Beata Dązbłaż: Ustawa o ochronie zdrowia psychicznego skończyła już 30 lat. Czy potrzebna jest rewizja przepisów?

Prof. Piotr Gałecki: Zdecydowanie jest potrzebna, bo wiedza, którą posługiwali się lata temu twórcy ustawy o ochronie zdrowia psychicznego znacząco się zmieniła. Przede wszystkim zmieniło się postrzeganie zaburzeń psychicznych, ale także epidemiologia i przebieg naturalny wielu jednostek chorobowych – ze względu na nowoczesną farmakoterapię. Kluczową zmianą, której oczekuje środowisko, to rezygnacja z używanego i zdefiniowanego w ustawie pojęcia „choroba psychiczna”. Jest ono niekompatybilne z pojęciem współczesnej jednostki chorobowej w psychiatrii, którą nazywamy zaburzeniem psychicznym. Współczesna medycyna nie używa pojęcia choroby psychicznej i nawet nie próbuje go definiować. Amerykańska klasyfikacja chorób zaznacza wręcz, by nie używać określenia choroba psychiczna, gdyż jest stygmatyzujące. Rekomenduje, aby używać pojęcia „zaburzenia psychiczne”. Także Międzynarodowa Klasyfikacja Chorób i Zaburzeń ICD 11 definiuje pojęcie zaburzenia psychicznego. Warto zaznaczyć, że już w klasyfikacji ICD 10, zatwierdzonej w 1990 r., nie było pojęcia choroby psychicznej, a rekomendowano w jej wstępie posługiwanie się określeniem zaburzenie psychiczne. Zaburzenie psychiczne definiowane jest jako układ klinicznie stwierdzalnych objawów lub zachowań połączonych, w większości przypadków, z cierpieniem oraz z zaburzeniem funkcjonowania indywidualnego.

 

Co powinno się zatem w ustawie zmienić w konsekwencji tej zmiany terminologicznej?

Zmiana terminologii będzie ujednoznaczniała art. 23 ustawy o ochronie zdrowia psychicznego, który porusza bardzo ważną kwestię przyjęcia do szpitala psychiatrycznego bez zgody pacjenta. Zupełnie nieaktualny jest obecnie zapis, że bez zgody do szpitala psychiatrycznego można przyjąć tylko osobę, która ma chorobę psychiczną, czyli coś, co jest niezdefiniowane w medycynie, a zdefiniowane w ustawie tak, że osoba chora psychicznie to taka, która wykazuje objawy psychotyczne. A co do tego, czym są objawy psychotyczne współczesna medycyna i psychiatria są zgodne - są to halucynacje i urojenia. Zatem czytając literalnie zapis ustawy, bez zgody do szpitala psychiatrycznego z powodu przesłanki medycznej, możemy przyjąć tylko osobę, która ma halucynacje lub urojenia. Tymczasem jest tylko kilka jednostek chorobowych, w których to się może zdarzyć, jest to np. epizod depresyjny z objawami psychotycznymi, schizofrenia, mania z objawami psychotycznymi czy organiczne zaburzenia psychotyczne, na przykład u osób po urazach głowy.

 

To znaczy, że do szpitala psychiatrycznego nie można przyjąć bez zgody np. osoby chcącej popełnić samobójstwo?

Postępując literalnie z obecnym zapisem ustawy, nie jesteśmy w stanie zastosować przyjęcia bez zgody do szpitala psychiatrycznego pacjenta, który deklaruje myśli samobójcze. Tendencje samobójcze nie są przesłanką medyczną do istnienia „choroby psychicznej” w obecnym zapisie ustawy, mimo że spełniona jest druga przesłanka behawioralna, oznaczająca bezpośrednie zagrożenie dla swojego lub czyjegoś zdrowia lub życia. Nie chodzi więc o sytuację, że ktoś przyjdzie do szpitala i powie, że był agresywny miesiąc temu, bo przesłanka behawioralna musi być bezpośrednia. Musi być zachowany ciąg przyczynowy w trakcie interwencji, czyli np. pobudzona osoba biega po galerii handlowej i próbuje atakować innych, bo głos każe jej tak robić, czyli wykazuje objawy psychotyczne. Co do takich przypadków nie ma wątpliwości, jak należy postępować. Przesłanka behawioralna jest konieczna dlatego, by uniknąć sytuacji, w której osoba mająca np. halucynacje, ale także wgląd chorobowy, dobrze funkcjonująca w codzienności, nie mogła być umieszczona w szpitalu psychiatrycznym bez zgody.

Czytaj również: Pacjenci oddziałów psychiatrii sądowej pozostają w szpitalach bez wskazań medycznych

 

W jakich sytuacjach lekarz psychiatra może mieć wątpliwości, czy może zatrzymać osobę w szpitalu bez jej zgody?

Jeśli mamy do czynienia z osobą, która ma epizod depresyjny bez objawów psychotycznych albo ma np. zaburzenia adaptacyjne lub jest w kryzysie związanym z ostrą reakcją na stres i bezpośrednio zagraża swojemu życiu, bo próbuje popełnić samobójstwo – np. napisała list pożegnalny, poszła na tory kolejowe i chce się zabić, a jeszcze jest pod wpływem alkoholu, to jest zupełnie inna sytuacja. Zespół ratownictwa wraz z policją przywożą taką osobę na izbę przyjęć do szpitala psychiatrycznego, ale w myśl art. 23 ustawy nie są spełnione łącznie dwie przesłanki – medyczna i behawioralna. Owszem, jest zagrożenie życia, bo osoba chce się zabić, ale lekarz badający nie stwierdza halucynacji ani urojeń. Nie może więc w myśl obecnych przepisów przyjąć jej do szpitala w ścisłym rozumieniu definicji „choroby psychicznej” według ustawodawcy z 1994 r., kiedy weszła w życie ustawa o ochronie zdrowia psychicznego. Dlatego środowisko oczekuje na tę zmianę, bo to nie współgra z obecną wiedzą medyczną i oczekiwaniem społecznym wobec psychiatrii.

Chcę podkreślić, że w praktyce najczęściej przyjmujemy tych pacjentów, traktując szeroko definicję choroby psychicznej jako zaburzenia psychicznego. Interpretujemy to zaburzenie za współczesną wiedzą. Praktyka wyprzedziła więc ustawę sprzed 30 lat, ale dlatego jest to tak ważne, by ją zmienić, aby przepisy były kompatybilne z aktualną wiedzą medyczną, a praktyka spójna z ustawą. Dotykamy przecież podstawowych praw pacjenta i jego wolności.

Czytaj w LEX: Przepisy o przyjęciu pacjenta bez zgody do szpitala psychiatrycznego stosuje się rygorystycznie > >

 

Ochrona zdrowia psychicznego. Komentarz
-10%

Paweł Drembkowski, Błażej Kmieciak, Radosław Tymiński

Sprawdź  

Cena promocyjna: 190.8 zł

|

Cena regularna: 212 zł

|

Najniższa cena w ostatnich 30 dniach: 212 zł


Zmiana jest konieczna zapewne także ze względu na ewentualne konsekwencje zatrzymania takiego pacjenta bez jego zgody w szpitalu psychiatrycznym.

Przyjęcie takiej osoby do szpitala może wiązać się z kwestiami odszkodowawczymi, bo po paru dniach znikają jej myśli samobójcze i może żądać odszkodowania za bezprawne przetrzymywanie w szpitalu psychiatrycznym. Oczywiście, że lekarz może w dokumentacji napisać, że nie ma spełnionej jednej z dwóch koniecznych przesłanek do zatrzymania w szpitalu, bo pacjent nie ma halucynacji ani urojeń i nie przyjąć jej do szpitala. Jeśli jednak na następny dzień pacjent popełnił samobójstwo, prokurator sprawdzi, czy można było przewidzieć tę sytuację, a nie czy były przesłanki do przyjęcia pacjenta bez zgody. Każdy biegły odpowie na to pytanie, że można było to przewidzieć, bo pacjent miał myśli i tendencje samobójcze. Dlatego psychiatrzy mają dylemat, jak postąpić w takich sytuacjach. A więc mamy takie przepisy, które powodują bardzo dużo niejasności w tak ważnej sprawie.

Warto zaznaczyć, że każde przyjęcie do szpitala bez zgody bada sąd, musi być o nim poinformowany w ciągu 72 godzin. Obligatoryjnie powołuje biegłego do oceny zasadności przyjęcia bez zgody. A w ciągu paru dni musi podjąć decyzję co do zasadności lub nie przyjęcia pacjenta. W ponad 90 proc. przyjęć bez zgody sąd uznaje je za zgodne z przepisami. Pojawiają się jednak pojedyncze kazuistyki, gdzie faktycznie mamy problem i dlatego zdaniem środowiska konieczne są zmiany przepisów. Na takim stanowisku stoi konsultant krajowy w dziedzinie psychiatrii i Zarząd Polskiego Towarzystwa Psychiatrycznego.

Sprawdź w LEX: Szpital nie naruszył prawa, wydając mężowi strony zaświadczenie o stanie jej zdrowia > >

 

Jaka będzie przesłanka medyczna przyjęcia pacjenta bez zgody do szpitala psychiatrycznego po zmianie przepisów?

Chcemy przyjąć definicję z kodeksu karnego, więc oznaczałoby to, że do szpitala psychiatrycznego bez zgody może być przyjęta osoba tylko wtedy, gdy jej dotychczasowe zachowanie jednoznacznie wskazuje, że ze względu na zaburzenie psychiczne jej zdolność do postrzegania i oceny rzeczywistości oraz kierowania własnym postępowaniem jest znacznie ograniczona lub zniesiona. A także, że z powodu tych zaburzeń osoba ta zagraża bezpośrednio swojemu lub czyjemuś zdrowiu lub życiu. Jednoznacznie określona jest poczytalność lub niepoczytalność. Są już w Polsce jasne, ugruntowane przesłanki opiniowania w tym zakresie. To pozwoli nam ratować także pacjentów w ostrych stanach wynikających, np. z intoksykacji czy mających tendencje samobójcze.

 

Czy mogą być jakieś wątpliwości co do zmian proponowanych przez Polskie Towarzystwo Psychiatryczne?

Pojawiają się opinie, że po wprowadzeniu pojęcia „zaburzenia psychiczne” osoby uzależnione np. od kawy, gier czy z nerwicą będą mogły być także przyjęte bez zgody do szpitala psychiatrycznego. Dlatego podkreślę jeszcze raz, że propozycja Polskiego Towarzystwa Psychiatrycznego sprowadza się do uznania, że ktoś nie jest w stanie kierować swoim postępowaniem z powodu zaburzenia psychicznego. Jeśli ktoś ma nerwicę lub pije dużo kawy i kogoś pobije, żaden prawnik czy biegły psychiatra nie wyda opinii, że nie był on w stanie pokierować swoim postępowaniem w chwili dokonania czynu z tych powodów.

 

Cieszy mnie jeszcze jedna planowana przez Państwa zmiana terminologiczna w ustawie – rezygnacja z terminu „upośledzenie umysłowe” na rzecz „osoby z niepełnosprawnością intelektualną”.

Dziś w środowisku nikt nie stosuje już pojęcia upośledzenia umysłowego. W przepisach wiele jest takich zaszłości historycznych, dlatego chcemy i tę kwestię uporządkować. Podobnie jak art. 3 ustawy, który mówi o bezpłatnym dostępie osób z „chorobą psychiczną” do opieki psychiatrycznej, niezależnie czy są ubezpieczone, czy nie. To jest przepis, którego nie chcemy zmieniać oczywiście, bo to jest bardzo ważne i tylko niewiele krajów na świecie ma takie zapisy. Chcemy zaś, aby bezpłatny dostęp do opieki psychiatrycznej bez względu na ubezpieczenie był dla osób z zaburzeniami psychicznymi, a nie tylko chorobą psychiczną, jak ujmuje to obecny zapis, czyli tych, którzy mają halucynacje czy urojenia.

Sprawdź również w LEX: Zakres zastosowania art. 24 ust. 1 ustawy o ochronie zdrowia psychicznego. Glosa do postanowienia Sądu Najwyższego z 3.10.2008 r., I CSK 131/08 > >

 

Jaka jest perspektywa czasowa tych oczekiwanych przez środowisko zmian?

Nowelizacja ustawy o ochronie zdrowia psychicznego zapewne nastąpi, bo żeby zamknąć pilotaż centrów zdrowia psychicznego, należy wpisać do ustawy centra typu B, które nie posiadają oddziału całodobowego w swojej strukturze. W ustawie musi być wpisana cała planowana struktura opieki psychiatrycznej w Polsce. Obecnie powołany jest w Ministerstwie Zdrowia zespół, który ma przygotować taką propozycję. Nierozłącznym elementem zmiany będzie nowelizacja ustawy o ochronie zdrowia psychicznego i mam nadzieję, że stanie się to w tym roku.