Józef Kielar: Czy szpital, który przeznacza na wynagrodzenia nawet 90 proc. swoich przychodów, a na diagnostykę i koszty leków zaledwie 4-6 proc., może skutecznie leczyć pacjentów?
Mariusz Jędrzejczak: To pytanie retoryczne z oczywistym podtekstem. Wydaje się, że odpowiedź może być jedna – nie może. A jednak w polskiej rzeczywistości wiele szpitali w takich realiach funkcjonuje od lat. Jak to możliwe? Odpowiedź tkwi w rosnących latami zobowiązaniach placówek, różnych, stosowanych przez nie, technologiach tzw. rolowania długów itp. Mówiłem to wielokrotnie i powtórzę po raz kolejny, że patologia finansowania publicznej ochrony zdrowia w Polsce opiera się m.in. na tym, iż to ciągle niedofinansowane placówki utrzymują system, w istocie go kredytując, głównie poprzez generowanie zadłużenia u dostawców. Jego skala, jest w dużej mierze potwierdzeniem skali niedofinansowania systemu i jego podmiotów.
Czytaj także: Podwyżki w ochronie zdrowia – zarzewie konfliktu z lekarzami>>
Czytaj też: Sieńko Agnieszka, Strajk w ochronie zdrowia - komentarz praktyczny >
Jaki procent przychodów szpital może przeznaczyć na płace, żeby nie narażać go na kredytowanie swojej działalności?
Zacznijmy może od tego, co w moim przekonaniu jest sprawą dość oczywistą, a jednak często jakby zapominaną, że szpital to jednostka przede wszystkim usługowa. Świadczy, na ogół, wysokospecjalistyczną, unikatową, ale jednak usługę w zakresie ochrony zdrowia. Z tej konstatacji wynika konsekwencja, że struktura kosztów i udział w nich kosztów płac, powinna w przybliżeniu odpowiadać strukturze właśnie takich podmiotów. Tam gdzie podstawą osiągnięcia efektu końcowego, jest w bardzo dużej mierze, działanie czynnika ludzkiego, tam koszty pracy – wynagrodzeń, stanowią decydującą pozycje kosztów ogółem. Im wyższy poziom kwalifikacji personelu, tym wyższy udział kosztów wynagrodzeń w produkcie końcowym – usłudze. Nie mamy chyba wątpliwości, że świadczenia medyczne do tej kategorii należą, udzielane są bowiem przez specjalistów o wyjątkowo wysokich i rzadkich kwalifikacjach. W normalnych przedsiębiorstwach usługowych poziom 70-75 proc. , a w niektórych branżach nawet większy, udziału kosztów w kosztach ogółem uznaje się za bezpieczny. Na przykład NHS, brytyjski system opieki zdrowotnej, około 95 proc. środków działalności bieżącej, bez inwestycji, przeznacza głównie na wydatki płacowe i administracyjne. Jak wiemy ten system, w porównaniu z naszym, działa lepiej, a płace personelu medycznego powodują, iż to nasi lekarze i pielęgniarki wyjeżdżali tam do pracy i robią to nadal. Odpowiadając wprost na zadane pytanie, mogę powiedzieć, że procent wydatków przeznaczanych na wynagrodzenia zależy od wielkości finansowania systemu i w konsekwencji placówek. Im finansowanie jest wyższe, tym procent ten może być niższy.
Kto powinien decydować o płacach w ochronie zdrowia? Często robi to Ministerstwo Zdrowia i Sejm, szczególnie po protestach personelu medycznego zmuszając w ten sposób dyrektorów poszczególnych placówek medycznych do wprowadzenia podwyżek, które rujnują ich finanse. Jakie pan widzi wyjście z tej sytuacji?
W naszym systemie ten problem to swoista kwadratura koła. Praprzyczyną wielu dzisiejszych kłopotów finansowych placówek medycznych jest, co trzeba przypomnieć, słynna tzw. ustawa 203. Niefrasobliwość polityków sprzed ponad 20 lat, ma ciągle swoje bieżące konsekwencje. Doświadczyłem swego czasu tego osobiście obejmując duży szpital obarczony ciężarem długu wobec pracowników z tego właśnie tytułu. To zatem ważny, ale nie jedyny powód. Od lat trwa systematyczne ograniczanie kompetencji zarządczych dyrektorów szpitali. Mimo często używanej retoryki przez zarządzających systemem, że to dyrektorzy, jako formalni pracodawcy, powinni być adresatami kolejnych żądań płacowych personelu, ich kompetencje w tym zakresie, od dawna są praktycznie znikome. Po prostu nie mają oczekiwanych środków. Wiedzą o tym również pracownicy, negocjując wzrosty wynagrodzeń bezpośrednio z Ministerstwem Zdrowia. W efekcie, resort narzuca nowe stawki, najczęściej bez zabezpieczenia dostatecznych środków na ich realizację. Generuje zatem kolejne konflikty i kłopoty finansowe szpitali. Oczywiście w normalnym systemie o wysokości wynagrodzeń powinien decydować pracodawca w miarę posiadanych możliwości. Rzecz w tym, że my nie mamy normalnego systemu.
Czytaj też: Zastosowanie metod analizy statystycznej w ochronie zdrowia >
Czytaj: Samorządy: Przestańcie nam regulować wynagrodzenia w służbie zdrowia>>
Z czego to wynika?
Po pierwsze, choćby z ciągłego niedofinansowania placówek. Po drugie, ze względu na ogromny deficyt kadr, czyli występujący u nas rynek pracownika. W dużej mierze to żądania lekarzy i pielęgniarek określają faktyczne stawki wynagrodzeń w placówkach. Po trzecie, mimo formalnej roli dyrektora, do zarządzania placówkami ciągle wtrącają się organy założycielskie, resort zdrowia, władze wojewódzkie i lokalni politycy. Wszyscy z najlepszymi intencjami oczywiście. Warto mieć świadomość, że sami w dużej mierze generujemy te problemy chociażby poprzez wadliwą strukturę udzielania świadczeń, z przewagą najdroższej opieki szpitalnej. Utrzymujemy przecież prawie tysiąc jednostek szpitalnych, z czego około sześćset tzw. sieciowych. Warto wspomnieć, co być może mogłoby być pewnym remedium na problemy płacowe w systemie, że np. w Danii, płace lekarzy pierwszego kontaktu w dużej mierze są subsydiowane przez lokalne samorządy. Dopóki finansowanie jednostek nie będzie na poziomie gwarantującym pokrycie uzasadnionych, dobrze wycenionych kosztów funkcjonowania, dopóty ta sytuacja się nie zmieni.
Czytaj też: Wycena aktywów i pasywów oraz zasady ustalania wyniku finansowego w podmiocie leczniczym >
Czy dyrektorzy szpitali, którzy uważają, że NFZ niedostatecznie wycenia świadczenia zdrowotne mają rację? Z informacji rządu wynika bowiem, że Fundusz jest w bardzo dobrej kondycji finansowej.
- Oczywiście, dyrektorzy mają rację. NFZ powinien być co do zasady instytucją non profit. Trzeba jednak pamiętać, że instytucją, która praktycznie wycenia świadczenia jest Agencja Oceny Technologii Medycznych i Taryfikacji. W oparciu o jej wyceny NFZ płaci. W moim ostatnim szpitalu Agencja zbierała dane dotyczące określonych grup świadczeń w 2021roku, według stanu ich wykonania i kosztów z roku 2019 (jeszcze sprzed pandemii). Te informacje miały służyć do planowanych, przyszłych wycen tych świadczeń. Przy takiej metodologii trudno się dziwić, że szpitale i nie tylko, narzekają na realność i adekwatność dokonywanych wycen.
Jakie są szanse na wprowadzenie w Polsce jasnych reguł wynagradzania i zapłaty za świadczenia zdrowotne? Ich brak powoduje przecież, że dyrektorom szpitali trudno cokolwiek zaplanować i podejmować decyzje finansowe.
Szczerze mówiąc, dotychczasowe doświadczenia nie dają przesadnych podstaw do optymizmu. Ochrona zdrowia traktowana była i mimo deklaracji rządzących, nadal jest, jako uciążliwy balast. I to mimo, wymuszonych okolicznościami, choćby pandemią, zwiększeniem nakładów. Jeśli można, trzeba na niej oszczędzać. To nie jest sfera inwestycji, tym bardziej przyszłościowych, w zdrowie społeczeństwa i możliwe z tego faktu czerpanie korzyści gospodarczych. Do tego poziomu świadomości ciągle u nas dalej, niż bliżej. Z tego stanu rzeczy wynikają konsekwencje praktyczne, także w sferze zasad i poziomu finansowania systemu ochrony zdrowia. W istocie, mimo licznych, długotrwałych i bezowocnych dyskusji na temat finansowania placówek ochrony zdrowia, nie ma powodu, aby od nowa wymyślać koło. Inni to już zrobili i stosują z dobrym skutkiem. Jest wiele sprawdzonych w Europie przykładów rozwiązań, które gdyby traktować sferę ochrony zdrowia poważnie, można by adaptować w Polsce. Dobrym przykładem są choćby Niemcy. Co do zasady niemieckie lecznice, bez względu na stopień wykonania umów z płatnikiem, mają pokrywane koszty stałe funkcjonowania, niezależnie od sytuacji, czy wykonują nadwykonania czy też niewykonania kontraktów. To logiczne rozwiązanie środowisko zarządzających szpitalami dyrektorów w naszym kraju postuluje od dawna, ale mało skutecznie. Przedmiotem negocjacji szpitali z płatnikiem – niemieckimi kasami chorych, jest stopień sfinansowania kosztów zmiennych zależnych od liczby wykonywanych świadczeń. W dużym uproszczeniu można powiedzieć, że są to negocjacje nieco przypominające nasze dotychczasowe rozmowy z NFZ dotyczące zapłaty za nadwykonania. Sprawdzone metody w tym zakresie mają także Brytyjczycy czy Duńczycy, ale jak wiadomo, ich lecznice finansowane są w ramach odmiennych od naszego, systemów budżetowych.
Sprawdź też: Na co SP ZOZ może podzielić środki za otrzymane nadwykonania? >
Jakie czynniki decydują o podwyżkach płac w szpitalach funkcjonujących w niektórych krajach unijnych?
Na ogół są to kwalifikacje i staż pracy. Oczywiście sytuacja może wyglądać różnie w zależności od tego, czy szpital jest finansowany ze środków publicznych, składkowych - kasy chorych, bezpośrednio budżetowych, czy jest to placówka prywatna. Te czynniki są jednak determinujące. W Polsce jednak, jak twierdzi dr Krzysztof Bukiel i w zasadzie trudno się z nim nie zgodzić, mamy system strajkowy. Lekarze i pielęgniarki zarabiają tyle, ile uda im się wystrajkować. Innego mechanizmu praktycznie brak. Postulaty, aby koszty i przychody placówek, w tym wynagrodzenia, były szacowane zgodnie z realiami rynkowymi i podlegały okresowej waloryzacji, uwzgledniającej choćby faktyczną inflację, nie znajdują zrozumienia rządzących. W przypadku wynagrodzeń, ten prosty mechanizm, gwarantowałby przynajmniej, że wynegocjowane okresowo minimalne stawki płac nie tracą realnej wartości z powodu procesów inflacyjnych. Dziś ten postulat nabiera, co oczywiste, szczególnego znaczenia.
Czytaj też: Zatrudnianie lekarzy i pielęgniarek z Ukrainy w świetle specustawy >
Czytaj też: Wypalenie zawodowe pracowników ochrony zdrowia z perspektywy osoby zarządzającej jednostką ochrony zdrowia >
Proszę porównać zarobki polskich lekarzy i ich kolegów w innych krajach.
Przytoczę dane międzynarodowej firmy Quandomedical badającej zarobki lekarzy w 36 krajach OECD. Badanie jest o tyle istotne, że jego dane za 2019 rok można uznać za porównywalne, bowiem wynagrodzenia medyków – lekarzy zostały przeliczone na faktyczny parytet siły nabywczej. Polscy specjaliści znaleźli się na trzecim miejscu od końca, (33 miejsce) ze średnim wynagrodzeniem szacowanym na 52 tys. euro rocznie. Pierwsze miejsce przypadło medykom z Luksemburga 275 tys. euro, drugie Norwegom 152 tys. euro, piąte dopiero lekarzom ze Szwajcarii z zarobkami nominalnymi 213 tys. euro rocznie, właśnie z uwagi na wysokie koszty utrzymania w tym kraju. Ta statystyka pokazuje m.in skalę dystansu w finansowaniu systemów ochrony zdrowia przekładającą się oczywiście na sferę wynagrodzeń personelu medycznego.
-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Linki w tekście artykułu mogą odsyłać bezpośrednio do odpowiednich dokumentów w programie LEX. Aby móc przeglądać te dokumenty, konieczne jest zalogowanie się do programu. Dostęp do treści dokumentów w programie LEX jest zależny od posiadanych licencji.
