NFZ: Specjalny algorytm ma „uszczelnić” system finansowania zdrowia

Narodowy Fundusz Zdrowia chce stworzyć algorytm, który z danych przekazywanych przez lecznice wychwyci nieprawidłowości. Płatnik – by uszczelnić system - chce także od 1 stycznia 2019 r. wprowadzić „kontrole zza biurka”. Kontroler nie będzie musiał się fizycznie pojawić w placówce, by wyjaśniać nieprawidłowości wykryte przez system analityczny.

Informacja o tym projekcie została przekazana w środę w Krynicy podczas trwającego tam Forum Ekonomicznego. Fundusz liczy, że dzięki uszczelnieniu zaoszczędzi miliardy złotych. - Chcemy uszczelnić system, by szybciej wykrywać nieprawidłowości – mówi Adam Niedzielski, wiceprezes Narodowego Funduszu Zdrowia. – To, co chcemy wprowadzić jest podobne do tego, co zrobiło Ministerstwo Finansów w zakresie uszczelniona systemu poboru podatku VAT. Tam użyto systemu analitycznego do tropienia nieprawidłowości. My też chcemy wykorzystać system analityczny pod kątem kontrolnym - dodaje.

Nowelizacja, by wprowadzić kontrole zza biurka

Niedzielski podał, że pracuje już nad tym grupa specjalistów i chcą zatrudnić jeszcze ok. 15 analityków, tak, by zespół ok. 30 osób tworzył algorytmy, które później w bazie danych zgromadzonych w Centrum Systemów Informacyjnych Ochrony Zdrowia będą wychwytywać nieprawidłowości. Te mają być zgłaszane do działu kontroli, gdzie będą weryfikowane.

Wiceprezes podał, że Fundusz z CSIOZ już budują hurtownię danych, czyli gromadzą ogromne ilości danych, które są sprawozdawane przez placówki.  - Chcemy skorzystać z możliwości, jakie daje big data. By móc szybko reagować na sygnały o możliwych nieprawidłowościach wychwyconych przez algorytmy, chcemy wprowadzić możliwość przeprowadzenia kontroli zza biurka. By kontroler nie musiał fizycznie być na miejscu kontroli, ale mógł uruchomić korespondencję wyjaśniającą. Pracujemy nad nowelizacją ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej pod kątem zmian trybu kontrolnego.

Komentarz: Algorytm batem na nieuczciwe lecznice? >>

Płatnik chciałby, by nowelizacja ustawy zaczęła obowiązywać od 1 stycznia 2019 r. Wtedy też miałyby być gotowe algorytmy, które zaczną weryfikować dane i szukać nieprawidłowości.

Hurtownia danych w CSIOZ

Teraz Fundusz zatrudnia 550 kontrolerów. By mógł szybko reagować na sygnały o nieprawidłowościach wynikające z analizy danych chce zatrudnić jeszcze 150 osób do działu kontroli.

W pierwszym półroczu 2018 r. oddziały wojewódzkie NFZ przeprowadziły 919 kontroli. 435 były zaplanowane, a 536 doraźne, czyli miały charakter interwencyjny, wynikający z potrzeby pilnego zbadania nagłych zdarzeń np.: z powodu doniesień prasowych, czy analizy danych.

Najwięcej kontroli (425) przeprowadzono w szpitalach. 146 kontroli dotyczyło leczenia stomatologicznego, 130 przychodni, a 95 rehabilitacji. Łączne skutki finansowe kontroli wyniosły ponad 38 mln zł. 

Wśród najczęstszych nieprawidłowości są to m.in. : niezasadne lub nieprawidłowe rozliczanie świadczeń,  sprawozdanie i rozliczenie świadczeń nie znajdujących potwierdzenia w dokumentacji medycznej, realizacja świadczeń w warunkach leczenia szpitalnego, które powinny zostać zrealizowane w trybie ambulatoryjnym,  udzielanie świadczeń w sposób i w warunkach nieodpowiadających wymogom określonym w obowiązujących przepisach lub umowie lub brak wymaganego personelu.

- Mamy podpisanych 40 tysięcy umów ze świadczeniodawcami i mamy 550 kontrolerów. By przejść cykl kontrolowania każdej umowy, potrzebowalibyśmy 16 lat, a wprowadzając algorytmy i uproszczone kontrole, chcemy skrócić ten czas do pięciu lat.   

Niedzielski podkreśla, że w NFZ liczą, że dzięki takiemu uszczelnieniu systemu liczą na oszczędności liczone w miliardach.