- po 6-miesięcznym okresie adaptacji w przypadku powstania znacznej i nagłej utraty możliwości widzenia na jedno oko.
OŚWIADCZENIE DOTYCZĄCE STANU ZDROWIA1)
OŚWIADCZENIE DOTYCZĄCE STANU ZDROWIA1) |
I. Dane osoby podlegającej badaniu lekarskiemu
Nazwisko: | Imię: |
Adres zamieszkania: | |
Data urodzenia: | Telefon lub adres e-mail: |
Kategoria prawa jazdy: |
Nr PESEL, a w przypadku osoby, której nie nadano nr PESEL – nazwa i numer dokumentu stwierdzającego tożsamość .......................................... ....................................................................................... |
II. Instrukcja wypełnienia ankiety
Proszę odpowiedzieć na poniższe pytania wstawiając znak X w odpowiednią rubrykę. Jeżeli pytanie jest
niezrozumiałe należy poprosić o pomoc uprawnionego lekarza i uzupełnić odpowiedź.
Oświadczenie dotyczące stanu zdrowia jest poufne i po przekazaniu uprawnionemu lekarzowi będzie
przechowywane w dokumentacji medycznej.
III. Dane dotyczące stanu zdrowia
TAK | NIE | |||
1. |
Czy korzysta Pan/Pani z opieki zdrowotnej z powodu jakiejkolwiek choroby, przebytych urazów lub niepełnosprawności? |
|||
2. |
Czy przyjmuje Pan/Pani leki przepisane na receptę, dostępne bez recepty lub suplementy diety? Jeżeli tak – to jakie? ........................................................................................................................... ........................................................................................................................... |
|||
3. |
Czy kiedykolwiek wystąpiły lub stwierdzono u Pan/Pani niżej wymienione choroby, dolegliwości, objawy lub został/a Pan/Pani poinformowany/a o nich przez lekarza: |
|||
3.1. | Wysokie ciśnienie krwi | |||
3.2. | Choroby serca | |||
3.3. | Ból w klatce piersiowej, choroba wieńcowa | |||
3.4. | Zawał serca | |||
3.5. | Choroby wymagające operacji serca | |||
3.6. | Nieregularne bicie serca | |||
3.7. | Zaburzenia oddychania | |||
3.8. | Zaburzenia funkcji nerek | |||
3.9. | Cukrzyca | |||
3.10. | Urazy głowy, urazy kręgosłupa | |||
3.11. | Drgawki, padaczka | |||
3.12. | Omdlenia | |||
3.13. | Udar mózgu/wylew krwi do mózgu | |||
3.14. | Nudności, zawroty głowy, problemy z utrzymaniem równowagi | |||
3.15. | Utraty pamięci lub trudności z koncentracją | |||
3.16. | Inne zaburzenia neurologiczne | |||
3.17. | Choroby szyi, pleców lub kończyn | |||
3.18. | Podwójne widzenie, kłopoty ze wzrokiem | |||
3.19. | Zaburzenia rozpoznawania barw (daltonizm) | |||
3.20. |
Trudności w widzeniu po zmierzchu i częste uczucie oślepienia przez światła innych pojazdów |
|||
3.21. | Ubytek słuchu, głuchota lub operacja ucha | |||
3.22. | Choroby psychiczne, depresję lub zaburzenia nerwicowe | |||
4. |
Czy kiedykolwiek miał Pan/Pani operację lub wypadek, lub był/a Pan/Pani w szpitalu z jakiegokolwiek powodu? Jeżeli tak, to proszę opisać ........................................................................................................................... ........................................................................................................................... |
|||
5. |
Czy używa lub kiedykolwiek używał/a Pan/Pani aparatu słuchowego? Jeżeli tak, to proszę podać kiedy? ........................................................................................................................... ........................................................................................................................... |
|||
6. |
Czy kiedykolwiek był/a Pan/Pani badany/a z powodu zaburzeń snu lub lekarz informował, że ma Pan/Pani zaburzenia snu, zespoły bezdechu nocnego lub narkolepsję? |
|||
7. |
Czy ktokolwiek mówił Panu/Pani o zaobserwowanych u Pana/Pani epizodach zatrzymania oddechu w czasie snu? |
|||
8. |
Czy kiedykolwiek potrzebował/a Pan/Pani pomocy lub wsparcia z powodu nadużycia alkoholu lub środków działających podobnie do alkoholu? |
|||
9. |
Czy używa Pan/Pani narkotyków lub innych substancji psychoaktywnych? Jeżeli tak, to jakich? ......................................................................................................................... |
|||
10. | Jak często pije Pan/Pani alkohol (piwo, wino, wódka i inne alkohole)? | |||
Nigdy albo rzadziej niż raz w miesiącu | ||||
Raz w miesiącu | ||||
Dwa do czterech razy w miesiącu | ||||
Dwa do trzech razy w tygodniu | ||||
Cztery i więcej razy w tygodniu | ||||
11. |
Czy był/a Pan/Pani sprawcą/uczestnikiem wypadku drogowego od dnia zdania egzaminu na prawo jazdy? |
|||
12. |
Czy pobiera Pan/Pani rentę z tytułu niezdolności do pracy? Jeżeli tak, to z jakiego powodu? ........................................................................................................................... ........................................................................................................................... |
|||
13. |
Czy posiada Pan/Pani orzeczenie stwierdzające niepełnosprawność? Jeżeli tak, to jakie i z jakiej przyczyny? ........................................................................................................................... ........................................................................................................................... |
IV. Oświadczam, że jestem świadomy/a konieczności zgłoszenia się do ponownej oceny stanu
zdrowia w celu stwierdzenia istnienia lub braku przeciwwskazań zdrowotnych do kierowania
pojazdami w przypadku:
1) wystąpienia u osób chorych na cukrzycę w porze czuwania epizodu ciężkiej hipoglikemii,
także niezwiązanego z kierowaniem pojazdami;
2) wystąpienia napadu padaczki lub drgawek.
Podpis osoby składającej oświadczenie | Data |
1) Zgodnie z art. 78 ustawy z dnia 5 stycznia 2018 r. o kierujących pojazdami osoba podlegająca badaniu
lekarskiemu, a w przypadku niepełnoletniego kandydata, ucznia i słuchacza, o których mowa w art. 75 ust. 1
pkt 7 i 8 tej ustawy – rodzic w rozumieniu art. 4 pkt 19 ustawy z dnia 14 grudnia 2016 r. - Prawo oświatowe
(Dz. U. z 2020 r. poz. 910, z późn. zm.) są obowiązani wypełnić oświadczenie dotyczące stanu zdrowia pod
rygorem odpowiedzialności karnej wynikającej z art. 233 Kodeksu karnego (Dz. U. z 2020 r. poz. 1444, z późn.
zm.). Oświadczenie składa się uprawnionemu lekarzowi.
SZCZEGÓŁOWE WARUNKI BADANIA LEKARSKIEGO W ZAKRESIE NARZĄDU WZROKU
Lp. | Osoby | Ostrość wzroku | Korekcja |
Rozpoznawanie barw |
Pole widzenia | Widzenie zmierzchowe i wrażliwość na olśnienie Wrażliwość na kontrast1) |
1. | 2. | 3. | 4. | 5. | 6. | 7. |
1 | Ubiegające się o wydanie lub posiadające prawo jazdy kategorii AM, A1, A2, A, B1, B, B+E lub T |
Obuoczna ostrość wzroku nie mniej niż 0,5 po korekcji. W przypadku stwierdzenia jednooczności można orzec brak przeciwwskazań zdrowotnych do kierowania pojazdami pod następującymi warunkami: 1) ostrość wzroku oka widzącego wynosi nie mniej niż 0,5 z korekcją; 2) poziome pole widzenia oka widzącego powinno wynosić co najmniej 120°, a jego zakres powinien wynosić co najmniej 50° na lewo i na prawo; pionowe pole widzenia powinno wynosić 20° w górę i w dół; w obrębie kąta 20° od punktu fiksacji nie powinny występować żadne ubytki pola widzenia2); 3) od powstania jednooczności lub diplopii upłynęło co najmniej 6 miesięcy |
Rodzaj korekcji bez ograniczeń: okularowa, soczewkami kontaktowymi, wewnątrzgałkowymi, pod warunkiem dobrej tolerancji i adaptacji do korekcji. |
Niewymagane rozpoznawanie barw | Poziome pole widzenia powinno wynosić co najmniej 120°, a jego zakres powinien wynosić co najmniej 50° na lewo i na prawo; pionowe pole widzenia powinno wynosić 20° w górę i w dół; w obrębie kąta 20° od punktu fiksacji nie powinny występować żadne ubytki pola widzenia2) | Badanie niewymagane3) |
2 | Ubiegające się o wydanie lub posiadające: prawo jazdy kategorii C1, C1+E, C, C+E, D1,D1+E, D, D+E lub pozwolenie na kierowanie tramwajem |
Obuoczna ostrość wzroku nie mniej niż 0,8 po korekcji. Oka lepiej widzącego nie mniej niż 0,8 i oka gorzej widzącego nie mniej niż 0,1 po korekcji. W przypadku stwierdzenia znacznej i nagłej utraty możliwości widzenia na jedno oko można orzec brak przeciwwskazań zdrowotnych do kierowania pojazdami pod następującymi warunkami: 1) od powstania znacznej utraty możliwości widzenia na jedno oko upłynęło 6 miesięcy; 2) przedstawienia opinii lekarza specjalisty w dziedzinie okulistyki potwierdzającej adaptację. W przypadku stwierdzenia diplopii orzeka się istnienie przeciwwskazań zdrowotnych do kierowania pojazdami. |
Rodzaj korekcji bez ograniczeń: okularowa, soczewkami kontaktowymi, wewnątrzgałkowymi, pod warunkiem dobrej tolerancji i adaptacji do korekcji. Dopuszczalna wielkość korekcji w granicach: ±8,0 D. |
Prawidłowe rozpoznawanie barwy: czerwonej, zielonej, żółtej | Poziome pole widzenia powinno wynosić co najmniej 160°, a jego zakres powinien wynosić co najmniej 70° na lewo i na prawo; pionowe pole widzenia powinno wynosić 30° w górę i w dół; w obrębie kąta 30° od punktu fiksacji nie powinny występować żadne ubytki pola widzenia2) | Prawidłowe |
3 |
Występujące o zezwolenie na kierowanie pojazdem uprzywilejowanym lub przewożącym wartości pieniężne albo o przedłużenie ważności tego zezwolenia |
|||||
4 | Podlegające badaniom na podstawie art. 39j ust. 1 albo art. 39m ustawy z dnia 6 września 2001 r. o transporcie drogowym | |||||
5 | Wymienione w art. 34 ust. 1, art. 60 lub art. 117 ust. 4 ustawy z dnia 5 stycznia 2011 r. o kierujących pojazdami |
1) Brak odchyleń w zakresie badania zmierzchowego jest równoznaczny z prawidłowym wynikiem badania wrażliwości na kontrast.
2) Wymagane badanie pola widzenia - orientacyjne; w przypadku stwierdzenia jaskry lub zmian zwyrodnieniowych siatkówki jest wskazane wykonanie badania pola widzenia perymetrycznie.
3) Badanie widzenia zmierzchowego i wrażliwości na olśnienie należy wykonać, jeżeli osoba badana ma wszczepione soczewki wewnątrzgałkowe lub jest po laserowej korekcji wad wzroku lub z innych powodów wynikających z badania lekarskiego; w przypadku zaburzeń widzenia zmierzchowego i wrażliwości na olśnienie możliwe jest określenie ograniczeń w korzystaniu z uprawnień do kierowania pojazdami, wynikające ze stanu zdrowia, o których mowa w art. 79 ust. 3 ustawy z dnia 5 stycznia 2011 r. o kierujących pojazdami.
SZCZEGÓŁOWE WARUNKI BADANIA LEKARSKIEGO W ZAKRESIE NARZĄDU SŁUCHU
SZCZEGÓŁOWE WARUNKI BADANIA LEKARSKIEGO W ZAKRESIE UKŁADU RUCHU, UKŁADU ODDECHOWEGO, CZYNNOŚCI NEREK, STANU PSYCHICZNEGO, OBJAWÓW WSKAZUJĄCYCH NA UZALEŻNIENIE OD ALKOHOLU LUB JEGO NADUŻYWANIE, OBJAWÓW WSKAZUJĄCYCH NA UZALEŻNIENIE OD ŚRODKÓW DZIAŁAJĄCYCH PODOBNIE DO ALKOHOLU LUB ICH NADUŻYWANIE ORAZ STOSOWANIA PRODUKTÓW LECZNICZYCH MOGĄCYCH MIEĆ WPŁYW NA ZDOLNOŚĆ DO KIEROWANIA POJAZDAMI
- uwzględnia się dodatkowe ryzyka, które mogą stanowić zagrożenie w sytuacji kierowania pojazdami.
- uwzględnia się dodatkowe ryzyka, które mogą stanowić zagrożenie w sytuacji kierowania pojazdami.
SZCZEGÓŁOWE WARUNKI BADANIA LEKARSKIEGO W ZAKRESIE UKŁADU SERCOWO-NACZYNIOWEGO
- można orzec brak przeciwwskazań zdrowotnych do kierowania pojazdami, jeżeli są spełnione warunki określone w ust. 3.
- można orzec brak przeciwwskazań zdrowotnych do kierowania pojazdami, jeżeli są spełnione warunki określone w ust. 3.
- orzeka się istnienie przeciwwskazań zdrowotnych do kierowania pojazdami.
- orzeka się istnienie przeciwwskazań zdrowotnych do kierowania pojazdami.
SZCZEGÓŁOWE WARUNKI BADANIA LEKARSKIEGO W ZAKRESIE UKŁADU NERWOWEGO, W TYM PADACZKI
- u której rozpoznano padaczkę lub wystąpił napad o symptomatologii padaczkowej, orzeka się istnienie przeciwwskazań zdrowotnych do kierowania tymi pojazdami.
WZÓR
KARTA KONSULTACYJNA NEUROLOGICZNA
Oznaczenie podmiotu leczniczego/praktyki zawodowej lekarza | |||||||||||||||||||||||||||||||||
KARTA KONSULTACYJNA NEUROLOGICZNA | |||||||||||||||||||||||||||||||||
Dane osobowe pacjenta | |||||||||||||||||||||||||||||||||
imię i nazwisko badanego | |||||||||||||||||||||||||||||||||
numer PESEL |
nazwa i numer dokumentu stwierdzającego tożsamość osoby, której nie nadano numeru PESEL |
||||||||||||||||||||||||||||||||
adres zamieszkania: |
miejscowość | kod pocztowy | |||||||||||||||||||||||||||||||
ulica | numer domu / mieszkania | ||||||||||||||||||||||||||||||||
kandydat na kierowcę | kierowca | ||||||||||||||||||||||||||||||||
Padaczka |
data rozpoznania: |
lekarz prowadzący leczenie padaczki: |
podmiot wykonujący działalność leczniczą: |
poradnia neurologiczna: |
|||||||||||||||||||||||||||||
zespół padaczkowy | rodzaj napadów |
dane dotyczące przeprowadzonej diagnostyki (wyniki przeprowadzonych badań obrazowych) | ||||||
czas trwania choroby | ||||||
przebieg choroby (w tym data ostatniego napadu) | ||||||
przebieg i rodzaj leczenia, a jeżeli odstawiono leczenie – data odstawienia leczenia | ||||||
współistniejące schorzenia mające wpływ na przebieg choroby | ||||||
uwagi dotyczące przewlekłych powikłań choroby | ||||||
okres, w którym badany nie może kierować pojazdem od .............................................................................. do ................................................................................................................ | ||||||
wymagania dalszej obserwacji | ||||||
Inne uwagi (np. inna utrata świadomości lub zaburzenia świadomości lub napadowe zaburzenia ruchowe o symptomatologii padaczkowej, strukturalna zmiana śródmózgowa lub śródczaszkowa lub itp.): | ||||||
...................................................................................... | .............................................................................................. | |||||
(data sporządzenia opinii) |
(podpis, imię i nazwisko oraz numer prawa wykonywania zawodu lekarza specjalisty w dziedzinie neurologii) |
|||||
SZCZEGÓŁOWE WARUNKI BADANIA LEKARSKIEGO W ZAKRESIE OBTURACYJNEGO BEZDECHU PODCZAS SNU
- u której podejrzewa się obturacyjny bezdech podczas snu w postaci umiarkowanej lub ciężkiej kieruje się ją na specjalistyczne badanie lekarskie. Do czasu potwierdzenia lub wykluczenia powyższego rozpoznania można orzec istnienie przeciwwskazań zdrowotnych do kierowania pojazdami.
- u której rozpoznano obturacyjny bezdech podczas snu w postaci umiarkowanej lub ciężkiej, można orzec brak przeciwwskazań zdrowotnych do kierowania pojazdami, jeżeli osoba badana przedstawi opinię lekarza prowadzącego leczenie potwierdzającą wdrożenie leczenia i przestrzega zaleceń lekarskich w zakresie zapobiegania senności oraz przeprowadza regularne kontrolne badania lekarskie.
- która leczy się z powodu obturacyjnego bezdechu podczas snu w postaci umiarkowanej lub ciężkiej, orzeka się brak przeciwwskazań zdrowotnych do kierowania pojazdami pod warunkiem, że podlega co rok kontrolnym badaniom lekarskim, w celu ustalenia poziomu zgodności z leczeniem oraz konieczności dalszego leczenia.
SZCZEGÓŁOWE WARUNKI BADANIA LEKARSKIEGO W ZAKRESIE CUKRZYCY
WZÓR
KARTA KONSULTACYJNA DIABETOLOGICZNA
Oznaczenie podmiotu leczniczego/praktyki zawodowej lekarza | KARTA KONSULTACYJNA DIABETOLOGICZNA | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Dane osobowe pacjenta | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
imię i nazwisko badanego |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
numer PESEL |
nazwa i numer dokumentu stwierdzającego tożsamość osoby, której nie nadano numeru PESEL |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
adres zamieszkania: | miejscowość |
kod pocztowy |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
ulica | numer domu / mieszkania | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
kandydat na kierowcę | kierowca – | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Cukrzyca |
data rozpoznania: |
typ cukrzycy: |
lekarz prowadzący leczenie cukrzycy: |
podmiot wykonujący działalność leczniczą: |
poradnia diabetolo- giczna: |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Wiedza pacjenta dotycząca jego choroby, leczenia i powikłań: | wysoka | dostateczna | niedostateczna | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Umiejętność kontrolowania glikemii: | dobra | akceptowalna | niska | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Świadomość hipoglikemii, umiejętność zapobiegania i przeciwdziałania: | dobra | niedostateczna | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
występowanie objawów prodromalnych hipoglikemii: | tak | nie | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Ryzyko hipoglikemii: | niskie | akceptowalne | wysokie | |||||||||||||||||||
obecność przewlekłych powikłań cukrzycy | brak przewlekłych powikłań cukrzycy | |||||||||||||||||||||
ze strony narządu wzroku | ze strony układu nerwowego | ze strony układu sercowo-naczyniowego | ||||||||||||||||||||
Uwagi dotyczące przewlekłych powikłań cukrzycy: | ||||||||||||||||||||||
Ocena zdolności do prowadzenia pojazdu: | ||||||||||||||||||||||
Inne uwagi: | ||||||||||||||||||||||
........................................................................................................................................................ | ||||||||||||||||||||||
(podpis, imię i nazwisko, numer prawa wykonywania zawodu lekarza specjalisty w dziedzinie diabetologii albo innego lekarza prowadzącego leczenie cukrzycy oraz data sporządzenia opinii) |
........................................................................ | ............................................................. |
(oznaczenie jednostki przeprowadzającej badanie lekarskie) | (miejscowość, data) |
W wyniku badania lekarskiego przeprowadzonego na podstawie art. 75 ust. 1 pkt 1/ pkt 2/ pkt 3/
pkt 4/ pkt 5/pkt 7/pkt 81) ustawy z dnia 5 stycznia 2011 r. o kierujących pojazdami (Dz. U.
z 2020 r. poz. 1268, z późn. zm.)
u Pana/Pani ................................................................................................................................................
(imię i nazwisko)
numer PESEL, a w przypadku osoby, której nie nadano numeru PESEL – nazwa i numer
dokumentu stwierdzającego tożsamość .....................................................................................................
zamieszkałego (-łej) ...................................................................................................................................
(miejscowość, ulica, nr domu, nr lokalu)
Stwierdzam
1. Brak/istnienie1) przeciwwskazań zdrowotnych do kierowania pojazdami, do których jest
wymagane:
1) prawo jazdy kategorii:2)
a) [ ] AM, Al, A2, A, B1, B, B+E, T,
b) [ ] C1, C1+E, C, C+E, D1, D1+E, D, D+E,
c) [ ] C1, C1+E, C, C+E;3)
2) [ ] pozwolenie na kierowanie tramwajem2).
2. Ograniczenie w zakresie:
1) pojazdów, którymi może kierować osoba badana, ich wyposażenia, oznakowania lub
przystosowania4);
2) specjalnych wymagań wobec osoby kierującej pojazdem4)
....................................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................................
Termin następnego badania .......................................................................................................................
............................................................................................................
(podpis, imię i nazwisko oraz numer wpisu do ewidencji uprawnionych lekarzy
i numer prawa wykonywania zawodu uprawnionego lekarza)
POUCZENIE:
1. Osoba badana lub podmiot kierujący na badanie lekarskie, którzy nie zgadzają się z treścią orzeczenia lekarskiego,
mogą – w terminie 14 dni od dnia otrzymania orzeczenia lekarskiego – za pośrednictwem uprawnionego lekarza,
który je wydał, wystąpić z wnioskiem o przeprowadzenie ponownego badania lekarskiego odpowiednio5):
1) w przypadku orzeczenia wydanego przez uprawnionego lekarza – do wojewódzkiego ośrodka medycyny
pracy, a w przypadku kandydatów, uczniów lub słuchaczy, o których mowa w art. 75 ust. 1 pkt 7 i 8 ustawy –
do wojewódzkiego ośrodka medycyny pracy, właściwego ze względu na siedzibę szkoły;
2) w przypadku orzeczenia wydanego przez uprawnionego lekarza zatrudnionego w wojewódzkim ośrodku
medycyny pracy do:
a) Centrum Naukowego Medycyny Kolejowej w Warszawie,
b) Instytutu Medycyny Pracy im. prof. dr med. Jerzego Nofera w Łodzi,
c) Instytutu Medycyny Wsi im. Witolda Chodźki w Lublinie,
d) Uniwersyteckiego Centrum Medycyny Morskiej i Tropikalnej w Gdyni albo
e) Wojskowego Instytutu Medycyny Lotniczej w Warszawie.
2. Orzeczenie lekarskie wydane po przeprowadzeniu ponownego badania lekarskiego jest ostateczne.
Objaśnienia:
1) Niepotrzebne skreślić.
2) Zaznaczyć właściwe poprzez umieszczenie znaku X w odpowiednim polu przy właściwej grupie kategorii prawa
jazdy. Pozostałe grupy kategorii prawa jazdy należy skreślić. Nie określa się żadnej kategorii w ramach grupy
kategorii prawa jazdy, przy której został zamieszczony znak X.
3) Dotyczy jedynie przypadków, o których mowa w art. 3 ust. 3a ustawy z dnia 5 stycznia 2011 r. o kierujących
pojazdami.
4) Wpisać właściwe kody i subkody określone w przepisach wydanych na podstawie art. 20 ust. 1 pkt 1 ustawy
z dnia 5 stycznia 2011 r. o kierujących pojazdami. Kody należy oddzielić znakiem "/”.
5) Skreślić w przypadku orzeczenia lekarskiego wydanego w trybie odwoławczym.
.......................................................................... | ..................................................... |
(oznaczenie jednostki przeprowadzającej badanie lekarskie) | (miejscowość, data) |
W wyniku badania lekarskiego przeprowadzonego na podstawie art. 75 ust. 1 pkt 6 ustawy z dnia
5 stycznia 2011 r. o kierujących pojazdami (Dz. U. z 2020 r. poz. 1268, z późn. zm.)
u Pana/Pani ...................................................................................................................................
(imię i nazwisko)
numer PESEL, a w przypadku osoby, której nie nadano numeru PESEL – nazwa i numer
dokumentu stwierdzającego tożsamość .......................................................................................
zamieszkałego (-łej) .....................................................................................................................
(miejscowość, ulica, nr domu, nr lokalu)
Stwierdzam
1. Brak/istnienie1) przeciwwskazań zdrowotnych do kierowania pojazdem uprzywilejowanym lub
przewożącym wartości pieniężne, określonym w prawie jazdy kategorii2):
1) [ ] A1, A2, A;
2) [ ] B1, B, B+E;
3) [ ] C1, C1+E, C, C+E;
4) [ ] D1, D1+E, D, D+E.
2. Ograniczenie w zakresie:
1) pojazdów, którymi może kierować osoba badana, ich wyposażenia, oznakowania lub
przystosowania3);
2) specjalnych wymagań wobec osoby kierującej pojazdem3).
......................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................
Termin następnego badania .........................................................................................................
.......................................................................
(podpis i oznaczenie uprawnionego lekarza4))
POUCZENIE:
1. Osoba badana lub podmiot kierujący na badanie lekarskie, którzy nie zgadzają się z treścią
orzeczenia lekarskiego, mogą – w terminie 14 dni od dnia otrzymania orzeczenia lekarskiego –
za pośrednictwem uprawnionego lekarza, który je wydał, wystąpić z wnioskiem
o przeprowadzenie ponownego badania lekarskiego odpowiednio5):
1) w przypadku orzeczenia wydanego przez uprawnionego lekarza do wojewódzkiego
ośrodka medycyny pracy;
2) w przypadku orzeczenia wydanego przez uprawnionego lekarza zatrudnionego
w wojewódzkim ośrodku medycyny pracy do:
a) Centrum Naukowego Medycyny Kolejowej w Warszawie,
b) Instytutu Medycyny Pracy im. prof. dr med. Jerzego Nofera w Łodzi,
c) Instytutu Medycyny Wsi im. Witolda Chodźki w Lublinie,
d) Uniwersyteckiego Centrum Medycyny Morskiej i Tropikalnej w Gdyni albo
e) Wojskowego Instytutu Medycyny Lotniczej w Warszawie.
2. Na ponowne badanie lekarskie należy się zgłosić w terminie 30 dni od dnia wpływu wniosku
o przeprowadzenie ponownego badania lekarskiego.
3. Orzeczenie lekarskie wydane po przeprowadzeniu ponownego badania lekarskiego jest
ostateczne.
Objaśnienia:
1) Niepotrzebne skreślić.
2) Zaznaczyć właściwe poprzez umieszczenie znaku X w odpowiednim polu przy właściwej grupie kategorii prawa
jazdy. Pozostałe grupy kategorii prawa jazdy należy skreślić. Nie określa się żadnej kategorii w ramach grupy
kategorii prawa jazdy, przy której został zamieszczony znak X.
3) Wpisać właściwe kody i subkody określone w przepisach wydanych na podstawie art. 20 ust. 1 pkt 1 ustawy
z dnia 5 stycznia 2011 r. o kierujących pojazdami. Kody należy oddzielić znakiem "/”.
4) Pieczątka albo imię i nazwisko, numer wpisu do ewidencji uprawnionych lekarzy, numer prawa wykonywania
zawodu.
5) Skreślić w przypadku orzeczenia lekarskiego wydanego w trybie odwoławczym.
)
(oznaczenie jednostki przeprowadzającej badanie)
KARTA BADANIA LEKARSKIEGO
Data badania | |||
dzień | miesiąc | rok | |
1. DANE IDENTYFIKACYJNE OSOBY BADANEJ
Imię i nazwisko | Data urodzenia | Dzień | Miesiąc | Rok | ||||||
Płeć1) | M/K | |||||||||
Numer PESEL2) |
Rok uzyskania uprawnienia do kierowania pojazdami |
|||||||||
Adres miejsca zamieszkania | kod pocztowy | - | ||||||||
Organ właściwy do wydania dokumentu uprawniającego do kierowania pojazdami (nazwa i adres) |
kod pocztowy | - | ||||||||
2. PODLEGA BADANIU LEKARSKIEMU Z TYTUŁU1) | kategoria prawa jazdy lub pozwolenie na kierowanie tramwajem | |||||||||
ubiegania się o uzyskanie uprawnień do kierowania motorowerem, pojazdami silnikowymi lub uprawnienia do kierowania tramwajem |
||||||||||
przedłużenia ważności prawa jazdy określonej kategorii lub pozwolenia na kierowanie tramwajem |
||||||||||
ubiegania się o przywrócenie uprawnienia do kierowania pojazdem cofniętego ze względu na stan zdrowia |
||||||||||
kierowania motorowerem, pojazdem silnikowym lub tramwajem w stanie nietrzeźwości, w stanie po użyciu alkoholu lub środka działającego podobnie do alkoholu |
||||||||||
uzasadnionych i poważnych zastrzeżeń co do stanu zdrowia osoby posiadającej prawo jazdy lub pozwolenie na kierowanie tramwajem |
||||||||||
występowania o zezwolenie na kierowanie pojazdem uprzywilejowanym lub przewożącym wartości pieniężne albo o przedłużenie ważności tego dokumentu |
||||||||||
kandydata do szkoły ponadpodstawowej lub ucznia szkoły ponadpodstawowej, prowadzącej kształcenie w zawodzie, dla którego podstawa programowa kształcenia w zawodzie szkolnictwa branżowego, o której mowa w przepisach wydanych na podstawie art. 46 ust. 1 ustawy z dnia 14 grudnia 2016 r. - Prawo oświatowe (Dz. U. z 2020 r. poz. 910, z późn. zm.), przewiduje przygotowanie do uzyskania umiejętności kierowania pojazdem silnikowym lub do uzyskania kwalifikacji do wykonywania pracy na stanowisku kierowcy i umiejętności kierowania pojazdem silnikowym |
||||||||||
kandydata na kwalifikacyjny kurs zawodowy lub słuchacza kwalifikacyjnego kursu zawodowego, w zakresie kwalifikacji wyodrębnionej w zawodzie, dla której podstawa programowa kształcenia w zawodzie szkolnictwa branżowego, o której mowa w przepisach wydanych na podstawie art. 46 ust. 1 ustawy z dnia 14 grudnia 2016 r. - Prawo oświatowe, przewiduje przygotowanie do uzyskania umiejętności kierowania pojazdem silnikowym lub do uzyskania kwalifikacji do wykonywania pracy na stanowisku kierowcy i umiejętności kierowania pojazdem silnikowym. |
3. BADANIE OGÓLNE STANU ZDROWIA
Badanie podmiotowe
Lp. | Podstawowe problemy zdrowotne | TAK | NIE | Uwagi lekarza |
1. | Dolegliwości zgłaszane przez osobę badaną | |||
2. | Urazy czaszki | |||
3. |
Urazy kończyn górnych (kkg), kończyn dolnych (kkd), kręgosłupa |
|||
4. | Incydenty nagłej utraty świadomości | |||
5. | Choroby układu nerwowego, w tym padaczka | |||
6. | Choroby psychiczne | |||
7. | Choroby układu ruchu | |||
8. | Choroby układu krążenia | |||
9. | Cukrzyca | |||
10. |
Choroby układu oddechowego, w tym zaburzenia oddychania podczas snu |
|||
11. | Choroby układu pokarmowego | |||
12. | Choroby endokrynologiczne | |||
13. | Choroby układu moczowego | |||
14. | Zawroty głowy, zaburzenia równowagi | |||
15. |
Przebyte hospitalizacje, w tym zabiegi operacyjne |
|||
16. |
Leczenie w poradni specjalistycznej (jeżeli tak, to w jakiej? od kiedy?) |
|||
17. | Inne dane z wywiadu |
B. Badanie przedmiotowe3)
Lp. | Narząd (układ) |
Brak zmian patologicznych |
Opis stwierdzonej patologii | |
1. | Budowa ciała | |||
1.1. | Głowa | |||
1.2. | Blizny skórne i ubytki kostne czaszki, | |||
1.3. |
Ruchomość gałek ocznych, kształt i reakcje źrenic |
|||
1.4. | Asymetria twarzy, zbaczanie języka | |||
2. | Tarczyca | |||
3. | Układ oddechowy: | |||
- szmer oddechowy ................................................................. |
||||
4. | Układ krążenia | |||
4.1. | Miarowość | |||
4.2. | Tony serca: szmery | |||
4.3. | Tętno ....../min. | |||
4.4. | RR (w spoczynku) ........... mmHg | |||
5. | Brzuch | |||
5.1. | Bolesność; opory patologiczne | |||
5.2. | Przepukliny | |||
5.3. | Wątroba | |||
6. | Układ ruchu | |||
6.1. |
Badanie sprawności kończyn górnych: |
|||
6.1.1. | siła mięśniowa | |||
6.1.2. | chwytność rąk | |||
6.1.3. | ograniczenie ruchomości stawów: | |||
a) palców i nadgarstków ...................................................... |
||||
b) łokciowych ...................................................... |
||||
c) barkowych ...................................................... |
||||
6.2. | Badanie sprawności kończyn dolnych | |||
6.2.1 | ograniczenie ruchomości stawów: | |||
a) stopy i skokowego ...................................................... |
||||
b) kolanowego i biodrowego ...................................................... |
||||
6.3. | Ruchomość kręgosłupa: | |||
a) odcinka szyjnego | ||||
b) odcinka lędźwiowego | ||||
6.4. | Badanie chodu | |||
6.5. | Anomalie wrodzone lub pourazowe | |||
7. | Układ nerwowy | |||
7.1. | Niedowłady, porażenia kończyn górnych | |||
7.2. | Niedowłady, porażenia kończyn dolnych | |||
7.3. | Zaniki mięśniowe | |||
7.4. |
Zaburzenia równowagi i koordynacji ruchowej |
|||
8. | Stan psychiczny |
C. Skierowania na badania pomocnicze albo konsultacje specjalistyczne: ..........................................................................................................................
.......................................................................................................................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................................................................................................................
................................. .....................................................................
(data) (podpis i oznaczenie uprawnionego lekarza)4)
4. BADANIE NARZĄDU WZROKU
Imię i nazwisko badanego ............................................................................................................................................................................................................
Numer PESEL2) ............................................................................................................................................................................................................................
Adres miejsca zamieszkania .........................................................................................................................................................................................................
Podlega badaniu lekarskiemu z tytułu (wpisać na podstawie części 2 karty badania lekarskiego – tylko w przypadku badania wykonywanego przez
lekarza specjalistę w dziedzinie okulistyki)
.......................................................................................................................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................................................................................................................
Wywiad chorobowy
Lp. | TAK | NIE | Jeżeli TAK, to podać dane | |
1. | Przebyte choroby, urazy i operacje | |||
2. | Korekcja okularowa | od ilu lat? | ||
3. | Soczewki kontaktowe | od ilu lat? |
Badanie przedmiotowe
Lp. | Oko prawe | Oko lewe | Opis patologii | ||
1. | Ostrość wzroku bez korekcji | ||||
2. |
Ostrość wzroku z korekcją (podać korekcję i uzyskaną ostrość) |
||||
3. | Obuoczna ostrość wzroku po korekcji | ||||
4. | Pole widzenia | ||||
5. | Rozpoznawanie barw | ||||
6. | Widzenie obuoczne | ||||
7. | Widzenie zmierzchowe | ||||
8. | Wrażliwość na olśnienie | ||||
9. | Wrażliwość na kontrast |
Rozpoznanie:
.......................................................................................................................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................................................................................................................
Wnioski:
.......................................................................................................................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................................................................................................................
................................................... ...................................................................................
(data) (podpis i oznaczenie lekarza uprawnionego lub lekarza
specjalisty w dziedzinie okulistyki)4)
5. BADANIE NARZĄDU SŁUCHU
Imię i nazwisko badanego ............................................................................................................................................................................................................
Numer PESEL2) ............................................................................................................................................................................................................................
Adres miejsca zamieszkania .........................................................................................................................................................................................................
Podlega badaniu lekarskiemu z tytułu (wpisać na podstawie części 2 karty badania lekarskiego - tylko w przypadku badania wykonywanego przez
lekarza specjalistę w dziedzinie laryngologii) ..............................................................................................................................................................................
Wywiad chorobowy
Lp. | Przebyte choroby lub dolegliwości | TAK | NIE | Jeżeli TAK, to podać dane |
1. | Upośledzenie słuchu: | od ilu lat? | ||
- ubytek słuchu jednostronny | ||||
- ubytek słuchu obustronny | ||||
- posługiwanie się aparatem/implantem słuchowym |
Badanie akumetryczne słuchu (szeptem)
Ucho prawe | Ucho lewe | |
Odległość | ||
Z zastosowaniem aparatu słuchowego lub implantu słuchowego | ||
Odległość |
Rozpoznanie: ...............................................................................................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................................................................................................................
Wnioski: .......................................................................................................................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................................................................................................................
......................... ........................................................................
(data) (podpis i oznaczenie lekarza uprawnionego
lub lekarza specjalisty w dziedzinie laryngologii)4)
6. KONSULTACJE SPECJALISTYCZNE
Należy dołączyć wyniki wszystkich przeprowadzonych konsultacji specjalistycznych według schematu:
Badanie .......................................................................................................... Rozpoznanie .................................................................................................. Opinia ............................................................................................................. Data ............................................ Podpis i oznaczenie lekarza4) |
Badanie .......................................................................................................... Rozpoznanie .................................................................................................. Opinia ............................................................................................................. Data ............................................ Podpis i oznaczenie lekarza4) |
Badanie ......................................................................................................... Rozpoznanie ................................................................................................... Opinia ............................................................................................................. Data ............................................ Podpis i oznaczenie lekarza4) |
Badanie .......................................................................................................... Rozpoznanie .................................................................................................. Opinia ............................................................................................................ Data ............................................ Podpis i oznaczenie lekarza4) |
7. BADANIA POMOCNICZE
Należy dołączyć wyniki badań pomocniczych
.......................................................................................................................................................................................................................................................
ROZPOZNANIE KOŃCOWE:
.......................................................................................................................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................................................................................................................
WNIOSKI:
.......................................................................................................................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................................................................................................................
................................. ................................................................................
(data) (podpis i oznaczenie uprawnionego lekarza)4)
Objaśnienia:
1) Odpowiednie podkreślić.
2) W przypadku osoby, której nie nadano numer PESEL – nazwa i numer dokumentu stwierdzającego tożsamość.
3) W przypadku prawidłowego wyniku badania postawić znak X w rubryce "Brak zmian patologicznych", a w przypadku stwierdzonej patologii – podać
szczegółowy jej opis.
4) Pieczątka albo imię i nazwisko, numer wpisu do ewidencji uprawnionych lekarzy, numer prawa wykonywania zawodu.
)
........................................................................ | ...................................................... |
(oznaczenie jednostki przeprowadzającej szkolenie) | (miejscowość, data) |
(rok) |
Na podstawie § 12 ust. 4 rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 29 sierpnia 2019 r. w sprawie
badań lekarskich osób ubiegających się o uprawnienia do kierowania pojazdami i kierowców
(Dz. U. z 2020 r. poz. 0000)
stwierdza się, że Pan/Pani ..........................................................................................................................
(imię i nazwisko lekarza)
posiadający/a prawo wykonywania zawodu lekarza numer ......................................................................
wydane przez .................................................... ukończył/a z wynikiem pozytywnym szkolenie
lekarzy w zakresie badań kierowców, o którym mowa w art. 77 ust. 1 pkt 3 lit. b ustawy z dnia
5 stycznia 2011 r. o kierujących pojazdami (Dz. U. z 2020 r. poz. 1268, z późn. zm.).
..............................................................
(podpis i oznaczenie kierownika
jednostki przeprowadzającej szkolenie)1)
Objaśnienia:
1) Pieczątka albo imię i nazwisko.
)
Nie będzie podwyższenia kar dla pracodawców, przewidzianych w Kodeksie pracy, za wykroczenia przeciwko prawom pracowników. W czwartek Sejm przyjął poprawkę Senatu wykreślającą z ustawy poprawkę Lewicy. Posłowie zgodzili się też na to, by agencje pracy tymczasowej mogły zatrudniać cudzoziemców także na podstawie umów cywilnoprawnych, a nie tylko na umowę o pracę.
Grażyna J. Leśniak 20.03.2025Sejm przyjął w czwartek większość poprawek redakcyjnych i doprecyzowujących, które Senat wprowadził do ustawy o rynku pracy i służbach zatrudnienia. Przewiduje ona reformę urzędów pracy, w tym m.in. podniesienie zasiłku dla bezrobotnych i ułatwienia w podnoszeniu kwalifikacji zawodowych. Ustawa trafi teraz do podpisu prezydenta.
Grażyna J. Leśniak 20.03.2025Przedsiębiorcy rozliczający się według zasad ogólnych i skali podatkowej oraz liniowcy będą od 1 stycznia 2026 r. płacić składkę zdrowotną w wysokości 9 proc. od 75 proc. minimalnego wynagrodzenia, jeśli będą osiągali w danym miesiącu dochód do wysokości 1,5-krotności przeciętnego wynagrodzenia w sektorze przedsiębiorstw w czwartym kwartale roku poprzedniego, włącznie z wypłatami z zysku, ogłaszanego przez prezesa GUS. Projekt po raz drugi wróci do komisji sejmowej.
Grażyna J. Leśniak 19.03.2025Senat nie zgodził się w czwartek na zniesienie obowiązku zawierania umów o pracę z cudzoziemcami będącymi pracownikami tymczasowymi przez agencje pracy tymczasowej, ale umożliwił agencjom zawieranie umów cywilnoprawnych. Senatorowie zdecydowali natomiast o skreśleniu przepisu podnoszącego kary grzywny dla pracodawców przewidziane w kodeksie pracy. W głosowaniu przepadła też poprawka Lewicy podnosząca z 2 tys. zł do 10 tys. zł kary grzywny, jakie w postępowaniu mandatowym może nałożyć Państwowa Inspekcja Pracy.
Grażyna J. Leśniak 13.03.2025Ministerstwo Rodziny, Pracy i Polityki Społecznej nie zgodziło się na usunięcie z ustawy o zatrudnianiu cudzoziemców przepisu podnoszącego w kodeksie pracy kary dla pracodawców. Senacka Komisja Rodziny, Polityki Senioralnej i Społecznej zaakceptowała we wtorek jedynie poprawki Biura Legislacyjnego Senatu do tej ustawy. Nie można jednak wykluczyć, że na posiedzeniu Senatu inni senatorowie przejmą poprawki zgłaszane przez stronę pracodawców.
Grażyna J. Leśniak 11.03.2025Podczas ostatniego posiedzenia Sejmu, ku zaskoczeniu zarówno przedsiębiorców, jak i części posłów koalicji rządzącej, Lewica w ostatniej chwili „dorzuciła” do ustawy o warunkach dopuszczalności powierzania pracy cudzoziemcom poprawki zaostrzające kary za naruszanie przepisów prawa pracy - m.in. umożliwiające orzeczenie kary ograniczenia wolności. Jednocześnie zignorowano postulaty organizacji pracodawców, mimo wcześniejszych zapewnień rządu o ich poparciu.
Grażyna J. Leśniak 27.02.2025Identyfikator: | Dz.U.2020.2213 t.j. |
Rodzaj: | Rozporządzenie |
Tytuł: | Badania lekarskie osób ubiegających się o uprawnienia do kierowania pojazdami i kierowców. |
Data aktu: | 29/08/2019 |
Data ogłoszenia: | 11/12/2020 |
Data wejścia w życie: | 01/09/2019 |