NIK wnioskuje o uproszczenie procedury zwrotu kosztów leczenia za granicą

Najwyższa Izba Kontroli zwróciła się do ministra zdrowia z wnioskiem o uproszczenie procedury rozpatrywania wniosków o zwrot kosztów opieki zdrowotnej uzyskanej w innym niż RP kraju członkowskim Unii Europejskiej i dokonywania tych zwrotów.

Wnioski NIK dotyczą szczególnie rezygnacji z obowiązku zawiadamiania wnioskodawcy o zakończeniu postępowania dowodowego i wyznaczania terminu, do którego może on zapoznać się ze zgromadzonym materiałem dowodowym i zgłaszać żądania - w przypadku, gdy zostały spełnione przesłanki do dokonania zwrotu, a materiał dowodowy ogranicza się wyłącznie do dokumentów załączonych do wniosku.

Według NIK można byłoby także zrezygnować z wydawania decyzji administracyjnych w sprawie zwrotu kosztów w przypadku, gdy świadczeniobiorca przedłożył wszystkie wymagane dokumenty, uprawnienie do otrzymania zwrotu jest bezsporne, a kwota przypadająca do zwrotu wynika z ujednoliconych cenników.

Izba postuluje także wypracowanie i wdrożenie mechanizmów zapewniających osobom, które skorzystały z opieki zdrowotnej poza granicami kraju i wymagają dalszej obserwacji medycznej, dostępu do obserwacji, jaka byłaby zapewniona w przypadku skorzystania z opieki zdrowotnej na jego terytorium.

NIK stwierdziła też, że zasadne jest kontynuowanie działań mających na celu umożliwienie pacjentom wyboru ponadstandardowego wyrobu medycznego, w stosunku do stosowanego w ramach udzielania świadczenia gwarantowanego finansowanego przez publicznego płatnika, co wymagać będzie współpłacenia przez pacjenta za taki wyrób (dotyczyć to może na przykład wyboru rodzaju wszczepianych soczewek).

Z kontroli NIK wynika, że wprowadzenie dyrektywy transgranicznej umożliwiającej polskim pacjentom uzyskanie zwrotu kosztów za leczenie w innych krajach Unii Europejskiej, nie zwiększyło znacząco dostępności do świadczeń zdrowotnych. W przypadku zaćmy czy chorób stawów - pomimo bardzo dużego zainteresowania Polaków leczeniem za granicą - średni czas oczekiwania na zabieg w kraju nawet się wydłużył. Według NIK główną barierą w pełnym wykorzystaniu możliwości leczenia za granicą była konieczność samodzielnego sfinansowania zabiegów przez pacjentów, którym NFZ refundował koszty po zakończeniu leczenia.

Nie potwierdziły się obawy, wyrażane w czasie wprowadzania dyrektywy, że system ochrony zdrowia w Polsce będzie nadmiernie obciążony finansowo transgraniczną opieką zdrowotną. Na realizację nowych rozwiązań w latach  2014 - 2016 przeznaczono łącznie ponad miliard złotych ze środków NFZ. Jednak z powodu niewielkiej liczby złożonych wniosków wydano w tym okresie jedynie około 26 mln zł.

Najpierw opłata, potem refundacja

Przepisy dyrektywy transgranicznej zaczęły obowiązywać w październiku 2013 roku. Jej celem jest zapewnienie realizacji swobody przepływu usług w sferze opieki zdrowotnej na terytorium UE poprzez stworzenie możliwości korzystania ze świadczeń zdrowotnych w innym państwie członkowskim oraz zapewnienie możliwości uzyskania przez pacjenta zwrotu kosztów takich świadczeń od publicznego systemu ubezpieczenia zdrowotnego, któremu on podlega.

W listopadzie 2014 roku weszły w życie krajowe przepisy, które dały polskim pacjentom możliwość uzyskania ze środków publicznych zwrotu kosztów świadczenia opieki zdrowotnej ujętego w Polsce w  katalogu świadczeń gwarantowanych. Jednak z tej możliwości korzystać mogą jedynie osoby, które są w stanie samodzielnie sfinansować wykonane świadczenia, gdyż środki z NFZ przekazywane są w formie refundacji. Poza tym w przypadku części świadczeń wprowadzone zostało ograniczenie, polegające na konieczności uzyskania wcześniejszej zgody dyrektora oddziału NFZ.

 [-DOKUMENT_HTML-]

Do NFZ od 15 listopada 2014 roku do 10 lutego 2017 roku wpłynęło 17 090 wniosków o zwrot kosztów za leczenie za granicą na kwotę 54,7 mln zł. Liczba składanych wniosków sukcesywnie wzrastała. Nadal liczba refundowanych w ten sposób świadczeń stanowiła jednak niewielki ułamek świadczeń udzielanych na terenie kraju, czyli około 0,1 procenta planowanych świadczeń udzielanych w kraju.

Największe zainteresowanie korzystaniem z procedury zwrotu kosztów wystąpiło wśród mieszkańców województw dolnośląskiego, opolskiego i śląskiego.

91 procent wszystkich wniosków dotyczyło zabiegów usunięcia zaćmy.

NIK stwierdziła także, że pomimo zwiększającej się liczby pacjentów, korzystających za granicą ze świadczeń w zakresie usunięcia zaćmy, jak również wzrostu nakładów na ten cel w kraju, w latach 2013-2016 poprawa dostępności do takiego leczenia nastąpiła jedynie w zakresie przypadków pilnych. W pozostałych (tzw. stabilnych), z uwagi na zwiększającą się liczbę rozpoznań zaćmy, nastąpił znaczny wzrost liczby oczekujących oraz zwiększył się średni czas oczekiwania na uzyskanie świadczenia w kraju.

Coraz dłuższa kolejna za zabiegi

Również w przypadku schorzeń stawów, których leczenie stanowiło przedmiot największej liczby wniosków o wyrażenie uprzedniej zgody, implementacja dyrektywy 2011/24/UE nie skutkowała poprawą dostępności do świadczeń endoprotezoplastyki stawów biodrowych i kolanowych. W latach 2013-2016 nastąpił bowiem znaczny wzrost liczby oczekujących na takie świadczenia, a także wydłużył się średni czas oczekiwania, pomimo zwiększających się nakładów na ten cel.

Według NIK pomimo sukcesywnie zwiększanych wydatków na ochronę zdrowia oraz działań podejmowanych przez kontrolowane oddziały NFZ w celu zapewnienia dostępu do świadczeń, z uwagi na rosnące w kraju potrzeby zdrowotne, dla wielu osób nadal ograniczona była możliwość korzystania ze specjalistycznego leczenia. Dlatego też znaczące skrócenie czasu oczekiwania na świadczenie dotyczyło jedynie tych przypadków, w których pacjent samodzielnie sfinansował leczenie za granicą i wystąpił do NFZ o zwrot poniesionych na ten cel wydatków. Świadczy o tym szczególnie wydłużający się czas oczekiwania na usunięcie zaćmy, a także na zabieg endoprotezoplastyki stawów.

Najwyższa Izba Kontroli stwierdziła także, że dotychczasowa skala świadczeń udzielanych w Polsce obywatelom z innych państw UE, przez podmioty lecznicze realizujące równocześnie umowy zawarte z NFZ, nie spowodowała ograniczenia dostępu do nich osobom uprawionym, a taka działalność krajowych podmiotów leczniczych nie była przedmiotem skarg kierowanych do Funduszu. Według danych Komisji Europejskiej w 2015 roku w Polsce z opieki zdrowotnej rozliczonej następnie w macierzystym kraju, obcokrajowcy złożyli  zaledwie 3 331 wniosków o zwrot kosztów świadczeń.

W latach 2014-2017 (do lutego) do wszystkich oddziałów NFZ wpłynęło zaledwie 86 wniosków w sprawie uprzedniej zgody na świadczenia planowe poza granicami kraju. Wydana została tylko jedna zgoda zmieniona następnie na wniosek pacjenta, co spowodowało zastosowanie przepisów w sprawie koordynacji systemów zabezpieczenia społecznego, a nie trybu ustalonego w wyniku  wprowadzenia dyrektywy transgranicznej.

Spośród 68 wniosków złożonych w tym zakresie, do kontrolowanych sześciu oddziałów NFZ, 52 (76,5 procenta) zostało pozostawionych bez rozpatrzenia, gdyż nie zostały one uzupełnione przez wnioskodawców w wymaganym terminie. Braki te dotyczyły głównie tych elementów, do których wypełnienia uprawniony był jedynie lekarz, co świadczy o istotnej roli tego podmiotu w dostępie pacjenta do leczenia za granicą. Nie stwierdzono naruszenia przez oddziały NFZ obowiązujących przepisów dotyczących postępowania w sprawie wniosków o udzielenie uprzedniej zgody

Przyjęte w kontrolowanych jednostkach rozwiązania organizacyjne oraz realizacja obowiązków wynikających z ustawy o świadczeniach, przy dotychczasowej skali TOZ, umożliwiały w większości przypadków poszanowanie praw pacjentów, w tym poprzez obsługę wnioskodawców ubiegających się o zwrot koszów leczenia za granicą lub o uzyskanie uprzedniej zgody na leczenie w innym kraju UE. Jednak zwiększająca się liczba wniosków dotyczących zwrotu kosztów powodowała wydłużanie czasu prowadzonych postępowań. Stwierdzone w tym zakresie nieprawidłowości świadczą o ograniczeniach aktualnego modelu organizacyjno-prawnego, wymuszających znaczne zaangażowanie oddziałów NFZ w prowadzenie takich postępowań.

Nieprawidłowości w rozpatrywaniu wniosków

W wyniku analizy próby obejmującej dokumentację postępowań administracyjnych dotyczących zwrotu kosztów, w 17 procentach stwierdzono nieprawidłowości, które dotyczyły terminowości rozpatrzenia takich wniosków, co stanowiło naruszenie art. 42d ust. 13 i ust. 14 ustawy o świadczeniach. W przypadku śląskiego oddziału wojewódzkiego NFZ skala tego zjawiska była znacząca, gdyż obejmowała 69 procent badanej próby. Było to  spowodowane było największym w kraju obciążeniem tego oddziału (wpłynęło do niego 41,9 procent wszystkich wniosków), przy jednoczesnym występowaniu ograniczeń kadrowych wynikających z niewspółmiernego do zadań podziału środków na dodatkowe etaty (6 z 50).

Wyniki kontroli NIK wskazują na konieczność dokonania zmian w obowiązujących przepisach, w tym mających na celu zwiększenie efektywności prowadzonych postępowań w sprawie zwrotu kosztów, na co szczególny wpływ ma wciąż wzrastającą liczbą takich spraw. Zmiany wymaga również uregulowanie sytuacji pacjentów, którzy skorzystali z leczenia planowego za granicą i wymagają kontynuacji leczenia w kraju.

Źródło: www.nik.gov.pl