Podstawa prawna w prawie Unii Europejskiej

Zasadę swobody przepływu osób stanowiącą jedną z 4 fundamentalnych swobód jednolitego rynku europejskiego należy uznać za generalną podstawę prawa pacjenta do świadczeń zdrowotnych w UE. Każdy obywatel Unii ma prawo do swobodnego podróżowania, podejmowania pracy, studiowania i zamieszkania w wybranym przez siebie kraju Wspólnoty. W razie zmiany miejsca zamieszkania lub podróży obywatela ubezpieczonego w jednym z państw Unii, prawo do świadczeń medycznych w ramach powszechnego ubezpieczenia zdrowotnego przemieszcza się razem z nim. Zasady udzielania świadczeń zdrowotnych i ich zakres określają przepisy o koordynacji systemów zabezpieczenia społecznego. Koordynacja polega na wprowadzaniu i stosowaniu wspólnych dla wszystkich państw członkowskich zasad, które określają warunki otrzymania pomocy medycznej przez pacjenta (będącego ubezpieczonym w swoim kraju). Dzięki koordynacji każde z państw członkowskich UE zachowuje własny, dotychczas obowiązujący system zabezpieczenia społecznego w tym zdrowotnego 1.

Zasady koordynacji systemów zabezpieczenia społecznego oraz szczegółowe warunki ich stosowania określają:
• rozporządzenie Rady (EWG) nr 1408/71 z dnia 14 czerwca 1971 r. w sprawie stosowania systemów zabezpieczenia społecznego do pracowników najemnych, osób prowadzących działalność na własny rachunek i do członków ich rodzin przemieszczających się we Wspólnocie (Dz. U. UE L 149 z 5.07.1971, str. 2 z późn. zm.);
• rozporządzenie Rady (EWG) nr 574/72 z dnia 21 marca 1972 r. w sprawie wykonywania rozporządzenia (EWG) nr 1408/71 w sprawie stosowania systemów zabezpieczenia społecznego do pracowników najemnych, osób prowadzących działalność na własny rachunek i do członków ich rodzin przemieszczających się we Wspólnocie (Dz. U. UE L 74 z 27.03.1972, str. 1 z późn. zm.).

Rozporządzenie nr 1408/71 określa reguły mające na celu koordynację krajowych systemów zabezpieczenia społecznego państw członkowskich. Powyższe rozporządzenia stosuje się do pracowników i osób pracujących na własny rachunek, którzy podlegają ustawodawstwu jednego lub kilku państw członkowskich i są obywatelami jednego z tych państw lub bezpaństwowcami albo uchodźcami zamieszkałymi na terytorium jednego z państw UE oraz do członków ich rodzin. Na przepisy unijne dotyczące opieki zdrowotnej można się powoływać w państwach, które należą do Unii Europejskiej (obecnie jest ich 27) lub do Europejskiego Stowarzyszenia Wolnego Handlu (Islandia, Lichtenstein, Norwegia oraz Szwajcaria). Należy pamiętać, że przepisy te nie obowiązują jednakże na obszarze Grenlandii, Wyspy Faro, Wysp Normandzkich i Wyspy Man.

Zakres podmiotowy i przedmiotowy prawa do planowanego leczenia

Zgodnie z treścią art. 22 rozporządzenia nr 1408/71 pracownik najemny lub osoba pracująca na własny rachunek, którzy spełniają warunki wymagane przez przepisy prawa państwa właściwego dla uzyskania świadczeń, a którym instytucja właściwa udzieliła zgody na udanie się na terytorium innego państwa członkowskiego w celu uzyskania tam opieki medycznej, właściwej w jego stanie zdrowia, ma prawo do świadczeń rzeczowych udzielanych na rachunek instytucji właściwej przez instytucję miejsca pobytu lub zamieszkania, zgodnie z postanowieniami stosowanego przez nią prawodawstwa, tak jak gdyby był w niej ubezpieczony. Pojęcie pracownika należy wywodzić z art. 39 TWE oraz orzecznictwa Europejskiego Trybunału Sprawiedliwości. Pracownik funkcjonuje w stosunku pracy, który charakteryzuje się trzema podstawowymi cechami – pracownik świadczy pracę o konkretnej ekonomicznej wartości na rzecz innego podmiotu i podlega jego poleceniom w zamian za wynagrodzenie. 2 Nie jest istotny wymiar czasu pracy. Za pracownika i osobę pracującą na własny rachunek przepisy rozporządzenia nr 1408/71, zgodnie z art. 1, uznają zasadniczo każdą osobę, która jest ubezpieczona obowiązkowo lub dobrowolnie na wypadek jednego lub kilku zdarzeń odpowiadających gałęziom zabezpieczenia społecznego stosowanych do pracowników i osób samodzielnie pracujących. Zakres podmiotowy prawa do planowego leczenia obejmuje poza pracownikami najemnymi i osobami pracującymi na własny rachunek też członków ich rodzin oraz osoby będące obywatelami jednego z państw członkowskich, które są ubezpieczone na podstawie przepisów jednego państwa członkowskiego oraz członków ich rodzin z nimi mieszkających. Określenie członek rodziny oznacza zasadniczo każdą osobę określoną lub uznaną za członka rodziny lub określoną jako członek gospodarstwa domowego przez ustawodawstwo, z tytułu którego udzielane są świadczenia. Jeśli chodzi o członków rodziny pracownika najemnego i osoby pracującej na własny rachunek, którzy mieszkają na terytorium innego państwa członkowskiego niż to, gdzie mieszka pracownik, to zgoda na leczenie wydawana jest przez instytucję państwa członkowskiego, na terytorium którego mieszkają członkowie rodziny. Do kategorii osób uprawnionych należą na mocy orzeczenia Europejskiego Trybunału Sprawiedliwości także emeryci. 3 Za instytucję właściwą uważa się instytucję, której zainteresowany podlega w chwili składania wniosku o przyznanie świadczenia lub instytucję, od której zainteresowany ma prawo uzyskać świadczenie, gdyby on sam, bądź członkowie jego rodziny mieszkali na terytorium państwa członkowskiego, gdzie znajduje się ta instytucja albo instytucję określoną przez właściwe władze państwa członkowskiego.

Przesłanki nabycia prawa do leczenia

Przesłankami nabycia prawa do planowego leczenia na terytorium UE są generalnie:
• posiadanie obywatelstwa jednego z państw członkowskich;
• posiadanie obowiązkowego lub dobrowolnego ubezpieczenia chorobowego w ramach, którego przysługują świadczenia chorobowe w naturze;
• zgoda instytucji właściwej.

Wszystkie trzy powyższe przesłanki muszą być spełnione przez pacjenta łącznie. Pierwszym warunkiem realizacji przedstawionego prawa jest posiadanie obywatelstwa państwa członkowskiego UE. W Polsce kwestię obywatelstwa reguluje ustawa z dnia 15 lutego 1962 r. o obywatelstwie polskim (tekst jedn.: Dz. U. z 2000 r. Nr 28, poz. 353 z późn. zm.). Zasadniczo dziecko nabywa przez urodzenie obywatelstwo polskie, gdy:
1. oboje rodzice są obywatelami polskimi albo
2. jedno z rodziców jest obywatelem polskim, a drugie jest nieznane bądź nieokreślone jest jego obywatelstwo lub nie posiada żadnego obywatelstwa. Ponadto cudzoziemcowi i osobie o nieokreślonym obywatelstwie lub nieposiadającej żadnego obywatelstwa można na ich wniosek nadać obywatelstwo polskie, jeżeli zamieszkują w Polsce na podstawie zezwolenia na osiedlenie się, co najmniej pięć lat. Każda osoba posiadając obywatelstwo jednego z państw członkowskich staje się automatycznie i jednocześnie obywatelem Unii 4.

Drugim warunkiem realizacji przedmiotowego uprawnienia pacjenta jest posiadanie przez niego statusu ubezpieczonego. W Polsce ubezpieczenie zdrowotne aktualnie reguluje ustawa z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (tekst jedn.: Dz. U. z 2008 r. Nr 164, poz. 1027; dalej jako: u.ś.o.z.). Realizatorem powszechnego ubezpieczenia zdrowotnego zgodnie z powyższą ustawą jest Narodowy Fundusz Zdrowia (NFZ), a jego naczelne zasady zakładają: równe traktowanie obywateli oraz solidarność społeczną, a także zapewnienie ubezpieczonemu swobodnego dostępu do świadczeń zdrowotnych i wolnego wyboru świadczeniodawców. Ustawa określa prawa i obowiązki ubezpieczonego oraz zasady zgłoszeń do ubezpieczenia zdrowotnego. Ubezpieczonymi na podstawie przepisów powołanej ustawy są zasadniczo osoby posiadające obywatelstwo polskie i zamieszkujące na terytorium Rzeczypospolitej, jeżeli:
1. podlegają obowiązkowi ubezpieczenia zdrowotnego;
2. ubezpieczają się dobrowolnie.

Ostatnim niezbędnym warunkiem realizacji analizowanego prawa jest uzyskanie przez pacjenta zgody na wyjazd na leczenie do innego państwa UE. Zgoda instytucji właściwej jest równoznaczna z przyjęciem przez nią zobowiązania w zakresie pokrycia kosztów leczenia. W Polsce zgody na leczenie udziela Prezes NFZ. Zasady wydawania zgody pacjentowi będącemu ubezpieczonym w Narodowym Funduszu Zdrowia określało do 31 grudnia 2007 r. rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia 22 grudnia 2004 w sprawie wniosku do Prezesa NFZ o przeprowadzenie leczenia lub badań diagnostycznych poza granicami kraju (Dz. U. Nr 279, poz. 2769 z późn. zm.). Powyższe rozporządzenie określało tryb składania i rozpatrywania wniosku o wyrażenie zgody ubezpieczonemu na leczenie w innym państwie UE 5. Od 1 stycznia 2008 obowiązuje w przedmiotowym zakresie nowe rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia 27 grudnia 2007 w sprawie wniosku o leczenie lub badania diagnostyczne poza granicami kraju oraz pokrycie kosztów transportu (Dz. U. Nr 249, poz. 1867 z późn. zm.; dalej jako: r.s.w.l.), które zostało dotychczas raz znowelizowane bowiem 21 sierpnia 2008 r. weszło w życie rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia 23 lipca 2008 r. zmieniające rozporządzenie w sprawie wniosku o leczenie lub badania diagnostyczne poza granicami kraju oraz pokrycie kosztów transportu (Dz. U. Nr 143, poz. 897). Nowelizacja poza sprecyzowaniem kilku kwestii dotyczących procedury rozpoznawania wniosku i rozliczeń finansowych przyznała m.in. nowe uprawnienia dyrektorowi oddziału NFZ i Prezesowi Funduszu w zakresie możliwości występowania o dodatkowe opinie oraz odmowy udzielenia zgody na leczenie zagraniczne.

W świetle prawa UE udzielenia zgody nie można odmówić, jeżeli zabiegi, o które chodzi znajdują się wśród świadczeń przewidzianych przez przepisy prawne państwa członkowskiego, na terytorium którego mieszka zainteresowany i jeżeli te zabiegi, uwzględniając jego obecny stan zdrowia oraz prawdopodobny rozwój choroby, nie mogą być udzielone w terminie zwykle koniecznym w procesie leczenia. Kraje członkowskie w swoim prawie wewnętrznym starają się wprowadzić regulacje stanowiące podstawę do uzasadnienia odmowy wydania zgody na planowane leczenie. Bariery prawne związane są przede wszystkim z wprowadzeniem minimalnych okresów oczekiwania na określone świadczenie zdrowotne w swoim kraju. Jeśli chodzi o odmowę zgody na leczenie w kraju Unii Europejskiej warto zwrócić uwagę, że interesu pacjenta w przedmiotowym zakresie stanowczo broni Europejski Trybunał Sprawiedliwości w swym orzecznictwie. Jednym z przykładów jest w sprawa pana Peerbooms 6. Pan Peerbooms ubezpieczony w Holandii zapadł w śpiączkę w następstwie wypadku komunikacyjnego. Po leczeniu w Holandii został przewieziony do kliniki w Austrii, gdzie dzięki zastosowaniu intensywnej i nowoczesnej terapii wybudził się ze śpiączki. Takie leczenie w Holandii nie było dostępne dla pacjenta, ale instytucja holenderska odmówiła mu pokrycia kosztów leczenia w Austrii. W rezultacie Europejski Trybunał Sprawiedliwości w swoim orzeczeniu stwierdził, że instytucja właściwa nie może odmówić wydania zgody na leczenie swojego ubezpieczonego w innym państwie członkowskim, motywując swój sprzeciw tym, że nie uznaje ona leczenia, o które wnosi zainteresowany za efektywne lub twierdzi, że jest ono niedostatecznie sprawdzone. Wystarczy bowiem, że jego efektywność uznaje międzynarodowe środowisko medyczne. Ponadto na uwagę zasługuje orzeczenie Europejskiego Trybunału Sprawiedliwości w sprawie Yvonne Watts, której brytyjski narodowy fundusz odmówił zgody na leczenie za granicą 7. Jej stan zdrowia wciąż się pogarszał, więc mimo wszystko wyjechała na operację do Francji, a za zabieg zapłaciła z własnej kieszeni. Po powrocie zgłosiła się do sądu z żądaniem zwrotu kosztów. Sąd oddalił skargę, ale Watts odwołała się od decyzji. Zdaniem Trybunału sam fakt istnienia list oczekujących nie może być jedynym wyznacznikiem proponowanego terminu zabiegu w kraju i podstawą odmowy wydania zgody na leczenie za granicą. Sąd podkreślił, że wszyscy obywatele Unii mają prawo do leczenia w innych państwach, a obowiązujący krajowy system udzielania zgody nie może im tego utrudniać. Jeśli chodzi o orzecznictwo sądów polskich w kwestii odmowy zgody na leczenie w UE to należy zwrócić uwagę na wyrok Wojewódzkiego Sądu Administracyjnego w Warszawie z dnia 21 lutego 2008 r., który uchylił decyzję prezesa NFZ odmawiającą Januszowi W. z Gdańska, zgody na operację w klinice w Brukseli 8. Mimo że przypadek gdańskiego pacjenta zakwalifikowano jako pilny, prezes funduszu, powołując się na opinię krajowego konsultanta, odmówił zgody na leczenie za granicą. Uzasadnił to możliwością leczenia w Polsce. Decyzję wydano dopiero pół roku od złożenia wniosku przez pacjenta. WSA w Warszawie orzekł, iż możliwość kuracji w kraju nie powinna blokować ubezpieczonym leczenia za granicą. Jeśli Narodowy Fundusz Zdrowia odmawia operacji w innym państwie, musi podać czas oczekiwania w Polsce. Podkreślić należy, że zdaniem sądu samo wskazanie przez prezesa NFZ możliwości leczenia w Polsce to za mało, bowiem powinien on także określić realny termin, w którym zabieg mógłby zostać wykonany w kraju. Ponadto niedopuszczalne jest też, aby wnioski o leczenie za granicą krążyły po NFZ przez kilka miesięcy. Wyrok powyższy zgodny jest z orzeczeniem Europejskiego Trybunału Sprawiedliwości z 16 maja 2006 r. w sprawie I. Watts, w którym to Europejski Trybunał Sprawiedliwości stwierdził, że pacjent, który ze względu na zbyt długie oczekiwanie na zabieg we własnym kraju wykona go za granicą, może żądać zwrotu kosztów leczenia. Ponieważ Janusz W. sam pokrył koszty zagranicznej operacji to wyrok otwiera mu drogę do dochodzenia ich zwrotu od NFZ.

Konkludując, aby pacjent mógł skorzystać z planowanego leczenia w innym państwie członkowskim, musi mieć status osoby ubezpieczonej oraz otrzymać zgodę instytucji właściwej (czyli w wypadku polskiego pacjenta – Prezesa NFZ). Wydanie zgody przez instytucję właściwą wiąże się bezpośrednio z ponoszeniem przez nią kosztów leczenia. Instytucja właściwa pokrywa bowiem koszty udzielonych świadczeń według stawek obowiązujących w państwie, w którym są one udzielane.
(…)