1. Wstęp
Pojęcie „rejonizacja” kojarzy się wszystkim niewątpliwie z okresem sprzed 1999 r., kiedy opieka zdrowotna finansowana w całości z budżetu państwa na zasadach określonych w ówcześnie obowiązującej ustawie z dnia 28 października 1948 r. o zakładach społecznych służby zdrowia i planowej gospodarce w służbie zdrowia (Dz. U. Nr 55, poz. 434 z późn. zm.) nie przewidywała uprawnień do wyboru placówki służby zdrowia. Koniec zasad określających korzystanie ze świadczeń zgodnie z rejonizacją wynikającą z miejsca zamieszkania wiąże się z wejściem w życie ustawy z dnia 6 lutego 1997 r. o powszechnym ubezpieczeniu zdrowotnym (Dz. U. Nr 28, poz. 153 z późn. zm.) – dalej u.p.u.z. Artykuł 60 u.p.u.z. przyznał ubezpieczonym prawo do wyboru szpitala spośród tych, które zawarły umowę z kasą chorych, do której należy ubezpieczony, na podstawie skierowania, z wyjątkiem przypadków nagłego zachorowania (art. 58 ust. 3 u.p.u.z.). Ustawa z dnia 23 stycznia 2003 r. o powszechnym ubezpieczeniu zdrowotnym w Narodowym Funduszu Zdrowia (Dz. U. Nr 45, poz. 391 z późn. zm.) oraz ustawa z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (tekst jedn.: Dz. U. z 2008 r. Nr 164, poz. 1027 z późn. zm.) – dalej u.ś.o.z. – jedynie modyfikowały poprzednio przyjęte rozwiązania.

2. Prawo do wyboru szpitala według postanowień ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych
Zgodnie z postanowieniami art. 30 u.ś.o.z. – co do zasady – świadczeniobiorca ma prawo do wyboru szpitala spośród szpitali, które zawarły umowę o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej z Narodowym Funduszem Zdrowia. Świadczeniobiorca ma prawo do korzystania ze świadczeń dowolnie wybranego szpitala w całym kraju, o ile posiada skierowanie ze wskazaniem do leczenia szpitalnego. W stanach nagłych świadczenia zdrowotne są udzielane bez wymaganego skierowania (art. 60 u.ś.o.z.).

2.1. Ograniczenia w dostępności do świadczeń. Kolejka oczekujących
Prawo do wyboru szpitala nie oznacza braku ograniczeń w tym zakresie. Oczywiste jest, że limit środków finansowych przeznaczonych na realizację świadczeń opieki zdrowotnej oraz fakt ograniczonej bazy konkretnych szpitali nie pozwala na korzystanie w pełni z tego prawa. Nie można bowiem założyć, że szpital „popularny” wśród pacjentów, cieszący się dobrą renomą, będzie w stanie przyjąć na bieżąco wszystkich zgłaszających się pacjentów. Ograniczone środki finansowe skutkują reglamentacją świadczeń, a wskaźnikiem popularności szpitali powinny być kolejki oczekujących. Kolejki oczekujących tworzone w oparciu o art. 20 i n. u.ś.o.z., analizowane przez oddziały Funduszu, powinny być również wskaźnikiem dla planowania środków finansowanych przeznaczonych dla danej placówki w celu docelowej poprawy dostępności do świadczeń w placówkach najchętniej wybieranych przez świadczeniobiorców. Takie planowanie pozwoliłoby na realne korzystanie z prawa do wyboru szpitala oraz urzeczywistnienie hasła reformy ochrony zdrowia wprowadzonej w latach 1998–1999: „pieniądz idzie za pacjentem”. W istocie jednak tak się nie dzieje, pomimo istnienia od dnia 1 października 2004 r. szczegółowej regulacji w zakresie ustalania kolejności w dostępie do świadczeń. Jak pokazują kontrole prowadzone przez Fundusz, system kolejkowy nie działa prawidłowo, pomimo prób wprowadzania szeregu mechanizmów kontrolnych. Jednocześnie szpitale (i inne placówki) często przyjmują pacjentów bez ograniczeń, licząc na zapłatę wynagrodzenia za tzw. świadczenia ponadlimitowe, traktując przepisy określające kolejność do świadczeń jako instrument ostateczny. W konsekwencji zdarzające się wypłaty przez Fundusz wynagrodzenia na rzecz świadczeniodawców za tzw. świadczenia ponadlimitowe (w korzystnej sytuacji finansowej Funduszu) stymulują świadczeniodawców do nieograniczania przyjęć.

2.2. Praktyczne zastosowanie regulacji
Problem rejonizacji szpitali rzadziej występuje w korzystnej sytuacji finansowej Funduszu, a co za tym idzie świadczeniodawców, bowiem często wiąże się z możliwością ugodowego załatwiania sporów o tzw. świadczenia ponadlimitowe. Stosunkowo częste wypłaty wynagrodzenia za świadczenia ponadlimitowe za lata 2006–2008 wzbudziły u świadczeniodawców przekonanie, że w następnych latach sytuacja się powtórzy. Takiemu podejściu szpitali sprzyja również coroczne planowanie zabezpieczenia dostępności do świadczeń w oparciu o rzeczywiste wykonanie. Nie stało się tak jednak w przypadku wynagrodzenia za świadczenia ponadlimitowe wykonane przez świadczeniodawców w 2009 r. W związku z mniejszym wpływem składki do Funduszu i w konsekwencji brakiem możliwości Funduszu w zakresie zaspokojenia roszczeń świadczeniodawców co do wynagrodzenia za świadczenia ponadlimitowe w 2009 r. naturalnym mechanizmem jest ograniczanie przyjęć. Skutecznym instrumentem ograniczającym liczbę przyjęć jest często właśnie rejonizacja, szczególnie dla szpitali posiadających w swoich strukturach szpitalne oddziały ratunkowe, które w przypadkach słabo rozwiniętej struktury nocnej i świątecznej opieki lekarskiej funkcjonującej w ramach podstawowej opieki zdrowotnej muszą często obsługiwać pacjentów w innych sytuacjach niż nagłe zagrożenie zdrowotne.

3. Nocna i świąteczna opieka lekarska funkcjonująca w ramach podstawowej opieki zdrowotnej
Koncepcja nocnej i świątecznej opieki lekarskiej (również pielęgniarskiej), zwanej również potocznie w niektórych regionach „opieką całodobową”, wywodzi się z koncepcji sprawowania kompleksowej opieki nad swoją populacją przez lekarza (pielęgniarkę) podstawowej opieki zdrowotnej. Zasady jej sprawowania określają przepisy ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych oraz postanowienia umowy zawartej pomiędzy Funduszem a świadczeniodawcą podstawowej opieki zdrowotnej. Zakres świadczeń przysługujących w ramach tzw. nocnej i świątecznej opieki lekarskiej i pielęgniarskiej oraz kwalifikacje osób udzielających tych świadczeń określa załącznik nr 5 do rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 29 sierpnia 2009 r. w sprawie świadczeń gwarantowanych z zakresu podstawowej opieki zdrowotnej (Dz. U. Nr 139, poz. 1139 z późn. zm.). Świadczenia gwarantowane opieki zdrowotnej, o których mowa w art. 55 ust. 3 u.ś.o.z., obejmują poradę lekarską udzielaną w warunkach ambulatoryjnych w bezpośrednim kontakcie ze świadczeniobiorcą lub telefonicznie oraz w przypadkach uzasadnionych stanem zdrowia świadczeniobiorcy w miejscu jego zamieszkania, świadczenia udzielane przez pielęgniarkę w warunkach ambulatoryjnych lub w miejscu zamieszkania świadczeniobiorcy, zlecone przez lekarza ubezpieczenia zdrowotnego, wynikające z potrzeby zachowania ciągłości leczenia lub pielęgnacji, świadczenia udzielane przez pielęgniarkę doraźnie w związku z poradą lekarską udzieloną w ramach nocnej lub świątecznej opieki lekarskiej. Świadczenia opieki zdrowotnej są realizowane przez lekarzy lub pielęgniarki od poniedziałku do piątku w godzinach od 18:00 do 8:00 dnia następnego oraz w soboty, niedziele i inne dni ustawowo wolne od pracy w godzinach od 8:00 danego dnia do godziny 8:00 dnia następnego, w warunkach ambulatoryjnych lub w miejscu zamieszkania świadczeniobiorcy. W przypadku stanu nagłego odpowiednio lekarz lub pielęgniarka zapewniają opiekę świadczeniobiorcy w miejscu udzielania świadczenia do czasu przyjazdu zespołu ratownictwa medycznego. Jak wynika z treści tych przepisów, jest to opieka lekarska lub pielęgniarska, zatem nie może udzielać tych świadczeń inna osoba, np. ratownik medyczny. Nadto nie jest to opieka związana ze stanem nagłym. Przykładem sytuacji, w których świadczeniobiorca korzysta ze świadczeń nocnej i świątecznej opieki lekarskiej, są takie same sytuacje, w których korzysta z usług lekarza podstawowej opieki zdrowotnej w normalnych godzinach, a więc np. grypa z gorączką, jednak ze względu na fakt, że zdarzyło się to w sobotę popołudniu, właściwe będzie skorzystanie z nocnej i świątecznej opieki lekarskiej podstawowej opieki zdrowotnej, a nie w normalnych godzinach przyjęć.
(...)