1. Wstęp

Rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia 28 grudnia 2012 r. w sprawie sposobu ustalania minimalnych norm zatrudnienia pielęgniarek i położnych w podmiotach leczniczych niebędących przedsiębiorcami (Dz. U. poz. 1545) – dalej r.m.n.z. – jest aktem wykonawczym wydanym na podstawie delegacji ustawowej zawartej w art. 50 ust. 2 ustawy z dnia 15 kwietnia 2011 r. o działalności leczniczej (Dz. U. Nr 112, poz. 654 z późn. zm.) – dalej u.dz.l.

Przedmiotowe rozporządzenie dotyczy wyłącznie samodzielnych publicznych zakładów opieki zdrowotnej i jednostek budżetowych, w tym państwowych jednostek budżetowych tworzonych i nadzorowanych przez Ministra Obrony Narodowej, ministra właściwego do spraw wewnętrznych, Ministra Sprawiedliwości lub Szefa Agencji Bezpieczeństwa Wewnętrznego, posiadających w strukturze organizacyjnej ambulatorium, ambulatorium z izbą chorych lub lekarza podstawowej opieki zdrowotnej, bowiem w myśl art. 2 ust. 1 pkt 4 w zw. z art. 4 ust. 1 pkt 2 i 3 u.dz.l. podmioty te są podmiotami leczniczymi niebędącymi przedsiębiorcami.

Omawiane rozporządzenie zastąpiło obowiązujące do dnia 31 grudnia 2012 r. rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia 21 grudnia 1999 r. w sprawie ustalania minimalnych norm zatrudnienia pielęgniarek i położnych w zakładach opieki zdrowotnej (Dz. U. Nr 111, poz. 1314), które utraciło moc obowiązującą na podstawie art. 219 u.dz.l.

Wprowadzenie w życie rozporządzenia poprzedzone zostało szerokimi konsultacjami społecznymi. Swoje uwagi zgłosiły m.in. korporacje zawodowe zawodów medycznych, w tym Naczelna Izba Pielęgniarek i Położnych oraz związki zawodowe pielęgniarek i położnych. Wprowadzone w obecnym kształcie przepisy różnią się istotnie od projektu rozporządzenia, a analiza aktu prowadzi do wniosku, że niektóre z postulowanych zmian zostały uwzględnione w obowiązującym akcie. Nowe rozporządzenie różni się w sposób istotny od obowiązującego poprzednio przede wszystkim sposobem wyliczenia norm zatrudnienia, a w szczególności sposobem ustalania poszczególnych kryteriów uwzględnianych przy ustalaniu norm. Warto także zaznaczyć, iż wzory wyliczenia norm w stosunku do poprzednich różnią się zasadniczo i wydają się być zdecydowanie prostsze w porównaniu z dotychczas obowiązującymi.

Podkreślić należy również, że poprzednie rozporządzenie – w przeciwieństwie do obecnego – dotyczyło wszystkich zakładów opieki zdrowotnej, publicznych i niepublicznych. Samorząd pielęgniarek i położnych jeszcze na etapie procedury legislacyjnej przy tworzeniu ustawy o działalności leczniczej bezskutecznie wnioskował o rozszerzenie stosowania przepisów dotyczących norm zatrudnienia pielęgniarek i położnych na wszystkie podmioty lecznicze. Podobne wnioski były zawarte w uwagach kierowanych do Ministra Zdrowia podczas prac legislacyjnych przy tworzeniu rozporządzenia.

2. Kto ustala minimalne normy w podmiocie leczniczym?

Ustawodawca w art. 50 ust. 1 u.dz.l. ograniczył obowiązek ustalania minimalnych norm zatrudnienia wyłącznie do grupy zawodowej pielęgniarek i położnych. Minimalne normy zatrudnienia ustala kierownik podmiotu leczniczego po zasięgnięciu opinii kierujących jednostkami lub komórkami organizacyjnymi określonymi w regulaminie organizacyjnym oraz opinii przedstawicieli organów samorządu pielęgniarek oraz związków zawodowych pielęgniarek i położnych działających na terenie podmiotu. Poprzez określenie „kierownik podmiotu leczniczego ustala normy zatrudnienia” należy mieć na uwadze fakt, iż normy te winny być wprowadzone przez kierownika podmiotu w formie przyjętej w danym podmiocie, np. w formie zarządzenia. W celu ustalenia norm nic nie stoi na przeszkodzie, aby normy zatrudnienia zostały przygotowane przez zespół profesjonalnych pracowników zatrudnionych w danym podmiocie, powołany przez kierownika podmiotu (dyrektora), a następnie zaopiniowane przez podmioty wskazane w art. 50 ust. 1 u.dz.l.

W trybie przewidzianym w art. 119 u.dz.l., tj. w trybie kontroli zlecanej przez ministra właściwego do spraw zdrowia, minister właściwy do spraw wewnętrznych w odniesieniu do podmiotów leczniczych, dla których jest podmiotem tworzącym, a minister właściwy do spraw zdrowia w odniesieniu do pozostałych podmiotów leczniczych niebędących przedsiębiorcami, dokonuje corocznej oceny realizacji obowiązku stosowania minimalnych norm zatrudnienia pielęgniarek.

Niniejsze rozporządzenie zgodnie z wolą ustawodawcy ma na celu zapewnienie właściwej jakości i dostępności świadczeń zdrowotnych.

Rozporządzenie określa zasady ustalania minimalnych norm zatrudnienia w zależności od rodzaju udzielanych świadczeń zdrowotnych, grupując je w następujących rodzajach:
1) stacjonarne i całodobowe świadczenia zdrowotne;
2) ambulatoryjne świadczenia zdrowotne.
3. Co uwzględnia się przy ustalaniu minimalnych norm zatrudnienia pielęgniarek i położnych?

Rozporządzenie najwięcej miejsca poświęca, co jest oczywiste, ustaleniu norm zatrudnienia w podmiotach wykonujących działalność leczniczą w rodzaju stacjonarne i całodobowe świadczenia zdrowotne. Przewiduje ono, że przy ustalaniu tych norm uwzględnia się:

1) zakres i rodzaj udzielanych świadczeń zdrowotnych, w tym świadczeń profilaktycznych;
2) liczbę pacjentów obejmowanych opieką w danym roku;
3) wyposażenie, w szczególności w sprzęt i aparaturę medyczną, techniczną oraz środki transportu i łączności;
4) harmonogram czasu pracy;
5) średni dobowy czas świadczeń pielęgniarskich i średni czas dyspozycyjny, ustalony według reguł określonych w § 2 r.m.n.z.;
6) właściwą kategorię opieki ustaloną dla pacjenta;
7) liczbę pacjentów zakwalifikowanych do danej kategorii opieki;
8) stan zatrudnienia i organizacji pracy w jednostkach lub komórkach organizacyjnych nieudzielających świadczeń zdrowotnych.

Istotne jest, że do ustalania minimalnej normy nie wlicza się zatrudnionej w podmiocie kadry kierowniczej pielęgniarskiej lub położniczej, z wyłączeniem pielęgniarek lub położnych oddziałowych i ich zastępców oraz pielęgniarek lub położnych koordynujących pracę innych pielęgniarek i położnych i ich zastępców.

W rozporządzeniu wprowadzono pojęcia takie jak średni dobowy czas świadczeń pielęgniarskich bezpośrednich, średni dobowy czas świadczeń pielęgniarskich całkowity oraz średni czas dyspozycyjny pielęgniarki lub położnej w ciągu roku. W celu obliczenia średniego czasu w poszczególnych rodzajach należy zastosować odpowiednio wzory zawarte w § 2 r.m.n.z.
Dla uporządkowania i ujednolicenia zasad wyliczania norm wprowadzono w załącznikach nr 1–7 do rozporządzenia kryteria dla poszczególnych kategorii opieki w zależności od rodzaju oddziałów ze względu na ich profil. Dokonano klasyfikacji pacjentów do określonej kategorii opieki ze względu na stan zdrowia. Ustalono kryteria dla kategorii:

1) opieki w przypadku oddziału o profilu zachowawczym i zabiegowym lub innej jednostki lub komórki organizacyjnej podmiotu o tym profilu (załącznik nr 1);
2) opieki w przypadku oddziału o profilu psychiatrycznym lub innej jednostki lub komórki organizacyjnej podmiotu o tym profilu (załącznik nr 2);
3) opieki w przypadku zespołu porodowego lub innej jednostki lub komórki organizacyjnej podmiotu o tym profilu, w stosunku do rodzących siłami natury albo w przypadku oddziału lub zespołu porodowego w profilu ciąży powikłanej lub innej jednostki lub komórki organizacyjnej podmiotu o tym profilu, w stosunku do pacjentek zakwalifikowanych do cięcia cesarskiego (załącznik nr 3);
4) opieki w przypadku oddziału o profilu położniczo-ginekologicznym w systemie „matka z dzieckiem” lub innej jednostki lub komórki organizacyjnej podmiotu o tym profilu – w odniesieniu do położnicy (załącznik nr 4);
5) opieki w przypadku oddziału o profilu położniczo-ginekologicznym w systemie „matka z dzieckiem” lub innej jednostki lub komórki organizacyjnej podmiotu o tym profilu – w odniesieniu do noworodka (załącznik nr 5);
6) opieki w przypadku oddziału o profilu pediatrycznym lub innej jednostki lub komórki organizacyjnej podmiotu o tym profilu (załącznik nr 6);
7) opieki w przypadku oddziału o profilu dializoterapii lub innej jednostki lub komórki organizacyjnej podmiotu o tym profilu (załącznik nr 7).
W przypadku opieki w oddziale o profilu położniczo-ginekologicznym w systemie „matka z dzieckiem” lub innej jednostki lub komórki organizacyjnej podmiotu o tym profilu – w odniesieniu do noworodka oraz o profilu dializoterapii lub innej jednostki lub komórki organizacyjnej podmiotu o tym profilu wprowadzono dwie kategorie opieki, natomiast w pozostałych profilach oddziałów wprowadzono trzy kategorie opieki.

W myśl § 2 r.m.n.z. uwzględnia się następujące dane przy zastosowaniu poszczególnych wzorów:

1) średnią liczbę pacjentów za poprzedni rok kalendarzowy poprzedzający ustalenie minimalnej normy wg podziału na poszczególne kategorie opieki I, II, III;
2) średni dobowy czas świadczeń pielęgniarskich bezpośrednich dla poszczególnych kategorii opieki I, II, III;
3) średni dobowy czas wykonania świadczeń pielęgniarskich pośrednich, który może wynosić od 10% do 25% średniego dobowego czasu świadczeń pielęgniarskich bezpośrednich; czas ten określa się, biorąc pod uwagę organizację pracy w danym podmiocie;4) średni czas pracy w dniach;
5) średni czas urlopu wypoczynkowego w dniach;
6) średni czas ustawowo przysługujący na opiekę nad dzieckiem w dniach;
7) średni czas przeznaczony na realizację kształcenia podyplomowego w dniach;
8) średni czas nieobecności w pracy usprawiedliwiony zaświadczeniem lekarskim w dniach.

Z uwagi na to, iż przy ustalaniu minimalnych norm zatrudnienia uwzględnia się średnią liczbę pacjentów za poprzedni rok kalendarzowy poprzedzający ustalenie normy minimalnej, logiczne wydaje się uwzględnienie danych opisanych powyżej w pkt 2–8 również w odniesieniu do tego samego roku kalendarzowego, pomimo że rozporządzenie nie wskazuje tego wprost.

(...)

Fragment komentarza zamieszczonego w całości w publikacji Serwis Prawo i Zdrowie