Zm.: rozporządzenie w sprawie wzorów wykazów zawierających informacje i dane o zakresie korzystania ze środowiska i sposobu ich przedstawiania.

ROZPORZĄDZENIE

MINISTRA ŚRODOWISKA¹⁾

z dnia 26 czerwca 2003 r.

zmieniające rozporządzenie w sprawie wzorów wykazów zawierających informacje i dane o zakresie korzystania ze środowiska i sposobu ich przedstawiania

Na podstawie art. 286 ust. 3 ustawy z dnia 27 kwietnia 2001 r. - Prawo ochrony środowiska (Dz. U. Nr 62, poz. 627, z późn. zm.²⁾) zarządza się, co następuje:

§ 1. W rozporządzeniu Ministra Środowiska z dnia 26 czerwca 2002 r. w sprawie wzorów wykazów zawierających informacje i dane o zakresie korzystania ze środowiska i sposobu ich przedstawiania (Dz. U. Nr 100, poz. 920) wprowadza się następujące zmiany:

1) w § 3 wyraz "lup" zastępuje się wyrazem "lub";

2) załącznik nr 1 do rozporządzenia otrzymuje brzmienie określone w załączniku nr 1 do niniejszego rozporządzenia;

3) załącznik nr 2 do rozporządzenia otrzymuje brzmienie określone w załączniku nr 2 do niniejszego rozporządzenia;

4) załącznik nr 3 do rozporządzenia otrzymuje brzmienie określone w załączniku nr 3 do niniejszego rozporządzenia;

5) załącznik nr 4 do rozporządzenia otrzymuje brzmienie określone w załączniku nr 4 do niniejszego rozporządzenia;

6) załącznik nr 5 do rozporządzenia otrzymuje brzmienie określone w załączniku nr 5 do niniejszego rozporządzenia.

§ 2. Rozporządzenie wchodzi w życie z dniem 1 lipca 2003 r.

______

¹⁾ Minister Środowiska kieruje działem administracji rządowej - środowisko, na podstawie § 1 ust. 2 pkt 2 rozporządzenia Prezesa Rady Ministrów z dnia 20 czerwca 2002 r. w sprawie szczegółowego zakresu działania Ministra Środowiska (Dz. U. Nr 85, poz. 766).

²⁾ Zmiany wymienionej ustawy zostały ogłoszone w Dz. U. z 2001 r. Nr 115, poz. 1229, z 2002 r. Nr 74, poz. 676, Nr 113, poz. 984, Nr 153, poz. 1271 i Nr 233, poz. 1957 oraz z 2003 r. Nr 46, poz. 392 i Nr 80, poz. 717 i 721.

ZAŁĄCZNIKI

ZAŁĄCZNIK Nr  1

WZÓR

WYKAZ ZAWIERAJĄCY ZBIORCZE ZESTAWIENIE INFORMACJI O ZAKRESIE KORZYSTANIA ZE ŚRODOWISKA

ZBIORCZE ZESTAWIENIE INFORMACJI O ZAKRESIE KORZYSTANIA ZE ŚRODOWISKA1)		kwartał/rok:
Podmiot korzystający ze środowiska
Nazwa:	Adres:
REGON:	Nr kierunkowy/telefon/faks:
1. Wprowadzanie gazów lub pyłów do powietrza
1.1. Charakterystyka źródeł powstawania wprowadzanych do powietrza substancji		TAK/NIE *
1.2. Przeładunek benzyn silnikowych		TAK/NIE *
1.3. Wprowadzanie do powietrza z procesów spalania paliw w źródłach o łącznej mocy cieplnej do 0,5 MWt opalanych węglem kamiennym lub olejem oraz do 1 MWt opalanych koksem, drewnem lub paliwem gazowym		TAK/NIE *
1.4. Gazy lub pyły wprowadzane do powietrza z procesów spalania paliw w silnikach spalinowych		TAK/NIE*
2. Pobór wód
2.1. Pobór wody podziemnej		TAK/NIE *
2.2. Pobór wody powierzchniowej śródlądowej		TAK/NIE *
2.3. Pobór morskich wód wewnętrznych		TAK/NIE *
2.4. Pobór wody zwolniony z opłat za korzystanie ze środowiska		TAK/NIE *
3. Wprowadzanie ścieków do wód lub do ziemi
3.1. Wprowadzanie ścieków do wód lub do ziemi		TAK/NIE *
3.2. Wprowadzanie wód chłodniczych		TAK/NIE*
3.3. Wprowadzanie wód opadowych lub roztopowych pochodzących z powierzchni zanieczyszczonych o trwałej nawierzchni ujętych w systemy kanalizacyjne, z wyjątkiem kanalizacji ogólnospławnej		TAK/NIE *
3.4. Wprowadzanie wód zasolonych		TAK/NIE*
3.5. Wprowadzanie wód wykorzystanych na potrzeby chowu lub hodowli ryb innych niż łososiowate lub innych organizmów wodnych		TAK/NIE*
3.6. Ścieki wprowadzane do wód lub do ziemi, które są zwolnione z opłat za korzystanie ze środowiska		TAK/NIE*
4. Składowanie odpadów
4.1. Odpady składowane selektywnie		TAK/NIE*
4.2. Odpady składowane nieselektywnie		TAK/NIE*

Objaśnienia:

¹⁾ Wypełnia się w każdym przypadku przedkładania któregokolwiek z wykazów zawartych w załącznikach nr 2-5.

* Niepotrzebne skreślić.

............ ................ .............................

(data) (podpis osoby (podpis osoby upoważnionej

wypełniającej) do reprezentowania podmiotu)

ZAŁĄCZNIK Nr  2

WZÓR

WYKAZ ZAWIERAJĄCY INFORMACJE O ILOŚCI I RODZAJACH GAZÓW LUB PYŁÓW WPROWADZANYCH DO POWIETRZA ORAZ DANE, NA PODSTAWIE KTÓRYCH OKREŚLONO TE ILOŚCI

WPROWADZANIE GAZÓW LUB PYŁÓW DO POWIETRZA*					kwartał/rok:
Podmiot korzystający ze środowiska		Miejsce/miejsca korzystania ze środowiska	Lp.	Adres	Gmina	Powiat
Nazwa:	Adres:
REGON:	Nr kierunkowy/telefon/faks:

* W niniejszym wykazie wypełnia się tylko te tabele, które dotyczą danego podmiotu korzystającego ze środowiska.

TABELA A

CHARAKTERYSTYKA ŹRÓDEŁ POWSTAWANIA WPROWADZANYCH DO POWIETRZA SUBSTANCJI
Lp.	Gmina	Rodzaj działalności/ Rodzaj instalacji		Wydajność cieplna urządzenia spalającego paliwo		Rodzaj urządzenia ochronnego			Pozwolenie na wprowadzanie gazów lub pyłów do powietrza/zintegrowane1)							Zużycie surowców, materiałów lub ilość produktów2)
									Nr i data wydania			Termin obowiązywania
1	2	3		4		5			6			7				8
Wielkość emisji ze wskazanej działalności lub instalacji3): ...
Źródło powstawania wprowadzanych do powietrza substancji4): ...
Nazwa i kod substancji5)			...		...		...	...		...	...		...	...	...		...
Skuteczność/ dyspozycyjność urządzenia ochronnego
Wskaźnik emisji/ Wyniki pomiarów6),7)
Wielkość emisji [kg]

TABELA A (cd.)

Charakterystyka paliw
Lp.	Rodzaj paliwa	Zużycie [Mg lub m3]	Wartość opałowa [kJ/kg lub kJ/m3]	Zawartość popiołu [%]	Zawartość siarki [% lub mg/m3]
1	2	3	4	5	6
1	Węgiel kamienny
2	Węgiel brunatny
3	Gaz ziemny wysokometanowy
4	Gaz ziemny zaazotowany
5	Koks
6	Etylina
7	Benzyna bezołowiowa
8	Olej napędowy
9	Olej opałowy lekki
10	Olej opałowy ciężki S<1 %
11	Olej opałowy ciężki S>1 %
12	Gaz płynny propan-butan
13	Gaz koksowniczy
14	Drewno
15	Gaz wielkopiecowy
16	Inne 8)

TABELA B

PRZEŁADUNEK BENZYN SILNIKOWYCH
Lp.	Rodzaj operacji technicznej	Ilość przeładowanej benzyny [Mg]	Skuteczność redukcji emisji [%]
1	2	3	4
1	Napełnianie zbiorników z dachem stałym
2	Opróżnianie zbiorników z dachem pływającym
3	Napełnianie zbiorników podziemnych
4	Napełnianie zbiorników naziemnych w kontenerowych stacjach paliw
5	Napełnianie cystern kolejowych
6	Napełnianie cystern samochodowych
7	Napełnianie zbiorników pojazdów

TABELA C

WPROWADZANIE GAZÓW LUB PYŁÓW DO POWIETRZA Z PROCESÓW SPALANIA PALIW W ŹRÓDŁACH O ŁĄCZNEJ MOCY CIEPLNEJ DO 0,5 MWt OPALANYCH WĘGLEM KAMIENNYM LUB OLEJEM ORAZ DO 1 MWt OPALANYCH KOKSEM, DREWNEM LUB PALIWEM GAZOWYM
Lp.	Rodzaje źródeł	Ilość spalonego paliwa [Mg]
I	Źródła o łącznej mocy cieplnej do 0,5 MWt opalane węglem kamiennym:
	1. kocioł z rusztem mechanicznym, urządzenie odpylające
	2. kocioł z rusztem mechanicznym, bez urządzenia odpylającego
	3. kocioł z rusztem stałym, ciąg naturalny
	4. kocioł z rusztem stałym, ciąg sztuczny, urządzenie odpylające
	5. kocioł z rusztem stałym, ciąg sztuczny, bez urządzenia odpylającego
II	Źródła o łącznej mocy cieplnej do 0,5 MWt opalane olejem:
	1. olej opałowy lekki (zawartość siarki nie większa niż 0,5 %)
	2. olej opałowy ciężki (zawartość siarki nie większa niż 1 %)
	3. olej opałowy ciężki (zawartość siarki od 1 % do 1,5 %)
	4. olej napędowy
III	Źródła o łącznej mocy cieplnej do 1 MWt opalane koksem:
	1. kocioł z rusztem stałym, ciąg naturalny
	2. kocioł z rusztem stałym, ciąg sztuczny, urządzenie odpylające
	3. kocioł z rusztem stałym, ciąg sztuczny, bez urządzenia odpylającego
IV	Źródła o łącznej mocy cieplnej do 1 MWt opalane drewnem
V	Źródła o łącznej mocy cieplnej do 1 MWt opalane paliwem gazowym:
	1. gaz ziemny wysokometanowy [ 106 m3]
	2. gaz ziemny zaazotowany [106 m3]
	3. gaz płynny propan-butan

TABELA D

GAZY LUB PYŁY WPROWADZANE DO POWIETRZA Z PROCESÓW SPALANIA PALIW W SILNIKACH SPALINOWYCH
Lp.	Rodzaj silnika spalinowego	Rodzaj paliwa	Zużycie paliw [Mg]
1	2	3	4
1	Silniki w samochodach z katalizatorami	Benzyna bezołowiowa
		Gaz płynny propan-butan
2	Silniki w samochodach osobowych bez katalizatorów	Etylina
		Benzyna bezołowiowa
		Gaz płynny propan-butan
		Olej napędowy
		Olej napędowy o zawartości siarki poniżej 0,02 %m/m
3	Silniki w samochodach innych niż osobowe o dopuszczalnej masie całkowitej do 3,5 Mg	Etylina
		Benzyna bezołowiowa
		Gaz płynny propan-butan
		Olej napędowy
		Olej napędowy o zawartości siarki poniżej 0,02 %m/m
4	Silniki w samochodach ciężarowych o dopuszczalnej masie całkowitej powyżej 3,5 Mg z dokumentem potwierdzającym spełnianie wymagań "EURO 1"	Olej napędowy
		Olej napędowy o zawartości siarki poniżej 0,02 %m/m
5	Silniki w samochodach ciężarowych o dopuszczalnej masie całkowitej powyżej 3,5 Mg z dokumentem potwierdzającym spełnianie wymagań "EURO 2"	Olej napędowy
		Olej napędowy o zawartości siarki poniżej 0,02 %m/m
6	Silniki w samochodach ciężarowych o dopuszczalnej masie całkowitej powyżej 3,5 Mg z dokumentem potwierdzającym spełnianie wymagań "EURO 3"	Olej napędowy
		Olej napędowy o zawartości siarki poniżej 0,02 %m/m
7	Silniki w samochodach ciężarowych o dopuszczalnej masie całkowitej powyżej 3,5 Mg bez dokumentu potwierdzającego spełnienie wymagań "EURO 1, 2 lub 3", z wyjątkiem autobusów	Etylina
		Benzyna bezołowiowa
		Olej napędowy
		Olej napędowy o zawartości siarki poniżej 0,02 %m/m
8	Silniki w autobusach innych niż w lp. 4-6	Olej napędowy
		Olej napędowy o zawartości siarki poniżej 0,02 %m/m
9	Silniki w ciągnikach rolniczych	Olej napędowy
		Olej napędowy o zawartości siarki poniżej 0,02 %m/m
10	Silniki w maszynach roboczych	Etylina
		Benzyna bezołowiowa
		Olej napędowy
		Olej napędowy o zawartości siarki poniżej 0,02 %m/m
11	Silniki w pojazdach szynowych	Olej napędowy

Uwaga: W wykazie należy podawać wielkości wraz z jednostkami miary, w których zostały wyrażone.

...... .............. ..................................

(data) (podpis osoby (podpis osoby upoważnionej do

wypełniającej) reprezentowania podmiotu)

Objaśnienia:

¹⁾ Dotyczy instalacji.

²⁾ Należy podać wielkość, do której odnosi się wskaźnik emisji.

³⁾ Wypełniane oddzielnie dla każdej działalności lub instalacji.

⁴⁾ Wypełniane oddzielnie dla każdego źródła powstawania wprowadzanych do powietrza substancji.

⁵⁾ Numer porządkowy z listy substancji objętych opłatami zgodnie z załącznikiem nr 1 tabela A do rozporządzenia Rady Ministrów z dnia 18 marca 2003 r. w sprawie opłat za korzystanie ze środowiska (Dz. U. Nr 55, poz. 477).

W przypadku gdy substancja zaliczona została do grupy związków z listy poniżej tabeli A załącznika nr 1 do rozporządzenia Rady Ministrów z dnia 18 marca 2003 r. w sprawie opłat za korzystanie ze środowiska (Dz. U. Nr 55, poz. 477), podać dokładną jej nazwę.

⁶⁾ W opisie należy podać warunki eksploatacyjne występujące w trakcie pomiarów; w przypadku pomiarów ciągłych średnie emisje dobowe.

⁷⁾ Z wyłączeniem informacji dotyczących wyników pomiarów dołączonych do wykazu.

8) Należy podać, jakie.

ZAŁĄCZNIK Nr  3

WZÓR

WYKAZ ZAWIERAJĄCY INFORMACJE O ILOŚCI, JAKOŚCI ORAZ PRZEZNACZENIU POBRANEJ WODY PODZIEMNEJ, WODY POWIERZCHNIOWEJ ŚRÓDLĄDOWEJ I MORSKICH WÓD WEWNĘTRZNYCH

POBÓR WÓD*						kwartał/rok:
Podmiot korzystający ze środowiska		Miejsce/miejsca korzystania ze środowiska	Lp.	Adres	Gmina	Powiat	RZGW
Nazwa:	Adres:
REGON:	Nr kierunkowy/telefon/faks:

* W niniejszym wykazie wypełnia się tylko te tabele, które dotyczą danego podmiotu korzystającego ze środowiska.

TABELA A

POBÓR WODY PODZIEMNEJ

Lp.

Ujęcie wody

Pozwolenie wodnoprawne

Gmina

Nazwa ujęcia

Nr i data decyzji

Termin obowiązywania

1

2

3

4

5

Ilość pobranej wody podziemnej

Lp.

Pobór wody ogółem

Pobór wody wg kodów1) [m3]

Pobór wody inny2)

Współczynniki różnicujące3)

Woda sprzedana z ogólnego poboru

Woda zakupiona

[m3]

a

b

c

[m3]

(a,b,c,d,e)

[m3]

[m3]

1

2

3

4

5

6

7

8

9

Jakość pobranej wody podziemnej

Lp.

Wskaźniki

Zawartość w pobranej wodzie [mg/dm3]

1

2

3

1

BZT5

2

ChZT - Cr

3

Zawiesina ogólna

4

Suma jonów chlorków i siarczanów

5

Inne substancje:

a)

Fenole lotne

b)

Metale ciężkie4)

c)

Pozostałe5)

TABELA B

POBÓR WODY POWIERZCHNIOWEJ ŚRÓDLĄDOWEJ

Lp.

Ujęcie wody

Pobór wody

Pozwolenie wodnoprawne

Gmina

Nazwa ujęcia

(płynąca, stojąca)

Nr i data decyzji

Termin obowiązywania

1

2

3

4

5

6

Ilość pobranej wody powierzchniowej śródlądowej

Lp.

Pobór wody ogółem

Pobór wody wg kodów6) [m3]

Pobór wody inny2)

Współczynniki różnicujące7)

Współczynniki różnicujące wg RZGW8)

Woda sprzedana z ogólnego poboru

Woda zakupiona

[m3]

a

b

[m3]

(a,b,c,d)

[m3]

[m3]

1

2

3

4

5

6

7

8

9

Jakość pobranej wody powierzchniowej śródlądowej

Lp.

Wskaźniki

Zawartość w pobranej wodzie [mg/dm3]

1

2

3

1

BZT5

2

ChZT - Cr

3

Zawiesina ogólna

4

Suma jonów chlorków i siarczanów

5

Inne substancje:

a)

Fenole lotne

b)

Metale ciężkie4)

c)

Pozostałe5)

TABELA C

POBÓR MORSKICH WÓD WEWNĘTRZNYCH
Lp.	Ujęcie wody		Pozwolenie wodnoprawne					Pobór wody	Woda sprzedana z ogólnego poboru	Woda zakupiona
	Gmina	Nazwa ujęcia	Nr i data decyzji			Termin obowiązywania
								[m3]	[m3]	[m3]
1	2	3	4			5		6	7	8
Jakość pobranych morskich wód wewnętrznych
Lp.	Wskaźniki						Zawartość w pobranej wodzie [mg/dm3]
1	2						3
1	BZT5
2	ChZT - Cr
3	Zawiesina ogólna
4	Suma jonów chlorków i siarczanów
5	Inne substancje:			a)	Fenole lotne
				b)	Metale ciężkie4)
				c)	Pozostałe5)

TABELA D

POBÓR WODY ZWOLNIONY Z OPŁAT ZA KORZYSTANIE ZE ŚRODOWISKA
Lp.	Rodzaj poboru wody	Ilość [m3]
1	2	3
1	Na potrzeby przerzutów wody
2	Na potrzeby energetyki wodnej, pod warunkiem zwrotu takiej samej ilości wody, co najmniej nie gorszej jakości
3	Na potrzeby związane z wytwarzaniem energii cieplnej lub elektrycznej w części odpowiadającej ilości tej wody odprowadzanej do odbiornika, pod warunkiem że pobór ten oraz odprowadzanie wód chłodniczych i wód pochodzących z obiegów chłodzących są zgodne z pozwoleniem
4	Na potrzeby funkcjonowania pomp cieplnych oraz geotermii, wykorzystujących energię wody podziemnej, pod warunkiem zwrotu do wód podziemnych takiej samej ilości wody, co najmniej nie gorszej jakości
5	Na potrzeby chowu lub hodowli ryb oraz innych organizmów wodnych, pod warunkiem że pobór ten oraz odprowadzenie wykorzystanej wody jest zgodne z pozwoleniem
6	Na potrzeby nawadniania wodami powierzchniowymi użytków rolnych i gruntów leśnych
7	Pobór wody pochodzącej z odwodnienia gruntów, obiektów lub wykopów budowlanych i zakładów górniczych

...... .............. ..................................

(data) (podpis osoby (podpis osoby upoważnionej do

wypełniającej) reprezentowania podmiotu)

Objaśnienia:

¹⁾ Kody odpowiadające celom przeznaczenia pobranej wody podziemnej:

a) na zaopatrzenie ludności w wodę przeznaczoną do spożycia lub na cele socjalno-bytowe,

b) na potrzeby produkcji, w której woda wchodzi w skład albo bezpośredni kontakt z produktami żywnościowymi i farmaceutycznymi, lub na cele konfekcjonowania,

c) na inne cele.

Podana ilość wody powinna uwzględniać proporcjonalne rozliczenie strat wody w sieci i wody pobranej na potrzeby własne zakładu w odniesieniu do poszczególnych celów przeznaczenia pobranej wody.

Wysokość jednostkowych stawek opłat za pobór wód podziemnych przypisanych ww. kodom określona jest w przepisach wydawanych na podstawie art. 290 ust. 2 ustawy z dnia 27 kwietnia 2001 r. - Prawo ochrony środowiska (Dz. U. Nr 62, poz. 627 i Nr 115, poz. 1229, z 2002 r. Nr 74, poz. 676, Nr 113, poz. 984, Nr 153, poz. 1271 i Nr 233, poz. 1957 oraz z 2003 r. Nr 46, poz. 392 i Nr 80, poz. 717 i 721).

²⁾ Ilość wody pobranej na potrzeby własne zakładu (np. płukanie sieci wodociągowej, potrzeby technologiczne stacji uzdatniania) oraz straty wody w sieci.

³⁾ Współczynniki różnicujące odpowiadające sposobom uzdatniania, które wykonuje podmiot dokonujący poboru wód podziemnych, w zależności od jej jakości:

a) woda nie podlega żadnym procesom uzdatniania lub woda podlega wyłącznie dezynfekcji lub demineralizacji albo innym procesom uzdatniania niewymienionym poniżej,

b) woda podlega procesom odżelaziania i utleniania,

c) woda podlega procesom odmanganiania,

d) woda podlega procesom usuwania amoniaku, koagulacji domieszek lub adsorpcji,

e) woda podlega procesom usuwania azotanów lub metali ciężkich.

Wysokość współczynników różnicujących odpowiadających ww. sposobom uzdatniania określona jest w przepisach wydawanych na podstawie art. 290 ust. 2 ustawy z dnia 27 kwietnia 2001 r. - Prawo ochrony środowiska.

⁴⁾ Rtęć, kadm, cynk, miedź, nikiel, chrom, ołów, arsen, wanad, srebro. Należy podać zawartość osobno dla każdego metalu.

⁵⁾ Sześciochlorocykloheksan, czterochlorek węgla, pięciochlorofenol, aldryny, dieldryny, endryny, izodryny, sześciochlorobenzen, sześciochlorobutadien, chloroform, 1,2-dwuchloroetan, trójchloroetylen, nadchloroetylen, trójchlorobenzen. Należy podać zawartość osobno dla każdej substancji.

⁶⁾ Kody odpowiadające celom przeznaczenia pobranej wody powierzchniowej śródlądowej:

a) na zaopatrzenie ludności w wodę przeznaczoną do spożycia lub na cele socjalno-bytowe,

b) na inne cele.

Podana ilość wody powinna uwzględniać proporcjonalne rozliczenie strat wody w sieci i wody pobranej na potrzeby własne zakładu w odniesieniu do poszczególnych celów przeznaczenia pobranej wody.

Wysokość jednostkowych stawek opłat za pobór wód powierzchniowych śródlądowych odpowiadających ww. kodom określona jest w przepisach wydawanych na podstawie art. 290 ust. 2 ustawy z dnia 27 kwietnia 2001 r. - Prawo ochrony środowiska.

⁷⁾ Współczynniki różnicujące odpowiadające sposobom uzdatniania, które wykonuje podmiot dokonujący poboru wód powierzchniowych śródlądowych, w zależności od jej jakości:

a) woda nie jest uzdatniania lub jest uzdatniana za pomocą cedzenia na kratach lub sitach oraz usuwania z niej zawiesin bez stosowania chemicznych środków wspomagających bądź woda jest uzdatniana za pomocą innych procesów uzdatniania niewymienionych poniżej,

b) woda podlega filtracji pospiesznej lub jest ujmowana za pomocą urządzeń infiltracyjnych,

c) woda podlega procesom koagulacji domieszek i flokulacji albo filtracji powolnej lub procesom odżelaziania i odmanganiania w przypadku wody z ujęć infiltracyjnych,

d) woda podlega procesom membranowym, wymiany jonowej, utleniania ozonem lub innymi utleniaczami i sorpcji na węglu aktywnym lub samej sorpcji na węglu aktywnym.

Wysokość współczynników różnicujących odpowiadających ww. sposobom uzdatniania określona jest w przepisach wydawanych na podstawie art. 290 ust. 2 ustawy z dnia 27 kwietnia 2001 r. - Prawo ochrony środowiska.

⁸⁾ Współczynniki różnicujące dla wód powierzchniowych śródlądowych dla części obszarów kraju określone jako obszary działania Regionalnych Zarządów Gospodarki Wodnej. Wysokość tych współczynników określona jest w przepisach wydawanych na podstawie art. 290 ust. 2 ustawy z dnia 27 kwietnia 2001 r. - Prawo ochrony środowiska.

ZAŁĄCZNIK Nr  4

WZÓR

WYKAZ ZAWIERAJĄCY INFORMACJE O WPROWADZANYCH ŚCIEKACH DO WÓD LUB DO ZIEMI

WPROWADZANIE ŚCIEKÓW DO WÓD LUB DO ZIEMI*						kwartał/rok:
Podmiot korzystający ze środowiska		Miejsce/miejsca korzystania ze środowiska	Lp.	Adres	Gmina	Powiat	RZGW
Nazwa:	Adres:
REGON:	Nr kierunkowy/telefon/faks:

* W niniejszym wykazie wypełnia się tylko te tabele, które dotyczą danego podmiotu korzystającego ze środowiska.

TABELA A

WPROWADZANIE ŚCIEKÓW DO WÓD LUB DO ZIEMI
Lp.	Odbiornik ścieków				Rodzaj odbiornika (rzeka, jezioro, ziemia)			Pozwolenie wodnoprawne
	Gmina	Nazwa odbiornika						Nr i data decyzji	Termin obowiązywania
1	2	3			4			5	6
Ilość wprowadzanych ścieków
Lp.	Ilość ścieków ogółem	Ilość i kody rodzajów ścieków1) [m3]							Ilość ścieków wykorzystana rolniczo2)
	[m3]	a			b			c	[m3]
1	2	3			4			5	6
Jakość wprowadzanych ścieków3)
Lp.	Wskaźniki					Zawartość [mg/dm3]	Ilość substancji brutto4) [kg]			Ilość substancji netto 5) [kg}
1	2					3	4			5
1	BZT5
2	ChZT-Cr
3	Zawiesina ogólna
4	Suma jonów chlorków i siarczanów
5	Inne substancje:		a)	Fenole lotne
			b)	Metale ciężkie6)
			c)	Pozostałe7)

TABELA B

WPROWADZANIE WÓD CHŁODNICZYCH
Lp.	Odbiornik ścieków		Rodzaj odbiornika (rzeka, jezioro, ziemia)	Pozwolenie wodnoprawne		Temperatura odbiornika [°C]	Wody chłodnicze
	Gmina	Nazwa odbiornika		Nr i data decyzji	Termin obowiązywania		Ilość [1.000 m3]	Temperatura [° C]
1	2	3	4	5	6	7	8	9

TABELA C

WPROWADZANIE WÓD OPADOWYCH LUB ROZTOPOWYCH POCHODZĄCYCH Z POWIERZCHNI ZANIECZYSZCZONYCH O TRWAŁEJ NAWIERZCHNI UJĘTYCH W SYSTEMY KANALIZACYJNE, Z WYJĄTKIEM KANALIZACJI OGÓLNOSPŁAWNEJ
Lp.	Odbiornik ścieków		Rodzaj odbiornika (rzeka, jezioro, ziemia)	Pozwolenie wodnoprawne
	Gmina	Nazwa odbiornika		Nr i data decyzji		Termin obowiązywania
1	2	3	4	5
Charakterystyka terenu
Lp.	Rodzaj terenu				Powierzchnia [m2]
1	2				3
1	Powierzchnia terenów przemysłowych i składowych oraz baz transportowych, z wyjątkiem powierzchni wymienionych w wierszach 2-4
2	Powierzchnia infrastruktury portów, o których mowa w ustawie z dnia 21 grudnia 2000 r. o żegludze śródlądowej (Dz. U. z 2001 r. Nr 5, poz. 43 i Nr 100, poz. 1085 oraz z 2002 r. Nr 199, poz. 1672), portów morskich i lotnisk
3	Powierzchnia dróg i parkingów o nawierzchni szczelnej
4	Powierzchnia parkingów o nawierzchni nieszczelnej, o ilości miejsc parkingowych powyżej 500 samochodów
5	Powierzchnia o nawierzchniach szczelnych, innych niż wymienione w wierszach 1 i 2, znajdujących się w miastach lub - jeżeli miasto podzielone jest na dzielnice - w dzielnicach miast o gęstości zaludnienia powyżej 1.300 osób/km28)

TABELA D

WPROWADZANIE WÓD ZASOLONYCH
Lp.	Odbiornik ścieków		Rodzaj odbiornika (rzeka, jezioro, ziemia)	Pozwolenie wodnoprawne		Ilość wody o zawartości sumy jonów chlorków i siarczanów	Wody o zawartości sumy jonów chlorków i siarczanów >500 mg/dm3
	Gmina	Nazwa odbiornika		Nr i data decyzji	Termin obowiązywania	≤500 mg/dm3 [m3]	Ilość [m3]	Suma jonów chlorków i siarczanów [mg/dm3 ]
1	2	3	4	5	6	7	8	9

TABELA E

WPROWADZANIE WÓD WYKORZYSTANYCH NA POTRZEBY CHOWU LUB HODOWLI RYB INNYCH NIŻ ŁOSOSIOWATE LUB INNYCH ORGANIZMÓW WODNYCH
Lp.	Odbiornik ścieków		Rodzaj odbiornika (rzeka, jezioro, ziemia)	Pozwolenie wodnoprawne		Wielkość produkcji [kg]9)	Powierzchnia użytkowa stawu [ha]9)
	Gmina	Nazwa odbiornika		Nr i data decyzji	Termin obowiązywania
1	2	3	4	5	6	7	8

TABELA F

ŚCIEKI WPROWADZANE DO WÓD LUB DO ZIEMI, KTÓRE SĄ ZWOLNIONE Z OPŁAT ZA KORZYSTANIE ZE ŚRODOWISKA
Lp.	Rodzaje ścieków	Ilość [ m3]
1	2	3
1	Wprowadzane do ziemi w celu rolniczego wykorzystania, w przypadku posiadania pozwolenia wodnoprawnego na takie ich wykorzystanie
2	Wprowadzane do wód wody chłodnicze i wody pochodzące z obiegów chłodzących, jeżeli ich temperatura nie przekracza +26°C albo naturalnej temperatury wody, w przypadku gdy jest ona wyższa niż + 26°C
3	Wprowadzane do wód wody zasolone, jeżeli wartość sumy jonów chlorków i siarczanów w tych wodach nie przekracza 500 mg/l
4	Wprowadzane do wód lub do ziemi wody wykorzystane na potrzeby chowu lub hodowli ryb łososiowatych, pod warunkiem że ilość i rodzaj substancji w nich zawartych nie przekroczy wartości określonych w warunkach wprowadzania ścieków do wód
5	Wprowadzane do wód lub do ziemi wody wykorzystane na potrzeby chowu lub hodowli ryb innych niż łososiowate lub innych organizmów wodnych, o ile produkcja rozumiana jako przyrost masy tych ryb lub tych organizmów w ciągu roku nie przekracza 1500 kg z 1 ha powierzchni użytkowej stawu

...... .............. ..................................

(data) (podpis osoby (podpis osoby upoważnionej do

wypełniającej) reprezentowania podmiotu)

Objaśnienia:

¹⁾ Kody rodzajów ścieków wprowadzanych do wód lub do ziemi:

a) ścieki bytowe, z wyłączeniem ścieków bytowych wchodzących w skład ścieków komunalnych odprowadzanych z urządzeń, o których mowa w lit. b i c,

b) ścieki komunalne odprowadzane z urządzeń kanalizacyjnych miast i wsi,

c) ścieki przemysłowe lub komunalne z terenów, na których prowadzi się działalność handlową, przemysłową albo składową, odprowadzane z urządzeń innych niż wymienione w lit. b

- rodzaje tych ścieków należy określić zgodnie z definicjami znajdującymi się w ustawie z dnia 18 lipca 2001 r. - Prawo wodne (Dz. U. Nr 115, poz. 1229 i Nr 154, poz. 1803, z 2002 r. Nr 113, poz. 984, Nr 130, poz. 1112, Nr 233, poz. 1957 i Nr 238, poz. 2022 oraz z 2003 r. Nr 80, poz. 717).

Wysokość współczynników różnicujących odpowiadających ww. kodom określona jest w przepisach wydawanych na podstawie art. 290 ust. 2 ustawy z dnia 27 kwietnia 2001 r. - Prawo ochrony środowiska (Dz. U. Nr 62, poz. 627 i Nr 115, poz. 1229, z 2002 r. Nr 74, poz. 676, Nr 113, poz. 984, Nr 153, poz. 1271 i Nr 233, poz. 1957 oraz z 2003 r. Nr 46, poz. 392 i Nr 80, poz. 717 i 721).

²⁾ Dotyczy wprowadzania do ziemi ścieków w celu rolniczego wykorzystania.

³⁾ W przypadku oddzielnego wprowadzania ścieków o różnych kodach tabele należy wypełnić dla każdego kodu odrębnie. W przypadku wprowadzania wód wykorzystanych na potrzeby chowu lub hodowli ryb łososiowatych należy podać dane dot. jakości tych wód, w zakresie wskaźników BZT₅, ChZT i zawiesina ogólna.

⁴⁾ Ilość substancji brutto - jest to ilość substancji zawartych w ściekach wprowadzanych do wód lub do ziemi, wyrażonych wskaźnikami wymienionymi w kolumnie 2, pomnożona przez ilość wprowadzanych ścieków.

⁵⁾ Ilość substancji netto - jest to ilość substancji brutto zawartych w ściekach wprowadzanych do wód lub do ziemi, wyrażonych wskaźnikami wymienionymi w kolumnie 2, pomniejszona o ilość tych substancji zawartych w ilości wody pobranej własnymi urządzeniami, której zużycie spowodowało powstanie tych ścieków, pomnożona przez ilość tej wody.

⁶⁾ Rtęć, kadm, cynk, miedź, nikiel, chrom, ołów, arsen, wanad, srebro. Należy podać zawartość osobno dla każdego metalu.

⁷⁾ Sześciochlorocykloheksan, czterochlorek węgla, pięciochlorofenol, aldryny, dieldryny, endryny, izodryny, sześciochlorobenzen, sześciochlorobutadien, chloroform, 1,2-dwuchloroetan, trójchloroetylen, nadchloroetylen lub trójchlorobenzen. Należy podać zawartość osobno dla każdej substancji.

⁸⁾ Podana gęstość zaludnienia odnosi się do granicy miasta lub dzielnicy.

⁹⁾ Wielkość powierzchni użytkowej stawu oraz wielkość produkcji odnosi się do okresu, o którym mowa w art. 287 ust. 1 pkt 5 ustawy - Prawo ochrony środowiska.

ZAŁĄCZNIK Nr  5

WZÓR

WYKAZ ZAWIERAJĄCY INFORMACJE O ODPADACH UMIESZCZONYCH NA SKŁADOWISKU

ODPADY UMIESZCZONE NA SKŁADOWISKU*					kwartał/rok:
Podmiot korzystający ze środowiska		Miejsce/miejsca korzystania ze środowiska	Lp.	Adres	Gmina	Powiat
Nazwa:	Adres:
REGON:	Nr kierunkowy/telefon/faks:

* W niniejszym wykazie wypełnia się tylko te tabele, które dotyczą danego podmiotu korzystającego ze środowiska.

TABELA A

UMIESZCZENIE ODPADÓW NA SKŁADOWISKU1)
Decyzja zatwierdzająca instrukcję eksploatacji składowiska					Zezwolenie na prowadzenie działalności w zakresie gospodarki odpadami
Nr i data decyzji			Termin obowiązywania		Nr i data decyzji			Termin obowiązywania
1			2		3			4
Odpady składowane selektywnie
Lp.	Kod odpadów	Rodzaj odpadów		Masa [Mg]		Stan uwodnienia [%]	Wielkość współczynnika2),3)		Ilość dób3)
1	2	3		4		5	6		7
Odpady składowane nieselektywnie4)
Lp.	Kod odpadów	Rodzaj odpadów		Masa [Mg]		Stan uwodnienia [%]	Wielkość współczynnika2),3)		Ilość dób3)
1	2	3		4		5	6		7

...... .............. ..................................

(data) (podpis osoby (podpis osoby upoważnionej do

wypełniającej) reprezentowania podmiotu)

Objaśnienia:

¹⁾ Tabelę wypełnia również posiadacz odpadów obowiązany do ponoszenia opłat podwyższonych, zgodnie z art. 293 ustawy z dnia 27 kwietnia 2001 r. - Prawo ochrony środowiska (Dz. U. Nr 62, poz. 627 i Nr 115, poz. 1229, z 2002 r. Nr 74, poz. 676, Nr 113, poz. 984, Nr 153, poz. 1271 i Nr 233, poz. 1957 oraz z 2003 r. Nr 46, poz. 392 i Nr 80, poz. 717 i 721).

²⁾ Wielkość współczynnika różnicującego wysokość jednostkowej stawki opłaty za umieszczenie odpadów na składowisku, zgodnie z art. 293 ustawy z dnia 27 kwietnia 2001 r. - Prawo ochrony środowiska.

³⁾ Dane wypełniane przez posiadaczy odpadów obowiązanych do ponoszenia opłaty podwyższonej.

⁴⁾ W przypadku nieselektywnego składowania odpadów, zgodnego z instrukcją eksploatacji składowiska, należy podać rodzaje odpadów, które zostały zmieszane (np. 10 01 02/10 01 03).

• Identyfikator: Dz.U.2003.113.1075
• Rodzaj: Rozporządzenie
• Tytuł: Zm.: rozporządzenie w sprawie wzorów wykazów zawierających informacje i dane o zakresie korzystania ze środowiska i sposobu ich przedstawiania.
• Data aktu: 26/06/2003
• Data ogłoszenia: 30/06/2003
• Data wejścia w życie: 01/07/2003