Niepełnosprawna Kamila R. domagała się od NFZ zwrotu kosztów opieki zdrowotnej – zabiegu stomatologicznego, udzielonego jej w Czechach. Narodowy Fundusz Zdrowia zażądał od niej wyjaśnień odnośnie do przebiegu leczenia, w szczególności znieczulenia ogólnego. Organ zainteresował się przyczyną wyboru takiej formy leczenia, w sytuacji, gdy we wcześniejszych latach Kamila R. leczyła się ambulatoryjnie. Ta wyjaśniła, że konsultacja anestezjologiczna do znieczulenia ogólnego została przeprowadzona w trybie teleinformatycznym, a anestezjolog nie był obecny przy zabiegu, co jest zgodne z prawem czeskim. NFZ odmówił w takiej sytuacji zwrotu kosztów.

Sprawdź w LEX: Uzyskanie uprzedniej zgody Prezesa NFZ na wykonanie świadczenia transgranicznego - postępowanie krok po kroku >>>

 

 

Ubezpieczony musi wykazać, że NFZ ma obowiązek zapłacić za usługę

Organ wyjaśnił, że ubezpieczony, który świadomie rezygnuje ze świadczeń na terenie RP i korzysta ze świadczeń medycznych w innym państwie członkowskim UE, bierze na siebie ciężar wykazania, że udzielone mu świadczenia miały charakter świadczeń gwarantowanych, za które NFZ ma obowiązek zapłacić. A ponadto, że zostały one udzielone zgodnie z wymaganiami dla tych świadczeń, wynikającymi z właściwych przepisów (art. 42b ust. 1 ustawy o świadczeniach oraz art. 7 ust. 1 Dyrektywy Parlamentu Europejskiego i Rady 2011/24/UE z dnia 9 marca 2011 r. w sprawie stosowania praw pacjentów w transgranicznej opiece zdrowotnej). Wnioskodawczyni się to nie udało.

Sprawdź w LEX: Zwrot kosztów świadczeń transgranicznych - zasady ogólne >>>

Sprawdź w LEX: Zwrot kosztów świadczeń transgranicznych - ustalenie wysokości zwrotu >>>

Fundusz finansuje świadczenia stomatologiczne w znieczuleniu ogólnym wyłącznie w sytuacji, gdy występują wskazania medyczne do takiego zabiegu oraz gdy świadczenia - ze względu na konieczność zapewnienia bezpieczeństwa pacjenta - były udzielone w obecności specjalisty anestezjologa w miejscu ich udzielania. Telekonsultacja anestezjologiczna jest tutaj niewystarczająca. Świadczeniodawca musi zapewnić należyte warunki realizacji świadczeń odnośnie do personelu (obecność specjalisty anestezjologa i pielęgniarki z odpowiednimi kwalifikacjami), lokalu (stanowisko do znieczuleń i stanowisko wybudzeń) jak i sprzętu specjalistycznego (aparatura anestezjologiczna, m.in. kardiomonitor, stanowiska znieczulenia ogólnego). Z tych względów świadczenia stomatologiczne w znieczuleniu ogólnym są wycenione na kwoty czterokrotnie wyższe niż takie same świadczenia w stomatologii ogólnej.

Kamila R. odwołała się od tej decyzji wskazując, że jej zdaniem to lekarz dentysta ocenia, czy dane schorzenie może i powinno być leczone w znieczuleniu ogólnym, a nie organ administracyjny. W odpowiedzi NFZ wyjaśnił, że jego zadaniem było sprawdzenie czy udzielone świadczenia mieszczą się w polskim katalogu świadczeń gwarantowanych i czy pacjent jest do nich uprawniony na terytorium RP.

Omówienie orzeczeń:

 

Z leczenia można korzystać za granicą, ale trzeba to uzasadnić

Sąd wyjaśnił, że w postępowaniu administracyjnym prowadzonym w przedmiocie roszczenia jednostki wywiedzionego na podstawie art. 42b ust. 1 ustawy o świadczeniach, kompetencja NFZ sprowadza się do oceny tego, czy świadczenie udzielone w innym państwie członkowskim Unii Europejskiej wymienione zostało w zamieszczonym w rozporządzeniu Ministra Zdrowia wykazie świadczeń gwarantowanych. Definicja "świadczenia gwarantowanego" wskazuje, że jest to świadczenie opieki zdrowotnej finansowane w całości lub współfinansowane ze środków publicznych na zasadach i w zakresie określonym w ww. ustawie. Powierzając ministrowi właściwemu do spraw zdrowia określenie wykazu świadczeń gwarantowanych, ustawodawca przyjął tzw. pozytywny koszyk świadczeń gwarantowanych, a zatem dopiero pozytywna identyfikacja świadczenia (w obu częściach załącznika nr 1 do rozporządzenia w sprawie świadczeń gwarantowanych z zakresu leczenia stomatologicznego, tzn. w części I Świadczenia scharakteryzowane procedurami medycznymi i w części II Świadczenia scharakteryzowane rozpoznaniami), pozwala na uznanie udzielonego świadczenia za świadczenie gwarantowane, podlegające finansowaniu ze środków publicznych. Zwrot kosztów, na podstawie art. 42c ust. 1 pkt 1 ustawy o świadczeniach, dokonywany jest w wysokości odpowiadającej kwocie finansowania danego świadczenia gwarantowanego stosowanej w rozliczeniach między Funduszem a świadczeniodawcami z tytułu umowy o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej.

Skoro zabieg był w uśpieniu, trzeba przedłożyć dowody

Zwrot kosztów należny jest zatem w sytuacji udowodnienia wykonania określonych świadczeń gwarantowanych, a konstrukcja przepisów dowodzi, że ciężar przedstawienia stosownych dokumentów spoczywa na wnioskodawcy. W tych ramach rolą organu w toku postępowania, na podstawie art. 42b ustawy o świadczeniach, jest ustalenie, czy dane świadczenie udzielone wnioskodawcy znajduje się w tzw. koszyku świadczeń, a także czy spełnia ono wymogi świadczenia gwarantowanego. Organ winien ustalić, czy świadczenia udzielone na rzecz danego świadczeniobiorcy, w konkretnych warunkach i okolicznościach zostałyby sfinansowane ze środków publicznych w kraju i w jakiej wysokości. Wpływu na te ustalenia nie mają przy tym odmienne standardy wykonywania świadczeń poza granicami kraju płatnika.

W tej sprawie wnioskodawczyni domagała się zwrotu kosztów zabiegu dentystycznego wykonanego w pełnym uśpieniu, jednak nie przedłożyła dokumentacji anestezjologicznej i dowodów odnoszących się do sposobu wykonania zabiegu (odnośnie do personelu obecnego podczas realizacji świadczeń stomatologicznych i anestezjologicznych). Organ nie był zatem w stanie ocenić, czy udzielonej jej medyczne spełniło wszystkie wymagane polskim prawem wymogi ustanowione dla tego świadczenia gwarantowanego. Odmowna decyzja NFZ była zatem prawidłowa.

Wyrok WSA w Kielcach z 8 grudnia 2022 r. I SA/Ke 421/22

 

-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

Linki w tekście artykułu mogą odsyłać bezpośrednio do odpowiednich dokumentów w programie LEX. Aby móc przeglądać te dokumenty, konieczne jest zalogowanie się do programu. Dostęp do treści dokumentów w programie LEX jest zależny od posiadanych licencji.