

12) należności pieniężne wypłacane żołnierzom i pracownikom skierowanym do polskich kontyngentów w misjach międzynarodowych,

13) przychody ze stosunku służbowego otrzymywane w czasie służby kandydackiej przez funkcjonariuszy Policji, Państwowej Straży Pożarnej i Straży Granicznej,

14) wynagrodzenie otrzymywane przez członków rolniczych spółdzielni produkcyjnych z tytułu użytkowania przez spółdzielnię wniesionych wkładów gruntowych,

15) alimenty otrzymywane na rzecz dzieci na podstawie wyroku lub ugody sądowej,

16) stypendia.

2. Dochód rodzin utrzymujących się z gospodarstwa rolnego oraz innych pozarolniczych źródeł sumuje się. Miesięczny dochód z 1 ha przeliczeniowego ustalany jest w wysokości odpowiadającej 25% przeciętnego miesięcznego wynagrodzenia - ogłoszonego przez Prezesa Głównego Urzędu Statystycznego dla celów emerytalnych - z roku kalendarzowego przyjętego do ustalenia dochodu.

3. Osoby prowadzące pozarolniczą działalność i osoby z nimi współpracujące w swoich oświadczeniach wykazują faktycznie osiągnięte w danym roku kalendarzowym dochody. Przy ustalaniu prawa do świadczeń z funduszu alimentacyjnego dochody te będą jednak przyjmowane w wysokości nie niższej, niż została zadeklarowana do podstawy wymiaru składek na ubezpieczenia społeczne. Osobom nie podlegającym ubezpieczeniu społecznemu dochody te będą ustalone w kwotach stanowiących najniższą podstawę wymiaru składek.

4. Do dochodów rodziny nie wlicza się dochodów ze stałego źródła, utraconego przed terminem ustalania prawa do świadczeń z funduszu alimentacyjnego.

5. Przeciętny miesięczny dochód rodziny ustala się, dzieląc łączną kwotę dochodów uzyskanych przez członków rodziny przez liczbę dwanaście.

6. W okresie trwania prawa do świadczeń z funduszu alimentacyjnego ponownie jest ustalane prawo do tych świadczeń w przypadku:

1) zwiększenia się liczby członków rodziny osoby uprawnionej pozostających we wspólnym gospodarstwie domowym - na wniosek świadczeniobiorcy,

2) zmniejszenia się liczby członków rodziny osoby uprawnionej pozostających we wspólnym gospodarstwie domowym - prawo do świadczeń z funduszu alimentacyjnego ustala się od miesiąca następującego po miesiącu, w którym wystąpiła ta okoliczność; o zmniejszeniu się liczby członków rodziny świadczeniobiorca powinien niezwłocznie powiadomić oddział ZUS wypłacający świadczenia z funduszu alimentacyjnego,

3) utraty stałego źródła dochodu przez świadczeniobiorcę lub członka rodziny osoby uprawnionej - na wniosek świadczeniobiorcy; prawo do świadczeń z funduszu alimentacyjnego ustala się od miesiąca następującego po miesiącu, w którym wystąpiła ta okoliczność,

4) uzyskania nowego źródła dochodu przez świadczeniobiorcę lub członka rodziny osoby uprawnionej; prawo do świadczeń z funduszu alimentacyjnego ustala się od miesiąca następującego po upływie pełnego miesiąca kalendarzowego, w którym wystąpiła ta okoliczność; o uzyskaniu nowego źródła dochodu świadczeniobiorca powinien niezwłocznie powiadomić oddział ZUS wypłacający świadczenia z funduszu alimentacyjnego.

7. Do dochodu rodziny nie wlicza się kwot otrzymywanych świadczeń z funduszu alimentacyjnego.

Część II

(wypełnia oddział ZUS)

Ustalenie prawa do świadczeń z funduszu alimentacyjnego

za okres od dnia .................. r. do dnia ................ r.

1. Roczne dochody rodziny

a) z tytułu pracy, renty, emerytury itp. ------------------- zł

b) prowadzonej pozarolniczej

działalności:

- wg oświadczenia -------------------- zł

- zgodnie z podstawą wymiaru składki -------------------- zł

2. Razem dochody (a + b) -------------------- zł

3. Przeciętny miesięczny dochód -------------------- zł

4. Dochód z pierwszego miesiąca

kalendarzowego (ust. 1.2.

oświadczenia) -------------------- zł

5. Miesięczny dochód z gospodarstwa

rolnego -------------------- zł

6. Razem miesięczny dochód -------------------- zł

7. Przeciętny miesięczny dochód na

jedną osobę w rodzinie wynosi: -------------------- zł

8. Kwota przekroczenia dochodu warunkującego prawo do

świadczeń z funduszu alimentacyjnego przypadająca na wszystkich

członków rodziny wynosi ................. zł i

nie równoważy - równoważy* kwotę świadczeń wypłacanych

z funduszu alimentacyjnego dla tej rodziny, tj. ........... zł.

9. Przyznano prawo do świadczeń z funduszu alimentacyjnego*

10. Nie przyznano prawa do świadczeń z funduszu

alimentacyjnego*

........................... .....................

(miejscowość i data) (podpis)

______

* Niepotrzebne skreślić.

* Z dniem 1 stycznia 2002 r. rozporządzenie traci moc w części sprzecznej z art. 4a ust. 3 ustawy z dnia 18 lipca 1974 r. o funduszu alimentacyjnym (Dz.U.91.45.200), w brzmieniu ustalonym przez art. 1 pkt 2 lit. b) ustawy z dnia 17 grudnia 2001 r. o zmianie ustawy o funduszu alimentacyjnym, ustawy o zasiłkach rodzinnych, pielęgnacyjnych i wychowawczych i ustawy o świadczeniach pieniężnych z ubezpieczenia społecznego w razie choroby i macierzyństwa (Dz.U.01.154.1791).

• Identyfikator: Dz.U.2000.29.368
• Rodzaj: Rozporządzenie
• Tytuł: Określenie wzoru wniosku o ustalenie prawa do świadczeń z funduszu alimentacyjnego i wzoru oświadczenia o dochodach rodziny osoby ubiegającej się o przyznanie świadczeń z funduszu alimentacyjnego oraz wzorów innych oświadczeń niezbędnych do ustalenia prawa do świadczeń z funduszu alimentacyjnego.
• Data aktu: 06/04/2000
• Data ogłoszenia: 18/04/2000
• Data wejścia w życie: 26/04/2000