Określenie wzorów dokumentów i rodzaju innych dowodów niezbędnych do ustalenia prawa do zasiłku rodzinnego oraz szczegółowe zasady i tryb wypłaty zasiłków rodzinnych i pielęgnacyjnych.

ROZPORZĄDZENIE

MINISTRA PRACY I POLITYKI SOCJALNEJ

z dnia 31 stycznia 1995 r.

w sprawie określenia wzorów dokumentów i rodzaju innych dowodów niezbędnych do ustalenia prawa do zasiłku rodzinnego oraz szczegółowych zasad i trybu wypłaty zasiłków rodzinnych i pielęgnacyjnych.

Na podstawie art. 17 ust. 2 i art. 34 ustawy z dnia 1 grudnia 1994 r. o zasiłkach rodzinnych i pielęgnacyjnych (Dz. U. z 1995 r. Nr 4, poz. 17) zarządza się, co następuje:

§  1.

1. Ustalenie uprawnień do zasiłku rodzinnego, ustalenie jego wysokości, a także wypłata zasiłku następuje na podstawie wniosku sporządzonego według wzoru stanowiącego załącznik nr 1 do rozporządzenia oraz oświadczenia o dochodach rodziny osoby ubiegającej się o przyznanie zasiłku, sporządzonego według wzoru stanowiącego załącznik nr 2 do rozporządzenia.

2. Oświadczenie o dochodach rodziny uprawniony do zasiłku rodzinnego składa w lutym i w sierpniu każdego roku.

§ 2. W razie zbiegu uprawnień do zasiłku rodzinnego z różnych tytułów, uprawniony wskazuje, z którego tytułu będzie go pobierał, przedkładając wniosek, o którym mowa w § 1 ust. 1.

§  3.

1. W celu ustalenia uprawnień do zasiłku rodzinnego na dziecko w wieku powyżej 16 lat, w każdym roku szkolnym uprawniony składa dodatkowo oświadczenie o uczęszczaniu dziecka do szkoły według wzoru stanowiącego załącznik nr 3 do rozporządzenia.

2. Zasiłek rodzinny na dziecko kształcące się w szkole wypłaca się przez cały rok szkolny, a gdy dziecko studiuje w szkole wyższej - przez cały rok akademicki, w tym również przez okres ferii zimowych i letnich, jeżeli nauka w roku szkolnym lub akademickim trwa dwa semestry. Zasada ta ma również zastosowanie do zasiłków rodzinnych na dzieci kończące szkołę.

3. W razie gdy w tym samym roku kalendarzowym dziecko po ukończeniu szkoły zostało przyjęte do szkoły wyższej, wypłaca się na nie zasiłek rodzinny również za wrzesień.

4. Na dziecko, które kończy 20 lat w ostatnim lub przedostatnim roku nauki w szkole, zasiłek rodzinny wypłaca się tylko do końca bieżącego lub następnego roku szkolnego, nawet jeżeli dziecko uczy się dłużej powtarzając przedostatni lub ostatni rok nauki.

§ 4. Zasiłek rodzinny na dziecko przebywające nieodpłatnie w domu pomocy społecznej, domu dziecka albo w innej placówce opiekuńczo-wychowawczej wypłaca się za miesiące, w których nie przybywało w tej placówce co najmniej przez pełne dwa tygodnie.

§ 5. Jeżeli członek rodziny, na którego uprawniony pobierał zasiłek rodzinny, przebywa za granicą dłużej niż trzy miesiące, poczynając od czwartego miesiąca jego pobytu za granicą nie wypłaca się na niego zasiłku rodzinnego. Wznowienie wypłaty zasiłku następuje po powrocie członka rodziny do kraju, poczynając od miesiąca, w którym został zgłoszony wniosek w tej sprawie.

§ 6. Okoliczność faktycznego pozostawania we wspólnym pożyciu z uprawnionym do zasiłku rodzinnego ustala się na podstawie jego pisemnego oświadczenia.

§ 7. Ilekroć dla ustalenia uprawnień do zasiłku rodzinnego konieczne jest ustalenie kwoty dochodu z gospodarstwa rolnego, przyjmuje się, że miesięczny dochód z 2 ha przeliczeniowych jest równy kwocie odpowiadającej 50% przeciętnego miesięcznego wynagrodzenia w gospodarce narodowej:

1) w IV kwartale poprzedniego roku - dla zasiłków rodzinnych przyznawanych na okres od marca do sierpnia następnego roku,

2) w II kwartale danego roku - dla zasiłków rodzinnych przyznawanych na okres od września tego roku do lutego roku następnego.

§  8.

1. Pracodawca i rejonowe urzędy pracy są zobowiązani do informowania uprawnionego do zasiłku rodzinnego o podjęciu lub wstrzymaniu wypłaty zasiłku oraz o jego wysokości i terminie wypłat.

2. Przepis ust. 1 stosuje się odpowiednio do zasiłku pielęgnacyjnego.

§  9.

1. Zasiłki rodzinne i pielęgnacyjne przysługujące:

1) osobom ubezpieczonym z tytułu wykonywania pracy na podstawie umowy agencyjnej lub umowy zlecenia - wypłaca jednostka, która zawarła umowę,

2) członkom rolniczych spółdzielni produkcyjnych - wypłaca spółdzielnia,

3) adwokatom członkom zespołów adwokackich - wypłaca zespół adwokacki.

2. Zasiłki rodzinne i pielęgnacyjne przysługujące żołnierzom lub funkcjonariuszom służb podległych Ministrowi Obrony Narodowej, Ministrowi Spraw Wewnętrznych i Ministrowi Sprawiedliwości - wypłacają właściwe organy tych resortów.

§ 10. 1 (utracił moc).

§ 11. Ustalenie uprawnień do zasiłku pielęgnacyjnego następuje na wniosek sporządzony według wzoru stanowiącego załącznik nr 4 do rozporządzenia.

§ 12. Pracodawca zobowiązany do wypłacania zasiłków rodzinnych wypłaca pracownikowi, na jego wniosek, również zasiłki pielęgnacyjne przysługujące małżonkowi lub dzieciom, nawet jeżeli na te osoby zasiłek rodzinny nie przysługuje.

§ 13. W celu uzyskania zasiłku pielęgnacyjnego należnego małżonkowi lub dzieciom pracownik składa wniosek zawierający oświadczenie pełnoletniego członka rodziny, sporządzony według wzoru stanowiącego załącznik nr 5 do rozporządzenia.

§ 14. Przepisy § 12 mają zastosowanie do wszystkich zobowiązanych do wypłaty zasiłku rodzinnego.

§ 15. Prawo do zasiłku rodzinnego lub pielęgnacyjnego ustala się od miesiąca kalendarzowego, w którym zgłoszono wniosek.

§  16.

1. Wypłaty zasiłków rodzinnych i pielęgnacyjnych dokonuje się na podstawie listy płatniczej, według wzoru stanowiącego załącznik nr 6 do rozporządzenia, albo listy wypłat wynagrodzeń.

2. U pracodawców dokonujących imiennego zgłoszenia pracowników do ubezpieczenia społecznego, listę płatniczą zasiłków rodzinnych i pielęgnacyjnych stanowi deklaracja rozliczeniowa, stosowana w rozliczeniach składek na ubezpieczenie społeczne z oddziałami Zakładu Ubezpieczeń Społecznych.

3. Każda wypłata zasiłku rodzinnego i pielęgnacyjnego jest ewidencjonowana w karcie wypłat tych zasiłków, której wzór stanowi załącznik nr 7 do rozporządzenia.

§ 17. Rozporządzenie wchodzi w życie z dniem 1 marca 1995 r.

ZAŁĄCZNIK Nr  1

Wzór

Wniosek o ustalenie uprawnień do zasiłku rodzinnego

(patrz pouczenie)

Imię i nazwisko .............................................

Data urodzenia ..............................................

Stan cywilny ................................................

Miejsce zamieszkania ........................................

Wypełnia osoba składająca wniosek				Wypełnia wypłacający zasiłek
Proszę o wypłatę zasiłku rodzinnego na:				Stwierdzono na podstawie przedłożonych dokumentów		Przyznano zasiłek
imię i nazwisko	pokrewieństwo	data urodzenia	stan cywilny	nazwa i nr dokumentu	data i podpis	od miesiąca	rok	miesięczna kwota zasiłku

Oświadczenie

(dane w celu ustalenia uprawnień do zasiłku rodzinnego

na poszczególnych członków rodziny)

1. Czy zasiłek na wymienionych wyżej członków rodziny jest

wypłacany z innego tytułu?*⁾ ...............................

...............................................................

Jeżeli tak, to podać, na które osoby ..........................

2. Czy małżonek osiąga dochody?*⁾ ............... Jeśli tak,

podać z jakiego źródła i w jakiej wysokości.................

W razie osiągania dochodu z tytułu prowadzenia indywidualnego

gospodarstwa rolnego, podać powierzchnię gospodarstwa

w hektarach przeliczeniowych ..................................

3. Czy któraś z wymienionych osób jest inwalidą lub wymaga

stałej opieki innej osoby?*⁾ ......

Jeśli tak, należy przedłożyć stosowany dokument stwierdzający

inwalidztwo lub konieczność tej opieki.

4. Czy któraś z wymienionych osób przebywa w domu pomocy

społecznej, domu dziecka lub innej placówce opiekuńczo-

wychowawczej?*⁾ .................... Jeśli tak, podać która

...........

5. Czy za pobyt w placówkach, o których mowa w pkt 4, ponoszona

jest odpłatność?*⁾ ......

6. Czy któraś z wymienionych osób przebywa w zakładzie karnym

lub poprawczym?*⁾ ...........

Jeśli tak, podać która ........................................

7. Czy któraś z wymienionych osób kształci się w szkole

wojskowej lub innej szkole państwowej zapewniającej pełne

utrzymanie?*⁾ ............... Jeśli tak, podać która

...........................................................

8. Czy któraś z wymienionych osób przebywa za granicą?*)

......... Jeśli tak, podać która, w jakim kraju i w jakim

okresie ....................................................

Prawdziwość powyższych danych stwierdzam własnoręcznym

podpisem.

O każdej zmianie dotyczącej uprawnień do zasiłku rodzinnego lub

jego wysokości, a zwłaszcza o uzyskaniu przez małżonka dochodu

w kwocie brutto równej lub wyższej od najniższego świadczenia

rentowego w systemie pracowniczym, zobowiązuję się powiadomić

niezwłocznie instytucję wypłacającą zasiłek.

................................., dnia .....................

............................

......................................

(podpis składającego wniosek)

*) Wpisać "tak" lub "nie".

Pouczenie

1. Uprawniony wpisuje do wniosku dzieci i małżonka, jeśli odpowiadają niżej podanym warunkom, oraz wypełnia oświadczenia dokonując stosownych adnotacji.

2. Zasiłek rodzinny na dziecko przysługuje do ukończenia 16 lat życia, a jeżeli kształci się w szkole - do czasu ukończenia nauki, nie dłużej jednak niż do ukończenia 20 lat życia. Jeżeli ukończenie 20 lat życia przypada na ostatni lub przedostatni rok nauki w szkole, zasiłek przysługuje odpowiednio do zakończenia bieżącego lub następnego roku nauki. Bez względu na wiek zasiłek przysługuje, jeżeli dziecko jest inwalidą I grupy lub inwalidą II grupy, gdy inwalidztwo II grupy powstało w wieku uprawniającym do zasiłku.

Zasiłek rodzinny nie przysługuje na dziecko pozostające w związku małżeńskim, kształcące się w szkole wojskowej lub innej szkole zapewniającej nieodpłatnie pełne utrzymanie (zakwaterowanie, wyżywienie, umundurowanie itp.), przebywające w domu pomocy społecznej, w domu dziecka lub innej placówce opiekuńczo-wychowawczej, jeżeli za pobyt rodzina nie ponosi odpłatności, albo w zakładzie poprawczym lub karnym.

3. Zasiłek rodzinny przysługuje na małżonka, jeżeli ukończyła 60 lat kobieta lub ukończył 65 lat mężczyzna, jest inwalidą I lub II grupy lub sprawuje opiekę nad dzieckiem, któremu przysługuje zasiłek pielęgnacyjny. Zasiłek rodzinny nie przysługuje w przypadku osiągania dochodów brutto w kwocie równej lub wyższej od najniższego świadczenia rentowego w systemie pracowniczym.

4. Zasiłek rodzinny nie przysługuje na małżonka przebywającego w domu pomocy społecznej, jeżeli za jego pobyt rodzina nie ponosi odpłatności, albo w zakładzie karnym.

5. Zasiłek rodzinny nie przysługuje na członków rodziny przebywających ponad 3 miesiące za granicą lub zamieszkujących poza obszarem kraju. Ograniczenia tego nie stosuje się do studentów oraz członków rodziny przebywających czasowo na leczeniu za granicą.

6. Prawo do zasiłku ustala się na okresy półroczne od marca do sierpnia i od września do lutego następnego roku na podstawie dochodu rodziny uzyskanego w dwóch kwartałach poprzedzających te okresy.

Zasiłek rodzinny przysługuje, jeżeli przeciętny miesięczny dochód przypadający na osobę w rodzinie nie przekracza kwoty odpowiadającej 50% przeciętnego wynagrodzenia ogłaszanego dla celów emerytalnych za kwartał poprzedzający sześciomiesięczny okres, na który ustala się prawo do zasiłku. Zasiłek wypłaca się nadal w następnym okresie sześciomiesięcznym nawet w przypadku, gdy dochód przekracza podaną granicę, jednak pod warunkiem, że kwota tego przekroczenia przypadająca na wszystkich członków rodziny nie równoważy kwoty zasiłku rodzinnego.

W przypadku osiągania dochodów z gospodarstwa rolnego, zasiłek przysługuje, o ile na osobę w rodzinie przypada nie więcej niż 2 ha przeliczeniowe.

Oświadczenie o dochodach rodziny składa się na odrębnym formularzu.

7. Prawo do zasiłku przysługuje nie wcześniej niż od miesiąca, w którym zgłoszono wniosek.

8. Uprawniony obowiązany jest zawiadomić niezwłocznie instytucję wypłacającą zasiłek rodzinny o okolicznościach powodujących ustanie prawa do zasiłku lub mających wpływ na jego wysokość.

9. Uprawniony, który pobrał nienależny zasiłek rodzinny, jest obowiązany do jego zwrotu. Osoba ta może być ponadto pociągnięta do odpowiedzialności karnej za wyłudzenie w przypadku umyślnego podania okoliczności nieprawdziwych albo zatajenia okoliczności wykluczających prawo do zasiłku rodzinnego lub mających wpływ na jego wysokość.

ZAŁĄCZNIK Nr  2

Wzór

Oświadczenie o dochodach rodziny osoby występującej z wnioskiem o ustalenie uprawnień do zasiłku rodzinnego

Część I

Oświadczenie o dochodach rodziny osoby ubiegającej się

o przyznanie zasiłku rodzinnego na okres:

- od dnia 1 marca 19 ..... r. do dnia 31 sierpnia 19 .... r.*⁾

^{- od dnia 1 września 19 .... r. do ostatniego dnia}

^{lutego 19 .... r.*)}

^{(wypełnia osoba składająca oświadczenie)}

^{...............................................................}

^{...............................................................}

^{..............................................}

^{(imię i nazwisko osoby)}

^{..............................................}

^{(adres osoby składającej}

^{składającej oświadczenie)}

^1. Oświadczam, że w okresie:

od dnia 1 października 1994 r. do dnia 31 grudnia 1994 r.*⁾

od dnia 1 lipca do dnia 31 grudnia 19 .... r.*⁾

od dnia 1 stycznia do dnia 30 czerwca 19 .... r.*⁾

moja rodzina uzyskała dochody w podanych niżej wysokościach

(podać imiona i nazwiska członków rodziny):

Członek rodziny	Kwota dochodu
	podlegająca	nie podlegająca
	opodatkowaniu podatkiem dochodowym
Składający oświadczenie
Małżonek
Dzieci 1
2
3
4
Razem dochód wyniósł

Rodzina osiąga dochody z gospodarstwa rolnego o powierzchni

................. ha przeliczeniowych, nie osiąga dochodów

z gospodarstwa rolnego*⁾.

2. Oświadczam, że z dochodu tego poza mną utrzymują się

następujące osoby (podać imiona i nazwiska):

- małżonek ...............................................

- dzieci: 1 .............................................

2 .............................................

3 .............................................

4 .............................................

......................... ...............................

(miejscowość, data) (podpis osoby składającej

oświadczenie)

Pouczenie

W oświadczeniu należy uwzględnić wszystkie dochody, bez względu

na źródło, z jakiego pochodzą, z wyłączeniem zasiłków

rodzinnych i pielęgnacyjnych, zasiłków pogrzebowych oraz

dochodów z utraconego źródła.

Część II

Ustalenie prawa do zasiłku rodzinnego na okres od dnia 1 marca

do dnia 31 sierpnia 19 .... r.*⁾, od dnia 1 września

19 .... r. do ostatniego dnia lutego 19 .... r.*⁾

(wypełnia instytucja wypłacająca zasiłki)

Obszar gospodarstwa rolnego przypadający na jedną osobę

w rodzinie wynosi ........... ha przeliczeniowych.

Przeciętny miesięczny dochód przypadający na jedną osobę

w rodzinie wynosi .................zł.

Przyznano prawo do zasiłku rodzinnego w wysokości

......................................................zł.

Nie przyznano prawa do zasiłku rodzinnego*⁾.

........................... ............................

(miejscowość, data) (podpis)

*⁾ Niepotrzebne skreślić

ZAŁĄCZNIK Nr  3

Wzór

Oświadczenie

osoby występującej z wnioskiem o ustalenie uprawnień do zasiłku

rodzinnego lub pielęgnacyjnego o uczęszczaniu do szkoły

dziecka(ci) w wieku powyżej 16 lat

Ja niżej podpisany(a) ........................... oświadczam,

że dziecko(ci) wymienione w poniższym wykazie w roku szkolnym-

akademickim*⁾ 19 ..../.... uczęszcza(ją) do:

Lp.	Imię i nazwisko dziecka	Data urodzenia	Pełna nazwa szkoły lub szkoły wyższej	Czas trwania nauki i rok nauki

Oświadczam, że .............................................

(imię i nazwisko dziecka)

korzysta w okresie od ................ do ...................

z przerwy w nauce z innych przyczyn niż choroba.

O powstałych zmianach mających wpływ na uprawnienia do zasiłku

rodzinnego zobowiązuję się powiadomić instytucję wypłacającą

zasiłek rodzinny w terminie 2 tygodni od zaistnienia tych

zmian.

....................................

(data i podpis składającego

oświadczenie)

*⁾ Niepotrzebne skreślić

ZAŁĄCZNIK Nr  4

Wzór

Wniosek o ustalenie uprawnień do zasiłku pielęgnacyjnego

Imię i nazwisko.......................................................

Data urodzenia ...............................................,

stan cywilny ..................................................

Adres .........................................................

Proszę o ustalenie uprawnień do zasiłku pielęgnacyjnego i jego

wypłatę.

Oświadczam, że zasiłku pielęgnacyjnego nie otrzymuję z innego

tytułu.

Zobowiązuję się jednocześnie do zawiadomienia o każdej zmianie

mającej wpływ na uprawnienia do wymienionego zasiłku.

Do wniosku załączam ...........................................

...............................................................

............., dnia ......... .............................

(miejscowość) (podpis)

Pouczenie

Zgodnie z art. 14 ust. 3 i 4 ustawy z dnia 1 grudnia 1994 r. o zasiłkach rodzinnych i pielęgnacyjnych (Dz. U. z 1995 r. Nr 4, poz. 17) zasiłek pielęgnacyjny przysługuje:

1) dziecku w wieku do 16 lat w przypadku stwierdzenia przez publiczny zakład opieki zdrowotnej, że ze względu na stan zdrowia wymaga ono ze strony innej osoby stałej opieki polegającej na pielęgnacji lub na systematycznym współdziałaniu w postępowaniu leczniczym i rehabilitacyjnym,

2) dziecko w wieku powyżej 16 lat, jeżeli jest inwalidą II grupy, a inwalidztwo II grupy powstało w wieku uprawniającym do zasiłku rodzinnego,

3) osobie, która ukończyła 75 lat,

4) osobie, która została zaliczona do I grupy inwalidów.

Zasiłek pielęgnacyjny przysługujący dziecku w wieku do 16 lat wypłaca się po osiągnięciu tego wieku do czasu ukończenia nauki w szkole - w przypadku stwierdzenia przez komisję lekarską do spraw inwalidztwa i zatrudnienia, że nadal odpowiada ono warunkom określonym w pkt 1, nie dłużej jednak niż do ukończenia 20 lat.

Prawo do zasiłku przysługuje nie wcześniej niż od miesiąca, w którym zgłoszono wniosek.

ZAŁĄCZNIK Nr  5

Wzór

Wniosek o wypłatę zasiłku pielęgnacyjnego do rąk małżonka - ojca - matki*⁾

Część I

Imię i nazwisko ...............................................

Data urodzenia ......................., stan cywilny ..........

Adres ...............................................................

Proszę o ustalenie uprawnień i wypłatę zasiłku pielęgnacyjnego

- z tytułu sprawowania przeze mnie opieki nad dzieckiem /

inwalidztwa dziecka*)

^{............................... urodzonym .....................}

(imię i nazwisko) (data urodzenia)

zamieszkałym ..................................................

(adres)

- z tytułu inwalidztwa/wieku mojego małżonka*⁾ ................

(imię i nazwisko)

urodzonego ..........................zamieszkałego ............

(data urodzenia) (adres)

Oświadczam, że z innego tytułu zasiłek pielęgnacyjny nie jest

pobierany.

Zobowiązuję się jednocześnie do zawiadomienia o każdej zmianie

mającej wpływ na uprawnienia do wymienionego zasiłku.

Do wniosku załączam ..........................................

..............................................................

...................., dnia ....................

(miejscowość)

.........................

(podpis osoby składającej wniosek)

Część II

Oświadczenie

(wypełnia pełnoletnie dziecko lub małżonek)

Imię i nazwisko ...............................................

Adres .........................................................

Upoważniam mojego ojca - matkę - małżonka*) ...................

(imię i nazwisko pracownika)

do pobierania należnego mi zasiłku pielęgnacyjnego.

Wiadomo mi, że mogę otrzymywać tylko jeden zasiłek

pielęgnacyjny. O zasiłek taki nie występowałem(am) gdzie

indziej i nie otrzymuję go z innego tytułu.

............................., dnia ....................

(miejscowość) (podpis uprawnionego do zasiłku)

*⁾ Niepotrzebne skreślić

Pouczenie

Zgodnie z art. 14 ust. 3 i 4 ustawy z dnia 1 grudnia 1994 r. o zasiłkach rodzinnych i pielęgnacyjnych (Dz. U. z 1995 r. Nr 4, poz. 17) zasiłek pielęgnacyjny przysługuje:

1) dziecku w wieku do 16 lat w przypadku stwierdzenia przez publiczny zakład opieki zdrowotnej, że ze względu na stan zdrowia wymaga ono ze strony innej osoby stałej opieki polegającej na pielęgnacji lub na systematycznym współdziałaniu w postępowaniu leczniczym i rehabilitacyjnym,

2) dziecku w wieku powyżej 16 lat, jeżeli jest inwalidą II grupy, a inwalidztwo II grupy powstało w wieku uprawniającym do zasiłku rodzinnego,

3) osobie, która ukończyła 75 lat,

4) osobie, która została zaliczona do I grupy inwalidów.

Zasiłek pielęgnacyjny przysługujący dziecku w wieku do 16 lat wypłaca się po osiągnięciu tego wieku do czasu ukończenia nauki w szkole - w przypadku stwierdzenia przez komisję lekarską do spraw inwalidztwa i zatrudnienia, że nadal odpowiada ono warunkom określonym w pkt 1, nie dłużej jednak niż do ukończenia 20 lat.

Prawo do zasiłku przysługuje nie wcześniej niż od miesiąca, w którym zgłoszono wniosek.

ZAŁĄCZNIK Nr  6

LISTA PŁATNICZA Nr .....

...................... ............

(stempel) (nr konta w oddziale ZUS)

Zasiłki rodzinne i pielęgnacyjne wypłacone w miesiącu

.............. 19 ...... r.

Sprawdzono pod względem		Księgowano dnia ......... 19 ...r.
merytorycznym ..... ....... (data) (podpis)	formalnym i rachunkowym ....... ........ (data) (podpis)	Poz. nr .......................
Zatwierdzono na sumę zł ......./gr.. słownie ............................. ................................... dnia ....................19 .... r. ................................... (podpis osoby odpowiedzialnej za wypłaty)		Dokonano potrąceń: z tytułu nadpłat zasiłków rodzinnych i pielęgnacyjnych ................ zł ......... gr ................ zł ......... gr Razem ....... zł ......... gr *) Inne potrącenia
Wypłacono zł .......... / ...... gr Słownie ........................... ................................... ...................................		Nie wypłacono poz. ................................. na kwotę zł ............ / .... gr .................................

Str. 2

Lp.	Imię i nazwisko	Zasiłki				Do wypłaty		Pokwitowanie
		rodzinne		pielęgnacyjne				data	podpis odbierającego
		kwota		kwota		kwota
		zł	gr	zł	gr	zł	gr
1	2	3		4		5		6	7
Do przeniesienia

*⁾ Po uwzględnieniu potrącenia

Str. 3

Potrącenia*⁾

Lp.	Imię i nazwisko	Zasiłki
		rodzinne	pielęgnacyjne	rodzinne		pielęgnacyjne
		miesiąc		kwota
				zł	gr	zł	gr
1	2	3	4	5		6
Razem

*⁾Wypełnia się w przypadku dokonania potrącenia nadpłaconej kwoty zasiłku rodzinnego, pielęgnacyjnego.

ZAŁĄCZNIK Nr  7

Wzór

Str. 1

Karta wypłat zasiłków rodzinnych i pielęgnacyjnych .................................... ........................ (imię i nazwisko uprawnionego) (data urodzenia) .................................... .................................... ........................ (dokładny adres zamieszkania) (nr PESEL) - Ustalono prawo, brak prawa*) w okresie od ..... do ........... - Ustalono prawo, brak prawa*) w okresie od ..... do ........... - Ustalono prawo, brak prawa*) w okresie od ..... do ........... - Ustalono prawo, brak prawa*) w okresie od ..... do ........... *)Niepotrzebne skreślić
Lp	Lista wypłat			Miesiąc, za który wypłacono		Kwota wypłaty
	nr listy	nr pozycji	data	zasiłek rodzinny	zasiłek pielęgnacyjny	zł	gr
1	2	3	4	5	6	7

Str. 2

Lp.	Lista wypłat			Miesiąc, za który wypłacono		Kwota wypłaty
	nr listy	nr pozycji	data	zasiłek rodzinny	zasiłek pielęgnacyjny	zł	gr
1	2	3	4	5	6	7

1 § 10 utracił moc z dniem 12 czerwca 1997 r. zgodnie z obwieszczeniem Prezesa Trybunału Konstytucyjnego z dnia 12 czerwca (Dz.U.97.63.404).

• Identyfikator: Dz.U.1995.12.58
• Rodzaj: Rozporządzenie
• Tytuł: Określenie wzorów dokumentów i rodzaju innych dowodów niezbędnych do ustalenia prawa do zasiłku rodzinnego oraz szczegółowe zasady i tryb wypłaty zasiłków rodzinnych i pielęgnacyjnych.
• Data aktu: 31/01/1995
• Data ogłoszenia: 15/02/1995
• Data wejścia w życie: 01/03/1995