Józef Kielar: W kraju toczą się ożywione dyskusje na temat wysokości składki zdrowotnej, która będzie obowiązywać od początku 2025 roku. Czy Pana zdaniem składka ta powinna być zwiększona, czy raczej zmniejszona (co w kampanii wyborczej politycy obiecali przedsiębiorcom)?
Krzysztof Bukiel: Sprawa składki zdrowotnej jest bardzo dobitnym przykładem, że problemy publicznej ochrony zdrowia w Polsce nie są traktowane merytorycznie, ale emocjonalnie i instrumentalnie. Oznacza to, że politycy zajmują się nimi nie po to, aby poprawić funkcjonowanie lecznictwa, ale żeby osiągnąć jakiś cel polityczny. Pomysł, żeby obniżyć składkę na NFZ, czyli zmniejszyć finansowanie publicznej ochrony zdrowia w sytuacji, gdy od 25 lat wszyscy wskazują na jej niedofinansowanie – wydaje się absurdem. Pomysłodawcy tej obniżki twierdzą, że nie zaszkodzi to finansom NFZ, bo brakujące środki dopłaci budżet, zgodnie z ustawą, która przewiduje, że minimalny poziom finansowania publicznej ochrony zdrowia musi wynosić odpowiedni procent PKB (sprzed dwóch lat). Pamiętamy jednak, że wprowadzenie składki zdrowotnej uzasadniano tym, że dzięki niej nakłady na publiczną ochronę zdrowia nie będą przedmiotem przetargu politycznego, jak to było wcześniej, gdy lecznictwo finansował budżet. Teraz nagle okazuje się, że jest odwrotnie – wysokość składki (i wynikające stąd nakłady na ochronę zdrowia) staje się przedmiotem przetargu politycznego, a tym niewzruszonym elementem mają być nakłady z budżetu. Wspominam o tym, bo kiedyś OZZL proponował likwidację składki i zastąpienie jej ustawą o przeznaczeniu odpowiedniego procentu PKB na zdrowie. Krytykowano nas za to, grożąc niestabilnością nakładów.
Czy zgadza się Pan z opinią, że propozycja obniżenia składek płaconych przez przedsiębiorców jest mało odpowiedzialna? Zgodnie z nią sposób poboru składki powinien być zdecydowanie bardziej jednolity, oparty na spójnych zasadach dla wszystkich grup zawodowych.
Nie jest prawdą, że indywidualni przedsiębiorcy są szczególnie obciążeni składką na rzecz NFZ. Mogą mieć takie odczucia, bo przed wprowadzeniem tzw. Polskiego Ładu, czyli reformy podatkowej, której elementem było zaprzestanie odliczania składki zdrowotnej od podatku – przedsiębiorcy płacili bardzo symboliczne kwoty na Fundusz. Była to mała kwota, bo podstawą składki było 75 proc. średniej płacy krajowej, a poza tym składka była ryczałtowa, niezależna od dochodu przedsiębiorcy. W praktyce zatem np. przedsiębiorca o miesięcznym dochodzie 50 tys. zł płacił co miesiąc na NFZ mniej niż 100 zł. Obecnie ten sam przedsiębiorca, rozliczający się podatkiem liniowym, zapłaci ok. 2500 zł (4,9 proc. od dochodu). Trzeba jednak pamiętać, że pracownik zatrudniony na umowę o pracę przy takim samym dochodzie (50 tys. złotych) zapłaci składkę 9 proc., czyli 4500 złotych. Kto zatem jest uprzywilejowany, a kto dyskryminowany? Sytuację zmienia nieco fakt, że pracownikom obniżono pierwszy próg podatkowy z 17 do 12 proc. oraz podniesiono kwotę wolną od podatku do 30 tys. rocznie. Kwota wolna nie dotyczy jednak składki na NFZ. W rzeczywistości zatem, osoby płacące PIT według skali podatkowej nie mają żadnej kwoty wolnej od podatku, a progi podatkowe są następujące: 9 proc. do 30 tys. zł dochodu, 21 proc. (12 plus 9) od 30 do 120 tys. zł dochodu i 41 proc. dla dochodów wyższych. Przedsiębiorcy korzystający z podatku liniowego 19 proc. - tak naprawdę płacą podatek w wysokości 23,9 proc. Powodem ich niezadowolenia jest zatem wzrost obciążenia podatkowego o prawie 5 proc. Nie jest to oczywiście mało, ale nie uzasadnia tezy, że to właśnie przedsiębiorcy są szczególnie mocno obciążani na rzecz publicznej ochrony zdrowia. Zgadzam się, że system poboru składki powinien być prostszy niż obecnie i w jakiś sposób bardziej sprawiedliwy.
Z raportu „Luka finansowa systemu ochrony zdrowia w Polsce” wynika, że w latach 2025 – 2027 system będzie wymagał dofinansowania w wysokości od 92,5 mld zł do 158,9 mld zł. Czy budżet państwa może pokryć tak ogromny deficyt i czy oznacza to ewentualną zmianę systemu ubezpieczeniowego na budżetowy, który już w PRL się nie sprawdził?
Dochodzimy do zasadniczego pytania: czy należy utrzymać składkę zdrowotną, czy finansować publiczną ochronę zdrowia z podatków powszechnych? Jak wykazałem wcześniej, w praktyce okazało się, że ani składka, ani budżetowe finansowanie nie chroni przed tzw. przetargiem politycznym. Jeśli politycy chcą obniżyć nakłady na publiczną ochronę zdrowia (aby dzięki temu np. przypodobać się tej, czy innej grupie społecznej wyborców), to mogą to zrobić zarówno przy istnieniu składki, jak i przy finansowaniu z budżetu. Skoro tak, to trzeba wybrać sposób prostszy, mniej kosztowny, mniej skłócający społeczeństwa. W tym miejscu przypomnę propozycję OZZL, przedstawioną już 20 lat temu (a ostatnio przypomnianą przed wyborami przez ugrupowanie Konfederacja) wprowadzenia tzw. bonu zdrowotnego. Wyglądałoby to tak: składka zdrowotna uległaby likwidacji. Czy weszłaby w całości w podatek osobisty PIT (czyli zwiększyłaby formalnie podatek, bo faktycznie już zwiększa) czy nie, to decyzja polityczna i nie ma znaczenia dla koncepcji bonu zdrowotnego. Finansowanie publicznej ochrony zdrowia w całości pochodziłoby z budżetu państwa z podatków powszechnych. Uprościłoby to znacznie cały mechanizm poboru składki, kontroli jej opłacania, potwierdzania uprawnień do korzystania ze świadczeń. Jak bardzo skomplikowane jest to obecnie niech świadczy fakt, że w odpowiedniej ustawie jest kilkanaście (a może nawet kilkadziesiąt) stron przepisów regulujących te kwestie. Zniknęłoby też faktyczne (czy pozorne, subiektywnie odczuwane przez niektórych obywateli) uprzywilejowanie lub dyskryminowanie określonych grup obywateli w zakresie ciężarów ponoszonych na rzecz publicznej ochrony zdrowia. Umożliwiłoby też ewentualne uproszczenie całego systemu podatkowego w przyszłości.
Czytaj też: Jędrzejczak: Deficytu w NFZ nie można zmniejszyć, obniżając składkę zdrowotną
Niedawno podobny pomysł zgłosiła Lewica, a minister finansów zapowiedział już spotkanie z jej przedstawicielami w tej sprawie.
Pomysł ten nie do końca jest podobny. Lewica proponuje likwidację składki zdrowotnej, ale jednocześnie stworzenie jakichś nowych podatków zdrowotnych, w tym płaconych przez firmy (jakaś część CIT). To rodzi obawy, że znowu pojawią się środowiska, które storpedują proponowane zmiany. Obecnie są to przedsiębiorcy, którzy poczuli się pokrzywdzeni likwidacją odpisywania składki od podatku (chociaż jak wykazałem wcześniej, wcale nie zostali gorzej potraktowani niż inni). Przy realizacji pomysłu Lewicy, podniosą głos firmy, że są dodatkowo obciążani na rzecz zdrowia. W naszej koncepcji bonu zdrowotnego, w ogóle nie zajmujemy się ogólnymi podatkami, bo niezależnie jaki ten system będzie - ochrona zdrowia powinna być finansowana na odpowiednim poziomie.
Jaki więc miałby to być poziom?
To już jest decyzja ściśle polityczna. Moim zdaniem, poziom finansowania powinien być taki, aby system był wydolny czyli aby każdy potrzebujący leczenia otrzymał je w odpowiednim czasie i żeby jakiekolwiek czekanie na narażało go na pogorszenie stanu zdrowia, kalectwo lub śmierć. Trzeba pamiętać, że wystarczająca wielkość nakładów zależy w dużej mierze od sposobu zorganizowania udzielania świadczeń zdrowotnych. Można sobie wyobrazić systemy bardzo nieefektywne i – przeciwnie – bardzo efektywne. W pierwszym przypadku nawet 12 proc. PKB na zdrowie może się okazać niewystarczające, w drugim wystarczy – być może 5 proc. I właśnie dlatego w naszej propozycji budżetowego finansowania publicznej ochrony zdrowia nie przewidujemy powrotu do systemu PRL – budżetowania placówek ochrony zdrowia (chociaż na pierwszy rzut oka wielu mogłoby tak to odczytać), ale chcemy zachować system rynkowy, a nawet go rozwinąć.
Czym różniłoby się to od ochrony zdrowia w PRL?
W PRL było budżetowe finansowanie publicznej ochrony zdrowia jako całości i budżetowe finansowanie poszczególnych placówek medycznych. To znaczy: otrzymywały one konkretne budżety roczne, niezależnie od tego, jak wielu świadczeń udzieliły. W praktyce były to budżety przyznawane po uważaniu przez określone władze, konkretnie tzw. lekarza wojewódzkiego, co rodziło różne pokusy korupcyjne, towarzyskie czy koteryjne. Istniała też rejonizacja, co oznacza, że nie było wyboru miejsca leczenia i lekarza. Z pewnością nie sprzyjało to efektywności funkcjonowania szpitala czy przychodni. Wręcz przeciwnie. Lepszy wynik finansowy miał ten szpital, który wykonywał najmniej świadczeń (przy stałym budżecie mniejsze koszty). My chcemy, aby nadal była konkurencja między świadczeniodawcami, aby podmioty udzielające świadczeń zarabiały za wykonanie świadczeń, a nie otrzymywały stałe budżety. Do tego konieczny jest podmiot - płatnik, który kontraktuje te świadczenia, rozlicza je, kontroluje ich jakość itp. Takim podmiotem jest NFZ, a my chcemy, aby Fundusz miał konkurencję. Obecnie bowiem nie ma on żadnego interesu, żeby kontraktować korzystnie dla pacjentów i efektywnie wydawać środki. Nikt bowiem nie może merytorycznie i obiektywnie ocenić, czy NFZ działa dobrze, czy nie. Nie ma bowiem z kim go porównać. Żaden niezadowolony z usług Funduszu pacjent nie przejdzie też do konkurencji, bo jej nie ma.
A w jaki sposób wprowadzić tę konkurencję między płatnikami?
Temu właśnie ma służyć stworzenie tzw. bonu zdrowotnego. Byłaby to ta część budżetu przeznaczonego na publiczną ochronę zdrowia, która przypadałaby na jednego ubezpieczonego (w istocie – posiadacza nr PESEL). Wbrew temu, co głosili krytycy bonu zdrowotnego, nie byłaby to kwota przeznaczona na leczenie danej osoby, ale kwota na jego składkę ubezpieczenia zdrowotnego. Ten bon każdy ubezpieczony mógłby przekazać do tej firmy (dopuszczonej do realizacji zadań z zakresu powszechnego ubezpieczenia zdrowotnego - PUZ ), którą uznałby za najlepszą. Aby jednak nie stwarzać okazji do tzw. spijania śmietanki przez firmy PUZ, czyli ściągania do siebie ubezpieczonych młodych i zdrowych (nie generujących kosztów leczenia) – proponujemy, aby podstawową wartość bonu (która powstanie przez podzielenie budżetu publicznej ochrony zdrowia przez liczbę ubezpieczonych) weryfikować odpowiednim współczynnikiem w zależności od przedziału wiekowego w którym jest ubezpieczony. To oznacza w praktyce, że ludzie starsi i bardzo młodzi otrzymywaliby odpowiednio więcej na swoją składkę, niż ludzie młodzi i w sile wieku. Jest nadzieja, że konkurujące ze sobą firmy PUZ starałby się przyciągnąć do siebie jak największą liczbę ubezpieczonych przez zapewnienie najlepszego dostępu i najlepszej jakości leczenia. Oczywiście należałoby zostawić tym firmom jakiś zakres swobody jeśli chodzi o organizację świadczeń zdrowotnych (czyli zasady kontraktowania), a nawet jakiś zakres współpłacenia przez pacjentów. Ale to jest przedmiot do zupełnie innych rozważań.
Czy zna Pan przykład krajów, które w bardziej przejrzysty sposób niż Polska uregulowały skutecznie sposób poboru składki zdrowotnej?
Takiego modelu, jak my proponujemy, nie ma chyba w żadnym kraju, chociaż są pewne podobne elementy. Konkurencja między płatnikami w ramach powszechnego ubezpieczenia zdrowotnego występuje np. w Niemczech czy w Belgii. Tam jednak, ze względu na różną kwotę składki (zależnej od dochodu jak u nas w ramach NFZ) konieczne jest stosowanie różnych, dość skomplikowanych, systemów wyrównawczych między kasami (aby nie było tzw. spijania śmietanki, czyli aby nie było tak, że do jednej kasy trafiają sami bogaci, a do innej biedni). W systemie bonu zdrowotnego ta sprawa jest lepiej rozwiązana, bo wyrównanie między kasami następuje jednocześnie z tym, jak określona składka trafia do określonej kasy.
-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Linki w tekście artykułu mogą odsyłać bezpośrednio do odpowiednich dokumentów w programie LEX. Aby móc przeglądać te dokumenty, konieczne jest zalogowanie się do programu. Dostęp do treści dokumentów w programie LEX jest zależny od posiadanych licencji.
