Józef Kielar: Ministerstwo Zdrowia przygotowuje projekt nowelizacji ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych oraz niektórych innych ustaw. Dlaczego Związek Powiatów Polskich (ZPP) uważa, że proponowane zmiany będą miały mało istotny wpływ na poprawę kondycji finansowej podmiotów leczniczych?
Bernadeta Skóbel: W ocenie ZPP proponowane zmiany będą miały rzeczywiście marginalny wpływ na poprawę kondycji finansowej podmiotów leczniczych. Sama zmiana zasad sporządzania i wdrażania programów naprawczych nie poprawi sytuacji podmiotów leczniczych. W projekcie brakuje instrumentów zachęcających do współpracy (w miejsce konkurencji) podmioty lecznicze. Ponownie zwracamy uwagę, że w przepisach brakuje mechanizmu gwarantującego świadczeniodawcom wzrost kosztów udzielania świadczeń opieki zdrowotnej w przypadku wzrostu kosztów pracy, cen energii czy inflacji. Istniejący mechanizm zawarty w art. 31ha ustawy o świadczeniach takiej roli nie pełni, a po trzech latach jego obowiązywania wiemy, że nie jest przestrzegany nawet przez Ministerstwo Zdrowia i Agencję Oceny Technologii Medycznych i Taryfikacji.
Konferencja Zmiany w Ochronie Zdrowia oraz konkurs Liderzy Zmian w Ochronie Zdrowia - zaproszenie >
Jakie warunki musi spełniać wspomniana agencja, żeby sprostać oczekiwaniom ewentualnych beneficjentów nowych rozwiązań?
Trudno sobie wyobrazić - biorąc pod uwagę liczbę podmiotów leczniczych, w tym tych, które potencjalnie objęte będą programami naprawczymi - aby zadanie to było realizowane bez ponoszenia kosztów, przy wykorzystaniu zasobów już posiadanych przez AOTMiT. Wprowadzenie nowego zadania dla agencji wymaga wzmocnienia kadrowego tej instytucji, tymczasem w ocenie skutków regulacji wspomnianej nowelizacji ustawy nie przewidziano wzrostu kosztów jej funkcjonowania. Ponadto nie wiadomo, jak w praktyce ma wyglądać proces analizy programów naprawczych, jeżeli projektowane przepisy nie zobowiązują świadczeniodawców do przekazania AOTMiT programów naprawczych – sama zmiana art. 31lc ust. 3 i 4d nie jest w tym przypadku wystarczająca, bo przepisy te określają kategorie danych gromadzonych przez agencję i w kategorii tej nie mieszczą się programy naprawcze.
Odnoszę wrażenie, że proponowane rozwiązania są jeszcze niedopracowane i wymagają korekty, a na to potrzeba więcej czasu.
Podzielam ten pogląd. Dotychczasowy system kwalifikacji na jeden z trzech poziomów zabezpieczenia szpitalnego, pomimo swoich niedoskonałości oferował pewność, że szpital zakwalifikowany np. do II poziomu zabezpieczenia, otrzyma finansowanie odpowiednie dla wszystkich kwalifikujących profili. Zapewniało to znaczne poczucie stabilności finansowania w perspektywie długoterminowej. Zgodnie z proponowanymi rozwiązaniami planowanie finansowe będzie znacznie utrudnione i pozostaje niejasne, przynajmniej do czasu wydania przepisów wykonawczych. Ponadto widzimy ryzyko rozdrobnienia świadczeniodawców (co będzie sprzyjało niezdrowej konkurencji o kadry) oraz powrotu do tworzenia małych szpitali monospecjalistycznych. Oczywiście w pewnych zakresach medycyny może to poprawić dostępność do wąskich, wysokospecjalistycznych zakresów świadczeń. Ale w przypadku pacjentów o wielozakresowych problemach zdrowotnych może powodować konieczność odsyłania ich do innych podmiotów leczniczych. Ponadto, proponowane rozwiązanie może zachęcić – szczególnie sektor prywatny – do wchodzenia w te profile, które z punktu widzenia rachunku ekonomicznego będą dla nich bardziej opłacalne. To zaś będzie miało wpływ na pogorszenie sytuacji zwłaszcza podmiotów leczniczych należących do sektora publicznego wykonujących świadczenia deficytowe, których koszty obecnie przynajmniej w części kompensują realizacją innych świadczeń.
Czytaj w LEX: Zastosowanie narzędzi jakościowych w zarządzaniu szpitalem >
Jakie jeszcze inne skutki będzie miało wprowadzenie proponowanych zmian i jak zareagują na nie podmioty lecznicze?
Podstawowym zarzutem, jaki organy tworzące i właścicielskie oraz szpitale powiatowe mają do obecnej sytuacji, jest brak przewidywalności systemu. Proponowana regulacja nie dość, że nie odwraca tego trendu, to dodatkowo może go pogłębić. Zgodnie bowiem z opracowanym przepisem minister zdrowia w dowolnym czasie, również bezpośrednio przed terminem kwalifikacji do sieci szpitali będzie mógł zmienić reguły gry. W tym miejscu trzeba zaznaczyć, że w ostatnich latach Ministerstwo Zdrowia ciągle spóźnia się z przygotowywaniem rozporządzeń wykonawczych lub są one przygotowywane na ostatnią chwilę. Tendencja ta ma niestety charakter trwały. Z projektu ustawy nie wynika również, czy u świadczeniodawcy realizującego świadczenia np. w zakresie ginekologii i położnictwa w trybie hospitalizacji, z wyłączeniem porodów, profil ten będzie podlegał kwalifikacji do systemu podstawowego zabezpieczenia świadczeń opieki zdrowotnej. W związku z tym, że ginekologia jest również profilem zabiegowym, nie jest jasne, czy będzie miało tu zastosowanie kryterium udziału procentowego procedur zabiegowych. Polska nie jest państwem jednolitym pod względem demograficznym czy sieci transportowych. Chociaż widzimy potrzebę racjonalizacji liczby niektórych oddziałów, to brak uwzględnienia przy przyjmowaniu rozporządzenia specyfiki poszczególnych regionów Polski może przyczynić się do braku faktycznej dostępności do świadczeń. Na przykładzie porodówek (bazując na danych przekazanych do projektu przez MZ) wynika, że przyjęcie limitu czterystu porodów spowoduje, że dostęp na obszarze Polski północno i południowo - wschodniej, ścianie zachodniej oraz województwie świętokrzyskim do świadczeń w ujęciu terytorialnym będzie ograniczony w porównaniu do reszty kraju. W przypadku województwa świętokrzyskiego na dwanaście istniejących porodówek siedem ma zostać zlikwidowanych, z pozostałych pięciu aż trzy działają w Kielcach, nie będzie porodówki w Ostrowcu Świętokrzyskim (miasto liczące przeszło 60 tys. mieszkańców i siedziba 100 tys. powiatu). Nie uwzględniono przypadków gdy po wprowadzeniu minimalnej liczby porodów zostaną zlikwidowane oddziały w sąsiadujących obok siebie powiatach, bez możliwości przejęcia przez jeden z nich potencjalnych pacjentów.
Czytaj również: Reforma szpitalnictwa "w kawałkach" - eksperci widzą braki w projekcie
A jak Pani ocenia pomysł tworzenia związku wspólnego prowadzenia szpitali?
Nie jest to zły pomysł, ale w projekcie nowelizacji ustawy brakuje zachęt do ich powstawania, a jeden z projektowanych przepisów wręcz zniechęca do wchodzenia w tego rodzaju współpracę. Jako ZPP wnosimy więc o wprowadzenie mechanizmów (np. umorzenie zobowiązań publicznoprawnych, instrumenty wspierające restrukturyzację zobowiązań wobec dostawców), który zachęcałby samorządy terytorialne do tworzenia takich związków. Jest to szczególnie istotne w przypadku łączenia potencjału szpitali, z których np. jeden jest w wyjątkowo złej kondycji finansowej.
Ponadto zwracamy uwagę, że do związków jednostki samorządu terytorialnego (JST) nie mogą przystępować samorządy województw. Biorąc pod uwagę fakt, że duża część szpitali jest prowadzona przez samorządy województw i często konkurują one o pacjentów ze szpitalami powiatowymi czy miejskimi, wydaje się, że wspomniana ustawa o działalności leczniczej powinna w drodze wyjątku dopuszczać udział samorządu województw w związkach JST prowadzących szpital/szpitale (w zakresie przystąpienia samorządu województw do takiego związku odpowiednio zastosowanie mogłyby mieć przepisy ustawy o samorządzie powiatowym). Wreszcie zwracamy uwagę, że w ustawie o działalności leczniczej po art. 67a powinna zostać wprowadzona odrębna jednostka redakcyjna odnosząca się do trybu przejęcia funkcji podmiotu tworzącego z JST na związek JST. Należy założyć, że jeżeli samorządy zdecydują się na prowadzenie szpitali przez związek, to decyzja w tej sprawie będzie podejmowana na etapie jego tworzenia (jest to istotne z punktu widzenia ustalenia w statucie chociażby zasad partycypacji w kosztach czy rozliczeń majątkowych). Zatem procedura przewidziana w art. 67a ustawy o działalności leczniczej jest niewystarczająca, bo żeby móc zawrzeć porozumienie podmiot przejmujący musi istnieć w dniu zawarcia porozumienia.
Czy realne jest przygotowanie programu naprawczego przez szpital w ciągu trzech miesięcy?
Przepisy dotyczące takiego programu podlegają znacznej rozbudowie. Przygotowanie tak ważnego dokumentu nie powinno odbywać się w pośpiechu. Wskazuje na to również praktyka stosowania dotychczasowych regulacji. Ponadto, jako ZPP, wnosimy o rozważenie wprowadzenia zapisu, aby obowiązek sporządzania programu naprawczego dotyczył sytuacji, w których strata netto szpitala przewyższyła np. 5 proc. wartości umów zawartych z NFZ. W naszej ocenie taki przepis ma na celu wyeliminowanie konieczności prowadzenia postępowania naprawczego w podmiotach, które notują minimalne straty. Uważamy, że niezbyt racjonalne jest wprowadzanie rozbudowanego planu naprawczego w sytuacji, gdy wartość z umów z NZF wynosi 100 mln zł, podczas gdy zanotowana strata netto wyniosłaby 100 tys. zł.
Jak mogą zareagować podmioty lecznicze (należące do związku), gdy jeden z nich musi zostać zlikwidowany?
Proponowany przepis w zakresie odpowiedzialności solidarnej samorządów tworzących związek za zobowiązania likwidowanego SP ZOZ skutecznie zniechęca do łączenia potencjału szpitali, z których część jest obecnie w złej kondycji finansowej. Należy zauważyć, że zgodnie z przepisami samorządowymi (np. art. 67 ust. 2 pkt 6), to statut związku określa zasady pokrywania jego strat.
Jakie będą koszty wdrożenia nowelizacji ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych oraz niektórych innych ustaw ?
Z rozczarowaniem przyjmuję fakt, że na wdrożenie tej ustawy nie przewidziano żadnych pieniędzy.
-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Linki w tekście artykułu mogą odsyłać bezpośrednio do odpowiednich dokumentów w programie LEX. Aby móc przeglądać te dokumenty, konieczne jest zalogowanie się do programu. Dostęp do treści dokumentów w programie LEX jest zależny od posiadanych licencji.
