1. Gwarantowany koszyk świadczeń opieki zdrowotnej z zakresu stomatologii
Zasady zawierania i realizacji umów w rodzaju leczenie stomatologiczne na 2010 rok odbywają się na nowych podstawach prawnych w przypadku zawarcia przez podmiot udzielający świadczeń zdrowotnych z Narodowym Funduszem Zdrowia umowy na 2010 rok, poprzedzonej postępowaniem konkursowym.
Zmiany w tym zakresie zostały wprowadzone na podstawie art. 1 pkt 9 ustawy z dnia 25 czerwca 2009 r. o zmianie ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych oraz ustawy o cenach (Dz. U. Nr 118, poz. 989).
Do momentu wejścia w życie tej zmiany, zasady udzielania świadczeń zdrowotnych w rodzaju stomatologii były określone przez Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia w zarządzeniach nr 91/2008/DSOZ z dnia 16 października 2008 r. w sprawie określenia warunków zawierania i realizacji umów w rodzaju leczenie stomatologiczne oraz nr 90/2008/DSOZ z dnia 16 października 2008 r. w sprawie określenia warunków zawierania i realizacji umów o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej w rodzaju leczenie stomatologiczne - Program ortodontycznej opieki nad dziećmi z wrodzonymi wadami części twarzowej czaszki. Zmiana ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych stanowiła podstawę do sprecyzowania przez Ministra Zdrowia w rozporządzeniu z dnia 30 sierpnia 2009 r. w sprawie świadczeń gwarantowanych z zakresu leczenia stomatologicznego (Dz. U. Nr 140, poz. 1144 z późn. zm.) wykazu gwarantowanych świadczeń stomatologicznych oraz warunków ich udzielania. Drugim podstawowym przepisem jest zarządzenie nr 59/2009/DSOZ Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia z dnia 2 listopada 2009 r. w sprawie określenia warunków zawierania i realizacji umów w rodzaju leczenie stomatologiczne.

Minister Zdrowia podejmując decyzję, które ze świadczeń zdrowotnych należy ująć w tzw. koszyku świadczeń gwarantowanych kierował się między innymi takimi kryteriami jak:
1) wpływ danego świadczenia zdrowotnego na poprawę zdrowia - mając na uwadze wskaźniki zapadalności, chorobotwórczości lub śmiertelności określone na podstawie aktualnej wiedzy medycznej oraz priorytety zdrowotne;
2) skutki następstw choroby lub stanu zdrowia prowadzące miedzy innymi do przewlekłego cierpienia, przewlekłej choroby, obniżenia jakości życia, niezdolności do pracy;
3) skuteczność kliniczna danego świadczenia zdrowotnego i bezpieczeństwo;
4) stosunek uzyskiwanych korzyści zdrowotnych do ryzyka zdrowotnego;
5) stosunek kosztów do uzyskiwanych efektów zdrowotnych;
6) skutki finansowe dla systemu ochrony zdrowia.

Priorytety zdrowotne zostały enumeratywnie wymienione w rozporządzeniu Ministra Zdrowia z dnia 21 sierpnia 2009 r. w sprawie priorytetów zdrowotnych (Dz. U. Nr 137, poz. 1126). Należą do nich m.in.: zmniejszenie zachorowalności i przedwczesnej umieralności, ograniczenie skutków urazów powstałych w wyniku wypadków, zwiększenie skuteczności zapobiegania chorobom zakaźnym i zakażeniom, zmniejszenie przedwczesnej zachorowalności i ograniczenie negatywnych skutków przewlekłych schorzeń układu kostno-stawowego, zapobieganie najczęstszym problemom zdrowotnym i zaburzeniom rozwoju fizycznego i psychospołecznego dzieci i młodzieży objętych obowiązkiem szkolnym i obowiązkiem nauki oraz kształcących się w szkołach ponadgimnazjalnych do ich ukończenia, przeciwdziałanie występowaniu otyłości i cukrzycy.

2. Najistotniejsze zagadnienia dotyczące zasad udzielania świadczeń
Rozporządzenie w sprawie świadczeń gwarantowanych z zakresu leczenia stomatologicznego określa w załącznikach wykazy tych świadczeń oraz warunki ich wykonywania - między innymi niezbędny sprzęt medyczny i wyposażenie oraz personel udzielający świadczeń.
1. Rozporządzenie w sposób wyczerpujący i jednoznaczny określa zasady udzielania gwarantowanych świadczeń stomatologicznych w znieczuleniu ogólnym oraz precyzuje w jakim przypadku pacjentowi przysługują do wypełnień kompozytowe materiały światłoutwardzalne.
Osobami uprawnionymi do tych świadczeń są dzieci i młodzież niepełnosprawna do ukończenia 16 roku życia oraz dzieci i młodzież niepełnosprawna w stopniu umiarkowanym i znacznym od ukończenia 16 roku życia i do ukończenia 18 roku życia, jeżeli wynika to ze wskazań medycznych, z wyłączeniem procedury wizyty niepowiązanej z innymi świadczeniami gwarantowanymi i pierwszej wizyty dzieci do ukończenia 6 roku życia.
Ponadto świadczenia te przysługują osobom niepełnosprawnym w stopniu umiarkowanym i znacznym, które ukończyły 18 rok życia, jeżeli wynika to ze wskazań medycznych.
2. Rozporządzenie gwarantuje pacjentom bezpłatne badania diagnostyczne oraz leki i wyroby medyczne oraz środki pomocnicze niezbędne do wykonania świadczenia gwarantowanego.

Zgodnie z rozporządzeniem w sprawie świadczeń gwarantowanych z zakresu leczenia stomatologicznego i zarządzeniem nr 59/2009/DSOZ Prezesa NFZ z dnia 2 listopada 2009 r. umowy w rodzaju leczenia stomatologicznego obejmują następujące zakresy świadczeń:
- świadczenia ogólnostomatologiczne;
- świadczenia ogólnostomatologiczne dla dzieci i młodzieży do 18 roku życia;
- świadczenia ogólnostomatologiczne udzielane w znieczuleniu ogólnym;
- świadczenia chirurgii stomatologicznej i periodontologii;
- świadczenia protetyki stomatologicznej;
- świadczenia ortodoncji;
- świadczenia protetyki stomatologicznej dla osób po chirurgicznym leczeniu nowotworów w obrębie twarzoczaszki;
- świadczenia stomatologiczne pomocy doraźnej;
- świadczenia stomatologiczne dla pacjentów z grupy wysokiego ryzyka chorób zakaźnych, w tym chorych na AIDS;
- ortodontyczna opieka nad dziećmi z wrodzonymi wadami części twarzowej czaszki.
3. Na podstawie zarządzenia Prezesa NFZ umowy zawierane są na określoną ilość punktów stomatologicznych. Jeden stomatologiczny etat przeliczeniowy wynosi 15 tysięcy punktów. Etat przeliczeniowy to liczba punktów stomatologicznych na miesiąc, przeznaczona na wykonanie świadczeń stomatologicznych przez jednego lekarza stomatologa. Umowa na udzielanie świadczeń stomatologicznych nie może być zawarta na mniej niż ½ etatu przeliczeniowego w odniesieniu do jednego lekarza. Zarządzenie dopuszcza jednak odstępstwo od tej zasady. Mianowicie w uzasadnionych przypadkach dyrektor Oddziału Wojewódzkiego Narodowego Funduszu Zdrowia może odstąpić od powyższej zasady i ustalić inną wielkość etatu przeliczeniowego, może również wyrazić zgodę na realizację przez jednego lekarza stomatologa większej liczby punktów, a co za tym idzie wykonania większej liczby świadczeń zdrowotnych niż określono w zarządzeniu. Świadczeniodawca starający się o zawarcie umowy na innych zasadach przeliczania etatu, powinien pisemnie uzasadnić konieczność wyrażenia zgody przez dyrektora oddziału NFZ na takie odstępstwo. Często powodem wyrażenia zgody na inne zasady niż ustalił prezes NFZ jest brak możliwości zagwarantowania pacjentom należytego dostępu do świadczeń stomatologicznych i ich ciągłości z powodu braku stomatologów na danym terenie.

3. Zasady przejazdu środkami transportu sanitarnego
W rozporządzeniu w sprawie świadczeń gwarantowanych z zakresu leczenia stomatologicznego określono zasady przejazdu środkami transportu sanitarnego w przypadkach niewymienionych w art. 41 ust. 1 i 2 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (tekst jedn.: Dz. U. z 2008 r. Nr 164, poz. 1027 z późn. zm.) - dalej u.ś.o.z. Na mocy tego artykułu, pacjent w przypadku konieczności podjęcia natychmiastowego leczenia w zakładzie opieki zdrowotnej lub wynikającej z potrzeby zachowania ciągłości leczenia, na podstawie zlecenia lekarza lub felczera ubezpieczenia zdrowotnego, ma prawo do bezpłatnego przejazdu środkami transportu sanitarnego, w tym lotniczego, tam i z powrotem do najbliższego zakładu opieki zdrowotnej udzielającego świadczeń we właściwym zakresie. To samo prawo po spełnieniu tych samych przesłanek przysługuje pacjentowi z dysfunkcją ruchu uniemożliwiającą korzystanie ze środków transportu publicznego.

Rozporządzenie w sprawie świadczeń gwarantowanych z zakresu leczenia stomatologicznego przewiduje natomiast możliwość dofinansowania pacjentowi ze środków publicznych do 40% kosztu transportu sanitarnego w przypadku, gdy ze zlecenia lekarza ubezpieczenia zdrowotnego lub felczera ubezpieczenia zdrowotnego wynika, że co prawda świadczeniobiorca jest zdolny do samodzielnego poruszania się bez stałej pomocy innej osoby, ale wymaga przy korzystaniu ze środków transportu publicznego pomocy innej osoby lub środka transportu publicznego dostosowanego do potrzeb osób niepełnosprawnych. Dla takiej grupy pacjentów rozporządzenie enumeratywnie wymienia przypadki (choroby, wady rozwojowe, urazy), w których pacjent może skorzystać z 40% pokrycia kosztów transportu sanitarnego ze środków publicznych. Należą do nich:
1) choroby krwi i narządów krwiotwórczych;
2) choroby nowotworowe;
3) choroby oczu;
4) choroby przemiany materii;
5) choroby psychiczne i zaburzeń zachowania;
6) choroby skóry i tkanki podskórnej;
7) choroby układu krążenia;
8) choroby układu moczowo-płciowego;
9) choroby układu nerwowego;
10) choroby układu oddechowego;
11) choroby układu ruchu;
12) choroby układu trawiennego;
13) choroby układu wydzielania wewnętrznego;
14) choroby zakaźne i pasożytnicze;
15) urazy i zatrucia;
16) wady rozwojowe wrodzone, zniekształcenia i aberracje chromosomowe.
(...)

Olińska Anna