Zasady sporządzania kwartalnych i rocznych sprawozdań finansowych przedstawianych organowi nadzoru przez zakłady ubezpieczeń, forma tych sprawozdań oraz sposób potwierdzania przez zarząd zgodności tych sprawozdań ze stanem faktycznym.

ROZPORZĄDZENIE

MINISTRA FINANSÓW

z dnia 31 grudnia 1998 r.

w sprawie zasad sporządzania kwartalnych i rocznych sprawozdań finansowych przedstawianych organowi nadzoru przez zakłady ubezpieczeń, formy tych sprawozdań oraz sposobu potwierdzania przez zarząd zgodności tych sprawozdań ze stanem faktycznym.

Na podstawie art. 46a ust. 2 ustawy z dnia 28 lipca 1990 r. o działalności ubezpieczeniowej (Dz. U. z 1996 r. Nr 11, poz. 62, z 1997 r. Nr 43, poz. 272, Nr 88, poz. 554, Nr 107, poz. 685, Nr 121, poz. 769 i 770 i Nr 139, poz. 934 oraz z 1998 r. Nr 155, poz. 1015) zarządza się, co następuje:

§  1.

1. Zakład ubezpieczeń prowadzący działalność w zakresie działu I (ubezpieczenia na życie) zgodnie z załącznikiem do ustawy z dnia 28 lipca 1990 r. o działalności ubezpieczeniowej (Dz. U. z 1996 r. Nr 11, poz. 62, z 1997 r. Nr 43, poz. 272, Nr 107, poz. 685, Nr 121, poz. 769 i 770 i Nr 139, poz. 934 oraz z 1998 r. Nr 155, poz. 1015), zwanej dalej "ustawą", sporządza:

1) 1 roczne sprawozdanie finansowe przekazywane organowi nadzoru, w formie określonej w załączniku nr 1 do rozporządzenia,

2) kwartalne sprawozdanie finansowe, w formie określonej w załączniku nr 2 do rozporządzenia.

2. Zakład ubezpieczeń prowadzący działalność w zakresie działu II (pozostałe ubezpieczenia osobowe oraz ubezpieczenia majątkowe), zgodnie z załącznikiem do ustawy, sporządza:

1) 2 roczne sprawozdanie finansowe przekazywane organowi nadzoru, w formie określonej w załączniku nr 3 do rozporządzenia,

2) kwartalne sprawozdanie finansowe, w formie określonej w załączniku nr 4 do rozporządzenia.

§ 2. Sprawozdanie finansowe, z zastrzeżeniem § 1, przedstawiane jest w formie pisemnej i na nośnikach danych: magnetycznym, optycznym bądź za pośrednictwem poczty elektronicznej.

§ 3. 3 Kwoty wykazywane w sprawozdaniu finansowym i załącznikach podaje się z dokładnością do tysiąca złotych, wielkości procentowe zaś - z dokładnością do setnej części procentu, z tym że wyliczenia marginesu wypłacalności podaje się z dokładnością do czterech miejsc po przecinku.

§ 4. 4  

1. Kwartalne sprawozdanie finansowe zakładu ubezpieczeń przedstawia się organowi nadzoru nie później niż w terminie 40 dni od ostatniego dnia kwartału roku kalendarzowego, na który zostało sporządzone.

2. Roczne sprawozdanie finansowe zakład ubezpieczeń sporządza na koniec roku kalendarzowego, uwzględniając zbadane przez biegłego rewidenta sprawozdanie finansowe, zgodnie z art. 64 ust. 1 ustawy z dnia 29 września 1994 r. o rachunkowości (Dz. U. Nr 121, poz. 591, z 1997 r. Nr 32, poz. 183, Nr 43, poz. 272, Nr 88, poz. 554, Nr 118, poz. 754, Nr 139, poz. 933 i 934, Nr 140, poz. 939 i Nr 141, poz. 945, z 1998 r. Nr 60, poz. 382, Nr 106, poz. 668, Nr 107, poz. 669 i Nr 155, poz. 1014, z 1999 r. Nr 9, poz. 75 i Nr 83, poz. 931 oraz z 2000 r. Nr 60, poz. 703, Nr 94, poz. 1037 i Nr 113, poz. 1186), zwanej dalej "ustawą o rachunkowości". Roczne sprawozdanie finansowe zakład ubezpieczeń przedstawia organowi nadzoru nie później niż w terminie 14 dni od dnia wydania przez biegłego rewidenta pisemnej opinii, o której mowa w art. 65 ust. 1 ustawy o rachunkowości, wraz z tą opinią i raportem biegłego rewidenta z badania sprawozdania finansowego.

3. Zakłady ubezpieczeń, które dokonują zamknięcia ksiąg rachunkowych na dzień inny niż koniec roku kalendarzowego, przedstawiają organowi nadzoru sprawozdanie finansowe sporządzone na koniec roku obrotowego, zgodnie z art. 45 ust. 1 ustawy o rachunkowości.

4. Zakłady ubezpieczeń przedstawiają organowi nadzoru akty notarialne z walnych zgromadzeń, na których powzięta została uchwała w sprawie zatwierdzenia sprawozdania finansowego, sporządzonego na koniec roku obrotowego, nie później niż w terminie 14 dni od dnia, w którym odbyło się walne zgromadzenie.

5. Zakłady ubezpieczeń, na których ciąży obowiązek sporządzenia skonsolidowanego sprawozdania finansowego zgodnie z art. 55 ustawy o rachunkowości, przekazują do organu nadzoru powyższe sprawozdanie nie później niż w terminie 14 dni od dnia wydania przez biegłego rewidenta pisemnej opinii, o której mowa w art. 64 ust. 1 tej ustawy, wraz z tą opinią i raportem biegłego rewidenta z badania sprawozdania finansowego.

§  5.

1. Zgodność sprawozdań finansowych ze stanem faktycznym potwierdzają własnoręcznym podpisem osoba odpowiedzialna za prowadzenie ksiąg rachunkowych i kierownik jednostki.

2. W przypadku zakładu ubezpieczeń prowadzącego działalność w zakresie działu I (ubezpieczenia na życie) sprawozdanie podpisuje również aktuariusz.

3. Do sprawozdania finansowego zakładu ubezpieczeń prowadzącego działalność w zakresie działu II (pozostałe ubezpieczenia osobowe i ubezpieczenia majątkowe) należy dołączyć opinię aktuariusza.

4. Odmowa złożenia podpisu przez którąkolwiek z osób wymienionych w ust. 1 oraz przez aktuariusza wymaga pisemnego uzasadnienia, które dołącza się do sprawozdania finansowego.

5. 5 Do sprawozdania finansowego zakładu ubezpieczeń dołącza się informację dodatkową w zakresie wymienionym w pkt 1 i 2 załącznika nr 3 do rozporządzenia Ministra Finansów z dnia 29 grudnia 1994 r. w sprawie szczegółowych zasad rachunkowości ubezpieczycieli (Dz. U. Nr 140, poz. 791 i z 1995 r. Nr 90, poz. 448), a w przypadku emitentów papierów wartościowych dołącza się informację dodatkową w zakresie określonym w rozporządzeniu Ministra Finansów z dnia 19 listopada 1999 r. w sprawie zakresu dodatkowych informacji podawanych w sprawozdaniach finansowych innych niż banki jednostek będących emitentami papierów wartościowych dopuszczonych do publicznego obrotu lub emitentami papierów wartościowych ubiegającymi się o ich dopuszczenie do publicznego obrotu (Dz. U. Nr 100, poz. 1173).

§ 6. Rozporządzenie wchodzi w życie z dniem 1 stycznia 1999 r. i ma zastosowanie po raz pierwszy do:

1) składanych w formie pisemnej sprawozdań finansowych za kwartał rozpoczynający się dnia 1 lipca 1999 r.,

2) składanych na nośnikach danych: magnetycznym, optycznym bądź za pośrednictwem poczty elektronicznej sprawozdań finansowych za kwartał rozpoczynający się dnia 1 stycznia 2000 r.

(Załączniki nr 1-4 do rozporządzenia stanowią oddzielny załącznik do niniejszego numeru)

ZAŁĄCZNIKI

ZAŁĄCZNIK Nr  1

  ⁶ ROCZNE SPRAWOZDANIE FINANSOWE

Na podstawie § 1 ust. 1 pkt 1 rozporządzenia Ministra Finansów z dnia 31 grudnia 1998 r. w sprawie zasad sporządzania kwartalnych i rocznych sprawozdań finansowych przedstawianych organowi nadzoru przez zakłady ubezpieczeń, formy tych sprawozdań oraz sposobu potwierdzania przez zarząd zgodności tych sprawozdań ze stanem faktycznym (Dz. U. Nr 166, poz. 1215).

Spis formularzy:

Strona tytułowa

I. Bilans zakładu ubezpieczeń

1.1. Aktywa zakładu ubezpieczeń

1.2. Pasywa zakładu ubezpieczeń

II. Ogólny rachunek wyników

2.1. Ogólny rachunek zysków i strat ubezpieczyciela

III. Techniczny rachunek ubezpieczeń na życie

3.1. Techniczny rachunek ubezpieczeń na życie - ubezpieczenia bezpośrednie

3.2. Techniczny rachunek ubezpieczeń na życie - reasekuracja czynna

3.3. Techniczny rachunek ubezpieczeń na życie - ogółem

IV. Sprawozdanie z przepływu środków pieniężnych

4.1. Sprawozdanie z przepływu środków pieniężnych ubezpieczyciela

V. Rachunki techniczne dla grup ubezpieczeń na życie

5.1. Grupa .............

5.3.1. Rachunek techniczny dla umów grupowego inwestycyjnego ubezpieczenia na życie w ramach pracowniczych programów emerytalnych

VI. Kapitał podstawowy

6.1. Struktura kapitału akcyjnego

6.2. Wykaz akcjonariuszy (udziałowców)

6.3. Struktura uprzywilejowania akcji

VII. Informacje uzupełniające do bilansu

7.1. Zmiany stanu kapitału akcyjnego

7.2. Kapitał zapasowy

7.3. Zmiany kapitału zapasowego

7.4. Kapitały rezerwowe pozostałe wg celu przeznaczenia

7.5. Zmiany kapitałów rezerwowych pozostałych

7.6. Informacje o zmianach wartości niematerialnych i prawnych

7.7. Rozliczenia międzyokresowe czynne

7.8. Rozliczenia międzyokresowe bierne

7.9. Analiza rezerw innych niż techniczno-ubezpieczeniowe

VIII. Należności i zobowiązania

8.1. Należności

8.2. Wymagalność zobowiązań

IX. Rezerwy techniczno-ubezpieczeniowe

9.1. Rezerwy techniczno-ubezpieczeniowe brutto wg metod tworzenia

9.2. Rezerwy techniczno-ubezpieczeniowe brutto wg metod tworzenia w grupach ubezpieczeń

9.3. Rezerwy techniczno-ubezpieczeniowe wg walut

9.4. Rezerwy techniczno-ubezpieczeniowe wg walut w grupach ubezpieczeń

9.5 Rezerwy techniczno-ubezpieczeniowe wg rodzaju działalności

9.6 Rezerwy techniczno-ubezpieczeniowe wg rodzaju działalności w grupach ubezpieczeń

X. Lokaty

10.1. Zestawienie lokat

10.2. usunięty

10.3. usunięty

10.4. usunięty

10.5. Zestawienie przychodów i kosztów działalności lokacyjnej

10.6. Zapadalność lokat

10.7. Wykaz akcji dopuszczonych do publicznego obrotu

10.8. Wykaz udziałów i akcji nie dopuszczonych do publicznego obrotu

10.9. Wykaz nieruchomości

10.10. usunięty

10.11. Dłużne papiery wartościowe emitowane przez inne jednostki niż Skarb Państwa w podziale na emitentów

10.12. Jednostki uczestnictwa i certyfikaty inwestycyjne funduszy inwestycyjnych

10.13. Wykaz pożyczek hipotecznych

10.14. Wykaz banków, w których zakład ubezpieczeń posiada depozyty bankowe

XI. Informacja o pozycjach pozabilansowych

11.1. Należności warunkowe z tytułu

11.2. Zobowiązania warunkowe z tytułu

11.3. Zabezpieczenia oraz aktywa z zobowiązaniem odsprzedaży

XII. Aktywa i pasywa w walutach obcych

12.1. Aktywa w walutach obcych

12.2. Pasywa w walutach obcych

XIII. Składka i świadczenia

13.1. Składka wg grup ubezpieczenia - ogółem dla grup ubezpieczeń

13.1.1. Grupa ubezpieczeń .............

13.2. Świadczenia wypłacone w dziale I

13.2.1. Świadczenia wypłacone w ubezpieczeniach indywidualnych

13.2.2. Świadczenia wypłacone w ubezpieczeniach grupowych

13.3. Informacja o funduszach inwestycyjnych

13.4. Informacja o produktach ubezpieczeniowych zaliczanych do grupy 3 działu I

XIV. Informacja dotycząca kosztów prowadzonej działalności ubezpieczeniowej

14.1. Zestawienie kosztów administracyjnych

14.2. Informacja o kosztach akwizycji

14.3. Informacja o pozostałych kosztach technicznych

XV. Powiązania kapitałowe zakładu ubezpieczeń

15.1. Wykaz jednostek dominujących nad zakładem ubezpieczeń

15.2. Wykaz jednostek zależnych i stowarzyszonych

15.3. Należności w grupie kapitałowej

15.4. Zobowiązania w grupie kapitałowej

XVI. Wykaz postępowań przeciwko zakładowi ubezpieczeń

16.1. Dotyczące umów ubezpieczenia zawartych przez zakład ubezpieczeń

16.1.A. Sprawy skończone

16.1.B. Sprawy w toku

16.2. Inne sprawy

16.2.A. Sprawy zakończone

16.2.B. Sprawy w toku

XVII. Roszczenia regresowe

17.1. Sprawy zakończone

17.2. Sprawy w toku

XVIII. Informacja na temat reasekuracji biernej zakładu ubezpieczeń

18.1. Wykaz największych ryzyk ubezpieczonych

18.2. Wykaz reasekuratorów

18.3. Reasekuracja w grupach przedsiębiorstw kapitałowych

18.4. Udział reasekuratorów z jednego kraju w składce przypisanej brutto

XIX. Informacja o umowach zawartych z członkami rady nadzorczej, zarządu oraz z właścicielami zakładu ubezpieczeń

19.1. Umowy ubezpieczenia zawarte na warunkach odmiennych od standardowych

19.2. Udzielone pożyczki hipoteczne

19.3. Inne pożyczki

19.4. Pozostałe umowy

XX. Margines wypłacalności

20.1. Wyliczenie marginesu wypłacalności dla grup 1, 2, 4 działu I

20.2. Margines wypłacalności dla grupy 3 działu I

20.3. Margines wypłacalności dla grupy 5 działu I

XXI. Deklaracja wypłacalności

21.1. Wyliczenie środków własnych na pokrycie marginesu wypłacalności

XXII. Wykaz aktywów stanowiących pokrycie rezerw techniczno-ubezpieczeniowych

22.1. Rezerwy techniczno-ubezpieczeniowe dla ubezpieczeń innych niż ubezpieczenia na życie, jeżeli ryzyko lokaty ponosi ubezpieczający

22.2. Rezerwy techniczno-ubezpieczeniowe z tytułu umów ubezpieczenia na życie, jeżeli ryzyko lokaty ponosi ubezpieczający

22.3. Rezerwy techniczno-ubezpieczeniowe dla umów grupowego inwestycyjnego ubezpieczenia na życie w ramach pracowniczych programów emerytalnych

22.4. Koncentracja w jednym podmiocie aktywów stanowiących pokrycie rezerw dla ubezpieczeń innych niż ubezpieczenia na życie, jeżeli ryzyko lokaty ponosi ubezpieczający.

XXIII. Statystyka międzynarodowa

23.1. Składka przypisana - wszystkie kraje

23.2. Składka przypisana - wg krajów

XXIV. Podpisy członków zarządu oraz osoby odpowiedzialnej za sporządzenie sprawozdania finansowego

XXV. Podpis osoby dokonującej obliczenia rezerw techniczno-ubezpieczeniowych na podstawie art. 37a ust. 1 ustawy z dnia 28 lipca 1990 r. o działalności ubezpieczeniowej (Dz. U. z 1996 r. Nr 11, poz. 62 z późn. zm.).

Sprawozdanie roczne

Formularze dla zakładów ubezpieczeń prowadzących działalność w dziale I (ubezpieczenia na życie) zgodnie z załącznikiem do ustawy z dnia 28 lipca 1990 r. o działalności ubezpieczeniowej (Dz. U. z 1995 r. Nr 11, poz. 62 oraz z 1997 r. Nr 43, poz. 272, Nr 88, poz. 554 i Nr 107, poz. 685, Nr 121, poz. 769 i 770 i Nr 139, poz. 934).

Za rok obrotowy ............. .

Dane adresata

......................................................................

(nazwa adresata)

......................................................................

(dokładny adres adresata)

......................................................................

(dokładna data wysłania sprawozdania)

Dane nadawcy

.........................................................................

(nazwa zakładu ubezpieczeń)

.........................................................................

(dokładny adres zakładu ubezpieczeń)

.........................................................................

(zakres prowadzonej działalności)

................. ........................

(telefon) (faks)

Sprawozdanie roczne zawiera ........... stron.

I. Bilans zakładu ubezpieczeń:

1.1. Aktywa zakładu ubezpieczeń:

AKTYWA	Stan na (w złotych i groszach)
	bilans otwarcia	bilans zamknięcia
1	2	3
A. Wartości niematerialne i prawne
1. Koszty organizacji poniesione przy założeniu lub późniejszym rozszerzeniu spółki akcyjnej
2. Wartość firmy
3. Inne wartości niematerialne i prawne
4. Zaliczki na poczet wartości niematerialnych i prawnych
B. Lokaty
I. Nieruchomości
1. Grunty własne
2. Budynki i budowle
3. Inwestycje budowlane i zaliczki na poczet tych inwestycji
II. Lokaty w jednostkach zależnych i stowarzyszonych
1. Akcje i udziały w jednostkach zależnych i stowarzyszonych
2. Pożyczki dla jednostek zależnych i stowarzyszonych oraz dłużne papiery wartościowe emitowane przez te jednostki
3. Pozostałe udziały i akcje
4. Pożyczki dla jednostek, w których ubezpieczyciel posiada udziały i akcje oraz dłużne papiery wartościowe tych jednostek
III. Inne lokaty finansowe
1. Akcje, udziały, inne papiery wartościowe o zmiennej kwocie dochodu oraz jednostki uczestnictwa w funduszach powierniczych
2. Dłużne papiery wartościowe i inne papiery wartościowe o stałej kwocie dochodu
3. Udziały we wspólnych przedsięwzięciach lokacyjnych
4. Pożyczki hipoteczne
5. Pozostałe pożyczki
6. Lokaty terminowe w instytucjach finansowych
7. Pozostałe lokaty
IV. Należności depozytowe od cedentów
C. Lokaty funduszów ubezpieczeń na życie na rachunek i ryzyko ubezpieczającego
D. Należności i roszczenia
I. Należności i roszczenia z tytułu ubezpieczeń bezpośrednich
1. Należności od ubezpieczających
2. Należności od pośredników ubezpieczeniowych
3. Inne należności
II. Należności z tytułu reasekuracji
III. Inne należności i roszczenia
1. Należności od budżetu
2. Pozostałe należności i roszczenia
E. Inne składniki majątku
I. Rzeczowe składniki majątku
1. Urządzenia techniczne, maszyny, środki transportu i pozostałe środki trwałe
2. Pozostałe inwestycje
3. Zaliczki na poczet tych inwestycji
4. Zapasy
II. Środki pieniężne
1. Środki pieniężne w kasie
2. Środki pieniężne w banku
3. Inne środki pieniężne (weksle, czeki obce itp.)
III. Akcje własne do zbycia
IV. Pozostałe składniki majątku
F. Rozliczenia międzyokresowe czynne
I. Zarachowane odsetki i czynsze
II. Inne rozliczenia międzyokresowe
SUMA AKTYWÓW

1.2 Pasywa zakładu ubezpieczeń:

Pasywa	Stan na (w złotych i groszach)
	bilans otwarcia	bilans zamknięcia
1	2	3
A. Kapitały własne
I. Kapitał podstawowy
II. Należne, lecz nie wniesione wkłady na poczet kapitału podstawowego (wielkość ujemna)
III. Kapitał zapasowy
1. Ze sprzedaży akcji powyżej wartości nominalnej
2. Pozostały
IV. Kapitał rezerwowy z aktualizacji wyceny
V. Kapitał rezerwowy pozostały
VI. Nie podzielony wynik finansowy z lat ubiegłych
1. Zysk netto (wielkość dodatnia)
2. Strata netto (wielkość ujemna)
VII. Wynik finansowy netto roku obrotowego
1. Zysk netto (wielkość dodania)
2. Strata netto (wielkość ujemna)
B. Zobowiązania podporządkowane
C. Rezerwy techniczno-ubezpieczeniowe
I. Rezerwa składek i rezerwa na pokrycie ryzyka niewygasłego
1. Rezerwy brutto
2. Udział reasekuratorów
II. Rezerwa ubezpieczeń na życie
1. Rezerwy brutto
2. Udział reasekuratorów
III. Rezerwy na nie wypłacone odszkodowania i świadczenia
1. Rezerwa brutto
2. Udział reasekuratorów
IV. Rezerwy na premie i rabaty dla ubezpieczonych
1. Rezerwa brutto
2. Udział reasekuratorów
V. Rezerwy na wyrównanie szkodowości (ryzyka)
VI. Pozostałe rezerwy techniczno-ubezpieczeniowe
1. Rezerwa brutto
2. Udział reasekuratorów
D. Rezerwy techniczno-ubezpieczeniowe dla ubezpieczeń na życie, jeżeli ryzyko lokaty ponosi ubezpieczający
1. Rezerwy brutto
2. Udział reasekuratorów
E. Pozostałe rezerwy
1. Rezerwy na podatek dochodowy od osób prawnych
2. Inne rezerwy
F. Zobowiązania depozytowe wobec reasekuratorów
G. Pozostałe zobowiązania i fundusze specjalne
I. Zobowiązania z tytułu ubezpieczeń bezpośrednich
1. Zobowiązania wobec ubezpieczających
2. Zobowiązania wobec pośredników ubezpieczeniowych
3. Inne zobowiązania z tytułu ubezpieczeń
II. Zobowiązania z tytułu reasekuracji
III. Zobowiązania z tytułu własnych obligacji
IV. Zobowiązania wobec instytucji finansowych
V. Inne zobowiązania
1. Zobowiązania wobec budżetu
2. Pozostałe zobowiązania
VI. Fundusze specjalne
H. Rozliczenia międzyokresowe bierne i przychody przyszłych okresów
1. Rozliczenia międzyokresowe bierne
2. Przychody przyszłych okresów
SUMA PASYWÓW

II. Ogólny rachunek wyników:

2.1 Ogólny rachunek zysków i strat ubezpieczyciela:

OGÓLNY RACHUNEK ZYSKÓW I STRAT UBEZPIECZYCIELA	Rok poprzedni	Rok bieżący
1	2	3
I. Wynik techniczny ubezpieczeń majątkowych i osobowych lub wynik techniczny ubezpieczeń na życie
II. Przychody z lokat (1+2+3+4)
1. Przychody z udziałów i akcji:
a) przychody od jednostek zależnych i stowarzyszonych
b) pozostałe przychody
2. Przychody z pozostałych lokat:
a) przychody z nieruchomości
b) przychody od jednostek zależnych i stowarzyszonych
c) pozostałe przychody
3. Wynik dodatni z rewaloryzacji lokat
4. Wynik dodatni ze sprzedaży lokat
III. Przeniesienie przychodów z lokat w części nie zaliczonej na przychody technicznego rachunku ubezpieczeń
IV. Koszty działalności lokacyjnej (1+2+3+4)
1. Koszty utrzymania nieruchomości
2. Pozostałe koszty działalności lokacyjnej
3. Wynik ujemny z rewaloryzacji lokat
4. Wynik ujemny ze sprzedaży lokat
V. Pozostałe przychody operacyjne
VI. Pozostałe koszty operacyjne
VII. Wynik na działalności operacyjnej (+/-I+II+III-IV+V-VI)
VIII. Zyski nadzwyczajne
IX. Straty nadzwyczajne
X. Wynik finansowy brutto (VII+VIII-IX)
1. Zysk brutto
2. Strata brutto
XI. Obowiązkowe obciążenia wyniku finansowego
1. Podatek dochodowy
2. Pozostałe obowiązkowe obciążenia
XII. Wynik finansowy netto (X+/-XI)
1. Zysk netto
2. Strata netto

III. Techniczny rachunek ubezpieczeń na życie:

3.1 Techniczny rachunek ubezpieczeń na życie (ubezpieczenia bezpośrednie):

TECHNICZNY RACHUNEK UBEZPIECZEŃ NA ŻYCIE	Rok poprzedni	Rok bieżący
1	2	3
I. Składki (1-2+/-3)
1. Składki brutto przypisane w roku obrotowym
2. Udział reasekuratorów w składce
3. Zmiany stanu rezerw składek na udziale własnym
II. Przychody z lokat (1+2+3+4)
1. Przychody z udziałów i akcji:
a) przychody od jednostek zależnych i stowarzyszonych
b) pozostałe przychody
2. Przychody z pozostałych lokat:
a) przychody z nieruchomości
b) przychody od jednostek zależnych i stowarzyszonych
c) pozostałe przychody
3. Wynik dodatni z rewaloryzacji lokat
4. Wynik dodani ze sprzedaży lokat
III. Nie zrealizowane zyski z lokat
IV. Pozostałe przychody techniczne na udziale własnym
V. Odszkodowania i świadczenia (1+/-2)
1. Odszkodowania i świadczenia wypłacone:
a) odszkodowania i świadczenia wypłacone brutto
b) udział reasekuratorów w odszkodowaniach i świadczeniach wypłaconych
2. Zmiany stanu rezerw na nie wypłacone odszkodowania i świadczenia:
a) zmiana stanu rezerw brutto
b) udział reasekuratorów
VI. Zmiany stanu innych rezerw technicznych na udziale własnym (1+2)
1. Rezerwy ubezpieczeń na życie:
a) rezerwy brutto
b) udział reasekuratorów
2. Pozostałe rezerwy techniczne na udziale własnym
VII. Premie i rabaty dla ubezpieczonych na udziale własnym, łącznie ze zmianą stanu rezerw
VIII. Koszty działalności ubezpieczeniowej
1. Koszty akwizycji
2. Koszty administracyjne
3. Otrzymane prowizje reasekuracyjne i udziały w zyskach reasekuratorów
IX. Koszty działalności lokacyjnej (1+2+3+4)
1. Koszty utrzymania nieruchomości
2. Pozostałe koszty działalności lokacyjnej
3. Wynik ujemny ze sprzedaży lokat
4. Wynik ujemny ze sprzedaży lokat
X. Nie zrealizowane straty na lokatach
XI. Pozostałe koszty techniczne na udziale własnym
XII. Przeniesienie przychodów z lokat w części zarachowanej na przychody ogólnego rachunku zysków i strat
XIII. Wynik techniczny (I+II+III+IV-V+/-VI+/-VII-VIII-IX-X-XI-XII)

3.2 Techniczny rachunek ubezpieczeń na życie (reasekuracja czynna):

TECHNICZNY RACHUNEK UBEZPIECZEŃ NA ŻYCIE	Rok poprzedni	Rok bieżący
1	2	3
I. Składki (1-2+/-3)
1. Składki brutto przypisane w roku obrotowym
2. Udział reasekuratorów w składce
3. Zmiany stanu rezerw składek na udziale własnym
II. Przychody z lokat (1+2+3+4)
1. Przychody z udziałów i akcji:
a) przychody od jednostek zależnych i stowarzyszonych
b) pozostałe przychody
2. Przychody z pozostałych lokat:
a) przychody z nieruchomości
b) przychody od jednostek zależnych i stowarzyszonych
c) pozostałe przychody
3. Wynik dodatni z rewaloryzacji lokat
4. Wynik dodani ze sprzedaży lokat
III. Nie zrealizowane zyski z lokat
IV. Pozostałe przychody techniczne na udziale własnym
V. Odszkodowania i świadczenia (1+/-2)
1. Odszkodowania i świadczenia wypłacone:
a) odszkodowania i świadczenia wypłacone brutto
b) udział reasekuratorów w odszkodowaniach i świadczeniach wypłaconych
2. Zmiany stanu rezerw na nie wypłacone odszkodowania i świadczenia:
a) zmiana stanu rezerw brutto
b) udział reasekuratorów
VI. Zmiany stanu innych rezerw technicznych na udziale własnym (1+2)
1. Rezerwy ubezpieczeń na życie:
a) rezerwy brutto
b) udział reasekuratorów
2. Pozostałe rezerwy techniczne na udziale własnym
VII. Premie i rabaty dla ubezpieczonych na udziale własnym, łącznie ze zmianą stanu rezerw
VIII. Koszty działalności ubezpieczeniowej
1. Koszty akwizycji
2. Koszty administracyjne
3. Otrzymane prowizje reasekuracyjne i udziały w zyskach reasekuratorów
IX. Koszty działalności lokacyjnej (1+2+3+4)
1. Koszty utrzymania nieruchomości
2. Pozostałe koszty działalności lokacyjnej
3. Wynik ujemny z rewaloryzacji lokat
4. Wynik ujemny ze sprzedaży lokat
X. Nie zrealizowane straty na lokatach
XI. Pozostałe koszty techniczne na udziale własnym
XII. Przeniesienie przychodów z lokat w części zarachowanej na przychody ogólnego rachunku zysków i strat
XIII. Wynik techniczny (I+II+III+IV-V+/-VI+/-VII-VIII-IX-X-XI-XII)

3.3. Techniczny rachunek ubezpieczeń - ogółem

TECHNICZNY RACHUNEK UBEZPIECZEŃ NA ŻYCIE	Rok poprzedni	Rok bieżący
A	B	C
I. Składki (1-2+/-3)
1. Składki przypisane brutto w roku obrotowym
2. Udział reasekuratorów w składce
3. Zmiany stanu rezerw składek na udziale własnym
II. Przychody z lokat (1+2+3+4)
1. Przychody z udziałów, akcji
a) przychody od jednostek zależnych i stowarzyszonych
b) pozostałe przychody
2. Przychody z pozostałych lokat
a) przychody z nieruchomości
b) przychody od jednostek zależnych i stowarzyszonych
c) pozostałe przychody
3. Wynik dodatni z rewaloryzacji lokat
4. Wynik dodatni ze sprzedaży lokat
III. Nie zrealizowane zyski na lokatach
IV. Pozostałe przychody techniczne na udziale własnym
V. Odszkodowania i świadczenia (1+/-2)
1. Odszkodowania i świadczenia wypłacone
1.1. odszkodowania i świadczenia wypłacone brutto
1.2. udział reasekuratorów w odszkodowaniach i świadczeniach wypłaconych
2. Zmiany stanu rezerw na nie wypłacone odszkodowania i świadczenia
2.1. zmiana stanu rezerw brutto
2.2. udział reasekuratorów
VI. Zmiana stanu innych rezerw techniczno-ubezpieczeniowych na udziale własnym (1+2)
1. Rezerwy ubezpieczeń na życie
1.1. rezerwy brutto
1.2. udział reasekuratorów
2. Pozostałe rezerwy techniczno - ubezpieczeniowe na udziale własnym
VII. Premie i rabaty dla ubezpieczonych łącznie ze zmianą stanu rezerw na udziale własnym
VIII. Koszty działalności ubezpieczeniowej
1. Koszty akwizycji
2. Koszty administracyjne
3. Otrzymane prowizje reasekuracyjne i udziały w zyskach reasekuratorów
IX. Koszty działalności lokacyjnej (1+2+3+4)
1. Koszty utrzymania nieruchomości
2. Pozostałe koszty działalności lokacyjnej
3. Wynik ujemny z rewaloryzacji lokat
4. Wynik ujemny ze sprzedaży lokat
X. Nie zrealizowane straty na lokatach
XI. Pozostałe koszty techniczne na udziale własnym
XII. Przeniesienie przychodów z lokat w części zarachowanej na przychody ogólnego rachunku zysków i strat
XIII. Wynik techniczny (I+II+III+IV-V+/-VI+/-VII-VIII-IX-X-XI-XII)

IV. Sprawozdanie z przepływu środków pieniężnych:

4.1 Sprawozdanie z przepływu środków pieniężnych ubezpieczyciela

SPRAWOZDANIE Z PRZEPŁYWU ŚRODKÓW PIENIĘŻNYCH DLA UBEZPIECZYCIELI	Rok poprzedni	Rok bieżący
1	2	3
A. Przepływy netto z działalności operacyjnej (I-II-III+IV-V+VI-VII)
I. Wpływy z tytułu składek netto
II. Składki zapłacone z tytułu reasekuracji netto
III. Odszkodowania i świadczenia wypłacone
IV. Wpłaty reasekuratorów z tytułu udziału w odszkodowaniach
V. Podatek dochodowy zapłacony
VI. Pozostałe wpływy operacyjne
VII. Pozostałe wydatki operacyjne
B. Przepływy netto z działalności lokacyjnej (I-II+III-IV+V-VI+VII+VIII-IX+X+XI-XII)
I. Wpływ z likwidacji lokat terminowych
II. Wydatki na lokaty terminowe
III. Wpływy ze sprzedaży akcji i udziałów w jednostkach zależnych i stowarzyszonych
IV. Wydatki na udziały i akcje w jednostkach zależnych i stowarzyszonych
V. Wpływy z pozostałych lokat
VI. Wydatki na pozostałe lokaty
VII. Odsetki otrzymane
VIII. Dywidendy otrzymane
IX. Wydatki na zakup wartości niematerialnych i prawnych oraz środków trwałych
X. Wpływy ze sprzedaży i likwidacji wartości niematerialnych i prawnych oraz środków trwałych
XI. Pozostałe wpływy lokacyjne
XII. Pozostałe wydatki lokacyjne
C. Przepływy netto z działalności finansowej (I-II-III+IV-V)
I. Wpływy z emisji akcji
II. Dywidendy wypłacone
III. Zapłacone odsetki od kredytów i pożyczek
IV. Pozostałe wpływy finansowe
V. Pozostałe wydatki finansowe
D. Nadwyżka/zmniejszenie środków pieniężnych (A+B+C)
I. Środki pieniężne na początek roku obrotowego
II. Nie zrealizowane różnice kursowe na koniec roku obrotowego
III. Środki pieniężne na koniec roku obrotowego

V. Rachunki techniczne dla grup ubezpieczeń na życie:

5.1 Grupa ubezpieczeń ..........

TECHNICZNY RACHUNEK UBEZPIECZEŃ NA ŻYCIE	Rok poprzedni			Rok bieżący
	rachunek brutto	rachunek z reasekuracji	rachunek na udziale własnym	rachunek brutto	rachunek z reasekuracji	rachunek na udziale własnym
A	B	C	D	E	F	G
I. Składki (1-2+/-3+/-4)
1. Składki przypisane brutto
2. Udział reasekuratorów w składce przypisanej brutto
3. Zmiany stanu rezerw składek brutto
4. Udział reasekuratora w zmianie stanu rezerw składek
II. Przychody z lokat (1+2+3+4)
1. Przychody z udziałów, akcji
a) przychody od jednostek zależnych i stowarzyszonych
b) pozostałe przychody
2. Przychody z pozostałych lokat
a) przychody z nieruchomości
b) przychody od jednostek zależnych i stowarzyszonych
c) pozostałe przychody
3. Wynik dodatni z rewaloryzacji lokat
4. Wynik dodatni ze sprzedaży lokat
III. Nie zrealizowane zyski na lokatach
IV. Pozostałe przychody techniczne na udziale własnym
V. Odszkodowania i świadczenia (1+/-2)
1. Odszkodowania i świadczenia wypłacone
1.1. odszkodowania i świadczenia wypłacone brutto
1.2. udział reasekuratorów w odszkodowaniach i świadczeniach wypłaconych
2. Zmiany stanu rezerw na nie wypłacone odszkodowania i świadczenia
2.1. zmiana stanu rezerw brutto
2.2. udział reasekuratorów
VI. Zmiana stanu innych rezerw techniczno - ubezpieczeniowych na udziale własnym (1+2)
1. Rezerwy ubezpieczeń na życie
1.1. rezerwy brutto
1.2. udział reasekuratorów
2. Pozostałe rezerwy techniczno- ubezpieczeniowe na udziale własnym
VII. Premie i rabaty dla ubezpieczonych łącznie ze zmianą stanu rezerw na udziale własnym
VIII. Koszty działalności ubezpieczeniowej
1. Koszty akwizycji
2. Koszty administracyjne
3. Otrzymane prowizje reasekuracyjne i udziały w zyskach reasekuratorów
IX. Koszty działalności lokacyjnej (1+2+3+4)
1. Koszty utrzymania nieruchomości
2. Pozostałe koszty działalności lokacyjnej
3. Wynik ujemny z rewaloryzacji lokat
4. Wynik ujemny ze sprzedaży lokat
X. Nie zrealizowane straty na lokatach
XI. Pozostałe koszty techniczne na udziale własnym
XII. Przeniesienie przychodów z lokat w części zarachowanej na przychody ogólnego rachunku zysków i strat
XIII. Wynik techniczny (I+II+III+IV-V+/-VI+/-VII-VIII-IX-X-XI-XII)

5.3. Grupa ubezpieczeń - trzecia

5.3.1. Rachunek techniczny dla umów grupowego inwestycyjnego ubezpieczenia na życie w ramach pracowniczych programów emerytalnych

TECHNICZNY RACHUNEK UBEZPIECZEŃ NA ŻYCIE	Rok poprzedni			Rok bieżący
	rachunek brutto	rachunek z reasekuracji	rachunek na udziale własnym	rachunek brutto	rachunek z reasekuracji	rachunek na udziale własnym
A	B	C	D	E	F	G
I. Składki (1-2+/-3+/-4)
1. Składki przypisane brutto
2. Udział reasekuratorów w składce przypisanej brutto
3. Zmiany stanu rezerw składek brutto
4. Udział reasekuratora w zmianie stanu rezerw składek
II. Przychody z lokat (1+2+3+4)
1. Przychody z udziałów, akcji
a) przychody od jednostek zależnych i stowarzyszonych
b) pozostałe przychody
2. Przychody z pozostałych lokat
a) przychody z nieruchomości
b) przychody od jednostek zależnych i stowarzyszonych
c) pozostałe przychody
3. Wynik dodatni z rewaloryzacji lokat
4. Wynik dodatni ze sprzedaży lokat
III. Nie zrealizowane zyski na lokatach
IV. Pozostałe przychody techniczne na udziale własnym
V. Odszkodowania i świadczenia (1+/-2)
1. Odszkodowania i świadczenia wypłacone
1.1. odszkodowania i świadczenia wypłacone brutto
1.2. udział reasekuratorów w odszkodowaniach i świadczeniach wypłaconych
2. Zmiany stanu rezerw na nie wypłacone odszkodowania i świadczenia
2.1. Zmiana stanu rezerw brutto
2.2. udział reasekuratorów
VI. Zmiana stanu innych rezerw techniczno-ubezpieczeniowych na udziale własnym (1+2)
1. Rezerwy ubezpieczeń na życie
1.1. rezerwy brutto
1.2. udział reasekuratorów
2. Pozostałe rezerwy techniczno - ubezpieczeniowe na udziale własnym
VII. Premie i rabaty dla ubezpieczonych łącznie ze zmianą stanu rezerw na udziale własnym
VIII. Koszty działalności ubezpieczeniowej
1. Koszty akwizycji
2. Koszty administracyjne
3. Otrzymane prowizje reasekuracyjne i udziały w zyskach reasekuratorów
IX. Koszty działalności lokacyjnej (1+2+3+4)
1. Koszty utrzymania nieruchomości
2. Pozostałe koszty działalności lokacyjnej
3. Wynik ujemny z rewaloryzacji lokat
4. Wynik ujemny ze sprzedaży lokat
X. Nie zrealizowane straty na lokatach
XI. Pozostałe koszty techniczne na udziale własnym
XII. Przeniesienie przychodów z lokat w części zarachowanej na przychody ogólnego rachunku zysków i strat
XIII. Wynik techniczny ubezpieczeń na życie (I+II+III+IV-V+/-VI+/-VII-VIII-IX-X-XI-XII)

VI. Kapitał podstawowy:

6.1 Struktura kapitału akcyjnego:

Lp.	Seria akcji	Rodzaj akcji	Rodzaj uprzywilejowania	Liczba akcji	Wartość serii/emisji wg wartości nominalnej	Data rejestracji kapitału	Prawo do dywidendy (od daty)
	A	B	C	D	E	F	G
1.
Liczba akcji ogółem
Kapitał akcyjny ogółem

6.2 Wykaz akcjonariuszy

Lp.	Nazwa akcjonariusza (udziałowca)	Typ akcjonariusza (udziałowca)	Kod serii akcji	Liczba akcji (udziałów)	Łączna wartość opłacona akcji (udziałów)	Liczba akcji uprzywilejowanych	Liczba akcji zwykłych	Liczba akcji imiennych	Liczba akcji na okaziciela	Procent głosów na WZA(WZU)	Kraj pochodzenia kapitału
	A	B	C	D	E	F	G	H	I	J	K

6.3 Struktura uprzywilejowania akcji:

Lp.	Nazwa akcjonariusza	Typ akcjonariusza	Kod serii	Liczba akcji uprzywilejowanych
				w dywidendzie	w liczbie głosów	w podziale majątku	z innymi uprzywilejowanymi
	A	B	C	D	E
1.
2.

VII. Informacje uzupełniające do bilansu:

7.1 Zmiany stanu kapitału akcyjnego:

Lp.	Wyszczególnienie	Rok poprzedni	Rok bieżący
	A	B	C
1.	Stan na początek roku
2.	Zwiększenia (z tytułu)
a)	emisji akcji
b)	podwyższenie wartości nominalnej akcji
c)	inne zwiększenia
3.	Zmniejszenie (z tytułu)
a)	umorzenie
b)	inne zmniejszenia
4.	Stan na koniec okresu

7.2 Kapitał zapasowy:

Lp.	Wyszczególnienie	Rok poprzedni	Rok bieżący
	A	B	C
1.	Kapitał utworzony ze sprzedaży akcji powyżej ich wartości nominalnej
2.	Kapitał utworzony ustawowo
3.	Kapitał utworzony zgodnie ze statutem lub umową ponad wymaganą ustawowo wartość
4.	Kapitał z dopłat wspólników
5.	Kapitał utworzony z tytułów innych niż w poz. 1-4
Razem

7.3 Zmiany stanu kapitału zapasowego:

Lp.	Wyszczególnienie	Rok poprzedni	Rok bieżący
	A	B	C
1.	Stan na początek roku
2.	Zwiększenia (z tytułu)
a)	sprzedaż akcji powyżej wartości nominalnej
b)	podział zysku (ustawowo)
c)	podział zysku (ponad ustawową wartość)
d)	inne zwiększenia
3.	Zmniejszenia (z tytułu)
a)	pokrycie straty
b)	inne zmniejszenia
4.	Stan na koniec okresu

7.4 Kapitały rezerwowe pozostałe według celu przeznaczenia:

Lp.	Wyszczególnienie	Rok poprzedni	Rok bieżący
	A	B	C
1.
RAZEM

7.5 Zmiany kapitałów rezerwowych pozostałych:

Lp.	Wyszczególnienie	Rok poprzedni	Rok bieżący
	A	B	C
1.	Stan na początek roku obrotowego
2.	Zwiększenia w ciągu roku obrotowego
3.	Zmniejszenia w ciągu roku obrotowego
4.	Stan na koniec roku obrotowego

7.6 Informacja o zmianach wartości niematerialnych i prawnych:

Lp.	Wyszczególnienie	Rok poprzedni	Rok bieżący
	A	B	C
1.	Stan na początek roku obrotowego
2.	Zwiększenia w okresie sprawozdawczym
3.	Zmniejszenia w okresie sprawozdawczym
4.	Stan na koniec okresu sprawozdawczego

7.7 Rozliczenia międzyokresowe czynne:

Lp.	Wyszczególnienie	Rok poprzedni	Rok bieżący
	A	B	C
I.	Zarachowane odsetki od lokat terminowych
1.	w bankach krajowych
2.	w bankach zagranicznych
II.	Pozostałe zarachowane odsetki
III.	Zarachowane czynsze
IV.	Koszty akwizycji w części przypadającej na przyszłe okresy sprawozdawcze
V.	Inne koszty z tytułu ubezpieczeń
VI.	Inne koszty z tytułu reasekuracji biernej
VII.	Pozostałe rozliczenia międzyokresowe
1.	rozliczenia z tytułu podatku dochodowego
2.	inne
Razem

7.8 Rozliczenia międzyokresowe bierne:

Lp.	Wyszczególnienie	Rok poprzedni	Rok bieżący
	A	B	C
I.	Bierne rozliczenia międzyokresowe kosztów
II.	Przychody przyszłych okresów: (3+4+5)
1.	nie zrealizowane dodatnie różnice kursowe
2.	rezerwa na należności regresowe
3.	pozostałe
III.	Inne bierne rozliczenia międzyokresowe
Razem (1+2)

7.9 Analiza rezerw innych niż techniczno-ubezpieczeniowe:

Lp.	Wyszczególnienie	Rok poprzedni	Rok bieżący
	A	B	C
1.	Rezerwa na podatek dochodowy od osób prawnych
2.	Rezerwy na pewne i prawdopodobne straty z operacji gospodarczych w toku (a+b+c+d+e):
a)	udzielone gwarancje
b)	udzielone poręczenia
c)	skutki toczącego się postępowania sądowego
d)	operacje kredytowe
e)	pozostałe
Razem

VIII. Należności i zobowiązania:

8.1. Należności

Lp.		Należności bieżące z terminem płatności				Należności przeterminowane, ale nie przedawnione
	Wyszczególnienie	do 3 miesięcy	pow. 3 mies. do 1 roku	pow. 1 roku do 5 lat	pow. 5 lat	do 6 mies.	pow. 6 mies. do 1 roku	pow. 1 roku
	A	B	C	D	E	F	G	H
I.	Należności i roszczenia z tytułu ubezpieczeń bezpośrednich
1.	Należności od ubezpieczających
2.	Należności od pośredników ubezpieczeniowych
3.	Inne należności
II.	Należności z tytułu reasekuracji czynnej
III.	Należności z tytułu reasekuracji biernej
IV.	Inne należności i roszczenia
1.	Należności od budżetu
2.	Pozostałe należności i roszczenia
V	Razem
VI.	Należności depozytowe od cedentów

8.2. Wymagalność zobowiązań

Lp.	Wyszczególnienie	Z terminem płatności				Przeterminowane, ale nie przedawnione
		do 3 miesięcy	pow. 3 mies. do 1 roku	pow. 1 roku do 5 lat	pow. 5 lat
	A	B	C	D	E	F
I.	Zobowiązania z tytułu ubezpieczeń bezpośrednich
1.	wobec ubezpieczonych
2.	wobec pośredników ubezpieczeniowych
3.	pozostałe
II.	Zobowiązania z tytułu reasekuracji czynnej
III.	Zobowiązania z tytułu reasekuracji biernej
IV.	Zobowiązania z tytułu depozytów reasekuracyjnych
V.	Zobowiązania z tytułu własnych obligacji
VI.	Zobowiązania wobec instytucji finansowych
VII.	Inne zobowiązania
1.	wobec budżetu
2.	pozostałe
	Razem

IX. Rezerwy techniczno-ubezpieczeniowe:

9.1 Rezerwy techniczno-ubezpieczeniowe brutto według metod tworzenia:

Lp.	Rodzaj rezerwy	Metody ustalania rezerw techniczno-ubezpieczeniowych
		metoda indywidualna	metoda ryczałtowa	metoda aktuarialna	metoda dla rezerw na wyrównanie szkodowości (ryzyka)
	A	B	C	D	E
I.	Rezerwa składek
II.	Rezerwa na ryzyka niewygasłe
III.	Rezerwa na nie wypłacone odszkodowania i świadczenia (1+2+3+4)
1.	zgłoszone z oceną wysokości odszkodowań
2.	zgłoszone bez oceny wysokości odszkodowań
3.	nie zgłoszone (IBNR)
4.	rezerwa na koszty likwidacji szkód
5.	w tym: rezerwa na skapitalizowaną wartość rent
IV.	Rezerwa na wyrównanie szkodowości
V.	Rezerwa w dziale ubezpieczeń na życie
1.	w tym: rezerwa na koszty administracyjne związane z obsługą umów
VI.	Rezerwa w dziale ubezpieczeń na życie, gdy ryzyko lokaty ponosi ubezpieczający
VII.	Rezerwa na premie i rabaty dla ubezpieczonych
VIII.	Pozostałe rezerwy techniczno-ubezpieczeniowe określone w statucie
Razem (I+II+III+IV+V+VI+VII+VIII)

9.2 Rezerwy techniczno-ubezpieczeniowe brutto według metod tworzenia w grupach ubezpieczeń:

Grupa ubezpieczeń: .............

Lp.	Rodzaj rezerwy	Metody ustalania rezerw techniczno-ubezpieczeniowych
		metoda indywidualna	metoda ryczałtowa	metoda aktuarialna	metoda dla rezerw na wyrównanie szkodowości (ryzyka)
	A	B	C	D	E
I.	Rezerwa składek
II.	Rezerwa na ryzyka niewygasłe
III.	Rezerwa na nie wypłacone odszkodowania i świadczenia (1+2+3+4)
1.	zgłoszone z oceną wysokości odszkodowań
2.	zgłoszone bez oceny wysokości odszkodowań
3.	nie zgłoszone (IBNR)
4.	rezerwa na koszty likwidacji szkód
5.	w tym: rezerwa na skapitalizowaną wartość rent
IV.	Rezerwa na wyrównanie szkodowości
V.	Rezerwa w dziale ubezpieczeń na życie
1.	w tym: rezerwa na koszty administracyjne związane z obsługą umów
VI.	Rezerwa w dziale ubezpieczeń na życie, gdy ryzyko lokaty ponosi ubezpieczający
VII.	Rezerwa na premie i rabaty dla ubezpieczonych
VIII.	Pozostałe rezerwy techniczno-ubezpieczeniowe określone w statucie
Razem (I+II+III+IV+V+VI+VII+VIII)

9.3 Rezerwy techniczno-ubezpieczeniowe według walut:

Lp.	Rodzaj rezerwy	Rezerwy ustalane w walutach obcych			Rezerwy ustalane w walucie polskiej
		rezerwy na udziale własnym zakładu ubezpieczeń	rezerwy brutto	udział reasekuratorów w rezerwach	rezerwy na udziale własnym zakładu ubezpieczeń	rezerwy brutto	udział reasekuratorów w rezerwach
	A	B	C	D	E	F	G
I.	Rezerwa składek
II.	Rezerwa na ryzyka niewygasłe
III.	Rezerwa na nie wypłacone odszkodowania i świadczenia (1+2+3+4)
1.	zgłoszone z oceną wysokości odszkodowań
2.	zgłoszone bez oceny wysokości odszkodowań
3.	nie zgłoszone (IBNR)
4.	rezerwa na koszty likwidacji szkód
5.	w tym: rezerwa na skapitalizowaną wartość rent
IV.	Rezerwa na wyrównanie szkodowości
V.	Rezerwa w dziale ubezpieczeń na życie
1.	w tym: rezerwa na koszty administracyjne związane z obsługą umów
VI.	Rezerwa w dziale ubezpieczeń na życie, gdy ryzyko lokaty ponosi ubezpieczający
VII.	Rezerwa na premie i rabaty dla ubezpieczonych
VIII.	Pozostałe rezerwy techniczno-ubezpieczeniowe określone w statucie
Razem (I+II+III+IV+V+VI+VII+VIII)

9.4 Rezerwy techniczno-ubezpieczeniowe według walut w grupach ubezpieczeń:

Grupa ubezpieczeń: ...............

Lp.	Rodzaj rezerwy	Rezerwy ustalane w walutach obcych			Rezerwy ustalane w walucie polskiej
		rezerwy na udziale własnym zakładu ubezpieczeń	rezerwy brutto	udział reasekuratorów w rezerwach	rezerwy na udziale własnym zakładu ubezpieczeń	rezerwy brutto	udział reasekuratorów w rezerwach
	A	B	C	D	E	F	G
I.	Rezerwa składek
II.	Rezerwa na ryzyka niewygasłe
III.	Rezerwa na nie wypłacone odszkodowania i świadczenia (1+2+3+4)
1.	zgłoszone z oceną wysokości odszkodowań
2.	zgłoszone bez oceny wysokości odszkodowań
3.	nie zgłoszone (IBNR)
4.	rezerwa na koszty likwidacji szkód
5.	w tym: rezerwa na skapitalizowaną wartość rent
IV.	Rezerwa na wyrównanie szkodowości
V.	Rezerwa w dziale ubezpieczeń na życie
1.	w tym: rezerwa na koszty administracyjne związane z obsługą umów
VI.	Rezerwa w dziale ubezpieczeń na życie, gdy ryzyko lokaty ponosi ubezpieczający
VII.	Rezerwa na premie i rabaty dla ubezpieczonych
VIII.	Pozostałe rezerwy techniczno-ubezpieczeniowe określone w statucie
Razem (I+II+III+IV+V+VI+VII+VIII)

9.5 Rezerwy techniczno-ubezpieczeniowe według rodzaju działalności:

Lp.	Rodzaj rezerwy	Ogółem			Rodzaj działalności
		rezerwy na udziale własnym zakładu ubezpieczeń	rezerwy techniczne brutto	udział reasekuratorów w rezerwach	działalność ubezpieczeniowa bezpośrednia			reasekuracja czynna
					rezerwy na udziale własnym	rezerwy brutto	udział reasekuratorów	rezerwy na udziale własnym	rezerwy brutto	udział reasekuratorów
	A	B	C	D	E	F	G	H	I	J
I.	Rezerwa składek
II.	Rezerwa na ryzyka niewygasłe
III.	Rezerwa na nie wypłacone odszkodowania i świadczenia (1+2+3+4)
1.	zgłoszone z oceną wysokości odszkodowań
2.	zgłoszone bez oceny wysokości odszkodowań
3.	nie zgłoszone (IBNR)
4.	rezerwa na koszty likwidacji szkód
5.	w tym: rezerwa na skapitalizowaną wartość rent
IV.	Rezerwa na wyrównanie szkodowości
V.	Rezerwa w dziale ubezpieczeń na życie
1.	w tym: rezerwa na koszty administracyjne związane z obsługą umów
VI.	Rezerwa w dziale ubezpieczeń na życie, gdy ryzyko lokaty ponosi ubezpieczający
VII.	Rezerwa na premie i rabaty dla ubezpieczonych
VIII.	Pozostałe rezerwy techniczno-ubezpieczeniowe określone w statucie
Razem (I+II+III+IV+V+VI+VII+VIII)

9.6 Rezerwy techniczno-ubezpieczeniowe według rodzaju działalności w grupach ubezpieczeń:

Grupa ubezpieczeń: ..................

Lp.	Rodzaj rezerwy	Ogółem			Rodzaj działalności
		rezerwy na udziale własnym zakładu ubezpieczeń	rezerwy techniczne brutto	udział reasekuratorów w rezerwach	działalność ubezpieczeniowa bezpośrednia			reasekuracja czynna
					rezerwy na udziale własnym	rezerwy brutto	udział reasekuratorów	rezerwy na udziale własnym	rezerwy brutto	udział reasekuratorów
	A	B	C	D	E	F	G	H	I	J
I.	Rezerwa składek
II.	Rezerwa na ryzyka niewygasłe
III.	Rezerwa na nie wypłacone odszkodowania i świadczenia (1+2+3+4)
1.	zgłoszone z oceną wysokości odszkodowań
2.	zgłoszone bez oceny wysokości odszkodowań
3.	nie zgłoszone (IBNR)
4.	rezerwa na koszty likwidacji szkód
5.	w tym: rezerwa na skapitalizowaną wartość rent
IV.	Rezerwa na wyrównanie szkodowości
V.	Rezerwa w dziale ubezpieczeń na życie
1.	w tym: rezerwa na koszty administracyjne związane z obsługą umów
VI.	Rezerwa w dziale ubezpieczeń na życie, gdy ryzyko lokaty ponosi ubezpieczający
VII.	Rezerwa na premie i rabaty dla ubezpieczonych
VIII.	Pozostałe rezerwy techniczno-ubezpieczeniowe określone w statucie
Razem (I+II+III+IV+V+VI+VII+VIII)

X. Lokaty:

10.1 Zestawienie lokat:

Lp.	Wyszczególnienie (I)	Wartość nabycia	Wartość bieżąca	Wartość bilansowa
				lokat krótkoterminowych	lokat długoterminowych	razem
	A	B	C	D	E	F
A.	Nieruchomości (1+2+3+4)
a)	krajowe
b)	zagraniczne
1.	grunty własne
a)	w tym na własne potrzeby
2.	budynki i budowle
a)	w tym na własne potrzeby
3.	inwestycje budowlane
a)	w tym na własne potrzeby
4.	zaliczki na poczet inwestycji
a)	w tym na własne potrzeby

Lp.	Wyszczególnienie (II)	Wartość nabycia	Wartość bieżąca	Wartość bilansowa
				lokat krótkoterminowych	lokat długoterminowych	razem
	A	B	C	D	E	F
B.	Lokaty w jednostkach zależnych i stowarzyszonych (I+II+III)
a)	krajowe
b)	zagraniczne
I.	Akcje i udziały w jednostkach zależnych i stowarzyszonych (1+2)
a)	krajowe
b)	zagraniczne
1.	Akcje dopuszczone do publicznego obrotu:
a)	akcje notowane na giełdzie
b)	akcje nie notowane na giełdzie
2.	Akcje i udziały nie dopuszczone do publicznego obrotu
II.	Pożyczki dla jednostek zależnych i stowarzyszonych (1+2+3)
a)	udzielone podmiotom krajowym
b)	udzielone podmiotom zagranicznym
1.	Pożyczki hipoteczne
2.	Pożyczki pod zastaw praw wynikających z umowy ubezpieczenia na życie
3.	Pozostałe pożyczki
III.	Dłużne papiery wartościowe emitowane przez podmioty zależne i stowarzyszone (1+2)
a)	emitowane przez podmioty krajowe
b)	emitowane przez podmioty zagraniczne
1.	Dłużne papiery wartościowe emitowane przez podmioty zależne i stowarzyszone notowane na giełdzie
2.	Dłużne papiery wartościowe emitowane przez podmioty zależne i stowarzyszone nie notowane na giełdzie
IV.	Pozostałe lokaty
a)	krajowe
b)	zagraniczne

Lp.	Wyszczególnienie (III)	Wartość nabycia	Wartość bieżąca	Wartość bilansowa
				lokat krótkoterminowych	lokat długoterminowych	razem
	A	B	C	D	E	F
C.	Inne lokaty finansowe (I+II+III+IV+V+VI+VII+VIII+IX+X+XI+XII)
a)	krajowe
b)	zagraniczne
I.	Akcje i udziały (1+2)
a)	emitowane przez podmioty krajowe
b)	emitowane przez podmioty zagraniczne
1.	Akcje dopuszczone do publicznego obrotu
a)	akcje notowane na giełdzie
b)	akcje nie notowane na giełdzie
2.	Akcje i udziały nie dopuszczone do publicznego obrotu
II.	Jednostki uczestnictwa w funduszach powierniczych
a)	krajowych
b)	zagranicznych
1.	Jednostki uczestnictwa w funduszach powierniczych
a)	zamkniętych
b)	otwartych
c)	innych
III.	Instrumenty pochodne
a)	krajowe
b)	zagraniczne
IV.	Pozostałe papiery wartościowe o zmiennej kwocie dochodu
a)	krajowe
b)	zagraniczne

Lp.	Wyszczególnienie (IV)	Wartość nabycia	Wartość bieżąca	Wartość bilansowa
				lokat krótkoterminowych	lokat długoterminowych	razem
	A	B	C	D	E	F
V.	Dłużne papiery wartościowe i inne papiery wartościowe o stałej kwocie dochodu (1+2)
a)	krajowe
b)	zagraniczne
1.	Dłużne papiery wartościowe i inne papiery wartościowe o stałej kwocie dochodu notowane na giełdzie
a)	emitowane przez Skarb Państwa
b)	emitowane przez instytucje komunalne
c)	emitowane przez pozostałe podmioty
2.	Dłużne papiery wartościowe i inne papiery wartościowe o stałej kwocie dochodu nie notowane na giełdzie
a)	emitowane przez Skarb Państwa
b)	emitowane przez instytucje komunalne
c)	emitowane przez pozostałe podmioty
VI.	Udziały we wspólnych przedsięwzięciach
a)	krajowe
b)	zagraniczne
VII.	Pożyczki hipoteczne
a)	krajowe
b)	zagraniczne
VIII.	Pozostałe pożyczki (1+2)
a)	krajowe
b)	zagraniczne
1.	Pożyczki pod zastaw praw wynikających z umowy ubezpieczenia na życie
2.	Inne pożyczki

Lp.	Wyszczególnienie (V)	Wartość nabycia	Wartość bieżąca	Wartość bilansowa
				lokat krótkoterminowych	lokat długoterminowych	razem
	A	B	C	D	E	F
IX.	Lokaty terminowe w instytucjach finansowych
a)	krajowe
b)	zagraniczne
X.	Pozostałe lokaty
a)	krajowe
b)	zagraniczne
XI.	Wierzytelności
a)	wobec Skarbu Państwa
b)	wobec instytucji komunalnych
c)	pozostałe wierzytelności
XII.	Należności depozytowe od cedentów
a)	krajowe
b)	zagraniczne
	Razem lokaty
a)	krajowe
b)	zagraniczne

10.2-4 (skreślone)

10.5 Zestawienie przychodów i kosztów działalności lokacyjnej:

Lp.	Wyszczególnienie(I)	Przychody z lokat			Koszty działalności lokacyjnej
		przychody z lokat	wynik dodatni ze sprzedaży lokat	wynik dodatni z rewaloryzacji lokat	koszty lokat	wynik ujemny ze sprzedaży lokat	wynik ujemny z rewaloryzacji lokat
	A	B	C	D	E	F	G
A.	Nieruchomości
a)	krajowe
b)	zagraniczne
B.	Lokaty w jednostkach zależnych i stowarzyszonych
a)	krajowe
b)	zagraniczne
I.	Akcje i udziały w jednostkach zależnych i stowarzyszonych
a)	krajowe
b)	zagraniczne
II.	Pożyczki dla jednostek zależnych i stowarzyszonych
a)	udzielone podmiotom krajowym
b)	udzielone podmiotom zagranicznym

Lp.	Wyszczególnienie(II)	Przychody z lokat			Koszty działalności lokacyjnej
		przychody z lokat	wynik dodatni ze sprzedaży lokat	wynik dodatni z rewaloryzacji lokat	koszty lokat	wynik ujemny ze sprzedaży lokat	wynik ujemny z rewaloryzacji lokat
	A	B	C	D	E	F	G
III.	Dłużne papiery wartościowe emitowane przez podmioty zależne i stowarzyszone
a)	emitowane przez podmioty krajowe
b)	emitowane przez podmioty zagraniczne
C.	Inne lokaty finansowe
a)	krajowe
b)	zagraniczne
I.	Akcje i udziały
a)	emitowane przez podmioty krajowe
b)	emitowane przez podmioty zagraniczne
II.	Jednostki uczestnictwa w funduszach powierniczych
a)	krajowych
b)	zagranicznych
III.	Instrumenty pochodne
a)	krajowe
b)	zagraniczne
IV.	Pozostałe papiery wartościowe o zmiennej kwocie dochodu
a)	krajowe
b)	zagraniczne
V.	Dłużne papiery wartościowe i inne papiery wartościowe o stałej kwocie dochodu
a)	krajowe
b)	zagraniczne
VI.	Udziały we wspólnych przedsięwzięciach
a)	krajowe
b)	zagraniczne
VII.	Pożyczki hipoteczne
a)	krajowe
b)	zagraniczne
VIII.	Pozostałe pożyczki
a)	krajowe
b)	zagraniczne
1.	Pożyczki pod zastaw praw wynikających z umowy ubezpieczenia na życie
2.	Inne pożyczki
IV.	Lokaty terminowe w instytucjach finansowych
a)	krajowe
b)	zagraniczne
X.	Pozostałe lokaty
a)	krajowe
b)	zagraniczne

Lp.	Wyszczególnienie(III)	Przychody z lokat			Koszty działalności lokacyjnej
		przychody z lokat	wynik dodatni ze sprzedaży lokat	wynik dodatni z rewaloryzacji lokat	koszty lokat	wynik ujemny ze sprzedaży lokat	wynik ujemny z rewaloryzacji lokat
	A	B	C	D	E	F	G
XI.	Wierzytelności
a)	wobec Skarbu Państwa
b)	wobec instytucji komunalnych
c)	pozostałe wierzytelności
XII.	Inne lokaty
	Razem lokaty:
a)	krajowe
b)	zagraniczne

10.6 Zapadalność lokat:

Lp.	Treść	Do 1 miesiąca	Pow. 1 mies. do 6 mies.	Pow. 6 mies. do 1 roku	Pow. 1 roku do 5 lat	Powyżej 5 lat	Przeterminowane, ale nie przedawnione
	A	B	C	D	E	F	G
I.	Pożyczki
1.	pożyczki hipoteczne
a)	dla jednostek zależnych i stowarzyszonych
b)	dla pozostałych jednostek
2.	pożyczki pod zastaw praw wynikających z umowy ubezpieczenia na życie, w tym
a)	dla jednostek zależnych i stowarzyszonych
b)	dla pozostałych jednostek
3.	pozostałe pożyczki
a)	dla jednostek zależnych i stowarzyszonych
b)	dla pozostałych jednostek
II.	Dłużne papiery wartościowe
1.	obligacje
a)	emitowane przez jednostki zależne i stowarzyszone
b)	emitowane przez pozostałe jednostki
2.	bony
a)	emitowane przez jednostki zależne i stowarzyszone
b)	emitowane przez pozostałe jednostki
3.	weksle komercyjne
a)	emitowane przez jednostki zależne i stowarzyszone
b)	emitowane przez pozostałe jednostki
III.	Depozyty bankowe
a)	emitowane przez jednostki zależne i stowarzyszone
b)	emitowane przez pozostałe jednostki

10.7 Wykaz akcji dopuszczonych do publicznego obrotu

Lp.	nazwa podmiotu	identyfikator giełdowy	liczba akcji	wartość nabycia	wartość bieżąca	wartość bilansowa	% kapitału podstawowego	% głosów na WZA	wartość stanowiąca pokrycie rezerw
	A	B	C	D	E	F	G	H	I

10.8 Wykaz udziałów i akcji nie dopuszczonych do publicznego obrotu

Lp.	nazwa podmiotu	rodzaj zależności	liczba akcji/udziałów	wartość nominalna	wartość nabycia	wartość bilansowa	% kapitału podstawowego	% głosów na WZA/WZW	wartość stanowiąca pokrycie rezerw
	A	B	C	D	E	F	G	H	I

Lp.	nazwa podmiotu dalszy ciąg tabeli	wynik finansowy podmiotu w roku poprzednim	dywidendy należne	dywidendy otrzymane	nazwa zbywcy akcji, udziałów	rodzaj powiązań ze zbywcą akcji, udziałów
	A	J	K	L	M	N

10.9 Wykaz nieruchomości zakładu ubezpieczeń

Lp.	opis nieruchomości	nr księgi wieczystej	wartość brutto	umorzenie	wartość bilansowa	wartość w części wykorzystywanej na własne potrzeby	wartość obciążeń hipoteki na dzień bilansowy	służebności	data ostatniej oceny dokonanej przez biegłego	wartość stanowiąca pokrycie rezerw
	A	B	C	D	E	F	G	H	I	J
I.	Grunty własne
II.	Budynki i budowle
III.	Inwestycje budowlane

10.10 (skreślony)

10.11 Dłużne papiery wartościowe emitowane przez inne jednostki niż Skarb Państwa w podziale na emitentów

Lp.	Nazwa emitenta	nazwa gwaranta	nazwa papieru wartościowego	liczba papierów	termin wykupu papieru wartościowego	wartość nabycia	wartość wykupu	wartość bieżąca	wartość bilansowa	wartość stanowiąca pokrycie rezerw
	A	B	C	D	E	F	G	H	I	J
I.	jednostki samorządu terytorialnego
1. 2. ...
II.	pozostałe jednostki
1. 2. ...

10.12 Jednostki uczestnictwa i certyfikaty inwestycyjne funduszy inwestycyjnych

Lp.	nazwa funduszu	rodzaj funduszu	ilość jednostek lub certyfikatów	wartość jednostki, certyfikatu	wartość nabycia	wartość bieżąca	wartość bilansowa	wartość stanowiąca pokrycie rezerw
	A	B	C	D	E	F	G	H
I.	Jednostki uczestnictwa
1.
2.
...
II.	Certyfikaty inwestycyjne
1.
2.
...

10.13 Wykaz pożyczek hipotecznych

Lp.	nazwa pożyczkobiorcy	wartość udzielonych pożyczek	termin spłaty pożyczki	wartość bilansowa pożyczek	wartość pożyczek stanowiąca pokrycie rezerw	wartość zabezpieczeń ustanowionych na rzecz zakładu ubezpieczeń	wartość innych obciążeń ustanowionych na pożyczce
	A	B	C	D	E	F	G

10.14 Wykaz banków, w których zakład ubezpieczeń posiada depozyty bankowe

Lp.	nazwa banku	wartość bilansowa depozytów w banku	% ogółem depozytów bankowych	wartość kapitałów własnych banku	udział wartości depozytów do kapitałów własnych banku	wartość depozytów stanowiących pokrycie rezerw
	A	B	C	D	E	F

XI. Informacja o pozycjach pozabilansowych:

11.1. Należności warunkowe z tytułu:

Lp.	Wyszczególnienie	Rok poprzedni	Rok bieżący
	A	B	C
I.	Weksli akceptowanych i indosowanych
a)	od podmiotów zależnych
b)	od podmiotów stowarzyszonych
c)	od podmiotu dominującego
d)	od pozostałych podmiotów
II.	Otrzymanych gwarancji i poręczeń
a)	od podmiotów zależnych
b)	od podmiotów stowarzyszonych
c)	od podmiotu dominującego
d)	od pozostałych podmiotów
III.	Należności umorzone, ale nie przedawnione
a)	od podmiotów zależnych
b)	od podmiotów stowarzyszonych
c)	od podmiotu dominującego
d)	od pozostałych podmiotów
IV.	Inne
a)	od podmiotów zależnych
b)	od podmiotów stowarzyszonych
c)	od podmiotu dominującego
d)	od pozostałych podmiotów
	Razem należności warunkowe

11.2. Zobowiązania warunkowe z tytułu

Lp.	Wyszczególnienie	Rok poprzedni	Rok bieżący
	A	B	C
I.	weksli akceptowanych i indosowanych
a)	wobec podmiotów zależnych
b)	wobec podmiotów stowarzyszonych
c)	wobec podmiotu dominującego
d)	wobec pozostałych podmiotów
II.	udzielonych gwarancji i poręczeń
a)	wobec podmiotów zależnych
b)	wobec podmiotów stowarzyszonych
c)	wobec podmiotu dominującego
d)	wobec pozostałych podmiotów
III.	udzielonych gwarancji objęcia emisji akcji spółek
a)	wobec podmiotów zależnych
b)	wobec podmiotów stowarzyszonych
c)	wobec podmiotu dominującego
d)	wobec pozostałych podmiotów
IV.	roszczeń spornych, nie uznanych przez zakład ubezpieczeń, a skierowanych przez wierzycieli na drogę postępowania sądowego
V.	zobowiązań zabezpieczonych na aktywach lub przychodach zakładu ubezpieczeń, w tym
a)	zobowiązań zabezpieczonych na aktywach stanowiących pokrycie rezerw techniczno - ubezpieczeniowych
VI.	innych zobowiązań warunkowych
a)	wobec podmiotów zależnych
b)	wobec podmiotów stowarzyszonych
c)	wobec podmiotu dominującego
d)	wobec pozostałych podmiotów
	razem zobowiązania warunkowe

11.3. Zabezpieczenia oraz aktywa z zobowiązaniem odsprzedaży

Lp.	Wyszczególnienie	Rok poprzedni	Rok bieżący
	A	B	C
I.	zabezpieczenia z tytułu reasekuracji ustanowione na rzecz zakładu ubezpieczeń
II.	zabezpieczenia z tytułu reasekuracji ustanowione przez zakład ubezpieczeń na rzecz cedentów
III.	Zabezpieczenia ustanowione na aktywach zakładu ubezpieczeń
a)	zabezpieczenia ustanowione na aktywach stanowiących pokrycie rezerw techniczno- ubezpieczeniowych
IV.	Aktywa zakładu ubezpieczeń z zobowiązaniem odsprzedaży
a)	akcje, udziały
b)	dłużne papiery wartościowe
c)	pozostałe aktywa

11.4 Obce rzeczowe składniki majątku oraz obce wartości niematerialne i prawne nie ujęte w aktywach bilansu:

Lp.	Wyszczególnienie	Rok poprzedni	Rok bieżący
	A	B	C
I.	Dzierżawa
II.	Zastaw
III.	Pozostałe
	Razem

XII. Aktywa i pasywa w walutach obcych:

12.1 Aktywa w walutach obcych:

Lp.	Waluta	Kurs na dzień sprawozdania	Lokaty ogółem	Lokaty związane z funduszem ubezpieczeniowym	Inne aktywa	Razem (w walutach obcych)	Razem (w polskich złotych)
	A	B	C	D	E	F	G
Razem

12.2 Pasywa w walutach obcych:

Lp.	Waluta	Kurs na dzień sprawozdania	Fundusz ubezpieczeniowy	Inne pasywa	Razem (w walutach obcych)	Razem (w polskich złotych)
	A	B	C	D	E	F
Razem

XIII. Składka i świadczenia:

13.1. Składka wg grup ubezpieczenia - ogółem

Lp.	Wyszczególnienie	składka przypisana brutto w roku bieżącym			udział reasekuratorów w składce	udział retrocesjonariuszy w składce z reasekuracji czynnej	liczba polis wystawionych w roku bieżącym	liczba polis anulowanych w roku bieżącym	liczba polis czynnych wystawionych w roku bieżącym	liczba polis czynnych na dzień bilansowy	liczba osób ubezpieczonych na dzień bilansowy
		ubezpieczenia bezpośrednie	reasekuracja czynna	łącznie
	A	B	C	D	E	F	G	H	I	J	K
1.	ubezpieczenia grupowe
2.	ubezpieczenia indywidualne
3.	składki opłacane okresowo
4.	składki jednorazowe
5.	ubezpieczenia bezpremiowe
6.	ubezpieczenia premiowe
7.	ubezpieczenia, jeżeli ryzyko lokaty ponosi ubezpieczający
8.	ubezpieczenia na życie powiązane z pracowniczymi programami emerytalnymi
	razem 1+2=3+4=5+6+7

13.1.1. grupa ubezpieczeń ..........

Lp.	Wyszczególnienie	składka przypisana brutto w roku bieżącym			udział reasekuratorów w składce	udział retrocesjonariuszy w składce z reasekuracji czynnej	liczba polis wystawionych w roku bieżącym	liczba polis anulowanych w roku bieżącym	liczba polis czynnych wystawionych w roku bieżącym	liczba polis czynnych na dzień bilansowy	liczba osób ubezpieczonych na dzień bilansowy
		ubezpieczenia bezpośrednie	reasekuracja czynna	łącznie
	A	B	C	D	E	F	G	H	I	J	K
1.	ubezpieczenia grupowe
2.	ubezpieczenia indywidualne
3.	składki opłacane okresowo
4.	składki jednorazowe
5.	ubezpieczenia bezpremiowe
6.	ubezpieczenia premiowe
7.	ubezpieczenia, jeżeli ryzyko lokaty ponosi ubezpieczający
8.	ubezpieczenia na życie powiązane z pracowniczymi programami emerytalnymi
	razem 1+2=3+4=5+6+7

13.2. Świadczenia wypłacone w dziale I

Lp.	Treść	Rok bieżący			Rok poprzedni	Liczba świadczeń	Liczba zgonów osób
		brutto	udział reasekuratora	na udziale własnym	na udziale własnym	wypłaconych w roku bieżącym	ubezpieczonych w roku bieżącym
	A	B	C	D	E	F	G
I.	Grupa I ubezpieczenia na życie
1.	świadczenia jednorazowe
2.	świadczenia rentowe
3.	wykupy
4.	inne świadczenia
II.	Grupa II ubezpieczenia posagowe zaopatrzenia dzieci
1.	świadczenia jednorazowe
2.	świadczenia rentowe
3.	wykupy
4.	inne świadczenia
III.	Grupa III ubezpieczenia na życie, jeżeli są związane z funduszem inwestycyjnym
1.	świadczenia jednorazowe
2.	świadczenia rentowe
3.	wykupy
4.	inne świadczenia
IV.	Grupa IV ubezpieczenia rentowe
1.	świadczenia jednorazowe
2.	świadczenia rentowe
3.	wykupy
4.	inne świadczenia
V.	Grupa V ubezpieczenia wypadkowe i chorobowe
1.	świadczenia jednorazowe
2.	świadczenia rentowe
3.	wykupy
4.	inne świadczenia
VI.	Razem

13.2.1. Świadczenia wypłacone w ubezpieczeniach indywidualnych

Lp.	Treść	Rok bieżący			Rok poprzedni	Liczba świadczeń	Liczba zgonów osób
		brutto	udział reasekuratora	na udziale własnym	na udziale własnym	wypłaconych w roku bieżącym	ubezpieczonych w roku bieżącym
	A	B	C	D	E	F	G
I.	Grupa I ubezpieczenia na życie
1.	świadczenia jednorazowe
2.	świadczenia rentowe
3.	wykupy
4.	inne świadczenia
II.	Grupa II ubezpieczenia posagowe zaopatrzenia dzieci
1.	świadczenia jednorazowe
2.	świadczenia rentowe
3.	wykupy
4.	inne świadczenia
III.	Grupa III ubezpieczenia na życie, jeżeli są związane z funduszem inwestycyjnym
1.	świadczenia jednorazowe
2.	świadczenia rentowe
3.	wykupy
4.	inne świadczenia
IV.	Grupa IV ubezpieczenia rentowe
1.	świadczenia jednorazowe
2.	świadczenia rentowe
3.	wykupy
4.	inne świadczenia
V.	Grupa V ubezpieczenia wypadkowe i chorobowe
1.	świadczenia jednorazowe
2.	świadczenia rentowe
3.	wykupy
4.	inne świadczenia
VI.	Razem

13.2.2. Świadczenia wypłacone w ubezpieczeniach grupowych

Lp.	Treść	Rok bieżący			Rok poprzedni	Liczba świadczeń	Liczba zgonów osób
		brutto	udział reasekuratora	na udziale własnym	na udziale własnym	wypłaconych w roku bieżącym	ubezpieczonych w roku bieżącym
	A	B	C	D	E	F	G
I.	Grupa I ubezpieczenia na życie
1.	świadczenia jednorazowe
2.	świadczenia rentowe
3.	wykupy
4.	inne świadczenia
II.	Grupa II ubezpieczenia posagowe zaopatrzenia dzieci
1.	świadczenia jednorazowe
2.	świadczenia rentowe
3.	wykupy
4.	inne świadczenia
III.	Grupa III ubezpieczenia na życie, jeżeli są związane z funduszem inwestycyjnym
1.	świadczenia jednorazowe
2.	świadczenia rentowe
3.	wykupy
4.	inne świadczenia
IV.	Grupa IV ubezpieczenia rentowe
1.	świadczenia jednorazowe
2.	świadczenia rentowe
3.	wykupy
4.	inne świadczenia
V.	Grupa V ubezpieczenia wypadkowe i chorobowe
1.	świadczenia jednorazowe
2.	świadczenia rentowe
3.	wykupy
4.	inne świadczenia
VI.	Razem

13.3. Informacja o funduszach inwestycyjnych

Założenia polityki lokacyjnej funduszu inwestycyjnego		lokaty funduszu na dzień bilansowy
instrumenty finansowe	%	wartość	%
A	B	C	D
A. Fundusz inwestycyjny ....................... ogółem lokaty funduszu	100%
I. papiery wartościowe i inne instrumenty finansowe emitowane lub gwarantowane przez Skarb Państwa
1. listy zastawne
2. inne dłużne papiery wartościowe
3. pożyczki
4. inne instrumenty finansowe
II. obligacje i inne instrumenty finansowe emitowane lub gwarantowane przez jednostki samorządu terytorialnego, związki tych jednostek lub miasto stołeczne Warszawa
1. listy zastawne
2. inne dłużne papiery wartościowe
3. pożyczki
4. inne instrumenty finansowe
III. Papiery wartościowe oraz instrumenty finansowe emitowane lub gwarantowane przez pozostałe podmioty
1. akcje dopuszczone do publicznego obrotu na rynku regulowanym
2. jednostki uczestnictwa
3. certyfikaty inwestycyjne
4. akcje nie dopuszczone do publicznego obrotu na rynku regulowanym
5. udziały
6. Inne papiery wartościowe o zmiennej stopie dochodu
7. listy zastawne
8. inne dłużne papiery wartościowe oraz papiery wartościowe o stałej stopie dochodu
9. pożyczki zabezpieczone hipotecznie
10. pozostałe pożyczki
11. środki pieniężne i depozyty bankowe
IV. Nieruchomości
V. Inne lokaty
B. Fundusz inwestycyjny ....................... ogółem lokaty funduszu ............
razem fundusze inwestycyjne

13.4 Informacja o produktach ubezpieczeniowych zaliczanych do grupy 3 działu I:

Lp.	Nazwa produktu	Nazwa funduszu inwestycyjnego	Udział procentowy funduszu inwestycyjnego w części produktu przypadającej na ryzyko ubezpieczonego
	A	B	C
1.	Produkt I:
	Razem:		100%
2.	Produkt II:
	Razem		100%

XIV. Informacja dotycząca kosztów prowadzonej działalności ubezpieczeniowej:

14.1 Zestawienie kosztów administracyjnych:

Lp.	Wyszczególnienie	Rok poprzedni	Rok bieżący
	A	B	C
1.	Zużycie materiałów
2.	Zużycie energii
3.	Usługi obce
4.	Wynagrodzenia
5.	Obciążenia wynagrodzeń
6.	Świadczenia na rzecz pracowników
7.	Amortyzacja
8.	Inne koszty administracyjne
	Razem

14.2. Informacja o kosztach akwizycji

Lp.	Wyszczególnienie	Rok poprzedni	Rok bieżący
	A	B	C
1.	Wynagrodzenia zaliczane do kosztów akwizycji
2.	Narzuty na wynagrodzenia
3.	Prowizje
3.1.	z działalności bezpośredniej
a)	brokerzy
b)	agenci
3.2.	z reasekuracji czynnej
4.	Pozostałe koszty akwizycji
	Razem (1+2+3+4)

14.3 Informacja o pozostałych kosztach technicznych:

Lp.	Wyszczególnienie	Rok poprzedni	Rok bieżący
	A	B	C
1.	Ubezpieczeniowy Fundusz Gwarancyjny
2.	Rzecznik Ubezpieczonych
3.	Koszty nadzoru ubezpieczeniowego
4.	Polska Izba Ubezpieczeń
5.	Odpisy na fundusz prewencyjny
6.	Komendant Główny Straży Pożarnej
7.	Pozostałe
	Razem

XV. Powiązania kapitałowe zakładu ubezpieczeń:

15.1 Wykaz jednostek dominujących nad zakładem ubezpieczeń:

Lp.

Typ jednostki dominującej

Nazwa jednostki dominującej w stosunku do zakładu ubezpieczeń

Przedmiot przedsięwzięcia

Udział w kapitale podstawowym zakładu ubezpieczeń

Udział zakładu w kapitale podstawowym jednostki dominującej

Forma dominacji

Siedziba jednostki dominującej

zależność

stowarzyszenie

A

B

C

D

E

F

G

H

a)

b)

c)

d)

e)

f)

15.2 Wykaz jednostek zależnych i stowarzyszonych:

Lp.	Typ jednostki zależnej/sto-warzyszonej	Nazwa jednostki zależnej/stowarzyszonej z zakładem ubezpieczeń	Przedmiot przedsięwzięcia	Udział w kapitale podstawowym jednostki zależnej	Udział jednostki zależnej stowarzyszonej w kapitale podstawowym zakładu ubezpieczeń	Forma dominacji przez zakład ubezpieczeń
						zależność				stowarzyszenie
	A	B	C	D	E	F				G
						a)	b)	c)	d)	e)	f)

Lp.	Kraj ulokowania kapitału	Siedziba jednostki zależnej lub stowarzyszonej	Kapitał
			razem	podstawowy	należne, lecz nie wniesione wkłady na poczet kapitału podstawowego	zapasowy	rezerwowy	nie podzielony wynik z lat ubiegłych	wynik finansowy netto
	H	I	J	K	L	M	N	O	P

15.3 Należności w grupie kapitałowej:

Lp.	Wyszczególnienie	Od jednostek
		dominujących		zależnych		stowarzyszonych
		rok poprzedni	rok bieżący	rok poprzedni	rok bieżący	rok poprzedni	rok bieżący
	A	B	C	D	E	F	G
I.	Z tytułu ubezpieczeń bezpośrednich
1.	od ubezpieczających
2.	od pośredników ubezpieczeniowych
3.	pozostałe
II.	Z tytułu reasekuracji:
1.	biernej
2.	czynnej
III.	Pozostałe należności i roszczenia
1.	od podmiotów gospodarczych
2.	pozostałe
Razem

15.4 Zobowiązania w grupie kapitałowej:

Lp.	Wyszczególnienie	Wobec jednostek
		dominujących		zależnych		stowarzyszonych
		rok poprzedni	rok bieżący	rok poprzedni	rok bieżący	rok poprzedni	rok bieżący
	A	B	C	D	E	F	G
I.	Z tytułu ubezpieczeń bezpośrednich
1.	wobec ubezpieczających
2.	wobec pośredników ubezpieczeniowych
3.	pozostałe
II.	Z tytułu reasekuracji:
1.	biernej
2.	czynnej
III.	Pozostałe należności i roszczenia
1.	wobec podmiotów gospodarczych
2.	pozostałe
Razem

XVI. Wykaz postępowań przeciwko zakładowi ubezpieczeń:

16.1 Dotyczące umów ubezpieczenia zawartych przez zakład ubezpieczeń:

16.1.A. Sprawy zakończone:

Lp.	Grupa ubezpieczeń	Liczba spraw	Całkowite uznanie roszczenia	Nie uznanie roszczenia	Częściowe uznanie roszczenia	Kwota zasądzonych roszczeń	Zasądzone koszty procesów
	A	B	C	D	E	F	G

16.1.B. Sprawy w toku:

Lp.	Grupa ubezpieczeń	Liczba spraw ogółem	Wartość przedmiotu sporu	Utworzona przez zakład ubezpieczeń rezerwa na roszczenie
	A	B	C	D

16.2 Inne sprawy:

16.2.A Sprawy zakończone:

Lp.	Liczba spraw	Całkowite uznanie roszczenia	Nie uznanie roszczenia	Częściowe uznanie roszczenia	Kwota zasądzonych roszczeń	Zasądzone koszty procesów
	A	B	C	D	E	F

16.2.B Sprawy w toku:

Lp.	Rok złożenia pozwu	Liczba spraw ogółem	Wartość przedmiotu sporu	Utworzona przez zakład ubezpieczeń rezerwa na roszczenie
	A	B	C	D

XVII Roszczenia regresowe:

17.1 Sprawy zakończone:

Lp.	Grupa ubezpieczeń	Liczba spraw ogółem	Całkowite uznanie roszczenia	Nie uznanie roszczenia	Wartość przedmiotu sporu	Częściowe uznanie roszczenia	Kwota zasądzonych roszczeń
	A	B	C	D	E	F	G

17.2 Sprawy w toku:

Lp.	Grupa ubezpieczeń	Liczba spraw ogółem	Wartość przedmiotu sporu
	A	B	C

XVIII. Informacja na temat reasekuracji biernej zakładu ubezpieczeń:

18.1 Wykaz największych ryzyk ubezpieczonych:

Wartość limitu 25% kapitałów własnych i rezerw techniczno-ubezpieczeniowych
Lp.	Opis ryzyka	Suma ubezpieczenia od pojedynczego ryzyka
		brutto	na udziale własnym
	A	B	C

18.2 Wykaz reasekuratorów:

15% składki przypisanej brutto z ubezpieczeń bezpośrednich
Lp.	Pełna nazwa reasekuratora	Kraj siedziby reasekuratora	Związek z zakładem ubezpieczeń	Udział reasekuratora w składce przypisanej w roku sprawozdawczym	Udział reasekuratora w odszkodowaniach i świadczeniach w roku sprawozdawczym	Kwota należności od reasekuratora na koniec roku	Kwota zobowiązań wobec reasekuratora na koniec roku
	A	B	C	D	E	F	G

18.3 Reasekuracja w grupach przedsiębiorstw kapitałowych:

Limit 20% składki przypisanej brutto z ubezpieczeń bezpośrednich
Lp.	Reasekuratorzy według przynależności do grupy przedsiębiorstw	kraj	Udział reasekuratorów w składce przypisanej brutto
			wartość	%
	A	B	C	D
	Grupa przedsiębiorstw nr 1
	Razem grupa nr 1
	Grupa przedsiębiorstw nr 2
	Razem grupa nr 2
	Razem wszystkie grupy

18.4 Udział reasekuratorów z jednego kraju w składce przypisanej brutto:

Limit 25% składki przypisanej brutto z ubezpieczeń bezpośrednich
Lp.	Kraj	Udział reasekuratorów w składce przypisanej roku sprawozdawczego
		wartość	%
	A	B	C

XIX. Informacja o umowach zawartych z członkami Rady Nadzorczej, Zarządu oraz właścicielami zakładu ubezpieczeń:

19.1 Umowy ubezpieczenia zawarte na warunkach odmiennych od standardowych:

Lp.	Wyszczególnienie	Ilość	Wartość
	A	B	C
I.	Zarząd (razem I1+I2)
1.	członkowie zarządu
2.	osoby ze wspólnego gospodarstwa domowego
II.	Rada Nadzorcza (razem II1+II2)
1.	członkowie rady nadzorczej
2.	osoby ze wspólnego gospodarstwa domowego
III.	Właściciele zakładu ubezpieczeń (razem III1+III2)
1.	właściciele zakładu ubezpieczeń
2.	osoby ze wspólnego gospodarstwa domowego

19.2 Udzielone pożyczki hipoteczne:

Lp.	Wyszczególnienie	Ilość	Wartość
	A	B	C
I.	Zarząd (razem I1+I2)
1.	członkowie zarządu
2.	osoby ze wspólnego gospodarstwa domowego
II.	Rada Nadzorcza (razem II1+II2)
1.	członkowie rady nadzorczej
2.	osoby ze wspólnego gospodarstwa domowego
III.	Właściciele zakładu ubezpieczeń (razem III1+III2)
1.	właściciele zakładu ubezpieczeń
2.	osoby ze wspólnego gospodarstwa domowego

19.3 Inne pożyczki:

Lp.	Wyszczególnienie	Ilość	Wartość
	A	B	C
I.	Zarząd (razem I1+I2)
1.	członkowie zarządu
2.	osoby ze wspólnego gospodarstwa domowego
II.	Rada Nadzorcza (razem II1+II2)
1.	członkowie rady nadzorczej
2.	osoby ze wspólnego gospodarstwa domowego
III.	Właściciele zakładu ubezpieczeń (razem III1+III2)
1.	właściciele zakładu ubezpieczeń
2.	osoby ze wspólnego gospodarstwa domowego

19.4 Pozostałe umowy:

Lp.	Wyszczególnienie	Ilość	Wartość
	A	B	C
I.	Zarząd (razem I1+I2)
1.	członkowie zarządu
2.	osoby ze wspólnego gospodarstwa domowego
II.	Rada Nadzorcza (razem II1+II2)
1.	członkowie rady nadzorczej
2.	osoby ze wspólnego gospodarstwa domowego
III.	Właściciele zakładu ubezpieczeń (razem III1+III2)
1.	właściciele zakładu ubezpieczeń
2.	osoby ze wspólnego gospodarstwa domowego

XX. Margines wypłacalności:

20.1 Wyliczenie marginesu wypłacalności dla grup 1, 2, 4 działu I:

Lp.	Wyszczególnienie	Ilość	Wartość
	A	B	C
1.	Rezerwa składek brutto
2.	Rezerwa składek na udziale własnym
3.	Rezerwa na pokrycie ryzyka niewygasłego brutto
4.	Rezerwa na pokrycie ryzyka na udziale własnym
5.	Rezerwy ubezpieczeń na życie brutto
6.	Rezerwy ubezpieczeń na życie na udziale własnym
7.	Współczynnik A w % 1+3+5
8.	Współczynnik B w % (2+4+6)/7
9.	Maksimum z wartości: 85% lub poz. 8
10.	Składnik S1 7*4%*9
11.	Wielkość ryzyka brutto zakładu ubezpieczeń: a)+b)+c)
a)	w ubezpieczeniach na wypadek śmierci, jeżeli umowa ubezpieczenia została zawarta na okres nie przekraczający 3 lat
b)	w ubezpieczeniach na wypadek śmierci, jeżeli umowa ubezpieczenia została zawarta na okres przekraczający 3 lata i nie przekraczający 5 lat
c)	w pozostałych ubezpieczeniach na życie
12.	Wielkość ryzyka na udziale własnym
13.	Współczynnik wielkości ryzyka D 12/11
14.	Maksimum z wartości: 50% lub poz. 8
15.	Składnik S2 (11a*0,1%+11b*0,15%+11c*0,3%)*14
16.	Razem (10+15)

20.2 Margines wypłacalności dla grupy 3 działu I:

Lp.	Wyszczególnienie	Ilość	Wartość
	A	B	C
1.	Rezerwa ubezpieczeń na życie brutto
2.	Rezerwa ubezpieczeń brutto, gdy ryzyko inwestycyjne ponosi zakład ubezpieczeń (E1)
3.	Rezerwa ubezpieczeń na życie brutto, jeżeli zakład ubezpieczeń nie ponosi ryzyka inwestycyjnego a umowa została zawarta na okres przekraczający 5 lat i koszty administracyjne przeznaczone na pokrycie wydatków związanych z zarządzeniem ubezpieczenia rozłożone są na okres przekraczający 5 lat (E2)
4.	Rezerwy ubezpieczeń na życie na udziale własnym zakładu
5.	Współczynnik rezerw na udziale własnym do rezerw brutto (F) w % 4/1
6.	Maksimum z wartości: 85% lub poz. 5
7.	Margines wypłacalności (2*4%+3*1%)*6
8.	Wielkość ryzyka brutto
9.	Wielkość ryzyka na udziale własnym
10.	Współczynnik wielkości ryzyka (D) w % 9/8
11.	Maksimum z wartości: 50% lub poz. 10
12.	Składnik S1 8*0,3%*11
13	Razem (7+12)

20.3. Margines wypłacalności dla grupy 5 działu I

Lp.	Wyszczególnienie	Rok poprzedni	Rok bieżący
	A	B	C
1.	Zbiór składki przypisanej zgodnie z rozporządzeniem MF w sprawie wyliczenia marginesu wypłacalności ubezpieczeń (G)
2.	Równowartość 10.000.000 EURO w zł wg kursu średniego walut obcych w tabeli kursów NBP nr 1 roku obejmującego okres sprawozdawczy (P1)
3.	Odszkodowania i świadczenia brutto wypłacone w okresie 12 ostatnich miesięcy pomniejszone o zwroty, regresy i odzyski
4.	Rezerwa na nie wypłacone odszkodowania i świadczenia brutto na koniec okresu określonego w poz. 3
5.	Rezerwa na nie wypłacone odszkodowania i świadczenia brutto na początek okresu określonego w poz. 3
6.	Suma przejściowa (3+4-5)
7.	Udział reasekuratorów (a+b-c)
a)	w odszkodowaniach i świadczeniach
b)	w rezerwie z poz. 4
c)	w rezerwie z poz. 5
8.	Odszkodowania i świadczenia na udziale własnym i zmiany stanu rezerw na udziale własnym (6-7)
9.	Współczynnik reasekuracyjny H 8/6
10.	Wartość większa z dwu: 50% i poz. 9
11.	Wielkość marginesu wypłacalności, gdy poz. 1 Ł poz. 2 (1x18%x10)
12.	Wielkość marginesu wypłacalności, gdy poz. 1 > poz. 2 (2x18%+(1-2)x16%)x10
13.	Margines wypłacalności wyliczony na bazie składek (wielkość z poz. 11, gdy poz. 1 Ł poz. 2 lub wielkość z poz. 12, gdy poz. 1>poz. 2)

XXI. Deklaracja wypłacalności:

21.1. Wyliczenie środków własnych na pokrycie marginesu wypłacalności

Lp.	Wyszczególnienie	Rok poprzedni	Rok bieżący
	A	B	C
1.	Aktywa zakładu ubezpieczeń
2.	Aktywa przeznaczone na pokrycie: - zobowiązań podporządkowanych
3.	- rezerw techniczno-ubezpieczeniowych
4.	- rezerw techniczno - ubezpieczeniowych dla ubezpieczeń na życie, jeżeli ryzyko lokaty ponosi ubezpieczający
5.	- pozostałych rezerw
6.	- zobowiązań depozytowych wobec reasekuratorów
7.	- pozostałych zobowiązań i funduszy specjalnych
8.	- rozliczeń międzyokresowych biernych i przychodów przyszłych okresów
9.	- wszelkich innych zobowiązań zakładu ubezpieczeń, nie uwzględnionych w lp. 2-8
10.	Aktywa przeznaczone na pokrycie wszelkich przewidywanych zobowiązań (2+3+4+5+6+7+8+9)
11.	Koszty organizacji poniesione przy założeniu lub późniejszym rozszerzeniu spółki akcyjnej
12.	Wartość firmy
13.	Inne wartości niematerialne i prawne
14.	Zaliczki na poczet wartości niematerialnych i prawnych
15.	Wartość nabytego użytkowania wieczystego i spółdzielczego własnościowego prawa do lokalu mieszkalnego
16.	Wartości niematerialne i prawne z wyłączeniem nabytego użytkowania wieczystego i spółdzielczego własnościowego prawa do lokalu mieszkalnego (11+12+13+14-15)
17.	W przypadku spółek akcyjnych, połowa należnych wpłat na poczet kapitału akcyjnego
18.	W przypadku towarzystw ubezpieczeń wzajemnych, połowa należnych wpłat na poczet kapitału zakładowego, jeżeli co najmniej 25% kapitału zostało opłacone
19.	Zwiększenie środków własnych z tytułu należnych wpłat na poczet kapitału akcyjnego (zakładowego) (17 lub 18)
20.	W przypadku towarzystw ubezpieczeń wzajemnych, środki w wysokości 50% nie wpłaconych dopłat, których towarzystwo może zażądać od ubezpieczonych na podstawie statutu, lecz nie więcej niż 50% obliczonego marginesu
21.	Suma kwot określonych w decyzjach organu nadzoru wydanych na podstawie art. 45a ust. 3 pkt 1 ustawy o działalności ubezpieczeniowej wyrażających zgodę na zaliczenie do środków własnych
22.	Suma kwot określonych w decyzjach organu nadzoru wydanych na podstawie art. 45a ust. 3 pkt 2 ustawy o działalności ubezpieczeniowej
23.	Wartość kaucji, o której mowa w art. 42f i 42i ustawy o działalności ubezpieczeniowej
24.	Wielkości środków własnych (1-10-16+19+20+21+22+23)
25.	Margines wypłacalności w grupach 1, 2 i 4
26.	Margines wypłacalności w grupie 3
27.	Margines wypłacalności w grupie 5
28.	Margines wypłacalności w dziale I (25+26+27)
29.	Minimalny kapitał gwarancyjny
30.	Kapitał gwarancyjny równy 1/3 kwoty marginesu wypłacalności

31.	Nadwyżka/niedobór środków własnych na pokrycie marginesu wypłacalności (24-28)
32.	Kapitał gwarancyjny (kwota większa z poz. 29 i 30)
33.	Nadwyżka/niedobór środków własnych na pokrycie kapitału gwarancyjnego (24-32)

XXII. Wykaz aktywów stanowiących pokrycie rezerw techniczno - ubezpieczeniowych

22.1. Dla rezerw techniczno - ubezpieczeniowych z tytułu umów ubezpieczenia innych niż ubezpieczenia na życie, jeżeli ryzyko lokaty ponosi ubezpieczający

Wyszczególnienie	razem	% rezerw	znajdujące się na terytorium RP	% rezerw	znajdujące się poza terytorium RP	% rezerw
A	B	C	D	E	F	G
A. Rezerwy techniczno - ubezpieczeniowe		100,00%
B. Aktywa razem (suma od 1 do 25)
1. papiery wartościowe emitowane lub gwarantowane przez Skarb Państwa i inne instrumenty finansowe emitowane lub gwarantowane przez Skarb Państwa
2. obligacje jednostek samorządu terytorialnego lub związków tych jednostek, obligacje miasta st. Warszawy i inne instrumenty finansowe emitowane lub gwarantowane przez jednostki samorządu terytorialnego, związki tych jednostek lub miasto stołeczne Warszawa
3. inne dłużne papiery wartościowe o stałej stopie dochodu
3.1 dopuszczone do publicznego obrotu na rynku regulowanym
3.2 nie dopuszczone do publicznego obrotu na rynku regulowanym
4. akcje dopuszczone do publicznego obrotu na rynku regulowanym
5. jednostki uczestnictwa lub certyfikaty inwestycyjne
5.1 jednostki uczestnictwa
5.2 certyfikaty inwestycyjne
6. akcje nie dopuszczone do publicznego obrotu na rynku regulowanym
7. udziały i inne papiery wartościowe o zmiennej stopie dochodu
7.1 dopuszczone do publicznego obrotu na rynku regulowanym
7.2 nie dopuszczone do publicznego obrotu na rynku regulowanym
8. listy zastawne
8.1 dopuszczone do publicznego obrotu na rynku regulowanym
8.2 nie dopuszczone do publicznego obrotu na rynku regulowanym
9. pożyczki zabezpieczone hipotecznie
10. pożyczki zabezpieczone gwarancjami banku lub innej instytucji finansowej
11. pożyczki pod zastaw praw wynikających z umów ubezpieczenia na życie
12. inne pożyczki
13. nieruchomości, z wyłączeniem nieruchomości rolnych i nieruchomości wykorzystywanych na własne potrzeby
14. depozyty bankowe
15. należności od reasekuratorów zabezpieczone gwarancjami banku lub innej instytucji finansowej
16. należności depozytowe od cedentów i należności od cedentów, których okres spłaty nie jest dłuższy niż 3 miesiące
16.1 należności depozytowe od cedentów
16.2 należności od cedentów
a) zabezpieczone gwarancjami banku lub innej instytucji finansowej
b) pozostałe należności od cedentów
17. należności od ubezpieczających wynikające z zawartych umów ubezpieczenia, których okres spłaty nie jest dłuższy niż 3 miesiące
17.1 należności zabezpieczone gwarancjami banku lub innej instytucji finansowej
17.2 inne należności
18. należności od pośredników ubezpieczeniowych wynikające z zawartych umów ubezpieczenia lub umów reasekuracji, których okres spłaty nie jest dłuższy niż 3 miesiące
18.1 należności zabezpieczone gwarancjami banku lub innej instytucji finansowej
18.2 inne należności
19. należności od budżetu
20. środki trwałe inne niż nieruchomości, jeżeli dokonuje się od nich odpisów amortyzacyjnych wg stawek amortyzacyjnych ustalonych z zachowaniem zasad ostrożnej wyceny
21. środki pieniężne
22. zarachowane odsetki i czynsze
23. nie rozliczone koszty akwizycji w zakresie zgodnym z ustaleniem wartości rezerw techniczno - ubezpieczeniowych
24. inne aktywa za zezwoleniem organu nadzoru, zgodnie z art. 63 ust. 8 ustawy o działalności ubezpieczeniowej
25. inne aktywa za zezwoleniem ministra właściwego do spraw instytucji finansowych, zgodnie z art. 63 ust. 9 ustawy o działalności ubezpieczeniowej
C. Nadwyżka (niedobór) aktywów stanowiących pokrycie rezerw techniczno - ubezpieczeniowych (B-A)
D. 50% udziału reasekuratora w rezerwach techniczno - ubezpieczeniowych
E. Nadwyżka (niedobór) aktywów stanowiących pokrycie rezerw techniczno - ubezpieczeniowych po uwzględnieniu 50% udziału reasekuratora w rezerwach techniczno - ubezpieczeniowych (B-A+D)
F. Pozycje kontrolne - weryfikacja zapisów art. 63 ust. 2 ustawy o działalności ubezpieczeniowej
I. dopasowanie aktywów i rezerw techniczno - ubezpieczeniowych wyrażonych w złotych
1. rezerwy techniczno - ubezpieczeniowe wyrażone w złotych
2. aktywa stanowiące pokrycie rezerw techniczno - ubezpieczeniowych wyrażone w złotych
3. nadwyżka (niedobór) aktywów na pokrycie rezerw techniczno - ubezpieczeniowych wyrażonych w złotych
II. dopasowanie aktywów i rezerw techniczno - ubezpieczeniowych wyrażonych w walucie ............. w przeliczeniu na złoty
1. rezerwy techniczno - ubezpieczeniowe wyrażone w walucie ............. w przeliczeniu na złoty
2. aktywa stanowiące pokrycie rezerw techniczno - ubezpieczeniowych wyrażone w walucie ............ w przeliczeniu na złoty
3. nadwyżka (niedobór) aktywów na pokrycie rezerw techniczno - ubezpieczeniowych wyrażonych w walucie ............. w przeliczeniu na złoty
..........

Wyszczególnienie c.d.	razem	% rezerw	maksymalny udział w % określony w ustawie
A	B	C	D
G. Pozycje kontrolne - weryfikacja limitów określonych w art. 64 ust. 1 ustawy o działalności ubezpieczeniowej
1. aktywa wymienione w art. 64 ust. 1 pkt 1 ustawy (B.3.1+B.4+B.5+B.7.1+B.8.1)
2. aktywa wymienione w art. 64 ust. 1 pkt 2 ustawy (B.9+B.13)
3. aktywa wymienione w art. 64 ust. 1 pkt 3 ustawy (B.6+B.7+B.8)
4. aktywa wymienione w art. 64 ust. 1 pkt 4 ustawy (B.3+B.10)
5. aktywa wymienione w art. 64 ust. 1 pkt 6 ustawy (B.11+B.12)
6. aktywa wymienione w art. 64 ust. 1 pkt 7 ustawy (B.16.2.a+B.15+B.17.1+B.18.1)
7. aktywa wymienione w art. 64 ust. 1 pkt 8 ustawy (B.16.2.b+B.17.2+B.18.2)
8. aktywa wymienione w art. 64 ust. 1 pkt 9 ustawy (B.20)
9. aktywa wymienione w art. 64 ust. 1 pkt 10 ustawy (B.21)
10. aktywa wymienione w art. 64 ust. 1 pkt 11 ustawy (B.22)

22.2. Dla rezerw techniczno - ubezpieczeniowych z tytułu umów ubezpieczenia na życie, jeżeli ryzyko lokaty ponosi ubezpieczający

Wyszczególnienie	razem	% rezerw	znajdujące się na terytorium RP	% rezerw	znajdujące się poza terytorium RP	% rezerw
A	B	C	D	E	F	G
A. Rezerwy techniczno - ubezpieczeniowe		100,00%
B. Aktywa razem (suma od 1 do 25)
1. papiery wartościowe emitowane lub gwarantowane przez Skarb Państwa i inne instrumenty finansowe emitowane lub gwarantowane przez Skarb Państwa
2. obligacje jednostek samorządu terytorialnego lub związków tych jednostek, obligacje miasta st. Warszawy i inne instrumenty finansowe emitowane lub gwarantowane przez jednostki samorządu terytorialnego, związki tych jednostek lub miasto stołeczne Warszawa
3. inne dłużne papiery wartościowe o stałej stopie dochodu
4. akcje dopuszczone do publicznego obrotu na rynku regulowanym
5. jednostki uczestnictwa lub certyfikaty inwestycyjne
6. akcje nie dopuszczone do publicznego obrotu na rynku regulowanym
7. udziały i inne papiery wartościowe o zmiennej stopie dochodu
8. listy zastawne
9. pożyczki zabezpieczone hipotecznie
10. pożyczki zabezpieczone gwarancjami banku lub innej instytucji finansowej
11. pożyczki pod zastaw praw wynikających z umów ubezpieczenia na życie
12. inne pożyczki
13. nieruchomości, z wyłączeniem nieruchomości rolnych i nieruchomości wykorzystywanych na własne potrzeby
14. depozyty bankowe
15. należności od reasekuratorów zabezpieczone gwarancjami banku lub innej instytucji finansowej
16. należności depozytowe od cedentów i należności od cedentów, których okres spłaty nie jest dłuższy niż 3 miesiące
17. należności od ubezpieczających wynikające z zawartych umów ubezpieczenia, których okres spłaty nie jest dłuższy niż 3 miesiące
18. należności od pośredników ubezpieczeniowych wynikające z zawartych umów ubezpieczenia lub umów reasekuracji, których okres spłaty nie jest dłuższy niż 3 miesiące
19. należności od budżetu
20. środki trwałe inne niż nieruchomości, jeżeli dokonuje się od nich odpisów amortyzacyjnych wg stawek amortyzacyjnych ustalonych z zachowaniem zasad ostrożnej wyceny
21. środki pieniężne
22. zarachowane odsetki i czynsze
23. nie rozliczone koszty akwizycji w zakresie zgodnym z ustaleniem wartości rezerw techniczno - ubezpieczeniowych
24. inne aktywa za zezwoleniem organu nadzoru, zgodnie z art. 63 ust. 8 ustawy o działalności ubezpieczeniowej
25. inne aktywa za zezwoleniem ministra właściwego do spraw instytucji finansowych, zgodnie z art. 63 ust. 9 ustawy o działalności ubezpieczeniowej
C. Nadwyżka (niedobór) aktywów stanowiących pokrycie rezerw techniczno-ubezpieczeniowych (B-A)
D. 50% udziału reasekuratora w rezerwach techniczno-ubezpieczeniowych
E. Nadwyżka (niedobór) aktywów stanowiących pokrycie rezerw techniczno-ubezpieczeniowych po uwzględnieniu 50% udziału reasekuratora w rezerwach techniczno-ubezpieczeniowych (B-A+D)
F. Pozycje kontrolne - weryfikacja zapisów art. 63 ust. 2 ustawy o działalności ubezpieczeniowej
I. dopasowanie aktywów i rezerw techniczno-ubezpieczeniowych wyrażonych w złotych
1. rezerwy techniczno - ubezpieczeniowe wyrażone w złotych
2. aktywa stanowiące pokrycie rezerw techniczno - ubezpieczeniowych wyrażone w złotych
3. nadwyżka (niedobór) aktywów na pokrycie rezerw techniczno-ubezpieczeniowych wyrażonych w złotych
II. dopasowanie aktywów i rezerw techniczno - ubezpieczeniowych wyrażonych w walucie ................ w przeliczeniu na złoty
1. rezerwy techniczno - ubezpieczeniowe wyrażone w walucie ............. w przeliczeniu na złoty
2. aktywa stanowiące pokrycie rezerw techniczno- ubezpieczeniowych wyrażone w walucie ............... w przeliczeniu na złoty
3. nadwyżka (niedobór) aktywów na pokrycie rezerw techniczno-ubezpieczeniowych wyrażonych w walucie ............. w przeliczeniu na złoty
.........

22.3. Dla rezerw techniczno - ubezpieczeniowych z tytułu umów grupowego inwestycyjnego ubezpieczenia na życie w ramach pracowniczych programów emerytalnych

Wyszczególnienie	razem	% aktywów stanowiących pokrycie funduszu	% funduszu
A	B	C	D
A. AKTYWA STANOWIĄCE POKRYCIE FUNDUSZU
I. Aktywa ulokowane w kraju
1. obligacje, bony i inne papiery wartościowe emitowane przez Skarb Państwa albo Narodowy Bank Polski, a także pożyczki i kredyty udzielone tym podmiotom
2. obligacje i inne dłużne papiery wartościowe, opiewające na świadczenia pieniężne, gwarantowane lub poręczane przez Skarb Państwa albo Narodowy Bank Polski, a także depozyty, kredyty i pożyczki gwarantowane lub poręczane przez te podmioty
3. depozyty bankowe i bankowe papiery wartościowe
4. akcje spółek notowanych na regulowanym rynku giełdowym
5. akcje spółek notowanych na regulowanym rynku pozagiełdowym lub spółek nie notowanych na regulowanym rynku giełdowym i na regulowanym rynku pozagiełdowym, lecz dopuszczone do publicznego obrotu
6. akcje narodowych funduszy inwestycyjnych
7. certyfikaty inwestycyjne emitowane przez fundusze inwestycyjne zamknięte lub fundusze inwestycyjne mieszane
8. jednostki uczestnictwa zbywane przez fundusze inwestycyjne otwarte i specjalistyczne fundusze inwestycyjne otwarte
9. obligacje i inne dłużne papiery wartościowe emitowane przez jednostki samorządu terytorialnego, ich związki lub miasto Warszawę, które zostały dopuszczone do publicznego obrotu
10. obligacje i inne dłużne papiery wartościowe emitowane przez jednostki samorządu terytorialnego, ich związki lub miasto Warszawę, które nie są dopuszczone do publicznego obrotu
11. zabezpieczone całkowicie obligacje emitowane przez podmioty inne niż jednostki samorządu terytorialnego, ich związki lub miasto Warszawę, które zostały dopuszczone do publicznego obrotu
12. zabezpieczone całkowicie obligacje emitowane przez podmioty inne niż jednostki samorządu terytorialnego, ich związki lub miasto Warszawę, które nie zostały dopuszczone do publicznego obrotu
13. obligacje i inne dłużne papiery wartościowe emitowane przez spółki publiczne, inne niż papiery wartościowe, o których mowa w pozycjach 11 i 12
14. listy zastawne
15. inne lokaty, które w drodze rozporządzenia określił Prezes Rady Ministrów
II. Aktywa ulokowane poza granicami kraju
1. papiery wartościowe emitowane przez spółki notowane na giełdach rynków kapitałowych państw obcych będących członkami OECD lub innych państw obcych, które określone zostały w zezwoleniu
2. papiery skarbowe emitowane przez rządy lub banki centralne państw obcych będących członkami OECD lub innych państw obcych, które określone zostały w zezwoleniu
3. tytuły uczestnictwa emitowane przez instytucje wspólnego inwestowania mające siedzibę w państwach obcych będących członkami OECD lub innych państwach obcych, które określone zostały w zezwoleniu, jeżeli instytucje te oferują publicznie tytuły uczestnictwa i umarzają je na żądanie uczestnika
B. FUNDUSZ
C. NADWYŻKA (NIEDOBÓR) LOKAT NA POKRYCIE FUNDUSZU
D. POZYCJE KONTROLNE - weryfikacja limitów określonych w art. 7a ustawy o pracowniczych programach emerytalnych
1. Weryfikacja limitu określonego w art. 7a ust. 8 ustawy o pracowniczych programach emerytalnych (poz.II)
2. Weryfikacja limitu określonego w art. 7a ust. 9 ustawy o pracowniczych programach emerytalnych z zastrzeżeniem art. 7a ust. 11 tejże ustawy, w tym
a) podmiot ...................
b) podmiot ...................
.........
3. Weryfikacja limitu określonego w art. 7a ust. 10 ustawy o pracowniczych programach emerytalnych z zastrzeżeniem art. 7a ust. 11 i 12 tejże ustawy, w tym
a) podmiot ...................
b) podmiot ...................
.........
3. Weryfikacja limitu określonego w art. 7 a ust. 13 ustawy o pracowniczych programach emerytalnych
a) podmiot ...................
b) podmiot ...................
.........

22.4. Koncentracja w jednym podmiocie aktywów stanowiących pokrycie rezerw techniczno - ubezpieczeniowych dla ubezpieczeń innych niż ubezpieczenia na życie, jeżeli ryzyko lokaty ponosi ubezpieczający

nazwa podmiotu	akcje udziały	dłużne papiery wartościowe	inne papiery wartościowe	pożyczki	inne lokaty	należności	inne aktywa	razem
								wartość	% rezerw	% aktywów
A	B	C	D	E	F	G	H	I	J	K
I. podmioty zależne 1. Podmiot ............ ........
II. podmioty stowarzyszone 1. Podmiot ........... .......
III. podmioty dominujące 1. Podmiot .......... .......
IV. pozostałe podmioty 1. Podmiot ...........

XXIII. Statystyka międzynarodowa

23.1. Składka przypisana - wszystkie kraje

Lp.	Grupa ubezpieczeń	Działalność krajowa -	Działalność zagraniczna -
		z tytułu ryzyk/zobowiązań umiejscowionych poza granicami kraju	z tytułu transakcji przeprowadzonych w ramach prawa do zakładania przedsiębiorstw	z tytułu transakcji przeprowadzonych w ramach swobody świadczenia usług
A	B	C	D	E
I.	Składka przypisana brutto (1+2)
1.	- z działalności bezpośredniej
a	Grupa 1
b	Grupa 2
c	Grupa 3
d	Grupa 4
e	Grupa 5
2.	- z reasekuracji czynnej
II.	Udział reasekuratorów w składce
III.	Liczba oddziałów

23.2. Składka przypisana wg krajów

Kraj: __________ Kod kraju: __________

Lp.	Grupa ubezpieczeń	Działalność krajowa -	Działalność zagraniczna -
		z tytułu zobowiązań/ryzyk umiejscowionych poza granicami kraju	z tytułu transakcji przeprowadzonych w ramach prawa do zakładania przedsiębiorstw	z tytułu transakcji przeprowadzonych w ramach swobody świadczenia usług
A	B	C	D	E
I.	Składka przypisana brutto (1+2)
1.	- z działalności bezpośredniej
a	Grupa 1
b	Grupa 2
c	Grupa 3
d	Grupa 4
e	Grupa 5
2.	- z reasekuracji czynnej
II.	Udział reasekuratorów w składce
III.	Liczba oddziałów

XXIV. Podpis członków zarządu oraz osoby odpowiedzialnej za sporządzenie sprawozdania finansowego

..................... ................ .......... ........

imię i nazwisko funkcja data podpis

..................... ................ .......... ........

imię i nazwisko funkcja data podpis

..................... ................ .......... ........

imię i nazwisko funkcja data podpis

..................... ................ .......... ........

imię i nazwisko funkcja data podpis

..................... ................ .......... ........

imię i nazwisko funkcja data podpis

Osoba

odpowiedzialna

za sporządzenie

..................... sprawozdania .......... ........

imię i nazwisko data podpis

................ .......... ........

telefon faks e-mail

XXV. Podpis osoby dokonującej obliczenia rezerw techniczno-ubezpieczeniowych na podstawie art. 37a ust. 1 ustawy z dnia 28 lipca 1990 r. o działalności ubezpieczeniowej (Dz.U. z 1996 r. Nr 11, poz. 62, z późn. zm.).

.......................... ............ .......... ..........

imię nazwisko funkcja data podpis

................... ............ .......... ..........

nr na liście PUNU e-mail telefon faks

SPRAWOZDANIE ROCZNE DZIAŁ I

Noty objaśniające do sprawozdania finansowego:

Sprawozdanie powinno zostać przesłane do Państwowego Urzędu Nadzoru Ubezpieczeń w formie zwartej (zszyte, w oprawie termicznej lub inne). Sprawozdanie zawiera formularze ponumerowane kolejno, zgodnie ze spisem treści.

Zakład ubezpieczeń jest zobowiązany wypełnić wszystkie formularze; jeżeli poszczególne pozycje nie występują, należy wpisać wartość 0. W formularzach nie mogą być zawarte puste rubryki; w przypadku niewystępowania żadnej wartości należy wpisać wartość 0. Każda strona w stopce powinna posiadać kolejny numer oraz nazwę zakładu ubezpieczeń. W przypadku formularzy dotyczących grup ubezpieczeń należy uwzględnić tylko prowadzone grupy:

- "rok poprzedni" oznacza analogiczny okres roku poprzedzający rok, za który sporządzane jest sprawozdanie,

- "rok bieżący" oznacza okres od początku roku obrotowego do dnia, na który sporządzane jest sprawozdanie.

Wszystkie rezerwy oraz lokaty w walutach obcych powinny zostać przeliczone na złote polskie zgodnie z art. 30 ust. 1 oraz ust. 3 ustawy z dnia 29 września 1994 r. o rachunkowości (Dz. U. Nr 121, poz. 591, z późn. zm.). Grupa ubezpieczeń powinna być zgodna z załącznikiem do ustawy z dnia 28 lipca 1990 r. o działalności ubezpieczeniowej. Nazwy krajów i waluty należy podawać, stosując kody zgodne z normami ISO. Identyfikator papieru wartościowego oznacza kod nadany przez KDPW.

Formularz 3.1

Zmniejszenia rezerw należy wykazać ze znakiem "-", zwiększenia wykazywane są bez znaku.

Formularz 4.1

Przepływy ujemne należy wykazać ze znakiem "-", dodatnie przepływy bez znaku.

Formularze 5.1 i 5.3.1

Zmniejszenia rezerw należy wykazać ze znakiem "-", zwiększenia wykazywane są bez znaku. W kolumnie "rachunek brutto" ujmuje się przychody i koszty technicznego rachunku ubezpieczeń przed uwzględnieniem udziału reasekuratora. W kolumnie "rachunek z reasekuracji" ujmuje się przychody i koszty wynikające z zawartych umów reasekuracji.

Formularz 6.1

* W kolumnie B należy podać podział na akcje imienne i na okaziciela, używając oznaczeń:

- I - akcje imienne,

- O - akcje na okaziciela.

* W kolumnie C należy podać rodzaj uprzywilejowania, jaki związany jest z akcjami (udziałami): w dywidendzie (oznaczenie D), w liczbie głosów (oznaczenie G), w podziale majątku (oznaczenie M), inne (wykazać jakie; oznaczenie U), w przypadku braku uprzywilejowań należy wpisać znak "B".

Jeśli zakład ubezpieczeń posiada serie akcji uprzywilejowane wielorako (np. jednocześnie w liczbie głosów i w podziale majątku), w kolumnie C dla odpowiedniej serii należy wpisać ciąg liter oddzielonych spacją (dla powyższego przykładu będzie to następujący ciąg: G M).

Formularze 6.2 i 6.3

* Procent głosów na walnym zgromadzeniu akcjonariuszy (udziałowców) w kolumnie J formularza 6.2 powinien być wykazany z dokładnością do czterech miejsc po przecinku.

* W kolumnie B formularzy 6.2 i 6.3 należy użyć następujących symboli:

SP - Skarb Państwa, OPK - osoba prawna rezydent, OPKB - bank rezydent, OPKU - zakład ubezpieczeń rezydent, OFK - osoba fizyczna rezydent, OFKZ - osoba fizyczna rezydent, członek zarządu zakładu ubezpieczeń, PK - pozostałe podmioty rezydenci, OPZ - osoba prawna nierezydent, OPZB - bank nierezydent, OPZU - zakład ubezpieczeń nierezydent, OFZ - osoba fizyczna nierezydent, OFZZ - osoba fizyczna nierezydent, członek zarządu zakładu ubezpieczeń, PZ - pozostałe podmioty nierezydenci.

* Należy wymienić akcjonariuszy (udziałowców) posiadających powyżej 2% głosów na WZA (WZU). Akcjonariusze (udziałowcy) posiadający 2% lub mniej niż 2% głosów na WZA (WZU) powinni być ujęci zbiorczo jako:

- 'Pozostali akcjonariusze (udziałowcy) rezydenci' (symbol PK) - dla osób prawnych i osób fizycznych - rezydentów i/lub

- 'Pozostali akcjonariusze (udziałowcy) - nierezydenci' (symbol PZ) - dla osób prawnych i osób fizycznych - nierezydentów.

Formularz 7.7

Definicja banków zagranicznych: banki mające siedzibę poza granicami kraju.

Formularz 8.1

Należności powinny być wykazane w kwotach pomniejszonych o rezerwy na należności, utworzone zgodnie z art. 37 ustawy z dnia 29 września 1994 r. o rachunkowości.

Formularz 10.1

* Zasady wyceny lokat określają przepisy art. 28, art. 30 oraz art. 34 ust. 1 ustawy z dnia 29 września 1994 r. o rachunkowości.

* Definicja lokat zagranicznych: środki lokowane poza granicami kraju.

* Formularz powinien być sporządzony wyłącznie w odniesieniu do lokat wykazanych w pozycji B aktywów bilansu.

* Wartość nabycia w przypadku pożyczek oznacza wartość udzielonej pożyczki.

* Papiery wartościowe o zmiennej stopie dochodu są to papiery nie przynoszące stale (zawsze) dochodu; dochód jest uzależniony od sytuacji finansowej emitenta, a nie wynika z warunków emisji.

* Papiery wartościowe o stałej kwocie dochodu są to papiery wartościowe przynoszące stale dochód od czasu ich wykupienia lub umorzenia, niezależnie od tego, czy ich oprocentowanie jest stałe, czy zmienne; częstotliwość, z jaką instrumenty przynoszą dochód, uzależniona jest od warunków emisji.

* Lokatami długoterminowymi są lokaty, których okres utrzymywania przez podmiot przekroczy jeden rok, licząc od dnia bilansowego.

* Lokatami krótkoterminowymi są lokaty, które z racji swego charakteru są przeznaczone do szybkiej realizacji; okres ich przetrzymywania zaś nie przekroczy jednego roku, licząc od dnia bilansowego.

Formularz 10.5

Formularz powinien ujmować:

* po stronie przychodów z lokat - nie zrealizowane zyski z lokat, wykazane w pozycji III technicznego rachunku ubezpieczeń na życie, łącznie z przychodami z lokat w kolumnie B,

* po stronie kosztów działalności lokacyjnej - nie zrealizowane straty na lokatach, wykazane w pozycji X technicznego rachunku ubezpieczeń na życie, łącznie z kosztami lokat w kolumnie E.

Formularz 10.6

Formularz powinien być sporządzony wyłącznie w odniesieniu do lokat wykazanych w pozycji B aktywów bilansu.

Formularz 10.7

Formularz powinien być sporządzony wyłącznie w odniesieniu do lokat wykazanych w pozycji B aktywów bilansu.

Formularz 10.8

* W kolumnie N należy wpisać zależność wg art. 3 ust. 1 pkt 4 ustawy z dnia 29 września 1994 r. o rachunkowości.

* Formularz powinien być sporządzony wyłącznie w odniesieniu do lokat wykazanych w pozycji B aktywów bilansu.

Formularze 10.9, 10.11, 10.12 i 10.13

Formularz powinien być sporządzony wyłącznie w odniesieniu do lokat wykazanych w pozycji B aktywów bilansu.

Formularz 10.9

Dłużne papiery wartościowe ujmuje się w podziale na emitentów oraz w podziale na poszczególne emisje tychże papierów wartościowych.

Formularz 10.14

* Formularz powinien być sporządzony wyłącznie w odniesieniu do lokat wykazanych w pozycji B aktywów bilansu.

* W kolumnie A należy podać pełne nazwy banków.

* W kolumnie C należy podać wskaźniki udziału łącznej wartości depozytów zakładu ubezpieczeń zgromadzonych w poszczególnych bankach w wartości depozytów bankowych ogółem.

* W kolumnie D należy podać wartość kapitałów własnych poszczególnych banków według stanu na dzień sporządzenia sprawozdania finansowego; w przypadku braku danych na temat kapitałów własnych banku na dzień sporządzenia sprawozdania finansowego należy podać informacje jak najbardziej aktualne.

* W kolumnie F należy wykazać łączną wartość depozytów bankowych stanowiących aktywa na pokrycie rezerw techniczno-ubezpieczeniowych.

Formularz 11.1

W pozycji III "Należności umorzone, ale nie przedawnione" należy wykazać wszystkie kwoty tych należności, które nie są ujęte w bilansie, a co do których jednostka posiada prawo do ich dochodzenia. W pozycji tej nie ujmuje się należności, z których jednostka dobrowolnie zrezygnowała (zwolnienie dłużnika z długu), bowiem w momencie rezygnacji z długu jednostka nie posiada już prawa do jego dochodzenia. Przez należności umorzone, ale nie przedawnione, należy rozumieć te należności, co do których jednostce przysługuje prawo do ich dochodzenia, lecz ze względów ekonomicznych sposób ich dochodzenia jest nieopłacalny i decyduje się ona na ich częściowe lub całkowite umorzenie w swoich księgach. Nie oznacza to jednak, że jednostka całkowicie rezygnuje z praw do ich dochodzenia. W przypadku bowiem nieoczekiwanej poprawy sytuacji finansowej dłużnika jednostka ma zamiar dochodzić swoich roszczeń.

Formularz 11.2

Przez wartość zobowiązań zabezpieczonych na aktywach spółki należy rozumieć wartość zobowiązań, których zabezpieczenie stanowią aktywa zakładu ubezpieczeń (np. wartość udzielonej gwarancji, poręczenia pod zastaw lokat).

Formularze 13.1 oraz 13.1.1

W kolumnie K należy wymienić zarówno liczbę osób ubezpieczonych, jak i osób współubezpieczonych w ramach umowy ubezpieczenia.

Formularze 13.2 oraz 13.2.1

W kolumnie G należy wymienić zarówno liczbę osób ubezpieczonych, jak i osób współubezpieczonych w ramach umowy ubezpieczenia.

Formularz 15.1

W kolumnie określającej zależności z innymi przedsiębiorstwami należy określić zależność zgodnie z art. 3 ust. 1 pkt 4 ustawy z dnia 29 września 1994 r. o rachunkowości.

Formularz 15.2

* W kolumnie określającej zależności z innymi przedsiębiorstwami należy określić zależność zgodnie z art. 3 ust. 1 pkt 4 ustawy z dnia 29 września 1994 r. o rachunkowości.

* Zależność i stowarzyszenie określa się przez zakreślenie odpowiedniej rubryki znakiem "X".

Formularz 15.3

* Zależność i stowarzyszenie określa się przez zakreślenie odpowiedniej rubryki znakiem "X".

* Należności powinny być wykazane w kwotach pomniejszonych o rezerwy na należności, utworzone zgodnie z art. 37 ustawy z dnia 29 września 1994 r. o rachunkowości.

* Formularz ten jest przeznaczony do prezentacji należności w ramach grupy kapitałowej. Grupę kapitałową tworzą spółki prawa handlowego posiadające kapitał. Oznacza to, iż w powyższych formularzach mogą być wykazywane należności jedynie od przedsiębiorców. Dlatego też pozycja III.2 nie powinna być wypełniana.

Formularz 15.4

Formularz ten jest przeznaczony do prezentacji zobowiązań w ramach grupy kapitałowej. Grupę kapitałową tworzą spółki prawa handlowego posiadające kapitał. Oznacza to, iż w powyższych formularzach mogą być wykazywane zobowiązania jedynie wobec przedsiębiorców. Dlatego też pozycja III.2 nie powinna być wypełniana.

Formularz 16.1.A

Formularz stanowi wykaz informacji o roszczeniach nie uznanych przez zakład ubezpieczeń, a skierowanych przez wierzyciela na drogę postępowania sądowego, które zostały zakończone wyrokiem sądowym. W poszczególnych kolumnach formularza należy wykazać:

* Kolumna B "Liczba spraw" - łączną liczbę spraw skierowanych przez wierzycieli zakładu ubezpieczeń na drogę postępowania sądowego, które zostały zakończone wyrokiem sądowym.

* Kolumna C "Całkowite uznanie roszczenia" - liczbę spraw zakończonych wyrokiem sądu uznającym roszczenie w całości.

* Kolumna D "Nieuznanie roszczenia" - liczbę spraw zakończonych wyrokiem sądu oddalającym roszczenie.

* Kolumna E "Częściowe uznanie roszczenia" - liczbę spraw zakończonych wyrokiem sądu uznającym roszczenie częściowo.

* Kolumna F "Kwota zasądzonych roszczeń" - łączną kwotę zasądzonych roszczeń ze spraw wykazanych w kolumnach C i E.

Formularz 16.2.A

Wyjaśnienia dla kolumn C, D i E z formularza 16.1.A stosuje się odpowiednio do kolumn B, C i D formularza 16.2.A

Formularze 17.1 i 17.2

Formularze dotyczą roszczeń regresowych zakładu ubezpieczeń w stosunku do osób trzecich z tytułu zawartych umów ubezpieczeń, które ze względu na nieuznanie przez dłużnika roszczenia zostały skierowane na drogę postępowania sądowego. Wyjaśnienia dla kolumn C, D i E z formularza 16.1.A stosuje się odpowiednio do kolumn C, D i F formularza 17.1.

Formularz 18.1

* Suma ubezpieczenia od pojedynczego ryzyka na udziale własnym oznacza największą możliwą kwotę wypłaty świadczenia za szkodę lub wypadek powstały w jednym zdarzeniu losowym, z uwzględnieniem limitu odpowiedzialności (tj. wynikające z umowy ubezpieczenia) zakładu ubezpieczeń oraz z uwzględnieniem udziału reasekuratora.

* Zakłady ubezpieczeń powinny wyszczególnić wszystkie ryzyka przekraczające limit oraz pięć kolejnych ryzyk pod względem wielkości poniżej limitu.

Formularz 18.2

* W kolumnie określającej zależności z innymi przedsiębiorstwami należy określić zależność zgodnie z art. 3 ust. 1 pkt 4 ustawy o rachunkowości.

* W przypadku wyrażenia zgody na odstąpienie przez dany zakład ubezpieczeń od stosowania się do ograniczeń wynikających z rozporządzenia Ministra Finansów z dnia 7 grudnia 1995 r. w sprawie zasad reasekuracji ryzyk ubezpieczeniowych za granicą (Dz. U. Nr 143, poz. 707 z późn. zm.), zakład powinien zawiadomić o tym PUNU w oddzielnym oświadczeniu.

Formularz 18.3

* Przez tę samą grupę przedsiębiorstw rozumie się co najmniej dwa przedsiębiorstwa powiązane w ten sposób, że jedno z nich:

- posiada większość głosów w organach stanowiących innego przedsiębiorstwa,

- jest uprawnione do powoływania lub odwoływania członków organów zarządzających innego przedsiębiorstwa.

* W przypadku wyrażenia zgody na odstąpienie przez dany zakład ubezpieczeń od stosowania się do ograniczeń wynikających z rozporządzenia Ministra Finansów z dnia 7 grudnia 1995 r. w sprawie zasad reasekuracji ryzyk ubezpieczeniowych za granicą, zakład powinien zawiadomić o tym PUNU w oddzielnym oświadczeniu.

Formularz 18.4

W przypadku wyrażenia zgody na odstąpienie przez dany zakład ubezpieczeń od stosowania się do ograniczeń wynikających z rozporządzenia Ministra Finansów z dnia 7 grudnia 1995 r. w sprawie zasad reasekuracji ryzyk ubezpieczeniowych za granicą, zakład powinien zawiadomić o tym PUNU w oddzielnym oświadczeniu.

Formularze 19.1, 19.2, 19.3 i 19.4

Formularz 19.1 dotyczy umów ubezpieczenia, w których zakład ubezpieczeń jest stroną zobowiązującą się do świadczenia ochrony ubezpieczeniowej w zamian za określoną składkę, zaś ubezpieczonym lub/i ubezpieczającym jest członek zarządu, rady nadzorczej, właściciel zakładu ubezpieczeń (akcjonariusz, udziałowiec). Tym samym nie obejmuje on przypadków, gdy dany zakład ubezpieczeń sam jest ubezpieczającym lub/i ubezpieczonym. Dotyczy to np. sytuacji, gdy zakład ubezpieczeń prowadzący działalność w dziale I ubezpiecza swój majątek w zakładzie ubezpieczeń pozostałych osobowych i majątkowych, który jest jego akcjonariuszem. Umowa ubezpieczenia majątku zatem nie jest wykazywana w powyższym formularzu w przypadku, gdy wypełnia go zakład ubezpieczeń na życie.

W kolumnie B formularza 19.1 należy wykazać liczbę umów ubezpieczenia zawartych na warunkach odmiennych od standardowych, przy czym przez warunki takie należy rozumieć warunki odmienne od stosowanych wobec innych podmiotów w tym samym zakresie.

W kolumnie C ww. formularza powinna być wykazana wartość sumy ubezpieczenia określonej w umowach ubezpieczenia wymienionych w kolumnie B.

Określenie zawarte w formularzach od 19.1 do 19.4 w kolumnie A w pozycji III.1. "właściciele zakładu ubezpieczeń" obejmuje zarówno osoby fizyczne, jak i osoby prawne, pozycja zaś III.2. dotyczy osób fizycznych pozostających we wspólnym gospodarstwie domowym z właścicielem zakładu ubezpieczeń (wyłącznie osobą fizyczną).

W formularzach 19.2 i 19.3 w kolumnie C należy wykazać wartość udzielonych pożyczek w wysokości odpowiadającej wartości tejże pożyczki wykazanej w aktywach bilansu.

W formularzu 19.4 należy natomiast wykazać wszystkie inne umowy, nie wymienione w formularzach 19.1, 19.2 i 19.3, w których stroną jest członek zarządu, członek rady nadzorczej lub właściciel zakładu ubezpieczeń (akcjonariusz, udziałowiec), np. umowy o pracę z członkami zarządu czy umowy ubezpieczenia, w których zakład ubezpieczeń sporządzający ww. formularze jest ubezpieczającym.

Formularz 19.4

Formularz dotyczy umów innych niż wymienione w formularzach 19.1, 19.2, 19.3.

Formularze 20.1 i 20.2

Wyliczenie marginesu wypłacalności oraz wysokość minimalnego kapitału gwarancyjnego jest zgodne z rozporządzeniem Ministra Finansów z dnia 17 października 1995 r. w sprawie sposobu wyliczenia i wysokości marginesu wypłacalności oraz minimalnej wysokości kapitału gwarancyjnego dla każdego rodzaju ubezpieczeń oraz dla działalności reasekuracyjnej (Dz. U. Nr 127, poz. 606).

Wartość współczynników B, D, F i H oraz współczynników z nich wynikających należy podać z dokładnością do czterech miejsc po przecinku.

Formularz 21.1

Wyliczenie środków własnych na pokrycie marginesu wypłacalności jest zgodne z art. 45a ustawy z dnia 28 lipca 1990 r. o działalności ubezpieczeniowej.

Formularz 22.1

Wykaz aktywów na pokrycie rezerw techniczno-ubezpieczeniowych jest zgodny z wykazem aktywów określonych w art. 63 ustawy z dnia 28 lipca 1990 r. o działalności ubezpieczeniowej.

W kolumnie E ujmuje się wyrażony w procentach iloraz wartości wyrażonych w kolumnie D przez wartość rezerw techniczno-ubezpieczeniowych wyrażonych w kolumnie B wiersz A. W kolumnie G ujmuje się wyrażony w procentach iloraz wartości wyrażonych w kolumnie F przez wartość rezerw techniczno-ubezpieczeniowych wyrażonych w kolumnie B wiersz A.

Formularz 22.4

Powyższy formularz wypełnia się, jeżeli spełniony jest co najmniej jeden z poniższych warunków:

1. Papiery wartościowe jednego podmiotu stanowią więcej niż 5% rezerw techniczno-ubezpieczeniowych.

2. Pożyczki udzielone jednemu podmiotowi przekraczają 5% rezerw techniczno-ubezpieczeniowych.

3. Aktywa ulokowane w jednym podmiocie przekraczają 10% wartości rezerw techniczno-ubezpieczeniowych

4. Aktywa ulokowane w jednym podmiocie przekraczają 10% wartości aktywów stanowiących pokrycie rezerw techniczno-ubezpieczeniowych.

ZAŁĄCZNIK Nr  2

  ⁷ KWARTALNE SPRAWOZDANIE FINANSOWE

Na podstawie § 1 ust. 1 pkt 2 rozporządzenia Ministra Finansów z dnia 31 grudnia 1998 r. w sprawie zasad sporządzania kwartalnych i rocznych sprawozdań finansowych przedstawianych organowi nadzoru przez zakłady ubezpieczeń, formy tych sprawozdań oraz sposobu potwierdzania przez zarząd zgodności tych sprawozdań ze stanem faktycznym (Dz. U. Nr 166, poz. 1215).

Spis formularzy:

Strona tytułowa

I. Bilans zakładu ubezpieczeń

1.1. Aktywa zakładu ubezpieczeń

1.2. Pasywa zakładu ubezpieczeń

II. Ogólny rachunek wyników

2.1. Ogólny rachunek zysków i strat ubezpieczyciela

III. Techniczny rachunek ubezpieczeń na życie

3.1. Techniczny rachunek ubezpieczeń na życie - ubezpieczenia bezpośrednie

3.2. Techniczny rachunek ubezpieczeń na życie - reasekuracja czynna

3.3. Techniczny rachunek ubezpieczeń na życie - ogółem

IV. Sprawozdanie z przepływu środków pieniężnych

4.1. Sprawozdanie z przepływu środków pieniężnych ubezpieczyciela

V. Rachunki techniczne dla grup ubezpieczeń na życie

5.1. Grupa .............

5.3.1. Rachunek techniczny dla umów grupowego inwestycyjnego ubezpieczenia na życie w ramach pracowniczych programów emerytalnych

VI. Kapitał podstawowy

6.1. Struktura kapitału akcyjnego

6.2. Wykaz akcjonariuszy (udziałowców)

6.3. Struktura uprzywilejowania akcji

VII. Rezerwy techniczno-ubezpieczeniowe

7.1. Rezerwy techniczno-ubezpieczeniowe brutto wg metod tworzenia

7.2. Rezerwy techniczno-ubezpieczeniowe brutto wg metod tworzenia w grupach ubezpieczeń

7.3. Rezerwy techniczno-ubezpieczeniowe wg walut

7.4. Rezerwy techniczno-ubezpieczeniowe wg walut w grupach ubezpieczeń

7.5. Rezerwy techniczno-ubezpieczeniowe wg rodzaju działalności

7.6. Rezerwy techniczno-ubezpieczeniowe wg rodzaju prowadzonej działalności w grupach ubezpieczeń

VIII. Lokaty

8.1. Zestawienie lokat

8.2. usunięty

8.3. usunięty

8.4. usunięty

8.5. Zestawienie przychodów i kosztów działalności lokacyjnej

8.6. usunięty

IX. Informacje dotyczące wybranych elementów działalności zakładu ubezpieczeń

9.1. Informacja o składce przypisanej w grupach ubezpieczeń - ogółem

9.1.1. grupa ubezpieczeń .............

9.2. Wykaz największych ryzyk ubezpieczonych

9.3. Należności

9.4. Zobowiązania

9.5. Pozycje pozabilansowe

X. Margines wypłacalności

10.1. Wyliczenie marginesu wypłacalności dla grup 1, 2, 4 działu I

10.2. Margines wypłacalności dla grupy 3 działu I

10.3. Margines wypłacalności dla grupy 5 działu I

XI. Deklaracja wypłacalności

11.1. Wyliczenie środków własnych na pokrycie marginesu wypłacalności

XII. Wykaz aktywów stanowiących pokrycie rezerw techniczno-ubezpieczeniowych

12.1. Dla rezerw techniczno-ubezpieczeniowych dla ubezpieczeń innych niż ubezpieczenia na życie, jeżeli ryzyko lokaty ponosi ubezpieczający

12.2. Dla rezerw techniczno-ubezpieczeniowych z tytułu umów ubezpieczenia na życie, jeżeli ryzyko lokaty ponosi ubezpieczający

12.3. Dla rezerw techniczno-ubezpieczeniowych z tytułu umów grupowego inwestycyjnego ubezpieczenia na życie w ramach pracowniczych programów emerytalnych

12.4. Koncentracja w jednym podmiocie aktywów stanowiących pokrycie rezerw dla ubezpieczeń innych niż ubezpieczenia na życie, jeżeli ryzyko lokaty ponosi ubezpieczający

XIII. Podpisy członków zarządu oraz osoby odpowiedzialnej za sporządzenie sprawozdania finansowego

XIV. Podpis osoby dokonującej obliczenia rezerw techniczno-ubezpieczeniowych na podstawie art. 37a ust. 1 ustawy z dnia 28 lipca 1990 r. o działalności ubezpieczeniowej (Dz.U. z 1996 r. Nr 11, poz. 62 z późn. zm.).

Sprawozdanie kwartalne

Formularze dla zakładów ubezpieczeń prowadzących działalność w dziale I (ubezpieczenia na życie) zgodnie z załącznikiem do ustawy z dnia 28 lipca 1990 r. o działalności ubezpieczeniowej (Dz. U. z 1996 r. Nr 11, poz. 62, z 1997 r. Nr 43, poz. 272, Nr 88, poz. 554 i Nr 107, poz. 685, Nr 121, poz. 769 i 770 i Nr 139, poz. 934).

Za kwartał ........... roku ..........

Za rok obrotowy .............

Dane adresata

......................................................................

(nazwa adresata)

......................................................................

(dokładny adres adresata)

......................................................................

(dokładna data wysłania sprawozdania)

Dane nadawcy

......................................................................

(nazwa zakładu ubezpieczeń)

......................................................................

(dokładny adres zakładu ubezpieczeń)

......................................................................

(zakres prowadzonej działalności)

................. .....................

(telefon) (faks)

Sprawozdanie roczne zawiera ........... stron.

I. Bilans zakładu ubezpieczeń:

1.1 Aktywa zakładu ubezpieczeń:

AKTYWA	Stan na (w złotych i groszach)
	bilans otwarcia	......1
1	2	3
A. Wartości niematerialne i prawne
1. Koszty organizacji poniesione przy założeniu lub późniejszym rozszerzeniu spółki akcyjnej
2. Wartość firmy
3. Inne wartości niematerialne i prawne
4. Zaliczki na poczet wartości niematerialnych i prawnych
B. Lokaty
I. Nieruchomości
1. Grunty własne
2. Budynki i budowle
3. Inwestycje budowlane i zaliczki na poczet tych inwestycji
II. Lokaty w jednostkach zależnych i stowarzyszonych
1. Akcje i udziały w jednostkach zależnych i stowarzyszonych
2. Pożyczki dla jednostek zależnych i stowarzyszonych oraz dłużne papiery wartościowe emitowane przez te jednostki
3. Pozostałe udziały i akcje
4. Pożyczki dla jednostek, w których ubezpieczyciel posiada udziały i akcje oraz dłużne papiery wartościowe tych jednostek
III. Inne lokaty finansowe
1. Akcje, udziały, inne papiery wartościowe o zmiennej kwocie dochodu oraz jednostki uczestnictwa w funduszach powierniczych
2. Dłużne papiery wartościowe i inne papiery wartościowe o stałej kwocie dochodu
3. Udziały we wspólnych przedsięwzięciach lokacyjnych
4. Pożyczki hipoteczne
5. Pozostałe pożyczki
6. Lokaty terminowe w instytucjach finansowych
7. Pozostałe lokaty
IV. Należności depozytowe od cedentów
C. Lokaty funduszów ubezpieczeń na życie na rachunek i ryzyko ubezpieczającego
D. Należności i roszczenia
I. Należności i roszczenia z tytułu ubezpieczeń bezpośrednich
1. Należności od ubezpieczających
2. Należności od pośredników ubezpieczeniowych
3. Inne należności
II. Należności z tytułu reasekuracji
III. Inne należności i roszczenia
1. Należności od budżetu
2. Pozostałe należności i roszczenia
E. Inne składniki majątku
I. Rzeczowe składniki majątku
1. Urządzenia techniczne, maszyny, środki transportu i pozostałe środki trwałe
2. Pozostałe inwestycje
3. Zaliczki na poczet tych inwestycji
4. Zapasy
II. Środki pieniężne
1. Środki pieniężne w kasie
2. Środki pieniężne w banku
3. Inne środki pieniężne (weksle, czeki obce itp.)
III. Akcje własne do zbycia
IV. Pozostałe składniki majątku
F. Rozliczenia międzyokresowe czynne
I. Zarachowane odsetki i czynsze
II. Inne rozliczenia międzyokresowe
SUMA AKTYWÓW

______

¹ Należy wstawić datę, na którą sporządzono sprawozdanie.

1.2 Pasywa zakładu ubezpieczeń:

Pasywa	Stan na (w złotych i groszach)
	bilans otwarcia	.......2
1	2	3
A. Kapitały własne
I. Kapitał podstawowy
II. Należne, lecz nie wniesione wkłady na poczet kapitału podstawowego (wielkość ujemna)
III. Kapitał zapasowy
1. Ze sprzedaży akcji powyżej wartości nominalnej
2. Pozostały
IV. Kapitał rezerwowy z aktualizacji wyceny
V. Kapitał rezerwowy pozostały
VI. Nie podzielony wynik finansowy z lat ubiegłych
1. Zysk netto (wielkość dodatnia)
2. Strata netto (wielkość ujemna)
VII. Wynik finansowy netto roku obrotowego
1. Zysk netto (wielkość dodania)
2. Strata netto (wielkość ujemna)
B. Zobowiązania podporządkowane
C. Rezerwy techniczno-ubezpieczeniowe
I. Rezerwa składek i rezerwa na pokrycie ryzyka niewygasłego
1. Rezerwy brutto
2. Udział reasekuratorów
II. Rezerwa ubezpieczeń na życie
1. Rezerwy brutto
2. Udział reasekuratorów
III. Rezerwy na nie wypłacone odszkodowania i świadczenia
1. Rezerwa brutto
2. Udział reasekuratorów
IV. Rezerwy na premie i rabaty dla ubezpieczonych
1. Rezerwa brutto
2. Udział reasekuratorów
V. Rezerwy na wyrównanie szkodowości (ryzyka)
VI. Pozostałe rezerwy techniczno-ubezpieczeniowe
1. Rezerwa brutto
2. Udział reasekuratorów
D. Rezerwy techniczno-ubezpieczeniowe dla ubezpieczeń na życie, jeżeli ryzyko lokaty ponosi ubezpieczający
1. Rezerwy brutto
2. Udział reasekuratorów
E. Pozostałe rezerwy
1. Rezerwy na podatek dochodowy od osób prawnych
2. Inne rezerwy
F. Zobowiązania depozytowe wobec reasekuratorów
G. Pozostałe zobowiązania i fundusze specjalne
I. Zobowiązania z tytułu ubezpieczeń bezpośrednich
1. Zobowiązania wobec ubezpieczających
2. Zobowiązania wobec pośredników ubezpieczeniowych
3. Inne zobowiązania z tytułu ubezpieczeń
II. Zobowiązania z tytułu reasekuracji
III. Zobowiązania z tytułu własnych obligacji
IV. Zobowiązania wobec instytucji finansowych
V. Inne zobowiązania
1. Zobowiązania wobec budżetu
2. Pozostałe zobowiązania
VI. Fundusze specjalne
H. Rozliczenia międzyokresowe bierne i przychody przyszłych okresów
1. Rozliczenia międzyokresowe bierne
2. Przychody przyszłych okresów
SUMA PASYWÓW

______

² Należy wstawić datę, na którą sporządzono sprawozdanie.

II. Ogólny rachunek wyników:

2.1 Ogólny rachunek zysków i strat ubezpieczyciela:

OGÓLNY RACHUNEK ZYSKÓW I STRAT UBEZPIECZYCIELA	Rok poprzedni	Rok bieżący
1	2	3
I. Wynik techniczny ubezpieczeń majątkowych i osobowych lub wynik techniczny ubezpieczeń na życie
II. Przychody z lokat (1+2+3+4)
1. Przychody z udziałów i akcji:
a) przychody od jednostek zależnych i stowarzyszonych
b) pozostałe przychody
2. Przychody z pozostałych lokat:
a) przychody z nieruchomości
b) przychody od jednostek zależnych i stowarzyszonych
c) pozostałe przychody
3. Wynik dodatni z rewaloryzacji lokat
4. Wynik dodatni ze sprzedaży lokat
III. Przeniesienie przychodów z lokat w części nie zaliczonej na przychody technicznego rachunku ubezpieczeń
IV. Koszty działalności lokacyjnej (1+2+3+4)
1. Koszty utrzymania nieruchomości
2. Pozostałe koszty działalności lokacyjnej
3. Wynik ujemny z rewaloryzacji lokat
4. Wynik ujemny ze sprzedaży lokat
V. Pozostałe przychody operacyjne
VI. Pozostałe koszty operacyjne
VII. Wynik na działalności operacyjnej (+/-I+II+III-IV+V-VI)
VIII. Zyski nadzwyczajne
IX. Straty nadzwyczajne
X. Wynik finansowy brutto (VII+VIII-IX)
1. Zysk brutto
2. Strata brutto
XI. Obowiązkowe obciążenia wyniku finansowego
1. Podatek dochodowy
2. Pozostałe obowiązkowe obciążenia
XII. Wynik finansowy netto (X+/-XI)
1. Zysk netto
2. Strata netto

III. Techniczny rachunek ubezpieczeń na życie:

3.1 Techniczny rachunek ubezpieczeń na życie dla ubezpieczeń bezpośrednich:

TECHNICZNY RACHUNEK UBEZPIECZEŃ NA ŻYCIE	Rok poprzedni	Rok bieżący
1	2	3
I. Składki (1-2+/-3)
1. Składki brutto przypisane w roku obrotowym
2. Udział reasekuratorów w składce
3. Zmiany stanu rezerw składek na udziale własnym
II. Przychody z lokat (1+2+3+4)
1. Przychody z udziałów i akcji:
a) przychody od jednostek zależnych i stowarzyszonych
b) pozostałe przychody
2. Przychody z pozostałych lokat:
a) przychody z nieruchomości
b) przychody od jednostek zależnych i stowarzyszonych
c) pozostałe przychody
3. Wynik dodatni z rewaloryzacji lokat
4. Wynik dodani ze sprzedaży lokat
III. Nie zrealizowane zyski z lokat
IV. Pozostałe przychody techniczne na udziale własnym
V. Odszkodowania i świadczenia (1+/-2)
1. Odszkodowania i świadczenia wypłacone:
a) odszkodowania i świadczenia wypłacone brutto
b) udział reasekuratorów w odszkodowaniach i świadczeniach wypłaconych
2. Zmiany stanu rezerw na nie wypłacone odszkodowania i świadczenia:
a) zmiana stanu rezerw brutto
b) udział reasekuratorów
VI. Zmiany stanu innych rezerw technicznych na udziale własnym (1+2)
1. Rezerwy ubezpieczeń na życie:
a) rezerwy brutto
b) udział reasekuratorów
2. Pozostałe rezerwy techniczne na udziale własnym
VII. Premie i rabaty dla ubezpieczonych na udziale własnym, łącznie ze zmianą stanu rezerw
VIII. Koszty działalności ubezpieczeniowej
1. Koszty akwizycji
2. Koszty administracyjne
3. Otrzymane prowizje reasekuracyjne i udziały w zyskach reasekuratorów
IX. Koszty działalności lokacyjnej (1+2+3+4)
1. Koszty utrzymania nieruchomości
2. Pozostałe koszty działalności lokacyjnej
3. Wynik ujemny z rewaloryzacji lokat
4. Wynik ujemny ze sprzedaży lokat
X. Nie zrealizowane straty na lokatach
XI. Pozostałe koszty techniczne na udziale własnym
XII. Przeniesienie przychodów z lokat w części zarachowanej na przychody ogólnego rachunku zysków i strat
XIII. Wynik techniczny (I+II+III+IV-V+/-VI+/-VII-VIII-IX-X-XI-XII)

3.2 Techniczny rachunek ubezpieczeń na życie (reasekuracja czynna):

TECHNICZNY RACHUNEK UBEZPIECZEŃ NA ŻYCIE	Rok poprzedni	Rok bieżący
1	2	3
I. Składki (1-2+/-3)
1. Składki brutto przypisane w roku obrotowym
2. Udział reasekuratorów w składce
3. Zmiany stanu rezerw składek na udziale własnym
II. Przychody z lokat (1+2+3+4)
1. Przychody z udziałów i akcji:
a) przychody od jednostek zależnych i stowarzyszonych
b) pozostałe przychody
2. Przychody z pozostałych lokat:
a) przychody z nieruchomości
b) przychody od jednostek zależnych i stowarzyszonych
c) pozostałe przychody
3. Wynik dodatni z rewaloryzacji lokat
4. Wynik dodani ze sprzedaży lokat
III. Nie zrealizowane zyski z lokat
IV. Pozostałe przychody techniczne na udziale własnym
V. Odszkodowania i świadczenia (1+/-2)
1. Odszkodowania i świadczenia wypłacone:
a) odszkodowania i świadczenia wypłacone brutto
b) udział reasekuratorów w odszkodowaniach i świadczeniach wypłaconych
2. Zmiany stanu rezerw na nie wypłacone odszkodowania i świadczenia:
a) zmiana stanu rezerw brutto
b) udział reasekuratorów
VI. Zmiany stanu innych rezerw technicznych na udziale własnym (1+2)
1. Rezerwy ubezpieczeń na życie:
a) rezerwy brutto
b) udział reasekuratorów
2. Pozostałe rezerwy techniczne na udziale własnym
VII. Premie i rabaty dla ubezpieczonych na udziale własnym, łącznie ze zmianą stanu rezerw
VIII. Koszty działalności ubezpieczeniowej
1. Koszty akwizycji
2. Koszty administracyjne
3. Otrzymane prowizje reasekuracyjne i udziały w zyskach reasekuratorów
IX. Koszty działalności lokacyjnej (1+2+3+4)
1. Koszty utrzymania nieruchomości
2. Pozostałe koszty działalności lokacyjnej
3. Wynik ujemny z rewaloryzacji lokat
4. Wynik ujemny ze sprzedaży lokat
X. Nie zrealizowane straty na lokatach
XI. Pozostałe koszty techniczne na udziale własnym
XII. Przeniesienie przychodów z lokat w części zarachowanej na przychody ogólnego rachunku zysków i strat
XIII. Wynik techniczny (I+II+III+IV-V+/-VI+/-VII-VIII-IX-X-XI-XII)

3.3. Techniczny rachunek ubezpieczeń - ogółem

TECHNICZNY RACHUNEK UBEZPIECZEŃ NA ŻYCIE	Rok poprzedni	Rok bieżący
A	B	C
I. Składki (1-2+/-3)
1. Składki przypisane brutto w roku obrotowym
2. Udział reasekuratorów w składce
3. Zmiany stanu rezerw składek na udziale własnym
II. Przychody z lokat (1+2+3+4)
1. Przychody z udziałów, akcji
a) przychody od jednostek zależnych i stowarzyszonych
b) pozostałe przychody
2. Przychody z pozostałych lokat
a) przychody z nieruchomości
b) przychody od jednostek zależnych i stowarzyszonych
c) pozostałe przychody
3. Wynik dodatni z rewaloryzacji lokat
4. Wynik dodatni ze sprzedaży lokat
III. Nie zrealizowane zyski na lokatach
IV. Pozostałe przychody techniczne na udziale własnym
V. Odszkodowania i świadczenia (1+/-2)
1. Odszkodowania i świadczenia wypłacone na udziale własnym
1.1. odszkodowania i świadczenia wypłacone brutto
1.2. udział reasekuratorów w odszkodowaniach i świadczeniach wypłaconych
2. Zmiany stanu rezerw na nie wypłacone odszkodowania i świadczenia
2.1. zmiana stanu rezerw brutto
2.2 udział reasekuratorów
VI. Zmiana stanu innych rezerw techniczno-ubezpieczeniowych na udziale własnym (1+2)
1. Rezerwy ubezpieczeń na życie
1.1. rezerwy brutto
1.2. udział reasekuratorów
2. Pozostałe rezerwy techniczno - ubezpieczeniowe na udziale własnym
VII. Premie i rabaty dla ubezpieczonych łącznie ze zmianą stanu rezerw na udziale własnym
VIII. Koszty działalności ubezpieczeniowej
1. Koszty akwizycji
2. Koszty administracyjne
3. Otrzymane prowizje reasekuracyjne i udziały w zyskach reasekuratorów
IX. Koszty działalności lokacyjnej (1+2+3+4)
1. Koszty utrzymania nieruchomości
2. Pozostałe koszty działalności lokacyjnej
3. Wynik ujemny z rewaloryzacji lokat
4. Wynik ujemny ze sprzedaży lokat
X. Nie zrealizowane straty na lokatach
XI. Pozostałe koszty techniczne na udziale własnym
XII. Przeniesienie przychodów z lokat w części zarachowanej na przychody ogólnego rachunku zysków i strat
XIII. Wynik techniczny (I+II+III+IV-V+/-VI+/-VII-VIII-IX-X-XI-XII)

IV. Sprawozdanie z przepływu środków pieniężnych:

4.1. Sprawozdanie z przepływu środków pieniężnych ubezpieczyciela

SPRAWOZDANIE Z PRZEPŁYWU ŚRODKÓW PIENIĘŻNYCH DLA UBEZPIECZYCIELI	Rok poprzedni	Rok bieżący
1	2	3
A. Przepływy netto z działalności operacyjnej (I-II-III+IV-V+VI-VII)
I. Wpływy z tytułu składek netto
II. Składki zapłacone z tytułu reasekuracji netto
III. Odszkodowania i świadczenia wypłacone
IV. Wpłaty reasekuratorów z tytułu udziału w odszkodowaniach
V. Podatek dochodowy zapłacony
VI. Pozostałe wpływy operacyjne
VII. Pozostałe wydatki operacyjne
B. Przepływy netto z działalności lokacyjnej (I-II+III-IV+V-VI+VII+VIII-IX+X+XI-XII)
I. Wpływy z likwidacji lokat terminowych
II. Wydatki na lokaty terminowe
III. Wpływy ze sprzedaży akcji i udziałów w jednostkach zależnych i stowarzyszonych
IV. Wydatki na udziały i akcje w jednostkach zależnych i stowarzyszonych
V. Wpływy z pozostałych lokat
VI. Wydatki na pozostałe lokaty
VII. Odsetki otrzymane
VIII. Dywidendy otrzymane
IX. Wydatki na zakup wartości niematerialnych i prawnych oraz środków trwałych
X. Wpływy ze sprzedaży i likwidacji wartości niematerialnych i prawnych oraz środków trwałych
XI. Pozostałe wpływy lokacyjne
XII. Pozostałe wydatki lokacyjne
C. Przepływy netto z działalności finansowej (I-II-III+IV-V)
I. Wpływy z emisji akcji
II. Dywidendy wypłacone
III. Zapłacone odsetki od kredytów i pożyczek
IV. Pozostałe wpływy finansowe
V. Pozostałe wydatki finansowe
D. Nadwyżka/zmniejszenie środków pieniężnych (A+B+C)
I. Środki pieniężne na początek roku obrotowego
II. Nie zrealizowane różnice kursowe na koniec roku obrotowego
III. Środki pieniężne na koniec roku obrotowego

V. Rachunki techniczne dla grup ubezpieczeń na życie:

5.1. Grupa ubezpieczeń ..........

TECHNICZNY RACHUNEK UBEZPIECZEŃ NA ŻYCIE	Rok poprzedni			Rok bieżący
	rachunek brutto	rachunek z reasekuracji	rachunek na udziale własnym	rachunek brutto	rachunek z reasekuracji	rachunek na udziale własnym
A	B	C	D	E	F	G
I. Składki (1-2+/-3+/-4)
1. Składki przypisane brutto
2. Udział reasekuratorów w składce przypisanej brutto
3. Zmiany stanu rezerw składek brutto
4. Udział reasekuratora w zmianie stanu rezerw składek
II. Przychody z lokat (1+2+3+4)
1. Przychody z udziałów, akcji
a) przychody od jednostek zależnych i stowarzyszonych
b) pozostałe przychody
2. Przychody z pozostałych lokat
a) przychody z nieruchomości
b) przychody od jednostek zależnych i stowarzyszonych
c) pozostałe przychody
3. Wynik dodatni z rewaloryzacji lokat
4. Wynik dodatni ze sprzedaży lokat
III. Nie zrealizowane zyski na lokatach
IV. Pozostałe przychody techniczne na udziale własnym
V. Odszkodowania i świadczenia (1+/-2)
1. Odszkodowania i świadczenia wypłacone
1.1. odszkodowania i świadczenia wypłacone brutto
1.2. udział reasekuratorów w odszkodowaniach i świadczeniach wypłaconych
2. Zmiany stanu rezerw na nie wypłacone odszkodowania i świadczenia
2.1. zmiana stanu rezerw brutto
2.2 udział reasekuratorów
VI. Zmiana stanu innych rezerw techniczno - ubezpieczeniowych na udziale własnym (1+2)
1. Rezerwy ubezpieczeń na życie
1.1. rezerwy brutto
1.2. udział reasekuratorów
2. Pozostałe rezerwy techniczno - ubezpieczeniowe na udziale własnym
VII. Premie i rabaty dla ubezpieczonych łącznie ze zmianą stanu rezerw na udziale własnym
VIII. Koszty działalności ubezpieczeniowej
1. Koszty akwizycji
2. Koszty administracyjne
3. Otrzymane prowizje reasekuracyjne i udziały w zyskach reasekuratorów
IX. Koszty działalności lokacyjnej (1+2+3+4)
1. Koszty utrzymania nieruchomości
2. Pozostałe koszty działalności lokacyjnej
3. Wynik ujemny z rewaloryzacji lokat
4. Wynik ujemny ze sprzedaży lokat
X. Nie zrealizowane straty na lokatach
XI. Pozostałe koszty techniczne na udziale własnym
XII. Przeniesienie przychodów z lokat w części zarachowanej na przychody ogólnego rachunku zysków i strat
XIII. Wynik techniczny (I+II+III+IV-V+/-VI+/-VII-VIII-IX-X-XI-XII)

5.3. Grupa ubezpieczeń - trzecia

5.3.1. Rachunek techniczny dla umów grupowego inwestycyjnego ubezpieczenia na życie w ramach pracowniczych programów emerytalnych

TECHNICZNY RACHUNEK UBEZPIECZEŃ NA ŻYCIE	Rok poprzedni			Rok bieżący
	rachunek brutto	rachunek z reasekuracji	rachunek na udziale własnym	rachunek brutto	rachunek z reasekuracji	rachunek na udziale własnym
A	B	C	D	E	F	G
I. Składki (1-2+/-3+/-4)
1. Składki przypisane brutto
2. Udział reasekuratorów w składce przypisanej brutto
3. Zmiany stanu rezerw składek i rezerw na ryzyko niewygasłe brutto
4. Udział reasekuratora w zmianie stanu rezerw składek
II. Przychody z lokat (1+2+3+4)
1. Przychody z udziałów, akcji
a) przychody od jednostek zależnych i stowarzyszonych
b) pozostałe przychody
2. Przychody z pozostałych lokat
a) przychody z nieruchomości
b) przychody od jednostek zależnych i stowarzyszonych
c) pozostałe przychody
3. Wynik dodatni z rewaloryzacji lokat
4. Wynik dodatni ze sprzedaży lokat
III. Nie zrealizowane zyski na lokatach
IV. Pozostałe przychody techniczne na udziale własnym
V. Odszkodowania i świadczenia (1+/-2)
1. Odszkodowania i świadczenia wypłacone
1.1. odszkodowania i świadczenia wypłacone brutto
1.2. udział reasekuratorów w odszkodowaniach i świadczeniach wypłaconych
2. Zmiany stanu rezerw na nie wypłacone odszkodowania i świadczenia
2.1. zmiana stanu rezerw brutto
2.2 udział reasekuratorów
VI. Zmiana stanu innych rezerw techniczno - ubezpieczeniowych na udziale własnym (1+2)
1. Rezerwy ubezpieczeń na życie
1.1. rezerwy brutto
1.2. udział reasekuratorów
2. Pozostałe rezerwy techniczno - ubezpieczeniowe na udziale własnym
VII. Premie i rabaty dla ubezpieczonych łącznie ze zmianą stanu rezerw na udziale własnym
VIII. Koszty działalności ubezpieczeniowej
1. Koszty akwizycji
2. Koszty administracyjne
3. Otrzymane prowizje reasekuracyjne i udziały w zyskach reasekuratorów
IX. Koszty działalności lokacyjnej (1+2+3+4)
1. Koszty utrzymania nieruchomości
2. Pozostałe koszty działalności lokacyjnej
3. Wynik ujemny z rewaloryzacji lokat
4. Wynik ujemny ze sprzedaży lokat
X. Nie zrealizowane straty na lokatach
XI. Pozostałe koszty techniczne na udziale własnym
XII. Przeniesienie przychodów z lokat w części zarachowanej na przychody ogólnego rachunku zysków i strat
XIII. Wynik techniczny (I+II+III+IV-V+/-VI+/-VII-VIII-IX-X-XI-XII)

VI. Kapitał podstawowy:

6.1 Struktura kapitału akcyjnego:

Lp.	Seria akcji	Rodzaj akcji	Rodzaj uprzywilejowania	Liczba akcji	Wartość serii/emisji wg wartości nominalnej	Data rejestracji kapitału	Prawo do dywidendy (od daty)
	A	B	C	D	E	F	G
1
Liczba akcji ogółem
Kapitał akcyjny ogółem

6.2. Wykaz akcjonariuszy

Lp.	Nazwa akcjonariusza (udziałowca)	Typ akcjonariusza (udziałowca)	Kod serii akcji	Liczba akcji (udziałów)	Łączna wartość opłacona akcji (udziałów)	Liczba akcji uprzywilejowanych	Liczba akcji zwykłych	Liczba akcji imiennych	Liczba akcji na okaziciela	Procent głosów na WZA(WZU)	Kraj pochodzenia kapitału
	A	B	C	D	E	F	G	H	I	J	K

6.3 Struktura uprzywilejowania akcji:

Lp.	Nazwa akcjonariusza	Typ akcjonariusza	Kod serii	Liczba akcji uprzywilejowanych
				w dywidendzie	w liczbie głosów	w podziale majątku	z innymi uprzywilejowanymi
	A	B	C	D	E
1
2

VII. Rezerwy techniczno-ubezpieczeniowe:

7.1 Rezerwy techniczno-ubezpieczeniowe według metod tworzenia:

Lp.	Rodzaj rezerwy	Metody ustalania rezerw techniczno-ubezpieczeniowych
		metoda indywidualna	metoda ryczałtowa	metoda aktuarialna	metoda dla rezerw na wyrównanie szkodowości (ryzyka)
	A	B	C	D	E
I	Rezerwa składek
II	Rezerwa na ryzyka niewygasłe
III	Rezerwa na nie wypłacone odszkodowania i świadczenia (1+2+3+4)
1	zgłoszone z oceną wysokości odszkodowań
2	zgłoszone bez oceny wysokości odszkodowań
3	nie zgłoszone (IBNR)
4	rezerwa na koszty likwidacji szkód
5	w tym: rezerwa na skapitalizowaną wartość rent
IV	Rezerwa na wyrównanie szkodowości
V	Rezerwa w dziale ubezpieczeń na życie
1	w tym: rezerwa na koszty administracyjne związane z obsługą umów
VI	Rezerwa w dziale ubezpieczeń na życie, gdy ryzyko lokaty ponosi ubezpieczający
VII	Rezerwa na premie i rabaty dla ubezpieczonych
VIII	Pozostałe rezerwy techniczno-ubezpieczeniowe określone w statucie
Razem (I+II+III+IV+V+VI+VII+VIII)

7.2 Rezerwy techniczno-ubezpieczeniowe według metod tworzenia w grupach ubezpieczeń:

Grupa ubezpieczeń: .............

Lp.	Rodzaj rezerwy	Metody ustalania rezerw techniczno-ubezpieczeniowych
		metoda indywidualna	metoda ryczałtowa	metoda aktuarialna	metoda dla rezerw na wyrównanie szkodowości (ryzyka)
	A	B	C	D	E
I	Rezerwa składek
II	Rezerwa na ryzyka niewygasłe
III	Rezerwa na nie wypłacone odszkodowania i świadczenia (1+2+3+4)
1	zgłoszone z oceną wysokości odszkodowań
2	zgłoszone bez oceny wysokości odszkodowań
3	nie zgłoszone (IBNR)
4	rezerwa na koszty likwidacji szkód
5	w tym: rezerwa na skapitalizowaną wartość rent
IV	Rezerwa na wyrównanie szkodowości
V	Rezerwa w dziale ubezpieczeń na życie
1	w tym: rezerwa na koszty administracyjne związane z obsługą umów
VI	Rezerwa w dziale ubezpieczeń na życie, gdy ryzyko lokaty ponosi ubezpieczający
VII	Rezerwa na premie i rabaty dla ubezpieczonych
VIII	Pozostałe rezerwy techniczno-ubezpieczeniowe określone w statucie
Razem (I+II+III+IV+V+VI+VII+VIII)

7.3 Rezerwy techniczno-ubezpieczeniowe według walut:

Lp.	Rodzaj rezerwy	Rezerwy ustalane w walutach obcych			Rezerwy ustalane w walucie polskiej
		rezerwy na udziale własnym zakładu ubezpieczeń	rezerwy brutto	udział reasekuratorów w rezerwach	rezerwy na udziale własnym zakładu ubezpieczeń	rezerwy brutto	udział reasekuratorów w rezerwach
	A	B	C	D	E	F	G
I	Rezerwa składek
II	Rezerwa na ryzyka niewygasłe
III	Rezerwa na nie wypłacone odszkodowania i świadczenia (1+2+3+4)
1	zgłoszone z oceną wysokości odszkodowań
2	zgłoszone bez oceny wysokości odszkodowań
3	nie zgłoszone (IBNR)
4	rezerwa na koszty likwidacji szkód
5	w tym: rezerwa na skapitalizowaną wartość rent
IV	Rezerwa na wyrównanie szkodowości
V	Rezerwa w dziale ubezpieczeń na życie
1	w tym: rezerwa na koszty administracyjne związane z obsługą umów
VI	Rezerwa w dziale ubezpieczeń na życie, gdy ryzyko lokaty ponosi ubezpieczający
VII	Rezerwa na premie i rabaty dla ubezpieczonych
VIII	Pozostałe rezerwy techniczno-ubezpieczeniowe określone w statucie
Razem (I+II+III+IV+V+VI+VII+VIII)

7.4 Rezerwy techniczno-ubezpieczeniowe według walut w grupach ubezpieczeń:

Grupa ubezpieczeń: ...............

Lp.	Rodzaj rezerwy	Rezerwy ustalane w walutach obcych			Rezerwy ustalane w walucie polskiej
		rezerwy na udziale własnym zakładu ubezpieczeń	rezerwy brutto	udział reasekuratorów w rezerwach	rezerwy na udziale własnym zakładu ubezpieczeń	rezerwy brutto	udział reasekuratorów w rezerwach
	A	B	C	D	E	F	G
I.	Rezerwa składek
II	Rezerwa na ryzyka niewygasłe
III	Rezerwa na nie wypłacone odszkodowania i świadczenia (1+2+3+4)
1	zgłoszone z oceną wysokości odszkodowań
2	zgłoszone bez oceny wysokości odszkodowań
3	nie zgłoszone (IBNR)
4	rezerwa na koszty likwidacji szkód
5	w tym: rezerwa na skapitalizowaną wartość rent
IV	Rezerwa na wyrównanie szkodowości
V	Rezerwa w dziale ubezpieczeń na życie
1	w tym: rezerwa na koszty administracyjne związane z obsługą umów
VI	Rezerwa w dziale ubezpieczeń na życie, gdy ryzyko lokaty ponosi ubezpieczający
VII	Rezerwa na premie i rabaty dla ubezpieczonych
VIII	Pozostałe rezerwy techniczno-ubezpieczeniowe określone w statucie
Razem (I+II+III+IV+V+VI+VII+VIII)

7.5 Rezerwy techniczno-ubezpieczeniowe według rodzaju działalności:

Lp.	Rodzaj rezerwy		Ogółem		Rodzaj działalności
		rezerwy na udziale własnym zakładu ubezpieczeń	rezerwy techniczne brutto	udział reasekuratorów w rezerwach	działalność ubezpieczeniowa bezpośrednia			reasekuracja czynna
					rezerwy na udziale własnym	rezerwy brutto	udział reasekuratorów	rezerwy na udziale własnym	rezerwy brutto	udział reasekuratorów
	A	B	C	D	E	F	G	H	I	J
I	Rezerwa składek
II	Rezerwa na ryzyka niewygasłe
III	Rezerwa na nie wypłacone odszkodowania i świadczenia (1+2+3+4)
1	zgłoszone z oceną wysokości odszkodowań
2	zgłoszone bez oceny wysokości odszkodowań
3	nie zgłoszone (IBNR)
4	rezerwa na koszty likwidacji szkód
5	w tym: rezerwa na skapitalizowaną wartość rent
IV	Rezerwa na wyrównanie szkodowości
V	Rezerwa w dziale ubezpieczeń na życie
1	rezerwa na koszty administracyjne związane z obsługą umów
VI	Rezerwa w dziale ubezpieczeń na życie, gdy ryzyko lokaty ponosi ubezpieczający
VII	Rezerwa na premie i rabaty dla ubezpieczonych
VIII	Pozostałe rezerwy techniczno-ubezpieczeniowe określone w statucie
Razem (I+II+III+IV+V+VI+VII+VIII)

7.6 Rezerwy techniczno-ubezpieczeniowe według rodzaju prowadzonej działalności w grupach ubezpieczeń:

Grupa ubezpieczeń: ..................

Lp.	Rodzaj rezerwy		Ogółem		Rodzaj działalności
		rezerwy na udziale własnym zakładu ubezpieczeń	rezerwy techniczne brutto	udział reasekuratorów w rezerwach	działalność ubezpieczeniowa bezpośrednia			reasekuracja czynna
					rezerwy na udziale własnym	rezerwy brutto	udział reasekuratorów	rezerwy na udziale własnym	rezerwy brutto	udział reasekuratorów
	A	B	C	D	E	F	G	H	I	J
I	Rezerwa składek
II	Rezerwa na ryzyka niewygasłe
III	Rezerwa na nie wypłacone odszkodowania i świadczenia (1+2+3+4)
1	zgłoszone z oceną wysokości odszkodowań
2	zgłoszone bez oceny wysokości odszkodowań
3	nie zgłoszone (IBNR)
4	rezerwa na koszty likwidacji szkód
5	w tym: rezerwa na skapitalizowaną wartość rent
IV	Rezerwa na wyrównanie szkodowości
V	Rezerwa w dziale ubezpieczeń na życie
1	rezerwa na koszty administracyjne związane z obsługą umów
VI	Rezerwa w dziale ubezpieczeń na życie, gdy ryzyko lokaty ponosi ubezpieczający
VII	Rezerwa na premie i rabaty dla ubezpieczonych
VIII	Pozostałe rezerwy techniczno-ubezpieczeniowe określone w statucie
	Razem (I+II+III+IV+V+VI+VII+VIII)

VIII. Lokaty:

8.1 Zestawienie lokat:

Lp.	Wyszczególnienie (I)	Wartość nabycia	Wartość bieżąca	Wartość bilansowa
				lokat krótkoterminowych	lokat długoterminowych	razem
	A	B	C	D	E	F
A	Nieruchomości (1+2+3+4)
a)	krajowe
b)	zagraniczne
1	grunty własne
a)	w tym na własne potrzeby
2	budynki i budowle
a)	w tym na własne potrzeby
3	inwestycje budowlane
a)	w tym na własne potrzeby
4	zaliczki na poczet inwestycji
a)	w tym na własne potrzeby

Lp.	Wyszczególnienie (II)	Wartość nabycia	Wartość bieżąca	Wartość bilansowa
				lokat krótkoterminowych	lokat długoterminowych	razem
	A	B	C	D	E	F
B	Lokaty w jednostkach zależnych i stowarzyszonych (I+II+III)
a)	krajowe
b)	zagraniczne
I	Akcje i udziały w jednostkach zależnych i stowarzyszonych (1+2)
a)	krajowe
b)	zagraniczne
1	Akcje dopuszczone do publicznego obrotu:
a)	akcje notowane na giełdzie
b)	akcje nie notowane na giełdzie
2	Akcje i udziały nie dopuszczone do publicznego obrotu
II	Pożyczki dla jednostek zależnych i stowarzyszonych (1+2+3)
a)	udzielone podmiotom krajowym
b)	udzielone podmiotom zagranicznym
1	Pożyczki hipoteczne
2	Pożyczki pod zastaw praw wynikających z umowy ubezpieczenia na życie
3	Pozostałe pożyczki
III	Dłużne papiery wartościowe emitowane przez podmioty zależne i stowarzyszone (1+2)
a)	emitowane przez podmioty krajowe
b)	emitowane przez podmioty zagraniczne
1	Dłużne papiery wartościowe emitowane przez podmioty zależne i stowarzyszone notowane na giełdzie
2	Dłużne papiery wartościowe emitowane przez podmioty zależne i stowarzyszone nie notowane na giełdzie
IV	Pozostałe lokaty
a)	krajowe
b)	zagraniczne

Lp.	Wyszczególnienie (III)	Wartość nabycia	Wartość bieżąca	Wartość bilansowa
				lokat krótkoterminowych	lokat długoterminowych	razem
	A	B	C	D	E	F
C	Inne lokaty finansowe (I+II+III+IV+V+VI+VII+VIII+IX+X+XI+XII)
a)	krajowe
b)	zagraniczne
I	Akcje i udziały (1+2)
a)	emitowane przez podmioty krajowe
b)	emitowane przez podmioty zagraniczne
1	Akcje dopuszczone do publicznego obrotu
a)	akcje notowane na giełdzie
b)	akcje nie notowane na giełdzie
2	Akcje i udziały nie dopuszczone do publicznego obrotu
II	Jednostki uczestnictwa w funduszach powierniczych
a)	krajowych
b)	zagranicznych
1	Jednostki uczestnictwa w funduszach powierniczych
a)	zamkniętych
b)	otwartych
c)	innych
III	Instrumenty pochodne
a)	krajowe
b)	zagraniczne
IV	Pozostałe papiery wartościowe o zmiennej kwocie dochodu
a)	krajowe
b)	zagraniczne

Lp.	Wyszczególnienie (IV)	Wartość nabycia	Wartość bieżąca	Wartość bilansowa
				lokat krótkoterminowych	lokat długoterminowych	razem
	A	B	C	D	E	F
V	Dłużne papiery wartościowe i inne papiery wartościowe o stałej kwocie dochodu (1+2)
a)	krajowe
b)	zagraniczne
1	Dłużne papiery wartościowe i inne papiery wartościowe o stałej kwocie dochodu notowane na giełdzie
a)	emitowane przez Skarb Państwa
b)	emitowane przez instytucje komunalne
c)	emitowane przez pozostałe podmioty
2	Dłużne papiery wartościowe i inne papiery wartościowe o stałej kwocie dochodu nie notowane na giełdzie
a)	emitowane przez Skarb Państwa
b)	emitowane przez instytucje komunalne
c)	emitowane przez pozostałe podmioty
VI	Udziały we wspólnych przedsięwzięciach
a)	krajowe
b)	zagraniczne
VII	Pożyczki hipoteczne
a)	krajowe
b)	zagraniczne
VIII	Pozostałe pożyczki (1+2)
a)	krajowe
b)	zagraniczne
1	Pożyczki pod zastaw praw wynikających z umowy ubezpieczenia na życie
2	Inne pożyczki

Lp.	Wyszczególnienie (V)	Wartość nabycia	Wartość bieżąca	Wartość bilansowa
				lokat krótkoterminowych	lokat długoterminowych	razem
	A	B	C	D	E	F
IX	Lokaty terminowe w instytucjach finansowych
a)	krajowe
b)	zagraniczne
X	Pozostałe lokaty
a)	krajowe
b)	zagraniczne
XI	Wierzytelności
a)	wobec Skarbu Państwa
b)	wobec instytucji komunalnych
c)	pozostałe wierzytelności
XII	Należności depozytowe od cedentów
a)	krajowe
b)	zagraniczne
	Razem lokaty
a)	krajowe
b)	zagraniczne

8.2-4 (skreślone)

8.5 Zestawienie przychodów i kosztów działalności lokacyjnej

Lp.	Wyszczególnienie I	Przychody z lokat			Koszty działalności lokacyjnej
		przychody z lokat	wynik dodatni ze sprzedaży lokat	wynik dodatni z rewaloryzacji lokat	koszty lokat	wynik ujemny ze sprzedaży lokat	wynik ujemny z rewaloryzacji lokat
	A	B	C	D	E	F	G
A	Nieruchomości
a)	krajowe
b)	zagraniczne
B	Lokaty w jednostkach zależnych i stowarzyszonych
a)	krajowe
b)	zagraniczne
I	Akcje i udziały w jednostkach zależnych i stowarzyszonych
a)	krajowe
b)	zagraniczne
II	Pożyczki dla jednostek zależnych i stowarzyszonych
a)	udzielone podmiotom krajowym
b)	udzielone podmiotom zagranicznym
III	Dłużne papiery wartościowe emitowane przez podmioty zależne i stowarzyszone
a)	emitowane przez podmioty krajowe
b)	emitowane przez podmioty zagraniczne
C	Inne lokaty finansowe
a)	krajowe
b)	zagraniczne
I	Akcje i udziały
a)	emitowane przez podmioty krajowe
b)	emitowane przez podmioty zagraniczne
II	Jednostki uczestnictwa w funduszach powierniczych
a)	krajowych
b)	zagranicznych

Lp.	Wyszczególnienie I	Przychody z lokat			Koszty działalności lokacyjnej
		przychody z lokat	wynik dodatni ze sprzedaży lokat	wynik dodatni z rewaloryzacji lokat	koszty lokat	wynik ujemny ze sprzedaży lokat	wynik ujemny z rewaloryzacji lokat
	A	B	C	D	E	F	G
III	Instrumenty pochodne
a)	krajowe
b)	zagraniczne
IV	Pozostałe papiery wartościowe o zmiennej kwocie dochodu
a)	krajowe
b)	zagraniczne
V	Dłużne papiery wartościowe i inne papiery wartościowe o stałej kwocie dochodu
a)	krajowe
b)	zagraniczne
VI	Udziały we wspólnych przedsięwzięciach
a)	krajowe
b)	zagraniczne
VII	Pożyczki hipoteczne
a)	krajowe
b)	zagraniczne
VIII	Pozostałe pożyczki
a)	krajowe
b)	zagraniczne
1	Pożyczki pod zastaw praw wynikających z umowy ubezpieczenia na życie
2	Inne pożyczki
IX	Lokaty terminowe w instytucjach finansowych
a)	krajowe
b)	zagraniczne
X	Pozostałe lokaty
a)	krajowe
b)	zagraniczne
XI	Wierzytelności
a)	wobec Skarbu Państwa
b)	wobec instytucji komunalnych
c)	pozostałe wierzytelności
XII	Inne lokaty
	Razem lokaty
a)	krajowe
b)	zagraniczne

8.6 (skreślony)

IX. Informacje dotyczące wybranych elementów działalności zakładu ubezpieczeń:

9.1. Informacje o składce przypisanej w grupach ubezpieczeń - ogółem

Lp.	Wyszczególnienie	składka przypisana brutto w roku bieżącym			udział reasekuratorów w składce	udział retrocesjonariuszy w składce z reasekuracji czynnej	liczba polis wystawionych w roku bieżącym	liczba polis anulowanych w roku bieżącym	liczba polis czynnych wystawionych w roku bieżącym	liczba polis czynnych na dzień bilansowy	liczba osób ubezpieczonych na dzień bilansowy
		ubezpieczenia bezpośrednie	reasekuracja czynna	łącznie
	A	B	C	D	E	F	G	H	I	J	K
1.	ubezpieczenia grupowe
2.	ubezpieczenia indywidualne
3.	składki opłacane okresowo
4.	składki jednorazowe
5.	ubezpieczenia bezpremiowe
6.	ubezpieczenia premiowe
7.	ubezpieczenia, jeżeli ryzyko lokaty ponosi ubezpieczający
8.	ubezpieczenia na życie powiązane z pracowniczymi programami emerytalnymi
	razem 1+2=3+4=5+6+7

9.1.1. Grupa ubezpieczeń ......

Lp.	Wyszczególnienie	składka przypisana brutto w roku bieżącym			udział reasekuratorów w składce	udział retrocesjonariuszy w składce z reasekuracji czynnej	liczba polis wystawionych w roku bieżącym	liczba polis anulowanych w roku bieżącym	liczba polis czynnych wystawionych w roku bieżącym	liczba polis czynnych na dzień bilansowy	liczba osób ubezpieczonych na dzień bilansowy
		ubezpieczenia bezpośrednie	reasekuracja czynna	łącznie
	A	B	C	D	E	F	G	H	I	J	K
1.	ubezpieczenia grupowe
2.	ubezpieczenia indywidualne
3.	składki opłacane okresowo
4.	składki jednorazowe
5.	ubezpieczenia bezpremiowe
6.	ubezpieczenia premiowe
7.	ubezpieczenia, jeżeli ryzyko lokaty ponosi ubezpieczający
8.	ubezpieczenia na życie powiązane z pracowniczymi programami emerytalnymi
	razem 1+2=3+4=5+6+7

9.2 Wykaz największych ryzyk ubezpieczonych:

Wartość limitu 25% kapitałów własnych i rezerw techniczno-ubezpieczeniowych
Lp.	Opis ryzyka	Suma ubezpieczenia od pojedynczego ryzyka
		brutto	na udziale własnym
	A	B	C

9.3. Należności

Lp.		Należności bieżące z terminem płatności				Należności przeterminowane, ale nie przedawnione
	Wyszczególnienie	do 3 miesięcy	pow. 3 mies. do 1 roku	pow. 1 roku do 5 lat	powyżej 5 lat	do 6 mies.	pow. 6 mies. do 1 roku	pow. 1 roku
	A	B	C	D	E	F	G	H
I.	Należności i roszczenia z tytułu ubezpieczeń bezpośrednich
1.	Należności od ubezpieczających
2.	Należności od pośredników ubezpieczeniowych
3.	Inne należności
II.	Należności z tytułu reasekuracji czynnej
III.	Należności z tytułu reasekuracji biernej
IV.	Inne należności i roszczenia
1.	Należności od budżetu
2.	Pozostałe należności i roszczenia
V.	Razem
VI.	Należności depozytowe od cedentów

9.4. Zobowiązania

Lp.	Wyszczególnienie	Z terminem płatności				Przeterminowane, ale nie przedawnione
		do 3 miesięcy	pow. 3 mies. do 1 roku	pow. 1 roku do 5 lat	pow. 5 lat
	A	B	C	D	E	F
I.	Zobowiązania z tytułu ubezpieczeń bezpośrednich
1.	wobec ubezpieczonych
2.	wobec pośredników ubezpieczeniowych
3.	pozostałe
II.	Zobowiązania z tytułu reasekuracji czynnej
III.	Zobowiązania z tytułu reasekuracji biernej
IV.	Zobowiązania z tytułu depozytów reasekuracyjnych
V.	Zobowiązania z tytułu własnych obligacji
VI.	Zobowiązania wobec instytucji finansowych
VII.	Inne zobowiązania
1.	wobec budżetu
2.	pozostałe
	Razem

9.5. Pozycje pozabilansowe

Lp.	Wyszczególnienie	Rok poprzedni	Rok bieżący
	A	B	C
I.	Należności warunkowe, z tytułu
1.	weksli akceptowanych i indosowanych
2.	otrzymanych gwarancji i poręczeń
3.	należności umorzonych, ale nie przedawnionych
4.	innych należności warunkowych
II.	Zobowiązania warunkowe, z tytułu
1.	weksli akceptowanych i indosowanych
2.	udzielonych gwarancji i poręczeń
3.	udzielonych gwarancji objęcia emisji akcji spółek
4.	roszczeń spornych, nie uznanych przez zakład ubezpieczeń, a skierowanych przez wierzycieli na drogę postępowania sądowego
5.	zobowiązań zabezpieczonych na aktywach lub przychodach zakładu ubezpieczeń, w tym
a)	zobowiązań zabezpieczonych na aktywach stanowiących pokrycie rezerw techniczno - ubezpieczeniowych
6.	innych zobowiązań warunkowych
III.	Zabezpieczenia oraz aktywa z zobowiązaniem odsprzedaży
1.	zabezpieczenia z tytułu reasekuracji ustanowione na rzecz zakładu ubezpieczeń
2.	zabezpieczenia z tytułu reasekuracji ustanowione przez zakład ubezpieczeń na rzecz cedentów
3.	Zabezpieczenia ustanowione na aktywach zakładu ubezpieczeń
a)	zabezpieczenia ustanowione na aktywach stanowiących pokrycie rezerw techniczno-ubezpieczeniowych
4.	Aktywa zakładu ubezpieczeń z zobowiązaniem odsprzedaży
a)	akcje, udziały
b)	dłużne papiery wartościowe
c)	pozostałe aktywa

X. Margines wypłacalności:

10.1 Wyliczenie marginesu wypłacalności dla grup 1, 2, 4 działu I:

Lp.	Wyszczególnienie	Rok poprzedni	Rok bieżący
	A	B	C
1	Rezerwa składek brutto
2	Rezerwa składek na udziale własnym
3	Rezerwa na pokrycie ryzyka niewygasłego brutto
4	Rezerwa na pokrycie ryzyka na udziale własnym
5	Rezerwy ubezpieczeń na życie brutto
6	Rezerwy ubezpieczeń na życie na udziale własnym
7	Współczynnik A w % 1+3+5
8	Współczynnik B w % (2+4+6)/7
9	Maksimum z wartości: 85% lub poz. 8
10	Składnik S1 7*4%*9
11	Wielkość ryzyka brutto zakładu ubezpieczeń: a)+b)+c)
a)	w ubezpieczeniach na wypadek śmierci, jeżeli umowa ubezpieczenia została zawarta na okres nie przekraczający 3 lat
b)	w ubezpieczeniach na wypadek śmierci, jeżeli umowa ubezpieczenia została zawarta na okres przekraczający 3 lata i nie przekraczający 5 lat
c)	w pozostałych ubezpieczeniach na życie
12	Wielkość ryzyka na udziale własnym
13	Współczynnik wielkości ryzyka D 12/11
14	Maksimum z wartości: 50% lub poz. 8
15	Składnik S2 (11a*0,1%+11b*0,15%+11c*0,3%)*14
16	Razem (10+15)

10.2 Margines wypłacalności dla grupy 3, dla której wielkość ryzyka brutto jest dodatnia:

Lp.	Wyszczególnienie	Ilość	Wartość
	A	B	C
1	Rezerwa ubezpieczeń na życie brutto
2	Rezerwa ubezpieczeń brutto, gdy ryzyko inwestycyjne ponosi zakład ubezpieczeń (E1)
3	Rezerwa ubezpieczeń na życie brutto, jeżeli zakład ubezpieczeń nie ponosi ryzyka inwestycyjnego a umowa została zawarta na okres przekraczający 5 lat i koszty administracyjne przeznaczone na pokrycie wydatków związanych z zarządzeniem ubezpieczenia rozłożone są na okres przekraczający 5 lat (E2)
4	Rezerwy ubezpieczeń na życie na udziale własnym zakładu
5	Współczynnik rezerw na udziale własnym do rezerw brutto (F) w % 4/1
6	Maksimum z wartości: 85% lub poz. 5
7	Margines wypłacalności (2*4%+3*1%)*6
8	Wielkość ryzyka brutto
9	Wielkość ryzyka na udziale własnym
10	Współczynnik wielkości ryzyka (D) w % 9/8
11	Maksimum z wartości: 50% lub poz. 10
12	Składnik S1 8*0,3%*11
13	Razem (7+12)

10.3. Margines wypłacalności dla grupy 5 działu I

Lp.	Wyszczególnienie	Rok poprzedni	Rok bieżący
	A	B	C
1.	Zbiór składki przypisanej zgodnie z rozporządzeniem MF w sprawie wyliczenia marginesu wypłacalności ubezpieczeń (G)
2.	Równowartość 10.000.000 EURO w zł wg kursu średniego walut obcych w tabeli kursów NBP nr 1 roku obejmującego okres sprawozdawczy (P1)
3.	Odszkodowania i świadczenia brutto wypłacone w okresie 12 ostatnich miesięcy pomniejszone o zwroty, regresy i odzyski
4.	Rezerwa na niewypłacone odszkodowania i świadczenia brutto na koniec okresu określonego w poz. 3
5.	Rezerwa na nie wypłacone odszkodowania i świadczenia brutto na początek okresu określonego w poz. 3
6.	Suma przejściowa (3+4-5)
7.	Udział reasekuratorów (a+b-c)
a)	w odszkodowaniach i świadczeniach
b)	w rezerwie z poz. 4
c)	w rezerwie z poz. 5
8.	Odszkodowania i świadczenia na udziale własnym i zmiany stanu rezerw na udziale własnym (6-7)
9.	Współczynnik reasekuracyjny H 8/6
10.	Wartość większa z dwu: 50% i poz. 9
11.	Wielkość marginesu wypłacalności, gdy poz. 1Ł poz. 2 (1x18%x10)
12.	Wielkość marginesu wypłacalności, gdy poz. 1>poz. 2 (2x18%+(1-2)x16%)x10
13.	Margines wypłacalności wyliczony na bazie składek (wielkość z poz. 11, gdy poz. 1Ł poz. 2 lub wielkość z poz. 12, gdy poz. 1>poz. 2)

XI. Deklaracja wypłacalności:

11.1. Wyliczenie środków własnych na pokrycie marginesu wypłacalności

Lp.	Wyszczególnienie	Rok poprzedni	Rok bieżący
	A	B	C
1.	Aktywa zakładu ubezpieczeń
2.	Aktywa przeznaczone na pokrycie: - zobowiązań podporządkowanych
3.	- rezerw techniczno-ubezpieczeniowych
4.	- rezerw techniczno - ubezpieczeniowych dla ubezpieczeń na życie, jeżeli ryzyko lokaty ponosi ubezpieczający
5.	- pozostałych rezerw
6.	- zobowiązań depozytowych wobec reasekuratorów
7.	- pozostałych zobowiązań i funduszy specjalnych
8.	- rozliczeń międzyokresowych biernych i przychodów przyszłych okresów
9.	- wszelkich innych zobowiązań zakładu ubezpieczeń, nie uwzględnionych w lp. 2-8
10.	Aktywa przeznaczone na pokrycie wszelkich przewidywanych zobowiązań (2+3+4+5+6+7+8+9)
11.	Koszty organizacji poniesione przy założeniu lub późniejszym rozszerzeniu spółki akcyjnej
12.	Wartość firmy
13.	Inne wartości niematerialne i prawne
14.	Zaliczki na poczet wartości niematerialnych i prawnych
15.	Wartość nabytego użytkowania wieczystego i spółdzielczego własnościowego prawa do lokalu mieszkalnego
16.	Wartości niematerialne i prawne z wyłączeniem nabytego użytkowania wieczystego i spółdzielczego własnościowego prawa do lokalu mieszkalnego (11+12+13+14-15)
17.	W przypadku spółek akcyjnych, połowa należnych wpłat na poczet kapitału akcyjnego
18.	W przypadku towarzystw ubezpieczeń wzajemnych, połowa należnych wpłat na poczet kapitału zakładowego, jeżeli co najmniej 25% kapitału zostało opłacone
19.	Zwiększenie środków własnych z tytułu należnych wpłat na poczet kapitału akcyjnego (zakładowego) (17 lub 18)
20.	W przypadku towarzystw ubezpieczeń wzajemnych, środki w wysokości 50% nie wpłaconych dopłat, których towarzystwo może zażądać od ubezpieczonych na podstawie statutu, lecz nie więcej niż 50% obliczonego marginesu wypłacalności
21.	Suma kwot określonych w decyzjach organu nadzoru wydanych na podstawie art. 45a ust. 3 pkt 1 ustawy o działalności ubezpieczeniowej wyrażających zgodę na zaliczenie do środków własnych
22.	Suma kwot określonych w decyzjach organu nadzoru wydanych na podstawie art. 45a ust. 3 pkt 2 ustawy o działalności ubezpieczeniowej
23.	Wartość kaucji, o której mowa w art. 42f i 42i ustawy o działalności ubezpieczeniowej
24.	Wielkości środków własnych (1-10-16+19+20+21+22+23)
25.	Margines wypłacalności w grupach 1,2 i 4
26.	Margines wypłacalności w grupie 3
27.	Margines wypłacalności w grupie 5
28.	Margines wypłacalności w dziale I (25+26+27)
29.	Minimalny kapitał gwarancyjny
30.	Kapitał gwarancyjny równy 1/3 kwoty marginesu wypłacalności

31.	Nadwyżka/niedobór środków własnych na pokrycie marginesu wypłacalności (24-28)
32.	Kapitał gwarancyjny (kwota większa z poz. 29 i 30)
33.	Nadwyżka/niedobór środków własnych na pokrycie kapitału gwarancyjnego (24-32)

XII. Wykaz aktywów stanowiących pokrycie rezerw techniczno-ubezpieczeniowych

12.1. Dla rezerw techniczno-ubezpieczeniowych z tytułu umów ubezpieczenia innych niż ubezpieczenia na życie, jeżeli ryzyko lokaty ponosi ubezpieczający

Wyszczególnienie	razem	% rezerw	znajdujące się na terytorium RP	% rezerw	znajdujące się poza terytorium RP	% rezerw
A	B	C	D	E	F	G
A. Rezerwy techniczno-ubezpieczeniowe		100,00%
B. Aktywa razem (suma od 1 do 25)
1. papiery wartościowe emitowane lub gwarantowane przez Skarb Państwa i inne instrumenty finansowe emitowane lub gwarantowane przez Skarb Państwa
2. obligacje jednostek samorządu terytorialnego lub związków tych jednostek, obligacje miasta st. Warszawy i inne instrumenty finansowe emitowane lub gwarantowane przez jednostki samorządu terytorialnego, związki tych jednostek lub miasto stołeczne Warszawa
3. inne dłużne papiery wartościowe o stałej stopie dochodu
3.1 dopuszczone do publicznego obrotu na rynku regulowanym
3.2 nie dopuszczone do publicznego obrotu na rynku regulowanym
4. akcje dopuszczone do publicznego obrotu na rynku regulowanym
5. jednostki uczestnictwa lub certyfikaty inwestycyjne
5.1 jednostki uczestnictwa
5.2 certyfikaty inwestycyjne
6. akcje nie dopuszczone do publicznego obrotu na rynku regulowanym
7. udziały i inne papiery wartościowe o zmiennej stopie dochodu
7.1 dopuszczone do publicznego obrotu na rynku regulowanym
7.2 nie dopuszczone do publicznego obrotu na rynku regulowanym
8. listy zastawne
8.1 dopuszczone do publicznego obrotu na rynku regulowanym
8.2 nie dopuszczone do publicznego obrotu na rynku regulowanym
9. pożyczki zabezpieczone hipotecznie
10. pożyczki zabezpieczone gwarancjami banku lub innej instytucji finansowej
11. pożyczki pod zastaw praw wynikających z umów ubezpieczenia na życie
12. inne pożyczki
13. nieruchomości, z wyłączeniem nieruchomości rolnych i nieruchomości wykorzystywanych na własne potrzeby
14. depozyty bankowe
15. należności od reasekuratorów zabezpieczone gwarancjami banku lub innej instytucji finansowej
16. należności depozytowe od cedentów i należności od cedentów, których okres spłaty nie jest dłuższy niż 3 miesiące
16.1 należności depozytowe od cedentów
16.2 należności od cedentów
a) zabezpieczone gwarancjami banku lub innej instytucji finansowej
b) pozostałe należności od cedentów
17. należności od ubezpieczających wynikające z zawartych umów ubezpieczenia, których okres spłaty nie jest dłuższy niż 3 miesiące
17.1 należności zabezpieczone gwarancjami banku lub innej instytucji finansowej
17.2 inne należności
18. należności od pośredników ubezpieczeniowych wynikające z zawartych umów ubezpieczenia lub umów reasekuracji, których okres spłaty nie jest dłuższy niż 3 miesiące
18.1 należności zabezpieczone gwarancjami banku lub innej instytucji finansowej
18.2 inne należności
19. należności od budżetu
20. środki trwałe inne niż nieruchomości, jeżeli dokonuje się od nich odpisów amortyzacyjnych wg stawek amortyzacyjnych ustalonych z zachowaniem zasad ostrożnej wyceny
21. środki pieniężne
22. zarachowane odsetki i czynsze
23. nie rozliczone koszty akwizycji w zakresie zgodnym z ustaleniem wartości rezerw techniczno - ubezpieczeniowych
24. inne aktywa za zezwoleniem organu nadzoru, zgodnie z art. 63 ust. 8 ustawy o działalności ubezpieczeniowej
25. inne aktywa za zezwoleniem ministra właściwego do spraw instytucji finansowych, zgodnie z art. 63 ust. 9 ustawy o działalności ubezpieczeniowej
C. Nadwyżka (niedobór) aktywów stanowiących pokrycie rezerw techniczno - ubezpieczeniowych (B-A)
D. 50% udziału reasekuratora w rezerwach techniczno - ubezpieczeniowych
E. Nadwyżka (niedobór) aktywów stanowiących pokrycie rezerw techniczno - ubezpieczeniowych po uwzględnieniu 50% udziału reasekuratora w rezerwach techniczno - ubezpieczeniowych (B-A+D)
F. Pozycje kontrolne - weryfikacja zapisów art. 63 ust. 2 ustawy o działalności ubezpieczeniowej
I. dopasowanie aktywów i rezerw techniczno - ubezpieczeniowych wyrażonych w złotych
1. rezerwy techniczno - ubezpieczeniowe wyrażone w złotych
2. aktywa stanowiące pokrycie rezerw techniczno - ubezpieczeniowych wyrażone w złotych
3. Nadwyżka (niedobór) aktywów na pokrycie rezerw techniczno - ubezpieczeniowych wyrażonych w złotych
II. dopasowanie aktywów i rezerw techniczno - ubezpieczeniowych wyrażonych w walucie .......... w przeliczeniu na złoty
1. rezerwy techniczno - ubezpieczeniowe wyrażone w walucie .......... w przeliczeniu na złoty
2. aktywa stanowiące pokrycie rezerw techniczno - ubezpieczeniowych wyrażone w walucie .......... w przeliczeniu na złoty
3. nadwyżka (niedobór) aktywów na pokrycie rezerw techniczno - ubezpieczeniowych wyrażonych w walucie .......... w przeliczeniu na złoty
..........

Wyszczególnienie c.d.	razem	% rezerw	maksymalny udział w % określony w ustawie
A	B	C	D
G. Pozycje kontrolne - weryfikacja limitów określonych w art. 64 ust. 1 ustawy o działalności ubezpieczeniowej
1. aktywa wymienione w art. 64 ust. 1 pkt 1 ustawy (B.3.1+B.4+B.5+B.7.1+B.8.1)
2. aktywa wymienione w art. 64 ust. 1 pkt 2 ustawy (B.9+B.13)
3. aktywa wymienione w art. 64 ust. 1 pkt 3 ustawy (B.6+B.7+B.8)
4. aktywa wymienione w art. 64 ust. 1 pkt 4 ustawy (B.3+B.10)
5. aktywa wymienione w art. 64 ust. 1 pkt 6 ustawy (B.11+B.12)
6. aktywa wymienione w art. 64 ust. 1 pkt 7 ustawy (B.16.2.a+B.15+B.17.1+B.18.1)
7. aktywa wymienione w art. 64 ust. 1 pkt 8 ustawy (B.16.2.b+B.17.2+B.18.2)
8. aktywa wymienione w art. 64 ust. 1 pkt 9 ustawy (B.20)
9. aktywa wymienione w art. 64 ust. 1 pkt 10 ustawy (B.21)
10. aktywa wymienione w art. 64 ust. 1 pkt 11 ustawy (B.22)

12.2. Dla rezerw techniczno - ubezpieczeniowych z tytułu umów ubezpieczenia na życie, jeżeli ryzyko lokaty ponosi ubezpieczający

Wyszczególnienie	razem	% rezerw	znajdujące się na terytorium RP	% rezerw	znajdujące się poza terytorium RP	% rezerw
A	B	C	D	E	F	G
A. Rezerwy techniczno - ubezpieczeniowe		100,00%
B. Aktywa razem (suma od 1 do 25)
1. papiery wartościowe emitowane lub gwarantowane przez Skarb Państwa i inne instrumenty finansowe emitowane lub gwarantowane przez Skarb Państwa
2. obligacje jednostek samorządu terytorialnego lub związków tych jednostek, obligacje miasta st. Warszawy i inne instrumenty finansowe emitowane lub gwarantowane przez jednostki samorządu terytorialnego, związki tych jednostek lub miasto stołeczne Warszawa
3. inne dłużne papiery wartościowe o stałej stopie dochodu
4. akcje dopuszczone do publicznego obrotu na rynku regulowanym
5. jednostki uczestnictwa lub certyfikaty inwestycyjne
6. akcje nie dopuszczone do publicznego obrotu na rynku regulowanym
7. udziały i inne papiery wartościowe o zmiennej stopie dochodu
8. listy zastawne
9. pożyczki zabezpieczone hipotecznie
10. pożyczki zabezpieczone gwarancjami banku lub innej instytucji finansowej
11. pożyczki pod zastaw praw wynikających z umów ubezpieczenia na życie
12. inne pożyczki
13. nieruchomości, z wyłączeniem nieruchomości rolnych i nieruchomości wykorzystywanych na własne potrzeby
14. depozyty bankowe
15. należności od reasekuratorów zabezpieczone gwarancjami banku lub innej instytucji finansowej
16. należności depozytowe od cedentów i należności od cedentów, których okres spłaty nie jest dłuższy niż 3 miesiące
17. należności od ubezpieczających wynikające z zawartych umów ubezpieczenia, których okres spłaty nie jest dłuższy niż 3 miesiące
18. należności od pośredników ubezpieczeniowych wynikające z zawartych umów ubezpieczenia lub umów reasekuracji, których okres spłaty nie jest dłuższy niż 3 miesiące
19. należności od budżetu
20. środki trwałe inne niż nieruchomości, jeżeli dokonuje się od nich odpisów amortyzacyjnych wg stawek amortyzacyjnych ustalonych z zachowaniem zasad ostrożnej wyceny
21. środki pieniężne
22. zarachowane odsetki i czynsze
23. nie rozliczone koszty akwizycji w zakresie zgodnym z ustaleniem wartości rezerw techniczno - ubezpieczeniowych
24. inne aktywa za zezwoleniem organu nadzoru, zgodnie z art 63 ust. 8 ustawy o działalności ubezpieczeniowej
25. inne aktywa za zezwoleniem ministra właściwego do spraw instytucji finansowych, zgodnie z art. 63 ust. 9 ustawy o działalności ubezpieczeniowej
C. Nadwyżka (niedobór) aktywów stanowiących pokrycie rezerw techniczno - ubezpieczeniowych (B-A)
D. 50% udziału reasekuratora w rezerwach techniczno - ubezpieczeniowych
E. Nadwyżka (niedobór) aktywów stanowiących pokrycie rezerw techniczno - ubezpieczeniowych po uwzględnieniu 50% udziału reasekuratora w rezerwach techniczno - ubezpieczeniowych (B-A+D)
F. Pozycje kontrolne - weryfikacja zapisów art. 63 ust. 2 ustawy o działalności ubezpieczeniowej
I. dopasowanie aktywów i rezerw techniczno - ubezpieczeniowych wyrażonych w złotych
1. rezerwy techniczno - ubezpieczeniowe wyrażone w złotych
2. aktywa stanowiące pokrycie rezerw techniczno - ubezpieczeniowych wyrażone w złotych
3. Nadwyżka (niedobór) aktywów na pokrycie rezerw techniczno - ubezpieczeniowych wyrażonych w złotych
II. dopasowanie aktywów i rezerw techniczno - ubezpieczeniowych wyrażonych w walucie .......... w przeliczeniu na złoty
1. rezerwy techniczno - ubezpieczeniowe wyrażone w walucie .......... w przeliczeniu na złoty
2. aktywa stanowiące pokrycie rezerw techniczno - ubezpieczeniowych wyrażone w walucie .......... w przeliczeniu na złoty
3. Nadwyżka (niedobór) aktywów na pokrycie rezerw techniczno - ubezpieczeniowych wyrażonych w walucie .......... w przeliczeniu na złoty
..........

12.3. Dla rezerw techniczno-ubezpieczeniowych dla umów grupowego inwestycyjnego ubezpieczenia na życie w ramach pracowniczych programów emerytalnych

Wyszczególnienie	razem	% aktywów stanowiących pokrycie funduszu	% funduszu
A	B		C
A. AKTYWA STANOWIĄCE POKRYCIE FUNDUSZU
I. Aktywa ulokowane w kraju
1. obligacje, bony i inne papiery wartościowe emitowane przez Skarb Państwa albo Narodowy Bank Polski, a także pożyczki i kredyty udzielone tym podmiotom
2. obligacje i inne dłużne papiery wartościowe, opiewające na świadczenia pieniężne, gwarantowane lub poręczane przez Skarb Państwa albo Narodowy Bank Polski, a także depozyty, kredyty i pożyczki gwarantowane lub poręczane przez te podmioty
3. depozyty bankowe i bankowe papiery wartościowe
4. akcje spółek notowanych na regulowanym rynku giełdowym
5. akcje spółek notowanych na regulowanym rynku pozagiełdowym lub spółek nie notowanych na regulowanym rynku giełdowym i na regulowanym rynku pozagiełdowym, lecz dopuszczone do publicznego obrotu
6. akcje narodowych funduszy inwestycyjnych
7. certyfikaty inwestycyjne emitowane przez fundusze inwestycyjne zamknięte lub fundusze inwestycyjne mieszane
8. jednostki uczestnictwa zbywane przez fundusze inwestycyjne otwarte i specjalistyczne fundusze inwestycyjne otwarte
9. obligacje i inne dłużne papiery wartościowe emitowane przez jednostki samorządu terytorialnego, ich związki lub miasto Warszawę, które zostały dopuszczone do publicznego obrotu
10. obligacje i inne dłużne papiery wartościowe emitowane przez jednostki samorządu terytorialnego, ich związki lub miasto Warszawę, które nie są dopuszczone do publicznego obrotu
11. zabezpieczone całkowicie obligacje emitowane przez podmioty inne niż jednostki samorządu terytorialnego, ich związki lub miasto Warszawę, które zostały dopuszczone do publicznego obrotu
12. zabezpieczone całkowicie obligacje emitowane przez podmioty inne niż jednostki samorządu terytorialnego, ich związki lub miasto Warszawę, które nie zostały dopuszczone do publicznego obrotu
13. obligacje i inne dłużne papiery wartościowe emitowane przez spółki publiczne, inne niż papiery wartościowe, o których mowa w pozycjach 11 i 12
14. listy zastawne
15. inne lokaty, które, w drodze rozporządzenia, określił Prezes Rady Ministrów
II. Aktywa ulokowane poza granicami kraju
1. papiery wartościowe emitowane przez spółki notowane na giełdach rynków kapitałowych państw obcych będących członkami OECD lub innych państw obcych, które określone zostały w zezwoleniu
2. papiery skarbowe emitowane przez rządy lub banki centralne państw obcych będących członkami OECD lub innych państw obcych, które określone zostały w zezwoleniu
3. tytuły uczestnictwa emitowane przez instytucje wspólnego inwestowania mające siedzibę w państwach obcych będących członkami OECD lub innych państwach obcych, które określone zostały w zezwoleniu, jeżeli instytucje te oferują publicznie tytuły uczestnictwa i umarzają je na żądanie uczestnika
B. FUNDUSZ
C. NADWYŻKA (NIEDOBÓR) LOKAT NA POKRYCIE FUNDUSZU
D. POZYCJE KONTROLNE - weryfikacja limitów określonych w art. 7a ustawy o pracowniczych programach emerytalnych
1. weryfikacja limitu określonego w art. 7a ust. 8 ustawy o pracowniczych programach emerytalnych (poz. II)
2. weryfikacja limitu określonego w art. 7a ust. 9 ustawy o pracowniczych programach emerytalnych z zastrzeżeniem art. 7a ust. 11 tejże ustawy, w tym
a) podmiot ..........
b) podmiot ..........
.........
3. weryfikacja limitu określonego w art. 7a ust. 10 ustawy o pracowniczych programach emerytalnych z zastrzeżeniem art. 7a ust. 11 i 12 tejże ustawy, w tym
a) podmiot ..........
b) podmiot ..........
........
3. weryfikacja limitu określonego w art. 7a ust. 13 ustawy o pracowniczych programach emerytalnych
a) podmiot ..........
b) podmiot ..........
.........

12.4. Koncentracja aktywów w jednym podmiocie, stanowiących pokrycie rezerw techniczno-ubezpieczeniowych dla ubezpieczeń innych niż ubezpieczenia na życie, jeżeli ryzyko lokaty ponosi ubezpieczający

nazwa podmiotu	akcje udziały	dłużne papiery wartościowe	inne papiery wartościowe	pożyczki	inne lokaty	należności	inne aktywa	razem
								wartość	% rezerw	% aktywów
A	B	C	D	E	F	G	H	I	J	K
I. podmioty zależne 1. Podmiot ..... .....
II. podmioty stowarzyszone 1. Podmiot ..... .....
III. podmioty dominujące 1. Podmiot ..... .....
IV. pozostałe podmioty 1. Podmiot ..... .....

XIII. Podpisy członków zarządu oraz osoby odpowiedzialnej za sporządzenie sprawozdania finansowego

........................... ........... .......... .........

imię i nazwisko funkcja data podpis

........................... ........... .......... .........

imię i nazwisko funkcja data podpis

........................... ........... .......... .........

imię i nazwisko funkcja data podpis

........................... ........... .......... .........

imię i nazwisko funkcja data podpis

........................... ........... .......... .........

imię i nazwisko funkcja data podpis

Osoba

odpowiedzialna za

sporządzenie

................. sprawozdania ............ ...........

imię i nazwisko data podpis

................ ......... ...........

telefon faks e-mail

XIV. Podpis osoby dokonującej obliczenia rezerw techniczno-ubezpieczeniowych na podstawie art. 37a ust. 1 ustawy z dnia 28 lipca 1990 r. o działalności ubezpieczeniowej (Dz.U. z 1996 r. Nr 11, poz. 62, z późn. zm.).

..................... ....... .... ......

imię nazwisko funkcja data podpis

................. ...... ....... .....

nr na liście PUNU e-mail telefon faks

SPRAWOZDANIE KWARTALNE DZIAŁ I

Noty objaśniające do sprawozdania finansowego:

Sprawozdanie powinno zostać przesłane do Państwowego Urzędu Nadzoru Ubezpieczeń w formie zwartej (zszyte, w oprawie termicznej lub inne). Sprawozdanie zawiera formularze ponumerowane kolejno, zgodnie ze spisem treści.

Zakład ubezpieczeń jest zobowiązany wypełnić wszystkie formularze; jeżeli poszczególne pozycje nie występują, należy wpisać wartość 0. W formularzach nie mogą być zawarte puste rubryki; w przypadku niewystępowania żadnej wartości należy wpisać wartość 0. Każda strona w stopce powinna posiadać kolejny numer oraz nazwę zakładu ubezpieczeń. W przypadku formularzy dotyczących grup ubezpieczeń należy uwzględnić tylko prowadzone grupy:

- "rok poprzedni" oznacza analogiczny okres roku poprzedzający rok, za który sporządzane jest sprawozdanie,

- "rok bieżący" oznacza okres od początku roku obrotowego do dnia, na który sporządzane jest sprawozdanie.

Wszystkie rezerwy oraz lokaty w walutach obcych powinny zostać przeliczone na złote polskie zgodnie z art. 30 ust. 1 oraz ust. 3 ustawy z dnia 29 września 1994 r. o rachunkowości (Dz. U. Nr 121, poz. 591, z późn. zm.). Grupa ubezpieczeń powinna być zgodna z załącznikiem do ustawy z dnia 28 lipca 1990 r. o działalności ubezpieczeniowej. Nazwy krajów i waluty należy podawać, stosując kody zgodne z normami ISO. Identyfikator papieru wartościowego oznacza kod nadany przez KDPW.

Formularz 3.1

Zmniejszenia rezerw należy wykazać ze znakiem "-", zwiększenia wykazywane są bez znaku.

Formularz 4.1

Przepływy ujemne należy wykazać ze znakiem "-", dodatnie przepływy bez znaku.

Formularze 5.1 i 5.3.1

Zmniejszenia rezerw należy wykazać ze znakiem "-", zwiększenia wykazywane są bez znaku. W kolumnie "rachunek brutto" ujmuje się przychody i koszty technicznego rachunku ubezpieczeń przed uwzględnieniem udziału reasekuratora. W kolumnie "rachunek z reasekuracji" ujmuje się przychody i koszty wynikające z zawartych umów reasekuracji.

Formularz 6.1

* W kolumnie B należy podać podział na akcje imienne i na okaziciela, używając oznaczeń:

- I - akcje imienne,

- O - akcje na okaziciela.

* W kolumnie C należy podać rodzaj uprzywilejowania, jaki związany jest z akcjami (udziałami): w dywidendzie (oznaczenie D), w liczbie głosów (oznaczenie G), w podziale majątku (oznaczenie M), inne (wykazać, jakie; oznaczenie U), w przypadku braku uprzywilejowań należy wpisać znak "B".

Jeśli zakład ubezpieczeń posiada serie akcji uprzywilejowane wielorako (np. jednocześnie w liczbie głosów i w podziale majątku), w kolumnie C dla odpowiedniej serii należy wpisać ciąg liter oddzielonych spacją (dla powyższego przykładu będzie to następujący ciąg: G M).

Formularze 6.2 i 6.3

* Procent głosów na walnym zgromadzeniu akcjonariuszy (udziałowców) w kolumnie J formularza 6.2 powinien być wykazany z dokładnością do czterech miejsc po przecinku.

* W kolumnie B formularzy 6.2 i 6.3 należy użyć następujących symboli:

SP - Skarb Państwa, OPK - osoba prawna rezydent, OPKB - bank rezydent, OPKU - zakład ubezpieczeń rezydent, OFK - osoba fizyczna rezydent, OFKZ - osoba fizyczna rezydent, członek zarządu zakładu ubezpieczeń, PK - pozostałe podmioty rezydenci, OPZ - osoba prawna nierezydent, OPZB - bank nierezydent, OPZU - zakład ubezpieczeń nierezydent, OFZ - osoba fizyczna nierezydent, OFZZ - osoba fizyczna nierezydent, członek zarządu zakładu ubezpieczeń, PZ - pozostałe podmioty nierezydenci.

* Należy wymienić akcjonariuszy (udziałowców) posiadających powyżej 2% głosów na WZA (WZU). Akcjonariusze (udziałowcy) posiadający 2% lub mniej niż 2% głosów na WZA (WZU) powinni być ujęci zbiorczo jako:

- 'Pozostali akcjonariusze (udziałowcy) rezydenci' (symbol PK) - dla osób prawnych i osób fizycznych - rezydentów i/lub

- 'Pozostali akcjonariusze (udziałowcy) - nierezydenci' (symbol PZ) - dla osób prawnych i osób fizycznych - nierezydentów.

Formularz 8.1

* Formularz powinien być sporządzony wyłącznie w odniesieniu do lokat wykazanych w pozycji B aktywów bilansu

* Definicja lokat zagranicznych: środki lokowane poza granicami kraju.

* Zasady wyceny lokat określają przepisy art. 28, art. 30 oraz art. 34 ust. 1 ustawy z dnia 29 września 1994 r. o rachunkowości.

* Papiery wartościowe o zmiennej stopie dochodu są to papiery nie przynoszące stale (zawsze) dochodu; dochód jest uzależniony od sytuacji finansowej emitenta, a nie wynika z warunków emisji.

* Papiery wartościowe o stałej kwocie dochodu są to papiery wartościowe przynoszące stale dochód od czasu ich wykupienia lub umorzenia niezależnie od tego, czy ich oprocentowanie jest stałe, czy zmienne; częstotliwość, z jaką instrumenty przynoszą dochód, uzależniona jest od warunków emisji.

* Lokatami długoterminowymi są lokaty, których okres utrzymywania przez podmiot przekroczy jeden rok licząc od dnia bilansowego.

* Lokatami krótkoterminowymi są lokaty, które z racji swego charakteru są przeznaczone do szybkiej realizacji, okres ich przetrzymywania zaś nie przekroczy jednego roku, licząc od dnia bilansowego.

* Wartość nabycia w przypadku pożyczek oznacza wartość udzielonej pożyczki.

Formularz 8.5

Formularz powinien ujmować:

* po stronie przychodów z lokat - nie zrealizowane zyski z lokat, wykazane w pozycji III technicznego rachunku ubezpieczeń na życie, łącznie z przychodami z lokat w kolumnie B,

* po stronie kosztów działalności lokacyjnej - nie zrealizowane straty na lokatach, wykazane w pozycji X technicznego rachunku ubezpieczeń na życie, łącznie z kosztami lokat w kolumnie E.

Formularz 8.6

* W kolumnie A należy podać pełne nazwy banków.

* W kolumnie C należy podać wskaźniki udziału łącznej wartości depozytów zakładu ubezpieczeń zgromadzonych w poszczególnych bankach w wartości depozytów bankowych ogółem.

* W kolumnie D należy podać wartość kapitałów własnych poszczególnych banków według stanu na dzień sprawozdania finansowego; w przypadku braku danych na temat kapitałów własnych banku na dzień sporządzenia sprawozdania finansowego należy podać informacje jak najbardziej aktualne.

* W kolumnie F należy wykazać łączną wartość depozytów bankowych stanowiących aktywa na pokrycie rezerw techniczno-ubezpieczeniowych.

Formularze 9.1 oraz 9.1.1

W kolumnie K ujmuje się liczbę osób ubezpieczonych oraz osób współubezpieczonych.

Formularz 9.2

* Suma ubezpieczenia od pojedynczego ryzyka na udziale własnym oznacza największą możliwą kwotę wypłaty świadczenia za szkodę lub wypadek powstały w jednym zdarzeniu losowym, z uwzględnieniem limitu odpowiedzialności (tj. wynikające z umowy ubezpieczenia) zakładu ubezpieczeń oraz z uwzględnieniem udziału reasekuratora.

* Zakłady ubezpieczeń powinny wyszczególnić wszystkie ryzyka przekraczające limit oraz pięć kolejnych ryzyk pod względem wielkości poniżej limitu.

Formularz 9.3

Należności wykazuje się w kwotach pomniejszonych o rezerwy utworzone zgodnie z art. 37 ustawy z dnia 29 września 1994 r. o rachunkowości.

Formularze 10.1, 10.2 i 10.3

Wyliczenie marginesu wypłacalności oraz wysokość minimalnego kapitału gwarancyjnego jest zgodne z rozporządzeniem Ministra Finansów z dnia 17 października 1995 r. w sprawie sposobu wyliczenia i wysokości marginesu wypłacalności oraz minimalnej wysokości kapitału gwarancyjnego dla każdego rodzaju ubezpieczeń oraz dla działalności reasekuracyjnej (Dz. U. Nr 127, poz. 606).

Formularz 10.9

Dłużne papiery wartościowe ujmuje się w podziale na emitentów oraz w podziale na poszczególne emisje tychże papierów wartościowych.

Formularz 11.1

Wyliczenie środków własnych na pokrycie marginesu wypłacalności jest zgodne z art. 45a ustawy z dnia 28 lipca 1990 r. o działalności ubezpieczeniowej.

Formularz 12.1

Wykaz aktywów na pokrycie rezerw techniczno-ubezpieczeniowych jest zgodny z wykazem aktywów określonych w art. 63 ustawy z dnia 28 lipca 1990 r. o działalności ubezpieczeniowej.

W kolumnie E ujmuje się wyrażony w procentach iloraz wartości wyrażonych w kolumnie D przez wartość rezerw techniczno-ubezpieczeniowych wyrażonych w kolumnie B wiersz A. W kolumnie G ujmuje się wyrażony w procentach iloraz wartości wyrażonych w kolumnie F przez wartość rezerw techniczno-ubezpieczeniowych wyrażonych w kolumnie B wiersz A.

Formularz 12.4

Powyższy formularz wypełnia się, jeżeli spełniony jest co najmniej jeden z poniższych warunków:

1. Papiery wartościowe jednego podmiotu stanowią więcej niż 5% rezerw techniczno-ubezpieczeniowych.

2. Pożyczki udzielone jednemu podmiotowi przekraczają 5% rezerw techniczno-ubezpieczeniowych.

3. Aktywa ulokowane w jednym podmiocie przekraczają 10% wartości rezerw techniczno-ubezpieczeniowych.

4. Aktywa ulokowane w jednym podmiocie przekraczają 10% wartości aktywów stanowiących pokrycie rezerw techniczno-ubezpieczeniowych.

ZAŁĄCZNIK Nr  3

  ⁸ ROCZNE SPRAWOZDANIE FINANSOWE

Na podstawie § 1 ust. 2 pkt 1 rozporządzenia Ministra Finansów z dnia 31 grudnia 1998 r. w sprawie zasad sporządzania kwartalnych i rocznych sprawozdań finansowych przedstawianych organowi nadzoru przez zakłady ubezpieczeń, formy tych sprawozdań oraz sposobu potwierdzania przez zarząd zgodności tych sprawozdań ze stanem faktycznym (Dz. U. Nr 166, poz. 1215).

Spis formularzy:

Strona tytułowa

I. Bilans zakładu ubezpieczeń

1.1. Aktywa zakładu ubezpieczeń

1.2. Pasywa zakładu ubezpieczeń

II. Ogólny rachunek wyników

2.1. Ogólny rachunek zysków i strat ubezpieczyciela

III. Techniczny rachunek ubezpieczeń majątkowych i osobowych

3.1. Techniczny rachunek ubezpieczeń majątkowych i osobowych - ubezpieczenia bezpośrednie

3.2. Techniczny rachunek ubezpieczeń majątkowych i osobowych - reasekuracja czynna

3.3. Techniczny rachunek ubezpieczeń majątkowych i osobowych - ogółem

IV. Sprawozdanie z przepływu środków pieniężnych

4.1. Sprawozdanie z przepływu środków pieniężnych ubezpieczyciela

V. Rachunki techniczne dla grup ubezpieczeń majątkowych i osobowych

5.1. Techniczne rachunki ubezpieczeń majątkowych i pozostałych osobowych - ubezpieczenia bezpośrednie

5.2. Techniczne rachunki ubezpieczeń majątkowych i pozostałych osobowych - reasekuracja czynna

VI. Kapitał podstawowy

6.1. Struktura kapitału akcyjnego

6.2. Wykaz akcjonariuszy (udziałowców)

6.3. Struktura uprzywilejowania akcji

VII. Informacje uzupełniające do bilansu

7.1. Zmiany stanu kapitału akcyjnego

7.2. Kapitał zapasowy

7.3. Zmiany kapitału zapasowego

7.4. Kapitały rezerwowe pozostałe wg celu przeznaczenia

7.5. Zmiany kapitałów rezerwowych pozostałych

7.6. Informacje o zmianach wartości niematerialnych i prawnych

7.7. Rozliczenia międzyokresowe czynne

7.8. Rozliczenia międzyokresowe bierne

7.9. Analiza rezerw innych niż techniczno-ubezpieczeniowe

VIII. Należności i zobowiązania

8.1. Należności

8.2. Wymagalność zobowiązań

IX. Rezerwy techniczno-ubezpieczeniowe

9.1. Rezerwy techniczno-ubezpieczeniowe brutto wg metod tworzenia

9.2. Rezerwy techniczno-ubezpieczeniowe brutto wg metod tworzenia w grupach ubezpieczeń

9.3. Rezerwy techniczno-ubezpieczeniowe wg walut

9.4. Rezerwy techniczno-ubezpieczeniowe wg walut w grupach ubezpieczeń

9.5 Rezerwy techniczno-ubezpieczeniowe wg rodzaju działalności

9.6 Rezerwy techniczno-ubezpieczeniowe wg rodzaju działalności w grupach ubezpieczeń

9.7. Rezerwa na nie wypłacone odszkodowania i świadczenia wg roku zajścia szkody bez świadczeń w formie rent

9.7.1. ubezpieczenia bezpośrednie

9.7.2. reasekuracja czynna

9.8. Rezerwa na nie wypłacone odszkodowania i świadczenia wg roku zgłoszenia szkody bez świadczeń w formie rent

9.8.1. ubezpieczenia bezpośrednie

9.8.2. reasekuracja czynna

9.9. Rezerwa na nie wypłacone odszkodowania i świadczenia dla świadczeń rentowych

9.9.1. ubezpieczenia bezpośrednie

9.9.2. reasekuracja czynna

X. Lokaty

10.1. Zestawienie lokat

10.2. Usunięty

10.3. Zestawienie przychodów i kosztów działalności lokacyjnej

10.4. Zapadalność lokat

10.5. Wykaz akcji dopuszczonych do publicznego obrotu

10.6. Wykaz udziałów i akcji nie dopuszczonych do publicznego obrotu

10.7. Wykaz nieruchomości

10.8. Usunięty

10.9. Dłużne papiery wartościowe emitowane przez inne jednostki niż Skarb Państwa w podziale na emitentów

10.10. Jednostki uczestnictwa i certyfikaty inwestycyjne funduszy inwestycyjnych

10.11. Wykaz pożyczek hipotecznych

10.12. Wykaz banków, w których zakład ubezpieczeń posiada depozyty bankowe

XI. Informacja o pozycjach pozabilansowych

11.1. Należności warunkowe z tytułu

11.2. Zobowiązania warunkowe z tytułu

11.3. Zabezpieczenia oraz aktywa z zobowiązaniem odsprzedaży

11.4. Obce rzeczowe składniki majątku oraz wartości niematerialne i prawne nie ujęte w aktywach bilansu

XII. Aktywa i pasywa w walutach obcych

12.1. Aktywa w walutach obcych

12.2. Pasywa w walutach obcych

XIII. Składka i odszkodowania

13.1. Składka przypisana brutto wg grup ubezpieczeń - ogółem

13.1.1. grupa ubezpieczeń .............

13.2. Zestawienie składek i odszkodowań w ubezpieczeniach obowiązkowych i ubezpieczenia Zielona Karta

XIV. Informacja dotycząca kosztów prowadzonej działalności ubezpieczeniowej

14.1. Zestawienie kosztów administracyjnych

14.2. Informacja o kosztach akwizycji

14.3. Informacja o pozostałych kosztach technicznych

XV. Powiązania kapitałowe zakładu ubezpieczeń

15.1. Wykaz jednostek dominujących nad zakładem ubezpieczeń

15.2. Wykaz jednostek zależnych i stowarzyszonych

15.3. Należności w grupie kapitałowej

15.4. Zobowiązania w grupie kapitałowej

XVI. Wykaz postępowań przeciwko zakładowi ubezpieczeń

16.1. Dotyczące umów ubezpieczenia zawartych przez zakład ubezpieczeń

16.1.A. Sprawy skończone

16.1.B. Sprawy w toku

16.2. Inne sprawy

16.2.A. Sprawy zakończone

16.2.B. Sprawy w toku

XVII. Roszczenia regresowe

17.1. Sprawy zakończone

17.2. Sprawy w toku

XVIII. Informacja na temat reasekuracji biernej zakładu ubezpieczeń

18.1. Wykaz największych ryzyk ubezpieczonych

18.2. Wykaz reasekuratorów

18.3. Reasekuracja w grupach przedsiębiorstw kapitałowych

18.4. Udział reasekuratorów z jednego kraju w składce przypisanej brutto

XIX. Informacja o umowach zawartych z członkami rady nadzorczej, zarządu oraz z właścicielami zakładu ubezpieczeń

19.1. Umowy ubezpieczenia zawarte na warunkach odmiennych od standardowych

19.2. Udzielone pożyczki hipoteczne

19.3. Inne pożyczki

19.4. Pozostałe umowy

XX. Margines wypłacalności

20.1. Wyliczenie marginesu na bazie składek

20.2. Margines wypłacalności na bazie przeciętnej rocznej kwoty odszkodowań

XXI. Deklaracja wypłacalności

21.1. Wyliczenie środków własnych na pokrycie marginesu wypłacalności

XXII. Wykaz aktywów stanowiących pokrycie rezerw techniczno-ubezpieczeniowych

22.1. Rodzaje aktywów

22.2. Koncentracja w jednym podmiocie aktywów stanowiących pokrycie rezerw techniczno-ubezpieczeniowych

XXIII. Statystyka międzynarodowa

23.1. Działalność międzynarodowa - wszystkie kraje

23.2. Działalność międzynarodowa według krajów

XXIV. Podpisy członków zarządu oraz osoby odpowiedzialnej za sporządzenie sprawozdania finansowego

XXV. Opinia o prawidłowości wyliczenia rezerw techniczno-ubezpieczeniowych ustalanych metodami matematyki ubezpieczeniowej zgodnie z art. 37a ust. 2 ustawy z dnia 28 lipca 1990 r. o działalności ubezpieczeniowej (Dz. U. z 1996 r. Nr 11, poz. 62 z późn. zm.).

Sprawozdanie roczne

Formularz dla zakładów ubezpieczeń prowadzących działalność w dziale II (pozostałe ubezpieczenia osobowe oraz ubezpieczenia majątkowe) zgodnie z załącznikiem do ustawy z dnia 28 lipca 1990 r. o działalności ubezpieczeniowej (Dz. U. z 1995 r. Nr 11, poz. 62 oraz z 1997 r. Nr 43, poz. 272, Nr 88, poz. 554 i Nr 107, poz. 685, Nr 121, poz. 769 i 770 i Nr 139, poz. 934).

Za rok obrotowy .............

Dane adresata

......................................................................

(nazwa adresata)

......................................................................

(dokładny adres adresata)

......................................................................

(dokładna data wysłania sprawozdania)

Dane nadawcy

......................................................................

(nazwa zakładu ubezpieczeń)

......................................................................

(dokładny adres zakładu ubezpieczeń)

......................................................................

(zakres prowadzonej działalności)

................. .....................

(telefon) (faks)

Sprawozdanie roczne zawiera ........... stron.

I. Bilans zakładu ubezpieczeń:

1.1 Aktywa zakładu ubezpieczeń:

AKTYWA	Stan na (w złotych i groszach)
	bilans otwarcia	bilans zamknięcia
1	2	3
A. Wartości niematerialne i prawne
1. Koszty organizacji poniesione przy założeniu lub późniejszym rozszerzeniu spółki akcyjnej
2. Wartość firmy
3. Inne wartości niematerialne i prawne
4. Zaliczki na poczet wartości niematerialnych i prawnych
B. Lokaty
I. Nieruchomości
1. Grunty własne
2. Budynki i budowle
3. Inwestycje budowlane i zaliczki na poczet tych inwestycji
II. Lokaty w jednostkach zależnych i stowarzyszonych
1. Akcje i udziały w jednostkach zależnych i stowarzyszonych
2. Pożyczki dla jednostek zależnych i stowarzyszonych oraz dłużne papiery wartościowe emitowane przez te jednostki
3. Pozostałe udziały i akcje
4. Pożyczki dla jednostek, w których ubezpieczyciel posiada udziały i akcje oraz dłużne papiery wartościowe tych jednostek
III. Inne lokaty finansowe
1. Akcje, udziały, inne papiery wartościowe o zmiennej kwocie dochodu oraz jednostki uczestnictwa w funduszach powierniczych
2. Dłużne papiery wartościowe i inne papiery wartościowe o stałej kwocie dochodu
3. Udziały we wspólnych przedsięwzięciach lokacyjnych
4. Pożyczki hipoteczne
5. Pozostałe pożyczki
6. Lokaty terminowe w instytucjach finansowych
7. Pozostałe lokaty
IV. Należności depozytowe od cedentów
C. Lokaty funduszów ubezpieczeń na życie na rachunek i ryzyko ubezpieczającego
D. Należności i roszczenia
I. Należności i roszczenia z tytułu ubezpieczeń bezpośrednich
1. Należności od ubezpieczających
2. Należności od pośredników ubezpieczeniowych
3. Inne należności
II. Należności z tytułu reasekuracji
III. Inne należności i roszczenia
1. Należności od budżetu
2. Pozostałe należności i roszczenia
E. Inne składniki majątku
I. Rzeczowe składniki majątku
1. Urządzenia techniczne, maszyny, środki transportu i pozostałe środki trwałe
2. Pozostałe inwestycje
3. Zaliczki na poczet tych inwestycji
4. Zapasy
II. Środki pieniężne
1. Środki pieniężne w kasie
2. Środki pieniężne w banku
3. Inne środki pieniężne (weksle, czeki obce itp.)
III. Akcje własne do zbycia
IV. Pozostałe składniki majątku
F. Rozliczenia międzyokresowe czynne
I. Zarachowane odsetki i czynsze
II. Inne rozliczenia międzyokresowe
SUMA AKTYWÓW

1.2 Pasywa zakładu ubezpieczeń:

Pasywa	Stan na (w złotych i groszach)
	bilans otwarcia	bilans zamknięcia
1	2	3
A. Kapitały własne
I. Kapitał podstawowy
II. Należne, lecz nie wniesione wkłady na poczet kapitału podstawowego (wielkość ujemna)
III. Kapitał zapasowy
1. Ze sprzedaży akcji powyżej wartości nominalnej
2. Pozostały
IV. Kapitał rezerwowy z aktualizacji wyceny
V. Kapitał rezerwowy pozostały
VI. Nie podzielony wynik finansowy z lat ubiegłych
1. Zysk netto (wielkość dodatnia)
2. Strata netto (wielkość ujemna)
VII. Wynik finansowy netto roku obrotowego
1. Zysk netto (wielkość dodania)
2. Strata netto (wielkość ujemna)
B. Zobowiązania podporządkowane
C. Rezerwy techniczno-ubezpieczeniowe
I. Rezerwa składek i rezerwa na pokrycie ryzyka niewygasłego
1. Rezerwy brutto
2. Udział reasekuratorów
II. Rezerwa ubezpieczeń na życie
1. Rezerwy brutto
2. Udział reasekuratorów
III. Rezerwy na nie wypłacone odszkodowania i świadczenia
1. Rezerwa brutto
2. Udział reasekuratorów
IV. Rezerwy na premie i rabaty dla ubezpieczonych
1. Rezerwa brutto
2. Udział reasekuratorów
V. Rezerwy na wyrównanie szkodowości (ryzyka)
VI. Pozostałe rezerwy techniczno-ubezpieczeniowe
1. Rezerwa brutto
2. Udział reasekuratorów
D. Rezerwy techniczno-ubezpieczeniowe dla ubezpieczeń na życie, jeżeli ryzyko lokaty ponosi ubezpieczający
1. Rezerwy brutto
2. Udział reasekuratorów
E. Pozostałe rezerwy
1. Rezerwy na podatek dochodowy od osób prawnych
2. Inne rezerwy
F. Zobowiązania depozytowe wobec reasekuratorów
G. Pozostałe zobowiązania i fundusze specjalne
I. Zobowiązania z tytułu ubezpieczeń bezpośrednich
1. Zobowiązania wobec ubezpieczających
2. Zobowiązania wobec pośredników ubezpieczeniowych
3. Inne zobowiązania z tytułu ubezpieczeń
II. Zobowiązania z tytułu reasekuracji
III. Zobowiązania z tytułu własnych obligacji
IV. Zobowiązania wobec instytucji finansowych
V. Inne zobowiązania
1. Zobowiązania wobec budżetu
2. Pozostałe zobowiązania
VI. Fundusze specjalne
H. Rozliczenia międzyokresowe bierne i przychody przyszłych okresów
1. Rozliczenia międzyokresowe bierne
2. Przychody przyszłych okresów
SUMA PASYWÓW

II. Ogólny rachunek wyników:

2.1 Ogólny rachunek zysków i strat ubezpieczyciela:

OGÓLNY RACHUNEK ZYSKÓW I STRAT UBEZPIECZYCIELA	Rok poprzedni	Rok bieżący
1	2	3
I. Wynik techniczny ubezpieczeń majątkowych i osobowych lub wynik techniczny ubezpieczeń na życie
II. Przychody z lokat (1+2+3+4)
1. Przychody z udziałów i akcji:
a) przychody od jednostek zależnych i stowarzyszonych
b) pozostałe przychody
2. Przychody z pozostałych lokat:
a) przychody z nieruchomości
b) przychody od jednostek zależnych i stowarzyszonych
c) pozostałe przychody
3. Wynik dodatni z rewaloryzacji lokat
4. Wynik dodatni ze sprzedaży lokat
III. Przeniesienie przychodów z lokat w części nie zaliczonej na przychody technicznego rachunku ubezpieczeń
IV. Koszty działalności lokacyjnej (1+2+3+4)
1. Koszty utrzymania nieruchomości
2. Pozostałe koszty działalności lokacyjnej
3. Wynik ujemny z rewaloryzacji lokat
4. Wynik ujemny ze sprzedaży lokat
V. Pozostałe przychody operacyjne
VI. Pozostałe koszty operacyjne
VII. Wynik na działalności operacyjnej (+/-I+II+III-IV+V-VI)
VIII. Zyski nadzwyczajne
IX. Straty nadzwyczajne
X. Wynik finansowy brutto (VII+VIII-IX)
1. Zysk brutto
2. Strata brutto
XI. Obowiązkowe obciążenia wyniku finansowego
1. Podatek dochodowy
2. Pozostałe obowiązkowe obciążenia
XII. Wynik finansowy netto (X+/-XI)
1. Zysk netto
2. Strata netto

III. Techniczny rachunek ubezpieczeń majątkowych i pozostałych osobowych:

3.1 Techniczny rachunek ubezpieczeń majątkowych i pozostałych osobowych (ubezpieczenia bezpośrednie):

TECHNICZNY RACHUNEK UBEZPIECZEŃ MAJĄTKOWYCH I OSOBOWYCH	Rok poprzedni	Rok bieżący
1	2	3
I. Składki (1-2+/-3+/-4)
1. Składki brutto przypisane w roku obrotowym
2. Udział reasekuratorów w składce
3. Zmiany stanu rezerw składek oraz rezerw na ryzyko niewygasłe brutto
4. Udział reasekuratorów w zmianie stanu rezerw
II. Pozostałe przychody techniczne na udziale własnym
III. Odszkodowania i świadczenia (1+/-2)
1. Odszkodowania i świadczenia wypłacone w roku obrotowym:
a) odszkodowania i świadczenia wypłacone brutto
b) udział reasekuratorów w odszkodowaniach i świadczeniach wypłaconych
2. Zmiany stanu rezerw na nie wypłacone odszkodowania i świadczenia na udziale własnym:
a) rezerwy brutto
b) udział reasekuratorów
IV. Zmiany stanu innych rezerw techniczno- ubezpieczeniowych na udziale własnym
V. Premie i rabaty dla ubezpieczonych na udziale własnym, łącznie ze zmianą stanu rezerw
VI. Koszty działalności ubezpieczeniowej (1+2+3)
1. Koszty akwizycji
2. Koszty administracyjne
3. Otrzymane prowizje asekuracyjne i udziały w zyskach reasekuratorów
VII. Pozostałe koszty techniczne na udziale własnym
VIII. Zmiany stanu rezerw na wyrównanie szkodowości (ryzyka)
IX. Wynik techniczny do przeniesienia do ogólnego rachunku zysków i strat (I+II-III+/-IV+/-V-VI-VII+/-VIII)

3.2 Techniczny rachunek ubezpieczeń osobowych i majątkowych (reasekuracja czynna):

TECHNICZNY RACHUNEK UBEZPIECZEŃ MAJĄTKOWYCH I OSOBOWYCH	Rok poprzedni	Rok bieżący
1	2	3
I. Składki (1-2+/-3+/-4)
1. Składki brutto przypisane w roku obrotowym
2. Udział reasekuratorów w składce
3. Zmiany stanu rezerw składek oraz rezerw na ryzyko niewygasłe brutto
4. Udział reasekuratorów w zmianie stanu rezerw
II. Pozostałe przychody techniczne na udziale własnym
III. Odszkodowania i świadczenia (1+/-2)
1. Odszkodowania i świadczenia wypłacone w roku obrotowym:
a) odszkodowania i świadczenia wypłacone brutto
b) udział reasekuratorów w odszkodowaniach i świadczeniach wypłaconych
2. Zmiany stanu rezerw na nie wypłacone odszkodowania i świadczenia na udziale własnym:
a) rezerwy brutto
b) udział reasekuratorów
IV. Zmiany stanu innych rezerw techniczno- ubezpieczeniowych na udziale własnym
V. Premie i rabaty dla ubezpieczonych na udziale własnym, łącznie ze zmianą stanu rezerw
VI. Koszty działalności ubezpieczeniowej (1+2+3)
1. Koszty akwizycji
2. Koszty administracyjne
3. Otrzymane prowizje asekuracyjne i udziały w zyskach reasekuratorów
VII. Pozostałe koszty techniczne na udziale własnym
VIII. Zmiany stanu rezerw na wyrównanie szkodowości (ryzyka)
IX. Wynik techniczny do przeniesienia do ogólnego rachunku zysków i strat (I+II-III+/-IV+/-V-VI-VII+/-VIII)

3.3. Techniczny rachunek ubezpieczeń majątkowych i pozostałych osobowych - ogółem

TECHNICZNY RACHUNEK UBEZPIECZEŃ MAJĄTKOWYCH OSOBOWYCH	Rok poprzedni	Rok bieżący
A	B	C
I. Składki (1-2+/-3+/-4)
1. Składki przypisane brutto w roku obrotowym
2. Udział reasekuratorów w składce
3. Zmiany stanu rezerw składek i rezerwy na ryzyko niewygasłe brutto
4. Udział reasekuratorów w zmianie stanu rezerwy
II. Pozostałe przychody techniczne na udziale własnym
III. Odszkodowania i świadczenia (1+/-2)
1. Odszkodowania i świadczenia wypłacone w roku obrotowym
1.1. Odszkodowania i świadczenia wypłacone brutto
1.2. Udział reasekuratorów w odszkodowaniach i świadczeniach wypłaconych
2. Zmiany stanu rezerw na nie wypłacone odszkodowania i świadczenia na udziale własnym
2.1. Rezerwy brutto
2.2. Udział reasekurantów
IV. Zmiany stanu innych rezerw techniczno-ubezpieczeniowych na udziale własnym
V. Premie i rabaty dla ubezpieczonych na udziale własnym łącznie ze zmianą stanu rezerw
VI. Koszty działalności ubezpieczeniowej (1+2-3)
1. Koszty akwizycji
2. Koszty administracyjne
3. Otrzymane prowizje reasekuracyjne i udział w zyskach reasekuratorów
VII. Pozostałe koszty techniczne na udziale własnym
VIII. Zmiany stanu rezerw na wyrównanie szkodowości (ryzyka)
IX. Wynik techniczny (I+II-III+/-IV+/-V-VI-VII+/-VIII)

IV. Sprawozdanie z przepływu środków pieniężnych ubezpieczyciela:

4.1. Sprawozdanie z przepływu środków pieniężnych ubezpieczyciela

SPRAWOZDANIE Z PRZEPŁYWU ŚRODKÓW PIENIĘŻNYCH DLA UBEZPIECZYCIELI	Rok poprzedni	Rok bieżący
1	2	3
A. Przepływy netto z działalności operacyjnej (I-II-III+IV-V+VI-VII)
I. Wpływy z tytułu składek netto
II. Składki zapłacone z tytułu reasekuracji netto
III. Odszkodowania i świadczenia wypłacone
IV. Wpłaty reasekuratorów z tytułu udziału w odszkodowaniach
V. Podatek dochodowy zapłacony
VI. Pozostałe wpływy operacyjne
VII. Pozostałe wydatki operacyjne
B. Przepływy netto z działalności lokacyjnej (I-II+III-IV+V-VI+VII+VIII-IX+X+XI-XII)
I. Wpływ z likwidacji lokat terminowych
II. Wydatki na lokaty terminowe
III. Wpływy ze sprzedaży akcji i udziałów w jednostkach zależnych i stowarzyszonych
IV. Wydatki na udziały i akcje w jednostkach zależnych i stowarzyszonych
V. Wpływy z pozostałych lokat
VI. Wydatki na pozostałe lokaty
VII. Odsetki otrzymane
VIII. Dywidendy otrzymane
IX. Wydatki na zakup wartości niematerialnych i prawnych oraz środków trwałych
X. Wpływy ze sprzedaży i likwidacji wartości niematerialnych i prawnych oraz środków trwałych
XI. Pozostałe wpływy lokacyjne
XII. Pozostałe wydatki lokacyjne
C. Przepływy netto z działalności finansowej (I-II-III+IV-V)
I. Wpływy z emisji akcji
II. Dywidendy wypłacone
III. Zapłacone odsetki od kredytów i pożyczek
IV. Pozostałe wpływy finansowe
V. Pozostałe wydatki finansowe
D. Nadwyżka/zmniejszenie środków pieniężnych (A+B+C)
I. Środki pieniężne na początek roku obrotowego
II. Nie zrealizowane różnice kursowe na koniec roku obrotowego
III. Środki pieniężne na koniec roku obrotowego

V. Rachunki techniczne dla grup ubezpieczeń:

5.1. Techniczne rachunki ubezpieczeń majątkowych i pozostałych osobowych - ubezpieczenia bezpośrednie

Grupa ..........

TECHNICZNY RACHUNEK UBEZPIECZEŃ MAJĄTKOWYCH I OSOBOWYCH	Rok poprzedni			Rok bieżący
	rachunek brutto	rachunek z reasekuracji	rachunek na udziale własnym	rachunek brutto	rachunek z reasekuracji	rachunek na udziale własnym
A	B	C	D	E	F	G
I. Składki (1-2+/-3+/-4)
1. Składki przypisane brutto w roku obrotowym
2. Udział reasekuratorów w składce
3. Zmiany stanu rezerw składek i rezerwy na ryzyko niewygasłe brutto
4. Udział reasekuratorów w zmianie stanu rezerw
II. Pozostałe przychody techniczne na udziale własnym
III. Odszkodowania i świadczenia (1+/-2)
1. Odszkodowania i świadczenia wypłacone w roku obrotowym
1.1. Odszkodowania i świadczenia wypłacone brutto
1.2. Udział reasekuratorów w odszkodowaniach i świadczeniach wypłaconych
2. Zmiany stanu rezerw na nie wypłacone odszkodowania i świadczenia na udziale własnym
2.1. Rezerwy brutto
2.2. Udział reasekuratorów
IV. Zmiany stanu innych rezerw techniczno- ubezpieczeniowych na udziale własnym
V. Premie i rabaty dla ubezpieczonych na udziale własnym łącznie ze zmianą stanu rezerw
VI. Koszty działalności ubezpieczeniowej (1+2-3)
1. Koszty akwizycji
2. Koszty administracyjne
3. Otrzymane prowizje reasekuracyjne i udział w zyskach reasekuratorów
VII. Pozostałe koszty techniczne na udziale własnym
VIII. Zmiany stanu rezerw na wyrównanie szkodowości (ryzyka)
XI. Wynik techniczny (I+II-III+/-IV+/-V- VI-VII+/-VIII)

5.2. Techniczne rachunki ubezpieczeń majątkowych i pozostałych osobowych - reasekuracja czynna

Klasa rachunkowa ..........

TECHNICZNY RACHUNEK UBEZPIECZEŃ MAJĄTKOWYCH I OSOBOWYCH	Rok poprzedni			Rok bieżący
	rachunek brutto	rachunek z reasekuracji	rachunek na udziale własnym	rachunek brutto	rachunek z reasekuracji	rachunek na udziale własnym
A	B	C	D	E	F	G
I. Składki (1-2+/-3+/-4)
1. Składki przypisane brutto w roku obrotowym
2. Udział reasekuratorów w składce
3. Zmiany stanu rezerw składek i rezerw na ryzyko niewygasłe brutto
4. Udział reasekuratorów w zmianie stanu rezerw
II. Pozostałe przychody techniczne na udziale własnym
III. Odszkodowania i świadczenia (1+/-2)
1. Odszkodowania i świadczenia wypłacone w roku obrotowym
1.1. Odszkodowania i świadczenia wypłacone brutto
1.2. Udział reasekuratorów w odszkodowaniach i świadczeniach wypłaconych
2. Zmiany stanu rezerw na nie wypłacone odszkodowania i świadczenia na udziale własnym
2.1. Rezerwy brutto
2.2. Udział reasekuratorów
IV. Zmiany stanu innych rezerw techniczno- ubezpieczeniowych na udziale własnym
V. Premie i rabaty dla ubezpieczonych na udziale własnym łącznie ze zmianą stanu rezerw
VI. Koszty działalności ubezpieczeniowej (1+2-3)
1. Koszty akwizycji
2. Koszty administracyjne
3. Otrzymane prowizje reasekuracyjne i udział w zyskach reasekuratorów
VII. Pozostałe koszty techniczne na udziale własnym
VIII. Zmiany stanu rezerw na wyrównanie szkodowości (ryzyka)
IX. Wynik techniczny (I+II-III+/-IV+/-V-VI-VII+/-VIII)

VI. Kapitał podstawowy:

6.1 Struktura kapitału akcyjnego:

Lp.	Seria akcji	Rodzaj akcji	Rodzaj uprzywilejowania	Liczba akcji	Wartość serii/emisji wg wartości nominalnej	Data rejestracji kapitału	Prawo do dywidendy (od daty)
	A	B	C	D	E	F	G
1.
Liczba akcji ogółem
Kapitał akcyjny ogółem

6.2. Wykaz akcjonariuszy

Lp.	Nazwa akcjonariusza (udziałowca)	Typ akcjonariusza (udziałowca)	Kod serii akcji	Liczba akcji (udziałów)	Łączna wartość opłacona akcji (udziałów)	Liczba akcji uprzywilejowanych	Liczba akcji zwykłych	Liczba akcji imiennych	Liczba akcji na okaziciela	Procent głosów na WZA (WZU)	Kraj pochodzenia kapitału
	A	B	C	D	E	F	G	H	I	J	K

6.3 Struktura uprzywilejowania akcji:

Lp.	Nazwa akcjonariusza	Typ akcjonariusza	Kod serii	Liczba akcji uprzywilejowanych
				w dywidendzie	w liczbie głosów	w podziale majątku	z innymi uprzywilejowanymi
	A	B	C	D	E
1.
2.

VII. Informacje uzupełniające do bilansu:

7.1 Zmiany stanu kapitału akcyjnego:

Lp.	Wyszczególnienie	Rok poprzedni	Rok bieżący
	A	B	C
1.	Stan na początek roku
2.	Zwiększenia (z tytułu)
a)	emisji akcji
b)	podwyższenie wartości nominalnej akcji
c)	inne zwiększenia
3.	Zmniejszenie (z tytułu)
a)	umorzenie
b)	inne zmniejszenia
4.	Stan na koniec okresu

7.2 Kapitał zapasowy:

Lp.	Wyszczególnienie	Rok poprzedni	Rok bieżący
	A	B	C
1.	Kapitał utworzony ze sprzedaży akcji powyżej ich wartości nominalnej
2.	Kapitał utworzony ustawowo
3.	Kapitał utworzony zgodnie ze statutem lub umową ponad wymaganą ustawowo wartość
4.	Kapitał z dopłat wspólników
5.	Kapitał utworzony z tytułów innych niż w poz. 1-4
Razem

7.3 Zmiany stanu kapitału zapasowego:

Lp.	Wyszczególnienie	Rok poprzedni	Rok bieżący
	A	B	C
1.	Stan na początek roku
2.	Zwiększenia (z tytułu)
a)	sprzedaż akcji powyżej wartości nominalnej
b)	podział zysku (ustawowo)
c)	podział zysku (ponad ustawową wartość)
d)	inne zwiększenia
3.	Zmniejszenia (z tytułu)
a)	pokrycie straty
b)	inne zmniejszenia
4.	Stan na koniec okresu

7.4 Kapitały rezerwowe pozostałe według celu przeznaczenia:

Lp.	Wyszczególnienie	Rok poprzedni	Rok bieżący
	A	B	C
1.
RAZEM

7.5 Zmiany kapitałów rezerwowych pozostałych:

Lp.	Wyszczególnienie	Rok poprzedni	Rok bieżący
	A	B	C
1.	Stan na początek roku obrotowego
2.	Zwiększenia w ciągu roku obrotowego
3.	Zmniejszenia w ciągu roku obrotowego
4.	Stan na koniec roku obrotowego

7.6 Informacja o zmianach wartości niematerialnych i prawnych:

Lp.	Wyszczególnienie	Rok poprzedni	Rok bieżący
	A	B	C
1.	Stan na początek roku obrotowego
2.	Zwiększenia w okresie sprawozdawczym
3.	Zmniejszenia w okresie sprawozdawczym
4.	Stan na koniec okresu sprawozdawczego

7.7 Rozliczenia międzyokresowe czynne:

Lp.	Wyszczególnienie	Rok poprzedni	Rok bieżący
	A	B	C
I.	Zarachowane odsetki od lokat terminowych
1.	w bankach krajowych
2.	w bankach zagranicznych
II.	Pozostałe zarachowane odsetki
III.	Zarachowanie czynsze
IV.	Koszty akwizycji w części przypadającej na przyszłe okres sprawozdawcze
V.	Inne koszty z tytułu ubezpieczeń
VI.	Inne koszty z tytułu reasekuracji biernej
VII.	Pozostałe rozliczenia międzyokresowe
1.	rozliczenia z tytułu podatku dochodowego
2.	inne
Razem

7.8 Rozliczenia międzyokresowe bierne:

Lp.	Wyszczególnienie	Rok poprzedni	Rok bieżący
	A	B	C
I.	Bierne rozliczenia międzyokresowe kosztów
II.	Przychody przyszłych okresów: (3+4+5)
1.	nie zrealizowane dodatnie różnice kursowe
2.	rezerwa na należności regresowe
3.	pozostałe
III.	Inne bierne rozliczenia międzyokresowe
Razem (1+2)

7.9 Rezerwy inne niż techniczno-ubezpieczeniowe:

Lp.	Wyszczególnienie	Rok poprzedni	Rok bieżący
	A	B	C
1.	Rezerwa na podatek dochodowy od osób prawnych
2.	Rezerwy na pewne i prawdopodobne straty z operacji gospodarczych w toku: (a+b+c+d+e)
a)	udzielone gwarancje
b)	udzielone poręczenia
c)	skutki toczącego się postępowania sądowego
d)	operacje kredytowe
e)	pozostałe
Razem

VIII. Należności i zobowiązania:

8.1. Należności

Lp.		Należności bieżące z terminem płatności				Należności przeterminowane, ale nie przedawnione
	Wyszczególnienie	do 3 miesięcy	pow. 3 mies. do 1 roku	pow. 1 roku do 5 lat	pow. 5 lat	do 6 mies.	pow. 6 mies. do 1 roku	pow. 1 roku
	A	B	C	D	E	F	G	H
I.	Należności i roszczenia z tytułu ubezpieczeń bezpośrednich
1.	Należności od ubezpieczających
2.	Należności od pośredników ubezpieczeniowych
3.	Inne należności
II.	Należności z tytułu reasekuracji czynnej
III.	Należności z tytułu reasekuracji biernej
IV.	Inne należności i roszczenia
1.	Należności od budżetu
2.	Pozostałe należności i roszczenia
V.	Razem
VI.	Należności depozytowe od cedentów

8.2. Zobowiązania

Lp.	Wyszczególnienie	Z terminem płatności				Przeterminowane, ale nie przedawnione
		do 3 miesięcy	pow. 3 mies. do 1 roku	pow. 1 roku do 5 lat	pow. 5 lat
	A	B	C	D	E	F
I.	Zobowiązania z tytułu ubezpieczeń bezpośrednich
1.	wobec ubezpieczonych
2.	wobec pośredników ubezpieczeniowych
3.	pozostałe
II.	Zobowiązania z tytułu reasekuracji czynnej
III.	Zobowiązania z tytułu reasekuracji biernej
IV.	Zobowiązania z tytułu depozytów reasekuracyjnych
V.	Zobowiązania z tytułu własnych obligacji
VI.	Zobowiązania wobec instytucji finansowych
VII.	Inne zobowiązania
1.	wobec budżetu
2.	pozostałe
	Razem

IX. Rezerwy techniczno-ubezpieczeniowe:

9.1 Rezerwy techniczno-ubezpieczeniowe według metod tworzenia:

Lp.	Rodzaj rezerwy	Metody ustalania rezerw techniczno-ubezpieczeniowych
		metoda indywidualna	metoda ryczałtowa	metoda aktuarialna	metoda dla rezerw na wyrównanie szkodowości (ryzyka)
	A	B	C	D	E
I.	Rezerwa składek
II.	Rezerwa na ryzyka niewygasłe
III.	Rezerwa na nie wypłacone odszkodowania i świadczenia (1+2+3+4)
1.	zgłoszone z oceną wysokości odszkodowań
2.	zgłoszone bez oceny wysokości odszkodowań
3.	nie zgłoszone (IBNR)
4.	rezerwa na koszty likwidacji szkód
5.	w tym: rezerwa na skapitalizowaną wartość rent
IV.	Rezerwa na wyrównanie szkodowości
VI.	Rezerwa na premie i rabaty dla ubezpieczonych
VI.	Pozostałe rezerwy techniczno-ubezpieczeniowe określone w statucie
Razem (I+II+III+IV+V+VI)

9.2 Rezerwy techniczno-ubezpieczeniowe według metod tworzenia w grupach ubezpieczeń:

Grupa ubezpieczeń: .............

Lp.	Rodzaj rezerwy	Metody ustalania rezerw techniczno-ubezpieczeniowych
		metoda indywidualna	metoda ryczałtowa	metoda aktuarialna	metoda dla rezerw na wyrównanie szkodowości (ryzyka)
	A	B	C	D	E
I.	Rezerwa składek
II.	Rezerwa na ryzyka niewygasłe
III.	Rezerwa na nie wypłacone odszkodowania i świadczenia (1+2+3+4)
1.	zgłoszone z oceną wysokości odszkodowań
2.	zgłoszone bez oceny wysokości odszkodowań
3.	nie zgłoszone (IBNR)
4.	rezerwa na koszty likwidacji szkód
5.	w tym: rezerwa na skapitalizowaną wartość rent
IV.	Rezerwa na wyrównanie szkodowości
V.	Rezerwa na premie i rabaty dla ubezpieczonych
VI.	Pozostałe rezerwy techniczno-ubezpieczeniowe określone w statucie
Razem (I+II+III+IV+V+VI)

9.3 Rezerwy techniczno-ubezpieczeniowe według walut:

Lp.	Rodzaj rezerwy	Rezerwy ustalane w walutach obcych			Rezerwy ustalane w walucie polskiej
		rezerwy na udziale własnym zakładu ubezpieczeń	rezerwy brutto	udział reasekuratorów w rezerwach	rezerwy na udziale własnym zakładu ubezpieczeń	rezerwy brutto	udział reasekuratorów w rezerwach
	A	B	C	D	E	F	G
I.	Rezerwa składek
II.	Rezerwa na ryzyka niewygasłe
III.	Rezerwa na nie wypłacone odszkodowania i świadczenia (1+2+3+4)
1.	zgłoszone z oceną wysokości odszkodowań
2.	zgłoszone bez oceny wysokości odszkodowań
3.	nie zgłoszone (IBNR)
4.	rezerwa na koszty likwidacji szkód
5.	w tym: rezerwa na skapitalizowaną wartość rent
IV.	Rezerwa na wyrównanie szkodowości
V.	Rezerwa na premie i rabaty dla ubezpieczonych
VI.	Pozostałe rezerwy techniczno-ubezpieczeniowe określone w statucie
Razem (I+II+III+IV+V+VI)

9.4 Rezerwy techniczno-ubezpieczeniowe według walut:

Grupa ubezpieczeń: ..........

Lp.	Rodzaj rezerwy	Rezerwy ustalane w walutach obcych			Rezerwy ustalane w walucie polskiej
		rezerwy na udziale własnym zakładu ubezpieczeń	rezerwy brutto	udział reasekuratorów w rezerwach	rezerwy na udziale własnym zakładu ubezpieczeń	rezerwy brutto	udział reasekuratorów w rezerwach
	A	B	C	D	E	F	G
I.	Rezerwa składek
II.	Rezerwa na ryzyka niewygasłe
III.	Rezerwa na nie wypłacone odszkodowania i świadczenia (1+2+3+4)
1.	zgłoszone z oceną wysokości odszkodowań
2.	zgłoszone bez oceny wysokości odszkodowań
3.	nie zgłoszone (IBNR)
4.	rezerwa na koszty likwidacji szkód
5.	w tym: rezerwa na skapitalizowaną wartość rent
IV.	Rezerwa na wyrównanie szkodowości
VI.	Rezerwa na premie i rabaty dla ubezpieczonych
VI.	Pozostałe rezerwy techniczno-ubezpieczeniowe określone w statucie
Razem (I+II+III+IV+V+VI)

9.5 Rezerwy techniczno-ubezpieczeniowe według rodzaju działalności:

Lp.	Rodzaj rezerwy	Ogółem			Rodzaj działalności
		rezerwy na udziale własnym zakładu ubezpieczeń	rezerwy techniczne brutto	udział reasekuratorów w rezerwach	działalność ubezpieczeniowa bezpośrednia			reasekuracja czynna
					rezerwy na udziale własnym	rezerwy brutto	udział reasekuratorów	rezerwy na udziale własnym	rezerwy brutto	udział reasekuratorów
	A	B	C	D	E	F	G	H	I	J
I.	Rezerwa składek
II.	Rezerwa na ryzyka niewygasłe
III.	Rezerwa na nie wypłacone odszkodowania i świadczenia (1+2+3+4)
1.	zgłoszone z oceną wysokości odszkodowań
2.	zgłoszone bez oceny wysokości odszkodowań
3.	nie zgłoszone (IBNR)
4.	rezerwa na koszty likwidacji szkód
5.	w tym: rezerwa na skapitalizowaną wartość rent
IV.	Rezerwa na wyrównanie szkodowości
V.	Rezerwa na premie i rabaty dla ubezpieczonych
VI.	Pozostałe rezerwy techniczno-ubezpieczeniowe określone w statucie
Razem (I+II+III+IV+V+VI)

9.6 Rezerwy techniczno-ubezpieczeniowe według rodzaju działalności:

Grupa ubezpieczeń: ..................

Lp.	Rodzaj rezerwy	Ogółem			Rodzaj działalności
		rezerwy na udziale własnym zakładu ubezpieczeń	rezerwy techniczne brutto	udział reasekuratorów w rezerwach	działalność ubezpieczeniowa bezpośrednia			reasekuracja czynna
					rezerwy na udziale własnym	rezerwy brutto	udział reasekuratorów	rezerwy na udziale własnym	rezerwy brutto	udział reasekuratorów
	A	B	C	D	E	F	G	H	I	J
I.	Rezerwa składek
II.	Rezerwa na ryzyka niewygasłe
III.	Rezerwa na nie wypłacone odszkodowania i świadczenia (1+2+3+4)
1.	zgłoszone z oceną wysokości odszkodowań
2.	zgłoszone bez oceny wysokości odszkodowań
3.	nie zgłoszone (IBNR)
4.	rezerwa na koszty likwidacji szkód
5.	w tym: rezerwa na skapitalizowaną wartość rent
IV.	Rezerwa na wyrównanie szkodowości
V.	Rezerwa na premie i rabaty dla ubezpieczonych
VI.	Pozostałe rezerwy techniczno-ubezpieczeniowe określone w statucie
Razem (I+II+III+IV+V+VI)

9.7 Rezerwy na nie wypłacone odszkodowania i świadczenia według roku zajścia szkody bez świadczeń w formie rent:

9.7.1 Ubezpieczenia bezpośrednie:

Grupa ubezpieczeń: ............. rok zajścia szkody: ..............

Lp.	Wyszczególnienie	Liczba szkód	Wartość
	A	B	C
I.	Odszkodowania i świadczenia wypłacone brutto bez zwrotu regresów i odzysków
a)	odszkodowania i świadczenia wypłacone
b)	koszty likwidacji szkód
1.	w tym: szkody ponownie otwarte brutto
a)	odszkodowania i świadczenia wypłacone
b)	koszty likwidacji szkód
2.	w tym: koszt likwidacji szkód bez wypłaty odszkodowania
II.	Udział reasekuratora w odszkodowaniach i świadczeniach wypłaconych bez zwrotu regresów i odzysków
a)	odszkodowania i świadczenia wypłacone
b)	koszty likwidacji szkód
III.	Odszkodowania i świadczenia wypłacone na udziale własnym bez zwrotu regresów i odzysków
a)	odszkodowania i świadczenia wypłacone
b)	koszty likwidacji szkód
IV.	Zwroty, regresy i odzyski otrzymane uwzględnione w pozycji odszkodowania i świadczenia
a)	na udziale reasekuratora
b)	na udziale własnym
1.	Zwroty, regresy i odzyski należne z tytułu zawartych umów ubezpieczenia
a)	na udziale reasekuratora
b)	na udziale własnym
V.	Rezerwy na szkody zgłoszone i oszacowane bez uwzględniania rezerw na koszty likwidacji szkód na koniec roku
a)	udział reasekuratora
b)	na udziale własnym
VI.	Rezerwy na szkody zgłoszone i nie oszacowane bez uwzględnienia rezerw na koszty likwidacji szkód na koniec roku
a)	udział reasekuratora
b)	na udziale własnym
VII.	Rezerwy na szkody zaszłe nie zgłoszone (IBNR) bez uwzględnienia rezerw na koszty likwidacji szkód, na koniec roku
a)	udział reasekuratora
b)	na udziale własnym
VIII.	Rezerwy na koszty likwidacji szkód zgłoszonych oszacowanych i nie oszacowanych, na koniec roku
a)	udział reasekuratora
b)	na udziale własnym
IX.	Rezerwy na koszty likwidacji szkód zaszłych nie zgłoszonych (IBNR), na koniec roku
a)	udział reasekuratora
b)	na udziale własnym
X.	Suma odszkodowań i świadczeń brutto oraz rezerw brutto na koniec roku
XI.	Suma rezerw brutto na koniec poprzedniego roku sprawozdawczego
XII.	Przeszacowanie/niedoszacowanie rezerw (XI-X)

9.7.2 Reasekuracja czynna:

Grupa ubezpieczeń: ............. rok zajścia szkody: ..............

Lp.	Wyszczególnienie	Liczba szkód	Wartość
	A	B	C
I.	Odszkodowania i świadczenia wypłacone brutto bez zwrotu regresów i odzysków
a)	odszkodowania i świadczenia wypłacone
b)	koszty likwidacji szkód
1.	w tym: szkody ponownie otwarte brutto
a)	odszkodowania i świadczenia wypłacone
b)	koszty likwidacji szkód
2.	w tym: koszt likwidacji szkód bez wypłaty odszkodowania
II.	Udział reasekuratora w odszkodowaniach i świadczeniach wypłaconych bez zwrotu regresów i odzysków
a)	odszkodowania i świadczenia wypłacone
b)	koszty likwidacji szkód
III.	Odszkodowania i świadczenia wypłacone na udziale własnym bez zwrotu regresów i odzysków
a)	odszkodowania i świadczenia wypłacone
b)	koszty likwidacji szkód
IV.	Zwroty, regresy i odzyski otrzymane uwzględnione w pozycji odszkodowania i świadczenia
a)	na udziale reasekuratora
b)	na udziale własnym
1.	Zwroty, regresy i odzyski należne z tytułu zawartych umów ubezpieczenia
a)	na udziale reasekuratora
b)	na udziale własnym
V.	Rezerwy na szkody zgłoszone i oszacowane bez uwzględniania rezerw na koszty likwidacji szkód na koniec roku
a)	udział reasekuratora
b)	na udziale własnym
VI.	Rezerwy na szkody zgłoszone i nie oszacowane bez uwzględnienia rezerw na koszty likwidacji szkód na koniec roku
a)	udział reasekuratora
b)	na udziale własnym
VII.	Rezerwy na szkody zaszłe nie zgłoszone (IBNR) bez uwzględnienia rezerw na koszty likwidacji szkód, na koniec roku
a)	udział reasekuratora
b)	na udziale własnym
VIII.	Rezerwy na koszty likwidacji szkód zgłoszonych oszacowanych i nie oszacowanych, na koniec roku
a)	udział reasekuratora
b)	na udziale własnym
IX.	Rezerwy na koszty likwidacji szkód zaszłych nie zgłoszonych (IBNR), na koniec roku
a)	udział reasekuratora
b)	na udziale własnym
X.	Suma odszkodowań i świadczeń brutto oraz rezerw brutto na koniec roku
XI.	Suma rezerw brutto na koniec poprzedniego roku sprawozdawczego
XII.	Przeszacowanie/niedoszacowanie rezerw (XI-X)

9.8 Rezerwy na nie wypłacone odszkodowania i świadczenia według roku zgłoszenia szkody bez świadczeń w formie rent:

9.8.1 Ubezpieczenia bezpośrednie:

Grupa ubezpieczeń: ............. rok zajścia szkody: ..............

Lp.	Wyszczególnienie	Liczba szkód	Wartość
	A	B	C
I.	Odszkodowania i świadczenia wypłacone brutto bez zwrotu regresów i odzysków
a)	odszkodowania i świadczenia wypłacone
b)	koszty likwidacji szkód
1.	w tym: szkody ponownie otwarte brutto:
a(	odszkodowania i świadczenia wypłacone
b)	koszty likwidacji szkód
2.	w tym: koszt likwidacji szkód bez wypłaty odszkodowania
II.	Udział reasekuratora w odszkodowaniach i świadczeniach wypłaconych bez zwrotu regresów i odzysków
a)	odszkodowania i świadczenia wypłacone
b)	koszty likwidacji szkód
III.	Odszkodowania i świadczenia wypłacone na udziale własnym bez zwrotu regresów i odzysków
a)	odszkodowania i świadczenia wypłacone
b)	koszty likwidacji szkód
IV.	Zwroty, regresy i odzyski otrzymane uwzględnione w pozycji odszkodowania i świadczenia
a)	na udziale reasekuratora
b)	na udziale własnym
1.	Zwroty, regresy i odzyski należne z tytułu zawartych umów ubezpieczenia
a)	na udziale reasekuratora
b)	na udziale własnym
V.	Rezerwy na szkody zgłoszone i oszacowane bez uwzględniania rezerw na koszty likwidacji szkód na koniec roku
a)	udział reasekuratora
b)	na udziale własnym
VI.	Rezerwy na szkody zgłoszone i nie oszacowane bez uwzględnienia rezerw na koszty likwidacji szkód na koniec roku
a)	udział reasekuratora
b)	na udziale własnym
VII.	Rezerwy na szkody zaszłe nie zgłoszone (IBNR) bez uwzględnienia rezerw na koszty likwidacji szkód, na koniec roku
a)	udział reasekuratora
b)	na udziale własnym
VIII.	Rezerwy na koszty likwidacji szkód zgłoszonych oszacowanych i nie oszacowanych, na koniec roku
a)	udział reasekuratora
b)	na udziale własnym
IX.	Rezerwy na koszty likwidacji szkód zaszłych nie zgłoszonych (IBNR), na koniec roku
a)	udział reasekuratora
b)	na udziale własnym
X.	Suma odszkodowań i świadczeń brutto oraz rezerw brutto na koniec roku
XI.	Suma rezerw brutto na koniec poprzedniego roku sprawozdawczego
XII.	Przeszacowanie/niedoszacowanie rezerw (XI-X)

9.8.2 Reasekuracja czynna:

Grupa ubezpieczeń: ............. rok zajścia szkody: ..............

Lp.	Wyszczególnienie	Liczba szkód	Wartość
	A	B	C
I.	Odszkodowania i świadczenia wypłacone brutto bez zwrotu regresów i odzysków
a)	odszkodowania i świadczenia wypłacone
b)	koszty likwidacji szkód
1.	w tym: szkody ponownie otwarte brutto
a)	odszkodowania i świadczenia wypłacone
b)	koszty likwidacji szkód
2.	w tym: koszt likwidacji szkód bez wypłaty odszkodowania
II.	Udział reasekuratora w odszkodowaniach i świadczeniach wypłaconych bez zwrotu regresów i odzysków
a)	odszkodowania i świadczenia wypłacone
b)	koszty likwidacji szkód
III.	Odszkodowania i świadczenia wypłacone na udziale własnym bez zwrotu regresów i odzysków
a)	odszkodowania i świadczenia wypłacone
b)	koszty likwidacji szkód
IV.	Zwroty, regresy i odzyski otrzymane uwzględnione w pozycji odszkodowania i świadczenia
a)	na udziale reasekuratora
b)	na udziale własnym
1.	Zwroty, regresy i odzyski należne z tytułu zawartych umów ubezpieczenia
a)	na udziale reasekuratora
b)	na udziale własnym
V.	Rezerwy na szkody zgłoszone i oszacowane bez uwzględniania rezerw na koszty likwidacji szkód na koniec roku
a)	udział reasekuratora
b)	na udziale własnym
VI.	Rezerwy na szkody zgłoszone i nie oszacowane bez uwzględnienia rezerw na koszty likwidacji szkód na koniec roku
a)	udział reasekuratora
b)	na udziale własnym
VII.	Rezerwy na szkody zaszłe nie zgłoszone (IBNR) bez uwzględnienia rezerw na koszty likwidacji szkód, na koniec roku
a)	na udziale reasekuratora
b)	na udziale własnym
VIII.	Rezerwy na koszty likwidacji szkód zgłoszonych oszacowanych i nie oszacowanych, na koniec roku
a)	udział reasekuratora
b)	na udziale własnym
IX.	Rezerwy na koszty likwidacji szkód zaszłych nie zgłoszonych (IBNR), na koniec roku
a)	udział reasekuratora
b)	na udziale własnym
X.	Suma odszkodowań i świadczeń brutto oraz rezerw brutto na koniec roku
XI.	Suma rezerw brutto na koniec poprzedniego roku sprawozdawczego
XII.	Przeszacowanie/niedoszacowanie rezerw (XI-X)

9.9 Rezerwy na nie wypłacone odszkodowania i świadczenia dla świadczeń rentowych:

9.9.1 Ubezpieczenia bezpośrednie:

Grupa ubezpieczeń: ............. rok zajścia szkody: ..............

Lp.	Wyszczególnienie	Liczba szkód	Wartość
	A	B	C
I.	Odszkodowania i świadczenia wypłacone brutto bez zwrotu regresów i odzysków
a)	odszkodowania i świadczenia wypłacone
b)	koszty likwidacji szkód
1.	w tym: szkody ponownie otwarte brutto
a)	odszkodowania i świadczenia wypłacone
b)	koszty likwidacji szkód
2.	w tym: koszt likwidacji szkód bez wypłaty odszkodowania
II.	Udział reasekuratora w odszkodowaniach i świadczeniach wypłaconych bez zwrotu regresów i odzysków
a)	odszkodowania i świadczenia wypłacone
b)	koszty likwidacji szkód
III.	Odszkodowania i świadczenia wypłacone na udziale własnym bez zwrotu regresów i odzysków
a)	odszkodowania i świadczenia wypłacone
b)	koszty likwidacji szkód
IV.	Zwroty, regresy i odzyski otrzymane uwzględnione w pozycji odszkodowania i świadczenia
a)	na udziale reasekuratora
b)	na udziale własnym
1.	Zwroty, regresy i odzyski należne z tytułu zawartych umów ubezpieczenia
a)	na udziale reasekuratora
b)	na udziale własnym
V.	Rezerwy na szkody zgłoszone i oszacowane bez uwzględniania rezerw na koszty likwidacji szkód na koniec roku
a)	udział reasekuratora
b)	na udziale własnym
VI.	Rezerwy na szkody zgłoszone i nie oszacowane bez uwzględnienia rezerw na koszty likwidacji szkód na koniec roku
a)	udział reasekuratora
b)	na udziale własnym
VII.	Rezerwy na szkody zaszłe nie zgłoszone (IBNR) bez uwzględnienia rezerw na koszty likwidacji szkód, na koniec roku
a)	udział reasekuratora
b)	na udziale własnym
VIII.	Rezerwy na koszty likwidacji szkód zgłoszonych oszacowanych i nie oszacowanych, na koniec roku
a)	udział reasekuratora
b)	na udziale własnym
IX.	Rezerwy na koszty likwidacji szkód zaszłych nie zgłoszonych (IBNR), na koniec roku
a)	udział reasekuratora
b)	na udziale własnym
X.	Suma odszkodowań i świadczeń brutto oraz rezerw brutto na koniec roku
XI.	Suma rezerw brutto na koniec poprzedniego roku sprawozdawczego
XII.	Przeszacowanie/niedoszacowanie rezerw (XI-X)

9.9.2 Reasekuracja czynna:

Grupa ubezpieczeń: ............. rok zajścia szkody: ..............

Lp.	Wyszczególnienie	Liczba szkód	Wartość
	A	B	C
I.	Odszkodowania i świadczenia wypłacone brutto bez zwrotu regresów i odzysków
a)	odszkodowania i świadczenia wypłacone
b)	koszty likwidacji szkód
1.	w tym: szkody ponownie otwarte brutto
a)	odszkodowania i świadczenia wypłacone
b)	koszty likwidacji szkód
2.	w tym: koszt likwidacji szkód bez wypłaty odszkodowania
II.	Udział reasekuratora w odszkodowaniach i świadczeniach wypłaconych bez zwrotu regresów i odzysków
a)	odszkodowania i świadczenia wypłacone
b)	koszty likwidacji szkód
III.	Odszkodowania i świadczenia wypłacone na udziale własnym bez zwrotu regresów i odzysków
a)	odszkodowania i świadczenia wypłacone
b)	koszty likwidacji szkód
IV.	Zwroty, regresy i odzyski otrzymane uwzględnione w pozycji odszkodowania i świadczenia
a)	na udziale reasekuratora
b)	na udziale własnym
1.	Zwroty, regresy i odzyski należne z tytułu zawartych umów ubezpieczenia
a)	na udziale reasekuratora
b)	na udziale własnym
V.	Rezerwy na szkody zgłoszone i oszacowane bez uwzględniania rezerw na koszty likwidacji szkód na koniec roku
a)	udział reasekuratora
b)	na udziale własnym
VI.	Rezerwy na szkody zgłoszone i nie oszacowane bez uwzględnienia rezerw na koszty likwidacji szkód na koniec roku
a)	udział reasekuratora
b)	na udziale własnym
VII.	Rezerwy na szkody zaszłe nie zgłoszone (IBNR) bez uwzględnienia rezerw na koszty likwidacji szkód, na koniec roku
a)	udział reasekuratora
b)	na udziale własnym
VIII.	Rezerwy na koszty likwidacji szkód zgłoszonych oszacowanych i nie oszacowanych, na koniec roku
a)	udział reasekuratora
b)	na udziale własnym
IX.	Rezerwy na koszty likwidacji szkód zaszłych nie zgłoszonych (IBNR), na koniec roku
a)	udział reasekuratora
b)	na udziale własnym
X.	Suma odszkodowań i świadczeń brutto oraz rezerw brutto na koniec roku
XI.	Suma rezerw brutto na koniec poprzedniego roku sprawozdawczego
XII.	Przeszacowanie/niedoszacowanie rezerw (XI-X)

X. Lokaty:

10.1 Zestawienie lokat:

Lp.	Wyszczególnienie (I)	Wartość nabycia	Wartość bieżąca	Wartość bilansowa
				lokat krótkoterminowych	lokat długoterminowych	razem
	A	B	C	D	E	F
A.	Nieruchomości (1+2+3+4)
a)	krajowe
b)	zagraniczne
1.	grunty własne
a)	w tym na własne potrzeby
2.	budynki i budowle
a)	w tym na własne potrzeby
3.	inwestycje budowlane
a)	w tym na własne potrzeby
4.	zaliczki na poczet inwestycji
a)	w tym na własne potrzeby

Lp.	Wyszczególnienie (II)	Wartość nabycia	Wartość bieżąca	Wartość bilansowa
				lokat krótkoterminowych	lokat długoterminowych	razem
	A	B	C	D	E	F
B.	Lokaty w jednostkach zależnych i stowarzyszonych (I+II+III)
a)	krajowe
b)	zagraniczne
I.	Akcje i udziały w jednostkach zależnych i stowarzyszonych (1+2)
a)	krajowe
b)	zagraniczne
1.	Akcje dopuszczone do publicznego obrotu:
a)	akcje notowane na giełdzie
b)	akcje nie notowane na giełdzie
2.	Akcje i udziały nie dopuszczone do publicznego obrotu
II.	Pożyczki dla jednostek zależnych i stowarzyszonych (1+2+3)
a)	udzielone podmiotom krajowym
b)	udzielone podmiotom zagranicznym
1.	Pożyczki hipoteczne
2.	Pożyczki pod zastaw praw wynikających z umowy ubezpieczenia na życie
3.	Pozostałe pożyczki
III.	Dłużne papiery wartościowe emitowane przez podmioty zależne i stowarzyszone (1+2)
a)	emitowane przez podmioty krajowe
b)	emitowane przez podmioty zagraniczne
1.	Dłużne papiery wartościowe emitowane przez podmioty zależne i stowarzyszone notowane na giełdzie
2.	Dłużne papiery wartościowe emitowane przez podmioty zależne i stowarzyszone nie notowane na giełdzie
IV.	Pozostałe lokaty
a)	krajowe
b)	zagraniczne

Lp.	Wyszczególnienie (III)	Wartość nabycia	Wartość bieżąca	Wartość bilansowa
				lokat krótkoterminowych	lokat długoterminowych	razem
	A	B	C	D	E	F
C.	Inne lokaty finansowe (I+II+III+IV+V+VI+VII+VIII+IX+X+XI+XII)
a)	krajowe
b)	zagraniczne
I.	Akcje i udziały (1+2)
a)	emitowane przez podmioty krajowe
b)	emitowane przez podmioty zagraniczne
1.	Akcje dopuszczone do publicznego obrotu
a)	akcje notowane na giełdzie
b)	akcje nie notowane na giełdzie
2.	Akcje i udziały nie dopuszczone do publicznego obrotu
II.	Jednostki uczestnictwa w funduszach powierniczych (1)
a)	krajowych
b)	zagranicznych
1.	Jednostki uczestnictwa w funduszach powierniczych
a)	zamkniętych
b)	otwartych
c)	innych
III.	Instrumenty pochodne
a)	krajowe
b)	zagraniczne
IV.	Pozostałe papiery wartościowe o zmiennej kwocie dochodu
a)	krajowe
b)	zagraniczne

Lp.	Wyszczególnienie (IV)	Wartość nabycia	Wartość bieżąca	Wartość bilansowa
				lokat krótkoterminowych	lokat długoterminowych	razem
	A	B	C	D	E	F
V.	Dłużne papiery wartościowe i inne papiery wartościowe o stałej kwocie dochodu (1+2)
a)	krajowe
b)	zagraniczne
1.	Dłużne papiery wartościowe i inne papiery wartościowe o stałej kwocie dochodu notowane na giełdzie
a)	emitowane przez Skarb Państwa
b)	emitowane przez instytucje komunalne
c)	emitowane przez pozostałe podmioty
2.	Dłużne papiery wartościowe i inne papiery wartościowe o stałej kwocie dochodu nie notowane na giełdzie
a)	emitowane przez Skarb Państwa
b)	emitowane przez instytucje komunalne
c)	emitowane przez pozostałe podmioty
VI.	Udziały we wspólnych przedsięwzięciach
a)	krajowe
b)	zagraniczne
VII.	Pożyczki hipoteczne
a)	krajowe
b)	zagraniczne
VIII.	Pozostałe pożyczki (1+2)
a)	krajowe
b)	zagraniczne
1.	Pożyczki pod zastaw praw wynikających z umowy ubezpieczenia na życie
2.	Inne pożyczki

Lp.	Wyszczególnienie (V)	Wartość nabycia	Wartość bieżąca	Wartość bilansowa
				lokat krótkoterminowych	lokat długoterminowych	razem
	A	B	C	D	E	F
IX.	Lokaty terminowe w instytucjach finansowych
a)	krajowe
b)	zagraniczne
X.	Pozostałe lokaty
a)	krajowe
b)	zagraniczne
D.	Należności depozytowe od cedentów
a)	krajowe
b)	zagraniczne
	Razem lokaty
a)	krajowe
b)	zagraniczne

10.2 (skreślony)

10.3 Zestawienie przychodów i kosztów działalności lokacyjnej:

Lp.	Wyszczególnienie I	Przychody z lokat			Koszty działalności lokacyjnej
		przychody z lokat	wynik dodatni ze sprzedaży lokat	wynik dodatni z rewaloryzacji lokat	koszty lokat	wynik ujemny ze sprzedaży lokat	wynik ujemny z rewaloryzacji lokat
	A	B	C	D	E	F	G
A.	Nieruchomości
a)	krajowe
b)	zagraniczne
B.	Lokaty w jednostkach zależnych i stowarzyszonych
a)	krajowe
b)	zagraniczne
I.	Akcje i udziały w jednostkach zależnych i stowarzyszonych
a)	krajowe
b)	zagraniczne
II.	Pożyczki dla jednostek zależnych i stowarzyszonych
a)	udzielone podmiotom krajowym
b)	udzielone podmiotom zagranicznym
III.	Dłużne papiery wartościowe emitowane przez podmioty zależne i stowarzyszone
a)	emitowane przez podmioty krajowe
b)	emitowane przez podmioty zagraniczne
IV.	Pozostałe lokaty
a)	krajowe
b)	zagraniczne
C.	Inne lokaty finansowe
a)	krajowe
b)	zagraniczne
I.	Akcje i udziały
a)	emitowane przez podmioty krajowe
b)	emitowane przez podmioty zagraniczne
II.	Jednostki uczestnictwa w funduszach powierniczych
a)	krajowych
b)	zagranicznych

Lp.	Wyszczególnienie II	Przychody z lokat			Koszty działalności lokacyjnej
		przychody z lokat	wynik dodatni ze sprzedaży lokat	wynik dodatni z rewaloryzacji lokat	koszty lokat	wynik ujemny ze sprzedaży lokat	wynik ujemny z rewaloryzacji lokat
	A	B	C	D	E	F	G
III.	Instrumenty pochodne
a)	krajowe
b)	zagraniczne
IV.	Pozostałe papiery wartościowe o zmiennej kwocie dochodu
a)	krajowe
b)	zagraniczne
V.	Dłużne papiery wartościowe i inne papiery wartościowe o stałej kwocie dochodu
a)	krajowe
b)	zagraniczne
VI.	Udziały we wspólnych przedsięwzięciach
a)	krajowe
b)	zagraniczne
VII.	Pożyczki hipoteczne
a)	krajowe
b)	zagraniczne
VIII.	Pozostałe pożyczki
a)	krajowe
b)	zagraniczne
1.	Pożyczki pod zastaw praw wynikających z umowy ubezpieczenia na życie
2.	Inne pożyczki
IX.	Lokaty terminowe w instytucjach finansowych
a)	krajowe
b)	zagraniczne
X.	Pozostałe lokaty
a)	krajowe
b)	zagraniczne
XI.	Wierzytelności
a)	wobec Skarbu Państwa
b)	wobec instytucji komunalnych
c)	pozostałe wierzytelności
D.	Należności depozytowe od cedentów
a)	krajowe
b)	zagraniczne
	Razem lokaty:
a)	krajowe
b)	zagraniczne

10.4 Zapadalność lokat:

Lp.	Treść:	Do 1 miesiąca	Pow. 1 mies. do 6 mies.	Pow. 6 mies. do 1 roku	Pow. 1 roku do 5 lat	Powyżej 5 lat	Przeterminowane, ale nie przedawnione
	A	B	C	D	E	F	G
I.	Pożyczki
1.	pożyczki hipoteczne
a)	dla jednostek zależnych i stowarzyszonych
b)	dla pozostałych jednostek
2.	pożyczki pod zastaw praw wynikających z umowy ubezpieczenia na życie, w tym
a)	dla jednostek zależnych i stowarzyszonych
b)	dla pozostałych jednostek
3.	pozostałe pożyczki
a)	dla jednostek zależnych i stowarzyszonych
b)	dla pozostałych jednostek
II.	Dłużne papiery wartościowe
1.	obligacje
a)	emitowane przez jednostki zależne i stowarzyszone
b)	emitowane przez pozostałe jednostki
2.	bony
a)	emitowane przez jednostki zależne i stowarzyszone
b)	emitowane przez pozostałe jednostki
3.	weksle komercyjne
a)	emitowane przez jednostki zależne i stowarzyszone
b)	emitowane przez pozostałe jednostki
III.	Depozyty bankowe
a)	w banku zależnych i stowarzyszonych
b)	w pozostałych bankach

10.5. Wykaz akcji dopuszczonych do publicznego obrotu

Lp.	nazwa podmiotu	identyfikator giełdowy	liczba akcji	wartość nabycia	wartość bieżąca	wartość bilansowa	% kapitału podstawowego	% głosów na WZA	wartość stanowiąca pokrycie rezerw
	A	B	C	D	E	F	G	H	I

10.6. Wykaz udziałów i akcji nie dopuszczonych do publicznego obrotu

Lp.	nazwa podmiotu	rodzaj zależności	liczba akcji/udziałów	wartość nominalna	wartość nabycia	wartość bilansowa	% kapitału podstawowego	% głosów na WZA/WZW	wartość stanowiąca pokrycie rezerw
	A	B	C	D	E	F	G	H	I

Lp.	nazwa podmiotu dalszy ciąg tabeli	wynik finansowy podmiotu w roku poprzednim	dywidendy należne	dywidendy otrzymane	nazwa zbywcy akcji, udziałów	rodzaj powiązań ze zbywcą akcji, udziałów
	A	J	K	L	M	N

10.7. Wykaz nieruchomości zakładu ubezpieczeń

Lp.	opis nieruchomości	nr księgi wieczystej	wartość brutto	umorzenie	wartość bilansowa	Wartość w części wykorzystywanej na własne potrzeby	wartość obciążeń hipoteki na dzień bilansowy	służebności	data ostatniej oceny dokonanej przez biegłego	wartość stanowiąca pokrycie rezerw
	A	B	C	D	E	F	G	H	I	J
I.	Grunty własne
II.	Budynki i budowle
III.	Inwestycje budowlane

10.8. (skreślony)

10.9. Dłużne papiery wartościowe emitowane przez inne jednostki niż Skarb Państwa w podziale na emitentów

Lp.	Nazwa emitenta	nazwa gwaranta	nazwa papieru wartościowego	liczba papierów	termin wykupu papieru wartościowego	wartość nabycia	wartość wykupu	wartość bieżąca	wartość bilansowa	wartość stanowiąca pokrycie rezerw
	A	B	C	D	E	F	G	H	I	J
I.	jednostki samorządu terytorialnego
1.
2.
...
II.	pozostałe jednostki
1.
2.
...

10.10. Jednostki uczestnictwa i certyfikaty inwestycyjne funduszy inwestycyjnych

Lp.	nazwa funduszu	rodzaj funduszu	ilość jednostek lub certyfikatów	wartość jednostki, certyfikatu	wartość nabycia	wartość bieżąca	wartość bilansowa	wartość stanowiąca pokrycie rezerw
	A	B	C	D	E	F	G	H
I.	Jednostki uczestnictwa
1.
2.
...
II.	Certyfikaty inwestycyjne
1.
2.
...

10.11. Wykaz pożyczek hipotecznych

Lp.	nazwa pożyczkobiorcy	wartość udzielonych pożyczek	termin spłaty pożyczki	wartość bilansowa pożyczek	wartość pożyczek stanowiąca pokrycie rezerw	wartość zabezpieczeń ustanowionych na rzecz zakładu ubezpieczeń	wartość innych obciążeń ustanowionych na pożyczce
	A	B	C	D	E	F	G

10.12. Wykaz banków, w których zakład ubezpieczeń posiada depozyty bankowe

Lp.	nazwa banku	wartość bilansowa depozytów w banku	% ogółem depozytów bankowych	wartość kapitałów własnych banku	udział wartości depozytów do kapitałów własnych banku	wartość depozytów stanowiących pokrycie rezerw
	A	B	C	D	E	F

XI. Informacja o pozycjach pozabilansowych:

11.1 Należności warunkowe z tytułu:

Lp.	Wyszczególnienie	Rok poprzedni	Rok bieżący
	A	B	C
I.	Weksli akceptowanych i indosowanych
a)	od podmiotów zależnych
b)	od podmiotów stowarzyszonych
c)	od podmiotu dominującego
d)	od pozostałych podmiotów
II.	Otrzymanych gwarancji i poręczeń
a)	od podmiotów zależnych
b)	od podmiotów stowarzyszonych
c)	od podmiotu dominującego
d)	od pozostałych podmiotów
III.	Należności umorzone, ale nie przedawnione
a)	od podmiotów zależnych
b)	od podmiotów stowarzyszonych
c)	od podmiotu dominującego
d)	od pozostałych podmiotów
IV.	Inne
a)	od podmiotów zależnych
b)	od podmiotów stowarzyszonych
c)	od podmiotu dominującego
d)	od pozostałych podmiotów
	Razem należności warunkowe

11.2. Zobowiązania warunkowe z tytułu:

Lp.	Wyszczególnienie	Rok poprzedni	Rok bieżący
	A	B	C
I.	weksli akceptowanych i indosowanych
a)	wobec podmiotów zależnych
b)	wobec podmiotów stowarzyszonych
c)	wobec podmiotu dominującego
d)	wobec pozostałych podmiotów
II.	udzielonych gwarancji i poręczeń
a)	wobec podmiotów zależnych
b)	wobec podmiotów stowarzyszonych
c)	wobec podmiotu dominującego
d)	wobec pozostałych podmiotów
III.	udzielonych gwarancji objęcia emisji akcji spółek
a)	wobec podmiotów zależnych
b)	wobec podmiotów stowarzyszonych
c)	wobec podmiotu dominującego
d)	wobec pozostałych podmiotów
IV.	roszczeń spornych, nie uznanych przez zakład ubezpieczeń, a skierowanych przez wierzycieli na drogę postępowania sądowego
V.	zobowiązań zabezpieczonych na aktywach lub przychodach zakładu ubezpieczeń, w tym
a)	zobowiązań zabezpieczonych na aktywach stanowiących pokrycie rezerw techniczno - ubezpieczeniowych
VI.	innych zobowiązań warunkowych
a)	wobec podmiotów zależnych
b)	wobec podmiotów stowarzyszonych
c)	wobec podmiotu dominującego
d)	wobec pozostałych podmiotów
	razem zobowiązania warunkowe

11.3. Zabezpieczenia oraz aktywa z zobowiązaniem odsprzedaży

Lp.	Wyszczególnienie	Rok poprzedni	Rok bieżący
	A	B	C
I.	Zabezpieczenia z tytułu reasekuracji ustanowione na rzecz zakładu ubezpieczeń
II.	Zabezpieczenia z tytułu reasekuracji ustanowione przez zakład ubezpieczeń na rzecz cedentów
III.	Zabezpieczenia ustanowione na aktywach zakładu ubezpieczeń
a)	zabezpieczenia ustanowione na aktywach stanowiących pokrycie rezerw techniczno- ubezpieczeniowych
IV.	Aktywa zakładu ubezpieczeń z zobowiązaniem odsprzedaży
a)	akcje, udziały
b)	dłużne papiery wartościowe
c)	pozostałe aktywa

11.4 Obce rzeczowe składniki majątku oraz obce wartości niematerialne i prawne nie ujęte w aktywach bilansu:

Lp.	Wyszczególnienie	Rok poprzedni	Rok bieżący
	A	B	C
I.	Dzierżawa
II.	Zastaw
III.	Pozostałe
Razem

XII. Aktywa i pasywa w walutach obcych:

12.1. Aktywa w walutach obcych:

Lp.	Waluta	Kurs na dzień sprawozdania	Lokaty ogółem	Lokaty związane z funduszem ubezpieczeniowym	Inne aktywa	Razem (w walutach obcych)	Razem (w polskich złotych)
	A	B	C	D	E	F	G
Razem

12.2 Pasywa w walutach obcych:

Lp.	Waluta	Kurs na dzień sprawozdania	Fundusz ubezpieczeniowy	Inne pasywa	Razem (w walutach obcych)	Razem (w polskich złotych)
	A	B	C	D	E	F
Razem

XIII. Składka i odszkodowania:

13.1 Składka przypisana brutto według grup ubezpieczeń:

Lp.	Grupa ubezpieczeń	Składka przypisana brutto			Udział reasekuratorów w składce z ubezpieczeń bezpośrednich	Udział retrocesjonariuszy w składce
		z ubezpieczeń bezpośrednich	z reasekuracji czynnej	razem
	A	B	C	D	E	F
Razem

13.2. Zestawienie składek i odszkodowań w ubezpieczeniach obowiązkowych i ubezpieczeniu Zielona Karta

Lp.	Wyszczególnienie	Liczba polis	Składka przypisana brutto	Udział reasekuratorów w składce	Składka zainkasowana brutto	Odszkodowania i świadczenia wypłacone brutto	Udział reasekuratorów w odszkodowaniach i świadczeniach	Liczba szkód zgłoszonych	Liczba szkód zlikwidowanych	Wartość rezerwy na nie wypłacone odszkodowania i świadczenia	Udział reasekuratorów w rezerwie na nie wypłacone odszkodowania i świadczenia
	A	B	C	D	E	F	G	H	I	J	K
1.	Ubezpieczenie OC posiadaczy pojazdów mechanicznych za szkody powstałe w związku z ruchem tych pojazdów
2.	Ubezpieczenie budynków wchodzących w skład gospodarstwa rolnego od ognia i innych zdarzeń losowych
3.	Ubezpieczenie OC rolników z tytułu prowadzenia gospodarstwa rolnego
4.	Inne ubezpieczenia na mocy obowiązujących ustaw lub ratyfikowanych przez Rzeczpospolitą Polską umów międzynarodowych, w tym:
I.	ubezpieczenia obowiązkowe, których ogólne warunki ubezpieczeń określa minister właściwy do spraw instytucji finansowych:
a)	ubezpieczenie OC podmiotów wykonujących doradztwo podatkowe za szkody wyrządzone przy wykonywaniu czynności doradztwa podatkowego
b)	ubezpieczenie OC podmiotu przyjmującego zamówienie na świadczenia zdrowotne za szkody wyrządzone przy udzielaniu tych świadczeń
c)	ubezpieczenie od odpowiedzialności cywilnej adwokatów
d)	ubezpieczenie od odpowiedzialności cywilnej notariuszy
e)	ubezpieczenie od odpowiedzialności cywilnej radców prawnych
II.	pozostałe ubezpieczenia obowiązkowe, których ogólne warunki ubezpieczeń określają zakłady ubezpieczeń
	Razem (1+2+3+4)
	Ubezpieczenie Zielona Karta

XIV. Informacja dotycząca kosztów prowadzonej działalności ubezpieczeniowej:

14.1 Zestawienie kosztów administracyjnych:

Lp.	Wyszczególnienie	Rok poprzedni	Rok bieżący
	A	B	C
1.	Zużycie materiałów
2.	Zużycie energii
3.	Usługi obce
4.	Wynagrodzenia
5.	Obciążenia wynagrodzeń
6.	Świadczenia na rzecz pracowników
7.	Amortyzacja
8.	Inne koszty administracyjne
Razem

14.2. Informacja o kosztach akwizycji

Lp.	Wyszczególnienie	Rok poprzedni	Rok bieżący
	A	B	C
1.	Wynagrodzenia zaliczane do kosztów akwizycji
2.	Narzuty na wynagrodzenia
3.	Prowizje
3.1.	z działalności bezpośredniej
a)	brokerzy
b)	agenci
3.2.	z reasekuracji czynnej
4.	Pozostałe koszty akwizycji
	Razem (1+2+3+4)

14.3 Informacja o pozostałych kosztach technicznych:

Lp.	Wyszczególnienie	Rok poprzedni	Rok bieżący
	A	B	C
1.	Ubezpieczeniowy Fundusz Gwarancyjny
2.	Rzecznik Ubezpieczonych
3.	Koszty nadzoru ubezpieczeniowego
4.	Polska Izba Ubezpieczeń
5.	Odpisy na fundusz prewencyjny
6.	Komendant Główny Straży Pożarnej
7.	Pozostałe
Razem

XV. Powiązania kapitałowe zakładu ubezpieczeń:

15.1 Wykaz jednostek dominujących nad zakładem ubezpieczeń:

Lp.

Typ jednostki dominującej

Nazwa jednostki dominującej w stosunku do zakładu ubezpieczeń

Przedmiot przedsięwzięcia

Udział w kapitale podstawowym zakładu ubezpieczeń

Udział zakładu w kapitale podstawowym jednostki dominującej

Forma dominacji

Siedziba jednostki dominującej

zależność

stowarzyszenie

A

B

C

D

E

F

G

H

a)

b)

c)

d)

e)

f)

15.2 Wykaz jednostek zależnych i stowarzyszonych:

Lp.	Typ jednostki zależnej/stowarzyszonej	Nazwa jednostki zależnej/stowarzyszonej z zakładem ubezpieczeń	Przedmiot przedsięwzięcia	Udział w kapitale podstawowym jednostki zależnej	Udział jednostki zależnej/stowarzyszonej w kapitale podstawowym zakładu ubezpieczeń	Forma dominacji przez zakład ubezpieczeń
						zależność				stowarzyszenie
	A	B	C	D	E	F				G
						a)	b)	c)	d)	e)	f)

Lp.	Kraj ulokowania kapitału	Siedziba jednostki zależnej lub stowarzyszonej	Kapitał
			razem	podstawowy	należne, lecz nie wniesione wkłady na poczet kapitału podstawowego	zapasowy	rezerwowy	nie podzielony wynik z lat ubiegłych	wynik finansowy netto
	H	I	J	K	L	M	N	O	P

15.3 Należności w grupie kapitałowej:

Lp.	Wyszczególnienie	Od jednostek
		dominujących		zależnych		stowarzyszonych
		rok poprzedni	rok bieżący	rok poprzedni	rok bieżący	rok poprzedni	rok bieżący
	A	B	C	D	E	F	G
I.	Z tytułu ubezpieczeń bezpośrednich
1.	od ubezpieczających
2.	od pośredników ubezpieczeniowych
3.	pozostałe
II.	Z tytułu reasekuracji:
1.	biernej
2.	czynnej
III.	Pozostałe należności i roszczenia
1.	od podmiotów gospodarczych
2.	pozostałe
Razem

15.4 Zobowiązania w grupie kapitałowej:

Lp.	Rodzaj zobowiązania	Wobec jednostek
		dominujących		zależnych		stowarzyszonych
		rok poprzedni	rok bieżący	rok poprzedni	rok bieżący	rok poprzedni	rok bieżący
	A	B	C	D	E	F	G
I.	Z tytułu ubezpieczeń bezpośrednich
1.	wobec ubezpieczających
2.	wobec pośredników ubezpieczeniowych
3.	pozostałe
II.	Z tytułu reasekuracji:
1.	biernej
2.	czynnej
III.	Pozostałe należności i roszczenia
1.	wobec podmiotów gospodarczych
2.	pozostałe
Razem

XVI. Wykaz postępowań przeciwko zakładowi ubezpieczeń:

16.1 Dotyczące umów ubezpieczenia zawartych przez zakład ubezpieczeń:

16.1.A. Sprawy zakończone:

Lp.	Grupa ubezpieczeń	Liczba spraw	Całkowite uznanie roszczenia	Nie uznanie roszczenia	Częściowe uznanie roszczenia	Kwota zasądzonych roszczeń	Zasądzone koszty procesów
	A	B	C	D	E	F	G

16.1.B. Sprawy w toku:

Lp.	Grupa ubezpieczeń	Liczba spraw ogółem	Wartość przedmiotu sporu	Utworzona przez zakład ubezpieczeń rezerwa na roszczenie
	A	B	C	D

16.2 Inne sprawy:

16.2.A Sprawy zakończone:

Lp.	Liczba spraw ogółem	Całkowite uznanie roszczenia	Nie uznanie roszczenia	Częściowe uznanie roszczenia	Kwota zasądzonych roszczeń	Zasądzone koszty procesów
	A	B	C	D	E	F

16.2.B Sprawy w toku:

Lp.	Rok złożenia pozwu	Liczba spraw ogółem	Wartość przedmiotu sporu	Utworzona przez zakład ubezpieczeń rezerwa na roszczenie
	A	B	C	D

XVII. Roszczenia regresowe:

17.1 Sprawy zakończone:

Lp.	Grupa ubezpieczeń	Liczba spraw ogółem	Całkowite uznanie roszczenia	Nie uznanie roszczenia	Wartość przedmiotu sporu	Częściowe uznanie roszczenia	Kwota zasądzonych roszczeń
	A	B	C	D	E	F	G

17.2 Sprawy w toku:

Lp.	Grupa ubezpieczeń	Liczba spraw ogółem	Wartość przedmiotu sporu
	A	B	C

XVIII. Informacja na temat reasekuracji biernej zakładu ubezpieczeń:

18.1 Wykaz największych ryzyk ubezpieczonych:

Wartość limitu 25% kapitałów własnych i rezerw techniczno-ubezpieczeniowych
Lp.	Opis ryzyka	Suma ubezpieczenia od pojedynczego ryzyka
		brutto	na udziale własnym
	A	B	C

18.2 Wykaz reasekuratorów:

15% składki przypisanej brutto z ubezpieczeń bezpośrednich
Lp.	Pełna nazwa reasekuratora	Kraj siedziby reasekuratora	Związek z zakładem ubezpieczeń	Udział reasekuratora w składce przypisanej w roku sprawozdawczym	Udział reasekuratora w odszkodowaniach i świadczeniach w roku sprawozdawczym	Kwota należności od reasekuratora na koniec roku	Kwota zobowiązań wobec reasekuratora na koniec roku
	A	B	C	D	E	F	G

18.3 Reasekuracja w grupach przedsiębiorstw kapitałowych:

Limit 20% składki przypisanej brutto z ubezpieczeń bezpośrednich
Lp.	Reasekuratorzy według przynależności do grupy przedsiębiorstw	Kraj	Udział reasekuratorów w składce przypisanej brutto
			wartość	%
	A	B	C	D
	Grupa przedsiębiorstw nr 1
	Razem grupa nr 1
	Grupa przedsiębiorstw nr 2
	Razem grupa nr 2
	Razem wszystkie grupy

18.4 Udział reasekuratorów z jednego kraju w składce przypisanej brutto:

Limit 25% składki przypisanej brutto z ubezpieczeń bezpośrednich
Lp.	Kraj	Udział reasekuratorów w składce przypisanej roku sprawozdawczego
		wartość	%
	A	B	C

XIX. Informacja o umowach zawartych z członkami Rady Nadzorczej, Zarządu oraz właścicielami zakładu ubezpieczeń:

19.1 Umowy ubezpieczenia zawarte na warunkach odmiennych od standardowych:

Lp.	Wyszczególnienie	Ilość	Wartość
	A	B	C
I.	Zarząd (razem I1+I2)
1.	członkowie zarządu
2.	osoby ze wspólnego gospodarstwa domowego
II.	Rada Nadzorcza (razem II1+II2)
1.	członkowie rady nadzorczej
2.	osoby ze wspólnego gospodarstwa domowego
III.	Właściciele zakładu ubezpieczeń (razem III1+III2)
1.	właściciele zakładu ubezpieczeń
2.	osoby ze wspólnego gospodarstwa domowego

19.2 Udzielone pożyczki hipoteczne:

Lp.	Wyszczególnienie	Ilość	Wartość
	A	B	C
I.	Zarząd (razem I1+I2)
1.	członkowie zarządu
2.	osoby ze wspólnego gospodarstwa domowego
II.	Rada Nadzorcza (razem II1+II2)
1.	członkowie rady nadzorczej
2.	osoby ze wspólnego gospodarstwa domowego
III.	Właściciele zakładu ubezpieczeń (razem III1+III2)
1.	właściciele zakładu ubezpieczeń
2.	osoby ze wspólnego gospodarstwa domowego

19.3 Inne pożyczki:

Lp.	Wyszczególnienie	Ilość	Wartość
	A	B	C
I.	Zarząd (razem I1+I2)
1.	członkowie zarządu
2.	osoby ze wspólnego gospodarstwa domowego
II.	Rada Nadzorcza (razem II1+II2)
1.	członkowie rady nadzorczej
2.	osoby ze wspólnego gospodarstwa domowego
III.	Właściciele zakładu ubezpieczeń (razem III1+III2)
1.	właściciele zakładu ubezpieczeń
2.	osoby ze wspólnego gospodarstwa domowego

19.4 Pozostałe umowy:

Lp.	Wyszczególnienie	Ilość	Wartość
	A	B	C
I.	Zarząd (razem I1+I2)
1.	członkowie zarządu
2.	osoby ze wspólnego gospodarstwa domowego
II.	Rada Nadzorcza (razem II1+II2)
1.	członkowie rady nadzorczej
2.	osoby ze wspólnego gospodarstwa domowego
III.	Właściciele zakładu ubezpieczeń (razem III1+III2)
1.	właściciele zakładu ubezpieczeń
2.	osoby ze wspólnego gospodarstwa domowego

XX. Margines wypłacalności:

20.1 Wyliczenie marginesu wypłacalności na bazie składek:

Lp.	Wyszczególnienie	Rok poprzedni	Rok bieżący
	A	B	C
1.	Składka przypisana brutto z ubezpieczeń bezpośrednich i reasekuracji czynnej w okresie ostatnich 12 miesięcy (lub w okresie całej działalności, gdy zakład prowadzi działalność krócej niż rok)
2.	Zbiór składki przypisanej z ubezpieczeń bezpośrednich i reasekuracji czynnej (G)
3.	Równowartość 10.000.000 ECU w zł wg kursu średniego walut obcych w tabeli kursów NBP nr roku sprawozdawczego (P1)
4.	Zbiór składki przypisanej do wysokości P1
5.	Zbiór składki przypisanej pod wartość P1
6.	Odszkodowania i świadczenia brutto wypłacone w okresie ostatnich 12 miesięcy (lub w okresie całej działalności, gdy zakład prowadzi działalność krócej niż rok) pomniejszone o zwroty, regresy i odzyski
7.	Rezerwa na nie wypłacone odszkodowania i świadczenia brutto na koniec okresu ostatnich 12 miesięcy (lub na koniec okresu całej działalności, gdy zakład prowadzi działalność krócej niż rok)
8.	Rezerwa na nie wypłacone odszkodowania i świadczenia brutto na początek okresu ostatnich 12 miesięcy (lub zero, gdy zakład prowadzi działalność krócej niż rok)
9.	Suma przejściowa 6+7-8
10	Udział reasekuratorów w odszkodowaniach i świadczeniach z poz. 6
11.	Udział reasekuratorów w rezerwie w poz. 7
12.	Udział reasekuratora w rezerwie w poz. 8
13.	Suma przejściowa 10+11-12
14.	Odszkodowania i świadczenia na udziale własnym ze zmianą stanu rezerw na nie wypłacone odszkodowania i świadczenia na udziale własnym
15.	Współczynnik reasekuracyjny w % 14/9
16.	Maksimum z wartości 50% i poz. 15
17.	Margines wypłacalności obliczony na bazie składek (4*18%+5*16%)*16

20.2 Wyliczenie marginesu wypłacalności na bazie przeciętnej rocznej kwoty odszkodowań:

Lp.	Wyszczególnienie	Rok poprzedni	Rok bieżący
	A	B	C
1.	Składka przypisana brutto w okresie ostatnich 12 miesięcy z ubezpieczeń ryzyka burzy, gradu i mrozu
2.	Składka przypisana w okresie ostatnich 12 miesięcy z ubezpieczeń kredytu
3.	Składka przypisana brutto z ubezpieczeń bezpośrednich i reasekuracji czynnej w okresie ostatnich 12 miesięcy
4.	Wskaźnik udziału ubezpieczeń ryzyka burzy, gradu i mrozu w % 1/3
5.	Wskaźnik udziału ubezpieczeń kredytu w % 2/3
6.	Długość rozpatrywanego okresu (36 lub 94 ostatnie miesiące lub okres całej działalności)
7.	Odszkodowania i świadczenia wypłacone w rozpatrywanym okresie, pomniejszone o zwroty, regresy i odzyski
8.	Rezerwa na nie wypłacone odszkodowania i świadczenia brutto na koniec okresu rozpatrywanego
9.	Rezerwa na nie wypłacone odszkodowania i świadczenia brutto na koniec okresu rozpatrywanego
10.	Suma przejściowa 7+8+9
11.	Przeciętna kwota odszkodowań (10/6)*dwanaście
12.	Przeciętna roczna kwota odszkodowań za okres ostatnich 3 lub 7 lat obrotowych
13.	Współczynnik oznaczający przeciętną sumę odszkodowań (J) poz. 11 lub 12, gdy nie jest możliwe ustalenie wielkości rezerwy na nie wypłacone odszkodowania i świadczenia
14.	Równowartość w zł. 7.000.000 ECU wg kursu średniego walut obcych w tabeli kursów NBP nr 1 roku sprawozdawczego (P2)
15.	Przeciętna suma odszkodowań do wysokości P2
16.	Przeciętna suma odszkodowań powyżej wysokości P2
17.	Współczynnik reasekuracji (H) poz. 16 z formularza 20.1
18.	Margines wypłacalności obliczony na bazie przeciętnej rocznej kwoty odszkodowań MW2 (15*26%+16*23%)*17

XXI. Deklaracja wypłacalności:

21.1. Wyliczenie środków własnych na pokrycie marginesu wypłacalności

Lp.	Wyszczególnienie	Rok poprzedni	Rok bieżący
	A	B	C
1.	Aktywa zakładu ubezpieczeń
2.	Aktywa przeznaczone na pokrycie: - zobowiązań podporządkowanych
3.	- rezerw techniczno-ubezpieczeniowych
4.	- rezerw techniczno - ubezpieczeniowych dla ubezpieczeń na życie, jeżeli ryzyko lokaty ponosi ubezpieczający
5.	- pozostałych rezerw
6.	- zobowiązań depozytowych wobec reasekuratorów
7.	- pozostałych zobowiązań i funduszy specjalnych
8.	- rozliczeń międzyokresowych biernych i przychodów przyszłych okresów
9.	- wszelkich innych zobowiązań zakładu ubezpieczeń, nie uwzględnionych w lp. 2-8
10.	Aktywa przeznaczone na pokrycie wszelkich przewidywanych zobowiązań (2+3+4+5+6+7+8+9)
11.	Koszty organizacji poniesione przy założeniu lub późniejszym rozszerzeniu spółki akcyjnej
12.	Wartość firmy
13.	inne wartości niematerialne i prawne
14.	Zaliczki na poczet wartości niematerialnych i prawnych
15.	Wartość nabytego użytkowania wieczystego i spółdzielczego własnościowego prawa do lokalu mieszkalnego
16.	Wartości niematerialne i prawne z wyłączeniem nabytego użytkowania wieczystego i spółdzielczego własnościowego prawa do lokalu mieszkalnego (11+12+13+14-15)
17.	W przypadku spółek akcyjnych, połowa należnych wpłat na poczet kapitału akcyjnego
18.	W przypadku towarzystw ubezpieczeń wzajemnych, połowa należnych wpłat na poczet kapitału zakładowego, jeżeli co najmniej 25% kapitału zostało opłacone
19.	Zwiększenie środków własnych z tytułu należnych wpłat na poczet kapitału akcyjnego (zakładowego) (17 lub 18)
20.	W przypadku towarzystw ubezpieczeń wzajemnych, środki w wysokości 50% nie wpłaconych dopłat, których towarzystwo może zażądać od ubezpieczonych na podstawie statutu, lecz nie więcej niż 50% obliczonego marginesu wypłacalności
21.	Suma kwot określonych w decyzjach organu nadzoru wydanych na podstawie art. 45a ust. 3 pkt 1 ustawy o działalności ubezpieczeniowej wyrażających zgodę na zaliczenie do środków własnych
22.	Suma kwot określonych w decyzjach organu nadzoru wydanych na podstawie art. 45a ust. 3 pkt 2 ustawy o działalności ubezpieczeniowej
23.	Wartość kaucji, o której mowa w art. 42f i 42i ustawy o działalności ubezpieczeniowej
24.	Wielkości środków własnych (1-10-16+19+20+21+22+23)
25.	Margines wypłacalności na bazie składek
26.	Margines wypłacalności na bazie przeciętnej kwoty odszkodowań
27.	Margines wypłacalności (kwota większa z 25 i 26)
28.	Minimalny kapitał gwarancyjny
29.	Kapitał gwarancyjny równy 1/3 kwoty marginesu wypłacalności

30.	Nadwyżka/niedobór środków własnych na pokrycie marginesu wypłacalności (24-27)
31.	Kapitał gwarancyjny (kwota większa z poz. 28 i 29)
32.	Nadwyżka/niedobór środków własnych na pokrycie kapitału gwarancyjnego (24-31)

XXII. Wykaz aktywów stanowiących pokrycie rezerw techniczno - ubezpieczeniowych

22.1. Rodzaje aktywów

Wyszczególnienie	razem	% rezerw	znajdujące się na terytorium RP	% rezerw	znajdujące się poza terytorium RP	% rezerw
A	B	C	D	E	F	G
A. Rezerwy techniczno - ubezpieczeniowe		100,00%
B. Aktywa razem (suma od 1 do 25)
1. papiery wartościowe emitowane lub gwarantowane przez Skarb Państwa i inne instrumenty finansowe emitowane lub gwarantowane przez Skarb Państwa
2. obligacje jednostek samorządu terytorialnego lub związków tych jednostek, obligacje miasta st. Warszawy i inne instrumenty finansowe emitowane lub gwarantowane przez jednostki samorządu terytorialnego, związki tych jednostek lub miasto stołeczne Warszawa
3. inne dłużne papiery wartościowe o stałej stopie dochodu
3.1 dopuszczone do publicznego obrotu na rynku regulowanym
3.2 nie dopuszczone do publicznego obrotu na rynku regulowanym
4. akcje dopuszczone do publicznego obrotu na rynku regulowanym
5. jednostki uczestnictwa lub certyfikaty inwestycyjne
5.1 jednostki uczestnictwa
5.2 certyfikaty inwestycyjne
6. akcje nie dopuszczone do publicznego obrotu na rynku regulowanym
7. udziały i inne papiery wartościowe o zmiennej stopie dochodu
7.1 dopuszczone do publicznego obrotu na rynku regulowanym
7.2 nie dopuszczone do publicznego obrotu na rynku regulowanym
8. listy zastawne
8.1 dopuszczone do publicznego obrotu na rynku regulowanym
8.2 nie dopuszczone do publicznego obrotu na rynku regulowanym
9. pożyczki zabezpieczone hipotecznie
10. pożyczki zabezpieczone gwarancjami banku lub innej instytucji finansowej
11. pożyczki pod zastaw praw wynikających z umów ubezpieczenia na życie
12. inne pożyczki
13. nieruchomości, z wyłączeniem nieruchomości rolnych i nieruchomości wykorzystywanych na własne potrzeby
14. depozyty bankowe
15. należności od reasekuratorów zabezpieczone gwarancjami banku lub innej instytucji finansowej
16. należności depozytowe od cedentów i należności od cedentów, których okres spłaty nie jest dłuższy niż 3 miesiące
16.1 należności depozytowe od cedentów
16.2 należności od cedentów
a) zabezpieczone gwarancjami banku lub innej instytucji finansowej
b) pozostałe należności od cedentów
17. należności od ubezpieczających wynikające z zawartych umów ubezpieczenia, których okres spłaty nie jest dłuższy niż 3 miesiące
17.1 należności zabezpieczone gwarancjami banku lub innej instytucji finansowej
17.2 inne należności
18. należności od pośredników ubezpieczeniowych wynikające z zawartych umów ubezpieczenia lub umów reasekuracji, których okres spłaty nie jest dłuższy niż 3 miesiące
18.1 należności zabezpieczone gwarancjami banku lub innej instytucji finansowej
18.2 Inne należności
19. należności od budżetu
20. środki trwałe inne niż nieruchomości, jeżeli dokonuje się od nich odpisów amortyzacyjnych wg stawek amortyzacyjnych ustalonych z zachowaniem zasad ostrożnej wyceny
21. środki pieniężne
22. zarachowane odsetki i czynsze
23. nie rozliczone koszty akwizycji w zakresie zgodnym z ustaleniem wartości rezerw techniczno - ubezpieczeniowych
24. inne aktywa za zezwoleniem organu nadzoru, zgodnie z art. 63 ust. 8 ustawy o działalności ubezpieczeniowej
25. inne aktywa za zezwoleniem ministra właściwego do spraw instytucji finansowych, zgodnie z art. 63 ust. 9 ustawy o działalności ubezpieczeniowej
C. Nadwyżka (niedobór) aktywów stanowiących pokrycie rezerw techniczno-ubezpieczeniowych (B-A)
D. 50% udziału reasekuratora w rezerwach techniczno-ubezpieczeniowych
E. Nadwyżka (niedobór) aktywów stanowiących pokrycie rezerw techniczno-ubezpieczeniowych po uwzględnieniu 50% udziału reasekuratora w rezerwach techniczno-ubezpieczeniowych (B-A+D)
F. Pozycje kontrolne - weryfikacja zapisów art. 63 ust. 2 ustawy o działalności ubezpieczeniowej
I. dopasowanie aktywów i rezerw techniczno - ubezpieczeniowych wyrażonych w złotych
1. rezerwy techniczno - ubezpieczeniowe wyrażone w złotych
2. aktywa stanowiące pokrycie rezerw techniczno - ubezpieczeniowych wyrażone w złotych
3. nadwyżka (niedobór) aktywów na pokrycie rezerw techniczno - ubezpieczeniowych wyrażonych w złotych
II. dopasowanie aktywów i rezerw techniczno - ubezpieczeniowych wyrażonych w walucie ............. w przeliczeniu na złoty
1. rezerwy techniczno - ubezpieczeniowe wyrażone w walucie ............. w przeliczeniu na złoty
2. aktywa stanowiące pokrycie rezerw techniczno - ubezpieczeniowych wyrażone w walucie w .......... przeliczeniu na złoty
3. nadwyżka (niedobór) aktywów na pokrycie rezerw techniczno - ubezpieczeniowych wyrażonych w walucie ............. w przeliczeniu na złoty
...........

Wyszczególnienie c.d.	razem	% rezerw	maksymalny udział w % określony w ustawie
A	B	C	D
G. Pozycje kontrolne - weryfikacja limitów określonych w art. 64 ust. 1 ustawy o działalności ubezpieczeniowej
1. aktywa wymienione w art. 64 ust. 1 pkt 1 ustawy (B.3.1+B.4+B.5+B.7.1+B.8.1)
2. aktywa wymienione w art. 64 ust. 1 pkt 2 ustawy (B.9+B.13)
3. aktywa wymienione w art. 64 ust. 1 pkt 3 ustawy (B.6+B.7+B.8)
4. aktywa wymienione w art. 64 ust. 1 pkt 4 ustawy (B.3+B.10)
5. aktywa wymienione w art. 64 ust. 1 pkt 6 ustawy (B.11+B.12)
6. aktywa wymienione w art. 64 ust. 1 pkt 7 ustawy (B.16.2.a+B.15+B.17.1+B.18.1)
7. aktywa wymienione w art. 64 ust. 1 pkt 8 ustawy (B.16.2.b+B.17.2+B.18.2)
8. aktywa wymienione w art. 64 ust. 1 pkt 9 ustawy (B.20)
9. aktywa wymienione w art. 64 ust. 1 pkt 10 ustawy (B.21)
10. aktywa wymienione w art. 64 ust. 1 pkt 11 ustawy (B.22)

22.2. Koncentracja w jednym podmiocie aktywów stanowiących pokrycie rezerw techniczno - ubezpieczeniowych

nazwa podmiotu	akcje udziały	dłużne papiery wartościowe	inne papiery wartościowe	pożyczki	inne lokaty	należności	inne aktywa	razem
								wartość	% rezerw	% aktywów
A	B	C	D	E	F	G	H	I	J	K
I. podmioty zależne 1. Podmiot ............ ........
II. podmioty stowarzyszone 1. Podmiot ........... .......
III. podmioty dominujące 1. Podmiot .......... .......
IV. pozostałe podmioty 1. Podmiot ...........

XXIII. Statystyka międzynarodowa

23.1. Działalność międzynarodowa - wszystkie kraje

Lp.

Rodzaj ubezpieczeń

Działalność krajowa -

Działalność zagraniczna -

z tytułu zobowiązań/ryzyk umiejscowionych poza granicami kraju

tytułem transakcji przeprowadzanych w ramach prawa do zakładania przedsiębiorstw

tytułem transakcji przeprowadzanych w ramach swobody świadczenia usług

Składka przypisana brutto

Odszkodowania należne brutto

Prowizje brutto

Udział reasekuratorów w składce

Składka przypisana brutto

Odszkodowania należne brutto

Prowizje brutto

Udział reasekuratorów w składce

Składka przypisana brutto

Odszkodowania należne brutto

Prowizje brutto

Udział reasekuratorów w składce

A

B

C

D

E

F

G

H

I

J

K

L

M

N

I.

Działalność bezpośrednia

1.

Grupa 1

2.

Grupa 2

3.

Grupa 3

4.

Grupa 4

5.

Grupa 5

6.

Grupa 6

7.

Grupa 7

8.

Grupa 8

9.

Grupa 9

10.

Grupa 10

11.

Grupa 11

12.

Grupa 12

13.

Grupa 13

14.

Grupa 14

15.

Grupa 15

16.

Grupa 16

17.

Grupa 17

18.

Grupa 18

II.

Reasekuracja czynna

III.

Liczba jednostek

IV.

Częstość szkód*

V.

Średnia wysokość szkody*

* grupa 10 z wyłączeniem OC przewoźnika

23.2. Działalność międzynarodowa według krajów

Kraj: __________ Kod kraju: __________

XXIV. Podpisy członków zarządu oraz osoby odpowiedzialnej za sporządzenie sprawozdania finansowego

........................... ........... .......... .........

imię i nazwisko funkcja data podpis

........................... ........... .......... .........

imię i nazwisko funkcja data podpis

........................... ........... .......... .........

imię i nazwisko funkcja data podpis

........................... ........... .......... .........

imię i nazwisko funkcja data podpis

........................... ........... .......... .........

imię i nazwisko funkcja data podpis

Osoba

odpowiedzialna za

sporządzenie

................. sprawozdania .......... .........

imię i nazwisko data podpis

.................. .......... .........

telefon faks e-mail

XXV. Opinia o prawidłowości wyliczenia rezerw techniczno - ubezpieczeniowych ustalanych metodami matematyki ubezpieczeniowej zgodnie z art. 37a ust. 2 ustawy z dnia 28 lipca 1990 r. o działalności ubezpieczeniowej (Dz.U. z 1996 r. Nr 11, poz. 62, z późn. zm.).

..................... ....... .... ......

imię nazwisko funkcja data podpis

................. ....... ....... .....

nr na liście PUNU e-mail telefon faks

SPRAWOZDANIE ROCZNE DZIAŁ II

Noty objaśniające do sprawozdania finansowego: 

Sprawozdanie powinno zostać przesłane do Państwowego Urzędu Nadzoru Ubezpieczeń w formie zwartej (zszyte, w oprawie termicznej lub inne). Sprawozdanie zawiera formularze ponumerowane kolejno, zgodnie ze spisem treści.

Zakład ubezpieczeń jest zobowiązany wypełnić wszystkie formularze; jeżeli poszczególne pozycje nie występują, należy wpisać wartość 0. W formularzach nie mogą być zawarte puste rubryki; w przypadku niewystępowania żadnej wartości należy wpisać wartość 0. Każda strona w stopce powinna posiadać kolejny numer oraz nazwę zakładu ubezpieczeń. W przypadku formularzy dotyczących grup ubezpieczeń należy uwzględnić tylko prowadzone grupy:

- "rok poprzedni" oznacza analogiczny okres roku poprzedzający rok, za który sporządzane jest sprawozdanie,

- "rok bieżący" oznacza okres od początku roku obrotowego do dnia, na który sporządzane jest sprawozdanie.

Wszystkie rezerwy oraz lokaty w walutach obcych powinny zostać przeliczone na złote polskie zgodnie z art. 30 ust. 1 oraz ust. 3 ustawy z dnia 29 września 1994 r. o rachunkowości (Dz. U. Nr 121, poz. 591, z późn. zm.). Grupa ubezpieczeń powinna być zgodna z załącznikiem do ustawy z dnia 28 lipca 1990 r. o działalności ubezpieczeniowej. Nazwy krajów i waluty należy podawać, stosując kody zgodne z normami ISO. Identyfikator papieru wartościowego oznacza kod nadany przez KDPW.

Formularz 3.1

Zmniejszenia rezerw należy wykazać ze znakiem "-", zwiększenia wykazywane są bez znaku.

Formularz 4.1

Przepływy ujemne należy wykazać ze znakiem "-", dodatnie przepływy bez znaku.

Formularze 5.1 i 5.2

Zmniejszenia rezerw należy wykazać ze znakiem "-", zwiększenia wykazywane są bez znaku. W kolumnie "rachunek brutto" ujmuje się przychody i koszty technicznego rachunku ubezpieczeń przed uwzględnieniem udziału reasekuratora. W kolumnie "rachunek z reasekuracji" ujmuje się przychody i koszty wynikające z zawartych umów reasekuracji.

Formularz 6.1

* W kolumnie B należy podać podział na akcje imienne i na okaziciela, używając oznaczeń:

- I - akcje imienne,

- O - akcje na okaziciela.

* W kolumnie C należy podać rodzaj uprzywilejowania, jaki związany jest z akcjami (udziałami): w dywidendzie (oznaczenie D), w liczbie głosów (oznaczenie G), w podziale majątku (oznaczenie M), inne (wykazać jakie; oznaczenie U), w przypadku braku uprzywilejowań należy wpisać znak "B".

Jeśli zakład ubezpieczeń posiada serie akcji uprzywilejowane wielorako (np. jednocześnie w liczbie głosów i w podziale majątku), w kolumnie C dla odpowiedniej serii należy wpisać ciąg liter oddzielonych spacją (dla powyższego przykładu będzie to następujący ciąg: G M).

Formularze 6.2 i 6.3

* Procent głosów na walnym zgromadzeniu akcjonariuszy (udziałowców) w kolumnie J formularza 6.2 powinien być wykazany z dokładnością do czterech miejsc po przecinku.

* W kolumnie B formularzy 6.2 i 6.3 należy użyć następujących symboli:

SP - Skarb Państwa, OPK - osoba prawna rezydent, OPKB - bank rezydent, OPKU - zakład ubezpieczeń rezydent, OFK - osoba fizyczna rezydent, OFKZ - osoba fizyczna rezydent, członek zarządu zakładu ubezpieczeń, PK - pozostałe podmioty rezydenci, OPZ - osoba prawna nierezydent, OPZB - bank nierezydent, OPZU zakład ubezpieczeń nierezydent, OFZ - osoba fizyczna nierezydent, OFZZ - osoba fizyczna nierezydent, członek zarządu zakładu ubezpieczeń, PZ - pozostałe podmioty nierezydenci.

* Należy wymienić akcjonariuszy (udziałowców) posiadających powyżej 2% głosów na WZA (WZU). Akcjonariusze (udziałowcy) posiadający 2% lub mniej niż 2% głosów na WZA (WZU) powinni być ujęci zbiorczo jako:

- 'Pozostali akcjonariusze (udziałowcy) rezydenci' (symbol PK) - dla osób prawnych i osób fizycznych - rezydentów i/lub

- 'Pozostali akcjonariusze (udziałowcy) - nierezydenci' (symbol PZ) - dla osób prawnych i osób fizycznych - nierezydentów.

Formularz 7.7

Definicje banków zagranicznych: banki mające siedzibę poza granicami kraju.

Formularz 8.1

Należności powinny być wykazane w kwotach pomniejszonych o rezerwy na należności, utworzone zgodnie z art. 37 ustawy z dnia 29 września 1994 r. o rachunkowości.

Formularze 9.7, 9.8 i 9.9

Po zgromadzeniu danych za odpowiednie okresy - pierwszym rokiem będzie przyjęty umownie okres obejmujący lata wcześniejsze o 10 lub więcej lat od roku sprawozdawczego (dane dotyczące tego okresu będą przedstawiane w jednym formularzu w postaci zagregowanej), np. w sprawozdaniu za rok 2008 pierwszym okresem będzie rok 1998 łącznie ze wszystkimi latami wcześniejszymi. Tym samym zakłady ubezpieczeń są zobligowane do odrębnej ewidencji poszczególnych lat szkody jedynie przez okres 10 lat. Szkody zaszłe lub zgłoszone w okresie wcześniejszym są agregowane z 10 rokiem zajścia (zgłoszenia) szkody, licząc od roku, za który sporządzone jest sprawozdanie finansowe.

W formularzu 9.7 należy wykazać:

* w pozycji "X. Suma odszkodowań i świadczeń brutto oraz rezerw brutto na koniec roku" - sumę pozycji I., V., VI., VII., VIII. oraz IX. przedmiotowego formularza.

* w pozycji "XI. Suma rezerw brutto na koniec poprzedniego roku sprawozdawczego" - sumę pozycji V., VI., VII., VIII. oraz IX. przedmiotowego formularza ze sprawozdania za poprzedni rok. Jeśli rok zajścia szkody, którego dotyczy przedmiotowy formularz, jest jednocześnie rokiem sprawozdawczym, w przedmiotowej pozycji należy wykazać wartość "0".

W formularzu 9.8 należy wykazać:

* w pozycji "VII. Rezerwy na szkody zaszłe nie zgłoszone (IBNR) bez uwzględnienia rezerw na koszty likwidacji szkód, na koniec roku" - kwotę rezerwy na nie wypłacone odszkodowania i świadczenia przeznaczonej na pokrycie zobowiązań wynikających ze szkód zgłoszonych i oszacowanych w niedostatecznej wysokości, a także rezerwy na koszty likwidacji tych szkód, z wyłączeniem rezerwy na skapitalizowaną wartość rent, zgłoszonych w roku, którego formularz dotyczy (rok zgłoszenia szkody), według stanu na koniec roku sprawozdawczego.

* w pozycji "XI. Suma rezerw brutto na koniec poprzedniego roku sprawozdawczego" - sumę pozycji V., VI., VII., VIII. oraz IX. przedmiotowego formularza ze sprawozdania za poprzedni rok.

Jeśli rok zgłoszenia szkody, którego dotyczy przedmiotowy formularz, jest jednocześnie rokiem sprawozdawczym, w przedmiotowej pozycji należy wykazać:

* wariant przybliżony (odchylenie w stosunku do wariantu dokładnego prawdopodobnie nie będzie znaczące; ponadto dotyczy tylko roku sprawozdawczego będącego jednocześnie rokiem zgłoszenia szkody) - kwotę rezerwy na szkody zaistniałe nie zgłoszone, niezależnie od przewidywanego roku zgłoszenia szkody, ustaloną na koniec poprzedniego roku;

* wariant dokładny (prawdopodobnie w praktyce nie do zastosowania) - sumę kwot rezerw na szkody zaistniałe nie zgłoszone, ustalonych w kolejnych latach przed rokiem sprawozdawczym, dla szkód, które zgodnie z przewidywaniami miałyby być zgłoszone w danym roku (roku sprawozdawczym).

Formularz 10.1

* Definicja lokat zagranicznych: środki lokowane poza granicami kraju.

* Wartość nabycia w przypadku pożyczek oznacza wartość udzielonej pożyczki.

* Zasady wyceny lokat określają przepisy art. 28, art. 30 oraz art. 34 ust. 1 ustawy z dnia 29 września 1994 r. o rachunkowości.

* Papiery wartościowe o zmiennej stopie dochodu są to papiery nie przynoszące stale (zawsze) dochodu, dochód jest uzależniony od sytuacji finansowej emitenta, a nie wynika z warunków emisji.

* Papiery wartościowe o stałej kwocie dochodu są to papiery wartościowe przynoszące stale dochód od czasu ich wykupienia lub umorzenia, niezależnie od tego, czy ich oprocentowanie jest stałe, czy zmienne.

* Lokatami długoterminowymi są lokaty, których okres utrzymywania przez podmiot przekroczy jeden rok, licząc od dnia bilansowego.

* Lokatami krótkoterminowymi są lokaty, które z racji swego charakteru są przeznaczone do szybkiej realizacji, okres ich przetrzymywania zaś nie przekroczy jednego roku, licząc od dnia bilansowego.

Formularz 10.3

* Definicja lokat zagranicznych: środki lokowane poza granicami kraju.

* Wartość nabycia w przypadku pożyczek oznacza wartość udzielonej pożyczki.

Formularz 10.6

W kolumnie N należy wpisać zależność wg art. 3 ust. 1 pkt 4 ustawy z dnia 29 września 1994 r. o rachunkowości.

Formularz 10.12

* W kolumnie A należy podać pełne nazwy banków.

* W kolumnie C należy podać wskaźniki udziału łącznej wartości depozytów zakładu ubezpieczeń zgromadzonych w poszczególnych bankach w wartości depozytów bankowych ogółem.

* W kolumnie D należy podać wartość kapitałów własnych poszczególnych banków według stanu na dzień sporządzenia sprawozdania finansowego; w przypadku braku danych na temat kapitałów własnych banku na dzień sporządzenia sprawozdania finansowego należy podać informacje jak najbardziej aktualne.

* W kolumnie F należy wykazać łączną wartość depozytów bankowych stanowiących lokaty środków funduszu ubezpieczeniowego (tj. z uwzględnieniem limitu określonego w ustawie z dnia 28 lipca 1990 r. o działalności ubezpieczeniowej).

Formularz 11.1

W pozycji III "Należności umorzone, ale nie przedawnione" należy wykazać wszystkie kwoty tych należności, które nie są ujęte w bilansie, a co do których jednostka posiada prawo do ich dochodzenia. W pozycji tej nie ujmuje się należności, z których jednostka dobrowolnie zrezygnowała (zwolnienie dłużnika z długu), bowiem w momencie rezygnacji z długu jednostka nie posiada już prawa do jego dochodzenia. Przez należności umorzone, ale nie przedawnione, należy rozumieć te należności, co do których jednostce przysługuje prawo do ich dochodzenia, lecz ze względów ekonomicznych sposób ich dochodzenia jest nieopłacalny i decyduje się ona na ich częściowe lub całkowite umorzenie w swoich księgach. Nie oznacza to jednak, że jednostka całkowicie rezygnuje z praw do ich dochodzenia. W przypadku bowiem nieoczekiwanej poprawy sytuacji finansowej dłużnika jednostka ma zamiar dochodzić swoich roszczeń.

Formularz 11.2.

Przez zobowiązania zabezpieczone na aktywach spółki należy rozumieć wartość zobowiązań, których zabezpieczenie stanowią aktywa zakładu ubezpieczeń (np. wartość udzielonej gwarancji, poręczenia pod zastaw lokat).

Formularz 13.2

Ubezpieczenia zawierane na podstawie obowiązujących ustaw dotyczą ubezpieczeń zawieranych na podstawie ogólnych warunków ubezpieczeń określonych w drodze rozporządzenia Ministra Finansów na podstawie art. 5 ustawy z dnia 28 lipca 1990 r. o działalności ubezpieczeniowej oraz ubezpieczeń, których obowiązek zawarcia wynika z ustaw, a ogólne warunki ubezpieczeń określają zakłady ubezpieczeń.

Formularz 15.1

W kolumnie określającej zależności z innymi przedsiębiorstwami należy określić zależność zgodnie z art. 3 ust. 1 pkt 4 ustawy z dnia 29 września 1994 r. o rachunkowości.

Formularz 15.2

* W kolumnie określającej zależności z innymi przedsiębiorstwami należy określić zależność zgodnie z art. 3 ust. 1 pkt 4 ustawy z dnia 29 września 1994 r. o rachunkowości.

* Zależność i stowarzyszenie określa się przez zakreślenie odpowiedniej rubryki znakiem "X".

Formularz 15.3

* Należności powinny być wykazane w kwotach pomniejszonych o rezerwy na należności, utworzone zgodnie z art. 37 ustawy z dnia 29 września 1994 r. o rachunkowości.

* Zależność i stowarzyszenie określa się przez zakreślenie odpowiedniej rubryki znakiem "X".

* Formularz ten jest przeznaczony do prezentacji należności w ramach grupy kapitałowej. Grupę kapitałową tworzą spółki prawa handlowego posiadające kapitał. Oznacza to, iż w formularzu mogą być wykazywane należności jedynie od przedsiębiorców. Dlatego też pozycja III.2 nie powinna być wypełniana.

Formularz 15.4

* Formularz ten jest przeznaczony do prezentacji zobowiązań w ramach grupy kapitałowej. Grupę kapitałową tworzą spółki prawa handlowego posiadające kapitał. Oznacza to, iż w formularzu mogą być wykazywane zobowiązania jedynie wobec przedsiębiorców. Dlatego też pozycja III.2 nie powinna być wypełniana.

Formularz 16.1.A

Formularz stanowi wykaz informacji o roszczeniach nie uznanych przez zakład ubezpieczeń, a skierowanych przez wierzyciela na drogę postępowania sądowego, które zostały zakończone wyrokiem sądowym. W poszczególnych kolumnach formularza należy wykazać:

* Kolumna B "Liczba spraw" - łączną liczbę spraw skierowanych przez wierzycieli zakładu ubezpieczeń na drogę postępowania sądowego, które zostały zakończone wyrokiem sądowym.

* Kolumna C "Całkowite uznanie roszczenia" - liczbę spraw zakończonych wyrokiem sądu uznającym roszczenie w całości.

* Kolumna D "Nieuznanie roszczenia" - liczbę spraw zakończonych wyrokiem sądu oddalającym roszczenie.

* Kolumna E "Częściowe uznanie roszczenia" - liczbę spraw zakończonych wyrokiem sądu uznającym roszczenie częściowo.

* Kolumna F "Kwota zasądzonych roszczeń" - łączną kwotę zasądzonych roszczeń ze spraw wykazanych w kolumnach C i E.

Formularz 16.2.A

Wyjaśnienia dla kolumn C, D i E z formularza 16.1. A stosuje się odpowiednio do kolumn B, C i D formularza 16.2.A.

Formularze 17.1 i 17.2

Formularz dotyczy roszczeń regresowych zakładu ubezpieczeń w stosunku do osób trzecich z tytułu zawartych umów ubezpieczeń, które ze względu na nieuznanie przez dłużnika roszczenia zostały skierowane na drogę postępowania sądowego. Wyjaśnienia dla kolumn C, D i E z formularza 16.1.A stosuje się odpowiednio do kolumn C, D i F formularza 17.1.

Formularz 18.1

* Suma ubezpieczenia od pojedynczego ryzyka na udziale własnym oznacza największą możliwą kwotę wypłaty świadczenia za szkodę lub wypadek powstały w jednym zdarzeniu losowym, z uwzględnieniem limitu odpowiedzialności (tj. wynikające z umowy ubezpieczenia) zakładu ubezpieczeń oraz z uwzględnieniem udziału reasekuratora.

* Zakłady ubezpieczeń powinny wyszczególnić wszystkie ryzyka przekraczające limit oraz pięć kolejnych ryzyk pod względem wielkości poniżej limitu.

Formularz 18.2

* W kolumnie określającej zależności z innymi przedsiębiorstwami należy określić zależność zgodnie z art. 3 ust. 1 pkt 4 ustawy z dnia 29 września 1994 r. o rachunkowości.

* W przypadku wyrażenia zgody na odstąpienie przez dany zakład ubezpieczeń od stosowania się do ograniczeń wynikających z rozporządzenia Ministra Finansów z dnia 7 grudnia 1995 r. w sprawie zasad reasekuracji ryzyk ubezpieczeniowych za granicą (Dz. U. Nr 143, poz. 707 z późn. zm.), zakład powinien zawiadomić o tym PUNU w oddzielnym oświadczeniu.

Formularz 18.3

* Przez tę samą grupę przedsiębiorstw rozumie się co najmniej dwa przedsiębiorstwa powiązane w ten sposób, że jedno z nich:

- posiada większość głosów w organach stanowiących innego przedsiębiorstwa,

- jest uprawnione do powoływania lub odwoływania członków organów zarządzających innego przedsiębiorstwa.

* W przypadku wyrażenia zgody na odstąpienie przez dany zakład ubezpieczeń od stosowania się do ograniczeń wynikających z rozporządzenia Ministra Finansów z dnia 7 grudnia 1995 r. w sprawie zasad reasekuracji ryzyk ubezpieczeniowych za granicą, zakład powinien zawiadomić o tym PUNU w oddzielnym oświadczeniu.

Formularz 18.4

W przypadku wyrażenia zgody na odstąpienie przez dany zakład ubezpieczeń od stosowania się do ograniczeń wynikających z rozporządzenia Ministra Finansów z dnia 7 grudnia 1995 r. w sprawie zasad reasekuracji ryzyk ubezpieczeniowych za granicą, zakład powinien zawiadomić o tym PUNU w oddzielnym oświadczeniu.

Formularze 19.1, 19.2, 19.3 i 19.4

Formularz 19.1 dotyczy umów ubezpieczenia, w których zakład ubezpieczeń jest stroną zobowiązującą się do świadczenia ochrony ubezpieczeniowej w zamian za określoną składkę, zaś ubezpieczonym lub/i ubezpieczającym jest członek zarządu, rady nadzorczej, właściciel zakładu ubezpieczeń (akcjonariusz, udziałowiec). Tym samym nie obejmuje on przypadków, gdy dany zakład ubezpieczeń sam jest ubezpieczającym lub/i ubezpieczonym. Dotyczy to np. sytuacji, gdy zakład ubezpieczeń prowadzący działalność w dziale I ubezpiecza swój majątek w zakładzie ubezpieczeń pozostałych osobowych i majątkowych, który jest jego akcjonariuszem. Umowa ubezpieczenia majątku zatem nie jest wykazywana w powyższym formularzu w przypadku, gdy wypełnia go zakład ubezpieczeń na życie.

W kolumnie B formularza 19.1 należy wykazać liczbę umów ubezpieczenia zawartych na warunkach odmiennych od standardowych, przy czym przez warunki takie należy rozumieć warunki odmienne od stosowanych wobec innych podmiotów w tym samym zakresie. W kolumnie C ww. formularza powinna być wykazana wartość sumy ubezpieczenia określonej w umowach ubezpieczenia wymienionych w kolumnie B.

Określenie zawarte w formularzach od 19.1 do 19.4 w kolumnie A w pozycji III.1. "właściciele zakładu ubezpieczeń" obejmuje zarówno osoby fizyczne, jak i osoby prawne, zaś pozycja III.2. dotyczy osób fizycznych pozostających we wspólnym gospodarstwie domowym z właścicielem zakładu ubezpieczeń (wyłącznie osobą fizyczną).

W formularzach 19.2 i 19.3 w kolumnie C należy wykazać wartość udzielonych pożyczek w wysokości odpowiadającej wartości tejże pożyczki wykazanej w aktywach bilansu.

W formularzu 19.4 należy natomiast wykazać wszystkie inne umowy, nie wymienione w formularzach 19.1, 19.2 i 19.3, w których stroną jest członek zarządu, członek rady nadzorczej lub właściciel zakładu ubezpieczeń (akcjonariusz, udziałowiec), np. umowy o pracę z członkami zarządu czy umowy ubezpieczenia, w których zakład ubezpieczeń sporządzający ww. formularze jest ubezpieczającym.

Formularz 19.4

Formularz dotyczy umów innych niż wymienione w formularzach 19.1, 19.2, 19.3.

Formularze 20.1 i 20.2

* Wyliczenie marginesu wypłacalności oraz wysokość minimalnego kapitału gwarancyjnego jest zgodne z rozporządzeniem Ministra Finansów z dnia 17 października 1995 r. w sprawie sposobu wyliczenia i wysokości marginesu wypłacalności oraz minimalnej wysokości kapitału gwarancyjnego dla każdego rodzaju ubezpieczeń oraz dla działalności reasekuracyjnej (Dz. U. Nr 127, poz. 606).

* Wartości współczynnika reasekuracji H i współczynnika z niego wynikającego, a także wskaźnika udziału ubezpieczeń ryzyka burzy, gradu i mrozu oraz wskaźnika udziału ubezpieczeń kredytu należy podać z dokładnością do czterech miejsc po przecinku.

Formularz 21.1

Wyliczenie środków własnych na pokrycie marginesu wypłacalności jest zgodne z art. 45a ustawy z dnia 28 lipca 1990 r. o działalności ubezpieczeniowej.

Formularz 22.1

Wykaz aktywów na pokrycie rezerw techniczno-ubezpieczeniowych jest zgodny z wykazem aktywów określonych w art. 63 ustawy z dnia 28 lipca 1990 r. o działalności ubezpieczeniowej.

W kolumnie E ujmuje się wyrażony w procentach iloraz wartości wyrażonych w kolumnie D przez wartość rezerw techniczno-ubezpieczeniowych wyrażonych w kolumnie B wiersz A. W kolumnie G ujmuje się wyrażony w procentach iloraz wartości wyrażonych w kolumnie F przez wartość rezerw techniczno-ubezpieczeniowych wyrażonych w kolumnie B wiersz A.

Formularz 22.4

Powyższy formularz wypełnia się, jeżeli spełniony jest co najmniej jeden z poniższych warunków:

1. Papiery wartościowe jednego podmiotu stanowią więcej niż 5% rezerw techniczno-ubezpieczeniowych.

2. Pożyczki udzielone jednemu podmiotowi przekraczają 5% rezerw techniczno-ubezpieczeniowych.

3. Aktywa ulokowane w jednym podmiocie przekraczają 10% wartości rezerw techniczno-ubezpieczeniowych.

4. Aktywa ulokowane w jednym podmiocie przekraczają 10% wartości aktywów stanowiących pokrycie rezerw techniczno-ubezpieczeniowych.

ZAŁĄCZNIK Nr  4

  ⁹ KWARTALNE SPRAWOZDANIE FINANSOWE

Na podstawie § 1 ust. 2 pkt 2 rozporządzenia Ministra Finansów z dnia 31 grudnia 1998 r. w sprawie zasad sporządzania kwartalnych i rocznych sprawozdań finansowych przedstawianych organowi nadzoru przez zakłady ubezpieczeń, formy tych sprawozdań oraz sposobu potwierdzania przez zarząd zgodności tych sprawozdań ze stanem faktycznym (Dz. U. Nr 166, poz. 1215).

Spis formularzy:

Strona tytułowa

I. Bilans zakładu ubezpieczeń

1.1. Aktywa zakładu ubezpieczeń

1.2. Pasywa zakładu ubezpieczeń

II. Ogólny rachunek wyników

2.1. Ogólny rachunek zysków i strat ubezpieczyciela

III. Techniczny rachunek ubezpieczeń majątkowych i osobowych

3.1. Techniczny rachunek ubezpieczeń majątkowych i osobowych - ubezpieczenia bezpośrednie

3.2. Techniczny rachunek ubezpieczeń majątkowych i osobowych - reasekuracja czynna

3.3. Techniczny rachunek ubezpieczeń majątkowych i osobowych - ogółem

IV. Sprawozdanie z przepływu środków pieniężnych

4.1. Sprawozdanie z przepływu środków pieniężnych ubezpieczyciela

V. Rachunki techniczne dla grup ubezpieczeń majątkowych i osobowych

5.1. Techniczne rachunki ubezpieczeń majątkowych i pozostałych osobowych - ubezpieczenia bezpośrednie

5.2. Techniczne rachunki ubezpieczeń majątkowych i pozostałych osobowych - reasekuracja czynna

VI. Kapitał podstawowy

6.1. Struktura kapitału akcyjnego

6.2. Wykaz akcjonariuszy (udziałowców)

6.3. Struktura uprzywilejowania akcji

VII. Rezerwy techniczno-ubezpieczeniowe

7.1. Rezerwy techniczno-ubezpieczeniowe brutto wg metod tworzenia

7.2. Rezerwy techniczno-ubezpieczeniowe brutto wg metod tworzenia w grupach ubezpieczeń

7.3. Rezerwy techniczno-ubezpieczeniowe wg walut

7.4. Rezerwy techniczno-ubezpieczeniowe wg walut w grupach ubezpieczeń

7.5. Rezerwy techniczno-ubezpieczeniowe wg rodzaju działalności

7.6. Rezerwy techniczno-ubezpieczeniowe wg rodzaju działalności w grupach ubezpieczeń

7.7. Rezerwa na nie wypłacone odszkodowania i świadczenia wg roku zajścia szkody bez świadczeń w formie rent

7.7.1. ubezpieczenia bezpośrednie

7.7.2. reasekuracja czynna

7.8. Rezerwa na nie wypłacone odszkodowania i świadczenia wg roku zgłoszenia szkody bez świadczeń w formie rent

7.8.1. ubezpieczenia bezpośrednie

7.8.2. reasekuracja czynna

7.9. Rezerwa na nie wypłacone odszkodowania i świadczenia dla świadczeń rentowych

7.9.1. ubezpieczenia bezpośrednie

7.9.2. reasekuracja czynna

VIII. Lokaty

8.1. Zestawienie lokat

8.2. usunięty

8.3. Zestawienie przychodów i kosztów działalności lokacyjnej

IX. Informacje dotyczące wybranych elementów działalności zakładu ubezpieczeń

9.1. usunięty

9.2. Wykaz największych ryzyk ubezpieczonych

9.3. Należności

9.4. Zobowiązania

9.5. Pozycje pozabilansowe

X. Margines wypłacalności

10.1. Wyliczenie marginesu na bazie składek

10.2. Margines wypłacalności na bazie przeciętnej rocznej kwoty odszkodowań

XI. Deklaracja wypłacalności

11.1. Wyliczenie środków własnych na pokrycie marginesu wypłacalności

XII. Wykaz aktywów stanowiących pokrycie rezerw techniczno-ubezpieczeniowych

12.1. Rodzaje aktywów

12.2. Koncentracja w jednym podmiocie aktywów stanowiących pokrycie rezerw techniczno-ubezpieczeniowych

XIII. Podpisy członków zarządu oraz osoby odpowiedzialnej za sporządzenie sprawozdania finansowego

XIV. Opinia o prawidłowości wyliczenia rezerw techniczno-ubezpieczeniowych ustalanych metodami matematyki ubezpieczeniowej zgodnie z art. 37a ust. 2 ustawy z dnia 28 lipca 1990 r. o działalności ubezpieczeniowej (Dz.U. z 1996 r. Nr 11, poz. 62 z późn. zm.).

Sprawozdanie kwartalne

Formularz dla zakładów ubezpieczeń prowadzących działalność w dziale II (pozostałe ubezpieczenia osobowe oraz ubezpieczenia majątkowe) zgodnie z załącznikiem do ustawy z dnia 28 lipca 1990 r. o działalności ubezpieczeniowej (Dz. U. z 1996 r. Nr 11, poz. 62, z 1997 r. Nr 43, poz. 272, Nr 88, poz. 554 i Nr 107, poz. 685, Nr 121, poz. 769 i 770 i Nr 139, poz. 934).

Za kwartał ........... roku ..........

Za rok obrotowy .............

Dane adresata

......................................................................

(nazwa adresata)

......................................................................

(dokładny adres adresata)

......................................................................

(dokładna data wysłania sprawozdania)

Dane nadawcy

......................................................................

(nazwa zakładu ubezpieczeń)

......................................................................

(dokładny adres zakładu ubezpieczeń)

......................................................................

(zakres prowadzonej działalności)

................. .....................

(telefon) (faks)

Sprawozdanie roczne zawiera ........... stron.

I. Bilans zakładu ubezpieczeń:

1.1 Aktywa zakładu ubezpieczeń:

AKTYWA	Stan na (w złotych i groszach)
	bilans otwarcia	...1
1	2	3
A. Wartości niematerialne i prawne
1. Koszty organizacji poniesione przy założeniu lub późniejszym rozszerzeniu spółki akcyjnej
2. Wartość firmy
3. Inne wartości niematerialne i prawne
4. Zaliczki na poczet wartości niematerialnych i prawnych
B. Lokaty
I. Nieruchomości
1. Grunty własne
2. Budynki i budowle
3. Inwestycje budowlane i zaliczki na poczet tych inwestycji
II. Lokaty w jednostkach zależnych i stowarzyszonych
1. Akcje i udziały w jednostkach zależnych i stowarzyszonych
2. Pożyczki dla jednostek zależnych i stowarzyszonych oraz dłużne papiery wartościowe emitowane przez te jednostki
3. Pozostałe udziały i akcje
4. Pożyczki dla jednostek, w których ubezpieczyciel posiada udziały i akcje oraz dłużne papiery wartościowe tych jednostek
III. Inne lokaty finansowe
1. Akcje, udziały, inne papiery wartościowe o zmiennej kwocie dochodu oraz jednostki uczestnictwa w funduszach powierniczych
2. Dłużne papiery wartościowe i inne papiery wartościowe o stałej kwocie dochodu
3. Udziały we wspólnych przedsięwzięciach lokacyjnych
4. Pożyczki hipoteczne
5. Pozostałe pożyczki
6. Lokaty terminowe w instytucjach finansowych
7. Pozostałe lokaty
IV. Należności depozytowe od cedentów
C. Lokaty funduszów ubezpieczeń na życie na rachunek i ryzyko ubezpieczającego
D. Należności i roszczenia
I. Należności i roszczenia z tytułu ubezpieczeń bezpośrednich
1. Należności od ubezpieczających
2. Należności od pośredników ubezpieczeniowych
3. Inne należności
II. Należności z tytułu reasekuracji
III. Inne należności i roszczenia
1. Należności od budżetu
2. Pozostałe należności i roszczenia
E. Inne składniki majątku
I. Rzeczowe składniki majątku
1. Urządzenia techniczne, maszyny, środki transportu i pozostałe środki trwałe
2. Pozostałe inwestycje
3. Zaliczki na poczet tych inwestycji
4. Zapasy
II. Środki pieniężne
1. Środki pieniężne w kasie
2. Środki pieniężne w banku
3. Inne środki pieniężne (weksle, czeki obce itp.)
III. Akcje własne do zbycia
IV. Pozostałe składniki majątku
F. Rozliczenia międzyokresowe czynne
I. Zarachowane odsetki i czynsze
II. Inne rozliczenia międzyokresowe
SUMA AKTYWÓW

______

¹ Należy wstawić datę, na którą sporządzono sprawozdanie.

1.2 Pasywa zakładu ubezpieczeń:

Pasywa	Stan na (w złotych i groszach)
	bilans otwarcia	.....2
1	2	3
A. Kapitały własne
I. Kapitał podstawowy
II. Należne, lecz nie wniesione wkłady na poczet kapitału podstawowego (wielkość ujemna)
III. Kapitał zapasowy
1. Ze sprzedaży akcji powyżej wartości nominalnej
2. Pozostały
IV. Kapitał rezerwowy z aktualizacji wyceny
V. Kapitał rezerwowy pozostały
VI. Nie podzielony wynik finansowy z lat ubiegłych
1. Zysk netto (wielkość dodatnia)
2. Strata netto (wielkość ujemna)
VII. Wynik finansowy netto roku obrotowego
1. Zysk netto (wielkość dodania)
2. Strata netto (wielkość ujemna)
B. Zobowiązania podporządkowane
C. Rezerwy techniczno-ubezpieczeniowe
I. Rezerwa składek i rezerwa na pokrycie ryzyka niewygasłego
1. Rezerwy brutto
2. Udział reasekuratorów
II. Rezerwa ubezpieczeń na życie
1. Rezerwy brutto
2. Udział reasekuratorów
III. Rezerwy na nie wypłacone odszkodowania i świadczenia
1. Rezerwa brutto
2. Udział reasekuratorów
IV. Rezerwy na premie i rabaty dla ubezpieczonych
1. Rezerwa brutto
2. Udział reasekuratorów
V. Rezerwy na wyrównanie szkodowości (ryzyka)
VI. Pozostałe rezerwy techniczno-ubezpieczeniowe
1. Rezerwa brutto
2. Udział reasekuratorów
D. Rezerwy techniczno-ubezpieczeniowe dla ubezpieczeń na życie, jeżeli ryzyko lokaty ponosi ubezpieczający
1. Rezerwy brutto
2. Udział reasekuratorów
E. Pozostałe rezerwy
1. Rezerwy na podatek dochodowy od osób prawnych
2. Inne rezerwy
F. Zobowiązania depozytowe wobec reasekuratorów
G. Pozostałe zobowiązania i fundusze specjalne
I. Zobowiązania z tytułu ubezpieczeń bezpośrednich
1. Zobowiązania wobec ubezpieczających
2. Zobowiązania wobec pośredników ubezpieczeniowych
3. Inne zobowiązania z tytułu ubezpieczeń
II. Zobowiązania z tytułu reasekuracji
III. Zobowiązania z tytułu własnych obligacji
IV. Zobowiązania wobec instytucji finansowych
V. Inne zobowiązania
1. Zobowiązania wobec budżetu
2. Pozostałe zobowiązania
VI. Fundusze specjalne
H. Rozliczenia międzyokresowe bierne i przychody przyszłych okresów
1. Rozliczenia międzyokresowe bierne
2. Przychody przyszłych okresów
SUMA PASYWÓW

______

² Należy wstawić datę, na którą sporządzono sprawozdanie.

II. Ogólny rachunek wyników:

2.1 Ogólny rachunek zysków i strat ubezpieczyciela:

OGÓLNY RACHUNEK ZYSKÓW I STRAT UBEZPIECZYCIELA	Rok poprzedni	Rok bieżący
1	2	3
I. Wynik techniczny ubezpieczeń majątkowych i osobowych lub wynik techniczny ubezpieczeń na życie
II. Przychody z lokat (1+2+3+4)
1. Przychody z udziałów i akcji:
a) przychody od jednostek zależnych i stowarzyszonych
b) pozostałe przychody
2. Przychody z pozostałych lokat:
a) przychody z nieruchomości
b) przychody od jednostek zależnych i stowarzyszonych
c) pozostałe przychody
3. Wynik dodatni z rewaloryzacji lokat
4. Wynik dodatni ze sprzedaży lokat
III. Przeniesienie przychodów z lokat w części nie zaliczonej na przychody technicznego rachunku ubezpieczeń
IV. Koszty działalności lokacyjnej (1+2+3+4)
1. Koszty utrzymania nieruchomości
2. Pozostałe koszty działalności lokacyjnej
3. Wynik ujemny z rewaloryzacji lokat
4. Wynik ujemny ze sprzedaży lokat
V. Pozostałe przychody operacyjne
VI. Pozostałe koszty operacyjne
VII. Wynik na działalności operacyjnej (+/-I+II+III-IV+V-VI)
VIII. Zyski nadzwyczajne
IX. Straty nadzwyczajne
X. Wynik finansowy brutto (VII+VIII+IX)
1. Zysk brutto
2. Strata brutto
XI. Obowiązkowe obciążenia wyniku finansowego
1. Podatek dochodowy
2. Pozostałe obowiązkowe obciążenia
XII. Wynik finansowy netto (X+/-XI)
1. Zysk netto
2. Strata netto

III. Techniczny rachunek ubezpieczeń majątkowych i pozostałych osobowych:

3.1 Techniczny rachunek ubezpieczeń bezpośrednich majątkowych i pozostałych osobowych - ubezpieczenia bezpośrednie:

TECHNICZNY RACHUNEK UBEZPIECZEŃ MAJĄTKOWYCH I OSOBOWYCH	Rok poprzedni	Rok bieżący
1	2	3
I. Składki (1-2+/-3+/-4)
1. Składki brutto przypisane w roku obrotowym
2. Udział reasekuratorów w składce
3. Zmiany stanu rezerw składek oraz rezerw na ryzyko niewygasłe brutto
4. Udział reasekuratorów w zmianie stanu rezerw
II. Pozostałe przychody techniczne na udziale własnym
III. Odszkodowania i świadczenia (1+/-2)
1. Odszkodowania i świadczenia wypłacone w roku obrotowym
a) odszkodowania i świadczenia wypłacone brutto
b) udział reasekuratorów w odszkodowaniach i świadczeniach wypłaconych
2. Zmiany stanu rezerw na nie wypłacone odszkodowania i świadczenia na udziale własnym:
a) rezerwy brutto
b) udział reasekuratorów
IV. Zmiany stanu innych rezerw techniczno-ubezpieczeniowych na udziale własnym
V. Premie i rabaty dla ubezpieczonych na udziale własnym, łącznie ze zmianą stanu rezerw
VI. Koszty działalności ubezpieczeniowej (1+2-3)
1. Koszty akwizycji
2. Koszty administracyjne
3. Otrzymane prowizje reasekuracyjne i udziały w zyskach reasekuratorów
VII. Pozostałe koszty techniczne na udziale własnym
VIII. Zmiany stanu rezerw na wyrównanie szkodowości (ryzyka)
IX. Wynik techniczny do przeniesienia do ogólnego rachunku zysków i strat (I+II-III+/-IV+/-V-VI-VII+/-VIII)

3.2. Techniczny rachunek ubezpieczeń majątkowych i osobowych - reasekuracja czynna:

TECHNICZNY RACHUNEK UBEZPIECZEŃ MAJĄTKOWYCH I OSOBOWYCH	Rok poprzedni	Rok bieżący
1	2	3
I. Składki (1-2+/-3+/-4)
1. Składki brutto przypisane w roku obrotowym
2. Udział reasekuratorów w składce
3. Zmiany stanu rezerw składek oraz rezerw na ryzyko niewygasłe brutto
4. Udział reasekuratorów w zmianie stanu rezerw
II. Pozostałe przychody techniczne na udziale własnym
III. Odszkodowania i świadczenia (1+/-2)
1. Odszkodowania i świadczenia wypłacone w roku obrotowym
a) odszkodowania i świadczenia wypłacone brutto
b) udział reasekuratorów w odszkodowaniach i świadczeniach wypłaconych
2. Zmiany stanu rezerw na nie wypłacone odszkodowania i świadczenia na udziale własnym:
a) rezerwy brutto
b) udział reasekuratorów
IV. Zmiany stanu innych rezerw techniczno-ubezpieczeniowych na udziale własnym
V. Premie i rabaty dla ubezpieczonych na udziale własnym, łącznie ze zmianą stanu rezerw
VI. Koszty działalności ubezpieczeniowej (1+2-3)
1. Koszty akwizycji
2. Koszty administracyjne
3. Otrzymane prowizje reasekuracyjne i udziały w zyskach reasekuratorów
VII. Pozostałe koszty techniczne na udziale własnym
VIII. Zmiany stanu rezerw na wyrównanie szkodowości (ryzyka)
IX. Wynik techniczny do przeniesienia ogólnego rachunku zysków i strat (I+II-III+/-IV+/-V-VI-VII+/-VIII)

3.3. Techniczny rachunek ubezpieczeń majątkowych i pozostałych osobowych - ogółem

TECHNICZNY RACHUNEK UBEZPIECZEŃ MAJĄTKOWYCH I OSOBOWYCH	Rok poprzedni	Rok bieżący
A	B	C
I. Składki (1-2+/-3+/-4)
1. Składki przypisane brutto w roku obrotowym
2. Udział reasekuratorów w składce
3. Zmiany stanu rezerw składek i rezerwy na ryzyko niewygasłe brutto własnym
4. Udział reasekuratorów w zmianie stanu rezerw
II. Pozostałe przychody techniczne na udziale własnym
III. Odszkodowania i świadczenia (1+/-2)
1. Odszkodowania i świadczenia wypłacone w roku obrotowym
1.1. Odszkodowania i świadczenia wypłacone brutto
1.2. Udział reasekuratorów w odszkodowaniach i świadczeniach wypłaconych
2. Zmiany stanu rezerw na nie wypłacone odszkodowania i świadczenia na udziale własnym
2.1. Rezerwy brutto
2.2. Udział reasekuratorów
IV. Zmiana stanu innych rezerw techniczno-ubezpieczeniowych na udziale własnym
V. Premie i rabaty dla ubezpieczonych na udziale własnym łącznie ze zmianą stanu rezerw
VI. Koszty działalności ubezpieczeniowej (1+2-3)
1. Koszty akwizycji
2. Koszty administracyjne
3. Otrzymane prowizje reasekuracyjne i udział w zyskach reasekuratorów
VII. Pozostałe koszty techniczne na udziale własnym
VIII. Zmiany stanu rezerw na wyrównanie szkodowości (ryzyka)
IX. Wynik techniczny (I+II+III+/-IV+/-V-VI-VII+/-VIII)

IV. Sprawozdanie z przepływu środków pieniężnych ubezpieczyciela:

4.1. Sprawozdanie z przepływu środków pieniężnych ubezpieczyciela

SPRAWOZDANIE Z PRZEPŁYWU ŚRODKÓW PIENIĘŻNYCH DLA UBEZPIECZYCIELI	Rok poprzedni	Rok bieżący
1	2	3
A. Przepływy netto z działalności operacyjnej (I-II-III+IV-V+VI-VII)
I. Wpływy z tytułu składek netto
II. Składki zapłacone z tytułu reasekuracji netto
III. Odszkodowania i świadczenia wypłacone
IV. Wpłaty reasekuratorów z tytułu udziału w odszkodowaniach
V. Podatek dochodowy zapłacony
VI. Pozostałe wpływy operacyjne
VII. Pozostałe wydatki operacyjne
B. Przepływy netto z działalności lokacyjnej (I-II+III-IV+V-VI+VII+VIII-IX+X+XI-XII)
I. Wpływ z likwidacji lokat terminowych
II. Wydatki na lokaty terminowe
III. Wpływy ze sprzedaży akcji i udziałów w jednostkach zależnych i stowarzyszonych
IV. Wydatki na udziały i akcje w jednostkach zależnych i stowarzyszonych
V. Wpływy z pozostałych lokat
VI. Wydatki na pozostałe lokaty
VII. Odsetki otrzymane
VIII. Dywidendy otrzymane
IX. Wydatki na zakup wartości niematerialnych i prawnych oraz środków trwałych
X. Wpływy ze sprzedaży i likwidacji wartości niematerialnych i prawnych oraz środków trwałych
XI. Pozostałe wpływy lokacyjne
XII. Pozostałe wydatki lokacyjne
C. Przepływy netto z działalności finansowej (I-II-III+IV-V)
I. Wpływy z emisji akcji
II. Dywidendy wypłacone
III. Zapłacone odsetki od kredytów i pożyczek
IV. Pozostałe wpływy finansowe
V. Pozostałe wydatki finansowe
D. Nadwyżka/zmniejszenie środków pieniężnych (A+B+C)
I. Środki pieniężne na początek roku obrotowego
II. Nie zrealizowane różnice kursowe na koniec roku obrotowego
III. Środki pieniężne na koniec roku obrotowego

V. Rachunki techniczne dla grup ubezpieczeń:

5.1. Techniczne rachunki ubezpieczeń majątkowych i pozostałych osobowych - ubezpieczenia bezpośrednie

Grupa ..........

TECHNICZNY RACHUNEK UBEZPIECZEŃ MAJĄTKOWYCH I OSOBOWYCH	Rok poprzedni			Rok bieżący
	rachunek brutto	rachunek z reasekuracji	rachunek na udziale własnym	rachunek brutto	rachunek z reasekuracji	rachunek na udziale własnym
A	B	C	D	E	F	G
I. Składki (1-2+/-3+/-4)
1. Składki przypisane brutto w roku obrotowym
2. Udział reasekuratorów w składce
3. Zmiany stanu rezerw składek i rezerwy na ryzyko niewygasłe brutto
4. Udział reasekuratorów w zmianie stanu rezerw
II. Pozostałe przychody techniczne na udziale własnym
III. Odszkodowania i świadczenia (1+/-2)
1. Odszkodowania i świadczenia wypłacone w roku obrotowym
1.1. Odszkodowania i świadczenia wypłacone brutto
1.2. Udział reasekuratorów
2. Zmiany stanu rezerw na nie wypłacone odszkodowania i świadczenia na udziale własnym
2.1. Rezerwy brutto
2.2. Udział reasekuratorów
IV. Zmiany stanu innych rezerw techniczno-ubezpieczeniowych na udziale własnym
V. Premie i rabaty dla ubezpieczonych na udziale własnym łącznie ze zmianą stanu rezerw
VI. Koszty działalności ubezpieczeniowej (1+2-3)
1. Koszty akwizycji
2. Koszty administracyjne
3. Otrzymane prowizje reasekuracyjne i udziały w zyskach reasekuratorów
VII. Pozostałe koszty techniczne na udziale własnym
VIII. Zmiany stanu rezerw na wyrównanie szkodowości (ryzyka)
IX. Wynik techniczny (I+II-III+/-IV+/-V-VI-VII+/-VIII)

5.2. Techniczne rachunki ubezpieczeń majątkowych i pozostałych osobowych - reasekuracja czynna

Klasa rachunkowa ............

TECHNICZNY RACHUNEK UBEZPIECZEŃ MAJĄTKOWYCH I OSOBOWYCH	Rok poprzedni			Rok bieżący
	rachunek brutto	rachunek z reasekuracji	rachunek na udziale własnym	rachunek brutto	rachunek z reasekuracji	rachunek na udziale własnym
A	B	C	D	E	F	G
I. Składki (1-2+/-3+/-4)
1. Składki przypisane brutto w roku obrotowym
2. Udział reasekuratorów w składce
3. Zmiany stanu rezerw składek i rezerwy na ryzyko niewygasłe brutto
4. Udział reasekuratorów w zmianie stanu rezerw składek
II. Pozostałe przychody techniczne na udziale własnym
III. Odszkodowania i świadczenia (1+/-2)
1. Odszkodowania i świadczenia wypłacone w roku obrotowym
1.1. Odszkodowania i świadczenia wypłacone brutto
1.2. Udział reasekuratorów
2. Zmiany stanu rezerw na nie wypłacone odszkodowania i świadczenia na udziale własnym
2.1. Rezerwy brutto
2.2. Udział reasekuratorów
IV. Zmiany stanu innych rezerw techniczno-ubezpieczeniowych na udziale własnym
V. Premie i rabaty dla ubezpieczonych na udziale własnym łącznie ze zmianą stanu rezerw
VI. Koszty działalności ubezpieczeniowej (1+2-3)
1. Koszty akwizycji
2. Koszty administracyjne
3. Otrzymane prowizje reasekuracyjne i udział w zyskach reasekuratorów
VII. Pozostałe koszty techniczne na udziale własnym
VIII. Zmiany stanu rezerw na wyrównanie szkodowości (ryzyka)
IX. Wynik techniczny (I+II-III+/-IV+/-V-VI-VII+/-VIII)

VI. Kapitał podstawowy:

6.1. Struktura kapitału akcyjnego:

Lp.	Seria akcji	Rodzaj akcji	Rodzaj uprzywilejowania	Liczba akcji	Wartość serii/emisji wg wartości nominalnej	Data rejestracji kapitału	Prawo do dywidendy (od daty)
	A	B	C	D	E	F	G
1.
Liczba akcji ogółem
Kapitał akcyjny ogółem

6.2. Wykaz akcjonariuszy

Lp.	Nazwa akcjonariusza (udziałowca)	Typ akcjonariusza (udziałowca)	Kod serii akcji	Liczba akcji (udziałów)	Łączna wartość opłacona akcji (udziałów)	Liczba akcji uprzywilejowanych	Liczba akcji zwykłych	Liczba akcji imiennych	Liczba akcji na okaziciela	Procent głosów na WZA (WZU)	Kraj pochodzenia kapitału
	A	B	C	D	E	F	G	H	I	J	K

6.3 Struktura uprzywilejowania akcji:

Lp.	Nazwa akcjonariusza	Typ akcjonariusza	Kod serii	Liczba akcji uprzywilejowanych
				w dywidendzie	w liczbie głosów	w podziale majątku	z innymi uprzywilejowanymi
	A	B	C	D	E
1.
2.

VII. Rezerwy techniczno-ubezpieczeniowe:

7.1 Rezerwy techniczno-ubezpieczeniowe według metod tworzenia:

Lp.	Rodzaj rezerwy	Metody ustalania rezerw techniczno-ubezpieczeniowych
		metoda indywidualna	metoda ryczałtowa	metoda aktuarialna	metoda dla rezerw na wyrównanie szkodowości (ryzyka)
	A	B	C	D	E
I.	Rezerwa składek
II.	Rezerwa na ryzyka niewygasłe
III.	Rezerwa na nie wypłacone odszkodowania i świadczenia (1+2+3+4)
1.	zgłoszone z oceną wysokości odszkodowań
2.	zgłoszone bez oceny wysokości odszkodowań
3.	nie zgłoszone (IBNR)
4.	rezerwa na koszty likwidacji szkód
5.	w tym: rezerwa na skapitalizowaną wartość rent
IV.	Rezerwa na wyrównanie szkodowości
V.	Rezerwa na premie i rabaty dla ubezpieczonych
VI.	Pozostałe rezerwy techniczno-ubezpieczeniowe określone w statucie
	Razem (I+II+III+IV+V+VI)

7.2 Rezerwy techniczno-ubezpieczeniowe według metod tworzenia:

Grupa ubezpieczeń: .............

Lp.	Rodzaj rezerwy	Metody ustalania rezerw techniczno-ubezpieczeniowych
		metoda indywidualna	metoda ryczałtowa	metoda aktuarialna	metoda dla rezerw na wyrównanie szkodowości (ryzyka)
	A	B	C	D	E
I.	Rezerwa składek
II.	Rezerwa na ryzyka niewygasłe
III.	Rezerwa na nie wypłacone odszkodowania i świadczenia (1+2+3+4)
1.	zgłoszone z oceną wysokości odszkodowań
2.	zgłoszone bez oceny wysokości odszkodowań
3.	nie zgłoszone (IBNR)
4.	rezerwa na koszty likwidacji szkód
5.	w tym: rezerwa na skapitalizowaną wartość rent
IV.	Rezerwa na wyrównanie szkodowości
V.	Rezerwa na premie i rabaty dla ubezpieczonych
VI.	Pozostałe rezerwy techniczno-ubezpieczeniowe określone w statucie
	Razem (I+II+III+IV+V+VI)

7.3 Rezerwy techniczno-ubezpieczeniowe według walut:

Lp.	Rodzaj rezerwy	Rezerwy ustalane w walutach obcych			Rezerwy ustalane w walucie polskiej
		rezerwy na udziale własnym zakładu ubezpieczeń	rezerwy brutto	udział reasekuratorów w rezerwach	rezerwy na udziale własnym zakładu ubezpieczeń	rezerwy brutto	udział reasekuratorów w rezerwach
	A	B	C	D	E	F	G
I.	Rezerwa składek
II.	Rezerwa na ryzyka niewygasłe
III.	Rezerwa na nie wypłacone odszkodowania i świadczenia (1+2+3+4)
1.	zgłoszone z oceną wysokości odszkodowań
2.	zgłoszone bez oceny wysokości odszkodowań
3.	nie zgłoszone (IBNR)
4.	rezerwa na koszty likwidacji szkód
5.	w tym: rezerwa na skapitalizowaną wartość rent
IV.	Rezerwa na wyrównanie szkodowości
V.	Rezerwa na premie i rabaty dla ubezpieczonych
VI.	Pozostałe rezerwy techniczno-ubezpieczeniowe określone w statucie
	Razem (I+II+III+IV+V+VI)

7.4 Rezerwy techniczno-ubezpieczeniowe według walut:

Grupa ubezpieczeń: ...............

Lp.	Rodzaj rezerwy	Rezerwy ustalane w walutach obcych			Rezerwy ustalane w walucie polskiej
		rezerwy na udziale własnym zakładu ubezpieczeń	rezerwy brutto	udział reasekuratorów w rezerwach	rezerwy na udziale własnym zakładu ubezpieczeń	rezerwy brutto	udział reasekuratorów w rezerwach
	A	B	C	D	E	F	G
I.	Rezerwa składek
II.	Rezerwa na ryzyka niewygasłe
III.	Rezerwa na nie wypłacone odszkodowania i świadczenia (1+2+3+4)
1.	zgłoszone z oceną wysokości odszkodowań
2.	zgłoszone bez oceny wysokości odszkodowań
3.	nie zgłoszone (IBNR)
4.	rezerwa na koszty likwidacji szkód
5.	w tym: rezerwa na skapitalizowaną wartość rent
IV.	Rezerwa na wyrównanie szkodowości
V.	Rezerwa na premie i rabaty dla ubezpieczonych
VI.	Pozostałe rezerwy techniczno-ubezpieczeniowe określone w statucie
	Razem (I+II+III+IV+V+VI)

7.5 Rezerwy techniczno-ubezpieczeniowe według rodzaju działalności:

Lp.	Rodzaj rezerwy	Ogółem			Rodzaj działalności
		rezerwy na udziale własnym zakładu ubezpieczeń	rezerwy techniczne brutto	udział reasekurantów w rezerwach	działalność ubezpieczeniowa bezpośrednia			reasekuracja czynna
					rezerwy na udziale własnym	rezerwy brutto	udział reasekuratorów	rezerwy na udziale własnym	rezerwy brutto	udział reasekuratorów
	A	B	C	D	E	F	G	H	I	J
I.	Rezerwa składek
II.	Rezerwa na ryzyka niewygasłe
III.	Rezerwa na nie wypłacone odszkodowania i świadczenia (1+2+3+4)
1.	zgłoszone z oceną wysokości odszkodowań
2.	zgłoszone bez oceny wysokości odszkodowań
3.	nie zgłoszone (IBNR)
4.	rezerwa na koszty likwidacji szkód
5.	w tym: rezerwa na skapitalizowaną wartość rent
IV.	Rezerwa na wyrównanie szkodowości
V.	Rezerwa na premie i rabaty dla ubezpieczonych
VI.	Pozostałe rezerwy techniczno-ubezpieczeniowe określone w statucie
	Razem (I+II+III+IV+V+VI)

7.6 Rezerwy techniczno-ubezpieczeniowe według rodzaju działalności:

Grupa ubezpieczeń: ..................

Lp.	Rodzaj rezerwy	Ogółem			Rodzaj działalności
		rezerwy na udziale własnym zakładu ubezpieczeń	rezerwy techniczne brutto	udział reasekuratorów w rezerwach	działalność ubezpieczeniowa bezpośrednia			reasekuracja czynna
					rezerwy na udziale własnym	rezerwy brutto	udział reasekuratorów	rezerwy na udziale własnym	rezerwy brutto	udział reasekuratorów
	A	B	C	D	E	F	G	H	I	J
I.	Rezerwa składek
II.	Rezerwa na ryzyka niewygasłe
III.	Rezerwa na nie wypłacone odszkodowania i świadczenia (1+2+3+4)
1.	zgłoszone z oceną wysokości odszkodowań
2.	zgłoszone bez oceny wysokości odszkodowań
3.	nie zgłoszone (IBNR)
4.	rezerwa na koszty likwidacji szkód
5.	w tym: rezerwa na skapitalizowaną wartość rent
IV.	Rezerwa na wyrównanie szkodowości
V.	Rezerwa na premie i rabaty dla ubezpieczonych
VI.	Pozostałe rezerwy techniczno-ubezpieczeniowe określone w statucie
	Razem (I+II+III+IV+V+VI)

VIII. Lokaty:

8.1 Zestawienie lokat:

Lp.	Wyszczególnienie (I)	Wartość nabycia	Wartość bieżąca	Wartość bilansowa
				lokat krótkoterminowych	lokat długoterminowych	razem
	A	B	C	D	E	F
A.	Nieruchomości (1+2+3+4)
a)	krajowe
b)	zagraniczne
1.	grunty własne
a)	w tym na własne potrzeby
2.	budynki i budowle
a)	w tym na własne potrzeby
3.	inwestycje budowlane
a)	w tym na własne potrzeby
4.	zaliczki na poczet inwestycji
a)	w tym na własne potrzeby

Lp.	Wyszczególnienie (II)	Wartość nabycia	Wartość bieżąca	Wartość bilansowa
				lokat krótkoterminowych	lokat długoterminowych	razem
	A	B	C	D	E	F
B.	Lokaty w jednostkach zależnych i stowarzyszonych (I+II+III)
a)	krajowe
b)	zagraniczne
I.	Akcje i udziały w jednostkach zależnych i stowarzyszonych (1+2)
a)	krajowe
b)	zagraniczne
1.	Akcje dopuszczone do publicznego obrotu:
a)	akcje notowane na giełdzie
b)	akcje nie notowane na giełdzie
2.	Akcje i udziały nie dopuszczone do publicznego obrotu
II.	Pożyczki dla jednostek zależnych i stowarzyszonych (1+2+3)
a)	udzielone podmiotom krajowym
b)	udzielone podmiotom zagranicznym
1.	Pożyczki hipoteczne
2.	Pożyczki pod zastaw praw wynikających z umowy ubezpieczenia na życie
3.	Pozostałe pożyczki
III.	Dłużne papiery wartościowe emitowane przez podmioty zależne i stowarzyszone (1+2)
a)	emitowane przez podmioty krajowe
b)	emitowane przez podmioty zagraniczne
1.	Dłużne papiery wartościowe emitowane przez podmioty zależne i stowarzyszone notowane na giełdzie
2.	Dłużne papiery wartościowe emitowane przez podmioty zależne i stowarzyszone nie notowane na giełdzie
IV.	Pozostałe lokaty
a)	krajowe
b)	zagraniczne

Lp.	Wyszczególnienie (III)	Wartość nabycia	Wartość bieżąca	Wartość bilansowa
				lokat krótkoterminowych	lokat długoterminowych	razem
	A	B	C	D	E	F
C.	Inne lokaty finansowe (I+II+III+IV+V+VI+VII+VIII+IX+X+XI+XII)
a)	krajowe
b)	zagraniczne
I.	Akcje i udziały (1+2)
a)	emitowane przez podmioty krajowe
b)	emitowane przez podmioty zagraniczne
1.	Akcje dopuszczone do publicznego obrotu
a)	akcje notowane na giełdzie
b)	akcje nie notowane na giełdzie
2.	Akcje i udziały nie dopuszczone do publicznego obrotu
II.	Jednostki uczestnictwa w funduszach powierniczych (1)
a)	krajowych
b)	zagranicznych
1.	Jednostki uczestnictwa w funduszach powierniczych
a)	zamkniętych
b)	otwartych
c)	innych
III.	Instrumenty pochodne
a)	krajowe
b)	zagraniczne
IV.	Pozostałe papiery wartościowe o zmiennej kwocie dochodu
a)	krajowe
b)	zagraniczne

Lp.	Wyszczególnienie (IV)	Wartość nabycia	Wartość bieżąca	Wartość bilansowa
				lokat krótkoterminowych	lokat długoterminowych	razem
	A	B	C	D	E	F
V.	Dłużne papiery wartościowe i inne papiery wartościowe o stałej kwocie dochodu (1+2)
a)	krajowe
b)	zagraniczne
1.	Dłużne papiery wartościowe i inne papiery wartościowe o stałej kwocie dochodu notowane na giełdzie
a)	emitowane przez Skarb Państwa
b)	emitowane przez instytucje komunalne
c)	emitowane przez pozostałe podmioty
2.	Dłużne papiery wartościowe i inne papiery wartościowe o stałej kwocie dochodu nie notowane na giełdzie
a)	emitowane przez Skarb Państwa
b)	emitowane przez instytucje komunalne
c)	emitowane przez pozostałe podmioty
VI.	Udziały we wspólnych przedsięwzięciach lokacyjnych
a)	krajowe
b)	zagraniczne
VII.	Pożyczki hipoteczne
a)	krajowe
b)	zagraniczne
VIII.	Pozostałe pożyczki (1+2)
a)	krajowe
b)	zagraniczne
1.	Pożyczki pod zastaw praw wynikających z umowy ubezpieczenia na życie
2.	Inne pożyczki

Lp.	Wyszczególnienie (V)	Wartość nabycia	Wartość bieżąca	Wartość bilansowa
				lokat krótkoterminowych	lokat długoterminowych	razem
	A	B	C	D	E	F
IX.	Lokaty terminowe w instytucjach finansowych
a)	krajowe
b)	zagraniczne
X.	Pozostałe lokaty
a)	krajowe
b)	zagraniczne
D.	Należności depozytowe od cedentów
a)	krajowe
b)	zagraniczne
	Razem lokaty
a)	krajowe
b)	zagraniczne

8.2 (skreślony)

8.3 Zestawienie przychodów i kosztów działalności lokacyjnej:

Lp.	Wyszczególnienie (I)	Przychody z lokat			Koszty działalności lokacyjnej
		przychody z lokat	wynik dodatni ze sprzedaży lokat	wynik dodatni z rewaloryzacji lokat	koszty lokat	wynik ujemny ze sprzedaży lokat	wynik ujemny z rewaloryzacji lokat
	A	B	C	D	E	F	G
A.	Nieruchomości
a)	krajowe
b)	zagraniczne
B.	Lokaty w jednostkach zależnych i stowarzyszonych
a)	krajowe
b)	zagraniczne
I.	Akcje i udziały w jednostkach zależnych i stowarzyszonych
a)	krajowe
b)	zagraniczne
II.	Pożyczki dla jednostek zależnych i stowarzyszonych
a)	udzielone podmiotom krajowym
b)	udzielone podmiotom zagranicznym
III.	Dłużne papiery wartościowe emitowane przez podmioty zależne i stowarzyszone
a)	emitowane przez podmioty krajowe
b)	emitowane przez podmioty zagraniczne
IV.	Pozostałe lokaty
a)	krajowe
b)	zagraniczne
C.	Inne lokaty finansowe
a)	krajowe
b)	zagraniczne
I.	Akcje i udziały
a)	emitowane przez podmioty krajowe
b)	emitowane przez podmioty zagraniczne
II.	Jednostki uczestnictwa w funduszach powierniczych
a)	krajowych
b)	zagranicznych

Lp.	Wyszczególnienie (II)	Przychody z lokat			Koszty działalności lokacyjnej
		przychody z lokat	wynik dodatni ze sprzedaży lokat	wynik dodatni z rewaloryzacji lokat	koszty lokat	wynik ujemny ze sprzedaży lokat	wynik ujemny z rewaloryzacji lokat
	A	B	C	D	E	F	G
III.	Instrumenty pochodne
a)	krajowe
b)	zagraniczne
IV.	Pozostałe papiery wartościowe o zmiennej kwocie dochodu
a)	krajowe
b)	zagraniczne
V.	Dłużne papiery wartościowe i inne papiery wartościowe o stałej kwocie dochodu
a)	krajowe
b)	zagraniczne
VI.	Udziały we wspólnych przedsięwzięciach lokacyjnych
a)	krajowe
b)	zagraniczne
VII.	Pożyczki hipoteczne
a)	krajowe
b)	zagraniczne
VIII.	Pozostałe pożyczki
a)	krajowe
b)	zagraniczne
1.	Pożyczki pod zastaw praw wynikających z umowy ubezpieczenia na życie
2.	Inne pożyczki
IX.	Lokaty terminowe w instytucjach finansowych
a)	krajowe
b)	zagraniczne
X.	Pozostałe lokaty
a)	krajowe
b)	zagraniczne
XI.	Wierzytelności
a)	wobec Skarbu Państwa
b)	wobec instytucji komunalnych
c)	pozostałe wierzytelności
D.	Należności depozytowe od cedentów
a)	krajowe
b)	zagraniczne
	Razem lokaty:
a)	krajowe
b)	zagraniczne

IX. Informacje dotyczące wybranych elementów działalności zakładu ubezpieczeń:

9.1 (skreślony)

9.2 Wykaz największych ryzyk ubezpieczonych:

Wartość limitu 25% kapitałów własnych i rezerw techniczno-ubezpieczeniowych
Lp.	Opis ryzyka	Suma ubezpieczenia od pojedynczego ryzyka
		brutto		na udziale własnym
	A	B		C

9.3. Należności

Lp.	Wyszczególnienie	Należności bieżące z terminem płatności				Należności przeterminowane, ale nie przedawnione
		do 3 miesięcy	pow. 3 mies. do 1 roku	pow. 1 roku do 5 lat	pow. 5 lat	do 6 mies.	pow. 6 mies. do 1 roku	pow. 1 roku
	A	B	C	D	E	F	G	H
I.	Należności i roszczenia z tytułu ubezpieczeń bezpośrednich
1.	Należności od ubezpieczających
2.	Należności od pośredników ubezpieczeniowych
3.	Inne należności
II.	Należności z tytułu reasekuracji czynnej
III.	Należności z tytułu reasekuracji biernej
IV.	Inne należności i roszczenia
1.	Należności od budżetu
2.	Pozostałe należności i roszczenia
V.	Razem
VI.	Należności depozytowe od cedentów

9.4. Zobowiązania

Lp.	Wyszczególnienie	Z terminem płatności				Przeterminowane, ale nie przedawnione
		do 3 miesięcy	pow. 3 mies. do 1 roku	pow. 1 roku do 5 lat	pow. 5 lat
	A	B	C	D	E	F
I.	Zobowiązania z tytułu ubezpieczeń bezpośrednich
1.	wobec ubezpieczonych
2.	wobec pośredników ubezpieczeniowych
3.	pozostałe
II.	Zobowiązania z tytułu reasekuracji czynnej
III.	Zobowiązania z tytułu reasekuracji biernej
IV.	Zobowiązania z tytułu depozytów reasekuracyjnych
V.	Zobowiązania z tytułu własnych obligacji
VI.	Zobowiązania wobec instytucji finansowych
VII.	Inne zobowiązania
1.	wobec budżetu
2.	pozostałe
	Razem

9.5. Pozycje pozabilansowe

Lp.	Wyszczególnienie	Rok poprzedni	Rok bieżący
	A	B	C
I.	Należności warunkowe, z tytułu
1.	weksli akceptowanych i indosowanych
2.	otrzymanych gwarancji i poręczeń
3.	należności umorzonych, ale nie przedawnionych
4.	innych należności warunkowych
II.	Zobowiązania warunkowe, z tytułu
1.	weksli akceptowanych i indosowanych
2.	udzielonych gwarancji i poręczeń
3.	udzielonych gwarancji objęcia emisji akcji spółek
4.	roszczeń spornych, nie uznanych przez zakład ubezpieczeń, a skierowanych przez wierzycieli na drogę postępowania sądowego
5.	zobowiązań zabezpieczonych na aktywach lub przychodach zakładu ubezpieczeń, w tym
a)	zobowiązań zabezpieczonych na aktywach stanowiących pokrycie rezerw techniczno - ubezpieczeniowych
6.	innych zobowiązań warunkowych
III.	Zabezpieczenia oraz aktywa z zobowiązaniem odsprzedaży
1.	zabezpieczenia z tytułu reasekuracji ustanowione na rzecz zakładu ubezpieczeń
2.	zabezpieczenia z tytułu reasekuracji ustanowione przez zakład ubezpieczeń na rzecz cedentów
3.	Zabezpieczenia ustanowione na aktywach zakładu ubezpieczeń
a)	zabezpieczenia ustanowione na aktywach stanowiących pokrycie rezerw techniczno-ubezpieczeniowych
4.	Aktywa zakładu ubezpieczeń z zobowiązaniem odsprzedaży
a)	akcje, udziały
b)	dłużne papiery wartościowe
c)	pozostałe aktywa

X. Margines wypłacalności:

10.1 Wyliczenie marginesu wypłacalności na bazie składek:

Lp.	Wyszczególnienie	Rok poprzedni	Rok bieżący
	A	B	C
1.	Składka przypisana brutto z ubezpieczeń bezpośrednich i reasekuracji czynnej w okresie ostatnich 12 miesięcy (lub w okresie całej działalności, gdy zakład prowadzi działalność krócej niż rok)
2.	Zbiór składki przypisanej z ubezpieczeń bezpośrednich i reasekuracji czynnej (G)
3.	Równowartość 10.000.000 ECU w zł wg kursu średniego walut obcych w tabeli kursów NBP nr 1 roku obejmującego okres sprawozdawczy (P1)
4.	Zbiór składki przypisanej do wysokości P1
5.	Zbiór składki przypisanej ponad wartość P1
6.	Odszkodowania i świadczenia brutto wypłacone w okresie ostatnich 12 miesięcy (lub w okresie całej działalności, gdy zakład prowadzi działalność krócej niż rok) pomniejszone o zwroty, regresy i odzyski
7.	Rezerwa na nie wypłacone świadczenia brutto na koniec okresu ostatnich 12 miesięcy (lub na koniec okresu całej działalności, gdy zakład prowadzi działalność krócej niż rok)
8.	Rezerwa na nie wypłacone odszkodowania i świadczenia brutto na początek okresu ostatnich 12 miesięcy (lub zero, gdy zakład prowadzi działalność krócej niż rok)
9.	Suma przejściowa 6+7-8
10.	Udział reasekuratorów w odszkodowaniach i świadczeniach z poz. 6
11.	Udział reasekuratorów w rezerwie w poz. 7
12.	Udział reasekuratora w rezerwie w poz. 8
13.	Suma przejściowa 10+11-12
14.	Odszkodowania i świadczenia na udziale własnym ze zmianą stanu rezerw na nie wypłacone odszkodowania i świadczenia na udziale własnym
15.	Współczynnik reasekuracyjny w % 14/9
16.	Maksimum z wartości 50% i poz. 15
17.	Margines wypłacalności obliczony na bazie składek (4*18%+5*16%)*16

10.2 Wyliczenie marginesu wypłacalności na bazie przeciętnej rocznej kwoty odszkodowań:

Lp.	Wyszczególnienie	Rok poprzedni	Rok bieżący
	A	B	C
1.	Składka przypisana brutto w okresie ostatnich 12 miesięcy z ubezpieczeń ryzyka burzy, gradu i mrozu
2.	Składka przypisana w okresie ostatnich 12 miesięcy z ubezpieczeń kredytu
3.	Składka przypisana brutto z ubezpieczeń bezpośrednich i reasekuracji czynnej w okresie ostatnich 12 miesięcy
4.	Wskaźnik udziału ubezpieczeń ryzyka burzy, gradu i mrozu w % 1/3
5.	Wskaźnik udziału ubezpieczeń kredytu w % 2/3
6.	Długość rozpatrywanego okresu (36 lub 94 ostatnie miesiące lub okres całej działalności)
7.	Odszkodowania i świadczenia wypłacone w rozpatrywanym okresie, pomniejszone o zwroty, regresy i odzyski
8.	Rezerwa na nie wypłacone odszkodowania i świadczenia brutto na koniec okresu rozpatrywanego
9.	Rezerwa na nie wypłacone odszkodowania i świadczenia brutto na początek okresu rozpatrywanego
10.	Suma przejściowa 7+8-9
11.	Przeciętna kwota odszkodowań (10/6)*dwanaście
12.	Przeciętna roczna kwota odszkodowań za okres ostatnich 3 lub 7 lat obrotowych
13.	Współczynnik oznaczający przeciętną sumę odszkodowań (J) poz. 11 lub 12, gdy nie jest możliwe ustalenie wielkości rezerwy na nie wypłacone odszkodowania i świadczenia
14.	Równowartość w zł. 7.000.000 ECU wg kursu średniego walut obcych w tabeli kursów NBP nr 1 roku sprawozdawczego (P2)
15.	Przeciętna suma odszkodowań do wysokości P2
16.	Przeciętna suma odszkodowań powyżej wysokości P2
17.	Współczynnik reasekuracji (H) poz. 16 z formularza 10.1
18.	Margines wypłacalności obliczony na bazie przeciętnej rocznej kwoty odszkodowań MW2 (15*26%+16*23%)*17

XI. Deklaracja wypłacalności:

11.1. Wyliczenia środków własnych na pokrycie marginesu wypłacalności

Lp.	Wyszczególnienie	Rok poprzedni	Rok bieżący
	A	B	C
1.	Aktywa zakładu ubezpieczeń
2.	Aktywa przeznaczone na pokrycie: - zobowiązań podporządkowanych
3.	- rezerw techniczno-ubezpieczeniowych
4.	- rezerw techniczno - ubezpieczeniowych dla ubezpieczeń na życie, jeżeli ryzyko lokaty ponosi ubezpieczający
5.	- pozostałych rezerw
6.	- zobowiązań depozytowych wobec reasekuratorów
7.	- pozostałych zobowiązań i funduszy specjalnych
8.	- rozliczeń międzyokresowych biernych i przychodów przyszłych okresów
9.	- wszelkich innych zobowiązań zakładu ubezpieczeń, nie uwzględnionych w lp. 2-8
10.	Aktywa przeznaczone na pokrycie wszelkich przewidywanych zobowiązań (2+3+4+5+6+7+8+9)
11.	Koszty organizacji poniesione przy założeniu lub późniejszym rozszerzeniu spółki akcyjnej
12.	Wartość firmy
13.	Inne wartości niematerialne i prawne
14.	Zaliczki na poczet wartości niematerialnych i prawnych
15.	Wartość nabytego użytkowania wieczystego i spółdzielczego własnościowego prawa do lokalu mieszkalnego
16.	Wartości niematerialne i prawne z wyłączeniem nabytego użytkowania wieczystego i spółdzielczego własnościowego prawa do lokalu mieszkalnego (11+12+13+14-15)
17.	W przypadku spółek akcyjnych, połowa należnych wpłat na poczet kapitału akcyjnego
18.	W przypadku towarzystw ubezpieczeń wzajemnych, połowa należnych wpłat na poczet kapitału zakładowego, jeżeli co najmniej 25% kapitału zostało opłacone
19.	Zwiększenie środków własnych z tytułu należnych wpłat na poczet kapitału akcyjnego (zakładowego) (17 lub 18)
20.	W przypadku towarzystw ubezpieczeń wzajemnych, środki w wysokości 50% nie wpłaconych dopłat, których towarzystwo może zażądać od ubezpieczonych na podstawie statutu, lecz nie więcej niż 50% obliczonego marginesu wypłacalności
21.	Suma kwot określonych w decyzjach organu nadzoru wydanych na podstawie art. 45a ust. 3 pkt 1 ustawy o działalności ubezpieczeniowej wyrażających zgodę na zaliczenie do środków własnych
22.	Suma kwot określonych w decyzjach organu nadzoru wydanych na podstawie art. 45a ust. 3 pkt 2 ustawy o działalności ubezpieczeniowej
23.	Wartość kaucji, o której mowa w art. 42f i 42i ustawy o działalności ubezpieczeniowej
24.	Wielkości środków własnych (1-10-16+19+20+21+22+23)
25.	Margines wypłacalności na bazie składek
26.	Margines wypłacalności na bazie przeciętnej kwoty odszkodowań
27.	Margines wypłacalności (kwota większa z 25 i 26)
28.	Minimalny kapitał gwarancyjny
29.	Kapitał gwarancyjny równy 1/3 kwoty marginesu wypłacalności

30.	Nadwyżka/niedobór środków własnych na pokrycie marginesu wypłacalności (24-27)
31.	Kapitał gwarancyjny (kwota większa z poz. 28 i 29)
32.	Nadwyżka/niedobór środków własnych na pokrycie kapitału gwarancyjnego (24-31)

XII. Wykaz aktywów stanowiących pokrycie rezerw techniczno - ubezpieczeniowych

12.1. Rodzaje aktywów

Wyszczególnienie	razem	% rezerw	znajdujące się na terytorium RP	% rezerw	znajdujące się poza terytorium RP	% rezerw
A	B	C	D	E	F	G
A. Rezerwy techniczno - ubezpieczeniowe		100,00%
B. Aktywa razem (suma od 1 do 25)
1. papiery wartościowe emitowane lub gwarantowane przez Skarb Państwa i inne instrumenty finansowe emitowane lub gwarantowane przez Skarb Państwa
2. obligacje jednostek samorządu terytorialnego lub związków tych jednostek, obligacje miasta st. Warszawy i inne instrumenty finansowe emitowane lub gwarantowane przez jednostki samorządu terytorialnego, związki tych jednostek lub miasto stołeczne Warszawa
3. Inne dłużne papiery wartościowe o stałej stopie dochodu
3.1 dopuszczone do publicznego obrotu na rynku regulowanym
3.2 nie dopuszczone do publicznego obrotu na rynku regulowanym
4. akcje dopuszczone do publicznego obrotu na rynku regulowanym
5. jednostki uczestnictwa lub certyfikaty inwestycyjne
5.1 jednostki uczestnictwa
5.2 certyfikaty inwestycyjne
6. akcje nie dopuszczone do publicznego obrotu na rynku regulowanym
7. udziały i inne papiery wartościowe o zmiennej stopie dochodu
7.1 dopuszczone do publicznego obrotu na rynku regulowanym
7.2 nie dopuszczone do publicznego obrotu na rynku regulowanym
8. listy zastawne
8.1 dopuszczone do publicznego obrotu na rynku regulowanym
8.2 nie dopuszczone do publicznego obrotu na rynku regulowanym
9. pożyczki zabezpieczone hipotecznie
10. pożyczki zabezpieczone gwarancjami banku lub innej instytucji finansowej
11. pożyczki pod zastaw praw wynikających z umów ubezpieczenia na życie
12. inne pożyczki
13. nieruchomości, z wyłączeniem nieruchomości rolnych i nieruchomości wykorzystywanych na własne potrzeby
14. depozyty bankowe
15. należności od reasekuratorów zabezpieczone gwarancjami banku lub innej instytucji finansowej
16. należności depozytowe od cedentów i należności od cedentów, których okres spłaty nie jest dłuższy niż 3 miesiące
16.1 należności depozytowe od cedentów
16.2 należności od cedentów
a) zabezpieczone gwarancjami banku lub innej instytucji finansowej
b) pozostałe należności od cedentów
17. należności od ubezpieczających wynikające z zawartych umów ubezpieczenia, których okres spłaty nie jest dłuższy niż 3 miesiące
17.1 należności zabezpieczone gwarancjami banku lub innej instytucji finansowej
17.2 inne należności
18. należności od pośredników ubezpieczeniowych wynikające z zawartych umów ubezpieczenia lub umów reasekuracji, których okres spłaty nie jest dłuższy niż 3 miesiące
18.1 należności zabezpieczone gwarancjami banku lub innej instytucji finansowej
18.2 inne należności
19. należności od budżetu
20. środki trwałe inne niż nieruchomości, jeżeli dokonuje się od nich odpisów amortyzacyjnych wg stawek amortyzacyjnych ustalonych z zachowaniem zasad ostrożnej wyceny
21. środki pieniężne
22. zarachowane odsetki i czynsze
23. nie rozliczone koszty akwizycji w zakresie zgodnym z ustaleniem wartości rezerw techniczno-ubezpieczeniowych
24. inne aktywa za zezwoleniem organu nadzoru, zgodnie z art. 63 ust. 8 ustawy o działalności ubezpieczeniowej
25. inne aktywa za zezwoleniem ministra właściwego do spraw instytucji finansowych, zgodnie z art. 63 ust. 9 ustawy o działalności ubezpieczeniowej
C. Nadwyżka (niedobór) aktywów stanowiących pokrycie rezerw techniczno-ubezpieczeniowych (B-A)
D. 50% udziału reasekuratora w rezerwach techniczno-ubezpieczeniowych
E. Nadwyżka (niedobór) aktywów stanowiących pokrycie rezerw techniczno-ubezpieczeniowych po uwzględnieniu 50% udziału reasekuratora w rezerwach techniczno-ubezpieczeniowych (B-A+D)
F. Pozycje kontrolne - weryfikacja zapisów art. 63 ust. 2 ustawy o działalności ubezpieczeniowej
I. dopasowanie aktywów i rezerw techniczno - ubezpieczeniowych wyrażonych w złotych
1. rezerwy techniczno - ubezpieczeniowe wyrażone w złotych
2. aktywa stanowiące pokrycie rezerw techniczno - ubezpieczeniowych wyrażone w złotych
3. nadwyżka (niedobór) aktywów na pokrycie rezerw techniczno - ubezpieczeniowych wyrażonych w złotych
II. dopasowanie aktywów i rezerw techniczno - ubezpieczeniowych wyrażonych w walucie .......... w przeliczeniu na złoty
1. rezerwy techniczno - ubezpieczeniowe wyrażone w walucie .......... w przeliczeniu na złoty
2. aktywa stanowiące pokrycie rezerw techniczno - ubezpieczeniowych wyrażone w walucie .......... w przeliczeniu na złoty
3. nadwyżka (niedobór) aktywów na pokrycie rezerw techniczno - ubezpieczeniowych wyrażonych w walucie .......... w przeliczeniu na złoty
..........

Wyszczególnienie c.d.	razem	% rezerw	maksymalny udział w % określony w ustawie
A	B	C	D
G. Pozycje kontrolne - weryfikacja limitów określonych w art. 64 ust. 1 ustawy o działalności ubezpieczeniowej
1. aktywa wymienione w art. 64 ust. 1 pkt 1 ustawy (B.3.1+B.4+B.5+B.7.1+B.8.1)
2. aktywa wymienione w art. 64 ust. 1 pkt 2 ustawy (B.9+B.13)
3. aktywa wymienione w art. 64 ust. 1 pkt 3 ustawy (B.6+B.7+B.8)
4. aktywa wymienione w art. 64 ust. 1 pkt 4 ustawy (B.3+B.10)
5. aktywa wymienione w art. 64 ust. 1 pkt 6 ustawy (B.11+B.12)
6. aktywa wymienione w art. 64 ust. 1 pkt 7 ustawy (B.16.2.a+B.15+B.17.1+B.18.1)
7. aktywa wymienione w art. 64 ust. 1 pkt 8 ustawy (B.16.2.b+B.17.2+B.18.2)
8. aktywa wymienione w art. 64 ust. 1 pkt 9 ustawy (B.20)
9. aktywa wymienione w art. 64 ust. 1 pkt 10 ustawy (B.21)
10. aktywa wymienione w art. 64 ust. 1 pkt 11 ustawy (B.22)

12.2. Koncentracja w jednym podmiocie aktywów stanowiących pokrycie rezerw techniczno - ubezpieczeniowych

nazwa podmiotu	akcje udziały	dłużne papiery wartościowe	inne papiery wartościowe	pożyczki	inne lokaty	należności	inne aktywa	razem
								wartość	% rezerw	% aktywów
A	B	C	D	E	F	G	H	I	J	K
I. podmioty zależne 1. Podmiot ..... ....
II. podmioty stowarzyszone 1. Podmiot ..... ....
III. podmioty dominujące 1. Podmiot .... ....
IV. pozostałe podmioty 1. Podmiot .... ....

XIII. Podpisy członków zarządu oraz osoby odpowiedzialnej za sporządzenie sprawozdania finansowego.

........................... ........... .......... .........

imię i nazwisko funkcja data podpis

........................... ........... .......... .........

imię i nazwisko funkcja data podpis

........................... ........... .......... .........

imię i nazwisko funkcja data podpis

........................... ........... .......... .........

imię i nazwisko funkcja data podpis

........................... ........... .......... .........

imię i nazwisko funkcja data podpis

Osoba

odpowiedzialna za

sporządzenie

................. sprawozdania .......... .........

imię i nazwisko data podpis

.................. .......... .........

telefon faks e-mail

XIV. Opinia o prawidłowości wyliczenia rezerw techniczno-ubezpieczeniowych ustalanych metodami matematyki ubezpieczeniowej zgodnie z art. 37a ust. 2 ustawy z dnia 28 lipca 1990 r. o działalności ubezpieczeniowej (Dz.U. z 1996 r. Nr 11, poz. 62, z późn. zm.).

................ ......... ....... .........

imię nazwisko funkcja data podpis

................. ...... ....... .....

nr na liście PUNU e-mail telefon faks

SPRAWOZDANIE KWARTALNE DZIAŁ II

Noty objaśniające do sprawozdania finansowego: 

Sprawozdanie powinno zostać przesłane do Państwowego Urzędu Nadzoru Ubezpieczeń w formie zwartej (zszyte, w oprawie termicznej lub inne). Sprawozdanie zawiera formularze ponumerowane kolejno, zgodnie ze spisem treści.

Zakład ubezpieczeń jest zobowiązany wypełnić wszystkie formularze; jeżeli poszczególne pozycje nie występują, należy wpisać wartość 0. W formularzach nie mogą być zawarte puste rubryki; w przypadku niewystępowania żadnej wartości należy wpisać wartość 0. Każda strona w stopce powinna posiadać kolejny numer oraz nazwę zakładu ubezpieczeń. W przypadku formularzy dotyczących grup ubezpieczeń należy uwzględnić tylko prowadzone grupy:

- "rok poprzedni" oznacza analogiczny okres roku poprzedzający rok, za który sporządzane jest sprawozdanie,

- "rok bieżący" oznacza okres od początku roku obrotowego do dnia, na który sporządzane jest sprawozdanie.

Wszystkie rezerwy oraz lokaty w walutach obcych powinny zostać przeliczone na złote polskie zgodnie z art. 30 ust. 1 oraz ust. 3 ustawy z dnia 29 września 1994 r. o rachunkowości (Dz. U. Nr 121, poz. 591, z późn. zm.). Grupa ubezpieczeń powinna być zgodna z załącznikiem do ustawy z dnia 28 lipca 1990 r. o działalności ubezpieczeniowej. Nazwy krajów i waluty należy podawać, stosując kody zgodne z normami ISO. Identyfikator papieru wartościowego oznacza kod nadany przez KDPW.

Formularz 3.1

Zmniejszenia rezerw należy wykazać ze znakiem "-", zwiększenia wykazywane są bez znaku.

Formularz 4.1

Przepływy ujemne należy wykazać ze znakiem "-", dodatnie przepływy bez znaku.

Formularze 5.1 i 5.2

Zmniejszenia rezerw należy wykazać ze znakiem "-", zwiększenia wykazywane są bez znaku. W kolumnie "rachunek brutto" ujmuje się przychody i koszty technicznego rachunku ubezpieczeń przed uwzględnieniem udziału reasekuratora. W kolumnie "rachunek z reasekuracji" ujmuje się przychody i koszty wynikające z zawartych umów reasekuracji.

Formularz 6.1

* W kolumnie B należy podać podział na akcje imienne i na okaziciela, używając oznaczeń:

- I - akcje imienne,

- O - akcje na okaziciela.

* W kolumnie C należy podać rodzaj uprzywilejowania, jaki związany jest z akcjami (udziałami): w dywidendzie (oznaczenie D), w liczbie głosów (oznaczenie G), w podziale majątku (oznaczenie M), inne (wykazać jakie; oznaczenie U), w przypadku braku uprzywilejowań należy wpisać znak "B".

Jeśli zakład ubezpieczeń posiada serie akcji uprzywilejowane wielorako (np. jednocześnie w liczbie głosów i w podziale majątku), w kolumnie C dla odpowiedniej serii należy wpisać ciąg liter oddzielonych spacją (dla powyższego przykładu będzie to następujący ciąg: G M).

Formularze 6.2 i 6.3

* Procent głosów na walnym zgromadzeniu akcjonariuszy (udziałowców) w kolumnie J formularza 6.2 powinien być wykazany z dokładnością do czterech miejsc po przecinku.

* W kolumnie B formularzy 6.2 i 6.3 należy użyć następujących symboli:

SP - Skarb Państwa, OPK - osoba prawna rezydent, OPKB - bank rezydent, OPKU - zakład ubezpieczeń rezydent, OFK - osoba fizyczna rezydent, OFKZ - osoba fizyczna rezydent, członek zarządu zakładu ubezpieczeń, PK - pozostałe podmioty rezydenci, OPZ - osoba prawna nierezydent, OPZB - bank nierezydent, OPZU - zakład ubezpieczeń nierezydent, OFZ - osoba fizyczna nierezydent, OFZZ - osoba fizyczna nierezydent, członek zarządu zakładu ubezpieczeń, PZ - pozostałe podmioty nierezydenci.

* Należy wymienić akcjonariuszy (udziałowców) posiadających powyżej 2% głosów na WZA (WZU). Akcjonariusze (udziałowcy) posiadający 2% lub mniej niż 2% głosów na WZA (WZU) powinni być ujęci zbiorczo jako:

- 'Pozostali akcjonariusze (udziałowcy) rezydenci' (symbol PK) - dla osób prawnych i osób fizycznych - rezydentów i/lub

- 'Pozostali akcjonariusze (udziałowcy) - nierezydenci' (symbol PZ) - dla osób prawnych i osób fizycznych - nierezydentów.

Formularz 8.1

* Definicja lokat zagranicznych: środki lokowane poza granicami kraju.

* Zasady wyceny lokat określają przepisy art. 28, art. 30 oraz art. 34 ust. 1 ustawy z dnia 29 września 1994 r. o rachunkowości.

* Papiery wartościowe o zmiennej stopie dochodu są to papiery nie przynoszące stale (zawsze) dochodu; dochód jest uzależniony od sytuacji finansowej emitenta, a nie wynika z warunków emisji.

* Papiery wartościowe o stałej kwocie dochodu są to papiery wartościowe przynoszące stale dochód od czasu ich wykupienia lub umorzenia, niezależnie od tego, czy ich oprocentowanie jest stałe, czy zmienne; częstotliwość, z jaką instrumenty przynoszą dochód, uzależniona jest od warunków emisji.

* Lokatami długoterminowymi są lokaty, których okres utrzymywania przez podmiot przekracza jeden rok.

* Lokatami krótkoterminowymi są lokaty, które z racji swego charakteru są przeznaczone do szybkiej realizacji, okres ich przetrzymywania zaś nie przekracza jednego roku.

* Wartość nabycia w przypadku pożyczek oznacza wartość udzielonej pożyczki.

Formularz 8.2

Definicja lokat zagranicznych: środki lokowane poza granicami kraju.

Formularz 8.3

* Definicja lokat zagranicznych: środki lokowane poza granicami kraju.

* Wartość nabycia w przypadku pożyczek oznacza wartość udzielonej pożyczki.

Formularz 9.2

* Suma ubezpieczenia od pojedynczego ryzyka na udziale własnym oznacza największą możliwą kwotę wypłaty świadczenia za szkodę lub wypadek powstały w jednym zdarzeniu losowym, z uwzględnieniem limitu odpowiedzialności (tj. wynikające z umowy ubezpieczenia) zakładu ubezpieczeń oraz z uwzględnieniem udziału reasekuratora.

* Zakłady ubezpieczeń powinny wyszczególnić wszystkie ryzyka przekraczające limit oraz pięć kolejnych ryzyk pod względem wielkości poniżej limitu.

Formularze 10.1 i 10.2

Wyliczenie marginesu wypłacalności oraz wysokość minimalnego kapitału gwarancyjnego jest zgodne z rozporządzeniem Ministra Finansów z dnia 17 października 1995 r. w sprawie sposobu wyliczenia i wysokości marginesu wypłacalności oraz minimalnej wysokości kapitału gwarancyjnego dla każdego rodzaju ubezpieczeń oraz dla działalności reasekuracyjnej (Dz. U. Nr 127, poz. 606).

Formularz 11.1

Wyliczenie środków własnych na pokrycie marginesu wypłacalności jest zgodne z art. 45a ustawy z dnia 28 lipca 1990 r. o działalności ubezpieczeniowej.

Formularz 12.1

Wykaz aktywów na pokrycie rezerw techniczno-ubezpieczeniowych jest zgodny z wykazem aktywów określonych w art. 63 ustawy z dnia 28 lipca 1990 r. o działalności ubezpieczeniowej.

W kolumnie E ujmuje się wyrażony w procentach iloraz wartości wyrażonych w kolumnie D przez wartość rezerw techniczno-ubezpieczeniowych wyrażonych w kolumnie B wiersz A. W kolumnie G ujmuje się wyrażony w procentach iloraz wartości wyrażonych w kolumnie F przez wartość rezerw techniczno-ubezpieczeniowych wyrażonych w kolumnie B wiersz A.

Formularz 12.4

Powyższy formularz wypełnia się, jeżeli spełniony jest co najmniej jeden z poniższych warunków:

1. Papiery wartościowe jednego podmiotu stanowią więcej niż 5% rezerw techniczno-ubezpieczeniowych.

2. Pożyczki udzielone jednemu podmiotowi przekraczają 5% rezerw techniczno-ubezpieczeniowych.

3. Aktywa ulokowane w jednym podmiocie przekraczają 10% wartości rezerw techniczno-ubezpieczeniowych.

4. Aktywa ulokowane w jednym podmiocie przekraczają 10% wartości aktywów stanowiących pokrycie rezerw techniczno-ubezpieczeniowych.

1 § 1 ust. 1 pkt 1 zmieniony przez § 1 pkt 1 lit. a) rozporządzenia z dnia 26 lutego 2001 r. (Dz.U.01.33.387) zmieniającego nin. rozporządzenie z dniem 26 kwietnia 2001 r.

2 § 1 ust. 2 pkt 1 zmieniony przez § 1 pkt 1 lit. b) rozporządzenia z dnia 26 lutego 2001 r. (Dz.U.01.33.387) zmieniającego nin. rozporządzenie z dniem 26 kwietnia 2001 r.

3 § 3 zmieniony przez § 1 pkt 2 rozporządzenia z dnia 26 lutego 2001 r. (Dz.U.01.33.387) zmieniającego nin. rozporządzenie z dniem 26 kwietnia 2001 r., jednakże ma zastosowanie po raz pierwszy do sprawozdania finansowego sporządzanego za kwartał rozpoczynający się dnia 1 stycznia 2002 r. - zob. § 2 pkt 1 powołanego rozporządzenia.

4 § 4 zmieniony przez § 1 pkt 3 rozporządzenia z dnia 26 lutego 2001 r. (Dz.U.01.33.387) zmieniającego nin. rozporządzenie z dniem 26 kwietnia 2001 r., jednakże ma zastosowanie po raz pierwszy do sprawozdania finansowego sporządzanego za rok 2000 - zob. § 2 pkt 2 powołanego rozporządzenia.

5 § 5 ust. 5 zmieniony przez § 1 pkt 4 rozporządzenia z dnia 26 lutego 2001 r. (Dz.U.01.33.387) zmieniającego nin. rozporządzenie z dniem 26 kwietnia 2001 r., jednakże ma zastosowanie po raz pierwszy do sprawozdania finansowego sporządzanego za rok 2000 - zob. § 2 pkt 2 powołanego rozporządzenia.

6 Załącznik nr 1:

- zmieniony przez § 1 pkt 1 rozporządzenia z dnia 22 lutego 2000 r. (Dz.U.00.15.183) zmieniającego nin. rozporządzenie z dniem 22 marca 2000 r.

- zmieniony przez § 1 pkt 5 rozporządzenia z dnia 26 lutego 2001 r. (Dz.U.01.33.387) zmieniającego nin. rozporządzenie z dniem 26 kwietnia 2001 r.

7 Załącznik nr 2:

- zmieniony przez § 1 pkt 2 rozporządzenia z dnia 22 lutego 2000 r. (Dz.U.00.15.183) zmieniającego nin. rozporządzenie z dniem 22 marca 2000 r.

- zmieniony przez § 1 pkt 6 rozporządzenia z dnia 26 lutego 2001 r. (Dz.U.01.33.387) zmieniającego nin. rozporządzenie z dniem 26 kwietnia 2001 r.

8 Załącznik nr 3:

- zmieniony przez § 1 pkt 3 rozporządzenia z dnia 22 lutego 2000 r. (Dz.U.00.15.183) zmieniającego nin. rozporządzenie z dniem 22 marca 2000 r.

- zmieniony przez § 1 pkt 7 rozporządzenia z dnia 26 lutego 2001 r. (Dz.U.01.33.387) zmieniającego nin. rozporządzenie z dniem 26 kwietnia 2001 r.

9 Załącznik nr 4:

- zmieniony przez § 1 pkt 4 rozporządzenia z dnia 22 lutego 2000 r. (Dz.U.00.15.183) zmieniającego nin. rozporządzenie z dniem 22 marca 2000 r.

- zmieniony przez § 1 pkt 8 rozporządzenia z dnia 26 lutego 2001 r. (Dz.U.01.33.387) zmieniającego nin. rozporządzenie z dniem 26 kwietnia 2001 r.

• Identyfikator: Dz.U.1998.166.1215
• Rodzaj: Rozporządzenie
• Tytuł: Zasady sporządzania kwartalnych i rocznych sprawozdań finansowych przedstawianych organowi nadzoru przez zakłady ubezpieczeń, forma tych sprawozdań oraz sposób potwierdzania przez zarząd zgodności tych sprawozdań ze stanem faktycznym.
• Data aktu: 31/12/1998
• Data ogłoszenia: 31/12/1998
• Data wejścia w życie: 01/01/1999