Szczegółowe warunki i tryb udzielania przez Skarb Państwa poręczeń i gwarancji oraz opłat z tytułu udzielonego poręczenia lub gwarancji.

ROZPORZĄDZENIE

RADY MINISTRÓW

z dnia 5 sierpnia 1997 r.

w sprawie szczegółowych warunków i trybu udzielania przez Skarb Państwa poręczeń i gwarancji oraz opłat z tytułu udzielonego poręczenia lub gwarancji.

Na podstawie art. 11, 18, 22 i 24 ustawy z dnia 8 maja 1997 r. o poręczeniach i gwarancjach udzielanych przez Skarb Państwa oraz niektóre osoby prawne (Dz. U. Nr 79, poz. 484 i Nr 80, poz. 511) zarządza się, co następuje:

§ 1. Rozporządzenie reguluje:

1) szczegółowe warunki i tryb udzielania przez Skarb Państwa:

a) poręczeń i gwarancji spłaty kredytów,

b) poręczeń wykonania zobowiązań wynikających z obligacji,

c) gwarancji naprawienia szkód,

d) poręczeń wypłaty odszkodowania za zniszczone, uszkodzone lub skradzione eksponaty wystawowe,

2) wysokość, warunki i tryb pobierania opłat prowizyjnych od udzielonych poręczeń lub gwarancji.

§ 2. Warunkiem udzielenia poręczenia lub gwarancji jest złożenie wniosku o udzielenie poręczenia lub gwarancji.

§  3.

1. Wniosek o udzielenie poręczenia lub gwarancji spłaty kredytu powinien zawierać, z zastrzeżeniem ust. 2:

1) ogólne informacje o kredytobiorcy,

2) opis sytuacji ekonomiczno-finansowej kredytobiorcy za okres ostatnich trzech lat lub za cały okres jego działalności gospodarczej, jeżeli jest on krótszy od trzech lat,

3) analizę wykonalności przedsięwzięcia, z którym związane jest poręczenie lub gwarancja, wraz z prognozą sytuacji ekonomiczno-finansowej kredytobiorcy w okresie realizacji tego przedsięwzięcia oraz w okresie wykonywania zobowiązania objętego poręczeniem lub gwarancją,

4) opinię organu założycielskiego lub organu uprawnionego do reprezentowania Skarbu Państwa, w wypadku gdy kredytobiorca jest państwową osobą prawną lub spółką, w której Skarb Państwa posiada większość udziałów lub akcji,

5) opinię urzędu skarbowego właściwego dla kredytobiorcy,

6) zaświadczenie Zakładu Ubezpieczeń Społecznych dotyczące stanu płatności składek na Fundusz Ubezpieczeń Społecznych i na Fundusz Pracy,

7) opinię banku prowadzącego rachunek bieżący kredytobiorcy,

8) opinię banku - kredytodawcy,

9) warunkową umowę kredytową lub, w wypadku kredytu zagranicznego, projekt umowy kredytowej wraz z określeniem wysokości oraz terminów spłaty poszczególnych rat kredytu i odsetek.

2. Wniosek gminy o udzielenie poręczenia lub gwarancji, o których mowa w ust. 1, powinien zawierać:

1) ogólne informacje o gminie,

2) sprawozdanie z wykonania budżetu gminy za ubiegły rok,

3) sprawozdania kwartalne z wykonywania budżetu gminy w bieżącym roku,

4) informację o aktualnych zobowiązaniach gminy,

5) opinię wojewody,

6) opinię regionalnej izby obrachunkowej,

7) dokumenty, o których mowa w ust. 1 pkt 3 i 6-9.

§ 4. Wniosek o udzielenie poręczenia wykonania zobowiązania wynikającego z obligacji powinien zawierać:

1) prospekt emisyjny,

2) opinię banku - reprezentanta,

3) informację emitenta obligacji o zaciągniętych i nie spłaconych przez niego kredytach oraz pożyczkach, a także wyemitowanych i nie spłaconych dłużnych papierach wartościowych,

4) odpowiednio dokumenty, o których mowa w § 3 ust. 1 pkt 1-7, a w wypadku wniosku gminy - dokumenty, o których mowa w § 3 ust. 1 pkt 3, 6 i 7 oraz ust. 2 pkt 1-6.

§ 5. Wniosek o udzielenie gwarancji naprawienia szkód powinien zawierać:

1) projekt umowy lub umowę warunkową, z którą jest związana ewentualna gwarancja,

2) określenie wysokości gwarancji wraz z uzasadnieniem,

3) odpowiednio dokumenty, o których mowa w § 3 ust. 1 pkt 1-7, a w wypadku wniosku gminy - dokumenty, o których mowa w § 3 ust. 1 pkt 3, 6 i 7 oraz ust. 2 pkt 1-6.

§ 6. Wniosek o udzielenie gwarancji bankowi zagranicznemu lub zagranicznej instytucji finansowej, które udzieliły gwarancji spłaty kredytu lub gwarancji naprawienia szkód, powinien zawierać umowę gwarancji udzielonej przez taki bank lub instytucję oraz odpowiednio dokumenty składające się na wniosek o udzielenie gwarancji spłaty kredytu lub gwarancji naprawienia szkód.

§ 7. Wniosek o udzielenie poręczenia wypłaty odszkodowania za zniszczone, uszkodzone lub skradzione eksponaty wystawowe powinien zawierać:

1) ogólne informacje o organizatorze wystawy,

2) określenie miejsca i terminu organizowania wystawy,

3) uzasadnienie celowości zorganizowania wystawy,

4) szczegółowy spis eksponatów wraz z określeniem ich wartości,

5) opis szczegółowych środków i warunków ochrony eksponatów podczas transportu oraz w miejscu wystawienia,

6) opinię Ośrodka Ochrony i Konserwacji Zabytków dotyczącą środków i warunków ochrony, o których mowa w pkt 5,

7) projekt umowy wypożyczenia eksponatów,

8) informację o przyczynach nieubezpieczenia eksponatów.

§  8.

1. W wypadku gdy poręczenia lub gwarancji udziela Rada Ministrów, wniosek o udzielenie poręczenia lub gwarancji, z wyjątkiem poręczenia, o którym mowa w § 7, powinien zawierać opinię Ministra Gospodarki.

2. Opinia, o której mowa w ust. 1, powinna zawierać w szczególności ocenę ekonomiczną przedsięwzięcia objętego wnioskiem co do zgodności z aktualną polityką gospodarczą.

§ 9. 1  

1. Wnioski o udzielenie poręczenia lub gwarancji są opracowywane, z zastrzeżeniem ust. 2 i 3, w formie zgodnej z wzorem ustalonym odpowiednio:

1) dla podmiotów gospodarczych, z wyłączeniem banków i jednostek samorządu terytorialnego - stanowiącym załącznik nr 1 do rozporządzenia,

2) dla banków - stanowiącym załącznik nr 2 do rozporządzenia,

3) dla jednostek samorządu terytorialnego - stanowiącym załącznik nr 3 do rozporządzenia.

2. Wnioski o udzielenie gwarancji naprawienia szkód są opracowywane w formie zgodnej z wzorem stanowiącym załącznik nr 4 do rozporządzenia.

3. Wnioski o udzielenie poręczenia wypłaty odszkodowania za zniszczone, uszkodzone lub skradzione eksponaty wystawowe są opracowywane w formie zgodnej z wzorem stanowiącym załącznik nr 5 do rozporządzenia.

§ 10. Wnioskodawca występuje z wnioskiem o udzielenie poręczenia lub gwarancji, o których mowa w § 3-6, do Ministra Finansów, a z wnioskiem o udzielenie poręczenia, o którym mowa w § 7, do Ministra Kultury i Sztuki.

§ 11. Minister Finansów może:

1) uzależnić rozpatrzenie wniosku o udzielenie poręczenia lub gwarancji od złożenia dodatkowych dokumentów,

2) w uzasadnionych wypadkach zwolnić wnioskodawcę od obowiązku składania niektórych dokumentów wymienionych w § 3-5.

§  12.

1. W wypadku stwierdzenia uchybień formalnych lub innych wad wniosku - Minister Finansów, a w odniesieniu do poręczeń, o których mowa w § 7 - Minister Kultury i Sztuki, wzywa wnioskodawcę do ich usunięcia w terminie przez siebie określonym, nie krótszym jednak niż 30 dni.

2. Wniosek nie poprawiony pozostawia się bez rozpatrzenia.

§ 13. Minister Finansów lub, odpowiednio, Minister Kultury i Sztuki występuje do Rady Ministrów z wnioskiem o udzielenie poręczenia lub gwarancji, jeżeli wniosek strony uzyskał jego pozytywną opinię.

§  14.

1. Warunkiem udzielenia poręczenia lub gwarancji z wyjątkiem poręczenia, o którym mowa w § 7, jest wystawienie weksla lub sporządzenie aktu notarialnego, w którym dłużnik podda się egzekucji na rzecz Skarbu Państwa w zakresie wynikającym z poręczenia lub gwarancji, albo ustanowienie innego zabezpieczenia określonego przez poręczyciela (gwaranta), z zastrzeżeniem ust. 2.

2. Rada Ministrów na wniosek Ministra Finansów lub, odpowiednio, Minister Finansów może, w uzasadnionych wypadkach, w wypadku gwarancji określonej w § 5 i 6, odstąpić od warunku, o którym mowa w ust. 1.

§  15.

1. W wypadku gdy poręczenia lub gwarancji udziela Rada Ministrów, umowę o udzielenie poręczenia lub gwarancji oraz umowę poręczenia lub gwarancji podpisuje, w imieniu Skarbu Państwa, Minister Finansów z upoważnienia Rady Ministrów, a w pozostałych wypadkach - Minister Finansów, z zastrzeżeniem ust. 2.

2. Umowę poręczenia, o którym mowa w § 7, podpisuje w imieniu Skarbu Państwa, z upoważnienia Rady Ministrów, Minister Kultury i Sztuki w porozumieniu z Ministrem Finansów.

§ 16. Z tytułu udzielonego poręczenia lub gwarancji, z wyjątkiem poręczenia, o którym mowa w § 7, oraz z wyłączeniem wypadków, o których mowa w ustawie z dnia 8 maja 1997 r. o poręczeniach i gwarancjach udzielanych przez Skarb Państwa oraz niektóre osoby prawne (Dz. U. Nr 79, poz. 484 i Nr 80, poz. 511), pobiera się opłatę prowizyjną.

§  17.

1. Opłatę prowizyjną z tytułu poręczenia lub gwarancji, o których mowa w § 3, nalicza się od objętej poręczeniem lub gwarancją kwoty przyznanego kredytu, w wysokości:

1) 0,5%, jeżeli poręczenie (gwarancja) zostało udzielone na okres do roku,

2) 1%, jeżeli poręczenie (gwarancja) zostało udzielone na okres dłuższy niż rok, lecz nie dłuższy niż 3 lata,

3) 1,5%, jeżeli poręczenie (gwarancja) zostało udzielone na okres dłuższy niż 3 lata, lecz nie dłuższy niż 5 lat,

4) 2%, jeżeli poręczenie (gwarancja) zostało udzielone na okres dłuższy niż 5 lat.

2. Opłata prowizyjna związana z kredytem krajowym jest potrącana przez kredytodawcę z pierwszej transzy kredytu. Za zgodą Ministra Finansów opłata ta może być także wnoszona bezpośrednio przez kredytobiorcę.

3. Opłata prowizyjna związana z kredytem zagranicznym powinna być wniesiona przed podpisaniem umowy poręczenia lub gwarancji.

§ 18. Opłatę prowizyjną z tytułu poręczenia, o którym mowa w § 4, nalicza się od objętej poręczeniem kwoty świadczeń pieniężnych wynikających z wyemitowanych obligacji, w wysokości:

1) 0,4%, w wypadku emisji obligacji o terminie wykupu od roku do 2 lat,

2) 0,6% w wypadku emisji obligacji o terminie wykupu dłuższym niż 2 lata, lecz nie dłuższym niż 3 lata,

3) 0,8%, w wypadku emisji obligacji o terminie wykupu dłuższym niż 3 lata, lecz nie dłuższym niż 4 lata,

4) 1%, w wypadku emisji obligacji o terminie wykupu dłuższym niż 4 lata.

§ 19. Opłata prowizyjna z tytułu gwarancji, o której mowa w § 5 i 6, wynosi 0,5% kwoty objętej gwarancją Skarbu Państwa.

§ 20. Opłata prowizyjna jest przekazywana na rachunek budżetu państwa.

§ 21. Sposób wniesienia opłat prowizyjnych, o których mowa w § 18 i 19, określa umowa o udzielenie poręczenia lub gwarancji.

§ 22. Do wniosków o udzielenie poręczenia lub gwarancji, złożonych przed dniem wejścia w życie rozporządzenia, stosuje się przepisy dotychczasowe.

§ 23. Tracą moc:

1) rozporządzenie Rady Ministrów z dnia 9 lipca 1993 r. w sprawie trybu udzielania poręczeń wypłaty odszkodowania ze środków budżetu państwa za zniszczony, uszkodzony lub skradziony eksponat składający się na zagraniczną wystawę artystyczną (Dz. U. Nr 64, poz. 306),

2) rozporządzenie Rady Ministrów z dnia 19 września 1995 r. w sprawie warunków i trybu udzielania poręczeń i gwarantowania spłaty ze środków budżetu państwa kredytu bankowego oraz opłat z tytułu udzielonego poręczenia i gwarantowania (Dz. U. Nr 114, poz. 549).

§ 24. Rozporządzenie wchodzi w życie z dniem ogłoszenia.

ZAŁĄCZNIKI

ZAŁĄCZNIK Nr  1 ²

WNIOSEK O UDZIELENIE PORĘCZENIA/GWARANCJI*

................, dnia ...... r.

I.

OGÓLNA INFORMACJA O KREDYTOBIORCY/EMITENCIE*

1. Pełna nazwa kredytobiorcy/emitenta* oraz jego adres,

telefon, faks:

..........................................................

2. Data założenia firmy: ....................................

3. Forma organizacyjno-prawna (podać w załączeniu strukturę

kapitału i krótką charakterystykę udziałowców):

..........................................................

4. Opis prowadzonej działalności:

..........................................................

5. Rodzaj, wartość i wielkość produkcji za okres ostatnich

trzech lat lub za cały okres działalności, jeżeli jest on

krótszy niż trzy lata:

..........................................................

II**.

 INFORMACJA O PRZEDSIĘWZIĘCIU (PROGRAMIE), Z KTÓRYM ZWIĄZANE JEST WNIOSKOWANE PORĘCZENIE/GWARANCJA*

1. Geneza przedsięwzięcia (programu) i uzasadnienie celowości jego podjęcia.

2. Skrótowe przedstawienie istoty problemów związanych z realizacją przedsięwzięcia (programu).

3. Przedstawienie harmonogramu realizacji i rzeczowego zakresu przedsięwzięcia (programu) oraz aktualnego stanu prac.

4. Zamierzenia produkcyjne: asortyment, produkcja, sprzedaż i eksport w jednostkach naturalnych, prognozy cen krajowych i światowych, prognozy wpływów ze sprzedaży w układzie asortymentowym.

5. Analiza marketingowa: ocena aktualnej sytuacji na rynku będącym obszarem działania kredytobiorcy, ocena pozycji rynkowej kredytobiorcy, strategia ekspansji na rynku, zamierzone efekty. Przewidywane zagrożenia i szanse.

6. Wykaz studiów i opracowań pisemnych podjętych w związku z projektowanym przedsięwzięciem.

Informacje, o których mowa powyżej, należy podać w formie załączników lub poprzez odniesienie do odpowiednich rozdziałów zawartych w odrębnym opracowaniu - analizie wykonalności przedsięwzięcia (programu) lub prospekcie emisyjnym.

OŚWIADCZENIE**

Oświadczamy, że przedsięwzięcie objęte wnioskiem posiada prawidłowo sporządzoną dokumentację w zakresie ustalonym przepisami oraz ma zapewnione wykonawstwo robót budowlano-montażowych, dostawy maszyn i urządzeń, dostawy materiałów i wyrobów gotowych pozwalające na zakończenie przedsięwzięcia w planowanym terminie, a także warunki gwarantujące uzyskanie założonych efektów rzeczowo-finansowych.

.............................

(podpis wnioskodawcy lub osób

upoważnionych, pieczątka

imienna)

III.

PRZEDMIOT I WYSOKOŚĆ PORĘCZENIA/GWARANCJI*

CZĘŚĆ A (wypełniana w przypadku ubiegania się o udzielenie poręczenia lub gwarancji spłaty kredytu bankowego/pożyczki*)

1. Przedmiot wnioskowanego poręczenia/gwarancji* -

kredyt/pożyczka* w wysokości:

........................................................

przyznany przez (nazwa kredytodawcy) ...................

a) na podstawie warunkowej umowy kredytowej z dnia ........

nr ..........,

b) przedłożony na warunkach opisanych w projekcie umowy

kredytowej/projekcie umowy pożyczki* z dnia ............

nr ......... (w przypadku kredytu zagranicznego lub

pożyczki zagranicznej).

2. Wnioskowane poręczenie/gwarancja* obejmie:

a) kwotę ................ stanowiącą .............. procent

kredytu/pożyczki* wymienionego w pkt 1,

b) kwotę ................ stanowiąca .............. procent

odsetek od kredytu/pożyczki* wymienionego w pkt 1,

c) kwotę ................ stanowiącą inne koszty związane z

kredytem/pożyczką* wymienionym w pkt 1.***

Wnioskuje się o udzielenie poręczenia/gwarancji* łącznie

do wysokości ....................

3. Oprocentowanie kredytu/pożyczki* wyniesie ..............

i odsetki będą płatne w terminach:

........................................................

4. Zabezpieczenie wnioskowanego poręczenia/gwarancji*:

........................................................

5. Termin obowiązywania poręczenia/gwarancji*:.............

CZĘŚĆ B (wypełniana w przypadku ubiegania się o udzielenie poręczenia spłaty zobowiązań wynikających z emisji obligacji)

1. Przedmiot wnioskowanego poręczenia - emisja obligacji

............, o jednostkowej wartości nominalnej ........

i łącznej wartości nominalnej ..............., o terminie

wykupu ............, oferowanych na warunkach określonych

w prospekcie emisyjnym z dnia ............, załączonym do

wniosku.

2. Wnioskowane poręczenie obejmie:

a) kwotę ................ stanowiącą .............. procent

świadczenia głównego (łącznej wartości nominalnej emisji)

wymienionej w pkt 1,

b) kwotę ................ stanowiącą .............. procent

świadczenia ubocznego (odsetek od obligacji),

wynikającego z emisji obligacji określonej w pkt 1.

Wnioskuje się o udzielenie poręczenia łącznie do

wysokości ....................

3. Obligacje będą oprocentowane ...........................

i odsetki będą płatne w terminach:

........................................................

4. Zabezpieczenie wnioskowanego poręczenia:

........................................................

5. Termin obowiązywania poręczenia: .......................

CZĘŚĆ C (wypełniana w przypadku wniosku o udzielenie bankowi zagranicznemu lub zagranicznej instytucji finansowej gwarancji spłaty potencjalnego zobowiązania wynikającego z gwarancji, której podmiot ten udzielił kredytodawcy za kredytobiorcę - REGWARANCJA)

C1. INFORMACJA NA TEMAT GWARANCJI UDZIELONEJ PRZEZ BANK ZAGRANICZNY LUB ZAGRANICZNĄ INSTYTUCJĘ FINANSOWĄ

1. Przedmiot udzielonej gwarancji - kredyt/pożyczka* w

wysokości:

........................................................

przedłożony na warunkach opisanych w projekcie umowy

kredytowej/projekcie umowy pożyczki* z dnia ............

nr ...............

2. Udzielona gwarancja obejmuje:

a) kwotę ................ stanowiącą .............. procent

kredytu/pożyczki* wymienionego w pkt 1,

b) kwotę ................ stanowiącą .............. procent

odsetek od kredytu/pożyczki* wymienionego w pkt 1,

c) kwotę ................ stanowiącą inne koszty związane z

kredytem/pożyczką* wymienionym w pkt 1.***

Całkowita maksymalna kwota udzielonej gwarancji wynosi ....

3. Oprocentowanie kredytu/pożyczki* wynosi ................

i odsetki będą płatne w terminach:

........................................................

4. Zabezpieczenie udzielonej gwarancji stanowią:

........................................................

5. Termin obowiązywania udzielonej gwarancji:

........................................................

C2. INFORMACJA NA TEMAT WNIOSKOWANEJ GWARANCJI

1. Przedmiot wnioskowanej gwarancji - gwarancja wymieniona w

informacji C1, udzielona na podstawie umowy gwarancji z

dnia ..................... nr ..........................

2. Wnioskowana gwarancja obejmie: kwotę ...................

stanowiącą .......... procent kwoty gwarancji udzielonej

za kredytobiorcę.

3. Wnioskowany termin obowiązywania gwarancji .............

4. Zabezpieczenie wnioskowanej gwarancji: .................

........................................................

IV.

CZĘŚĆ TABELARYCZNA*****

W załączeniu tabele:

1) Tabela nr 1: Dane finansowe dotyczące podmiotu gospodarczego (kredytobiorcy/emitenta*) za ostatnie trzy lata oraz na ostatni dzień miesiąca poprzedzającego złożenie wniosku (na podstawie bilansu).

2) Tabela nr 2: Rachunek zysków i strat podmiotu gospodarczego (kredytobiorcy/emitenta*) za ostatnie trzy lata oraz na ostatni dzień miesiąca poprzedzającego złożenie wniosku.

3) Tabela nr 3: Sprawozdanie z przepływu środków pieniężnych podmiotu gospodarczego (kredytobiorcy/emitenta*) za ostatnie trzy lata oraz na ostatni dzień miesiąca poprzedzającego złożenie wniosku.

4) Tabela nr 4: Wskaźniki finansowe za ostatnie trzy lata oraz na ostatni dzień miesiąca poprzedzającego złożenie wniosku.

5) Tabela nr 5: Nakłady związane z realizacją przedsięwzięcia (programu) i źródła ich finansowania.

6) Tabela nr 6: Plan kredytowania przedsięwzięcia (programu).

7) Tabela nr 7: Prognoza rachunku zysków i strat podmiotu gospodarczego (kredytobiorcy/emitenta*) w okresie realizacji przedsięwzięcia (programu) oraz wykonywania zobowiązania objętego poręczeniem/gwarancją*.

8) Tabela nr 8: Prognoza przepływu środków pieniężnych podmiotu gospodarczego w okresie realizacji przedsięwzięcia (programu) oraz wykonywania zobowiązania objętego poręczeniem/gwarancją*.

9) Tabela nr 9****: Prognozowane pokrycie obsługi długu w okresie realizacji przedsięwzięcia (programu) oraz wykonywania zobowiązania objętego poręczeniem/gwarancją*.

10) Tabela nr 10: Zbiorcza informacja o wniosku i załącznikach.

Oświadczamy, że wszystkie informacje przedstawione we wniosku o udzielenie poręczenia/gwarancji* oraz w załączonej wraz z wnioskiem dokumentacji są prawdziwe, a wiarygodność danych stwierdzamy własnoręcznym podpisem.

Oświadczamy, że znane są nam przepisy art. 297 kodeksu karnego i że jesteśmy świadomi odpowiedzialności karnej wynikającej ze składania fałszywych lub stwierdzających nieprawdę dokumentów i nierzetelnych oświadczeń, które wpływają na okoliczności mające istotne znaczenie dla uzyskania poręczenia lub gwarancji Skarbu Państwa.

.............................

(podpis wnioskodawcy lub osób

upoważnionych, pieczątka

imienna)

______

* Niepotrzebne skreślić; uwaga dotyczy wszystkich pozycji wniosku oznaczonych gwiazdką.

** Punkt II i Oświadczenie nie dotyczy wniosku o udzielenie bankowi zagranicznemu lub zagranicznej instytucji finansowej gwarancji spłaty potencjalnego zobowiązania wynikającego z gwarancji udzielonej kredytodawcy za kredytobiorcę.

*** Dotyczy kredytów i pożyczek udzielanych przez banki zagraniczne i zagraniczne instytucje finansowe.

**** Nie dotyczy wniosku o udzielenie bankowi zagranicznemu lub zagranicznej instytucji finansowej gwarancji spłaty potencjalnego zobowiązania wynikającego z gwarancji udzielonej kredytodawcy za kredytobiorcę.

***** Wszystkie dokumentu składane w Ministerstwie Finansów w związku z ubieganiem się o gwarancje spłaty kredytu/pożyczki* zagranicznego lub gwarancje spłaty potencjalnego zobowiązania wynikającego z gwarancji udzielonej kredytodawcy za kredytobiorcę przez bank zagraniczny lub zagraniczną instytucję finansową powinny mieć dołączone tłumaczenie przysięgłe na język polski.

Dane finansowe dotyczące podmiotu gospodarczego za ostatnie trzy lata oraz na ostatni dzień miesiąca poprzedzającego złożenie wniosku (na podstawie bilansu w tys. zł)

TABELA NR 1 (T1)

Lp.	Wyszczególnienie	Stan na 31.12. .... r.	Stan na 31.12. .... r.	Stan na 31.12. .... r.	Stan na dzień ........
1	2	3	4	5	6
A	AKTYWA
1.	Majątek trwały
a.	Wartości niematerialne i prawne
a1.	koszty organizacji poniesione przy założeniu lub późniejszym rozszerzeniu spółki akcyjnej
a2.	koszty prac rozwojowych
a3.	wartość firmy
a4.	inne wartości niematerialne i prawne
a5.	zaliczki na poczet wart. niematerialnych i prawnych
b.	Rzeczowy majątek trwały
b1.	grunty własne
b2.	budynki i budowle
b3.	urządzenia techniczne i maszyny
b4.	środki transportu
b5.	pozostałe środki trwałe
b6.	inwestycje rozpoczęte
b7.	zaliczki na poczet inwestycji
c.	Finansowy majątek trwały
c1.	udziały i akcje
c2.	papiery wartościowe
c3.	udzielone pożyczki długoterminowe
c4.	inne składniki finansowego majątku trwałego
d.	Należności długoterminowe
2.	Majątek obrotowy
a.	Zapasy
a1.	materiały
a2.	półprodukty i produkty w toku
a3.	produkty gotowe
a4.	towary
a5.	zaliczki na poczet dostaw
b.	Należności i roszczenia
b1.	należności z tytułu dostaw i usług
b2.	należności z tytułu podatków, dotacji i ubezpieczeń społecznych
b3.	należności wewnątrzzakładowe
b4.	pozostałe należności
b5.	należności dochodzone na drodze sadowej
c.	Papiery wartościowe przeznaczone do obrotu
c1.	udziały lub akcje własne do zbycia
c2.	inne papiery wartościowe
d.	środki pieniężne
d1.	środki pieniężne w kasie
d2.	środki pieniężne w banku
d3.	inne środki pieniężne (weksle, czeki obce itp.)
3.	Rozliczenia międzyokresowe
a.	czynne rozliczenia międzyokresowe kosztów
b.	inne rozliczenia międzyokresowe
A.	SUMA AKTYWÓW

B.	PASYWA
1.	Kapitał(fundusz) własny
a.	Kapitał (fundusz) podstawowy
b.	Należne, lecz nie wniesione wkłady na poczet kapitału podstawowego (wielkość ujemna)
c.	Kapitał (fundusz) zapasowy
c1.	ze sprzedaży akcji powyżej ich wartości nominalnej
c2.	tworzony ustawowo
c3.	tworzony zgodnie ze statutem lub umową
c4.	z dopłat wspólników
c5.	inny
d.	Kapitał (fundusz) rezerwowy z aktualizacji wyceny
e.	Pozostałe kapitały (fundusze) rezerwowe
f.	Nie podzielony wynik finansowy z lat ubiegłych
f1.	zysk (wielkość dodatnia)
f2.	strata netto (wielkość ujemna)
g.	Wynik finansowy netto roku obrotowego
g1.	zysk netto (wielkość dodatnia)
g2.	strata netto (wielkość ujemna)
g3.	odpisy z wyniku finansowego bieżącego roku obrotowego
2.	Rezerwy
a.	Rezerwy na podatek dochodowy od osób prawnych lub osób fizycznych
b.	Pozostałe rezerwy
3.	Zobowiązania długoterminowe
a.	Długoterminowe pożyczki, obligacje i inne papiery wartościowe
b.	Długoterminowe kredyty bankowe
c.	Pozostałe zobowiązania długoterminowe
4.	Zobowiązania krótkoterminowe i fundusze specjalne
a.	Zobowiązania krótkoterminowe
a1.	pożyczki, obligacje i papiery wartościowe
a2.	kredyty bankowe
a3.	zaliczki otrzymane na poczet dostaw
a4.	zobowiązania z tytułu dostaw i usług
a5.	zobowiązania wekslowe
a6.	zobowiązania z tytułu podatków i ceł
a7.	zobowiązania z tytułu ubezpieczeń społecznych
a8.	zobowiązania wobec Skarbu Państwa z tytułu wykonania umów poręczenia lub gwarancji
a9.	zobowiązania z tytułu wynagrodzeń
a10.	zobowiązania wewnątrzzakładowe
a11.	pozostałe zobowiązania krótkoterminowe
b.	Fundusze specjalne
5.	Rozliczenia międzyokresowe i przychody przyszłych okresów
a.	Bierne rozliczenia międzyokresowe kosztów
b.	Przychody przyszłych okresów
B.	SUMA PASYWÓW

Rachunek zysków i strat podmiotu gospodarczego za ostatnie trzy lata oraz na ostatni dzień miesiąca poprzedzającego złożenie wniosku (w tys. zł)

TABELA NR 2 (T2)

Lp.	Wyszczególnienie	Za okres od 01.01. .... r. do 31.12. .... r.	Za okres od 01.01. .... r. do 31.12. .... r.	Za okres od 01.01. .... r. do 31.12. .... r.	Stan na dzień ...........
1	2	3	4	5	6
A.	PRZYCHODY ZE SPRZEDAŻY I ZRÓWNANE Z NIMI
1.	Przychody ze sprzedaży produktów
a.	na kraj
b.	na eksport
2.	Zmiana stanu produktów
3.	Przychód ze sprzedaży towarów i materiałów
4.	Koszt wytworzenia świadczeń na własne potrzeby jednostki
B.	KOSZTY DZIAŁALNOŚCI OPERACYJNEJ
1.	Wart. sprzedanych towarów i materiałów (w cenach zakupu)
2.	Zużycie materiałów i energii
3.	Usługi obce
4.	Podatki i opłaty
5.	Wynagrodzenia
6.	Świadczenia na rzecz pracowników
7.	Amortyzacja
8.	Pozostałe
C.	ZYSK/STRATA ZE SPRZEDAŻY (A-B)
D.	POZOSTAŁE PRZYCHODY OPERACYJNE
1.	Przychody ze sprzedaży składników majątku trwałego
2.	Dotacje
3.	Pozostałe przychody operacyjne
E.	POZOSTAŁE KOSZTY OPERACYJNE
1.	Wartość sprzedanych składników majątku trwałego
2.	Pozostałe koszty operacyjne
F.	ZYSK/STRATA NA DZIAŁALNOŚCI OPERACYJNEJ (C+D-E)
G.	PRZYCHODY FINANSOWE
1.	Dywidendy z tytułu udziałów - w tym od jednostek zależnych i stowarzyszonych
2.	Odsetki uzyskane
3.	Pozostałe
H.	KOSZTY FINANSOWE
1.	Odpisy aktualizujące wartość finansowego majątku trwałego oraz krótkoterminowych papierów wartościowych
2.	Odsetki do zapłacenia - w tym dla jednostek zależnych i stowarzyszonych
3.	Pozostałe
I.	ZYSK/STRATA BRUTTO NA DZIAŁALNOŚCI GOSPODARCZEJ F+G-H
J.	Zyski nadzwyczajne
K.	Straty nadzwyczajne
L.	ZYSK/STRATA BRUTTO (I+J-K)
M.	OBOWIĄZKOWE OBCIĄŻENIA WYNIKU FINANSOWEGO
1.	Podatek dochodowy od osób prawnych lub osób fizycznych
2.	Pozostałe obowiązkowe obciążenia**
N.	ZYSK/STRATA NETTO (L-M)

** Wymienić, jakie obciążenia.

Sprawozdanie z przepływu środków pieniężnych podmiotu gospodarczego za ostatnie trzy lata oraz na ostatni dzień miesiąca poprzedzającego złożenie wniosku (w tys. zł)

TABELA NR 3

Lp.	Wyszczególnienie	Za okres od 01.01. .... r od 31.12. .... r	Za okres od 01.01. .... r. do 31.12. .... r.	Za okres od 01.01. .... r. do 31.12. .... r.	Stan na dzień ...........
1	2	3	4	5	6
A.	PRZEPŁYWY ŚRODKÓW PIENIĘŻNYCH Z DZIAŁALNOŚCI OPERACYJNEJ (z poz. III)
I.	Wynik finansowy netto (zysk/strata)
II.	Korekty o pozycje:
1.	Amortyzacja
2.	Zyski/Straty z tytułu różnic kursowych
3.	Odsetki i dywidendy otrzymane i zapłacone
4.	Rezerwy na należności
5.	Inne rezerwy
6.	Podatek dochodowy od zysku brutto
7.	Podatek dochodowy zapłacony
8.	Wynik na sprzedaży i likwidacji składników działalności
9.	Zmiana stanu zapasów
10.	Zmiana stanu należności i roszczeń
11.	Zmiana stanu zobowiązań krótkoterminowych (z wyjątkiem pożyczek i kredytów) oraz funduszów specjalnych
12.	Zmiana stanu rozliczeń międzyokresowych
13.	Zmiana stanu przychodów przyszłych okresów
14.	Pozostałe pozycje
III.	Środki pieniężne netto z działalności operacyjnej (I+/-II)

B.	PRZEPŁYWY ŚRODKÓW PIENIĘŻNYCH Z DZIAŁALNOŚCI INWESTYCYJNEJ (z poz. X)
I.	Nabycie/Sprzedaż wartości niematerialnych i prawnych
II.	Nabycie/Sprzedaż składników rzeczowego majątku trwałego
III.	Nabycie/Sprzedaż akcji i udziałów w jednostkach zależnych
IV.	Nabycie/Sprzedaż akcji i udziałów w jednostkach stowarzyszonych
V.	Nabycie/Sprzedaż innych akcji, udziałów i papierów wartościowych (w tym również przeznaczonych do obrotu)
VI.	Udzielone/Zwrócone pożyczki
VII.	Otrzymane/Zwrócone dywidendy
VIII.	Otrzymane/Zwrócone odsetki
IX.	Pozostałe pozycje
X.	Środki pieniężne netto z działalności inwestycyjnej (+/-I+/-II+/-III+/-IV+/-V+/-VI+/-VII+/-VIII+/-IX
C.	PRZEPŁYWY ŚRODKÓW PIENIĘŻNYCH Z DZIAŁALNOŚCI FINANSOWEJ (z poz. X)
I.	Zaciągnięcie/Spłata długoterminowych kredytów bankowych
II.	Zaciągnięcie/Spłata długoterminowych pożyczek, emisja/wykup obligacji lub innych papierów wartościowych
III.	Zaciągnięcie/Spłata krótkoterminowych kredytów bankowych
IV.	Zaciągnięcie/Spłata krótkoterminowych pożyczek, emisja/wykup obligacji lub innych papierów wartościowych
V.	Płatności dywidend i innych wypłat na rzecz właścicieli
VI.	Płatności zobowiązań z tytułu umów leasingu finansowego
VII.	Wpływy z emisji akcji i udziałów własnych oraz dopłat do kapitału
VIII.	Zapłacone/Zwrócone odsetki
IX.	Pozostałe pozycje
X.	Środki pieniężne netto z działalności finansowej (+/-I+/-II+/-III+/-IV+/-V+/-VI+/-VII+/-VIII+/-IX)

D.	ZMIANA STANU ŚRODKÓW PIENIĘŻNYCH NETTO (A+/-B+/-C)
E.	ŚRODKI PIENIĘŻNE NA POCZĄTEK ROKU OBROTOWEGO
F.	ŚRODKI PIENIĘŻNE NA KONIEC ROKU OBROTOWEGO (D+E)

Wskaźniki finansowe za ostatnie trzy lata oraz na ostatni dzień miesiąca poprzedzającego złożenie wniosku

TABELA NR 4 (T4)

Lp.	Wyszczególnienie	Stan na 31.12. .... r.	Stan na 31.12. .... r.	Stan na 31.12. .... r.	Stan na dzień ..........
1.	Wskaźniki płynności finansowej	1	2	3	4
a.	Wskaźnik płynności bieżącej
	aktywa bieżące
	zobowiązania bieżące
	T1(A.2. + A.3.)
	T1(B.4. + B.5. - B.4.b.)
b.	Wskaźnik płynności szybki
	aktywa bieżące - zapasy
	zobowiązania bieżące
	T1(A.2. - A.2.a + A.3.)
	T1(B.4. + B.5. - B.4.b.)
2.	Wskaźniki rotacji majątku	1	2	3	4
a.	Wskaźnik rotacji należności w dniach
	przeciętny stan należności x 365
	sprzedaż
	[T1(A.2.b.) okresu poprz. + T1(A.2.b.) okresu bież.]/2 x 365
	T2 A.
b.	Wskaźnik rotacji zobowiązań krótkoterminowych w dniach
	przeciętny stan zobowiązań krótkoterminowych x 365
	sprzedaż
	[T1(B.4.a.) okresu poprz. + T1 (B.4.a.) okresu bież. ]2 x 365
	T2 A.
c.	Wskaźnik obrotu zapasami w dniach
	przeciętny stan zapasów x 365
	sprzedaż
	[T1(A.2.a.) okresu poprz. + T1(A.2.a.) okresu bież.]/2 x 365
	T2 A.
3.	Wskaźniki struktury kapitałowej i majątkowej	1	2	3	4
a.	Wskaźnik udziału kapitału własnego w finansowaniu majątku
	kapitał własny
	suma aktywów
	T1 B.1.
	T1 A.
b.	Współczynnik długu
	zobowiązania ogółem
	suma aktywów
	T1(B.2. + B.3. + B.4. + B.5.)
	T1 A.
c.	Wskaźnik zobowiązania/kapitał
	zobowiązania ogółem
	kapitał własny
	T1(B.2. + B.3. + B.4. + B.5.)
	T1 B.1.
4.	Wskaźniki rentowności	1	2	3	4
a.	Stopa zysku netto
	zysk netto
	sprzedaż
	T2 N.
	T2 A.
b.	Stopa rentowności majątku (ROA)
	zysk netto
	aktywa całkowite
	T2 N.
	T1 A.
c.	Rentowność kapitału własnego (ROE)
	zysk netto
	kapitał własny - zysk netto roku obrotowego
	T2 N.
	T1 B.1 - T1 B.1.g.
d.	Zysk na dział. operacyjnej do aktywów całkowitych (ROI)
	zysk na działalności operacyjnej
	aktywa całkowite
	T2 F.
	T1 A.
5.	Wskaźniki rozwoju	1	2	3	4
a.	Nadwyżka finansowa do majątku trwałego
	nadwyżka finansowa
	majątek trwały
	T2(B.7. + N.)
	T1 A.1
b.	Nakłady inwestycyjne do majątku trwałego
	nakłady inwestycyjne
	majątek trwały
	nakłady inwestycyjne
	T1 A.1
6.	Zatrudnienie, przeciętne wynagrodzenie, koszty osobowe	1	2	3	4
a.	Zatrudnienie w przeliczeniu na pełne etaty na koniec okresu
b.	Przeciętne miesięczne wynagrodzenie
	wynagrodzenie bez wypłat z zysku**/(liczba miesięcy w okresie)
	przeciętne miesięczne zatrudnienie**
c.	Udział płac (wraz z pochodnymi) w kosztach ogółem
	wynagrodzenia + świadczenia na rzecz pracowników
	koszty ogółem
	T2(B.5. + B.6.)
	T2(B. + E. + H.)

** Liczone wg metodologii GUS.

Nakłady związane z realizacją przedsięwzięcia (programu) i źródła ich finansowania - informacje w podziale na kolejne lata (w tys. zł)

TABELA NR 5

Lp.	Wyszczególnienie	Lata poprzednie	Rok złożenia wniosku	Okres realizacji przedsięwzięcia (programu)	Pozostały okres wykonywania zobowiązania objętego poręczeniem lub gwarancją
		19..., 19..., ...	19...	20..., ..., ...	20..., ..., ...
1.	Nakłady inwestycyjne
2.	Prognoza zapotrzebowania na przyrost kapitału obrotowego
3.	RAZEM nakłady
4.	Źródła finansowania, w tym:
a.	Fundusz (kapitał) własny
b.	Kredyty krajowe objęte poręczeniem Skarbu Państwa
c.	Kredyty (pożyczki) zagraniczne objęte poręczeniem lub gwarancją Skarbu Państwa
d.	Środki z emisji obligacji objętych poręczeniem Skarbu Państwa
e.	Inne kredyty lub pożyczki
f.	Środki z innych emisji obligacji lub innych dłużnych papierów wartościowych
g.	Amortyzacja
h.	Inne źródła finansowania

Plan kredytowania przedsięwzięcia (programu) - informacje w podziale na kolejne lata (w tys. zł)

TABELA Nr 6

Lp.	Wyszczególnienie	Okres realizacji przedsięwzięcia oraz wykonywania zobowiązania objętego poręczeniem/gwarancją*
		19......, 20......, 20......, ...
1.	Kredyt/pożyczka* objęty poręczeniem lub gwarancją Skarbu Państwa
	Odsetki kapitalizowane
	Zadłużenie narastająco na koniec roku
	Spłata zadłużenia
	Spłata odsetek
	Stopa procentowa
2.	Emisja obligacji objęta poręczeniem Skarbu Państwa
	Odsetki kapitalizowane
	Zadłużenie narastająco na koniec roku
	Wykup obligacji
	Spłata odsetek
	Stopa procentowa
3.	Kredyt ...................**
	Odsetki kapitalizowane
	Zadłużenie narastająco na koniec roku
	Spłata zadłużenia
	Spłata odsetek
	Stopa procentowa
4.	Emisja obligacji ..........***
	Odsetki kapitalizowane
	Zadłużenie narastająco na koniec roku
	Wykup obligacji
	Spłata odsetek
	Stopa procentowa
5.	Razem spłata kapitału
	Razem spłata odsetek

** Należy wymienić wszystkie kredyty lub pożyczki zaciągnięte w związku z realizacją przedsięwzięcia (w tym objęte poręczeniem lub gwarancją Skarbu Państwa).

*** Należy wymienić wszystkie inne emisje obligacji, z których środki przeznaczone są na realizację przedsięwzięcia.

Prognoza rachunku zysków i strat podmiotu gospodarczego w okresie realizacji przedsięwzięcia (programu) oraz wykonywania zobowiązania objętego poręczeniem lub gwarancją - informacje w podziale na kolejne lata (w tys. zł)

TABELA NR 7

Lp.	Wyszczególnienie	Rok złożenia wniosku	Okres realizacji przedsięwzięcia (programu)	Lata spłaty kredytu/pożyczki*
		19....	20... 20... ..	20..., 20..., ..
A.	PRZYCHODY ZE SPRZEDAŻY I ZRÓWNANE Z NIMI
1.	Przychody ze sprzedaży produktów
2.	Zmiana stanu produktów
3.	Przychód ze sprzedaży towarów i materiałów
4.	Koszt wytworzenia świadczeń na własne potrzeby jednostki
B.	KOSZTY DZIAŁALNOŚCI OPERACYJNEJ
1.	Wart. sprzedanych tow. i mat. (w cenach zakupu)
2.	Zużycie materiałów i energii
3.	Usługi obce
4.	Podatki i opłaty
5.	Wynagrodzenia
6.	Świadczenia na rzecz pracowników
7.	Amortyzacja
8.	Pozostałe
C.	ZYSK/STRATA ZE SPRZEDAŻY (A-B)
D.	POZOSTAŁE PRZYCHODY OPERACYJNE
1.	Przychody ze sprzedaży składników majątku trwałego
2.	Dotacje
3.	Pozostałe przychody operacyjne
E.	POZOSTAŁE KOSZTY OPERACYJNE
1.	Wartość sprzedanych składników majątku trwałego
2.	Pozostałe koszty operacyjne
F.	ZYSK/STRATA NA DZIAŁALNOŚCI OPERACYJNEJ (C+D-E)
G.	PRZYCHODY FINANSOWE
1.	Dywidendy z tytułu udziałów - w tym od jednostek zależnych i stowarzyszonych
2.	Odsetki uzyskane
3.	Pozostałe
H.	KOSZTY FINANSOWE
1.	Odpisy aktualizujące wartość finansowego majątku trwałego oraz krótkoterminowych papierów wartościowych
2.	Odsetki do zapłacenia - w tym dla jednostek zależnych i stowarzyszonych
3.	Pozostałe
I.	ZYSK/STRATA BRUTTO NA DZIAŁALNOŚCI GOSPODARCZEJ (F+G-H)
J.	Zyski nadzwyczajne
K.	Straty nadzwyczajne
L.	ZYSK/STRATA BRUTTO (I+J-K)
M.	OBOWIĄZKOWE OBCIĄŻENIA WYNIKU FINANSOWEGO
1.	Podatek dochodowy od osób prawnych lub osób fizycznych
2.	Pozostałe obowiązkowe obciążenia**
N.	ZYSK/STRATA NETTO (L-M)

** Wymienić, jakie obciążenia.

Prognoza przepływu środków pieniężnych podmiotu gospodarczego w okresie realizacji przedsięwzięcia (programu) oraz wykonywania zobowiązania objętego poręczeniem lub gwarancją - informacje w podziale na kolejne lata (w tys. zł)

TABELA NR 8

Lp.	Wyszczególnienie	Rok złożenia wniosku	Okres realizacji przedsięwzięcia (programu)	Lata spłaty kredytu/pożyczki*
		19....	20..., 20..., ...	20..., 20..., ...
A.	PRZEPŁYWY ŚRODKÓW PIENIĘŻNYCH Z DZIAŁALNOŚCI OPERACYJNEJ (z poz. III)
I.	Wynik finansowy netto (zysk/strata)
II.	Korekty o pozycje:
1.	Amortyzacja
2.	Zyski/Straty z tytułu różnic kursowych
3.	Odsetki i dywidendy otrzymane i zapłacone
4.	Rezerwy na należności
5.	Inne rezerwy
6.	Podatek dochodowy od zysku brutto
7.	Podatek dochodowy zapłacony
8.	Wynik na sprzedaży i likwidacji składników działalności
9.	Zmiana stanu zapasów
10.	Zmiana stanu należności i roszczeń
11.	Zmiana stanu zobowiązań krótkoterminowych (z wyjątkiem pożyczek i kredytów) oraz funduszów specjalnych
12.	Zmiana stanu rozliczeń międzyokresowych
13.	Zmiana stanu przychodów przyszłych okresów
14.	Pozostałe pozycje
III.	Środki pieniężne netto z działalności operacyjnej (I+/-II)

B.	PRZEPŁYWY ŚRODKÓW PIENIĘŻNYCH Z DZIAŁALNOŚCI INWESTYCYJNEJ (z poz. VIII)
I.	Nabycie/Sprzedaż wartości niematerialnych i prawnych
II.	Nabycie/Sprzedaż składników rzeczowego majątku trwałego
III.	Nabycie/Sprzedaż akcji, udziałów i papierów wartościowych
IV.	Udzielone/Zwrócone pożyczki
V.	Otrzymane/Zwrócone dywidendy
VI.	Otrzymane/Zwrócone odsetki
VII.	Pozostałe pozycje
VIII.	Środki pieniężne netto z działalności inwestycyjnej (+/-I+/-II+/-III+/-IV+/-V+/-VI+/-VII)

C.	PRZEPŁYWY ŚRODKÓW PIENIĘŻNYCH Z DZIAŁALNOŚCI FINANSOWEJ (z poz. X)
I.	Zaciągnięcie/Spłata długoterminowych kredytów bankowych
II.	Zaciągnięcie/Spłata długoterminowych pożyczek, emisja/wykup obligacji lub innych papierów wartościowych
III.	Zaciągnięcie/Spłata krótkoterminowych kredytów bankowych
IV.	Zaciągnięcie/Spłata krótkoterminowych pożyczek, emisja/wykup obligacji lub innych papierów wartościowych
V.	Płatności dywidend i innych wypłat na rzecz właścicieli
VI.	Płatności zobowiązań z tytułu umów leasingu finansowego
VII.	Wpływy z emisji akcji i udziałów własnych oraz dopłat do kapitału
VIII.	Zapłacone/Zwrócone odsetki
IX.	Pozostałe pozycje
X.	Środki pieniężne netto z działalności finansowej (+/-I+/-II+/-III+/-IV+/-V+/-VI+/-VII+/-VIII+/-IX)

D.	ZMIANA STANU ŚRODKÓW PIENIĘŻNYCH NETTO (A+/-B+/-C)
E.	ŚRODKI PIENIĘŻNE NA POCZĄTEK ROKU OBROTOWEGO
F.	ŚRODKI PIENIĘŻNE NA KONIEC ROKU OBROTOWEGO (D+E)

Prognozowane pokrycie obsługi długu w okresie realizacji przedsięwzięcia (programu) oraz wykonywania zobowiązania objętego poręczeniem lub gwarancją - informacja w podziale na kolejne lata

TABELA NR 9

Wskaźnik obsługi długu z nadwyżki finansowej	Okres realizacji przedsięwzięcia oraz wykonywania zobowiązania objętego poręczeniem/gwarancją*
	19......, 20......, 20......,
zysk netto + amortyzacja --------------------------- rata kredytu** + odsetki***

** Należy uwzględnić wykup obligacji i raty wszystkich kredytów długoterminowych przypadające do zapłaty w danym roku.

*** Należy uwzględnić wszystkie przypadające do zapłaty w danym roku odsetki z tytułu zaciągniętych kredytów długoterminowych i emisji obligacji.

Zbiorcza informacja o wniosku i załącznikach

TABELA NR 10 a (wypełniana w przypadku ubiegania się o poręczenie/gwarancję* spłaty kredytu bankowego/pożyczki*)

1. Nazwa i adres jednostki starającej się o poręczenie/gwarancję*		9. Wysokość kredytu/pożyczki*
2. Regon	3. Klasyfikacja EKD	10. Przeznaczenie kredytu/pożyczki*
4. Wypis z rejestru właściwego dla podmiotu gospodarczego		11. Okres spłaty kredytu/pożyczki*
5. Organ założycielski lub organ uprawniony do reprezentowania Skarbu Państwa (w przypadku występowania)		12. Zabezpieczenie poręczenia/gwarancji* Skarbu Państwa
6. Nazwa i adres banku, w którym podmiot gospodarczy posiada rachunek rozliczeniowy		13, Adres właściwego organu ZUS
7. Bank kredytodawca/pożyczkodawca* - nazwa i adres		14. Ocena wiarygodności kredytowej kredytobiorcy (rating) - w przypadku posiadania
		oraz
		a) nazwa firmy ratingowej przyznającej ocenę
8. Adres właściwego Urzędu Skarbowego		b) data przyznania oceny
Prosimy załączyć:
(1) opinię organu założycielskiego lub organu uprawnionego do reprezentowania Skarbu Państwa, w przypadku gdy kredytobiorca jest państwową osobą prawną lub spółką, w której Skarb Państwa posiada większość udziałów lub akcji,
(2) opinię Urzędu Skarbowego właściwego dla kredytobiorcy, na temat wywiązywania się podmiotu gospodarczego z zobowiązań wobec Skarbu Państwa (za okres ostatnich trzech lat),
(3) zaświadczenie Zakładu Ubezpieczeń Społecznych dotyczące stanu płatności składek na Fundusz Ubezpieczeń Społecznych i na Fundusz Pracy,
(4) opinię banku prowadzącego rachunek bieżący kredytobiorcy,
(5) opinię banku - kredytodawcy,
(6) warunkową umowę kredytową lub w przypadku kredytu zagranicznego projekt umowy kredytowej/projekt umowy pożyczki* wraz z określeniem wysokości oraz terminów spłaty poszczególnych rat kredytu i odsetek,
(7) analizy wykonalności przedsięwzięcia (programu), z którym związane jest poręczenie/gwarancja*.

* Niepotrzebne skreślić.

Zbiorcza informacja o wniosku i załącznikach

TABELA NR 10 b (wypełniana w przypadku ubiegania się o udzielenie poręczenia spłaty zobowiązań wynikających z tytułu emisji obligacji)

1. Nazwa i adres jednostki starającej się o poręczenie		9. Wielkość emisji obligacji według łącznej wartości nominalnej
2. Regon	3. Klasyfikacja EKD	10. Cele emisji obligacji
4. Wypis z rejestru właściwego dla podmiotu gospodarczego		11. Termin wykupu obligacji
5. Organ założycielski lub organ uprawniony do reprezentowania Skarbu Państwa (w przypadku występowania)		12. Termin przedawnienia roszczeń: * z tytułu świadczenia głównego * z tytułu odsetek od obligacji
6. Nazwa i adres banku, w którym podmiot gospodarczy posiada rachunek rozliczeniowy		13. Zabezpieczenie poręczenia Skarbu Państwa
7. Bank reprezentant - nazwa i adres		14. Adres właściwego Urzędu Skarbowego
8. Ocena wiarygodności emitenta (rating) - w przypadku posiadania		15. Adres właściwego organu ZUS
oraz
a) nazwa firmy ratingowej przyznającej ocenę
b) data przyznania oceny
Prosimy załączyć:
(1) opinię organu założycielskiego lub organu uprawnionego do reprezentowania Skarbu Państwa, w przypadku gdy emitent jest państwową osobą prawną lub spółkę, w której Skarb Państwa posiada większość udziałów lub akcji,
(2) opinię Urzędu Skarbowego właściwego dla emitenta, na temat wywiązywania się podmiotu gospodarczego z zobowiązań wobec Skarbu Państwa (za okres ostatnich trzech lat),
(3) zaświadczenie Zakładu Ubezpieczeń Społecznych dotyczące stanu płatności składek na Fundusz Ubezpieczeń i Społecznych i na Fundusz Pracy,
(4) opinię banku prowadzącego rachunek bieżący wnioskodawcy,
(5) prospekt emisyjny,
(6) opinię banku reprezentanta,
(7) informację emitenta o zaciągniętych i nie spłaconych przez niego kredytach oraz pożyczkach, a także wyemitowanych i nie spłaconych dłużnych papierach wartościowych,
(8) analizę wykonalności przedsięwzięcia (programu), z którym związane jest poręczenie.

Zbiorcza informacja o wniosku i załącznikach

TABELA NR 10 c (wypełniana w przypadku wniosku o udzielenie bankowi zagranicznemu lub zagranicznej instytucji finansowej gwarancji spłaty potencjalnego zobowiązania wynikającego z gwarancji udzielonej kredytodawcy za kredytobiorcę - REGWARANCJA)

1. Nazwa i adres jednostki, która udzieliła gwarancji za kredytobiorcę	6. Wysokość gwarancji udzielonej za kredytobiorcę
2. Nazwa i adres kredytobiorcy	7. Przeznaczenie kredytu/pożyczki* gwarantowanego za kredytobiorcę
3. Bank kredytodawca/pożyczkodawca* - nazwa i adres	8. Okres spłaty kredytu/pożyczki* gwarantowanego za kredytobiorcę
4. Adres Urzędu Skarbowego właściwego dla kredytobiorcy	9. Ocena wiarygodności kredytowej kredytobiorcy (rating) - w przypadku posiadania
	oraz
	a) nazwa firmy ratingowej przyznającej ocenę
5. Adres organu ZUS właściwego dla kredytobiorcy	b) data przyznania oceny
Prosimy załączyć:
(1) umowę gwarancji udzielonej za kredytobiorcę,
(2) opinię organu założycielskiego lub organu uprawnionego do reprezentowania Skarbu Państwa, w przypadku gdy kredytobiorca jest państwową osoba prawną lub spółką, w której Skarb Państwa posiada większość udziałów lub akcji,
(3) opinię Urzędu Skarbowego właściwego dla kredytobiorcy, na temat wywiązywania się podmiotu gospodarczego z zobowiązań wobec Skarbu Państwa (za okres ostatnich trzech lat),
(4) zaświadczenie Zakładu Ubezpieczeń Społecznych dotyczące stanu płatności składek na Fundusz Ubezpieczeń Społecznych i na Fundusz Pracy,
(5) opinię banku prowadzącego rachunek bieżący kredytobiorcy,
(6) opinię banku - kredytodawcy,
(7) projekt umowy kredytowej (projekt umowy pożyczki) wraz z określeniem wysokości oraz terminów spłaty poszczególnych rat kredytu i odsetek,
(8) analizę wykonalności przedsięwzięcia (programu), z którym związana jest gwarancja.

* niepotrzebne skreślić.

ZAŁĄCZNIK Nr  2 ³

WNIOSEK O UDZIELENIE PORĘCZENIA/GWARANCJI*

I.

OGÓLNA INFORMACJA O BANKU-WNIOSKODAWCY

1. Pełna nazwa banku: adres, telefon, faks:

..........................................................

2. Podstawy prawne działalności:

..........................................................

3. Forma organizacyjno-prawna (podać w załączeniu strukturę

kapitału i krótką charakterystykę udziałowców):

..........................................................

4. Opis prowadzonej działalności (w ostatnich trzech latach):

..........................................................

5. Skład Zarządu Banku:

..........................................................

6. Ocena wiarygodności banku - rating (w przypadku posiadania)

oraz nazwa firmy przyznającej ocenę i data przyznania oceny

..........................................................

II.

 INFORMACJE DOTYCZĄCE WARUNKÓW, NA JAKICH LINIA KREDYTOWA/KREDYT/POŻYCZKA* ZE ŚRODKÓW**............. PRZEWIDZIANA DO OBJĘCIA PORĘCZENIEM/GWARANCJĄ JEST UDOSTĘPNIANA BANKOWI - WNIOSKODAWCY

1. Przedmiot kredytu/pożyczki*:

.............................................................

2. Podmioty upoważnione do korzystania z kredytu/pożyczki*:

.............................................................

3. Kwota kredytu/pożyczki*: .................................

4. Oprocentowanie: ..........................................

5. Okres kredytowania: ......................................

6. Dystrybucja linii kredytowej:.............................

III.

PRZEDMIOT I WYSOKOŚĆ PORĘCZENIA/GWARANCJI*

1. Przedmiot wnioskowanego poręczenia/gwarancji* - środki

linii kredytowej/kredytu/pożyczki* w wysokości .........

przyznane przez ........................................

w sposób i na warunkach opisanych w projekcie umowy

kredytowej/projekcie umowy pożyczki* z kredytodawcą

zagranicznym z dnia ................, nr................

2. Wnioskowane poręczenie/gwarancja* obejmuje:

a) kwotę ................... stanowiącą ..................%

kredytu/pożyczki* wymienionego w pkt 1,

b) kwotę ................... stanowiącą ..................%

odsetek od kredytu/pożyczki* wymienionego w pkt 1,

c) kwotę ................... stanowiącą inne koszty związane

z kredytem/pożyczką* wymienionym w pkt 1.

3. Oprocentowanie kredytu/pożyczki*........................

(podać stawkę oprocentowania)

płatne .................................................

(podać cykl płatności: miesięczny, kwartalny itp.)

w dniach ...............................................

(podać dni, w których należy uiszczać odsetki)

4. Zabezpieczenie wnioskowanego poręczenia/gwarancji*:

........................................................

IV.

CZĘŚĆ TABELARYCZNA

1. Tabela nr 1: Dane finansowe banku za ostatnie trzy lata oraz na ostatni dzień miesiąca poprzedzającego złożenie wniosku (na podstawie bilansu banku sporządzonego według obowiązującego wzoru i pozycji pozabilansowych dla banku).

2. Tabela nr 2: Rachunek zysków i strat banku za ostatnie trzy lata oraz na ostatni dzień miesiąca poprzedzającego złożenie wniosku.

3. Tabela nr 3: Sprawozdanie z przepływu środków pieniężnych banku za ostatnie trzy lata oraz na ostatni dzień miesiąca poprzedzającego złożenie wniosku.

4. Tabela nr 4: Wskaźniki charakteryzujące działalność banku za ostatnie trzy lata oraz na ostatni dzień miesiąca poprzedzającego złożenie wniosku.

V.

ZAŁĄCZNIKI***

1. Opinia biegłych rewidentów lub Raport z badania sprawozdania finansowego za ostatnie trzy lata.

2. Opinia organu założycielskiego lub organu uprawnionego do reprezentowania Skarbu Państwa, w przypadku gdy kredytobiorca jest państwową osobą prawną lub spółką, w której Skarb Państwa posiada większość udziałów lub akcji.

3. Opinia Urzędu Skarbowego na temat wywiązywania się banku z zobowiązań wobec Skarbu Państwa.

4. Zaświadczenie Zakładu Ubezpieczeń Społecznych dotyczące stanu płatności składek na Fundusz Ubezpieczeń Społecznych i na Fundusz Pracy.

5. Projekt umowy kredytowej/projekt umowy pożyczki* wraz z wyliczeniem kwot poszczególnych rat kredytu/pożyczki* i odsetek oraz określeniem terminu ich spłaty.

6. Opinia banku - kredytodawcy.

______

* Niepotrzebne skreślić; uwaga dotyczy wszystkich pozycji wniosku oznaczonych gwiazdką.

** Podać nazwę kredytodawcy lub pożyczkodawcy.

*** Do wszystkich dokumentów składanych w Ministerstwie Finansów, w związku z ubieganiem się o gwarancję Skarbu Państwa, które w oryginale sporządzone zostały w języku obcym, powinny być dołączone tłumaczenia przysięgłe na język polski.

Oświadczamy, że wszystkie informacje przedstawione we wniosku o udzielenie poręczenia/gwarancji* oraz w załączonej wraz z wnioskiem dokumentacji są prawdziwe, a wiarygodność danych stwierdzamy własnoręcznym podpisem.

Oświadczamy, że znane są nam przepisy art. 297 Kodeksu karnego i że jesteśmy świadomi odpowiedzialności karnej wynikającej ze składania fałszywych lub stwierdzających nieprawdę dokumentów i nierzetelnych oświadczeń, które wpływają na okoliczności mające istotne znaczenie dla uzyskania poręczenia lub gwarancji Skarbu Państwa.

..............................................

(pieczątka imienna i podpis wnioskodawcy lub

osoby upoważnionej)

Dane finansowe banku za ostatnie trzy lata oraz na ostatni dzień miesiąca poprzedzającego złożenie wniosku (w tys. zł)

TABELA NR 1 cz. I

Lp.	Wyszczególnienie	Stan na 31.12... r.	Stan na 31.12... r.	Stan na 31.12... r.	Stan na dzień ..........
	AKTYWA
I.	Kasa, środki w Banku Centralnym
1.	A vista
2.	Rezerwa obowiązkowa
3.	Inne środki
II.	Dłużne papiery wartościowe uprawnione do redyskontowania w Banku Centralnym
III.	Należności od innych instytucji finansowych
1.	A vista
2.	Terminowe
IV.	Należności od klientów i sektora budżetowego
V.	Dłużne papiery wartościowe
1.	Emitentów państwowych
2.	Innych emitentów (w tym odkupione, własne)
VI.	Akcje, udziały i inne papiery wartościowe o zmiennej kwocie dochodu
VII.	Akcje i udziały w jednostkach zależnych
1.	W instytucjach finansowych
2.	W pozostałych jednostkach
VIII.	Akcje i udziały w jednostkach stowarzyszonych
1.	W instytucjach finansowych
2.	W pozostałych jednostkach
IX.	Akcje i udziały w innych jednostkach o stałej kwocie dochodu
1.	W instytucjach finansowych
2.	W pozostałych jednostkach
X.	Wartości niematerialne i prawne
1.	Koszty organizacji poniesione przy założeniu lub późniejszym rozszerzeniu spółki akcyjnej
2.	Wartość firm
3.	Inne wartości niematerialne i prawne
4.	Zaliczki na poczet wartości niematerialnych i prawnych
XI.	Rzeczowy majątek trwały
1.	Nieruchomości
2.	Pozostałe środki trwałe
3.	Inwestycje rozpoczęte
4.	Zaliczki na poczet inwestycji
XII.	Akcje własne i udziały do zbycia
XIII.	Inne aktywa
1.	Przyjęte aktywa - do zbycia
2.	Pozostałe
XIV.	Rozliczenia międzyokresowe
	SUMA AKTYWÓW
	PASYWA
I.	Zobowiązania wobec Banku Centralnego
II.	Zobowiązania wobec instytucji finansowych
1.	A vista
2.	Terminowe
III.	Zobowiązania wobec klientów i sektora budżetowego
1.	Lokaty oszczędnościowe:
	a) a vista,
	b) terminowe
2.	Pozostałe:
	a) a vista,
	b) terminowe
IV.	Zobowiązania z tytułu papierów wartościowych
1.	Własnych obligacji
2.	Pozostałe
V.	Fundusze specjalne i inne pasywa
1.	Fundusze specjalne
2.	Inne pasywa
VI.	Rozliczenia międzyokresowe i przychody przyszłych okresów
1.	Rozliczenia międzyokresowe
2.	Przychody przyszłych okresów
VII.	Rezerwy
1.	Rezerwy na podatek dochodowy od osób prawnych
2.	Pozostałe rezerwy
VIII.	Zobowiązania podporządkowane
IX.	Kapitał (fundusz) podstawowy
X.	Zadeklarowane, lecz nie wniesione, wkłady na poczet kapitału podstawowego (wielkość ujemna)
XI.	Kapitał (fundusz) zapasowy
1.	Ze sprzedaży akcji powyżej ich wartości nominalnej
2.	Tworzony ustawowo
3.	Tworzony zgodnie ze statutem
4.	Inny
XII.	Kapitał fundusz rezerwowy
1.	Z aktualizacji wyceny
2.	Na ogólne ryzyko bankowe
3.	Pozostałe
XIII.	Nie podzielony wynik finansowy z lat ubiegłych
1.	Zysk (wielkość dodatnia)
2.	Strata (wielkość ujemna)
XIV.	Wynik finansowy netto roku obrotowego
1.	Zysk netto (wielkość dodatnia)
2.	Strata netto (wielkość ujemna)
	SUMA PASYWÓW

Pozycje pozabilansowe

TABELA NR 1 cz. II

Lp.	Wyszczególnienie	Stan na 31.12... r.	Stan na 31.12... r.	Stan na 31.12... r.	Stan na dzień ..........
I.	Zobowiązania warunkowe z tytułu:
1.	Weksli akceptowanych i indosowanych, czeków, akredytyw itp.
2.	Udzielonych gwarancji i poręczeń
3.	Pozostałe
II.	zobowiązania wynikające z tytułu operacji kupna/sprzedaży z klauzulą odkupu
III.	Ryzyko kredytowe wywołane nieodwołalnymi zobowiązaniami

Rachunek zysków i strat banku za ostatnie trzy lata oraz za ostatni dzień miesiąca poprzedzającego złożenie wniosku (w tys. zł)

TABELA NR 2

Lp.	Wyszczególnienie	Za okres od 01.01... r. do 31.12... r.	Za okres od 01.01... r. do 31.12... r.	Za okres od 01.01... r. do 31.12... r.	Stan na dzień ...........
I.	Przychody z tytułu odsetek
1.	Od instytucji finansowych
2.	Od klientów i sektora budżetowego
3.	Papierów wartościowych:
	a) o stałej kwocie dochodu
	b) o zmiennej kwocie dochodu
4.	Pozostałe
II.	Koszty odsetek
1.	Od instytucji finansowych
2.	Od klientów i sektora budżetowego
3.	Pozostałe
III.	Wynik z tytułu odsetek (I-II)
IV.	Przychody z tytułu prowizji
V.	Koszty z tytułu prowizji
VI.	Wynik z tytułu prowizji (IV-V)
VII.	Przychody z akcji, udziałów i innych papierów wartościowych
1.	Od jednostek zależnych
2.	Od jednostek stowarzyszonych
3.	Od innych jednostek
VIII.	Wynik na operacjach finansowych
1.	Papierami wartościowymi
2.	Pozostałych
IX.	Wynik z pozycji wymiany
X.	Wynik na działalności bankowej
XI.	Pozostałe przychody operacyjne
XII.	Pozostałe koszty operacyjne
XIII.	Koszty działania banku
1.	Wynagrodzenia
2.	Narzuty na wynagrodzenia
3.	Pozostałe
XIV.	Amortyzacja środków trwałych oraz wartości niematerialnych i prawnych
XV.	Odpisy na rezerwy i aktualizacja wartości
1.	Odpisy na rezerwy na należności, zobowiązania warunkowe i inne oraz ogólny fundusz ryzyka
2.	Aktualizacja wartości majątku finansowego
XVI.	Rozwiązanie rezerw i zmniejszenia dotyczące aktualizacji
1.	Należności, zobowiązań warunkowych i innych
2.	Wartości majątku finansowego
XVII.	Różnica wartości rezerw i aktualizacji (XV-XVI)
XVIII.	Wynik z działalności operacyjnej (X+XI-XII-XIII-XIV+/-XVII)
XIX.	Wynik na operacjach nadzwyczajnych
1.	Zyski nadzwyczajne
2.	Straty nadzwyczajne
XX.	Wynik finansowy brutto (XVIII+/-XIX)
1.	Zysk brutto
2.	Strata brutto
XXI.	Obowiązkowe obciążenia wyniku finansowego
1.	Podatek dochodowy
2.	Pozostałe obowiązkowe obciążenia
XXII.	Wynik finansowy netto
1.	Zysk netto
2.	Strata netto

Sprawozdanie z przepływu środków pieniężnych banku za ostatnie trzy lata oraz na ostatni dzień miesiąca poprzedzającego złożenie wniosku (w tys. zł)

TABELA NR 3

Lp.	Wyszczególnienie	Za okres od 01.01... r. do 31.12... r.	Za okres od 01.01... r. do 31.12... r.	Za okres od 01.01... r. do 31.12... r.	Stan na dzień ...........
A.	Przepływy środków pieniężnych z działalności operacyjnej (poz. III)
I.	Wynik finansowy netto (Zysk/Strata)
II.	Korekty o pozycje:
1.	Amortyzacja
2.	Zyski/Straty z tytułu różnic kursowych
3.	Odsetki i dywidendy otrzymane i zapłacone
4.	Rezerwy na należności
5.	Inne rezerwy
6.	Podatek dochodowy od zysku brutto
7.	Podatek dochodowy zapłacony
8.	Wynik na sprzedaży likwidacji składników działalności inwestycyjnej
9.	Zmiana stanu dłużnych papierów wartościowych
10.	Zmiana stanu należności od innych instytucji finansowych
11.	Zmiana stanu należności od klientów i sektora budżetowego
12.	Zmiana stanu akcji, udziałów i innych papierów wartościowych o zmiennej kwocie dochodu
13.	Zmiana stanu zobowiązań wobec instytucji finansowych
14.	Zmiana stanu zobowiązań wobec klientów i sektora budżetowego
15.	Zmiana stanu zobowiązań z tytułu papierów wartościowych
16.	Zmiana stanu innych zobowiązań
17.	Zmiana stanu rozliczeń międzyokresowych
18.	Zmiana stanu przychodów przyszłych okresów
19.	Pozostałe pozycje
III.	Środki pieniężne netto z działalności operacyjnej (I+/-II)

B.	Przepływy środków pieniężnych z działalności inwestycyjnej (poz. VII)
I.	Nabycie/Sprzedaż wartości niematerialnych i prawnych
II.	Nabycie/Sprzedaż składników rzeczowego majątku trwałego
III.	Nabycie/Sprzedaż akcji i udziałów w jednostkach zależnych
IV.	Nabycie/Sprzedaż akcji i udziałów w jednostkach stowarzyszonych
V.	Nabycie/Sprzedaż innych akcji, udziałów i papierów wartościowych (w tym również przeznaczonych do obrotu)
VI.	Pozostałe pozycje
VII.	Środki pieniężne netto z działalności inwestycyjnej (+/-I+/-II+/-III+/-IV+/-V+/-VI)

C.	Przepływy środków pieniężnych z działalności finansowej (poz. VIII)
I.	Zaciągnięcie/Spłata długoterminowych kredytów wobec banków
II.	Zaciągnięcie/Spłata długoterminowych pożyczek, emisja/wykup obligacji lub innych papierów wartościowych wobec innych instytucji finansowych
III.	Zmiana stanu zobowiązań podporządkowanych
N.	Płatności dywidend i innych wypłat na rzecz właścicieli
V.	Płatności zobowiązań z tytułu umów leasingu finansowego
VI.	Wpływy z emisji akcji i udziałów własnych oraz dopłat do kapitału
VII.	Pozostałe pozycje
VIII.	Środki pieniężne netto z działalności finansowej (+/-I+/-II+/-III+/-IV+/-V+/-VI+/-VII)

D.	Zmiana stanu środków pieniężnych netto (A+/-B+/-C)
E.	Środki pieniężne na początek okresu
F.	Środki pieniężne na koniec okresu (D+E)

Wskaźniki charakteryzujące działalność banku za ostatnie trzy lata oraz na ostatni dzień miesiąca poprzedzającego złożenie wniosku

TABELA NR 4

Lp.	Wyszczególnienie	Stan na 31.12... r.	Stan na 31.12... r.	Stan na 31.12... r.	Stan na dzień ..........
1.	Wskaźniki dochodowości:
a	Zwrot na kapitale (zysk netto/fundusze własne)
b	Zwrot na aktywach (zysk netto/średni poziom aktywów razem)
c	Zwrot na pracujących aktywach (zysk netto/średni poziom aktywów pracujących)
d	Marża na odsetkach netto (odsetki pobrane - odsetki zapłacone/średni poziom aktywów razem)
e	Marża operacyjna (przychody operacyjne - koszty operacyjne/średni poziom aktywów razem)
f	Marża zysku netto (zysk netto/przychody operacyjne)
g	Wykorzystanie aktywów (przychody operacyjne/aktywa razem)
2.	Wskaźniki ryzyka działalności kredytowej
a	Udział rezerw w portfelu kredytowym
b	Wielkość należności zagrożonych do aktywów razem
3.	Wskaźnik płynności
a	gotówka + należności od NBP do aktywów
4.	Współczynnik wypłacalności
5.	Wskaźniki ryzyka dewizowego
a	Wielkość pozycji walutowej całkowitej do wielkości kapitałów własnych
b	Zyski (Straty) kursowe do przychodów operacyjnych

ZAŁĄCZNIK Nr  3 ⁴

WNIOSEK O UDZIELENIE PORĘCZENIA/GWARANCJI*

I.

 PODSTAWOWE DANE O JEDNOSTCE SAMORZĄDU TERYTORIALNEGO/ZWIĄZKU MIĘDZYGMINNYM (POWIATOWYM)*

1. Nazwa jednostki samorządu terytorialnego/związku

międzygminnego (powiatowego)* ............................

województwo ..............................................

2. Adres Zarządu ............................................

3. Nr telefonu .................. nr faksu ..................

4. Nazwisko i imię Wójta/Burmistrza/Prezydenta Miasta/

Starosty/Marszałka Województwa/przewodniczącego zarządu

związku międzygminnego (powiatowego)*

..........................................................

5. Nazwisko i imię Przewodniczącego organu stanowiącego

jednostki samorządu terytorialnego/związku międzygminnego

(powiatowego)*

..........................................................

6. Nazwisko i imię Skarbnika.................................

7. Nazwa i adres banku prowadzącego obsługę budżetu jednostki

samorządu terytorialnego/związku międzygminnego

(powiatowego)* ...........................................

8. Numer rachunku bankowego jednostki samorządu

terytorialnego/związku międzygminnego (powiatowego)* .....

9. Stan mienia jednostki samorządu terytorialnego/związku

międzygminnego (powiatowego)*

..........................................................

10. Ocena wiarygodności jednostki samorządu terytorialnego/

związku międzygminnego (powiatowego)* - rating (w przypadku

posiadania) oraz nazwa firmy przyznającej ocenę i data

przyznania oceny

..........................................................

II**.

 INFORMACJA O PRZEDSIĘWZIĘCIU (PROGRAMIE), Z KTÓRYM ZWIĄZANE JEST WNIOSKOWANE PORĘCZENIE/GWARANCJA*

1. Nazwa i lokalizacja inwestycji.

2. Inwestor bezpośredni, inwestor zastępczy, wykonawca inwestycji.

3. Kto przejmie inwestycję po jej zakończeniu, w jakiej formie będzie prowadzona działalność.

4. Geneza przedsięwzięcia i uzasadnienia celowości jego podjęcia.

5. Skrótowe przedstawienie istoty technicznych problemów związanych z realizacją przedsięwzięcia.

6. Przedstawienie harmonogramu realizacji i rzeczowego zakresu inwestycji oraz aktualnego stanu prac.

7. Zamierzenia produkcyjne lub usługowe, wielkości wpływów ze sprzedaży produkcji lub świadczonych usług, czyje to będą wpływy.

8. Wykaz studiów i opracowań pisemnych podjętych w związku z projektowanym przedsięwzięciem.

Informacje, o których mowa powyżej, należy podać w formie załączników lub poprzez odniesienie do odpowiednich rozdziałów zawartych w odrębnym opracowaniu - analizie wykonalności przedsięwzięcia lub prospekcie emisyjnym.

OŚWIADCZENIE **:

Oświadczamy, że przedsięwzięcie objęte wnioskiem posiada prawidłowo sporządzoną dokumentację w zakresie ustalonym przepisami oraz ma zapewnione wykonawstwo robót budowlano-montażowych, dostawy maszyn i urządzeń, dostawy materiałów i wyrobów gotowych pozwalające na zakończenie przedsięwzięcia w planowanym terminie.

................................

(podpis wnioskodawcy lub osób

upoważnionych, pieczątka imienna)

______

* Niepotrzebne skreślić; uwaga dotyczy wszystkich pozycji wniosku oznaczonych gwiazdką.

** Punkt II i Oświadczenie nie dotyczą wniosku o udzielenie bankowi zagranicznemu lub zagranicznej instytucji finansowej gwarancji spłaty potencjalnego zobowiązania wynikającego z gwarancji udzielonej kredytodawcy za kredytobiorcę.

III.

PRZEDMIOT I WYSOKOŚĆ PORĘCZENIA/GWARANCJI*

Część A (wypełniana w przypadku wniosku o udzielenie poręczenia lub gwarancji spłaty kredytu bankowego/pożyczki*)

1. Przedmiot wnioskowanego poręczenia/gwarancji* - kredyt/

pożyczka* w wysokości .......................... przyznany

przez (nazwa kredytodawcy) ...............................

a) na podstawie warunkowej umowy kredytowej z dnia ........

nr ..................

b) przedłożony na warunkach opisanych w projekcie umowy

kredytowej/projekcie umowy pożyczki* z dnia ............

nr .................. (w przypadku kredytu zagranicznego

lub pożyczki zagranicznej).

2. Wnioskowane poręczenie/gwarancja* obejmie:

a) kwotę ................... stanowiącą ...................

procent kredytu/pożyczki* wymienionego w pkt 1,

b) kwotę ................... stanowiącą ...................

procent odsetek od kredytu/pożyczki* wymienionego w pkt 1,

c) kwotę ................... stanowiącą inne koszty związane

z kredytem/pożyczką* wymienionym w pkt 1.***

Wnioskuje się o udzielenie poręczenia/gwarancji* łącznie

do wysokości ...........................................

3. Oprocentowanie kredytu/pożyczki* wyniesie ................

i odsetki będą płatne w terminach:

..........................................................

4. Zabezpieczenie wnioskowanego poręczenia/gwarancji* .......

5. Termin obowiązywania poręczenia/gwarancji* ...............

______

*** Dotyczy kredytów i pożyczek udzielanych przez banki zagraniczne i zagraniczne instytucje finansowe.

Część B (wypełniana w przypadku wniosku o udzielenie poręczenia spłaty zobowiązań wynikających z emisji obligacji)

1. Przedmiot wnioskowanego poręczenia - emisja obligacji

......... o jednostkowej wartości nominalnej ............

i łącznej wartości nominalnej ................ o terminie

wykupu ............, oferowanych na warunkach określonych

w prospekcie emisyjnym z dnia ............, załączonym do

wniosku.

2. Wnioskowane poręczenie obejmie:

a) kwotę ................... stanowiącą ...................

procent świadczenia głównego (łącznej wartości nominalnej

emisji) wymienionej w pkt 1,

b) kwotę ................... stanowiącą ...................

procent świadczenia ubocznego (odsetek od obligacji),

wynikających z emisji obligacji określonej w pkt 1.

Wnioskuje się o udzielenie poręczenia łącznie do

wysokości ..............................................

3. Obligacje będą oprocentowane ............................

i odsetki będą płatne w terminach: ......................

4. Zabezpieczenie wnioskowanego poręczenia .................

5. Termin obowiązywania poręczenia .........................

Część C (wypełniana w przypadku wniosku o udzielenie bankowi zagranicznemu lub zagranicznej instytucji finansowej gwarancji spłaty potencjalnego zobowiązania wynikającego z gwarancji udzielonej kredytodawcy za kredytobiorcę - REGWARANCJA)

C1. INFORMACJA NA TEMAT GWARANCJI UDZIELONEJ PRZEZ BANK ZAGRANICZNY LUB ZAGRANICZNĄ INSTYTUCJĘ FINANSOWĄ

1. Przedmiot udzielonej gwarancji - kredyt/pożyczka* w

wysokości ...............................................

przedłożony na warunkach opisanych w projekcie umowy

kredytowej/projekcie umowy pożyczki* z dnia .............

nr ......................

2. Udzielona gwarancja obejmuje:

a) kwotę ................... stanowiącą ...................

procent kredytu/pożyczki* wymienionego w pkt 1,

b) kwotę ................... stanowiącą ...................

procent odsetek od kredytu/pożyczki* wymienionego w pkt 1,

c) kwotę ................... stanowiącą inne koszty związane

z kredytem/pożyczką* wymienionym w pkt 1.***

Całkowita maksymalna kwota udzielonej gwarancji wynosi

.........................................................

3. Oprocentowanie kredytu/pożyczki* wynosi .................

i odsetki będą płatne w terminach:

.........................................................

4. Zabezpieczenie udzielonej gwarancji stanowią ............

.........................................................

5. Termin obowiązywania udzielonej gwarancji ...............

C2. INFORMACJA NA TEMAT WNIOSKOWANEJ GWARANCJI

1. Przedmiot wnioskowanej gwarancji - gwarancja wymieniona w

informacji C1, udzielona na podstawie umowy gwarancji z

dnia ............... nr .................

2. Wnioskowana gwarancja obejmie: kwotę .....................

stanowiącą ............ procent kwoty gwarancji udzielonej

za kredytobiorcę.

3. Wnioskowany termin obowiązywania gwarancji ...............

4. Zabezpieczenie wnioskowanej gwarancji ....................

______

*** Dotyczy kredytów i pożyczek udzielanych przez banki zagraniczne i zagraniczne instytucje finansowe.

IV.

CZĘŚĆ TABELARYCZNA

W załączeniu tabela:

Tabela nr 1: Nakłady związane z przedsięwzięciem, i źródła ich finansowania

V.

ZAŁĄCZNIKI*****

1. Do wniosku powinny zostać załączone niżej wymienione formularze sprawozdawcze wprowadzone rozporządzeniem Ministra Finansów z dnia 14 kwietnia 1999 r. w sprawie zasad i terminów sporządzania sprawozdawczości budżetowej jednostek samorządu terytorialnego (Dz. U. Nr 38, poz. 365 i Nr 79, poz. 896):

A. Sprawozdania z wykonania budżetu jednostki samorządu terytorialnego, dotyczące roku poprzedzającego moment złożenia wniosku oraz (jeżeli wniosek zostaje złożony w II, III lub IV kwartale roku) dotyczące minionych kwartałów roku, w którym składany jest wniosek, sporządzane wg wzorów stanowiących załączniki do ww. rozporządzenia:

- gmina - załącznik nr 1,

- powiat - załącznik nr 2,

- miasto na prawach powiatu - załącznik nr 3,

- województwo - załącznik nr 4,

- Związek Komunalny Miasta Stołecznego Warszawy - załącznik nr 1.

W przypadku gdy emitentem/kredytobiorcą jest związek międzygminny (powiatowy)*, do wniosku należy również załączyć sprawozdania z wykonania budżetu jednostek samorządu terytorialnego tworzących ten związek.

B. Informacja o stanie aktywów na koniec roku poprzedzającym moment złożenia wniosku oraz (jeżeli wniosek zostaje złożony w II, III lub IV kwartale roku) na koniec minionych kwartałów roku, w którym składany jest wniosek, jednostki samorządu terytorialnego/związku międzygminnego (powiatowego)*.

W przypadku gdy emitentem/kredytobiorcą jest związek międzygminny (powiatowy)*, do wniosku należy również załączyć informację o stanie aktywów każdej z tworzących go jednostek samorządu terytorialnego.

2. Opinia Wojewody.

3. Opinia regionalnej izby obrachunkowej.

4. Opinia banku prowadzącego obsługę bankową budżetu jednostki samorządu terytorialnego/związku międzygminnego (powiatowego)*.

5. Zaświadczenie Zakładu Ubezpieczeń Społecznych dotyczące stanu płatności składek na Fundusz Ubezpieczeń Społecznych i na Fundusz Pracy.

6. Studium wykonalności przedsięwzięcia, z którym związane jest poręczenie/gwarancja*, wraz z prognozą sytuacji ekonomiczno-finansowej kredytobiorcy/emitenta* w okresie realizacji tego przedsięwzięcia oraz w okresie wykonywania zobowiązania objętego poręczeniem/gwarancją*.

7. Opinia banku kredytodawcy (dotyczy wniosku o udzielenie poręczenia/gwarancji* spłaty kredytu bankowego/pożyczki*).

8. Warunkowa umowa kredytowa lub, w przypadku kredytu zagranicznego, projekt umowy kredytowej, wraz z określeniem wysokości oraz terminów spłaty poszczególnych rat kredytu i odsetek (dotyczy wniosku o udzielenie poręczenia/gwarancji* spłaty kredytu bankowego/pożyczki*).

9. Prospekt emisyjny (dotyczy wniosku o udzielenie poręczenia spłaty zobowiązań wynikających z obligacji).

10. Opinia banku - reprezentanta (dot. wniosku o udzielenie poręczenia spłaty zobowiązań wynikających z obligacji).

oraz w przypadku gdy wnioskodawcą jest jednostka samorządu terytorialnego:

10a. Uchwała organu stanowiącego jednostki samorządu terytorialnego upoważniająca Zarząd jednostki samorządu terytorialnego do zaciągnięcia kredytu/pożyczki* lub emisji obligacji (oryginał lub kopia poświadczona za zgodność przez Sekretarza jednostki samorządu terytorialnego).

11a. Uchwały organu stanowiącego jednostki samorządu terytorialnego powołujące (imiennie) Członków Zarządu jednostki samorządu terytorialnego podpisujących wniosek o udzielenie poręczenia/gwarancji* oraz inne dokumenty załączone do wniosku (oryginały lub kopie poświadczone jw.).

12a. Uchwały organu stanowiącego jednostki samorządu terytorialnego powołujące Skarbnika oraz Sekretarza jednostki samorządu terytorialnego (oryginały lub kopie poświadczone jw.).

13a. Statut jednostki samorządu terytorialnego (oryginał lub kopia poświadczona jw.).

w przypadku gdy wnioskodawcą jest związek międzygminny (powiatowy)*:

10b. Statut związku (oryginał lub kopia potwierdzona za zgodność).

11b. Dowód zarejestrowania związku w rejestrze prowadzonym przez Prezesa Rady Ministrów.

12b-14b. Pozostałe dokumenty jak w przypadku wniosku jednostki samorządu terytorialnego pkt 10a-12a (uchwały zgromadzenia organu stanowiącego związku międzygminnego (powiatowego)*.

ponadto w przypadku wniosku o udzielenie bankowi zagranicznemu lub zagranicznej instytucji finansowej gwarancji spłat potencjalnego zobowiązania wynikającego z gwarancji udzielonej kredytodawcy kredytobiorcę - REGWARANCJI:

15) Umowa gwarancji udzielonej za kredytobiorcę.

16) Nazwa i adres jednostki, która udzieliła gwarancji za kredytobiorcę.

17) Nazwa i adres banku kredytodawcy/pożyczkodawcy*.

______

***** Do wszystkich dokumentów składanych w Ministerstwie Finansów w związku z ubieganiem się o gwarancję spłaty kredytu zagranicznego (pożyczki) lub gwarancje spłaty potencjalnego zobowiązania wynikającego z gwarancji udzielonej kredytodawcy za kredytobiorcę przez bank zagraniczny lub zagraniczną instytucję finansową, które w oryginale sporządzone zostały w języku obcym powinno być dołączone tłumaczenie przysięgłe na język polski.

Oświadczamy, że wszystkie informacje przedstawione we wniosku o udzielenie poręczenia/gwarancji* oraz w załączonej wraz z wnioskiem dokumentacji są prawdziwe, a wiarygodność danych stwierdzamy własnoręcznym podpisem.

Oświadczamy, że znane są nam przepisy art. 297 Kodeksu karnego i że jesteśmy świadomi odpowiedzialności karnej wynikającej ze składania fałszywych lub stwierdzających nieprawdę dokumentów i nierzetelnych oświadczeń, które wpływają na okoliczności mające istotne znaczenie dla uzyskania poręczenia lub gwarancji Skarbu Państwa.

....................... .......................

Skarbnik Zarząd

(pieczątka imienna) (pieczątka imienna)

Nakłady związane z przedsięwzięciem i źródła ich finansowania - informacje w podziale na kolejne lata (w zł)

TABELA NR 1

Lp.	Wyszczególnienie	Lata poprzednie	Rok złożenia wniosku	Lata inwestowania	Lata spłaty kredytu
		19..., 19..., ...	19...	20..., 20..., ...	20..., 20..., ...
1.	Nakłady Inwestycyjne
2.	Źródła finansowania:
a.	Środki z budżetu jednostki samorządu terytorialnego
b.	Kredyty krajowe objęte poręczeniem Skarbu Państwa
c.	Kredyty zagraniczne objęte poręczeniem lub gwarancją Skarbu Państwa
d.	Środki z emisji obligacji objętych poręczeniem Skarbu Państwa
e.	Inne kredyty lub pożyczki krajowe
f.	Inne kredyty lub pożyczki zagraniczne
g.	Środki z innych emisji obligacji lub innych dłużnych papierów wartościowych
h.	Inne źródła finansowania (wymienić, jakie)

ZAŁĄCZNIK Nr  4

  ⁵ PIECZĘĆ WNIOSKODAWCY

..............., dnia ......... r.

WNIOSEK O UDZIELENIE GWARANCJI NAPRAWIENIA SZKÓD

I.

OGÓLNA INFORMACJA O WNIOSKODAWCY

Część A (wypełniana w przypadku wniosku o udzielenie gwarancji naprawienia szkód)

1. Pełna nazwa wnioskodawcy oraz jego adres, telefon, faks:

...........................................................

2. Data założenia firmy: .....................................

3. Forma organizacyjno-prawna (podać w załączeniu strukturę

kapitału i krótką charakterystykę udziałowców): ...........

...........................................................

4. Opis prowadzonej działalności: ............................

...........................................................

5. Rodzaj, wartość i wielkość produkcji za okres ostatnich

trzech lat lub za cały okres działalności, jeżeli jest on

krótszy niż trzy lata .....................................

...........................................................

Część B (wypełniana w przypadku wniosku o udzielenie bankowi zagranicznemu lub zagranicznej instytucji finansowej gwarancji spłaty potencjalnego zobowiązania wynikającego z tytułu udzielonej przez ten podmiot gwarancji naprawienia szkód - REGWARANCJA)

1. Nazwa i adres wnioskodawcy ................................

2. Nr telefonu ..................... Nr faksu ................

3. Informacje na temat podmiotu, któremu bank zagraniczny lub

zagraniczna instytucja finansowa udzieliły gwarancji

naprawienia szkód - wg wzoru w części A.

II**.

 INFORMACJA O PRZEDSIĘWZIĘCIU (PROGRAMIE), Z KTÓRYM ZWIĄZANA JEST WNIOSKOWANA GWARANCJA

1. Ogólna charakterystyka przedsięwzięcia (programu).

2. Skrótowe przedstawienie istoty problemów związanych z realizacją przedsięwzięcia (programu).

3. Przedstawienie harmonogramu realizacji i rzeczowego zakresu przedsięwzięcia (programu) oraz aktualnego stanu prac.

4. Przewidywany okres zwrotu kapitałów zaangażowanych w tę inwestycję.

Informacje, o których mowa powyżej, należy podać w formie załączników lub poprzez odniesienie do odpowiednich rozdziałów zawartych w odrębnym opracowaniu - analizie wykonalności przedsięwzięcia (programu).

OŚWIADCZENIE:**

Oświadczamy, że przedsięwzięcie objęte wnioskiem posiada prawidłowo sporządzoną dokumentację w zakresie ustalonym przepisami oraz ma zapewnione wykonawstwo robót budowlano-montażowych, dostawy maszyn i urządzeń, dostawy materiałów i wyrobów gotowych pozwalające na zakończenie przedsięwzięcia w planowanym terminie, a także warunki gwarantujące uzyskanie założonych efektów rzeczowo-finansowych.

.................................

(podpis wnioskodawcy lub osób

upoważnionych, pieczątka imienna)

______

* Niepotrzebne skreślić; uwaga dotyczy wszystkich pozycji wniosku oznaczonych gwiazdką.

** Punkt II i Oświadczenie nie dotyczy wniosku o udzielenie bankowi zagranicznemu lub zagranicznej instytucji finansowej gwarancji spłaty potencjalnego zobowiązania wynikającego z gwarancji naprawienia szkód udzielonej przez ten podmiot REGWARANCJI.

III.

PRZEDMIOT I WYSOKOŚĆ GWARANCJI

Część A (wypełniana w przypadku wniosku o udzielenie gwarancji naprawienia szkód)

1 Przedmiotem wnioskowanej gwarancji jest***: ...........

[ ]a) niewykonanie lub nienależyte wykonanie umowy ........

.....................................................

(tytuł, data, numer, przedmiot i strony umowy)

[ ]b) wprowadzenie zakazu transferu zysków lub zakazu

wymiany waluty narodowej na walutę płatności

_____________________________________________________________

*** należy zaznaczyć kwadrat odpowiadający przedmiotowi

wnioskowanego poręczenia, poprzez postawienie znaku - X.

2. Wnioskowana gwarancja obejmuje (dot. pkt 1a): ...........

.........................................................

(charakterystyka rodzajów ryzyka)

3. Wnioskowany termin obowiązywania gwarancji ..............

4. Wnioskowana wysokość gwarancji ..........................

5. Uzasadnienie wnioskowanej wysokości gwarancji: ..........

.........................................................

6. Proponowane formy zabezpieczenia wnioskowanej gwarancji:

.........................................................

Część B (wypełniana w przypadku wniosku o udzielenie bankowi zagranicznemu lub zagranicznej instytucji finansowej gwarancji spłaty potencjalnego zobowiązania wynikającego z gwarancji naprawienia szkód udzielonej przez ten podmiot - REGWARANCJI)

B1. INFORMACJA NA TEMAT GWARANCJI UDZIELONEJ PRZEZ BANK ZAGRANICZNY LUB ZAGRANICZNĄ INSTYTUCJĘ FINANSOWĄ

1 Przedmiotem udzielonej gwarancji jest***: ..............

[ ]a) niewykonanie lub nienależyte wykonanie umowy ........

.....................................................

(tytuł, data, numer, przedmiot i strony umowy)

[ ]b) wprowadzenie zakazu transferu zysków lub zakazu

wymiany waluty narodowej na walutę płatności

_____________________________________________________________

*** należy zaznaczyć kwadrat odpowiadający przedmiotowi

udzielonego poręczenia, poprzez postawienie znaku - X.

2. Udzielona gwarancja obejmuje (dot. pkt 1a): .............

.........................................................

(charakterystyka rodzajów ryzyka)

3. Termin obowiązywania udzielonej gwarancji ...............

4. Wysokość udzielonej gwarancji ...........................

5. Uzasadnienie wysokości udzielonej gwarancji: ............

.........................................................

6. Zabezpieczenie udzielonej gwarancji stanowią:

.........................................................

B2. INFORMACJA NA TEMAT WNIOSKOWANEJ GWARANCJI

1. Przedmiot wnioskowanej gwarancji - gwarancja wymieniona

w informacji B1, udzielona na podstawie umowy gwarancji

z dnia .................... nr ..........................

2. Wnioskowana gwarancja obejmie: kwotę ......... stanowiącą

........ procent kwoty gwarancji udzielonej przez bank

zagraniczny lub zagraniczną instytucję finansową.

3. Wnioskowany termin obowiązywania gwarancji ..............

4. Zabezpieczenie wnioskowanej gwarancji: ..................

.........................................................

IV.

CZĘŚĆ TABELARYCZNA****

W załączeniu tabele:

1) Tabela nr 1: Nakłady związane z realizacją przedsięwzięcia (programu) i źródła ich finansowania - wg wzoru zamieszczonego w załączniku nr 1 - Tabela nr 5.

2) Tabela nr 2: Dane finansowe dotyczące podmiotu gospodarczego za ostatnie trzy lata oraz na ostatni dzień miesiąca poprzedzającego złożenie wniosku (na podstawie bilansu) - wg wzoru zamieszczonego w załączniku nr 1 - Tabela nr 1.

3) Tabela nr 3: Rachunek zysków i strat podmiotu gospodarczego za ostatnie trzy lata oraz na ostatni dzień miesiąca poprzedzającego złożenie wniosku - wg wzoru zamieszczonego w załączniku nr 1 - Tabela nr 2.

4) Tabela nr 4: Sprawozdanie z przepływu środków pieniężnych podmiotu gospodarczego za ostatnie trzy lata oraz na ostatni dzień miesiąca poprzedzającego złożenie wniosku - wg wzoru zamieszczonego w załączniku nr 1 - Tabela nr 3.

V.

ZAŁĄCZNIKI****

(1) Projekt umowy lub umowę warunkową, z którym związana jest wnioskowana gwarancja.

(2) Analiza wykonalności przedsięwzięcia, z którą związana jest wnioskowana gwarancja, wraz z prognozą sytuacji ekonomiczno-finansowej podmiotu gospodarczego (beneficjenta wnioskowanej gwarancji) w okresie realizacji tego przedsięwzięcia oraz w okresie obowiązywania gwarancji.

(3) Opinię banku prowadzącego rachunek bieżący podmiotu gospodarczego (beneficjenta wnioskowanej gwarancji).

(4) Zaświadczenie Zakładu Ubezpieczeń Społecznych dotyczące stanu płatności składek na Fundusz Ubezpieczeń Społecznych i na Fundusz Pracy,

(5) Opinia organu założycielskiego lub organu uprawnionego do reprezentowania Skarbu Państwa, w przypadku gdy podmiot gospodarczy (beneficjent wnioskowanej gwarancji) jest państwową osobą prawną lub spółką, w której Skarb Państwa posiada większość udziałów lub akcji.

(6) Opinia Urzędu Skarbowego właściwego dla podmiotu gospodarczego (beneficjenta wnioskowanej gwarancji), na temat jego wywiązywania się z zobowiązań wobec Skarbu Państwa (za okres ostatnich trzech lat).

(7) Wypis z rejestru właściwego dla podmiotu gospodarczego.

oraz w przypadku wniosku o udzielenie bankowi zagranicznemu lub zagranicznej instytucji finansowej gwarancji spłaty potencjalnego zobowiązania wynikającego z gwarancji naprawienia szkód udzielonej przez ten podmiot - REGWARANCJI.

(8) Umowa gwarancji udzielonej przez bank zagraniczny lub zagraniczną instytucję finansową.

_________________________________________________________________________

**** W przypadku wniosku o udzielenie gwarancji spłaty potencjalnego zobowiązania wynikającego z gwarancji naprawienia szkód udzielonej przez bank zagraniczny lub zagraniczną instytucję finansową - REGWARANCJI, należy załączyć odpowiednie załączniki i tabele dotyczące podmiotu gospodarczego, któremu gwarancja ta została udzielona. Jeżeli dokumenty załączone do wniosku w oryginale sporządzone zostały w języku obcym, należy dołączyć również ich przysięgłe tłumaczenie na język polski.

Oświadczamy, że wszystkie informacje przedstawione we wniosku o udzielenie gwarancji oraz w załączonej wraz z wnioskiem dokumentacji są prawdziwe, a wiarygodność danych stwierdzamy własnoręcznym podpisem.

Oświadczamy, że znane są nam przepisy art. 297 Kodeksu karnego i że jesteśmy świadomi odpowiedzialności karnej wynikającej ze składania fałszywych lub stwierdzających nieprawdę dokumentów i nierzetelnych oświadczeń, które wpływają na okoliczności mające istotne znaczenie dla uzyskania gwarancji Skarbu Państwa.

..................................

(podpis wnioskodawcy lub osób

upoważnionych, pieczątka imienna)

ZAŁĄCZNIK Nr  5

  ⁶ PIECZĘĆ WNIOSKODAWCY

..............., dnia ........ r.

WNIOSEK O UDZIELENIE PORĘCZENIA WYPŁATY ODSZKODOWANIA ZA ZNISZCZONE, USZKODZONE LUB SKRADZIONE EKSPONATY WYSTAWOWE

I.

INFORMACJA O ORGANIZATORZE WYSTAWY

1. Pełna nazwa organizatora wystawy oraz jego adres, telefon,

faks: .....................................................

2. Forma organizacyjno-prawna: ...............................

3. Opis prowadzonej działalności:

...........................................................

II.

 INFORMACJA O WYSTAWIE, Z KTÓRĄ ZWIĄZANE JEST WNIOSKOWANE PORĘCZENIE

1. Określenie charakteru wystawy oraz zasad wypożyczenia eksponatów wystawowych od osób zagranicznych będących właścicielami lub uprawnionymi posiadaczami eksponatów.

2. Określenie miejsca i terminu organizowania wystawy.

3. Uzasadnienie celowości zorganizowania wystawy.

4. Szczegółowy opis eksponatów składających się na wystawę wraz z określeniem ich wartości w EURO oraz w złotych polskich.

5. Opis szczegółowych środków i warunków ochrony eksponatów podczas transportu oraz w miejscu wystawienia.

6. Informacja o przyczynach nieubezpieczenia eksponatów.

III.

 PRZEDMIOT I WYSOKOŚĆ PORĘCZENIA

1. Wnioskuje się o udzielenie poręczenia łącznie do wysokości: ................. złotych polskich.

2. Wnioskowane poręczenie obejmie kwotę: równą wartości wypożyczanych eksponatów na podstawie projektu umowy (projektów umów) wypożyczenia eksponatów, która wynosi w walucie wypożyczającego .................., co stanowi równowartość kwoty ............. EURO oraz równowartość kwoty ................... w złotych polskich, przeliczoną według kursu średniego ustalonego przez Prezesa Narodowego Banku Polskiego na dzień ............... (Tabela kursów średnich NBP nr .... z dnia .............).

3. Termin obowiązywania poręczenia ......................

IV.

 ZAŁĄCZNIKI

(1) Projekt umowy (projekty umów) wypożyczenia eksponatów, z którą związane jest wnioskowane poręczenie.

(2) Opinia Ośrodka Ochrony i Konserwacji Zabytków* dotycząca środków i warunków ochrony eksponatów podczas transportu oraz w miejscu wystawienia.

Oświadczamy, że wszystkie informacje przedstawione we wniosku o udzielenie poręczenia oraz w załączonej wraz z wnioskiem dokumentacji są prawdziwe, a wiarygodność danych stwierdzamy własnoręcznym podpisem.

.................................

(podpis wnioskodawcy lub osób

upoważnionych, pieczątka imienna)

______

* Obecnie opinia Ośrodka Ochrony Zbiorów Publicznych zgodnie z zarządzeniem Ministra Kultury i Sztuki z dnia 29 lipca 1998 r. w sprawie zmiany nazwy Ośrodka Ochrony i Konserwacji Zabytków oraz zmiany zarządzenia w sprawie statutu OOiKZ.

1 § 9 zmieniony przez § 1 pkt 1 rozporządzenia z dnia 29 października 1999 r. (Dz.U.99.92.1046) zmieniającego nin. rozporządzenie z dniem 2 grudnia 1999 r.

2 Załącznik Nr 1 dodany przez § 1 pkt 2 rozporządzenia z dnia 29 października 1999 r. (Dz.U.99.92.1046) zmieniającego nin. rozporządzenie z dniem 2 grudnia 1999 r.

3 Załącznik Nr 2 dodany przez § 1 pkt 2 rozporządzenia z dnia 29 października 1999 r. (Dz.U.99.92.1046) zmieniającego nin. rozporządzenie z dniem 2 grudnia 1999 r.

4 Załącznik Nr 3 dodany przez § 1 pkt 2 rozporządzenia z dnia 29 października 1999 r. (Dz.U.99.92.1046) zmieniającego nin. rozporządzenie z dniem 2 grudnia 1999 r.

5 Załącznik Nr 4 dodany przez § 1 pkt 2 rozporządzenia z dnia 29 października 1999 r. (Dz.U.99.92.1046) zmieniającego nin. rozporządzenie z dniem 2 grudnia 1999 r.

6 Załącznik Nr 5 dodany przez § 1 pkt 2 rozporządzenia z dnia 29 października 1999 r. (Dz.U.99.92.1046) zmieniającego nin. rozporządzenie z dniem 2 grudnia 1999 r.

• Identyfikator: Dz.U.1997.99.606
• Rodzaj: Rozporządzenie
• Tytuł: Szczegółowe warunki i tryb udzielania przez Skarb Państwa poręczeń i gwarancji oraz opłat z tytułu udzielonego poręczenia lub gwarancji.
• Data aktu: 05/08/1997
• Data ogłoszenia: 21/08/1997
• Data wejścia w życie: 21/08/1997