1. Wprowadzenie
Ustawa z dnia 30 sierpnia 1991 r. o zakładach opieki zdrowotnej (tekst jedn.: Dz. U. z 2007 r. Nr 14, poz. 89 z późn. zm.) - dalej u.z.o.z. wraz z kolejnymi nowelizacjami, zapoczątkowała działania reformatorskie w opiece zdrowotnej. Wprowadzona w poprawce z 1997 r. formuła samodzielności zakładów wzmocniła racjonalność działań zarządczych. Mimo wielu ograniczeń wynikających z gospodarowania majątkiem czy ingerencji publicznego płatnika w kontraktowanie świadczeń, zakłady rozpoczęły samodzielnie procesy restrukturyzacyjne.
Dojrzewanie do przemian systemowych trwało jednak kolejne lata. W 2003 r. na zlecenie J. Hausnera powstał projekt niezależnych ekspertów, który przewidywał wzmocnienie rynku oraz wprowadzenie efektywności zakładów opieki zdrowotnej. Zasadniczym instrumentem miała być komercjalizacja i prywatyzacja zakładów oraz konkurencja o pacjenta1. Na początku 2004 r. również Minister Zdrowia L. Sikorski powołał kolejny zespół złożony z ekspertów w dziedzinie prawa, ekonomii, medycyny i etyki „Strategia zmian w systemie opieki zdrowotnej. Szansa przezwyciężania kryzysu”2. 21 grudnia 2004 r. zespół pod przewodnictwem S. Golinowskiej na zlecenie Ministerstwa Zdrowia opublikowała raport „Finansowanie ochrony zdrowia w Polsce. Zielona księga”3. W raporcie zidentyfikowano istniejące problemy, pogrupowane na: wynikające z wad systemowych, ze złego zarządzania, spowodowane czynnikami zewnętrznymi (politycznymi i gospodarczymi). Kolejne projekty w późniejszym okresie zgłaszał Minister Zdrowia Z. Religa. Niestety te najistotniejsze nie zostały wprowadzone. Jedyną ustawą wprowadzoną po projekcie zgłoszonym przez Prezydenta RP była ustawa z dnia 15 kwietnia 2005 r. o pomocy publicznej i restrukturyzacji publicznych zakładów opieki zdrowotnej (Dz. U. Nr 78, poz. 684), dotycząca restrukturyzacji finansowej.

2. Charakterystyka działań restrukturyzacyjnych
Powyższe procesy i zachodzące zmiany nie dawały jednak osobom zarządzającym narzędzi do zmian wewnętrznych. Rozpoczęto samodzielne działania restrukturyzacyjne. M. Trocki zdefiniował restrukturyzację zakładów opieki zdrowotnej jako przedsięwzięcie polegające na przebudowaniu struktur zakładu w celu poprawy skuteczności jego działania i zapewnienia rozwoju. Powodem restrukturyzacji jest konieczność dostosowania zakładów opieki zdrowotnej do wymagań otoczenia, aktualnych, nowych i przyszłych4. M. Trocki wyróżnia następujące typy restrukturyzacji5:
•restrukturyzacja rynkowa;
•restrukturyzacja operacyjna;
•restrukturyzacja zaopatrzeniowa;
•restrukturyzacja majątkowa;
•restrukturyzacja organizacyjna;
•restrukturyzacja personalna;
•restrukturyzacja finansowa;
•restrukturyzacja prawna i właścicielska.

Każdy z wyżej wymienionych elementów restrukturyzacyjnych wpływa na całą organizację: od infrastruktury przez procesy wewnętrzne i jest związany zawsze z pracownikami. Dlatego też tak istotnym zagadnieniem jest zwrócenie uwagi na najcenniejszy zasób i rozpoczęcie działań od restrukturyzacji personelu. Może ona obejmować6:
•etatyzację opartą na szczegółowej analizie potrzeb kadrowych;
•wartościowanie pracy;
•łączenie lub redukcję stanowisk pracy;
•redukcję zatrudnienia;
•utworzenie nowych stanowisk pracy;
•poprawę struktury zatrudnienia;
•zwiększenie rozpiętości kierowania, redukcję stanowisk kierowniczych;
•wymianę kadry kierowniczej i specjalistycznej;
•szkolenie i doskonalenie pracowników;
•wprowadzenie motywujących systemów wynagradzania pracowników;
•wprowadzenie innych niż umowa o pracę form zatrudnienia pracowników;
•poprawę organizacji pracy.

Istotną rolę personelu podkreśla szczególnie K. Rogoziński w swojej książce „Zarządzanie profesjonalną praktyką medyczną”7. Jeden z rozdziałów zatytułowany „Bez ludzi nie ma usług” uzmysławia czytelnikowi proces: od personalizmu personelu do podmiotowości pacjentów. Wskazuje, że personel organizacji usługowej jest czynnikiem sprawczym, nie tylko bezpośrednio w aktywnościach wytwórczych, ale także podkreśla wpływ osobowości profesjonalisty na realizację usługi. Jakość wykonania i poziom obsługi będą wynikiem tego, jak zachowa się, jak zareaguje personel w danej, specyficznej sytuacji, dopiero na dalszym planie sytuuje się co, czyli wyposażenie, wsparcie zaplecza i kapitał finansujący konkretną działalność8.

3. Badanie „Zmiana roli pracownika w procesie restrukturyzacji”
Każda zmiana w organizacji będzie wpływać na czynnik ludzki, ale też bez jego udziału nie uda się żadnej zmiany wprowadzić. W celu weryfikacji i umiejscowienia roli pracownika w procesach zachodzących w zakładach opieki zdrowotnej, przeprowadzone zostało pilotażowe badanie ankietowe w maju 2010 r. Opracowany kwestionariusz zatytułowany „Zmiana roli pracownika w procesie restrukturyzacji” zbudowany został z ośmiu modułów, obejmujących zagadnienia: restrukturyzacji personalnej, zarządzania, warunków pracy, relacji międzyludzkich, komunikacji w zakładzie, motywacji, podnoszenia kwalifikacji, zadań i uprawnień – zawierając łącznie 35 pytań. Badanie zostało przeprowadzone na niereprezentatywnej próbie 10 zakładów opieki zdrowotnej. Pod uwagę zostały wzięte jedynie samodzielne publiczne zakłady opieki zdrowotnej.

Pierwszy moduł dotyczył zagadnień restrukturyzacji personalnej. W grupie zakładów powyżej 500 osób zatrudnionych, na pytanie jakie działania zostały podjęte z zakresu restrukturyzacji personalnej, wszyscy respondenci udzielili odpowiedzi, że prowadzą szkolenia i doskonalenie pracowników, wprowadzono inną niż umowa o pracę formę zatrudnienia oraz poprawiono organizację pracy. Zmiana organizacji pracy jest związana z nowelizacją ustawy o zakładach opieki zdrowotnej w wersji obowiązującej od 1 stycznia 2008 r. Artykuł 32g ust. 1 u.z.o.z. wskazuje, że czas pracy pracowników zatrudnionych w zakładach opieki zdrowotnej, z zastrzeżeniem art. 32i u.z.o.z. (który odnosi się do równoważnego systemu czasu pracy) w przyjętym okresie rozliczeniowym nie może przekraczać 7 godzin i 35 minut na dobę oraz 37 godzin i 55 minut na tydzień, w przeciętnie pięciodniowym tygodniu pracy w przyjętym okresie rozliczeniowym (z zastrzeżeniem art. 32g ust. 2–4 u.z.o.z., które odnoszą się do czasu pracy pracowników technicznych, obsługi, gospodarczych oraz czasu pracy komórek organizacyjnych: radiologia, radioterapia, medycyna nuklearna, fizykoterapia, patomorfologia, histopatologia, cytopatologia, cytodiagnostyka). 2% zakładów wskazało, że stosowany jest równoważny system czasu pracy (zgodnie z art. 32 i u.z.o.z.), co oznacza, że pracowników zakładów opieki zdrowotnej można zatrudniać w równoważnym systemie czasu pracy przedłużając wymiar czasu do 12 godzin na dobę, wyznaczając dni wolne lub odpowiednio skracając czas pracy gdzie indziej. Nie wolno jednak w ten sposób angażować pracowników w sytuacjach, gdzie występują szczególnie uciążliwe warunki pracy, w przypadku niewidomych pracujących na stanowiskach wymagających kontaktu z pacjentami, pracownikami w ciąży lub opiekującymi się dziećmi do czwartego roku życia, bez ich zgody.

Respondenci w badaniu w poprawie organizacji pracy wskazywali także na istotną zmianę dotyczącą dyżurów medycznych (art. 32j u.z.o.z.). Artykuł 32j ust. 2 u.z.o.z. wyraźnie wskazuje, że pełnienie dyżuru wlicza się w czas pracy9. Jeden z zakładów wskazał także, że wymiana sprzętu komputerowego dla stanowisk administracyjnych wpłynęła także na poprawę organizacji pracy. W ramach tego pytania, dodatkowo zakłady zatrudniające mniej niż 500 pracowników, wskazały, że restrukturyzacja personalna wiązała się z łączeniem stanowisk pracy lub ich redukcją.
W kolejnym pytaniu dotyczącym prowadzonych działań, zakłady powyżej 500 osób zatrudnionych wskazały, że część lekarzy (wskazania od 10 do 20%) zawarła z zakładem umowy cywilnoprawne. W jednym z zakładów aż 80% umów zawarli lekarze z zakładem na odbywanie dyżurów medycznych. W przypadku personelu pielęgniarskiego, odsetek zawartych umów wahał się od 3 do 6%. Zakłady wskazały także na utworzenie nowego taryfikatora płac z własnymi kategoriami zaszeregowania, wprowadziły oceny pracowników oraz stworzyły system pozwalający na różnicowanie pracowników ze względu na kwalifikacje i umiejętności. We wszystkich badanych zakładach określono minimalną wielkość etatów dla poszczególnych komórek organizacyjnych. Nastąpiła także rezygnacja z funduszu socjalnego na rzecz wprowadzenia zakładowego funduszu szkoleń.

Następne zagadnienie dotyczyło formy prowadzenia oceny pracownika. Wszystkie badane zakłady wskazały, że ocena pracownika następuje poprzez ocenę podwładnego przez przełożonego. 50% wskazań dotyczyło także prowadzenia samooceny na podstawie dostarczonego formularza. Żaden natomiast z respondentów nie wskazał na prowadzenie oceny przełożonego przez podwładnego oraz ocenę pracowników przez grupy klientów zewnętrznych. We wszystkich pytanych zakładach, badania prowadzone są jedynie metodą ankietową, gdzie podstawowym instrumentem jest kwestionariusz badawczy. Respondenci wskazywali także na częstotliwość prowadzenia badań i tutaj pojawiły się wszystkie warianty od jednego razu w roku, aż po ocenę raz na trzy lata, ale nie rzadziej.
Kolejny moduł badawczy dotyczył zarządzania, a szczególnie osoby menadżera. Na pytanie, kto zarządza 100% odpowiedziało, że zakładem kieruje lekarz (tylko w jednym przypadku dopisano, że lekarz – menadżer, który ukończył Studia Podyplomowe zarządzanie w opiece zdrowotnej). O wiele trudniej było natomiast odpowiedzieć na pytanie, co oznacza pełnić stanowisko menadżerskie w zakładzie dla osoby wykonującej zawód medyczny. Odpowiedzi były bardzo zróżnicowane, począwszy od: dbanie o podnoszenie kwalifikacji personelu, przez nadzorowanie pracy, tworzenie polityki i misji zakładu, aż po dbałość o jakość świadczonych usług zarówno spełniając kryteria pacjentów, jak i dbając o właściwe warunki pracy dla pracowników. Znamienna była odpowiedź wskazująca, iż dbałość o finanse może być na dalszym miejscu, poprzedzając wyżej wymienione cele. Czy osoba wykonująca zadanie menadżera staje się automatycznie profesjonalistą? K. Rogoziński wymienia warunki, których spełnienie predestynuje do stopnia profesjonalisty10:
•odpowiednio wysokie kwalifikacje;
•stosownie do wymagań i oczekiwań uformowana osobowość specjalisty;
•przynależność do korporacji (nie związku zawodowego);
•świadomość współodpowiedzialności za dobrostan powierzonej jego pieczy wspólnoty.

Jaki powinien być zatem dobry menadżer? Z całą pewnością kwalifikacje są punktem wyjścia – a więc skoro medyczne, to uzupełnione gruntownie wiedzą o zarządzaniu, posiadający osobowość i odpowiedzialny za wspólne mienie. Pojawia się tutaj jednak zasadnicze zagrożenie, które najlepiej zobrazuje cytat z K. Rogozińskiego: „Inaczej kształtuje się wizerunek lekarza w usługach publicznych. Odpowiedzialne za organizację podaży usług medycznych państwo (czyli biurokracja rządowa) wraz z administracją terenową (powielające najgorsze wzorce tamtej, centralnie umocowanej władzy) stwarzają miejsca pracy w SPZOZ-ach, angażując tych, którzy spełniają określone wymagania formalno – zawodowe. Jednak to, co mogłoby u lekarza pojawić się jako wyróżnione znamiona profesjonalizmu, ginie pod uniformem urzędnika instytucji publicznej. Pracownik sektora usług publicznych postrzega swój zawód jako poniekąd wymuszoną służbę, traktowaną jako pewność wobec pracodawcy, a jeśli jest jednocześnie menedżerem – wobec organu założycielskiego. W tak organizacyjnie i funkcjonalnie ujętych usługach publicznych dokonuje się upaństwowienie lecznictwa; organizacja usługowa staje się strukturą biurokratyczną, sam zaś lekarz sprowadzony zostaje do roli urzędnika”11.
(...)
Dobska Monika