Śmierć mózgowa i jej konsekwencje dla prawa transplantacyjnego

Pobranie komórek, tkanek lub narządów do przeszczepienia jest dopuszczalne po stwierdzeniu trwałego nieodwracalnego ustania czynności mózgu (śmierci mózgu). Na gruncie polskiego prawa definicja śmierci mózgowej, jak i wszelkie przesłanki, oraz procedury pozwalające na jej stwierdzenie zawarte zostały w obwieszczeniu Ministra Zdrowia z dnia 17 lipca 2007 r. w sprawie kryteriów i sposobu stwierdzenia trwałego nieodwracalnego ustania czynności mózgu (M.P. Nr 46, poz. 547). Z treści niniejszego dokumentu wynika, że śmierć jest zjawiskiem zdysocjowanym. Oznacza to, że śmierć ogarnia tkanki i układy w różnym czasie. W rezultacie prowadzi to do dezintegracji ustroju jako całości funkcjonalnej i kolejnego, trwałego wypadania poszczególnych funkcji w różnej sekwencji czasowej. Niektóre funkcje ustroju lub ich części mogą utrzymywać się przez pewien czas w oderwaniu od innych, wcześniej obumarłych. Taki charakter zjawiska śmierci obserwować można w sposób szczególny w sytuacjach, w których śmierć objęła już mózg, ale krążenie krwi jest nadal zachowane. Z powyższego wynika, że stan mózgu rozstrzyga w sposób ostateczny o życiu lub śmierci człowieka. Nieustanne poszerzanie wiedzy i doświadczenia lekarskiego, wdrażanie nowych metod i technologii medycznych jest na porządku dziennym. Pozwala to na wprowadzanie do praktyki coraz lepszych, pewniejszych sposobów postępowania diagnostycznego i terapeutycznego. Włączenie do procedur ustalania śmierci mózgu metod instrumentalnych to bardzo istotne uzupełnienie badań klinicznych, a w niektórych przypadkach również postępowanie o charakterze rozstrzygającym, bez wykorzystania którego stwierdzenie śmierci mózgu nie może zostać uznane za dopuszczalne.

1. Wstęp
Zdaniem ekspertów, którzy współtworzyli treść cytowanego obwieszczenia, wieloletnia praktyka medyczna jednoznacznie wykazała, że odstąpienie od koncepcji śmierci człowieka jako całości na rzecz śmierci mózgu człowieka jako całości jest uzasadnione z naukowego i praktycznego punktu widzenia. W świetle postępu w medycynie i dynamicznego rozwoju intensywnej terapii takie stanowisko okazuje się być ze wszech miar potrzebne i słuszne.
Ponadto, należy odnotować poważną zmianę w problematyce definiowania śmierci jaka miała miejsce w ostatnich miesiącach, tj. w lipcu 2009 r. polski ustawodawca zdecydował się na nowelizację ustawy z dnia 1 lipca 2005 r. o pobieraniu, przechowywaniu i przeszczepianiu komórek, tkanek i narządów (Dz. U. Nr 169, poz. 1411 z późn. zm.; dalej jako: u.p.p.p.), uchwalając ustawę z dnia 17 lipca 2009 r. o zmianie ustawy o pobieraniu, przechowywaniu i przeszczepianiu komórek, tkanek i narządów oraz o zmianie ustawy- Przepisy wprowadzające kodeks karny (Dz. U. Nr 141, poz. 1149). Wskutek dokonanej nowelizacji, wprowadzono m.in. art. 9a, następujący w tekście ustawy po art. 9, który mówi o tym, iż pobranie komórek, tkanek lub narządów do przeszczepienia jest dopuszczalne po stwierdzeniu trwałego nieodwracalnego ustania czynności mózgu (śmierci mózgu), a kryteria i sposób stwierdzenia trwałego nieodwracalnego ustania czynności mózgu ustalają powołani przez ministra właściwego do spraw zdrowia specjaliści odpowiednich dziedzin medycyny przy uwzględnieniu aktualnej wiedzy medycznej. Ponadto zaznaczono, iż trwałe nieodwracalne ustanie czynności mózgu stwierdza jednomyślnie, na podstawie kryteriów, komisja złożona z trzech lekarzy, posiadających specjalizację, w tym co najmniej jednego specjalisty w dziedzinie anestezjologii i intensywnej terapii oraz jednego specjalisty w dziedzinie neurologii lub neurochirurgii. Wspomniany artykuł 9a wskazuje natomiast na to, iż pobranie komórek, tkanek lub narządów do przeszczepiania jest dopuszczalne po stwierdzeniu zgonu wskutek nieodwracalnego zatrzymania krążenia. Ponadto, podkreślono że lekarz stwierdzający zgon pacjenta wskutek nieodwracalnego zatrzymania krążenia nie może brać udziału w postępowaniu obejmującym pobieranie i przeszczepianie komórek, tkanek lub narządów od osoby zmarłej, u której stwierdził zgon wskutek nieodwracalnego ustania krążenia. Ponadto zobowiązano Ministra Zdrowia do ogłoszenia w drodze obwieszczenia w Dzienniku Urzędowym Rzeczypospolitej Polskiej "Monitor Polski", kryteriów i sposobu stwierdzenia nieodwracalnego zatrzymania krążenia. W konsekwencji dnia 15 września 2009 r. wydane zostało zarządzenie Ministra do spraw zdrowia w sprawie powołania Zespołu do spraw opracowania kryteriów i sposobu stwierdzenia nieodwracalnego zatrzymania krążenia (Dz. Urz. MZ Nr 8, poz. 43). Zespół ten jest organem opiniodawczo-doradczym. Do jego zadań należy opracowanie i przedstawienie ministrowi właściwemu do spraw zdrowia projektu obwieszczenia, o którym mowa w art. 9a u.p.p.p. W skład tego Zespołu wchodzą:
● Przewodniczący Zespołu - Pan prof. dr hab. n. med. Romuald Bohatyrewicz - konsultant wojewódzki w dziedzinie anestezjologii i intensywnej terapii - województwo zachodniopomorskie;
● Wiceprzewodniczący Zespołu - Pan prof. dr hab. n. med. Krzysztof Kusza - konsultant krajowy w dziedzinie anestezjologii i intensywnej terapii;
● Sekretarz Zespołu - Pan Stefan Pechciński - Departament Polityki Zdrowotnej w Ministerstwie Zdrowia;
● pozostali członkowie Zespołu:
a) Pan prof. dr hab. n. med. Andrzej Nestorowicz - konsultant wojewódzki w dziedzinie anestezjologii i intensywnej terapii - województwo lubelskie,
b) Pan prof. dr hab. n. med. Grzegorz Opolski - konsultant krajowy w dziedzinie kardiologii,
c) Pan prof. dr hab. n. med. Janusz Andres - Prezes Polskiej Rady Resuscytacji, Uniwersytet Jagielloński w Krakowie,
d) Pani prof. dr hab. n. med. Barbara Świątek - konsultant krajowy w dziedzinie medycyny sądowej,
e) Pan prof. dr hab. n. med. Juliusz Jakubaszko - konsultant krajowy w dziedzinie medycyny ratunkowej,
f) Pani prof. dr hab. n. med. Danuta Ryglewicz - konsultant krajowy w dziedzinie neurologii,
g) Pan prof. dr hab. n. med. Tomasz Trojanowski - konsultant krajowy w dziedzinie neurochirurgii,
h) Pani prof. dr hab. n. med. Wanda Kawalec - konsultant krajowy w dziedzinie kardiologii dziecięcej,
i) Pani Agnieszka Strzemieczna - Departament Polityki Zdrowotnej w Ministerstwie Zdrowia,
j) przedstawiciel Departamentu Prawnego w Ministerstwie Zdrowia.

Ponadto, w posiedzeniach Zespołu uczestniczyć mogą także inne osoby, niebędące członkami Zespołu, zaproszone przez Przewodniczącego Zespołu, w charakterze uczestników lub ekspertów. Warto w tym miejscu nadmienić także, że Przewodniczący Zespołu, po zakończeniu prac, przedstawia wyniki ministrowi właściwemu do spraw zdrowia, a Zespół kończy swoją działalność i ulega rozwiązaniu z dniem, w którym minister właściwy do spraw zdrowia zaakceptuje wyniki prac Zespołu.
Wyniki prac Zespołu nie są jeszcze znane, stąd poniższy komentarz dotyczy wyłącznie zagadnień związanych z definiowaniem śmierci mózgowej.

2. Rozpoznanie śmierci mózgu
Rozpoznanie śmierci mózgu ma charakter dwuetapowy i opiera się na stwierdzeniu nieodwracalnej utraty jego funkcji. Pierwszy etap sprowadza się do wysunięcia podejrzenia śmierci mózgu, natomiast drugi to cały szereg badań potwierdzających ową śmierć. Podczas etapu I badacz zobowiązany jest dokonać określonych stwierdzeń (chory jest w śpiączce, chory jest sztucznie wentylowany, przyczyna śpiączki została rozpoznana, wystąpiło uszkodzenie mózgu - pierwotne lub wtórne, uszkodzenie mózgu jest nieodwracalne wobec wyczerpania możliwości terapeutycznych i upływu czasu) i wykluczeń (chorych zatrutych i pod wpływem niektórych środków farmakologicznych - narkotyki, neuroleptyki, środki nasenne, usypiające, zwiotczające mięśnie poprzecznie prążkowane), chorych w stanie hipotermii (≤ 35 °C ciepłoty powierzchniowej), chorych z zaburzeniami metabolicznymi i endokrynologicznymi, noworodków poniżej 7 dnia życia. Etap II obejmować musi dwukrotne wykonanie przez ordynatora oddziału/kliniki lub upoważnionego przez niego lekarza specjalistę określonych w badaniach.

3. Śmierć mózgowa u dzieci
W 1984 r. nie zezwalano na stosowanie kryterium śmierci mózgowej wobec dzieci do 10 lat, w 1994 r. podniesiono granicę do lat 12, a następnie w 1996 r. obniżono pozwalając na stwierdzenie śmierci mózgowej u noworodków od 7 dnia życia. Dla potrzeb diagnostyki śmierci mózgu u dzieci wyróżnia się trzy grupy wiekowe:
● noworodki w okresie od 7-28 dnia życia;
● dzieci do końca 2 roku życia;
● dzieci powyżej 2 roku życia.
U dzieci odstęp czasu pomiędzy dwoma seriami badań musi wynosić:
● u noworodków - co najmniej 72 godziny, niezależnie od przyczyny uszkodzenia mózgu (pierwotnej lub wtórnej);
● u dzieci do końca 2 roku życia - co najmniej 24 godziny, niezależnie od przyczyny uszkodzenia mózgu (pierwotnej lub wtórnej);
● u dzieci powyżej 2 dwóch lat - jak u dorosłych. Okres ten może być skrócony do 3 godzin, pod warunkiem potwierdzenia śmierci mózgu w co najmniej jednym badaniu instrumentalnym.

U noworodków i dzieci do końca 2 roku życia nieodwracalność zmian należy potwierdzić przez wykonanie jednego z trzech wymienionych wcześniej badań instrumentalnych. Spełnienie wszystkich kryteriów, właściwe wykonanie prób, a w uzasadnionych przypadkach badań instrumentalnych, zezwalają komisji złożonej z trzech lekarzy specjalistów, w tym co najmniej jednego w dziedzinie anestezjologii i intensywnej terapii oraz jednego w dziedzinie neurologii lub neurochirurgii, na stwierdzenie zgonu osoby badanej w wyniku śmierci mózgu. Kryteria ustalania składu komisji reguluje art. 9 ust. 4 u.p.p.p.
(...)

Anita Gałęska-Śliwka