Prezes NFZ nie wydaje decyzji dotyczącej świadczenia w ramach przyszłej hospitalizacji

Prezes NFZ nie rozstrzyga w formie decyzji o prawie do świadczeń stosowanych w sytuacji ewentualnej przyszłej hospitalizacji pacjenta, gdyż w tym zakresie decyzję podejmuje lekarz, nie zaś NFZ lub pacjent uznał NSA.

Prezes NFZ odmówił wnioskodawczyni sfinansowania świadczenia opieki zdrowotnej, polegającego na terapii stwardnienia rozsianego za pomocą preparatu, o który wystąpiła. Organ ustalił bowiem, że wspomniany preparat nie znalazł się na liście leków refundowanych i brak było podstaw prawnych do finansowania przez NFZ kosztów leczenia tym lekiem. Dlatego organ, działając na podstawie art. 109 ust. 1 – 3 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (tekst jednolity: Dz. U. z 2008 r. Nr 164, poz. 1027, ze zm.) – “ustawa o świadczeniach”, odmówił sfinansowania świadczenia.

Wnioskodawczyni zarzuciła naruszenie art. 7 k.p.a., poprzez zaniechanie dokładnego wyjaśnienia sprawy. W uzasadnieniu wskazała, iż organy administracji pominęły całkowicie kwestię jej leczenia preparatem w ramach jej ewentualnej hospitalizacji, bowiem w jej ramach świadczeniobiorcy przysługuje nieodpłatny dostęp do leków jeżeli są one konieczne do jej wykonania. Użyte w ramach takiej hospitalizacji leki podlegają refundacji niezależnie od ich umieszczenia na listach leków refundowanych, ustalonych rozporządzeniami wykonawczymi wydanymi na podstawie art. 36 i art. 37 ustawy o świadczeniach. WSA zgodził się z zarzutami skarżącej pacjentki.

W odpowiedzi prezes NFZ wniósł skargę kasacyjną. W uzasadnieniu wskazał, iż wniosek pacjentki został złożony w trybie art. 190 ustawy o świadczeniach (indywidualne ustalenie prawa do świadczenia), który to tryb nie znajduje zastosowania do rozstrzygania o prawie do świadczeń stosowanych w sytuacji ewentualnej przyszłej hospitalizacji pacjenta, gdyż w tym zakresie decyzję podejmuje lekarz (świadczeniodawca), nie zaś NFZ lub pacjent. Autor skargi kasacyjnej podkreślił, że pacjent nie jest w takiej sytuacji stroną postępowania dotyczącego udzielania świadczeń oraz rozliczeń z NFZ, co odbywa się na podstawie umowy o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej (art. 132 ustawy o świadczeniach). Wnoszący skargę kasacyjną zarzucił sądowi I instancji naruszenie prawa materialnego poprzez błędną wykładnię art. 190 ust. 1 ustawy o świadczeniach, polegającą na przyjęciu, że ów przepis pozwala NFZ rozstrzygać o prawie do świadczenia niegwarantowanego, które może być zastosowane w ramach przyszłej hospitalizacji pacjenta.

NSA przyznał rację skarżącemu kasacyjnie. Sąd uznał, iż stanowisko sądu I instancji opierało się na wadliwej wykładni art. 109 ust. 1 ustawy o świadczeniach. Zgodnie z tym przepisem dyrektor oddziału wojewódzkiego NFZ rozpatruje indywidualne sprawy z zakresu ubezpieczenia zdrowotnego. Do indywidualnych spraw z zakresu ubezpieczenia zdrowotnego zalicza się sprawy dotyczące objęcia ubezpieczeniem zdrowotnym i ustalenia prawa do świadczeń. W ocenie NSA wnoszący skargę kasacyjną zarzucił Sądowi I instancji naruszenie prawa materialnego poprzez błędną wykładnię art. 190 ust. 1 ustawy o świadczeniach, polegającą na przyjęciu, że ów przepis pozwala NFZ rozstrzygać o prawie do świadczenia niegwarantowanego, które może być zastosowane w ramach przyszłej hospitalizacji pacjenta.

NSA zwrócił uwagę, iż przepis art. 190 ust. 1 ustawy o świadczeniach ma charakter wyłącznie kompetencyjny, gdyż reguluje kwestie uprawnień dyrektora oddziału wojewódzkiego NFZ do wydawania decyzji w sprawach tam wymienionych. Oznacza to, że wskazany w tym przepisie organ NFZ nie może orzekać na podstawie tej normy kompetencyjnej w sprawie, która co do zasady nie podlega rozstrzyganiu w drodze decyzji administracyjnej, gdyż ustawodawca w tym zakresie wprost przewidział inny tryb postępowania. Zgodnie bowiem z art. 35 ustawy o świadczeniach, świadczeniobiorcy przyjętemu do szpitala zapewnia się bezpłatnie leki i wyroby medyczne, jeżeli są one konieczne do wykonania świadczenia, a w myśl art. 132 ust. 1 tej ustawy podstawą udzielania świadczeń opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych przez Fundusz - w tym leków związanych z procesem leczenia (świadczenie zdrowotne rzeczowe) - jest umowa o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej zawarta pomiędzy świadczeniodawcą a dyrektorem oddziału wojewódzkiego Funduszu. Zapewnienie świadczeniobiorcy przyjętemu do szpitala dostępności danego leku leży w sferze obowiązków szpitala, o ile jest to konieczne do wykonania świadczenia w rozumieniu art. 35 ustawy o świadczeniach.

Przepis art. 190 ust. 1 ustawy o świadczeniach nie może stanowić podstawy żądania przyznania świadczeniobiorcy przez organ NFZ uprawnienia do uzyskania rzeczowego świadczenia zdrowotnego (leku), który świadczeniobiorca uznaje za niezbędny w przypadku jego hospitalizacji – uznał NSA.

Wyrok NSA z 3 października 2012 r., sygn. akt II GSK 1368/11, prawomocny