Protest medyków trwa. W środę chciała z nimi rozmawiać Bogna Janke, minister w kancelarii prezydenta Andrzej Duda, odpowiedzialna za dialog. Przedstawiciele Komitetu Protestacyjno-Strajkowego Ochrony Zdrowia nie przyjęli zaproszenia, bo najpierw chcą rozmawiać z premierem Mateuszem Morawiecki. Z tego powodu we wtorek nie doszło do kolejnego spotkania przedstawicieli Komitetu z ministrem zdrowia Adamem Niedzielskim, nowym wiceministrem od dialogu społecznego Piotrem Bromberem, szefami Narodowego Funduszu Zdrowia oraz Agencji Oceny technologii Medycznej i Taryfikacji. Zdaniem Adama Niedzielskiego, aby premier wziął udział w spotkaniu, muszą paść poważne propozycje. Tych jego zdaniem brakuje, bo obecne na stole postulaty kosztowałyby 100 mld zł.
Protestujący przede wszystkim walczą o podwyżki, ale też lepsze warunki pracy. Twierdzą, że dzięki temu mniej lekarzy wyjedzie do pracy za granicę, część wróci do kraju, a inni będą mogli spędzać mniej godzin na dyżurach, będą mniej zmęczeni, lepiej opłacani, a przez to pacjenci bardziej bezpieczni. Problem jest jednak bardziej złożony. Ich nadgodziny to także efekt źle zorganizowanego systemu, który potrzebuje dużej reformy. Dlatego eksperci mają swoje propozycje rozwiązania problemu braku kadr w publicznym systemie opieki zdrowotnej. Z ich pomysłów byliby też zadowoleni pacjenci.
Czytaj: Protestujący medycy chcą rozmów z premierem, ten nie chce się z nimi spotkać>>
Bez łączenia prywatnego z publicznym
Pacjenci w dyskusjach w mediach społecznościowych zwracają uwagę, że często jest tak, że najpierw trzeba pójść do lekarza prywatnie, a potem on przyjmie na pogłębioną diagnostykę do szpitala, w którym też pracuje. – Teoretycznie powinienem się cieszyć, że ktoś przysyła mi pacjenta do szpitala. Problemy zaczynają się natomiast wtedy, kiedy proces leczenia „przeplata się” pomiędzy np. praktyką prywatną i jednostkami publicznymi. Następuje taka sytuacja, że pacjent przyjmowany jest w prywatnym gabinecie, gdzie robione są podstawowe badania. Później na pogłębioną, a więc droższą diagnostykę, za którą płaci NFZ, odsyłany jest do szpitala publicznego. Następnie na operację trafia do placówki prywatnej, a w przypadku ewentualnych powikłań, z powrotem do szpitala publicznego. Jedynym punktem łączącym ten cały proces jest ten sam lekarz, która występuje we wszystkich instytucjach. Wówczas to może budzić kontrowersje i na taką działalność nie pozwala UCK. Maria Libura nie ma wątpliwości, że brak transparentności i jasnych relacji pomiędzy sektorami uderza w system publiczny. – Problem łączenia działalności w sektorze komercyjnym i publicznym istnieje. I nie chodzi tutaj o strukturę właścicielską podmiotów leczniczych, gdyż jest dużo placówek niepublicznych, których działają głównie w ramach sektora publicznego. Chodzi o to, aby system publiczny czy inny ubezpieczyciel posiadał realną kontrolę np. nad ścieżkami pacjenta w systemie, a te kształtują m.in. wystawiane pacjentom skierowania – mówi Libura.
O tym, ilu pacjentów trafia z prywatnych (komercyjnych) gabinetów do szpitali finansowanych z NFZ powinny wykazać e-skierowania, które obowiązują od 8 stycznia. Zdaniem Jakuba Kosikowskiego, lekarza rezydenta, byłego członka zarządu Porozumienia Młodych Rezydentów OZZL, będzie rzeź jak się okaże, ilu pacjentów przyjmowanych jest naprawdę "na cito", a ilu jest wepchniętych z prywatnych gabinetów, o ile NFZ i Ministerstwo Zdrowia zrobią dobry użytek z tych danych. - Myślę, że wyborcy będą bardzo wdzięczni. Wdzięczny będzie też duży odsetek lekarzy, że poprawią się warunki pracy - dodał Kosikowski. Maria Libura zwraca uwagę, że takie rozwiązanie wymusiłoby inne zarządzanie kadrami, zmianę kultury pracy i modelu wynagradzania w sektorze publicznym.
Cena promocyjna: 4.9 zł
|Cena regularna: 49 zł
|Najniższa cena w ostatnich 30 dniach: zł
System zdrowszy bez niezdrowej konkurencji
Dr Robert Mołdach z Instytutu Zdrowia i Demokracji uważa, że to jest jedyny słuszny kierunek. – Z jednej strony chodzi o to, aby personel był związany z jedną placówką, miał czas dla jej pacjentów, brał udział w jej rozwoju, a z drugiej, by uniknąć niezdrowej konkurencji. Posiadanie lekarzy na chwilę nie sprawdza się, bo ten zawód wiąże się z ogromną odpowiedzialnością – mówi dr Mołdach. I zaznacza jednak, że pracodawca musi też zapewnić warunki do rozwoju, możliwość poszerzania wiedzy, jej wymiany z kolegami z innych ośrodków. - Tylko wówczas zachęcimy młodych do powrotu z zagranicy czy pozostania w Polsce. Zapewnienie takiego ekosystemu jest jednak bardzo kosztowne - podkreśla.
Jakub Kraszewski przyznaje, że takie łączenie prywatnej praktyki z pracą w szpitalu jest działaniem, które w pewien sposób wyczerpuje znamiona nieuczciwej konkurencji i dlatego wprowadziliśmy w umowach zapisy na ten temat. Ich złamanie grozi rozwiązaniem kontraktu. Chodzi o to, żeby nie można było równolegle prowadzić pacjenta w dwóch różnych placówkach – dodaje dyrektor naczelny UCK.
Eksperci nie mówią tego wprost, ale chodzi też o odejście od tzw. sytemu ordynatorskiego. W wielu szpitalach to ordynator decyduje o przyjęciach, prowadzeniu pacjentów, podejmowanym leczeniu, a młodzi nie są pytani o opinię w danej sprawie. A Porozumienie Rezydentów pisze na swoim profilu na Facebooków o wszechobecnym mobbingu.
Już obecnie wielu lekarzy, którzy pracują w jednym miejscu, nie narzeka na zarobki. Jeden z chirurgów, który chce pozostać anonimowy wskazuje, że pracuje tylko w sektorze publicznym. W szpitalu na umowie o pracę z pensją zasadniczą ok. 7,4 tys. zł brutto. Do tego dochodzi dodatek stażowy, wynagrodzenie za 4-5 dyżurów miesięcznie, co daje ok. 10 tys. zł. Dodatkowo pracuje w przychodni , w której zarabia od 3,5 do 5 tys. zł brutto, zależnie od liczby przyjętych pacjentów. Choć brakuje mu działalności naukowej i... lekarzy stażystów.
Artur Drobniak, wiceprezes Naczelnej Rady Lekarskiej, członek komitetu protestacyjnego, powiedział Prawo.pl, że jak padnie propozycja dotycząca ograniczenia pracy do sektora publicznego, będą o niej rozmawiać. Krzysztof Bukiel, przewodniczący Ogólnopolskiego Związku Zawodowego Lekarzy twierdzi zaś, że przeciwny jej jest właśnie minister Niedzielski.
Szpitale zyskają lekarzy
Podobnie na problem patrzy Jarosław Madowicz, dyrektor szpitala Magrez w Tychach. Jego zdaniem jednak lekarzy brakuje tu i teraz, i trzeba działać już. Jak? - Na przykład mocniej powiązać kształcenie specjalizacyjne z medycyny rodzinnej ze szpitalem, czy wprowadzić nadzór nad firmami abonamentowymi, które ściągają ze szpitali personel za lepsze wynagrodzenie, ale nie zapewniają kompleksowego leczenia. Pacjent przecież i tak na końcu trafia do szpitala publicznego. Warto rozpocząć dyskusję, by każdy lekarz, udzielający świadczeń ambulatoryjnych był powiązany ze szpitalem, by placówki gwarantujące całodobową opiekę miały kim leczyć. To byłoby rozsądne rozwiązanie, bo nie będziemy mieli w krótkim czasie dużej liczby absolwentów kierunków lekarskich, którzy zasililiby kadry szpitalne – mówi Madowicz.
Mniej szpitali, więcej opieki ambulatoryjnej
Problem z kadrą jest jeszcze z innego powodu – jest za dużo źle zarządzanych szpitali, a za słaba ambulatoryjna opieka specjalistyczna (AOS). Zdaniem Jakuba Kraszewskiego na pewno należy się zastanowić nad konsolidacją zasobów, zwłaszcza kadry specjalistycznej. - Nie stać nas na „rozdrabnianie” jej na zbyt wiele jednostek. Powinniśmy również zmienić lub przeprofilować zakresy działania małych szpitali, żeby mogły świadczyć te podstawowe, proste usługi na rzecz mieszkańców w najbliższym otoczeniu, na które jest największe zapotrzebowanie lokalne. A procedury specjalistyczne koncentrować w ośrodkach specjalistycznych. Tworzenie specjalistycznych oddziałów w miastach powiatowych było błędem – podkreśla Kraszewski. Podobnie uważa Jerzy Gryglewicz, ekspert Instytutu Zarządzania w Ochronie Zdrowia Uczelni Łazarskiego w Warszawie. - Obecnie na podstawie map potrzeb zdrowotnych funkcjonują oddziały chirurgii, w których zaledwie 30 proc. pacjentów ma wykonywane procedury zabiegowe i w takich przypadkach zawsze należy rozważyć celowość funkcjonowania takiego oddziału – dodaje. Lekarz, który wykonuje 400 operacji rocznie nigdy nie będzie miał takiego doświadczenia jak ten, który zrobił ich ponad tysiąc. I zwraca uwagę na inny problem. - Największym problemem polskiego systemu ochrony zdrowia jeśli chodzi o organizacje i finansowanie jest tzw. odwrócona piramida świadczeń. Polega ona na tym, że większość usług zdrowotnych realizowana jest w warunkach szpitalnych zamiast w ambulatoryjnych, co jest oczywiście nieracjonalne.
W innych krajach przeważająca część świadczeń realizowana jest bowiem w ramach opieki ambulatoryjnej. W Polsce wydatki na leczenie szpitalne stanowią ponad 50 proc. budżetu NFZ, a nie powinny przekraczać 30 proc. Obecnie większość zabiegów diagnostycznych i operacyjnych może być wykonywana w trybie jednodniowym lub ambulatoryjnym, dlatego należy zwiększyć wycenę świadczeń ambulatoryjnych nawet do poziomu wyceny świadczeń realizowanych w trybie szpitalnym. Jak to wpłynie na kadry? Przykładowo część diagnostyki okołociążowej może być prowadzona w trybie ambulatoryjny. Wówczas oddział dla 10 pacjentek potrzebuje dwie pielęgniarki. Gdy te pacjentki trafią na oddział, potrzeba już 5 pielęgniarek. Dr Robert Mołdach też nie ma wątpliwości, że system wymaga reorganizacji, zmiany struktury świadczeń, ale też aktualizacji ich wyceny.
Musi być więcej specjalistów w systemie publicznym, by były mniejsze kolejki
Dr Małgorzata Gałązka-Sobotka, dyrektor Instytutu Zarządzania w Ochronie Zdrowia Uczelni Łazarskiego, już teraz podniosłaby nakłady na opiekę specjalistyczną o 30 proc. Zgodnie z planem finansowym NFZ na 2022 rok do szpitali mają trafić 53,4 mld zł, a na AOS tylko 6,8 mld zł. Więcej NFZ przeznaczy na podstawową opiekę zdrowotną, bo 13,9 mld zł W 2022 roku na AOS będzie tylko o 400 mln zł więcej niż w 2020 roku, mimo że Adam Niedzielski uwolnił limity do specjalistów. Bernard Waśko, zastępca prezesa NFZ do spraw medycznych jest przekonany, że ta kwota wystarczy. – Z uwagi na pandemię wykonanie umów w pierwszym półroczu tego roku jest niższe, więc już są pewne rezerwy na sfinansowanie nadlimitów. Ponadto w budżecie na 2021 rok z tego tytułu na drugie półrocze zaplanowaliśmy wzrost o 200 mln zł – mówi. Co bardzo ważne, wskazuje, że od kilku lat choć są formalnie limity, to praktycznie ich nie ma. - Fundusz płaci praktycznie 100 proc. za wszystkie nadwykonania wszystkim podmiotom. Za ubiegłe lata nie mamy żadnych zaległości płatniczych w stosunku do świadczeniodawców z tego tytułu – podkreśla wiceprezes NFZ. To jednak oznacza, że kolejki do specjalistów nadal będą. - Kolejki się nie zmniejszą, bo nie zwiększy się liczba lekarzy. Bardziej będzie opłacało im się pracować prywatnie, gdzie są lepsze płace i jakość pracy – ocenia Wojciech Wiśniewski, ekspert do spraw zdrowia Federacji Przedsiębiorców Polskich. Aby placówki z kontraktami z NFZ mogły przyciągnąć specjalistów musi się zwiększyć wycena świadczeń. Wówczas realnie podmiot dostanie więcej pieniędzy i mógłby zaoferować lepsze wynagrodzenie niż podmiot niepubliczny, i dzięki temu pozyskać nowych lekarzy. Dr Małgorzata Gałązka-Sobotka zauważa, że obecnie lekarze są rozchwytywani przez placówki prywatne, a im musi się opłacać pracować w systemie finansowanym z NFZ i przyjmować tylu pacjentów, ilu trzeba. - To będzie możliwe tylko dzięki podniesieniu nakładów na ochronę zdrowia - podkreśla dr Małgorzata Gałązka-Sobotka. Wiśniewski potwierdza, że bez zwiększenia wycen, nie zwiększy się liczba personelu, a jak widać NFZ i tak już płacił za wszystkich pacjentów przyjętych ponadplanowo.
Jak zwiększyć liczbę najbardziej brakujących lekarzy i pielęgniarek
Na efekty proponowanych przez ekspertów rozwiązań będzie trzeba jednak poczekać. Tymczasem są specjalizacje, w których szpitalom lekarzy brakuje tu i teraz. Przede wszystkim brakuje chirurgów, neurologów, internistów, pediatrów, ale także pielęgniarek. W dużej mierze w tych grupach większość pracowników jest w wieku emerytalnym lub zbliża się do niego. Młodzi lekarze zaś nie garną się do tych specjalizacji, a pielęgniarki wybierają pracę za granicą lub w gabinetach medycyny estetycznej.
Czy tu rozwiązaniem jest ściągnięcie pracowników spoza krajów UE? Zdaniem Jerzego Wielgolewskiego, dyrektora szpitala powiatowego w Makowie Mazowieckim, skoro ich nie ma i nie będzie przez jakiś czas, to trzeba dopuścić osoby z innych krajów. Jego zdaniem jednak państwo powinno im zafundować naukę języka polskiego, szkolenia. Dr Robert Mołdach uważa, że ściąganie kadr z zagranicy to nie jest dobre rozwiązanie. - Wolałbym, aby został stworzony taki system, by młodzi chcieli w nim pracować. Skoro tyle inwestujemy w ich naukę, to należy im stworzyć dobre warunki pracy. Jeśli jednak z jakiegoś powodu jest to niewykonalne w krótkim czasie, to jedyną alternatywą jest pozyskanie specjalistów z innych krajów. Wtedy jednak trzeba zapewnić system weryfikacji ich kwalifikacji i stworzyć program adaptacyjny. Nie wystarczy otworzyć drzwi i powiedzieć przyjeżdżajcie, ale wzorem innych krajów przygotować ich do pracy w naszym kraju - kwituje Mołdach. Dr Małgorzata Gałązka-Sobotka uważa zaś, że trzeba też podnieść wyceny niektórych procedur szpitalnych, w tym właśnie chirurgii. Obecnie bowiem wiele z nich jest źle wycenionych, przez co przynoszą straty, a dyrektorzy nie mogą zaoferować lekarzom dobrych warunków pracy. By jednak tak było podwyższona składka zdrowotna musi trafić do NFZ.
