Beata Dązbłaż: 15 sierpnia minął czas, do którego m.in. placówki ochrony zdrowia miały obowiązek wprowadzić Standardy ochrony małoletnich (SOM) na podstawie nowelizacji ustawy o przeciwdziałaniu zagrożeniom przestępczością na tle seksualnym i ochronie małoletnich. Czy podmioty medyczne uporały się z tym?
Urszula Kubicka-Kraszyńska: Nie prowadzimy badań, jak szeroko informacja o obowiązku wprowadzenia Standardów dotarła do podmiotów medycznych, aczkolwiek wiemy, że Ministerstwo Zdrowia wysyłało taką informację za pośrednictwem systemów NFZ. Powinny zatem otrzymać ją placówki, które mają kontrakt z Funduszem. Z naszych rozmów z uczestnikami szkoleń dla podmiotów ochrony zdrowia czy z licznych maili i zapytań, jakie dostajemy, można wnioskować, że wprowadzanie SOM w placówkach medycznych wygląda bardzo różnie. Rekomendujemy, aby tworzenie Standardów, zwłaszcza w większych podmiotach, odbywało się w grupie roboczej, choćby dlatego, że dotyczą one wielu obszarów działania danej instytucji – rekrutacji, szkoleń, kwestii prawnych, organizacji pracy, i dobrze jest zobaczyć to z różnych perspektyw. Nie zawsze jednak powołanie takiej grupy jest możliwe, w wielu miejscach opracowanie standardów zlecono jednej osobie, co jest dużym wyzwaniem i obciążeniem. Mamy także sygnały, że temat Standardów bywa bagatelizowany.
Czytaj również w serwisie Prawo.pl: Standardy ochrony dzieci. Placówki medyczne mają pół roku
Być może dlatego, że za ich niewprowadzenie nie grożą wysokie sankcje – grzywna do 250 zł, a w razie ponownego stwierdzenia niewykonania tego obowiązku będzie to nie mniej niż 1000 zł. Czy kary nie powinny być wyższe?
W mojej opinii te rzeczywiście niezbyt dotkliwe kary odzwierciedlają intencję ustawodawcy. Nie chodzi o to, aby motywacją wprowadzania standardów była chęć uniknięcia kary. Celem tej regulacji jest zapoczątkowanie zmiany w postrzeganiu bezpieczeństwa dzieci i ich ochrony przed krzywdzeniem jako wspólnej odpowiedzialności wszystkich dorosłych, którzy mają kontakt z dziećmi. To proces, który wymaga zmiany postaw, a to nie dzieje się pod groźbą.
Dla jakich placówek medycznych wprowadzenie SOM może być trudniejsze?
Zgodnie z ustawą, każdy podmiot musi Standardy dostosować do swojej specyfiki. Grupą, dla których to może być szczególnie wymagające, są szpitale ogólne dla dorosłych, w których znajduje się jeden czy dwa oddziały dziecięce. Może być w nich trudniej zobaczyć małego pacjenta jako osobę w centrum i przeskanować różne obszary działalności pod kątem jego podmiotowości i przestrzegania praw dziecka. Ale w każdym podmiocie przed opracowaniem Standardów należy przeprowadzić analizę ryzyka krzywdzenia dzieci – zobaczyć, jak układają się szlaki komunikacyjne dzieci i dorosłych, czy wydzielone są obszary usług dla dzieci, kto ma dostęp do dzieci, kto może przebywać z dzieckiem sam na sam, w jakich sytuacjach dzieci opuszczają oddział, np. na badania diagnostyczne, czy zawsze wtedy towarzyszy im pracownik, który został zgodnie z ustawą zweryfikowany jako osoba dopuszczona do pracy z dziećmi. W ochronie zdrowia mamy dużą różnorodność – małe przychodnie, jednoosobowe działalności w miejscu wezwania, duże szpitale specjalistyczne i kliniczne, szpitale powiatowe z oddziałem pediatrycznym. Wynik tej analizy ryzyka w każdym podmiocie będzie inny, a zatem inne będą zasady minimalizujące te ryzyka. (zobacz w LEX wzór dokumentu: Polityka Ochrony Dzieci w placówce medycznej oraz ankieta monitorująca poziom realizacji Polityki >)
SOM mają też wdrożyć jednoosobowe praktyki lekarskie i prywatne placówki?
Prywatne placówki są zobowiązane do wdrożenia Standardów. W przypadku jednoosobowych praktyk lekarskich, pielęgniarskich czy położniczych trudno mówić o „dopuszczeniu do działalności", i nie ma jednolitej opinii co do obowiązku weryfikacji tych osób w Rejestrze Sprawców Przestępstw na tle Seksualnym i Krajowym Rejestrze Karnym. Natomiast na pewno są one zobowiązane do posiadania standardów wymienionych w art. 22 b i c ustawy o ochronie małoletnich, oczywiście dostosowanych do ich specyfiki. Jednoosobowe praktyki również powinny opracować zasady bezpiecznych relacji z dzieckiem czy procedury interwencji w razie podejrzenia, że dziecko jest krzywdzone. Praktyki mające kontrakt z NFZ będą podlegały jego kontroli. Zawsze także opiekunowie mogą zapytać, czy dana jednoosobowa działalność ma Standardy, organem sprawdzającym mogą być także samorządy zawodowe.
Czytaj również w serwisie Prawo.pl: Standardy ochrony małoletniego i ustawa Kamilka - MS odpowiada na pytania
Ochrona małoletnich przed molestowaniem w placówkach medycznych
Co zrobić, by SOM faktycznie działały, a nie były kolejnym dokumentem wpiętym w segregator?
Spotykamy się z obawami, że Standardy będą traktowane jako czysta formalność. Istnieje takie ryzyko, zwłaszcza gdy podmiot kupuje gotowy dokument, nieuwzględniający realiów jego działalności. Natomiast w samej konstrukcji przepisów zawarte jest to, że Standardy mają być „żywym” dokumentem – obok obowiązku dostosowania, jest też wymóg monitorowania ich realizacji i ewaluacja minimum raz na 2 lata, jest obowiązek przygotowania personelu do ich przestrzegania.
Istotą Standardów nie jest odhaczenie spełnienia prawnego obowiązku, tylko uruchomienie refleksji na poziomie danego podmiotu medycznego, czy na pewno w różnych swoich działaniach respektuje on prawa dziecka. To jest kluczowe. Dopiero na bazie tej refleksji możemy stworzyć takie SOM, które rzeczywiście będą przydatne w codziennej pracy. Mają być one parasolem ochronnym nad dzieckiem, ale przede wszystkim wsparciem osób dorosłych. To oznacza, że muszą być zakorzenione w działaniu placówki, wskazywać konkretne zasady i procedury i ułatwiać podejmowanie decyzji.
Czy placówki medyczne często zgłaszają podejrzenie o krzywdzeniu dziecka?
W ostatnich latach to się nieco poprawiło, ale nadal zgłaszalność podejrzeń o krzywdzeniu dzieci przez pracowników strony ochrony zdrowia jest dużo mniejsza niż realnie występujący problem. Zatem albo przemoc nie jest identyfikowana, albo jeśli jest zauważona, to nie idą za nią działania nastawione na zatrzymanie krzywdzenia wobec dziecka i zapewnienie mu bezpieczeństwa. Standardy są więc po to, aby zmniejszać ryzyko rozproszonej odpowiedzialności czy też niepewności co do słuszności własnego osądu. Elementem Standardów jest wdrożenie w placówce procedur interwencji, to znaczy jasnej informacji dla każdego pracownika, co powinien krok po kroku zrobić, gdy podejrzewa, że dziecko jest krzywdzone. Te procedury muszą uwzględniać, że sprawcą krzywdzenia może być rodzic/opiekun dziecka, inna osoba dorosła, w tym pracownik placówki, a także inne dziecko (przemoc rówieśnicza). Muszą wskazywać osobę, która odpowiada za przyjęcie takiego zgłoszenia, zbadanie sytuacji i podjęcie odpowiednich działań. Każde zgłoszenie powinno być rejestrowane, a wszelkie czynności dokumentowane. (zobacz w LEX wzór dokumentu: Zawiadomienie o podejrzeniu popełnienia przestępstwa na małoletnim/małoletniej – zgłoszenie przez pracownika podmiotu medycznego >)
Co wynika z Państwa doświadczeń szkoleniowych dla pracowników ochrony zdrowia, co jest dla nich trudnością w obszarze podejrzeń o krzywdzenie dzieci? Dlaczego nie zawsze ta zgłaszalność jest odpowiednia?
Częstym problemem jest niewiedza, w jakich sytuacjach pracownik ochrony zdrowia ma obowiązek reagowania i jakie działania powinny zostać podjęte – założenie Niebieskiej Karty, powiadomienie policji czy napisanie do sądu rodzinnego wniosku o wgląd w sytuację dziecka. Często osoby podejrzewające, że dziecko jest krzywdzone, nie wiedzą, do jakiego stopnia powinny mieć na to dowody, czy samo podejrzenie jest wystarczające, żeby zawiadomić służby. Tymczasem zbieranie dowodów należy do odpowiednich organów, nie do pracowników ochrony zdrowia. Jeśli zatem ktoś miał takie dylematy wcześniej, to jest duża szansa, że dobrze napisane Standardy dostarczą tych odpowiedzi – będzie jasno określona ścieżka działania w takich sytuacjach. Czasem powodem niereagowania jest mylne przekonanie o tym, że interwencja nic nie zmieni w sytuacji dziecka, lub ją wręcz pogorszy. Pracownicy medyczni nie mają też wiedzy o tym, co się dzieje dalej, gdy oni już zgłoszą podejrzenie krzywdzenia dziecka. Dobrze jest wiedzieć, że nasze notatki, pisma do sądu, nie trafiają w próżnię. Dopiero przy wglądzie w dokumentację dziecka np. w przypadku jego zabezpieczenia w pieczy zastępczej, widać, ile osób miało wpływ na to, żeby przestało ono być krzywdzone – że są tam pisma z opieki społecznej, nauczycieli czy właśnie służb medycznych. (zobacz w LEX: Procedura Interwencji (w tym karta interwencji) personelu placówki medycznej w przypadku podejrzenia krzywdzenia dziecka oraz rejestr interwencji >)
Czy oczywista jest wiedza o tym, czym jest przemoc wobec dzieci?
Bardzo ważnym elementem procesu wdrażania Standardów jest przeprowadzenie szkoleń dla personelu na temat tego, czym jest przemoc wobec dzieci, jakie są jej objawy, na co mamy reagować. Złudne jest bowiem wrażenie, że jeśli ktoś wykonuje zawód medyczny, ukończył studia, specjalizację, kursy specjalistyczne, to na pewno wie, czym jest przemoc wobec dzieci i jak ją rozpoznać. Ta wiedza jest bardzo nierówna w różnych programach kształcenia i rzadko odświeżana w trakcie pracy. Dlatego personel trzeba odpowiednio przygotować do stosowania Standardów w praktyce – to jest kluczowa sprawa w ochronie zdrowia. Nie wystarczy tylko ich napisać, ale trzeba przekazać pracownikom, dlaczego to robimy, uwspólnić rozumienie przemocy.
Szkolenia są też okazją dla pracowników do wymiany myśli, przywołania sytuacji, z którymi się spotkali, a które czasami wręcz im ciążą, bo myślą, że nie zareagowali prawidłowo. Widzimy, jak wielka jest potrzeba rozmowy o tym, na co zwracać uwagę w kontakcie z dzieckiem podczas jego leczenia.
Na co pracownicy służby zdrowia powinni szczególnie zwracać uwagę podczas kontaktu z dzieckiem w placówce medycznej?
Są grupy dzieci, które są bardziej podatne na krzywdzenie niż inne. Szczególnie narażoną grupą są dzieci do trzeciego roku życia i dzieci z niepełnosprawnościami, zwłaszcza niekomunikujące się za pomocą mowy. Na szpitalnym oddziale ratunkowym powinno zaniepokoić wszystko, co wskazuje na nieadekwatność objawów do wskazanej przyczyny. Na przykład opiekun mówi, że dziecko spadło z huśtawki, a rodzaj złamania raczej sugeruje, że było to mocne wykręcenie ręki. Albo w badaniu RTG wychodzą ślady dawnych, samoistnie zaleczonych urazów. Niepokojące mogą być symetryczne siniaki, ślady po oparzeniach, uderzeniach czy obrażenia w różnych stadiach gojenia. W przypadku, gdy znamy dziecko dłużej, uwagę może zwrócić wyraźna zmiana w zachowaniu dziecka, którą trudno uzasadnić innymi okolicznościami, np. wycofanie, apatia lub przeciwnie, nadpobudliwość, czy zachowania agresywne.
Na naszej stronie internetowej publikujemy materiały na temat wdrażania standardów w ochronie zdrowia, m.in. broszurę z opisem różnych symptomów, które powinny zaniepokoić pracowników placówek medycznych. Natomiast warto podkreślić, że wystąpienie danego objawu nie przesądza o tym, że dziecko doświadcza przemocy, zawsze patrzymy na dziecko kontekstowo.
Jednak kluczowe jest uświadomienie sobie, jak bardzo powszechnym doświadczeniem jest krzywdzenie dzieci, i że jest ono „demokratyczne”, czyli występuje w każdej grupie społecznej, również w rodzinach dobrze prezentujących się i wysokofunkcjonujących. Jak pokazują prowadzone przez naszą Fundacje badania skali krzywdzenia dzieci, 79 proc. z nich doświadczyło krzywdzenia choć raz w życiu, a ponad połowa w roku poprzedzającym badanie. Ważna jest świadomość, że to jest absolutnie niemożliwe, żeby nie zdarzało nam się spotkać takiego dziecka w gabinecie codziennie czy raz w tygodniu. Czasami trudno jest uznać, że dorosły, który przed nami stoi, krzywdzi swoje dziecko. Niestety, statystyki pokazują, że tak może być. Dopuszczenie takiej możliwości spowoduje, że będziemy bardziej uważni.
Pobierz z LEX wzory dokumentów wdrażających standardy ochrony małoletnich w placówce medycznej >
Standardy mają też wpływać na bezpieczne relacje w podmiocie medycznym?
Ważnym elementem Standardów są zasady bezpiecznych relacji personel – dziecko, ponieważ ich celem jest także budowanie bezpiecznego środowiska w samym podmiocie medycznym. Standardy zawierają podstawowe zasady profesjonalnego zachowania w interakcjach z dzieckiem, np. że dziecko traktujemy z szacunkiem, nie straszymy go, nie szantażujemy, żeby nakłonić do współpracy, przekazujemy mu informacje adekwatnie do jego możliwości poznawczych. Przygotowując materiały dla ochrony zdrowia, robiliśmy badania fokusowe z rodzicami i małymi pacjentami. Mieliśmy sporo sygnałów o zachowaniach przekraczających granice dziecka, jak np. wyrywanie z ramion rodzica i zanoszenie do pokoju zabiegowego. To niepotrzebne zachowania, dokładające stresu do i tak niełatwego doświadczenia, jakim jest hospitalizacja dla dziecka. Standardy są szansą na budowanie nowej kultury organizacyjnej, gdzie jasne są także zasady zachowania się członków zespołu wobec siebie w takich sytuacjach, np. że możemy sobie zwracać uwagę nawzajem. Co więcej, zasady dobrych relacji powinny zostać także opracowane w wersji przyjaznej, zrozumiałej dla dzieci i im udostępnione. Dzieci powinny wiedzieć, czego mogą się spodziewać po personelu, a także do kogo mogą się zwrócić po pomoc, jeśli jej potrzebują.
Standardy podkreślają też bezpieczeństwo budowania relacji rówieśniczych w takich miejscach, gdzie dzieci przebywają ze sobą dłużej, czyli np. oddziały szpitalne, turnusy rehabilitacyjne, sanatoria. Rekomendujemy, by Standardy w tym zakresie tworzyć z udziałem samych dzieci, by zaproponowały, w jaki sposób chcą rozwiązywać sytuacje konfliktowe, czy na jakie zasady komunikacji się umawiają.
Zobacz też szkolenie online: Standardy ochrony małoletnich w placówce medycznej >
-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Linki w tekście artykułu mogą odsyłać bezpośrednio do odpowiednich dokumentów w programie LEX. Aby móc przeglądać te dokumenty, konieczne jest zalogowanie się do programu. Dostęp do treści dokumentów w programie LEX jest zależny od posiadanych licencji.
