Pytanie

Jakie stanowisko powinien zająć podmiot leczniczy posiadający umowę z NFZ w przypadku gdy pacjent posiada niekompletne skierowanie do poradni specjalistycznej lub szpitala?

Czy pacjenta można przyjąć do leczenia czy należy odesłać celem uzupełnienia braków?

Problem dotyczy głównie braków w zakresie kodu ICD-10 rozpoznania. W dostępnych aktach prawnych dotyczących zasad wystawiania skierowania (komunikat 104/2011 NFZ i rozporządzenie w sprawie rodzajów i zakresu dokumentacji medycznej i sposobów jej przetwarzania) występuje sprzeczność: Według rozporządzenia skierowanie zawiera: "rozpoznanie ustalone przez lekarza kierującego", według komunikatu NFZ: "nazwa rozpoznania ustalonego przez lekarza kierującego i kod wg ICD-10 rewizja X". Niestety większość wystawianych przez lekarzy skierowań nie zawiera kodu ICD-10.

Czy takie skierowanie może być przez podmiot leczniczy zrealizowane?

Według którego dokumentu należy postępować?

Czy brak kodu ICD 10 w skierowaniu może być przyczyną negatywnego wyniku kontroli NFZ?
 
Odpowiedź
 
Skutki niewłaściwie wystawionego skierowania nie mogą w żaden sposób obciążać świadczeniobiorcy, w szczególności poprzez pozbawienie go prawa skorzystania z planowanych świadczeń opieki zdrowotnej. W tym też znaczeniu skierowanie wystawione w sposób niewłaściwy/niezupełny, nawet jeśli braki dotyczą istotnych danych, nie mogą stanowić przyczyny odmowy przyjęcia pacjenta lub wcześniejszej odmowy wpisu na listę oczekujących na udzielenie świadczenia.

Jednocześnie podkreślić należy, iż przepisy rozporządzenia ministra zdrowia z 21 grudnia 2010 roku w sprawie rodzajów i zakresu dokumentacji medycznej (tekst jedn.: Dz. U. z 2014 r. poz. 177) - dalej r.d.m. oraz sposobu jej przetwarzania, wskazują na obowiązek oznaczenia rozpoznania ustalonego przez lekarza kierującego, bez jakiegokolwiek doprecyzowania, iż winno być ono uzupełnione o kod jednostki chorobowej według Międzynarodowej Klasyfikacji Chorób i Problemów Zdrowotnych ICD-10.

Zaznaczyć jednak należy, iż obowiązek identyfikowania choroby na skierowaniu kodem ICD-10 wynikać może z przepisów szczególnych - tak na przykład czynią przepisy rozporządzenia ministra zdrowia z 7 lipca 2011 roku w sprawie kierowania na leczenie uzdrowiskowe albo rehabilitację uzdrowiskową, które ustalając wzór skierowania na leczenie uzdrowiskowe i rehabilitację uzdrowiskową (Dz. U. Nr 142, poz. 835). W pozostałych przypadkach uzupełnianie skierowania o kod jednostki chorobowej według klasyfikacji ICD-10 może tylko pomóc w identyfikacji nieczytelnie wpisanego na skierowaniu rozpoznania. 


Uzasadnienie

Zgodnie z przepisami rozporządzenia w sprawie rodzajów i zakresu dokumentacji medycznej oraz sposobu jej przetwarzania skierowanie lekarskie, w tym skierowanie do szpitala, stanowi element dokumentacji medycznej indywidualnej i zewnętrznej. Cecha indywidualności oznacza w tym przypadku, że dokument skierowania odnosi się do konkretnego pacjenta korzystającego ze świadczeń zdrowotnych, zaś "zewnętrzność" dotyczy uznania, że skierowanie lekarskie przeznaczone jest nade wszystko na potrzeby pacjenta korzystającego ze świadczeń zdrowotnych udzielanych przez podmiot, nie zaś na potrzeby podmiotu udzielającego świadczeń zdrowotnych.

Czytaj także: Od 1 stycznia 2015 leczenie na podstawie karty onkologicznej bez skierowania >>>

Jak stanowi przepis § 9 r.d.m., osoba kierująca na badanie lub konsultację przekazuje podmiotowi, do którego kieruje pacjenta, wraz ze skierowaniem, informacje z dokumentacji indywidualnej wewnętrznej pacjenta niezbędne do przeprowadzenia tego badania lub konsultacji. Samo zaś skierowanie zawiera oznaczenie podmiotu wystawiającego skierowanie, oznaczenie pacjenta, oznaczenie rodzaju podmiotu, do którego kieruje się pacjenta na badanie lub konsultację, inne informacje lub dane, w szczególności rozpoznanie ustalone przez lekarza kierującego lub wyniki badań diagnostycznych, w zakresie niezbędnym do przeprowadzenia badania lub konsultacji, datę wystawienia skierowania oraz oznaczenie osoby kierującej na badanie lub konsultację.

Jednocześnie wskazać należy, iż zgodnie z przepisem art. 20 ust. 3 ustawy z 27 sierpnia 2004 roku o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (tekst jedn.: Dz. U. z 2008 r. Nr 164, poz. 1027 z późn. zm.) pisemne poinformowanie świadczeniobiorcy o terminie udzielenia świadczenia oraz wpisanie go na listę osób oczekujących na udzielenie świadczenia jest równoznaczne ze zobowiązaniem się podmiotu wykonującego działalność leczniczą do udzielenia danego świadczenia opieki zdrowotnej.

Konfrontując wzajemnie przywołane normy prawne przyjąć należy, iż skutki niewłaściwie wystawionego skierowania nie mogą w żaden sposób obciążać świadczeniobiorcy, w szczególności poprzez pozbawienie go prawa skorzystania z planowanych świadczeń opieki zdrowotnej. W tym też znaczeniu skierowanie wystawione w sposób niewłaściwy czy niezupełny, nawet jeśli braki dotyczą istotnych danych, nie mogą stanowić przyczyny odmowy przyjęcia pacjenta lub wcześniejszej odmowy wpisu na listę oczekujących na udzielenie świadczenia.

Czytaj także: Skierowanie trzeba dostarczyć w ciągu 14 dni od wpisania się na listę >>>

Podkreślić również należy, iż przepisy rozporządzenia w sprawie rodzajów i zakresu dokumentacji medycznej oraz sposobu jej przetwarzania wskazują jedynie na obowiązek oznaczenia rozpoznania ustalonego przez lekarza kierującego, bez jakiegokolwiek doprecyzowania, iż winno być ono uzupełnione o kod jednostki chorobowej według Międzynarodowej Klasyfikacji Chorób i Problemów Zdrowotnych ICD-10. Na marginesie tylko zaznaczyć należy, iż obowiązek identyfikowania choroby na skierowaniu kodem ICD-10 wynikać może z przepisów szczególnych. Tak na przykład czynią przepisy rozporządzenia w sprawie kierowania na leczenie uzdrowiskowe albo rehabilitację uzdrowiskową, które ustalają wzór skierowania na leczenie uzdrowiskowe i rehabilitację uzdrowiskową. Z kolei przepisy rozporządzenia ministra zdrowia z 25 czerwca 2012 roku w sprawie kierowania do zakładów opiekuńczo-leczniczych i pielęgnacyjno-opiekuńczych (Dz. U. poz. 731) wskazują jedynie na obowiązek oznaczenia w skierowaniu rozpoznania w języku polskim według ICD-10. Niezależnie od powyższego przyjąć należy, iż w pozostałych przypadkach uzupełnianie skierowania o kod jednostki chorobowej według klasyfikacji ICD-10 może niejednokrotnie pomóc w identyfikacji nieczytelnie wpisanego na skierowaniu rozpoznania.
 
Czytaj więcej komentarzy tego autora:

Wpisanie na listę do okulisty i dermatologa w roku 2014, także na rok 2015, bez skierowania >>>

Skierowania lekarskie: wyjaśniamy wątpliwości interpretacyjne >>>

Skierowania lekarskie: podstawy prawne i zakres świadczeń >>>

Lekarz może z ważnych powodów zrezygnować z opieki nad pacjentem POZ>>>


Artur Paszkowski
Prawnik, absolwent Wydziału Prawa i Administracji UAM w Poznaniu, od 12 lat wykładowca w Katedrze Prawa Wyższej Szkoły Bankowej w Poznaniu, przygotowuje rozprawę doktorską z zakresu prawa ubezpieczeń zdrowotnych. Autor kilkudziesięciu artykułów i opracowań. Prowadził szkolenia dla organów administracji państwowej i przedsiębiorców z takich dyscyplin prawniczych jak prawo pracy, prawo cywilne oraz prawo podatkowe. Posiada kilkuletnią praktykę w obsłudze prawnej i podatkowej spółek prawa handlowego. Od trzech lat związany ze służbą zdrowia. Pasjonat kolarstwa, literatury i języków obcych. Współpracuje z wydawnictwem Wolters Kluwer, z Serwisem Prawo i Zdrowie.