Tryb składania wykazów i wniosków o wypłatę świadczeń z Funduszu Gwarantowanych Świadczeń Pracowniczych, przekazywanie środków z tego Funduszu oraz dokonywanie wypłat świadczeń.

ROZPORZĄDZENIE

MINISTRA PRACY I POLITYKI SOCJALNEJ

z dnia 4 marca 1994 r.

w sprawie trybu składania wykazów i wniosków o wypłatę świadczeń z Funduszu Gwarantowanych Świadczeń Pracowniczych, przekazywania środków z tego Funduszu oraz dokonywania wypłat świadczeń.

Na podstawie art. 11 ustawy z dnia 29 grudnia 1993 r. o ochronie roszczeń pracowniczych w razie niewypłacalności pracodawcy (Dz. U. z 1994 r. Nr 1, poz. 1) zarządza się, co następuje:

§  1.

1. Wniosek, o którym mowa w art. 4 ust. 1 ustawy z dnia 29 grudnia 1993 r. o ochronie roszczeń pracowniczych w razie niewypłacalności pracodawcy (Dz. U. z 1994 r. Nr 1, poz. 1), zwanej dalej "ustawą", o wypłatę jednorazowego świadczenia ze środków Funduszu Gwarantowanych Świadczeń Pracowniczych, zwanego dalej "Funduszem", składa się do Ministra Pracy i Polityki Socjalnej.

2. Wniosek składany przez pracodawcę powinien zawierać:

1) określenie pracodawcy,

2) określenie kwoty nie wypłaconych pracownikom wynagrodzeń za pracę,

3) wskazanie daty, od której pracodawca zaprzestał wypłacania wynagrodzeń,

4) wskazanie związku między niewypłaceniem wynagrodzeń a przejściowymi trudnościami finansowymi.

3. Wzór wniosku stanowi załącznik nr 1 do rozporządzenia.

4. Do wniosku pracodawca jest obowiązany dołączyć wykaz pracowników, o którym mowa w art. 4 ust. 3 ustawy, wraz z podaniem kwot nie wypłaconych im wynagrodzeń za pracę.

5. Wzór wykazu stanowi załącznik nr 2 do rozporządzenia.

6. 1 Kopię wniosku oraz wykazu pracowników pracodawca przekazuje dyrektorowi wojewódzkiego urzędu pracy właściwego ze względu na siedzibę pracodawcy.

§ 2. 2  

1. Wniosek, o którym mowa w art. 4 ust. 1 ustawy, składany przez związek zawodowy, powinien zawierać:

1) określenie wnioskodawcy,

2) określenie pracodawcy,

3) informację o niewypłaceniu pracownikom wynagrodzeń za pracę.

Do wniosku związek zawodowy dołącza aktualny wyciąg z rejestru związków zawodowych.

2. Przepis § 1 ust. 6 stosuje się odpowiednio.

§ 2a. 3 Dyrektor wojewódzkiego urzędu pracy w ciągu 14 dni od dnia otrzymania wniosku i wykazu sporządza opinię w sprawie wystąpienia przesłanek, o których mowa w art. 4 ustawy, i przekazuje ją wraz z jednym egzemplarzem wniosku i wykazu Ministrowi Pracy i Polityki Socjalnej.

§ 3. Na żądanie Ministra Pracy i Polityki Socjalnej działającego z własnej inicjatywy lub na wniosek związku zawodowego pracodawca przedstawia w terminie 7 dni informacje, o których mowa w § 1 ust. 2 pkt 3 i 4, oraz wykaz, o którym mowa w § 1 ust. 4.

§ 4. 4 Wnioski i wykaz, o których mowa w art. 4 ust. 1 i 3 ustawy, składa się w dwóch egzemplarzach do Ministra Pracy i Polityki Socjalnej oraz do dyrektora wojewódzkiego urzędu pracy.

§  5.

1. 5 Po otrzymaniu zarządzenia Ministra Pracy i Polityki Socjalnej w sprawie dokonania wypłat jednorazowego świadczenia, o którym mowa w art. 4 ustawy, wraz z dwoma egzemplarzami wniosku i wykazu, o których mowa w tym przepisie, dyrektor wojewódzkiego urzędu pracy wypłaca pracownikom jednorazowe świadczenie w wysokości określonej w zarządzeniu, z uwzględnieniem potrącenia przewidzianego w rubryce 6 wzoru wykazu stanowiącego załącznik nr 2 do rozporządzenia.

2. 6 O dacie, sposobie i kwocie wypłaty dyrektor wojewódzkiego urzędu pracy zawiadamia związek zawodowy składający wniosek, a także pracodawcę, który te informacje przekazuje zainteresowanym pracownikom.

3. 7 Jeden egzemplarz zrealizowanego wniosku wraz z wykazem pracowników, którym wypłacono jednorazowe świadczenie, dyrektor wojewódzkiego urzędu pracy przekazuje Ministrowi Pracy i Polityki Socjalnej, kopię zaś takiego wniosku i wykazu - pracodawcy.

§  6.

1. 8 Przekazywany dyrektorowi wojewódzkiego urzędu pracy zbiorczy wykaz, o którym mowa w art. 7 ust. 1 ustawy, powinien zawierać:

1) określenie podmiotu, od którego pochodzi,

2) określenie niewypłacalnego pracodawcy,

3) określenie osób uprawnionych w rozumieniu art. 5 ustawy,

4) określenie rodzaju i wysokości świadczeń należnych osobom uprawnionym i podlegających zaspokojeniu ze środków Funduszu.

2. Składający zbiorczy wykaz dołącza dokumenty świadczące o niewypłacalności pracodawcy w rozumieniu ustawy oraz wskazuje numer rachunku bankowego pracodawcy i bank prowadzący ten rachunek.

3. Zbiorczy wykaz wraz z załącznikami składa się w trzech egzemplarzach.

4. Wzór zbiorczego wykazu stanowi załącznik nr 3 do rozporządzenia.

§ 7. 9  

1. Przekazanie odpowiednich środków finansowych z Funduszu podmiotowi składającemu zbiorczy wykaz następuje, na wskazany rachunek bankowy, niezwłocznie po przesłaniu składającemu dwóch egzemplarzy sprawdzonego i zaakceptowanego przez dyrektora wojewódzkiego urzędu pracy zbiorczego wykazu.

2. Podmiot składający zbiorczy wykaz dokonuje wypłaty świadczeń osobom uprawnionym niezwłocznie po otrzymaniu środków finansowych w trybie określonym w ust. 1, nie później jednak niż w ciągu 14 dni. Wypłat dokonuje się na podstawie zbiorczego wykazu przesłanego przez dyrektora wojewódzkiego urzędu pracy, z uwzględnieniem art. 9 ustawy.

§ 8. 10 Po dokonaniu wypłaty podmiot składający zbiorczy wykaz przekazuje na numer rachunku bankowego, z którego otrzymał środki finansowe, w terminie nie przekraczającym 30 dni od dnia ich otrzymania, różnicę między kwotą otrzymaną w trybie określonym w § 7 ust. 1 a kwotą wypłaconą uprawnionym osobom. W tym samym terminie podmiot składający zbiorczy wykaz zwraca jeden egzemplarz wykazu dyrektorowi wojewódzkiego urzędu pracy.

§  9.

1. 11 Wniosek, o którym mowa w art. 7 ust. 3 ustawy, składany do dyrektora wojewódzkiego urzędu pracy, powinien zawierać:

1) określenie osoby uprawnionej do złożenia wniosku,

2) określenie pracownika lub osoby, o której mowa w art. 5 ust. 2 ustawy,

3) określenie niewypłacalnego pracodawcy,

4) określenie kwoty oraz rodzaju nie zaspokojonych roszczeń,

5) wskazanie okoliczności uzasadniających przypuszczenie, że nastąpi zwłoka w zgłoszeniu zbiorczego wykazu,

6) oświadczenie osoby uprawnionej, że nie zachodzą okoliczności, o których mowa w art. 5 ust. 3 i 4 ustawy.

2. Wniosek składa się w dwóch egzemplarzach.

3. Wzór wniosku stanowi załącznik nr 4 do rozporządzenia.

§ 10. 12 Na żądanie dyrektora wojewódzkiego urzędu pracy, który otrzymał wniosek określony w § 9 ust. 1, podmioty wymienione w art. 7 ust. 1 ustawy przedstawiają w terminie 7 dni informacje dotyczące:

1) daty wystąpienia niewypłacalności pracodawcy,

2) łącznej kwoty nie zaspokojonych roszczeń pracowniczych,

3) kwoty nie zaspokojonych roszczeń w stosunku do osoby uprawnionej,

4) obciążenia wynagrodzenia pracownika należnościami alimentacyjnymi potrącanymi na zasadach określonych w Kodeksie pracy,

5) źródła finansowania zasiłków chorobowych.

§ 11. 13  

1. Wypłaty świadczeń z Funduszu osobie uprawnionej, która wystąpiła z wnioskiem w trybie określonym w § 9 ust. 1, dokonuje dyrektor wojewódzkiego urzędu pracy, z uwzględnieniem art. 9 ustawy.

2. O dacie, sposobie i kwocie wypłaty dyrektor wojewódzkiego urzędu pracy zawiadamia uprawnioną osobę, a także odpowiedni podmiot wymieniony w art. 7 ust. 1 ustawy.

§  12.

1. 14 W przypadku stwierdzenia przez dyrektora wojewódzkiego urzędu pracy, że w okresie między złożeniem zbiorczego wykazu oraz wniosku, o których mowa w art. 7 ust. 3 ustawy, a dniem wypłaty świadczeń nastąpił wzrost przeciętnego miesięcznego wynagrodzenia, o którym mowa w art. 6 ust. 2 pkt 2 ustawy - dokonuje on odpowiedniej weryfikacji wcześniej zaakceptowanych kwot. Przepisy § 7, 8 i 11 stosuje się odpowiednio.

2. Przepis ust. 1 stosuje się odpowiednio do Ministra Pracy i Polityki Socjalnej działającego w trybie określonym w art. 4 ustawy.

§ 13. 15 Podmioty uprawnione do składania wniosku o wypłatę jednorazowego świadczenia, podmioty zobowiązane do złożenia zbiorczego wykazu, a także osoby uprawnione do otrzymania świadczeń ze środków Funduszu, zawiadamiają dyrektora wojewódzkiego urzędu pracy o każdej zmianie okoliczności mających wpływ na wypłatę świadczeń ze środków Funduszu.

§ 14. Rozporządzenie wchodzi w życie z dniem ogłoszenia.

ZAŁĄCZNIKI

ZAŁĄCZNIK Nr  1

  ¹⁶ Wzór wniosku

Oznaczenie pracodawcy

(pieczęć pracodawcy

z nazwą i adresem)

........................

miejscowość i data

Minister Pracy i Polityki Socjalnej

Warszawa

Nr Regon ..............

WNIOSEK

o zarządzenie wypłaty jednorazowego świadczenia

Na podstawie art. 4 ust. 1 ustawy z dnia 29 grudnia 1993 r.

o ochronie roszczeń pracowniczych w razie niewypłacalności

pracodawcy (Dz. U. z 1994 r. Nr 1, poz. 1) wnoszę o zarządzenie

wypłaty jednorazowego świadczenia ze środków Funduszu

Gwarantowanych Świadczeń Pracowniczych.

Niniejszym oświadczam, że:

1) kwota nie wypłaconych pracownikom wynagrodzeń za pracę

wynosi ..............

2) zaprzestałem wypłacania wynagrodzeń za pracę od dnia

.......................

3) niewypłacenie pracownikom wynagrodzeń za pracę poczynając

od dnia ...................... pozostaje w związku z

przejściowymi trudnościami finansowymi utrzymującymi się dłużej

niż miesiąc, polegającymi na

.............................................................

.............................................................

...............................

podpis, imienna pieczątka

osób uprawnionych do składania

oświadczeń woli w imieniu pracodawcy¹⁾

Załączniki:

1) aktualny wypis z właściwego rejestru lub aktualne zaświadczenie o wpisie do ewidencji działalności gospodarczej,

2) zaświadczenie o nadaniu statystycznego numeru identyfikacyjnego Regon,

3) wykaz pracowników sporządzony według wzoru stanowiącego załącznik nr 2 do rozporządzenia,

4) dokumenty świadczące o związku między niewypłaceniem pracownikom wynagrodzeń za pracę a przejściowymi trudnościami finansowymi, tj. sprawozdanie o przychodach, kosztach i wyniku finansowym (F-01), statystyczne sprawozdanie finansowe (F-02) sporządzone na koniec poprzedniego roku.

Objaśnienie:

¹⁾ Reprezentacja zgodna z zasadami obowiązującymi przy zaciąganiu zobowiązań cywilnoprawnych.

ZAŁĄCZNIK Nr  2

  ¹⁷ Wzór wykazu

Oznaczenie pracodawcy

(pieczęć z nazwą i adresem)

Nr Regon ...................

WYKAZ

pracowników objętych wnioskiem o zarządzenie wypłat jednorazowego świadczenia

Lp.	Imię i nazwisko pracownika Nr PESEL	Adres	Łączna kwota nie wypłaconych wynagrodzeń	Kwota przyznanego jednorazowego świadczenia	Zaliczka na poczet podatku dochodowego od osób fizycznych	Kwota do wypłaty	Podpis pracownika	Uwagi
1	2	3	4	5	6	7	8	9
Suma - razem

...............................

podpis, imienna pieczątka

osób uprawnionych do składania

oświadczeń woli w imieniu pracodawcy¹⁾

Objaśnienia:

Rubryki 1-4 wypełnia pracodawca.

Rubryki 6 i 7 wypełnia dyrektor wojewódzkiego urzędu pracy.

______

¹⁾ Reprezentacja zgodna z zasadami obowiązującymi przy zaciąganiu zobowiązań cywilnoprawnych.

ZAŁĄCZNIK Nr  3

  ¹⁸ Wzór zbiorczego wykazu

Oznaczenie niewypłacalnego pracodawcy¹⁾

............................

(nazwa, adres)

Nr Regon ................... ....................

Nazwa banku i numer rachunku bankowego miejscowość i data

...........................

Dyrektor

Wojewódzkiego Urzędu Pracy

w ....................... ²⁾

ZBIORCZY WYKAZ

nie zaspokojonych roszczeń pracowniczych

Na podstawie art. 7 ust. 1 ustawy z dnia 29 grudnia 1993 r.

o ochronie roszczeń pracowniczych w razie niewypłacalności

pracodawcy (Dz. U. z 1994 r. Nr 1, poz. 1) oświadczam, że od

dnia ................... 19 ...... r. znajduję się w warunkach

niewypłacalności w rozumieniu art. 3 wyżej wymienionej ustawy

z uwagi na³⁾ ..................................................

oraz że osoby ujęte w przedstawionym wykazie nie są podmiotami,

o których mowa w art. 5 ust. 3 i 4 tej ustawy.

Lp.

Imię i nazwisko uprawnionego4)7)

Adres zamieszkania uprawnionego

Podstawa prawna świadczenia pracy5)

Kwota świadczeń z tytułu jednorazowego

Kwota należnych świadczeń z FGŚP wykazanych w załączniku do zbiorczego wykazu - z następujących tytułów

Łączna kwota należnych

odszkodowania pieniężnego należna z FGŚP6)

wynagrodzenia8)

za czas urlopu wypoczynkowego8)

ekwiwalentu pieniężnego za urlop wypoczynkowy10)

odszkodowania za skrócony okres wypowiedzenia11)

odprawy pieniężnej11)

odszkodowania11)

świad-czeń z FGŚP12) (suma z kolumn od 5 do 20)

I m-c

II m-c

III m-c

IV m-c

V m-c

VI m-c

I m-c

II m-c

I m-c

II m-c

III m-c

I m-c

II m-c

III m-c

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

13

14

15

16

17

18

19

20

21

Suma strony

Z przeniesienia

Do przeniesienia - razem*)

	Potrącenia14)
Zatwierdzono do wypłaty z FGŚP13)	zaliczka na podatek dochodowy od osób fizycznych	z tytułu alimentów	Kwota do wypłaty netto14)	Data wypłaty i podpis uprawnionego	Uwagi13)
22	23	24	25	26	27
				x
				x
				x
na łączną sumę ......... słownie zł ................ .................................................... Główny Księgowy data Dyrektor Wojewódzkiego Urzędu Pracy ....................................................
Bank ........... Nr r-ku bankowego FGŚP ..............

.............................

podpis, imienna pieczątka

osoby uprawnionej do składania

oświadczeń woli w imieniu pracodawcy²²⁾

^*) Niepotrzebne skreślić

Załączniki:

1) aktualny wypis z właściwego rejestru lub aktualne zaświadczenie o wpisie do ewidencji działalności gospodarczej,

2) zaświadczenie o nadaniu statystycznego numeru identyfikacyjnego Regon,

3) postanowienie sądu stwierdzające okoliczności, o których mowa w art. 3 ust. 1 ustawy,

4) dokumenty stwierdzające, że zbiorczy wykaz został złożony w warunkach niewypłacalności pracodawcy, o których mowa w art. 3 ust. 2 ustawy.

5) w wypadku wystąpienia niewypłacalności określonej w art. 3 ust. 2 pkt 1 lit. b) ustawy należy dołączyć oświadczenie pracodawcy, że zgłoszone roszczenia pozostają w bezpośrednim związku z organizacyjnie lub finansowo wyodrębnioną działalnością gospodarczą objętą posiadaną koncesją,

6) załącznik do zbiorczego wykazu "Wykaz nie zaspokojonych należności pracowniczych".

Załącznik do zbiorczego wykazu

WYKAZ NIE ZASPOKOJONYCH NALEŻNOŚCI PRACOWNICZYCH

Lp.	Nazwisko i imię uprawnionego4)	Adres zamieszkania uprawnionego	Wykaz należności z tytułu wynagrodzeń15)
			I miesiąc ..............16)							II miesiąc ..............16)							III miesiąc ...............16)							za czas urlopu wypoczynkowego17)
			w	w p	z	ś	w g	w u	łącznie	w	w p	z	ś	w g	w u	łącznie	w	w p	z	ś	w g	w u	łącznie	IV m-c	V m-c	VI m-c
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11	12	13	14	15	16	17	18	19	20	21	22	23	24	25	26	27
Suma strony
Z przeniesienia
Do przeniesienia - razem *)

Wykaz należności z pozostałych tytułów									Łączna kwota należności12) (suma z kolumn 10, 17, 24 oraz od 25 do 36)
ekwiwalent pieniężny za urlop wypoczynkowy18)	odszkodowanie za skrócony okres wypowiedzenia19)		odprawa pieniężna20)			odszkodowanie w wysokości wynagrodzenia za okres wypowiedzenia21)
	I m-c	II m-c	I m-c	II m-c	III m-c	I m-c	II m-c	III m-c
28	29	30	31	32	33	34	35	36	37

*) Niepotrzebne skreślić

..............................

(podpis, imienna pieczątka

osoby uprawnionej do składania

oświadczeń woli w imieniu pracodawcy²²⁾

Objaśnienia:

¹⁾ Wypełnia pracodawca, likwidator, syndyk lub inna osoba sprawująca zarząd majątkiem pracodawcy.

²⁾ Właściwy ze względu na siedzibę niewypłacalnego pracodawcy.

³⁾ Wykazać dokładne przesłanki niewypłacalności według art. 3 ustawy.

⁴⁾ Uwzględnia się osoby, o których mowa w art. 5 ust. 1 i 2 ustawy.

⁵⁾ Stosunek pracy, inna podstawa prawna świadczenia pracy, z tytułu której powstaje obowiązek ubezpieczenia społecznego.

⁶⁾ Podać w pełnej wysokości kwotę przysługującą na podstawie przepisów o świadczeniach z tytułu wypadków przy pracy i chorób zawodowych.

⁷) Obowiązuje zachowanie zgodności liczby porządkowej w kolumnach 1 i 2 zbiorczego wykazu z załącznikiem "Wykaz nie zaspokojonych należności pracowniczych.

⁸) Wypełniać z uwzględnieniem art. 6 ust. 2 pkt 2 ustawy.

⁹) Wypełniać z uwzględnieniem § 1 ust. 3 rozporządzenia Ministra Pracy i Polityki Socjalnej z dnia 11 stycznia 1995 r. w sprawie rozszerzenia zakresu świadczeń pracowniczych podlegających zaspokojeniu ze środków Funduszu Gwarantowanych Świadczeń Pracowniczych (Dz.U. Nr 7, poz. 35), zwanego dalej "rozporządzeniem Ministra Pracy i Polityki Socjalnej z dnia 11 stycznia 1995 r."

¹⁰) Wypełniać z uwzględnieniem § 1 ust. 4 rozporządzenia Ministra Pracy i Polityki Socjalnej z dnia 11 stycznia 1995 r.

¹¹) Wypełniać z uwzględnieniem § 1 ust. 5 rozporządzenia Ministra Pracy i Polityki Socjalnej z dnia 11 stycznia 1995 r.

¹²) Kolumny od 1 do 21 zbiorczego wykazu oraz kolumny od 1 do 37 załącznika do zbiorczego wykazu wypełnia podmiot określony w pkt 1 objaśnień.

¹³) Kolumnę 22 oraz 27 zbiorczego wykazu wypełnia dyrektor wojewódzkiego urzędu pracy.

¹⁴) Kolumny od 23 do 25 zbiorczego wykazu wypełnia podmiot określony w pkt 1 objaśnień.

¹⁵) Wynagrodzenia obejmują:

w - wynagrodzenie za pracę,

wp - wynagrodzenie za czas nie zawinionego przez pracownika przestoju,

z - zasiłek chorobowy, finansowany ze środków na wynagrodzenia,

ś - świadczenia wyrównawcze przysługujące pracownikowi na podstawie przepisów o świadczeniach z tytułu wypadków przy pracy i chorób zawodowych,

wg - wynagrodzenie za czas zwolnienia od pracy oraz za czas usprawiedliwionej nieobecności w pracy, przysługujące pracownikowi na podstawie powszechnie obowiązujących przepisów prawa pracy,

wu - wynagrodzenie za czas urlopu wypoczynkowego.

¹⁶) Uzupełnić o nazwę miesiąca lub okres rachunkowy.

¹⁷) Wypełniać z uwzględnieniem § 1 ust. 1 pkt 2 rozporządzenia Ministra Pracy i Polityki Socjalnej z dnia 11 stycznia 1995 r., ujmując oddzielnie każdy okres urlopu wypoczynkowego przypadającego w IV, V lub VI miesiącu poprzedzającym datę wystąpienia niewypłacalności albo termin ustania stosunku pracy oraz kwotę wynagrodzenia urlopowego przysługującego za dany okres urlopu.

¹⁸) Wypełniać z uwzględnieniem § 1 ust. 1 pkt 3 rozporządzenia Ministra Pracy i Polityki Socjalnej z dnia 11 stycznia 1995 r.

¹⁹) Wypełniać z uwzględnieniem § 1 ust. 1 pkt 4 rozporządzenia Ministra Pracy i Polityki Socjalnej z dnia 11 stycznia 1995 r.

²⁰) Wypełniać z uwzględnieniem § 1 ust. 1 pkt 5 rozporządzenia Ministra Pracy i Polityki Socjalnej z dnia 11 stycznia 1995 r.

²¹) Wypełniać z uwzględnieniem § 1 ust. 1 pkt 6 rozporządzenia Ministra Pracy i Polityki Socjalnej z dnia 11 stycznia 1995 r.

²²) Reprezentacja zgodna z zasadami obowiązującymi do zaciągania zobowiązań cywilnoprawnych, z zastrzeżeniem art. 7 ust. 1 ustawy.

ZAŁĄCZNIK Nr  4

  ¹⁹ Wzór wniosku

Imię i nazwisko wnioskodawcy ¹⁾

^{.................................}

............................ miejscowość i data

Adres

...........................

Imię i nazwisko pracownika²⁾

...........................

Dyrektor

Wojewódzkiego Urzędu Pracy

w .......................... ³⁾

WNIOSEK

o wypłatę świadczenia

Na podstawie art. 7 ust. 3 ustawy z dnia 29 grudnia 1993 r.

o ochronie roszczeń pracowniczych w razie niewypłacalności

pracodawcy (Dz. U. z 1994 r. Nr 1, poz. 1) wnoszę o wypłacenie

świadczeń pracowniczych ze środków Funduszu Gwarantowanych

Świadczeń Pracowniczych w wysokości

..............................................................

(podać łączną kwotę)

1) Nazwa i adres pracodawcy ...............................

..........................................................

2) Data, od której zaprzestano wypłacania wynagrodzeń ........

3) Kwota jednorazowego odszkodowania przysługującego na

podstawie przepisów o świadczeniach z tytułu wypadków przy

pracy i chorób zawodowych ...............

4) Kwota nie wypłaconych świadczeń ⁴⁾:

a) I miesiąc .............................................

II miesiąc ............................................

III miesiąc ............................................

b) IV miesiąc ............................................

V miesiąc .............................................

VI miesiąc .............................................

c) ekwiwalent pieniężny za urlop wypoczynkowy ............

d) odszkodowanie przewidziane w art. 36¹ Kodeksu pracy

..................... .................................

e) odprawa pieniężna z tytułu rozwiązania stosunku pracy z

przyczyn dotyczących pracodawcy ........................

f) odszkodowanie przewidziane w art. 7a ustawy z dnia 28

grudnia 1989 r. o szczególnych zasadach rozwiązywania

z pracownikami stosunków pracy z przyczyn dotyczących

pracodawcy oraz o zmianie niektórych ustaw (Dz.U. z 1990

r. Nr 4, poz. 19 z późniejszymi zmianami)

.................................................

5) Oświadczam, że pracownik nie należy (nie należał) do

kategorii osób, o których mowa w art. 5 ust. 3 i 4 ustawy.

......................

podpis wnioskodawcy

Załączniki:

1) dokumenty potwierdzające śmierć pracownika oraz uprawnienia

wnioskodawcy do renty rodzinnej po zmarłym pracowniku,

2) dowody uzasadniające skorzystanie przez wnioskodawcę ze

świadczeń określonych w ustawie.

...............................................................

I.⁵⁾ Kwota jednorazowego odszkodowania przysługującego na

podstawie przepisów o świadczeniach z tytułu wypadków przy

pracy i chorób zawodowych - należna z FGŚP II.

...............................................................

Kwoty świadczeń należnych z FGŚP:

a) I miesiąc ..................................................

II miesiąc .................................................

III miesiąc ................................................

b) IV miesiąc .................................................

V miesiąc ..................................................

VI miesiąc .................................................

c) ekwiwalent pieniężny za urlop wypoczynkowy .................

d) odszkodowanie przewidziane w art. 36¹ Kodeksu pracy

............................................................

e) odprawa pieniężna z tytułu rozwiązania stosunku pracy z

przyczyn dotyczących pracodawcy

.................................................

f) odszkodowanie przewidziane w art. 7a ustawy z dnia 28

grudnia 1989 r. o szczególnych zasadach rozwiązywania z

pracownikami stosunków pracy z przyczyn dotyczących

pracodawcy oraz o zmianie niektórych ustaw (Dz.U. z 1990 r.

Nr 4, poz. 19 z późniejszymi zmianami)

..........................................

III. Łączna kwota należnych świadczeń z FGŚP .................

IV. Zatwierdzono do wypłaty z FGŚP na łączną sumę zł

......................... (słownie zł

....................................................)

Główny Księgowy data Dyrektor Wojewódzkiego

Urzędu Pracy

V. Potrącenia z tytułu zaliczki na podatek dochodowy od osób

fizycznych .............

VI. Potrącenia z tytułu alimentów .............................

VII. Kwota do wypłaty netto ...................................

VIII. Data wypłaty i podpis uprawnionego ......................

Objaśnienia:

¹⁾ Osoby uprawnione, o których mowa w art. 5 ust. 1 i 2 ustawy.

²⁾ Osoba, z którą związane są zgłoszone należności.

³⁾ Właściwy ze względu na siedzibę niewypłacalnego pracodawcy.

⁴⁾ lit. a) - podać w rozliczeniu miesięcznym z okresu nie dłuższego niż 3 miesiące poprzedzające datę wystąpienia niewypłacalności albo termin ustania stosunku pracy:

- kwotę nie wypłaconych wynagrodzeń za pracę ze stosunku pracy lub za pracę zarobkową wykonywaną na innej podstawie niż stosunek pracy, jeżeli z tego tytułu istnieje obowiązek ubezpieczenia społecznego,

- kwotę nie wypłaconego wynagrodzenia za czas nie zawinionego przez pracownika przestoju,

- kwotę nie wypłaconego wynagrodzenia za czas zwolnienia od pracy oraz za czas usprawiedliwionej nieobecności, jeżeli za czas tych zwolnień pracownik zachowuje prawo do wynagrodzenia na podstawie powszechnie obowiązujących przepisów prawa pracy,

- kwotę nie wypłaconego wynagrodzenia za czas urlopu wypoczynkowego, jeżeli urlop ten był wykorzystany przez pracownika w okresie nie dłuższym niż 3 miesiące poprzedzające datę wystąpienia niewypłacalności albo termin ustania stosunku pracy,

- kwotę nie wypłaconego zasiłku chorobowego finansowanego ze środków na wynagrodzenia,

- kwotę nie wypłaconego świadczenia wyrównawczego należnego na podstawie przepisów o świadczeniach z tytułu wypadków przy pracy i chorób zawodowych,

lit. b) - podać w rozliczeniu miesięcznym z okresu nie dłuższego niż IV, V i VI miesiąc poprzedzający datę wystąpienia niewypłacalności albo termin ustania stosunku pracy kwotę nie wypłaconego wynagrodzenia za czas urlopu wypoczynkowego, jeżeli urlop ten był wykorzystany w wyżej wymienionym okresie,

lit. c) - podać kwotę nie wypłaconego ekwiwalentu pieniężnego za urlop wypoczynkowy za rok kalendarzowy, w którym stosunek pracy ustał, jeżeli ustanie stosunku pracy nastąpiło w okresie nie dłuższym niż 6 miesięcy poprzedzających datę wystąpienia niewypłacalności pracodawcy,

lit. d) - podać kwotę nie wypłaconego odszkodowania należnego z tytułu skrócenia okresu wypowiedzenia na podstawie art. 36¹ Kodeksu pracy, określając czy jest to kwota jedno- czy dwumiesięcznego wynagrodzenia,

lit. e) - podać kwotę nie wypłaconej odprawy pieniężnej należnej z tytułu rozwiązania stosunku pracy z przyczyn dotyczących pracodawcy, określając, czy jest to kwota jedno-, dwu- czy trzymiesięcznego wynagrodzenia,

lit. f) - odać kwotę nie wypłaconego odszkodowania należnego na podstawie art. 7a ustawy z dnia 28 grudnia 1989 r. o szczególnych zasadach rozwiązywania z pracownikami stosunków pracy z przyczyn dotyczących pracodawcy oraz o zmianie niektórych ustaw (Dz.U. z 1990 r. Nr 4, poz. 19 z późniejszymi zmianami), określając czy jest to kwota jedno-, dwu- czy trzymiesięcznego wynagrodzenia.

⁵⁾ Punkty od I do VII wypełnia dyrektor wojewódzkiego urzędu pracy, stosując przepisy art. 6 ust. 2 zdanie drugie ustawy oraz § 1 ust. 2-5 rozporządzenia Ministra Pracy i Polityki Socjalnej z dnia 11 stycznia 1995 r. w sprawie rozszerzenia zakresu świadczeń pracowniczych podlegających zaspokojeniu ze środków Funduszu Gwarantowanych Świadczeń Pracowniczych (Dz.U. Nr 7, poz. 35).

1 § 1 ust. 6 dodany przez § 1 pkt 1 rozporządzenia z dnia 2 marca 1995 r. (Dz.U.95.25.135) zmieniającego nin. rozporządzenie z dniem 28 marca 1995 r.

2 § 2 zmieniony przez § 1 pkt 2 rozporządzenia z dnia 2 marca 1995 r. (Dz.U.95.25.135) zmieniającego nin. rozporządzenie z dniem 28 marca 1995 r.

3 § 2a dodany przez § 1 pkt 3 rozporządzenia z dnia 2 marca 1995 r. (Dz.U.95.25.135) zmieniającego nin. rozporządzenie z dniem 28 marca 1995 r.

4 § 4 zmieniony przez § 1 pkt 4 rozporządzenia z dnia 2 marca 1995 r. (Dz.U.95.25.135) zmieniającego nin. rozporządzenie z dniem 28 marca 1995 r.

5 § 5 ust. 1 zmieniony przez § 1 pkt 8 rozporządzenia z dnia 2 marca 1995 r. (Dz.U.95.25.135) zmieniającego nin. rozporządzenie z dniem 28 marca 1995 r.

6 § 5 ust. 2 zmieniony przez § 1 pkt 8 rozporządzenia z dnia 2 marca 1995 r. (Dz.U.95.25.135) zmieniającego nin. rozporządzenie z dniem 28 marca 1995 r.

7 § 5 ust. 3 dodany przez § 1 pkt 5 rozporządzenia z dnia 2 marca 1995 r. (Dz.U.95.25.135) zmieniającego nin. rozporządzenie z dniem 28 marca 1995 r.

8 § 6 ust. 1 zmieniony przez § 1 pkt 8 rozporządzenia z dnia 2 marca 1995 r. (Dz.U.95.25.135) zmieniającego nin. rozporządzenie z dniem 28 marca 1995 r.

9 § 7 zmieniony przez § 1 pkt 8 rozporządzenia z dnia 2 marca 1995 r. (Dz.U.95.25.135) zmieniającego nin. rozporządzenie z dniem 28 marca 1995 r.

10 § 8 zmieniony przez § 1 pkt 8 rozporządzenia z dnia 2 marca 1995 r. (Dz.U.95.25.135) zmieniającego nin. rozporządzenie z dniem 28 marca 1995 r.

11 § 9 ust. 1 zmieniony przez § 1 pkt 8 rozporządzenia z dnia 2 marca 1995 r. (Dz.U.95.25.135) zmieniającego nin. rozporządzenie z dniem 28 marca 1995 r.

12 § 10 zmieniony przez § 1 pkt 8 rozporządzenia z dnia 2 marca 1995 r. (Dz.U.95.25.135) zmieniającego nin. rozporządzenie z dniem 28 marca 1995 r.

13 § 11 zmieniony przez § 1 pkt 8 rozporządzenia z dnia 2 marca 1995 r. (Dz.U.95.25.135) zmieniającego nin. rozporządzenie z dniem 28 marca 1995 r.

14 § 12 ust. 1 zmieniony przez § 1 pkt 6 i 8 rozporządzenia z dnia 2 marca 1995 r. (Dz.U.95.25.135) zmieniającego nin. rozporządzenie z dniem 28 marca 1995 r.

15 § 13 zmieniony przez § 1 pkt 7 rozporządzenia z dnia 2 marca 1995 r. (Dz.U.95.25.135) zmieniającego nin. rozporządzenie z dniem 28 marca 1995 r.

16 Załącznik nr 1 zmieniony przez § 1 pkt 9 rozporządzenia z dnia 2 marca 1995 r. (Dz.U.95.25.135) zmieniającego nin. rozporządzenie z dniem 28 marca 1995 r.

17 Załącznik nr 2 zmieniony przez § 1 pkt 8 rozporządzenia z dnia 2 marca 1995 r. (Dz.U.95.25.135) zmieniającego nin. rozporządzenie z dniem 28 marca 1995 r.

18 Załącznik nr 3 zmieniony przez § 1 pkt 10 rozporządzenia z dnia 2 marca 1995 r. (Dz.U.95.25.135) zmieniającego nin. rozporządzenie z dniem 28 marca 1995 r.

19 Załącznik nr 4 zmieniony przez § 1 pkt 11 rozporządzenia z dnia 2 marca 1995 r. (Dz.U.95.25.135) zmieniającego nin. rozporządzenie z dniem 28 marca 1995 r.

• Identyfikator: Dz.U.1994.31.114
• Rodzaj: Rozporządzenie
• Tytuł: Tryb składania wykazów i wniosków o wypłatę świadczeń z Funduszu Gwarantowanych Świadczeń Pracowniczych, przekazywanie środków z tego Funduszu oraz dokonywanie wypłat świadczeń.
• Data aktu: 04/03/1994
• Data ogłoszenia: 11/03/1994
• Data wejścia w życie: 11/03/1994