Określenie wzoru formularza zgłoszenia zmiany sposobu użytkowania obiektu budowlanego lub jego części.

ROZPORZĄDZENIE

MINISTRA ROZWOJU, PRACY I TECHNOLOGII ¹

z dnia 12 lutego 2021 r.

w sprawie określenia wzoru formularza zgłoszenia zmiany sposobu użytkowania obiektu budowlanego lub jego części

Na podstawie art. 71 ust. 2c ustawy z dnia 7 lipca 1994 r. - Prawo budowlane (Dz. U. z 2020 r. poz. 1333, 2127 i 2320 oraz z 2021 r. poz. 11, 234 i 282) zarządza się, co następuje:

§ 1. Określa się wzór formularza zgłoszenia zmiany sposobu użytkowania obiektu budowlanego lub jego części, w tym w formie dokumentu elektronicznego w rozumieniu ustawy z dnia 17 lutego 2005 r. o informatyzacji działalności podmiotów realizujących zadania publiczne (Dz. U. z 2020 r. poz. 346, 568, 695, 1517 i 2320), stanowiący załącznik do rozporządzenia.

§ 2. Rozporządzenie wchodzi w życie z dniem następującym po dniu ogłoszenia.

ZAŁĄCZNIK

WZÓR

ZGŁOSZENIE zmiany sposobu użytkowania obiektu budowlanego lub jego części (PB-18)

ZGŁOSZENIE zmiany sposobu użytkowania obiektu budowlanego lub jego części (PB-18)
Podstawa prawna: Art. 71 ust. 2 w zw. z ust. 2b ustawy z dnia 7 lipca 1994 r. – Prawo budowlane (Dz. U. z 2020 r. poz. 1333, z późn. zm.).
1. ORGAN ADMINISTRACJI ARCHITEKTONICZNO-BUDOWLANEJ
Nazwa: ..........................................................................................................................................................................
2.1. DANE INWESTORA1
Imię i nazwisko lub nazwa: ..........................................................................................................................................
Kraj: ..........................................................	Województwo: .........................................................................................
Powiat: ........................................................................				Gmina: ..................................................................................
Ulica: ...............................................................................................						Nr domu: .................... Nr lokalu: ....................
Miejscowość: ................................................			Kod pocztowy: ........................ Poczta: ..............................................
Email (nieobowiązkowo): ............................................................................................................................................
Nr tel. (nieobowiązkowo): ...........................................................................................................................................
2.2. DANE INWESTORA (DO KORESPONDENCJI)1
Wypełnia się, jeżeli adres do korespondencji inwestora jest inny niż wskazany w pkt 2.1.
Kraj: ..........................................................	Województwo: ........................................................................................
Powiat: ........................................................................				Gmina: .................................................................................
Ulica: ............................................................................................					Nr domu: .................. Nr lokalu: ........................
Miejscowość: .................................................			Kod pocztowy: ........................... Poczta:...........................................
Adres skrzynki ePUAP2): .............................................................................................................................................
3. DANE PEŁNOMOCNIKA1)
Wypełnia się, jeżeli inwestor działa przez pełnomocnika.
pełnomocnik	pełnomocnik do doręczeń
Imię i nazwisko: ...........................................................................................................................................................
Kraj: ..........................................................	Województwo: ........................................................................................
Powiat: ........................................................................				Gmina: ..................................................................................
Ulica: ............................................................................................					Nr domu: ..................... Nr lokalu: ......................
Miejscowość: ..............................................		Kod pocztowy:............................. Poczta: ............................................
Adres skrzynki ePUAP2): .............................................................................................................................................
Email (nieobowiązkowo): ............................................................................................................................................
Nr tel. (nieobowiązkowo): ...........................................................................................................................................

4. DOTYCHCZASOWY SPOSÓB UŻYTKOWANIA OBIEKTU BUDOWLANEGO LUB JEGO CZĘŚCI
......................................................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................................................
5. ZAMIERZONY SPOSÓB UŻYTKOWANIA OBIEKTU BUDOWLANEGO LUB JEGO CZĘŚCI
......................................................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................................................
6. DANE OBIEKTU BUDOWLANEGO LUB JEGO CZĘŚCI1
Województwo: .............................................................................................................................................................
Powiat: ........................................................................		Gmina: .................................................................................
Ulica: .....................................................................................................					Nr domu: ....................................................
Miejscowość: ................................................................................				Kod pocztowy: ....................................................
Identyfikator działki ewidencyjnej3): .............................................................................................................................
7. INFORMACJE O ROBOTACH BUDOWLANYCH
Wypełnia się, jeżeli zamierzona zmiana sposobu użytkowania obiektu budowlanego lub jego części wymaga wykonania robót budowlanych objętych obowiązkiem zgłoszenia, o którym mowa w art. 30 ust. 2 ustawy z dnia 7 lipca 1994 r. – Prawo budowlane. Rodzaj, zakres i sposób wykonywania: ....................................................................................................................... ...................................................................................................................................................................................... ......................................................................................................................................................................................
Planowany termin rozpoczęcia: ...................................................................................................................................
8. OŚWIADCZENIE W SPRAWIE KORESPONDENCJI ELEKTRONICZNEJ
Wyrażam zgodę			Nie wyrażam zgody
na doręczanie korespondencji w niniejszej sprawie za pomocą środków komunikacji elektronicznej w rozumieniu art. 2 pkt 5 ustawy z dnia 18 lipca 2002 r. o świadczeniu usług drogą elektroniczną (Dz. U. z 2020 r. poz. 344).
9. ZAŁĄCZNIKI
Oświadczenie o posiadanym prawie do dysponowania nieruchomością na cele budowlane. Pełnomocnictwo do reprezentowania inwestora opłacone zgodnie z ustawą z dnia 16 listopada 2006 r. o opłacie skarbowej (Dz. U. z 2020 r. poz. 1546, z późn. zm.) – jeżeli inwestor działa przez pełnomocnika. Potwierdzenie uiszczenia opłaty skarbowej – jeżeli obowiązek uiszczenia takiej opłaty wynika z ustawy z dnia 16 listopada 2006 r. o opłacie skarbowej. Opis i rysunek określający usytuowanie obiektu budowlanego w stosunku do granic nieruchomości i innych obiektów budowlanych istniejących lub budowanych na tej i sąsiednich nieruchomościach, z oznaczeniem części obiektu budowlanego, w której zamierza się dokonać zmiany sposobu użytkowania. Zwięzły opis techniczny, określający rodzaj i charakterystykę obiektu budowlanego oraz jego konstrukcję, wraz z danymi techniczno-użytkowymi, w tym wielkościami i rozkładem obciążeń, a w razie potrzeby, również danymi technologicznymi. Zaświadczenie wójta, burmistrza albo prezydenta miasta o zgodności zamierzonego sposobu użytkowania obiektu budowlanego z ustaleniami obowiązującego miejscowego planu zagospodarowania przestrzennego – w przypadku obowiązywania miejscowego planu zagospodarowania przestrzennego4). Decyzja o warunkach zabudowy i zagospodarowania terenu – w przypadku braku obowiązującego miejscowego planu zagospodarowania przestrzennego4). Ekspertyza techniczna wykonana przez osobę posiadającą uprawnienia budowlane bez ograniczeń w odpowiedniej specjalności – w przypadku zmiany sposobu użytkowania, polegającej na podjęciu bądź zaniechaniu w obiekcie budowlanym lub jego części działalności zmieniającej warunki: bezpieczeństwa pożarowego, powodziowego, pracy, zdrowotne, higieniczno-sanitarne, ochrony środowiska bądź wielkość lub układ obciążeń4). Ekspertyza rzeczoznawcy do spraw zabezpieczeń przeciwpożarowych – w przypadku zmiany sposobu użytkowania obiektu budowlanego lub jego części, polegającej na podjęciu lub zaniechaniu w obiekcie budowlanym lub jego części działalności zmieniającej warunki bezpieczeństwa pożarowego. Odpowiednie szkice lub rysunki5) – w zależności od potrzeb. Pozwolenia, uzgodnienia, opinie i inne dokumenty wymagane przepisami prawa4): .................................................................................................................................................................................
10. PODPIS INWESTORA (PEŁNOMOCNIKA) I DATA PODPISU
Podpis powinien być czytelny. Podpis i datę podpisu umieszcza się w przypadku dokonywania zgłoszenia w postaci papierowej.
......................................................................................................................................................................................
1 W przypadku większej liczby inwestorów, pełnomocników lub nieruchomości dane kolejnych inwestorów, pełnomocników lub nieruchomości dodaje się w formularzu albo zamieszcza na osobnych stronach i dołącza do formularza. 2) Adres skrzynki ePUAP wskazuje się w przypadku wyrażenia zgody na doręczanie korespondencji w niniejszej sprawie za pomocą środków komunikacji elektronicznej. 3 W przypadku formularza w postaci papierowej zamiast identyfikatora działki ewidencyjnej można wskazać jednostkę ewidencyjną, obręb ewidencyjny i nr działki ewidencyjnej oraz arkusz mapy, jeżeli występuje. 4) Zamiast oryginału, można dołączyć kopię dokumentu. 5) Dotyczy tylko sytuacji, jeżeli zamierzona zmiana sposobu użytkowania obiektu budowlanego lub jego części wymaga wykonania robót budowlanych objętych obowiązkiem zgłoszenia.

)

1 Minister Rozwoju, Pracy i Technologii kieruje działem administracji rządowej - budownictwo, planowanie i zagospodarowanie przestrzenne oraz mieszkalnictwo, na podstawie § 1 ust. 2 pkt 1 rozporządzenia Prezesa Rady Ministrów z dnia 6 października 2020 r. w sprawie szczegółowego zakresu działania Ministra Rozwoju, Pracy i Technologii (Dz. U. poz. 1718).

• Identyfikator: Dz.U.2021.298
• Rodzaj: Rozporządzenie
• Tytuł: Określenie wzoru formularza zgłoszenia zmiany sposobu użytkowania obiektu budowlanego lub jego części.
• Data aktu: 12/02/2021
• Data ogłoszenia: 16/02/2021
• Data wejścia w życie: 17/02/2021