Określenie wzorów dokumentów i innych dowodów niezbędnych do ustalenia prawa do zasiłku rodzinnego, pielęgnacyjnego i wychowawczego oraz szczegółowych zasad i trybu wypłaty tych zasiłków.

ROZPORZĄDZENIE

MINISTRA PRACY I POLITYKI SOCJALNEJ

z dnia 2 sierpnia 1999 r.

w sprawie określenia wzorów dokumentów i innych dowodów niezbędnych do ustalenia prawa do zasiłku rodzinnego, pielęgnacyjnego i wychowawczego oraz szczegółowych zasad i trybu wypłaty tych zasiłków. ^*

..................................................

Notka Redakcji Systemu Informacji Prawnej LEX

Zmiany niniejszego rozporządzenia, wprowadzone wyrokiem Trybunału Konstytucyjnego z dnia 30 stycznia 2005 r. (Dz.U.06.22.170) nie zostały naniesione na tekst, gdyż data wejścia w życie tych zmian jest późniejsza od daty utraty mocy przez niniejsze rozporządzenie.

..................................................

Na podstawie art. 17 ust. 2 i art. 34 ustawy z dnia 1 grudnia 1994 r. o zasiłkach rodzinnych, pielęgnacyjnych i wychowawczych (Dz. U. z 1998 r. Nr 102, poz. 651, Nr 106, poz. 668 i Nr 162, poz. 1118 oraz z 1999 r. Nr 60, poz. 636) zarządza się, co następuje:

§ 1. Ustalenie uprawnień do zasiłku rodzinnego i jego wysokości, a także wypłata zasiłku następuje na podstawie wniosku, sporządzonego według wzoru stanowiącego załącznik nr 1 do rozporządzenia, oraz oświadczenia o dochodach rodziny osoby ubiegającej się o przyznanie tego zasiłku, sporządzonego według wzoru stanowiącego załącznik nr 2 do rozporządzenia.

§ 2. W razie zbiegu uprawnień do wypłaty zasiłku rodzinnego z różnych tytułów, uprawniony wskazuje, z którego tytułu będzie pobierał ten zasiłek, składając wniosek, o którym mowa w § 1.

§  3.

1. W celu ustalenia uprawnień do zasiłku rodzinnego na dziecko w wieku powyżej 16 lat, w każdym roku szkolnym uprawniony składa dodatkowo oświadczenie o uczęszczaniu dziecka do szkoły lub szkoły wyższej, według wzoru stanowiącego załącznik nr 3 do rozporządzenia.

2. Zasiłek rodzinny na dziecko kształcące się w szkole wypłaca się przez cały rok szkolny, a gdy dziecko studiuje w szkole wyższej - przez cały rok akademicki, w tym również przez okres ferii zimowych i letnich, jeżeli nauka w roku szkolnym lub akademickim trwa dwa semestry. Zasada wypłaty zasiłku rodzinnego przez okres ferii ma również zastosowanie do zasiłków rodzinnych na dzieci kończące szkołę lub szkołę wyższą.

3. W razie gdy w tym samym roku szkolnym dziecko po ukończeniu szkoły zostało przyjęte do szkoły wyższej, wypłaca się na nie zasiłek rodzinny również za wrzesień.

4. Na dziecko, które kończy 20 lat w ostatnim lub przedostatnim roku nauki w szkole, zasiłek rodzinny wypłaca się do końca bieżącego lub następnego roku szkolnego, nawet gdy dziecko uczy się dłużej, powtarzając przedostatni lub ostatni rok nauki.

5. Zasiłek rodzinny na dziecko przebywające nieodpłatnie w domu pomocy społecznej, domu dziecka albo w innej placówce opiekuńczo-wychowawczej wypłaca się za miesiące, w których nie przebywało w tej placówce co najmniej przez 2 tygodnie.

§ 4. Jeżeli członek rodziny, nie będący uczniem lub studentem i nie przebywający czasowo na leczeniu za granicą, na którego uprawniony pobierał zasiłek rodzinny, przebywa za granicą dłużej niż trzy miesiące, poczynając od czwartego miesiąca jego pobytu za granicą nie wypłaca się na niego zasiłku rodzinnego. Wznowienie wypłaty zasiłku następuje po powrocie członka rodziny do kraju, poczynając od miesiąca, w którym nastąpił powrót do kraju, jednak za okres nie dłuższy niż jeden miesiąc wstecz od miesiąca, w którym zgłoszono wniosek.

§ 5. Ustalenie uprawnień do zasiłku pielęgnacyjnego następuje na wniosek sporządzony według wzoru stanowiącego załącznik nr 4 do rozporządzenia.

§  6.

1. Zasiłek pielęgnacyjny przysługujący uprawnionemu może być wypłacany jego małżonkowi lub rodzicom, nawet gdy nie pobierają oni zasiłku rodzinnego na uprawnionego do zasiłku pielęgnacyjnego.

2. W celu uzyskania zasiłku pielęgnacyjnego należnego małżonkowi lub dzieciom osoba występująca o zasiłek składa wniosek zawierający oświadczenie pełnoletniego członka rodziny, sporządzony według wzoru stanowiącego załącznik nr 5 do rozporządzenia.

§ 7. W przypadku gdy terenowa jednostka organizacyjna ZUS wypłaca zasiłki w razie choroby i macierzyństwa za okres po ustaniu ubezpieczenia chorobowego, wypłaca ona również zasiłki rodzinne i pielęgnacyjne. Jeżeli w czasie zatrudnienia zasiłki rodzinne i pielęgnacyjne były wypłacane przez pracodawcę, wypłata tych zasiłków przez terenową jednostką organizacyjną ZUS następuje na podstawie kopii dokumentacji zasiłkowej sporządzonej przez pracodawcę i potwierdzonej "za zgodność z oryginałem".

§ 8. Ustalenie uprawnień do zasiłku wychowawczego i jego wysokości, a także wypłata zasiłku następuje na podstawie wniosku, sporządzonego według wzoru stanowiącego załącznik nr 6 do rozporządzenia, oraz oświadczenia o dochodach rodziny osoby ubiegającej się o przyznanie tego zasiłku, sporządzonego według wzoru stanowiącego załącznik nr 7 do rozporządzenia.

§ 9. Przy ustaleniu prawa do zasiłku wychowawczego z tytułu opieki na dzieckiem, które z powodu stanu zdrowia wymaga osobistej opieki pracownicy (pracownika), na równi z orzeczeniem lekarskim, o którym mowa w ustawie z dnia 1 grudnia 1994 r. o zasiłkach rodzinnych, pielęgnacyjnych i wychowawczych (Dz. U. z 1998 r. Nr 102, poz. 651, Nr 106, poz. 668 i Nr 162, poz. 1118 oraz z 1999 r. Nr 60, poz. 636), zwanej dalej "ustawą", traktuje się dokument, na podstawie którego przyznano dziecku zasiłek pielęgnacyjny. W przypadku gdy inny podmiot jest płatnikiem zasiłku pielęgnacyjnego na dziecko, dokumentem stanowiącym podstawę ustalenia uprawnień do zasiłku wychowawczego jest kopia dokumentu potwierdzona "za zgodność z oryginałem".

§ 10. W razie zbiegu uprawnień do wypłaty zasiłku wychowawczego z różnych tytułów, uprawniony wskazuje, z którego tytułu będzie pobierał ten zasiłek, składając wniosek, o którym mowa w § 8.

§ 11. Okresy wypłaty zasiłku wychowawczego, przysługującego osobom uprawnionym z tytułu wychowywania tego samego dziecka, sumuje się.

§ 12. Do okresu, przez który wypłaca się zasiłek wychowawczy, wlicza się okresy wypłaty zasiłku oraz okresy, za które zasiłek wychowawczy nie przysługuje z powodu:

1) pobierania zasiłku macierzyńskiego w okresie urlopu wychowawczego,

2) utraty prawa do zasiłku wychowawczego z przyczyn określonych w art. 15d ust. 1 pkt 3 i 4 ustawy.

§ 13. W przypadku korzystania z urlopu wychowawczego z tytułu sprawowania opieki nad więcej niż jednym dzieckiem urodzonym przy jednym porodzie, z których każde spełnia warunki określone w art. 15a ust. 2 pkt 3 ustawy, po wykorzystaniu pierwszego 36-miesięcznego okresu wypłaty zasiłku na wszystkie dzieci urodzone przy jednym porodzie, wypłaca się kolejne zasiłki wychowawcze, nie dłużej niż przez 36 miesięcy na każde dziecko.

§ 14. Przebywanie dziecka w żłobku lub w przedszkolu przez krótki okres w ciągu dnia zgodnie z zaleceniem lekarskim oraz uczęszczanie dziecka do klasy "0" lub szkoły nie powoduje wstrzymania wypłaty zasiłku wychowawczego.

§ 15. Płatnicy zasiłków rodzinnych, pielęgnacyjnych i wychowawczych zobowiązani są do informowania uprawnionego o podjęciu lub wstrzymaniu wypłaty zasiłku oraz o jego wysokości i terminach wypłat.

§  16.

1. Wypłaty zasiłków rodzinnych, pielęgnacyjnych i wychowawczych dokonuje się na podstawie listy płatniczej, według wzoru stanowiącego załącznik nr 8 do rozporządzenia, albo listy wypłat wynagrodzeń bądź też księgi wypłat świadczeń w odniesieniu do emerytów i rencistów.

2. Ewidencję wypłat prowadzi się w karcie wypłat, której wzór stanowi załącznik nr 9 do rozporządzenia. Ewidencja ta może być prowadzona również w formie zapisu elektronicznego.

3. Jeżeli w trakcie okresu zasiłkowego nie zachodzą zmiany w liczbie zasiłków oraz w ich wysokości, w karcie wypłat może być ewidencjonowana tylko pierwsza wypłata dokonana za ten okres zasiłkowy.

§ 17. Traci moc rozporządzenie Ministra Pracy i Polityki Socjalnej z dnia 16 września 1997r. w sprawie określenia wzorów dokumentów i rodzaju innych dowodów niezbędnych do ustalenia prawa do zasiłku rodzinnego oraz szczegółowych zasad i trybu wypłaty zasiłków rodzinnych i pielęgnacyjnych (Dz. U. Nr 113, poz. 737).

§ 18. Rozporządzenie wchodzi w życie z dniem 1 września 1999 r.

ZAŁĄCZNIKI

ZAŁĄCZNIK Nr  1

WZÓR

Nazwa i adres płatnika składek:

NIP, a w razie jego braku - nr REGON albo nr PESEL płatnika składek:

WNIOSEK O USTALENIE UPRAWNIEŃ DO ZASIŁKU RODZINNEGO

Część I

(patrz pouczenie)

Imię i nazwisko ....................... nr PESEL*).............

Data urodzenia ....................., stan cywilny ............

Nr emerytury / renty: Nr konta w KRUS:

Miejsce zamieszkania

...............................................................

Wypełnia osoba składająca wniosek				Wypełnia wypłacający zasiłek
Proszę o wypłatę zasiłku rodzinnego na:				Stwierdzono na podstawie przedłożonych dokumentów		Przyznano zasiłek
imię i nazwisko	pokrewieństwo	data urodzenia	stan cywilny	nazwa i nr dokumentu	data i podpis	od miesiąca	rok	miesięczna kwota zasiłku

*) W razie braku nr PESEL wpisać NIP albo serię i numer dowodu osobistego lub paszportu

OŚWIADCZENIE

DANE W CELU USTALENIA UPRAWNIEŃ DO ZASIŁKU RODZINNEGO

NA CZŁONKÓW RODZINY WYMIENIONYCH WE WNIOSKU

Część II

1. Czy zasiłek na wymienionych wyżej członków rodziny jest

wypłacany z innego tytułu ?*).............................

Jeżeli tak, to podać, na które osoby .....................

2. Czy małżonek osiąga dochody?*)............ Jeśli tak, podać

z jakiego źródła i w jakiej miesięcznej wysokości

..........................................................

W razie posiadania lub użytkowania indywidualnego

gospodarstwa rolnego, podać powierzchnię gospodarstwa w

hektarach przeliczeniowych ................................

3. Czy któraś z wymienionych osób jest niepełnosprawna w

stopniu znacznym lub umiarkowanym?*) ......................

Jeśli tak, należy przedłożyć stosowny dokument

stwierdzający jej niepełnosprawność. Dokument nie jest

wymagany, jeżeli został złożony wcześniej i nie stracił

swojej aktualności.

Na równi z niepełnosprawnością w stopniu znacznym należy

rozumieć również całkowitą niezdolność do pracy oraz do

samodzielnej egzystencji - przed 1 września 1997 r. grupa I

inwalidów.

Na równi z niepełnosprawnością w stopniu umiarkowanym

należy rozumieć również całkowitą niezdolność do pracy -

przed 1 września 1997 r. grupa II inwalidów.

4. Czy któraś z wymienionych osób przebywa w domu pomocy

społecznej, domu dziecka lub innej placówce opiekuńczo-

wychowawczej?^*).............. Jeśli tak, podać która ......

...........................................................

5. Czy za pobyt w placówkach, o których mowa w ust. 4,

ponoszona jest odpłatność?*)..............................

6. Czy któraś z wymienionych osób przebywa w zakładzie karnym

lub poprawczym?^*)............... Jeśli tak, podać która

..........................................................

7. Czy któraś z wymienionych osób kształci się w szkole

wojskowej lub innej szkole zapewniającej pełne

utrzymanie?^*) ......................... Jeśli tak, podać

która ....................................................

8. Czy któraś z wymienionych osób przebywa za

granicą?^*)................ Jeśli tak, podać która, w jakim

kraju i w jakim okresie ...............................

Czy pobyt za granicą związany jest: 1) ze

studiami ...........,^*) 2) z leczeniem ..................^*)

Prawdziwość powyższych danych stwierdzam własnoręcznym podpisem.

O każdej zmianie dotyczącej uprawnień do zasiłku rodzinnego lub jego wysokości, a zwłaszcza o ustaniu ubezpieczenia oraz o uzyskaniu przez małżonka dochodu w kwocie brutto równej lub wyższej od najniższego świadczenia rentowego w systemie pracowniczym, zobowiązuję się powiadomić niezwłocznie instytucję wypłacającą zasiłek.

.............., dnia ...............

..............................

(podpis składającego wniosek)

*) Wpisać "tak" lub "nie".

Pouczenie

1. Uprawniony wpisuje do wniosku dzieci i małżonka, jeśli odpowiadają niżej podanym warunkom, oraz wypełnia oświadczenie, dokonując stosownych adnotacji.

2. Zasiłek rodzinny na dziecko przysługuje do ukończenia 16 lat życia, a jeżeli kształci się w szkole - do czasu ukończenia nauki, nie dłużej jednak niż do ukończenia 20 lat życia. Jeżeli ukończenie 20 lat życia przypada na ostatni lub przedostatni rok nauki w szkole, zasiłek przysługuje odpowiednio do zakończenia bieżącego lub następnego roku nauki. Bez względu na wiek zasiłek przysługuje dziecku niepełnosprawnemu w stopniu znacznym lub stopniu umiarkowanym, jeżeli niepełnosprawność w stopniu umiarkowanym powstała w wieku uprawniającym do zasiłku rodzinnego.

Zasiłek rodzinny nie przysługuje na dziecko pozostające w związku małżeńskim, kształcące się w szkole wojskowej lub innej szkole zapewniającej nieodpłatnie pełne utrzymanie (zakwaterowanie, wyżywienie, umundurowanie itp.), przebywające w domu pomocy społecznej, w domu dziecka lub innej placówce opiekuńczo-wychowawczej - jeżeli za pobyt rodzina nie ponosi odpłatności, albo w zakładzie poprawczym lub karnym.

3. Zasiłek rodzinny przysługuje na małżonka, który ukończył: 60 lat - kobieta, 65 lat - mężczyzna lub jest niepełnosprawny w stopniu znacznym lub umiarkowanym albo sprawuje opiekę nad dzieckiem, któremu przysługuje zasiłek pielęgnacyjny. Zasiłek rodzinny nie przysługuje w przypadku osiągania dochodów brutto w kwocie równej lub wyższej od najniższego świadczenia rentowego w systemie pracowniczym.

Zasiłek rodzinny nie przysługuje na małżonka przebywającego w domu pomocy społecznej - jeżeli za jego pobyt rodzina nie ponosi odpłatności - albo w zakładzie karnym.

4. Zasiłek rodzinny nie przysługuje na członków rodziny przebywających ponad 3 miesiące za granicą lub zamieszkujących poza obszarem kraju. Ograniczenia tego nie stosuje się do studentów oraz członków rodziny przebywających czasowo na leczeniu za granicą.

5. Prawo do zasiłku ustala się na okresy roczne od 1 czerwca do 31 maja następnego roku na podstawie dochodu rodziny uzyskanego w roku kalendarzowym poprzedzającym ten okres.

Zasiłek rodzinny przysługuje, jeżeli przeciętny miesięczny dochód przypadający na osobę w rodzinie nie przekracza kwoty odpowiadającej 50% przeciętnego miesięcznego wynagrodzenia ogłoszonego dla celów emerytalnych w roku kalendarzowym poprzedzającym okres, na który ustala się prawo do zasiłku. Zasiłek wypłaca się nadal w następnym okresie zasiłkowym, gdy dochód przekracza podaną granicę, jednak pod warunkiem, że kwota tego przekroczenia przypadająca na wszystkich członków rodziny nie równoważy kwoty zasiłku rodzinnego.

W przypadku posiadania lub użytkowania gospodarstwa rolnego, zasiłek przysługuje, o ile na osobę w rodzinie przypada nie więcej niż 2 ha przeliczeniowe.

Oświadczenie o dochodach rodziny składa się na odrębnym formularzu.

6. Zasiłek rodzinny wypłaca się, poczynając od miesiąca kalendarzowego, w którym powstało prawo do zasiłku, jednak za okres nie dłuższy niż jeden miesiąc wstecz od miesiąca, w którym zgłoszono wniosek. Na jednego członka rodziny wypłaca się tylko jeden zasiłek rodzinny.

7. Osoba samotnie wychowująca dziecko, któremu przysługuje zasiłek pielęgnacyjny, ma prawo do zasiłku rodzinnego na to dziecko w podwójnej wysokości.

Za osobę samotnie wychowującą dziecko rozumie się osobę stanu wolnego: pannę, kawalera, rozwiedzioną, rozwiedzionego, wdowę lub wdowca.

8. Uprawniony obowiązany jest zawiadomić niezwłocznie instytucję wypłacającą zasiłek rodzinny o okolicznościach powodujących ustanie prawa do zasiłku lub mających wpływ na jego wysokość.

9. Uprawniony, który pobrał nienależny zasiłek rodzinny, jest obowiązany do jego zwrotu wraz z odsetkami. Może być ponadto pociągnięty do odpowiedzialności karnej za wyłudzenie w przypadku umyślnego podania okoliczności nieprawdziwych albo zatajenia okoliczności wykluczających prawo do zasiłku rodzinnego lub mających wpływ na jego wysokość.

10. Uprawnienia do zasiłków rodzinnych i pielęgnacyjnych ustalają oraz zasiłki te wypłacają:

1) pracodawcy zatrudniający co najmniej 5 pracowników - swoim pracownikom w czasie trwania ich zatrudnienia,*

2) właściwe jednostki organizacyjne podległe ministrowi właściwemu do spraw obrony narodowej, ministrowi właściwemu do spraw wewnętrznych, Szefowi Urzędu Ochrony Państwa oraz ministrowi właściwemu do spraw sprawiedliwości - żołnierzom lub funkcjonariuszom tych służb,

3) Prezes Kasy Rolniczego Ubezpieczenia Społecznego - osobom podlegającym ubezpieczeniu społecznemu rolników,

4) jednostki, które zawarły umowę agencyjną lub umowę zlecenia - osobom ubezpieczonym z tytułu wykonywania pracy na podstawie umowy agencyjnej lub umowy zlecenia,

5) rolnicze spółdzielnie produkcyjne - swoim członkom,

6) powiatowe urzędy pracy - bezrobotnym oraz osobom pobierającym zasiłki przedemerytalne i świadczenia przedemerytalne,

7) oddziały Zakładu Ubezpieczeń Społecznych - ubezpieczonym innym niż wymienieni w ust. 1, 3-6,

8) właściwe organy rentowe - osobom, którym wypłacają świadczenia emerytalno-rentowe,

9) właściwe powiatowe jednostki organizacyjne, działające na podstawie odrębnych przepisów, powiatowe centra pomocy rodzinie - bezdomnym, którym jednostki te udzielają pomocy,

10) właściwe jednostki organizacyjne gminy - ośrodki pomocy społecznej - w pozostałych przypadkach.

PODSTAWA PRAWNA: ustawa z dnia 1 grudnia 1994 r. o zasiłkach rodzinnych, pielęgnacyjnych i wychowawczych (Dz. U. z 1998 r. Nr 102, poz 651, Nr 106, poz. 668 i Nr 162, poz. 1118 oraz z 1999 r. Nr 60 poz. 636).

______

*) Po rozwiązaniu stosunku pracy pracodawca ustala uprawnienia i wypłaca zasiłki za miesiące kalendarzowe, za które wypłacił zasiłek z ubezpieczenia społecznego w razie choroby i macierzyństwa, do którego prawo powstało przed dniem 1 stycznia 1999r.

ZAŁĄCZNIK Nr  2

WZÓR

Oświadczenie

o dochodach rodziny osoby występującej z wnioskiem o ustalenie uprawnień do zasiłku rodzinnego

Część I

(wypełnia osoba składająca oświadczenie)

Oświadczenie o dochodach rodziny osoby ubiegającej się o przyznanie zasiłku rodzinnego na okres:

- od dnia 1 czerwca ...... r. do dnia 31 maja ...... r.^*)

- od dnia ................ r. do dnia 31 maja ...... r.^*)

.......................... ...........................

(imię i nazwisko osoby

składającej oświadczenie) ...........................

(adres osoby składającej

oświadczenie)

Nr PESEL^**)...............................

1.1. Oświadczam, że w roku kalendarzowym ................ moja

rodzina uzyskała dochody w podanych niżej wysokościach -

bez dochodów z prowadzenia działalności pozarolniczej:

	Kwota dochodu
Imiona i nazwiska członków rodziny	podlegająca	nie podlegająca
	opodatkowaniu podatkiem dochodowym
Składający oświadczenie
Małżonek
Dzieci 1
2
3
4
Razem dochód

1.2. W bieżącym roku kalendarzowym - od dnia ..................

została podjęta praca przez (podać imię członka

rodziny) ......................... i za pierwszy, pełny

miesiąc kalendarzowy dochód z tej pracy wyniósł

......................... zł.

2. Ja oraz członkowie mojej rodziny prowadzą/nie prowadzą

działalność/ci pozarolniczej.^*)

2.1. Oświadczam, że w roku kalendarzowym ......................

dochody z działalności pozarolniczej wynosiły (podać

imiona i nazwiska członków rodziny osiągających te

dochody):

Składający oświadczenie
Małżonek
Dzieci 1
2
3
4
	Razem dochód

2.2.W bieżącym roku kalendarzowym - od dnia ...... działalność

pozarolnicza została podjęta przez (wpisać imię i nazwisko

tego członka rodziny) ....................................

Wysokość dochodu z tej działalności z pierwszego pełnego

miesiąca kalendarzowego po jego uzyskaniu wyniosła ...........

3. Rodzina posiada lub użytkuje indywidualne gospodarstwo

rolne o powierzchni ............. ha przeliczeniowych/nie

posiada i nie użytkuje indywidualnego gospodarstwa rolnego*).

4. Oświadczam, że z dochodu tego poza mną utrzymują się

następujące osoby (podać imiona i nazwiska):

- małżonek ...........................

- dzieci: 1 ..........................

2 ..........................

3 ..........................

4 ..........................

Zapoznałem(łam) się z pouczeniem i zobowiązuję się niezwłocznie powiadomić instytucję wypłacającą zasiłek o każdej zmianie dotyczącej źródeł i wysokości dochodów oraz liczby członków rodziny.

.................... ............................

(miejscowość, data) (podpis osoby składającej

oświadczenie)

Pouczenie

W oświadczeniu należy uwzględnić dochody członków rodziny (uprawnionego, jego małżonka i dzieci) pozostających we wspólnym gospodarstwie domowym, osiągnięte w roku kalendarzowym poprzedzającym okres zasiłkowy.

1. Za dochody uważa się:

1) dochody podlegające opodatkowaniu podatkiem dochodowym od osób fizycznych, z wyłączeniem kwot świadczonych alimentów ustalonych wyrokiem lub ugodą sądową,

2) renty inwalidów wojennych i wojskowych oraz ich rodzin, renty kombatanckie i renty osób represjonowanych oraz członków ich rodzin - przyznane na zasadach określonych w przepisach o zaopatrzeniu inwalidów wojennych i wojskowych oraz ich rodzin,

3) dodatki kombatanckie, świadczenia pieniężne przysługujące osobom deportowanym do pracy przymusowej oraz osadzonym w obozach pracy przez III Rzeszę Niemiecką lub ZSRR, dodatek do emerytur i rent przyznany żołnierzom-górnikom na podstawie przepisów o dodatku i uprawnieniach przysługujących żołnierzom zastępczej służby wojskowej przymusowo zatrudnionym w kopalniach węgla, kamieniołomach i zakładach wydobywania rud uranu, dochody z tytułu emerytur i rent otrzymywanych przez osoby, które utraciły wzrok w wyniku działań wojennych w latach 1939-1945 lub eksplozji pozostałych po tej wojnie niewypałów i niewybuchów,

4) ryczałty energetyczne przysługujące kombatantom i innym osobom uprawnionym,

5) otrzymywane z zagranicy: renty z tytułu inwalidztwa wojennego, kwoty zaopatrzenia przyznane ofiarom wojny oraz członkom ich rodzin, renty wypadkowe osób, których inwalidztwo powstało w związku z przymusowym pobytem na robotach w III Rzeszy Niemieckiej w latach 1939-1945,

6) zasiłki wychowawcze,

7) rentę socjalną, stały zasiłek, stały zasiłek wyrównawczy i gwarantowany zasiłek okresowy,

8) zasiłki chorobowe wypłacane na podstawie odrębnych przepisów o ubezpieczeniu społecznym rolników oraz ubezpieczeniu członków rolniczych spółdzielni produkcyjnych, spółdzielni kółek rolniczych oraz ich rodzin,

9) dochody pochodzące z międzypaństwowych instytucji finansowych lub ze środków przyznanych przez rządy obcych państw na podstawie umów zawartych z tymi instytucjami lub państwami przez Radę Ministrów, właściwego ministra lub agencje rządowe oraz odsetki od tych dochodów lub środków lokowanych na bankowych rachunkach terminowych,

10) część dochodów osób fizycznych mających miejsce zamieszkania na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej, a przebywających czasowo za granicą i uzyskujących dochody ze stosunku pracy lub stypendiów - w wysokości odpowiadającej równowartości diet, określonych w odrębnych przepisach obowiązujących w przedsiębiorstwach państwowych w sprawie pokrywania kosztów podróży służbowych poza granicami kraju - obliczonych za okres, w którym była wykonywana praca lub było otrzymywane stypendium,

11) część dochodów osób fizycznych mających miejsce zamieszkania na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej, a przebywających czasowo za granicą i uzyskujących tam dochody z innych tytułów niż stosunek pracy lub stypendium - w wysokości odpowiadającej równowartości diet, określonych w odrębnych ustawach lub przepisach wydanych przez właściwego ministra w sprawie diet i innych należności z tytułu podróży służbowych poza granicami kraju, obliczonych za okres, w którym osoby te uzyskiwały dochód.

12) należności pieniężne wypłacane żołnierzom i pracownikom skierowanym do polskich kontyngentów w misjach międzynarodowych,

13) przychody ze stosunku służbowego otrzymywane w czasie służby kandydackiej przez funkcjonariuszy Policji, Państwowej Straży Pożarnej i Straży Granicznej,

14) wynagrodzenie otrzymywane przez członków rolniczych spółdzielni produkcyjnych z tytułu użytkowania przez spółdzielnię wniesionych wkładów gruntowych,

15) alimenty otrzymywane na rzecz dzieci na podstawie wyroku lub ugody sądowej,

16) stypendia.

2. Dochody rodzin utrzymujących się z gospodarstwa rolnego oraz innych pozarolniczych źródeł sumuje się. Miesięczny dochód z 1 ha przeliczeniowego ustalany jest w wysokości odpowiadającej 25% przeciętnego miesięcznego wynagrodzenia - ogłoszonego przez Prezesa Głównego Urzędu Statystycznego dla celów emerytalnych - z roku kalendarzowego poprzedzającego okres zasiłkowy.

3. Osoby prowadzące działalność pozarolniczą i osoby z nimi współpracujące w swoich oświadczeniach wykazują faktycznie osiągnięte w danym roku kalendarzowym dochody. Przy ustalaniu prawa do zasiłków rodzinnych dochody te będą jednak przyjmowane w wysokości nie niższej niż została zadeklarowana do podstawy wymiaru składek na ubezpieczenie społeczne. Osobom nie podlegającym ubezpieczeniu społecznemu dochody te będą ustalone w kwotach stanowiących najniższą podstawę wymiaru składek.

4. Do dochodów rodziny nie wlicza się dochodów ze stałego źródła, utraconego przed terminem ustalania prawa do zasiłku.

5. Przeciętny miesięczny dochód rodziny ustala się, dzieląc łączną kwotę dochodów uzyskanych przez członków rodziny, w roku kalendarzowym poprzedzającym okres zasiłkowy, przez liczbę dwanaście.

6. W okresie zasiłkowym ponownie jest ustalane prawo do zasiłku w przypadku:

1) zwiększenia się liczby członków rodziny pozostających we wspólnym gospodarstwie domowym - na wniosek uprawnionego,

2) zmniejszenia się liczby członków rodziny pozostających we wspólnym gospodarstwie domowym - prawo do zasiłku ustala się od miesiąca następującego po miesiącu, w którym wystąpiła ta okoliczność. O zmniejszeniu się liczby członków rodziny uprawniony powinien niezwłocznie powiadomić organ wypłacający zasiłek,

3) utraty stałego źródła dochodu przez uprawnionego lub członka jego rodziny - na wniosek uprawnionego. Prawo do zasiłku ustala się od miesiąca następującego po miesiącu, w którym wystąpiła ta okoliczność,

4) uzyskania nowego źródła dochodu przez uprawnionego lub członka jego rodziny. Prawo do zasiłku ustala się od miesiąca następującego po upływie pełnego miesiąca kalendarzowego, w którym wystąpiła ta okoliczność. O uzyskaniu nowego źródła dochodu uprawniony powinien niezwłocznie powiadomić organ wypłacający zasiłek.

Część II

( wypełnia instytucja wypłacająca zasiłki )

Ustalenie prawa do zasiłku rodzinnego na okres

od dnia .................. r. do dnia .................... r.

1. Roczne dochody rodziny z tytułu:

a) pracy, renty, emerytury itp. zł

b) prowadzonej działalności pozarolniczej

- wg oświadczenia zł

- zgodnie z podstawą wymiaru składki zł

2. Razem dochody (a+b) zł

3. Przeciętny miesięczny dochód zł

4. Dochód z pierwszego miesiąca kalendarzowego (ust. 1.2. oświadczenia) zł

5. Miesięczny dochód z gospodarstwa rolnego zł

6. Razem miesięczny dochód zł

7. Przeciętny miesięczny dochód na jedną osobę w rodzinie wynosi: zł

8. Przyznano prawo do zasiłku rodzinnego w wysokości*)

9. Nie przyznano prawa do zasiłku rodzinnego*)

................... ...............

(miejscowość, data) (podpis)

______

*) Niepotrzebne skreślić.

**) W razie braku nr PESEL wpisać NIP albo serię i numer dowodu osobistego lub paszportu.

ZAŁĄCZNIK Nr  3

WZÓR

Nazwa płatnika składek:

NIP, a w razie jego braku - nr REGON albo nr PESEL płatnika składek:

albo nr emerytury/renty:

albo nr konta w KRUS:

Oświadczenie

osoby występującej z wnioskiem o ustalenie uprawnień do zasiłku rodzinnego lub pielęgnacyjnego*) o uczęszczaniu do szkoły dziecka(ci) w wieku powyżej 16 lat

Ja niżej podpisany(a) ......... nr PESEL**) ..................

oświadczam, że dziecko(ci) wymienione w poniższym wykazie, w

roku szkolnym-akademickim*) ..../..... uczęszcza(ją) do:

Lp.	Imię i nazwisko dziecka	Data urodzenia	Nr PESEL	Pełna nazwa szkoły lub szkoły wyższej	Czas trwania nauki i rok nauki
1	2	3	4	5	6

Oświadczam, że ........................... korzysta w okresie

(imię i nazwisko dziecka)

od ................. do ................ z przerwy w nauce z

innych przyczyn niż choroba.

O powstałych zmianach mających wpływ na uprawnienia do zasiłku

rodzinnego zobowiązuję się powiadomić instytucję wypłacającą

zasiłek rodzinny w terminie 2 tygodni od zaistnienia tych

zmian.

.........................................

(data i podpis składającego oświadczenie)

______

^*) Niepotrzebne skreślić.

^**) W razie braku nr PESEL wpisać NIP albo serię i numer dowodu osobistego lub paszportu.

ZAŁĄCZNIK Nr  4

WZÓR

Nazwa płatnika składek:

NIP, a w razie jego braku - nr REGON albo nr PESEL płatnika składek:

albo nr emerytury/renty:

albo nr konta w KRUS:

Wniosek

o ustalenie uprawnień do zasiłku pielęgnacyjnego

Imię i nazwisko .............. nr PESEL^*) ....................

Data urodzenia ............ stan cywilny .....................

Adres ........................................................

Proszę o ustalenie uprawnień do zasiłku pielęgnacyjnego i jego wypłatę. Oświadczam, że zasiłku pielęgnacyjnego nie otrzymuję z innego tytułu.

Zobowiązuję się jednocześnie do zawiadomienia o każdej zmianie mającej wpływ na uprawnienia do wymienionego zasiłku.

Do wniosku załączam: ..............

miejscowość ..........., dnia ........... ................

(podpis)

______

^*) W razie braku nr PESEL wpisać NIP albo serię i numer dowodu osobistego lub paszportu.

Pouczenie

1. Zasiłek pielęgnacyjny przysługuje:

1) dziecku w wieku do 16 lat w przypadku stwierdzenia przez publiczny zakład opieki zdrowotnej, że ze względu na stan zdrowia wymaga ono ze strony innej osoby stałej opieki polegającej na pielęgnacji lub na systematycznym współdziałaniu w postępowaniu leczniczym i rehabilitacyjnym; stwierdzenie to jest równoznaczne z uznaniem dziecka za niepełnosprawne,

2) osobie w wieku powyżej 16 lat, jeżeli jest niepełnosprawna w stopniu umiarkowanym, a niepełnosprawność ta powstała w wieku uprawniającym do zasiłku rodzinnego,

3) osobie, która ukończyła 75 lat,

4) osobie, która jest niepełnosprawna w stopniu znacznym.

2. Zasiłek pielęgnacyjny przysługujący dziecku w wieku do 16 lat wypłaca się po osiągnięciu tego wieku do czasu ukończenia nauki w szkole - w przypadku wydania przez lekarza publicznego zakładu opieki zdrowotnej zaświadczenia lekarskiego stwierdzającego, że nadal jest ono niepełnosprawne, nie dłużej jednak niż do ukończenia 24 lat.

3. Orzeczenie o zaliczeniu do I grupy inwalidów (wydane przed dniem 1 września 1997 r. ) lub orzeczenie o całkowitej niezdolności do pracy i samodzielnej egzystencji jest traktowane na równi z orzeczeniem o znacznym stopniu niepełnosprawności.

Orzeczenie o zaliczeniu do II grupy inwalidów (wydane przed dniem 1 września 1997 r.) lub orzeczenie o całkowitej niezdolności do pracy jest traktowane na równi z orzeczeniem o umiarkowanym stopniu niepełnosprawności.

4. Orzeczenia komisji lekarskiej do spraw inwalidztwa i zatrudnienia, wydane dla celów zasiłku pielęgnacyjnego przed dniem 1 września 1997 r., zachowują swoją ważność po tym dniu, o ile nie wygasł termin, na który zostały wydane.

5. Zasiłek pielęgnacyjny nie przysługuje osobie przebywającej w domu pomocy społecznej, w zakładzie opiekuńczo-leczniczym, w zakładzie pielęgnacyjno-opiekuńczym, w domu dziecka lub w innej placówce opiekuńczo-wychowawczej, z wyjątkiem osób, za których pobyt rodzina ponosi odpłatność.

Zasiłek pielęgnacyjny przysługuje za miesiące, w których osoba uprawniona do zasiłku nie przebywała w wymienionej placówce co najmniej przez dwa tygodnie.

6. Zasiłek pielęgnacyjny wypłaca się, poczynając od miesiąca kalendarzowego, w którym powstało prawo do zasiłku, jednak za okres nie dłuższy niż jeden miesiąc wstecz od miesiąca, w którym zgłoszono wniosek. Na jednego członka rodziny wypłaca się tylko jeden zasiłek pielęgnacyjny.

7. Uprawniony obowiązany jest zawiadomić niezwłocznie instytucję wypłacającą zasiłek pielęgnacyjny o okolicznościach powodujących ustanie prawa do zasiłku.

8. Uprawniony, który pobrał nienależny zasiłek pielęgnacyjny, jest obowiązany do jego zwrotu wraz z odsetkami. Osoba ta może być ponadto pociągnięta do odpowiedzialności karnej za wyłudzenie w przypadku umyślnego podania okoliczności nieprawdziwych albo zatajenia okoliczności wykluczających prawo do zasiłku pielęgnacyjnego.

ZAŁĄCZNIK Nr  5

WZÓR

Nazwa płatnika składek:

NIP, a w razie jego braku - nr REGON albo nr PESEL płatnika składek:

albo nr emerytury/renty:

albo nr konta w KRUS:

Wniosek

o wypłatę zasiłku pielęgnacyjnego do rąk małżonka - ojca - matki ^*)

Część I

Imię i nazwisko .............. nr PESEL **)...................

Data urodzenia ..............., stan cywilny .................

Adres ........................... ...........................

Proszę o ustalenie uprawnień i wypłaty zasiłku

pielęgnacyjnego:

- z tytułu sprawowania przeze mnie opieki nad dzieckiem

niepełnosprawnym

........................... urodzonym dnia ...................

(imię i nazwisko)

zamieszkałym .................................................

(adres)

- z tytułu niepełnosprawności w stopniu znacznym lub

umiarkowanym - wieku mojego małżonka*)

..............................................................

(imię i nazwisko)

urodzonego dnia ................. zamieszkałego ..............

(adres)

Oświadczam, że z innego tytułu zasiłek pielęgnacyjny nie jest

pobierany.

Zobowiązuję się jednocześnie do zawiadomienia o każdej zmianie

mającej wpływ na uprawnienia do wymienionego zasiłku.

Do wniosku załączam: .....................................

................., dnia ......... ...........................

(miejscowość) (podpis osoby składającej

wniosek)

Część II

Oświadczenie

(wypełnia pełnoletnie dziecko lub małżonek)

Imię i nazwisko ............... nr PESEL**) ..................

Adres ........................................................

Upoważniam mojego ojca-matkę-małżonka^*)......................

(imię i nazwisko osoby składającej wniosek)

do pobierania należnego mi zasiłku pielęgnacyjnego.

Wiadomo mi, że mogę otrzymywać tylko jeden zasiłek

pielęgnacyjny. O zasiłek taki nie występowałem(am) gdzie

indziej, nie otrzymuję go z innego tytułu.

............. dnia ......... ...............................

(miejscowość) (podpis uprawnionego do zasiłku)

______

^*) Niepotrzebne skreślić.

^**) W razie braku nr PESEL wpisać NIP albo serię i numer dowodu osobistego lub paszportu.

Pouczenie

I. Zasiłek pielęgnacyjny przysługuje:

1) dziecku w wieku do 16 lat w przypadku stwierdzenia przez publiczny zakład opieki zdrowotnej, że ze względu na stan zdrowia wymaga ono ze strony innej osoby stałej opieki polegającej na pielęgnacji lub na systematycznym współdziałaniu w postępowaniu leczniczym i rehabilitacyjnym; stwierdzenie to jest równoznaczne z uznaniem dziecka za niepełnosprawne,

2) osobie w wieku powyżej 16 lat, jeżeli jest niepełnosprawna w stopniu umiarkowanym, a niepełnosprawność ta powstała w wieku uprawniającym do zasiłku rodzinnego,

3) osobie, która ukończyła 75 lat,

4) osobie, która jest niepełnosprawna w stopniu znacznym.

2. Zasiłek pielęgnacyjny przysługujący dziecku w wieku do 16 lat wypłaca się po osiągnięciu tego wieku do czasu ukończenia nauki w szkole - w przypadku wydania przez lekarza publicznego zakładu opieki zdrowotnej zaświadczenia lekarskiego stwierdzającego, że nadal jest ono niepełnosprawne, nie dłużej jednak niż do ukończenia 24 lat.

3. Orzeczenie o niepełnosprawności w stopniu znacznym jest traktowane na równi z orzeczeniem o całkowitej niezdolności do pracy oraz do samodzielnej egzystencji - przed 1 września 1997 r. I grupa inwalidów.

Orzeczenie o niepełnosprawności w stopniu umiarkowanym jest traktowane na równi z orzeczeniem o całkowitej niezdolności do pracy - przed 1 września 1997 r. II grupa inwalidów.

4. Orzeczenia komisji lekarskiej do spraw inwalidztwa i zatrudnienia, wydane dla celów zasiłku pielęgnacyjnego przed dniem 1 września 1997 r., zachowują swoją ważność po tym dniu, o ile nie wygasł termin, na który zostały wydane.

5. Zasiłek pielęgnacyjny nie przysługuje osobie przebywającej w domu pomocy społecznej, w zakładzie opiekuńczo-leczniczym, w zakładzie pielęgnacyjno-opiekuńczym, w domu dziecka lub innej placówce opiekuńczo-wychowawczej, z wyjątkiem osób, za których pobyt rodzina ponosi odpłatność.

Zasiłek pielęgnacyjny przysługuje za miesiące, w których osoba uprawniona do zasiłku nie przebywała w wymienionej placówce co najmniej przez dwa tygodnie.

6. Zasiłek pielęgnacyjny wypłaca się, poczynając od miesiąca kalendarzowego, w którym powstało prawo do zasiłku, jednak za okres nie dłuższy niż jeden miesiąc wstecz od miesiąca, w którym zgłoszono wniosek. Na jednego członka rodziny wypłaca się tylko jeden zasiłek pielęgnacyjny.

7. Uprawniony obowiązany jest zawiadomić niezwłocznie instytucję wypłacającą zasiłek pielęgnacyjny o okolicznościach powodujących ustanie prawa do zasiłku.

8. Uprawniony, który pobrał nienależny zasiłek pielęgnacyjny, jest obowiązany do jego zwrotu wraz z odsetkami. Osoba ta może być ponadto pociągnięta do odpowiedzialności karnej za wyłudzenie w przypadku umyślnego podania okoliczności nieprawdziwych albo zatajenia okoliczności wykluczających prawo do zasiłku pielęgnacyjnego.

ZAŁĄCZNIK Nr  6

WZÓR

..........................

(nazwa i adres pracodawcy)

WNIOSEK

o ustalenie uprawnień do zasiłku wychowawczego

(patrz pouczenie)

CZĘŚĆ I

(wypełnia osoba ubiegająca się o zasiłek)

Nazwisko i imię ................... nr PESEL^**).............

Stan cywilny ...............................................

(panna, kawaler, mężatka, żonaty, rozwiedziona,

rozwiedziony, wdowa, wdowiec)

Adres zamieszkania ..........................................

Proszę o ustalenie uprawnień do zasiłku wychowawczego od

dnia ..................... do dnia ................, z tytułu

wychowywania dziecka (dzieci):

Nazwisko i imię dziecka Data urodzenia

1. ..................... ..............

2. ..................... ..............

Oświadczam, iż w wymienionym okresie nikt inny nie będzie

korzystał z urlopu wychowawczego z tytułu sprawowania opieki

nad wymienionym dzieckiem (dziećmi) i że nikt nie pobiera

zasiłku wychowawczego z tego tytułu.

Informuję, że:

1) urlop wychowawczy na wymienione dziecko (dzieci) nie był

wykorzystywany - był wykorzystywany w okresie ...........^*)

2) zasiłek wychowawczy z tytułu opieki nad wymienionym

dzieckiem (dziećmi) nie był wypłacony - był wypłacony za

okres ..........^*)

W załączeniu składam "Oświadczenie o dochodach rodziny osoby występującej z wnioskiem o ustalenie uprawnień do zasiłku wychowawczego".

Pouczenie

1. Pracownicy (pracownikowi) korzystającej(emu) z urlopu wychowawczego przysługuje zasiłek wychowawczy łącznie przez okres:

1) do 24 miesięcy kalendarzowych,

2) do 36 miesięcy kalendarzowych, jeżeli sprawuje osobistą opiekę nad więcej niż jednym dzieckiem urodzonym przy jednym porodzie albo gdy samotnie wychowuje dziecko,

3) do 72 miesięcy kalendarzowych, jeżeli sprawuje opiekę nad dzieckiem, które z powodu stanu zdrowia wymaga osobistej opieki uprawnionego.

2 Za osobę samotnie wychowującą dziecko uważa się: pannę, kawalera, wdowę, wdowca i osobę rozwiedzioną - od dnia uprawomocnienia się wyroku sądu orzekającego rozwód.

3. Prawo do zasiłku jest ustalane na okres do końca maja, a jeżeli zasiłek jest wypłacany dłużej, na kolejne okresy roczne od 1 czerwca do końca maja następnego roku.

4. Zasiłek wychowawczy przysługuje, jeżeli dochód na osobę w rodzinie nie przekracza kwoty stanowiącej 25% przeciętnego miesięcznego wynagrodzenia w poprzednim roku kalendarzowym, ogłoszonego dla celów emerytalnych.

5. W przypadku posiadania lub użytkowania indywidualnego gospodarstwa rolnego, zasiłek wychowawczy może być przyznany, jeżeli na osobę w rodzinie przypada nie więcej niż 1 ha przeliczeniowy.

6. Kwoty zasiłków wychowawczych są ogłaszane przez Prezesa Zakładu Ubezpieczeń Społecznych w Monitorze Polskim.

7. Zasiłek wychowawczy nie przysługuje:

1) gdy urlop wychowawczy trwa krócej niż 3 miesiące,

2) w przypadku zaprzestania sprawowania osobistej opieki nad dzieckiem, umieszczenia dziecka w żłobku, przedszkolu, w domu dziecka lub innej placówce opiekuńczo-wychowawczej; wyjątek stanowi pobyt matki lub dziecka w szpitalu albo sanatorium w okresie do 6 miesięcy,

3) w razie podjęcia w okresie urlopu wychowawczego pracy w ramach stosunku pracy lub na innej podstawie albo działalności zarobkowej, a także w razie pobierania emerytury lub renty z tytułu niezdolności do pracy, jeżeli łączny dochód przekracza kwotę stanowiącą 60% przeciętnego miesięcznego wynagrodzenia w poprzednim roku kalendarzowym,

4) w razie rozwiązania umowy o pracę.

8. Pracownica (pracownik) jest obowiązana(y) zawiadomić płatnika zasiłku wychowawczego o okolicznościach powodujących utratę prawa do zasiłku - wymienionych w ust. 7 pkt 2-4, a także o zwiększeniu się lub zmniejszeniu się liczby członków rodziny albo o uzyskaniu lub utracie źródła dochodu przez członków rodziny w czasie ustalonego okresu zasiłkowego.

9. Zasiłek wychowawczy wypłaca się, poczynając od dnia, w którym powstało prawo do zasiłku, jednak za okres nie dłuższy nie jeden miesiąc wstecz od miesiąca, w którym zgłoszono wniosek.

10. Jeżeli z winy pracownicy (pracownika) nastąpi bezpodstawna wypłata zasiłku, kwoty nienależnie pobrane wraz z odsetkami w wysokości ustawowej podlegają potrąceniu z wypłacanego zasiłku wychowawczego, a jeżeli prawo do zasiłku nie istnieje - podlegają ściągnięciu w trybie przepisów o postępowaniu egzekucyjnym w administracji.

Podstawa prawna: ustawa z dnia 1 grudnia 1994 r. o zasiłkach rodzinnych, pielęgnacyjnych i wychowawczych (Dz. U. z 1998r. Nr 102, poz. 651, Nr 106, poz. 668 i Nr 162, poz. 1118 oraz z 1999 r. Nr 60, poz 636).

..........................

(data i podpis)

______

^*) Niepotrzebne skreślić.

^**) W razie braku nr PESEL wpisać NIP albo serię i numer dowodu osobistego lub paszportu.

CZĘŚĆ II

(wypełnia pracodawca)

NIP, a w razie jego braku - nr REGON .........................

Pracownicy (pracownikowi) występującej(emu) z wnioskiem o

zasiłek wychowawczy udzielono urlopu wychowawczego w okresie

od........................ do ................................

.................. ...........................

miejscowość, data) (podpis pracodawcy lub

upoważnionego pracownika)

ZAŁĄCZNIK Nr  7

WZÓR

Oświadczenie

o dochodach rodziny osoby występującej z wnioskiem o ustalenie uprawnień do zasiłku wychowawczego

Część I

(wypełnia osoba składająca oświadczenie)

Oświadczenie o dochodach rodziny osoby ubiegającej się

o przyznanie zasiłku wychowawczego na okres:

- od dnia 1 czerwca ..... r. do dnia 31 maja ......... r.^*)

- od dnia ............... r. do dnia 31 maja ......... r.^*)

...................................

(imię i nazwisko osoby składającej

oświadczenie) .........................

.........................

· (adres osoby składającej

oświadczenie)

Nr PESEL^**).......................

1. 1. Oświadczam, że w roku kalendarzowym .............. moja

rodzina uzyskała dochody w podanych niżej wysokościach -

bez dochodów z prowadzenia działalności pozarolniczej:

	Kwota dochodu
	podlegająca	nie podlegająca
Imiona i nazwiska członków rodziny	opodatkowaniu podatkiem dochodowym
Składający oświadczeniex)
Małżonek
Dzieci l
2
3
4
Razem dochód

^x) Wypełnia osoba występująca o zasiłek, która otrzymuje emeryturę lub rentę z tytułu niezdolności do pracy.

1.2. W bieżącym roku kalendarzowym - od dnia ......... została

podjęta praca przez (podać imię członka rodziny) ........

i za pierwszy, pełny miesiąc kalendarzowy dochód z tej

pracy wyniósł ............... zł.

2. Ja oraz członkowie mojej rodziny prowadzą/nie

prowadzą działalność/ci pozarolniczej.*)

2.1. Oświadczam, że w roku kalendarzowym ....................

dochody z działalności pozarolniczej wynosiły (podać

imiona i nazwiska członków rodziny osiągających te

dochody):

Składający oświadczenie
Małżonek
Dzieci 1
2
3
4
Razem dochód

2.2.W bieżącym roku kalendarzowym - od dnia ..................

działalność pozarolnicza została podjęta przez (wpisać

imię i nazwisko tego członka rodziny) ....................

Wysokość dochodu z tej działalności z pierwszego pełnego

miesiąca kalendarzowego po jego uzyskaniu wyniosła ...........

3. Rodzina posiada lub użytkuje indywidualne gospodarstwo

rolne o powierzchni ............. ha przeliczeniowych/nie

posiada i nie użytkuje indywidualnego gospodarstwa

rolnego.*)

4. Oświadczam, że z dochodu tego poza mną utrzymują się

następujące osoby (podać imiona i nazwiska):

- małżonek ................

- dzieci: 1 ...............

2 ...............

3 ...............

4 ...............

Zapoznałem(łam) się z pouczeniem i zobowiązuję się niezwłocznie powiadomić instytucję wypłacającą zasiłek o każdej zmianie dotyczącej źródeł i wysokości dochodów oraz liczby członków rodziny.

.................... ................................

(miejscowość, data).......... (podpis osoby .składającej

oświadczenie)

Pouczenie

Przy ustalaniu dochodu rodziny, od którego uzależnione jest prawo do zasiłku wychowawczego, uwzględnia się dochód uzyskany w poprzednim roku kalendarzowym, ustalony według zasad określonych w przepisach o zasiłkach rodzinnych, pielęgnacyjnych i wychowawczych. Są to dochody brutto, osiągnięte przez małżonka oraz dzieci, pozostających we wspólnym gospodarstwie domowym. Dochodem brutto jest kwota przychodu pomniejszona o koszty jego uzyskania. W dochodzie rodziny nie uwzględnia się dochodów uzyskiwanych przez osobę uprawnioną przed nabyciem prawa do zasiłku wychowawczego. Wyłączenie to nie dotyczy dochodów z tytułu emerytury lub renty z tytułu niezdolności do pracy.

1. Za dochody uważa się:

1) dochody podlegające opodatkowaniu podatkiem dochodowym od osób fizycznych, z wyłączeniem kwot świadczonych alimentów ustalonych wyrokiem lub ugodą sądową,

2) renty inwalidów wojennych i wojskowych oraz ich rodzin, renty kombatanckie i renty osób represjonowanych oraz członków ich rodzin - przyznane na zasadach określonych w przepisach o zaopatrzeniu inwalidów wojennych i wojskowych oraz ich rodzin,

3) dodatki kombatanckie, świadczenia pieniężne przysługujące osobom deportowanym do pracy przymusowej oraz osadzonym w obozach pracy przez III Rzeszę Niemiecką lub ZSRR, dodatek do emerytur i rent przyznany żołnierzom-górnikom na podstawie przepisów o dodatku i uprawnieniach przysługujących żołnierzom zastępczej służby wojskowej przymusowo zatrudnionym w kopalniach węgla, kamieniołomach i zakładach wydobywania rud uranu, dochody z tytułu emerytur i rent otrzymywanych przez osoby, które utraciły wzrok w wyniku działań wojennych w latach 1939-1945 lub eksplozji pozostałych po tej wojnie niewypałów i niewybuchów,

4) ryczałty energetyczne przysługujące kombatantom i innym osobom uprawnionym,

5) otrzymywane z zagranicy: renty z tytułu inwalidztwa wojennego, kwoty zaopatrzenia przyznane ofiarom wojny oraz członkom ich rodzin, renty wypadkowe osób, których inwalidztwo powstało w związku z przymusowym pobytem na robotach w III Rzeszy Niemieckiej w latach 1939-1945,

6) rentę socjalną, stały zasiłek, stały zasiłek wyrównawczy i gwarantowany zasiłek okresowy,

7) zasiłki chorobowe wypłacane na podstawie odrębnych przepisów o ubezpieczeniu społecznym rolników oraz ubezpieczeniu członków rolniczych spółdzielni produkcyjnych, spółdzielni kółek rolniczych oraz ich rodzin,

8) dochody pochodzące z międzypaństwowych instytucji finansowych lub ze środków przyznanych przez rządy obcych państw na podstawie umów zawartych z tymi instytucjami lub państwami przez Radę Ministrów, właściwego ministra lub agencje rządowe oraz odsetki od tych dochodów lub środków lokowanych na bankowych rachunkach terminowych,

9) część dochodów osób fizycznych mających miejsce zamieszkania na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej, a przebywających czasowo za granicą i uzyskujących dochody ze stosunku pracy lub stypendiów - w wysokości odpowiadającej równowartości diet, określonych w odrębnych przepisach obowiązujących w przedsiębiorstwach państwowych w sprawie pokrywania kosztów podróży służbowych poza granicami kraju - obliczonych za okres, w którym była wykonywana praca lub było otrzymywane stypendium.

10) część dochodów osób fizycznych mających miejsce zamieszkania na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej, a przebywających czasowo za granicą i uzyskujących tam dochody z innych tytułów niż stosunek pracy lub stypendium - w wysokości odpowiadającej równowartości diet, określonych w odrębnych ustawach lub przepisach wydanych przez właściwego ministra w sprawie diet i innych należności z tytułu podróży służbowych poza granicami kraju, obliczonych za okres, w którym osoby te utyskiwały dochód,

11) należności pieniężne wypłacane żołnierzom i pracownikom skierowanym do polskich kontyngentów w misjach międzynarodowych,

12) przychody ze stosunku służbowego otrzymywane w czasie służby kandydackiej przez funkcjonariuszy Policji, Państwowej Straży Pożarnej i Straży Granicznej,

13) wynagrodzenie otrzymywane przez członków rolniczych spółdzielni produkcyjnych z tytułu użytkowania przez spółdzielnię wniesionych wkładów gruntowych,

14) alimenty otrzymywane na rzecz dzieci na podstawie wyroku lub ugody sądowej,

15) stypendia.

2. Dochód rodziny utrzymującej się z gospodarstwa rolnego oraz innych pozarolniczych źródeł sumuje się. Miesięczny dochód z 1 ha przeliczeniowego ustalany jest w wysokości odpowiadającej 25% przeciętnego miesięcznego wynagrodzenia - ogłoszonego przez Prezesa Głównego Urzędu Statystycznego dla celów emerytalnych - z roku kalendarzowego poprzedzającego okres zasiłkowy.

3. Osoby prowadzące działalność pozarolniczą i osoby z nimi współpracujące w swoich oświadczeniach wykazują faktycznie osiągnięte w danym roku kalendarzowym dochody. Przy ustalaniu prawa do zasiłku wychowawczego dochody te będą jednak przyjmowane w wysokości nie niższej niż została zadeklarowana do podstawy wymiaru składek na ubezpieczenie społeczne. Osobom nie podlegającym ubezpieczeniu społecznemu dochody te będą ustalone w kwotach stanowiących najniższą podstawę wymiaru składek.

4. Do dochodów rodziny nie wlicza się dochodów ze stałego źródła, utraconego przed terminem ustalania prawa do zasiłku.

5. Przeciętny miesięczny dochód rodziny ustala się, dzieląc łączną kwotę dochodów uzyskanych przez członków rodziny, w roku kalendarzowym poprzedzającym okres zasiłkowy, przez liczbę dwanaście.

6. W okresie zasiłkowym ponownie jest ustalane prawo do zasiłku w przypadku:

1) zwiększenia się liczby członków rodziny pozostających we wspólnym gospodarstwie domowym - na wniosek uprawnionego,

2) zmniejszenia się liczby członków rodziny pozostających we wspólnym gospodarstwie domowym - prawo do zasiłku ustala się od miesiąca następującego po miesiącu, w którym wystąpiła ta okoliczność. O zmniejszeniu się liczby członków rodziny uprawniony powinien niezwłocznie powiadomić organ wypłacający zasiłek,

3) utraty stałego źródła dochodu przez uprawnionego lub członka jego rodziny - na wniosek uprawnionego. Prawo do zasiłku ustala się od miesiąca następującego po miesiącu, w którym wystąpiła ta okoliczność,

4) uzyskania nowego źródła dochodu przez uprawnionego lub członka jego rodziny. Prawo do zasiłku ustala się od miesiąca następującego po upływie pełnego miesiąca kalendarzowego, w którym wystąpiła ta okoliczność. O uzyskaniu nowego źródła dochodu uprawniony powinien niezwłocznie powiadomić organ wypłacający zasiłek.

Część II

(wypełnia instytucja wypłacająca zasiłki)

Ustalenie prawa do zasiłku wychowawczego na okres

od dnia ................... r. do dnia ................... r.

1. Roczne dochody rodziny z tytułu:

a) pracy, renty, emerytury itp. zł

b) prowadzonej działalności pozarolniczej

- wg oświadczenia zł

- zgodnie z podstawą wymiaru składki zł

2. Razem dochody (a+b) zł

3. Przeciętny miesięczny dochód zł

4. Dochód z pierwszego miesiąca kalendarzowego (ust. 1.2. oświadczenia) zł

5. Miesięczny dochód z gospodarstwa rolnego zł

6. Razem miesięczny dochód zł

7. Przeciętny miesięczny dochód na jedną osobę w rodzinie wynosi: zł

8. Przyznano prawo do zasiłku wychowawczego w wysokości^*)

9. Nie przyznano prawa do zasiłku wychowawczego^*)

................... ..............

(miejscowość, data) (podpis)

______

^*) Niepotrzebne skreślić.

^**) W razie braku nr PESEL wpisać NIP albo serię i numer dowodu osobistego lub paszportu.

ZAŁĄCZNIK Nr  8

WZÓR

(Str. 1)

............................................

[nazwa i adres płatnika zasiłków (stempel)]

...................................

(NIP, a w razie jego braku - nr

REGON albo nr PESEL płatnika zasiłków)

LISTA PŁATNICZA NR ...................

zasiłki rodzinne, pielęgnacyjne i wychowawcze wypłacone w

miesiącu .............................., .......... r.

Sprawdzono pod względem merytorycznym formalnym i rachunkowym ...... ........ ....... ........ (data) (podpis) (data) (podpis) Zatwierdzono na sumę zł ...... gr .. słownie ............................ .................................... dnia ............................... ...................................r. .................................... (podpis gł. księgowego i kierownika zakładu pracy)

Księgowano dnia ............. r. Pozycja nr ..................... Dokonano potrąceń z tytułu nadpłat: zasiłków rodzinnych zł .... gr ... zasiłków pielęgnacyjnych zł .. gr ... zasiłków wychowawczych zł ... gr ... *)................. zł ..... gr .... Razem zł ...... gr . *) Inne potrącenia.

Wypłacono zł ... gr ... Nie wypłacono słownie .............. poz ......... ...................... na kwotę zł .. gr ......

		Zasiłki								Pokwitowanie
	Imię i nazwisko	rodzinne		pielęgnacyjne		wychowawcze		Do wypłaty*)
Lp.		kwota		kwota		kwota		kwota		data	podpis odbierającego
		zł	gr	zł	gr	zł	gr	zł	gr
1	2	3		4		5		6		7	8
	Do przeniesienia

*) Po uwzględnieniu potrącenia.

(Str. 2)

Potrącenia*)

		Zasiłki
Lp.	Imię i nazwisko	rodzinne	pielęgnacyjne	wychowawcze	rodzinne		pielęgnacyjne		wychowawcze
					kwota
		miesiąc			zł	gr	zł	gr	zł	gr
1	2	3	4	5	6		7		8
	Razem

*) Wypełnia się w przypadku dokonania potrącenia nadpłaconej kwoty zasiłku rodzinnego, pielęgnacyjnego i wychowawczego.

Zasiłki

Imię i nazwisko

rodzinne

pielęgnacyjne

wychowawcze

Do wypłaty*)

Pokwitowanie

Lp.

kwota

kwota

kwota

kwota

data

podpis odbierającego

zł

gr

zł

gr

zł

gr

zł

gr

1

2

3

4

5

6

7

8

Z przeniesienia

Razem

*) Po uwzględnieniu potrącenia.

ZAŁĄCZNIK Nr  9

WZÓR

(Str. 1)

Karta wypłat zasiłków rodzinnych, pielęgnacyjnych i wychowawczych

.................................. ..................

imię, i nazwisko ubezpieczonego) (data urodzenia)

...............................

............................... ......................

(dokładny adres) (nr PESEL lub NIP)

- ustalono prawo, brak prawa*) w okresie od ......... do .....

do zasiłku rodzinnego, pielęgnacyjnego, wychowawczego^*)

- ustalono prawo, brak prawa *) w okresie od ........ do .....

do zasiłku rodzinnego, pielęgnacyjnego, wychowawczego^*)

- ustalono prawo, brak prawa *) w okresie od ...... do .......

do zasiłku rodzinnego, pielęgnacyjnego, wychowawczego^*)

______

^*) Niepotrzebne skreślić.

	Lista wypłat			Miesiąc, za który wypłacono			Kwota wypłaty
Lp.	nr listy	nr pozycji	data	zasiłek rodzinny	zasiłek pielęgnacyjny	zasiłek wychowawczy	zł	gr
1	2	3	4	5	6	7	8

(Str. 2)

	Lista wypłat			Miesiąc, za który wypłacono			Kwota wypłaty
Lp.	nr listy	nr pozycji	data	zasiłek rodzinny	zasiłek pielęgnacyjny	zasiłek wychowawczy	zł	gr
1	2	3	4	5	6	7	8

* Z dniem 1 stycznia 2002 r. nin. rozporządzenie traci moc w części sprzecznej z art. 17 ust. 2 ustawy z dnia 1 grudnia 1994 r. o zasiłkach rodzinnych, pielęgnacyjnych i wychowawczych (Dz.U.98.102.651), w brzmieniu ustalonym przez art. 2 pkt 8 lit. c) ustawy z dnia 17 grudnia 2001 r. o zmianie ustawy o funduszu alimentacyjnym, ustawy o zasiłkach rodzinnych, pielęgnacyjnych i wychowawczych i ustawy o świadczeniach pieniężnych z ubezpieczenia społecznego w razie choroby i macierzyństwa (Dz.U.01.154.1791).

• Identyfikator: Dz.U.1999.68.761
• Rodzaj: Rozporządzenie
• Tytuł: Określenie wzorów dokumentów i innych dowodów niezbędnych do ustalenia prawa do zasiłku rodzinnego, pielęgnacyjnego i wychowawczego oraz szczegółowych zasad i trybu wypłaty tych zasiłków.
• Data aktu: 02/08/1999
• Data ogłoszenia: 19/08/1999
• Data wejścia w życie: 01/09/1999