1. Podstawy prawne do wydania decyzji z zakresu indywidualnych spraw osób ubezpieczonych w Narodowym Funduszu Zdrowia
Zasady rozpatrywania indywidualnych spraw z zakresu ubezpieczenia zdrowotnego przez dyrektora wojewódzkiego oddziału Narodowego Funduszu Zdrowia określa art. 109 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (tekst jedn.: Dz. U. Nr 164, poz. 1027 z późn. zm.) – dalej u.ś.o.z. Zgodnie z tym przepisem do indywidualnych spraw z zakresu ubezpieczenia zdrowotnego zalicza się sprawy związane z objęciem ubezpieczeniem zdrowotnym i ustaleniem prawa do świadczeń. Rozpatrywanie indywidualnej sprawy przez dyrektora oddziału wojewódzkiego Narodowego Funduszu Zdrowia odbywa się na podstawie pisemnego wniosku złożonego przez osobę, której ta sprawa dotyczy, lub przez jej przedstawiciela. Nie może to być wniosek podpisany i przesłany do oddziału wojewódzkiego Narodowego Funduszu Zdrowia np. przez dyrektora placówki medycznej, w której ma podjąć leczenie osoba ubezpieczona, lub przez lekarza udzielającego określonego świadczenia zdrowotnego, ani przez osobę nieumocowaną do reprezentowania konkretnej osoby ubezpieczonej, której dotyczy ta indywidualna sprawa.

2. Decyzja umarzająca postępowanie z zakresu ubezpieczenia zdrowotnego
Dyrektor oddziału Narodowego Funduszu Zdrowia rozpatruje sprawę w terminie nie dłuższym niż 30 dni liczonych od dnia doręczenia kompletnego wniosku. Jeżeli do rozpatrzenia sprawy niezbędne są dodatkowe wyjaśnienia i dokumenty znajdujące się w posiadaniu wnioskodawcy, ten 30-dniowy termin jest liczony od dnia doręczenia kompletu dokumentów lub złożenia niezbędnych wyjaśnień. Wynikiem rozpatrzenia sprawy jest decyzja administracyjna wydana przez dyrektora właściwego oddziału wojewódzkiego Narodowego Funduszu Zdrowia. Przysługuje od niej odwołanie do Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia, wniesione w nieprzekraczalnym terminie 7 dni od doręczenia decyzji. W uzasadnieniu decyzji dyrektor oddziału wojewódzkiego Narodowego Funduszu Zdrowia przedstawia merytoryczne przesłanki rozstrzygnięcia danej sprawy. Jednak nie zawsze decyzje wydawane na wniosek osoby ubezpieczonej zawierają w swoim uzasadnieniu merytoryczne rozstrzygnięcie sprawy. Takimi właśnie decyzjami są decyzje umarzające postępowanie w danej sprawie. Decyzje umarzające nie rozstrzygają o materialnoprawnych uprawnieniach i obowiązkach stron postępowania. Decyzja umarzająca postępowanie w danej sprawie kończy zawisłość sprawy w danej instancji, nie orzekając co do jej istoty. Oznacza to, że w danej sprawie występują określone przeszkody, które nie pozwalają na wydanie decyzji rozstrzygającej o obowiązkach i prawach stron toczącego się postępowania. Zgodnie z wyrokiem NSA OZ w Szczecinie z dnia 5 września 2002 r., sygn. akt SA/Sz 3020/00, decyzja o umorzeniu postępowania nie rozstrzyga merytorycznie sprawy, zamyka drogę do konkretyzacji praw lub obowiązków stron i kończy bieg postępowania w określonej instancji administracyjnej.

Należy podkreślić, że umorzenie postępowania nie jest zależne od woli organu, który je prowadzi w celu wydania decyzji. Na organie prowadzącym postępowanie – w naszym przypadku na dyrektorze właściwego oddziału wojewódzkiego Narodowego Funduszu Zdrowia – spoczywa obowiązek wydania decyzji umarzającej w sytuacji zaistnienia przesłanek bezprzedmiotowości postępowania. Oczywiście w uzasadnieniu decyzji należy wykazać stwierdzone w trakcie badania sprawy przyczyny bezprzedmiotowości dalszego postępowania.

3. Bezprzedmiotowość wniosku
Bardzo istotną sprawą jest rozróżnienie bezprzedmiotowości postępowania, skutkującego wydaniem decyzji umarzającej postępowanie w danej instancji, od braku przesłanek do uwzględnienia wniosku osoby ubezpieczonej wszczynającego sprawę. Bezzasadność wniosku musi zostać starannie wykazana i uzasadniona przez organ wydający decyzję.
Bardzo często spotykanym w praktyce poszczególnych oddziałów Narodowego Funduszu Zdrowia powodem do wydania decyzji umarzającej postępowanie jest wniosek osoby ubezpieczonej o dokonanie na jej rzecz zwrotu przez Narodowego Funduszu Zdrowia kosztów poniesionych na wykonany zabieg medyczny lub leczenie. Są to np. przypadki związane z wykonywaniem świadczeń zdrowotnych za odpłatnością w sytuacji zagwarantowania wykonywania nieodpłatnie tych świadczeń w ramach ubezpieczenia zdrowotnego na rzecz osób ubezpieczonych w Narodowym Funduszu Zdrowia.
Równie częstymi przypadkami występującymi w praktyce są świadczenia zdrowotne wykonywane poza kolejnością zgłoszenia pacjenta określoną w art. 20 ust. 1 i 7 u.ś.o.z. lub wykonywane przez świadczeniodawcę niemającego podpisanej umowy z Narodowym Funduszem Zdrowia.

Przykład 1
Ubezpieczona w Narodowym Funduszu Zdrowia pacjentka niepublicznego zakładu opieki zdrowotnej została zakwalifikowana do wykonania zabiegu operacyjnego artroskopii stawu kolanowego. Niepubliczny zakład opieki zdrowotnej, w którym miała odbyć się operacja, posiada zawartą umowę z Narodowym Funduszem Zdrowia na wykonywanie takich zabiegów w ramach ubezpieczenia zdrowotnego. Ponieważ nie zachodziła pilna potrzeba wykonania zabiegu chirurgicznego jakim jest artroskopia kolana, pacjentka została wpisana w kolejkę oczekujących na wykonanie zabiegu w ramach umowy zawartej z Narodowym Funduszem Zdrowia i została poinformowana o terminie wykonania zabiegu. Zgodnie z art. 20 ust. 1 i 7 u.ś.o.z. świadczenia zdrowotne w szpitalach są udzielane według kolejności zgłoszenia pacjentów. W razie zmiany stanu zdrowia pacjenta, wskazującej na potrzebę wcześniejszego niż w ustalonym terminie udzielenia świadczenia, świadczeniodawca koryguje odpowiednio termin udzielenia świadczenia. W omawianym przykładzie stan zdrowia pacjentki był stabilny, przypadek nie zagrażał zdrowiu i życiu pacjentki i nie wymagał pilnej interwencji medycznej. Było to leczenie planowe. Pacjentka zrezygnowała z oczekiwania w kolejce na zabieg i wykonała go świadomie za odpłatnością, poza systemem ubezpieczenia zdrowotnego, w terminie dla siebie dogodnym, skracając tym samym okres oczekiwania na zabieg. Pacjentka następnie zwróciła się do dyrektora oddziału wojewódzkiego Narodowego Funduszu Zdrowia z wnioskiem o zwrot poniesionych kosztów leczenia. W omawianym przykładzie dyrektor oddziału wojewódzkiego Narodowego Funduszu Zdrowia wydał decyzję umarzającą postępowanie.

Należy podkreślić, że ustawa o świadczeniach zdrowotnych nie daje dyrektorom oddziałów wojewódzkich Narodowego Funduszu Zdrowia żadnych podstaw prawnych do wydatkowania środków finansowych, którymi dysponuje oddział, w sposób odmienny niż wynika to z samej ustawy i wydanych na jej podstawie aktów wykonawczych. Dyrektor oddziału wojewódzkiego Narodowego Funduszu Zdrowia, zarządzając środkami publicznymi na rzecz osób ubezpieczonych, działa w granicach wyznaczonych obowiązującymi przepisami. Finansowanie świadczeń zdrowotnych nie może odbywać się na zasadzie jego uznania. Narodowy Fundusz Zdrowia jest podmiotem finansów publicznych. Wynika to między innymi z zapisów art. 35 ust. 3 pkt 3 ustawy z dnia 30 czerwca 2005 r. o finansach publicznych (Dz. U. Nr 249, poz. 2104 z późn. zm.). Narodowy Fundusz Zdrowia zarządza środkami publicznymi i może wydatkować środki publiczne wyłącznie w wysokościach i terminach wynikających z wcześniej zaciągniętych zobowiązań – w omawianym przypadku z zawartych umów na świadczenia zdrowotne. Dyrektor oddziału wojewódzkiego Narodowego Funduszu Zdrowia działa w granicach wyznaczonych prawem i w tych granicach zarządza środkami publicznymi na rzecz ubezpieczonych, ponosząc odpowiedzialność za wydatkowanie środków publicznych.
Artykuł 109 ust. 1 u.ś.o.z. stanowi podstawę do orzekania w zakresie indywidualnych spraw z zakresu ubezpieczenia zdrowotnego, do których zalicza się sprawy dotyczące objęcia ubezpieczeniem zdrowotnym oraz ustalenia prawa do świadczeń. Wskazany przykład wniosku osoby ubezpieczonej o zwrot poniesionych kosztów za leczenie nie mieści się w kategorii spraw wymienionych w art. 109 ust. 1 u.ś.o.z. Stwierdził to w wyroku z dnia 30 marca 2006 r., sygn. akt II GSK 403/05, Naczelny Sąd Administracyjny. Zgodnie z jego uzasadnieniem art. 109 u.ś.o.z. nie stanowi podstawy prawnej bezpośredniego zwrotu świadczeniobiorcy opłat poniesionych na wykonane świadczenia medyczne. Czym innym bowiem jest ustalenie prawa do świadczeń na podstawie art. 109 ust. 1 u.ś.o.z., a czym innym żądanie zwrotu poniesionych nakładów na ochronę zdrowia poza warunkami określonymi w ustawie. Żądanie refundacji poniesionych już kosztów opieki zdrowotnej nie jest żądaniem mieszczącym się w granicach ustawy.

Wobec przytoczonych obowiązujących zasad prawnych w omawianym przykładzie mamy do czynienia z trwałą i nieusuwalną przeszkodą uniemożliwiającą dalsze prowadzenie postępowania przez uprawniony organ, którym jest dyrektor właściwego oddziału wojewódzkiego Narodowego Funduszu Zdrowia. W obowiązującym stanie prawnym brak przepisu uprawniającego Narodowy Fundusz Zdrowia do rozstrzygania tego rodzaju spraw. Nie istnieje podstawa materialnoprawna żądania. Ten fakt uzasadnia wydawanie decyzji umarzających postępowania.
Innym przykładem sytuacji, w której decyzją dyrektora oddziału wojewódzkiego Narodowego Funduszu Zdrowia zostaje umorzone postępowanie, jest zwrócenie się pacjenta o zwrot poniesionych kosztów leczenia u świadczeniodawcy, który nie ma podpisanej umowy z Narodowym Funduszem Zdrowia na wykonywanie świadczeń zdrowotnych w ramach ubezpieczenia zdrowotnego.
(...)
Anna Olińska