Wyłonienie podmiotu stającego się stroną kontraktu z Funduszem na udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej odbywa się w trybie przeprowadzenia konkursu ofert lub rokowań i wyboru najlepszego oferenta przez Fundusz, reprezentujący interesy osób ubezpieczonych. Tymczasem w ustawie z dnia 30 sierpnia 1991 r. o zakładach opieki zdrowotnej (tekst jedn.: Dz. U. z 2007 r. Nr 14, poz. 89 z późn. zm.; dalej jako: u.z.o.z.) przewidziano możliwość zlecenia realizacji zadań nałożonych przez Fundusz kontraktem na publiczny zakład opieki zdrowotnej podwykonawcy, który spełnia warunki przewidziane w ustawie i rozporządzeniach wykonawczych. Udzielenie zamówienia w tym trybie dotyczy wyłącznie świadczeń zdrowotnych finansowanych ze środków publicznych, a do takich zaliczamy środki pochodzące ze składek na ubezpieczenie zdrowotne. Zgodnie z treścią art. 114 ust. 1 u.ś.o.z.. środki finansowe Funduszu są środkami publicznymi.

Usługi zdrowotne z powszechnego ubezpieczenia można świadczyć albo jako świadczeniodawca zawierając umowę o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej bezpośrednio z Funduszem (art. 132 ust. 1 u.ś.o.z.), albo jako podwykonawca zawierając umowę o udzielenie zamówienia na świadczenia zdrowotne ze świadczeniodawcą, który ma już zawartą umowę z Funduszem (art. 133 u.ś.o.z.). Z treści art. 132 ust. 3 u.ś.o.z. wynika, że nie jest możliwe, aby podmiot świadczył usługi z ubezpieczenia zdrowotnego jednocześnie z dwóch kontraktów – jako strona umowy z Funduszem oraz jednocześnie jako „podwykonawca”, będąc stroną kontraktu ze świadczeniodawcą. Ponadto ustawa o świadczeniach opieki zdrowotnej dopuszcza zlecanie podwykonawcom udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej w ramach umowy zawartej przez świadczeniodawcę z NFZ, tylko jeżeli umowa o świadczenie usług opieki zdrowotnej wyraźnie na to pozwala (art. 133 u.ś.o.z.).

Zakres podmiotowy pojęcia „udzielający zamówienia” na świadczenia zdrowotne

Krąg podmiotów uprawnionych do udzielenia zamówienia na świadczenia zdrowotne w trybie podzlecenia wskazuje art. 35 ust. 1 u.z.o.z. i są to: organy, które utworzyły samodzielny publiczny zakład opieki zdrowotnej, wymienione w art. 8 ust. 1 pkt 1-3 u.z.o.z., tj. minister lub centralny organ administracji publicznej, wojewoda oraz jednostka samorządu terytorialnego. Katalog podmiotów upoważnionych został poszerzony w wyniku nowelizacji ustawy o zakładach opieki zdrowotnej o samodzielny publiczny zakład opieki zdrowotnej z dniem 30 grudnia 1998 r. Kryterium ocennym, przesądzającym o dopuszczalności udzielenia zamówienia przez organ wymieniony w art. 8 ust. 1 pkt 1-3 u.z.o.z. jest stosunek podległości organizacyjnej, występujący pomiędzy udzielającym zamówienia a podmiotem go przyjmującym, zgodnie ze stanowiskiem Naczelnego Sądu Administracyjnego, zawartym w wyroku z 15 października 1998 r.1 We wspomnianym wyroku Sąd stwierdził, że przepisy ustawy o zakładach opieki zdrowotnej nie upoważniają organów wymienionych w art. 8 ust. 1 pkt 1-3 do zawierania umów na świadczenia usług w placówkach utworzonych przez inne organy. „Z upoważnienia bowiem wynikającego z art. 35 ust. 1 ustawy z 1991 r. o zakładach opieki zdrowotnej nie można korzystać dlatego, że się jest organem wymienionym w art. 8 ust. 1 pkt 1-3 tylko z tego powodu, że będąc tym organem utworzyło się i prowadzi publiczny zakład opieki zdrowotnej.” Zamówienia na świadczenia zdrowotne mogą zlecać wyłącznie organy prowadzące zakłady opieki zdrowotnej, a nie te, które są właścicielami obiektów. 2

„Przyjmujący zamówienie” na udzielenie świadczenia zdrowotnego

W początkowej wersji ustawy o zakładach opieki zdrowotnej wymagano od lekarzy wyboru – albo dla prowadzenia indywidualnej praktyki lekarskiej lekarz zawierał bezpośrednio kontrakt z Kasą Chorych na świadczenie usług medycznych albo pracował w samodzielnym publicznym zakładzie opieki zdrowotnej. Od 30 grudnia 1998 r., z chwilą wejścia w życie nowelizacji ustawy o zakładach opieki zdrowotnej w publicznych zakładach opieki zdrowotnej możliwe stały się indywidualne praktyki lekarzy, pielęgniarek i położnych prowadzone na podstawie cywilnoprawnej umowy na udzielanie świadczeń zdrowotnych.
Katalog podmiotów uprawnionych ustawą do przyjęcia m.in. od samodzielnego publicznego zakładu opieki zdrowotnej zamówienia na udzielenie świadczenia zdrowotnego obejmuje:
• niepubliczny zakład opieki zdrowotnej, w zakresie zadań określonych w statucie tego zakładu;
• osobę wykonującą zawód medyczny w ramach indywidualnej praktyki lub indywidualnej specjalistycznej praktyki na zasadach określonych w odrębnych przepisach;
• grupową praktykę lekarską i grupową praktykę pielęgniarek, położnych prowadzącą działalność na zasadach określonych w przepisach odrębnych;
• osobę legitymującą się nabyciem fachowych kwalifikacji do udzielania świadczeń zdrowotnych w określonym zakresie lub w określonej dziedzinie medycyny, która dysponuje lokalem oraz aparaturą i sprzętem medycznym, odpowiadającymi wymaganiom przewidzianym dla zakładów opieki zdrowotnej, oraz spełnia warunki określone w przepisach o działalności gospodarczej.

Nie jest to katalog zamknięty podmiotów zdolnych do przyjęcia zamówienia od SP ZOZ-ów, a jedynie wykaz podmiotów, którym zamówienie musi zostać udzielone w trybie konkursowym opisanym w art. 35a u.z.o.z. Inni wykonawcy usług medycznych zleconych przez SP ZOZ-y, np. lekarze nieprowadzący praktyki prywatnej, wyłaniani są w trybie uproszczonym, w drodze udzielenia zamówienia publicznego.

Praktyki zawodowe

Jednym z podmiotów uprawnionych ustawą o zakładach opieki zdrowotnej do przyjęcia m.in. od samodzielnego publicznego ZOZ-u zamówienia na udzielenie świadczenia zdrowotnego są praktyki zawodowe lekarzy, pielęgniarek i położnych. W przypadku, gdy prywatne praktyki zawodowe udzielają świadczeń zdrowotnych na zlecenie samodzielnego zakładu opieki zdrowotnej na podstawie umowy o udzielenie zamówienia na świadczenia zdrowotne zawartej w trybie konkursowym w oparciu o przepis art. 35 u.z.o.z., nie obejmuje ich ograniczenie prowadzenia działalności konkurencyjnej wynikające z art. 1 ust. 5 u.z.o.z. Udzielając świadczeń zleconych przez zakład, praktyka nie konkuruje z placówką publiczną, lecz przyjmując zamówienie zobowiązuje się do wykonania zadań publicznego zakładu opieki zdrowotnej w zakresie udzielonego zamówienia i na zasadach określonych w umowie. Realizując kontrakt praktyka prywatna nie prowadzi więc działalności polegającej na udzielaniu takich samych świadczeń zdrowotnych, które są udzielane przez ten zakład, ponieważ zastępuje zakład w realizacji jego zadań. Udzielając jednak świadczeń poza zakresem umowy o udzielenie zamówienia lekarz, pielęgniarka lub położna muszą stosować się do ustawowego zakazu prowadzenia działalności konkurencyjnej na terenie publicznego zakładu opieki zdrowotnej. Ograniczenie to nie dotyczy działalności z zakresu podstawowej opieki zdrowotnej i stomatologii.

Wyrok Trybunału Konstytucyjnego – indywidualne praktyki położnych i pielęgniarek

Istotne zmiany w kwestii możliwości wykonywania praktyk zawodowych w zakładach opieki zdrowotnej wnosi ustawa z dnia 29 lipca 2005 r. o zmianie ustawy o zawodach pielęgniarki i położnej oraz ustawy o zawodach lekarza i lekarza dentysty, podpisana 23 sierpnia 2005 r. (Dz. U. Nr 175, poz. 1461 z późn. zm.).
Dnia 21 grudnia 2005 r. Trybunał Konstytucyjny uznał za niezgodny z Konstytucją Rzeczypospolitej Polskiej z dnia 2 kwietnia 1997 r. (Dz. U. Nr 78, poz. 483 z późn. zm.) przepis nowelizacji z dnia 29 lipca 2005 r. o zmianie ustawy o zawodach pielęgniarki i położnej oraz ustawy o zawodach lekarza i lekarza dentysty (Dz. U. Nr 175, poz. 1461 z późn. zm.) w zakresie zmiany w przepisie art. 27a ust. 1 ustawy z dnia 5 lipca 1996 r. o zawodach pielęgniarki i położnej (tekst jedn.: Dz. U. z 2001 r. Nr 57, poz. 602 z późn. zm.; dalej jako: u.z.p.p.) zakazującej zatrudniania indywidualnie praktykujących pielęgniarek i położnych w zakładzie opieki zdrowotnej na podstawie umowy cywilnoprawnej o udzielanie świadczeń zdrowotnych. Wyrok Trybunału jest ostateczny a jego sentencja została ogłoszona w Dzienniku Ustaw z dnia 23 grudnia 2005 r. (Dz. U. Nr 253, poz. 2131 – wyrok Trybunału Konstytucyjnego z 21 grudnia 2005 r., sygn. akt K 45/05). W konsekwencji orzeczenia Trybunału indywidualnie praktykujące pielęgniarki i położne mogą być angażowane we wszystkich rodzajach zakładów opieki zdrowotnej (publicznych i niepublicznych).

Grupowa praktyka lekarska

Od 1 stycznia 2006 r., zgodnie z nowym brzmieniem art. 50a ust. 8 ustawy z dnia 5 grudnia 1996 r. o zawodach lekarza i lekarza dentysty (tekst jedn.: Dz. U. z 2008 r. Nr 136, poz. 857), grupowa praktyka lekarska nie może być wykonywana w zakładzie opieki zdrowotnej na podstawie umowy cywilnoprawnej o udzielanie świadczeń zdrowotnych. Od dnia 1 stycznia 2006 r. nie jest już możliwa działalność grupowych praktyk lekarskich zarówno w publicznych, jak i w niepublicznych zakładach opieki zdrowotnej. Dotychczasowy zakaz wykonywania grupowych praktyk lekarskich w publicznych zakładach opieki zdrowotnej został rozciągnięty na niepubliczne zakłady opieki zdrowotnej.

Od 1 stycznia 2006 r., realizacja świadczeń zdrowotnych na podstawie umowy o udzielenie zamówienia na udzielanie świadczeń zdrowotnych przez grupowe praktyki lekarskie możliwa jest jedynie poza zakładem opieki zdrowotnej. Należy pamiętać, że ustawa nie wprowadza zakazu zawierania umów cywilnoprawnych o udzielanie świadczeń zdrowotnych przez SP ZOZ z grupowymi praktykami lekarskimi, a jedynie zakazuje wykonywania praktyk grupowych w jakimkolwiek zakładzie opieki zdrowotnej – decydujące jest więc miejsce udzielania świadczeń.

Miejscem wykonywania umowy o udzielenie zamówienia na udzielanie świadczeń zdrowotnych może być zarówno miejsce, w którym przyjmujący zlecenie zwykle udziela takich świadczeń (jego siedziba, oddział lub wynajęty lokal – gabinet), jak i możliwa jest realizacja tej umowy bezpośrednio u dającego zlecenie – w samodzielnym publicznym zakładzie opieki zdrowotnej z wykorzystaniem jego sprzętu i pomieszczeń. Brak takiej możliwości w sytuacji, gdy przyjmującym zlecenie jest grupowa praktyka lekarska lub grupowa praktyka pielęgniarek lub położnych.

Grupowa praktyka pielęgniarek

Grupowa praktyka pielęgniarek, położnych nie może być wykonywana w zakładzie opieki zdrowotnej na podstawie umowy cywilnoprawnej o udzielanie świadczeń zdrowotnych (art. 27a ust. 1 u.z.p.p.). Sytuacja tej grupy zawodowej jednak nie jest taka sama, jak w przypadku lekarzy. Nadal obowiązuje jeszcze przepis art. 25a ust. 9 u.z.p.p., zgodnie z którym grupowa praktyka pielęgniarek, położnych może być wykonywana na podstawie umowy cywilnoprawnej zawartej z podmiotem innym niż zakład opieki zdrowotnej. Skutkiem takiej regulacji jest generalny zakaz zawierania umów cywilnoprawnych o udzielanie świadczeń medycznych pomiędzy jakimkolwiek zakładem opieki zdrowotnej a grupową praktyką pielęgniarek, położnych. Zakaz obejmuje zarówno publiczne, jak i niepubliczne zakłady opieki zdrowotnej. Miejsce wykonywania umowy nic tu nie zmienia.

Brak natomiast ograniczeń prawnych wykonywania grupowych praktyk pielęgniarek, położnych na podstawie umowy cywilnoprawnej zawartej z podmiotem innym niż zakład opieki zdrowotnej. Oznacza to że kontrahentem praktyki pielęgniarek, położnych może być każdy inny podmiot, byle nie zakład opieki zdrowotnej, np. osoba prywatna wynajmująca pielęgniarkę do obłożnie chorego, dom pomocy społecznej lub dom starców zlecający opiekę medyczną nad podopiecznymi, fundacja prowadząca szkołę rodzenia zlecająca zajęcia z położną itp.
(…)
________________________________________
1 wyrok Naczelnego Sądu Administracyjnego w Warszawie z dnia 15 października 1998 r., I SA 674/98, LEX nr 44666,
2 Frey D., Zamówienia na świadczenia zdrowotne – komentarz do wyroku Naczelnego Sądu Administracyjnego w Warszawie z dnia 15 października 1998 r., Rzeczpospolita z dnia 16 października 1998 r.,