1. Świadczenie zdrowotne

Pojęcie „świadczenie zdrowotne” zostało zdefiniowane w ustawie z dnia 30 sierpnia 1991 r. o zakładach opieki zdrowotnej (tekst jedn.: Dz. U. z 2007 r. Nr 14, poz. 89 z późn. zm; dalej jako: u.z.o.z.). Zgodnie z art. 3 u.z.o.z.: świadczeniem zdrowotnym są działania służące zachowaniu, ratowaniu, przywracaniu i poprawie zdrowia oraz inne działania medyczne wynikające z procesu leczenia lub przepisów odrębnych regulujących zasady ich wykonywania, w szczególności związane z:
1) badaniem i poradą lekarską;
2) leczeniem;
3) badaniem i terapią psychologiczną;
4) rehabilitacją leczniczą;
5) opieką nad kobietą ciężarną i jej płodem, porodem, połogiem oraz nad noworodkiem;
6) opieką nad zdrowym dzieckiem;
7) badaniem diagnostycznym, w tym z analityką medyczną;
8) pielęgnacją chorych;
9) pielęgnacją niepełnosprawnych i opieką nad nimi;
10) opieką paliatywno-hospicyjną;
11) orzekaniem i opiniowaniem o stanie zdrowia;
12) zapobieganiem powstawaniu urazów i chorób poprzez działania profilaktyczne oraz szczepienia ochronne;
13) czynnościami technicznymi z zakresu protetyki i ortodoncji;
14) czynnościami z zakresu zaopatrzenia w przedmioty ortopedyczne i środki pomocnicze.
W zakresie pojęcia świadczeń zdrowotnych mieszczą się czynności związane z wykonywaniem zawodu lekarza (czynności lekarskie), o jakich mowa w art. 2 ust. 1 ustawy z dnia 5 grudnia 1996 r. o zawodach lekarza i lekarza dentysty (tekst jedn.: Dz. U. z 2005 r. Nr 226, poz. 1943 z późn. zm.; dalej jako: u.z.l.l.d.) w szczególności takie jak: badanie stanu zdrowia, rozpoznawanie chorób i zapobieganie im, leczenie i rehabilitacja chorych, udzielanie porad lekarskich, a także wydawanie opinii i orzeczeń lekarskich. Ustawa z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (Dz. U. z Nr 210, poz. 2135 z późn. zm.; dalej jako: u.ś.o.z.), definiuje pojęcie „świadczenie zdrowotne” (art. 5 pkt 40 u.ś.o.z.), pojęcie „świadczenia opieki zdrowotnej” (art. 5 pkt 34 u.ś.o.z.) oraz „świadczenia gwarantowane” (art. 5 pkt 35 u.ś.o.z.). Ustawa wyróżnia także świadczenia specjalistyczne i wysokospecjalistyczne (art. 5 pkt 36 i 39 u.ś.o.z.), świadczenie zdrowotne rzeczowe (art. 5 pkt 37 u.ś.o.z.) oraz świadczenie towarzyszące (art. 5 pkt 38 u.ś.o.z.).
2. Źródło finansowania
Świadczeń zdrowotnych udziela się bezpłatnie, za częściową odpłatnością lub odpłatnie na zasadach określonych w ustawie, w przepisach odrębnych lub w umowie cywilnej (art. 6 u.z.o.z.).
Ustawa o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych dzieli świadczenia zdrowotne na:
  • świadczenia gwarantowane – finansowane w całości ze środków publicznych;
  • świadczenia alternatywne – finansowane w części ze środków publicznych 4.
Z uwagi na źródło finansowania świadczeń zdrowotnych możemy wyróżnić:
  • świadczenia zdrowotne finansowane z ubezpieczenia zdrowotnego;
  • świadczenia zdrowotne finansowane z budżetu państwa;
  • świadczenia zdrowotne finansowane z pomocy społecznej;
  • świadczenia zdrowotne finansowane ze środków własnych pacjenta.

3. Świadczenia zdrowotne finansowane z ubezpieczenia zdrowotnego

Zgodnie z treścią art. 15 u.ś.o.z. świadczeniobiorcy mają prawo do świadczeń opieki zdrowotnej na zasadach określonych w ustawie. Zgodnie z uzasadnieniem wyroku Trybunału Konstytucyjnego z dnia 7 stycznia 2004 r. (sygn. akt: K 14/03), stwierdzającym niekonstytucyjność ustawy z dnia 23 stycznia 2003 r. o powszechnym ubezpieczeniu w Narodowym Funduszu Zdrowia (Dz. U. Nr 45, poz. 391 z późn. zm.) każdy z wybranych przez ustawodawcę model organizacyjno-prawny musi spełniać konstytucyjne wymagania zapewnienia równości i dostępności świadczeń zdrowotnych. Zgodnie z Konstytucją RP dostęp do świadczeń finansowanych ze środków publicznych musi być równy dla wszystkich obywateli, niezależnie od ich sytuacji materialnej. Nowy system ubezpieczenia zdrowotnego w Narodowym Funduszu Zdrowia zapewnić ma rzeczywisty dostęp do świadczeń opieki zdrowotnej poprzez ustawowe uregulowanie tzw. kolejki – tj. listy osób oczekujących na świadczenia planowe (art. 20, 21 i 22 u.ś.o.z.) i wolnego wyboru świadczeniodawców (art. 28, 29, 30 i 31 u.ś.o.z.)
Obowiązek prowadzenia przez świadczeniodawców list oczekujących nakładają przepisy art. 20 i 22 u.ś.o.z., a konkretyzują go postanowienia rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 27 czerwca 2006 r. w sprawie zakresu niezbędnych informacji gromadzonych przez świadczeniodawców, szczegółowego sposobu rejestrowania tych informacji oraz ich przekazywania podmiotom zobowiązanym do finansowania świadczeń ze środków publicznych (Dz. U. Nr 114, poz. 780 z późn. zm.). Wykaz kryteriów medycznych jakimi powinni kierować się świadczeniodawcy, umieszczając świadczeniobiorców na listach oczekujących na udzielenie świadczenia opieki zdrowotnej zawiera rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia 26 września 2005 r. w sprawie kryteriów medycznych, jakimi powinni kierować się świadczeniodawcy, umieszczając świadczeniobiorców na listach oczekujących na udzielenie świadczenia opieki zdrowotnej (Dz. U. Nr 200, poz. 1661). Uprawnienia do świadczeń opieki zdrowotnej udzielanych poza kolejnością z dniem 29 września 2007 r. uzyskują Zasłużeni Honorowi Dawcy Krwi, Zasłużeni Dawcy Przeszczepu oraz kombatanci, inwalidzi wojenni i wojskowi (art. 47c u.ś.o.z.). W ten sposób osoby szczególnie uprawnione na podstawie art. 47c u.ś.o.z. do uzyskania świadczeń poza kolejnością nie będą brane pod uwagę przy ustalaniu kolejności na listach oczekujących na udzielenie świadczenia zdrowotnego prowadzonych przez świadczeniodawców.
Równy dostęp do świadczeń finansowanych ze środków publicznych, niezależnie od sytuacji materialnej realizowany jest także w ten sposób, że powszechne ubezpieczenie zdrowotne opiera się na zasadzie solidarności społecznej. Polega to między innymi na tym, że każdy ubezpieczony, bez względu na to, ile wyniesie jego składka, otrzymuje takie same świadczenia zdrowotne. Każdy płaci składkę równą począwszy od 1 stycznia 2007 r. – 9% swoich przychodów, otrzymując taką samą opiekę medyczną. Świadczeniobiorca, ma prawo do świadczeń opieki zdrowotnej, których celem jest zachowanie zdrowia, zapobieganie chorobom i urazom, wczesne wykrywanie chorób, leczenie i, pielęgnacja oraz zapobieganie niepełnosprawności i jej ograniczanie (art. 15 ust. 1 u.ś.o.z.). Wykaz świadczeń opieki zdrowotnej przysługujących świadczeniobiorcom ze środków publicznych obejmuje gwarantowane podstawowe oraz specjalistyczne świadczenia zdrowotne i zawarty jest w rozdziale 2 u.ś.o.z. Jest to koszyk świadczeń gwarantowanych, finansowanych w całości ze środków publicznych. W ustawie określono również wykaz świadczeń niefinansowanych ze środków publicznych (tzw. koszyk negatywny) w formie załącznika do ustawy.
Udzielanie świadczeń zdrowotnych realizowane jest na podstawie dwóch podstawowych ustaw: o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych i o zakładach opieki zdrowotnej. Pierwsza z ustaw unormowała m.in. rodzaje świadczeń z ubezpieczenia zdrowotnego i organizację udzielania tych świadczeń. Z kolei w powoływanej już ustawie o zakładach opieki zdrowotnej uregulowano ustrój podmiotów udzielających świadczeń zdrowotnych, tzw. świadczeniodawców i warunki udzielania świadczeń zdrowotnych. Dysponentem zgromadzonych ze składek ubezpieczenia zdrowotnego środków finansowych jest Fundusz. Jako gwarantowane ze środków publicznych świadczeniobiorca otrzyma w szczególności (art. 15 ust. 2 u.ś.o.z.):
  • badanie diagnostyczne, w tym medyczną diagnostykę laboratoryjną;
  • świadczenia na rzecz zachowania zdrowia, zapobiegania chorobom i wczesnego wykrywania chorób, w tym obowiązkowe szczepienia ochronne;
  • podstawową opiekę zdrowotną;
  • świadczenia w środowisku nauczania i wychowania;
  • ambulatoryjne świadczenia specjalistyczne;
  • rehabilitację leczniczą;
  • świadczenia stomatologiczne;
  • leczenie szpitalne;
  • świadczenia wysokospecjalistyczne;
  • leczenie w domu chorego;
  • badanie i terapię psychologiczną;
  • badanie i terapię logopedyczną;
  • świadczenia pielęgnacyjne i opiekuńcze;
  • opiekę paliatywną i hospicyjną;
  • pielęgnację niepełnosprawnych i opiekę nad nimi;
  • opiekę nad kobietą w okresie ciąży, porodu i połogu;
  • opiekę nad kobietą w okresie karmienia piersią;
  • opiekę prenatalną nad płodem i opiekę nad noworodkiem oraz wstępną ocenę stanu zdrowia i rozwoju niemowlęcia;
  • opiekę nad zdrowym dzieckiem w tym ocenę stanu zdrowia i rozwoju dziecka do lat 18;
  • leczenie uzdrowiskowe;
  • zaopatrzenie produkty lecznicze, wyroby medyczne i środki pomocnicze;
  • transport sanitarny;
23) ratownictwo medyczne.
Prawo do świadczeń z zakresu badań diagnostycznych, w tym medycznej diagnostyki laboratoryjnej, zakwalifikowanych jako świadczenia gwarantowane wykonywane jest na podstawie skierowania lekarza lub felczera ubezpieczenia zdrowotnego (art. 32 u.ś.o.z.).
Ponadto Fundusz zapewnia ubezpieczonemu do świadczenia na rzecz zachowania zdrowia, zapobiegania chorobom i wczesnego wykrywania chorób. Zakres profilaktycznych badań lekarskich w celu wczesnego rozpoznania chorób, ze szczególnym uwzględnieniem chorób układu krążenia, gruźlicy oraz chorób nowotworowych i odtytoniowych określa rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia 21 grudnia 2004 r. w sprawie zakresu świadczeń opieki zdrowotnej, w tym badań przesiewowych, oraz okresów, w których te badania są przeprowadzane (Dz. U. Nr 276, poz. 2740; dalej jako: rozporządzenie). Lekarz podstawowej opieki zdrowotnej ma obowiązek poinformować pacjenta o zakresie i częstotliwości badań profilaktycznych nowotworów złośliwych. Odrębnym programem objęto również przeciwdziałania chorobom odtytoniowym przewidując m.in. ocenę postępu walki z nałogiem przy każdej wizycie pacjenta. To samo rozporządzenie określa również zakres profilaktycznych świadczeń opieki zdrowotnej i badań przesiewowych przysługujących kobietom w ciąży (załącznik nr 1 rozporządzenia) oraz zakres profilaktycznych świadczeń opieki zdrowotnej i badań przesiewowych u dzieci do ukończenia szóstego roku życia (załącznik nr 2 do rozporządzenia).
Profilaktyczna opieka zdrowotna nad dziećmi i młodzieżą w środowisku nauczania i wychowania sprawowana jest przez pielęgniarkę środowiska nauczania albo higienistkę szkolną na terenie szkoły lub przez lekarza podstawowej opieki zdrowotnej oraz lekarza dentystę w miejscu określonym w umowie o udzielanie świadczeń zdrowotnych. Zasady sprawowania tej profilaktyki określono w rozporządzeniu Ministra Zdrowia z dnia 22 grudnia 2004 r. w sprawie zakresu i organizacji profilaktycznej opieki zdrowotnej nad dziećmi i młodzieżą (Dz. U. Nr 282, poz. 2814 z późn. zm.). Z kolei zasady wykonywania badań z zakresu medycyny sportowej obejmujących dzieci i młodzież do ukończenia 21 roku życia uprawiających sport amatorski uregulowano w rozporządzeniu Ministra Zdrowia z dnia 22 grudnia 2004 r. w sprawie zakresu koniecznych badań lekarskich oraz częstotliwości ich przeprowadzania w stosunku do dzieci i młodzieży do ukończenia 21 roku życia, ubiegających się o przyznanie licencji albo posiadających licencję na amatorskie uprawianie określonej dyscypliny sportu (Dz. U. Nr 282, poz. 2815).
Fundusz realizuje uprawnienia ubezpieczonego do wyżej wymienionych świadczeń w ramach profilaktycznych programów zdrowotnych realizowanych na zlecenie ministra zdrowia i finansowanych z budżetu państwa, realizowanych i finansowanych przez Fundusz ze środków własnych lub też finansowanych z innych źródeł na zasadach opisanych w rozdziale 4 u.ś.o.z.
Na podstawie skierowania lekarza świadczeniobiorca ma także prawo do leczenia szpitalnego w szpitalu, który podpisał umowę z Funduszem, jeżeli cel leczenia nie może być osiągnięty przez leczenie ambulatoryjne (art. 58 u.ś.o.z.). Świadczenia zdrowotne szpitali są udzielane bez skierowania w stanach nagłych lub porodu (art. 19 u.ś.o.z.). Szpital zapewnia przyjętemu pacjentowi świadczenia zdrowotne, środki farmaceutyczne i materiały medyczne oraz pomieszczenie i wyżywienie odpowiednie do stanu zdrowia (art. 20 u.z.o.z. i art. 35 u.ś.o.z.). Świadczenia opieki zdrowotnej w szpitalach są udzielane według kolejności zgłoszenia na liście osób oczekujących prowadzonych przez danego świadczeniodawcę (art. 20 u.ś.o.z.).
Zaopatrzenie w leki i wyroby medyczne przysługuje ubezpieczonemu na podstawie recepty wystawionej przez lekarza ubezpieczenia zdrowotnego (art. 34 u.ś.o.z.). Szczegółowo zakres zaopatrzenia w leki, krąg podmiotów uprawnionych do bezpłatnych leków i rodzaje świadczeń z tym związanych oraz limity cen leków określają:
  • załącznik nr 1, 2 i 3 rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 2 listopada 2007 r. w sprawie wykazu leków podstawowych i uzupełniających oraz wysokości odpłatności za leki uzupełniające (Dz. U. Nr 222, poz. 1651);
  • rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia 2 listopada 2007 r. w sprawie wykazu chorób oraz wykazu leków i wyrobów medycznych, które ze względu na te choroby są przepisywane bezpłatnie, za opłatą ryczałtową lub za częściową odpłatnością (Dz. U. Nr 222, poz. 1652);
  • załącznik do rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 2 listopada 2007 r. w sprawie limitów cen leków i wyrobów medycznych wydawanych świadczeniobiorcom bezpłatnie, za opłatą ryczałtową lub częściową odpłatnością (Dz. U. Nr 222, poz. 1653);
  • załącznik do rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 14 listopada 2007 r. w sprawie wykazu cen urzędowych hurtowych i detalicznych produktów leczniczych i wyrobów medycznych (Dz. U. Nr 222, poz. 1654);
  • załącznik do rozporządzenia Ministra Obrony Narodowej z dnia 23 marca 2005 r. w sprawie wykazu produktów leczniczych oznaczonych symbolem OTC i wyrobów medycznych wydawanych bezpłatnie (Dz. U. Nr 61, poz. 542 z późn. zm.).
Odrębną kwestią jest zaopatrzenie pacjentów w środki farmaceutyczne i materiały medyczne w ramach leczenia szpitalnego (art. 20 u.z.o.z.) W przypadku leczenia w szpitalu, obok świadczeń zdrowotnych pacjent ma prawo do otrzymania ze szpitala środków farmaceutycznych.
Świadczenia rehabilitacji leczniczej w celu zapobieżenia niepełnosprawności, jej usunięcia, ograniczenia lub złagodzenia jej skutków zapewniane są świadczeniobiorcy poprzez niezbędne świadczenia rehabilitacyjne w zakładzie rehabilitacji leczniczej, również na podstawie skierowania lekarza ubezpieczenia zdrowotnego (art. 59 u.ś.o.z.)
Leczenia uzdrowiskowe finansowane ze środków publicznych na podstawie skierowania lekarza ubezpieczenia zdrowotnego potwierdzonego przez właściwy oddział NFZ obejmuje jedynie zalecone przez lekarza świadczenia zdrowotne, nie obejmuje kosztów dojazdu i powrotu z sanatorium, a koszt wyżywienia i pobytu jest współfinansowany przez Fundusz z pacjentem, zależnie od sezonowości i standardu usług (art. 33 u.ś.o.z.). Szczegółowo sposób wystawiania skierowania na leczenie uzdrowiskowe przez lekarza ubezpieczenia zdrowotnego, tryb potwierdzania skierowania, wysokość częściowej odpłatności świadczeniobiorcy za koszty zakwaterowania i wyżywienia w sanatorium uzdrowiskowym i poziomy warunków zakwaterowania w sanatorium uzdrowiskowym oraz okresy pobytu określa rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia 15 grudnia 2004 r. w sprawie leczenia uzdrowiskowego (Dz. U. Nr 274, poz. 2724 z późn. zm.). Zasady kwalifikowania i kierowania pacjentów do zakładów lecznictwa uzdrowiskowego, z uwzględnieniem przeciwwskazań zdrowotnych do takiego leczenia określa rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia 13 lutego 2007 r. w sprawie zasad kierowania i kwalifikowania pacjentów do zakładów lecznictwa uzdrowiskowego (Dz. U. Nr 44, poz. 285).
Podstawowa pomoc stomatologiczna należy się świadczeniobiorcy, podobnie uzupełnienie protetyczne (art. 31 ust. 2 u.ś.o.z.). Za podstawowe materiały stomatologiczne płaci Fundusz, a na ponadstandardowe pacjent wykłada własne pieniądze. Szczegółowy zakres tej pomocy zawiera wykaz gwarantowanych świadczeń zdrowotnych lekarza stomatologa oraz materiałów stomatologicznych zawarty w rozporządzeniu Ministra Zdrowia z dnia 24 listopada 2004 r. w sprawie wykazu gwarantowanych świadczeń lekarza dentysty i materiałów stomatologicznych oraz rodzaju dokumentu potwierdzającego uprawnienia do tych świadczeń (Dz. U. Nr 261, poz. 2601).
Ustawodawca wśród osób, uprawnionych do bezpłatnych podstawowych świadczeń zdrowotnych lekarza stomatologa, wyodrębnił grupę osób, którym poszerzył podstawowy zakres bezpłatnych usług i materiałów o świadczenia dodatkowe. Do tej szczególnej grupy ubezpieczonych, zgodnie z treścią art. 31 ust. 3 u.ś.o.z. zaliczamy dzieci i młodzież do ukończenia 18 roku życia oraz kobiety w ciąży i w okresie połogu. Poszerzony zakres dodatkowych świadczeń z ubezpieczenia zdrowotnego dla tych osób zawiera załącznik nr 3 i 5 rozporządzenia Ministra Zdrowia z 24 listopada 2004 r. w sprawie wykazu gwarantowanych świadczeń lekarza dentysty i materiałów stomatologicznych oraz rodzaju dokumentu potwierdzającego uprawnienia do tych świadczeń (Dz. U. Nr 261, poz. 2601).
Szczegółowy wykaz przedmiotów ortopedycznych i środków pomocniczych, wysokość udziału własnego ubezpieczonego w cenie ich nabycia, podstawowe kryteria ich przyznawania, okresy użytkowania, a także przedmioty ortopedyczne podlegające naprawie określa rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia 17 grudnia 2004 r. w sprawie limitu cen dla wyrobów medycznych będących przedmiotami ortopedycznymi i środków pomocniczych, o takim samym zastosowaniu, ale różnych cenach, oraz limitu cen dla napraw przedmiotów ortopedycznych (Dz. U. Nr 275, poz. 2732 z późn. zm). Inwalidom wojennym i wojskowym oraz osobom represjonowanym przysługuje prawo do bezpłatnych przedmiotów ortopedycznych i środków pomocniczych na zlecenie lekarza ubezpieczenia zdrowotnego na podstawie art. 47 ust. 1 u.ś.o.z., jednakże mogące ulec ograniczeniu do wysokości limitu ceny określonej przez rozporządzenie ministra zdrowia.
Szczególne warunki bezpłatnego zaopatrzenia osób osadzonych w zakładach karnych i aresztach śledczych w przedmioty ortopedyczne i środki pomocnicze określa załącznik nr 2 i 3 do rozporządzenia Ministra Sprawiedliwości z dnia 13 listopada 2003 r. w sprawie warunków i sposobu zaopatrzenia osób osadzonych w zakładach karnych i aresztach śledczych w protezy, przedmioty ortopedyczne i środki pomocnicze (Dz. U. Nr 204, poz. 1986). W przypadku, nie są spełnione przesłanki bezpłatnego zaopatrzenia w przedmioty ortopedyczne i środki pomocnicze, dyrektor zakładu karnego lub aresztu może na wniosek osadzonego zdecydować o częściowym pokryciu przez zakład kosztów protezowania lub nabycia środka pomocniczego. Rozpatrując wniosek sadzonego o dofinansowanie dyrektor bierze pod uwagę:
  • opinię lekarza więziennego o zasadności zaopatrzenia w określony środek pomocniczy lub przedmiot ortopedyczny;
  • sytuację finansową osadzonego,
  • dotychczasowy przebieg wykonywania tymczasowego aresztu oraz kar i środków przymusu przez osadzonego.
Dokumentem potwierdzającym uprawnienia do świadczeń opieki zdrowotnej w zakresie opieki stomatologicznej dla dzieci i młodzieży do ukończenia 18 roku życia jest karta ubezpieczenia zdrowotnego, a przy jej braku – dokument stwierdzający tożsamość lub skrócony odpis aktu urodzenia; w odniesieniu do kobiet w ciąży – karta przebiegu ciąży i karta ubezpieczenia zdrowotnego, a w razie braku karty – dokument stwierdzający tożsamość, natomiast w stosunku do kobiet w okresie połogu – skrócony odpis aktu urodzenia dziecka i karta ubezpieczenia zdrowotnego, a w razie braku karty – dokument stwierdzający tożsamość.
Obowiązek przedstawienia dokumentu ubezpieczenia nie zachodzi w przypadku stanu nagłego karta ubezpieczenia zdrowotnego może zostać przedstawiona w terminie późniejszym (art. 50 ust. 2 i 3 u.ś.o.z.) Obowiązek ten wyłączony został w przypadku świadczeń udzielanych dzieciom od dnia urodzenia do ukończenia 6 miesiąca życia (art. 50 ust. 9 u.ś.o.z.).
Jeśli będzie konieczna opieka medyczna w obszarze działania innego oddziału wojewódzkiego Funduszu niż ten, w którego obszarze mieszkamy, otrzymamy ją. Świadczeniobiorca ma pełne prawo do swobodnego i równego dostępu do świadczeń zdrowotnych i wyboru świadczeniodawcy – zarówno wyboru lekarza, pielęgniarki i położnej podstawowej opieki zdrowotnej, jak i wyboru świadczeniodawcy udzielającego ambulatoryjnych porad specjalistycznych, wyboru szpitala oraz lekarza dentysty, spośród podmiotów związanych kontraktem z Funduszem.
W przypadkach nagłych, jeśli szpital, lekarz, pielęgniarka czy położna, z którego pomocy skorzystamy, nie mają podpisanej umowy z Funduszem, to ubezpieczony ma prawo do refundacji wydatków poniesionych w związku z uzyskaniem od tych podmiotów świadczeń zdrowotnych, w niezbędnym zakresie (art. 19 ust. 2 u.ś.o.z.), a świadczeniodawca uzyska refundację udzielonych świadczeń z uwzględnieniem wyłącznie uzasadnionych kosztów udzielenia niezbędnych świadczeń opieki zdrowotnej (art. 19 ust. 4 u.ś.o.z.).
Zasadniczo Fundusz nie finansuje kosztów leczenia ubezpieczonego lub badań diagnostycznych poza granicami kraju, za wyjątkiem kosztów świadczeń zdrowotnych udzielonych ubezpieczonemu zgodnie z przepisami o koordynacji systemów zabezpieczenia społecznego w zakresie udzielania rzeczowych świadczeń zdrowotnych, określonymi m.in. w rozporządzeniu Rady (EWG) nr 1408/71 z dnia 14 czerwca 1971 r. w sprawie stosowania systemów zabezpieczenia społecznego do pracowników najemnych i ich rodzin przemieszczających się we Wspólnocie (Dz. U. UE L 149 z 05.07.1971, str. 2 z późn. zm.). Tryb składania i rozpatrywania wniosku o wydanie ubezpieczonemu zgody przez Prezesa NFZ na przeprowadzenie leczenia lub badań diagnostycznych w innym państwie członkowskim UE lub EFTA oraz wzór wniosku określa rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia 27 grudnia 2007 r. w sprawie wniosku o leczenie lub badania diagnostyczne poza granicami kraju oraz pokrycie kosztów transportu (Dz. U. Nr 249, poz. 1867).
Na wniosek uprawnionego podmiotu Prezes NFZ, wydaje ubezpieczonemu zgodę na przeprowadzenie leczenia lub badań diagnostycznych w przypadku, gdy czas oczekiwania na świadczenie przedłuża się 5. Minister Zdrowia określił tryb składania i rozpatrywania wniosku o leczenie lub badania diagnostyczne poza granicami kraju rozporządzeniem Ministra Zdrowia z dnia 27 grudnia 2007 r., w tym podmiot uprawniony do złożenia wniosku oraz jego wzór – mając na względzie szybkość postępowania, dobro ubezpieczonego oraz zasadność i skuteczność takiego leczenia. Ustawa o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych wprowadziła możliwość określenia w drodze rozporządzenia Ministra Zdrowia sposobów i kryteriów ustalania dopuszczalnego czasu oczekiwania na wybrane świadczenie zdrowotne, z uwzględnieniem aktualnej, opartej na dowodach naukowych wiedzy i praktyki medycznej oraz potrzebą właściwej interpretacji przepisów o koordynacji (art. 25 ust. 4 u.ś.o.z.). Zasady te określa rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia 27 grudnia 2007 r. w sprawie sposobu i kryteriów ustalania dopuszczalnego czasu oczekiwania na wybrane świadczenia opieki zdrowotnej (Dz. U. Nr 250, poz. 1884).
4. Odpłatność za inne świadczenia związane z opieką ZOZ-u
Ponadto, nie podlegają refundacji ze środków publicznych (art. 16 ust. 1 u.ś.o.z.) m.in.:
1) świadczenia opieki zdrowotnej niezakwalifikowane jako gwarantowane;
2) orzeczenia o zdolności do prowadzenia pojazdów mechanicznych;
3) zaświadczenia i orzeczenia lekarskie wydawane na życzenie ubezpieczonego, jeżeli nie są związane z dalszym leczeniem, rehabilitacją, niezdolnością do pracy, kontynuowaniem nauki, uczestnictwem w zajęciach sportowych lub zorganizowanym wypoczynku, wydawane dla celów pomocy społecznej, orzecznictwa o niepełnosprawności lub uzyskania zasiłku pielęgnacyjnego;
4) świadczenia opieki zdrowotnej określone w wykazie stanowiącym załącznik do ustawy.
5. Świadczenia zdrowotne finansowane z budżetu państwa
Obok świadczeń standardowych zapewnianych w ramach ubezpieczenia zdrowotnego, budżet państwa pokrywa koszty najdroższych specjalistycznych zabiegów medycznych, takich jak wszelkiego rodzaju świadczenia transplantologii – przeszczepy narządów (wątroby, nerki, trzustki, serca, płuca), rogówki i szpiku kostnego, niektóre korekty wad serca i operacje wykonywane przez kardiochirurgów i kardiologów. Refundowane z budżetu są wszystkie operacje wad wrodzonych serca u niemowląt oraz kardiologiczne zabiegi interwencyjne u dzieci do lat 18, diagnostyczne cewnikowanie serca i biopsja mięśnia sercowego u dzieci do lat 18. W ramach leczniczych środków technicznych bezpłatne są tylko te środki i odpowiednie produkty lecznicze, które są konieczne przy przeprowadzeniu wymienionych rozporządzeniem zabiegów leczniczych. Finansowane przez budżet państwa są również: radioterapia i brachyterapia.
(…)
1 uchwała Sądu Najwyższego z dnia 20 czerwca 2001 r., sygn. akt: OSNKW 2001/9-10/71, Biul. SN 2001/6/13, Prok. i Pr. 2001/9/6, Wokanda 2001/9/9.
2 M. Safjan, Ustawa zasadnicza i standardy medyczne, Rzeczpospolita z dnia 15 stycznia 2001 r.
3 uchwała Sądu Najwyższego z dnia 20 czerwca 2001 r., sygn. akt: OSNKW 2001/9-10/71, Biul. SN 2001/6/13, Prok. i Pr. 2001/9/6, Wokanda 2001/9/9.
4 z uzasadnienia projektu ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych, druk sejmowy nr 2976, str. 3.
5 druk sejmowy nr 2557, str. 22-23.
Aktualności