ZAŁĄCZNIKIWzór Nr. 1.
Nazwa szpitala (lecznicy) .....................................
Miejscowość ................ pow. ......... województwo .......
Oddział ............. rok .....................................
Karta statystyczna.
1. Nazwisko i imię ............................................
2. Data urodzenia (wiek) ......................................
3. Wyznanie (rzymsko-katolickie, grecko-katolickie,
prawosławne, ewangelickie, mojżeszowe, inne-jakie) .........
4. Stan cywilny: kawaler, panna, żonaty, zamężna, wdowiec,
wdowa, rozwiedziony, rozwiedziona.
5. Zajęcie: własne, męża, względnie rodziców ..................
(dokładnie określić zawód, który stanowi główne źródło
utrzymania oraz stanowisko jakie dana osoba w tym zawodzie
zajmuje).
6. Miejsce faktycznego zwykłego zamieszkania ..................
7. Leczy się na koszt własny, Kasy Chorych, samorządu, innej
organizacji - jakiej .......................................
............................................................
8. Przyjęty dnia ......... wypisany dnia .......... przebył dni
............................................................
9. Choroba zasadnicza .........................................
............................................................
10. Choroby współistniejące ...................................
Powikłania ................................................
(Jeżeli nabyte w zakładzie - zaznaczyć) ....................
11. Po raz który zgłasza się do zakładu z powodu danego wypadku
zachorowania ..............................................
...............................................................
12. Podlegał zabiegowi chirurgicznemu i jakiemu ...............
...........................................................
13. Wypisany jako nienadający się do dalszego leczenia w
zakładzie, wyleczony, z poprawą, bez zmiany, z
pogorszeniem, przeniesiony do innego zakładu ..............
...........................................................
14. Zmarł dnia ................................................
15. Badania pośmiertne zwłok wykonano - nie wykonano.
16. Rozpoznanie, ustalone na podstawie wyników badania
pośmiertnego ..............................................
...........................................................
Data ............. Ordynator szpitala (lecznicy):
UWAGA.
Wymiar karty 125 mm x 176 mm.
Kolor karty dla mężczyzn żółty, dla kobiet różowy.
Wzór Nr. 2.
Nazwa zakładu położniczego (lub szpitala ogólnego) ............
Miejscowość .............. pow. ........ województwo ..........
Oddział zakładu ............ rok ..............................
Karta statystyczna dla położnic.
1. Nazwisko i imię ............................................
2. Data urodzenia (wiek) ......................................
3. Wyznanie (rzymsko-katolickie, grecko-katolickie,
prawosławne, ewangelickie, mojżeszowe, inne-jakie) .........
............................................................
4. Stan cywilny: panna, zamężna, wdowa, rozwiedziona. .........
5. Zajęcie (własne, męża, rodziców), jakie (określić dokładnie
zawód, który stanowi główne źródło utrzymania oraz
stanowisko, jakie dana osoba zajmuje w tym zawodzie) .......
............................................................
6. Miejsce faktycznego zwykłego zamieszkania ..................
7. Leczy się na koszt własny, Kasy Chorych, samorządu, innej
organizacji - jakiej .......................................
............................................................
8. Przyjęta dnia .......... wypisana dnia .....................
przebyła dni ...............................................
9. Poród, poronienie. Data ....................................
10. Ciąża (która) ... poprzednio było porodów .... poronień ...
11. Poród naturalny, z pomocą lekarską (jaką) .................
12. Poród pojedyńczy, wieloraki.
13. Dziecko urodzone: żywe, martwe, płci męskiej, żeńskiej.
14. Dziecko opuściło zakład: żywe, zmarło w zakładzie.
15. Powikłania poporodowe: gorączka połogowa, inne (jakie) ....
16. Wypisana: zdrowa, z powikłaniami (jakiemi) ................
zmarła dnia .............. wskutek ........................
17. Badania pośmiertne zwłok wykonano - nie wykonano.
18. Rozpoznanie, ustalone na podstawie wyników badania
pośmiertnego ..............................................
...........................................................
Ordynator zakładu (szpitala):
Data ......................................................
UWAGA.
Wymiar karty 125 mm x 176 mm.
Kolor biały.
Wzór Nr. 3.
Nazwa zakładu psychjatrycznego (lub szpitala ogólnego) ........
...............................................................
Miejscowość ............. pow. ......... województwo ..........
Oddział zakładu ............. rok .............................
Karta statystyczna dla psychicznie chorych.
1. Nazwisko i imię ............................................
2. Data urodzenia (wiek) ......................................
3. Wyznanie (rzymsko-katolickie, grecko-katolickie,
prawosławne, ewangelickie, mojżeszowe, inne-jakie) .......
4. Stan cywilny: kawaler, panna, żonaty, zamężna, wdowiec,
wdowa, rozwiedziony, rozwiedziona.
5. Wykształcenie: wyższe, średnie, elementarne, umie czytać i
pisać.
6. Zajęcie (własne, żony, rodziców) ...........................
(dokładnie określić zawód, który stanowi główne źródło
utrzymania oraz stanowisko, jakie dana osoba zajmuje w tym
zawodzie).
7. Miejsce faktycznego zwykłego zamieszkania ..................
8. Leczy się na koszt własny, Kasy Chorych, samorządu, innej
organizacji - jakiej .......................................
............................................................
9. Przyjęty dnia .. wypisany dnia .. przebył dni szpitalnych ..
10. Przyjęty do zakładu po raz ................................
11. Oddany do zakładu przez rodzinę, władzę administracyjną,
sądową.
12. Choroba ...................................................
13. Chory został oddany do zakładu na obserwację jako obwiniony
o czyn przestępczy - jaki .................................
...........................................................
14. a) Wypisany przez zakład, odebrany przez rodzinę, zwolniony
przez władzę publiczną lub sąd, przeniesiony do innego
zakładu.
b) Nie stwierdzono choroby psychicznej; wyleczony:
biologicznie, społecznie; z poprawą, bez poprawy.
15. Zmarł dnia .............. wskutek ........................
16. Badania pośmiertne zwłok wykonano - nie wykonano.
17. Rozpoznanie, ustalone na podstawie wyników badania
pośmiertnego:
.........................................................
Data ........... Ordynator zakładu (szpitala):
.............................
UWAGA.
Wymiar karty 125 mm x 176 mm.
Kolor karty dla mężczyzn zielony, dla kobiet niebieski.
Wzór Nr. 4.
|
|
|
Województwo ................. |
|
|
|
Powiat ..................... |
|
|
|
Miejscowość ................. |
Liczba łóżek etatowych: ................ |
|
|
a) lekarzy ......... |
w tem na oddziałach: |
SPRAWOZDANIE ZA ROK 19....... |
|
b) pers. pomocn. lek. |
chirurgicznym ................ |
|
|
pielęgniarek ......... |
wewnętrznym ................ |
Szpitala (lecznicy).......... |
|
felczerów ......... |
położniczym ................ |
|
|
położnych ......... |
zakaźnym ................ |
|
Personel:1) |
.......................... |
inne oddziały: |
|
|
.......................... |
(wyszczególnić) |
|
|
c) niższy salowy ....... |
........................................ |
A. RUCH CHORYCH |
|
d) administracyjny ....... |
........................................ |
|
|
e) gospodarczy ....... |
........................................ |
|
|
|
Na choroby:2) |
było |
ubyło |
pozostało na rok następny |
liczba dni leczenia |
UWAGI |
na 1.I.19... |
przyjęto w ciągu roku |
razem leczono |
wypisano |
zmarło |
razem ubyło |
|
|
Mężczyzn |
Kobiet |
w tem dzieci do lat 15 |
Mężczyzn |
Kobiet |
w tem dzieci do lat 15 |
Mężczyzn |
Kobiet |
w tem dzieci do lat 15 |
Mężczyzn |
Kobiet |
w tem dzieci do lat 15 |
Mężczyzn |
Kobiet |
w tem dzieci do lat 15 |
Mężczyzn |
Kobiet |
w tem dzieci do lat 15 |
Mężczyzn |
Kobiet |
w tem dzieci do lat 15 |
Ogólna |
Przeciętna na 1-go chorego 4) |
|
wewnętrzne, ogółem |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
chirurgiczn., ogółem |
|
w tem oper. chorych |
|
położnicze, ogółem |
|
w tem: porodów |
|
poronień |
|
zakaźne, ogółem |
|
w tem: dur plamisty |
|
" brzuszny |
|
płonica |
|
błonica |
|
odra |
|
weneryczne, ogółem |
|
w tem kiła |
|
gruźlica, ogółem |
|
w tem gruź. dróg oddech. |
|
rak, ogółem |
|
umysłowe, ogółem |
|
inne |
|
Razem3) |
|
1) Podać liczbę osób nietylko etatowych, lecz "dniówkowych" i innych, o ile są zatrudnione nie mniej, jak 3 miesiące w roku.
2) Każdy chory może być liczony tylko jeden raz.
3) Dodawać tylko liczby, określające liczbę chorych "ogółem".
4) Ogólna liczba dni leczenia podzielona przez liczbę chorych leczonych.
(dalszy ciąg wzoru Nr. 4).
B. CZYNNOŚCI ODDZIAŁÓW
specjalnych i pracowni pomocniczych.
1. |
Terapja fizykalna |
- |
liczba zabiegów .......................... |
2. |
Pracownia bakterjol.-chemiczna |
- |
" badań ............................. |
3. |
Pracownia rentgenologiczna |
- |
" prześwietleń djagn. ............... |
|
|
|
" zdjęć ............................. |
4. |
Prosektorjum |
- |
" sekcyj ............................ |
5. |
Kamera dezynfekcyjna |
- |
" sztuk przedmiotów odkażonych ...... |
6. |
Kostnica |
- |
liczba pogrzebów ......................... |
Pracownie, które szpital posiada, podkreślić. Jeżeli korzystał z cudzych - omówić i podać liczbę.
C. SPRAWOZDANIE RACHUNKOWE.1)
|
dla chorych |
|
z okręgu szpitalnego |
z poza okręgu szpit. |
Taksa szpitalna (lecznicy) - kl. III |
..................... |
.................... |
" II |
..................... |
.................... |
" I |
..................... |
.................... |
Opłaty specjalne |
|
|
Dochody og. suma ...... |
Wydatki |
og. suma ......... |
zwyczajne
1. |
z majątku ...................... |
1. |
admin. osobowe (pensje i inne świadczenia na rzecz pracowników) ...... |
2. |
zwrot świadczeń osob. .......... |
2. |
admin.-rzeczowe (wydatki biurowe, koszty podróży i t.p.) ........................ |
3. |
opłaty za leczenie ............. a) chorzy samopłacący ..........
|
3. |
utrzymanie budynków i połączonych z niemi urządzeń (opał, światło, woda, kanały, trawniki, konserwacja i t. p.) ........................................
|
|
b) " ubezpieczeni ......... |
|
|
|
c) " niezamożni własnej gminy ................
|
|
|
|
d) " niezamożni gmin obcych ......................
|
|
|
4. |
opłaty za specjalne zabiegi .... |
4. |
inwentarz (meble, bielizna, aparaty lek. i t. p.) ............................... |
5. |
subwencje ..................... |
5. |
utrzymanie chorych ..................... |
|
|
|
a) żywienie chorych .................... |
|
|
|
b) leczenie ............................ |
|
|
|
c) utrzymanie pracowni ................. |
|
|
|
d) wydatki na inne świadczenia dla chorych .............................
|
6. |
różne |
6. |
gospodarcze ............................ |
7. |
dopłaty związku komun. wzgl. właściciela |
7. |
różne .................................. |
nadzwyczajne |
................................... |
............................................ |
................................... |
............................................ |
Razem dochody ..................... |
Wydatki .................................... |
1) Podać według zamknięć rachunkowych za rok ubiegły
Lecznice nie wypełniają zestawienia dochodów i wydatków.
(dalszy ciąg wzoru Nr. 4).
D. STAN SZPITALA (LECZNICY)
1. Ogólna powierzchnia terenu, zajmowanego przez szpital
(lecznicę) ................................................
w tem powierzchnia gruntów uprawnych ..... ogrodów ........
parku ................ trawników ..........................
2. Liczba budynków szpitalnych (lecznicy) ................ ich
przeznaczenie i stan ......................................
3. Przeciętna powierzchnia podłogi na salach chorych na 1
chorego ................. kubatura ........................
4. Urządzenia higjeniczne:
a) rodzaj oświetlenia ..................
b) " ogrzewania ...................
c) zaopatrzenie w wodę .................
d) łazienki (liczba i stan) ............
e) usuwanie nieczystości (kanalizacja, doły biologiczne,
wywózka) ...............................................
f) ustępy dla chorych i personelu - liczba i stan. ........
5. Kuchnia - liczba pomieszczeń kuchennych i dodatkowych .....
6. Pralnia - " " ..... mechaniczna, ręczna ....
7. Zaopatrzenie szpitala (lecznicy) w bieliznę pościelową i
odzieżową:
a) liczba zmian: pościelowej ..............................
odzieżowej ...............................
b) stan jej ...............................................
E. POTRZEBY SZPITALA (LECZNICY).
1. Najważniejsze potrzeby szpitala (lecznicy) ................
2. Jakie inwestycje, wzgl. większe zaopatrzenia,
przeprowadzono w roku sprawozdawczym ......................
..............................................................
3. Zamierzenia (rozbudowa, inwestycje, zaopatrzenie) na rok
przyszły względnie w najbliższych latach
..............................................................
Miejscowość ...............
dnia ...............
Dyrektor: