Zasady sporządzania kwartalnych i rocznych sprawozdań finansowych przedstawianych organowi nadzoru przez zakłady ubezpieczeń, forma tych sprawozdań oraz sposób potwierdzania przez zarząd zgodności tych sprawozdań ze stanem faktycznym.

ROZPORZĄDZENIE

MINISTRA FINANSÓW

z dnia 29 kwietnia 2002 r.

w sprawie zasad sporządzania kwartalnych i rocznych sprawozdań finansowych przedstawianych organowi nadzoru przez zakłady ubezpieczeń, formy tych sprawozdań oraz sposobu potwierdzania przez zarząd zgodności tych sprawozdań ze stanem faktycznym.

Na podstawie art. 46a ust. 2 ustawy z dnia 28 lipca 1990 r. o działalności ubezpieczeniowej (Dz. U. z 1996 r. Nr 11, poz. 62, z 1997 r. Nr 43, poz. 272, Nr 88, poz. 554, Nr 107, poz. 685, Nr 121, poz. 769 i 770 i Nr 139, poz. 934, z 1998 r. Nr 155, poz. 1015, z 1999 r. Nr 49, poz. 483, Nr 101 poz. 1178 i Nr 110, poz. 1255, z 2000 r. Nr 43, poz. 483, Nr 48, poz. 552, Nr 70 poz. 819 i Nr 116, poz. 1216, z 2001 r. Nr 37, poz. 424, Nr 88, poz. 961, Nr 100, poz. 1084 i Nr 110, poz. 1189 oraz z 2002 r. Nr 25, poz. 253) zarządza się, co następuje:

§  1. 

1. Zakład ubezpieczeń prowadzący działalność w zakresie działu I (ubezpieczenia na życie) zgodnie z załącznikiem do ustawy z dnia 28 lipca 1990 r. o działalności ubezpieczeniowej, zwanej dalej "ustawą", sporządza:

1) roczne sprawozdanie finansowe, w formie określonej w załączniku nr 1 do rozporządzenia,

2) kwartalne sprawozdanie finansowe, w formie określonej w załączniku nr 2 do rozporządzenia.

2. Zakład ubezpieczeń prowadzący działalność w zakresie działu II (pozostałe ubezpieczenia osobowe oraz ubezpieczenia majątkowe), zgodnie z załącznikiem do ustawy, sporządza:

1) roczne sprawozdanie finansowe, w formie określonej w załączniku nr 3 do rozporządzenia,

2) kwartalne sprawozdanie finansowe, w formie określonej w załączniku nr 4 do rozporządzenia.

3. Sprawozdanie finansowe sporządza się zgodnie z notami objaśniającymi do załączników nr 1-4 do rozporządzenia.

§ 2. Sprawozdanie finansowe, z zastrzeżeniem § 1, przedstawiane jest w formie pisemnej i na nośnikach danych: magnetycznym, optycznym bądź za pośrednictwem poczty elektronicznej.

§ 3. Kwoty wykazywane w sprawozdaniu finansowym i załącznikach podaje się z dokładnością do tysiąca złotych, wielkości procentowe zaś - z dokładnością do setnej części procentu, z tym że przy wyliczeniu marginesu wypłacalności wielkości procentowe podaje się z dokładnością do czterech miejsc po przecinku.

§  4. 

1. Kwartalne sprawozdanie finansowe zakładu ubezpieczeń przedstawia się organowi nadzoru nie później niż w terminie 40 dni od ostatniego dnia kwartału roku kalendarzowego, na który zostało sporządzone.

2. Roczne sprawozdanie finansowe zakład ubezpieczeń sporządza na koniec roku kalendarzowego, uwzględniając sprawozdanie finansowe zbadane przez biegłego rewidenta zgodnie z art. 64 ust. 1 pkt 1 ustawy z dnia 29 września 1994 r. o rachunkowości (Dz. U. Nr 121, poz. 591, z 1997 r. Nr 32, poz. 183, Nr 43, poz. 272, Nr 88, poz. 554, Nr 118, poz. 754, Nr 139, poz. 933 i 934, Nr 140, poz. 939 i Nr 141, poz. 945, z 1998 r. Nr 60, poz. 382, Nr 106, poz. 668, Nr 107, poz. 669 i Nr 155, poz. 1014, z 1999 r. Nr 9, poz. 75 i Nr 83, poz. 931, z 2000 r. Nr 60, poz. 703, Nr 94, poz. 1037 i Nr 113, poz. 1186 oraz z 2001 r. Nr 102, poz. 1117 i Nr 111, poz. 1195), zwanej dalej "ustawą o rachunkowości". Roczne sprawozdanie finansowe zakład ubezpieczeń przedstawia organowi nadzoru nie później niż w terminie 14 dni od dnia wydania przez biegłego rewidenta pisemnej opinii, o której mowa w art. 65 ust. 1 ustawy o rachunkowości, wraz z tą opinią i raportem biegłego rewidenta z badania sprawozdania finansowego.

3. Do rocznego sprawozdania finansowego, o którym mowa w ust. 2, zakład ubezpieczeń dołącza sprawozdanie z działalności jednostki, o którym mowa w art. 45 ust. 4 ustawy o rachunkowości.

4. Zakłady ubezpieczeń, które dokonują zamknięcia ksiąg rachunkowych na dzień inny niż koniec roku kalendarzowego, przedstawiają organowi nadzoru sprawozdanie finansowe sporządzone na koniec roku obrotowego, zgodnie z art. 45 ust. 1 ustawy o rachunkowości.

5. Zakłady ubezpieczeń przedstawiają organowi nadzoru akty notarialne z walnych zgromadzeń, na których powzięta została uchwała w sprawie zatwierdzenia sprawozdania finansowego, sporządzonego na koniec roku obrotowego, nie później niż w terminie 14 dni od dnia, w którym odbyło się walne zgromadzenie.

6. Zakłady ubezpieczeń, na których ciąży obowiązek sporządzenia skonsolidowanego sprawozdania finansowego zgodnie z art. 55 ustawy o rachunkowości, przekazują do organu nadzoru powyższe sprawozdanie nie później niż w terminie 14 dni od dnia wydania przez biegłego rewidenta pisemnej opinii, o której mowa w art. 65 ust. 1 tej ustawy, wraz z tą opinią i raportem biegłego rewidenta z badania skonsolidowanego sprawozdania finansowego.

7. Do rocznego sprawozdania finansowego, o którym mowa w ust. 2, zakład ubezpieczeń dołącza informację o łącznej składce przypisanej brutto - wyrażonej w złotych i w groszach - w okresie sprawozdawczym z działalności bezpośredniej i pośredniej, w celu wyliczenia wartości wpłat na pokrycie kosztów nadzoru nad działalności ubezpieczeniową i brokerską oraz kosztów funkcjonowania działalności Rzecznika Ubezpieczonych i jego Biura.

§  5. 

1. Zgodność sprawozdań finansowych ze stanem faktycznym potwierdzają własnoręcznym podpisem osoba, której powierzono prowadzenie ksiąg rachunkowych, i kierownik jednostki.

2. W przypadku zakładu ubezpieczeń prowadzącego działalność w zakresie działu I (ubezpieczenia na życie) sprawozdanie podpisuje również aktuariusz.

3. Do sprawozdania finansowego zakładu ubezpieczeń prowadzącego działalność w zakresie działu II (pozostałe ubezpieczenia osobowe i ubezpieczenia majątkowe) należy dołączyć, zgodnie z art. 37a ust. 2 ustawy, opinię aktuariusza, jeżeli rezerwy techniczno-ubezpieczeniowe ustalane są metodami matematyki ubezpieczeniowej.

4. Odmowa złożenia podpisu przez którąkolwiek z osób wymienionych w ust. 1 oraz przez aktuariusza wymaga pisemnego uzasadnienia, które dołącza się do sprawozdania finansowego.

5. Do sprawozdania finansowego zakładu ubezpieczeń dołącza się informacje określone w pkt I załącznika nr 4 do rozporządzenia Ministra Finansów z dnia 10 grudnia 2001 r. w sprawie szczególnych zasad rachunkowości zakładów ubezpieczeń (Dz. U. Nr 149, poz. 1671).

§  6. 

1. Rozporządzenie ma zastosowanie po raz pierwszy do kwartalnych sprawozdań finansowych sporządzanych na dzień 31 marca 2002 r. oraz rocznych sprawozdań finansowych sporządzanych na dzień 31 grudnia 2002 r.

2. Kwartalne sprawozdanie finansowe zakładu ubezpieczeń sporządzone na dzień 31 marca 2002 r. przedstawia się organowi nadzoru nie później niż w terminie do dnia 10 czerwca 2002 r.

§ 7. Traci moc rozporządzenie Ministra Finansów z dnia 31 grudnia 1998 r. w sprawie zasad sporządzania kwartalnych i rocznych sprawozdań finansowych przedstawianych organowi nadzoru przez zakłady ubezpieczeń, formy tych sprawozdań oraz sposobu potwierdzania przez zarząd zgodności tych sprawozdań ze stanem faktycznym (Dz. U. Nr 166, poz. 1215, z 2000 r. Nr 15, poz. 183 i z 2001 r. Nr 33, poz. 387).

§ 8. Rozporządzenie wchodzi w życie z dniem ogłoszenia.

ZAŁĄCZNIKI

ZAŁĄCZNIK Nr  1

ROCZNE SPRAWOZDANIE FINANSOWE

Zakładu ubezpieczeń prowadzącego działalność w dziale I

sporządzone na podstawie § 1 ust. 1 pkt 1 rozporządzenia Ministra Finansów z dnia 29 kwietnia 2002 r. w sprawie zasad sporządzania kwartalnych i rocznych sprawozdań finansowych przedstawianych organowi nadzoru przez zakłady ubezpieczeń, formy tych sprawozdań oraz sposobu potwierdzania przez zarząd zgodności tych sprawozdań ze stanem faktycznym.

Spis formularzy:

A. Strona tytułowa zakładu ubezpieczeń działu I

I. Bilans zakładu ubezpieczeń

1.1. Aktywa zakładu ubezpieczeń

1.2. Pasywa zakładu ubezpieczeń

II. Ogólny rachunek zysków i strat

2.1. Ogólny rachunek zysków i strat

III. Techniczny rachunek ubezpieczeń

3.1. Techniczny rachunek ubezpieczeń na życie

IV. Rachunek przepływów pieniężnych

4.1. Rachunek przepływów pieniężnych

V. Rachunki techniczne

5.1. Rachunki techniczne działu I - działalność bezpośrednia i reasekuracja czynna

5.2. Rachunek techniczny działu I dla umów grupowego inwestycyjnego ubezpieczenia na życie w ramach pracowniczych programów emerytalnych

VI. Kapitał podstawowy

6.1. Struktura kapitału zakładowego

6.2. Wykaz akcjonariuszy (udziałowców)

6.3. Struktura uprzywilejowania akcji (udziałów)

VII. Zmiany w kapitale własnym

7.1. Zmiany w kapitale własnym

VIII. Należności, zobowiązania oraz rzeczowe składniki aktywów

8.1. Należności

8.2. Zobowiązania

8.3. Rzeczowe składniki aktywów

IX. Rezerwy techniczno-ubezpieczeniowe

9.1. Rezerwy techniczno-ubezpieczeniowe wg metod ich tworzenia

9.2. Rezerwy techniczno-ubezpieczeniowe brutto i na udziale reasekuratora

9.3. Rezerwy techniczno-ubezpieczeniowe wg walut

X. Lokaty

10.1. Zestawienie lokat

10.2. Zestawienie przychodów i kosztów działalności lokacyjnej

10.3. Wykaz akcji dopuszczonych do publicznego obrotu

10.4. Wykaz udziałów i akcji nie dopuszczonych do publicznego obrotu

10.5. Wykaz nieruchomości

10.6. Wykaz dłużnych papierów wartościowych emitowanych przez inne jednostki niż Skarb Państwa

10.7. Wykaz jednostek uczestnictwa i certyfikatów inwestycyjnych w funduszach inwestycyjnych

10.8. Wykaz pożyczek zabezpieczonych hipotecznie

10.9. Wykaz lokat w instytucjach kredytowych

XI. Informacja o pozycjach pozabilansowych

11.1. Pozycje pozabilansowe

XII. Aktywa i pasywa w walutach obcych

12.1. Aktywa w walutach obcych

12.2. Pasywa w walutach obcych

XIII. Składka i świadczenia

13.1. Składka przypisana w dziale I

13.2. Świadczenia wypłacone w dziale I

13.3. Ubezpieczeniowe fundusze inwestycyjne - założenia polityki lokacyjnej

13.4. Ubezpieczeniowe fundusze inwestycyjne - przychody i koszty działalności lokacyjnej

13.5. Informacja o produktach ubezpieczeniowych zaliczanych do grupy 3 działu I

XIV. Informacja dotycząca kosztów działalności ubezpieczeniowej

14.1. Informacja dotycząca kosztów działalności ubezpieczeniowej oraz kosztów likwidacji szkód i windykacji regresów

XV. Powiązania kapitałowe zakładu ubezpieczeń

15.1. Powiązania kapitałowe zakładu ubezpieczeń

XVI. Wykaz postępowań sądowych przeciwko zakładowi ubezpieczeń

16.1. Sprawy zakończone w okresie sprawozdawczym

16.2. Sprawy w toku na dzień bilansowy

XVII. Roszczenia regresowe

17.1. Sprawy zakończone w okresie sprawozdawczym

17.2. Sprawy w toku na dzień bilansowy

XVIII. Informacja na temat reasekuracji biernej zakładu ubezpieczeń

18.1. Wykaz największych ryzyk ubezpieczonych

18.2. Wykaz reasekuratorów

18.3. Reasekuracja w grupach przedsiębiorstw kapitałowych

18.4. Udział reasekuratorów z jednego kraju w składce przypisanej brutto

XIX. Margines wypłacalności

19.1. Margines wypłacalności dla grup 1, 2, 4 działu I

19.2. Margines wypłacalności dla grupy 3 działu I

19.3. Margines wypłacalności dla grupy 5 działu I

XX. Deklaracja wypłacalności

20.1. Wyliczenie środków własnych na pokrycie marginesu wypłacalności w dziale I

XXI. Wykaz aktywów stanowiących pokrycie rezerw techniczno-ubezpieczeniowych

21.1. Aktywa stanowiące pokrycie rezerw techniczno-ubezpieczeniowych dla ubezpieczeń innych niż ubezpieczenia na życie, jeżeli ryzyko lokaty ponosi ubezpieczający

21.1.A. Dopasowanie aktywów i rezerw techniczno-ubezpieczeniowych w poszczególnych walutach dla ubezpieczeń innych niż ubezpieczenia na życie, jeżeli ryzyko lokaty ponosi ubezpieczający

21.1.B. Pozycje kontrolne - weryfikacja limitów określonych w art. 64 ust. 1 ustawy o działalności ubezpieczeniowej

21.2. Aktywa stanowiące pokrycie rezerw techniczno-ubezpieczeniowych działu I z tytułu umów ubezpieczenia na życie, jeżeli ryzyko lokaty ponosi ubezpieczający

21.2.A. Dopasowanie aktywów i rezerw techniczno-ubezpieczeniowych w poszczególnych walutach dla ubezpieczeń na życie, jeżeli ryzyko lokaty ponosi ubezpieczający

21.3. Aktywa stanowiące pokrycie rezerw techniczno-ubezpieczeniowych działu I dla umów grupowego inwestycyjnego ubezpieczenia na życie w ramach pracowniczych programów emerytalnych

21.3.A. Pozycje kontrolne - weryfikacja limitów określonych w art. 7a ustawy o pracowniczych programach emerytalnych

21.4. Koncentracja w jednym podmiocie aktywów stanowiących pokrycie rezerw dla ubezpieczeń innych niż ubezpieczenia na życie, jeżeli ryzyko lokaty ponosi ubezpieczający

21.5. Dopasowanie terminów wymagalności aktywów i rezerw techniczno-ubezpieczeniowych

21.5.A. Wymagalność aktywów stanowiących pokrycie rezerw techniczno-ubezpieczeniowych

21.5.B. Wymagalność rezerw techniczno-ubezpieczeniowych

XXII. Statystyka międzynarodowa

22.1. Składka przypisana działu I - ogółem i w podziale na kraje

XXIII. Podpisy

XXIV. Podpis osoby dokonującej obliczenia rezerw techniczno-ubezpieczeniowych na podstawie art. 37a ust. 1 ustawy z dnia 28 lipca 1990 r. o działalności ubezpieczeniowej

XXV. Informacja dodatkowa, o której mowa w § 5 ust. 5 rozporządzenia

SPRAWOZDANIE

str.

nazwa zakładu ubezpieczeń .............

sprawozdanie roczne sporządzone na dzień ......... roku

I. Bilans zakładu ubezpieczeń

1.1 Aktywa zakładu ubezpieczeń

AKTYWA	początek okresu	koniec okresu
A	B	C
A. Wartości niematerialne i prawne
1. Wartość firmy
2. Inne wartości niematerialne i prawne i zaliczki na poczet wartości niematerialnych i prawnych
B. Lokaty
I. Nieruchomości
1. Grunty własne oraz prawo wieczystego użytkowania gruntu
2. Budynki i budowle oraz spółdzielcze własnościowe prawo do lokalu
3. Inwestycje budowlane i zaliczki na poczet tych inwestycji
II. Lokaty w jednostkach powiązanych
1. Udziały lub akcje w jednostkach powiązanych
2. Pożyczki udzielone jednostkom powiązanym oraz dłużne papiery wartościowe emitowane przez te jednostki
3. Pozostałe lokaty
III. Inne lokaty finansowe
1. Udziały, akcje, inne pap. wartościowe o zmiennej kwocie dochodu oraz jednostki uczestnictwa i certyfikaty inwestycyjne w funduszach inwestycyjnych
2. Dłużne papiery wartościowe i inne papiery wartościowe o stałej kwocie dochodu
3. Udziały we wspólnych przedsięwzięciach lokacyjnych
4. Pożyczki zabezpieczone hipotecznie
5. Pozostałe pożyczki
6. Lokaty terminowe w instytucjach kredytowych
7. Pozostałe lokaty
IV. Depozyty u cedentów
C. Lokaty środków z tytułu ubezpieczeń na życie, gdzie ryzyko lokaty ponosi ubezpieczający
D. Należności
I. Należności z tytułu ubezpieczeń bezpośrednich
1. Należności od ubezpieczających
1.1. od jednostek powiązanych
1.2. od pozostałych jednostek
2. Należności od pośredników ubezpieczeniowych
2.1. od jednostek powiązanych
2.2. od pozostałych jednostek
3. Inne należności
3.1. od jednostek powiązanych
3.2. od pozostałych jednostek
II. Należności z tytułu reasekuracji
1. od jednostek powiązanych
2. od pozostałych jednostek
III. Inne należności
1. Należności od budżetu
2. Pozostałe należności
2.1. od jednostek powiązanych
2.2. od pozostałych jednostek
E. Inne składniki aktywów
I. Rzeczowe składniki aktywów
II. Środki pieniężne
III. Pozostałe składniki aktywów
F. Rozliczenia międzyokresowe
I. Aktywa z tytułu odroczonego podatku dochodowego
II. Aktywowane koszty akwizycji
III. Zarachowane odsetki i czynsze
IV. Inne rozliczenia międzyokresowe
AKTYWA RAZEM

nazwa zakładu ubezpieczeń .........

sprawozdanie roczne sporządzone na dzień ......... roku

I. Bilans zakładu ubezpieczeń

1.2 Pasywa zakładu ubezpieczeń

PASYWA	początek okresu	koniec okresu
A	B	C
A. Kapitał własny
I. Kapitał podstawowy
II. Należne wpłaty na kapitał podstawowy (wielkość ujemna)
III. Akcje własne (wielkość ujemna)
V. Kapitał (fundusz) zapasowy
V. Kapitał (fundusz) z aktualizacji wyceny
VI. Pozostałe kapitały rezerwowe
VII. Zysk (strata) z lat ubiegłych
VIII. Zysk (strata) netto
B. Zobowiązania podporządkowane
C. Rezerwy techniczno - ubezpieczeniowe
I. Rezerwa składek i rezerwa na pokrycie ryzyka niewygasłego
II. Rezerwa ubezpieczeń na życie
II. Rezerwy na nie wypłacone odszkodowania i świadczenia
IV. Rezerwy na premie i rabaty dla ubezpieczonych
V. Rezerwy na wyrównanie szkodowości (ryzyka)
VI. Pozostałe rezerwy techniczno - ubezpieczeniowe
VII. Rezerwy techniczno-ubezpieczeniowe dla ubezpieczeń na życie, jeżeli ryzyko lokaty ponosi ubezpieczający
D. Udział reasekuratorów w rezerwach techniczno - ubezpieczeniowych (wielkość ujemna)
I. Udział reasekuratorów w rezerwie składek i w rezerwie na pokrycie ryzyka niewygasłego
II. Udział reasekuratorów w rezerwie ubezpieczeń na życie
III. Udział reasekuratorów w rezerwie na nie wypłacone odszkodowania i świadczenia
IV. Udział reasekuratorów w rezerwie na premie i rabaty dla ubezpieczonych
V. Udział reasekuratorów w pozostałych rezerwach techniczno - ubezpieczeniowych
VI. Udział reasekuratorów w rezerwach techniczno - ubezpieczeniowych dla ubezpieczeń na życie, jeżeli ryzyko lokaty ponosi ubezpieczający
E. Pozostałe rezerwy
I. Rezerwy na świadczenia emerytalne oraz inne obowiązkowe świadczenia pracowników
II. Rezerwa z tytułu odroczonego podatku dochodowego
III. Inne rezerwy
F. Zobowiązania z tytułu depozytów reasekuratorów
G. Pozostałe zobowiązania i fundusze specjalne
I. Zobowiązania z tytułu ubezpieczeń bezpośrednich
1. Zobowiązania wobec ubezpieczających
1.1 wobec jednostek powiązanych
1.2. wobec pozostałych jednostek
2. Zobowiązania wobec pośredników ubezpieczeniowych
2.1. wobec jednostek powiązanych
2.2. wobec pozostałych jednostek
3. Inne zobowiązania z tytułu ubezpieczeń
3.1. wobec jednostek powiązanych
3.2. wobec pozostałych jednostek
II. Zobowiązania z tytułu reasekuracji
1. wobec jednostek powiązanych
2. wobec pozostałych jednostek
III. Zobowiązania z tytułu emisji własnych dłużnych papierów wartościowych oraz pobranych pożyczek
1. zobowiązania zamienne na akcje zakładu ubezpieczeń
2. pozostałe
IV. Zobowiązania wobec instytucji kredytowych
V. Inne zobowiązania
1. Zobowiązania wobec budżetu
2. Pozostałe zobowiązania
2.1. wobec jednostek powiązanych
2.2. wobec pozostałych jednostek
VI. Fundusze specjalne
H. Rozliczenia międzyokresowe
1. Rozliczenia międzyokresowe kosztów
2. Ujemna wartość firmy
3. Przychody przyszłych okresów
PASYWA RAZEM

nazwa zakładu ubezpieczeń .........

sprawozdanie roczne sporządzone na dzień ......... roku

II. OGÓLNY RACHUNEK ZYSKÓW I STRAT

2.1. Ogólny rachunek zysków i strat

OGÓLNY RACHUNEK ZYSKÓW I STRAT	Okres poprzedni	Okres bieżący
A	B	C
I. Wynik techniczny ubezpieczeń majątkowych i osobowych lub wynik techniczny ubezpieczeń na życie
II. Przychody z lokat
1. Przychody z lokat w nieruchomości
2. Przychody z lokat w jednostkach powiązanych
2.1. z udziałów i akcji
2.2. z pożyczek i dłużnych papierów wartościowych
2.3. z pozostałych lokat
3. Przychody z innych lokat finansowych
3.1. z udziałów, akcji, innych papierów wartościowych o zmiennej kwocie dochodu oraz jednostek uczestnictwa i certyfikatów inwestycyjnych w funduszach inwestycyjnych
3.2. z dłużnych papierów wartościowych oraz innych papierów wartościowych o stałej kwocie dochodu
3.3. z lokat terminowych w instytucjach kredytowych
3.4. z pozostałych lokat
4. Wynik dodatni z rewaloryzacji lokat
5. Wynik dodatni z realizacji lokat
III. Nie zrealizowane zyski z lokat
IV. Przychody z lokat netto po uwzględnieniu kosztów, przeniesione z technicznego rachunku ubezpieczeń na życie
V. Koszty działalności lokacyjnej
1. Koszty utrzymania nieruchomości
2. Pozostałe koszty działalności lokacyjnej
3. Wynik ujemny z rewaloryzacji lokat
4. Wynik ujemny z realizacji lokat
VI. Nie zrealizowane straty na lokatach
VII. Przychody z lokat netto po uwzględnieniu kosztów, przeniesione do technicznego rachunku ubezpieczeń majątkowych i osobowych
VIII. Pozostałe przychody operacyjne
IX. Pozostałe koszty operacyjne
X. Zysk (strata) z działalności operacyjnej
XI. Zyski nadzwyczajne
XII. Straty nadzwyczajne
XIII. Zysk (strata) brutto
XIV. Podatek dochodowy
XV. Pozostałe obowiązkowe zmniejszenia zysku (zwiększenia straty)
XVI. Zysk (strata) netto

nazwa zakładu ubezpieczeń .........

sprawozdanie roczne sporządzone na dzień ......... roku

III. TECHNICZNY RACHUNEK UBEZPIECZEŃ

3.1. Techniczny rachunek ubezpieczeń na życie

TECHNICZNY RACHUNEK UBEZPIECZEŃ NA ŻYCIE	Okres poprzedni	Okres bieżący
A	B	C
I. Składki
1. Składki przypisane brutto
2. Udział reasekuratorów w składce przypisanej brutto
3. Zmiany stanu rezerw składek i na ryzyko niewygasłe brutto
4. Udział reasekuratorów w zmianie stanu rezerw składek
II. Przychody z lokat
1. Przychody z lokat w nieruchomości
2. Przychody z lokat w jednostkach powiązanych
2.1. z udziałów lub akcji
2.2. z pożyczek i dłużnych papierów wartościowych
2.3. z pozostałych lokat
3. Przychody z innych lokat finansowych
3.1. z udziałów, akcji, innych papierów wartościowych o zmiennej kwocie dochodu oraz jednostek uczestnictwa i certyfikatów inwestycyjnych w funduszach inwestycyjnych
3.2. z dłużnych papierów wartościowych oraz innych papierów wartościowych o stałej kwocie dochodu
3.3. z lokat terminowych w instytucjach kredytowych
3.4. z pozostałych lokat
4. Wynik dodatni z rewaloryzacji lokat
5. Wynik dodatni z realizacji lokat
III. Nie zrealizowane zyski z lokat
IV. Pozostałe przychody techniczne na udziale własnym
V. Odszkodowania i świadczenia
1. Odszkodowania i świadczenia wypłacone na udziale własnym
1.1. odszkodowania i świadczenia wypłacone brutto
1.2. udział reasekuratorów w odszkodowaniach i świadczeniach
2. Zmiana stanu rezerw na nie wypłacone odszkodowania i świadczenia na udziale własnym
2.1. rezerw brutto
2.2. udział reasekuratorów
VI. Zmiany stanu innych rezerw techniczno - ubezpieczeniowych na udziale własnym
1. Zmiana stanu rezerwy w ubezpieczeniach na życie na udziale własnym
1.1. rezerwy brutto
1.2. udział reasekuratorów
2. Zmiana stanu rezerw techniczno - ubezpieczeniowych na udziale własnym dla ubezpieczeń na życie, jeżeli ryzyko lokaty ponosi ubezpieczający
2.1. rezerwy brutto
2.2. udział reasekuratorów
3. Zmiana stanu pozostałych rezerw techniczno - ubezpieczeniowych przewidzianych w statucie na udziale własnym
3.1. rezerwy brutto
3.2. udział reasekuratorów
VII. Premie i rabaty łącznie ze zmianą stanu rezerw na udziale własnym
VIII. Koszty działalności ubezpieczeniowej
1. Koszty akwizycji
1.1 w tym zmiana stanu aktywowanych kosztów akwizycji
2. Koszty administracyjne
3. Prowizje reasekuracyjne i udziały w zyskach
IX. Koszty działalności lokacyjnej
1. Koszty utrzymania nieruchomości
2. Pozostałe koszty działalności lokacyjnej
3. Wynik ujemny z rewaloryzacji lokat
4. Wynik ujemny z realizacji lokat
X. Nie zrealizowane straty na lokatach
XI. Pozostałe koszty techniczne na udziale własnym
XII. Przychody z lokat netto po uwzględnieniu kosztów przeniesione do ogólnego rachunku zysków i strat
XIII. Wynik techniczny ubezpieczeń na życie

nazwa zakładu ubezpieczeń .........

sprawozdanie roczne sporządzone na dzień ......... roku

IV. RACHUNEK PRZEPŁYWÓW PIENIĘŻNYCH

4.1. Rachunek przepływów pieniężnych

RACHUNEK PRZEPŁYWÓW PIENIĘŻNYCH	Okres poprzedni	Okres bieżący
A	B	C
A. Przepływy środków pieniężnych z działalności operacyjnej
I. Wpływy
1. Wpływy z działalności bezpośredniej oraz reasekuracji czynnej
1.1. Wpływy z tytułu składek brutto
1.2. Wpływy z tytułu regresów i zwrotów odszkodowań brutto
1.3. Pozostałe wpływy z działalności bezpośredniej
2. Wpływy z reasekuracji biernej
2.1 Wpłaty reasekuratorów z tytułu udziału w odszkodowaniach
2.2. Wpływy z tytułu prowizji reasekuracyjnych i udziałów w zyskach reasekuratorów
2.3. Pozostałe wpływy z reasekuracji biernej
3. Wpływy z pozostałej działalności operacyjnej
3.1. Wpływy z tytułu czynności komisarza awaryjnego
3.2. Zbycie wartości niematerialnych i prawnych oraz rzeczowych składników aktywów trwałych innych niż lokaty
3.3 Pozostałe wpływy
II. Wydatki
1. Wydatki z tytułu działalności bezpośredniej i reasekuracji czynnej
1.1. Zwroty składek brutto
1.2. Odszkodowania i świadczenia wypłacone brutto
1.3. Wydatki z tytułu akwizycji
1.4. Wydatki o charakterze administracyjnym
1.5. Wypłacone prowizje i udziały w zyskach z tytułu reasekuracji czynnej
1.6. Pozostałe wydatki z dz. bezpośredniej oraz reasek. czynnej
2. Wydatki z tytułu reasekuracji biernej
2.1. Składki zapłacone z tytułu reasekuracji biernej
2.2. Pozostałe wydatki z tytułu reasekuracji biernej
3. Wydatki z pozostałej działalności operacyjnej
3.1. Wydatki z tytułu czynności komisarza awaryjnego
3.2. Nabycie wartości niematerialnych i prawnych oraz rzeczowych składników aktywów trwałych innych niż lokaty
3.3 Pozostałe wydatki operacyjne
B. Przepływy z działalności lokacyjnej
I. Wpływy
1. Zbycie nieruchomości
2. Zbycie udziałów, akcji w jednostkach powiązanych
3. Zbycie udziałów, akcji w pozostałych jednostkach oraz jednostek uczestnictwa i certyfikatów inwestycyjnych w funduszach inwestycyjnych
4. Realizacja dłużnych pap. wartościowych emitowanych przez jednostki powiązane oraz spłata udzielonych im pożyczek
5. Realizacja dłużnych pap. wart. emitowanych przez pozostałe jednostki
6. Likwidacja lokat terminowych w instytucjach kredytowych
7. Realizacja pozostałych lokat
8. Wpływy z nieruchomości
9. Odsetki otrzymane
10. Dywidendy otrzymane
11. Pozostałe wpływy z lokat

nazwa zakładu ubezpieczeń ..................

sprawozdanie roczne sporządzone na dzień ............... roku

IV. RACHUNEK PRZEPŁYWÓW PIENIĘŻNYCH

4.1. Rachunek przepływów pieniężnych

RACHUNEK PRZEPŁYWÓW PIENIĘŻNYCH	Okres poprzedni	Okres bieżący
A	B	C
II. Wydatki
1. Nabycie nieruchomości
2. nabycie udziałów, akcji w jednostkach powiązanych
3. Nabycie udziałów, akcji w pozostałych jednostkach oraz jednostek uczestnictwa i certyfikatów w funduszach inwestycyjnych
4. Nabycie dłużnych papierów wartościowych emitowanych przez jednostki powiązane oraz spłata udzielonych im pożyczek
5. Nabycie dłużnych pap. wart. emitowanych przez pozostałe jednostki
6. Nabycie lokat terminowych w instytucjach kredytowych
7. Nabycie pozostałych lokat
8. Wydatki na utrzymanie nieruchomości
9. Pozostałe wydatki na lokaty
C. Przepływy środków pieniężnych z działalności finansowej
I. Wpływy
1. Wpływy netto z emisji akcji oraz dopłat do kapitału
2. Kredyty, pożyczki oraz emisja dłużnych papierów wartościowych
3. Pozostałe wpływy finansowe
II. Wydatki
1. Dywidendy
2. Inne niż wypłata dywidend wydatki z tytułu podziału zysku
3. Nabycie akcji własnych
4. Spłata kredytów, pożyczek oraz wykup własnych dłużnych papierów wartościowych
5. Odsetki od kredytów, pożyczek oraz wyemitowanych dłużnych papierów wartościowych
6. Pozostałe wydatki finansowe
D. Przepływy pieniężne netto razem
E. Bilansowa zmiana stanu środków pieniężnych:
1. w tym zmiana stanu środków pieniężnych z tytułu różnic kursowych
F. Środki pieniężne na początek okresu
G. Środki pieniężne na koniec okresu
1. w tym o ograniczonej możliwości dysponowania

nazwa zakładu ubezpieczeń .........

sprawozdanie roczne sporządzone na dzień ......... roku

V. RACHUNKI TECHNICZNE

5.1. Rachunki techniczne działu I - działalność bezpośrednia i reasekuracja czynna

działalność bezpośrednia/reasekuracja czynna	ogółem/grupa ubezpieczeń/klasa rachunkowa
Rachunek techniczny	Okres poprzedni			Okres bieżący
	rachunek brutto	rachunek z reasekuracji	rachunek na udziale własnym	rachunek brutto	rachunek z reasekuracji	rachunek na udziale własnym
A	B	C	D	E	F	G
I. Składki
1. Składki przypisane brutto
2. Udział reasekuratorów w składce przypisanej brutto
3. Zmiany stanu rezerw składek i na ryzyko niewygasłe brutto
4. Udział reasekuratorów w zmianie stanu rezerw składek
II. Przychody z lokat
1. Przychody z lokat w nieruchomości
2. Przychody z lokat w jednostkach powiązanych
2.1. z udziałów lub akcji
2.2. z pożyczek i dłużnych papierów wartościowych
2.3. z pozostałych lokat
3. Przychody z innych lokat finansowych
3.1. z udziałów, akcji, innych papierów wartościowych o zmiennej kwocie dochodu oraz jednostek uczestnictwa i certyfikatów inwestycyjnych w funduszach inwestycyjnych
3.2. z dłużnych papierów wartościowych oraz innych papierów wartościowych o stałej kwocie dochodu
3.3. z lokat terminowych w instytucjach kredytowych
3.4. z pozostałych lokat
4. Wynik dodatni z rewaloryzacji lokat
5. Wynik dodatni z realizacji lokat
III. Nie zrealizowane zyski z lokat
IV. Pozostałe przychody techniczne na udziale własnym
V. Odszkodowania i świadczenia
1. Odszkodowania i świadczenia wypłacone na udziale własnym
1.1. odszkodowania i świadczenia wypłacone brutto
1.2. udział reasekuratorów w odszkodowaniach i świadczeniach wypłaconych
2. Zmiana stanu rezerw na nie wypłacone odszkodowania i świadczenia na udziale własnym
2.1. rezerw brutto
2.2. udział reasekuratorów
VI. Zmiany stanu innych rezerw techniczno - ubezpieczeniowych na udziale własnym
1. Zmiana stanu rezerwy w ubezpieczeniach na życie na udziale własnym
1.1. rezerwy brutto
1.2. udział reasekuratorów
2. Zmiana stanu rezerw techniczno - ubezpieczeniowych na udziale własnym dla ubezpieczeń na życie, jeżeli ryzyko lokaty ponosi ubezpieczający
2.1. rezerwy brutto
2.2. udział reasekuratorów
3. Zmiana stanu pozostałych rezerw techniczno - ubezpieczeniowych przewidzianych w statucie na udziale własnym
3.1. rezerwy brutto
3.2. udział reasekuratorów
VII. Premie i rabaty łącznie ze zmianą stanu rezerw na udziale własnym
VIII. Koszty działalności ubezpieczeniowej
1. Koszty akwizycji
1.1 w tym zmiana stanu aktywowanych kosztów akwizycji
2. Koszty administracyjne
3. Prowizje reasekuracyjne i udziały w zyskach
IX. Koszty działalności lokacyjnej
1. Koszty utrzymania nieruchomości
2. Pozostałe koszty działalności lokacyjnej
3. Wynik ujemny z rewaloryzacji lokat
4. Wynik ujemny z realizacji lokat
X. Nie zrealizowane straty na lokatach
XI. Pozostałe koszty techniczne na udziale własnym
XII. Przychody z lokat netto po uwzględnieniu kosztów przeniesione do ogólnego rachunku zysków i strat
XIII. Wynik techniczny ubezpieczeń na życie

nazwa zakładu ubezpieczeń .........

sprawozdanie roczne sporządzone na dzień ......... roku

V. RACHUNKI TECHNICZNE

5.2. Rachunek techniczny działu I dla umów grupowego inwestycyjnego ubezpieczenia na życie w ramach pracowniczych programów emerytalnych

Rachunek techniczny	Okres poprzedni			Okres bieżący
	rachunek brutto	rachunek z reasekuracji	rachunek na udziale własnym	rachunek brutto	rachunek z reasekuracji	rachunek na udziale własnym
A	B	C	D	E	F	G
I. Składki
1. Składki przypisane brutto
2. Udział reasekuratorów w składce przypisanej brutto
3. Zmiany stanu rezerw składek i na ryzyko niewygasłe brutto
4. Udział reasekuratorów w zmianie stanu rezerw składek
II. Przychody z lokat
1. Przychody z lokat w nieruchomości
2. Przychody z lokat w jednostkach powiązanych
2.1. z udziałów lub akcji
2.2. z pożyczek i dłużnych papierów wartościowych
2.3. z pozostałych lokat
3. Przychody z innych lokat finansowych
3.1. z udziałów, akcji, innych papierów wartościowych o zmiennej kwocie dochodu oraz jednostek uczestnictwa i certyfikatów inwestycyjnych w funduszach inwestycyjnych
3.2. z dłużnych papierów wartościowych oraz innych papierów wartościowych o stałej kwocie dochodu
3.3. z lokat terminowych w instytucjach kredytowych
3.4. z pozostałych lokat
4. Wynik dodatni z rewaloryzacji lokat
5. Wynik dodatni z realizacji lokat
III. Nie zrealizowane zyski z lokat
IV. Pozostałe przychody techniczne na udziale własnym
V. Odszkodowania i świadczenia
1. Odszkodowania i świadczenia wypłacone na udziale własnym
1.1. odszkodowania i świadczenia wypłacone brutto
1.2. udział reasekuratorów w odszkodowaniach i świadczeniach wypłaconych
2. Zmiana stanu rezerw na nie wypłacone odszkodowania i świadczenia na udziale własnym
2.1. rezerw brutto
2.2. udział reasekuratorów
VI. Zmiany stanu innych rezerw techniczno - ubezpieczeniowych na udziale własnym
1. Zmiana stanu rezerwy w ubezpieczeniach na życie na udziale własnym
1.1. rezerwy brutto
1.2. udział reasekuratorów
2. Zmiana stanu rezerw techniczno - ubezpieczeniowych na udziale własnym dla ubezpieczeń na życie, jeżeli ryzyko lokaty ponosi ubezpieczający
2.1. rezerwy brutto
2.2. udział reasekuratorów
3.Zmiana stanu pozostałych rezerw techniczno - ubezpieczeniowych przewidzianych w statucie na udziale własnym
3.1. rezerwy brutto
3.2. udział reasekuratorów
VII. Premie i rabaty łącznie ze zmianą stanu rezerw na udziale własnym
VIII. Koszty działalności ubezpieczeniowej
1. Koszty akwizycji
1.1 w tym zmiana stanu aktywowanych kosztów akwizycji
2. Koszty administracyjne
3. Prowizje reasekuracyjne i udziały w zyskach
IX. Koszty działalności lokacyjnej
1. Koszty utrzymania nieruchomości
2. Pozostałe koszty działalności lokacyjnej
3. Wynik ujemny z rewaloryzacji lokat
4. Wynik ujemny z realizacji lokat
X. Nie zrealizowane straty na lokatach
XI. Pozostałe koszty techniczne na udziale własnym
XII. Przychody z lokat netto po uwzględnieniu kosztów przeniesione do ogólnego rachunku zysków i strat
XIII. Wynik techniczny ubezpieczeń na życie

nazwa zakładu ubezpieczeń .........

sprawozdanie roczne sporządzone na dzień ......... roku

VI. KAPITAŁ PODSTAWOWY

6.1. Struktura kapitału zakładowego

Lp.	Seria akcji (udziałów)	Rodzaj akcji (udziałów)	Rodzaj uprzywilejowania	Liczba akcji (udziałów)	Wartość serii/emisji wg wartości nominalnej	Data rejestracji kapitału	Prawo do dywidendy (od daty)
	A	B	C	D	E	F	G
	RAZEM
1
2
3
4
5

nazwa zakładu ubezpieczeń .........

sprawozdanie roczne sporządzone na dzień ......... roku

VI. KAPITAŁ PODSTAWOWY

6.2. Wykaz akcjonariuszy (udziałowców)

Lp.	Nazwa akcjonariusza (udziałowca)	Typ akcjonariusza (udziałowca)	Kod serii akcji (udziałów)	Liczba akcji (udziałów)	Łączna wartość opłacona akcji (udziałów)	Liczba akcji uprzywilejowanych	Liczba akcji zwykłych	Liczba akcji (udziałów) imiennych	Liczba akcji na okaziciela	Procent głosów na WZA (WZU)	Kraj pochodzenia kapitału
	A	B	C	D	E	F	G	H	I	J	K
1
2

nazwa zakładu ubezpieczeń .........

sprawozdanie roczne sporządzone na dzień ......... roku

VI. KAPITAŁ PODSTAWOWY

6.3. Struktura uprzywilejowania akcji (udziałów)

Lp.	Nazwa akcjonariusza (udziałowca)	Typ akcjonariusza (udziałowca)	Kod serii	Liczba akcji (udziałów) uprzywilejowanych
				w dywidendzie	w liczbie głosów	w podziale majątku	z innymi uprzywilejowaniami
	A	B	C	D	E	F	G
1
2
3

nazwa zakładu ubezpieczeń .........

sprawozdanie roczne sporządzone na dzień ......... roku

VII. ZMIANY W KAPITALE WŁASNYM

7.1. Zmiany w kapitale własnym

Zmiany w kapitale własnym	Początek okresu sprawozdawczego			Zmiany w okresie sprawozdawczym		Koniec okresu
	przed korektami	korekty błędów podstawowych	po korektach	zwiększenia	zmniejszenia	sprawozdawczego
A	B	C	D	E	F	G
I. Kapitał własny
1. Kapitał podstawowy, w tym
1.1 Zmiany z tytułu emisji (umorzenia) akcji
1.2. Zmiany wartości nominalnej akcji
1.3. Pozostałe
2. Należne wpłaty na kapitał podstawowy
3. Akcje własne
4. Kapitał zapasowy
4.1. Zmiany z tytułu emisji akcji powyżej wartości nominalnej
4.2. Zmiany z tytułu podziału zysku (ustawowo)
4.3. Zmiany z tytułu podziału zysku (ponad ustawowo minimalną wartość)
4.4. Zmiany z tytułu wniesienia dopłat wspólników
4.5. Zmiany z tytułu pokrycia straty
4.6. Pozostałe
5. Kapitał z aktualizacji wyceny
5.1 Zmiany z tytułu przeszacowania lokat długoterminowych
5.2. Pozostałe
6. Kapitał rezerwowy pozostały
7. Zysk (strata) z lat ubiegłych
7.1 Zysk z lat ubiegłych
a) Zmiany z tytułu podziału zysku z lat ubiegłych
b) Pozostałe
7.2. Strata z lat ubiegłych
a) Przeniesienie straty z lat ubiegłych do pokrycia
b) inne zmiany
8. Zysk (strata) netto
II. Kapitał własny po uwzględnieniu proponowanego podziału zysku (pokrycia straty)

nazwa zakładu ubezpieczeń .........

sprawozdanie roczne sporządzone na dzień ......... roku

VIII. NALEŻNOŚCI, ZOBOWIĄZANIA ORAZ RZECZOWE SKŁADNIKI AKTYWÓW

8.1 Należności

Lp.		Należności bieżące z terminem płatności				Należności przeterminowane		Razem
	Wyszczególnienie	do 3 miesięcy	pow. 3 mies. do 1 roku	pow. 1 roku do 5 lat	powyżej 5 lat	do 3 mies.	pow. 3 mies
	A	B	C	D	E	F	G	H
I.	Należności z tytułu ubezpieczeń bezpośrednich
a)	w tym odpisy aktualizujące
1.	należności od ubezpieczających
a)	w tym odpisy aktualizujące
2.	należności od pośredników ubezpieczeniowych
a)	w tym odpisy aktualizujące
3.	pozostałe należności
a)	w tym odpisy aktualizujące
3.1.	należności z tytułu regresów
a)	w tym odpisy aktualizujące
II.	Należności z tytułu reasekuracji czynnej
a)	w tym odpisy aktualizujące
III.	Należności z tytułu reasekuracji biernej
a)	w tym odpisy aktualizujące
IV.	Inne należności i roszczenia
a)	w tym odpisy aktualizujące
1.	Należności od budżetu
2.	Pozostałe należności i roszczenia
a)	w tym odpisy aktualizujące
V.	Razem
a)	w tym odpisy aktualizujące

nazwa zakładu ubezpieczeń .........

sprawozdanie roczne sporządzone na dzień ......... roku

VIII. NALEŻNOŚCI, ZOBOWIĄZANIA ORAZ RZECZOWE SKŁADNIKI AKTYWÓW

8.2 Zobowiązania

Lp.	Wyszczególnienie	Z terminem płatności				Przeterminowane	Razem
		do 3 miesięcy	pow. 3 mies. do 1 roku	pow. 1 roku do 5 lat	pow. 5 lat
	A	B	C	D	E	F	G
I.	Zobowiązania z tytułu ubezpieczeń bezpośrednich
1.	wobec ubezpieczonych
2.	wobec pośredników ubezpieczeniowych
3.	pozostałe
II.	Zobowiązania z tytułu reasekuracji czynnej
III.	Zobowiązania z tytułu reasekuracji biernej
IV.	Zobowiązania z tytułu emisji własnych dłużnych pap. wart. oraz pobranych pożyczek
V.	Zobowiązania wobec instytucji kredytowych
VI.	Inne zobowiązania
1.	wobec budżetu
2.	pozostałe
	Razem

nazwa zakładu ubezpieczeń .........

sprawozdanie roczne sporządzone na dzień ......... roku

VIII. NALEŻNOŚCI, ZOBOWIĄZANIA ORAZ RZECZOWE SKŁADNIKI AKTYWÓW

8.3. Rzeczowe składniki aktywów

Lp.	Wyszczególnienie	początek okresu	koniec okresu
A	B	C	D
Razem (I+II)
I	Nieruchomości
I.1.	Grunty
I.2.	Prawo użytkowania wieczystego gruntu
I.3.	Budowle i budynki
I.4.	Lokale, będące odrębna własnością
I.5.	Spółdzielcze własnościowe prawo do lokalu mieszkalnego
I.6.	Spółdzielcze prawo do lokalu użytkowego
II	Pozostałe rzeczowe składniki aktywów

nazwa zakładu ubezpieczeń .........

sprawozdanie roczne sporządzone na dzień ......... roku

IX. REZERWY TECHNICZNO - UBEZPIECZENIOWE

9.1. Rezerwy techniczno - ubezpieczeniowe wg metod ich tworzenia

	działalność bezpośrednia/reasekuracja czynna		ogółem/grupa ubezpieczeń/klasa rachunkowa
			Metody ustalania rezerw techniczno-ubezpieczeniowych
Lp.	Rodzaj rezerwy		metoda indywidualna		metoda ryczałtowa		metoda aktuarialna
	A		B		C		D
I.	Rezerwa składek
II.	Rezerwa na ryzyka niewygasłe
III.	Rezerwy na nie wypłacone odszkodowania i świadczenia
1.	zgłoszone z oceną wysokości odszkodowań
2.	zgłoszone bez oceny wysokości odszkodowań
3.	nie zgłoszone (IBNR)
4.	rezerwa na koszty likwidacji szkód
IV.	Rezerwa w dziale ubezpieczeń na życie
1.	w tym: rezerwa na koszty administracyjne związane z obsługą umów
2.	w tym: rezerwa na skapitalizowaną wartość rent
V.	Rezerwa w dziale ubezpieczeń na życie, gdy ryzyko lokaty ponosi ubezpieczający
VI	Rezerwa na premie i rabaty dla ubezpieczonych
VII	Pozostałe rezerwy techniczno-ubezpieczeniowe określone w statucie
Razem

nazwa zakładu ubezpieczeń .........

sprawozdanie roczne sporządzone na dzień ......... roku

IX. REZERWY TECHNICZNO - UBEZPIECZENIOWE

9.2. Rezerwy techniczno - ubezpieczeniowe brutto i na udziale reasekuratora

	działalność bezpośrednia/reasekuracja czynna	ogółem/grupa ubezpieczeń/klasa rachunkowa
		Ogółem
Lp.	Rodzaj rezerwy	rezerwy na udziale własnym zakładu ubezpieczeń	rezerwy techniczne brutto	udział reasekuratorów w rezerwach
	A	B	C	D
I.	Rezerwa składek
II.	Rezerwa na ryzyka niewygasłe
III.	Rezerwy na nie wypłacone odszkodowania i świadczenia
1.	zgłoszone z oceną wysokości odszkodowań
2.	zgłoszone bez oceny wysokości odszkodowań
3.	nie zgłoszone (IBNR)
4.	rezerwa na koszty likwidacji szkód
IV.	Rezerwa w dziale ubezpieczeń na życie
1.	w tym: rezerwa na koszty administracyjne związane z obsługą umów
2.	w tym: rezerwa na skapitalizowaną wartość rent
V.	Rezerwa w dziale ubezpieczeń na życie, gdy ryzyko lokaty ponosi ubezpieczający
VI	Rezerwa na premie i rabaty dla ubezpieczonych
VII	Pozostałe rezerwy techniczno-ubezpieczeniowe określone w statucie
	Razem

nazwa zakładu ubezpieczeń .........

sprawozdanie roczne sporządzone na dzień ......... roku

IX. REZERWY TECHNICZNO - UBEZPIECZENIOWE

9.3 Rezerwy techniczno - ubezpieczeniowe wg walut

działalność bezpośrednia/reasekuracja czynna		ogółem/grupa ubezpieczeń/klasa rachunkowa
Lp.	Rodzaj rezerwy	Rezerwy ustalane w walucie polskiej			Rezerwy ustalane w walucie ......
		rezerwy na udziale własnym zakładu ubezpieczeń	rezerwy brutto	udział reasekuratorów w rezerwach	rezerwy na udziale własnym zakładu ubezpieczeń	rezerwy brutto	udział reasekuratorów w rezerwach
	A	B	C	D	E	F	G
I.	Rezerwa składek
II.	Rezerwa na ryzyka niewygasłe
III.	Rezerwy na nie wypłacone odszkodowania i świadczenia
1.	zgłoszone z oceną wysokości odszkodowań
2.	zgłoszone bez oceny wysokości odszkodowań
3.	nie zgłoszone (IBNR)
4.	rezerwa na koszty likwidacji szkód
IV.	Rezerwa w dziale ubezpieczeń na życie
1.	w tym: rezerwa na koszty administracyjne związane z obsługą umów
2.	w tym: rezerwa na skapitalizowaną wartość rent
V.	Rezerwa w dziale ubezpieczeń na życie, gdy ryzyko lokaty ponosi ubezpieczający
VI.	Rezerwa na premie i rabaty dla ubezpieczonych
VII.	Pozostałe rezerwy techniczno-ubezpieczeniowe określone w statucie
	Razem

nazwa zakładu ubezpieczeń .........

sprawozdanie roczne sporządzone na dzień ......... roku

X. LOKATY

10.1 Zestawienie lokat

Lp.	Wyszczególnienie (II)	Wartość	Wartość	Wartość bilansowa
		nabycia	bieżąca	lokat krótkoterminowych	lokat długoterminowych	razem
	A	B	C	D	E	F
A.	Nieruchomości
a)	krajowe
b)	zagraniczne
1.	grunty własne oraz prawo wieczystego użytkowania gruntu
2.	budynki i budowle oraz spółdzielcze własnościowe prawo do lokalu
3.	inwestycje budowlane i zaliczki na poczet tych inwestycji
B.	Lokaty w jednostkach powiązanych
a)	krajowe
b)	zagraniczne
I.	Akcje i udziały w jednostkach powiązanych
a)	krajowe
b)	zagraniczne
1.	Akcje dopuszczone do publicznego obrotu
2.	Akcje i udziały nie dopuszczone do publicznego obrotu
II.	Pożyczki udzielone jednostkom powiązanym
a)	udzielone podmiotom krajowym
b)	udzielone podmiotom zagranicznym
1.	Pożyczki hipoteczne
2.	Pożyczki pod zastaw praw wynikających z umowy ubezpieczenia na życie
3.	Pozostałe pożyczki
III.	Dłużne papiery wartościowe emitowane przez jednostki powiązane
a)	emitowane przez podmioty krajowe
b)	emitowane przez podmioty zagraniczne
1.	Dłużne papiery wartościowe dopuszczone do publicznego obrotu
2.	Dłużne papiery wartościowe nie dopuszczone do publicznego obrotu
IV.	Pozostałe lokaty
a)	krajowe
b)	zagraniczne
C.	Inne lokaty finansowe
a)	krajowe
b)	zagraniczne
I.	Akcje i udziały
a)	emitowane prze podmioty krajowe
b)	emitowane przez podmioty zagraniczne
1.	Akcje dopuszczone do publicznego obrotu
2.	Akcje i udziały nie dopuszczone do publicznego obrotu
II.	Jednostki uczestnictwa, certyfikaty inwestycyjne w funduszach inwestycyjnych
a)	krajowych
b)	zagranicznych
1.	w funduszach zamkniętych
2.	w funduszach otwartych
3.	w pozostałych funduszach
III.	Instrumenty pochodne
a)	krajowe
b)	zagraniczne
IV.	Pozostałe papiery wartościowe o zmiennej kwocie dochodu
a)	krajowe
b)	zagraniczne

nazwa zakładu ubezpieczeń .........

sprawozdanie roczne sporządzone na dzień ......... roku

X. LOKATY

10.1 Zestawienie lokat

Lp.	Wyszczególnienie (II)	Wartość	Wartość	Wartość bilansowa
		nabycia	bieżąca	lokat krótkoterminowych	lokat długoterminowych	razem
	A	B	C	D	E	F
V.	Dłużne papiery wartościowe i inne papiery wartościowe o stałej kwocie dochodu
a)	krajowe
b)	zagraniczne
1.	Papiery wartościowe dopuszczone do publicznego obrotu
a)	emitowane przez Skarb Państwa
b)	emitowane przez instytucje komunalne
c)	emitowane przez pozostałe podmioty
2.	Papiery wartościowe nie dopuszczone do publicznego obrotu
a)	emitowane przez Skarb Państwa
b)	emitowane przez instytucje komunalne
c)	emitowane przez pozostałe podmioty
VI.	Udziały we wspólnych przedsięwzięciach
a)	krajowe
b)	zagraniczne
VII.	Pożyczki zabezpieczone hipotecznie
a)	krajowe
b)	zagraniczne
VIII.	Pozostałe pożyczki
a)	krajowe
b)	zagraniczne
1.	Pożyczki pod zastaw praw wynikających z umowy ubezpieczenia na życie
2.	Inne pożyczki
IX.	Lokaty terminowe w instytucjach kredytowych
a)	krajowe
b)	zagraniczne
X.	Pozostałe lokaty
a)	krajowe
b)	zagraniczne
D.	Depozyty u cedentów
a)	krajowe
b)	zagraniczne
E.	Razem lokaty z pozycji B aktywów bilansu (A+B+C+D)
a)	krajowe
b)	zagraniczne
F.	Razem lokaty z pozycji C aktywów bilansu
a)	krajowe
b)	zagraniczne
G.	Razem lokaty (E+F)
a)	krajowe
b)	zagraniczne

nazwa zakładu ubezpieczeń .........

sprawozdanie roczne sporządzone na dzień ......... roku

X. LOKATY

10.2 Zestawienie przychodów i kosztów działalności lokacyjnej

Lp.	Wyszczególnienie (I)	Przychody z lokat				Koszty działalności lokacyjnej
		przychody z lokat	wynik dodatni z realizacji lokat	wynik dodatni z rewaloryzacji lokat	nie zrealizowane zyski na lokatach	koszty lokat	wynik ujemny z realizacji lokat	wynik ujemny z rewaloryzacji lokat	nie zrealizowane straty na lokatach
	A	B	C	D	E	F	G	H	I
A.	Nieruchomości
a)	krajowe
b)	zagraniczne
B.	Lokaty w jednostkach powiązanych
a)	krajowe
b)	zagraniczne
I.	Akcje i udziały w jednostkach powiązanych
a)	krajowe
b)	zagraniczne
II.	Pożyczki dla jednostek powiązanych
a)	udzielone podmiotom krajowym
b)	udzielone podmiotom zagranicznym
III.	Dłużne papiery wart. emitowane przez jednostki powiązane
a)	emitowane przez podmioty krajowe
b)	emitowane przez podmioty zagraniczne
IV.	Pozostałe lokaty
a)	krajowe
b)	zagraniczne
C.	Inne lokaty finansowe
a)	krajowe
b)	zagraniczne
I.	Akcje i udziały
a)	emitowane przez podmioty krajowe
b)	emitowane przez podmioty zagraniczne
II.	Jedn. uczestnictwa i certyfikaty inwestycyjne w funduszach inwestycyjnych
a)	krajowych
b)	zagranicznych
III.	Instrumenty pochodne
a)	krajowe
b)	zagraniczne
IV.	Pozostałe papiery wartościowe o zmiennej kwocie dochodu
a)	krajowe
b)	zagraniczne
V.	Dłużne papiery wartościowe i inne papiery wartościowe o stałej kwocie dochodu
a)	krajowe
b)	zagraniczne
VI.	Udziały we wspólnych przedsięwzięciach lokacyjnych
a)	krajowe
b)	zagraniczne
VII.	Pożyczki zabezpieczone hipotecznie
a)	krajowe
b)	zagraniczne
VIII.	Pozostałe pożyczki
a)	krajowe
b)	zagraniczne
1.	Pożyczki pod zastaw praw wynikających z umowy ubezpieczenia na życie
2.	Inne pożyczki
IX.	Lokaty terminowe w instytucjach kredytowych
a)	krajowe
b)	zagraniczne
X.	Pozostałe lokaty
a)	krajowe
b)	zagraniczne
D.	Depozyty u cedentów
a)	krajowe
b)	zagraniczne
E.	Razem lokaty z pozycji B aktywów bilansu (A+B+C+D)
a)	krajowe
b)	zagraniczne
F.	Razem lokaty z pozycji C aktywów bilansu
a)	krajowe
b)	zagraniczne
G.	Razem lokaty (E+F)
a)	krajowe
b)	zagraniczne

nazwa zakładu ubezpieczeń .........

sprawozdanie roczne sporządzone na dzień ......... roku

X. LOKATY

10.3 Wykaz akcji dopuszczonych do publicznego obrotu

Lp.	Nazwa podmiotu	Identyfikator giełdowy	Liczba akcji	Wartość nabycia	Wartość bieżąca	Wartość bilansowa	% kapitału podstawowego	% głosów na WZA	Wartość stanowiąca pokrycie rezerw
	A	B	C	D	E	F	G	H	I
	Razem akcje dopuszczone do publicznego obrotu, w tym:
1
2
3
4
5

nazwa zakładu ubezpieczeń .........

sprawozdanie roczne sporządzone na dzień ......... roku

X. LOKATY

10.4 Wykaz udziałów, akcji nie dopuszczonych do publicznego obrotu

Lp.	Nazwa podmiotu/emitenta	Liczba akcji/udziałów	Wartość nominalna	Wartość nabycia	Wartość bilansowa	% kapitału podstawowego	% głosów na WZA/WZW	Wartość stanowiąca pokrycie rezerw	Wynik finansowy podmiotu w roku poprzednim	Wartość kapitału własnego podmiotu w roku poprzednim	Rodzaj powiązań z podmiotem/ emitentem
	A	B	C	D	E	F	G	H	I	J	K
	Razem udziały, akcje nie dopuszczone do publicznego obrotu, w tym
1
2
3
4
5

nazwa zakładu ubezpieczeń .........

sprawozdanie roczne sporządzone na dzień ......... roku

X. LOKATY

10.5 Wykaz nieruchomości

Lp.	Opis nieruchomości	Nr. Księgi wieczystej	Wartość brutto	Umorzenie	Wartość bilansowa	Wartość obciążeń hipoteki na dzień bilansowy	Służebności	Data ostatniej oceny dokonanej przez biegłego	Wartość stanowiąca pokrycie rezerw
	A	B	C	D	E	F	G	H	I
	Razem nieruchomości w tym:
I.	Grunty własne oraz prawo wieczystego użytkowania gruntu
1
2
3
II.	Budynki i budowle oraz spółdzielcze własnościowe prawo do lokalu
1
2
3
III.	Inwestycje budowlane i zaliczki na poczet tych inwestycji
1
2
3

nazwa zakładu ubezpieczeń .........

sprawozdanie roczne sporządzone na dzień ......... roku

X. LOKATY

10.6 Wykaz dłużnych papierów wartościowych emitowanych przez inne jednostki niż Skarb Państwa

Lp.	Nazwa emitenta	Nazwa gwaranta	Nazwa papieru wartościowego	Liczba papierów	Termin wykupu papieru wartościowego	Wartość nabycia	Wartość wykupu	Wartość bieżąca	Wartość bilansowa	Wartość stanowiąca pokrycie rezerw
	A	B	C	D	E	F	G	H	I	J
	Razem (I+II)
I.	Jednostki samorządu terytorialnego
1
2
3
II	Pozostałe jednostki
1
2
3

nazwa zakładu ubezpieczeń .........

sprawozdanie roczne sporządzone na dzień ......... roku

X. LOKATY

10.7 Wykaz jednostek uczestnictwa i certyfikatów inwestycyjnych w funduszach inwestycyjnych

Lp	nazwa towarzystwa funduszy inwestycyjnych	Nazwa funduszu	Rodzaj funduszu	Ilość jednostek lub certyfikatów	Wartość jednostki, certyfikatu	Wartość nabycia	Wartość bieżąca	Wartość bilansowa	Wartość stanowiąca pokrycie rezerw
	A	B	C	D	E	F	G	H	I
	Razem jednostki uczestnictwa i certyfikaty inwestycyjne towarzystw funduszy inwestycyjnych, w tym
I	towarzystwa emitujące jednostki uczestnictwa
1
2
3
II	towarzystwa emitujące certyfikaty inwestycyjne
1
2
3

nazwa zakładu ubezpieczeń .........

sprawozdanie roczne sporządzone na dzień ......... roku

X. LOKATY

10.8 Wykaz pożyczek zabezpieczonych hipotecznie

Lp.	Nazwa pożyczkobiorcy	Wartość udzielonej pożyczki	Termin spłaty pożyczki	Wartość bilansowa pożyczek	Wartość pożyczek stanowiąca pokrycie rezerw	Przedmiot zabezpieczenia	Wartość innych obciążeń ustanowionych na przedmiocie zabezpieczenia
	A	B	C	D	E	F	G
	Razem pożyczki zabezpieczone hipotecznie, w tym:
1.
2.
3.
4.

nazwa zakładu ubezpieczeń .........

sprawozdanie roczne sporządzone na dzień ......... roku

X. LOKATY

10.9 Wykaz lokat w instytucjach kredytowych

Lp.	Nazwa instytucji kredytowej	Wartość bilansowa lokat	Wartość lokat stanowiących pokrycie rezerw
	A	B	C
	Razem lokaty w instytucjach kredytowych, w tym:
1
2
3
4
5

nazwa zakładu ubezpieczeń .........

sprawozdanie roczne sporządzone na dzień ......... roku

XI. Informacja o pozycjach pozabilansowych

11.1 Pozycje pozabilansowe

Wyszczególnienie	początek okresu	koniec okresu
A	B	C
I. Należności warunkowe
1. Weksle akceptowane i indosowane
a) w tym od jednostek powiązanych
2. Otrzymane gwarancje i poręczenia
a) w tym od jednostek powiązanych
3. Należności umorzone, ale nie przedawnione
a) w tym od jednostek powiązanych
4. Pozostałe
a) w tym od jednostek powiązanych
II. Zobowiązania warunkowe
1. Weksle akceptowane i indosowane
a) w tym wobec jednostek powiązanych
2. Udzielone gwarancje i poręczenia
a) w tym wobec jednostek powiązanych
3. Udzielone gwarancje objęcia emisji akcji spółek
a) w tym wobec jednostek powiązanych
4. Roszczenia sporne, nie uznane przez zakład ubezpieczeń, a skierowane przez wierzycieli na drogę postępowania sądowego
a) w tym wobec jednostek powiązanych
5. Zobowiązania zabezpieczone na aktywach lub przychodach
a) w tym wobec jednostek powiązanych
5.1. w tym zobowiązania zabezpieczone na aktywach stanowiących pokrycie rezerw techniczno - ubezpieczeniowych
a) w tym wobec jednostek powiązanych
6. Aktywa zakładu ubezpieczeń z zobowiązaniem odsprzedaży
a) w tym wobec jednostek powiązanych
6.1. akcje, udziały
6.2. dłużne papiery wartościowe
6.3. pozostałe aktywa
7. Pozostałe
a) w tym wobec jednostek powiązanych
III. Zabezpieczenia
1. Zabezpieczenia z tytułu reasekuracji ustanowione na rzecz zakładu ubezpieczeń
a) w tym od jednostek powiązanych
2. Zabezpieczenia z tytułu reasekuracji ustanowione przez zakład ubezpieczeń na rzecz cedentów
a) w tym na rzecz jednostek powiązanych
3. Zabezpieczenia ustanowione na aktywach zakładu ubezpieczeń
a) w tym na rzecz jednostek powiązanych
3.1. w tym zabezpieczenia ustanowione na aktywach stanowiących pokrycie rezerw techniczno - ubezpieczeniowych
a) w tym na rzecz jednostek powiązanych
IV. Obce składniki aktywów nie ujęte w aktywach
a) w tym jednostek powiązanych
1. Dzierżawa
2. Zastaw
3. Pozostałe
V. Pozostałe pozycje pozabilansowe
a) w tym jednostek powiązanych

nazwa zakładu ubezpieczeń .........

sprawozdanie roczne sporządzone na dzień ......... roku

XII. AKTYWA I PASYWA W WALUTACH OBCYCH

12.1 Aktywa w walutach obcych

Lp.	Waluta	Kurs na dzień sprawozdania	Lokaty ogółem	Wartość innych aktywów niż wymienionych w kolumnie C	Razem (w walutach obcych)	Razem w przeliczeniu na złoty polski
	A	B	C	D	E	F
1
2
3
4
Razem

nazwa zakładu ubezpieczeń .........

sprawozdanie roczne sporządzone na dzień ......... roku

XII. AKTYWA I PASYWA W WALUTACH OBCYCH

12.2 Pasywa w walutach obcych

Lp.	Waluta	Kurs na dzień sprawozdania	Rezerwy techniczno-ubezpieczeniowe	Udział reasekuratora w rezerwach techniczno-ubezpieczeniowych	Inne pasywa	Razem (w walutach obcych)	Razem w przeliczeniu na złoty polski
	A	B	C	D	E	F	G
1
2
3
4
5
Razem

nazwa zakładu ubezpieczeń .........

sprawozdanie roczne sporządzone na dzień ......... roku

XIII. Składka i świadczenia

13.1 Składka przypisana w dziale I

działalność bezpośrednia/reasekuracja czynna ogółem/grupa ubezpieczeń/klasa rachunkowa
Lp.	Wyszczególnienie	Składka przypisana brutto w okresie sprawozdawczym			Udział reasekuratorów w składce	Udział retrocesjonariuszy w składce z reasekuracji czynnej	Liczba polis wystawionych w roku sprawozdawczym	Liczba polis anulowanych w okresie sprawozdawczym	Liczba polis czynnych w roku sprawozdawczym	Liczba polis czynnych na dzień bilansowy	Liczba ubezpieczonych osób na dzień bilansowy
		Ubezpieczenia bezpośrednie	Reasekuracja czynna	Łącznie
	A	B	C	D	E	F	G	H	I	J	K
1.	Ubezpieczenia grupowe
2.	Ubezpieczenia indywidualne
3.	Składki opłacane okresowo
4.	Składki jednorazowe
5.	Ubezpieczenia bezpremiowe
6.	Ubezpieczenia premiowe
7.	Ubezpieczenia, jeżeli ryzyko lokaty ponosi ubezpieczający
8.	Ubezpieczenia na życie powiązane z pracowniczymi programami emerytalnymi
Razem (1+2=3+4=5+6+7)

nazwa zakładu ubezpieczeń .........

sprawozdanie roczne sporządzone na dzień ......... roku

XIII. Składka i świadczenia

13.2 Świadczenia wypłacone w dziale I

Lp.	Treść		Okres bieżący		Okres poprzedni	Liczba świadczeń	Liczba zgonów osób
		Brutto	Udział reasekuratora	Na udziale własnym	na udziale własnym	wypłaconych w roku bieżącym	ubezpieczonych w roku bieżącym
	A	B	C	D	E	F	G
I.	Grupa I - Ubezpieczenia na życie
1.	świadczenia jednorazowe
2.	świadczenia rentowe
3.	wykupy
4.	inne świadczenia
II.	Grupa II - Ubezpieczenia posagowe zaopatrzenia dzieci
1.	świadczenia jednorazowe
2.	świadczenia rentowe
3.	wykupy
4.	inne świadczenia
III.	Grupa III - Ubezpieczenia na życie, jeżeli są związane z funduszem inwestycyjnym
1.	świadczenia jednorazowe
2.	świadczenia rentowe
3.	wykupy
4.	inne świadczenia
IV.	Grupa IV - Ubezpieczenia rentowe
1.	świadczenia jednorazowe
2.	świadczenia rentowe
3.	wykupy
4.	inne świadczenia
V.	Grupa V - Ubezpieczenia wypadkowe i chorobowe
1.	świadczenia jednorazowe
2.	świadczenia okresowe
3.	inne świadczenia
VI.	Razem

nazwa zakładu ubezpieczeń .........

sprawozdanie roczne sporządzone na dzień ......... roku

XIII. Składka i świadczenia

13.3 Ubezpieczeniowe fundusze inwestycyjne - założenia polityki lokacyjnej

ogółem/fundusz .........

Założenia polityki lokacyjnej funduszu inwestycyjnego		Lokaty funduszu na dzień bilansowy
instrumenty finansowe	%	wartość	%
A	B	C	D
Fundusz inwestycyjny
Ogółem lokaty funduszu
I. Papiery wartościowe i inne instrumenty finansowe emitowane lub gwarantowane przez Skarb Państwa
1. Listy zastawne
2. Inne dłużne papiery wartościowe
3. Pożyczki
4. Pozostałe
II. Obligacje i inne instrumenty finansowe emitowane lub gwarantowane przez jednostki samorządu terytorialnego związku tych jednostek lub miasto stołeczne Warszawa
1. Listy zastawne
2. Inne dłużne papiery wartościowe
3. Pożyczki
4. Pozostałe
III. Papiery wartościowe i inne instrumenty finansowe emitowane lub gwarantowane przez pozostałe podmioty
1. Akcje dopuszczone do publicznego obrotu na rynku regulowanym
2. Jednostki uczestnictwa
3. Certyfikaty inwestycyjne
4. Akcje nie dopuszczone do publicznego obrotu na rynku regulowanym
5. Udziały
6. Inne papiery wartościowe o zmiennej stopie dochodu
7. Listy zastawne
8. Inne dłużne papiery wartościowe oraz papiery wartościowe o stałe stopie dochodu
9. Pożyczki zabezpieczone hipotecznie
10. Pozostałe pożyczki
11. Środki pieniężne i depozyty bankowe
IV. Nieruchomości
V. Inne lokaty

nazwa zakładu ubezpieczeń .........

sprawozdanie roczne sporządzone na dzień ......... roku

XIII. Składka i świadczenia

13.4 Ubezpieczeniowe fundusze inwestycyjne - przychody i koszty działalności lokacyjnej

ogółem/fundusz .........

Lokaty ubezpieczeniowych funduszy inwestycyjnych	Przychody z lokat				Koszty działalności lokacyjnej
	przychody z lokat	wynik dodatni z realizacji lokat	wynik dodatni z rewaloryzacji lokat	nie zrealizowane zyski na lokatach	koszty lokat	wynik ujemny z realizacji lokat	wynik ujemny z rewaloryzacji lokat	nie zrealizowane straty na lokatach
A	B	C	D	E	F	G	H	I
Fundusz inwestycyjny .............
Ogółem lokaty funduszu
I. Papiery wartościowe i inne instrumenty finansowe emitowane lub gwarantowane przez Skarb Państwa
1. Listy zastawne
2. Inne dłużne papiery wartościowe
3. Pożyczki
4. Pozostałe
II. Obligacje i inne instrumenty finansowe emitowane lub gwarantowane przez jednostki samorządu terytorialnego związku tych jednostek lub miasto stołeczne Warszawa
1. Listy zastawne
2. Inne dłużne papiery wartościowe
3. Pożyczki
4. Pozostałe
III. Papiery wartościowe i inne instrumenty finansowe emitowane lub gwarantowane przez pozostałe podmioty
1. Akcje dopuszczone do publicznego obrotu na rynku regulowanym
2. Jednostki uczestnictwa
3. Certyfikaty inwestycyjne
4. Akcje nie dopuszczone do publicznego obrotu na rynku regulowanym
5. Udziały
6. Inne papiery wartościowe o zmiennej stopie dochodu
7. Listy zastawne
8. Inne dłużne papiery wartościowe oraz papiery wartościowe o stałej stopie dochodu
9. Pożyczki zabezpieczone hipotecznie
10. Pozostałe pożyczki
11. Środki pieniężne i depozyty bankowe
IV. Nieruchomości
V. Inne lokaty

nazwa zakładu ubezpieczeń .........

sprawozdanie roczne sporządzone na dzień ......... roku

XIII. Składka i świadczenia

13.5 Informacja o produktach ubezpieczeniowych zaliczanych do grupy 3 działu I

Lp.	Nazwa produktu	Nazwa funduszu inwestycyjnego	Udział procentowy funduszu inwestycyjnego w części produktu przypadającej na ryzyko ubezpieczonego
	A	B	C
1
	Razem:
2
	Razem:

nazwa zakładu ubezpieczeń .........

sprawozdanie roczne sporządzone na dzień ......... roku

XIV. Informacja dotycząca kosztów działalności ubezpieczeniowej

14.1 Informacja dotycząca kosztów działalności ubezpieczeniowej oraz kosztów likwidacji szkód i windykacji regresów

Lp.	Wyszczególnienie	Okres poprzedni	Okres bieżący
	A	B	C
I.	Koszty administracyjne, w tym
1.	zużycie materiałów i energii
2.	koszty reklamy
3.	usługi obce
4.	wynagrodzenia oraz ubezpieczenia i inne świadczenia
5.	amortyzacja
6.	inne koszty administracyjne
II.	Koszty akwizycji, w tym
a)	w tym zmiana stanu aktywowanych kosztów akwizycji
1.	wynagrodzenia oraz ubezpieczenia i inne świadczenia zaliczane do kosztów akwizycji
2.	prowizje
2.1.	z działalności bezpośredniej
a)	brokerzy
b)	agenci
2.2.	z reasekuracji czynnej
3.	koszty reklamy
4.	koszty druków polis
5.	koszty ekspertyz i oceny ryzyka
6.	pozostałe koszty akwizycji
III.	Pozostałe koszty techniczne
1.	wpłaty na rzecz Ubezpieczeniowego Funduszu Gwarancyjnego
2.	wpłaty na rzecz Rzecznika Ubezpieczonych
3.	składka na koszty nadzoru ubezpieczeniowego
4.	wpłaty na rzecz Polskiej Izby Ubezpieczeń
5.	odpisy na fundusz prewencyjny
6.	wpłaty na rzecz Komendanta Głównego Straży Pożarnej
7.	inne koszty techniczne
IV.	Koszty likwidacji szkód i windykacji regresów ujmowane w odszkodowaniach wypłaconych
1.	zewnętrzne koszty likwidacji szkód
a)	usługi obce świadczone przez likwidatorów i rzeczoznawców szkód
b)	usługi obce - koszty sądowe i obsługa prawna związana z likwidacją szkód i windykacją
c)	usługi obce - pozostałe
d)	inne koszty
2.	wewnętrzne koszty likwidacji szkód
a)	wynagrodzenia rzeczoznawców i likwidatorów szkód
b)	inne wynagrodzenia związane z likwidacją szkód i windykacją regresów
c)	materiały
d)	inne koszty

nazwa zakładu ubezpieczeń .........

sprawozdanie roczne sporządzone na dzień ......... roku

XV. Powiązania kapitałowe zakładu ubezpieczeń

15.1 Powiązania kapitałowe zakładu ubezpieczeń

Lp.	Typ jednostki	Nazwa jednostki	Przedmiot przedsięwzięcia	Udział jednostki powiązanej w kapitale podstawowym zakładu ubezpieczeń	Udział zakładu ubezpieczeń w kapitale podstawowym jednostki powiązanej	Siedziba jednostki powiązanej	Kraj pochodzenia/ ulokowania kapitału	Wartość kapitału własnego jednostki powiązanej	Wynik finansowy z poprzedniego roku obrotowego
	A	B	C	D	E	F	G	H	I
I.		jednostki dominujące nad zakładem ubezpieczeń
1.
2.
...
II.		jednostki zależne od zakładu ubezpieczeń
1.
2.
...
III.		jednostki współzależne od zakładu ubezpieczeń
1.
2.
...
IV.		jednostki stowarzyszone z zakładem ubezpieczeń
1.
2.
...

nazwa zakładu ubezpieczeń .........

sprawozdanie roczne sporządzone na dzień ......... roku

XVI. Wykaz postępowań sądowych przeciwko zakładowi ubezpieczeń

16.1. Sprawy zakończone w okresie sprawozdawczym

Lp.	Wyszczególnienie	Liczba spraw	Całkowite uznanie roszczenia	Nieuznanie roszczenia	Częściowe uznanie roszczenia	Kwota zasądzonych roszczeń	Zasądzone koszty procesów
	A	B	C	D	E	F	G
I.	dotyczące umów ubezpieczenia
1.	grupa .........
a)	w tym roszczenia regresowe
...	....
	razem grupy ubezpieczeń
a)	w tym roszczenia regresowe
II.	dotyczące innych umów

nazwa zakładu ubezpieczeń .........

sprawozdanie roczne sporządzone na dzień ......... roku

XVI. Wykaz postępowań sądowych przeciwko zakładowi ubezpieczeń

16.2 Sprawy w toku na dzień bilansowy

Lp.	Wyszczególnienie	Liczba spraw	Łączna wartość przedmiotu sporu	Rezerwa na roszczenia sporne
	A	B	C	D
I.	dotyczące umów ubezpieczenia
1.	grupa .........
a)	w tym roszczenia regresowe
...	....
	razem
a)	w tym roszczenia regresowe
II.	dotyczące innych umów

nazwa zakładu ubezpieczeń .........

sprawozdanie roczne sporządzone na dzień ......... roku

XVII. Roszczenia regresowe

17.1 Sprawy zakończone w okresie sprawozdawczym

Lp.	Grupa ubezpieczeń	Liczba spraw	Całkowite uznanie roszczenia	Nie uznanie roszczenia	Częściowe uznanie roszczenia	Kwota zasądzonych roszczeń	Zasądzone koszty procesów
	A	B	C	D	E	F	G

nazwa zakładu ubezpieczeń .........

sprawozdanie roczne sporządzone na dzień ......... roku

XVII. Roszczenia regresowe

17.2 Sprawy w toku na dzień bilansowy

Lp.	grupa ubezpieczeń	Liczba spraw	Wartość przedmiotu sporu
	A	B	C

nazwa zakładu ubezpieczeń .........

sprawozdanie roczne sporządzone na dzień ......... roku

XVIII. Informacja na temat reasekuracji biernej zakładu ubezpieczeń

18.1. Wykaz największych ryzyk ubezpieczonych

Wartość limitu 25% kapitałów własnych i rezerw techniczno - ubezpieczeniowych
Lp.	Rodzaj ubezpieczenia	Przedmiot / podmiot	Ubezpieczający	Suma ubezpieczeń od pojedynczego ryzyka
		ubezpieczenia		brutto	na udziale własnym
	A	B	C	D	E
1
2
3
4
5

nazwa zakładu ubezpieczeń .........

sprawozdanie roczne sporządzone na dzień ......... roku

XVIII. Informacja na temat reasekuracji biernej zakładu ubezpieczeń

18.2 Wykaz reasekuratorów

15 % składki przypisanej brutto z ubezpieczeń bezpośrednich
Lp.	Pełna nazwa reasekuratora	Kraj siedziby reasekuratora	Rodzaj powiązań z zakładem ubezpieczeń	Udział reasekuratorów w składce przypisanej brutto z ubezpieczeń bezpośrednich	Udział reasekuratorów w odszkodowaniach i świadczeniach wypłaconych brutto z ubezpieczeń bezpośrednich	Kwota należności od reasekuratorów z tytułu ubezpieczeń bezpośrednich na koniec okresu sprawozdawczego	Kwota zobowiązań wobec reasekuratorów z tytułu ubezpieczeń bezpośrednich na koniec okresu sprawozdawczego
	A	B	C	D	E	F	G
	Razem
1
2
3
4
5

nazwa zakładu ubezpieczeń .........

sprawozdanie roczne sporządzone na dzień ......... roku

XVIII. Informacja na temat reasekuracji biernej zakładu ubezpieczeń

18.3. Reasekuracja w grupach przedsiębiorstw kapitałowych

Limit 20% składki przypisanej brutto z ubezpieczeń bezpośrednich
Lp.	Reasekuratorzy według przynależności do grupy przedsiębiorstw	Kraj	Udział reasekuratorów w składce przypisanej brutto z ubezpieczeń bezpośrednich
			wartość	%
	A	B	C	D
	Razem
	Razem grupa nr 1
1
2
3
	Razem grupa nr 2
1
2
3

nazwa zakładu ubezpieczeń .........

sprawozdanie roczne sporządzone na dzień ......... roku

XVIII. Informacja na temat reasekuracji biernej zakładu ubezpieczeń

18.4. Udział reasekuratorów z jednego kraju w składce przypisanej brutto

Limit 25% składki przypisanej brutto z ubezpieczeń
Lp.	Kraj	Udział reasekuratorów w składce przypisanej brutto z ubezpieczeń bezpośrednich
		wartość	%
	A	B	C
	Razem
1
2
3
4
5

nazwa zakładu ubezpieczeń .........

sprawozdanie roczne sporządzone na dzień ......... roku

XIX. Margines wypłacalności

19.1. Margines wypłacalności dla grup 1, 2, 4 działu I

Lp.	Wyszczególnienie	Okres poprzedni	Okres bieżący
	A	B	C
1	Rezerwa składek brutto
2	Rezerwa składek na udziale własnym
3	Rezerwa na pokrycie ryzyka niewygasłego brutto
4	Rezerwa na pokrycie ryzyka na udziale własnym
5	Rezerwy ubezpieczeń na życie brutto
6	Rezerwy ubezpieczeń na życie na udziale własnym
7	Współczynnik A (1+3+5)
8	Współczynnik B (2+4+6)/7
9	Maksimum z wartości:85% lub poz. 8
10	Składnik S1 (7*4%*9)
11	Wielkość ryzyka brutto zakładu ubezpieczeń a)+b)+c)
a)	w ubezpieczeniach na wypadek śmierci, jeżeli umowa ubezpieczenia została zawarta na okres nie przekraczający 3 lat
b)	w ubezpieczeniach na wypadek śmierci, jeżeli umowa ubezpieczenia została zawarta na okres przekraczający 3 lata i nie przekraczający 5 lat
c)	w pozostałych ubezpieczeniach na życie
12	Wielkość ryzyka na udziale własnym
13	Współczynnik wielkości ryzyka D (12/11)
14	Maksimum z wartości: 50% lub poz. 13
15	Składnik S2 (11a*0,1%+11b*0,15%+11c*0,3%)*14
16	Razem (10+15)

nazwa zakładu ubezpieczeń .........

sprawozdanie roczne sporządzone na dzień ......... roku

XIX. Margines wypłacalności

19.2. Margines wypłacalności dla grupy 3 działu I

Lp.	Wyszczególnienie	Okres poprzedni	Okres bieżący
	A	B	C
1	Rezerwa ubezpieczeń na życie brutto
2	Rezerwa ubezpieczeń brutto, gdy ryzyko inwestycyjne ponosi zakład ubezpieczeń (E1)
3	Rezerwa ubezp. na życie brutto, jeżeli ZU nie ponosi ryzyka inwest., a umowa została zawarta na okres przekraczający 5 lat i koszty admin. przeznaczone na pokrycie wydatków związanych z zarządzaniem ubezp. rozłożone są na okres przekraczający 5 lat (E2)
4	Rezerwy ubezpieczeń na życie na udziale własnym zakładu
5	Współczynnik rezerw na udziale własnym do rezerw brutto (F) w % (4/1)
6	Wartość większa z dwu: 85% lub poz. 5
7	Margines wypłacalności (2*4%+3*1%)*6
8	Wielkość ryzyka brutto
9	Wielkość ryzyka na udziale własnym
10	Współczynnik wielkości ryzyka (D) w % (9/8)
11	Maksimum z wartości: 50% lub poz. 10
12	Składnik S1 (8*0,3%*11)
13	Razem (7 + 12)

nazwa zakładu ubezpieczeń .........

sprawozdanie roczne sporządzone na dzień ......... roku

XIX. Margines wypłacalności

19.3. Margines wypłacalności dla grupy 5 działu I

Lp.	Wyszczególnienie	Okres poprzedni	Okres bieżący
	A	B	C
1	Zbiór składki przypisanej zgodnie z rozporządzeniem MF w sprawie wyliczenia marginesu wypłacalności ubezpieczeń (G)
2	Równowartość 10.000.000 EURO w zł wg kursu średniego walut obcych w tabeli kursów NBP nr 1 roku obejmującego okres sprawozdawczy (P1)
3	Odszkodowania i świadczenia brutto wypłacone w okresie 12 ostatnich miesięcy pomniejszone o zwroty, regresy i odzyski
4	Rezerwa na nie wypłacone odszkodowania i świadczenia brutto na koniec okresu określonego w poz. 3
5	Rezerwa na nie wypłacone odszkodowania i świadczenia brutto na początek okresu określonego w poz. 3
6	Suma przejściowa (3+4-5)
7	Udział reasekuratorów (a+b-c)
a)	w odszkodowaniach i świadczeniach
b)	w rezerwie z poz. 4
c)	w rezerwie z poz. 5
8	Odszkodowania i świadczenia na udziale własnym i zmiany stanu rezerw na udziale własnym (6-7)
9	Współczynnik reasekuracyjny H
10	Wartość większa z dwu: 50% i poz. 9
11	Wielkość marginesu wypłacalności, gdy poz. 1<=poz. 2 (1*18%*10)
12	Wielkość marginesu wypłacalności, gdy poz. 1>poz. 2 (2*18%+(1-2)*16%)*10)
13	Margines wypłacalności wyliczony na bazie składek (wielkość z poz. 11, gdy poz. 1 <=poz. 2 lub wielkość z poz. 12, gdy poz. 1>poz. 2)

nazwa zakładu ubezpieczeń .........

sprawozdanie roczne sporządzone na dzień ......... roku

XX. Deklaracja wypłacalności

20.1. Wyliczenie środków własnych na pokrycie marginesu wypłacalności w dziale I

Lp.	Wyszczególnienie	Okres poprzedni	Okres bieżący
	A	B	C
1.	Aktywa zakładu ubezpieczeń
2.	Aktywa przeznaczone na pokrycie: - zobowiązań podporządkowanych
3.	- rezerw techniczno-ubezpieczeniowych
4.	- rezerw techniczno-ubezpieczeniowych dla ubezpieczeń na życie, jeżeli ryzyko lokaty ponosi ubezpieczający
5.	- pozostałych rezerw
6.	- zobowiązań depozytowych wobec reasekuratorów
7.	- pozostałych zobowiązań i funduszy specjalnych
8.	- rozliczeń międzyokresowych biernych i przychodów przyszłych okresów
9.	- wszelkich innych zobowiązań zakładu ubezpieczeń, nieuwzględnionych w liniach 2-8
10.	Aktywa przeznaczone na pokrycie wszelkich przewidywanych zobowiązań (2+3+4+5+6+7+8+9)
11	Wartości niematerialne i prawne
12	W przypadku spółek akcyjnych, połowa należnych wpłat na poczet kapitału akcyjnego
13	W przypadku towarzystw ubezpieczeń wzajemnych, połowa należnych wpłat na poczet kapitału zakładowego, jeżeli co najmniej 25% kapitału zostało opłacone
14	Zwiększenie środków własnych z tytułu należnych wpłat na poczet kapitału akcyjnego (zakładowego) (12 lub 13)
15	W przypadku towarzystw ubezpieczeń wzajemnych, środki w wysokości 50% nie wpłaconych dopłat, których towarzystwo może zażądać od ubezpieczonych na podstawie statutu, lecz nie więcej niż 50% obliczonego marginesu wypłacalności
16	Suma kwot określonych w decyzjach organu nadzoru wydanych na podstawie art. 45a ust. 3 pkt 1 ustawy o działalności ubezpieczeniowej wyrażających zgodę na zaliczenie do środków własnych
17	Suma kwot określonych w decyzjach organu nadzoru wydanych na podstawie art. 45a ust. 3 pkt 2 ustawy o działalności ubezpieczeniowej
18	Wartość kaucji, o której mowa w art. 42f i 42i ustawy o działalności ubezpieczeniowej
19	Wielkości środków własnych (1-10-11+14+15+16+17+18)
20	Margines wypłacalności w grupach 1, 2 i 4
21	Margines wypłacalności w grupie 3
22	Margines wypłacalności w grupie 5
23	Margines wypłacalności w dziale I (20+21+22)
24	Minimalny kapitał gwarancyjny
25	Kapitał gwarancyjny równy 1/3 kwoty marginesu wypłacalności

26	Nadwyżka/niedobór środków własnych na pokrycie marginesu wypłacalności (19-23)
27	Kapitał gwarancyjny (kwota większa z poz. 24 i 25)
28	Nadwyżka/niedobór środków własnych na pokrycie kapitału gwarancyjnego (19-27)

nazwa zakładu ubezpieczeń .........

sprawozdanie roczne sporządzone na dzień ......... roku

XXI. Wykaz aktywów stanowiących pokrycie rezerw techniczno - ubezpieczeniowych

21.1. Aktywa stanowiące pokrycie rezerw techniczno - ubezpieczeniowych dla ubezpieczeń innych niż ubezpieczenia na życie, jeżeli ryzyko lokaty ponosi ubezpieczający

Wyszczególnienie	razem	% rezerw	znajdujące się na terytorium RP	% rezerw	znajdujące się poza terytorium RP	% rezerw
A	B	C	D	E	F	G
A. Rezerwy techniczno - ubezpieczeniowe
B. Aktywa razem (suma od 1 do 24)
1. papiery wartościowe i inne instrumenty finansowe emitowane lub gwarantowane przez Skarb Państwa
2. obligacje i inne instrumenty finansowe jednostek samorządu terytorialnego lub związków tych jednostek i m st. W-wy
3. inne dłużne papiery wartościowe o stałej stopie dochodu
3.1 dopuszczone do publicznego obrotu na rynku regulowanym
3.2 nie dopuszczone do publicznego obrotu na rynku regulowanym
4. akcje dopuszczone do publicznego obrotu na rynku regulowanym
5. jednostki uczestnictwa lub certyfikaty inwestycyjne
5.1 jednostki uczestnictwa
5.2 certyfikaty inwestycyjne
6. akcje nie dopuszczone do publicznego obrotu na rynku regulowanym
7. udziały i inne papiery wartościowe o zmiennej stopie dochodu
7.1 dopuszczone do publicznego obrotu na rynku regulowanym
7.2 nie dopuszczone do publicznego obrotu na rynku regulowanym
8. listy zastawne
8.1 dopuszczone do publicznego obrotu na rynku regulowanym
8.2 nie dopuszczone do publicznego obrotu na rynku regulowanym
9. pożyczki zabezpieczone hipotecznie
10. pożyczki zabezpieczone gwarancjami banku lub innej instytucji finansowej
11. pożyczki pod zastaw praw wynikających z umów ubezpieczenia na życie
12. inne pożyczki
13. nieruchomości, z wyłączeniem nieruchomości rolnych i nieruchomości wykorzystywanych na własne potrzeby
14. depozyty bankowe
15. Razem lokaty (suma od 1 do 14)
16. należności od reasekuratorów zabezpieczone gwarancjami banku lub innej instytucji finansowej
17. należności depozytowe od cedentów i należności od cedentów, których okres spłaty nie jest dłuższy niż 3 miesiące
17.1 należności depozytowe od cedentów
17.2 należności od cedentów
a) zabezpieczone gwarancjami banku lub innej instytucji finansowej
b) pozostałe należności od cedentów
18. należności od ubezpieczających wynikające z zawartych umów ubezpieczenia, których okres spłaty nie jest dłuższy niż 3 miesiące
18.1 należności zabezpieczone gwarancjami banku lub innej instytucji finansowej
18.2 inne należności
19. należności od pośredników ubezpieczeniowych wynikające z zawartych umów ubezpieczenia lub umów reasekuracji, których okres spłaty nie jest dłuższy niż 3 miesiące
19.1 należności zabezpieczone gwarancjami banku lub innej instytucji finansowej
19.2 inne należności
20. należności od budżetu
21. środki trwałe inne niż nieruchomości, jeżeli dokonuje się od nich odpisów amortyzacyjnych wg stawek ustalonych z zachowaniem zasad ostrożnej wyceny
22. środki pieniężne
23. zarachowane odsetki i czynsze
24. nie rozliczone koszty akwizycji w zakresie zgodnym z ustaleniem wartości rezerw techniczno - ubezpieczeniowych
25. inne aktywa ze zezwoleniem organu nadzoru, zgodnie z art. 63 ust. 8 ustawy o działalności ubezpieczeniowej
26. Razem pozostałe aktywa (suma od 16 do 25)
C. Nadwyżka (niedobór) aktywów stanowiących pokrycie rezerw techniczno-ubezpieczeniowych (B-A)

nazwa zakładu ubezpieczeń .........

sprawozdanie kwartalne/roczne sporządzone na dzień ......... roku

XXI. Wykaz aktywów stanowiących pokrycie rezerw techniczno - ubezpieczeniowych

21.1.A Dopasowanie aktywów i rezerw techniczno-ubezpieczeniowych w poszczególnych walutach dla ubezpieczeń innych niż ubezpieczenia na życie, jeżeli ryzyko lokaty ponosi ubezpieczający

Wyszczególnienie	razem	% rezerw	znajdujące się na terytorium RP	% rezerw	znajdujące się poza terytorium RP	% rezerw
A	B	C	D	E	F	G
I. dopasowanie aktywów i rezerw techniczno - ubezpieczeniowych wyrażonych w PLN
1. rezerwy techniczno - ubezpieczeniowe wyrażone w PLN
2. aktywa stanowiące pokrycie rezerw techniczno - ubezpieczeniowych wyrażone w PLN
3. Nadwyżka (niedobór) aktywów na pokrycie rezerw techniczno -ubezpieczeniowych wyrażonych w PLN
II. dopasowanie aktywów i rezerw techniczno - ubezpieczeniowych wyrażonych w USD
1. rezerwy techniczno - ubezpieczeniowe wyrażone w USD
2. aktywa stanowiące pokrycie rezerw techniczno - ubezpieczeniowych wyrażone w USD
3. Nadwyżka (niedobór) aktywów na pokrycie rezerw techniczno -ubezpieczeniowych wyrażonych w USD
III. dopasowanie aktywów i rezerw techniczno - ubezpieczeniowych wyrażonych w EURO
1. rezerwy techniczno - ubezpieczeniowe wyrażone w EURO
2. aktywa stanowiące pokrycie rezerw techniczno - ubezpieczeniowych wyrażone w EURO
3. Nadwyżka (niedobór) aktywów na pokrycie rezerw techniczno -ubezpieczeniowych wyrażonych w EURO
IV. dopasowanie aktywów i rezerw techniczno - ubezpieczeniowych wyrażonych w .....
1. rezerwy techniczno - ubezpieczeniowe wyrażone w ... w przeliczeniu na PLN
2. aktywa stanowiące pokrycie rezerw techniczno - ubezpieczeniowych wyrażone w ....... w przeliczeniu na PLN
3. Nadwyżka (niedobór) aktywów na pokrycie rezerw techniczno -ubezpieczeniowych wyrażonych w ..... w przeliczeniu na PLN
Razem
1. rezerwy techniczno - ubezpieczeniowe
2. aktywa stanowiące pokrycie rezerw techniczno - ubezpieczeniowych

nazwa zakładu ubezpieczeń .........

sprawozdanie roczne sporządzone na dzień ......... roku

XXI. Wykaz aktywów stanowiących pokrycie rezerw techniczno - ubezpieczeniowych

21.1. B. Pozycje kontrolne - weryfikacja limitów określonych w art. 64 ust. 1 ustawy o działalności ubezpieczeniowej

Wyszczególnienie	razem	% rezerw	maksymalny udział w % określony w ustawie
A	B	C	D
Pozycje kontrolne - weryfikacja limitów określonych w art. 64 ust. 1 ustawy o działalności ubezpieczeniowej
1. aktywa wymienione w art. 64 ust. 1 pkt 1 ustawy (B.3.1+B.4+B.5+B.7.1+B.8.1)
2. aktywa wymienione w art. 64 ust. 1 pkt 2 ustawy (B.9+B.13)
3. aktywa wymienione w art. 64 ust. 1 pkt 3 ustawy (B.6+B.7+B.8)
4. aktywa wymienione w art. 64 ust. 1 pkt 4 ustawy (B.3+B.10)
5. aktywa wymienione w art. 64 ust. 1 pkt 6 ustawy (B.11+B.12)
6. aktywa wymienione w art. 64 ust. 1 pkt 7 ustawy (B.16.2.a+B.15+B.17.1+B.18.1)
7. aktywa wymienione w art. 64 ust. 1 pkt 8 ustawy (B.16.2.b+B.17.2+B.18.2)
8. aktywa wymienione w art. 64 ust. 1 pkt 9 ustawy (B.20)
9. aktywa wymienione w art. 64 ust. 1 pkt 10 ustawy (B.21)
10. aktywa wymienione w art. 64 ust. 1 pkt 11 ustawy (B.22)

nazwa zakładu ubezpieczeń .........

sprawozdanie roczne sporządzone na dzień ......... roku

XXI. Wykaz aktywów stanowiących pokrycie rezerw techniczno - ubezpieczeniowych

21.2. Aktywa stanowiące pokrycie rezerw techniczno - ubezpieczeniowych z tytułu umów ubezpieczenia na życie, jeżeli ryzyko lokaty ponosi ubezpieczający

Wyszczególnienie	razem	% rezerw	znajdujące się na terytorium RP	% rezerw	znajdujące się poza terytorium RP	% rezerw
A	B	C	D	E	F	G
A. Rezerwy techniczno - ubezpieczeniowe
B. Aktywa razem (suma od 1 do 25)
1. papiery wartościowe emitowane lub gwarantowane przez Skarb Państwa i inne instrumenty finansowe emitowane lub gwarantowane przez Skarb Państwa
2. obligacje jednostek samorządu terytorialnego lub związków tych jednostek, obligacje miasta st. Warszawy i inne instrumenty finansowe emitowane lub gwarantowane przez jednostki samorządu terytorialnego związku tych jednostek lub miasto stołeczne Warszawa
3. inne dłużne papiery wartościowe o stałej stopie dochodu
4. akcje dopuszczone do publicznego obrotu na rynku regulowanym
5. jednostki uczestnictwa lub certyfikaty inwestycyjne
6. akcje nie dopuszczone do publicznego obrotu na rynku regulowanym
7. udziały i inne papiery wartościowe o zmiennej stopie dochodu
8. listy zastawne
9. pożyczki zabezpieczone hipotecznie
10. pożyczki zabezpieczone gwarancjami banku lub innej instytucji finansowej
11. pożyczki pod zastaw praw wynikających z umów ubezpieczenia na życie
12. inne pożyczki
13. nieruchomości, z wyłączeniem nieruchomości rolnych i nieruchomości wykorzystywanych na własne potrzeby
14. depozyty bankowe
15. Razem lokaty (suma od 1 do 14)
16. należności od reasekuratorów zabezpieczone gwarancjami banku lub innej instytucji finansowej
17. należności depozytowe od cedentów i należności od cedentów, których okres spłaty nie jest dłuższy niż 3 miesiące
18. należności od ubezpieczających wynikające z zawartych umów ubezpieczenia, których okres spłaty nie jest dłuższy niż 3 miesiące
19. należności od pośredników ubezpieczeniowych wynikające z zawartych umów ubezpieczenia lub umów reasekuracji, których okres spłaty nie jest dłuższy niż 3 miesiące
20. należności od budżetu
21. środki trwałe inne niż nieruchomości, jeżeli dokonuje się od nich odpisów amortyzacyjnych wg stawek amortyzacyjnych ustalonych z zachowaniem zasad ostrożnej wyceny
22. środki pieniężne
23. zarachowane odsetki i czynsze
24. nierozliczone koszty akwizycji w zakresie zgodnym z ustaleniem wartości rezerw techniczno - ubezpieczeniowych
25. inne aktywa ze zezwoleniem organu nadzoru, zgodnie z art. 63 ust. 8 ustawy o działalności ubezpieczeniowej
26. inne aktywa za zezwoleniem ministra właściwego do spraw instytucji finansowych, zgodnie z art. 63 ust. 9 ustawy o działalności ubezpieczeniowej
27. Razem pozostałe aktywa (suma od 16 do 26)
C. Nadwyżka (niedobór) aktywów stanowiących pokrycie rezerw techniczno - ubezpieczeniowych (B-A)

nazwa zakładu ubezpieczeń .........

sprawozdanie roczne sporządzone na dzień ......... roku

XXI. Wykaz aktywów stanowiących pokrycie rezerw techniczno - ubezpieczeniowych

21.2.A Dopasowanie aktywów i rezerw techniczno ubezpieczeniowych w poszczególnych walutach dla ubezpieczeń na życie, jeżeli ryzyko lokaty ponosi ubezpieczający

Wyszczególnienie	razem	% rezerw	znajdujące się na terytorium RP	% rezerw	znajdujące się poza terytorium RP	% rezerw
A	B	C	D	E	F	G
I. dopasowanie aktywów i rezerw techniczno - ubezpieczeniowych wyrażonych w PLN
1. rezerwy techniczno - ubezpieczeniowe wyrażone w PLN
2. aktywa stanowiące pokrycie rezerw techniczno - ubezpieczeniowych wyrażone w PLN
3. Nadwyżka (niedobór) aktywów na pokrycie rezerw techniczno - ubezpieczeniowych wyrażonych w PLN
II. dopasowanie aktywów i rezerw techniczno - ubezpieczeniowych wyrażonych w USD
1. rezerwy techniczno - ubezpieczeniowe wyrażone w USD
2. aktywa stanowiące pokrycie rezerw techniczno - ubezpieczeniowych wyrażone w USD
3. Nadwyżka (niedobór) aktywów na pokrycie rezerw techniczno - ubezpieczeniowych wyrażonych w USD
III. dopasowanie aktywów i rezerw techniczno - ubezpieczeniowych wyrażonych w EURO
1. rezerwy techniczno - ubezpieczeniowe wyrażone w EURO
2. aktywa stanowiące pokrycie rezerw techniczno - ubezpieczeniowych wyrażone w EURO
3. Nadwyżka (niedobór) aktywów na pokrycie rezerw techniczno - ubezpieczeniowych wyrażonych w EURO
IV. dopasowanie aktywów i rezerw techniczno - ubezpieczeniowych wyrażonych w ....
1. rezerwy techniczno - ubezpieczeniowe wyrażone w .......
2. aktywa stanowiące pokrycie rezerw techniczno - ubezpieczeniowych wyrażone w .........
3. Nadwyżka (niedobór) aktywów na pokrycie rezerw techniczno - ubezpieczeniowych wyrażonych w .........
Razem
1. rezerwy techniczno - ubezpieczeniowe
2. aktywa stanowiące pokrycie rezerw techniczno - ubezpieczeniowych

nazwa zakładu ubezpieczeń .........

sprawozdanie roczne sporządzone na dzień ......... roku

XXI. Wykaz aktywów stanowiących pokrycie rezerw techniczno - ubezpieczeniowych

21.3. Aktywa stanowiące pokrycie rezerw techniczno - ubezpieczeniowych dla umów grupowego inwestycyjnego ubezpieczenia na życie w ramach pracowniczych programów emerytalnych

Wyszczególnienie	razem	% aktywów	% funduszu
A	B	C	D
A. AKTYWA STANOWIĄCE POKRYCIE REZERW
I. Aktywa ulokowane w kraju
1. obligacje, bony i inne papiery wartościowe emitowane przez Skarb Państwa albo Narodowy Bank Polski, a także w pożyczki i kredyty udzielone tym podmiotom
2. obligacje i inne dłużne papiery wartościowe, opiewające na świadczenia pieniężne, gwarantowane lub poręczane przez Skarb Państwa albo Narodowy Bank Polski, a także w depozyty, kredyty i pożyczki gwarantowane lub poręczane przez te podmioty
3. depozyty bankowe i bankowe papiery wartościowe
4. akcje spółek notowanych na regulowanym rynku giełdowym,
5. akcje spółek notowanych na regulowanym rynku pozagiełdowym lub spółek nie notowanych na regulowanym rynku giełdowym i na regulowanym rynku pozagiełdowym, lecz dopuszczone do publicznego obrotu
6. akcje narodowych funduszy inwestycyjnych
7. certyfikaty inwestycyjne emitowane przez fundusze inwestycyjne zamknięte lub fundusze inwestycyjne mieszane
8. jednostki uczestnictwa zbywane przez fundusze inwestycyjne otwarte i specjalistyczne fundusze inwestycyjne otwarte
9. obligacje i inne dłużne papiery wartościowe emitowane przez jednostki samorządu terytorialnego, ich związki lub miasto Warszawę, które zostały dopuszczone do publicznego obrotu
10. obligacje i inne dłużne papiery wartościowe emitowane przez jednostki samorządu terytorialnego, ich związki lub miasto Warszawę, które nie są dopuszczone do publicznego obrotu
11. zabezpieczone całkowicie obligacje emitowane przez podmioty inne niż jednostki samorządu terytorialnego, ich związki lub miasto Warszawę, które zostały dopuszczone do publicznego obrotu
12. zabezpieczone całkowicie obligacje emitowane przez podmioty inne niż jednostki samorządu terytorialnego, ich związki lub miasto Warszawę, które nie zostały dopuszczone do publicznego obrotu
13. obligacje i inne dłużne papiery wartościowe emitowane przez spółki publiczne, inne niż papiery wartościowe, o których mowa w pozycjach 11 i 12
14. listy zastawne
15. inne lokaty określone na podstawie art. 7a ust. 6 pkt 15 ustawy z dnia 22.08.1997 r. o ppe.
II. Aktywa ulokowane poza granicami kraju
1. papiery wartościowe emitowane przez spółki notowane na giełdach rynków kapitałowych państw obcych będących członkami OECD lub innych państw obcych, które określone zostały w zezwoleniu
2. papiery skarbowe emitowane przez rządy lub banki centralne państw obcych będących członkami OECD lub innych państw obcych, które określone zostały w zezwoleniu
3. tytuły uczestnictwa emitowane przez instytucje wspólnego inwestowania mające siedzibę w państwach obcych będących członkami OECD lub innych państwach obcych, które określone zostały w zezwoleniu, jeżeli instytucje te oferują publicznie tytuły uczestnictwa i umarzają je na żądanie uczestnika
B. REZERWY
C. NADWYŻKA (NIEDOBÓR) LOKAT NA POKRYCIE REZERW

nazwa zakładu ubezpieczeń .........

sprawozdanie roczne sporządzone na dzień ......... roku

XXI. Wykaz aktywów stanowiących pokrycie rezerw techniczno - ubezpieczeniowych

21.3.A Pozycje kontrolne - weryfikacja limitów określonych w art. 7a ustawy o pracowniczych programach emerytalnych

Wyszczególnienie	razem	% aktywów stanowiących pokrycie funduszu	% funduszu
A	B	C	D
POZYCJE KONTROLNE - weryfikacja limitów określonych w art. 7a ustawy o pracowniczych programach emerytalnych
1. Weryfikacja limitu określonego w art. 7a ust. 8 ustawy o pracowniczych programach emerytalnych (poz. II)
2. Weryfikacja limitu określonego w art. 7a ust. 9 ustawy o pracowniczych programach emerytalnych z zastrzeżeniem art. 7a ust. 11 tej ustawy, w tym
3. Weryfikacja limitu określonego w art. 7a ust. 10 ustawy o pracowniczych programach emerytalnych z zastrzeżeniem art. 7a ust. 11 i 12 tej ustawy, w tym
4. Weryfikacja limitu określonego w art. 7a ust. 13 ustawy o pracowniczych programach emerytalnych

nazwa zakładu ubezpieczeń .........

sprawozdanie roczne sporządzone na dzień ......... roku

XXI. Wykaz aktywów stanowiących pokrycie rezerw techniczno - ubezpieczeniowych

21.4. Koncentracja w jednym podmiocie aktywów stanowiących pokrycie rezerw dla ubezpieczeń innych niż ubezpieczenia na życie, jeżeli ryzyko lokaty ponosi ubezpieczający

Nazwa jednostki	Akcje	Dłużne	Inne	Pożyczki	Inne	Należności	Inne	Razem
	udziały	papiery wartościowe	papiery wartościowe		lokaty		aktywa	wartość	% rezerw	% aktywów
A	B	C	D	E	F	G	H	I	J	K
I. jednostki zależne, w tym
nazwa jednostki zależnej ........
II. jednostki stowarzyszone
nazwa jednostki stowarzyszonej ...
III. jednostki dominujące
nazwa jednostki stowarzyszonej ...
IV. pozostałe jednostki
nazwa jednostki

nazwa zakładu ubezpieczeń .........

sprawozdanie roczne sporządzone na dzień ......... roku

XXI. Wykaz aktywów stanowiących pokrycie rezerw techniczno - ubezpieczeniowych

21.5. Dopasowanie terminów wymagalności aktywów i rezerw techniczno - ubezpieczeniowych

Wyszczególnienie	Termin wymagalności aktywów
	do 6 miesięcy	powyżej 6 miesięcy do 1 roku	powyżej 1 roku do 5 lat	powyżej 5 lat do 10 lat	powyżej 10 lat
A	B	C	D	E	F
1. Rezerwy techniczno - ubezpieczeniowe
2. Aktywa stanowiące pokrycie rezerw techniczno - ubezpieczeniowych
3. Różnica (poz. 2 - poz. 1)
4. Dopasowanie aktywów do rezerw poz. 2 / poz. 1 (%)

nazwa zakładu ubezpieczeń .........

sprawozdanie roczne sporządzone na dzień ......... roku

XXI. Wykaz aktywów stanowiących pokrycie rezerw techniczno - ubezpieczeniowych

21.5.A. Wymagalność aktywów stanowiących pokrycie rezerw techniczno-ubezpieczeniowych

Wyszczególnienie	Termin wymagalności aktywów
	do 6 miesięcy	powyżej 6 miesięcy do 1 roku	powyżej 1 roku do 5 lat	powyżej 5 lat do 10 lat	powyżej 10 lat
A	B	C	D	E	F
1. papiery wartościowe emitowane lub gwarantowane przez Skarb Państwa i inne instrumenty finansowe emitowane lub gwarantowane przez Skarb Państwa
2. obligacje jednostek samorządu terytorialnego lub związków tych jednostek, obligacje miasta st. Warszawy i inne instrumenty finansowe emitowane lub gwarantowane przez jednostki samorządu terytorialnego związku tych jednostek lub miasto stołeczne Warszawa
3. inne dłużne papiery wartościowe o stałej stopie dochodu
3.1 dopuszczone do publicznego obrotu na rynku regulowanym
3.2 nie dopuszczone do publicznego obrotu na rynku regulowanym
4. akcje dopuszczone do publicznego obrotu na rynku regulowanym
5. jednostki uczestnictwa lub certyfikaty inwestycyjne
5.1 jednostki uczestnictwa
5.2 certyfikaty inwestycyjne
6. akcje nie dopuszczone do publicznego obrotu na rynku regulowanym
7. udziały i inne papiery wartościowe o zmiennej stopie dochodu
8. listy zastawne
8.1 dopuszczone do publicznego obrotu na rynku regulowanym
8.2 nie dopuszczone do publicznego obrotu na rynku regulowanym
9. pożyczki zabezpieczone hipotecznie
10. pożyczki zabezpieczone gwarancjami banku lub innej instytucji finansowej
11. pożyczki pod zastaw praw wynikających z umów ubezpieczenia na życie
12. inne pożyczki
13. nieruchomości, z wyłączeniem nieruchomości rolnych i nieruchomości wykorzystywanych na własne potrzeby
14. depozyty bankowe
15. należności od reasekuratorów zabezpieczone gwarancjami banku lub innej instytucji finansowej
16. należności depozytowe od cedentów i należności od cedentów, których okres spłaty nie jest dłuższy niż 3 miesiące
16.1 należności depozytowe od cedentów
16.2 należności od cedentów
a) zabezpieczone gwarancjami banku lub innej instytucji finansowej
b) pozostałe należności od cedentów
17. należności od ubezpieczających wynikające z zawartych umów ubezpieczenia, których okres spłaty nie jest dłuższy niż 3 miesiące
17.1 należności zabezpieczone gwarancjami banku lub innej instytucji finansowej
17.2 inne należności
18. należności od pośredników ubezpieczeniowych wynikające z zawartych umów ubezpieczenia lub umów reasekuracji, których okres spłaty nie jest dłuższy niż 3 miesiące
18.1 należności zabezpieczone gwarancjami banku lub innej instytucji finansowej
18.2 inne należności
19. należności od budżetu
20. środki trwałe inne niż nieruchomości, jeżeli dokonuje się od nich odpisów amortyzacyjnych wg stawek amortyzacyjnych ustalonych z zachowaniem zasad ostrożnej wyceny
21. środki pieniężne
22. zarachowane odsetki i czynsze
23. nie rozliczone koszty akwizycji w zakresie zgodnym z ustaleniem wartości rezerw techniczno - ubezpieczeniowych
24. inne aktywa za zezwoleniem organu nadzoru, zgodnie z art. 63 ust. 8 ustawy o działalności ubezpieczeniowej
Razem

nazwa zakładu ubezpieczeń .........

sprawozdanie roczne sporządzone na dzień ......... roku

XXI. Wykaz aktywów stanowiących pokrycie rezerw techniczno - ubezpieczeniowych

21.5.B. Wymagalność rezerw techniczno - ubezpieczeniowych

Wyszczególnienie	Termin wymagalności rezerw techniczno - ubezpieczeniowych
	do 6 miesięcy	powyżej 6 miesięcy do 1 roku	powyżej 1 roku do 5 lat	powyżej 5 lat do 10 lat	powyżej 10 lat
A	B	C	D	E	F
1. Rezerwa składek
2. Rezerwa na ryzyka niewygasłe
3. Rezerwa na nie wypłacone odszkodowania i świadczenia
4. Rezerwa ubezpieczeń na życie
5. Rezerwa ubezpieczeń na życie, gdy ryzyko lokaty ponosi ubezpieczający
5. Rezerwa na premie i rabaty dla ubezpieczonych
6. Pozostałe rezerwy techniczno - ubezpieczeniowe przewidziane w statucie
Razem rezerwy techniczno - ubezpieczeniowe

nazwa zakładu ubezpieczeń .........

sprawozdanie roczne sporządzone na dzień ......... roku

XXII. Statystyka międzynarodowa

22.1. Składka przypisana działu I - ogółem i w podziale na kraje

Lp.	Grupa ubezpieczeń	Działalność krajowa -	Działalność zagraniczna -
		z tytułu ryzyk/zobowiązań umiejscowionych poza granicami kraju	z tytułu transakcji przeprowadzonych w ramach prawa do zakładania przedsiębiorstw	z tytułu transakcji przeprowadzonych w ramach swobody świadczenia usług
A	B	C	D	E
I.	Składka przypisana brutto (1+2)
1.	- z działalności bezpośredniej
a	Grupa 1
b	Grupa 2
c	Grupa 3
d	Grupa 4
e	Grupa 5
2.	- z reasekuracji czynnej
II.	Udział reasekuratorów w składce
III.	Liczba oddziałów

nazwa zakładu ubezpieczeń .........

sprawozdanie roczne sporządzone na dzień ......... roku

XXIII. Podpisy

str.

nazwa zakładu ubezpieczeń .........

sprawozdanie roczne sporządzone na dzień ......... roku

XXIV. Podpis osoby dokonującej obliczenia rezerw techniczno-ubezpieczeniowych na podstawie art. 37a ust. 1 ustawy z dnia 28 lipca 1990 r. o działalności ubezpieczeniowej

str.

Noty objaśniające do załącznika nr 1

Sprawozdanie powinno zostać przesłane do organu nadzoru w formie zwartej (zszyte, w oprawie termicznej lub innej). Sprawozdanie zawiera formularze ponumerowane, zgodnie ze spisem formularzy. Zakład ubezpieczeń jest zobowiązany wypełnić wszystkie formularze; jeżeli poszczególne pozycje nie występują, należy wpisać wartość 0. Każda strona w stopce powinna posiadać kolejny numer. W przypadku formularzy dotyczących grup ubezpieczeń lub klas rachunkowych należy uwzględnić tylko grupy (klasy), w których jest prowadzona działalność ubezpieczeniowa.

Przez "poprzedni okres sprawozdawczy" rozumie się analogiczny okres poprzedniego roku kalendarzowego.

Przez "bieżący okres sprawozdawczy" rozumie się okres od początku roku kalendarzowego do dnia, na który sporządzane jest sprawozdanie finansowe.

Grupa ubezpieczeń powinna być zgodna z załącznikiem do ustawy z dnia 28 lipca 1990 r. o działalności ubezpieczeniowej (Dz. U. z 1996 r. Nr 11, poz. 62 z późn. zm.).

Klasy rachunkowe stosuje się wg zasad określonych w § 2 ust. 1 pkt 17 rozporządzenia Ministra Finansów z dnia 10 grudnia 2001 r. w sprawie szczególnych zasad rachunkowości zakładów ubezpieczeń (Dz.U. Nr 149, poz. 1671).

Nazwy krajów i walut należy podawać, stosując kody zgodne z normami ISO. Identyfikator papieru wartościowego oznacza kod nadany przez KDPW lub inny zgodny z ISIN.

Wykazane w formularzach zmniejszenia rezerw techniczno-ubezpieczeniowych należy wykazać ze znakiem "-", zwiększenia zaś wykazywać bez znaku.

W pozycjach aktywów i pasywów jednostek powiązanych oraz przychodów i kosztów jednostek powiązanych wykazuje się odpowiednio aktywa i pasywa oraz przychody i koszty jednostek zależnych, współzależnych i stowarzyszonych z zakładem ubezpieczeń.

Przez lokaty zagraniczne rozumie się lokaty umiejscowione poza granicami kraju. Umiejscowienie lokat określa w przypadku:

1) nieruchomości - ich lokalizacja,

2) lokat notowanych na rynkach regulowanych - miejsce ich notowań,

3) innych lokat - miejsce ich realizacji, co oznacza w szczególności:

- dla dłużnych papierów wartościowych, pożyczek i wierzytelności oraz innych instrumentów finansowych o zagwarantowanej stopie dochodu - miejsce ich wykupu, spieniężenia, zamiany na inne aktywa,

- dla akcji, udziałów oraz innych instrumentów finansowych dających prawo do udziału w kapitale spółki - siedziba tej spółki,

- dla jednostek uczestnictwa i certyfikatów inwestycyjnych w funduszach inwestycyjnych lub w innych funduszach wspólnego lokowania - miejsce ich umorzenia.

W przypadku instrumentów finansowych złożonych posiadających wbudowane instrumenty pochodne do czasu podjęcia decyzji o realizacji instrumentów pochodnych o miejscu realizacji złożonego instrumentu decyduje miejsce realizacji instrumentu bazowego (pierwotnego).

Papiery wartościowe o zmiennej stopie dochodu są to papiery nie przynoszące stale (zawsze) dochodu, dochód jest uzależniony od sytuacji finansowej emitenta, a nie wynika z warunków emisji.

Papiery wartościowe o stałej kwocie dochodu są to papiery wartościowe przynoszące stale dochód od czasu ich wykupienia lub umorzenia, niezależnie od tego, czy ich oprocentowanie jest stałe, czy zmienne.

Wartość nabycia w przypadku pożyczek oznacza wartość udzielonej pożyczki.

Zasady wyceny lokat określają przepisy § 16 rozporządzenia Ministra Finansów z 10 grudnia 2001 r. w sprawie szczególnych zasad rachunkowości zakładów ubezpieczeń.

Lokaty krótkoterminowe oraz lokaty długoterminowe stanowią odpowiednio lokaty określone w § 18 ust. 1 i 2 rozporządzenia Ministra Finansów w sprawie szczególnych zasad rachunkowości zakładów ubezpieczeń.

W kwestiach nie uregulowanych odrębnie rozporządzeniem przy sporządzaniu sprawozdania stosuje się odpowiednio przepisy ustawy z dnia 29 września 1994 r. o rachunkowości (Dz. U. z 1994 r. Nr 121, poz. 591 z późn. zm.) oraz rozporządzenia Ministra Finansów z dnia 10 grudnia 2001 r. w sprawie szczególnych zasad rachunkowości zakładów ubezpieczeń (Dz. U. z 2001 r. Nr 149, poz. 1671).

Formularz 3.1

Formularz 3.1 sporządza się łącznie dla działalności bezpośredniej i reasekuracji czynnej zakładu ubezpieczeń.

Zmiana stanu aktywowanych kosztów akwizycji zmniejszająca koszty akwizycji wykazywana jest ze znakiem "-", zaś zwiększająca koszty akwizycji wykazywana jest bez znaku.

Formularz 5.1

Rachunki techniczne sporządzane są odrębnie dla działalności bezpośredniej (łącznie i w podziale na grupy ubezpieczeń) oraz odrębnie dla reasekuracji czynnej (łącznie i w podziale na klasy rachunkowe).

Formularz 5.2

Formularz 5.2 sporządza się dla umów grupowego inwestycyjnego ubezpieczenia na życie w ramach pracowniczych programów emerytalnych.

Formularz 6.1

W kolumnie B należy podać podział na akcje imienne i na okaziciela, używając oznaczeń: I - akcje imienne, O - akcje na okaziciela.

W kolumnie C należy podać rodzaj uprzywilejowania, jaki związany jest z akcjami (udziałami): w dywidendzie (oznaczenie D), w liczbie głosów (oznaczenie G), w podziale majątku (oznaczenie M), inne (wykazać jakie; oznaczenie U), w przypadku braku uprzywilejowań należy wpisać znak "B". Jeśli zakład ubezpieczeń posiada serie akcji uprzywilejowane wielorako (np. jednocześnie w liczbie głosów i w podziale majątku), w kolumnie C dla odpowiedniej serii należy wpisać ciąg liter oddzielonych spacją (dla powyższego przykładu będzie to następujący ciąg: G M).

Formularze 6.2 i 6.3

W kolumnie J formularza 6.2 procent głosów na walnym zgromadzeniu akcjonariuszy (udziałowców) powinien być wykazany z dokładnością do czterech miejsc po przecinku.

W kolumnie B formularzy 6.2 i 6.3 należy użyć następujących symboli: SP - Skarb Państwa, OPK - osoba prawna rezydent, OPKB - bank rezydent, OPKU - zakład ubezpieczeń rezydent, OFK - osoba fizyczna rezydent, OFKZ - osoba fizyczna rezydent, członek zarządu zakładu ubezpieczeń, PK - pozostałe podmioty rezydenci, OPZ - osoba prawna nierezydent, OPZB - bank nierezydent, OPZU - zakład ubezpieczeń nierezydent, OFZ - osoba fizyczna nierezydent, OFZZ - osoba fizyczna nierezydent, członek zarządu zakładu ubezpieczeń, PZ - pozostałe podmioty nierezydenci.

W formularzach 6.2 i 6.3 należy wymienić akcjonariuszy (udziałowców) posiadających powyżej 2% głosów na WZA (WZU). Akcjonariusze (udziałowcy) posiadający 2% lub mniej niż 2% głosów na WZA (WZU) powinni być ujęci zbiorczo jako:

- "Pozostali akcjonariusze (udziałowcy) rezydenci" (symbol PK) - dla osób prawnych i osób fizycznych - rezydentów i/lub

- "Pozostali akcjonariusze (udziałowcy) - nierezydenci" (symbol PZ) - dla osób prawnych i osób fizycznych - nierezydentów.

Suma pozycji w kolumnie D formularza 6.2 powinna być równa łącznej liczbie akcji i udziałów zakładu.

Formularz 7.1

Formularz 7.1. stanowi rozwinięcie informacji o zmianach w pozycji A pasywów bilansu.

Korekty błędów podstawowych dotyczących poprzednich okresów sprawozdawczych, a ujawnionych w bieżącym okresie sprawozdawczym, ujmuje się w pozycji zysk (strata) z lat ubiegłych.

Wartości poszczególnych pozycji kapitału własnego występujących w kolumnie D formularza 7.1 powinny odpowiadać ich wartościom ujętym w pozycji A pasywów bilansu.

Formularze 8.1 i 8.2

W formularzu 8.1 należności powinny być wykazane w wartości zaktualizowanej zgodnie z art. 35b ustawy z dnia 29 września 1994 r. o rachunkowości, dodatkowo w podpunktach a) wyodrębnia się wartość dokonanych odpisów aktualizujących.

W formularzach 8.1 i 8.2 poszczególne terminy płatności ustala się, licząc od dnia bilansowego. Łączna wartość zaktualizowana poszczególnych rodzajów należności i zobowiązań powinna odpowiadać odpowiednio wartość należności i zobowiązań widniejących w bilansie zakładu ubezpieczeń.

W formularzu 8.3 wartość Razem powinna odpowiadać kwocie wykazanej w aktywach bilansu w pozycji E.I Rzeczowe składniki aktywów wg stanu na początek okresu sprawozdawczego oraz Rzeczowe składniki aktywów wg stanu na koniec okresu sprawozdawczego.

Formularze od 9.1, 9.2, 9.3

Formularze wypełnia się ogółem dla działalności zakładu ubezpieczeń i odrębnie dla działalności bezpośredniej (ogółem i w podziale na grupy ubezpieczeń) oraz odrębnie dla reasekuracji czynnej (ogółem i w podziale na klasy rachunkowe).

Łączna dla wszystkich grup ubezpieczeń (klas rachunkowych) wartość poszczególnych rodzajów rezerw techniczno-ubezpieczeniowych brutto powinna odpowiadać wartości poszczególnych rodzajów rezerw wykazanych w pozycji C pasywów bilansu.

W pozycjach III.1, III.2 oraz III.3 nie ujmuje się wartości rezerwy na koszty likwidacji szkód. Wartość rezerwy na koszty likwidacji szkód ujmuje się odrębnie w pozycji III.4. Suma kwot ujętych w pozycji od III.1 do III.4 powinna odpowiadać wartości rezerwy na nie wypłacone odszkodowania i świadczenia określonej w pozycji III.

W formularzu 9.3 należy wyodrębnić rezerwy ustalane w PLN, USD, EURO oraz łącznie w pozostałych walutach.

Ustalając rezerwę w poszczególnych walutach, należy kierować się warunkami zawartych umów ubezpieczenia.

Formularze grupy X

Informacje zawarte w formularzach 10.3-10.9 stanowią rozwinięcie informacji o poszczególnych rodzajach lokat ujętych w pozycji B aktywów bilansu.

Formularz 10.1

W pozycjach V.1.a. oraz V.2.a. ujmuje się również dłużne papiery wartościowe i inne papiery wartościowe emitowane przez rządy innych państw lub organizacje międzynarodowe, których członkiem jest Rzeczpospolita Polska.

W pozycjach V.1.b. oraz V.2.b. ujmuje się dłużne papiery wartościowe oraz inne papiery wartościowe emitowane przez jednostki samorządu terytorialnego, związki tych jednostek lub miasto stołeczne Warszawa.

Formularz 10.3

W kolumnie A należy podawać pełne nazwy emitentów wraz z określeniem ich formy prawnej. Podmioty powinny być wykazywane w kolejności malejącej wg wartości środków ulokowanych przez zakład ubezpieczeń w papierach wartościowych danego podmiotu. Należy wyszczególnić podmioty, których akcje posiadają nie mniej niż 5% udziału (wg wartości bilansowej) w portfelu akcji dopuszczonych do publicznego obrotu zakładu ubezpieczeń oraz 10 pierwszych podmiotów, których udział procentowy jest poniżej tego limitu. Pozostałe podmioty są wykazywane zbiorczo w pozycji "Pozostałe akcje dopuszczone do publicznego obrotu" i należy wykazywać dla nich tylko wartości w kolumnach D, E, F, I.

W kolumnie B należy podawać kody nadane przez Krajowy Depozyt Papierów Wartościowych (zgodny z normą ISIN), rozpoczynając od tego, w którym zakład ubezpieczeń ulokował najwięcej środków.

Formularz 10.4

W kolumnie A jako nazwy emitentów należy podawać nazwy emitentów papierów wartościowych określone w rejestrze handlowym lub w Krajowym Rejestrze Sądowym wraz z określeniem ich formy prawnej, zaczynając od tego podmiotu, w którego papiery wartościowe zakład ubezpieczeń ulokował najwięcej środków.

W kolumnie K należy wpisać zależność emitenta wobec zakładu ubezpieczeń wg następujących kryteriów: jednostka dominująca, jednostka zależna, jednostka współzależna, jednostka stowarzyszona w stosunku do zakładu ubezpieczeń - zgodnie z art. 3 ust. 1 pkt 37, 39, 40 i 41 ustawy z dnia 29 września 1994 r. o rachunkowości, lub jednostka pozostała.

Formularz 10.5

W kolumnie A w ramach opisu należy określić adres nieruchomości, zaczynając od nieruchomości, której wartość bilansowa jest największa.

W formularzu tym nie ujmuje się nieruchomości wykorzystywanych na własne potrzeby. Wartość nieruchomości wykorzystywanych na własne potrzeby podaje się w informacji dodatkowej do sprawozdania finansowego.

Formularz 10.6

W kolumnie A należy podawać pełne nazwy emitentów wraz z określeniem ich formy prawnej, rozpoczynając od tej jednostki, w której papiery wartościowe zakład ubezpieczeń ulokował najwięcej środków.

W pozycji I ujmuje się dłużne papiery wartościowe oraz inne papiery wartościowe emitowane przez jednostki samorządu terytorialnego, związki tych jednostek lub miasto stołeczne Warszawa.

Formularz 10.7

W kolumnie A należy wykazywać towarzystwa funduszy inwestycyjnych w kolejności malejącej wg wartości bilansowej środków ulokowanych przez zakład w jednostki inwestycyjne poszczególnych funduszy zarządzanych przez dane towarzystwo.

Formularz 10.8

W kolumnie A należy ujmować pożyczkobiorców w kolejności malejącej wg wartości bilansowej pożyczek udzielonych przez zakład ubezpieczeń.

Formularz 10.9

W kolumnie A należy podać pełne nazwy banków lub innych instytucji oszczędnościowo-kredytowych wraz z określeniem ich formy prawnej. Instytucje kredytowe należy podawać w kolejności malejącej wg wartości bilansowej środków ulokowanych przez zakład ubezpieczeń w danej instytucji kredytowej (nie zaś w jej poszczególnych oddziałach).

Formularz 11.1

W pozycji I.3 "Należności umorzone, ale nie przedawnione" należy wykazać wszystkie kwoty tych należności, które nie są ujęte w bilansie, a co do których jednostka posiada prawo do ich dochodzenia. W pozycji tej nie ujmuje się należności, z których jednostka dobrowolnie zrezygnowała (zwolnienie dłużnika z długu), bowiem w momencie rezygnacji z długu jednostka nie posiada już prawa do jego dochodzenia. Przez należności umorzone, ale nie przedawnione, należy rozumieć te należności, co do których jednostce przysługuje prawo do ich dochodzenia, lecz ze względów ekonomicznych sposób ich dochodzenia jest nieopłacalny i decyduje się ona na ich częściowe lub całkowite umorzenie w swoich księgach. Nie oznacza to jednak, że jednostka całkowicie rezygnuje z praw do ich dochodzenia. W przypadku bowiem nieoczekiwanej poprawy sytuacji finansowej dłużnika jednostka ma zamiar dochodzić swoich roszczeń.

Przez zobowiązania zabezpieczone na aktywach lub przychodach spółki należy rozumieć wartość zobowiązań, których zabezpieczenie stanowią aktywa zakładu ubezpieczeń (np. wartość udzielonej gwarancji, poręczenia pod zastaw lokat). Wartość zabezpieczonych aktywów wykazuje się natomiast w pozycji III.3. formularza.

Formularz 13.2

Formularz ten sporządza się wyłącznie dla działalności bezpośredniej.

Dla grupy 5 w kolumnie G należy podać liczbę zgonów osób ubezpieczonych, o ile nie została ona uwzględniona w grupach 1-4.

Formularze 13.3 i 13. 4

Formularze sporządza się oddzielnie dla każdego ubezpieczeniowego funduszu inwestycyjnego.

Sposób prezentacji w formularzu 13.4 przychodów z lokat oraz kosztów działalności lokacyjnej analogiczny jak w technicznym rachunku ubezpieczeń na życie.

Formularz 15.1

W kolumnie A należy użyć następujących symboli: SP - Skarb Państwa, OPK - osoba prawna rezydent, OPKB - bank rezydent, OPKU - zakład ubezpieczeń rezydent, OFK - osoba fizyczna rezydent, OFKZ - osoba fizyczna rezydent, członek zarządu zakładu ubezpieczeń, PK - pozostałe podmioty rezydenci, OPZ - osoba prawna nierezydent, OPZB - bank nierezydent, OPZU - zakład ubezpieczeń nierezydent, OFZ - osoba fizyczna nierezydent, OFZZ - osoba fizyczna nierezydent, członek zarządu zakładu ubezpieczeń, PZ - pozostałe podmioty nierezydenci.

W kolumnie B należy ujmować pełne nazwy podmiotów wraz z określeniem ich formy prawnej.

Formularz 16.1

W formularzu 16.1 ujmuje się roszczenia wierzycieli nie uznane przez zakład ubezpieczeń, a skierowane przez wierzyciela na drogę postępowania sądowego, które zostały zakończone w okresie sprawozdawczym wyrokiem sądowym, ugodą lub od których wierzyciel odstąpił.

W kolumnie B ujmuje się łączną liczbę spraw skierowanych przez wierzycieli zakładu ubezpieczeń na drogę postępowania sądowego.

Formularz 16.2

W formularzu 16.2 ujmuje się roszczenia wierzycieli nie uznane przez zakład ubezpieczeń, a skierowane przez wierzyciela na drogę postępowania sądowego, które nie zostały zakończone na dzień bilansowy wyrokiem sądowym, ugodą lub od których wierzyciel nie odstąpił.

W kolumnie B ujmuje się łączną liczbę spraw w toku na dzień bilansowy.

W kolumnie C ujmuje się wartość przedmiotu sporu ujawnioną w pozwie przedstawionym przez wierzyciela zakładu ubezpieczeń.

W kolumnie D ujmuje się wartość utworzonej przez zakład ubezpieczeń rezerwy na roszczenia sporne i wykazanej w bilansie zakładu ubezpieczeń.

Formularze 17.1 i 17.2

Formularze 17.1 i 17.2 dotyczą roszczeń regresowych zakładu ubezpieczeń w stosunku do osób trzecich z tytułu zawartych umów ubezpieczeń, które ze względu na nieuznanie przez dłużnika roszczenia zostały skierowane przez zakład ubezpieczeń na drogę postępowania sądowego.

Do powyższego formularza stosuje się odpowiednio wyjaśnienia dotyczące formularza 16.1 i 16.2.

Formularz 18.1

Suma ubezpieczenia od pojedynczego ryzyka na udziale własnym oznacza największą możliwą kwotę wypłaty świadczenia za szkodę lub wypadek powstały w jednym zdarzeniu losowym, z uwzględnieniem limitu odpowiedzialności (tj. wynikające z umowy ubezpieczenia) zakładu ubezpieczeń oraz z uwzględnieniem udziału reasekuratora.

Zakłady ubezpieczeń powinny wyszczególnić wszystkie ryzyka przekraczające limit 25% kapitałów własnych i rezerw techniczno-ubezpieczeniowych brutto oraz pięć kolejnych ryzyk pod względem wielkości poniżej limitu.

Największe ryzyka ujmuje się, zaczynając od tego, którego przekroczenie wskaźnika limitu 25% kapitałów własnych i rezerw techniczno-ubezpieczeniowych brutto jest największe.

Formularz 18.2

W kolumnie C należy wpisać zależność reasekuratora od zakładu ubezpieczeń wg następujących kryteriów: jednostka dominująca, jednostka zależna, jednostka współzależna, jednostka stowarzyszona (w stosunku do zakładu ubezpieczeń) - zgodnie z art. 3 ust. 1 pkt 37, 39, 40 i 41 ustawy z dnia 29 września 1994 r. o rachunkowości, lub jednostka pozostała.

W przypadku wyrażenia zgody na odstąpienie przez dany zakład ubezpieczeń od stosowania się do ograniczeń wynikających z rozporządzenia Ministra Finansów z dnia 7 grudnia 1995 r. w sprawie zasad reasekuracji ryzyk ubezpieczeniowych za granicą (Dz. U. Nr 143, poz. 707 z późn. zm.), zakład powinien zawiadomić o tym organ nadzoru w oddzielnym oświadczeniu.

Formularz 18.3

Przez tę samą grupę przedsiębiorstw rozumie się co najmniej dwa przedsiębiorstwa powiązane w ten sposób, że jedno z nich:

- posiada większość głosów w organach stanowiących innego przedsiębiorstwa,

- jest uprawnione do powoływania lub odwoływania członków organów zarządzających innego przedsiębiorstwa.

W przypadku wyrażenia zgody na odstąpienie przez dany zakład ubezpieczeń od stosowania się do ograniczeń wynikających z rozporządzenia Ministra Finansów z dnia 7 grudnia 1995 r. w sprawie zasad reasekuracji ryzyk ubezpieczeniowych za granicą, zakład powinien zawiadomić o tym organ nadzoru w oddzielnym oświadczeniu.

Formularz 18.4

W przypadku wyrażenia zgody na odstąpienie przez dany zakład ubezpieczeń od stosowania się do ograniczeń wynikających z rozporządzenia Ministra Finansów z dnia 7 grudnia 1995 r. w sprawie zasad reasekuracji ryzyk ubezpieczeniowych za granicą, zakład powinien zawiadomić o tym organ nadzoru w oddzielnym oświadczeniu.

Formularze 19.1, 19.2, 19.3

Wyliczenie marginesu wypłacalności oraz wysokość minimalnego kapitału gwarancyjnego są zgodne z rozporządzeniem Ministra Finansów z dnia 17 października 1995 r. w sprawie sposobu wyliczenia i wysokości marginesu wypłacalności oraz minimalnej wysokości kapitału gwarancyjnego dla każdego rodzaju ubezpieczeń oraz dla działalności reasekuracyjnej (Dz. U. Nr 127, poz. 606).

Wartości współczynnika reasekuracji H i współczynnika z niego wynikającego, a także wskaźnika udziału ubezpieczeń ryzyka burzy, gradu i mrozu oraz wskaźnika udziału ubezpieczeń kredytu należy podać z dokładnością do czterech miejsc po przecinku.

Formularz 20.1

Wyliczenie środków własnych na pokrycie marginesu wypłacalności jest zgodne z art. 45a ustawy z dnia 28 lipca 1990 r. o działalności ubezpieczeniowej.

Formularze 21.1-21.5

W formularzach 21.1, 21.2, 21.4 i 21.5 należy wykazać aktywa, które zakład ubezpieczeń uznaje za aktywa stanowiące pokrycie rezerw techniczno-ubezpieczeniowych, spełniające wymogi określone w art. 63 i 64 ustawy z dnia 28 lipca 1990 r. o działalności ubezpieczeniowej.

Wykaz aktywów w formularzu 21.3 jest zgodny z wykazem aktywów określonym w art. 7a ustawy z dnia 22 sierpnia 1997 r. (Dz. U. z 2001 r. Nr 60, poz. 623).

W pozycji B.1 formularza 21.1 i 21.2 oraz w pozycji 2 formularza 21.5.A ujmuje się również instrumenty finansowe emitowane przez rządy innych państw oraz organizacje międzynarodowe, których członkiem jest Rzeczpospolita Polska.

W kolumnie E formularza 21.1 i 21.2 ujmuje się wyrażony w procentach iloraz wartości wyrażonych w kolumnie D przez wartość rezerw techniczno-ubezpieczeniowych wyrażonych w kolumnie B wiersz A. W kolumnie G ujmuje się wyrażony w procentach iloraz wartości wyrażonych w kolumnie F przez wartość rezerw techniczno-ubezpieczeniowych wyrażonych w kolumnie B wiersz A.

Formularz 21.4 wypełnia się, jeżeli spełniony jest co najmniej jeden z poniższych warunków:

1. Papiery wartościowe jednego podmiotu stanowią więcej niż 5% rezerw techniczno-ubezpieczeniowych.

2. Pożyczki udzielone jednemu podmiotowi przekraczają 5% rezerw techniczno-ubezpieczeniowych.

3. Aktywa ulokowane w jednym podmiocie przekraczają 10% wartości rezerw techniczno-ubezpieczeniowych.

4. Aktywa ulokowane w jednym podmiocie przekraczają 10% wartości aktywów stanowiących pokrycie rezerw techniczno-ubezpieczeniowych.

Formularze 21.5 i 21.5.A powinny obejmować wszystkie aktywa lokowane w kraju i za granicą, wykazane w formularzu 21.1. Do pozycji 1 i 2 formularza 21.5.A mają zastosowanie objaśnienia dla odpowiednich pozycji formularzy grupy X.

Przez termin wymagalności aktywów określony w formularzu 21.5.A należy rozumieć:

- w przypadku aktywów z pozycji 1, 2, 3, 8 termin wykupu aktywów lub przewidywany termin ich utrzymywania,

- w przypadku aktywów z pozycji 4, 5, 6, 7, 13, 24 przewidywany przez zakład termin ich utrzymywania,

- w przypadku aktywów z pozycji 9, 10, 11, 12, 14, 15, 16, 17, 18, 19, 22 termin płatności,

- w przypadku aktywów z pozycji 20 - pozostały okres całkowitej amortyzacji wynikający z przyjętego planu amortyzacji lub przewidywany termin ich sprzedaży,

- w przypadku aktywów z pozycji 21 termin wymagalności do 6 miesięcy,

- w przypadku aktywów z pozycji 23 termin ich rozliczenia.

Wskazane terminy należy liczyć od dnia bilansowego.

Klasyfikacja aktywów według terminów wymagalności powinna być dokonywana na podstawie przyjętej polityki lokacyjnej.

Dla formularza 21.5.B należy określić termin wymagalności rezerw na podstawie metod ich tworzenia i rozwiązywania oraz danych statystycznych z lat poprzednich.

Formularz 22.1

Formularze wypełnia się łącznie dla działalności międzynarodowej zakładu ubezpieczeń oraz w podziale na poszczególne kraje.

ZAŁĄCZNIK Nr  2

KWARTALNE SPRAWOZDANIE FINANSOWE

zakładu ubezpieczeń prowadzącego działalność w dziale I

sporządzone na podstawie § 1 ust. 1 pkt 2 rozporządzenia Ministra Finansów z dnia 29 kwietnia 2002 r. w sprawie zasad sporządzania kwartalnych i rocznych sprawozdań finansowych przedstawianych organowi nadzoru przez zakłady ubezpieczeń, formy tych sprawozdań oraz sposobu potwierdzania przez zarząd zgodności tych sprawozdań ze stanem faktycznym.

Spis formularzy:

A Strona tytułowa zakładu ubezpieczeń działu I

I. Bilans zakładu ubezpieczeń

1.1. Aktywa zakładu ubezpieczeń

1.2. Pasywa zakładu ubezpieczeń

II. Ogólny rachunek zysków i strat

2.1. Ogólny rachunek zysków i strat

III. Techniczny rachunek ubezpieczeń

3.1. Techniczny rachunek ubezpieczeń na życie

IV. Rachunek przepływów pieniężnych

4.1. Rachunek przepływów pieniężnych

V. Rachunki techniczne

5.1. Rachunki techniczne działu I - działalność bezpośrednia i reasekuracja czynna

5.2. Rachunek techniczny działu I dla umów grupowego inwestycyjnego ubezpieczenia na życie w ramach pracowniczych programów emerytalnych

VI. Kapitał podstawowy

6.1. Struktura kapitału zakładowego

6.2. Wykaz akcjonariuszy udziałowców

6.3. Struktura uprzywilejowania akcji (udziałów)

VII. Zmiany w kapitale własnym

7.1. Zmiany w kapitale własnym

VIII. Rezerwy techniczno-ubezpieczeniowe

8.1. Rezerwy techniczno-ubezpieczeniowe wg metod ich tworzenia

8.2. Rezerwy techniczno-ubezpieczeniowe brutto i na udziale reasekuratora

8.3. Rezerwy techniczno-ubezpieczeniowe wg walut

IX. Lokaty

9.1. Zestawienie lokat

9.2. Zestawienie przychodów i kosztów działalności lokacyjnej

X. Informacja o pozycjach pozabilansowych

10.1. Pozycje pozabilansowe

XI. Składka i świadczenia

11.1. Składka przypisana w dziale I

11.2. Wykaz największych ryzyk ubezpieczonych

XII. Margines wypłacalności

12.1. Margines wypłacalności dla grup 1, 2, 4 działu I

12.2. Margines wypłacalności dla grupy 3 działu I

12.3. Margines wypłacalności dla grupy 5 działu I

XIII. Deklaracja wypłacalności

13.1. Wyliczenie środków własnych na pokrycie marginesu wypłacalności w dziale I

XIV. Wykaz aktywów stanowiących pokrycie rezerw techniczno-ubezpieczeniowych

14.1. Aktywa stanowiące pokrycie rezerw techniczno-ubezpieczeniowych dla ubezpieczeń innych niż ubezpieczenia na życie, jeżeli ryzyko lokaty ponosi ubezpieczający

14.1.A. Dopasowanie aktywów i rezerw techniczno-ubezpieczeniowych w poszczególnych walutach dla ubezpieczeń innych niż ubezpieczenia na życie, jeżeli ryzyko lokaty ponosi ubezpieczający

14.1.B. Pozycje kontrolne - weryfikacja limitów określonych w art. 64 ust. 1 ustawy o działalności ubezpieczeniowej

14.2. Aktywa stanowiące pokrycie rezerw techniczno-ubezpieczeniowych działu I z tytułu umów ubezpieczenia na życie, jeżeli ryzyko lokaty ponosi ubezpieczający

14.2.A. Dopasowanie aktywów i rezerw techniczno-ubezpieczeniowych w poszczególnych walutach dla ubezpieczeń na życie, jeżeli ryzyko lokaty ponosi ubezpieczający

14.3. Aktywa stanowiące pokrycie rezerw techniczno-ubezpieczeniowych działu I dla umów grupowego inwestycyjnego ubezpieczenia na życie w ramach pracowniczych programów emerytalnych

14.3.A. Pozycje kontrolne - weryfikacja limitów określonych w art. 7a ustawy o pracowniczych programach emerytalnych

14.4. Koncentracja w jednym podmiocie aktywów stanowiących pokrycie rezerw dla ubezpieczeń innych niż ubezpieczenia na życie, jeżeli ryzyko lokaty ponosi ubezpieczający

14.5. Dopasowanie terminów wymagalności aktywów i rezerw techniczno-ubezpieczeniowych

14.5.A. Wymagalność aktywów stanowiących pokrycie rezerw techniczno-ubezpieczeniowych

14.5.B. Wymagalność rezerw techniczno-ubezpieczeniowych

XV. Podpisy

XVI. Podpis osoby dokonującej obliczenia rezerw techniczno-ubezpieczeniowych na podstawie art. 37a ust. 1 ustawy z dnia 28 lipca 1990 r. o działalności ubezpieczeniowej

XVII. Informacja dodatkowa, o której mowa w § 5 ust. 5 rozporządzenia

SPRAWOZDANIE

zakładu ubezpieczeń prowadzącego działalność w dziale I (ubezpieczenia na życie) zgodnie z

załącznikiem do ustawy z dnia 28 lipca 1990 r. o działalności ubezpieczeniowej

(Dz.U. z 1996 r. Nr 11, poz. 62 z późn. zm.)

str.

nazwa zakładu ubezpieczeń .........

sprawozdanie kwartalne sporządzone na dzień ......... roku

I. Bilans zakładu ubezpieczeń

1.1 Aktywa zakładu ubezpieczeń

AKTYWA	początek okresu	koniec okresu
A	B	C
A. Wartości niematerialne i prawne
1. Wartość firmy
2. Inne wartości niematerialne i prawne i zaliczki na poczet wartości niematerialnych i prawnych
B. Lokaty
I. Nieruchomości
1. Grunty własne oraz prawo wieczystego użytkowania gruntu
2. Budynki i budowle oraz spółdzielcze własnościowe prawo do lokalu
3. Inwestycje budowlane i zaliczki na poczet tych inwestycji
II. Lokaty w jednostkach powiązanych
1. Udziały lub akcje w jednostkach powiązanych
2. Pożyczki udzielone jednostkom powiązanym oraz dłużne papiery wartościowe emitowane przez te jednostki
3. Pozostałe lokaty
III. Inne lokaty finansowe
1. Udziały, akcje, inne pap. wartościowe o zmiennej kwocie dochodu oraz jednostki uczestnictwa i certyfikaty inwestycyjne w funduszach
2. Dłużne papiery wartościowe i inne papiery wartościowe o stałej kwocie dochodu
3. Udziały we wspólnych przedsięwzięciach lokacyjnych
4. Pożyczki zabezpieczone hipotecznie
5. Pozostałe pożyczki
6. Lokaty terminowe w instytucjach kredytowych
7. Pozostałe lokaty
IV. Depozyty u cedentów
C. Lokaty środków z tytułu ubezpieczeń na życie, gdzie ryzyko lokaty ponosi ubezpieczający
D. Należności
I. Należności z tytułu ubezpieczeń bezpośrednich
1. Należności od ubezpieczających
1.1. od jednostek powiązanych
1.2. od pozostałych jednostek
2. Należności od pośredników ubezpieczeniowych
2.1. od jednostek powiązanych
2.2. od pozostałych jednostek
3. Inne należności
3.1. od jednostek powiązanych
3.2. od pozostałych jednostek
II. Należności z tytułu reasekuracji
1. od jednostek powiązanych
2. od pozostałych jednostek
III. Inne należności
1. Należności od budżetu
2. Pozostałe należności
2.1. od jednostek powiązanych
2.2. od pozostałych jednostek
E. Inne składniki aktywów
I. Rzeczowe składniki aktywów
II. Środki pieniężne
III. Pozostałe składniki aktywów
F. Rozliczenia międzyokresowe
I. Aktywa z tytułu odroczonego podatku dochodowego
II. Aktywowane koszty akwizycji
III. Zarachowane odsetki i czynsze
IV. Inne rozliczenia międzyokresowe
AKTYWA RAZEM

nazwa zakładu ubezpieczeń .........

sprawozdanie kwartalne sporządzone na dzień ......... roku

I. BILANS

1.2 Pasywa zakładu ubezpieczeń

PASYWA	początek okresu	koniec okresu
A	B	C
A. Kapitał własny
I. Kapitał podstawowy
II. Należne wpłaty na kapitał podstawowy (wielkość ujemna)
III. Akcje własne (wielkość ujemna)
IV. Kapitał (fundusz) zapasowy
V. Kapitał (fundusz) z aktualizacji wyceny
VI. Pozostałe kapitały rezerwowe
VII. Zysk (strata) z lat ubiegłych
VIII. Zysk (strata) netto
B. Zobowiązania podporządkowane
C. Rezerwy techniczno - ubezpieczeniowe
I. Rezerwa składek i rezerwa na pokrycie ryzyka niewygasłego
II. Rezerwa ubezpieczeń na życie
III. Rezerwy na nie wypłacone odszkodowania i świadczenia
IV. Rezerwy na premie i rabaty dla ubezpieczonych
V. Rezerwy na wyrównanie szkodowości (ryzyka)
VI. Pozostałe rezerwy techniczno - ubezpieczeniowe
VII. Rezerwy techniczno-ubezpieczeniowe dla ubezpieczeń na życie, jeżeli ryzyko lokaty ponosi ubezpieczający
D. Udział reasekuratorów w rezerwach techniczno - ubezpieczeniowych (wielkość ujemna)
I. Udział reasekuratorów w rezerwie składek i w rezerwie na pokrycie ryzyka niewygasłego
II. Udział reasekuratorów w rezerwie ubezpieczeń na życie
III. Udział reasekuratorów w rezerwie na nie wypłacone odszkodowania i świadczenia
IV. Udział reasekuratorów w rezerwie na premie i rabaty dla ubezpieczonych
V. Udział reasekuratorów w pozostałych rezerwach techniczno - ubezpieczeniowych
VI. Udział reasekuratorów w rezerwach techniczno - ubezpieczeniowych dla ubezpieczeń na życie, jeżeli ryzyko lokaty ponosi ubezpieczający
E. Pozostałe rezerwy
I. Rezerwy na świadczenia emerytalne oraz inne obowiązkowe świadczenia pracowników
II. Rezerwa z tytułu odroczonego podatku dochodowego
III. Inne rezerwy
F. Zobowiązania z tytułu depozytów reasekuratorów
G. Pozostałe zobowiązania i fundusze specjalne
I. Zobowiązania z tytułu ubezpieczeń bezpośrednich
1. Zobowiązania wobec ubezpieczających
1.1 wobec jednostek powiązanych
1.2. wobec pozostałych jednostek
2. Zobowiązania wobec pośredników ubezpieczeniowych
2.1. wobec jednostek powiązanych
2.2. wobec pozostałych jednostek
3. Inne zobowiązania z tytułu ubezpieczeń
3.1. wobec jednostek powiązanych
3.2. wobec pozostałych jednostek
II. Zobowiązania z tytułu reasekuracji
1. wobec jednostek powiązanych
2. wobec pozostałych jednostek
III. Zobowiązania z tytułu emisji własnych dłużnych papierów wartościowych oraz pobranych pożyczek
1. zobowiązania zamienne na akcje zakładu ubezpieczeń
2. pozostałe
IV. Zobowiązania wobec instytucji kredytowych
V. Inne zobowiązania
1. Zobowiązania wobec budżetu
2. Pozostałe zobowiązania
2.1. wobec jednostek powiązanych
2.2. wobec pozostałych jednostek
VI. Fundusze specjalne
H. Rozliczenia międzyokresowe
1. Rozliczenia międzyokresowe kosztów
2. Ujemna wartość firmy
3. Przychody przyszłych okresów
PASYWA RAZEM

nazwa zakładu ubezpieczeń .........

sprawozdanie kwartalne sporządzone na dzień ......... roku

II. OGÓLNY RACHUNEK ZYSKÓW I STRAT

2.1. Ogólny rachunek zysków i strat

OGÓLNY RACHUNEK ZYSKÓW I STRAT	Okres poprzedni	Okres bieżący
A	B	C
I. Wynik techniczny ubezpieczeń majątkowych i osobowych lub wynik techniczny ubezpieczeń na życie
II. Przychody z lokat
1. Przychody z lokat w nieruchomości
2. Przychody z lokat w jednostkach powiązanych
2.1. z udziałów i akcji
2.2. z pożyczek i dłużnych papierów wartościowych
2.3. z pozostałych lokat
3. Przychody z innych lokat finansowych
3.1. z udziałów, akcji, innych papierów wartościowych o zmiennej kwocie dochodu oraz jednostek uczestnictwa i certyfikatów inwestycyjnych w funduszach inwestycyjnych
3.2. z dłużnych papierów wartościowych oraz innych papierów wartościowych o stałej kwocie dochodu
3.3. z lokat terminowych w instytucjach kredytowych
3.4. z pozostałych lokat
4. Wynik dodatni z rewaloryzacji lokat
5. Wynik dodatni z realizacji lokat
III. Nie zrealizowane zyski z lokat
IV. Przychody z lokat netto po uwzględnieniu kosztów, przeniesione z technicznego rachunku ubezpieczeń na życie
V. Koszty działalności lokacyjnej
1. Koszty utrzymania nieruchomości
2. Pozostałe koszty działalności lokacyjnej
3. Wynik ujemny z rewaloryzacji lokat
4. Wynik ujemny z realizacji lokat
VI. Nie zrealizowane straty na lokatach
VII. Przychody z lokat netto po uwzględnieniu kosztów, przeniesione do technicznego rachunku ubezpieczeń majątkowych i osobowych
VIII. Pozostałe przychody operacyjne
IX. Pozostałe koszty operacyjne
X. Zysk (strata) z działalności operacyjnej
XI. Zyski nadzwyczajne
XII. Straty nadzwyczajne
XIII. Zysk (strata) brutto
XIV. Podatek dochodowy
XV. Pozostałe obowiązkowe zmniejszenia zysku (zwiększenia straty)
XVI. Zysk (strata) netto

nazwa zakładu ubezpieczeń .........

sprawozdanie kwartalne sporządzone na dzień ......... roku

III. TECHNICZNY RACHUNEK UBEZPIECZEŃ

3.1. Techniczny rachunek ubezpieczeń na życie

TECHNICZNY RACHUNEK UBEZPIECZEŃ NA ŻYCIE	Okres poprzedni	Okres bieżący
A	B	C
I. Składki
1. Składki przypisane brutto
2. Udział reasekuratorów w składce przypisanej brutto
3. Zmiany stanu rezerw składek i na ryzyko niewygasłe brutto
4. Udział reasekuratorów w zmianie stanu rezerw składek
II. Przychody z lokat
1. Przychody z lokat w nieruchomości
2. Przychody z lokat w jednostkach powiązanych
2.1. z udziałów lub akcji
2.2. z pożyczek i dłużnych papierów wartościowych
2.3. z pozostałych lokat
3. Przychody z innych lokat finansowych
3.1. z udziałów, akcji, innych papierów wartościowych o zmiennej kwocie dochodu oraz jednostek uczestnictwa i certyfikatów inwestycyjnych w funduszach inwestycyjnych
3.2. z dłużnych papierów wartościowych oraz innych papierów wartościowych o stałej kwocie dochodu
3.3. z lokat terminowych w instytucjach kredytowych
3.4. z pozostałych lokat
4. Wynik dodatni z rewaloryzacji lokat
5. Wynik dodatni z realizacji lokat
III. Nie zrealizowane zyski z lokat
IV. Pozostałe przychody techniczne na udziale własnym
V. Odszkodowania i świadczenia
1. Odszkodowania i świadczenia wypłacone na udziale własnym
1.1. odszkodowania i świadczenia wypłacone brutto
1.2. udział reasekuratorów w odszkodowaniach i świadczeniach wypłaconych
2. Zmiana stanu rezerw na nie wypłacone odszkodowania i świadczenia na udziale własnym
2.1. rezerw brutto
2.2. udział reasekuratorów
VI. Zmiany stanu innych rezerw techniczno - ubezpieczeniowych na udziale własnym
1. Zmiana stanu rezerwy w ubezpieczeniach na życie na udziale
1.1. rezerwy brutto
1.2. udział reasekuratorów
2. Zmiana stanu rezerw techniczno - ubezpieczeniowych na udziale własnym dla ubezpieczeń na życie, jeżeli ryzyko lokaty ponosi ubezpieczający
2.1. rezerwy brutto
2.2. udział reasekuratorów
3. Zmiana stanu pozostałych rezerw techniczno - ubezpieczeniowych przewidzianych w statucie na udziale własnym
3.1. rezerwy brutto
3.2. udział reasekuratorów
VII. Premie i rabaty łącznie ze zmianą stanu rezerw na udziale własnym
VIII. Koszty działalności ubezpieczeniowej
1. Koszty akwizycji
1.1 w tym zmiana stanu aktywowanych kosztów akwizycji
2. Koszty administracyjne
3. Prowizje reasekuracyjne i udziały w zyskach
IX. Koszty działalności lokacyjnej
1. Koszty utrzymania nieruchomości
2. Pozostałe koszty działalności lokacyjnej
3. Wynik ujemny z rewaloryzacji lokat
4. Wynik ujemny z realizacji lokat
X. Nie zrealizowane straty na lokatach
XI. Pozostałe koszty techniczne na udziale własnym
XII. Przychody z lokat netto po uwzględnieniu kosztów przeniesione do ogólnego rachunku zysków i strat
XIII. Wynik techniczny ubezpieczeń na życie

nazwa zakładu ubezpieczeń .........

sprawozdanie kwartalne sporządzone na dzień ......... roku

IV. RACHUNEK PRZEPŁYWÓW PIENIĘŻNYCH

4.1. Rachunek przepływów pieniężnych

RACHUNEK PRZEPŁYWÓW PIENIĘŻNYCH	Okres poprzedni	Okres bieżący
A	B	C
A. Przepływy środków pieniężnych z działalności operacyjnej
I. Wpływy
1. Wpływy z działalności bezpośredniej oraz reasekuracji czynnej
1.1. Wpływy z tytułu składek brutto
1.2. Wpływy z tytułu regresów i zwrotów odszkodowań brutto
1.3. Pozostałe wpływy z działalności bezpośredniej
2. Wpływy z reasekuracji biernej
2.1. Wpłaty reasekuratorów z tytułu udziału w odszkodowaniach
2.2. Wpływy z tytułu prowizji reasekuracyjnych i udziałów w zyskach reasekuratorów
2.3. Pozostałe wpływy z reasekuracji biernej
3. Wpływy z pozostałej działalności operacyjnej
3.1. Wpływy z tytułu czynności komisarza awaryjnego
3.2. Zbycie wartości niematerialnych i prawnych oraz rzeczowych składników aktywów trwałych innych niż lokaty
3.3. Pozostałe wpływy
II. Wydatki
1. Wydatki z tytułu działalności bezpośredniej i reasekuracji czynnej
1.1. Zwroty składek brutto
1.2. Odszkodowania i świadczenia wypłacone brutto
1.3. Wydatki z tytułu akwizycji
1.4. Wydatki o charakterze administracyjnym
1.5. Wypłacone prowizje i udziały w zyskach z tytułu reasekuracji czynnej
1.6. Pozostałe wydatki z dz. bezpośredniej oraz reasek. czynnej
2. Wydatki z tytułu reasekuracji biernej
2.1. Składki zapłacone z tytułu reasekuracji biernej
2.2. Pozostałe wydatki z tytułu reasekuracji biernej
3. Wydatki z pozostałej działalności operacyjnej
3.1. Wydatki z tytułu czynności komisarza awaryjnego
3.2. Nabycie wartości niematerialnych i prawnych oraz rzeczowych składników aktywów trwałych innych niż lokaty
3.3 Pozostałe wydatki operacyjne
B. Przepływy z działalności lokacyjnej
I. Wpływy
1. Zbycie nieruchomości
2. Zbycie udziałów, akcji w jednostkach powiązanych
3. Zbycie udziałów akcji w pozostałych jednostkach oraz jednostek uczestnictwa i certyfikatów inwestycyjnych w funduszach inwestycyjnych
4. Realizacja dłużnych pap. wartościowych emitowanych przez jednostki powiązane oraz spłata udzielonych im pożyczek
5. Realizacja dłużnych pap. wartościowych emitowanych przez pozostałe jednostki
6. Likwidacja lokat terminowych w instytucjach kredytowych
7. Realizacja pozostałych lokat
8. Wpływy z nieruchomości
9. Odsetki otrzymane
10. Dywidendy otrzymane
11. Pozostałe wpływy z lokat

nazwa zakładu ubezpieczeń .........

sprawozdanie kwartalne sporządzone na dzień ......... roku

IV. RACHUNEK PRZEPŁYWÓW PIENIĘŻNYCH

4.1. Rachunek przepływów pieniężnych

RACHUNEK PRZEPŁYWÓW PIENIĘŻNYCH	Okres poprzedni	Okres bieżący
A	B	C
II. Wydatki
1. Nabycie nieruchomości
2. Nabycie udziałów, akcji w jednostkach powiązanych
3. Nabycie udziałów akcji w pozostałych jednostkach oraz jednostek uczestnictwa i certyfikatów w funduszach inwestycyjnych
4. Nabycie dłużnych papierów wartościowych emitowanych przez jednostki powiązane oraz spłata udzielonych im pożyczek
5. Nabycie dłużnych pap. wart. emitowanych przez pozostałe jednostki
6. Nabycie lokat terminowych w instytucjach kredytowych
7. Nabycie pozostałych lokat
8. Wydatki na utrzymanie nieruchomości
9. Pozostałe wydatki na lokaty
C. Przepływy środków pieniężnych z działalności finansowej
I. Wpływy
1. Wpływy netto z emisji akcji oraz dopłat do kapitału
2. Kredyty, pożyczki oraz emisja dłużnych papierów wartościowych
3. Pozostałe wpływy finansowe
II. Wydatki
1. Dywidendy
2. Inne niż wypłata dywidend wydatki z tytułu podziału zysku
3. Nabycie akcji własnych
4. Spłata kredytów, pożyczek oraz wykup własnych dłużnych papierów wartościowych
5. Odsetki od kredytów, pożyczek oraz wyemitowanych dłużnych papierów wartościowych
6. Pozostałe wydatki finansowe
D. Przepływy pieniężne netto razem
E. Bilansowa zmiana stanu środków pieniężnych:
1. w tym zmiana stanu środków pieniężnych z tytułu różnic kursowych
F. Środki pieniężne na początek okresu
G. Środki pieniężne na koniec okresu
1. w tym o ograniczonej możliwości dysponowania

nazwa zakładu ubezpieczeń .........

sprawozdanie kwartalne sporządzone na dzień ......... roku

V. RACHUNKI TECHNICZNE

5.1. Rachunki techniczne działu I - działalność bezpośrednia i reasekuracja czynna

działalność bezpośrednia/reasekuracja czynna	ogółem/grupa ubezpieczeń/klasa rachunkowa
TECHNICZNY RACHUNEK UBEZPIECZEŃ NA ŻYCIE	Okres poprzedni			Okres bieżący
	rachunek brutto	rachunek z reasekuracji	rachunek na udziale własnym	rachunek brutto	rachunek z reasekuracji	rachunek na udziale własnym
A	B	C	D	E	F	G
I. Składki
1. Składki przypisane brutto
2. Udział reasekuratorów w składce przypisanej brutto
3. Zmiany stanu rezerw składek i na ryzyko niewygasłe brutto
4. Udział reasekuratorów w zmianie stanu rezerw składek
II. Przychody z lokat
1. Przychody z lokat w nieruchomości
2. Przychody z lokat w jednostkach powiązanych
2.1. z udziałów lub akcji
2.2. z pożyczek i dłużnych papierów wartościowych
2.3. z pozostałych lokat
3. Przychody z innych lokat finansowych
3.1. z udziałów, akcji, innych papierów wartościowych o zmiennej kwocie dochodu oraz jednostek uczestnictwa i certyfikatów inwestycyjnych w funduszach inwestycyjnych
3.2. z dłużnych papierów wartościowych oraz innych papierów wartościowych o stałej kwocie dochodu
3.3. z lokat terminowych w instytucjach kredytowych
3.4. z pozostałych lokat
4. Wynik dodatni z rewaloryzacji lokat
5. Wynik dodatni z realizacji lokat
III. Nie zrealizowane zyski z lokat
IV. Pozostałe przychody techniczne na udziale własnym
V. Odszkodowania i świadczenia
1. Odszkodowania i świadczenia wypłacone na udziale własnym
1.1. odszkodowania i świadczenia wypłacone brutto
1.2. udział reasekuratorów w odszkodowaniach i świadczeniach wypłaconych
2. Zmiana stanu rezerw na nie wypłacone odszkodowania i świadczenia na udziale własnym
2.1. rezerw brutto
2.2. udział reasekuratorów
VI. Zmiany stanu innych rezerw techniczno - ubezpieczeniowych na udziale własnym
1. Zmiana stanu rezerwy w ubezpieczeniach na życie na udziale własnym
1.1. rezerwy brutto
1.2. udział reasekuratorów
2. Zmiana stanu rezerw techniczno - ubezpieczeniowych na udziale własnym dla ubezpieczeń na życie, jeżeli ryzyko lokaty ponosi ubezpieczający
2.1. rezerwy brutto
2.2. udział reasekuratorów
3.Zmiana stanu pozostałych rezerw techniczno - ubezpieczeniowych przewidzianych w statucie na udziale własnym
3.1. rezerwy brutto
3.2. udział reasekuratorów
VII. Premie i rabaty łącznie ze zmianą stanu rezerw na udziale własnym
VIII. Koszty działalności ubezpieczeniowej
1. Koszty akwizycji
1.1 w tym zmiana stanu aktywowanych kosztów akwizycji
2. Koszty administracyjne
3. Prowizje reasekuracyjne i udziały w zyskach
IX. Koszty działalności lokacyjnej
1. Koszty utrzymania nieruchomości
2. Pozostałe koszty działalności lokacyjnej
3. Wynik ujemny z rewaloryzacji lokat
4. Wynik ujemny z realizacji lokat
X. Nie zrealizowane straty na lokatach
XI. Pozostałe koszty techniczne na udziale własnym
XII. Przychody z lokat netto po uwzględnieniu kosztów przeniesione do ogólnego rachunku zysków i strat
XIII. Wynik techniczny ubezpieczeń na życie

nazwa zakładu ubezpieczeń .........

sprawozdanie kwartalne sporządzone na dzień ......... roku

V. RACHUNKI TECHNICZNE

5.2. Rachunek techniczny działu I dla umów grupowego inwestycyjnego ubezpieczenia na życie w ramach pracowniczych programów emerytalnych

TECHNICZNY RACHUNEK UBEZPIECZEŃ NA ŻYCIE	Okres poprzedni			Okres bieżący
	rachunek brutto	rachunek z reasekuracji	rachunek na udziale własnym	rachunek brutto	rachunek z reasekuracji	rachunek na udziale własnym
A	B	C	D	E	F	G
I. Składki
1. Składki przypisane brutto
2. Udział reasekuratorów w składce przypisanej brutto
3. Zmiany stanu rezerw składek i na ryzyko niewygasłe brutto
4. Udział reasekuratorów w zmianie stanu rezerw składek
II. Przychody z lokat
1. Przychody z lokat w nieruchomości
2. Przychody z lokat w jednostkach powiązanych
2.1. z udziałów lub akcji
2.2. z pożyczek i dłużnych papierów wartościowych
2.3. z pozostałych lokat
3. Przychody z innych lokat finansowych
3.1. z udziałów, akcji, innych papierów wartościowych o zmiennej kwocie dochodu oraz jednostek uczestnictwa i certyfikatów inwestycyjnych w funduszach inwestycyjnych
3.2. z dłużnych papierów wartościowych oraz innych papierów wartościowych o stałej kwocie dochodu
3.3. z lokat terminowych w instytucjach kredytowych
3.4. z pozostałych lokat
4. Wynik dodatni z rewaloryzacji lokat
5. Wynik dodatni z realizacji lokat
III. Nie zrealizowane zyski z lokat
IV. Pozostałe przychody techniczne na udziale własnym
V. Odszkodowania i świadczenia
1. Odszkodowania i świadczenia wypłacone na udziale własnym
1.1. odszkodowania i świadczenia wypłacone brutto
1.2. udział reasekuratorów w odszkodowaniach i świadczeniach wypłaconych
2. Zmiana stanu rezerw na nie wypłacone odszkodowania świadczenia na udziale własnym
2.1. rezerw brutto
2.2. udział reasekuratorów
VI. Zmiany stanu innych rezerw techniczno - ubezpieczeniowych na udziale własnym
1. Zmiana stanu rezerwy w ubezpieczeniach na życie na udziale własnym
1.1. rezerwy brutto
1.2. udział reasekuratorów
2. Zmiana stanu rezerw techniczno - ubezpieczeniowych na udziale własnym dla ubezpieczeń na życie, jeżeli ryzyko lokaty ponosi ubezpieczający
2.1. rezerwy brutto
2.2. udział reasekuratorów
3. Zmiana stanu pozostałych rezerw techniczno - ubezpieczeniowych przewidzianych w statucie na udziale własnym
3.1. rezerwy brutto
3.2. udział reasekuratorów
VII. Premie i rabaty łącznie ze zmianą stanu rezerw na udziale własnym
VIII. Koszty działalności ubezpieczeniowej
1. Koszty akwizycji
1.1 w tym zmiana stanu aktywowanych kosztów akwizycji
2. Koszty administracyjne
3. Prowizje reasekuracyjne i udziały w zyskach
IX. Koszty działalności lokacyjnej
1. Koszty utrzymania nieruchomości
2. Pozostałe koszty działalności lokacyjnej
3. Wynik ujemny z rewaloryzacji lokat
4. Wynik ujemny z realizacji lokat
X. Nie zrealizowane straty na lokatach
XI. Pozostałe koszty techniczne na udziale własnym
XII. Przychody z lokat netto po uwzględnieniu kosztów przeniesione do ogólnego rachunku zysków i strat
XIII. Wynik techniczny ubezpieczeń na życie

nazwa zakładu ubezpieczeń .........

sprawozdanie kwartalne sporządzone na dzień ......... roku

VI. KAPITAŁ PODSTAWOWY

6.1. Struktura kapitału zakładowego

Lp.	Seria akcji (udziałów)	Rodzaj akcji (udziałów)	Rodzaj uprzywilejowania	Liczba akcji (udziałów)	Wartość serii/emisji wg wartości nominalnej	Data rejestracji kapitału	Prawo do dywidendy (od daty)
	A	B	C	D	E	F	G
	RAZEM
1
2
3
4
5

nazwa zakładu ubezpieczeń .........

sprawozdanie kwartalne sporządzone na dzień ......... roku

VI. KAPITAŁ PODSTAWOWY

6.2. Wykaz akcjonariuszy (udziałowców)

Lp.	Nazwa akcjonariusza (udziałowca)	Typ akcjonariusza (udziałowca)	Kod serii akcji (udziałów)	Liczba akcji (udziałów)	Łączna wartość opłacona akcji (udziałów)	Liczba akcji uprzywilejowanych	Liczba akcji zwykłych	Liczba akcji (udziałów) imiennych	Liczba akcji na okaziciela	Procent głosów na WZA (WZU)	Kraj pochodzenia kapitału
	A	B	C	D	E	F	G	H	I	J	K
1
2

nazwa zakładu ubezpieczeń .........

sprawozdanie kwartalne sporządzone na dzień ......... roku

VI. KAPITAŁ PODSTAWOWY

6.3. Struktura uprzywilejowania akcji (udziałów)

Lp.	Nazwa akcjonariusza (udziałowca)	Typ akcjonariusza (udziałowca)	Kod serii	Liczba akcji (udziałów) uprzywilejowanych
				w dywidendzie	w liczbie głosów	w podziale majątku	z innymi uprzywilejowaniami
	A	B	C	D	E	F	G
1
2
3

nazwa zakładu ubezpieczeń .........

sprawozdanie kwartalne sporządzone na dzień ......... roku

VII. ZMIANY W KAPITALE WŁASNYM

7.1 Zmiany w kapitale własnym

Zmiany w kapitale własnym	początek okresu sprawozdawczego			zmiany w okresie sprawozdawczym
	przed korektami	korekty błędów podstawowych	po korektach	zwiększenia	zmniejszenia	koniec okresu sprawozdawczego
A	B	C	D	E	F	G
I. Kapitał własny
1. Kapitał podstawowy, w tym
1.1 Zmiany z tytułu emisji (umorzenia) akcji
1.2. Zmiany wartości nominalnej akcji
1.3. Pozostałe
2. Należne wpłaty na kapitał podstawowy
3. Akcje własne
4. Kapitał zapasowy
4.1. Zmiany z tytułu emisji akcji powyżej wartości nominalnej
4.2. Zmiany z tytułu podziału zysku (ustawowo)
4.3. Zmiany z tytułu podziału zysku (ponad ustawowo min. wartość)
4.4. Zmiany z tytułu wniesienia dopłat wspólników
4.5. Zmiany z tytułu pokrycia straty
4.6. Pozostałe
5. Kapitał z aktualizacji wyceny
5.1. Zmiany z tytułu przeszacowania lokat długoterminowych
5.2. Pozostałe
6. Kapitał rezerwowy pozostały
7. Zysk (strata) z lat ubiegłych
7.1 Zysk z lat ubiegłych
a) Zmiany z tytułu podziału zysku z lat ubiegłych
b) Pozostałe
7.2. Strata z lat ubiegłych
a) Przeniesienie straty z lat ubiegłych do pokrycia
b) inne zmiany
8. Zysk (strata) netto
II. Kapitał własny po uwzględnieniu proponowanego podziału zysku (pokrycia straty)

nazwa zakładu ubezpieczeń .........

sprawozdanie kwartalne sporządzone na dzień ......... roku

VIII. REZERWY TECHNICZNO - UBEZPIECZENIOWE

8.1. Rezerwy techniczno - ubezpieczeniowe wg metod ich tworzenia

	działalność bezpośrednia/reasekuracja czynna	ogółem/grupa ubezpieczeń/klasa rachunkowa
		Metody ustalania rezerw techniczno-ubezpieczeniowych
Lp.	Rodzaj rezerwy	metoda indywidualna	metoda ryczałtowa	metoda aktuarialna
	A	B	C	D
I.	Rezerwa składek
II.	Rezerwa na ryzyka niewygasłe
III.	Rezerwy na nie wypłacone odszkodowania i świadczenia
1.	zgłoszone z oceną wysokości odszkodowań
2.	zgłoszone bez oceny wysokości odszkodowań
3.	nie zgłoszone (IBNR)
4.	rezerwa na koszty likwidacji szkód
IV.	Rezerwa w dziale ubezpieczeń na życie
1.	w tym: rezerwa na koszty administracyjne związane z obsługą umów
2.	w tym: rezerwa na skapitalizowaną wartość rent
V.	Rezerwa w dziale ubezpieczeń na życie, gdy ryzyko lokaty ponosi ubezpieczający
VI	Rezerwa na premie i rabaty dla ubezpieczonych
VII	Pozostałe rezerwy techniczno-ubezpieczeniowe określone w statucie
Razem

nazwa zakładu ubezpieczeń .........

sprawozdanie kwartalne sporządzone na dzień ......... roku

VIII. REZERWY TECHNICZNO - UBEZPIECZENIOWE

8.2. Rezerwy techniczno - ubezpieczeniowe brutto i na udziale reasekuratora

	działalność bezpośrednia/reasekuracja czynna		ogółem/grupa ubezpieczeń/klasa rachunkowa
			Ogółem
Lp.	Rodzaj rezerwy		rezerwy na udziale własnym zakładu ubezpieczeń	rezerwy techniczne brutto	udział reasekuratorów w rezerwach
	A		B	C	D
I.	Rezerwa składek
II.	Rezerwa na ryzyka niewygasłe
III.	Rezerwy na nie wypłacone odszkodowania i świadczenia
1.	zgłoszone z oceną wysokości odszkodowań
2.	zgłoszone bez oceny wysokości odszkodowań
3.	nie zgłoszone (IBNR)
4.	rezerwa na koszty likwidacji szkód
IV.	Rezerwa w dziale ubezpieczeń na życie
1.	w tym : rezerwa na koszty administracyjne związane z obsługą umów
2.	w tym : rezerwa na skapitalizowaną wartość rent
V.	Rezerwa w dziale ubezpieczeń na życie, gdy ryzyko lokaty ponosi ubezpieczający
VI	Rezerwa na premie i rabaty dla ubezpieczonych
VII	Pozostałe rezerwy techniczno-ubezpieczeniowe określone w statucie
Razem

nazwa zakładu ubezpieczeń .........

sprawozdanie kwartalne sporządzone na dzień ......... roku

VIII. REZERWY TECHNICZNO - UBEZPIECZENIOWE

8.3 Rezerwy techniczno - ubezpieczeniowe wg walut

	działalność bezpośrednia/reasekuracja czynna	ogółem/grupa ubezpieczeń/klasa rachunkowa
Lp.	Rodzaj rezerwy	Rezerwy ustalane w walucie polskiej			Rezerwy ustalane w walucie ........
		rezerwy na udziale własnym zakładu ubezpieczeń	rezerwy brutto	udział reasekuratorów w rezerwach	rezerwy na udziale własnym zakładu ubezpieczeń	rezerwy brutto	udział reasekuratorów w rezerwach
	A	B	C	D	E	F	G
I.	Rezerwa składek
II.	Rezerwa na ryzyka niewygasłe
III.	Rezerwy na nie wypłacone odszkodowania i świadczenia
1.	zgłoszone z oceną wysokości odszkodowań
2.	zgłoszone bez oceny wysokości odszkodowań
3.	nie zgłoszone (IBNR)
4.	rezerwa na koszty likwidacji szkód
IV.	Rezerwa w dziale ubezpieczeń na życie
1.	w tym : rezerwa na koszty administracyjne związane z obsługą umów
2.	w tym : rezerwa na skapitalizowaną wartość rent
V.	Rezerwa w dziale ubezpieczeń na życie, gdy ryzyko lokaty ponosi ubezpieczający
VI.	Rezerwa na premie i rabaty dla ubezpieczonych
VII.	Pozostałe rezerwy techniczno-ubezpieczeniowe określone w statucie
	Razem

nazwa zakładu ubezpieczeń .........

sprawozdanie kwartalne sporządzone na dzień ......... roku

IX. LOKATY

9.1 Zestawienie lokat

Lp.	Wyszczególnienie (II)	Wartość nabycia	Wartość bieżąca	Wartość bilansowa
				lokat krótkoterminowych	lokat długoterminowych	razem
	A	B	C	D	E	F
A.	Nieruchomości
a)	krajowe
b)	zagraniczne
1.	grunty własne oraz prawo wieczystego użytkowania gruntu
2.	budynki i budowle oraz spółdzielcze własnościowe prawo do lokalu
3.	inwestycje budowlane i zaliczki na poczet tych inwestycji
B.	Lokaty w jednostkach powiązanych
a)	krajowe
b)	zagraniczne
I.	Akcje i udziały w jednostkach powiązanych
a)	krajowe
b)	zagraniczne
1.	Akcje dopuszczone do publicznego obrotu
2.	Akcje i udziały nie dopuszczone do publicznego obrotu
II.	Pożyczki udzielone jednostkom powiązanym
a)	udzielone podmiotom krajowym
b)	udzielone podmiotom zagranicznym
1.	Pożyczki hipoteczne
2.	Pożyczki pod zastaw praw wynikających z umowy ubezpieczenia na życie
3.	Pozostałe pożyczki
III.	Dłużne papiery wartościowe emitowane przez jednostki powiązane
a)	emitowane przez podmioty krajowe
b)	emitowane przez podmioty zagraniczne
1.	Dłużne papiery wartościowe dopuszczone do publicznego obrotu
2.	Dłużne papiery wartościowe nie dopuszczone do publicznego obrotu
IV.	Pozostałe lokaty
a)	krajowe
b)	zagraniczne
C.	Inne lokaty finansowe
a)	krajowe
b)	zagraniczne
I.	Akcje i udziały
a)	emitowane przez podmioty krajowe
b)	emitowane przez podmioty zagraniczne
1.	Akcje dopuszczone do publicznego obrotu
2.	Akcje i udziały nie dopuszczone do publicznego obrotu
II.	Jednostki uczestnictwa, certyfikaty inwestycyjne w funduszach inwestycyjnych
a)	krajowych
b)	zagranicznych
1.	w funduszach zamkniętych
2.	w funduszach otwartych
3.	w pozostałych funduszach
III.	Instrumenty pochodne
a)	krajowe
b)	zagraniczne
IV.	Pozostałe papiery wartościowe o zmiennej kwocie dochodu
a)	krajowe
b)	zagraniczne

nazwa zakładu ubezpieczeń .........

sprawozdanie kwartalne sporządzone na dzień ......... roku

IX. LOKATY

9.1 Zestawienie lokat

Lp.	Wyszczególnienie (II)	Wartość nabycia	Wartość bieżąca	Wartość bilansowa
				lokat krótkoterminowych	lokat długoterminowych	razem
	A	B	C	D	E	F
V.	Dłużne papiery wartościowe i inne papiery wartościowe o stałej kwocie dochodu
a)	krajowe
b)	zagraniczne
1.	Papiery wartościowe dopuszczone do publicznego obrotu
a)	emitowane przez Skarb Państwa
b)	emitowane przez instytucje komunalne
c)	emitowane przez pozostałe podmioty
2.	Papiery wartościowe nie dopuszczone do publicznego obrotu
a)	emitowane przez Skarb Państwa
b)	emitowane przez instytucje komunalne
c)	emitowane prze pozostałe podmioty
VI.	Udziały we wspólnych przedsięwzięciach
a)	krajowe
b)	zagraniczne
VII.	Pożyczki zabezpieczone hipotecznie
a)	krajowe
b)	zagraniczne
VIII.	Pozostałe pożyczki
a)	krajowe
b)	zagraniczne
1.	Pożyczki pod zastaw praw wynikających z umowy ubezpieczenia na życie
2.	Inne pożyczki
IX.	Lokaty terminowe w instytucjach kredytowych
a)	krajowe
b)	zagraniczne
X.	Pozostałe lokaty
a)	krajowe
b)	zagraniczne
D.	Depozyty u cedentów
a)	krajowe
b)	zagraniczne
E.	Razem lokaty z pozycji B aktywów bilansu (A+B+C+D)
a)	krajowe
b)	zagraniczne
F.	Razem lokaty z pozycji C aktywów bilansu
a)	krajowe
b)	zagraniczne
G.	Razem lokaty (E+F)
a)	krajowe
b)	zagraniczne

nazwa zakładu ubezpieczeń .........

sprawozdanie kwartalne sporządzone na dzień ......... roku

IX. LOKATY

9.2 Zestawienie przychodów i kosztów działalności lokacyjnej

Lp.	Wyszczególnienie (I)	Przychody z lokat				Koszty działalności lokacyjnej
		przychody z lokat	wynik dodatni z realizacji lokat	wynik dodatni z rewaloryzacji lokat	nie zrealizowane zyski na lokatach	koszty lokat	wynik ujemny z realizacji lokat	wynik ujemny z rewaloryzacji lokat	nie zrealizowane straty na lokatach
	A	B	C	D	E	F	G	H	I
A.	Nieruchomości
a)	krajowe
b)	zagraniczne
B.	Lokaty w jednostkach powiązanych
a)	krajowe
b)	zagraniczne
I.	Akcje i udziały w jednostkach powiązanych
a)	krajowe
b)	zagraniczne
II.	Pożyczki dla jednostek powiązanych
a)	udzielone podmiotom krajowym
b)	udzielone podmiotom zagranicznym
III.	Dłużne papiery wart. emitowane przez jednostki powiązane
a)	emitowane przez podmioty krajowe
b)	emitowane przez podmioty zagraniczne
IV.	Pozostałe lokaty
a)	krajowe
b)	zagraniczne
C.	Inne lokaty finansowe
a)	krajowe
b)	zagraniczne
I.	Akcje i udziały
a)	emitowane przez podmioty krajowe
b)	emitowane przez podmioty zagraniczne
II.	Jednostki uczestnictwa i certyfikaty inwestycyjne w funduszach inwestycyjnych
a)	krajowych
b)	zagranicznych
III.	Instrumenty pochodne
a)	krajowe
b)	zagraniczne
IV.	Pozostałe papiery wartościowe o zmiennej kwocie dochodu
a)	krajowe
b)	zagraniczne
V.	Dłużne papiery wartościowe i inne papiery wartościowe o stałej kwocie dochodu
a)	krajowe
b)	zagraniczne
VI.	Udziały we wspólnych przedsięwzięciach lokacyjnych
a)	krajowe
b)	zagraniczne
VII.	Pożyczki zabezpieczone hipotecznie
a)	krajowe
b)	zagraniczne
VIII.	Pozostałe pożyczki
a)	krajowe
b)	zagraniczne
1.	Pożyczki pod zastaw praw wynikających z umowy ubezpieczenia na życie
2.	Inne pożyczki
IX.	Lokaty terminowe w instytucjach kredytowych
a)	krajowe
b)	zagraniczne
X.	Pozostałe lokaty
a)	krajowe
b)	zagraniczne
D.	Depozyty u cedentów
a)	krajowe
b)	zagraniczne
E.	Razem lokaty z pozycji B aktywów bilansu (A+B+C+D)
a)	krajowe
b)	zagraniczne
F.	Razem lokaty z pozycji C aktywów bilansu
a)	krajowe
b)	zagraniczne
G.	Razem lokaty (E+F)
a)	krajowe
b)	zagraniczne

nazwa zakładu ubezpieczeń .........

sprawozdanie kwartalne sporządzone na dzień ......... roku

X. Informacja o pozycjach pozabilansowych

10.1 Pozycje pozabilansowe

Wyszczególnienie	początek okresu	koniec okresu
A	B	C
I. Należności warunkowe
1. Weksle akceptowane i indosowane
a) w tym od jednostek powiązanych
2. Otrzymane gwarancje i poręczenia
a) w tym od jednostek powiązanych
3. Należności umorzone, ale nie przedawnione
a) w tym od jednostek powiązanych
4. Pozostałe
a) w tym od jednostek powiązanych
II. Zobowiązania warunkowe
1. Weksle akceptowane i indosowane
a) w tym wobec jednostek powiązanych
2. Udzielone gwarancje i poręczenia
a) w tym wobec jednostek powiązanych
3. Udzielone gwarancje objęcia emisji akcji spółek
a) w tym wobec jednostek powiązanych
4. Roszczenia sporne, nie uznane przez zakład ubezpieczeń, a skierowane przez wierzycieli na drogę postępowania sądowego
a) w tym wobec jednostek powiązanych
5. Zobowiązania zabezpieczone na aktywach lub przychodach
a) w tym wobec jednostek powiązanych
5.1. w tym zobowiązania zabezpieczone na aktywach stanowiących pokrycie rezerw techniczno - ubezpieczeniowych
a) w tym wobec jednostek powiązanych
6. Aktywa zakładu ubezpieczeń z zobowiązaniem odsprzedaży
a) w tym wobec jednostek powiązanych
6.1. akcje, udziały
6.2. dłużne papiery wartościowe
6.3. pozostałe aktywa
7. Pozostałe
a) w tym wobec jednostek powiązanych
III. Zabezpieczenia
1. Zabezpieczenia z tytułu reasekuracji ustanowione na rzecz zakładu ubezpieczeń
a) w tym od jednostek powiązanych
2. Zabezpieczenia z tytułu reasekuracji ustanowione przez zakład ubezpieczeń na rzecz cedentów
a) w tym na rzecz jednostek powiązanych
3. Zabezpieczenia ustanowione na aktywach zakładu ubezpieczeń
a) w tym na rzecz jednostek powiązanych
3.1. w tym zabezpieczenia ustanowione na aktywach stanowiących pokrycie rezerw techniczno - ubezpieczeniowych
a) w tym na rzecz jednostek powiązanych
IV. Obce składniki aktywów nie ujęte w aktywach
a) w tym jednostek powiązanych
1. Dzierżawa
2. Zastaw
3. Pozostałe
V. Pozostałe pozycje pozabilansowe
a) w tym jednostek powiązanych

nazwa zakładu ubezpieczeń .........

sprawozdanie kwartalne sporządzone na dzień ......... roku

XI. Składka i świadczenia

11.1 Składka przypisana w dziale I

działalność bezpośrednia/reasekuracja czynna ogółem/grupa ubezpieczeń/klasa rachunkowa
Lp.	Wyszczególnienie	Składka przypisana brutto w okresie sprawozdawczym			Udział reasekuratorów w składce	Udział retrocesjonariuszy w składce z reasekuracji czynnej	Liczba polis wystawionych w roku sprawozdawczym	Liczba polis anulowanych w okresie sprawozdawczym	Liczba polis czynnych wystawionych w roku sprawozdawczym	Liczba polis czynnych na dzień bilansowy	Liczba ubezpieczonych osób na dzień bilansowy
		Ubezpieczenia bezpośrednie	Reasekuracja czynna	Łącznie
	A	B	C	D	E	F	G	H	I	J	K
1.	Ubezpieczenia grupowe	0	0	0
2.	Ubezpieczenia indywidualne	0	0	0
3.	Składki opłacane okresowo	0	0	0
4.	Składki jednorazowe	0	0	0
5.	Ubezpieczenia bezpremiowe	0	0	0
6.	Ubezpieczenia premiowe	0	0	0
7.	Ubezpieczenia, jeżeli ryzyko lokaty ponosi ubezpieczający	0	0	0
8.	Ubezpieczenia na życie powiązane z pracowniczymi programami emerytalnymi	0	0	0
	Razem (1+2=3+4=5+6+7)

nazwa zakładu ubezpieczeń .........

sprawozdanie kwartalne sporządzone na dzień ......... roku

XI. Składka i świadczenia

11.2. Wykaz największych ryzyk ubezpieczonych

Wartość limitu 25% kapitałów własnych i rezerw techniczno - ubezpieczeniowych
Lp.	Rodzaj ubezpieczenia	Przedmiot/ podmiotubezpieczenia	Ubezpieczający	Suma ubezpieczenia od pojedynczego ryzyka
				brutto	na udziale własnym
	A	B	C	D	E
1
2
3
4
5

nazwa zakładu ubezpieczeń .........

sprawozdanie kwartalne sporządzone na dzień ......... roku

XII. Margines wypłacalności

12.1. Wyliczenie marginesu wypłacalności dla grup 1, 2, 4 działu I

Lp.	Wyszczególnienie	Okres poprzedni	Okres bieżący
	A	B	C
1	Rezerwa składek brutto
2	Rezerwa składek na udziale własnym
3	Rezerwa na pokrycie ryzyka niewygasłego brutto
4	Rezerwa na pokrycie ryzyka na udziale własnym
5	Rezerwy ubezpieczeń na życie brutto
6	Rezerwy ubezpieczeń na życie na udziale własnym
7	Współczynnik A (1+3+5)
8	Współczynnik B (2+4+6)/7
9	Maksimum z wartości:85% lub poz. 8
10	Składnik S1 (7*4%*9)
11	Wielkość ryzyka brutto zakładu ubezpieczeń a)+b)+c)
a)	w ubezpieczeniach na wypadek śmierci, jeżeli umowa ubezpieczenia została zawarta na okres nie przekraczający 3 lat
b)	w ubezpieczeniach na wypadek śmierci, jeżeli umowa ubezpieczenia została zawarta na okres przekraczający 3 lata i nie przekraczający 5 lat
c)	w pozostałych ubezpieczeniach na życie
12	Wielkość ryzyka na udziale własnym
13	Współczynnik wielkości ryzyka D (12/11)
14	Maksimum z wartości: 50% lub poz. 13
15	Składnik S2 (11a*0,1%+11b*0,15%+11c*0,3%)*14
16	Razem (10+15)

nazwa zakładu ubezpieczeń .........

sprawozdanie kwartalne sporządzone na dzień ......... roku

XII. Margines wypłacalności

12.2. Margines wypłacalności dla grupy 3 działu I

Lp.	Wyszczególnienie	Okres poprzedni	Okres bieżący
	A	B	C
1	Rezerwa ubezpieczeń na życie brutto
2	Rezerwa ubezpieczeń brutto, gdy ryzyko inwestycyjne ponosi zakład ubezpieczeń (E1)
3	Rezerwa ubezp. na życie brutto, jeżeli ZU nie ponosi ryzyka inwest., a umowa została zawarta na okres przekraczający 5 lat i koszty admin. przeznaczone na pokrycie wydatków związanych z zarządzaniem ubezp. rozłożone są na okres przekraczający 5 lat (E2)
4	Rezerwy ubezpieczeń na życie na udziale własnym zakładu
5	Współczynnik rezerw na udziale własnym do rezerw brutto (F) w % (4/1)
6	Wartość większa z dwu: 85% lub poz. 5
7	Margines wypłacalności (2*4%+3*1%)*6
8	Wielkość ryzyka brutto
9	Wielkość ryzyka na udziale własnym
10	Współczynnik wielkości ryzyka (D) w % ( 9/8)
11	Maksimum z wartości: 50% lub poz.10
12	Składnik S1 ( 8*0,3%*11)
13	Razem (7 + 12)

nazwa zakładu ubezpieczeń .........

sprawozdanie kwartalne sporządzone na dzień ......... roku

XII. Margines wypłacalności

12.3. Margines wypłacalności dla grupy 5 działu I

Lp.	Wyszczególnienie	Okres poprzedni	Okres bieżący
	A	B	C
1	Zbiór składki przypisanej zgodnie z rozporządzeniem MF w sprawie wyliczenia marginesu wypłacalności ubezpieczeń (G)
2	Równowartość 10.000.000 EURO w zł wg kursu średniego walut obcych w tabeli kursów NBP nr 1 roku obejmującego okres sprawozdawczy (P1)
3	Odszkodowania i świadczenia brutto wypłacone w okresie 12 ostatnich miesięcy pomniejszone o zwroty, regresy i odzyski
4	Rezerwa na nie wypłacone odszkodowania i świadczenia brutto na koniec okresu określonego w poz. 3
5	Rezerwa na nie wypłacone odszkodowania i świadczenia brutto na początek okresu określonego w poz. 3
6	Suma przejściowa (3+4-5)
7	Udział reasekuratorów (a+b-c)
a)	w odszkodowaniach i świadczeniach
b)	w rezerwie z poz. 4
c)	w rezerwie z poz. 5
8	Odszkodowania i świadczenia na udziale własnym i zmiany stanu rezerw na udziale własnym (6-7)
9	Współczynnik reasekuracyjny H
10	Wartość większa z dwu: 50% i poz. 9
11	Wielkość marginesu wypłacalności, gdy poz. 1<=poz. 2 (1*18%*10)
12	Wielkość marginesu wypłacalności, gdy poz. 1>poz. 2 (2*18%+(1-2)*16%)*10)
13	Margines wypłacalności wyliczony na bazie składek (wielkość z poz. 11, gdy poz. 1<=poz. 2 lub wielkość z poz. 12, gdy poz. 1>poz. 2)

nazwa zakładu ubezpieczeń .........

sprawozdanie kwartalne sporządzone na dzień ......... roku

XIII. Deklaracja wypłacalności

13.1. Wyliczenie środków własnych na pokrycie marginesu wypłacalności w dziale I

Lp.	Wyszczególnienie	Okres poprzedni	Okres bieżący
	A	B	C
1	Aktywa zakładu ubezpieczeń
2	Aktywa przeznaczone na pokrycie: - zobowiązań podporządkowanych
3	- rezerw techniczno-ubezpieczeniowych
4	- rezerw techniczno-ubezpieczeniowych dla ubezpieczeń na życie, jeżeli ryzyko lokaty ponosi ubezpieczający
5	- pozostałych rezerw
6	- zobowiązań depozytowych wobec reasekuratorów
7	- pozostałych zobowiązań i funduszy specjalnych
8	- rozliczeń międzyokresowych biernych i przychodów przyszłych okresów
9	- wszelkich innych zobowiązań zakładu ubezpieczeń, nieuwzględnionych w liniach 2-8
10	Aktywa przeznaczone na pokrycie wszelkich przewidywanych zobowiązań (2+3+4+5+6+7+8+9)
11	Wartości niematerialne i prawne
12	W przypadku spółek akcyjnych, połowa należnych wpłat na poczet kapitału akcyjnego
13	W przypadku towarzystw ubezpieczeń wzajemnych, połowa należnych wpłat na poczet kapitału zakładowego, jeżeli co najmniej 25% kapitału zostało opłacone
14	Zwiększenie środków własnych z tytułu należnych wpłat na poczet kapitału akcyjnego (zakładowego) (12 lub 13)
15	W przypadku towarzystw ubezpieczeń wzajemnych, środki w wysokości 50% nie wpłaconych dopłat, których towarzystwo może zażądać od ubezpieczonych na podstawie statutu, lecz nie więcej niż 50% obliczonego marginesu wypłacalności
16	Suma kwot określonych w decyzjach organu nadzoru wydanych na podstawie art. 45a ust. 3 pkt 1 ustawy o działalności ubezpieczeniowej wyrażających zgodę na zaliczenie do środków własnych
17	Suma kwot określonych w decyzjach organu nadzoru wydanych na podstawie art. 45a ust. 3 pkt 2 ustawy o działalności ubezpieczeniowej
18	Wartość kaucji, o której mowa w art. 42f i 42i ustawy o działalności ubezpieczeniowej
19	Wielkości środków własnych (1-10-11+14+15+16+17+18)
20	Margines wypłacalności w grupach 1, 2 i 4
21	Margines wypłacalności w grupie 3
22	Margines wypłacalności w grupie 5
23	Margines wypłacalności w dziale I (20+21+22)
24	Minimalny kapitał gwarancyjny
25	Kapitał gwarancyjny równy 1/3 kwoty marginesu wypłacalności

26	Nadwyżka/niedobór środków własnych na pokrycie marginesu wypłacalności (19-23)
27	Kapitał gwarancyjny (kwota większa z poz. 24 i 25)
28	Nadwyżka/niedobór środków własnych na pokrycie kapitału gwarancyjnego (19-27)

nazwa zakładu ubezpieczeń .........

sprawozdanie kwartalne sporządzone na dzień ......... roku

XIV. Wykaz aktywów stanowiących pokrycie rezerw techniczno - ubezpieczeniowych

14.1. Aktywa stanowiące pokrycie rezerw techniczno-ubezpieczeniowych dla ubezpieczeń innych niż ubezpieczenia na życie, jeżeli ryzyko lokaty ponosi ubezpieczający

Wyszczególnienie	razem	% rezerw	znajdujące się na terytorium RP	% rezerw	znajdujące się poza terytorium RP	% rezerw
A	B	C	D	E	F	G
A. Rezerwy techniczno - ubezpieczeniowe
B. Aktywa razem (suma od 1 do 24)
1. papiery wartościowe i inne instrumenty finansowe emitowane lub gwarantowane przez Skarb Państwa
2. obligacje i inne instrumenty finansowe jednostek samorządu terytorialnego lub związków tych jednostek i m st. W-wy
3. inne dłużne papiery wartościowe o stałej stopie dochodu
3.1 dopuszczone do publicznego obrotu na rynku regulowanym
3.2 nie dopuszczone do publicznego obrotu na rynku regulowanym
4. akcje dopuszczone do publicznego obrotu na rynku regulowanym
5. jednostki uczestnictwa lub certyfikaty inwestycyjne
5.1 jednostki uczestnictwa
5.2 certyfikaty inwestycyjne
6. akcje nie dopuszczone do publicznego obrotu na rynku regulowanym
7. udziały i inne papiery wartościowe o zmiennej stopie dochodu
7.1 dopuszczone do publicznego obrotu na rynku regulowanym
7.2 nie dopuszczone do publicznego obrotu na rynku regulowanym
8. listy zastawne
8.1 dopuszczone do publicznego obrotu na rynku regulowanym
8.2 nie dopuszczone do publicznego obrotu na rynku regulowanym
9. pożyczki zabezpieczone hipotecznie
10. pożyczki zabezpieczone gwarancjami banku lub innej instytucji finansowej
11. pożyczki pod zastaw praw wynikających z umów ubezpieczenia na życie
12. inne pożyczki
13. nieruchomości, z wyłączeniem nieruchomości rolnych i nieruchomości wykorzystywanych na własne potrzeby
14. depozyty bankowe
15. Razem lokaty (suma od 1 do 14)
16. należności od reasekuratorów zabezpieczone gwarancjami banku lub innej instytucji finansowej
17. należności depozytowe od cedentów i należności od cedentów, których okres spłaty nie jest dłuższy niż 3 miesiące
17.1 należności depozytowe od cedentów
17.2 należności od cedentów
a) zabezpieczone gwarancjami banku lub innej instytucji finansowej
b) pozostałe należności od cedentów
18. należności od ubezpieczających wynikające z zawartych umów ubezpieczenia, których okres spłaty nie jest dłuższy niż 3 miesiące
18.1 należności zabezpieczone gwarancjami banku lub innej instytucji finansowej
18.2 inne należności
19. należności od pośredników ubezpieczeniowych wynikające z zawartych umów ubezpieczenia lub umów reasekuracji, których okres spłaty nie jest dłuższy niż 3 miesiące
19.1 należności zabezpieczone gwarancjami banku lub innej instytucji finansowej
19.2 inne należności
20. należności od budżetu
21. środki trwałe inne niż nieruchomości, jeżeli dokonuje się od nich odpisów amortyzacyjnych wg stawek ustalonych z zachowaniem zasad ostrożnej wyceny
22. środki pieniężne
23. zarachowane odsetki i czynsze
24. nie rozliczone koszty akwizycji w zakresie zgodnym z ustaleniem wartości rezerw techniczno - ubezpieczeniowych
25. inne aktywa ze zezwoleniem organu nadzoru, zgodnie z art. 63 ust. 8 ustawy o działalności ubezpieczeniowej
26. Razem pozostałe aktywa (suma od 16 do 25)
C. Nadwyżka (niedobór) aktywów stanowiących pokrycie rezerw techniczno - ubezpieczeniowych (B-A)

nazwa zakładu ubezpieczeń .........

sprawozdanie kwartalne sporządzone na dzień ......... roku

XIV. Wykaz aktywów stanowiących pokrycie rezerw techniczno - ubezpieczeniowych

14.1.A Dopasowanie aktywów i rezerw techniczno - ubezpieczeniowych w poszczególnych walutach dla ubezpieczeń innych niż ubezpieczenia na życie, jeżeli ryzyko lokaty ponosi ubezpieczający

Wyszczególnienie	razem	% rezerw	znajdujące się na terytorium RP	% rezerw	znajdujące się poza terytorium RP	% rezerw
A	B	C	D	E	F	G
I. dopasowanie aktywów i rezerw techniczno - ubezpieczeniowych wyrażonych w PLN
1. rezerwy techniczno - ubezpieczeniowe wyrażone w PLN
2. aktywa stanowiące pokrycie rezerw techniczno - ubezpieczeniowych wyrażone w PLN
3. Nadwyżka (niedobór) aktywów na pokrycie rezerw techniczno - ubezpieczeniowych wyrażonych w PLN
II. dopasowanie aktywów i rezerw techniczno - ubezpieczeniowych wyrażonych w USD
1. rezerwy techniczno - ubezpieczeniowe wyrażone w USD
2. aktywa stanowiące pokrycie rezerw techniczno - ubezpieczeniowych wyrażone w USD
3. Nadwyżka (niedobór) aktywów na pokrycie rezerw techniczno - ubezpieczeniowych wyrażonych w USD
III. dopasowanie aktywów i rezerw techniczno - ubezpieczeniowych wyrażonych w EURO
1. rezerwy techniczno - ubezpieczeniowe wyrażone w EURO
2. aktywa stanowiące pokrycie rezerw techniczno - ubezpieczeniowych wyrażone w EURO
3. Nadwyżka (niedobór) aktywów na pokrycie rezerw techniczno - ubezpieczeniowych wyrażonych w EURO
IV. dopasowanie aktywów i rezerw techniczno - ubezpieczeniowych wyrażonych w ......
1. rezerwy techniczno - ubezpieczeniowe wyrażone w ........ w przeliczeniu na PLN
2. aktywa stanowiące pokrycie rezerw techniczno - ubezpieczeniowych wyrażone w ........ w przeliczeniu na PLN
3. Nadwyżka (niedobór) aktywów na pokrycie rezerw techniczno - ubezpieczeniowych wyrażonych w ........ w przeliczeniu na PLN
Razem
1. rezerwy techniczno - ubezpieczeniowe
2. aktywa stanowiące pokrycie rezerw techniczno - ubezpieczeniowych

nazwa zakładu ubezpieczeń .........

sprawozdanie kwartalne sporządzone na dzień ......... roku

XIV. Wykaz aktywów stanowiących pokrycie rezerw techniczno - ubezpieczeniowych

14.1. B. Pozycje kontrolne - weryfikacja limitów określonych w art. 64 ust. 1 ustawy o działalności ubezpieczeniowej

Wyszczególnienie	razem	% rezerw	maksymalny udział w % określony w ustawie
A	B	C	D
Pozycje kontrolne - weryfikacja limitów określonych w art. 64 ust. 1 ustawy o działalności ubezpieczeniowej
1. aktywa wymienione w art. 64 ust. 1 pkt 1 ustawy (B.3.1+B.4+B.5+B.7.1+B.8.1)
2. aktywa wymienione w art. 64 ust. 1 pkt 2 ustawy (B.9+B.13)
3. aktywa wymienione w art. 64 ust. 1 pkt 3 ustawy (B.6+B.7+B.8)
4. aktywa wymienione w art. 64 ust. 1 pkt 4 ustawy (B.3+B.10)
5. aktywa wymienione w art. 64 ust. 1 pkt 6 ustawy (B.11+B.12)
6. aktywa wymienione w art. 64 ust. 1 pkt 7 ustawy (B.16.2.a+B.15+B.17.1+B.18.1)
7. aktywa wymienione w art. 64 ust. 1 pkt 8 ustawy (B.16.2.b+B.17.2+B.18.2)
8. aktywa wymienione w art. 64 ust. 1 pkt 9 ustawy (B.20)
9. aktywa wymienione w art. 64 ust. 1 pkt 10 ustawy (B.21)
10. aktywa wymienione w art. 64 ust. 1 pkt 11 ustawy (B.22)

nazwa zakładu ubezpieczeń .........

sprawozdanie kwartalne sporządzone na dzień ......... roku

XIV. Wykaz aktywów stanowiących pokrycie rezerw techniczno - ubezpieczeniowych

14.2. Aktywa stanowiące pokrycie rezerw techniczno-ubezpieczeniowych w dziale I z tytułu umów dla ubezpieczeń na życie, jeżeli ryzyko lokaty ponosi ubezpieczający

Wyszczególnienie	razem	% rezerw	znajdujące się na terytorium RP	% rezerw	znajdujące się poza terytorium RP	% rezerw
A	B	C	D	E	F	G
A. Rezerwy techniczno - ubezpieczeniowe
B. Aktywa razem (suma od 1 do 25)
1. papiery wartościowe emitowane lub gwarantowane przez Skarb Państwa i inne instrumenty finansowe emitowane lub gwarantowane przez Skarb Państwa
2. obligacje jednostek samorządu terytorialnego lub związków tych jednostek, obligacje miasta st. Warszawy i inne instrumenty finansowe emitowane lub gwarantowane przez jednostki samorządu terytorialnego związku tych jednostek lub miasto stołeczne Warszawa
3. inne dłużne papiery wartościowe o stałej stopie dochodu
4. akcje dopuszczone do publicznego obrotu na rynku regulowanym
5. jednostki uczestnictwa lub certyfikaty inwestycyjne
6. akcje nie dopuszczone do publicznego obrotu na rynku regulowanym
7. udziały i inne papiery wartościowe o zmiennej stopie dochodu
8. listy zastawne
9. pożyczki zabezpieczone hipotecznie
10. pożyczki zabezpieczone gwarancjami banku lub innej instytucji finansowej
11. pożyczki pod zastaw praw wynikających z umów ubezpieczenia na życie
12. inne pożyczki
13. nieruchomości, z wyłączeniem nieruchomości rolnych i nieruchomości wykorzystywanych na własne potrzeby
14. depozyty bankowe
15. Razem lokaty (suma od 1 do 14)
16. należności od reasekuratorów zabezpieczone gwarancjami banku lub innej instytucji finansowej
17. należności depozytowe od cedentów i należności od cedentów, których okres spłaty nie jest dłuższy niż 3 miesiące
18. należności od ubezpieczających wynikające z zawartych umów ubezpieczenia, których okres spłaty nie jest dłuższy niż 3 miesiące
19. należności od pośredników ubezpieczeniowych wynikające z zawartych umów ubezpieczenia lub umów reasekuracji, których okres spłaty nie jest dłuższy niż 3 miesiące
20. należności od budżetu
21. środki trwałe inne niż nieruchomości, jeżeli dokonuje się od nich odpisów amortyzacyjnych wg stawek amortyzacyjnych ustalonych z zachowaniem zasad ostrożnej wyceny
22. środki pieniężne
23. zarachowane odsetki i czynsze
24. nie rozliczone koszty akwizycji w zakresie zgodnym z ustaleniem wartości rezerw techniczno - ubezpieczeniowych
25. inne aktywa ze zezwoleniem organu nadzoru, zgodnie z art. 63 ust. 8 ustawy o działalności ubezpieczeniowej
26. inne aktywa za zezwoleniem ministra właściwego do spraw instytucji finansowych, zgodnie z art. 63 ust. 9 ustawy o działalności ubezpieczeniowej
27. Razem pozostałe aktywa (suma od 16 do 26)
C. Nadwyżka (niedobór) aktywów stanowiących pokrycie rezerw techniczno - ubezpieczeniowych (B-A)

nazwa zakładu ubezpieczeń .........

sprawozdanie kwartalne sporządzone na dzień ......... roku

XIV. Wykaz aktywów stanowiących pokrycie rezerw techniczno - ubezpieczeniowych

14.2. A Dopasowanie aktywów i rezerw techniczno - ubezpieczeniowych w poszczególnych walutach dla ubezpieczeń na życie, jeżeli ryzyko lokaty ponosi ubezpieczający

Wyszczególnienie	razem	% rezerw	znajdujące się na terytorium RP	% rezerw	znajdujące się poza terytorium RP	% rezerw
A	B	C	D	E	F	G
I. dopasowanie aktywów i rezerw techniczno - ubezpieczeniowych wyrażonych w PLN
1. rezerwy techniczno - ubezpieczeniowe wyrażone w PLN
2. aktywa stanowiące pokrycie rezerw techniczno - ubezpieczeniowych wyrażone w PLN
3. Nadwyżka (niedobór) aktywów na pokrycie rezerw techniczno - ubezpieczeniowych wyrażonych w PLN
II. dopasowanie aktywów i rezerw techniczno - ubezpieczeniowych wyrażonych w USD
1. rezerwy techniczno - ubezpieczeniowe wyrażone w USD
2. aktywa stanowiące pokrycie rezerw techniczno - ubezpieczeniowych wyrażone w USD
3. Nadwyżka (niedobór) aktywów na pokrycie rezerw techniczno - ubezpieczeniowych wyrażonych w USD
III. dopasowanie aktywów i rezerw techniczno - ubezpieczeniowych wyrażonych w EURO
1. rezerwy techniczno - ubezpieczeniowe wyrażone w EURO
2. aktywa stanowiące pokrycie rezerw techniczno - ubezpieczeniowych wyrażone w EURO
3. Nadwyżka (niedobór) aktywów na pokrycie rezerw techniczno - ubezpieczeniowych wyrażonych w EURO
IV. dopasowanie aktywów i rezerw techniczno - ubezpieczeniowych wyrażonych w .....
1. rezerwy techniczno - ubezpieczeniowe wyrażone w ........
2. aktywa stanowiące pokrycie rezerw techniczno - ubezpieczeniowych wyrażone w .........
3. Nadwyżka (niedobór) aktywów na pokrycie rezerw techniczno - ubezpieczeniowych wyrażonych w ........
Razem
1. rezerwy techniczno - ubezpieczeniowe
2. aktywa stanowiące pokrycie rezerw techniczno - ubezpieczeniowych

nazwa zakładu ubezpieczeń .........

sprawozdanie kwartalne sporządzone na dzień ......... roku

XIV. Wykaz aktywów stanowiących pokrycie rezerw techniczno - ubezpieczeniowych

14.3. Wykaz aktywów stanowiących pokrycie rezerw techniczno - ubezpieczeniowych w dziale I dla umów grupowego inwestycyjnego ubezpieczenia na życie w ramach pracowniczych programów emerytalnych

Wyszczególnienie	razem	% aktywów	% funduszu
A	B	C	D
A. AKTYWA STANOWIĄCE POKRYCIE REZERW
I. Aktywa ulokowane w kraju
1. obligacje, bony i inne papiery wartościowe emitowane przez Skarb Państwa albo Narodowy Bank Polski, a także w pożyczki i kredyty udzielone tym podmiotom
2. obligacje i inne dłużne papiery wartościowe, opiewające na świadczenia pieniężne, gwarantowane lub poręczane przez Skarb Państwa albo Narodowy Bank Polski, a także w depozyty, kredyty i pożyczki gwarantowane lub poręczane przez te podmioty
3. depozyty bankowe i bankowe papiery wartościowe
4. akcje spółek notowanych na regulowanym rynku giełdowym
5. akcje spółek notowanych na regulowanym rynku pozagiełdowym lub spółek nie notowanych na regulowanym rynku giełdowym i na regulowanym rynku pozagiełdowym, lecz dopuszczone do publicznego obrotu
6. akcje narodowych funduszy inwestycyjnych
7. certyfikaty inwestycyjne emitowane przez fundusze inwestycyjne zamknięte lub fundusze inwestycyjne mieszane
8. jednostki uczestnictwa zbywane przez fundusze inwestycyjne otwarte i specjalistyczne fundusze inwestycyjne otwarte
9. obligacje i inne dłużne papiery wartościowe emitowane przez jednostki samorządu terytorialnego, ich związki lub miasto stołeczne Warszawę, które zostały dopuszczone do publicznego obrotu
10. obligacje i inne dłużne papiery wartościowe emitowane przez jednostki samorządu terytorialnego, ich związki lub miasto stołeczne Warszawę, które nie są dopuszczone do publicznego obrotu
11. zabezpieczone całkowicie obligacje emitowane przez podmioty inne niż jednostki samorządu terytorialnego, ich związki lub miasto stołeczne Warszawę, które zostały dopuszczone do publicznego obrotu
12. zabezpieczone całkowicie obligacje emitowane przez podmioty inne niż jednostki samorządu terytorialnego, ich związki lub miasto stołeczne Warszawę, które nie zostały dopuszczone do publicznego obrotu
13. obligacje i inne dłużne papiery wartościowe emitowane przez spółki publiczne, inne niż papiery wartościowe, o których mowa w pozycjach 11 i 12
14. listy zastawne
15. inne lokaty określone na podstawie art. 7a ust. 6 pkt 15 ustawy z dnia 22.08.1997 r. o ppe.
II. Aktywa ulokowane poza granicami kraju
1. papiery wartościowe emitowane przez spółki notowane na giełdach rynków kapitałowych państw obcych będących członkami OECD lub innych państw obcych, które określone zostały w zezwoleniu
2. papiery skarbowe emitowane przez rządy lub banki centralne państw obcych będących członkami OECD lub innych państw obcych, które określone zostały w zezwoleniu
3. tytuły uczestnictwa emitowany przez instytucje wspólnego inwestowania mające siedzibę w państwach obcych będących członkami OECD lub innych państwach obcych, które określone zostały w zezwoleniu, jeżeli instytucje te oferują publicznie tytuły uczestnictwa i umarzają je na żądanie uczestnika
B. REZERWY
C. NADWYŻKA (NIEDOBÓR) LOKAT NA POKRYCIE REZERW

nazwa zakładu ubezpieczeń .........

sprawozdanie kwartalne sporządzone na dzień ......... roku

XIV. Wykaz aktywów stanowiących pokrycie rezerw techniczno - ubezpieczeniowych

14.3.A. Pozycje kontrolne - weryfikacja limitów określonych w art. 7a ustawy o pracowniczych programach emerytalnych

Wyszczególnienie	razem	% aktywów stanowiących pokrycie funduszu	% funduszu
A	B	C	D
POZYCJE KONTROLNE - weryfikacja limitów określonych w art. 7a ustawy o pracowniczych programach emerytalnych
1. Weryfikacja limitu określonego w art. 7a ust. 8 ustawy o pracowniczych programach emerytalnych (poz.II)
2. Weryfikacja limitu określonego w art. 7a ust. 9 ustawy o pracowniczych programach emerytalnych z zastrzeżeniem art. 7 ust. 11 tej ustawy, w tym
3. Weryfikacja limitu określonego w art. 7a ust. 10 ustawy o pracowniczych programach emerytalnych z zastrzeżeniem art. 7 ust. 11 i 12 tej ustawy, w tym
4. Weryfikacja limitu określonego w art. 7a ust. 13 ustawy o pracowniczych programach emerytalnych

nazwa zakładu ubezpieczeń .........

sprawozdanie kwartalne sporządzone na dzień ......... roku

XIV. Wykaz aktywów stanowiących pokrycie rezerw techniczno - ubezpieczeniowych

14.4. Koncentracja w jednym podmiocie aktywów stanowiących pokrycie rezerw dla ubezpieczeń innych niż ubezpieczenia na życie, jeżeli ryzyko lokaty ponosi ubezpieczający

Nazwa podmiotu	Akcje udziały	Dłużne papiery wartościowe	Inne papiery wartościowe	Pożyczki	Inne lokaty	Należności	Inne aktywa	Razem
								wartość	% rezerw	% aktywów
A	B	C	D	E	F	G	H	I	J	K
I. jednostki zależne, w tym
nazwa jednostki zależnej .........
II. jednostki stowarzyszone
nazwa jednostki stowarzyszonej .........
III. jednostki dominujące
nazwa jednostki stowarzyszonej .........
IV. pozostałe jednostki
nazwa jednostki

nazwa zakładu ubezpieczeń .........

sprawozdanie kwartalne sporządzone na dzień ......... roku

XIV. Wykaz aktywów stanowiących pokrycie rezerw techniczno - ubezpieczeniowych

14.5. Dopasowanie terminów wymagalności aktywów i rezerw techniczno - ubezpieczeniowych

Wyszczególnienie	Termin wymagalności aktywów
	do 6 miesięcy	powyżej 6 miesięcy do 1 roku	powyżej 1 roku do 5 lat	powyżej 5 lat do 10 lat	powyżej 10 lat
A	B	C	D	E	F
1. Rezerwy techniczno - ubezpieczeniowe
2. Aktywa stanowiące pokrycie rezerw techniczno - ubezpieczeniowych
3. Różnica (poz. 2 - poz. 1)
4 .Dopasowanie aktywów do rezerw poz. 2 / poz. 1 (%)

nazwa zakładu ubezpieczeń .........

sprawozdanie kwartalne sporządzone na dzień ......... roku

XIV. Wykaz aktywów stanowiących pokrycie rezerw techniczno - ubezpieczeniowych

14.5.A Wymagalność aktywów stanowiących pokrycie rezerw techniczno-ubezpieczeniowych

Wyszczególnienie	Termin wymagalności aktywów
	do 6 miesięcy	powyżej 6 miesięcy do 1 roku	powyżej 1 roku do 5 lat	powyżej 5 lat do 10 lat	powyżej 10 lat
A	B	C	D	E	F
1. papiery wartościowe emitowane lub gwarantowane przez Skarb Państwa i inne instrumenty finansowe emitowane lub gwarantowane przez Skarb Państwa
2. obligacje jednostek samorządu terytorialnego lub związków tych jednostek, obligacje miasta st. Warszawy i inne instrumenty finansowe emitowane lub gwarantowane przez jednostki samorządu terytorialnego związku tych jednostek lub m. st. Warszawa
3. Inne dłużne papiery wartościowe o stałej stopie dochodu
3.1 dopuszczone do publicznego obrotu na rynku regulowanym
3.2 nie dopuszczone do publicznego obrotu na rynku regulowanym
4. akcje dopuszczone do publicznego obrotu na rynku regulowanym
5. jednostki uczestnictwa lub certyfikaty inwestycyjne
5.1 jednostki uczestnictwa
5.2 certyfikaty inwestycyjne
6. akcje nie dopuszczone do publicznego obrotu na rynku regulowanym
7. udziały i inne papiery wartościowe o zmiennej stopie dochodu
8. listy zastawne
8.1 dopuszczone do publicznego obrotu na rynku regulowanym
8.2 nie dopuszczone do publicznego obrotu na rynku regulowanym
9. pożyczki zabezpieczone hipotecznie
10. pożyczki zabezpieczone gwarancjami banku lub innej instytucji finansowej
11. pożyczki pod zastaw praw wynikających z umów ubezpieczenia na życie
12. inne pożyczki
13. nieruchomości, z wyłączeniem nieruchomości rolnych i nieruchomości wykorzystywanych na własne potrzeby
14. depozyty bankowe
15. należności od reasekuratorów zabezpieczone gwarancjami banku lub innej instytucji finansowej
16. należności depozytowe od cedentów i należności od cedentów, których okres spłaty nie jest dłuższy niż 3 miesiące
16.1 należności depozytowe od cedentów
16.2 należności od cedentów
a) zabezpieczone gwarancjami banku lub innej instytucji finansowej
b) pozostałe należności od cedentów
17. należności od ubezpieczających wynikające z zawartych umów ubezpieczenia, których okres spłaty nie jest dłuższy niż 3 miesiące
17.1 należności zabezpieczone gwarancjami banku lub innej instytucji finansowej
17.2 inne należności
18. należności od pośredników ubezpieczeniowych wynikające z zawartych umów ubezpieczenia lub umów reasekuracji, których okres spłaty nie jest dłuższy niż 3 miesiące
18.1 należności zabezpieczone gwarancjami banku lub innej instytucji finansowej
18.2 inne należności
19. należności od budżetu
20. środki trwałe inne niż nieruchomości, jeżeli dokonuje się od nich odpisów amortyzacyjnych wg stawek amortyzacyjnych ustalonych z zachowaniem zasad ostrożnej wyceny
21. środki pieniężne
22. zarachowane odsetki i czynsze
23. nie rozliczone koszty akwizycji w zakresie zgodnym z ustaleniem wartości rezerw techniczno - ubezpieczeniowych
24. Inne aktywa za zezwoleniem organu nadzoru, zgodnie z art. 63 ust. 8 ustawy o działalności ubezpieczeniowej
Razem

nazwa zakładu ubezpieczeń .........

sprawozdanie kwartalne sporządzone na dzień ......... roku

XIV. Wykaz aktywów stanowiących pokrycie rezerw techniczno - ubezpieczeniowych

14.5.B Wymagalność rezerw techniczno - ubezpieczeniowych

Wyszczególnienie	Termin wymagalności rezerw techniczno - ubezpieczeniowych
	do 6 miesięcy	powyżej 6 miesięcy do 1 roku	powyżej 1 roku do 5 lat	powyżej 5 lat do 10 lat	powyżej 10 lat
A	B	C	D	E	F
1. Rezerwa składek
2. Rezerwa na ryzyka niewygasłe
3. Rezerwa na nie wypłacone odszkodowania i świadczenia
4. Rezerwa ubezpieczeń na życie
5. Rezerwa ubezpieczeń na życie, gdy ryzyko lokaty ponosi ubezpieczający
5. Rezerwa na premie i rabaty dla ubezpieczonych
6. Pozostałe rezerwy techniczno - ubezpieczeniowe przewidziane w statucie
Razem rezerwy techniczno - ubezpieczeniowe

nazwa zakładu ubezpieczeń .........

sprawozdanie kwartalne/roczne sporządzone na dzień ......... roku

XV. Podpisy

str.

nazwa zakładu ubezpieczeń .........

sprawozdanie kwartalne/roczne sporządzone na dzień ......... roku

XVI. Podpis osoby dokonującej obliczenia rezerw techniczno-ubezpieczeniowych na podstawie art. 37a ust. 1 ustawy z dnia 28 lipca 1990 r. o działalności ubezpieczeniowej

str.

Noty objaśniające do załącznika nr 2

Sprawozdanie powinno zostać przesłane do organu nadzoru w formie zwartej (zszyte, w oprawie termicznej lub innej). Sprawozdanie zawiera formularze ponumerowane, zgodnie ze spisem formularzy. Zakład ubezpieczeń jest zobowiązany wypełnić wszystkie formularze; jeżeli poszczególne pozycje nie występują, należy wpisać wartość 0. Każda strona w stopce powinna posiadać kolejny numer. W przypadku formularzy dotyczących grup ubezpieczeń lub klas rachunkowych należy uwzględnić tylko grupy (klasy), w których jest prowadzona działalność ubezpieczeniowa.

Przez "poprzedni okres sprawozdawczy" rozumie się analogiczny okres poprzedniego roku kalendarzowego.

Przez "bieżący okres sprawozdawczy" rozumie się okres od początku roku kalendarzowego do dnia, na który sporządzane jest sprawozdanie finansowe.

Grupa ubezpieczeń powinna być zgodna z załącznikiem do ustawy z dnia 28 lipca 1990 r. o działalności ubezpieczeniowej (Dz. U. z 1996 r. Nr 11, poz. 62 z późń. zm.).

Klasy rachunkowe stosuje się wg zasad określonych w § 2 ust. 1 pkt 17 rozporządzenia Ministra Finansów z dnia 10 grudnia 2001 r. w sprawie szczególnych zasad rachunkowości zakładów ubezpieczeń (Dz. U. Nr 149, poz. 1671).

Nazwy krajów i walut należy podawać, stosując kody zgodne z normami ISO. Identyfikator papieru wartościowego oznacza kod nadany przez KDPW lub inny zgodny z ISIN.

Wykazane w formularzach zmniejszenia rezerw techniczno-ubezpieczeniowych należy wykazać ze znakiem "-", zwiększenia zaś wykazywać bez znaku.

W pozycjach aktywów i pasywów jednostek powiązanych oraz przychodów i kosztów jednostek powiązanych wykazuje się odpowiednio aktywa i pasywa oraz przychody i koszty jednostek zależnych, współzależnych i stowarzyszonych z zakładem ubezpieczeń.

Przez lokaty zagraniczne rozumie się lokaty umiejscowione poza granicami kraju. Umiejscowienie lokat określa w przypadku:

1. nieruchomości - ich lokalizacja,

2. lokat notowanych na rynkach regulowanych - miejsce ich notowań,

3. innych lokat - miejsce ich realizacji, co oznacza w szczególności:

- dla dłużnych papierów wartościowych, pożyczek i wierzytelności oraz innych instrumentów finansowych o zagwarantowanej stopie dochodu - miejsce ich wykupu, spieniężenia, zamiany na inne aktywa,

- dla akcji, udziałów oraz innych instrumentów finansowych dających prawo do udziału w kapitale spółki - siedziba tej spółki,

- dla jednostek uczestnictwa i certyfikatów inwestycyjnych w funduszach inwestycyjnych lub w innych funduszach wspólnego lokowania - miejsce ich umorzenia.

W przypadku instrumentów finansowych złożonych posiadających wbudowane instrumenty pochodne do czasu podjęcia decyzji o realizacji instrumentów pochodnych o miejscu realizacji złożonego instrumentu decyduje miejsce realizacji instrumentu bazowego (pierwotnego).

Papiery wartościowe o zmiennej stopie dochodu są to papiery nie przynoszące stale (zawsze) dochodu, dochód jest uzależniony od sytuacji finansowej emitenta, a nie wynika z warunków emisji.

Papiery wartościowe o stałej kwocie dochodu są to papiery wartościowe przynoszące stale dochód od czasu ich wykupienia lub umorzenia, niezależnie od tego, czy ich oprocentowanie jest stałe, czy zmienne.

Wartość nabycia w przypadku pożyczek oznacza wartość udzielonej pożyczki.

Zasady wyceny lokat określają przepisy § 16 rozporządzenia Ministra Finansów z 10 grudnia 2001 r. w sprawie szczególnych zasad rachunkowości zakładów ubezpieczeń.

Lokaty krótkoterminowe oraz lokaty długoterminowe stanowią odpowiednio lokaty określone w § 18 ust. 1 i 2 rozporządzenia Ministra Finansów w sprawie szczególnych zasad rachunkowości zakładów ubezpieczeń.

W kwestiach nie uregulowanych odrębnie rozporządzeniem przy sporządzaniu sprawozdania stosuje się odpowiednio przepisy ustawy z dnia 29 września 1994 r. o rachunkowości (Dz. U. z 1994 r. Nr 121, poz. 591 z późn. zm.) oraz rozporządzenia Ministra Finansów z dnia 10 grudnia 2001 r. w sprawie szczególnych zasad rachunkowości zakładów ubezpieczeń (Dz. U. z 2001 r. Nr 149, poz. 1671).

Formularz 3.1

Formularz 3.1 sporządza się łącznie dla działalności bezpośredniej i reasekuracji czynnej zakładu ubezpieczeń.

Zmiana stanu aktywowanych kosztów akwizycji zmniejszająca koszty akwizycji wykazywana jest ze znakiem "-", zaś zwiększająca koszty akwizycji wykazywana jest bez znaku.

Formularz 5.1

Rachunki techniczne sporządzane są odrębnie dla działalności bezpośredniej (łącznie i w podziale na grupy ubezpieczeń) oraz odrębnie dla reasekuracji czynnej (łącznie i w podziale na klasy rachunkowe).

Formularz 5.2

Formularz 5.2 sporządza się dla umów grupowego inwestycyjnego ubezpieczenia na życie w ramach pracowniczych programów emerytalnych.

Formularz 6.1

W kolumnie B należy podać podział na akcje imienne i na okaziciela, używając oznaczeń: I - akcje imienne, O - akcje na okaziciela.

W kolumnie C należy podać rodzaj uprzywilejowania, jaki związany jest z akcjami (udziałami): w dywidendzie (oznaczenie D), w liczbie głosów (oznaczenie G), w podziale majątku (oznaczenie M), inne (wykazać jakie; oznaczenie U), w przypadku braku uprzywilejowań należy wpisać znak "B". Jeśli zakład ubezpieczeń posiada serie akcji uprzywilejowane wielorako (np. jednocześnie w liczbie głosów i w podziale majątku), w kolumnie C dla odpowiedniej serii należy wpisać ciąg liter oddzielonych spacją (dla powyższego przykładu będzie to następujący ciąg: G M).

Formularze 6.2 i 6.3

W kolumnie J formularza 6.2 procent głosów na walnym zgromadzeniu powinien być wykazany z dokładnością do czterech miejsc po przecinku.

W kolumnie B formularzy 6.2 i 6.3 należy użyć następujących symboli: SP - Skarb Państwa, OPK - osoba prawna rezydent, OPKB - bank rezydent, OPKU - zakład ubezpieczeń rezydent, OFK - osoba fizyczna rezydent, OFKZ - osoba fizyczna rezydent, członek zarządu zakładu ubezpieczeń, PK - pozostałe podmioty rezydenci, OPZ - osoba prawna nierezydent, OPZB - bank nierezydent, OPZU - zakład ubezpieczeń nierezydent, OFZ - osoba fizyczna nierezydent, OFZZ - osoba fizyczna nierezydent, członek zarządu zakładu ubezpieczeń, PZ - pozostałe podmioty nierezydenci.

W formularzach 6.2 i 6.3 należy wymienić akcjonariuszy (udziałowców) posiadających powyżej 2% głosów na WZA (WZU). Akcjonariusze (udziałowcy) posiadający 2% lub mniej niż 2% głosów na WZA (WZU) powinni być ujęci zbiorczo jako:

- "Pozostali akcjonariusze (udziałowcy) rezydenci" (symbol PK) - dla osób prawnych i osób fizycznych - rezydentów i/lub

- "Pozostali akcjonariusze (udziałowcy) - nierezydenci" (symbol PZ) - dla osób prawnych i osób fizycznych - nierezydentów.

Suma pozycji w kolumnie D formularza 6.2 powinna być równa łącznej liczbie akcji i udziałów zakładu.

Formularz 7.1

Formularz 7.1 stanowi rozwinięcie informacji o zmianach w pozycji A pasywów bilansu.

Korekty błędów podstawowych dotyczących poprzednich okresów sprawozdawczych, a ujawnionych w bieżącym okresie sprawozdawczym, ujmuje się w pozycji zysk (strata) z lat ubiegłych.

Wartości poszczególnych pozycji kapitału własnego występujących w kolumnie D formularza 7.1 powinny odpowiadać ich wartościom ujętym w pozycji A pasywów bilansu.

Formularze od 8.1-8.3

Formularze wypełnia się ogółem dla działalności zakładu ubezpieczeń i odrębnie dla działalności bezpośredniej (ogółem i w podziale na grupy ubezpieczeń) oraz odrębnie dla reasekuracji czynnej (ogółem i w podziale na klasy rachunkowe).

Łączna dla wszystkich grup ubezpieczeń wartość poszczególnych rodzajów rezerw techniczno-ubezpieczeniowych powinna odpowiadać wartości poszczególnych rodzajów rezerw wykazanych w pozycji C pasywów bilansu.

W pozycjach III.1, III.2 oraz III.3 nie ujmuje się wartości rezerwy na koszty likwidacji szkód. Wartość rezerwy na koszty likwidacji szkód ujmuje się odrębnie w pozycji III.4. Suma kwot ujętych w pozycji od III.1 do III.4 powinna odpowiadać wartości rezerwy na nie wypłacone odszkodowania i świadczenia określonej w pozycji III.

W formularzu 8.3 należy wyodrębnić rezerwy ustalane w PLN, USD, EURO oraz łącznie w pozostałych walutach.

Ustalając rezerwę w poszczególnych walutach, należy kierować się warunkami zawartych umów ubezpieczenia.

Formularz 9.1

W pozycjach V.1.a. oraz V.2.a. ujmuje się również dłużne papiery wartościowe i inne papiery wartościowe emitowane przez rządy innych państw lub organizacje międzynarodowe, których członkiem jest Rzeczpospolita Polska.

W pozycjach V.1.b. oraz V.2.b. ujmuje się dłużne papiery wartościowe oraz inne papiery wartościowe emitowane przez jednostki samorządu terytorialnego, związki tych jednostek lub miasto stołeczne Warszawa.

Formularz 10.1

W pozycji I.3 "Należności umorzone, ale nieprzedawnione" należy wykazać wszystkie kwoty tych należności, które nie są ujęte w bilansie, a co do których jednostka posiada prawo do ich dochodzenia. W pozycji tej nie ujmuje się należności, z których jednostka dobrowolnie zrezygnowała (zwolnienie dłużnika z długu), bowiem w momencie rezygnacji z długu jednostka nie posiada już prawa do jego dochodzenia. Przez należności umorzone, ale nie przedawnione, należy rozumieć te należności, co do których jednostce przysługuje prawo do ich dochodzenia, lecz ze względów ekonomicznych sposób ich dochodzenia jest nieopłacalny i decyduje się ona na ich częściowe lub całkowite umorzenie w swoich księgach. Nie oznacza to jednak, że jednostka całkowicie rezygnuje z praw do ich dochodzenia. W przypadku bowiem nieoczekiwanej poprawy sytuacji finansowej dłużnika jednostka ma zamiar dochodzić swoich roszczeń.

Przez zobowiązania zabezpieczone na aktywach lub przychodach spółki należy rozumieć wartość zobowiązań, których zabezpieczenie stanowią aktywa zakładu ubezpieczeń (np. wartość udzielonej gwarancji, poręczenia pod zastaw lokat). Wartość zabezpieczonych aktywów wykazuje się natomiast w pozycji III.3. formularza.

Formularz 11.2

Suma ubezpieczenia od pojedynczego ryzyka na udziale własnym oznacza największą możliwą kwotę wypłaty świadczenia za szkodę lub wypadek powstały w jednym zdarzeniu losowym, z uwzględnieniem limitu odpowiedzialności (tj. wynikające z umowy ubezpieczenia) zakładu ubezpieczeń oraz z uwzględnieniem udziału reasekuratora.

Zakłady ubezpieczeń powinny wyszczególnić wszystkie ryzyka przekraczające limit 25% kapitałów własnych i rezerw techniczno-ubezpieczeniowych brutto oraz pięć kolejnych ryzyk pod względem wielkości poniżej limitu.

Największe ryzyka ujmuje się, zaczynając od tego, którego przekroczenie wskaźnika limitu 25% kapitałów własnych i rezerw techniczno-ubezpieczeniowych brutto jest największe.

Formularze 12.1-12.3

Wyliczenie marginesu wypłacalności oraz wysokość minimalnego kapitału gwarancyjnego są zgodne z rozporządzeniem Ministra Finansów z dnia 17 października 1995 r. w sprawie sposobu wyliczenia i wysokości marginesu wypłacalności oraz minimalnej wysokości kapitału gwarancyjnego dla każdego rodzaju ubezpieczeń oraz dla działalności reasekuracyjnej (Dz. U. Nr 127, poz. 606).

Wartości współczynnika reasekuracji H i współczynnika z niego wynikającego, a także wskaźnika udziału ubezpieczeń ryzyka burzy, gradu i mrozu oraz wskaźnika udziału ubezpieczeń kredytu należy podać z dokładnością do czterech miejsc po przecinku.

Formularz 13.1

Wyliczenie środków własnych na pokrycie marginesu wypłacalności jest zgodne z art. 45a ustawy z dnia 28 lipca 1990 r. o działalności ubezpieczeniowej.

Formularze 14.1-14.5

W formularzu 14.1, 14.2, 14.4 i 14.5 należy wykazać aktywa, które zakład ubezpieczeń uznaje za aktywa stanowiące pokrycie rezerw techniczno-ubezpieczeniowych, spełniające wymogi określone w art. 63 i 64 ustawy z dnia 28 lipca 1990 r. o działalności ubezpieczeniowej.

Wykaz aktywów w formularzu 14.3 jest zgodny z wykazem aktywów określonym w art. 7a ustawy z dnia 22 sierpnia 1997 r. (Dz. U. z 2001 r. Nr 60, poz. 623).

W pozycji B.1 formularza 14.1 i 14.2 oraz w pozycji 2 formularza 14.5.A ujmuje się również instrumenty finansowe emitowane przez rządy innych państw oraz organizacje międzynarodowe, których członkiem jest Rzeczpospolita Polska.

W kolumnie E formularza 14.1 i 14.2 ujmuje się wyrażony w procentach iloraz wartości wyrażonych w kolumnie D przez wartość rezerw techniczno-ubezpieczeniowych wyrażonych w kolumnie B wiersz A. W kolumnie G ujmuje się wyrażony w procentach iloraz wartości wyrażonych w kolumnie F przez wartość rezerw techniczno-ubezpieczeniowych wyrażonych w kolumnie B wiersz A.

Formularz 14.4 wypełnia się, jeżeli spełniony jest co najmniej jeden z poniższych warunków:

1. Papiery wartościowe jednego podmiotu stanowią więcej niż 5% rezerw techniczno-ubezpieczeniowych.

2. Pożyczki udzielone jednemu podmiotowi przekraczają 5% rezerw techniczno-ubezpieczeniowych.

3. Aktywa ulokowane w jednym podmiocie przekraczają 10% wartości rezerw techniczno-ubezpieczeniowych.

4. Aktywa ulokowane w jednym podmiocie przekraczają 10% wartości aktywów stanowiących pokrycie rezerw techniczno-ubezpieczeniowych.

Formularze 14.5 i 14.5.A powinny obejmować wszystkie aktywa lokowane w kraju i za granicą wykazane w formularzu 14.1. Do pozycji 1 i 2 formularza 14.5.A mają zastosowanie objaśnienia dla odpowiednich pozycji formularzy grupy IX. Przez termin wymagalności aktywów określony w formularzu 14.5.A należy rozumieć:

- w przypadku aktywów z pozycji 1, 2, 3, 8 termin wykupu aktywów lub przewidywany termin ich utrzymywania,

- w przypadku aktywów z pozycji 4, 5, 6, 7, 13, 24 przewidywany przez zakład termin ich utrzymywania,

- w przypadku aktywów z pozycji 9, 10, 11, 12, 14, 15, 16, 17, 18, 19, 22 termin płatności,

- w przypadku aktywów z pozycji 20 - pozostały okres całkowitej amortyzacji wynikający z przyjętego planu amortyzacji lub przewidywany termin ich sprzedaży,

- w przypadku aktywów z pozycji 21 termin wymagalności do 6 miesięcy,

- w przypadku aktywów z pozycji 23 termin ich rozliczenia.

Wskazane terminy należy liczyć od dnia bilansowego.

Klasyfikacja aktywów według terminów wymagalności powinna być dokonywana na podstawie przyjętej polityki lokacyjnej.

Dla formularza 14.5.B należy określić termin wymagalności rezerw na podstawie metod ich tworzenia i rozwiązywania oraz danych statystycznych z lat poprzednich.

ZAŁĄCZNIK Nr  3

ROCZNE SPRAWOZDANIE FINANSOWE

zakładu ubezpieczeń prowadzącego działalność w dziale II

sporządzone na podstawie § 1 ust. 2 pkt 1 rozporządzenia Ministra Finansów z dnia 29 kwietnia 2002 r. w sprawie zasad sporządzania kwartalnych i rocznych sprawozdań finansowych przedstawianych organowi nadzoru przez zakłady ubezpieczeń, formy tych sprawozdań oraz sposobu potwierdzania przez zarząd zgodności tych sprawozdań ze stanem faktycznym.

Spis formularzy:

A. Strona tytułowa zakładu ubezpieczeń działu II

I. Bilans zakładu ubezpieczeń

1.1. Aktywa zakładu ubezpieczeń

1.2. Pasywa zakładu ubezpieczeń

II. Ogólny rachunek zysków i strat

2.1. Ogólny rachunek zysków i strat

III. Techniczny rachunek ubezpieczeń

3.1. Techniczny rachunek ubezpieczeń majątkowych i osobowych

IV. Rachunek przepływów pieniężnych

4.1. Rachunek przepływów pieniężnych

V. Rachunki techniczne

5.1. Rachunki techniczne działu II - działalność bezpośrednia i reasekuracja czynna

VI. Kapitał podstawowy

6.1. Struktura kapitału zakładowego

6.2. Wykaz akcjonariuszy (udziałowców)

6.3. Struktura uprzywilejowania akcji (udziałów)

VII. Zmiany w kapitale własnym

7.1. Zmiany w kapitale własnym

VIII. Należności, zobowiązania oraz rzeczowe składniki aktywów

8.1. Należności

8.2. Zobowiązania

8.3. Rzeczowe składniki aktywów

IX. Rezerwy techniczno-ubezpieczeniowe

9.1. Rezerwy techniczno-ubezpieczeniowe wg metod ich tworzenia

9.2. Rezerwy techniczno-ubezpieczeniowe brutto i na udziale reasekuratora

9.3. Rezerwy techniczno-ubezpieczeniowe wg walut

X. Lokaty

10.1. Zestawienie lokat

10.2. Zestawienie przychodów i kosztów działalności lokacyjnej

10.3. Wykaz akcji dopuszczonych do publicznego obrotu

10.4. Wykaz udziałów, akcji nie dopuszczonych do publicznego obrotu

10.5. Wykaz nieruchomości

10.6. Wykaz dłużnych papierów wartościowych emitowanych przez inne jednostki niż Skarb Państwa

10.7. Wykaz jednostek uczestnictwa i certyfikatów inwestycyjnych w funduszach inwestycyjnych

10.8. Wykaz pożyczek zabezpieczonych hipotecznie

10.9. Wykaz lokat w instytucjach kredytowych

XI. Informacja o pozycjach pozabilansowych

11.1. Pozycje pozabilansowe

XII. Aktywa i pasywa w walutach obcych

12.1. Aktywa w walutach obcych

12.2. Pasywa w walutach obcych

XIII. Składka, odszkodowania i świadczenia

13.1. Składka, odszkodowania i świadczenia działu II w ubezpieczeniach obowiązkowych i ubezpieczeniu Zielona Karta

13.2. Odszkodowania i świadczenia działu II wg roku zajścia szkody

13.3. Odszkodowania i świadczenia działu II wg roku zgłoszenia szkody

13.4. Świadczenia rentowe działu II wg roku zajścia szkody

XIV. Informacja dotycząca kosztów działalności ubezpieczeniowej

14.1. Informacja dotycząca kosztów działalności ubezpieczeniowej oraz kosztów likwidacji szkód i windykacji regresów

XV. Powiązania kapitałowe zakładu ubezpieczeń

15.1. Powiązania kapitałowe zakładu ubezpieczeń

XVI. Wykaz postępowań sądowych przeciwko zakładowi ubezpieczeń

16.1. Sprawy zakończone w okresie sprawozdawczym

16.2. Sprawy w toku na dzień bilansowy

XVII. Roszczenia regresowe

17.1. Sprawy zakończone w okresie sprawozdawczym

17.2. Sprawy w toku na dzień bilansowy

XVIII. Informacja na temat reasekuracji biernej zakładu ubezpieczeń

18.1. Wykaz największych ryzyk ubezpieczonych

18.2. Wykaz reasekuratorów

18.3. Reasekuracja w grupach przedsiębiorstw kapitałowych

18.4. Udział reasekuratorów z jednego kraju w składce przypisanej brutto

XIX. Margines wypłacalności

19.1. Margines na bazie składek dla działu II

19.2. Margines wypłacalności na bazie przeciętnej rocznej kwoty odszkodowań dla działu II

XX. Deklaracja wypłacalności

20.1. Wyliczenie środków własnych na pokrycie marginesu wypłacalności w dziale II

XXI. Wykaz aktywów stanowiących pokrycie rezerw techniczno-ubezpieczeniowych

21.1. Aktywa stanowiące pokrycie rezerw techniczno-ubezpieczeniowych

21.1.A. Dopasowanie aktywów i rezerw techniczno-ubezpieczeniowych w poszczególnych walutach

21.1.B. Pozycje kontrolne - weryfikacja limitów określonych w art. 64 ust. 1 ustawy o działalności ubezpieczeniowej

21.2. Koncentracja w jednym podmiocie aktywów stanowiących pokrycie rezerw techniczno-ubezpieczeniowych

21.3. Dopasowanie terminów wymagalności aktywów i rezerw techniczno-ubezpieczeniowych

21.3.A. Wymagalność aktywów stanowiących pokrycie rezerw techniczno-ubezpieczeniowych

21.3.B. Wymagalność rezerw techniczno-ubezpieczeniowych

XXII. Statystyka międzynarodowa

22.1. Działalność międzynarodowa działu II ogółem i w podziale na kraje

XXIII. Podpisy

XXIV. Opinia o prawidłowości wyliczania rezerw techniczno-ubezpieczeniowych ustalanych metodami matematyki ubezpieczeniowej zgodnie z art. 37a ust. 2 ustawy z dnia 28 lipca 1990 r. o działalności ubezpieczeniowej

XXV. Informacja dodatkowa, o której mowa w § 5 ust. 5 rozporządzenia

SPRAWOZDANIE

zakładu ubezpieczeń prowadzącego działalność w dziale II (pozostałe ubezpieczenia osobowe oraz ubezpieczenia majątkowe) zgodnie z załącznikiem do ustawy z dnia 28 lipca 1990 r. o działalności ubezpieczeniowej (Dz.U. z 1996 r. Nr 11, poz. 62)

str.

nazwa zakładu ubezpieczeń .........

sprawozdanie roczne sporządzone na dzień ......... roku

I. Bilans zakładu ubezpieczeń

1.1 Aktywa zakładu ubezpieczeń

AKTYWA	Początek okresu	Koniec okresu
A	B	C
A. Wartości niematerialne i prawne
1. Wartość firmy
2. Inne wartości niematerialne i prawne i zaliczki na poczet wartości niematerialnych i prawnych
B. Lokaty
I. Nieruchomości
1. Grunty własne oraz prawo wieczystego użytkowania gruntu
2. Budynki i budowle oraz spółdzielcze własnościowe prawo do lokalu
3. Inwestycje budowlane i zaliczki na poczet tych inwestycji
II. Lokaty w jednostkach powiązanych
1. Udziały lub akcje w jednostkach powiązanych
2. Pożyczki udzielone jednostkom powiązanym oraz dłużne papiery wartościowe emitowane przez te jednostki
3. Pozostałe lokaty
III. Inne lokaty finansowe
1. Udziały, akcje, inne papiery wartościowe o zmiennej kwocie dochodu oraz jednostki uczestnictwa i certyfikaty inwestycyjne w funduszach inwestycyjnych
2. Dłużne papiery wartościowe i inne papiery wartościowe o stałej kwocie dochodu
3. Udziały we wspólnych przedsięwzięciach lokacyjnych
4. Pożyczki zabezpieczone hipotecznie
5. Pozostałe pożyczki
6. Lokaty terminowe w instytucjach kredytowych
7. Pozostałe lokaty
IV. Depozyty u cedentów
C. Lokaty środków z tytułu ubezpieczeń na życie, gdzie ryzyko lokaty ponosi ubezpieczający
D. Należności
I. Należności z tytułu ubezpieczeń bezpośrednich
1. Należności od ubezpieczających
1.1. od jednostek powiązanych
1.2. od pozostałych jednostek
2. Należności od pośredników ubezpieczeniowych
2.1. od jednostek powiązanych
2.2. od pozostałych jednostek
3. Inne należności
3.1. od jednostek powiązanych
3.2. od pozostałych jednostek
II. Należności z tytułu reasekuracji
1. od jednostek powiązanych
2. od pozostałych jednostek
III. Inne należności
1. Należności od budżetu
2. Pozostałe należności
2.1. od jednostek powiązanych
2.2. od pozostałych jednostek
E. Inne składniki aktywów
I. Rzeczowe składniki aktywów
II. Środki pieniężne
III. Pozostałe składniki aktywów
F. Rozliczenia międzyokresowe
I. Aktywa z tytułu odroczonego podatku dochodowego
II. Aktywowane koszty akwizycji
III. Zarachowane odsetki i czynsze
IV. Inne rozliczenia międzyokresowe
AKTYWA RAZEM

nazwa zakładu ubezpieczeń .........

sprawozdanie roczne sporządzone na dzień ......... roku

I. Bilans zakładu ubezpieczeń

1.2 Pasywa zakładu ubezpieczeń

PASYWA	Początek okresu	Koniec okresu
A	B	C
A. Kapitał własny
I. Kapitał podstawowy
II. Należne wpłaty na kapitał podstawowy (wielkość ujemna)
III. Akcje własne (wielkość ujemna)
IV. Kapitał (fundusz) zapasowy
V. Kapitał (fundusz) z aktualizacji wyceny
VI. Pozostałe kapitały rezerwowe
VII. Zysk (strata) z lat ubiegłych
VIII. Zysk (strata) netto
B. Zobowiązania podporządkowane
C. Rezerwy techniczno - ubezpieczeniowe
I. Rezerwa składek i rezerwa na pokrycie ryzyka niewygasłego
II. Rezerwa ubezpieczeń na życie
III. Rezerwy na nie wypłacone odszkodowania i świadczenia
IV. Rezerwy na premie i rabaty dla ubezpieczonych
V. Rezerwy na wyrównanie szkodowości (ryzyka)
VI. Pozostałe rezerwy techniczno - ubezpieczeniowe
VII. Rezerwy techniczno-ubezpieczeniowe dla ubezpieczeń na życie, jeżeli ryzyko lokaty ponosi ubezpieczający
D. Udział reasekuratorów w rezerwach techniczno - ubezpieczeniowych (wielkość ujemna)
I. Udział reasekuratorów w rezerwie składek i w rezerwie na pokrycie ryzyka niewygasłego
II. Udział reasekuratorów w rezerwie ubezpieczeń na życie
III. Udział reasekuratorów w rezerwie na nie wypłacone odszkodowania i świadczenia
IV. Udział reasekuratorów w rezerwie na premie i rabaty dla ubezpieczonych
V. Udział reasekuratorów w pozostałych rezerwach techniczno - ubezpieczeniowych
VI. Udział reasekuratorów w rezerwach techniczno - ubezpieczeniowych dla ubezpieczeń na życie, jeżeli ryzyko lokaty ponosi ubezpieczający
E. Pozostałe rezerwy
I. Rezerwy na świadczenia emerytalne oraz inne obowiązkowe świadczenia pracowników
II. Rezerwa z tytułu odroczonego podatku dochodowego
III. Inne rezerwy
F. Zobowiązania z tytułu depozytów reasekuratorów
G. Pozostałe zobowiązania i fundusze specjalne
I. Zobowiązania z tytułu ubezpieczeń bezpośrednich
1. Zobowiązania wobec ubezpieczających
1.1. wobec jednostek powiązanych
1.2. wobec pozostałych jednostek
2. Zobowiązania wobec pośredników ubezpieczeniowych
2.1. wobec jednostek powiązanych
2.2. wobec pozostałych jednostek
3. Inne zobowiązania z tytułu ubezpieczeń
3.1. wobec jednostek powiązanych
3.2. wobec pozostałych jednostek
II. Zobowiązania z tytułu reasekuracji
1. wobec jednostek powiązanych
2. wobec pozostałych jednostek
III. Zobowiązania z tytułu emisji własnych dłużnych papierów wartościowych oraz pobranych pożyczek
1. zobowiązania zamienne na akcje zakładu ubezpieczeń
2. pozostałe
IV. Zobowiązania wobec instytucji kredytowych
V. Inne zobowiązania
1. Zobowiązania wobec budżetu
2. Pozostałe zobowiązania
2.1. wobec jednostek powiązanych
2.2. wobec pozostałych jednostek
VI. Fundusze specjalne
H. Rozliczenia międzyokresowe
1. Rozliczenia międzyokresowe kosztów
2. Ujemna wartość firmy
3. Przychody przyszłych okresów
PASYWA RAZEM

nazwa zakładu ubezpieczeń .........

sprawozdanie roczne sporządzone na dzień ......... roku

II. OGÓLNY RACHUNEK ZYSKÓW I STRAT

2.1. Ogólny rachunek zysków i strat

OGÓLNY RACHUNEK ZYSKÓW I STRAT	Okres poprzedni	Okres bieżący
A	B	C
I. Wynik techniczny ubezpieczeń majątkowych i osobowych lub wynik techniczny ubezpieczeń na życie
II. Przychody z lokat
1. Przychody z lokat w nieruchomości
2. Przychody z lokat w jednostkach powiązanych
2.1. z udziałów i akcji
2.2. z pożyczek i dłużnych papierów wartościowych
2.3. z pozostałych lokat
3. Przychody z innych lokat finansowych
3.1. z udziałów, akcji, innych papierów wartościowych o zmiennej kwocie dochodu oraz jednostek uczestnictwa i certyfikatów inwestycyjnych w funduszach inwestycyjnych
3.2. z dłużnych papierów wartościowych oraz innych papierów wartościowych o stałej kwocie dochodu
3.3. z lokat terminowych w instytucjach kredytowych
3.4. z pozostałych lokat
4. Wynik dodatni z rewaloryzacji lokat
5. Wynik dodatni z realizacji lokat
III. Nie zrealizowane zyski z lokat
IV. Przychody z lokat netto po uwzględnieniu kosztów, przeniesione z technicznego rachunku ubezpieczeń na życie
V. Koszty działalności lokacyjnej
1. Koszty utrzymania nieruchomości
2. Pozostałe koszty działalności lokacyjnej
3. Wynik ujemny z rewaloryzacji lokat
4. Wynik ujemny z realizacji lokat
VI. Nie zrealizowane straty na lokatach
VII. Przychody z lokat netto po uwzględnieniu kosztów, przeniesione do technicznego rachunku ubezpieczeń majątkowych i osobowych
VIII. Pozostałe przychody operacyjne
IX. Pozostałe koszty operacyjne
X. Zysk (strata) z działalności operacyjnej
XI. Zyski nadzwyczajne
XII. Straty nadzwyczajne
XIII. Zysk (strata) brutto
XIV. Podatek dochodowy
XV. Pozostałe obowiązkowe zmniejszenia zysku (zwiększenia straty)
XVI. Zysk (strata) netto

nazwa zakładu ubezpieczeń .........

sprawozdanie roczne sporządzone na dzień ........ roku

III. TECHNICZNY RACHUNEK UBEZPIECZEŃ

3.1. Techniczny rachunek ubezpieczeń majątkowych i osobowych

TECHNICZNY RACHUNEK UBEZPIECZEŃ MAJĄTKOWYCH I OSOBOWYCH	Okres poprzedni	Okres bieżący
A	B	C
I. Składki
1. Składki przypisane brutto
2. Udział reasekuratorów w składce przypisanej
3. Zmiana stanu rezerw składek i rezerwy na ryzyko niewygasłe brutto
4. Udział reasekuratorów w zmianie stanu rezerw składek
II. Przychody z lokat netto po uwzględnieniu kosztów, przeniesione z ogólnego rachunku zysków i strat
III. Pozostałe przychody techniczne na udziale własnym
IV. Odszkodowania i świadczenia
1. Odszkodowania i świadczenia wypłacone na udziale własnym
1.1. Odszkodowania i świadczenia wypłacone brutto
1.2. Udział reasekuratorów w odszkodowaniach i świadczeniach wypłaconych
2. Zmiana stanu rezerwy na nie wypłacone odszkodowania i świadczenia na udziale własnym
2.1. Zmiana stanu rezerw na nie wypłacone odszkodowania i świadczenia brutto
2.2. Udział reasekuratorów w zmianie stanu rezerw na nie wypłacone odszkodowania i świadczenia
V. Zmiany stanu pozostałych rezerw techniczno-ubezpieczeniowych na udziale własnym
1. Zmiana stanu pozostałych rezerw techniczno- ubezpieczeniowych brutto
2. Udział reasekuratorów w zmianie stanu pozostałych rezerw techniczno-ubezpieczeniowych
VI. Premie i rabaty na udziale własnym łącznie ze zmianą stanu rezerw na premie i rabaty
VII. Koszty działalności ubezpieczeniowej
1. Koszty akwizycji
1.1. w tym zmiana stanu aktywowanych kosztów akwizycji
2. Koszty administracyjne
3. Prowizje reasekuracyjne i udział w zyskach reasekuratorów
VIII. Pozostałe koszty techniczne na udziale własnym
IX. Zmiany stanu rezerw na wyrównanie szkodowości (ryzyka)
X. Wynik techniczny ubezpieczeń majątkowych i osobowych

nazwa zakładu ubezpieczeń .........

sprawozdanie roczne sporządzone na dzień ......... roku

IV. RACHUNEK PRZEPŁYWÓW PIENIĘŻNYCH

4.1. Rachunek przepływów pieniężnych

RACHUNEK PRZEPŁYWÓW PIENIĘŻNYCH	Okres poprzedni	Okres bieżący
A	B	C
A. Przepływy środków pieniężnych z działalności operacyjnej
I. Wpływy
1. Wpływy z działalności bezpośredniej oraz reasekuracji czynnej
1.1. Wpływy z tytułu składek brutto
1.2. Wpływy z tytułu regresów i zwrotów odszkodowań brutto
1.3. Pozostałe wpływy z działalności bezpośredniej
2. Wpływy z reasekuracji biernej
2.1 Wpłaty reasekuratorów z tytułu udziału w odszkodowaniach
2.2. Wpływy z tytułu prowizji reasekuracyjnych i udziałów w zyskach reasekuratorów
2.3. Pozostałe wpływy z reasekuracji biernej
3. Wpływy z pozostałej działalności operacyjnej
3.1. Wpływy z tytułu czynności komisarza awaryjnego
3.2. Zbycie wartości niematerialnych i prawnych oraz rzeczowych składników aktywów trwałych innych niż lokaty
3.3 Pozostałe wpływy
II. Wydatki
1. Wydatki z tytułu działalności bezpośredniej i reasekuracji czynnej
1.1. Zwroty składek brutto
1.2. Odszkodowania i świadczenia wypłacone brutto
1.3. Wydatki z tytułu akwizycji
1.4. Wydatki o charakterze administracyjnym
1.5. Wypłacone prowizje i udziały w zyskach z tytułu reasekuracji czynnej
1.6. Pozostałe wydatki z dz. bezpośredniej oraz reasek. czynnej
2. Wydatki z tytułu reasekuracji biernej
2.1. Składki zapłacone z tytułu reasekuracji biernej
2.2. Pozostałe wydatki z tytułu reasekuracji biernej
3. Wydatki z pozostałej działalności operacyjnej
3.1. Wydatki z tytułu czynności komisarza awaryjnego
3.2. Nabycie wartości niematerialnych i prawnych oraz rzeczowych składników aktywów trwałych innych niż lokaty
3.3 Pozostałe wydatki operacyjne
B. Przepływy z działalności lokacyjnej
I. Wpływy
1. Zbycie nieruchomości
2. Zbycie udziałów, akcji w jednostkach powiązanych
3. Zbycie udziałów, akcji w pozostałych jednostkach oraz jednostek uczestnictwa i certyfikatów inwestycyjnych w funduszach inwestycyjnych
4. Realizacja dłużnych pap. wartościowych emitowanych przez jednostki powiązane oraz spłata udzielonych im pożyczek
5. Realizacja dłużnych papierów wartościowych emitowanych przez pozostałe jednostki
6. Likwidacja lokat terminowych w instytucjach kredytowych
7. Realizacja pozostałych lokat
8. Wpływy z nieruchomości
9. Odsetki otrzymane
10. Dywidendy otrzymane
11. Pozostałe wpływy z lokat

nazwa zakładu ubezpieczeń .........

sprawozdanie roczne sporządzone na dzień ......... roku

IV. RACHUNEK PRZEPŁYWÓW PIENIĘŻNYCH

4.1. Rachunek przepływów pieniężnych

RACHUNEK PRZEPŁYWÓW PIENIĘŻNYCH	Okres poprzedni	Okres bieżący
A	B	C
II. Wydatki
1. Nabycie nieruchomości
2. Nabycie udziałów, akcji w jednostkach powiązanych
3. Nabycie udziałów, akcji w pozostałych jednostkach oraz jednostek uczestnictwa i certyfikatów inwestycyjnych w funduszach inwestycyjnych
4. Nabycie dłużnych papierów wartościowych emitowanych przez jednostki powiązane oraz spłata udzielonych im pożyczek
5. Nabycie dłużnych pap. wart. emitowanych przez pozostałe jednostki
6. Nabycie lokat terminowych w instytucjach kredytowych
7. Nabycie pozostałych lokat
8. Wydatki na utrzymanie nieruchomości
9. Pozostałe wydatki na lokaty
C. Przepływy środków pieniężnych z działalności finansowej
I. Wpływy
1. Wpływy netto z emisji akcji oraz dopłat do kapitału
2. Kredyty, pożyczki oraz emisja dłużnych papierów wartościowych
3. Pozostałe wpływy finansowe
II. Wydatki
1. Dywidendy
2. Inne niż wypłata dywidend wydatki z tytułu podziału zysku
3. Nabycie akcji własnych
4. Spłata kredytów, pożyczek oraz wykup własnych dłużnych papierów wartościowych
5. Odsetki od kredytów, pożyczek oraz wyemitowanych dłużnych papierów wartościowych
6. Pozostałe wydatki finansowe
D. Przepływy pieniężne netto razem
E. Bilansowa zmiana stanu środków pieniężnych:
1. w tym zmiana stanu środków pieniężnych z tytułu różnic kursowych
F. Środki pieniężne na początek okresu
G. Środki pieniężne na koniec okresu
1. w tym o ograniczonej możliwości dysponowania

nazwa zakładu ubezpieczeń .........

sprawozdanie roczne sporządzone na dzień ......... roku

V. RACHUNKI TECHNICZNE

5.1. Rachunki techniczne działu II - działalność bezpośrednia i reasekuracja czynna

działalność bezpośrednia/reasekuracja czynna	ogółem/grupa ubezpieczeń/klasa rachunkowa
	Okres poprzedni			Okres bieżący
TECHNICZNY RACHUNEK UBEZPIECZEŃ MAJĄTKOWYCH I OSOBOWYCH	rachunek brutto	rachunek z reasekuracji	rachunek na udziale własnym	rachunek brutto	rachunek z reasekuracji	rachunek na udziale własnym
A	B	C	D	E	F	G
I. Składki
1. Składki przypisane brutto
2. Udział reasekuratorów w składce przypisanej
3. Zmiana stanu rezerw składek i rezerwy na ryzyko niewygasłe brutto
4. Udział reasekuratorów w zmianie stanu rezerw składek
II. Przychody z lokat netto po uwzględnieniu kosztów, przeniesione z ogólnego rachunku zysków i strat
III. Pozostałe przychody techniczne na udziale własnym
IV. Odszkodowania i świadczenia
1. Odszkodowania i świadczenia wypłacone na udziale własnym
1.1. Odszkodowania i świadczenia wypłacone brutto
1.2. Udział reasekuratorów w odszkodowaniach i świadczeniach wypłaconych
2. Zmiana stanu rezerwy na nie wypłacone odszkodowania i świadczenia na udziale własnym
2.1. Zmiana stanu rezerw na nie wypłacone odszkodowania i świadczenia brutto
2.2. Udział reasekuratorów w zmianie stanu rezerw na nie wypłacone odszkodowania i świadczenia
V. Zmiany stanu pozostałych rezerw techniczno-ubezpieczeniowych na udziale własnym
1. Zmiana stanu pozostałych rezerw techniczno-ubezpieczeniowych brutto
2. Udział reasekuratorów w zmianie stanu pozostałych rezerw techniczno- ubezpieczeniowych
VI. Premie i rabaty na udziale własnym łącznie ze zmianą stanu rezerw na premie i rabaty
VII. Koszty działalności ubezpieczeniowej
1. Koszty akwizycji
1.1. w tym zmiana stanu aktywowanych kosztów akwizacji
2. Koszty administracyjne
3. Prowizje reasekuracyjne i udział w zyskach reasekuratorów
VIII. Pozostałe koszty techniczne na udziale własnym
IX. Zmiany stanu rezerw na wyrównanie szkodowości (ryzyka)
X. Wynik techniczny ubezpieczeń majątkowych i osobowych

nazwa zakładu ubezpieczeń ............

sprawozdanie roczne sporządzone na dzień ............ roku

VI. KAPITAŁ PODSTAWOWY

6.1. Struktura kapitału zakładowego

Lp.	Seria akcji (udziałów)	Rodzaj akcji (udziałów)	Rodzaj uprzywilejowania	Liczba akcji (udziałów)	Wartość serii/emisji wg wartości nominalnej	Data rejestracji kapitału	Prawo do dywidendy (od daty)
	A	B	C	D	E	F	G
	RAZEM
1
2
3
4
5

nazwa zakładu ubezpieczeń ...........

sprawozdanie roczne sporządzone na dzień ......... roku

VI. KAPITAŁ PODSTAWOWY

6.2. Wykaz akcjonariuszy (udziałowców)

Lp.	Nazwa akcjonariusza (udziałowca)	Typ akcjonariusza (udziałowca)	Kod serii akcji (udziałów)	Liczba akcji (udziałów)	Łączna wartość opłacona akcji (udziałów)	Liczba akcji uprzywilejowanych	Liczba akcji zwykłych	Liczba akcji (udziałów) imiennych	Liczba akcji na okaziciela	Procent głosów na WZA (WZU)	Kraj pochodzenia kapitału
	A	B	C	D	E	F	G	H	I	J	K
1
2

nazwa zakładu ubezpieczeń ...........

sprawozdanie roczne sporządzone na dzień ........ roku

VI. KAPITAŁ PODSTAWOWY

6.3. Struktura uprzywilejowania akcji (udziałów)

Lp.	Nazwa akcjonariusza (udziałowca)	Typ akcjonariusza (udziałowca)	Kod serii	Liczba akcji (udziałów) uprzywilejowanych
				w dywidendzie	w liczbie głosów	w podziale majątku	z innymi uprzywilejowaniami
	A	B	C	D	E	F	G
1
2
3

nazwa zakładu ubezpieczeń ..........

sprawozdanie roczne sporządzone na dzień ........ roku

VII. ZMIANY W KAPITALE WŁASNYM

7.1 Zmiany w kapitale własnym

Zmiany w kapitale własnym	Początek okresu sprawozdawczego			Zmiany w okresie sprawozdawczym		Koniec okresu sprawozdawczego
	przed korektami	korekty błędów podstawowych	po korektach	zwiększenia	zmniejszenia
A	B	C	D	E	F	G
I. Kapitał własny
1. Kapitał podstawowy, w tym
1.1. Zmiany z tytułu emisji (umorzenia) akcji
1.2. Zmiany wartości nominalnej akcji
1.3. Pozostałe
2. Należne wpłaty na kapitał podstawowy
3. Akcje własne
4. Kapitał zapasowy
4.1. Zmiany z tytułu emisji akcji powyżej wartości nominalnej
4.2. Zmiany z tytułu podziału zysku (ustawowo)
4.3. Zmiany z tytułu podziału zysku (ponad ustawowo minimalną wartość)
4.4. Zmiany z tytułu wniesienia dopłat wspólników
4.5. Zmiany z tytułu pokrycia straty
4.6. Pozostałe
5. Kapitał z aktualizacji wyceny
5.1. Zmiany z tytułu przeszacowania lokat długoterminowych
5.2. Pozostałe
6. Kapitał rezerwowy pozostały
7. Zysk (strata) z lat ubiegłych
7.1 Zysk z lat ubiegłych
a) Zmiany z tytułu podziału zysku z lat ubiegłych
b) Pozostałe
7.2. Strata z lat ubiegłych
a) Przeniesienie straty z lat ubiegłych do pokrycia
b) Inne zmiany
8. Zysk (strata) netto
II. Kapitał własny po uwzględnieniu proponowanego podziału zysku (pokrycia straty)

nazwa zakładu ubezpieczeń ............

sprawozdanie roczne sporządzone na dzień ......... roku

VIII. NALEŻNOŚCI, ZOBOWIĄZANIA ORAZ RZECZOWE SKŁADNIKI AKTYWÓW

8.1 Należności

Lp.		Należności bieżące z terminem płatności				Należności przeterminowane		Razem
	Wyszczególnienie	do 3 miesięcy	pow. 3 mies. do 1 roku	pow. 1 roku do 5 lat	powyżej 5 lat	do 3 mies.	pow. 3 mies.
	A	B	C	D	E	F	G	H
I.	Należności z tytułu ubezpieczeń bezpośrednich
a)	w tym odpisy aktualizujące
1.	należności od ubezpieczających
a)	w tym odpisy aktualizujące
2.	należności od pośredników ubezpieczeniowych
a)	w tym odpisy aktualizujące
3.	pozostałe należności
a)	w tym odpisy aktualizujące
3.1.	należności z tytułu regresów
a)	w tym odpisy aktualizujące
II.	Należności z tytułu reasekuracji czynnej
a)	w tym odpisy aktualizujące
III.	Należności z tytułu reasekuracji biernej
a)	w tym odpisy aktualizujące
IV.	Inne należności i roszczenia
a)	w tym odpisy aktualizujące
1.	Należności od budżetu
2.	Pozostałe należności i roszczenia
a)	w tym odpisy aktualizujące
V.	Razem
a)	w tym odpisy aktualizujące

nazwa zakładu ubezpieczeń .........

sprawozdanie roczne sporządzone na dzień ......... roku

VIII. NALEŻNOŚCI, ZOBOWIĄZANIA ORAZ RZECZOWE SKŁADNIKI AKTYWÓW

8.2 Zobowiązania

Lp.	Wyszczególnienie	Z terminem płatności				Przeterminowane	Razem
		do 3 miesięcy	pow. 3 mies. do 1 roku	pow. 1 roku do 5 lat	pow. 5 lat
	A	B	C	D	E	F	G
I.	Zobowiązania z tytułu ubezpieczeń bezpośrednich
1.	wobec ubezpieczonych
2.	wobec pośredników ubezpieczeniowych
3.	pozostałe
II.	Zobowiązania z tytułu reasekuracji czynnej
III.	Zobowiązania z tytułu reasekuracji biernej
IV.	Zobowiązania z tytułu emisji własnych dłużnych pap. wart. oraz pobranych pożyczek
V.	Zobowiązania wobec instytucji kredytowych
VI.	Inne zobowiązania
1.	wobec budżetu
2.	pozostałe
	Razem

nazwa zakładu ubezpieczeń ..........

sprawozdanie roczne sporządzone na dzień ........ roku

VIII. NALEŻNOŚCI, ZOBOWIĄZANIA ORAZ RZECZOWE SKŁADNIKI AKTYWÓW

8.3 Rzeczowe składniki aktywów

Lp.	Wyszczególnienie	Początek okresu	Koniec okresu
A	B	C	D
Razem (I+II)
I.	Nieruchomości
I.1.	Grunty
I.2.	Prawo użytkowania wieczystego gruntu
I.3.	Budowle i budynki
I.4.	Lokale, będące odrębną własnością
I.5.	Spółdzielcze własnościowe prawo do lokalu mieszkalnego
I.6.	Spółdzielcze prawo do lokalu użytkowego
II	Pozostałe rzeczowe składniki aktywów

nazwa zakładu ubezpieczeń ............

sprawozdanie roczne sporządzone na dzień ......... roku

IX. REZERWY TECHNICZNO - UBEZPIECZENIOWE

9.1. Rezerwy techniczno - ubezpieczeniowe wg metod ich tworzenia

działalność bezpośrednia/reasekuracja czynna		ogółem/grupa ubezpieczeń/klasa rachunkowa
		Metody ustalania rezerw techniczno-ubezpieczeniowych
Lp.	Rodzaj rezerwy	metoda indywidualna		metoda ryczałtowa		metoda aktuarialna	metoda dla rezerw na wyrównanie szkodowości (ryzyka)
	A	B		C		D	E
I.	Rezerwa składek
II.	Rezerwa na ryzyka niewygasłe
III.	Rezerwy na nie wypłacone odszkodowania i świadczenia
1.	zgłoszone z oceną wysokości odszkodowań
2.	zgłoszone bez oceny wysokości odszkodowań
3.	nie zgłoszone (IBNR)
4.	rezerwa na koszty likwidacji szkód
5.	w tym : rezerwa na skapitalizowaną wartość rent
IV.	Rezerwa na wyrównanie szkodowości
V.	Rezerwa na premie i rabaty dla ubezpieczonych
V.	Pozostałe rezerwy techniczno-ubezpieczeniowe określone w statucie
Razem

nazwa zakładu ubezpieczeń ............

sprawozdanie roczne sporządzone na dzień ......... roku

IX. REZERWY TECHNICZNO - UBEZPIECZENIOWE

9.2. Rezerwy techniczno - ubezpieczeniowe brutto i na udziale reasekuratora

	działalność bezpośrednia/reasekuracja czynna	ogółem/grupa ubezpieczeń/klasa rachunkowa
		Ogółem
Lp.	Rodzaj rezerwy	rezerwy na udziale własnym zakładu ubezpieczeń	rezerwy techniczne brutto	udział reasekuratorów w rezerwach
	A	B	C	D
I.	Rezerwa składek
II.	Rezerwa na ryzyka niewygasłe
III.	Rezerwa na nie wypłacone odszkodowania i świadczenia
1.	zgłoszone z oceną wysokości odszkodowań
2.	zgłoszone bez oceny wysokości odszkodowań
3.	nie zgłoszone (IBNR)
4.	rezerwa na koszty likwidacji szkód
5.	w tym : rezerwa na skapitalizowaną wartość rent
IV.	Rezerwa na wyrównanie szkodowości
V.	Rezerwa na premie i rabaty dla ubezpieczonych
VI.	Pozostałe rezerwy techniczno-ubezpieczeniowe określone w statucie
	Razem

nazwa zakładu ubezpieczeń .....................

sprawozdanie roczne sporządzone na dzień .................... roku

IX. REZERWY TECHNICZNO - UBEZPIECZENIOWE

9.3 Rezerwy techniczno - ubezpieczeniowe wg walut

	działalność bezpośrednia/reasekuracja czynna	ogółem/grupa ubezpieczeń/klasa rachunkowa
Lp.	Rodzaj rezerwy	Rezerwy ustalane w walucie polskiej			Rezerwy ustalane w walucie .........
		rezerwy na udziale własnym zakładu ubezpieczeń	rezerwy brutto	udział reasekuratorów w rezerwach	rezerwy na udziale własnym zakładu ubezpieczeń	rezerwy brutto	udział reasekuratorów w rezerwach
	A	B	C	D	E	F	G
I.	Rezerwa składek
II.	Rezerwa na ryzyka niewygasłe
III.	Rezerwy na nie wypłacone odszkodowania i świadczenia
1.	zgłoszone z oceną wysokości odszkodowań
2.	zgłoszone bez oceny wysokości odszkodowań
3.	nie zgłoszone (IBNR)
4.	rezerwa na koszty likwidacji szkód
5.	w tym: rezerwa na skapitalizowaną wartość
IV.	Rezerwa na wyrównanie szkodowości
V.	Rezerwa na premie i rabaty dla ubezpieczonych
VI.	Pozostałe rezerwy techniczno-ubezpieczeniowe określone w statucie
	Razem

nazwa zakładu ubezpieczeń ............

sprawozdanie roczne sporządzone na dzień ......... roku

X. LOKATY

10.1 Zestawienie lokat

Lp.	Wyszczególnienie (II)	Wartość nabycia	Wartość bieżąca	Wartość bilansowa
				lokat krótkoterminowych	lokat długoterminowych	razem
	A	B	C	D	E	F
A.	Nieruchomości
a)	krajowe
b)	zagraniczne
1.	grunty własne oraz prawo wieczystego użytkowania gruntu
2.	budynki i budowle oraz spółdzielcze własnościowe prawo do lokalu
3.	inwestycje budowlane i zaliczki na poczet tych inwestycji
B.	Lokaty w jednostkach powiązanych
a)	krajowe
b)	zagraniczne
I.	Akcje i udziały w jednostkach powiązanych
a)	krajowe
b)	zagraniczne
1.	Akcje dopuszczone do publicznego obrotu
2.	Akcje i udziały nie dopuszczone do publicznego obrotu
II.	Pożyczki udzielone jednostkom powiązanym
a)	udzielone podmiotom krajowym
b)	udzielone podmiotom zagranicznym
1.	Pożyczki hipoteczne
2.	Pożyczki pod zastaw praw wynikających z umowy ubezpieczenia na życie
3.	Pozostałe pożyczki
III.	Dłużne papiery wartościowe emitowane przez jednostki powiązane
a)	emitowane przez podmioty krajowe
b)	emitowane przez podmioty zagraniczne
1.	Dłużne papiery wartościowe dopuszczone do publicznego obrotu
2.	Dłużne papiery wartościowe nie dopuszczone do publicznego obrotu
IV.	Pozostałe lokaty
a)	krajowe
b)	zagraniczne
C.	Inne lokaty finansowe
a)	krajowe
b)	zagraniczne
I.	Akcje i udziały (1+2)
a)	emitowane prze podmioty krajowe
b)	emitowane przez podmioty zagraniczne
1.	Akcje dopuszczone do publicznego obrotu
2.	Akcje i udziały nie dopuszczone do publicznego obrotu
II.	Jednostki uczestnictwa, certyfikaty w funduszach inwestycyjnych
a)	krajowych
b)	zagranicznych
1.	w funduszach zamkniętych
2.	w funduszach otwartych
3.	w pozostałych funduszach
III.	Instrumenty pochodne
a)	krajowe
b)	zagraniczne
IV.	Pozostałe papiery wartościowe o zmiennej kwocie dochodu
a)	krajowe
b)	zagraniczne

nazwa zakładu ubezpieczeń .............

sprawozdanie roczne sporządzone na dzień ......... roku

X. LOKATY

10.1 Zestawienie lokat

Lp.	Wyszczególnienie (II)	Wartość	Wartość	Wartość bilansowa
		nabycia	bieżąca	lokat krótkoterminowych	lokat długoterminowych	razem
	A	B	C	D	E	F
V.	Dłużne papiery wartościowe i inne papiery wartościowe o stałej kwocie dochodu
a)	krajowe
b)	zagraniczne
1.	Papiery wartościowe dopuszczone do publicznego obrotu
a)	emitowane przez Skarb Państwa
b)	emitowane przez instytucje komunalne
c)	emitowane przez pozostałe podmioty
2.	Papiery wartościowe nie dopuszczone do publicznego obrotu
a)	emitowane przez Skarb Państwa
b)	emitowane przez instytucje komunalne
c)	emitowane przez pozostałe podmioty
VI.	Udziały we wspólnych przedsięwzięciach
a)	krajowe
b)	zagraniczne
VII.	Pożyczki zabezpieczone hipotecznie
a)	krajowe
b)	zagraniczne
VIII.	Pozostałe pożyczki (1+2)
a)	krajowe
b)	zagraniczne
1.	Pożyczki pod zastaw praw wynikających z umowy ubezpieczenia na życie
2.	Inne pożyczki
IX.	Lokaty terminowe w instytucjach kredytowych
a)	krajowe
b)	zagraniczne
X.	Pozostałe lokaty
a)	krajowe
b)	zagraniczne
D.	Depozyty u cedentów
a)	krajowe
b)	zagraniczne
E.	Razem lokaty z pozycji B aktywów bilansu (A+B+C+D)
a)	krajowe
b)	zagraniczne
F.	Razem lokaty z pozycji C aktywów bilansu
a)	krajowe
b)	zagraniczne
G.	Razem lokaty (E+F)
a)	krajowe
b)	zagraniczne

nazwa zakładu ubezpieczeń ............

sprawozdanie roczne sporządzone na dzień ......... roku

X. LOKATY

10.2 Zestawienie przychodów i kosztów działalności lokacyjnej

Lp.	Wyszczególnienie (I)	Przychody z lokat				Koszty działalności lokacyjnej
		przychody z lokat	wynik dodatni z realizacji lokat	wynik dodatni z rewaloryzacji lokat	nie zrealizowane zyski na lokatach	koszty lokat	wynik ujemny z realizacji lokat	wynik ujemny z rewaloryzacji lokat	nie zrealizowane straty na lokatach
	A	B	C	D	E	F	G	H	I
A.	Nieruchomości
a)	krajowe
b)	zagraniczne
B.	Lokaty w jednostkach powiązanych
a)	krajowe
b)	zagraniczne
I.	Akcje i udziały w jednostkach powiązanych
a)	krajowe
b)	zagraniczne
II.	Pożyczki dla jednostek powiązanych
a)	udzielone podmiotom krajowym
b)	udzielone podmiotom zagranicznym
III.	Dłużne papiery wart. emitowane przez jednostki powiązane
a)	emitowane przez podmioty krajowe
b)	emitowane przez podmioty zagraniczne
IV.	Pozostałe lokaty
a)	krajowe
b)	zagraniczne
C.	Inne lokaty finansowe
a)	krajowe
b)	zagraniczne
I.	Akcje i udziały
a)	emitowane przez podmioty krajowe
b)	emitowane przez podmioty zagraniczne
II.	Jedn. uczestnictwa i certyfikaty w fund. inwestycyjnych
a)	krajowych
b)	zagranicznych
III.	Instrumenty pochodne
a)	krajowe
b)	zagraniczne
IV.	Pozostałe papiery wartościowe o zmiennej kwocie dochodu
a)	krajowe
b)	zagraniczne
V.	Dłużne papiery wartościowe i inne papiery wartościowe o stałej kwocie dochodu
a)	krajowe
b)	zagraniczne
VI.	Udziały we wspólnych przedsięwzięciach lokacyjnych
a)	krajowe
b)	zagraniczne
VII.	Pożyczki zabezpieczone hipotecznie
a)	krajowe
b)	zagraniczne
VIII.	Pozostałe pożyczki
a)	krajowe
b)	zagraniczne
1.	Pożyczki pod zastaw praw wynikających z umowy ubezpieczenia na życie
2.	Inne pożyczki
IX.	Lokaty terminowe w instytucjach kredytowych
a)	krajowe
b)	zagraniczne
X.	Pozostałe lokaty
a)	krajowe
b)	zagraniczne
D.	Depozyty u cedentów
a)	krajowe
b)	zagraniczne
E.	Razem lokaty z pozycji B aktywów bilansu (A+B+C+D)
a)	krajowe
b)	zagraniczne
F.	Razem lokaty z pozycji C aktywów bilansu
a)	krajowe
b)	zagraniczne
G.	Razem lokaty (E+F)
a)	krajowe
b)	zagraniczne

nazwa zakładu ubezpieczeń ............

sprawozdanie roczne sporządzone na dzień ......... roku

X. LOKATY

10.3 Wykaz akcji dopuszczonych do publicznego obrotu

Lp.	Nazwa podmiotu	Identyfikator giełdowy	Liczba akcji	Wartość nabycia	Wartość bieżąca	Wartość bilansowa	% kapitału podstawowego	% głosów na WZA	Wartość stanowiąca pokrycie rezerw
	A	B	C	D	E	F	G	H	I
	Razem akcje dopuszczone do publicznego obrotu, w tym:
1
2
3
4
5

nazwa zakładu ubezpieczeń ............

sprawozdanie roczne sporządzone na dzień ......... roku

X. LOKATY

10.4 Wykaz udziałów, akcji nie dopuszczonych do publicznego obrotu

Lp.	Nazwa podmiotu/emitenta	Liczba akcji/ udziałów	Wartość nominalna	Wartość nabycia	Wartość bilansowa	% kapitału podstawowego	% głosów na WZA/WZW	Wartość stanowiąca pokrycie rezerw	Wynik finansowy podmiotu w roku poprzednim	Wartość kapitału własnego podmiotu w roku poprzednim	Rodzaj powiązań z podmiotem/ emitentem
	A	B	C	D	E	F	G	H	I	J	K
	Razem udziały, akcje nie dopuszczone do publicznego obrotu, w tym
1
2
3
4
5

nazwa zakładu ubezpieczeń ............

sprawozdanie roczne sporządzone na dzień ......... roku

X. LOKATY

10.5 Wykaz nieruchomości

Lp.	Opis nieruchomości	Nr księgi wieczystej	Wartość brutto	Umorzenie	Wartość bilansowa	Wartość obciążeń hipoteki na dzień bilansowy	Służebności	Data ostatniej oceny dokonanej przez biegłego	Wartość stanowiąca pokrycie rezerw
	A	B	C	D	E	F	G	H	I
	Razem nieruchomości w tym:
I.	Grunty własne oraz prawo wieczystego użytkowania gruntu
1
2
3
II.	Budynki i budowle oraz spółdzielcze własnościowe prawo do lokalu
1
2
3
III.	Inwestycje budowlane i zaliczki na poczet tych inwestycji
1
2
3

nazwa zakładu ubezpieczeń ............

sprawozdanie roczne sporządzone na dzień ......... roku

X. LOKATY

10.6 Wykaz dłużnych papierów wartościowych emitowanych przez inne jednostki niż Skarb Państwa

Lp.	Nazwa emitenta	Nazwa gwaranta	Nazwa papieru wartościowego	Liczba papierów	Termin wykupu papieru wartościowego	Wartość nabycia	Wartość wykupu	Wartość bieżąca	Wartość bilansowa	Wartość stanowiąca pokrycie rezerw
	A	B	C	D	E	F	G	H	I	J
	Razem (I+II)
I.	Jednostki samorządu terytorialnego
1
2
3
II	Pozostałe jednostki
1
2
3

nazwa zakładu ubezpieczeń.........

sprawozdanie roczne sporządzone na dzień ...... roku

X. LOKATY

10.7 Wykaz jednostek uczestnictwa i certyfikatów inwestycyjnych w funduszach inwestycyjnych

Lp	Nazwa towarzystwa funduszy inwestycyjnych	Nazwa funduszu	Rodzaj funduszu	Ilość jednostek lub certyfikatów	Wartość jednostki, certyfikatu	Wartość nabycia	Wartość bieżąca	Wartość bilansowa	Wartość stanowiąca pokrycie rezerw
	A	B	C	D	E	F	G	H	I
	Razem jednostki uczestnictwa i certyfikaty inwestycyjne towarzystw funduszy inwestycyjnych, w tym
I	Towarzystwa emitujące jednostki uczestnictwa
1
2
3
II	Towarzystwa emitujące certyfikaty inwestycyjne
1
2
3

nazwa zakładu ubezpieczeń ............

sprawozdanie roczne sporządzone na dzień ......... roku

X. LOKATY

10.8 Wykaz pożyczek zabezpieczonych hipotecznie

Lp.	Nazwa pożyczkobiorcy	Wartość udzielonej pożyczki	Termin spłaty pożyczki	Wartość bilansowa pożyczek	Wartość pożyczek stanowiąca pokrycie rezerw	Przedmiot zabezpieczenia	Wartość innych obciążeń ustanowionych na przedmiocie zabezpieczenia
	A	B	C	D	E	F	G
	Razem pożyczki zabezpieczone hipotecznie, w tym:
1.
2.
3.
4.

nazwa zakładu ubezpieczeń ...........

sprawozdanie roczne sporządzone na dzień ........ roku

X. LOKATY

10.9 Wykaz lokat w instytucjach kredytowych

Lp.	Nazwa instytucji kredytowej	Wartość bilansowa lokat	Wartość lokat stanowiących pokrycie rezerw
	A	B	C
	Razem lokaty w instytucjach kredytowych, w tym:
1
2
3
4
5

nazwa zakładu ubezpieczeń ............

sprawozdanie roczne sporządzone na dzień ......... roku

XI. Informacja o pozycjach pozabilansowych

11.1 Pozycje pozabilansowe

Wyszczególnienie	Początek okresu	Koniec okresu
A	B	C
I. Należności warunkowe
1. Weksle akceptowane i indosowane
a) w tym od jednostek powiązanych
2. Otrzymane gwarancje i poręczenia
a) w tym od jednostek powiązanych
3. Należności umorzone, ale nie przedawnione
a) w tym od jednostek powiązanych
4. Pozostałe
a) w tym od jednostek powiązanych
II. Zobowiązania warunkowe
1. Weksle akceptowane i indosowane
a) w tym wobec jednostek powiązanych
2. Udzielone gwarancje i poręczenia
a) w tym wobec jednostek powiązanych
3. Udzielone gwarancje objęcia emisji akcji spółek
a) w tym wobec jednostek powiązanych
4. Roszczenia sporne, nie uznane przez zakład ubezpieczeń, a skierowane przez wierzycieli na drogę postępowania sądowego
a) w tym wobec jednostek powiązanych
5. Zobowiązania zabezpieczone na aktywach lub przychodach
a) w tym wobec jednostek powiązanych
5.1. w tym zobowiązania zabezpieczone na aktywach stanowiących pokrycie rezerw techniczno-ubezpieczeniowych
a) w tym wobec jednostek powiązanych
6. Aktywa zakładu ubezpieczeń z zobowiązaniem odsprzedaży
a) w tym wobec jednostek powiązanych
6.1. akcje, udziały
6.2. dłużne papiery wartościowe
6.3. pozostałe aktywa
7. Pozostałe
a) w tym wobec jednostek powiązanych
III. Zabezpieczenia
1. Zabezpieczenia z tytułu reasekuracji ustanowione na rzecz zakładu ubezpieczeń
a) w tym od jednostek powiązanych
2. Zabezpieczenia z tytułu reasekuracji ustanowione przez zakład ubezpieczeń na rzecz cedentów
a) w tym na rzecz jednostek powiązanych
3. Zabezpieczenia ustanowione na aktywach zakładu ubezpieczeń
a) w tym na rzecz jednostek powiązanych
3.1. w tym zabezpieczenia ustanowione na aktywach stanowiących pokrycie rezerw techniczno-ubezpieczeniowych
a) w tym na rzecz jednostek powiązanych
IV. Obce składniki aktywów nie ujęte w aktywach
a) w tym jednostek powiązanych
1. Dzierżawa
2. Zastaw
3. Pozostałe
V. Pozostałe pozycje pozabilansowe
a) w tym jednostek powiązanych

nazwa zakładu ubezpieczeń ...........

sprawozdanie roczne sporządzone na dzień ......... roku

XII. AKTYWA I PASYWA W WALUTACH OBCYCH

12.1 Aktywa w walutach obcych

Lp.	Waluta	Kurs na dzień sprawozdania	Lokaty ogółem	Wartość innych aktywów niż wymienionych w kolumnie C	Razem (w walutach obcych)	Razem w przeliczeniu na złoty polski
	A	B	C	E	F	G
1
2
3
4
Razem

nazwa zakładu ubezpieczeń ............

sprawozdanie roczne sporządzone na dzień ....... roku

XII. AKTYWA I PASYWA W WALUTACH OBCYCH

12.2 Pasywa w walutach obcych

Lp.	Waluta	Kurs na dzień sprawozdania	Rezerwy techniczno-ubezpieczeniowe	Udział reasekuratora w rezerwach techniczno-ubezpieczeniowych	Inne pasywa	Razem (w walutach obcych)	Razem w przeliczeniu na złoty polski
	A	B	C	D	E	F	G
1
2
3
4
5
Razem

nazwa zakładu ubezpieczeń ...........

sprawozdanie roczne sporządzone na dzień ......... roku

XIII. Składka, odszkodowania i świadczenia

13.1 Składka, odszkodowania i świadczenia działu II w ubezpieczeniach obowiązkowych i ubezpieczeniu Zielona Karta

Lp.	Wyszczególnienie	Liczba polis	Składka przypisana brutto	Zmiana stanu rezerw składek brutto	Składka zainkasowana brutto	Liczba szkód zgłoszonych	Liczba szkód zlikwidowanych	Odszkodowania i świadczenia wypłacone brutto	Zmiana stanu rezerw na nie wypłacone odszkodowania i świadczenia
	A	B	C	D	E	F	G	H	I
1.	Ubezpieczenie OC posiadaczy pojazdów za szkody powstałe w związku z ruchem tych pojazdów
a)	roczne umowy ubezpieczenia
b)	krótkoterminowe umowy ubezpieczenia
2.	Ubezpieczenie budynków wchodzących w skład gospodarstwa rolnego od ognia i innych zdarzeń losowych
3.	Ubezpieczenie OC rolników z tytułu posiadania gospodarstwa rolnego
4.	Ubezpieczenia OC określone przez przepisy innych ustaw lub określone przez ratyfikowane przez Rzeczpospolitą Polską umowy międzynarodowe, nakładające na określone podmioty obowiązek zawarcia umowy ubezpieczenia
a)	ubezpieczenie OC podmiotów wykonujących doradztwo podatkowe za szkody wyrządzone przy wykonywaniu czynności doradztwa podatkowego
b)	ubezpieczenie OC podmiotu przyjmującego zamówienie na świadczenia zdrowotne za szkody wyrządzone przy udzielaniu tych świadczeń
c)	ubezpieczenie od odpowiedzialności cywilnej adwokatów
d)	ubezpieczenie od odpowiedzialności cywilnej notariuszy
e)	ubezpieczenie od odpowiedzialności cywilnej radców prawnych
f)	ubezpieczenie OC rzeczników patentowych za szkody wyrządzone przy świadczeniu pomocy w sprawach własności przemysłowej
g)	ubezpieczenie OC brokerów ubezpieczeniowych i reasekuracyjnych z tytułu prowadzenia działalności brokerskiej
h)	ubezpieczenie OC organizatorów turystyki i pośredników turystycznych z tytułu prowadzenia działalności
i)	ubezpieczenie OC biegłych rewidentów z tytułu wykonywania zawodu
j)	pozostałe ubezpieczenia obowiązkowe
	Razem
5.	Ubezpieczenie Zielona Karta

nazwa zakładu ubezpieczeń ...........

sprawozdanie roczne sporządzone na dzień ......... roku

XIII. Składka oraz odszkodowania i świadczenia

13.2 Odszkodowania i świadczenia działu II wg roku zajścia szkody

Lp.	Wyszczególnienie	Suma		Rok ...
		Liczba szkód	Wartość	Liczba szkód	Wartość
	A	B	C	D	E
I.	Odszkodowania i świadczenia wypłacone brutto bez zwrotu regresów i odzysków
a)	odszkodowania i świadczenia wypłacone
b)	koszty likwidacji szkód
1.	w tym: szkody ponownie otwarte brutto
a)	odszkodowania i świadczenia wypłacone
b)	koszty likwidacji szkód
c)	w tym: koszt likwidacji szkód bez wypłaty odszkodowania
2.	Udział reasekuratora w odszkodowaniach i świadczeniach wypłaconych
a)	odszkodowania i świadczenia wypłacone
b)	koszty likwidacji szkód
3.	Odszkodowania i świadczenia wypłacone na udziale własnym
a)	odszkodowania i świadczenia wypłacone
b)	koszty likwidacji szkód
II.	Zwroty, regresy i odzyski uwzględnione w pozycji odszkodowania i świadczenia wypłacone brutto technicznego rachunku ubezpieczeń
1.	Zwroty, regresy i odzyski otrzymane
a)	na udziale reasekuratora
b)	na udziale własnym
2.	Zwroty, regresy i odzyski należne
a)	na udziale reasekuratora
b)	na udziale własnym
III.	Rezerwy na nie wypłacone odszkodowania i świadczenia brutto
1.	Rezerwy na szkody zgłoszone i oszacowane bez uwzględniania rezerw na koszty likwidacji szkód na koniec roku
a)	udział reasekuratora
b)	na udziale własnym
2.	Rezerwy na szkody zgłoszone i nie oszacowane bez uwzględnienia rezerw na koszty likwidacji szkód na koniec roku
a)	udział reasekuratora
b)	na udziale własnym
3.	Rezerwy na szkody zaszłe nie zgłoszone (IBNR) bez uwzględnienia rezerw na koszty likwidacji szkód, na koniec roku
a)	udział reasekuratora
b)	na udziale własnym
4.	Rezerwy na koszty likwidacji szkód zgłoszonych oszacowanych i nie oszacowanych, na koniec roku
a)	udział reasekuratora
b)	na udziale własnym
5.	Rezerwy na koszty likwidacji szkód zaszłych nie zgłoszonych (IBNR), na koniec roku
a)	udział reasekuratora
b)	na udziale własnym
IV.	Suma odszkodowań i świadczeń brutto oraz rezerw brutto na koniec roku
V.	Suma rezerw brutto na koniec poprzedniego roku sprawozdawczego
VI.	Przeszacowanie/niedoszacowanie rezerw

nazwa zakładu ubezpieczeń .........

sprawozdanie roczne sporządzone na dzień ......... roku

XIII. Składka oraz odszkodowania i świadczenia

13.3 Odszkodowania i świadczenia działu II wg roku zgłoszenia szkody

Lp.	Wyszczególnienie	Suma		Rok ...
		Liczba szkód	Wartość	Liczba szkód	Wartość
	A	B	C	D	E
I.	Odszkodowania i świadczenia wypłacone brutto bez zwrotu regresów i odzysków
a)	odszkodowania i świadczenia wypłacone
b)	koszty likwidacji szkód
1.	w tym: szkody ponownie otwarte brutto
a)	odszkodowania i świadczenia wypłacone
b)	koszty likwidacji szkód
c)	w tym: koszt likwidacji szkód bez wypłaty odszkodowania
2.	Udział reasekuratora w odszkodowaniach i świadczeniach wypłaconych
a)	odszkodowania i świadczenia wypłacone
b)	koszty likwidacji szkód
3.	Odszkodowania i świadczenia wypłacone na udziale własnym
a)	odszkodowania i świadczenia wypłacone
b)	koszty likwidacji szkód
II.	Zwroty, regresy i odzyski uwzględnione w pozycji odszkodowania i świadczenia wypłacone brutto technicznego rachunku ubezpieczeń
1.	Zwroty, regresy i odzyski otrzymane
a)	na udziale reasekuratora
b)	na udziale własnym
2.	Zwroty, regresy i odzyski należne
a)	na udziale reasekuratora
b)	na udziale własnym
III.	Rezerwy na nie wypłacone odszkodowania i świadczenia brutto
1.	Rezerwy na szkody zgłoszone i oszacowane bez uwzględniania rezerw na koszty likwidacji szkód na koniec roku
a)	udział reasekuratora
b)	na udziale własnym
2.	Rezerwy na szkody zgłoszone i nie oszacowane bez uwzględnienia rezerw na koszty likwidacji szkód na koniec roku
a)	udział reasekuratora
b)	na udziale własnym
3.	Rezerwy na szkody zaszłe nie zgłoszone (IBNR) bez uwzględnienia rezerw na koszty likwidacji szkód, na koniec roku
a)	udział reasekuratora
b)	na udziale własnym
4.	Rezerwy na koszty likwidacji szkód zgłoszonych oszacowanych i nie oszacowanych, na koniec roku
a)	udział reasekuratora
b)	na udziale własnym
5.	Rezerwy na koszty likwidacji szkód zaszłych nie zgłoszonych (IBNR), na koniec roku
a)	udział reasekuratora
b)	na udziale własnym
IV.	Suma odszkodowań i świadczeń brutto oraz rezerw brutto na koniec roku
V.	Suma rezerw brutto na koniec poprzedniego roku sprawozdawczego
VI.	Przeszacowanie/niedoszacowanie rezerw

nazwa zakładu ubezpieczeń ...........

sprawozdanie roczne sporządzone na dzień ......... roku

XIII. Składka oraz odszkodowania i świadczenia

13.4 Świadczenia rentowe działu II wg roku zajścia szkody

ogółem/rok zaistnienia szkody ........

Lp.	Wyszczególnienie	Suma		Rok ...
		Liczba szkód	Wartość	Liczba szkód	Wartość
	A	B	C	D	E
I.	Odszkodowania i świadczenia wypłacone brutto bez zwrotu regresów i odzysków
a)	odszkodowania i świadczenia wypłacone
b)	koszty likwidacji szkód
1.	w tym: szkody ponownie otwarte brutto
a)	odszkodowania i świadczenia wypłacone
b)	koszty likwidacji szkód
c)	w tym: koszt likwidacji szkód bez wypłaty odszkodowania
2.	Udział reasekuratora w odszkodowaniach i świadczeniach wypłaconych
a)	odszkodowania i świadczenia wypłacone
b)	koszty likwidacji szkód
3.	Odszkodowania i świadczenia wypłacone na udziale własnym
a)	odszkodowania i świadczenia wypłacone
b)	koszty likwidacji szkód
II.	Zwroty, regresy i odzyski uwzględnione w pozycji odszkodowania i świadczenia wypłacone brutto technicznego rachunku ubezpieczeń
1.	Zwroty, regresy i odzyski otrzymane
a)	na udziale reasekuratora
b)	na udziale własnym
2.	Zwroty, regresy i odzyski należne
a)	na udziale reasekuratora
b)	na udziale własnym
III.	Rezerwy na nie wypłacone odszkodowania i świadczenia brutto
1.	Rezerwy na szkody zgłoszone i oszacowane bez uwzględniania rezerw na koszty likwidacji szkód na koniec roku
a)	udział reasekuratora
b)	na udziale własnym
2.	Rezerwy na szkody zgłoszone i nie oszacowane bez uwzględnienia rezerw na koszty likwidacji szkód na koniec roku
a)	udział reasekuratora
b)	na udziale własnym
3.	Rezerwy na szkody zaszłe nie zgłoszone (IBNR) bez uwzględnienia rezerw na koszty likwidacji szkód, na koniec roku
a)	udział reasekuratora
b)	na udziale własnym
4.	Rezerwy na koszty likwidacji szkód zgłoszonych oszacowanych i nie oszacowanych, na koniec roku
a)	udział reasekuratora
b)	na udziale własnym
5.	Rezerwy na koszty likwidacji szkód zaszłych nie zgłoszonych (IBNR), na koniec roku
a)	udział reasekuratora
b)	na udziale własnym
IV.	Suma odszkodowań i świadczeń brutto oraz rezerw brutto na koniec roku
V.	Suma rezerw brutto na koniec poprzedniego roku sprawozdawczego
VI.	Przeszacowanie/niedoszacowanie rezerw

nazwa zakładu ubezpieczeń ...........

sprawozdanie roczne sporządzone na dzień ......... roku

XIV. Informacja dotycząca kosztów działalności ubezpieczeniowej

14.1 Informacja dotycząca kosztów działalności ubezpieczeniowej oraz kosztów likwidacji szkód i windykacji regresów.

Lp.	Wyszczególnienie	Okres poprzedni	Okres bieżący
	A	B	C
I.	Koszty administracyjne, w tym
1.	zużycie materiałów i energii
2.	koszty reklamy
3.	usługi obce
4.	wynagrodzenia oraz ubezpieczenia i inne świadczenia
5.	amortyzacja
6.	inne koszty administracyjne
II.	Koszty akwizycji, w tym
a)	w tym zmiana stanu aktywowanych kosztów akwizycji
1.	wynagrodzenia oraz ubezpieczenia i inne świadczenia zaliczane do kosztów akwizycji
2.	prowizje
2.1.	z działalności bezpośredniej
a)	brokerzy
b)	agenci
2.2.	z reasekuracji czynnej
3.	koszty reklamy
4.	koszty druków polis
5.	koszty ekspertyz i oceny ryzyka
6.	pozostałe koszty akwizycji
III.	Pozostałe koszty techniczne
1.	wpłaty na rzecz Ubezpieczeniowego Funduszu Gwarancyjnego
2.	wpłaty na rzecz Rzecznika Ubezpieczonych
3.	składka na koszty nadzoru ubezpieczeniowego
4.	wpłaty na rzecz Polskiej Izby Ubezpieczeń
5.	odpisy na fundusz prewencyjny
6.	wpłaty na rzecz Komendanta Głównego Straży Pożarnej
7.	inne koszty techniczne
IV.	Koszty likwidacji szkód i windykacji regresów ujmowane w odszkodowaniach wypłaconych
1.	zewnętrzne koszty likwidacji szkód
a)	usługi obce świadczone przez likwidatorów i rzeczoznawców szkód
b)	usługi obce - koszty sądowe i obsługa prawna związana z likwidacją szkód i windykacją
c)	usługi obce - pozostałe
d)	inne koszty
2.	wewnętrzne koszty likwidacji szkód
a)	wynagrodzenia rzeczoznawców i likwidatorów szkód
b)	inne wynagrodzenia związane z likwidacją szkód i windykacją regresów
c)	materiały
d)	inne koszty

nazwa zakładu ubezpieczeń ...........

sprawozdanie roczne sporządzone na dzień ......... roku

XV. Powiązania kapitałowe zakładu ubezpieczeń

15.1 Powiązania kapitałowe zakładu ubezpieczeń

Lp.	Typ jednostki	Nazwa jednostki	Przedmiot przedsięwzięcia	Udział jednostki powiązanej w kapitale podstawowym zakładu ubezpieczeń	Udział zakładu ubezpieczeń w kapitale podstawowym jednostki powiązanej	Siedziba jednostki powiązanej	Kraj pochodzenia/ ulokowania kapitału	Wartość kapitału własnego jednostki powiązanej	Wynik finansowy z poprzedniego roku obrotowego
	A	B	C	D	E	F	G	H	I
I.		jednostki dominujące nad zakładem ubezpieczeń
1.
2.
...
II.		jednostki zależne od zakładu ubezpieczeń
1.
2.
...
III.		jednostki współzależne od zakładu ubezpieczeń
1.
2.
...
IV.		jednostki stowarzyszone z zakładem ubezpieczeń
1.
2.
...

nazwa zakładu ubezpieczeń ...........

sprawozdanie roczne sporządzone na dzień ......... roku

XVI. Wykaz postępowań sądowych przeciwko zakładowi ubezpieczeń

16.1. Sprawy zakończone w okresie sprawozdawczym

Lp.	Wyszczególnienie	Liczba spraw	Całkowite uznanie roszczenia	Nieuznanie roszczenia	Częściowe uznanie roszczenia	Kwota zasądzonych roszczeń	Zasądzone koszty procesów
	A	B	C	D	E	F	G
I.	Dotyczące umów ubezpieczenia
1.	grupa .............
a)	w tym roszczenia regresowe
...	...
	razem grupy ubezpieczeń
a)	w tym roszczenia regresowe
II.	Dotyczące innych umów

nazwa zakładu ubezpieczeń ...........

sprawozdanie roczne sporządzone na dzień ......... roku

XVI. Wykaz postępowań sądowych przeciwko zakładowi ubezpieczeń

16.2 Sprawy w toku na dzień bilansowy

Lp.	Wyszczególnienie	Liczba spraw	Łączna wartość przedmiotu sporu	Rezerwa na roszczenia sporne
	A	B	C	D
I.	Dotyczące umów ubezpieczenia
1.	grupa .............
a)	w tym roszczenia regresowe
...	....
	razem
a)	w tym roszczenia regresowe
II.	Dotyczące innych umów

nazwa zakładu ubezpieczeń ...........

sprawozdanie roczne sporządzone na dzień ......... roku

XVII. Roszczenia regresowe

17.1. Sprawy zakończone w okresie sprawozdawczym

Lp.	Grupa ubezpieczeń	Liczba spraw	Całkowite uznanie roszczenia	Nieuznanie roszczenia	Częściowe uznanie roszczenia	Kwota zasądzonych roszczeń	Zasądzone koszty procesów
	A	B	C	D	E	F	G

nazwa zakładu ubezpieczeń .........

sprawozdanie roczne sporządzone na dzień ......... roku

XVII. Roszczenia regresowe

17.2 Sprawy w toku na dzień bilansowy

Lp.	Grupa ubezpieczeń	Liczba spraw	Wartość przedmiotu sporu
	A	B	C

nazwa zakładu ubezpieczeń ...........

sprawozdanie roczne sporządzone na dzień ......... roku

XVIII. Informacja na temat reasekuracji biernej zakładu ubezpieczeń

18.1. Wykaz największych ryzyk ubezpieczonych

Wartość limitu 25% kapitałów własnych i rezerw techniczno - ubezpieczeniowych
Lp.	Rodzaj ubezpieczenia	Przedmiot/ podmiot ubezpieczenia	Ubezpieczający	Suma ubezpieczenia od pojedynczego ryzyka
				brutto	na udziale własnym
	A	B	C	D	E
1
2
3
4
5

nazwa zakładu ubezpieczeń ...........

sprawozdanie roczne sporządzone na dzień ......... roku

XVIII. Informacja na temat reasekuracji biernej zakładu ubezpieczeń

18.2. Wykaz reasekuratorów

15 % składki przypisanej brutto z ubezpieczeń bezpośrednich
Lp.	Pełna nazwa reasekuratora	Kraj siedziby reasekuratora	Rodzaj powiązań z zakładem ubezpieczeń	Udział reasekuratorów w składce przypisanej brutto z ubezpieczeń bezpośrednich	Udział reasekuratorów w odszkodowaniach i świadczeniach wypłaconych brutto z ubezpieczeń bezpośrednich	Kwota należności od reasekuratorów z tytułu ubezpieczeń bezpośrednich na koniec okresu sprawozdawczego	Kwota zobowiązań wobec reasekuratorów z tytułu ubezpieczeń bezpośrednich na koniec okresu sprawozdawczego
	A	B	C	D	E	F	G
	Razem
1

nazwa zakładu ubezpieczeń .........

sprawozdanie roczne sporządzone na dzień ......... roku

XVIII. Informacja na temat reasekuracji biernej zakładu ubezpieczeń

18.3. Reasekuracja w grupach przedsiębiorstw kapitałowych

Limit 20% składki przypisanej brutto z ubezpieczeń bezpośrednich
Lp.	Reasekuratorzy według przynależności do grupy przedsiębiorstw	Kraj	Udział reasekuratorów w składce przypisanej brutto z ubezpieczeń bezpośrednich
			wartość	%
	A	B	C	D
	Razem
	Razem grupa nr 1
1
2
3
	Razem grupa nr 2
1
2
3

nazwa zakładu ubezpieczeń ...........

sprawozdanie roczne sporządzone na dzień ......... roku

XVIII. Informacja na temat reasekuracji biernej zakładu ubezpieczeń

18.4. Udział reasekuratorów z jednego kraju w składce przypisanej brutto

Limit 25% składki przypisanej brutto z ubezpieczeń
Lp.	Kraj	Udział reasekuratorów w składce przypisanej brutto z ubezpieczeń bezpośrednich
		wartość	%
	A	B	C
	Razem
1
2
3
4
5

nazwa zakładu ubezpieczeń ............

sprawozdanie roczne sporządzone na dzień ......... roku

XIX. Margines wypłacalności

19.1. Margines wypłacalności na bazie składek dla działu II

Lp.	Wyszczególnienie	Okres poprzedni	Okres bieżący
	A	B	C
1.	Składka przypisana brutto z ubezpieczeń bezpośrednich i reasekuracji czynnej w okresie ostatnich 12 miesięcy (lub w okresie całej działalności, gdy zakład prowadzi działalność krócej niż rok)
2.	Zbiór składki przypisanej z ubezpieczeń bezpośrednich i reasekuracji czynnej (G)
3.	Równowartość 10.000.000 EURO w zł wg kursu średniego walut obcych w tabeli kursów NBP nr 1 roku sprawozdawczego (P1)
4.	Zbiór składki przypisanej do wysokości P1
5.	Zbiór składki przypisanej ponad wartość P1
6.	Odszkodowania i świadczenia brutto wypłacone w okresie ostatnich 12 miesięcy (lub w okresie całej działalności, gdy zakład prowadzi działalność krócej niż rok) pomniejszone o zwroty, regresy i odzyski
7.	Rezerwa na nie wypłacone odszkodowania i świadczenia brutto na koniec okresu ostatnich 12 miesięcy (lub na koniec okresu całej działalności, gdy zakład prowadzi działalność krócej niż rok)
8.	Rezerwa na nie wypłacone odszkodowania i świadczenia brutto na początek okresu ostatnich 12 miesięcy (lub zero, gdy zakład prowadzi działalność krócej niż rok)
9.	Suma przejściowa (6+7-8)
10.	Udział reasekuratorów w odszkodowaniach i świadczeniach z poz. 6
11.	Udział reasekuratorów w rezerwie w poz. 7
12.	Udział reasekuratora w rezerwie w poz. 8
13.	Suma przejściowa (10+11-12)
14.	Odszkodowania i świadczenia na udziale własnym ze zmianą stanu rezerw na nie wypłacone odszkodowania i świadczenia na udziale własnym
15.	Współczynnik reasekuracyjny w % (14/9)
16.	Maksimum z wartości 50% i poz. 15
17.	Margines wypłacalności obliczony na bazie składek (4*18%+5*16%)*16

nazwa zakładu ubezpieczeń ...........

sprawozdanie roczne sporządzone na dzień ......... roku

XIX. Margines wypłacalności

19.2. Margines wypłacalności na bazie przeciętnej rocznej kwoty odszkodowań dla działu II

Lp.	Wyszczególnienie	Okres poprzedni	Okres bieżący
	A	B	C
1.	Składka przypisana brutto w okresie ostatnich 12 miesięcy z ubezpieczeń ryzyka burzy, gradu i mrozu
2.	Składka przypisana w okresie ostatnich 12 miesięcy z ubezpieczeń kredytu
3.	Składka przypisana brutto z ubezpieczeń bezpośrednich i reasekuracji czynnej w okresie ostatnich 12 miesięcy
4.	Wskaźnik udziału ubezpieczeń ryzyka burzy, gradu i mrozu w % (1/3)
5.	Wskaźnik udziału ubezpieczeń kredytu w % (2/3)
6.	Długość rozpatrywanego okresu (36 lub 84 ostatnie miesiące lub okres całej działalności)
7.	Odszkodowania i świadczenia wypłacone w rozpatrywanym okresie , pomniejszone o zwroty, regresy i odzyski
8.	Rezerwa na nie wypłacone odszkodowania i świadczenia brutto na koniec okresu rozpatrywanego
9.	Rezerwa na nie wypłacone odszkodowania i świadczenia brutto na początek okresu rozpatrywanego
10.	Suma przejściowa (7+8-9)
11.	Przeciętna kwota odszkodowań (10/6)*12
12.	Przeciętna roczna kwota odszkodowań za okres ostatnich 3 lub 7 lat obrotowych
13.	Współczynnik oznaczający przeciętną sumę odszkodowań (J) poz. 11 lub 12, gdy nie jest możliwe ustalenie wielkości rezerwy na nie wypłacone odszkodowania i świadczenia
14.	Równowartość w zł. 7.000.000 EURO wg kursu średniego walut obcych w tabeli kursów NBP nr 1 roku sprawozdawczego (P2)
15.	Przeciętna suma odszkodowań do wysokości P2
16.	Przeciętna suma odszkodowań powyżej wysokości P2
17.	Współczynnik (H) reasekuracji poz. 16 z formularza 19.1
18.	Margines wypłacalności obliczony na bazie przeciętnej rocznej kwoty odszkodowań MW2 (15*26%+16*23%)*17

nazwa zakładu ubezpieczeń ...........

sprawozdanie roczne sporządzone na dzień ......... roku

XX. Deklaracja wypłacalności

20.1. Wyliczenie środków własnych na pokrycie marginesu wypłacalności w dziale II

Lp.	Wyszczególnienie	Okres poprzedni	Okres bieżący
	A	B	C
1	Aktywa zakładu ubezpieczeń
2	Aktywa przeznaczone na pokrycie: - zobowiązań podporządkowanych
3	- rezerw techniczno-ubezpieczeniowych
4	- rezerw techniczno-ubezpieczeniowych dla ubezpieczeń na życie, jeżeli ryzyko lokaty ponosi ubezpieczający
5	- pozostałych rezerw
6	- zobowiązań depozytowych wobec reasekuratorów
7	- pozostałych zobowiązań i funduszy specjalnych
8	- rozliczeń międzyokresowych biernych i przychodów przyszłych okresów
9	- wszelkich innych zobowiązań zakładu ubezpieczeń, nieuwzględnionych w liniach 2-8
10	Aktywa przeznaczone na pokrycie wszelkich przewidywanych zobowiązań (2+3+4+5+6+7+8+9)
11	Wartości niematerialne i prawne
12	W przypadku spółek akcyjnych, połowa należnych wpłat na poczet kapitału akcyjnego
13	W przypadku towarzystw ubezpieczeń wzajemnych, połowa należnych wpłat na poczet kapitału zakładowego, jeżeli co najmniej 25% kapitału zostało opłacone
14	Zwiększenie środków własnych z tytułu należnych wpłat na poczet kapitału akcyjnego (zakładowego) (12 lub 13)
15	W przypadku towarzystw ubezpieczeń wzajemnych, środki w wysokości 50% nie wpłaconych dopłat, których towarzystwo może zażądać od ubezpieczonych na podstawie statutu, lecz nie więcej niż 50% obliczonego marginesu wypłacalności
16	Suma kwot określonych w decyzjach organu nadzoru wydanych na podstawie art. 45a ust. 3 pkt 1 ustawy o działalności ubezpieczeniowej wyrażających zgodę na zaliczenie do środków własnych
17	Suma kwot określonych w decyzjach organu nadzoru wydanych na podstawie art. 45a ust. 3 pkt 2 ustawy o działalności ubezpieczeniowej
18	wartość kaucji, o której mowa w art. 42f i 42i ustawy o działalności ubezpieczeniowej
19	Wielkości środków własnych (1-10-11+14+15+16+17+18)
20	Margines wypłacalności na bazie składek
21	Margines wypłacalności na bazie przeciętnej kwoty odszkodowań
22	Margines wypłacalności (kwota większa z 20 i 21)
23	Minimalny kapitał gwarancyjny
24	Kapitał gwarancyjny równy 1/3 kwoty marginesu wypłacalności

25	Nadwyżka/niedobór środków własnych na pokrycie marginesu wypłacalności (19-22)
26	Kapitał gwarancyjny (kwota większa z poz. 23 i 24)
27	Nadwyżka/niedobór środków własnych na pokrycie kapitału gwarancyjnego (19-26)

nazwa zakładu ubezpieczeń ...........

sprawozdanie roczne sporządzone na dzień ......... roku

XXI. Wykaz aktywów stanowiących pokrycie rezerw techniczno - ubezpieczeniowych

21.1. Aktywa stanowiące pokrycie rezerw techniczno-ubezpieczeniowych

Wyszczególnienie	Razem	% rezerw	Znajdujące się na terytorium RP	% rezerw	Znajdujące się poza terytorium RP	% rezerw
A	B	C	D	E	F	G
A. Rezerwy techniczno-ubezpieczeniowe
B. Aktywa razem (suma od 1 do 24)
1. papiery wartościowe i inne instrumenty finansowe emitowane lub gwarantowane przez Skarb Państwa
2. obligacje i inne instrumenty finansowe jednostek samorządu terytorialnego lub związków tych jednostek i m.st. W-wy
3. inne dłużne papiery wartościowe o stałej stopie dochodu
3.1 dopuszczone do publicznego obrotu na rynku regulowanym
3.2 nie dopuszczone do publicznego obrotu na rynku regulowanym
4. akcje dopuszczone do publicznego obrotu na rynku regulowanym
5. jednostki uczestnictwa lub certyfikaty inwestycyjne
5.1 jednostki uczestnictwa
5.2 certyfikaty inwestycyjne
6. akcje nie dopuszczone do publicznego obrotu na rynku regulowanym
7. udziały i inne papiery wartościowe o zmiennej stopie dochodu
7.1 dopuszczone do publicznego obrotu na rynku regulowanym
7.2 nie dopuszczone do publicznego obrotu na rynku regulowanym
8. listy zastawne
8.1 dopuszczone do publicznego obrotu na rynku regulowanym
8.2 nie dopuszczone do publicznego obrotu na rynku regulowanym
9. pożyczki zabezpieczone hipotecznie
10. pożyczki zabezpieczone gwarancjami banku lub innej instytucji finansowej
11. pożyczki pod zastaw praw wynikających z umów ubezpieczenia na życie
12. inne pożyczki
13. nieruchomości, z wyłączeniem nieruchomości rolnych i nieruchomości wykorzystywanych na własne potrzeby
14. depozyty bankowe
15. Razem lokaty (suma od 1 do 14)
16. należności od reasekuratorów zabezpieczone gwarancjami banku lub innej instytucji finansowej
17. należności depozytowe od cedentów i należności od cedentów, których okres spłaty nie jest dłuższy niż 3 miesiące
17.1 należności depozytowe od cedentów
17.2 należności od cedentów
a) zabezpieczone gwarancjami banku lub innej instytucji finansowej
b) pozostałe należności od cedentów
18. należności od ubezpieczających wynikające z zawartych umów ubezpieczenia, których okres spłaty nie jest dłuższy niż 3 miesiące
18.1 należności zabezpieczone gwarancjami banku lub innej instytucji
18.2 inne należności
19. należności od pośredników ubezpieczeniowych wynikające z zawartych umów ubezpieczenia lub umów reasekuracji, których okres spłaty nie jest dłuższy niż 3 miesiące
19.1 należności zabezpieczone gwarancjami banku lub innej instytucji finansowej
19.2 inne należności
20. należności od budżetu
21. środki trwałe inne niż nieruchomości, jeżeli dokonuje się od nich odpisów amortyzacyjnych wg stawek ustalonych z zachowaniem zasad ostrożnej wyceny
22. środki pieniężne
23. zarachowane odsetki i czynsze
24. nie rozliczone koszty akwizycji w zakresie zgodnym z ustaleniem wartości rezerw techniczno-ubezpieczeniowych
25. inne aktywa za zezwoleniem organu nadzoru, zgodnie z art. 63 ust. 8 ustawy o działalności ubezpieczeniowej
26. Razem pozostałe aktywa (suma od 16 do 25)
C. Nadwyżka (niedobór) aktywów stanowiących pokrycie rezerw techniczno-ubezpieczeniowych (B-A)

nazwa zakładu ubezpieczeń ...........

sprawozdanie roczne sporządzone na dzień ......... roku

XXI. Wykaz aktywów stanowiących pokrycie rezerw techniczno-ubezpieczeniowych

21.1.A Dopasowanie aktywów i rezerw techniczno-ubezpieczeniowych w poszczególnych walutach.

Wyszczególnienie	Razem	% rezerw	Znajdujące się na terytorium RP	% rezerw	Znajdujące się poza terytorium RP	% rezerw
A	B	C	D	E	F	G
I. dopasowanie aktywów i rezerw techniczno-ubezpieczeniowych wyrażonych w PLN
1. rezerwy techniczno- ubezpieczeniowe wyrażone w PLN
2. aktywa stanowiące pokrycie rezerw techniczno-ubezpieczeniowych wyrażone w PLN
3. Nadwyżka (niedobór) aktywów na pokrycie rezerw techniczno-ubezpieczeniowych wyrażonych w PLN
II. dopasowanie aktywów i rezerw techniczno-ubezpieczeniowych wyrażonych w USD
1. rezerwy techniczno-ubezpieczeniowe wyrażone w USD
2. aktywa stanowiące pokrycie rezerw techniczno-ubezpieczeniowych wyrażone w USD
3. Nadwyżka (niedobór) aktywów na pokrycie rezerw techniczno - ubezpieczeniowych wyrażonych w USD
III. dopasowanie aktywów i rezerw techniczno-ubezpieczeniowych wyrażonych w EURO
1. rezerwy techniczno - ubezpieczeniowe wyrażone w EURO
2. aktywa stanowiące pokrycie rezerw techniczno - ubezpieczeniowych wyrażone w EURO
3. Nadwyżka (niedobór) aktywów na pokrycie rezerw techniczno - ubezpieczeniowych wyrażonych w EURO
IV. dopasowanie aktywów i rezerw techniczno-ubezpieczeniowych wyrażonych w .....
1. rezerwy techniczno - ubezpieczeniowe wyrażone w .......w przeliczeniu na PLN
2. aktywa stanowiące pokrycie rezerw techniczno - ubezpieczeniowych wyrażone w .......w przeliczeniu na PLN
3. Nadwyżka (niedobór) aktywów na pokrycie rezerw techniczno - ubezpieczeniowych wyrażonych w ...... w przeliczeniu na PLN
Razem
1. rezerwy techniczno - ubezpieczeniowe
2. aktywa stanowiące pokrycie rezerw techniczno - ubezpieczeniowych

nazwa zakładu ubezpieczeń ...........

sprawozdanie roczne sporządzone na dzień ......... roku

XXI. Wykaz aktywów stanowiących pokrycie rezerw techniczno - ubezpieczeniowych

21.1. B. Pozycje kontrolne - weryfikacja limitów określonych w art. 64 ust. 1 ustawy o działalności ubezpieczeniowej

Wyszczególnienie	Razem	% rezerw	Maksymalny udział w % określony w ustawie
A	B	C	D
Pozycje kontrolne - weryfikacja limitów określonych w art. 64 ust. 1 ustawy o działalności ubezpieczeniowej
1. aktywa wymienione w art. 64 ust. 1 pkt 1 ustawy (B.3.1+B.4+B.5+B.7.1+B.8.1)			40,00%
2. aktywa wymienione w art. 64 ust. 1 pkt 2 ustawy (B.9+B.13)			25,00%
3. aktywa wymienione w art. 64 ust. 1 pkt 3 ustawy (B.6+B.7+B.8)			10,00%
4. aktywa wymienione w art. 64 ust. 1 pkt 4 ustawy (B.3+B.10)			10,00%
5. aktywa wymienione w art. 64 ust. 1 pkt 6 ustawy (B.11+B.12)			5,00%
6. aktywa wymienione w art. 64 ust. 1 pkt 7 ustawy (B.16.2.a+B.15+B.17.1+B.18.1)			20,00%
7. aktywa wymienione w art. 64 ust. 1 pkt 8 ustawy (B.16.2.b+B.17.2+B.18.2)			5,00%
8. aktywa wymienione w art. 64 ust. 1 pkt 9 ustawy (B.20)			5,00%
9. aktywa wymienione w art. 64 ust. 1 pkt 10 ustawy (B.21)			3,00%
10. aktywa wymienione w art. 64 ust. 1 pkt 11 ustawy (B.22)			3,00%

nazwa zakładu ubezpieczeń ...........

sprawozdanie roczne sporządzone na dzień ......... roku

XXI. Wykaz aktywów stanowiących pokrycie rezerw techniczno - ubezpieczeniowych

21.2. Koncentracja w jednym podmiocie aktywów stanowiących pokrycie rezerw techniczno - ubezpieczeniowych

Nazwa podmiotu	Akcje udziały	Dłużne	Inne	Pożyczki	Inne lokaty	Należności	Inne aktywa	Razem
		papiery wartościowe	papiery wartościowe					wartość	% rezerw	% aktywów
A	B	C	D	E	F	G	H	I	J	K
I. jednostki zależne, w tym
nazwa jednostki zależnej .......
II. jednostki stowarzyszone
nazwa jednostki stowarzyszonej .......
III. jednostki dominujące
nazwa jednostki dominującej ........
IV. pozostałe jednostki
nazwa jednostki

nazwa zakładu ubezpieczeń ...........

sprawozdanie roczne sporządzone na dzień ......... roku

XXI. Wykaz aktywów stanowiących pokrycie rezerw techniczno - ubezpieczeniowych

21.3. Dopasowanie terminów wymagalności aktywów i rezerw techniczno - ubezpieczeniowych

Wyszczególnienie	Termin wymagalności aktywów
	do 3 miesięcy	powyżej 3 miesięcy do 6 miesięcy	powyżej 6 miesięcy do 1 roku	powyżej 1 roku do 5 lat	powyżej 5 lat
A	B	C	D	E	F
1. Rezerwy techniczno - ubezpieczeniowe
2. Aktywa stanowiące pokrycie rezerw techniczno - ubezpieczeniowych
3. Różnica (poz. 2 - poz. 1)
4. Dopasowanie aktywów do rezerw poz. 2 / poz. 1 (%)

nazwa zakładu ubezpieczeń ...........

sprawozdanie roczne sporządzone na dzień ......... roku

XXI. Wykaz aktywów stanowiących pokrycie rezerw techniczno - ubezpieczeniowych

21.3.A Wymagalność aktywów stanowiących pokrycie rezerw techniczno-ubezpieczeniowych

Wyszczególnienie	Termin wymagalności aktywów
	do 3 miesięcy	powyżej 3 miesięcy do 6 miesięcy	powyżej 6 miesięcy do 1 roku	powyżej 1 roku do 5 lat	powyżej 5 lat
A	B	C	D	E	F
1. papiery wartościowe emitowane lub gwarantowane przez Skarb Państwa i inne instrumenty finansowe emitowane lub gwarantowane przez Skarb Państwa
2. obligacje jednostek samorządu terytorialnego lub związków tych jednostek, obligacje miasta st. Warszawy i inne instrumenty finansowe emitowane lub gwarantowane przez jednostki samorządu terytorialnego związku tych jednostek lub m. st. Warszawa
3. Inne dłużne papiery wartościowe o stałej stopie dochodu
3.1 dopuszczone do publicznego obrotu na rynku regulowanym
3.2 nie dopuszczone do publicznego obrotu na rynku regulowanym
4. akcje dopuszczone do publicznego obrotu na rynku regulowanym
5. jednostki uczestnictwa lub certyfikaty inwestycyjne
5.1 jednostki uczestnictwa
5.2 certyfikaty inwestycyjne
6. akcje nie dopuszczone do publicznego obrotu na rynku regulowanym
7. udziały i inne papiery wartościowe o zmiennej stopie dochodu
8. listy zastawne
8.1 dopuszczone do publicznego obrotu na rynku regulowanym
8.2 nie dopuszczone do publicznego obrotu na rynku regulowanym
9. pożyczki zabezpieczone hipotecznie
10. pożyczki zabezpieczone gwarancjami banku lub innej instytucji finansowej
11. pożyczki pod zastaw praw wynikających z umów ubezpieczenia na życie
12. inne pożyczki
13. nieruchomości, z wyłączeniem nieruchomości rolnych i nieruchomości wykorzystywanych na własne potrzeby
14. depozyty bankowe
15. należności od reasekuratorów zabezpieczone gwarancjami banku lub innej instytucji finansowej
16. należności depozytowe od cedentów i należności od cedentów, których okres spłaty nie jest dłuższy niż 3 miesiące
16.1 należności depozytowe od cedentów
16.2 należności od cedentów
a) zabezpieczone gwarancjami banku lub innej instytucji finansowej
b) pozostałe należności od cedentów
17. należności od ubezpieczających wynikające z zawartych umów ubezpieczenia, których okres spłaty nie jest dłuższy niż 3 miesiące
17.1 należności zabezpieczone gwarancjami banku lub innej instytucji finansowej
17.2 inne należności
18. należności od pośredników ubezpieczeniowych wynikające z zawartych umów ubezpieczenia lub umów reasekuracji, których okres spłaty nie jest dłuższy niż 3 miesiące
18.1 należności zabezpieczone gwarancjami banku lub innej instytucji finansowej
18.2 inne należności
19. należności od budżetu
20. środki trwałe inne niż nieruchomości, jeżeli dokonuje się od nich odpisów amortyzacyjnych wg stawek amortyzacyjnych ustalonych z zachowaniem zasad ostrożnej wyceny
21. środki pieniężne
22. zarachowane odsetki i czynsze
23. nie rozliczone koszty akwizycji w zakresie zgodnym z ustaleniem wartości rezerw techniczno - ubezpieczeniowych
24. Inne aktywa za zezwoleniem organu nadzoru, zgodnie z art. 63 ust. 8 ustawy o działalności ubezpieczeniowej
Razem

nazwa zakładu ubezpieczeń .........

sprawozdanie roczne sporządzone na dzień ......... roku

XXI. Wykaz aktywów stanowiących pokrycie rezerw techniczno - ubezpieczeniowych

21.3.B Wymagalność rezerw techniczno - ubezpieczeniowych

Wyszczególnienie	Termin wymagalności rezerw techniczno - ubezpieczeniowych
	do 3 miesięcy	powyżej 3 miesięcy do 6 miesięcy	powyżej 6 miesięcy do 1 roku	powyżej 1 roku do 5 lat	powyżej 5 lat
A	B	C	D	E	F
1. Rezerwa składek
2. Rezerwa na ryzyka niewygasłe
3. Rezerwa na nie wypłacone odszkodowania i świadczenia
4. Rezerwa na wyrównanie szkodowości
5. Rezerwa na premie i rabaty dla ubezpieczonych
6. Pozostałe rezerwy techniczno - ubezpieczeniowe przewidziane w statucie
Razem rezerwy techniczno - ubezpieczeniowe

nazwa zakładu ubezpieczeń ...........

sprawozdanie roczne sporządzone na dzień ......... roku

XXII. Statystyka międzynarodowa

22.1. Działalność międzynarodowa działu II ogółem i w podziale na kraje

Rodzaj ubezpieczeń

Działalność krajowa -

Działalność zagraniczna -

z tytułu zobowiązań/ryzyk umiejscowionych poza granicami kraju

tytułem transakcji przeprowadzanych w ramach prawa do zakładania przedsiębiorstw

tytułem transakcji przeprowadzanych w ramach swobody świadczenia usług

Składka przypisana brutto

szkody zaszłe brutto

Prowizje brutto

Udział reasekuratorów w składce

Składka przypisana brutto

szkody zaszłe brutto

Prowizje brutto

Udział reasekuratorów w składce

Składka przypisana brutto

szkody zaszłe brutto

Prowizje brutto

Udział reasekuratorów w składce

A

B

C

D

E

F

G

H

I

J

K

L

M.

I. Działalność bezpośrednia

a) Grupa 1

b) Grupa 2

c) Grupa 3

d) Grupa 4

e) Grupa 5

f) Grupa 6

g) Grupa 7

h) Grupa 8

i) Grupa 9

j) Grupa 10

k) Grupa 11

l) Grupa 12

m) Grupa 13

n) Grupa 14

o) Grupa 15

p.) Grupa 16

q) Grupa 17

r) Grupa 18

II. Reasekuracja czynna

III. Liczba oddziałów

IV. Częstość szkód*

V. Średnia wysokość szkody

* grupa 10 z wyłączeniem OC przewoźnika

nazwa zakładu ubezpieczeń .........

sprawozdanie roczne sporządzone na dzień ......... roku

XXIII. Opinia o prawidłowości wyliczania rezerw techniczno-ubezpieczeniowych ustalanych metodami matematyki ubezpieczeniowej zgodnie z art. 37a ust. 2 ustawy z dnia 28 lipca 1990 r. o działalności ubezpieczeniowej

str.

nazwa zakładu ubezpieczeń ...........

sprawozdanie roczne sporządzone na dzień ......... roku

XXIV. Podpisy

str.

Noty objaśniające do załącznika nr 3

Sprawozdanie powinno zostać przesłane do organu nadzoru w formie zwartej (zszyte, w oprawie termicznej lub innej). Sprawozdanie zawiera formularze ponumerowane, zgodnie ze spisem formularzy. Zakład ubezpieczeń jest zobowiązany wypełnić wszystkie formularze; jeżeli poszczególne pozycje nie występują, należy wpisać wartość 0. Każda strona w stopce powinna posiadać kolejny numer. W przypadku formularzy dotyczących grup ubezpieczeń lub klas rachunkowych należy uwzględnić tylko grupy (klasy), w których jest prowadzona działalność ubezpieczeniowa.

Przez "poprzedni okres sprawozdawczy" rozumie się analogiczny okres poprzedniego roku kalendarzowego.

Przez "bieżący okres sprawozdawczy" rozumie się okres od początku roku kalendarzowego do dnia, na który sporządzane jest sprawozdanie finansowe.

Grupa ubezpieczeń powinna być zgodna z załącznikiem do ustawy z dnia 28 lipca 1990 r. o działalności ubezpieczeniowej (Dz. U. z 1996 r. Nr 11, poz. 62 z późn. zm.).

Klasy rachunkowe stosuje się wg zasad określonych w § 2 ust. 1 pkt 17 rozporządzenia Ministra Finansów z dnia 10 grudnia 2001 r. w sprawie szczególnych zasad rachunkowości zakładów ubezpieczeń (Dz. U. Nr 149, poz. 1671).

Nazwy krajów i walut należy podawać, stosując kody zgodne z normami ISO. Identyfikator papieru wartościowego oznacza kod nadany przez KDPW lub inny zgodny z ISIN.

Wykazane w formularzach zmniejszenia rezerw techniczno-ubezpieczeniowych należy wykazać ze znakiem "-", zwiększenia zaś wykazywać bez znaku.

W pozycjach aktywów i pasywów jednostek powiązanych oraz przychodów i kosztów jednostek powiązanych wykazuje się odpowiednio aktywa i pasywa oraz przychody i koszty jednostek zależnych, współzależnych i stowarzyszonych z zakładem ubezpieczeń.

Przez lokaty zagraniczne rozumie się lokaty umiejscowione poza granicami kraju. Umiejscowienie lokat określa w przypadku:

1) nieruchomości - ich lokalizacja,

2) lokat notowanych na rynkach regulowanych - miejsce ich notowań,

3) innych lokat - miejsce ich realizacji, co oznacza w szczególności:

- dla dłużnych papierów wartościowych, pożyczek i wierzytelności oraz innych instrumentów finansowych o zagwarantowanej stopie dochodu - miejsce ich wykupu, spieniężenia, zamiany na inne aktywa,

- dla akcji, udziałów oraz innych instrumentów finansowych dających prawo do udziału w kapitale spółki - siedzibę tej spółki,

- dla jednostek uczestnictwa i certyfikatów inwestycyjnych w funduszach inwestycyjnych lub w innych funduszach wspólnego lokowania - miejsce ich umorzenia.

W przypadku instrumentów finansowych złożonych posiadających wbudowane instrumenty pochodne do czasu podjęcia decyzji o realizacji instrumentów pochodnych o miejscu realizacji złożonego instrumentu decyduje miejsce realizacji instrumentu bazowego (pierwotnego).

Papiery wartościowe o zmiennej stopie dochodu są to papiery nie przynoszące stale (zawsze) dochodu; dochód jest uzależniony od sytuacji finansowej emitenta, a nie wynika z warunków emisji.

Papiery wartościowe o stałej kwocie dochodu są to papiery wartościowe przynoszące stale dochód od czasu ich wykupienia lub umorzenia, niezależnie od tego, czy ich oprocentowanie jest stałe, czy zmienne.

Wartość nabycia w przypadku pożyczek oznacza wartość udzielonej pożyczki.

Zasady wyceny lokat określają przepisy § 16 rozporządzenia Ministra Finansów z dnia 10 grudnia 2001 r. w sprawie szczególnych zasad rachunkowości zakładów ubezpieczeń.

Lokaty krótkoterminowe oraz lokaty długoterminowe stanowią odpowiednio lokaty określone w § 18 ust. 1 i 2 rozporządzenia Ministra Finansów z dnia 10 grudnia 2001 r. w sprawie szczególnych zasad rachunkowości zakładów ubezpieczeń.

W kwestiach nie uregulowanych odrębnie rozporządzeniem przy sporządzaniu sprawozdania stosuje się odpowiednio przepisy ustawy z dnia 29 września 1994 r. o rachunkowości (Dz. U. Nr 121, poz. 591 z późn. zm.) oraz rozporządzenia Ministra Finansów z dnia 10 grudnia 2001 r. w sprawie szczególnych zasad rachunkowości zakładów ubezpieczeń.

Formularz 3.1

Formularz 3.1 sporządza się łącznie dla działalności bezpośredniej i reasekuracji czynnej zakładu ubezpieczeń.

Zmiana stanu aktywowanych kosztów akwizycji zmniejszająca koszty akwizycji wykazywana jest ze znakiem "-", zaś zwiększająca koszty akwizycji wykazywana jest bez znaku.

Formularz 5.1

Rachunki techniczne sporządzane są odrębnie dla działalności bezpośredniej (łącznie i w podziale na grupy ubezpieczeń) oraz dla reasekuracji czynnej (łącznie i w podziale na klasy rachunkowe).

Formularz 6.1

W kolumnie B należy podać podział na akcje imienne i na okaziciela, używając oznaczeń: I - akcje imienne, O - akcje na okaziciela.

W kolumnie C należy podać rodzaj uprzywilejowania, jaki związany jest z akcjami (udziałami): w dywidendzie (oznaczenie D), w liczbie głosów (oznaczenie G), w podziale majątku (oznaczenie M), inne (wykazać jakie; oznaczenie U); w przypadku braku uprzywilejowań należy wpisać znak "B". Jeśli zakład ubezpieczeń posiada serie akcji uprzywilejowane wielorako (np. jednocześnie w liczbie głosów i w podziale majątku), w kolumnie C dla odpowiedniej serii należy wpisać ciąg liter oddzielonych spacją (dla powyższego przykładu będzie to następujący ciąg: G M).

Formularze 6.2 i 6.3

W kolumnie J formularza 6.2 procent głosów na walnym zgromadzeniu powinien być wykazany z dokładnością do czterech miejsc po przecinku.

W kolumnie B formularzy 6.2 i 6.3 należy użyć następujących symboli: SP - Skarb Państwa, OPK - osoba prawna rezydent, OPKB - bank rezydent, OPKU - zakład ubezpieczeń rezydent, OFK - osoba fizyczna rezydent, OFKZ - osoba fizyczna rezydent, członek zarządu zakładu ubezpieczeń, PK - pozostałe podmioty rezydenci, OPZ - osoba prawna nierezydent, OPZB - bank nierezydent, OPZU - zakład ubezpieczeń nierezydent, OFZ - osoba fizyczna nierezydent, OFZZ - osoba fizyczna nierezydent, członek zarządu zakładu ubezpieczeń, PZ - pozostałe podmioty nierezydenci.

W formularzach 6.2 i 6.3 należy wymienić akcjonariuszy (udziałowców) posiadających powyżej 2% głosów na WZA (WZU). Akcjonariusze (udziałowcy) posiadający 2% lub mniej niż 2% głosów na WZA (WZU) powinni być ujęci zbiorczo jako:

- "Pozostali akcjonariusze (udziałowcy) rezydenci" (symbol PK) - dla osób prawnych i osób fizycznych - rezydentów i/lub

- "Pozostali akcjonariusze (udziałowcy) - nierezydenci" (symbol PZ) - dla osób prawnych i osób fizycznych - nierezydentów.

Suma pozycji w kolumnie D formularza 6.2 powinna być równa łącznej liczbie akcji i udziałów zakładu.

Formularz 7.1

Formularz 7.1 stanowi rozwinięcie informacji o zmianach w pozycji A pasywów bilansu.

Korekty błędów podstawowych dotyczących poprzednich okresów sprawozdawczych, a ujawnionych w bieżącym okresie sprawozdawczym, ujmuje się w pozycji zysk (strata) z lat ubiegłych.

Wartości poszczególnych pozycji kapitału własnego występujących w kolumnie D formularza 7.1 powinny odpowiadać ich wartościom ujętym w pozycji A pasywów bilansu.

Formularze 8.1 i 8.2

W formularzu 8.1 należności powinny być wykazane w wartości zaktualizowanej zgodnie z art. 35b ustawy z dnia 29 września 1994 r. o rachunkowości, dodatkowo w podpunktach a) wyodrębnia się wartość dokonanych odpisów aktualizujących.

W formularzach 8.1 i 8.2 poszczególne terminy płatności ustala się, licząc od dnia bilansowego. Łączna wartość zaktualizowana poszczególnych rodzajów należności i zobowiązań powinna odpowiadać odpowiednio wartości należności i zobowiązań widniejących w bilansie zakładu ubezpieczeń.

W formularzu 8.3 wartość Razem powinna odpowiadać kwocie wykazanej w aktywach bilansu w pozycji E.I. Rzeczowe składniki aktywów wg stanu na początek okresu sprawozdawczego oraz Rzeczowe składniki aktywów wg stanu na koniec okresu sprawozdawczego.

Formularze 9.1, 9.2, 9.3

Formularze wypełnia się ogółem dla działalności zakładu ubezpieczeń i odrębnie dla działalności bezpośredniej (ogółem i w podziale na grupy ubezpieczeń) oraz odrębnie dla reasekuracji czynnej (ogółem i w podziale na klasy rachunkowe).

Łączna dla wszystkich grup ubezpieczeń wartość poszczególnych rodzajów rezerw techniczno-ubezpieczeniowych powinna odpowiadać wartości poszczególnych rodzajów rezerw wykazanych w pozycji C pasywów bilansu.

W pozycjach III.1, III.2 oraz III.3 nie ujmuje się wartości rezerwy na koszty likwidacji szkód. Wartość rezerwy na koszty likwidacji szkód ujmuje się odrębnie w pozycji III.4. Suma kwot ujętych w pozycji od III.1 do III.4 powinna odpowiadać wartości rezerwy na nie wypłacone odszkodowania i świadczenia określonej w pozycji III.

W formularzu 9.3 należy wyodrębnić rezerwy ustalane w PLN, USD, EURO oraz łącznie w pozostałych walutach.

Ustalając rezerwę w poszczególnych walutach, należy kierować się warunkami zawartych umów ubezpieczenia.

Formularze grupy X

Informacje zawarte w formularzach 10.3-10.9 stanowią rozwinięcie informacji o poszczególnych rodzajach lokat ujętych w pozycji B aktywów bilansu.

Formularz 10.1

W pozycjach V.1.a oraz V.2.a ujmuje się również dłużne papiery wartościowe i inne papiery wartościowe emitowane przez rządy innych państw lub organizacje międzynarodowe, których członkiem jest Rzeczpospolita Polska.

W pozycjach V.1.b oraz V.2.b ujmuje się dłużne papiery wartościowe oraz inne papiery wartościowe emitowane przez jednostki samorządu terytorialnego, związki tych jednostek lub miasto stołeczne Warszawa.

Formularz 10.3

W kolumnie A należy podawać pełne nazwy emitentów wraz z określeniem ich formy prawnej. Podmioty powinny być wykazywane w kolejności malejącej wg wartości środków ulokowanych przez zakład ubezpieczeń w papierach wartościowych danego podmiotu. Należy wyszczególnić podmioty, których akcje posiadają nie mniej niż 5% udziału (wg wartości bilansowej) w portfelu akcji dopuszczonych do publicznego obrotu zakładu ubezpieczeń oraz 10 pierwszych podmiotów, których udział procentowy jest poniżej tego limitu. Pozostałe podmioty są wykazywane zbiorczo w pozycji "Pozostałe akcje dopuszczone do publicznego obrotu" i należy wykazywać dla nich tylko wartości w kolumnach D, E, F, I.

W kolumnie B należy podawać kody nadane przez Krajowy Depozyt Papierów Wartościowych (zgodny z normą ISIN), rozpoczynając od tego, w którym zakład ubezpieczeń ulokował najwięcej środków.

Formularz 10.4

W kolumnie A jako nazwy emitentów należy podawać nazwy emitentów papierów wartościowych określone w rejestrze handlowym lub w Krajowym Rejestrze Sądowym wraz z określeniem ich formy prawnej, zaczynając od tego podmiotu, w którego papiery wartościowe zakład ubezpieczeń ulokował najwięcej środków.

W kolumnie K należy wpisać zależność emitenta wobec zakładu ubezpieczeń wg następujących kryteriów: jednostka dominująca, jednostka zależna, jednostka współzależna, jednostka stowarzyszona w stosunku do zakładu ubezpieczeń - zgodnie z art. 3 ust. 1 pkt 37, 39, 40 i 41 ustawy z dnia 29 września 1994 r. o rachunkowości, lub jednostka pozostała.

Formularz 10.5

W kolumnie A w ramach opisu należy określić adres nieruchomości, zaczynając od nieruchomości, której wartość bilansowa jest największa.

W formularzu tym nie ujmuje się nieruchomości wykorzystywanych na własne potrzeby. Wartość nieruchomości wykorzystywanych na własne potrzeby podaje się w informacji dodatkowej do sprawozdania finansowego.

Formularz 10.6

W kolumnie A należy podawać pełne nazwy emitentów wraz z określeniem ich formy prawnej, rozpoczynając od tej jednostki, w której papiery wartościowe zakład ubezpieczeń ulokował najwięcej środków.

W pozycji I ujmuje się dłużne papiery wartościowe oraz inne papiery wartościowe emitowane przez jednostki samorządu terytorialnego, związki tych jednostek lub miasto stołeczne Warszawa.

Formularz 10.7

W kolumnie A należy wykazywać towarzystwa funduszy inwestycyjnych w kolejności malejącej wg wartości bilansowej środków ulokowanych przez zakład w jednostki inwestycyjne poszczególnych funduszy zarządzanych przez dane towarzystwo.

Formularz 10.8

W kolumnie A należy ujmować pożyczkobiorców w kolejności malejącej wg wartości bilansowej pożyczek udzielonych przez zakład ubezpieczeń.

Formularz 10.9

W kolumnie A należy podać pełne nazwy banków lub innych instytucji oszczędnościowo-kredytowych wraz z określeniem ich formy prawnej. Instytucje kredytowe należy podawać w kolejności malejącej wg wartości bilansowej środków ulokowanych przez zakład ubezpieczeń w danej instytucji kredytowej (nie zaś w jej poszczególnych oddziałach).

Formularz 11.1

W pozycji I.3 "Należności umorzone, ale nie przedawnione" należy wykazać wszystkie kwoty tych należności, które nie są ujęte w bilansie, a co do których jednostka posiada prawo do ich dochodzenia. W pozycji tej nie ujmuje się należności, z których jednostka dobrowolnie zrezygnowała (zwolnienie dłużnika z długu), bowiem w momencie rezygnacji z długu jednostka nie posiada już prawa do jego dochodzenia. Przez należności umorzone, ale nie przedawnione, należy rozumieć te należności, co do których jednostce przysługuje prawo do ich dochodzenia, lecz ze względów ekonomicznych sposób ich dochodzenia jest nieopłacalny i decyduje się ona na ich częściowe lub całkowite umorzenie w swoich księgach. Nie oznacza to jednak, że jednostka całkowicie rezygnuje z praw do ich dochodzenia. W przypadku bowiem nieoczekiwanej poprawy sytuacji finansowej dłużnika jednostka ma zamiar dochodzić swoich roszczeń.

Przez zobowiązania zabezpieczone na aktywach lub przychodach spółki należy rozumieć wartość zobowiązań, których zabezpieczenie stanowią aktywa zakładu ubezpieczeń (np. wartość udzielonej gwarancji, poręczenia pod zastaw lokat). Wartość zabezpieczonych aktywów wykazuje się natomiast w pozycji III.3 formularza.

Formularz 13.1

Ubezpieczenia zawierane na podstawie obowiązujących ustaw dotyczą ubezpieczeń zawieranych na podstawie ogólnych warunków ubezpieczeń określonych w drodze rozporządzenia Ministra Finansów wydanego na podstawie art. 5 ustawy z dnia 28 lipca 1990 r. o działalności ubezpieczeniowej oraz ubezpieczeń, których obowiązek zawarcia wynika z ustaw, a ogólne warunki ubezpieczeń określają zakłady ubezpieczeń.

W kolumnie B ujmuje się średnią liczbę polis czynnych w okresie sprawozdawczym liczoną na podstawie stanów rejestrowanych z częstotliwością co najmniej miesięczną. W przypadku ubezpieczeń OC posiadaczy pojazdów za szkody powstałe w związku z ruchem tych pojazdów oraz ubezpieczenia Zielona Karta liczba polis oznacza średnią liczbę ubezpieczonych pojazdów.

W kolumnie F ujmuje się szkody zgłoszone w okresie sprawozdawczym. Obejmuje ona wszystkie typy roszczeń, zarówno osobowe (śmierć, uszkodzenie ciała, rozstrój zdrowia bądź też jego utrata), jak i rzeczowe (zniszczenia lub uszkodzenie mienia). Wszystkie roszczenia z jednego zdarzenia traktuje się jako jedną szkodę.

W kolumnie G ujmuje się szkody zlikwidowane w okresie sprawozdawczym. Obejmuje ona wszystkie typy roszczeń, zarówno osobowe (śmierć, uszkodzenie ciała, rozstrój zdrowia bądź też jego utrata), jak i rzeczowe (zniszczenia lub uszkodzenie mienia). Wszystkie roszczenia z jednego zdarzenia traktuje się jako jedną szkodę.

Formularze od 13.2 do 13.4

Formularze sporządza się odrębnie dla każdej grupy ubezpieczeń w ramach działalności bezpośredniej oraz odrębnie dla klas rachunkowych w ramach reasekuracji czynnej. W formularzach 13.2 i 13.3 nie uwzględnia się danych dotyczących świadczeń rentowych, które powinny być ujęte w formularzu 13.4.

Do czasu zgromadzenia danych za odpowiednie okresy (tj. sprawozdania za rok 2007 włącznie) ujmuje się łącznie rok 1998 i lata wcześniejsze. Np. w sprawozdaniu za 2002 rok zakład ubezpieczeń zobowiązany jest wyodrębnić lata: 2002, 2001, 2000, 1999 oraz łącznie lata 1998 i wcześniejsze. Po zgromadzeniu danych za odpowiednie okresy (tj. począwszy od danych za 2008 r.) zakład jest zobowiązany wyodrębnić dane za każdy rok z ostatnich 10 lat włącznie z rokiem sprawozdania, nie uwzględniać danych za okresy wcześniejsze, np. w sprawozdaniu za rok 2008 zakład jest zobowiązany wyodrębnić dane za lata 1999-2008.

W pozycji I "Odszkodowania i świadczenia wypłacone brutto bez zwrotu regresów i odzysków" ujmuje się odszkodowania i świadczenia brutto wypłacone w bieżącym okresie sprawozdawczym uwzględniające poniesione koszty likwidacji szkód, ale nie uwzględniające regresów, zwrotów i odzysków oraz kosztów z nimi związanych.

W formularzach 13.2-13.4 w pozycji II.1 należy wykazać wartość regresów zwrotów i odzysków otrzymanych w okresie sprawozdawczym i wykazanych w technicznym rachunku ubezpieczeń w pozycji "Odszkodowania i świadczenia wypłacone brutto".

W formularzach 13.2-13.4 w pozycji II.2 należy wykazać wartość regresów, zwrotów i odzysków należnych i wykazanych w pozycji technicznego rachunku ubezpieczeń w pozycji "Odszkodowania i świadczenia wypłacone brutto".

Powyższe pozycje powinny odpowiednio zawierać również koszty windykacji regresów. Nie należy ujmować kosztów windykacji regresów w pozycji "Koszty likwidacji szkód".

Różnica wartości określonych w pozycjach I i II dla wszystkich lat szkody powinna odpowiadać wartości odszkodowań i świadczeń wypłaconych brutto ujętych w pozycji IV.1.1 technicznego rachunku ubezpieczeń dla danej grupy ubezpieczeń w przypadku działalności bezpośredniej oraz dla danej klasy rachunkowej w przypadku reasekuracji czynnej.

Łączna dla wszystkich lat zaistnienia szkody wartość rezerw na niewypłacone odszkodowania i świadczenia (wartość z pozycji III formularzy 13.2 i 13.4) powinna odpowiadać wartości tych rezerw wykazanej w formularzu 9.2.

W formularzu 13.3 (odszkodowania i świadczenia w podziale na lata zgłoszenia szkody) w pozycjach III.3, III.3.a, III.3.b, III.5, III.5.a, III.5.b ujmuje się wartość zero.

W przypadkach gdy rok, za który sporządza się formularze, odpowiada rokowi zaistnienia/zgłoszenia szkody, to w poz. VI wykazuje się kwotę "0".

Formularz 15.1

W kolumnie A należy użyć następujących symboli: SP - Skarb Państwa, OPK - osoba prawna rezydent, OPKB - bank rezydent, OPKU - zakład ubezpieczeń rezydent, OFK - osoba fizyczna rezydent, OFKZ - osoba fizyczna rezydent, członek zarządu zakładu ubezpieczeń, PK - pozostałe podmioty rezydenci, OPZ - osoba prawna nierezydent, OPZB - bank nierezydent, OPZU - zakład ubezpieczeń nierezydent, OFZ - osoba fizyczna nierezydent, OFZZ - osoba fizyczna nierezydent, członek zarządu zakładu ubezpieczeń, PZ - pozostałe podmioty nierezydenci.

W kolumnie B należy ujmować pełne nazwy podmiotów wraz z określeniem ich formy prawnej.

Formularz 16.1

W formularzu 16.1 ujmuje się roszczenia wierzycieli nie uznane przez zakład ubezpieczeń, a skierowane przez wierzyciela na drogę postępowania sądowego, które zostały zakończone w okresie sprawozdawczym wyrokiem sądowym, ugodą lub od których wierzyciel odstąpił.

W kolumnie B ujmuje się łączną liczbę spraw skierowanych przez wierzycieli zakładu ubezpieczeń na drogę postępowania sądowego.

Formularz 16.2

W formularzu 16.2 ujmuje się roszczenia wierzycieli nie uznane przez zakład ubezpieczeń, a skierowane przez wierzyciela na drogę postępowania sądowego, które nie zostały zakończone na dzień bilansowy wyrokiem sądowym, ugodą lub od których wierzyciel nie odstąpił.

W kolumnie B ujmuje się łączną liczbę spraw w toku na dzień bilansowy.

W kolumnie C ujmuje się wartość przedmiotu sporu ujawnioną w pozwie przedstawionym przez wierzyciela zakładu ubezpieczeń.

W kolumnie D ujmuje się wartość utworzonej przez zakład ubezpieczeń rezerwy na roszczenia sporne i wykazanej w bilansie zakładu ubezpieczeń.

Formularze 17.1 i 17.2

Formularze 17.1 i 17.2 dotyczą roszczeń regresowych zakładu ubezpieczeń w stosunku do osób trzecich z tytułu zawartych umów ubezpieczeń, które ze względu na nieuznanie przez dłużnika roszczenia zostały skierowane przez zakład ubezpieczeń na drogę postępowania sądowego.

Do powyższego formularza stosuje się odpowiednio wyjaśnienia dotyczące formularza 16.1 i 16.2.

Formularz 18.1

Suma ubezpieczenia od pojedynczego ryzyka na udziale własnym oznacza największą możliwą kwotę wypłaty świadczenia za szkodę lub wypadek powstały w jednym zdarzeniu losowym, z uwzględnieniem limitu odpowiedzialności (tj. wynikającego z umowy ubezpieczenia) zakładu ubezpieczeń oraz z uwzględnieniem udziału reasekuratora.

Zakłady ubezpieczeń powinny wyszczególnić wszystkie ryzyka przekraczające limit 25% kapitałów własnych i rezerw techniczno-ubezpieczeniowych brutto oraz pięć kolejnych ryzyk pod względem wielkości poniżej limitu.

Największe ryzyka ujmuje się, zaczynając od tego, którego przekroczenie wskaźnika limitu 25% kapitałów własnych i rezerw techniczno-ubezpieczeniowych brutto jest największe.

Formularz 18.2

W kolumnie C należy wpisać zależność reasekuratora od zakładu ubezpieczeń wg następujących kryteriów: jednostka dominująca, jednostka zależna, jednostka współzależna, jednostka stowarzyszona (w stosunku do zakładu ubezpieczeń) - zgodnie z art. 3 ust. 1 pkt 37, 39, 40 i 41 ustawy z dnia 29 września 1994 r. o rachunkowości, lub jednostka pozostała.

W przypadku wyrażenia zgody na odstąpienie przez dany zakład ubezpieczeń od stosowania się do ograniczeń wynikających z rozporządzenia Ministra Finansów z dnia 7 grudnia 1995 r. w sprawie zasad reasekuracji ryzyk ubezpieczeniowych za granicą (Dz. U. Nr 143, poz. 707 z późn. zm.), zakład powinien zawiadomić o tym organ nadzoru w oddzielnym oświadczeniu.

Formularz 18.3

Przez tę samą grupę przedsiębiorstw rozumie się co najmniej dwa przedsiębiorstwa powiązane w ten sposób, że jedno z nich:

- posiada większość głosów w organach stanowiących innego przedsiębiorstwa,

- jest uprawnione do powoływania lub odwoływania członków organów zarządzających innego przedsiębiorstwa.

W przypadku wyrażenia zgody na odstąpienie przez dany zakład ubezpieczeń od stosowania się do ograniczeń wynikających z rozporządzenia Ministra Finansów z dnia 7 grudnia 1995 r. w sprawie zasad reasekuracji ryzyk ubezpieczeniowych za granicą, zakład powinien zawiadomić o tym organ nadzoru w oddzielnym oświadczeniu.

Formularz 18.4

W przypadku wyrażenia zgody na odstąpienie przez dany zakład ubezpieczeń od stosowania się do ograniczeń wynikających z rozporządzenia Ministra Finansów z dnia 7 grudnia 1995 r. w sprawie zasad reasekuracji ryzyk ubezpieczeniowych za granicą, zakład powinien zawiadomić o tym organ nadzoru w oddzielnym oświadczeniu.

Formularze 19.1, 19.2

Wyliczenie marginesu wypłacalności oraz wysokość minimalnego kapitału gwarancyjnego są zgodne z rozporządzeniem Ministra Finansów z dnia 17 października 1995 r. w sprawie sposobu wyliczenia i wysokości marginesu wypłacalności oraz minimalnej wysokości kapitału gwarancyjnego dla każdego rodzaju ubezpieczeń oraz dla działalności reasekuracyjnej (Dz. U. Nr 127, poz. 606).

Wartości współczynnika reasekuracji H i współczynnika z niego wynikającego, a także wskaźnika udziału ubezpieczeń ryzyka burzy, gradu i mrozu oraz wskaźnika udziału ubezpieczeń kredytu należy podać z dokładnością do czterech miejsc po przecinku.

Formularz 20.1

Wyliczenie środków własnych na pokrycie marginesu wypłacalności jest zgodne z art. 45a ustawy z dnia 28 lipca 1990 r. o działalności ubezpieczeniowej.

Formularze 21.1-21.3

W formularzach 21.1-21.3 należy wykazać aktywa, które zakład ubezpieczeń uznaje za aktywa stanowiące pokrycie rezerw techniczno-ubezpieczeniowych, spełniające wymogi określone w art. 63 i 64 ustawy z dnia 28 lipca 1990 r. o działalności ubezpieczeniowej.

W pozycji B.1 formularza 21.1 oraz w pozycji 2 formularza 21.3.A ujmuje się również instrumenty finansowe emitowane przez rządy innych państw oraz organizacje międzynarodowe, których członkiem jest Rzeczpospolita Polska.

W kolumnie E formularza 21.1 ujmuje się wyrażony w procentach iloraz wartości wyrażonych w kolumnie D przez wartość rezerw techniczno-ubezpieczeniowych wyrażonych w kolumnie B wiersz A. W kolumnie G ujmuje się wyrażony w procentach iloraz wartości wyrażonych w kolumnie F przez wartość rezerw techniczno-ubezpieczeniowych wyrażonych w kolumnie B wiersz A.

Formularz 21.2 wypełnia się, jeżeli spełniony jest co najmniej jeden z poniższych warunków:

1. Papiery wartościowe jednego podmiotu stanowią więcej niż 5% rezerw techniczno-ubezpieczeniowych.

2. Pożyczki udzielone jednemu podmiotowi przekraczają 5% rezerw techniczno-ubezpieczeniowych.

3. Aktywa ulokowane w jednym podmiocie przekraczają 10% wartości rezerw techniczno-ubezpieczeniowych.

4. Aktywa ulokowane w jednym podmiocie przekraczają 10% wartości aktywów stanowiących pokrycie rezerw techniczno-ubezpieczeniowych.

Formularze 21.3 i 21.3.A powinny obejmować wszystkie aktywa lokowane w kraju i za granicą wykazane w formularzu 21.1. Do pozycji 1 i 2 formularza 21.3.A mają zastosowanie objaśnienia dla odpowiednich pozycji formularzy grupy X. Przez termin wymagalności aktywów określony w formularzu 21.3.A należy rozumieć:

- w przypadku aktywów z pozycji 1, 2, 3, 8 - termin wykupu aktywów lub przewidywany termin ich utrzymywania,

- w przypadku aktywów z pozycji 4, 5, 6, 7, 13, 24 - przewidywany przez zakład termin ich utrzymywania,

- w przypadku aktywów z pozycji 9, 10, 11, 12, 14, 15, 16, 17, 18, 19, 22 - termin płatności,

- w przypadku aktywów z pozycji 20 - pozostały okres całkowitej amortyzacji wynikający z przyjętego planu amortyzacji lub przewidywany termin ich sprzedaży,

- w przypadku aktywów z pozycji 21 - termin wymagalności do 3 miesięcy,

- w przypadku aktywów z pozycji 23 - termin ich rozliczenia.

Wskazane terminy należy liczyć od dnia bilansowego.

Klasyfikacja aktywów według terminów wymagalności powinna być dokonywana na podstawie przyjętej polityki lokacyjnej.

Dla formularza 21.3.B należy określić termin wymagalności rezerw na podstawie metod ich tworzenia i rozwiązywania oraz danych statystycznych z lat poprzednich.

Formularz 22.1

Formularze wypełnia się łącznie dla działalności międzynarodowej zakładu ubezpieczeń oraz w podziale na poszczególne kraje.

Pozycje IV "częstość szkód" oraz V "średnia wysokość szkody" wypełnia się jedynie w odniesieniu do grupy 10 z wyłączeniem OC przewoźnika.

Zobowiązania/ ryzyka umiejscowione są poza granicami kraju (Rzeczypospolitej Polskiej), gdy umowa ubezpieczenia:

1. Dotyczy budynku lub budynku z wyposażeniem, o ile wyposażenie budynku jest objęte tą samą umową ubezpieczenia, a budynek ten znajduje się poza granicami RP,

2. Dotyczy pojazdu zarejestrowanego poza granicami Rzeczypospolitej Polskiej,

3. Obejmuje (pokrywa) ochroną ubezpieczeniową wszelkie zdarzenia związane z podróżą za granicę RP, jeżeli umowa ubezpieczenia została zawarta na okres do 4 miesięcy,

4. Została zawarta przez osobę mającą miejsce zamieszkania lub siedzibę poza granicami RP.

Działalność zagraniczna oznacza podjęcie i prowadzenie działalności ubezpieczeniowej przez krajowy zakład ubezpieczeń poza granicami Rzeczypospolitej Polskiej.

Działalność ubezpieczeniowa w ramach prawa do zakładania przedsiębiorstw oznacza możliwość podjęcia i wykonywania działalności ubezpieczeniowej na terytorium innego państwa przez krajowy zakład ubezpieczeń poprzez jego oddział. Przez oddział rozumie się oddział, główny oddział, przedstawicielstwo, agencję lub inną jednostkę organizacyjną zakładu ubezpieczeń z siedzibą na terytorium innego państwa z zachowaniem warunków przewidzianych w prawie tego państwa.

Działalność ubezpieczeniowa w ramach swobody wykonywania usług ubezpieczeniowych oznacza możliwość podjęcia i wykonywania działalności ubezpieczeniowej na terytorium innego państwa przez krajowy zakład ubezpieczeń z zachowaniem warunków przewidzianych w prawie tego państwa.

Szkody zaszłe brutto - odszkodowania i świadczenia wypłacone brutto łącznie ze zmianą stanu rezerw na nie wypłacone odszkodowania i świadczenia.

Prowizje brutto - obejmuje wszelkiego rodzaju prowizje, a w szczególności prowizje z tytułu akwizycji, odnowienia polis, inkasa składki oraz zarządzania portfelem umów ubezpieczenia.

ZAŁĄCZNIK Nr  4

KWARTALNE SPRAWOZDANIE FINANSOWE

zakładu ubezpieczeń prowadzącego działalność w dziale II

sporządzone na podstawie § 1 ust. 2 pkt 2 rozporządzenia Ministra Finansów z dnia 29 kwietnia 2002 r. w sprawie zasad sporządzania kwartalnych i rocznych sprawozdań finansowych przedstawianych organowi nadzoru przez zakłady ubezpieczeń, formy tych sprawozdań oraz sposobu potwierdzania przez zarząd zgodności tych sprawozdań ze stanem faktycznym.

Spis formularzy:

A Strona tytułowa zakładu ubezpieczeń działu II

I. Bilans zakładu ubezpieczeń

1.1. Aktywa zakładu ubezpieczeń

1.2. Pasywa zakładu ubezpieczeń

II. Ogólny rachunek zysków i strat

2.1. Ogólny rachunek zysków i strat

III. Techniczny rachunek ubezpieczeń

3.1. Techniczny rachunek ubezpieczeń majątkowych i osobowych

IV. Rachunek przepływów pieniężnych

4.1. Rachunek przepływów pieniężnych

V. Rachunki techniczne dla grup ubezpieczeń

5.1. Rachunki techniczne działu II - działalność bezpośrednia i reasekuracja czynna

VI. Kapitał podstawowy

6.1. Struktura kapitału zakładowego

6.2. Wykaz akcjonariuszy (udziałowców)

6.3. Struktura uprzywilejowania akcji (udziałów)

VII. Zmiany w kapitale własnym

7.1. Zmiany w kapitale własnym

VIII. Rezerwy techniczno-ubezpieczeniowe

8.1. Rezerwy techniczno-ubezpieczeniowe wg metod ich tworzenia

8.2. Rezerwy techniczno-ubezpieczeniowe brutto i na udziale reasekuratora

8.3. Rezerwy techniczno-ubezpieczeniowe wg walut

IX. Lokaty

9.1. Zestawienie lokat

9.2. Zestawienie przychodów i kosztów działalności lokacyjnej

X. Informacja o pozycjach pozabilansowych

10.1. Pozycje pozabilansowe

XI. Informacja na temat reasekuracji biernej zakładu ubezpieczeń

11.1. Wykaz największych ryzyk ubezpieczonych

XII. Margines wypłacalności

12.1. Margines na bazie składek dla działu II

12.2. Margines wypłacalności na bazie przeciętnej rocznej kwoty odszkodowań dla działu II

XIII. Deklaracja wypłacalności

13.1. Wyliczenie środków własnych na pokrycie marginesu wypłacalności w dziale II

XIV. Wykaz aktywów stanowiących pokrycie rezerw techniczno-ubezpieczeniowych

14.1. Aktywa stanowiące pokrycie rezerw techniczno-ubezpieczeniowych

14.1.A. Dopasowanie aktywów i rezerw techniczno-ubezpieczeniowych w poszczególnych walutach

14.1.B. Pozycje kontrolne - weryfikacja limitów określonych w art. 64 ust. 1 ustawy o działalności ubezpieczeniowej

14.2. Koncentracja w jednym podmiocie aktywów stanowiących pokrycie rezerw techniczno-ubezpieczeniowych

14.3. Dopasowanie terminów wymagalności aktywów i rezerw techniczno-ubezpieczeniowych

14.3.A. Wymagalność aktywów stanowiących pokrycie rezerw techniczno-ubezpieczeniowych

14.3.B. Wymagalność rezerw techniczno-ubezpieczeniowych

XV. Podpisy

XVI. Opinia o prawidłowości wyliczania rezerw techniczno-ubezpieczeniowych ustalanych metodami matematyki ubezpieczeniowej zgodnie z art. 37a ust. 2 ustawy z dnia 28 lipca 1990 r. o działalności ubezpieczeniowej

XVII. Informacja dodatkowa, o której mowa w § 5 ust. 5 rozporządzenia

Sprawozdanie

zakładu ubezpieczeń prowadzącego działalność w dziale II (pozostałe ubezpieczenia osobowe oraz ubezpieczenia majątkowe) zgodnie z załącznikiem do ustawy z dnia 28 lipca 1990 r. o działalności ubezpieczeniowej (Dz.U. z 1996 r. Nr 11, poz. 62)

str.

nazwa zakładu ubezpieczeń ...........

sprawozdanie kwartalne sporządzone na dzień ......... roku

I. Bilans zakładu ubezpieczeń

1.1 Aktywa zakładu ubezpieczeń

AKTYWA	Początek okresu	Koniec okresu
A	B	C
A. Wartości niematerialne i prawne
1. Wartość firmy
2. Inne wartości niematerialne i prawne i zaliczki na poczet wartości niematerialnych i prawnych
B. Lokaty
I. Nieruchomości
1. Grunty własne oraz prawo wieczystego użytkowania gruntu
2. Budynki i budowle oraz spółdzielcze własnościowe prawo do lokalu
3. Inwestycje budowlane i zaliczki na poczet tych inwestycji
II. Lokaty w jednostkach powiązanych
1. Udziały lub akcje w jednostkach powiązanych
2. Pożyczki udzielone jednostkom powiązanym oraz dłużne papiery wartościowe emitowane przez te jednostki
3. Pozostałe lokaty
III. Inne lokaty finansowe
1. Udziały, akcje, inne papiery wartościowe o zmiennej kwocie dochodu oraz jednostki uczestnictwa i certyfikaty inwestycyjne w funduszach inwestycyjnych
2. Dłużne papiery wartościowe i inne papiery wartościowe o stałej kwocie dochodu
3. Udziały we wspólnych przedsięwzięciach lokacyjnych
4. Pożyczki zabezpieczone hipotecznie
5. Pozostałe pożyczki
6. Lokaty terminowe w instytucjach kredytowych
7. Pozostałe lokaty
IV. Depozyty u cedentów
C. Lokaty środków z tytułu ubezpieczeń na życie, gdzie ryzyko lokaty ponosi ubezpieczający
D. Należności
I. Należności z tytułu ubezpieczeń bezpośrednich
1. Należności od ubezpieczających
1.1. od jednostek powiązanych
1.2. od pozostałych jednostek
2. Należności od pośredników ubezpieczeniowych
2.1. od jednostek powiązanych
2.2. od pozostałych jednostek
3. Inne należności
3.1. od jednostek powiązanych
3.2. od pozostałych jednostek
II. Należności z tytułu reasekuracji
1. od jednostek powiązanych
2. od pozostałych jednostek
III. Inne należności
1. Należności od budżetu
2. Pozostałe należności
2.1. od jednostek powiązanych
2.2. od pozostałych jednostek
E. Inne składniki aktywów
I. Rzeczowe składniki aktywów
II. Środki pieniężne
III. Pozostałe składniki aktywów
F. Rozliczenia międzyokresowe
I. Aktywa z tytułu odroczonego podatku dochodowego
II. Aktywowane koszty akwizycji
III. Zarachowane odsetki i czynsze
IV. Inne rozliczenia międzyokresowe
AKTYWA RAZEM

nazwa zakładu ubezpieczeń .........

sprawozdanie kwartalne sporządzone na dzień ......... roku

I. Bilans zakładu ubezpieczeń

1.2 Pasywa zakładu ubezpieczeń

PASYWA	Początek okresu	Koniec okresu
A	B	C
A. Kapitał własny
I. Kapitał podstawowy
II. Należne wpłaty na kapitał podstawowy (wielkość ujemna)
III. Akcje własne (wielkość ujemna)
IV. Kapitał (fundusz) zapasowy
V. Kapitał (fundusz) z aktualizacji wyceny
VI. Pozostałe kapitały rezerwowe
VII. Zysk (strata) z lat ubiegłych
VIII. Zysk (strata) netto
B. Zobowiązania podporządkowane
C. Rezerwy techniczno - ubezpieczeniowe
I. Rezerwa składek i rezerwa na pokrycie ryzyka niewygasłego
II. Rezerwa ubezpieczeń na życie
III. Rezerwy na nie wypłacone odszkodowania i świadczenia
IV. Rezerwy na premie i rabaty dla ubezpieczonych
V. Rezerwy na wyrównanie szkodowości (ryzyka)
VI. Pozostałe rezerwy techniczno - ubezpieczeniowe
VII. Rezerwy techniczno-ubezpieczeniowe dla ubezpieczeń na życie, jeżeli ryzyko lokaty ponosi ubezpieczający
D. Udział reasekuratorów w rezerwach techniczno - ubezpieczeniowych (wielkość ujemna)
I. Udział reasekuratorów w rezerwie składek i w rezerwie na pokrycie ryzyka niewygasłego
II. Udział reasekuratorów w rezerwie ubezpieczeń na życie
III. Udział reasekuratorów w rezerwie na nie wypłacone odszkodowania i świadczenia
IV. Udział reasekuratorów w rezerwie na premie i rabaty dla ubezpieczonych
V. Udział reasekuratorów w pozostałych rezerwach techniczno - ubezpieczeniowych
VI. Udział reasekuratorów w rezerwach techniczno - ubezpieczeniowych dla ubezpieczeń na życie, jeżeli ryzyko lokaty ponosi ubezpieczający
E. Pozostałe rezerwy
I. Rezerwy na świadczenia emerytalne oraz inne obowiązkowe świadczenia pracowników
II. Rezerwa z tytułu odroczonego podatku dochodowego
III. Inne rezerwy
F. Zobowiązania z tytułu depozytów reasekuratorów
G. Pozostałe zobowiązania i fundusze specjalne
I. Zobowiązania z tytułu ubezpieczeń bezpośrednich
1. Zobowiązania wobec ubezpieczających
1.1. wobec jednostek powiązanych
1.2. wobec pozostałych jednostek
2. Zobowiązania wobec pośredników ubezpieczeniowych
2.1. wobec jednostek powiązanych
2.2. wobec pozostałych jednostek
3. Inne zobowiązania z tytułu ubezpieczeń
3.1. wobec jednostek powiązanych
3.2. wobec pozostałych jednostek
II. Zobowiązania z tytułu reasekuracji
1. wobec jednostek powiązanych
2. wobec pozostałych jednostek
III. Zobowiązania z tytułu emisji własnych dłużnych papierów wartościowych oraz pobranych pożyczek
1. zobowiązania zamienne na akcje zakładu ubezpieczeń
2. pozostałe
IV. Zobowiązania wobec instytucji kredytowych
V. Inne zobowiązania
1. Zobowiązania wobec budżetu
2. Pozostałe zobowiązania
2.1. wobec jednostek powiązanych
2.2. wobec pozostałych jednostek
VI. Fundusze specjalne
H. Rozliczenia międzyokresowe
1. Rozliczenia międzyokresowe kosztów
2. Ujemna wartość firmy
3. Przychody przyszłych okresów
PASYWA RAZEM

nazwa zakładu ubezpieczeń ...........

sprawozdanie kwartalne sporządzone na dzień ......... roku

II. OGÓLNY RACHUNEK ZYSKÓW I STRAT

2.1. Ogólny rachunek zysków i strat

OGÓLNY RACHUNEK ZYSKÓW I STRAT	Okres poprzedni	Okres bieżący
A	B	C
I. Wynik techniczny ubezpieczeń majątkowych i osobowych lub wynik techniczny ubezpieczeń na życie
II. Przychody z lokat
1. Przychody z lokat w nieruchomości
2. Przychody z lokat w jednostkach powiązanych
2.1. z udziałów i akcji
2.2. z pożyczek i dłużnych papierów wartościowych
2.3. z pozostałych lokat
3. Przychody z innych lokat finansowych
3.1. z udziałów, akcji, innych papierów wartościowych o zmiennej kwocie dochodu oraz jednostek uczestnictwa i certyfikatów inwestycyjnych w funduszach inwestycyjnych
3.2. z dłużnych papierów wartościowych oraz innych papierów wartościowych o stałej kwocie dochodu
3.3. z lokat terminowych w instytucjach kredytowych
3.4. z pozostałych lokat
4. Wynik dodatni z rewaloryzacji lokat
5. Wynik dodatni z realizacji lokat
III. Nie zrealizowane zyski z lokat
IV. Przychody z lokat netto po uwzględnieniu kosztów, przeniesione z technicznego rachunku ubezpieczeń na życie
V. Koszty działalności lokacyjnej
1. Koszty utrzymania nieruchomości
2. Pozostałe koszty działalności lokacyjnej
3. Wynik ujemny z rewaloryzacji lokat
4. Wynik ujemny z realizacji lokat
VI. Nie zrealizowane straty na lokatach
VII. Przychody z lokat netto po uwzględnieniu kosztów, przeniesione do technicznego rachunku ubezpieczeń majątkowych i osobowych
VIII. Pozostałe przychody operacyjne
IX. Pozostałe koszty operacyjne
X. Zysk (strata) z działalności operacyjnej
XI. Zyski nadzwyczajne
XII. Straty nadzwyczajne
XIII. Zysk (strata) brutto
XIV. Podatek dochodowy
XV. Pozostałe obowiązkowe zmniejszenia zysku (zwiększenia straty)
XVI. Zysk (strata) netto

nazwa zakładu ubezpieczeń ...........

sprawozdanie kwartalne sporządzone na dzień ......... roku

III. TECHNICZNY RACHUNEK UBEZPIECZEŃ

3.1. Techniczny rachunek ubezpieczeń majątkowych i osobowych

TECHNICZNY RACHUNEK UBEZPIECZEŃ MAJĄTKOWYCH I OSOBOWYCH	Okres poprzedni	Okres bieżący
A	B	C
I. Składki
1. Składki przypisane brutto
2. Udział reasekuratorów w składce przypisanej
3. Zmiana stanu rezerw składek i rezerwy na ryzyko niewygasłe
4. Udział reasekuratorów w zmianie stanu rezerw składek
II. Przychody z lokat netto po uwzględnieniu kosztów, przeniesione z ogólnego rachunku zysków i strat
III. Pozostałe przychody techniczne na udziale własnym
IV. Odszkodowania i świadczenia
1. Odszkodowania i świadczenia wypłacone na udziale własnym
1.1. Odszkodowania i świadczenia wypłacone brutto
1.2. Udział reasekuratorów w odszkodowaniach i świadczeniach wypłaconych
2. Zmiana stanu rezerwy na nie wypłacone odszkodowania i świadczenia na udziale własnym
2.1. Zmiana stanu rezerw na nie wypłacone odszkodowania i świadczenia brutto
2.2. Udział reasekuratorów w zmianie stanu rezerw na nie wypłacone odszkodowania i świadczenia
V. Zmiany stanu pozostałych rezerw techniczno-ubezpieczeniowych na udziale własnym
1. Zmiana stanu pozostałych rezerw techniczno - ubezpieczeniowych brutto
2. Udział reasekuratorów w zmianie stanu pozostałych rezerw techniczno - ubezpieczeniowych
VI. Premie i rabaty na udziale własnym łącznie ze zmianą stanu rezerw na premie i rabaty
VII. Koszty działalności ubezpieczeniowej
1. Koszty akwizycji
1.1. w tym zmiana stanu aktywowanych kosztów akwizycji
2. Koszty administracyjne
3. Prowizje reasekuracyjne i udział w zyskach reasekuratorów
VIII. Pozostałe koszty techniczne na udziale własnym
IX. Zmiany stanu rezerw na wyrównanie szkodowości (ryzyka)
X. Wynik techniczny ubezpieczeń majątkowych i osobowych

nazwa zakładu ubezpieczeń ...........

sprawozdanie kwartalne sporządzone na dzień ......... roku

IV. RACHUNEK PRZEPŁYWÓW PIENIĘŻNYCH

4.1. Rachunek przepływów pieniężnych

RACHUNEK PRZEPŁYWÓW PIENIĘŻNYCH	Okres poprzedni	Okres bieżący
A	B	C
A. Przepływy środków pieniężnych z działalności operacyjnej
I. Wpływy
1. Wpływy z działalności bezpośredniej oraz reasekuracji czynnej
1.1. Wpływy z tytułu składek brutto
1.2. Wpływy z tytułu regresów i zwrotów odszkodowań brutto
1.3. Pozostałe wpływy z działalności bezpośredniej
2. Wpływy z reasekuracji biernej
2.1 Wpłaty reasekuratorów z tytułu udziału w odszkodowaniach
2.2. Wpływy z tytułu prowizji reasekuracyjnych i udziałów w zyskach reasekuratorów
2.3. Pozostałe wpływy z reasekuracji biernej
3. Wpływy z pozostałej działalności operacyjnej
3.1. Wpływy z tytułu czynności komisarza awaryjnego
3.2. Zbycie wartości niematerialnych i prawnych oraz rzeczowych składników aktywów trwałych innych niż lokaty
3.3 Pozostałe wpływy
II. Wydatki
1. Wydatki z tytułu działalności bezpośredniej i reasekuracji czynnej
1.1. Zwroty składek brutto
1.2. Odszkodowania i świadczenia wypłacone brutto
1.3. Wydatki z tytułu akwizycji
1.4. Wydatki o charakterze administracyjnym
1.5. Wypłacone prowizje i udziały w zyskach z tytułu reasekuracji czynnej
1.6. Pozostałe wydatki z dz. bezpośredniej oraz reasek. czynnej
2. Wydatki z tytułu reasekuracji biernej
2.1. Składki zapłacone z tytułu reasekuracji biernej
2.2. Pozostałe wydatki z tytułu reasekuracji biernej
3. Wydatki z pozostałej działalności operacyjnej
3.1. Wydatki z tytułu czynności komisarza awaryjnego
3.2. Nabycie wartości niematerialnych i prawnych oraz rzeczowych składników aktywów trwałych innych niż lokaty
3.3 Pozostałe wydatki operacyjne
B. Przepływy z działalności lokacyjnej
I. Wpływy
1 . Zbycie nieruchomości
2. Zbycie udziałów, akcji w jednostkach powiązanych
3. Zbycie udziałów akcji w pozostałych jednostkach oraz jednostek uczestnictwa i certyfikatów inwestycyjnych w funduszach inwestycyjnych
4. Realizacja dłużnych pap. wartościowych emitowanych przez jednostki powiązane oraz spłata udzielonych im pożyczek
5. Realizacja dłużnych papierów wartościowych emitowanych przez pozostałe jednostki
6. Likwidacja lokat terminowych w instytucjach kredytowych
7. Realizacja pozostałych lokat
8. Wpływy z nieruchomości
9. Odsetki otrzymane
10. Dywidendy otrzymane
11. Pozostałe wpływy z lokat

nazwa zakładu ubezpieczeń ...........

sprawozdanie kwartalne sporządzone na dzień ......... roku

IV. RACHUNEK PRZEPŁYWÓW PIENIĘŻNYCH

4.1. Rachunek przepływów pieniężnych

RACHUNEK PRZEPŁYWÓW PIENIĘŻNYCH	Okres poprzedni	Okres bieżący
A	B	C
II. Wydatki
1. Nabycie nieruchomości
2. Nabycie udziałów, akcji w jednostkach powiązanych
3. Nabycie udziałów akcji w pozostałych jednostkach oraz jednostek uczestnictwa i certyfikatów inwestycyjnych w funduszach inwestycyjnych
4. Nabycie dłużnych papierów wartościowych emitowanych przez jednostki powiązane oraz spłata udzielonych im pożyczek
5. Nabycie dłużnych pap. wart. emitowanych przez pozostałe jednostki
6. Nabycie lokat terminowych w instytucjach kredytowych
7. Nabycie pozostałych lokat
8. Wydatki na utrzymanie nieruchomości
9. Pozostałe wydatki na lokaty
C. Przepływy środków pieniężnych z działalności finansowej
I. Wpływy
1. Wpływy netto z emisji akcji oraz dopłat do kapitału
2. Kredyty, pożyczki oraz emisja dłużnych papierów wartościowych
3. Pozostałe wpływy finansowe
II. Wydatki
1. Dywidendy
2. Inne niż wypłata dywidend wydatki z tytułu podziału zysku
3. Nabycie akcji własnych
4. Spłata kredytów, pożyczek oraz wykup własnych dłużnych papierów wartościowych
5. Odsetki od kredytów, pożyczek oraz wyemitowanych dłużnych papierów wartościowych
6. Pozostałe wydatki finansowe
D. Przepływy pieniężne netto razem
E. Bilansowa zmiana stanu środków pieniężnych:
1. w tym zmiana stanu środków pieniężnych z tytułu różnic kursowych
F. Środki pieniężne na początek okresu
G. Środki pieniężne na koniec okresu
1. w tym o ograniczonej możliwości dysponowania

nazwa zakładu ubezpieczeń ...........

sprawozdanie kwartalne sporządzone na dzień ......... roku

V. RACHUNKI TECHNICZNE

5.1. Rachunki techniczne działu II - działalność bezpośrednia i reasekuracja czynna

działalność bezpośrednia/reasekuracia czynna	ogółem/grupa ubezpieczeń/klasa rachunkowa
TECHNICZNY RACHUNEK UBEZPIECZEŃ MAJĄTKOWYCH I OSOBOWYCH	Okres poprzedni			Okres bieżący
	rachunek brutto	rachunek z reasekuracji	rachunek na udziale własnym	rachunek brutto	rachunek z reasekuracji	rachunek na udziale własnym
A	B	C	D	E	F	G
I. Składki
1. Składki przypisane brutto
2. Udział reasekuratorów w składce przypisanej
3. Zmiana stanu rezerw składek i rezerwy na ryzyko niewygasłe brutto
4. Udział reasekuratorów w zmianie stanu rezerw składek
II. Przychody z lokat netto po uwzględnieniu kosztów, przeniesione z ogólnego rachunku zysków i strat
III. Pozostałe przychody techniczne na udziale własnym
IV. Odszkodowania i świadczenia
1. Odszkodowania i świadczenia wypłacone na udziale własnym
1.1. Odszkodowania i świadczenia wypłacone brutto
1.2. Udział reasekuratorów w odszkodowaniach i świadczeniach wypłaconych
2. Zmiana stanu rezerwy na nie wypłacone odszkodowania i świadczenia na udziale własnym
2.1. Zmiana stanu rezerw na nie wypłacone odszkodowania i świadczenia brutto
2.2. Udział reasekuratorów w zmianie stanu rezerw na nie wypłacone odszkodowania i świadczenia
V. Zmiany stanu pozostałych rezerw techniczno-ubezpieczeniowych na udziale własnym
1. Zmiana stanu pozostałych rezerw techniczno-ubezpieczeniowych brutto
2. Udział reasekuratorów w zmianie stanu pozostałych rezerw techniczno - ubezpieczeniowych
VI. Premie i rabaty na udziale własnym łącznie ze zmianą stanu rezerw na premie i rabaty
VII. Koszty działalności ubezpieczeniowej
1. Koszty akwizycji
1.1. w tym zmiana stanu aktywowanych kosztów akwizycji
2. Koszty administracyjne
3. Prowizje reasekuracyjne i udział w zyskach reasekuratorów
VIII. Pozostałe koszty techniczne na udziale własnym
IX. Zmiany stanu rezerw na wyrównanie szkodowości (ryzyka)
X. Wynik techniczny ubezpieczeń majątkowych i osobowych

nazwa zakładu ubezpieczeń ...........

sprawozdanie kwartalne sporządzone na dzień ......... roku

VI. KAPITAŁ PODSTAWOWY

6.1. Struktura kapitału zakładowego

Lp.	Seria akcji (udziałów)	Rodzaj akcji (udziałów).	Rodzaj uprzywilejowania	Liczba akcji (udziałów)	Wartość serii/emisji wg wartości nominalnej	Data rejestracji kapitału	Prawo do dywidendy (od daty)
	A	B	C	D	E	F	G
	RAZEM
1
2
3
4
5

nazwa zakładu ubezpieczeń ...........

sprawozdanie kwartalne sporządzone na dzień ......... roku

VI. KAPITAŁ PODSTAWOWY

6.2. Wykaz akcjonariuszy (udziałowców)

Lp.	Nazwa akcjonariusza (udziałowca)	Typ akcjonariusza (udziałowca)	Kod serii akcji (udziałów)	Liczba akcji (udziałów)	Łączna wartość opłacona akcji (udziałów)	Liczba akcji uprzywilejowanych	Liczba akcji zwykłych	Liczba akcji (udziałów) imiennych	Liczba akcji na okaziciela	Procent głosów na WZA (WZU)	Kraj pochodzenia kapitału
	A	B	C	D	E	F	G	H	I	J	K
1
2

nazwa zakładu ubezpieczeń ...........

sprawozdanie kwartalne sporządzone na dzień ......... roku

VI. KAPITAŁ PODSTAWOWY

6.3. Struktura uprzywilejowania akcji (udziałów)

Lp.	Nazwa akcjonariusza (udziałowca)	Typ akcjonariusza (udziałowca)	Kod serii	Liczba akcji (udziałów) uprzywilejowanych
				w dywidendzie	w liczbie głosów	w podziale majątku	z innymi uprzywilejowaniami
	A	B	C	D	E	F	G
1
2
3

nazwa zakładu ubezpieczeń ...........

sprawozdanie kwartalne sporządzone na dzień ......... roku

VII. ZMIANY W KAPITALE WŁASNYM

7.1 Zmiany w kapitale własnym

Zmiany w kapitale własnym	początek okresu sprawozdawczego			zmiany w okresie sprawozdawczym		koniec okresu sprawozdawczego
	przed korektami	korekty błędów podstawowych	po korektach	zwiększenia	zmniejszenia
A	B	C	D	E	F	G
I. Kapitał własny
1. Kapitał podstawowy, w tym
1.1. Zmiany z tytułu emisji (umorzenia) akcji
1.2. Zmiany wartości nominalnej akcji
1.3. Pozostałe
2. Należne wpłaty na kapitał podstawowy
3. Akcje własne
4. Kapitał zapasowy
4.1. Zmiany z tytułu emisji akcji powyżej wartości nominalnej
4.2. Zmiany z tytułu podziału zysku (ustawowo)
4.3. Zmiany z tytułu podziału zysku (ponad ustawowo minimalną wartość)
4.4. Zmiany z tytułu wniesienia dopłat wspólników
4.5. Zmiany z tytułu pokrycia straty
4.6. Pozostałe
5. Kapitał z aktualizacji wyceny
5.1. zmiany z tytułu przeszacowania lokat długoterminowych
5.2. Pozostałe
6. Kapitał rezerwowy pozostały
7. Zysk (strata) z lat ubiegłych
7.1. Zysk z lat ubiegłych
a) Zmiany z tytułu podziału zysku z lat ubiegłych
b) Pozostałe
7.2. Strata z lat ubiegłych
a) Przeniesienie straty z lat ubiegłych do pokrycia
b) inne zmiany
8. Zysk (strata) netto
II. Kapitał własny po uwzględnieniu proponowanego podziału zysku (pokrycia straty)

nazwa zakładu ubezpieczeń ...........

sprawozdanie kwartalne sporządzone na dzień ......... roku

VIII. REZERWY TECHNICZNO - UBEZPIECZENIOWE

8.1. Rezerwy techniczno - ubezpieczeniowe wg metod ich tworzenia

działalność bezpośrednia/reasekuracja czynna			ogółem/grupa ubezpieczeń/klasa rachunkowa
Lp.	Rodzaj rezerwy		Metody ustalania rezerw techniczno-ubezpieczeniowych
			metoda indywidualna	metoda ryczałtowa	metoda aktuarialna		metoda dla rezerw na wyrównanie szkodowości (ryzyka)
	A		B	C	D		E
I.	Rezerwa składek
II.	Rezerwa na ryzyka niewygasłe
III.	Rezerwy na nie wypłacone odszkodowania i świadczenia
1.	zgłoszone z oceną wysokości odszkodowań
2.	zgłoszone bez oceny wysokości odszkodowań
3.	nie zgłoszone (IBNR)
4.	rezerwa na koszty likwidacji szkód
5.	w tym : rezerwa na skapitalizowaną wartość rent
IV.	Rezerwa na wyrównanie szkodowości
V.	Rezerwa na premie i rabaty dla ubezpieczonych
VI.	Pozostałe rezerwy techniczno-ubezpieczeniowe określone w statucie
Razem

nazwa zakładu ubezpieczeń ...........

sprawozdanie kwartalne sporządzone na dzień ......... roku

VIII. REZERWY TECHNICZNO - UBEZPIECZENIOWE

8.2. Rezerwy techniczno - ubezpieczeniowe brutto i na udziale reasekuratora

działalność bezpośrednia/reasekuracja czynna		ogółem/grupa ubezpieczeń/klasa rachunkowa
Lp.	Rodzaj rezerwy	Ogółem
		rezerwy na udziale własnym zakładu ubezpieczeń	rezerwy techniczne brutto	udział reasekuratorów w rezerwach
	A	B	C	D
I.	Rezerwa składek
II.	Rezerwa na ryzyka niewygasłe
III.	Rezerwa na nie wypłacone odszkodowania i świadczenia
1.	zgłoszone z oceną wysokości odszkodowań
2.	zgłoszone bez oceny wysokości odszkodowań
3.	nie zgłoszone (IBNR)
4.	rezerwa na koszty likwidacji szkód
5.	w tym : rezerwa na skapitalizowaną wartość rent
IV.	Rezerwa na wyrównanie szkodowości
V.	Rezerwa na premie i rabaty dla ubezpieczonych
VI.	Pozostałe rezerwy techniczno-ubezpieczeniowe określone w statucie
	Razem

nazwa zakładu ubezpieczeń ...........

sprawozdanie kwartalne sporządzone na dzień ......... roku

VIII. REZERWY TECHNICZNO - UBEZPIECZENIOWE

8.3 Rezerwy techniczno - ubezpieczeniowe wg walut

działalność bezpośrednia/reasekuracja czynna

ogółem/grupa ubezpieczeń/klasa rachunkowa

Lp.

Rodzaj rezerwy

Rezerwy ustalane w walucie polskiej

Rezerwy ustalane w walucie ....

rezerwy na udziale własnym zakładu ubezpieczeń

rezerwy brutto

udział reasekuratorów w rezerwach

rezerwy na udziale własnym zakładu ubezpieczeń

rezerwy brutto

udział reasekuratorów w rezerwach

A

B

C

D

E

F

G

I.

Rezerwa składek

II.

Rezerwa na ryzyka niewygasłe

III.

Rezerwy na nie wypłacone odszkodowania i świadczenia

1.

zgłoszone z oceną wysokości odszkodowań

2.

zgłoszone bez oceny wysokości odszkodowań

3.

nie zgłoszone (IBNR)

4.

rezerwa na koszty likwidacji szkód

5.

w tym : rezerwa na skapitalizowaną wartość

IV.

Rezerwa na wyrównanie szkodowości

V.

Rezerwa na premie i rabaty dla ubezpieczonych

VI.

Pozostałe rezerwy techniczno-ubezpieczeniowe określone w statucie

Razem

nazwa zakładu ubezpieczeń ...........

sprawozdanie kwartalne sporządzone na dzień ......... roku

IX. LOKATY

9.1 Zestawienie lokat

Lp.	Wyszczególnienie (II)	Wartość nabycia	Wartość bieżąca	Wartość bilansowa
				lokat krótkoterminowych	lokat długoterminowych	razem
	A	B	C	D	E	F
A.	Nieruchomości
a)	krajowe
b)	zagraniczne
1.	grunty własne oraz prawo wieczystego użytkowania gruntu
2.	budynki i budowle oraz spółdzielcze własnościowe prawo do lokalu
3.	inwestycje budowlane i zaliczki na poczet tych inwestycji
B.	Lokaty w jednostkach powiązanych
a)	krajowe
b)	zagraniczne
I.	Akcje i udziały w jednostkach powiązanych
a)	krajowe
b)	zagraniczne
1.	Akcje dopuszczone do publicznego obrotu
2.	Akcje i udziały nie dopuszczone do publicznego obrotu
II.	Pożyczki udzielone jednostkom powiązanym
a)	udzielone podmiotom krajowym
b)	udzielone podmiotom zagranicznym
1.	Pożyczki hipoteczne
2.	Pożyczki pod zastaw praw wynikających z umowy ubezpieczenia na życie
3.	Pozostałe pożyczki
III.	Dłużne papiery wartościowe emitowane przez jednostki powiązane
a)	emitowane przez podmioty krajowe
b)	emitowane przez podmioty zagraniczne
1.	Dłużne papiery wartościowe dopuszczone do publicznego obrotu
2.	Dłużne papiery wartościowe nie dopuszczone do publicznego obrotu
IV.	Pozostałe lokaty
a)	krajowe
b)	zagraniczne
C.	Inne lokaty finansowe
a)	krajowe
b)	zagraniczne
I.	Akcje i udziały
a)	emitowane prze podmioty krajowe
b)	emitowane przez podmioty zagraniczne
1.	Akcje dopuszczone do publicznego obrotu
2.	Akcje i udziały nie dopuszczone do publicznego obrotu
II.	Jednostki uczestnictwa, certyfikaty w funduszach inwestycyjnych
a)	krajowych
b)	zagranicznych
1.	w funduszach zamkniętych
2.	w funduszach otwartych
3.	w pozostałych funduszach
III.	Instrumenty pochodne
a)	krajowe
b)	zagraniczne
IV.	Pozostałe papiery wartościowe o zmiennej kwocie dochodu
a)	krajowe
b)	zagraniczne

nazwa zakładu ubezpieczeń ...........

sprawozdanie kwartalne sporządzone na dzień ......... roku

IX. LOKATY

9.1 Zestawienie lokat

Lp.	Wyszczególnienie (II)	Wartość nabycia	Wartość bieżąca	Wartość bilansowa
				lokat krótkoterminowych	lokat długoterminowych	razem
	A	B	C	D	E	F
V.	Dłużne papiery wartościowe i inne papiery wartościowe o stałej kwocie dochodu
a)	krajowe
b)	zagraniczne
1.	Papiery wartościowe dopuszczone do publicznego obrotu
a)	emitowane przez Skarb Państwa
b)	emitowane przez instytucje komunalne
c)	emitowane przez pozostałe podmioty
2.	Papiery wartościowe nie dopuszczone do publicznego obrotu
a)	emitowane przez Skarb Państwa
b)	emitowane przez instytucje komunalne
c)	emitowane prze pozostałe podmioty
VI.	Udziały we wspólnych przedsięwzięciach
a)	krajowe
b)	zagraniczne
VII.	Pożyczki zabezpieczone hipotecznie
a)	krajowe
b)	zagraniczne
VIII.	Pozostałe pożyczki
a)	krajowe
b)	zagraniczne
1.	Pożyczki pod zastaw praw wynikających z umowy ubezpieczenia na życie
2.	Inne pożyczki
IX.	Lokaty terminowe w instytucjach kredytowych
a)	krajowe
b)	zagraniczne
X.	Pozostałe lokaty
a)	krajowe
b)	zagraniczne
D.	Depozyty u cedentów
a)	krajowe
b)	zagraniczne
E.	Razem lokaty z pozycji B aktywów bilansu (A+B+C+D)
a)	krajowe
b)	zagraniczne
F.	Razem lokaty z pozycji C aktywów bilansu
a)	krajowe
b)	zagraniczne
G.	Razem lokaty (E+F)
a)	krajowe
b)	zagraniczne

nazwa zakładu ubezpieczeń ...........

sprawozdanie kwartalne sporządzone na dzień ......... roku

IX. LOKATY

9.2 Zestawienie przychodów i kosztów działalności lokacyjnej

Lp.	Wyszczególnienie (I)	Przychody z lokat				Koszty działalności lokacyjnej
		przychody z lokat	wynik dodatni z realizacji lokat	wynik dodatni z rewaloryzacji lokat	nie zrealizowane zyski na lokatach	koszty lokat	wynik ujemny z realizacji lokat	wynik ujemny z rewaloryzacji lokat	nie zrealizowane straty na lokatach
	A	B	C	D	E	F	G	H	I
A.	Nieruchomości
a)	krajowe
b)	zagraniczne
B.	Lokaty w jednostkach powiązanych
a)	krajowe
b)	zagraniczne
I.	Akcje i udziały w jednostkach powiązanych
a)	krajowe
b)	zagraniczne
II.	Pożyczki dla jednostek powiązanych
a)	udzielone podmiotom krajowym
b)	udzielone podmiotom zagranicznym
III.	Dłużne papiery wart. emitowane przez jednostki powiązane
a)	emitowane przez podmioty krajowe
b)	emitowane przez podmioty zagraniczne
IV.	Pozostałe lokaty
a)	krajowe
b)	zagraniczne
C.	Inne lokaty finansowe
a)	krajowe
b)	zagraniczne
I.	Akcje i udziały
a)	emitowane przez podmioty krajowe
b)	emitowane przez podmioty zagraniczne
II.	Jedn. uczestnictwa i certyfikaty w fund. inwestycyjnych
a)	krajowych
b)	zagranicznych
III.	Instrumenty pochodne
a)	krajowe
b)	zagraniczne
IV.	Pozostałe papiery wartościowe o zmiennej kwocie dochodu
a)	krajowe
b)	zagraniczne
V.	Dłużne papiery wartościowe i inne papiery wartościowe o stałej kwocie dochodu

nazwa zakładu ubezpieczeń ...........

sprawozdanie kwartalne sporządzone na dzień ......... roku

IX. LOKATY

9.2. Zestawienie przychodów i kosztów działalności lokacyjnej

Lp.	Wyszczególnienie (I)	Przychody z lokat				Koszty działalności lokacyjnej
		przychody z lokat	wynik dodatni z realizacji lokat	wynik dodatni z rewaloryzacji lokat	nie zrealizowane zyski na lokatach	koszty lokat	wynik ujemny z realizacji lokat	wynik ujemny z rewaloryzacji lokat	nie zrealizowane straty na lokatach
	A	B	C	D	E	F	G	H	I
a)	krajowe
b)	zagraniczne
VI.	Udziały we wspólnych przedsięwzięciach lokacyjnych
a)	krajowe
b)	zagraniczne
VII.	Pożyczki zabezpieczone hipotecznie
a)	krajowe
b)	zagraniczne
VIII.	Pozostałe pożyczki
a)	krajowe
b)	zagraniczne
1.	Pożyczki pod zastaw praw wynikających z umowy ubezpieczenia na życie
2.	Inne pożyczki
IX.	Lokaty terminowe w instytucjach kredytowych
a)	krajowe
b)	zagraniczne
X.	Pozostałe lokaty
a)	krajowe
b)	zagraniczne
D.	Depozyty u cedentów
a)	krajowe
b)	zagraniczne
E.	Razem lokaty z pozycji B aktywów bilansu (A+B+C+D)
a)	krajowe
b)	zagraniczne
F.	Razem lokaty z pozycji C aktywów bilansu
a)	krajowe
b)	zagraniczne
G.	Razem lokaty (E+F)
a)	krajowe
b)	zagraniczne

nazwa zakładu ubezpieczeń ...........

sprawozdanie kwartalne sporządzone na dzień ......... roku

X. Informacja o pozycjach pozabilansowych

10.1 Pozycje pozabilansowe

Wyszczególnienie	Początek okresu	Koniec okresu
A	B	C
I. Należności warunkowe
1. Weksle akceptowane i indosowane
a) w tym od jednostek powiązanych
2. Otrzymane gwarancje i poręczenia
a) w tym od jednostek powiązanych
3. Należności umorzone, ale nie przedawnione
a) w tym od jednostek powiązanych
4. Pozostałe
a) w tym od jednostek powiązanych
II. Zobowiązania warunkowe
1. Weksle akceptowane i indosowane
a) w tym wobec jednostek powiązanych
2. Udzielone gwarancje i poręczenia
a) w tym wobec jednostek powiązanych
3. Udzielone gwarancje objęcia emisji akcji spółek
a) w tym wobec jednostek powiązanych
4. Roszczenia sporne, nie uznane przez zakład ubezpieczeń, a skierowane przez wierzycieli na drogę postępowania sądowego
a) w tym wobec jednostek powiązanych
5. Zobowiązania zabezpieczone na aktywach lub przychodach
a) w tym wobec jednostek powiązanych
5.1.w tym zobowiązania zabezpieczone na aktywach stanowiących pokrycie rezerw techniczno - ubezpieczeniowych
a) w tym wobec jednostek powiązanych
6. Aktywa zakładu ubezpieczeń z zobowiązaniem odsprzedaży
a) w tym wobec jednostek powiązanych
6.1. akcje, udziały
6.2. dłużne papiery wartościowe
6.3. pozostałe aktywa
7. Pozostałe
a) w tym wobec jednostek powiązanych
III. Zabezpieczenia
1. Zabezpieczenia z tytułu reasekuracji ustanowione na rzecz zakładu ubezpieczeń
a) w tym od jednostek powiązanych
2. Zabezpieczenia z tytułu reasekuracji ustanowione przez zakład ubezpieczeń na rzecz cedentów
a) w tym na rzecz jednostek powiązanych
3. Zabezpieczenia ustanowione na aktywach zakładu ubezpieczeń
a) w tym na rzecz jednostek powiązanych
3.1. w tym zabezpieczenia ustanowione na aktywach stanowiących pokrycie rezerw techniczno - ubezpieczeniowych
a) w tym na rzecz jednostek powiązanych
IV. Obce składniki aktywów nie ujęte w aktywach
a) w tym jednostek powiązanych
1. Dzierżawa
2. Zastaw
3. Pozostałe
V. Pozostałe pozycje pozabilansowe
a) w tym jednostek powiązanych

nazwa zakładu ubezpieczeń ...........

sprawozdanie kwartalne sporządzone na dzień ......... roku

XI. Informacja na temat reasekuracji biernej zakładu ubezpieczeń

11.1. Wykaz największych ryzyk ubezpieczonych

Wartość limitu 25% kapitałów własnych i rezerw techniczno - ubezpieczeniowych
Lp.	Rodzaj ubezpieczenia	Przedmiot/ podmiot	Ubezpieczający	Suma ubezpieczenia od pojedynczego ryzyka
		ubezpieczenia		brutto	na udziale własnym
	A	B	C	D	E
1
2
3
4
5

nazwa zakładu ubezpieczeń ...........

sprawozdanie kwartalne sporządzone na dzień ......... roku

XII. Margines wypłacalności

12.1. Margines wypłacalności na bazie składek dla działu II

Lp.	Wyszczególnienie	Okres poprzedni	Okres bieżący
	A	B	C
1.	Składka przypisana brutto z ubezpieczeń bezpośrednich i reasekuracji czynnej w okresie ostatnich 12 miesięcy (lub w okresie całej działalności, gdy zakład prowadzi działalność krócej niż rok)
2.	Zbiór składki przypisanej z ubezpieczeń bezpośrednich i reasekuracji czynnej (G)
3.	Równowartość 10.000.000 EURO w zł wg kursu średniego walut obcych w tabeli kursów NBP nr 1 roku sprawozdawczego (P1)
4.	Zbiór składki przypisanej do wysokości P1
5.	Zbiór składki przypisanej ponad wartość P1
6.	Odszkodowania i świadczenia brutto wypłacone w okresie ostatnich 12 miesięcy (lub w okresie całej działalności, gdy zakład prowadzi działalność krócej niż rok) pomniejszone o zwroty, regresy i odzyski
7.	Rezerwa na nie wypłacone odszkodowania i świadczenia brutto na koniec okresu ostatnich 12 miesięcy (lub na koniec okresu całej działalności, gdy zakład prowadzi działalność krócej niż rok)
8.	Rezerwa na nie wypłacone odszkodowania i świadczenia brutto na początek okresu ostatnich 12 miesięcy (lub zero, gdy zakład prowadzi działalność krócej niż rok)
9.	Suma przejściowa (6+7-8)
10.	Udział reasekuratorów w odszkodowaniach i świadczeniach z poz. 6
11.	Udział reasekuratorów w rezerwie w poz. 7
12.	Udział reasekuratora w rezerwie w poz. 8
13.	Suma przejściowa (10+11-12)
14.	Odszkodowania i świadczenia na udziale własnym ze zmianą stanu rezerw na nie wypłacone odszkodowania i świadczenia na udziale własnym
15.	Współczynnik reasekuracyjny w % (14/9)
16.	Maksimum z wartości 50% i poz. 15
17.	Margines wypłacalności obliczony na bazie składek (4*18%+5*16%)*16

nazwa zakładu ubezpieczeń ...........

sprawozdanie kwartalne sporządzone na dzień ......... roku

XII. Margines wypłacalności

12.2. Margines wypłacalności na bazie przeciętnej rocznej kwoty odszkodowań dla działu II

Lp.	Wyszczególnienie	Okres poprzedni	Okres bieżący
	A	B	C
1.	Składka przypisana brutto w okresie ostatnich 12 miesięcy z ubezpieczeń ryzyka burzy, gradu i mrozu
2.	Składka przypisana w okresie ostatnich 12 miesięcy z ubezpieczeń kredytu
3.	Składka przypisana brutto z ubezpieczeń bezpośrednich i reasekuracji czynnej w okresie ostatnich 12 miesięcy
4.	Wskaźnik udziału ubezpieczeń ryzyka burzy, gradu i mrozu w % (1/3)
5.	Wskaźnik udziału ubezpieczeń kredytu w % (2/3)
6.	Długość rozpatrywanego okresu (36 lub 84 ostatnie miesiące lub okres całej działalności)
7.	Odszkodowania i świadczenia wypłacone w rozpatrywanym okresie, pomniejszone o zwroty, regresy i odzyski
8.	Rezerwa na nie wypłacone odszkodowania i świadczenia brutto na koniec okresu rozpatrywanego
9.	Rezerwa na nie wypłacone odszkodowania i świadczenia brutto na początek okresu rozpatrywanego
10.	Suma przejściowa (7+8-9)
11.	Przeciętna kwota odszkodowań (10/6)*12
12.	Przeciętna roczna kwota odszkodowań za okres ostatnich 3 lub 7 lat obrotowych
13.	Współczynnik oznaczający przeciętną sumę odszkodowań (J) poz. 11 lub 12, gdy nie jest możliwe ustalenie wielkości rezerwy na nie wypłacone odszkodowania i świadczenia
14.	Równowartość w zł. 7.000.000 EURO wg kursu średniego walut obcych w tabeli kursów NBP nr 1 roku sprawozdawczego (P2)
15.	Przeciętna suma odszkodowań do wysokości P2
16.	Przeciętna suma odszkodowań powyżej wysokości P2
17.	Współczynnik (H) reasekuracji poz. 16 z formularza 12.1
18.	Margines wypłacalności obliczony na bazie przeciętnej rocznej kwoty odszkodowań MW2 (15*26%+16*23%)*17

nazwa zakładu ubezpieczeń .........

sprawozdanie kwartalne sporządzone na dzień ......... roku

XIII. Deklaracja wypłacalności

13.1. Wyliczenie środków własnych na pokrycie marginesu wypłacalności w dziale II

Lp.	Wyszczególnienie	Okres poprzedni	Okres bieżący
	A	B	C
1.	Aktywa zakładu ubezpieczeń
2.	Aktywa przeznaczone na pokrycie: - zobowiązań podporządkowanych
3.	- rezerw techniczno-ubezpieczeniowych
4.	- rezerw techniczno-ubezpieczeniowych dla ubezpieczeń na życie, jeżeli ryzyko lokaty ponosi ubezpieczający
5.	- pozostałych rezerw
6.	- zobowiązań depozytowych wobec reasekuratorów
7.	- pozostałych zobowiązań i funduszy specjalnych
8.	- rozliczeń międzyokresowych biernych i przychodów przyszłych okresów
9.	- wszelkich innych zobowiązań zakładu ubezpieczeń, nieuwzględnionych w liniach 2-8
10.	Aktywa przeznaczone na pokrycie wszelkich przewidywanych zobowiązań (2+3+4+5+6+7+8+9)
11	Wartości niematerialne i prawne
12	W przypadku spółek akcyjnych, połowa należnych wpłat na poczet kapitału akcyjnego
13	W przypadku towarzystw ubezpieczeń wzajemnych, połowa należnych wpłat na poczet kapitału zakładowego, jeżeli co najmniej 25% kapitału zostało opłacone
14	Zwiększenie środków własnych z tytułu należnych wpłat na poczet kapitału akcyjnego (zakładowego) (12 lub 13)
15	W przypadku towarzystw ubezpieczeń wzajemnych, środki w wysokości 50% nie wpłaconych dopłat, których towarzystwo może zażądać od ubezpieczonych na podstawie statutu, lecz nie więcej niż 50% obliczonego marginesu wypłacalności
16	Suma kwot określonych w decyzjach organu nadzoru wydanych na podstawie art. 45a ust. 3 pkt 1 ustawy o działalności ubezpieczeniowej wyrażających zgodę na zaliczenie do środków własnych
17	Suma kwot określonych w decyzjach organu nadzoru wydanych na podstawie art. 45a ust. 3 pkt 2 ustawy o działalności ubezpieczeniowej
18	wartość kaucji, o której mowa w art. 42f i 42i ustawy o działalności ubezpieczeniowej
19	Wielkości środków własnych (1-10-11+14+15+16+17+18)
20	Margines wypłacalności na bazie składek
21	Margines wypłacalności na bazie przeciętnej kwoty odszkodowań
22	Margines wypłacalności (kwota większa z 20 i 21)
23	Minimalny kapitał gwarancyjny
24	Kapitał gwarancyjny równy 1/3 kwoty marginesu wypłacalności

25	Nadwyżka/niedobór środków własnych na pokrycie marginesu wypłacalności (19-22)
26	Kapitał gwarancyjny (kwota większa z poz. 23 i 24)
27	Nadwyżka/niedobór środków własnych na pokrycie kapitału gwarancyjnego (19-26)

nazwa zakładu ubezpieczeń ...........

sprawozdanie kwartalne sporządzone na dzień ......... roku

XIV. Wykaz aktywów stanowiących pokrycie rezerw techniczno - ubezpieczeniowych

14.1. Aktywa stanowiące pokrycie rezerw techniczno ubezpieczeniowych

Wyszczególnienie	Razem	% rezerw	Znajdujące się na terytorium RP	% rezerw	Znajdujące się poza terytorium RP	% rezerw
A	B	C	D	E	F	G
A. Rezerwy techniczno - ubezpieczeniowe
B. Aktywa razem (suma od 1 do 24)
1. papiery wartościowe i inne instrumenty finansowe emitowane lub gwarantowane przez Skarb Państwa
2. obligacje i inne instrumenty finansowe jednostek samorządu terytorialnego lub związków tych jednostek i m st. W-wy
3. inne dłużne papiery wartościowe o stałej stopie dochodu
3.1 dopuszczone do publicznego obrotu na rynku regulowanym
3.2 nie dopuszczone do publicznego obrotu na rynku regulowanym
4. akcje dopuszczone do publicznego obrotu na rynku regulowanym
5. jednostki uczestnictwa lub certyfikaty inwestycyjne
5.1 jednostki uczestnictwa
5.2 certyfikaty inwestycyjne
6. akcje nie dopuszczone do publicznego obrotu na rynku regulowanym
7. udziały i inne papiery wartościowe o zmiennej stopie dochodu
7.1 dopuszczone do publicznego obrotu na rynku regulowanym
7.2 nie dopuszczone do publicznego obrotu na rynku regulowanym
8. listy zastawne
8.1 dopuszczone do publicznego obrotu na rynku regulowanym
8.2 nie dopuszczone do publicznego obrotu na rynku regulowanym
9. pożyczki zabezpieczone hipotecznie
10. pożyczki zabezpieczone gwarancjami banku lub innej instytucji finansowej
11. pożyczki pod zastaw praw wynikających z umów ubezpieczenia na życie
12. inne pożyczki
13. nieruchomości, z wyłączeniem nieruchomości rolnych i nieruchomości wykorzystywanych na własne potrzeby
14. depozyty bankowe
15. Razem lokaty (suma od 1 do 14)
16. należności od reasekuratorów zabezpieczone gwarancjami banku lub innej instytucji finansowej
17. należności depozytowe od cedentów i należności od cedentów, których okres spłaty nie jest dłuższy niż 3 miesiące
17.1 należności depozytowe od cedentów
17.2 należności od cedentów
a) zabezpieczone gwarancjami banku lub innej instytucji finansowej
b) pozostałe należności od cedentów
18. należności od ubezpieczających wynikające z zawartych umów ubezpieczenia, których okres spłaty nie jest dłuższy niż 3 miesiące
18.1 należności zabezpieczone gwarancjami banku lub innej instytucji
18.2 inne należności
19. należności od pośredników ubezpieczeniowych wynikające z zawartych umów ubezpieczenia lub umów reasekuracji, których okres spłaty nie jest dłuższy niż 3 miesiące
19.1 należności zabezpieczone gwarancjami banku lub innej instytucji finansowej
19.2 inne należności
20. należności od budżetu
21. środki trwałe inne niż nieruchomości, jeżeli dokonuje się od nich odpisów amortyzacyjnych wg stawek ustalonych z zachowaniem zasad ostrożnej wyceny
22. środki pieniężne
23. zarachowane odsetki i czynsze
24. nie rozliczone koszty akwizycji w zakresie zgodnym z ustaleniem wartości rezerw techniczno-ubezpieczeniowych
25. inne aktywa ze zezwoleniem organu nadzoru, zgodnie z art. 63 ust. 8 ustawy o działalności ubezpieczeniowej
26. Razem pozostałe aktywa (suma od 16 do 25)
C. Nadwyżka (niedobór) aktywów stanowiących pokrycie rezerw techniczno - ubezpieczeniowych (B-A)

nazwa zakładu ubezpieczeń ...........

sprawozdanie kwartalne sporządzone na dzień ......... roku

XIV. Wykaz aktywów stanowiących pokrycie rezerw techniczno - ubezpieczeniowych

14.1.A Dopasowanie aktywów i rezerw techniczno - ubezpieczeniowych w poszczególnych walutach

Wyszczególnienie	Razem	% rezerw	Znajdujące się na terytorium RP	% rezerw	Znajdujące się poza terytorium RP	% rezerw
A	B	C	D	E	F	G
I. dopasowanie aktywów i rezerw techniczno - ubezpieczeniowych wyrażonych w PLN
1. rezerwy techniczno - ubezpieczeniowe wyrażone w PLN
2. aktywa stanowiące pokrycie rezerw techniczno - ubezpieczeniowych wyrażone w PLN
3. Nadwyżka (niedobór) aktywów na pokrycie rezerw techniczno - ubezpieczeniowych wyrażonych w PLN
II. dopasowanie aktywów i rezerw techniczno - ubezpieczeniowych wyrażonych w USD
1. rezerwy techniczno - ubezpieczeniowe wyrażone w USD
2. aktywa stanowiące pokrycie rezerw techniczno - ubezpieczeniowych wyrażone w USD
3. Nadwyżka (niedobór) aktywów na pokrycie rezerw techniczno - ubezpieczeniowych wyrażonych w USD
III. dopasowanie aktywów i rezerw techniczno - ubezpieczeniowych wyrażonych w EURO
1. rezerwy techniczno - ubezpieczeniowe wyrażone w EURO
2. aktywa stanowiące pokrycie rezerw techniczno - ubezpieczeniowych wyrażone w EURO
3. Nadwyżka (niedobór) aktywów na pokrycie rezerw techniczno - ubezpieczeniowych wyrażonych w EURO
IV. dopasowanie aktywów i rezerw techniczno - ubezpieczeniowych wyrażonych w .....
1. rezerwy techniczno - ubezpieczeniowe wyrażone w ........ w przeliczeniu na PLN
2. aktywa stanowiące pokrycie rezerw techniczno - ubezpieczeniowych wyrażone w ....... w przeliczeniu na PLN
3. Nadwyżka (niedobór) aktywów na pokrycie rezerw techniczno - ubezpieczeniowych wyrażonych w ........ w przeliczeniu na PLN
Razem
1. rezerwy techniczno - ubezpieczeniowe
2. aktywa stanowiące pokrycie rezerw techniczno - ubezpieczeniowych

nazwa zakładu ubezpieczeń ...........

sprawozdanie kwartalne sporządzone na dzień ......... roku

XIV. Wykaz aktywów stanowiących pokrycie rezerw techniczno - ubezpieczeniowych

14.1. B. Pozycje kontrolne - weryfikacja limitów określonych w art. 64 ust. 1 ustawy o działalności ubezpieczeniowej

Wyszczególnienie c.d.	Razem	% rezerw		Maksymalny udział w % określony w ustawie
A	B	C		D
Pozycje kontrolne - weryfikacja limitów określonych w art. 64 ust. 1 ustawy o działalności ubezpieczeniowej
1. aktywa wymienione w art. 64 ust. 1 pkt 1 ustawy (B.3.1+B.4+B.5+B.7.1+B.8.1)			40,00%
2. aktywa wymienione w art. 64 ust. 1 pkt 2 ustawy (B.9+B.13)			25,00%
3. aktywa wymienione w art. 64 ust. 1 pkt 3 ustawy (B.6+B.7+B.8)			10,00%
4. aktywa wymienione w art. 64 ust. 1 pkt 4 ustawy (B.3+B.10)			10,00%
5. aktywa wymienione w art. 64 ust. 1 pkt 6 ustawy (B.11+B.12)			5,00%
6. aktywa wymienione w art. 64 ust. 1 pkt 7 ustawy (B.16.2.a+B.15+B.17.1+B.18.1)			20,00%
7. aktywa wymienione w art. 64 ust. 1 pkt 8 ustawy (B.16.2.b+B.17.2+B.18.2)			5,00%
8. aktywa wymienione w art. 64 ust. 1 pkt 9 ustawy (B.20)			5,00%
9. aktywa wymienione wart. 64 ust. 1 pkt 10 ustawy (B.21)			3,00%
10. aktywa wymienione w art. 64 ust. 1 pkt 11 ustawy (B.22)			3,00%

nazwa zakładu ubezpieczeń ...........

sprawozdanie kwartalne sporządzone na dzień ......... roku

XIV. Wykaz aktywów stanowiących pokrycie rezerw techniczno - ubezpieczeniowych

14.2. Koncentracja w jednym podmiocie aktywów stanowiących pokrycie rezerw techniczno - ubezpieczeniowych

Nazwa podmiotu	Akcje udziały	Dłużne papiery wartościowe	Inne papiery wartościowe	Pożyczki	Inne lokaty	Należności	Inne aktywa	Razem
								wartość	% rezerw	% aktywów
A	B	C	D	E	F	G	H	I	J	K
1. jednostki zależne, w tym
nazwa jednostki zależnej ...........
II. jednostki stowarzyszone
nazwa jednostki stowarzyszonej .....
III. jednostki dominujące
nazwa jednostki dominującej ........
IV. pozostałe jednostki
nazwa jednostki

nazwa zakładu ubezpieczeń .........

sprawozdanie kwartalne sporządzone na dzień ......... roku

XIV. Wykaz aktywów stanowiących pokrycie rezerw techniczno - ubezpieczeniowych

14.3. Dopasowanie terminów wymagalności aktywów i rezerw techniczno - ubezpieczeniowych

Wyszczególnienie	Termin wymagalności aktywów
	do 3 miesięcy	powyżej 3 miesięcy do 6 miesięcy	powyżej 6 miesięcy do 1 roku	powyżej 1 roku do 5 lat	powyżej 5 lat
A	B	C	D	E	F
1. Rezerwy techniczno - ubezpieczeniowe
2. Aktywa stanowiące pokrycie rezerw techniczno - ubezpieczeniowych
3. Różnica (poz. 2 - poz. 1)
4. Dopasowanie aktywów do rezerw poz. 2 / poz. 1 (%)

nazwa zakładu ubezpieczeń ...........

sprawozdanie kwartalne sporządzone na dzień ......... roku

XIV. Wykaz aktywów stanowiących pokrycie rezerw techniczno - ubezpieczeniowych

14.3.A Wymagalność aktywów stanowiących pokrycie rezerw techniczno-ubezpieczeniowych

Wyszczególnienie	Termin wymagalności aktywów
	do 3 miesięcy	powyżej 3 miesięcy do 6 miesięcy	powyżej 6 miesięcy do 1 roku	powyżej 1 roku do 5 lat	powyżej 5 lat
A	B	C	D	E	F
1. papiery wartościowe emitowane lub gwarantowane przez Skarb Państwa i inne instrumenty finansowe emitowane lub gwarantowane przez Skarb Państwa
2. obligacje jednostek samorządu terytorialnego lub związków tych jednostek, obligacje miasta st. Warszawy i inne instrumenty finansowe emitowane lub gwarantowane przez jednostki samorządu terytorialnego związku tych jednostek lub m. st. Warszawę
3. inne dłużne papiery wartościowe o stałej stopie dochodu
3.1 dopuszczone do publicznego obrotu na rynku regulowanym
3.2 nie dopuszczone do publicznego obrotu na rynku regulowanym
4. akcje dopuszczone do publicznego obrotu na rynku regulowanym
5. jednostki uczestnictwa lub certyfikaty inwestycyjne
5.1 jednostki uczestnictwa
5.2 certyfikaty inwestycyjne
6. akcje nie dopuszczone do publicznego obrotu na rynku regulowanym
7. udziały i inne papiery wartościowe o zmiennej stopie dochodu
8. listy zastawne
8.1 dopuszczone do publicznego obrotu na rynku regulowanym
8.2 nie dopuszczone do publicznego obrotu na rynku regulowanym
9. pożyczki zabezpieczone hipotecznie
10. pożyczki zabezpieczone gwarancjami banku lub innej instytucji finansowej
11. pożyczki pod zastaw praw wynikających z umów ubezpieczenia na życie
12. inne pożyczki
13. nieruchomości, z wyłączeniem nieruchomości rolnych i nieruchomości wykorzystywanych na własne potrzeby
14. depozyty bankowe
15. należności od reasekuratorów zabezpieczone gwarancjami banku lub innej instytucji finansowej
16. należności depozytowe od cedentów i należności od cedentów, których okres spłaty nie jest dłuższy niż 3 miesiące
16.1 należności depozytowe od cedentów
16.2 należności od cedentów
a) zabezpieczone gwarancjami banku lub innej instytucji finansowej
b) pozostałe należności od cedentów
17. należności od ubezpieczających wynikające z zawartych umów ubezpieczenia, których okres spłaty nie jest dłuższy niż 3 miesiące
17.1 należności zabezpieczone gwarancjami banku lub innej instytucji finansowej
17.2 inne należności
18. należności od pośredników ubezpieczeniowych wynikające z zawartych umów ubezpieczenia lub umów reasekuracji, których okres spłaty nie jest dłuższy niż 3 miesiące
18.1 należności zabezpieczone gwarancjami banku lub innej instytucji finansowej
18.2 inne należności
19. należności od budżetu
20. środki trwałe inne niż nieruchomości, jeżeli dokonuje się od nich odpisów amortyzacyjnych wg stawek amortyzacyjnych ustalonych z zachowaniem zasad ostrożnej wyceny
21. środki pieniężne
22. zarachowane odsetki i czynsze
23. nie rozliczone koszty akwizycji w zakresie zgodnym z ustaleniem wartości rezerw techniczno - ubezpieczeniowych
24. Inne aktywa za zezwoleniem organu nadzoru, zgodnie z art. 63 ust. 8 ustawy o działalności ubezpieczeniowej
Razem

nazwa zakładu ubezpieczeń ...........

sprawozdanie kwartalne sporządzone na dzień ......... roku

XIV. Wykaz aktywów stanowiących pokrycie rezerw techniczno - ubezpieczeniowych

14.3.B Wymagalność rezerw techniczno - ubezpieczeniowych

		Termin wymagalności rezerw techniczno - ubezpieczeniowych
Wyszczególnienie	do 3 miesięcy		powyżej 3 miesięcy do 6 miesięcy	powyżej 6 miesięcy do 1 roku	powyżej 1 roku do 5 lat	powyżej 5 lat
A	B		C	D		E
1. Rezerwa składek
2. Rezerwa na ryzyka niewygasłe
3. Rezerwa na nie wypłacone odszkodowania i świadczenia
4. Rezerwa na wyrównanie szkodowości
5. Rezerwa na premie i rabaty dla ubezpieczonych
6. Pozostałe rezerwy techniczno - ubezpieczeniowe przewidziane w statucie
Razem rezerwy techniczno - ubezpieczeniowe

nazwa zakładu ubezpieczeń ...........

sprawozdanie kwartalne sporządzone na dzień ......... roku

XV. Podpisy

str.

nazwa zakładu ubezpieczeń ...........

sprawozdanie kwartalne sporządzone na dzień ......... roku

XVI. Opinia o prawidłowości wyliczania rezerw techniczno - ubezpieczeniowych ustalanych metodami matematyki ubezpieczeniowej zgodnie z art. 37a ust. 2 ustawy z dnia 28 lipca 1990 r. o działalności ubezpieczeniowej

str.

Noty objaśniające do załącznika nr 4

Sprawozdanie powinno zostać przesłane do organu nadzoru w formie zwartej (zszyte, w oprawie termicznej lub inne). Sprawozdanie zawiera formularze ponumerowane kolejno, zgodnie ze spisem treści. Zakład ubezpieczeń jest zobowiązany wypełnić wszystkie formularze; jeżeli poszczególne pozycje nie występują, należy wpisać wartość 0. Każda strona w stopce powinna posiadać kolejny numer oraz nazwę zakładu ubezpieczeń. W przypadku formularzy dotyczących grup ubezpieczeń lub klas rachunkowych należy uwzględnić tylko grupy (klasy), w których jest prowadzona działalność ubezpieczeniowa.

"Poprzedni okres sprawozdawczy" oznacza analogiczny okres poprzedniego roku kalendarzowego.

"Bieżący okres sprawozdawczy" oznacza okres od początku roku kalendarzowego do dnia, na który sporządzane jest sprawozdanie finansowe.

W kwestiach nie uregulowanych odrębnie rozporządzeniem przy sporządzaniu sprawozdania stosuje się odpowiednio przepisy ustawy z dnia 29 września 1994 r. o rachunkowości (Dz. U. z 1994 r. Nr 121, poz. 591 z późn. zm.) oraz rozporządzenia Ministra Finansów z dnia 10 grudnia 2001 r. w sprawie szczególnych zasad rachunkowości zakładów ubezpieczeń (Dz. U. Nr 149, poz. 1671).

Grupa ubezpieczeń powinna być zgodna z załącznikiem do ustawy z dnia 28 lipca 1990 r. o działalności ubezpieczeniowej (Dz. U. z 1996 r. Nr 11, poz. 62 z późn. zm.).

Klasy rachunkowe stosuje się wg zasad określonych w § 2 ust. 1 pkt 17 rozporządzenia Ministra Finansów z dnia 10 grudnia 2001 r. w sprawie szczególnych zasad rachunkowości zakładów ubezpieczeń.

Nazwy krajów i waluty należy podawać, stosując kody zgodne z normami ISO. Identyfikator papieru wartościowego oznacza kod nadany przez KDPW.

Wykazane w formularzach zmniejszenia rezerw techniczno-ubezpieczeniowych należy wykazać ze znakiem "-", zwiększenia zaś wykazywane są bez znaku.

W pozycjach aktywów i pasywów jednostek powiązanych oraz przychodów i kosztów jednostek powiązanych wykazuje się odpowiednio aktywa i pasywa oraz przychody i koszty jednostek zależnych, współzależnych i stowarzyszonych z zakładem ubezpieczeń.

Przez lokaty zagraniczne rozumie się lokaty umiejscowione poza granicami kraju. Umiejscowienie lokat określa w przypadku:

1) nieruchomości - ich lokalizacja,

2) lokat notowanych na rynkach regulowanych - miejsce ich notowań,

3) innych lokat - miejsce ich realizacji, co oznacza w szczególności:

- dla dłużnych papierów wartościowych, pożyczek i wierzytelności oraz innych instrumentów finansowych o zagwarantowanej stopie dochodu - miejsce ich wykupu, spieniężenia, zamiany na inne aktywa,

- dla akcji, udziałów oraz innych instrumentów finansowych dających prawo do udziału w kapitale spółki - siedzibę tej spółki,

- dla jednostek uczestnictwa i certyfikatów inwestycyjnych w funduszach inwestycyjnych lub w innych funduszach wspólnego lokowania - miejsce ich umorzenia.

W przypadku instrumentów finansowych złożonych posiadających wbudowane instrumenty pochodne do czasu podjęcia decyzji o realizacji instrumentów pochodnych o miejscu realizacji złożonego instrumentu decyduje miejsce realizacji instrumentu bazowego (pierwotnego).

Papiery wartościowe o zmiennej stopie dochodu są to papiery nie przynoszące stale (zawsze) dochodu; dochód jest uzależniony od sytuacji finansowej emitenta, a nie wynika z warunków emisji.

Papiery wartościowe o stałej kwocie dochodu są to papiery wartościowe przynoszące stale dochód od czasu ich wykupienia lub umorzenia, niezależnie od tego, czy ich oprocentowanie jest stałe, czy zmienne.

Wartość nabycia w przypadku pożyczek oznacza wartość udzielonej pożyczki.

Zasady wyceny lokat określają przepisy § 16 rozporządzenia Ministra Finansów z dnia 10 grudnia 2001 r. w sprawie szczególnych zasad rachunkowości zakładów ubezpieczeń.

Lokaty krótkoterminowe oraz lokaty długoterminowe stanowią odpowiednio lokaty określone w § 18 ust. 1 i 2 rozporządzenia Ministra Finansów z dnia 10 grudnia 2001 r. w sprawie szczególnych zasad rachunkowości zakładów ubezpieczeń.

W kwestiach nie uregulowanych odrębnie rozporządzeniem przy sporządzaniu sprawozdania stosuje się odpowiednio przepisy ustawy z dnia 29 września 1994 r. o rachunkowości oraz rozporządzenia Ministra Finansów z dnia 10 grudnia 2001 r. w sprawie szczególnych zasad rachunkowości zakładów ubezpieczeń.

Formularz 3.1

Formularz 3.1 sporządza się łącznie dla działalności bezpośredniej i reasekuracji czynnej zakładu ubezpieczeń.

Zmiana stanu aktywowanych kosztów akwizycji zmniejszająca koszty akwizycji wykazywana jest ze znakiem "-", zaś zwiększająca koszty akwizycji wykazywana jest bez znaku.

Formularz 5.1

Rachunki techniczne sporządzane są odrębnie dla działalności bezpośredniej (łącznie i w podziale na grupy ubezpieczeń) oraz dla reasekuracji czynnej (łącznie i w podziale na klasy rachunkowe).

Formularz 6.1

W kolumnie B należy podać podział na akcje imienne i na okaziciela, używając oznaczeń: I - akcje imienne, O - akcje na okaziciela.

W kolumnie C należy podać rodzaj uprzywilejowania, jaki związany jest z akcjami (udziałami): w dywidendzie (oznaczenie D), w liczbie głosów (oznaczenie G), w podziale majątku (oznaczenie M), inne (wykazać jakie; oznaczenie U); w przypadku braku uprzywilejowań należy wpisać znak "B". Jeśli zakład ubezpieczeń posiada serie akcji uprzywilejowane wielorako (np. jednocześnie w liczbie głosów i w podziale majątku), w kolumnie C dla odpowiedniej serii należy wpisać ciąg liter oddzielonych spacją (dla powyższego przykładu będzie to następujący ciąg: G M).

Formularze 6.2 i 6.3

W kolumnie J formularza 6.2 procent głosów na walnym zgromadzeniu powinien być wykazany z dokładnością do czterech miejsc po przecinku.

W kolumnie B formularzy 6.2 i 6.3 należy użyć następujących symboli: SP - Skarb Państwa, OPK - osoba prawna rezydent, OPKB - bank rezydent, OPKU - zakład ubezpieczeń rezydent, OFK - osoba fizyczna rezydent, OFKZ - osoba fizyczna rezydent, członek zarządu zakładu ubezpieczeń, PK - pozostałe podmioty rezydenci, OPZ - osoba prawna nierezydent, OPZB - bank nierezydent, OPZU - zakład ubezpieczeń nierezydent, OFZ - osoba fizyczna nierezydent, OFZZ - osoba fizyczna nierezydent, członek zarządu zakładu ubezpieczeń, PZ - pozostałe podmioty nierezydenci.

W formularzach 6.2 i 6.3 należy wymienić akcjonariuszy (udziałowców) posiadających powyżej 2% głosów na WZA (WZU). Akcjonariusze (udziałowcy) posiadający 2% lub mniej niż 2% głosów na WZA (WZU) powinni być ujęci zbiorczo jako:

- "Pozostali akcjonariusze (udziałowcy) rezydenci" (symbol PK) - dla osób prawnych i osób fizycznych - rezydentów i/lub

- "Pozostali akcjonariusze (udziałowcy) - nierezydenci" (symbol PZ) - dla osób prawnych i osób fizycznych - nierezydentów.

Suma pozycji w kolumnie D formularza 6.2 powinna być równa łącznej liczbie akcji i udziałów zakładu.

Formularz 7.1

Formularz 7.1 stanowi rozwinięcie informacji o zmianach w pozycji A pasywów bilansu.

Korekty błędów podstawowych dotyczących poprzednich okresów sprawozdawczych, a ujawnionych w bieżącym okresie sprawozdawczym ujmuje się w pozycji zysk (strata) z lat ubiegłych.

Wartości poszczególnych pozycji kapitału własnego występujących w kolumnie D formularza 7.1 powinny odpowiadać ich wartościom ujętym w pozycji A pasywów bilansu.

Formularze 8.1-8.3

Formularze wypełnia się ogółem dla działalności zakładu ubezpieczeń i odrębnie dla działalności bezpośredniej (ogółem i w podziale na grupy ubezpieczeń) oraz odrębnie dla reasekuracji czynnej (ogółem i w podziale na klasy rachunkowe).

Łączna dla wszystkich grup ubezpieczeń wartość poszczególnych rodzajów rezerw techniczno-ubezpieczeniowych powinna odpowiadać wartości poszczególnych rodzajów rezerw wykazanych w pozycji C pasywów bilansu.

W pozycjach III.1, III.2 oraz III.3 nie ujmuje się wartości rezerwy na koszty likwidacji szkód. Wartość rezerwy na koszty likwidacji szkód ujmuje się odrębnie w pozycji III.4. Suma kwot ujętych w pozycji od III.1 do III.4 powinna odpowiadać wartości rezerwy na nie wypłacone odszkodowania i świadczenia określonej w pozycji III.

W formularzu 8.3 należy wyodrębnić rezerwy ustalane w PLN, USD, EURO oraz łącznie w pozostałych walutach.

Ustalając rezerwę w poszczególnych walutach, należy kierować się warunkami zawartych umów ubezpieczenia.

Formularz 9.1

W pozycjach V.1.a oraz V.2.a ujmuje się również dłużne papiery wartościowe i inne papiery wartościowe emitowane przez rządy innych państw lub organizacje międzynarodowe, których członkiem jest Rzeczpospolita Polska.

W pozycjach V.1.b oraz V.2.b ujmuje się dłużne papiery wartościowe oraz inne papiery wartościowe emitowane przez jednostki samorządu terytorialnego, związki tych jednostek lub miasto stołeczne Warszawę.

Formularz 10.1

W pozycji I.3 "Należności umorzone, ale nie przedawnione" należy wykazać wszystkie kwoty tych należności, które nie są ujęte w bilansie, a co do których jednostka posiada prawo do ich dochodzenia. W pozycji tej nie ujmuje się należności, z których jednostka dobrowolnie zrezygnowała (zwolnienie dłużnika z długu), bowiem w momencie rezygnacji z długu jednostka nie posiada już prawa do jego dochodzenia. Przez należności umorzone, ale nie przedawnione, należy rozumieć te należności, co do których jednostce przysługuje prawo do ich dochodzenia, lecz ze względów ekonomicznych sposób ich dochodzenia jest nieopłacalny i decyduje się ona na ich częściowe lub całkowite umorzenie w swoich księgach. Nie oznacza to jednak, że jednostka całkowicie rezygnuje z praw do ich dochodzenia. W przypadku bowiem nieoczekiwanej poprawy sytuacji finansowej dłużnika jednostka ma zamiar dochodzić swoich roszczeń.

Przez zobowiązania zabezpieczone na aktywach lub przychodach spółki należy rozumieć wartość zobowiązań, których zabezpieczenie stanowią aktywa zakładu ubezpieczeń (np. wartość udzielonej gwarancji, poręczenia pod zastaw lokat). Wartość zabezpieczonych aktywów wykazuje się natomiast w pozycji III.3 formularza.

Formularz 11.1

Suma ubezpieczenia od pojedynczego ryzyka na udziale własnym oznacza największą możliwą kwotę wypłaty świadczenia za szkodę lub wypadek powstały w jednym zdarzeniu losowym, z uwzględnieniem limitu odpowiedzialności (tj. wynikającego z umowy ubezpieczenia) zakładu ubezpieczeń oraz z uwzględnieniem udziału reasekuratora.

Zakłady ubezpieczeń powinny wyszczególnić wszystkie ryzyka przekraczające limit 25% kapitałów własnych i rezerw techniczno-ubezpieczeniowych brutto oraz pięć kolejnych ryzyk pod względem wielkości poniżej limitu.

Największe ryzyka ujmuje się, zaczynając od tego, którego przekroczenie wskaźnika limitu 25% kapitałów własnych i rezerw techniczno-ubezpieczeniowych brutto jest największe.

Formularze 12.1, 12.2

Wyliczenie marginesu wypłacalności oraz wysokość minimalnego kapitału gwarancyjnego są zgodne z rozporządzeniem Ministra Finansów z dnia 17 października 1995 r. w sprawie sposobu wyliczenia i wysokości marginesu wypłacalności oraz minimalnej wysokości kapitału gwarancyjnego dla każdego rodzaju ubezpieczeń oraz dla działalności reasekuracyjnej (Dz. U. Nr 127, poz. 606).

Wartości współczynnika reasekuracji H i współczynnika z niego wynikającego, a także wskaźnika udziału ubezpieczeń ryzyka burzy, gradu i mrozu oraz wskaźnika udziału ubezpieczeń kredytu należy podać z dokładnością do czterech miejsc po przecinku.

Formularz 13.1

Wyliczenie środków własnych na pokrycie marginesu wypłacalności jest zgodne z art. 45a ustawy z dnia 28 lipca 1990 r. o działalności ubezpieczeniowej.

Formularze 14.1-14.3

W formularzach 14.1-14.3 należy wykazać aktywa, które zakład ubezpieczeń uznaje za aktywa stanowiące pokrycie rezerw techniczno-ubezpieczeniowych, spełniające wymogi określone w art. 63 i 64 ustawy z dnia 28 lipca 1990 r. o działalności ubezpieczeniowej.

W pozycji B.1 formularza 14.1 oraz w pozycji 2 formularza 14.3.A ujmuje się również instrumenty finansowe emitowane przez rządy innych państw oraz organizacje międzynarodowe, których członkiem jest Rzeczpospolita Polska.

W kolumnie E formularza 14.1 ujmuje się wyrażony w procentach iloraz wartości wyrażonych w kolumnie D przez wartość rezerw techniczno-ubezpieczeniowych wyrażonych w kolumnie B wiersz A. W kolumnie G ujmuje się wyrażony w procentach iloraz wartości wyrażonych w kolumnie F przez wartość rezerw techniczno-ubezpieczeniowych wyrażonych w kolumnie B wiersz A.

Formularz 14.2 wypełnia się, jeżeli spełniony jest co najmniej jeden z poniższych warunków:

1. Papiery wartościowe jednego podmiotu stanowią więcej niż 5% rezerw techniczno-ubezpieczeniowych.

2. Pożyczki udzielone jednemu podmiotowi przekraczają 5% rezerw techniczno-ubezpieczeniowych.

3. Aktywa ulokowane w jednym podmiocie przekraczają 10% wartości rezerw techniczno-ubezpieczeniowych.

4. Aktywa ulokowane w jednym podmiocie przekraczają 10% wartości aktywów stanowiących pokrycie rezerw techniczno-ubezpieczeniowych.

Formularze 14.3 i 14.3.A powinny obejmować wszystkie aktywa lokowane w kraju i za granicą wykazane w formularzu 14.1. Do pozycji 1 i 2 formularza 14.3.A mają zastosowanie objaśnienia dla odpowiednich pozycji formularzy grupy X. Przez termin wymagalności aktywów określony w formularzu 14.3.A należy rozumieć:

- w przypadku aktywów z pozycji 1, 2, 3, 8 - termin wykupu aktywów lub przewidywany termin ich utrzymywania,

- w przypadku aktywów z pozycji 4, 5, 6, 7, 13, 24 - przewidywany przez zakład termin ich utrzymywania,

- w przypadku aktywów z pozycji 9, 10, 11, 12, 14, 15, 16, 17, 18, 19, 22 - termin płatności,

- w przypadku aktywów z pozycji 20 - pozostały okres całkowitej amortyzacji wynikający z przyjętego planu amortyzacji lub przewidywany termin ich sprzedaży,

- w przypadku aktywów z pozycji 21 - termin wymagalności do 3 miesięcy,

- w przypadku aktywów z pozycji 23 - termin ich rozliczenia.

Wskazane terminy należy liczyć od dnia bilansowego.

Klasyfikacja aktywów według terminów wymagalności powinna być dokonywana na podstawie przyjętej polityki lokacyjnej.

Dla formularza 14.3.B należy określić termin wymagalności rezerw na podstawie metod ich tworzenia i rozwiązywania oraz danych statystycznych z lat poprzednich.

• Identyfikator: Dz.U.2002.52.459
• Rodzaj: Rozporządzenie
• Tytuł: Zasady sporządzania kwartalnych i rocznych sprawozdań finansowych przedstawianych organowi nadzoru przez zakłady ubezpieczeń, forma tych sprawozdań oraz sposób potwierdzania przez zarząd zgodności tych sprawozdań ze stanem faktycznym.
• Data aktu: 29/04/2002
• Data ogłoszenia: 09/05/2002
• Data wejścia w życie: 09/05/2002