Skóbel: System opieki długoterminowej w Polsce powinien się zmienić

Przekształcanie niektórych szpitali powiatowych w zakłady opiekuńczo-lecznicze to słuszny kierunek, bo potrzeby pacjentów będą coraz większe.  Paradoksem jest jednak finansowanie opieki długoterminowej całodobowej w domach pomocy społecznej na zupełnie innych zasadach, co powoduje, że w wielu placówkach są wolne miejsca. O tych i innych problemach szpitali powiatowych rozmawiamy z Bernadetą Skóbel, radcą prawnym, kierownikiem Działu Monitoringu Prawnego i Ekspertyz Związku Powiatów Polskich.

Józef Kielar: Jaka jest kondycja finansowa szpitali samorządowych i czy Pani zdaniem te najgorzej prosperujące powinny zostać zlikwidowane lub przekształcone np. w zakłady opiekuńczo-lecznicze, jak sugerują niektórzy eksperci?

Bernadeta Skóbel: Obecnie podmioty lecznicze dopiero zamykają poprzedni rok obrachunkowy, ale na podstawie danych, które zbiera Związek Powiatów Polskich mogę powiedzieć, że w porównaniu do zeszłego roku sytuacja nieznacznie się poprawiła. Obecnie dysponujemy danymi ze 170 podmiotów leczniczych zarówno za 2023 r. i za 2022 r. Z tych 170 podmiotów aż 129 ma stratę na działalności operacyjnej, czyli na swojej podstawowej działalności, a stratę netto 91 szpitali.

Odnośnie przekształcania szpitali w zakłady opiekuńczo-lecznicze albo likwidacji niektórych oddziałów i tworzenia w ich miejsce ZOL-i jest to pewien kierunek, bo w tym obszarze potrzeby pacjentów już są  ogromne, a patrząc na demografię będą jeszcze większe. Ale niestety i tutaj muszę zwrócić uwagę na pewien paradoks. Z jednej strony dużo mówi się o tworzeniu nowych łóżek w opiece długoterminowej w ochronie zdrowia, a z drugiej w sektorze pomocy społecznej dąży się do czegoś zupełnie odwrotnego. Ponadto finansowanie opieki długoterminowej całodobowej w pomocy społecznej odbywa się na zupełnie innych zasadach, co powoduje, że w wielu domach pomocy społecznej mamy wolne miejsca. DPS-y prowadzą przede wszystkim powiaty. Paradoksalnie propozycja tworzenia ZOL-i czy zwiększenia liczby łóżek może spowodować pogłębienie tego problemu. Żałuje, że nie ma całościowego międzysektorowego spojrzenia na system opieki długoterminowej i jego finansowania.

Jakie są najważniejsze przyczyny zadłużania się szpitali powiatowych i na czym powinna polegać ich restrukturyzacja, która jest m. in. warunkiem otrzymania środków unijnych z Krajowego Planu Odbudowy?

Nie wiemy jeszcze, jakie będą warunki otrzymania środków z KPO, bo w tym zakresie ma nastąpić rewizja założeń. Konsultacje trwają do połowy kwietnia. W sektorze szpitalnym widać, że resort zdrowia będzie próbował odejść do takiego twardego mechanizmu restrukturyzacji, jak pierwotnie planowano. Co do zadłużania szpitali, przyczyn jest wiele. Owszem, w niektórych przypadkach mogą one wynikać z nietrafionych decyzji zarządczych, ale problem jest bardziej złożony. Jednym z podstawowych jest nadal niewłaściwa wycena świadczeń w typowych zakresach, jakie realizowane są szpitalach powiatowych I i II poziomu sieci szpitali.

Czytaj także na Prawo.pl: Reforma szpitalnictwa w nowym KPO: na „miękko” i na mniejszą skalę

Wątpliwości budzi mechanizm finansowania, w tym brak gwarancji dla szpitali w sieci zapłaty za tzw. nadwykonania. To jest taka rosyjska ruletka, bo to, czy pieniądze się pojawią i kiedy, jest wiadome już po udzieleniu świadczeń. Poza tym nawet tutaj mamy do czynienia z pewnymi nierównościami. Ostatnio resort zdrowia zdecydował o zapłacie za nadwykonania – w świadczeniach poza ryczałtem będzie to 100 proc., a w ryczałcie - niedawno dowiedzieliśmy się - będzie to 50 proc. Można byłoby powiedzieć, dobrze, że chociaż 50 proc., ale z drugiej strony należy zadać sobie pytanie, dlaczego za te same świadczenia podmiot mający umowę w ramach systemu podstawowego szpitalnego zabezpieczenia otrzyma zapłatę za świadczenia rozliczane w ryczałcie w wysokości 50 proc., a podmiot poza siecią szpitali 100 proc.?

Nie można również nie zauważyć, że mamy bałagan w systemie. Brakuje w nim ścieżki po której powinien poruszać się pacjent. W efekcie często  właśnie do szpitala trafia pacjent, który powinien być obsłużony przez swój POZ. Owszem, tworzy się wycinkowo w systemie pewne rozwiązania jak np. sieć onkologiczna, ale to są wyjątki od reguły, które chociaż w danym momencie rozwiązują pewne problemy, to z uwagi na ich punktowość nie porządkują całego systemu.

Ostatnim kamykiem do ogródka jest nieujmowanie niektórych kosztów, jakie muszą ponosić szpitale np. związane z zarządzaniem kryzysowym czy cyberbezpieczeństwem. Im mniejszy szpital, tym w większym stopniu takie dodatkowe koszty wpływają na jego wynik finansowy.

Sprawdź również książkę: Ustawa o jakości w opiece zdrowotnej i bezpieczeństwie pacjenta. Komentarz >>

Rząd zapowiedział oddłużenie szpitali, mimo iż takie przedsięwzięcie już kilkakrotnie przeprowadzane w Polsce zakończyło się niepowodzeniem. Czy nie jest to działanie doraźne, demoralizujące i krzywdzące szczególnie dla jednostek osiągających dodatni wynik finansowy?

Na razie są to zapowiedzi i żadne szczegóły nie zostały podane do wiadomości. Zgadzam się, że oddłużenie nie powinno mieć charakteru prostej operacji spłaty czy umorzenia wszystkich lub niektórych zobowiązań, bo nie tu leży problem. Podstawą jest zmiana zasad finansowania. Wyjątkiem powinno być jednak to co wydarzyło w 2022 r., czyli zmiana systemu finansowania podwyżek w ochronie zdrowia. Kierunek był słuszny, żeby koszty pracy były ujmowane w wycenie świadczeń, a nie kierowane odrębnym strumieniem, ale wykonanie fatalne. Ogólnopolski Związek Pracodawców Szpitali Powiatowych przeanalizował dane finansowe wszystkich szpitali należących do podmiotów publicznych i jasno z nich wynika, że na zmianie zasad wycen skorzystały duże, wielospecjalistyczne podmioty.

Jaki procent przychodów osiąganych przez szpitale powiatowe jest przeznaczany na wzrost wynagrodzeń tych ustawowych, jak i wynikających z podwyższania stawek godzinowych dla lekarzy pracujących na umowach cywilnoprawnych? Szpitale walczą bowiem w ten sposób o specjalistów oferując im wyższe stawki, niż np. sąsiedni szpital zadłużając dodatkowo swoje jednostki.

W 2023 r. na podstawie danych ze wspomnianych 170 podmiotów, mogę powiedzieć, że koszty wynagrodzeń wynosiły przeszło 41 proc., koszty ubezpieczeń społecznych i innych świadczeń przeszło 8 proc., koszty usług obcych przeszło 30 proc. przy czym w tej ostatniej pozycji najwyższy udział zawsze mają koszty usług medycznych. Zatem oscylujemy w granicach 75-80 proc.

Które propozycje Ministerstwa Zdrowia dotyczące poprawy ekonomicznej szpitali powiatowych są najbardziej oczekiwane i akceptowane przez Związek Powiatów Polskich? Urealnienie wyceny świadczeń i zniesienie ich limitów, wprowadzenie ryczałtów np. w nierentownych często oddziałach ginekologiczno - położniczych, czy jeszcze coś więcej?

Na razie to wszystko są hasła i prawdę mówiąc nie spotkałam się z prezentowaniem przez kogokolwiek z aktualnego kierownictwa resoru zdrowia takich twardych propozycji zmian w systemie. W tzw. 100 konkretach Koalicji Obywatelskiej znalazł się zapis o zniesieniu limitów w lecznictwie szpitalnym, tylko, jak wspomniałam, nadwykonania w ryczałcie nie będą finansowane w 100 proc, a poza tym jest to mechanizm jednorazowy, a nie rozwiązanie systemowe.

Związek Powiatów Polskich przedstawił koncepcję zmiany roli szpitali powiatowych i przekształcenia ich w lokalne centra zdrowia, przy zmianie zasad finansowania, ale i roli w systemie. W 100 konkretach pojawiła się propozycja stworzenia powiatowych centrów zdrowia, ale na obszarach pozbawionych odpowiedniej diagnostyki. Nie wiem, co autorzy mieli na myśli, ale taki przepis rodzi obawę, że znowu to szpitale powiatowe miałyby zabezpieczać te obszary, w których albo jest kiepska wycena świadczeń, albo brakuje specjalistów.

Czy Pani zdaniem najgorzej prosperujące szpitale powiatowe powinny być łączone z dużymi jednostkami o wyższym stopniu referencyjności np. ze specjalistycznymi szpitalami wojewódzkimi? Taka konsolidacja mogłaby dać przecież duże oszczędności.

Sieć szpitali, oddziały i usługi jakie oferują podmioty lecznicze w ramach systemu publicznego powinny być przede wszystkim dostosowane do potrzeb mieszkańców. Mam obawę, czy połączenie małego szpitala leżącego na obszarze powiatu ziemskiego z wielospecjalistycznym szpitalem położonym w centrum miasta wojewódzkiego nie byłoby przysłowiowym gwoździem do trumny dla tego szpitala?

Natomiast w mojej ocenie warto popracować nad rozwiązaniami, które sprzyjałyby łączeniu zasobów szpitali powiatowych położonych blisko siebie, tak aby nie miały powodu do konkurowania o zasoby kadrowe czy kontrakt z NFZ. W propozycji zmiany KPO pojawiła się sugestia dotycząca możliwości tworzenia szpitali przez związki jednostek samorządu terytorialnego, jest dobrym kierunkiem ale w mojej ocenie system powinien również przewidywać bardziej miękkie formy współpracy pomiędzy szpitalami.

 

-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

Linki w tekście artykułu mogą odsyłać bezpośrednio do odpowiednich dokumentów w programie LEX. Aby móc przeglądać te dokumenty, konieczne jest zalogowanie się do programu. Dostęp do treści dokumentów w programie LEX jest zależny od posiadanych licencji.